LINFEDEMA

El linfedema es una acumulación de líquido linfático en los tejidos

adiposos justamente debajo de su piel.
Esta acumulación podría ser también considerada como una obstrucción
que genera inflamación y malestar. A menudo ocurre en los brazos y las
piernas, pero también puede surgir en rostro, cuello, torso, abdomen
(vientre) y órganos genitales.
El linfedema se produce cuando el sistema linfático no es capaz de
drenar la linfa y provoca una hinchazón por acumulación de líquido en los
tejidos blandos del cuerpo.
El linfedema es una inflamación que se presenta cuando el líquido linfático rico en proteínas se
acumula en el tejido intersticial. El líquido linfático puede contener proteínas plasmáticas, células
sanguíneas extravasculares, exceso de agua y productos parenquimales.

El tratamiento quirúrgico del linfedema puede realizarse para solucionar

los síntomas causados por esta patología.
El linfedema puede presentar varias formas y afectar a diversas partes
del cuerpo.

Normalmente aparece en las extremidades, pero también es frecuente en

las zonas genitales o la cara.

Los pacientes con mayor riesgo de sufrir linfedema son:

 Pacientes de cáncer a los que se han extirpado ganglios de la axila

o de la ingle.
 Pacientes de cáncer que han recibido tratamientos de radioterapia
en axila o ingle y que desarrollan esclerosis ganglionar.

Los síntomas más habituales son:

 Piel tensa, blanca.

 Edema blando y depresible al tacto.
 Con el tiempo, aumento de volumen, pesadez.
 Alteraciones en la movilidad general.
 Alteraciones en la piel y circulación.
 Asimetrías.
¿Cuáles son las causas de linfedema?
El linfedema suele presentarse después de sufrir un tumor o haber
recibido un tratamiento que afecta al flujo de la linfa a través de los
ganglios linfáticos. 

Tipos de linfedema
Se clasifica en dos tipos según su origen:
 
Primarios. Aquellos que no tienen causa aparente, pueden ser
congénitos o aparecer en la adolescencia o más tarde. Se producen
porque las vías linfáticas no funcionan con normalidad o su número es
menor del necesario para que su sistema linfático sea competente.

Secundarios. Cuando el sistema linfático es normal pero ha sido

alterado por traumatismos, operaciones quirúrgicas, irradiaciones o
infecciones.

La aparición del linfedema secundario es a menudo insidiosa. Sin embargo, puede

ser provocada repentinamente por una inflamación local debida a causas tales como
una infección o una lesión en una extremidad. Por lo tanto, se debe evaluar a los
pacientes en busca de pruebas de celulitis. Clásicamente, el linfedema se caracteriza
por una hinchazón sin fóvea que por lo general afecta los dedos. Los estadios
tempranos del linfedema se manifiestan con edema con fóvea hasta que aparece la
fibrosis. La distribución de la hinchazón se puede restringir solo a la parte proximal o
a la parte distal del miembro. El linfedema también puede predisponer a infecciones
recidivantes de la piel.

Factores de riesgo:

 Extracción de ganglios en axila, pelvis, ingle o cuello.

 Radioterapia en axila, pelvis, ingle o cuello.
 Mayor número de ganglios extirpados.
 Exceso de peso y obesidad.
 Cicatrización lenta de la piel tras una cirugía.
 Tumor que afecta o bloquea los ganglios o conductos linfáticos de
cuello, tórax, axila, pelvis o abdomen.
DIAGNOSTICO

Se realiza un diagnóstico clínico, ya que a simple vista se observa el

aumento de tamaño de la extremidad. Por lo general, se mide el brazo o
la pierna hinchada y se compara con la otra extremidad.
El diagnóstico del linfedema es clínico (anamnesis y exploración física), siendo el aumento de
volumen de la extremidad afectada el aspecto fundamental, sin olvidar la sintomatología y
otros signos de la piel y del tejido celular subcutáneo que pueden orientar a un diagnóstico
precoz. Con la información recogida se definirán el estadio y el grado del linfedema, que
determinará el pronóstico y la modalidad terapéutica12. Se utilizan dos clasificaciones del
linfedema: la clasificación clínica de Campasi es de mayor utilidad en la clínica del día a día,
siendo más utilizada a nivel académico la International Society of Lymphology

