Descripción de la paciente

M. Es una adolescente de 16 años, nacida en la ciudad de Medellín, tiene un

hermano, vive con su madre y su padrastro. Cursa el grado decimo del colegio. Necesitando
ayuda psicológica, expresa que, “Hace tres meses me cambie de colegio y desde entonces
me levanto aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por
haber agredido a mi madre”. También cuenta que se le dificulta controlar sus emociones. Y
tiene conductas auto-agresivas, hetero-agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la
calle, agredir a su pareja física y verbalmente y e insultar a su madre. Es la mayor de dos
hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y su madre quedaron a cargo
de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con su padre; el contacto con él ha
sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y relacionarse con él un poco más.

Según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en ocasiones sin motivo, con
llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte, ideas suicidas y
sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto - mutilarse durante sus
episodios de rabia (según señala la paciente para “desahogarse”),

Motivo de consulta

M. llega a consulta psicológica por motivos de que “Hace tres meses me cambie de
colegio y desde entonces me levanto aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de
soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”. Además de que presenta conductas
auto-agresivas como es el cutting en las manos, hetero-agresiones a objetos y a otros, salir
gritando a la calle, agredir a su pareja física y verbalmente y e insultar a su madre.

Fue llevada a urgencias y atendida a la crisis, el psiquiatra le remite al psicólogo, sin

embargo, las consultas con este profesional fueron pocas y finalmente ella desertó del
proceso.

Síntomas físicos

 Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting en las manos), hetero-

agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
 Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración
Síntomas cognitivos y emocionales

 Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y labilidad

 Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala; además, se siente
culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se le dificulta
concentrarse.

Aspectos sociales relevantes

Se le dificulta tener relaciones positivas con sus compañeros y docentes, ya que

reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de atención, sugerencia o percepción
negativa de parte de sus compañeros; además tiene dificultades en cuanto a la disciplina y
alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y residencia también causan malestar
en la vida de M. puesto que no se adapta fácilmente a nuevos ambientes; estos cambios
activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.

Estado mental

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con

la edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de
fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad;
estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de
concentración, sin trastorno senso - perceptivo.

Factores de riesgo

 Negligencia o abuso físico y psicológico durante la infancia y adolescencia

 Distante con los padres
 Escuelas inadecuadas
 Inestabilidad de residencia

Factores de protección
  Disponibilidad de servicios sociales y de salud
 El afecto y protección que recibía de su abuela.

Diagnóstico multiaxial o basado en el DSM – V

El trastorno F.60.0 de personalidad límite y Trastorno depresivo mayor (DSM – IV

TR) afirma:

Eje I

Trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada.

Eje II F.60.0 trastorno de personalidad límite

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la

autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o
más) de los siguientes hechos:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el

comportamiento suicida ni las conductas auto-lesivas que figuran en el Criterio 5.)

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una

alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del

sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente auto-lesivas (p. ej., gastos,
sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni las conductas auto-lesivas que figuran en el Criterio 5.)

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas auto-lesivas.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas
y, rara vez, más de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Mecanismos de defensa

Desplazamiento, aislamiento, formación reactiva, sublimación.

Eje III

No presenta alguna enfermedad diagnosticada.

Eje IV

Problemas relativos al grupo primario: Alejamiento de su padre, cambios de

residencia y escuelas, problemas de agresión de parte de su madre, adaptación a nueva
dinámica personal y familiar, negligencia o abuso físico y psicológico durante la infancia y
adolescencia.

Problemas relativos al ambiente social: Tiene dificultades para relacionarse, Los

cambios de colegio y residencia también causan malestar puesto que no se adapta
fácilmente a nuevos ambientes.

Eje V

EEAG = 20