ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

9. ENF.
1. 5. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
NEUROLÓGIC CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
A
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y PARTO HIJOS
GESTA ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS S VIVOS
7. ENF.
3. ENF. 11. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
RESPIRATORI FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA HEMO LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
A
4. ENF.
8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENT 24. OTRO
DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR P. FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA
E

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1.
3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL
CARDIOPATÍ 2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
VASCULAR TENSIÓN OSIS INFECCIOSA FORMACIÓN
A

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
TALLA
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO m
PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

14-- MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
R SUPERIORES
15-- MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
R INFERIORES

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO