Restauraciones directas posteriores

Publicado por primera vez como Restauri diretti nei settori posteriori en 2019 por Quintessenza Edizioni en Milán,
Italia.

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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Nombres: Scolavino, Salvatore, autor. | Paolone, Gaetano, autor.

Título: Restauraciones directas posteriores / Salvatore Scolavino, Gaetano
Paolone,. Descripción: Batavia, IL: Quintessence Publishing, Co, Inc, [2021] |
Incluye referencias bibliográficas e indice. | Resumen: “Describe métodos para
realizar restauraciones para dientes posteriores, comenzando con una discusión
sobre las características anatómicas de cada diente y luego describiendo la
preparación de la cavidad para la construcción, modelado, detallado y acabado de las
restauraciones que imitan de cerca la anatomía natural del diente para una estética y
función óptimas ”: Proporcionado por el editor.
Identificadores: LCCN 2019048839 (impresión) | LCCN 2019048840 (libro electrónico) | ISBN
9780867158236 (tapa dura) | ISBN 9781647240042 (libro electrónico) Temas: MESH:
Restauración dental, permanente - métodos | Clasificación molar: LCC RK653.5
(imprimir) | LCC RK653.5 (libro electrónico) | NLMWU 300 |
DDC 617.6 / 95 - dc23
Registro LC disponible en https://lccn.loc.gov/2019048839
Registro de libros electrónicos de LC disponible en https://lccn.loc.gov/2019048840

© 2021 Quintessence Publishing Co, Inc

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54321

Reservados todos los derechos. Este libro o cualquier parte del mismo no puede ser reproducido, almacenado en un sistema de
recuperación o transmitido en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado o
de lo contrario, sin el permiso previo por escrito del editor.

Montaje: Bryn Grisham

Diseño: Sue Zubek
Producción: Sarah Minor

Impreso en China
DEDICACIÓN
A mamá y papá, por el amor y los valores que me han transmitido a mí, a mis
hermanos,
a mi maravillosa, amada María, por estar siempre a mi lado,
a mis hijos Francesco, Giuseppe y Mariapaola, para que vivan la vida en
busca de conocimiento y sean libres para perseguir sus sueños.
- Salvatore

A mis padres,
a mi hermana,
a Isabella, mi maravillosa compañera de viaje,
a mis hijos Chiara y Edoardo, que siempre sean libres y curiosos.

- Gaetano
CONTENIDO
Prólogo
Prefacio
Colaboradores

1 Forma y percepción visual Conocimientos

2 anatómicos para modelar

3 Diagnóstico y tratamiento de las lesiones tempranas

de caries

4 Aislamiento

5 Preparación de la cavidad

6 Restauración del modelado oclusal de la

7 pared interproximal

8 Detallando

9 Acabado, pulido y finalización de la oclusión

10 Casos clinicos
Índice
PRÓLOGOS
O En los últimos 30 años, los agentes adhesivos y los materiales de restauración han
mejorado constantemente. La vinculación ha cambiado radicalmente anterior y
Las reconstrucciones dentales posteriores y los tratamientos actuales son
cada vez más conservadores y estéticos.
Los autores de este admirable libro han logrado el ambicioso objetivo de
proporcionar a los dentistas procedimientos de vanguardia para la restauración
directa de dientes posteriores utilizando resina compuesta. El libro está
magistralmente ilustrado y guía al lector a través de las diversas etapas clínicas
desde el diagnóstico hasta el pulido y acabado de las restauraciones. También se
describen numerosos consejos clínicos, basados en su experiencia como
profesionales metódicos pero creativos. El capítulo sobre anatomía dental es
particularmente interesante. Esta información es esencial para garantizar un
funcionamiento adecuado pero duradero.
Aunque entretenido de leer, los distintos capítulos nunca son triviales y siempre
están respaldados por evidencia científica. Se discuten ampliamente diferentes
materiales y se brindan procedimientos clínicos paso a paso para proporcionar a los
estudiantes y dentistas la información que necesitan para lograr restauraciones
directas de la más alta calidad.
Escribir este prólogo es un privilegio y un honor porque estoy seguro de que
este valioso texto será muy leído.

Roberto C. Spreafico, DM, DMD

Practica privada
Milán, Italia

T este libro tan esperado es una guía para todo aquel que desee dedicar
tiempo a una auténtica odontología conservadora. Ideal anatómico
la reconstrucción es posible mediante técnicas sencillas y eficaces. Los temas
dominantes de este libro son el diagnóstico, la anatomía, la percepción de la
forma, la preparación y la reconstrucción anatómica.
 Es un gran placer escribir este prólogo y aconsejar a todos que lean
este trabajo. Los autores son queridos amigos a los que conozco lo
suficiente como para poder apreciar su compromiso profesional y sus
capacidades. Este libro refleja verdaderamente la pasión que ponen en
su trabajo diario y su deseo de mejorar la profesión.

