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mx

CASO CLNICO

Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso


Nonimmune hydrops fetalis: case report

Herminia Uscanga-Carrasco, Manuel Gmez-Gmez, Luisa Snchez-Garca, Leonardo Cruz-Reynoso,


Isela Santos-Vera

Resumen Abstract
Introduccin: La hidropesa fetal es una condicin clni- Background: Hydrops fetalis is a clinical condition char-
ca que se caracteriza por la acumulacin anormal de acterized by an abnormal fluid accumulation in soft tis-
lquidos en los tejidos blandos y en alguna de las cavi- sues and in some serous cavities of the fetus. It is
dades serosas del feto. Es importante establecer con important to know beforehand if this condition is present
antelacin esta condicin, ya que debe conocerse la in order to establish the most probable origin and to be
causa ms probable, para ayudar en la mejor reanima- prepared to administer optimal reanimation management
cin al nacimiento, la cual en el caso de un neonato of the neonate at birth. The care given to a newborn
con hidropesa fetal es un reto para el neonatlogo. with hydrops fetalis is always a challenge for the neo-
Presentacin del caso: Se presenta el caso de una natologist.
embarazada de grupo sanguneo O Rh negativo, no is- Case report. We present the case of a pregnant, non-
oinmunizada, que curs con anemia y hipoalbumine- isoimmunized patient with RhO negative blood type. The
mia graves, con eclampsia, de la cual mediante ces- following conditions were associated with her pregnan-
rea se obtiene un producto del sexo femenino, de 32 cy: severe anemia, hypoalbuminemia, and preeclamp-
semanas de gestacin, con hidropesa fetal no inmune. sia/eclampsia. Delivery was accomplished with Cesar-
Conclusiones: Se hace una revisin del tema con una ean section where a female neonate of 32 weeks
discusin del abordaje diagnstico y teraputico actual. gestation was delivered. Non-immune hydrops fetalis
Palabras clave: Hidropesa fetal no inmune, hydrops was present.
fetalis, preclampsia-eclampsia, hipoalbuminemia, ane- Conclusions. We present recommendations for optimal
mia, prematurez. diagnosis and therapy.
Key words: non-immune, hydrops fetalis, preclampsia/
eclampsia, hypoalbuminemia, anemia, prematurity.

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital de Gi-
neco-Obstetricia, Centro Mdico Nacional La Raza, Institu-
to Mexicano del Seguro Social, Mxico, D.F., Mxico.

Fecha de recepcin: 16-05-08


Fecha de aprobacin: 07-07-09

Vol. 66, noviembre-diciembre 2009 537


Uscanga CH, Gmez GM, Snchez GL, Cruz RL, Santos VI.

