FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIN DE DOMICILIO POR EL AO 2012

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

FOTOGRAFIA RECIENTE

UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIN Y CONOCIDA LA OBLIGACIN DE EXPONER NICAMENTE LA VERDAD. LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO CIVIL: CALLES: CARCHI Y FILOMENTO PESANTES PROVINCIA: EL ORO SANTA ROSA NMERO: .. CONJUNTO PRIVADO. TELEFONO CONVENCIONAL: . 059875747 TELEFONO CELULAR: CIUDAD: SANTA ROSA PARROQUIA:

MANZANA: .. SOLAR: LOTE BLOQUE:

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua) LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU DOMICILIO CIVIL: PROVINCIA: ......................CIUDAD:.CALLES: NMERO: MANZANA: .. SOLAR: BLOQUE:. .. CONJUNTO PRIVADO. TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR: . (Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua) CC: FECHA:

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIN POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERN OBJETO DE VERIFICACIN POR

FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA DIRECCIN DE TALENTO HUMANO. NOTA: LA DECLARACIN DE DOMICILIO DEBER SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE CADA AO. EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL FUNCIONARIO LABORA, DEBER INFORMARSE A ESTA DIRECCIN EN FORMA INMEDIATA.