Vincenzo Musella, DMD, MDT

Profesor auxiliar
Odontología y prótesis dental
Universidad de Modena y Reggio Emilia
Modena, Italia
PREFACIO
T su libro es el resultado de ideas, sueños, discusiones y debates que
comenzaron y continuaron en llamadas telefónicas, mensajes, Skype
sesiones y muchos viajes en tren desde Roma a Nápoles y viceversa,
con el impresionante paisaje italiano como telón de fondo.

Este libro también incluye la esencia de todos los lugares en los que fue
escrito: rara vez en un escritorio, a menudo en un tren o avión que se dirige a
otro lugar lejano para asistir a conferencias y cursos, junto a una toma de
corriente en un aeropuerto, en otro hotel comiendo una comida rápida, en una
mesa de café en una estación de tren, o en el carro esperando a que nuestros
hijos salgan de la escuela.
Nos recuerda todas las horas que pasamos escribiendo, pensando,
dibujando y aconsejándonos después de acostar a los niños o temprano en la
mañana para no robar un tiempo valioso a nuestras familias. Mientras lee
este libro, esperamos que aprecie las interminables horas que dedicamos a la
documentación. El trabajo es parte de nosotros mismos.

Expresiones de gratitud

Gracias a:
Vincenzo Musella, por animarnos y ayudarnos a escribir este libro.
Sin él, probablemente nunca hubiera llegado a buen puerto.
Lauro Dusetti por su amable apoyo y útiles consejos.
Sergio Ariosto Hernández Delgado por permitirnos utilizar su
fotografía en la portada.
Maciej Jùnior por proporcionarnos los composites coloreados que
usamos para ilustrar algunas técnicas de modelado in vitro.
 Maria M., Maria C., Felicia, Patrizia y Stefania —nuestros
asistentes insustituibles— porque nada hubiera sido posible sin ellos.

La Academia Italiana de Odontología Conservadora y Restauradora

(AIC) por su pasión, integridad y diligencia profesional. El AIC sigue siendo
un punto de referencia para los apasionados de la odontología
restauradora.
COLABORADORES
Los autores desean agradecer a las siguientes personas por sus
valiosas contribuciones a este libro, que se indican en el texto.

Tiziano Bombardelli, MD, DDS

Practica privada
Trento, Italia

Lucio Daniele
Practica privada
L'Aquila, Italia

Roberto Kaitsas, DMD

Practica privada
Roma, Italia

Giovanni Sammarco, DDS

Profesor auxiliar
Odontología Restauradora
Universidad Insubria
Varese, Italia

Practica privada
Trento, Italia
 1

Forma y percepción visual

T Para construir morfología oclusal, es necesario saber exactamente

cómo observar la forma a replicar y tener una buena
conocimiento de la anatomía dental. El cerebro humano puede considerarse una
máquina casi perfecta, pero intentará simplificar su trabajo gastando la menor
cantidad de energía posible para obtener los máximos resultados. Estos atajos
mentales conducen a limitaciones en la capacidad de una persona para observar
la forma con precisión. Este capítulo explica cómo superar estas limitaciones
mediante la descomposición visual.
El concepto de forma, relativo a la apariencia exterior de un objeto,
está indisolublemente ligado al concepto de función: los objetos se forman
de acuerdo con la función para la que fueron diseñados. Por ejemplo, la
mano, una extensión sensorial táctil del cerebro, puede realizar funciones
prensiles porque su pulgar se opone a los otros dedos: muchos de los
movimientos finos y precisos que se pueden realizar con la mano,
particularmente los dedos, ya no serían factibles. si el pulgar estuviera
alineado con los dedos índices. Un estudio de la forma comienza con un
análisis perceptivo de cómo se hacen las cosas. La percepción visual es el
resultado de integrar y procesar una imagen a través de una serie de
procesos mentales que son influenciados por los recursos cognitivos del
observador (etapa de procesamiento cognitivo). La experiencia cognitiva
está influenciada por experiencias anteriores, ya que el cerebro establece
similitudes entre las cosas que se están observando actualmente y las que
ya se conocen. La percepción completa de un objeto (forma) y la
consiguiente experiencia emocional solo pueden producirse cuando se
han asimilado las diversas informaciones.
La percepción de objetos es posible gracias a dos tipos de estímulos:
distal y proximal.1 A estímulo distal nos permite percibir la presencia
física de un objeto. Aestímulo proximal lleva al observador a la
información necesaria para llegar al estímulo distal. En otras palabras,
reconocemos una manzana (estímulo distal) porque es redondeada y de
color rojo y tiene dos depresiones (estímulo proximal). A partir del
estímulo proximal (características del objeto observado), podemos percibir
la presencia de un objeto (estímulo distal) a través de un proceso que nos
permite crear una representación perceptiva del objeto mediante la
reproducción de la información incrustada en el estímulo proximal.
El movimiento filosófico Gestalt, establecido en Alemania por Max
Wertheimer (1921), Wolfgang Kohler y Kurt Koffka (1935), adopta un
enfoque interesante de la forma. Según esta filosofía, "el todo es mayor
que la suma de sus partes".2 La forma general está condicionada por las
capacidades perceptivas, que incluyen la percepción de:

Contornos
Espacio y ratios
Luz y sombra

Percepción de contornos
La percepción de los contornos define el perímetro visual de un objeto,
que depende esencialmente de la perspectiva de observación: diferentes
perspectivas de observación corresponderán a diferentes perímetros
visuales.
La figura 1-1 muestra el mismo diente observado desde dos perspectivas
diferentes. Marcar los contornos de ambos dientes (en azul) establece las
diferencias entre los perímetros visuales. Esto demuestra que al observar un
diente, debemos observarlo desde todas las perspectivas posibles para poder
apreciar sus verdaderas variaciones morfológicas. Cada perspectiva de
observación proporcionará al cerebro información que, cuando es asimilada
por la memoria, puede procesarse para ensamblar una forma general
percibida.
FIG 1-1 (a y B) Segundo molar maxilar desde dos perspectivas, perfilado en azul. (c y
D) Ver los contornos por sí solo demuestra cómo cambian los perímetros visuales en función de la
perspectiva.

Por ejemplo, al realizar una restauración de Clase 2, el primer paso

es convertir las cavidades a Clase 1 para redefinir el contorno y facilitar
la reconstrucción de la superficie oclusal. La percepción óptica de un
contorno restaurado define los límites periféricos y proporciona la
información morfológica necesaria para simplificar el procedimiento de
restauración oclusal.

Percepción del espacio y las proporciones

La percepción del espacio y las proporciones define la relación que el

objeto establece con el espacio circundante y otros elementos presentes
en el campo de observación así como las relaciones que se establecen.
entre las partes constituyentes del objeto: todo debe estar en proporción
relativa (Fig. 1-2).

FIG 1-2 Tenga en cuenta las relaciones anatómicas entre las partes anatómicas
constituyentes de cada molar, entre los dos molares y en el espacio que rodea y entre los
molares.

Percepción de luz y sombra

La percepción de la luz y la sombra juega un papel crucial en la percepción
de la forma 3D y los detalles de la superficie de un objeto (Fig. 1-3). Si la luz
se elimina por completo de la imagen del molar que se muestra en la Fig.
1-1a, solo se puede percibir el contorno de la figura (Fig. 1-4a), lo cual solo
es posible debido al claro contraste entre la imagen y el fondo blanco. . Si
el fondo blanco de la misma imagen se reemplaza por un fondo negro (Fig.
1-4b), la forma no es perceptible. De manera similar, si se elimina todo el
sombreado del molar en la figura 1-1a, solo se puede percibir el contorno,
y esto solo se debe al contraste distintivo
entre la imagen y el fondo negro (Fig. 1-4c). Si el fondo negro de la
misma imagen se reemplaza por un fondo blanco, la forma no es
perceptible (Fig. 1-4d).

FIG 1-3 Relación de luz y sombra en una vista oclusal de un molar superior.
FIG 1-4 (a) Molar de la Fig. 1-1a con toda la luz eliminada. (B) Sin un fondo
contrastante, la forma es imperceptible. (C) Molar sin sombrear. La forma se puede
percibir contra el fondo contrastante. (D) Sin contraste, la imagen es imperceptible.

Percepción del Todo

Todas estas percepciones (estímulos proximales) se integran entre sí para definir
nuestra percepción del todo, es decir, la forma general (estímulo distal). El
reconocimiento visual de una figura u objeto se puede describir como
asimilación y alineación de una imagen retiniana con una representación
almacenada en nuestros recuerdos. Las experiencias anteriores influyen tanto en
la percepción visual que las formas de la figura 1-5 parecen un círculo y un
rectángulo, incluso si están dibujadas como líneas discontinuas.
FIG 1-5 Aunque lo que se muestra es una serie de líneas discontinuas que no forman formas
completas, el cerebro recurre a su experiencia cognitiva para simplificar la información como un
círculo y un rectángulo.

