Análisis del caso clínico

1. Descripción de la paciente

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de

acuerdo a la edad y el género, discurso fluido y coherente, contenidos de
pensamiento de fracaso de incapacidad, de desesperanza, de ser mala, de
culpabilidad; estado de ánimo lábil, depresivo e irritable, grado de activación
ansioso y falta de concentración sin trastorno censo-perceptivo.

2. Motivo de consulta

Ayuda psicológica, dificultad para controlar sus emociones.

3. Síntomas físicos
Espamos musculares en cara, cuello y espalda, calor y sudoración,
sensación de nerviosismo y ansiedad.
4. Síntomas cognitivos y emocionales

Agresividad (física y verbalmente), rasgos impulsivos y síntomas depresivos

Dificultades de concentración, incapacidad para llevar a cabo tareas o

actividades habituales.

5. Aspectos sociales relevantes

Creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y agresividad por parte

de la madre

6. Estado mental

Trastornó de control de impulsos y conducta no especificada

7. Factores de riesgo

Careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y atención por parte de sus

padres.

Agresividad por parte de su madre y maltrato psicológico con frases hirientes.

Cambios de colegio y residencia continuos.

Pensamientos de muerte, ideas sucedías y soledad.

Familia monoparental

Cambios de colegio y residencia (hogar/familia) consecutivamente.

8. Factores de protección

Tratamiento de una dosis de 250mg de Acido valproico a remisión de

psicología.

9. Diagnóstico multiaxial o basado en el DSM – V

La paciente manifiesta una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y

síntomas “depresivos”, esto surge a la edad de siete años en donde comienza
a sentirse triste en ocasiones sin motivo, ideas suicidas y sentimientos de
soledad, en este misma edad empieza auto-mutilarse durante sus episodios de
rabia en donde se observa un trastornó negativista-desafiante ya que
durante la entrevista comenta que pierde la calma y se molesta con facilidad
donde señala para “desahogarse” con acciones tales como: encerrarse en el
baño, golpearse, jalarse el pelo y cortarse las manos. Dentro los factores de
riesgo se encuentra los cambios de colegio y residencia consecutivos donde
causan este malestar, puesto que no se adapta fácilmente a nuevos ambientes;
estos cambios activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable. También
se identificó un segundo trastorno de la personalidad limite donde se
destaca un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracteriza por una alternancia entre la idealización y de devaluación en donde
uno de los mayores estresores en la vida de la paciente, son los familiares;
frecuentemente tiene conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan
ante cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, la paciente
reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas de tirar
objetos. Otro estresor es su entorno social; en donde se le dificulta tener
relaciones positivas con sus compañeros y docentes, ya que reacción de
manera hostil ante cualquier llamado de atención, sugerencia o percepción
negativa de parte de sus compañeros; además expresa que desde que empezó
la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos mantiene
conflictos abiertos con su madre, novio, compañeros de colegio y profesores.
También cabe mencionar comportamientos, actitudes o amenazas recurrentes
de suicidio o conductas autolesivas ya que a los 14 años intento suicidarse
tomándose un frasco de pastillas después de haber sido abusada sexualmente
por un desconocido; como consecuencia de ello quedo embarazada y
posteriormente provoco un aborto. Actualmente se corta las manos y en
ocasiones hasta desmayarse después de un episodio de agresiones físicas y
verbales con su madre. Por ultimo se diagnostica el trastorno depresivo
mayor en donde expresa sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
inapropiada por haber agredido a su madre o tacando con reproches e insultos.
Describe una sensación de vacío, ira, ansiedad y tristeza; piensa que es un
fracaso, que es incapaz, es una persona mala; además, se siente culpable y
desesperanzada frente al futuro.

Realizado por Sofia Lopez