ATLS (APOYO VITAL AVANZADO EN TRAUMA)

Politraumatizado
» Politraumatizado: 2 o más lesiones traumáticas graves (periféricas o viscerales), los traumatismos primera causa.
» ABCDE:
• A: vía aérea + protección columna cervical.
• B: respiración y ventilación.
• C: circulación (nivel de consciencia, pulso y coloración).
- RECUERDA: shock en politraumatizado es hipovolémico hasta que no se demuestre lo contrario.
• D: lesión neurológica. Glasgow y pupilas.
• E: exposición y control hipovolemia

» Valoración secundaria
• SAMPLE: síntomas, alergias, medicación habitual, patologías anteriores, ultima ingesta, evento antes del evento.

» Se deberán solicitar tres series de la columna cervical (AP, lateral y vista de odontoides) son recomendadas para la evaluación
radiografía de la columna cervical en los pacientes que tengan sintomatología de lesión traumática.

» En las radiografías debe visualizarse las dos zonas críticas como son la unión cervico-torácica(C6-C7) y la charnela Toraco- lumbar
(T11-L1) ya que ocurre el 80% de las lesiones aquí.

Traumatismo de tórax
» Neumotórax a tensión:
• Pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, desde el pulmón o desde la pared torácica.
• La causa más común es la ventilación mecánica con presión positiva en lesión de pleura visceral.
• El tratamiento no debe demorarse en espera de confirmación por rayos x.
• Clínica: dolor de tórax, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ruidos respiratorios ausentes,
hiperresonante a la percusión.
• Manejo: Descompresión inmediata mediante aguja gruesa de 8 cm de largo en el 2do espacio intercostal línea medio
clavicular del tórax afectado.

» Neumotórax abierto:
• Manejo: cerrar rápidamente el defecto con apósitos de oclusión estériles; lo suficientemente grandes para cubrir la herida y
sólo cubrir tres de sus lados para permitir mecanismo de escape.

» Tórax inestable:
• Fractura de dos o más costillas en dos o más sitios, que condiciona un movimiento paradójico de la caja torácica.
• Puede haber lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).
• Manejo inicial: ventilación adecuada, administración de O2 suplementario y reanimación con líquidos.

» Hemotórax masivo:
• Acumulación de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
• Manejo: se coloca un tubo torácico a nivel del pezón por delante de la línea axilar media (36 o 40 Fr); si drena más de
1500 ml de inmediato o 200 ml/h por 2 a 4 horas, se requerirá cirugía.

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» Taponamiento cardíaco:
• La causa más frecuente es una lesión penetrante.
• Tríada de Beck: elevación de presión venosa, disminución de presión arterial y ruidos cardíacos disminuidos.
• Método diagnóstico: por urgencia el eco-FAST (evaluación ecográfica focalizada en trauma) con sensibilidad del 90-95%.
• Manejo: Si no fuera posible la cirugía, la pericardiocentesis puede ser diagnóstica terapéutica, pero no es el tratamiento
definitivo.

» Lesiones torácicas potencialmente letales:

• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesión del árbol traqueobronquial
• Lesión cardíaca cerrada
• Ruptura aórtica traumática
• Lesión traumática de diafragma
• Lesión esofágica contusa

» Un paciente que tuvo un neumotórax traumático o en el que se sospeche de la posibilidad de desarrollar un neumotórax a
tensión intraoperatorio nunca deberá ser sometido a anestesia general o a ventilación mecánica hasta que se haya colocado
un tubo torácico.

Traumatismo de abdomen y pelvis

Trauma abdominal
» Cerrado
• Estable → TAC.
• Inestable → 1) ECO-FAST 2) LPD (+) → laparotomía.
» Abierto:
• Arma de fuego → laparotomía.
• Arma blanca:
- Inestable → laparotomía.
- Estable:
▪ Penetrante → laparotomía.
▪ Penetrantes( flancos o dorso): TC/LPD.

» Pacientes con trauma cerrado: Rx lateral cervical, AP tórax, AP pelvis.

» USG FAST: 2 fosas hepatorrenal, bazo riñón, ventana pericárdica y pelvis.

» Los órganos más frecuentemente afectados en trauma cerrado:

• Bazo 40-55%
• Hígado 35-45%
• Intestino delgado 5-10%

» Los órganos más frecuentemente afectados en herida por arma blanca:

• Hígado 40%
• Intestino delgado 30%
• Diafragma 20%
• Colon 15%

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» Los órganos más frecuentemente afectados por herida de arma de fuego:
• Intestino delgado 50%
• Colon 40%
• Hígado 30%
• Estructuras vasculares 25%

» Triada letal por arma de fuego:

• 1: Acidosis metabólica 2: Hipotermia 3: Coagulopatía.

» Heridas penetrantes
• Por fuego: laparotomía.
• Por blanca: más selectivo (25-33% no penetrantes).

» Cirugía control de daños: déficit de base <-6, lactato sérico >2.5, CSD.
» Uretrografia retrograda: en caso de lesión uretral.

» Un lavado peritoneal diagnóstico se considera positivo cuando se aspira sangre libre de cavidad peritoneal o la
presencia de liquido intersticial, fibras vegetales o bilis en el liquido aspirado, o un estudio citoquimico con la presencia
de >100.000 glóbulos rojos/mm3, >500 leucocitos /mm3 o tinción positiva de gram para bacterias.