Introduccin gativo. Recibi esquema completo de maduracin


La hidropesa fetal es una condicin clnica que se pulmonar fetal.
caracteriza por la acumulacin anormal de lquidos El paciente naci el 20-01-2007 por cesrea y
que lleva a un exceso extracelular de stos en los bajo bloqueo peridural, producto del sexo femeni-
tejidos blandos (edema) y en alguna de las cavida- no con peso de 2 620 g, talla 44 cm y permetro
des serosas del feto (derrame pleural, pericrdico ceflico de 32 cm, de 32 semanas de gestacin
o ascitis).1-5 por valoracin de Capurro, con calificacin de Apgar
La hidropesa fetal puede ser de origen inmuno- de 2 al minuto, 4 a los cinco minutos y de 7 a los 10
lgico (13% de los casos) o no inmunolgico (87%).6 minutos; se reanim con aspiracin traqueal y no
En la primera circunstancia, el padecimiento es ge- se obtuvo resultado; se aplic tambin presin po-
neralmente secundario a isoinmunizacin materna sitiva intermitente con bolsa y mscara sin adecua-
por factor Rh, y en la segunda se incluyen los casos da respuesta, por lo que se intub con cnula en-
en donde no hay evidencia de anticuerpos circulan- dotraqueal. La placenta la reportaron pequea con
tes dirigidos a antgenos eritrocitarios, es decir, se lquido amnitico meconial +.
consideran de distinto origen.7 La exploracin fsica inicial mostr marcada pali-
La atencin al nacimiento de un neonato con hidro- dez tegumentaria, edema generalizado, dismorfias
pesa fetal es un reto para el neonatlogo. Cuando se menores (hipertelorismo, puente nasal aplanado,
ha establecido con antelacin esta condicin, debe tra- cuello corto), trax bien ventilado con dificultad res-
tar de conocerse la causa ms probable que la origin piratoria moderada, precordio con hiperdinamia y
para ayudar en la mejor reanimacin al nacimiento.8 choque de la punta visible, soplo suave sistlico;
abdomen globoso, tenso, prominente y brillante, en
Los objetivos de este informe son presentar un un inicio con hgado y bazo difciles de palpar, pos-
caso de hidropesa fetal no inmune, la revisin del teriormente, ya drenado el lquido de ascitis, a 4.5 y
tema, y comentar las pautas actuales de manejo 3 cm del borde costal; genitales externos con ede-
en este tipo de pacientes. ma ++++, las extremidades con godete positivo
+++, fuerza y tono muscular disminuidos, llenado
capilar entre 2 y 3 segundos (Fig. 1).
Presentacin del caso clnico
Recin nacido producto de madre de 23 aos de Los datos de laboratorio inicial mostraron: hemo-
edad, gesta III, para II, fecha de ltima menstrua- globina (Hb) de 12 g/dL, hematocrito (Hto) de 39%,
cin ignorada, grupo sanguneo O, Rh negativo, con leucocitos de 10 200 mm3, plaquetas de 237 000/
aplicacin de Rhogam en los embarazos previos, mm3; con grupo sanguneo O, Rh positivo; bilirrubi-
los cuales evolucionaron sin complicaciones, con los nas totales de 5.7 mg/dL, bilirrubina indirecta 5.4 y
productos a trmino y actualmente sanos; con con- directa de 0.3 mg/dL, prueba de Coombs negativa,
trol del embarazo hasta el sexto mes, complicado protenas totales de 3.6 g/dL, albmina 2.5 g/dL;
con anemia grave (7.1 gr/dL), as como hipoalbu- gasometra arterial con pH 7.21, PaCO2 de 30 mm
minemia severa (2.3 g/dL); dos semanas previas Hg, PaO2 41 mm Hg, HCO3 15 mmol/L, exceso de
tuvo infeccin de las vas urinarias la cual fue trata- base -15.9 mmol/L, saturacin de oxgeno 63%.

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Evolucin neonatal: despus de la intubacin
da y 10 das antes present crisis convulsivas aso-
endotraqueal en los primeros minutos de vida, se le
ciadas a datos de hipertensin arterial (cefalea, acu-
fenos, fosfenos), tratndose como eclampsia con colocaron catteres umbilicales, se manej en ayu-
anticonvulsivante y antihipertensivo. La anemia no no, se corrigi la acidosis metablica para poste-
pudo ser corregida antes de la ciruga por la dificul- riormente agregarse al manejo aminas: dobutami-
tad para conseguir concentrado eritrocitario O ne- na a 10 g/kg/min y dopamina 5 g/kg/min.

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Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.

Figura 2. Radiografa de trax inicial con cardiomegalia global sin


Figura 1. Fenotipo poco despus del nacimiento. ocupacin clara de los ngulos costofrnicos y costodiafragmtico,
abdomen con burbuja gstrica y resto blanco.
Evolucion con apoyo ventilatorio, se detect
neumotrax anterior derecho que se manej en
forma conservadora; la radiografa de trax mos-
tr cardiomegalia severa (Fig. 2); el ultrasonido
de abdomen mostr abundante lquido de ascitis,
en el cual flotaban las vsceras abdominales y des-
plazaba los intestinos al mesogastrio (Fig. 3); al
ultrasonido transfontanelar se observ hemorra-
gia peri-intraventricular grado I bilateral y ecoge-
nicidad periventricular aumentada sin calcificacio-
nes peri-intraventriculares o parenquimatosas.
Se le efectuaron dos paracentesis con intervalo
de 18 horas de las cuales se obtuvo lquido citrino
en un total de 225 mL, cuya tincin de Gram fue
Figura 3. Muestra el ultrasonido de abdomen con abundante lquido
negativa, y el cultivo se report sin desarrollo bacte- de ascitis que desplaza vsceras abdominales hacia el mesogastrio.
riano; se agreg al tratamiento ampicilina-amika-
cina, ya que se reportaron secreciones amarillas y
purulentas a la aspiracin de trquea. tnico (digoxina) y diurtico (furosemide y posterior-
mente espironolactona); hubo disminucin impor-
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Los ecocardiogramas efectuados a los 2, 5, 18 y
37 das de vida descartaron alteracin cardiaca es- tante en la cardiomegalia. Se consider que curs
tructural, se observ persistencia del conducto ar- con insuficiencia cardiaca congestiva grave que
terioso con hipertensin arterial pulmonar (40 mm mejor gradualmente con el manejo referido.
Hg) (Fig.4) que fue manejado con restriccin de La ictericia multifactorial, a expensas de bilirrubi-
lquidos, vasodilatador pulmonar (captopril), cardio- na indirecta los primeros das de vida, se torn a

