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NECROSIS CASEOSA EN TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis; esta bacteria ha
sido también llamada bacilo de Koch, quien la descubrió en 1882 y estableció las bases para el
diagnóstico preciso de la enfermedad. El bacilo tuberculoso es una bacteria aerobia estricta, que
puede producirse intracelularmente y que fácilmente desarrolla resistencia a las drogas
antituberculosas. Es de crecimiento lento y se encuentra en el núcleo de las gotas de líquido que
expulsan con la tos los enfermos afectados por esta enfermedad que se transmite de persona a
persona. (3)
Su característica de ser aerobio estricto explica por qué el bacilo se reproduce fácilmente en las
cavidades donde la tensión de oxígeno es elevada y por qué lo hace más lentamente en las
lesiones caseosas donde hay menos oxígeno.(3)
Se calcula que, a escala mundial, casi mil millones de personas serán infectadas con tuberculosis,
150 millones manifestarán la enfermedad y 36 millones perecerán por el padecimiento entre
ahora y el año 2010, si los métodos para controlar la infección no se han mejorado. (1)
Etiología
La tuberculosis es una infección transmitida por el aire causada por la Mycobacterium tuberculosis.
Esta micobacteria es un bacilo aerobio delgado y rabdoide que no forma esporas. Es similar a otras
bacterias, excepto por su pared celular cerúlea que explica muchas de las características de la
bacteria, entre ellas su crecimiento lento, antigenicidad y resistencia a detergentes, desinfectantes
y antibióticos antibacterianos. Estas características también tornan resistente a la bacteria a las
tinciones habituales de laboratorio. Una vez se tiñe, la tinción no puede removerse con una
solución ácida, y por ellos se le conoce como bacilo acidorresistente. Aunque M. tuberculosis
puede infectar a cualquier órgano, los pulmones se afectan con más frecuencia. (1)
La tuberculosis es una infección transmitida por el aire por medio de diminutas partículas
invisibles, llamadas núcleos de gotas, que provienen de las secreciones respiratorias de sujetos con
tuberculosis activa. Al toser, estornudar y hablar se transmiten estas gotitas respiratorias, que se
evaporan y liberan a los microorganismos, los cuales permanecen suspendidos en el aire y circulan
en las corrientes de aire. Por consiguiente, al vivir en condiciones hacinamiento se eleva el riesgo
de diseminar la enfermedad. (1)
Patogenia y respuesta inmune
La infección primaria ocurre habitualmente por inhalación del microorganismo en aerosoles de
una persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con moléculas del complemente (C3b),
inmunoglobulinas (IgG), proteía de unión a manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto
permite a la bacteria ingresar al macrófago de manera eficiente. La replicación ocurre
inicialemente en vías aéreas terminales dentro de células fagociticas (bronquiolos pequeños,
alveolos – lesión primaria o tubérculo). Los macrófagos distribuyen a otras áreas pulmonares y a
ganglios linfáticos regionales. (4)
En los pulmones, las células T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activación de los macrófagos, que producen
entonces óxido nítrico (NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infección. Una
vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan
granulomas. La caseificación consiste en la licuefacción de un tubérculo maduro, con la formación
de una cavidad en la que los bacilos se multiplican. (4)
Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen actividad inmunomoduladora,
entre ellos un glicolípido fenólico, manósidos de fosfatidil-inositol, la lipo-arabinomanana y
lipoproteínas. Estas moléculas son reconocidas por los receptores Toll-like (TLRs) y otros
receptores innatos en macrófagos y células dendríticas, que activan tanto la respuesta inmune
protectora como la respuesta patogénica. (4)
Anatomía Patológica de la tuberculosis
La llegada del bacilo de Koch a un órgano que cuenta ya con una sensibilización a sus antígenos
bacterianos determina, como ya hemos visto, una reacción inflamatoria que tiende a la
localización del proceso. Esto generalmente significa la existencia de áreas de bronconeumonía y
de necrosis y la formación de cavidades.
El micobacterio que llega a un tejido determinado es rodeado rápidamente por los linfocitos T
sensibilizados y por las más variadas linfoquinas que ellos liberan. Algunos de estos potentes
mediadores atraen, activan y retienen a los monocitos y los transforman en macrófagos, que
ahora sí tienen gran capacidad de fagocitar y destruir bacilos. De esta manera se contituye el
clásico tubérculos de Köester que le da un sello característico al diagnóstico histológico de la
tuberculosis. (2)
Tubérculo de Köester:
El tubérculo típico consta de un centro, generalmente con algún grado de necrosis
caseosa, y de un acumulo de células mononucleares. Estos mononucleares son macrófagos
activados, que se disponen en íntimo contacto entre sí, adoptando una configuración que
recuerda a un epitelio. Razón por la cual han sido denominados células epitelioideas. Algunas de
éstas, por acción de una linfoquina que determina la fusión de varias de ellas, aparecen como
grande células multinucleadas; son las llamadas células gigantes de Langhans, de 40 a 50 micrones
de diámetro, con abundante citoplasma eosinófilo y una gran cantidad de núcleos, entre 20 y 40,
clásicamente dispuestos alrededor de la periferia, dando frecuentemente una imagen en
herradura. Las células de Langhans no son específicas de la tuberculosis, pero orientan hacia ese
diagnóstico. Rodeando a las células epitelioideas se dispone una corona de linfocitos
sensibilizados, liberando sus linfoquinas para seguir atrayendo y activando macrófagos. (2)
Con tinciones especiales pueden visualizarse, con ciertas dificultades, a las micobacterias
adoptando una disposición predominantemente extracelular dentro del tubérculo. Desde sus
inicios migran hacia esta estructura otras células, especialmente fibroblastos, que ayudan a la
organización y encapsulación del proceso. El conjunto de tubérculos produce los llamados
granulomas, que miden entre 1 a 2 mm de diámetro, es decir son visibles a simple vista. Los
granulomas tienden a confluir, pudiendo constituir grandes conglomerados lesionales. (2)
Tarde o temprano los tuberculos se reblandecen en su centro; las células van perdiendo
paulatinamente todos los detalles, hasta rematar en esa masa necrótica, amorfa o granular,
ligeramente eosinófila, que llamamos caseum. Así se constituyen los clásicos granulomas
tuberculoides caseificantes, bastante característicos de la tuberculosis. (2)
El tubérculo es una estructura defensiva muy eficaz, como lo atestigua el hecho que, por lo menos
en la especie humana, sea suficiente para limitar la infección y destruir a todos o casi todos los
bacilos en la gran mayoría de los casos. Cumplido su papel defensivo, este acúmulo de células
inflamatorias puede reabsorberse completamente; más frecuentemente se organiza, dejando
cicatrices fibrosas que pueden contener desde materia caseoso denso y cretáceo, hasta francas
calcificaciones. (2)
Caseificación y formación de cavidades:
Sin embargo, como ya hemos señalado, en algunos individuos la respuesta inmune se demora o
es frenada por factores supresores y, en este caso, el bacilo de Koch tiene tiempo de multiplicarse
y alcanzar una población suficiente como para requerir la concentración de tal número de células
inflamatorias y de mediadores y enzimas, que el tejido se daña, produciéndose extensas áreas de
necrosis caseosa. Ya vimos cómo el organismo abomina de los tejidos muertos y envía a
polinucleares y macrófagos, es decir a sus guardianes de aseo, los que a través de sus enzimas
proteolíticas licúan el caseum, con el objeto de eliminarlo hacia el exterior. (2)
La eliminación del caseum, en forma de expectoración purulenta a través de los bronquios, es el
origen de las diseminaciones broncógenas a otras partes del pulmón, determina el contagio de la
enfermedad a través del esputo y, además, deja cavidades, que son la principal fuente de
progresión y cronicidad. La entrada de oxígeno a un foco caseoso que se excava, vuelca el
equilibrio en favor del bacilo, tornando su crecimiento logarítmico; en un nódulo de 2 cm, donde
sólo había unos pocos cientos o miles de microorganismos, existirán ahora, al transformarse en
una cavidad de igual tamaño, más de cien millones. La mayoría de los individuos dispone de
mecanismos inmunitarios capaces de hacer frente a unos pocos miles de micobacterias; pocos
podrán ser igualmente eficientes cuando su número alcanza a millones. (2)
La caverna tuberculosa es la máxima expresión del mal pronóstico de la tuberculosis. Su evolución,
antes del advenimiento de la quimioterapia, marcaba con claridad el camino hacia la curación o
hacia la cronicidad o la muerte. Al comienzo las cavernas tuberculosas no son más que
reblandecimientos de paredes irregulares, como hoyos que aparecen en seno de la substancia
caseosa. Pronto se rodean de una pared fibrosa y, por efecto de las fuerzas elásticas del pulmón,
adoptan su clásica forma esférica o ligeramente ovalada. Casi siempre están bien comunicadas con
uno o más bronquios, de modo que aunque tienen un contenido caseoso, donde pululan por
millones de bacilos de Koch, generalmente sus paredes son más bien delgadas y limpias, sin
niveles hidroaéreos significativos. Al igual que el caseum, las cavernas son avasculares y las
arteriolas y venas que las rodean aparecen trombosadas. (2)
Ya sea espontáneamente o por efecto del tratamiento, los bronquios de drenaje pueden
estrecharse, determinando un mecanismo de válvula, en cuyo caso las cavernas se insuflan,
tomando el aspecto de cavidades quísticas o bulosas. Otras veces se empastan, es decir se llenan
de material caseoso o purulento, apareciendo como nódulos solidos que pueden ser el origen de
algunos tuberculomas. Por fin, el cierre completo de las comunicaciones bronquiales de estas
cavidades puede determinar la reabsorción de su contenido y su desaparición o, más
frecuentemente, su transformación en una cicatriz estrellada. (2)
Necrosis caseosa - Aspecto macroscópico.
Se observa tejido blanco (parecido al queso fresco) y blando. Mezcla de zonas de necrosis caseosa
y coagulativa. Los granulomas tuberculosos caseificantes (tubérculos) se observan como pequeños
puntos blanco-amarillentos. (5)

