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02 Anemia Pediatrica
02 Anemia Pediatrica
M ás de la mitad de los pacientes con anemia estarán La anemia es el motivo de consulta hematológica más fre-
asintomáticos. cuente en Pediatría de Atención Primaria, siendo la ferropenia
Ante la sospecha de anemia, tras una anamnesis dirigida su causa principal. Aunque la mitad de los pacientes están asin-
y una exploración física detallada, solicitaremos hemo- tomáticos, tenemos que sospecharla fundamentalmente en
grama con reticulocitos, perfil férrico y hepatorrenal. pacientes de riesgo o con factores predisponentes. Además de
En el caso de que la anemia se acompañe de otras cito- una anamnesis dirigida y una exploración física exhaustiva, de-
penias o de leucocitosis, es de vital importancia realizar bemos solicitar hemograma (con reticulocitos e índices eritro-
un frotis de sangre periférica. citarios), perfil férrico y hepatorrenal, que nos servirán para
La anemia ferropénica suele ser microcítica, hipocrómica guiar la orientación diagnóstica y terapéutica.
e hiporregenerativa. La anemia ferropénica generalmente es de origen carencial
El índice de saturación de transferrina (ISTf) inferior al y precisará tratamiento con hierro oral, además de asegurar fu-
10% se considera el parámetro de referencia para diag- turos aportes en la dieta. En los casos de anemia ferropénica no
nosticar ferropenia. carencial habrá que descartar causas orgánicas que justifiquen
Si sospechamos anemia ferropénica carencial, iniciare- el incremento en las necesidades de hierro del organismo.
mos tratamiento con hierro oral. La dosis de hierro ele-
mental recomendada es de 4-6 mg/kg/día repartida en
1-3 tomas diarias. INTRODUCCIÓN
En los pacientes con anemia ferropénica es fundamental
proporcionar a los pacientes información por escrito so- La anemia se define por la disminución del número de he-
bre el tratamiento y las recomendaciones dietéticas y matíes y de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo
garantizar un adecuado aporte de hierro tras finalizar el de dos desviaciones estándar (DE) con respecto a la media que
tratamiento. corresponde a su edad y sexo (Tabla 1).
Si sospechamos anemia ferropénica no carencial, solici- A grandes rasgos, puede producirse anemia por aumento de
taremos de rutina: cribado de enfermedad celíaca e hi- las pérdidas (por sangrado), eritropoyesis insuficiente o inade-
potiroidismo, sangre en heces y un sistemático y sedi- cuada, hemólisis acelerada o por una combinación de causas1-7.
mento de orina. La anemia ferropénica se produce al no disponer de una can-
Ante un paciente con sospecha de anemia ferropénica tidad de hierro suficiente para la síntesis de la hemoglobina, ya
carencial que no responde al tratamiento con hierro oral sea por defecto en los aportes exógenos de hierro (carencial) o
es necesario revisar: dosificación y adecuación de la in- por incremento de las necesidades de hierro del organismo (no
gesta, cumplimiento del tratamiento, enfermedad so- carencial).
breañadida o diagnóstico erróneo.
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M. R. Pavo García, et al. nn Anemia en la edad pediátrica
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Hemograma (con índices hematimétricos y recuento de re- la variación en el volumen de los glóbulos rojos y sirve
ticulocitos): como medida de la anisocitosis. Se encuentra típicamen-
Es importante tener en cuenta que los valores varían en te aumentado en la anemia ferropénica.
función de la edad (Tabla 1). Perfil hepatorrenal: útil para descartar hemólisis. Las ane-
En el caso de que la anemia se acompañe de otras cito- mias hemolíticas cursan con elevación de la bilirrubina no con-
penias o de leucocitosis, es de vital importancia realizar jugada, elevación de aspartato aminotransferasa (GOT/AST) y de
un frotis de sangre periférica. También puede ser útil la lactato deshidrogenasa (LDH) y un descenso de la haptoglo-
para diagnosticar algunas anemias (esferocitosis, elipto- bina (proteína que transporta la Hb en sangre y que se elimina
citosis, drepanocitosis...). más rápidamente de la circulación cuando está unida a la Hb).