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expensas de la directa a partir del sexto da (4.21 el aporte de protenas y de oligoelementos en la


mg/dL), por lo que se suspendi la fototerapia. Se alimentacin parenteral, con suspensin de la mis-
efectuaron ultrasonografas abdominales a los 2, 3 ma a los 18 das. A los 9 y 13 das present trom-
y 18 das; las primeras para dar seguimiento al l- bosis de las extremidades inferiores, en donde se le
quido de ascitis. En el ltimo ultrasonido se descar- coloc un catter y se manej con heparina, con
t alteracin de la va biliar intra y extraheptica, del buena respuesta al retiro de los mismos.
mesenterio, del pncreas, y a nivel renal; slo se A los 23 das de vida egres de la Unidad de
observ la hepatoesplenomegalia ya comentada. Cuidados Intensivos Neonatales, para seguir su
A los cinco das present mejora respiratoria y manejo en el servicio de cunero (Fig. 5), en el cual
estabilidad hemodinmica, por lo que se extub en continu con buena tolerancia a la va oral, permi-
forma electiva; sin embargo, se reintub al octavo tiendo el retiro gradual del oxgeno; remiti la hi-
da por deterioro importante con apnea obstructiva perbilirrubinemia directa manejada con cido ur-
y paro cardiorrespiratorio; hubo buena respuesta al sodexociclico y considerada de origen
manejo y sin repercusin a los rganos blancos co- multifactorial. A los 24 das de vida recibi un nue-
munes, lo que permiti nuevamente la extubacin vo esquema de antibiticos a base de cefotaxima-
48 horas despus. Se efectu cambio de antibiti- vancomicina por sospecha de infeccin (secrecio-
cos por continuar con abundantes secreciones tra- nes traqueales amarillentas, atelectasia secundaria,
queales amarillentas. El siguiente ultrasonido trans- residuo gstrico y desaturaciones de oxgeno in-
fontanelar se report con patrn ecogrfico difuso termitentes de 74-78%). Se retir el manejo indi-
no concluyente de edema cerebral. cado para el conducto arterioso persistente a los
La evolucin a partir de los 10 das fue con inicio 38 das. A los 40 das de edad se retir el oxgeno
y tolerancia sostenida de la va oral, disminuyendo suplementario de forma definitiva, el cual nica-
mente recibi en forma indirecta a travs de la
incubadora. Se di de alta a su domicilio a los 45
das de vida extrauterina, con una edad gestacio-
nal corregida de 40 semanas y con exploracin
neurolgica normal.

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Figura 4. Ecocardiograma en modo B en toma subcostal eje corto
a nivel de grandes vasos, donde se observa la continuidad entre la
arteria pulmonar y aorta descendente por el conducto arterioso Figura 5. Fenotipo a los 23 das del nacimiento (estancia en Servi-
permeable. cio de Cunero).

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Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.

