N°:

FECHA:

Vet Ubik-t
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________________ con C.C ______________________

de_________________ en calidad de propietario o responsable de la mascota
_____________________ de especie____________ raza____________________ y
número de historia clínica _______________ manifiesto que he sido informado a mi entera
satisfacción del estado de salud del animal, autorizo y asumo el riesgo para que los médicos
veterinarios de________________________, realicen los tratamientos médico-
quirúrgicos, pruebas diagnósticas, exámenes paraclínicos y procedimientos necesarios.
Asumiré todos los gastos y costos relacionados con los mismos .Entiendo que el tratamiento
o procedimiento quirúrgico que está a punto de practicársele al animal, es llevado a cabo
siguiendo todos los procedimientos médico-quirúrgicos de acuerdo a las normas médicas
veterinarias necesarias. Sin embargo, es un procedimiento en el cual están involucrados los
tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo y los microorganismos que
habitan en el cuerpo del animal. Este hecho anterior pone de manifiesto que existen
algunos riesgos imposibles de prever y que de él pueden surgir complicaciones tales
como: infecciones, alteraciones fisiológicas por variaciones anatómicas individuales o
reacciones adversas a medicamentos; la posibilidad que estas complicaciones antes
mencionadas se presenten, se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual del
animal y los antecedentes médicos, por lo tanto, doy fe que los datos aquí consignados son
reales y cualquier olvido u omisión son de mi responsabilidad. Vet Ubik-t no se hace
responsable ante el usuario o propietario del animal, por reacciones individuales, inmediatas
o tardías adversas, producidas por efectos del tratamiento, medicamento o procedimiento
quirúrgico, mientras estos hayan sido aplicados correctamente. Que en caso de cronicidad o
incurabilidad autorizo a los profesionales de Vet Ubik-t para aplicarle la eutanasia. En caso
de no estar presente el propietario o responsable del animal, Vet Ubik-t queda exonerado por
no informarlos riesgos y posibilidades del tratamiento médico o quirúrgico. Vet Ubik-t no se
hace responsable de los animales que por su naturaleza no puedan manejarse sin la
presencia del dueño y en ausencia de éste tampoco se hace responsable de los daños a
terceros.
 N°:
FECHA:

Vet Ubik-t

Así mismo, autorizo a Vet Ubik-t de manera expresa para que su personal auxiliar, médicos
veterinarios y auditores, accedan a la información consignada en la historia clínica para
la realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la
reserva necesaria. Vet Ubik-t no se hace responsable de la perdida de animales como
consecuencia de fuerza mayor o caso fortuito, ni de aquellas que por negligencia de su
propietario permanezcan dentro del hospital 2 días después de notificado su diagnóstico
o 2 días después de notificada la salida del paciente y no se efectúe la reclamación, evento
en el cual se cobrará la tarifa de hospitalización hasta los 3 días calendario, pasados los
cuales Vet Ubik-t podrá libremente disponer del paciente y el propietario o responsable
del paciente no tendrá derecho a realizar ningún tipo de reclamación contra él.
Vet Ubik-t no responde por el valor de los animales que consecuencia directa de la
enfermedad o por cuadro infeccioso avanzado no fue posible recuperar con los
conocimientos actuales y recursos disponibles en Vet Ubik-t.

Mi consentimiento es voluntario, libre de toda presión de terceros, médicos veterinarios

y demás personal de Vet Ubik-t. Declaro que he sido informado acerca del pronóstico,
evolución, alternativas terapéuticas y posibles complicaciones (ANEXO 1). Además, declaro
que acepto las condiciones del presente documento y exonero de toda responsabilidad civil,
contractual, extracontractual en virtud del servicio que prestan al animal.

Firma propietario o responsable

 N°:
FECHA:

Vet Ubik-t
ANEXO I
Fecha:
Hora:
Paciente:
Raza:
Propietario o representante:

Declaro que he sido informado acerca del pronóstico, evolución, alternativas terapéuticas y
posibles complicaciones.

PRONÓSTICO:

EVOLUCIÓN:

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS:

POSIBLES COMPLICACIONES:

Nota:
Quien firma como propietario acepta ser el responsable por el animal.

FIRMA Y CÉDULA PROPIETARIO FIRMA MÉDICO VETERINARIO

 N°:
FECHA:

Vet Ubik-t

PAGARÉ
Soy consciente y acepto firmar un pagare en blanco, el cual me compromete a pagar los
gastos ocasionados por concepto de consulta, exámenes diagnósticos, procedimientos,
tratamiento médico-quirúrgico y hospitalización del paciente bajo mi responsabilidad.
Sé que dicho pagaré deberá ser cancelado en su totalidad inmediatamente sea dado de alta al
paciente, pero sé también, que es recomendable realizar abonos durante los días de
hospitalización para amortizar el monto final de la cuenta y así, quedar a paz y salvo
por todo concepto con en el ______________________________. Al firmar este pagaré
entiendo y acepto que firmo un documento legal que en caso de incumplimiento de pago
podrá ser llevado a proceso de cobro jurídico.
Yo_______________________________________________________________________
identificado como aparece al pie de mi firma, declaro que pagaré
a__________________________, la suma de _________________ en efectivo, por
concepto de servicios médicos veterinarios prestados al animal denominado
________________________ y en caso de mora, un interés moratorio del ___% (o la tasa
máxima autorizada por la Superintendencia Bancaria). El presente documento se rige por
lo dispuesto en el Código de Comercio y presta mérito ejecutivo.

FIRMA PROPIETARIO O RESPONSABLE

_______________________________
CÉDULA DE CIUDADANÍA
_______________________________
FECHA Y HORA