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros edemas no linfáticos que originan un
exceso de filtración capilar, en los que el líquido acumulado es pobre en proteínas

La circometría es la medida del volumen que se debe convertir en un acto sistemático en la

exploración de los pacientes, al ser un método sencillo, inocuo y perfectamente válido para
establecer el diagnóstico de linfedema. Las medidas deben tomarse siempre en las dos
extremidades porque cualquier cambio de tamaño o cualquier cambio en la extremidad no
afectada puede producir errores de apreciación. El número de las medidas difiere según los
autores. El examen de la extremidad se debe hacer tanto de forma global como por
segmentos, porque si el edema se limita o afecta preferentemente a uno de ellos, la medición
total da una idea equivocada de la gravedad de este. En cuanto a los criterios diagnósticos, lo
más aceptado es la diferencia en la medida de 2 cm entre ambas extremidades para alguno
de los niveles de medición o un volumen superior al 10% con respecto a la extremidad sana.
La suma de los perímetros de ambas extremidades y su comparación es otro parámetro
posiblemente válido, tanto para el diagnóstico como para la valoración del linfedema.

EXPLORACION

En el linfedema la determinación del tamaño de la extremidad afectada ofrece dificultades si

no existen medidas previas que permitan la comparación con la extremidad contralateral,
ocasionando problemas diagnósticos y de valoración evolutiva, sobre todo en linfedemas
bilaterales.
 
Los aspectos que se deben valorar en la exploración son los siguientes:
 Localización: el aumento de volumen en las extremidades es de forma global,
incluye los dedos, lo que permite hacer el diagnóstico diferencial con el
lipedema (esta manifestación es mínima).
 Volumen: el aumento de tamaño se aprecia a simple vista, salvo en fases
latentes o iniciales. En la práctica diaria se usa la circometría.
 Consistencia: la fóvea a la presión digital típica de otros edemas no es un
signo específico del linfedema. Solo se observará en fases iniciales cuando aún
es blando y cede parcial y temporalmente con el reposo en decúbito o con la
extremidad en alto14. Con el paso del tiempo adquiere la consistencia típica,
dura sin dejar fóvea, y donde la elevación de la extremidad no mejora el
 volumen como consecuencia de la tendencia a la fibrosis de las proteínas
plasmáticas acumuladas en el tejido.
 Aspecto: no suelen existir cambios en la coloración ni en la temperatura de la
piel. En la fase final hay una fibrosis irreversible, la piel tiene un aspecto muy
endurecido. Con el tiempo pueden aparecer lesiones hiperqueratósicas en la
epidermis, mientras que en la dermis subyacente se aprecia piel de naranja o
pequeñas pápulas (papilomatosis); en ocasiones, se forman ampollas de líquido
(linfangiectasias) con posibilidad de drenaje (linforrea) ante mínimos
traumatismos.
 Dolor: el linfedema no suele doler, el paciente sí puede percibir molestias,
tensión, parestesias o sensación de pesadez que, en algunos casos, se
describe como «dolor», si bien no suele ser intenso. El dolor asociado al
linfedema es más una complicación, como el dolor neuropático (en la zona del
hombro y comúnmente secundario a la cirugía, a la radioterapia de la neoplasia
de mama o ambas)15.
 Signo de Kaposi-Stemmer (o de Stemmer): es casi patognomónico en el
linfedema, y consiste en la imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo
dedo del pie, mientras que en el paciente sin linfedema se pellizca el pliegue
con facilidad; en los linfedemas de la extremidad superior se aplica en la
mano16. Un falso negativo de este signo no excluye linfedema, pero para
algunos autores no existe la posibilidad de un falso positivo 17.
 Alteración de la imagen corporal: las consecuencias estéticas son muy
importantes, provocando en el paciente una percepción de sí mismo como
enfermo, con repercusión en su bienestar psicológico.
 Repercusión en las actividades de la vida diaria: el linfedema produce
limitación de la movilidad y de la realización de las actividades de la vida diaria
(trabajo, labores domésticas, deportes y ocio) por el aumento del volumen que
puede limitar los arcos articulares.
 Evolución: si no se corrige la causa ni se realiza el tratamiento adecuado, el
linfedema empeora. El volumen tenderá a aumentar y la fibrosis se irá
instaurando con el tiempo produciendo cambios visibles en el tejido, que pasará
por fases de acantonamiento y en los casos más evolucionados puede derivar
en degeneración neoplásica (linfangiosarcoma o enfermedad de Stewart-
Treves).