En la anemia ferropénica puede observarse trombocito- Perfil férrico: es fundamental para valorar la anemia1-10.
sis reactiva llamativa. El hierro sérico (valores normales: 50-150 μg/dl) se altera
Para valorar reticulocitosis solemos utilizar un porcenta- en múltiples circunstancias (infecciones…) y está sujeto
je de reticulocitos con respecto al total de la serie roja. a un ritmo circadiano.
Una cifra de reticulocitos > 3% indica anemia hiperrege- La ferritina (valores normales: 15-150 ng/ml) refleja los
nerativa, para compensar hemólisis o pérdida sanguí- depósitos corporales totales de hierro después de los
nea. En algunas ocasiones puede emplearse el recuento seis meses de edad y es el primer parámetro que cae en
de reticulocitos corregido (RRC = % reticulocitos × hema- la ferropenia. Pero además es un reactante de fase agu-
tocrito (Hto) del paciente/Hto normal) que responde a da por lo que puede estar aumentada en caso de infec-
diferencias en el hematocrito y es también un indicador ción o inflamación y por lo tanto en las anemias asocia-
de la actividad eritropoyética. Un RRC > 1,5 indica au- das a trastorno crónico (ATC). Algunos estudios apuntan
mento de producción de hematíes1-5. Una anemia sin que la ferritina es un mal indicador de la deficiencia de
reticulocitosis compensadora indica una respuesta insu- hierro en la población pediátrica9.
ficiente de la médula ósea que habrá que estudiar. La capacidad total de fijación al hierro (TIBC) (valores
La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red cell normales: 240-410 mg/ml) es un medidor indirecto
distribution width (RDW) es un parámetro que muestra de los niveles de transferrina y aumenta cuando la
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concentración de hierro disminuye. Está disminuida en La ATC se produce por diferentes mecanismos relaciona-
la malnutrición, la inflamación, la infección crónica y en dos con el aumento de citoquinas proinflamatorias. Dis-
patología oncológica. minuye la vida media del hematíe, se produce una eritro-
El Índice de saturación de transferrina (ISTf) resulta de poyesis medular insuficiente, por falta de respuesta o
dividir la concentración de hierro en suero entre el valor disminución de la eritropoyetina y por déficit funcional
de TIBC. Una saturación de transferrina inferior al 10% se de hierro. En la ATC se produce aumento de hepcidina
considera gold-standard para determinar ferropenia. Va- (proteína de fase aguda que limita el crecimiento bacte-
lores normales del 20-50%. riano y por tanto ejerce un factor protector frente a in-
La transferrina (valores normales: 200-360 mg/dl) es la fecciones; además limita la absorción intestinal de hie-
proteína transportadora de hierro en plasma. Cuando rro). El hierro permanece secuestrado en los macrófagos
existe ferropenia, la transferrina aumenta en un intento y hepatocitos porque una proteína, la ferroportina, no
de movilizar todo el hierro posible. cede el hierro a la transferrina para que lo transporte, li-
mitando su disponibilidad para la eritropoyesis eficaz.
Por eso existe anemia a pesar de que los depósitos de
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Y DIAGNÓSTICO hierro estén llenos (ferritina sérica elevada). El trata-
DIFERENCIAL miento de la ATC es el de la enfermedad subyacente.
Con perfil férrico y amplitud de distribución eritrocitaria
Las anemias pueden clasificarse atendiendo a diversos crite- (ADE) normal: sospecha de talasemia, por lo que hay que
rios: morfológicos (en función del volumen corpuscular medio solicitar electroforesis de hemoglobinas o cromatografía
[VCM] de los hematíes), velocidad de instauración (agudas o líquida de alta eficacia (HPLC: high-performance liquid
crónicas) o fisiopatología (regenerativas o hiporregenerativas). chromatography) y/o derivar a hematología para com-
Para orientar el diagnóstico, manejo y tratamiento de la ane- pletar estudio si precisa.
mia nos guiaremos por la clasificación morfológica, diferen-
ciando tres grandes tipos. Anemia macrocítica
Volumen corpuscular medio > 2 DE para su edad (en general,
Anemia microcítica > 100 fl), que puede deberse a:
Volumen corpuscular medio < 2 DE para su edad. En base al Causa farmacológica (anticomiciales, inmunosupreso-
resto de índices eritrocitarios y del perfil férrico, diferenciare- res).
mos (Tabla 2): Déficit de Vit B12 o de ácido fólico.
