INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

NUMERO DE

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL

ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIN EMPRESA DONDE TRABAJA UTIMO AO APROBADO SEGURO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA

SERVICIO QUE REFIERE

1 MOTIVO DE REFERENCIA 2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 DIAGNOSTICO
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

CIE

PRE

DEF

4 5 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA

CAMA

MEDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008

REFERENCIA

INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

NUMERO DE

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL

ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIN EMPRESA DONDE TRABAJA ULTIMO AO APROBADO SEGURO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVA LA CONTRARREFERENCIA

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS REALIZADOS

4 DIAGNSTICO
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

CIE

PRE

DEF

4 5 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

CDIGO SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008

CONTRAREFERENCIA