En la imagen se observa necrosis caseosa en un linfonódulo (NCL) con tuberculosis. El nódulo
tiene un aspecto blanco amarillento parecido a queso. Este tipo de necrosis es una combinación
de necrosis coagulativa (NC) y licuefactiva (NL) que es característica en inflamaciones
granulomatosas. (5)

GA
C
NC
NC
NC
NCL
NC
NL
En esta otra imagen la necrosis caseosa (NC) está más extendida, con granulomas amarronados
(GA) y de color similar al queso, en la porción superior de este pulmón en un paciente con
tuberculosis. La destrucción de tejido es tan extendida que hay áreas con cavidades (C) siendo
formadas mientras los restos necróticos (principalmente líquidos) son drenados por vía bronquial.
(5)
Necrosis caseosa - Aspecto microscópico.
El foco aparece como restos granulares amorfos compuestos por células coaguladas,
fragmentadas, encerradas dentro de un borde inflamatorio definido como reacción
granulomatosa. Hay pérdida de detalle y arquitectura celular. Zona acidófila central amorfa con
zonas basófilas (calcificación distrófica, no se observan en las imágenes de esta página). Alrededor
del foco necrótico hay una zona de PMN. Granuloma: zona focal de inflamación granulomatosa
formada por acúmulo de células epiteliodes (son características del proceso) y necrosis caseosa
rodeados por células gigantes, linfocitos, y por fuera fibroblastos y tejido conjuntivo. Pueden
existir focos de calcificación distrófica. (5)


Necrosis caseosa en pulmón, granuloma de tipo inmune donde se ven las células gigantes de
Langhans (producidas por la fusión de hasta 50 macrófagos. Los nucleos se disponen en la periferia
con patrón de herradura. (5)





NC
G


Esto es un granuloma caseoso (GC). Las células epitelioides rodean un área central de la necrosa
que aparece irregular, amorfa y de color rosa. (5)


BIBLIOGRAFIA:
1. Carol Mattson Porth. FUNDAMENTOS DE FISIOPATOLOGÍA. Editorial Lippincott Williams &
Wilkins. 2010. 3ra. Edición. ISBN: 978-84-96921-92-4. Capitulo 22, Pág. 549.

2. Dr. Victorino Farga. TUBERCULOSIS. Editorial Mediterraneo. 2da Edición. Santiago, Chile.
ISBN: 956-220-071-9. Capitulo 3, Pág. 35 – 41.

3. Octavio Rivero Serrano. NEUMOLOGIA. Editorial Trillas. 2da. Edición, 1988. México. ISBN:
968-24-2301-5. Capítulo 21, Pág. 139.

4. Dra. Teresa Uribarren Berrueta. TUBERCULOSIS. Dept. Microbiología y Parasiología,
Facultad de Medicina, UNAM. Última modificación: 2 de Diciembre del 2013. Disponible
en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/bacteriologia/tuberculosis.html

5. PATOLOGÍA GENERAL. Disponible en: http://pi-patologia.blogspot.com/


GC
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