Hipocrómica (CHCM < 2 DE), hiporregenerativa (reticulo- Otras causas:
citos < 1%, por falta de hierro como sustrato necesario – Esferocitosis (aunque suele ser normocítica, en oca-
para la síntesis de hemoglobina) y perfil férrico alterado: siones puede cursar con microcitosis).
sospecha de anemia ferropénica. La amplitud de distri- – Drepanocitosis.
bución eritrocitaria (ADE o RDW) está aumentada en la – Síndrome de Down.
anemia ferropénica y es el parámetro que se afecta más – Enfermedades hepáticas
precozmente1-10. – Blackfan-Diamond.
Con ferritina elevada y transferrina baja: así puede cur- – Hipotiroidismo.
sar la anemia de trastorno crónico (ATC) hasta en un 25% – Postesplenectomía.
de los casos, y habría que descartar patología de base. – Infiltración medular.
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Hiperregenerativa
En la anemia hiperregenerativa (reticulocitos > 3%) tendre- TRATAMIENTO
mos que descartar anemia hemolítica (solicitar test de Coombs)
o pérdidas por sangrado. Nos centraremos en la anemia ferropénica, por ser la ane-
La clasificación más frecuente de anemias hemolíticas dife- mia tratable más frecuente que manejamos desde Atención
rencia, a grandes rasgos, anemias hemolíticas corpusculares y Primaria.
extracorpusculares1-5,11. A continuación, detallamos brevemen- El resto de anemias, en general, deberán ser valorada por
te las causas y su manejo diagnóstico, para el que, en ocasiones, hematólogos pediátricos o no precisarán ningún tratamiento,
será preciso derivar a Hematología: pero será conveniente proporcionar a las familias la informa-
Anemias hemolíticas corpusculares: ción adecuada, como es el caso de los rasgos talasémicos. La
– Defectos en la membrana eritrocitaria: esferocitosis prevalencia de pacientes afectados de talasemia maior en
hereditaria (es la anemia hemolítica congénita más nuestro medio ha disminuido notablemente gracias a la mayor
frecuente en nuestro medio), eliptocitosis…; diagnós- frecuencia de detección de las formas minor, el consejo genéti-
tico: frotis de sangre periférica. Otros: hemoglobinu- co y el diagnóstico prenatal11.
ria paroxística nocturna; diagnóstico: citometría de
flujo o, clásicamente, test de Ham. Tratamiento de la anemia ferropénica
– Defectos enzimáticos: déficit de glucosa-6-fosfato- Cuando estemos ante un paciente ya diagnosticado de ane-
deshidrogenasa, déficit de piruvato-kinasa. Diagnósti- mia ferropénica, tenemos que plantearnos si su ferropenia es
co: actividad enzimática o determinación molecular carencial o no carencial.
de mutaciones.
– Defectos en la síntesis de hemoglobinas: Carencial
Grupo HEM: porfirias. Si sospechamos anemia ferropénica carencial iniciaremos
Defectos en la síntesis de globinas. Diagnóstico: tratamiento con hierro oral, que se administra en forma de sul-
electroforesis de hemoglobinas o high-performan- fato ferroso, gluconato o fumarato ferroso. La dosis de hierro
ce liquid chromatography (HPLC), cualitativos (dre- elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/día repartida en 1-3
panocitosis y otras hemoglobinopatías [C, D, ines- tomas diarias, preferentemente separado de las comidas y
tables…]) y cuantitativos (talasemias). acompañado de algún alimento rico en vitamina C para favore-
Anemias hemolíticas extracorpusculares: cer su absorción. Existen diferentes preparados comerciales.