El laboratorio report el perfil de TORCH (inclu- Las condiciones al nacimiento del recin nacido
yendo virus de inmunodeficiencia humana y VDRL) de este informe fueron crticas, por lo que requiri
de la madre y el recin nacido, negativo. maniobras de reanimacin neonatal; recibi aspi-
La valoracin del fondo de ojo realizada por per- racin traqueal, ventilacin a presin positiva con
sonal del Servicio de Oftalmologa report al neo- bolsa y mscara, adems de intubacin endotra-
nato sin datos de coriorretinitis, sin cataratas y sin queal a los pocos minutos de vida, de acuerdo a los
retinopata del prematuro. lineamientos de atencin que establece la reani-
macin neonatal en los casos de liquido amnitico
El ultrasonido abdominal posterior no mostr al- meconial y paciente deprimido;11 la valoracin de
teraciones en hgado, pncreas, las vas biliares in-
Apgar fue baja (2-4-7). En la literatura se seala
tra y extraheptica, mesenterio, intestino, y riones.
que 90% de estos pacientes requieren intubacin
El ecocardiograma refiri la persistencia de conduc-
traqueal y 50% tiene Apgar menor de 6 a los cinco
to arterioso en vas de cierre con hipertensin pul-
minutos, por lo que es necesario un equipo de es-
monar leve (28 mm Hg). El ultrasonido de crneo
pecialistas en la sala de partos, capaz de empren-
se report sin malformaciones, ni calcificaciones
der medidas avanzadas de reanimacin neonatal.1,2
periventriculares o parenquimatosas. La cromato-
grafa de aminocidos fue normal. Si despus de la intubacin y ventilacin asistida
no mejoran, debe valorarse el efectuar toracocen-
tesis o paracentesis abdominal en los casos con
Discusin derrame pleural o ascitis, en la misma sala de par-
El caso de esta paciente no pudo detectarse en for- tos. La colocacin de catteres umbilicales ayuda
ma anticipada por la falta de control prenatal. Cuan- al monitoreo de pH, tensin de gases, presin san-
do se realiza ultrasonido obsttrico, el problema gunea y presin venosa central. Es necesario me-
puede detectarse desde las 13 semanas de gesta- dir el hematocrito para valorar la urgencia de he-
cin y establecer la etiologa hasta en 50% de los motransfusin.
casos. Si se encuentran trastornos del ritmo cardia-
Es de gran importancia insistir en las medidas
co fetal, el uso de digoxina materna puede llegar a
bsicas de reanimacin neonatal, como secar al
revertir el hidrops,9 las transfusiones intrauterinas
pueden ser usadas en el caso de afeccin por par- recin nacido y medir continuamente la tempera-
vovirus B19, punciones torcicas fetales o deriva- tura corporal. Es fundamental una adecuada repo-
ciones pleuroamniticas cuando la posibilidad de sicin de lquidos, electrolitos y el aporte de gluco-
hipoplasia pulmonar es alta; es ideal descartar al- sa, requiriendo a menudo productos hemticos,
teraciones cromosmicas severas y poder estable- albmina y diurticos, cuyo uso debe ser cauteloso
cer la va de nacimiento ms adecuada. ya que no es ampliamente recomendado.12,13
El primer caso de hidrops fetalis fue reportado en La paciente curs con restriccin respiratoria
el ao 1609 por una partera francesa que inform mecnica por la ascitis, la cual se dren mediante
del nacimiento de gemelos, uno de ellos severamente dos paracentesis en las primeras 24 horas de vida
edematizado y el otro con ictericia grave. Hace ms sin complicaciones, permitiendo mejorar mucho el
de 100 aos, Ballantyne estableci los criterios clni- soporte ventilatorio; se manej con lquidos en base
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co-patolgicos;10 Potter (1943), Hoffman (1960) y
Discroll (1966) establecieron los hallazgos ultraso-
a un peso ideal correspondiente a la edad gesta-
cional, as como aminas para mejorar la insuficien-
nogrficos en el feto: anasarca, derrame seroso, cia cardiaca congestiva y el uso de diurtico de asa
edema de cordn umbilical y placenta, acompaa- como manejo conservador del derrame pericrdi-
dos de polihidramnios. sta sigue siendo la mejor co. Una vez mejorada la insuficiencia cardiaca con-
tcnica para el diagnstico prenatal. gestiva utilizamos albmina por 24 horas, un total