Estadio I del linfedema

 La extremidad está hinchada y el paciente siente pesadez.

 La presión sobre la piel deja una marca (fóvea).
 Puede desaparecer sin tratamiento.
Estadio II del linfedema

 La hinchazón es mayor.
 Puede aparecer fibrosis, lo que hace que la extremidad esté dura y
tumefacta.
 La presión de la piel no deja marca.
Estadío III

 Es el estadío más avanzado y se presenta con poca frecuencia.

 La extremidad puede estar muy hinchada. 

ETIOPATOGENIA

El linfedema se produce por una insuficiencia mecánica u obstrucción del sistema linfático,
que es incapaz de absorber y transportar la carga linfática normal. Hay un desequilibrio en la
filtración entre el sistema venoso y el sistema de drenaje linfático (el aumento del flujo
vascular no puede ser compensado por los capilares linfáticos y aparece la obstrucción que
causa una inflamación visible).
TRATAMIENTO

Esta técnica consiste en reconducir la circulación del líquido linfático

consiguiendo que drene en venas del sistema circulatorio que no están
obstruidas.

Se inyecta verde de indocianina y con una cámara de infrarrojos se

detecta por donde circula el flujo linfático. De esta manera se selecciona
el vaso linfático al que se le va a practicar la cirugía. 

Es una operación ambulatoria y con anestesia local en la que el cirujano

conecta los pequeños vasos linfáticos con las venas permitiendo drenar
el área afectada.
Los pacientes, por lo general, pueden regresar a su casa dentro de las
24-48 horas posteriores a la intervención.
DIAPOSITIVAS

El linfedema es una acumulación de proteínas de alto peso molecular, agua, electrolitos, y otros
elementos en el espacio intersticial.

Esta acumulación podría ser también considerada como una obstrucción

que genera inflamación y malestar. A menudo ocurre en los brazos y las
piernas, pero también puede surgir en rostro, cuello, torso, abdomen
(vientre) y órganos genitales.
El linfedema se produce cuando el sistema linfático no es capaz de
drenar la linfa y provoca una hinchazón por acumulación de líquido en los
tejidos blandos del cuerpo.

DIAPO 2
ETIOPATOGENIA

El linfedema se produce por una insuficiencia mecánica u obstrucción del sistema linfático,
que es incapaz de absorber y transportar la carga linfática normal. Hay un desequilibrio en la
filtración entre el sistema venoso y el sistema de drenaje linfático (el aumento del flujo
vascular no puede ser compensado por los capilares linfáticos y aparece la obstrucción que
causa una inflamación visible).

DIAPO 3

Para que el linfedema se presente clínicamente va a suceder una cadena de acontecimientos

secuenciales que va a iniciar generalmente con una linfangiopatia subclínica, esto va a
condicionar una disminución de la capacidad de transporte linfático, que a su vez va a producir
un estancamiento de proteínas plasmáticas de alto peso molecular en el intersticio, cuando
esto se vuelve crónico se va a presentar ya un edema rico en proteína en la extremidad o
segmento corporal afectado y con el paso del tiempo esto va a condicionar fibrosis a nivel del
tejido celular subcutáneo y obviamente al continuar haciéndose crónico se va a producir
cambios fibroescleroticos y es en este punto donde los pacientes van a estar mas susceptibles
a estar presentado cuadros repetitivos de infecciones los cuales van a exacerbar estos
cambios escleróticos, desencadenándose finalmente la elefantiasis.

Los pacientes con mayor riesgo de sufrir linfedema son:

 Pacientes de cáncer a los que se han extirpado ganglios de la axila

o de la ingle.

Pacientes de cáncer que han recibido tratamientos de radioterapia en

axila o ingle y que desarrollan esclerosis ganglionar
DIAPO 4

CLASIFICACION

• Se clasifica en dos tipos según su ETIOLOGIA, EDAD DE APARICION Y GENETICA

 
Primarios. Aquellos que no tienen causa aparente, pueden ser congénitos(antes del
primer año de edad), precoz(entre el 1 a 35 años de edad) o tardío(> 35 años). Se
producen porque las vías linfáticas no funcionan con normalidad o su número es
menor del necesario para que su sistema linfático sea competente.