– Anemias hemolíticas inmunes: autoinmunes o isoin- Los posibles efectos secundarios más frecuentes son gastroin-
munes → Diagnóstico: Test de Coombs testinales: dolor abdominal, acidez de estómago, náuseas, vó-
– Anemias hemolíticas no inmunes: mitos, estreñimiento o diarrea (relacionadas con la ingesta de
Idiopáticas. hierro), heces de coloración oscura (relacionada con la excre-
Secundarias a fármacos, infecciones, venenos, en- ción de hierro) y coloración grisácea del esmalte dental, reversi-
fermedad hepática, hiperesplenismo… ble al finalizar el tratamiento.
Metabólicas: enfermedad de Wilson. Paciente con anemia leve-moderada:
Mecánicas: prótesis valvulares cardiacas, síndrome – Tratamiento con hierro oral durante aproximadamen-
hemolítico-urémico, púrpura trombocitopénica trom- te tres meses (se puede optar por una dosis diaria para
bótica, coagulación intravascular diseminada, síndro- mejorar cumplimiento)12 y recomendaciones dietéti-
me de Kasabach-Merrit, hemoglobinuria por ejercicio… cas (Tabla 3). La duración del tratamiento es variable:
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algunos autores proponen que una vez alcanzados de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a
valores normales de hemoglobina y hematocrito debe igual dosis, durante un tiempo similar al que fue nece-
continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar sario para alcanzar la normalización7.
al que fue necesario para alcanzar la normalización7. En caso de fracaso terapéutico es necesario revisar: dosifica-
– Se recomienda control analítico a los dos meses tras el ción y adecuación de la ingesta, cumplimiento del tratamiento,
inicio del tratamiento, valorando fundamentalmente enfermedad sobreañadida o diagnóstico erróneo1-10.
elevación de Hb y de ferritina. El tratamiento parenteral será exclusivamente hospitalario.
En función de la respuesta al tratamiento y según la grave- Se administra en forma de hierro-dextrano en infusión intrave-
dad inicial de la anemia y las características del paciente, se nosa y es necesario vigilar posibles reacciones alérgicas. Suele
valorará un segundo control analítico a los 2-3 meses de finali- reservarse para pacientes con mal cumplimiento terapéutico o
zar el tratamiento para detectar recaídas. intolerancia frente al hierro oral.
Anemia grave:
– Se considera anemia grave cuando el paciente presen- No carencial
ta repercusión hemodinámica o Hb < 7 g/dl. Valorar Si sospechamos anemia ferropénica no carencial o si un pa-
ingreso hospitalario. ciente con sospecha de anemia ferropénica carencial no res-
– Tratamiento con hierro oral (1-3 tomas diarias)12 y re- ponde adecuadamente al tratamiento (y hemos descartado
comendaciones dietéticas (Tabla 3). mal cumplimiento), además de valorar la indicación de trata-
– Se recomienda control analítico en una semana, valo- miento con hierro oral, solicitaremos cribado de enfermedad
rando fundamentalmente la respuesta reticulocitaria. celíaca, hormonas tiroideas (TSH y T4), sangre oculta en heces
– La duración del tratamiento es variable: algunos auto- y sistemático y sedimento de orina. Valoraremos derivación a
res proponen que una vez alcanzados valores normales Hematología para completar el estudio.
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Si tenemos otra sospecha clínica que justifique las pérdidas S ospecha parasitosis (viajes al Trópico, diarrea, eosinofi-
aumentadas de hierro, actuaremos en consecuencia: lia, …): solicitaremos parásitos en heces (×3).
Dolor abdominal, sangrado digestivo, sospecha de úlcera Ante menstruaciones muy abundantes o frecuentes: va-
gastrointestinal o divertículo de Meckel o enfermedad loración ginecológica.
inflamatoria intestinal: solicitaremos valoración por Hematuria: derivación a Nefrología.
Gastroenterología. Hemoptisis: derivación a Neumología.
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