» Hallazgos sugestivos de fractura de pelvis:

• Evidencia de ruptura uretral.
• Diferencia en el largo de los miembros inferiores, o
• Rotación de este en ausencia de fracturas.
» La fractura de pelvis es la causa más frecuente de hematoma retroperitoneal, y suele ser origen de shock, descartándose tórax y
abdomen.
» Hematoma retroperitoneal
• CC: hematuria (80%), dolor abdominal, shock hipovolémico, dorsalgia.
• Dx: TAC.

» Los pacientes con estado hemodinámico alterado requieren evaluación rápida, puede hacerse tanto con evaluación FAST o lavado
peritoneal diagnóstico.
» La realización de TAC debe usarse SÓLO EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE COMPENSADOS en los que no hay indicación urgente
de pase a cirugía.

» Comparación:
• LPD sensibilidad 98%
• FAST sensibilidad 86-97% (indicación en TRAUMA CERRADO E INESTABLE)
• TAC sensibilidad 92-98%

» Los pacientes hemodinámicamente normales que no presentan signos de peritonitis, pueden someterse a una evaluación más detallada para
determinar la presencia de lesiones específicas que puedan causar morbilidad mortalidad tardías.

Quemaduras
• Térmicas (las más frecuentes).
• Químicas.
• Eléctricas.

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Quemaduras térmicas
» Regla de los Nueves: 4.5% 4.5%

Recuerda las diferencias importantes de la regla de los nueves

en niños, dónde:
- La cabeza representa el doble de SC.
9% 9% - Los MMII representan una proporción menor que el adulto.

9% 9%
4.5% 9% 4.5% 4.5% 4.5%
9%
1% 4.5%
4.5% 4.5%
4.5%
9% 9% 9% 9% 13%
18%

2.5% 2.5%
7% 7% 7%
7%

» Escala de Lund y Browder:

- Mayor precisión de la extensión de la superficie corporal quemada.

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» Características y evolución de las quemaduras

» Manejo:
- Evaluar ABC.
- Detener la quemadura!
- Administrar líquidos:
Fórmula de Parkland → 2-4 ml (Ringer lactato) x Kg peso x % SCQ p/24 hrs.
¿Cómo administrar el volumen total calculado?
- La mitad se administra en las primeras 8 horas después de la quemadura.
- El resto se administra en las siguientes 16 horas.

Posteriormente ajustar la cantidad de líquidos para obtener la siguiente diuresis:

- Adultos y niños ≥ 14 años: 0.5 ml/kg/hr.
- Niños <14 años y niños ≤ 30kg: 1 ml/kg/hr.

» Criterios de traslado a centro de quemados (Asociación Americana del Quemado)

Lesiones por frío (en el tejido local)

» Tres clases:
• Congelación leve reversible (Frostnip):
- Forma más leve.
- Dolor inicial, palidez y entumecimiento de la zona afectada.

• Congelación severa irreversible (Frostbite):

- Se debe al congelamiento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión intravascular y anoxia del
tejido.
Clasificación:
Frostbite de primer grado: hiperemia y edema están presentes sin necrosis de la piel.
Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia y edema con necrosis
cutánea de espesor parcial.
Frostbite de tercer grado: necrosis cutánea de grosor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas.
Frostbite de cuarto grado: necrosis cutánea de grosor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena.

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 • Lesión sin congelación:
- Se debe a daño endotelial microvascular, estasis y oclusión vascular.
- Se alternan entre vasoespasmo arterial y vasodilatación (el tejido primero está entumecido y después progresa a hiperemia).
- Aunque el área afectada esté negra, puede no haber destrucción de tejido profundo.

» Manejo:
• ¡¡Recalentamiento!!.
• Reemplazar cualquier ropa ajectada y húmeda con mantas calientes.
• Dar líquidos calientes por vía oral si la persona es capaz de beber.
• Colocar la parte lesionada en agua circulando a 40 °C: hasta qeue regrese el color rosado o haya evidencia de perfusión (aprox. en
20 a 30 min).
• Arministrar analgécicos.
• En lesiones por Frostbite: el objetivo es preservar el tejido dañado previniendo la infección (no abrir las vesículas no infectadas).
Si hay pérdida masiva de líquidos se requerirá reanimación con soluciones i.v.

Lesiones por frío (Hipotermia sistémica)

• En ausencia de trauma la hipotermia se clasifica:
- Leve: 35-32°C.
- Moderada: 32-30°C.
- Severa: <30°C.
• Signos:
- Nivel de consciencia deprimido (lo más común).
- Piel fría, grisácea y cianótica.
- FR y FC muy bajos.
• Manejo:
- Si paciente en paro CR: ABCDE / RCP / Vía i.v.
- Evitar pérdida de calor.
- No considerar al paciente muerto hasta que esté caliente y muerto (excepto si hubo anoxia estando normotérmico o tiene Potasio
>10 mmol/L.
- Recalentamiento:
Hipotermia Lev-Mod: usar cubiertas calientes; calefacción ambiental; líquidos i.v tibios.
Hipotermia Sev: irrigación vesical; lavado peritoneal; lavado torácico/pleural; y bypass cardiopulmonar (es el más efectivo).

• En pacientes traumatizados: considerar hipotermia si Temp corporal es <36°C. Será hipotermia severa si Temp <32°C.
Evitar hipotermia adicional administrando líquidos i.v. y sangre calendatos.

Sección de preguntas ATLS

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