• Secundarios. Cuando el sistema linfático es normal pero ha sido alterado por

traumatismos, operaciones quirúrgicas, irradiaciones o infecciones.

En los países tropicales y subtropicales, el linfedema secundario se debe principalmente a

filariasis (90% de infección por Wuchereria bancrofti) mientras que en los países desarrollados
se debe a una complicación de la disección de los ganglios linfáticos en el tratamiento de una
neoplasia.

El riesgo de desarrollar un linfedema tras la cirugía del cáncer de mama 6 está directamente
relacionado con el tratamiento quirúrgico (en la disección axilar es del 29-49%, y en la biopsia
del ganglio centinela, del 5-7%)7, aumentando cuando se asocia radioterapia a la cirugía (35%
de los pacientes). Puede ocurrir como consecuencia del tratamiento de otros tipos de cáncer:
melanoma (16%), ginecológico (20%), genitourinario (10%), cabeza y cuello (4%), sarcomas
(30%)8.

DIAPO 5

El diagnóstico del linfedema es clínico (anamnesis y exploración física), siendo el aumento de

volumen de la extremidad afectada el aspecto fundamental, sin olvidar la sintomatología y
otros signos de la piel y del tejido celular subcutáneo que pueden orientar a un diagnóstico
precoz.
Se realiza un diagnóstico clínico, ya que a simple vista se observa el
aumento de tamaño de la extremidad. Por lo general, se mide el brazo o
la pierna hinchada y se compara con la otra extremidad
 DIAPO 6

Con la información recogida se definirán el estadio y el grado del linfedema, que determinará
el pronóstico y la modalidad terapéutica 12. Se utilizan dos clasificaciones del linfedema: la
clasificación clínica de Campasi es de mayor utilidad en la clínica del día a día, siendo más
utilizada a nivel académico la International Society of Lymphology

DIAPO 7

Los aspectos que se deben valorar en la exploración son los siguientes:

 Localización: el aumento de volumen en las extremidades es de forma global,
incluye los dedos, lo que permite hacer el diagnóstico diferencial con el
lipedema (esta manifestación es mínima).
 Volumen: el aumento de tamaño se aprecia a simple vista, salvo en fases
latentes o iniciales. En la práctica diaria se usa la circometría.
La circometría es la medida del volumen que se debe convertir en un acto sistemático en la
exploración de los pacientes, al ser un método sencillo, inocuo y perfectamente válido para
establecer el diagnóstico de linfedema. Las medidas deben tomarse siempre en las dos
extremidades porque cualquier cambio de tamaño o cualquier cambio en la extremidad no
afectada puede producir errores de apreciación. El número de las medidas difiere según los
autores. El examen de la extremidad se debe hacer tanto de forma global como por
segmentos, porque si el edema se limita o afecta preferentemente a uno de ellos, la medición
total da una idea equivocada de la gravedad de este. En cuanto a los criterios diagnósticos, lo
más aceptado es la diferencia en la medida de 2 cm entre ambas extremidades para alguno
de los niveles de medición o un volumen superior al 10% con respecto a la extremidad sana.
 Consistencia: la fóvea a la presión digital típica de otros edemas no es un
signo específico del linfedema. Solo se observará en fases iniciales cuando aún
es blando y cede parcial y temporalmente con el reposo en decúbito o con la
extremidad en alto14. Con el paso del tiempo adquiere la consistencia típica,
dura sin dejar fóvea, y donde la elevación de la extremidad no mejora el
volumen como consecuencia de la tendencia a la fibrosis de las proteínas
plasmáticas acumuladas en el tejido.
 Aspecto: no suelen existir cambios en la coloración ni en la temperatura de la
piel. En la fase final hay una fibrosis irreversible, la piel tiene un aspecto muy
endurecido. Con el tiempo pueden aparecer lesiones hiperqueratósicas en la
epidermis, mientras que en la dermis subyacente se aprecia piel de naranja o
pequeñas pápulas (papilomatosis); en ocasiones, se forman ampollas de líquido
(linfangiectasias) con posibilidad de drenaje (linforrea) ante mínimos
traumatismos.
 Dolor: el linfedema no suele doler, el paciente sí puede percibir molestias,
tensión, parestesias o sensación de pesadez que, en algunos casos, se
describe como «dolor», si bien no suele ser intenso. El dolor asociado al
linfedema es más una complicación, como el dolor neuropático (en la zona del
hombro y comúnmente secundario a la cirugía, a la radioterapia de la neoplasia
de mama o ambas)15.
 Signo de Kaposi-Stemmer (o de Stemmer): es casi patognomónico en el
linfedema, y consiste en la imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo
dedo del pie, mientras que en el paciente sin linfedema se pellizca el pliegue
con facilidad; en los linfedemas de la extremidad superior se aplica en la
mano16. Un falso negativo de este signo no excluye linfedema, pero para
algunos autores no existe la posibilidad de un falso positivo 17.
 Alteración de la imagen corporal: las consecuencias estéticas son muy
importantes, provocando en el paciente una percepción de sí mismo como
enfermo, con repercusión en su bienestar psicológico.
 Repercusión en las actividades de la vida diaria: el linfedema produce
limitación de la movilidad y de la realización de las actividades de la vida diaria
(trabajo, labores domésticas, deportes y ocio) por el aumento del volumen que
puede limitar los arcos articulares.
  Evolución: si no se corrige la causa ni se realiza el tratamiento adecuado, el
linfedema empeora. El volumen tenderá a aumentar y la fibrosis se irá
instaurando con el tiempo produciendo cambios visibles en el tejido, que pasará
por fases de acantonamiento y en los casos más evolucionados puede derivar
en degeneración neoplásica (linfangiosarcoma o enfermedad de Stewart-
Treves).