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de 2 g, mezclada con una solucin isotnica, sin tografa de aminocidos y bsqueda de enfermedad
complicaciones. Este manejo a pesar de ser con- metablica, cuyo rastreo debe ser considerado en
troversial, fue aplicado con las precauciones reco- cualquier paciente con hidropesa fetal no inmune y
mendadas.12-14 es obligatorio cuando hay el antecedente de otro hijo
Se reporta un caso de hidrops fetalis no inmune con hidropesa; el resultado fue negativo.10
por cada 1 500 a 7 000 nacidos vivos. El impacto El ultrasonido abdominal descart malformacio-
perinatal se refleja en las altas tasas de mortalidad nes intestinales, de la va biliar intra y extraheptica,
que va en relacin directa a la causa, y que han del hgado, bazo, pncreas, a nivel renal y de las
descendido de 50-90% en los aos setenta a 40% vas urinarias altas y bajas.
en los ltimos aos, con relacin al avance del cui-
dado neonatal.3,5,6,14,15 Cuadro 1. Causas de hidropesa fetal
La historia clnica materna es fundamental, ya
Anemia crnica grave in utero
que orienta al diagnstico: edad, raza, detalle de Parvovirus B19-20%
las gestaciones, ocupacin, consanguinidad, etc., Alfatalasanemia homocigota
pueden relacionarse a patologas especificas.7,16 Transfusin feto-materna o gemelo-gemelo
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
A medida que mejoran los mtodos diagnsti- Anemia fetal de Diamond Blackfan
cos se conocen ms causas, y cuando no se en- Leucemia congnita
cuentra alguna, se considera idioptico.14,17-21 Falla cardiaca
Cardiomiopata o miocarditis grave
En el cuadro 1 se describen las principales cau- Cierre prematuro del foramen oval
sas asociadas a hidrops fetalis no inmune. Malformacin arteriovenosa
Arritmias intrauterinas
En este caso, para determinar la etiologa, una Hipoproteinemia
vez descartada la isoinmunizacin materno-fetal a Enfermedad renal
Rh, se consideraron las causas ms comnmente Nefrosis congnita
Trombosis de la vena renal
reportadas: infecciones, cardiopatas congnitas y
Hepatitis congnita
cromosopatas.12-21 Nuestra principal prioridad fue Infeccin intrauterina
descartar la cardiopata congnita por el soplo y la Sfilis
cardiomegalia, por lo que se realizaron ecocardio- Toxoplasmosis
Citomegalovirus
gramas en cuatro ocasiones, sin hallazgo de car-
Parvovirus B19
diopata estructural, slo se encontr un conducto Miscelneas
arterioso en vas de cierre con hipertensin pulmo- Diabetes mellitus
nar; recibi el manejo para favorecer el cierre gra- Embarazo mltiple
dual y progresivo del mismo a base de cardiotni- Hipertensin inducida por el embarazo
Trombosis umbilical o de la vena corinica
co, diurtico, as como vasodilatador no selectivo
Neuroblastoma fetal
para la hipertensin pulmonar; el cierre se logr a Malformacin pulmonar adenomatoidea qustica
los 37 das de vida. Linfangiectasia pulmonar
Corioangioma de la placenta
La paciente pareca dismrfica dado el edema
Leucemia transitoria en pacientes con sndrome de Down
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subcutneo severo. El Servicio de Gentica valor
repetidamente (con y sin edema) a la paciente y no
Anemia carencial
Cromosopatas
encontr estigmas de cromosomopata, que es una Trisomas 13, 18, 21
de las principales causas de esta entidad, y que pue- Monosoma XO
Mosaicismo
de ser detectada in utero cuando hay la oportunidad
de una ultrasonografa prenatal.7 Se efectu croma- Fuente: referencias 9, 10, 13-20

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Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.

La determinacin del perfil de TORCH al bino- da a presin arterial consistentemente elevada


mio fue negativo a IgM, y las IgG fueron insignifi- con dao endotelial secundario, que es uno de
cantes; se solicit VDRL, parvovirus B19, adems los tres mecanismos fisiopatolgicos de acumu-
de citomegalovirus, toxoplasma, herpes, con resul- lacin y fuga de lquido al espacio intersticial; ade-
tados negativos. El ultrasonido transfontanelar se ms, este dao fue potenciado por la disminu-
report sin calcificaciones periventriculares o paren- cin de la presin coloidosmtica del plasma, as
quimatosas, ni malformacin cerebral congnita. como por la anemia y la insuficiencia cardiaca
La valoracin por el Servicio de Gastroenterolo- secundaria.8,13,14
ga por la hiperbilirrubinemia directa, consider que Este caso es importante para nosotros porque la
sta fue de origen multifactorial; la paciente estuvo respuesta al manejo fue buena. Una vez que cesa-
en ayuno durante 10 das, y se manej con alimen- ron los factores del microambiente uterino, se esta-
tacin parenteral hasta los 18 das. Una vez cono- bilizaron las condiciones hemodinmicas y respira-
cida la hiperbilirrubinemia directa, se manej con torias, y se insisti en el manejo neonatal bsico. El
cido ursodexociclico con control del proceso en abordaje diagnstico fue dirigido de lo particular a
forma gradual. lo general, con base a los datos clnicos. En nuestro
Por exclusin, consideramos que la hidropesa servicio no tenemos reporte de neonatos con hi-
fetal en este caso fue
ESTE DOCUMENTO secundaria POR
ES ELABORADO a la MEDIGRA-
anemia, hi- dropesa fetal no inmune supervivientes. El manejo
poalbuminemia y a la hipertensin materna duran-
PHIC de estos pacientes siempre es un reto ya que la
te el embarazo. La hipoalbuminemia por s sola mortalidad se ha reportado hasta en 90%, aunque
causa hidrops fetalis, lo cual describen Islas-Domn- depende bsicamente de la causa del hidrops; esto
guez y Jimnez-Jimnez21 en dos casos de hidrops fue fundamental para la buena evolucin en este
fetalis no inmune. El nivel de albmina srica de caso, ya que la paciente no present malformacin
sus pacientes fue muy similar a nuestro caso (1.9- congnita grave.
2.4 vs 2.3 g/dL, respectivamente).
La asociacin de estos tres factores maternos Autor de correspondencia: Herminia Uscanga Carrasco.
caus dao a una microvasculatura fetal someti- Correo electrnico: baher@prodigy.net.mx

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