DIAPO 8
PRESENTACION CLINICA, EXISTEN 3 TIPOS DE ESTADIOS
• Estadio I del linfedema
 La extremidad está hinchada y el paciente siente pesadez.
 La presión sobre la piel deja una marca (fóvea). Esto es producido por la acumulación
excesiva de liquido rico en proteínas de alto peso molecular,este tipo de edema va a
reducir con la elevación de la extremidad y en la exploración física no va a ver una
fibrosis clínica aparente
 Puede desaparecer sin tratamiento.
 No duele
 Dedos cuadrados
 Coloración rosada de la piel
 Signo de stemmer ( signo Patognomónico) ( se realiza a nivel del dorso en la falange
proximal del segundo dedo y va a hacer positivo cuando no podemos obtener un pliegue
cutaneo)

 Estadio II del linfedema

 La hinchazón es mayor.
 Puede aparecer fibrosis, lo que hace que la extremidad esté dura y tumefacta.
 La presión de la piel no deja marca ( sin fóvea)
 En miembros inferiores piel gruesa, hipequeratosis, pesades y cansancio

• Estadío III
 Es el estadío más avanzado y se presenta con poca frecuencia.
 La extremidad puede estar muy hinchada.
 Irreversible
 Piel de naranja
 Elefantiasis linfostatica  
• Estadío III
 Es el estadío más avanzado y se presenta con poca frecuencia.
 La extremidad puede estar muy hinchada.
 Irreversible
 Piel de naranja ( es muy característico)
 Elefantiasis linfostatica  
DIAPO 9
EN CUALQUIER DE ESTOS ESTADIOS LOS PACIENTE PUEDEN PRESENTAR LA JOROBA DE
BUFALO EN LOS DORSOS DE MANOS Y PIES

DIAPO 10
El linfedema es muy frecuente que se pueda confundir con cualquier otra patología que involucran
el aumento de volumen de las extremidades
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros edemas no linfáticos que originan un
exceso de filtración capilar, en los que el líquido acumulado es pobre en proteínas
SINDROME DE KIPLER

DIAPO 11
TRATAMIENTO
El linfedema es una entidad crónica cuyo tratamiento es sintomático. En población de riesgo la
prevención se fundamenta en la información y toma de conciencia de una serie de medidas de
higiene, cuidados y ejercicios que han de iniciarse precozmente 18.
 
Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se
centran en disminuir el volumen, reducir los síntomas y evitar la progresión y las
complicaciones.
 
Las medidas de prevención que se deben llevar a cabo comprenden:
 Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: posición de drenaje
(declive de 45 grados) de la extremidad correspondiente mientras se está
encamado (grado de recomendación C).
 Medidas de higiene personal y cuidados:
o Mantener un peso corporal normal (grado de recomendación A). La tasa
global de linfedema en los pacientes obesos es casi el doble que la de
los pacientes no obesos (49 versus 28%).
o En el resto de medidas (tabla 4)19 existe una limitada o pobre evidencia
científica (grado de recomendación C).
 Cinesiterapia (ejercicios diarios): ejercicios activos, repetitivos y de baja
resistencia e impacto que siempre se realizan con los vendajes de compresión o
mangas colocados. Promueven la circulación de la linfa y reducen el
edema (grado de recomendación A).
El tratamiento se inicia cuando existe sintomatología de pesadez, tirantez o hinchazón de la
extremidad afectada, acompañada de una diferencia de más de 2 cm en alguno de los valores
de la circometría con respecto al valor de referencia 20.
 
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
 Reducción o mantenimiento del volumen del linfedema.
 Mantener o restablecer la función de la extremidad y su aspecto.
 Prevenir y tratar las complicaciones.
 
El tratamiento debe ser multidisciplinar y se debe contar siempre con el servicio de
rehabilitación y medicina física o con las unidades de linfedema si existen.
Terapia física compleja (figura 2)
La terapia física descongestiva compleja (TDC), preconizada por Fóldi, ahora denominada
terapia descongestiva del linfedema (TDL) o terapia física combinada (TFC), es la forma más
común de tratamiento del linfedema. Se estructura en dos fases. La fase 1, entre 2 y 4
semanas, tiene como objetivo la reducción del edema mediante drenaje linfático manual y
vendajes compresivos fundamentalmente. En este período se debe trabajar el cuidado de la
piel y la minimización del riesgo de infecciones, indicando ejercicios que favorecen el drenaje
linfático. En la fase 2 o de mantenimiento se incluyen ejercicios, uso de vendaje compresivo o
mangas y drenaje linfático autoadministrado además del cuidado de la piel. Reduce el
volumen de la extremidad de un 4 a un 66%; pero requiere tiempo, esfuerzo y recursos
importantes. Muestra un nivel de evidencia moderadamente fuerte (grado de recomendación
B)21.
El drenaje linfático manual (DLM) es una técnica manual, componente clave de la TDC,
diseñada para reducir el edema mediante el estímulo del drenaje linfático (grado de
recomendación C)22. Es más eficaz en las fases iniciales (cuando menos fibrosis se haya
generado) y mejora la sensación de pesadez o parestesias de la extremidad en la práctica
totalidad de los pacientes tratados. Un 43,27% de los linfedemas en estadio I e intensidad leve
pasaron a un período de latencia. El mejor resultado en la reducción del volumen está en
relación inversa con el grado y estadio evolutivo.
 
Los vendajes de baja elasticidad (uso de material no elástico) son útiles para evitar la
reacumulación de linfa al reducir la ultrafiltración capilar y optimizar la eficacia de la bomba
muscular intrínseca (grado de recomendación C).
 
La terapia de compresión se basa en la utilización de dispositivos para compresión donde se
incrementa del flujo intersticial, así como la deformación de la matriz colágena del tejido
celular subcutáneo, reduciendo el líquido intersticial mediante la prevención del reflujo de linfa
al espacio intersticial. Favorece el efecto natural de bomba que ejercen los músculos sobre la
circulación. Nunca se debe utilizar en la fase aguda (compresión neumática intermitente,
grado de recomendación B)
Las prendas de contención elástica deben realizarse a medida en tejido tricotado plano
fabricado sin tensión en algodón, caucho y nailon. Su función no es mejorar, sino mantener el
volumen. Se deben poner por el día y retirar por la noche, y renovar cada 4-6 meses, cuando
hayan perdido su eficacia por deterioro o por un cambio en las necesidades del paciente. En
función del estadio del edema, se indicará una prenda de distinta compresión (prendas de
clase I: 20-30 mmHg(MILIMETROS DE MERCURIO) para edemas leves; clase II: 30-40
mmHg para edemas moderados; clase III: 40-50 mmHg para edemas marcados; clase IV: >
50 mmHg para edemas graves).