Esto sucede porque los datos recopilados están organizados de la manera

más simple y coherente posible (ley de cierre). El cerebro está
constantemente conectado para procesar imágenes observadas de acuerdo
con un proceso simplificado que la teoría de la Gestalt describe como la "ley
de la experiencia pasada": el cerebro asocia la imagen de cada objeto
observado con una forma conocida para simplificar el mecanismo perceptivo.
3 Cuanto más simples y regulares son las formas, menos probable es que

eludan la percepción (esto se llama la ley de pragnanz, es decir, que algo

debe ser conciso y significativo).3
En su libro Dibujando en el lado derecho del cerebro, Betty Edwards
expone los fascinantes resultados de sus estudios sobre la influencia de
experiencias previas en la percepción.4 El hecho de que una mitad del cerebro
sea dominante sobre la otra afecta en gran medida las capacidades
perceptivas, especialmente considerando que el hemisferio derecho expresa
el lado artístico y creativo de uno, mientras que el hemisferio izquierdo
expresa el lado analítico, racional y lógico de uno. Según Roger Sperry
(1913-1994), si el hemisferio izquierdo domina sobre el derecho, al individuo
le resulta difícil percibir, analizar y procesar la forma. Si ocurre lo contrario, el
individuo tiene una fuerte inclinación artística.5
El neurocirujano Richard Bergland dejó esto en claro cuando escribió en
1985, “Tienes dos cerebros: uno izquierdo y otro derecho. Científicos del cerebro moderno
ahora sepa que su cerebro izquierdo es su cerebro verbal y racional; piensa
en serie y reduce sus pensamientos a números, letras y palabras ... Tu
cerebro derecho es tu cerebro no verbal e intuitivo; piensa en patrones o
dibujos, compuestos de 'cosas completas' y no comprende reducciones, ya
sean números, letras o palabras ".6 Cuando el lado creativo de un sujeto está
dominado por el lado izquierdo, se deben crear las condiciones para
despertar al lado derecho.
En uno de sus experimentos, Edwards invitó a los participantes de su
estudio a copiar un diseño conocido, por ejemplo, la Mona Lisa, al revés.
Esta experiencia desorienta a los participantes, privándolos de cualquier
referencia recordada que pueda remontarse a la imagen, simulando así su
percepción visual. Sería interesante que los individuos pudieran comenzar
a observar las cosas con un enfoque perceptivo diferente, liberándose de
patrones previos y experiencias culturales que socavan las capacidades
perceptivas y la creatividad.
El principio de figura / fondo, o la relación entre la figura y el fondo
que domina, se conoce como principio de contraste y está en la raíz de
la percepción visual; Según el psicólogo danés Edgar Rubin (1886-1951),
la presencia de un cuerpo se percibe únicamente al contrastar el cuerpo
observado con su fondo.7 Cuando las pistas son pocas o ambiguas,
nuestra mente tiene dificultades para decidir qué forma debe ser la
figura y cuál debe ser el fondo (Fig. 1-6).
FIG 1-6 La imagen ilustra el concepto de figura / fondo. Al mirar la figura, se puede
percibir el rostro de una mujer y / o ver a un hombre tocando el saxofón. La
información entre la figura y el fondo no está bien definida, lo que hace que la mente
esté en conflicto e incapaz de distinguir la figura del fondo.
 Donde hay luz brillante o no hay luz en absoluto,

"la forma no existe. El equilibrio entre luz y sombra permite que la forma sea

percibido en sus más finos detalles ".

La descomposición visual, es decir, desmantelar cada elemento individual

que compone el objeto de todos los demás, parece hacer que la forma sea
clara y sencilla de percibir. Si uno observa cada elemento individual, lo analiza
en detalle y luego vuelve a ensamblar las partes, todo adquiere una nueva
percepción. En términos geométricos, una figura se compone esencialmente
de:

Bordes: Segmentos que unen los vértices de un sólido

Vértices: Los puntos donde los bordes se encuentran
Superficies: Figuras formadas por vértices y aristas de un sólido que se encuentra en
el mismo plano8

Esto es válido para los dientes, que pueden equipararse a figuras geométricas
formadas por bordes, vértices y superficies (Fig. 1-7).
FIG 1-7 Superficies dentales, vértices y aristas.

Las áreas de transición pueden equipararse a bordes redondeados que unen

dos o más superficies opuestas.9 (Figuras 1-8 y 1-9). Teniendo en cuenta la
enorme variabilidad anatómica intra e interindividual que se produce en la
naturaleza, la observación cuidadosa de la superficie oclusal de un diente
posterior revela que toda la anatomía oclusal se deriva del perímetro oclusal, es
decir, el conjunto de cimas anatómicas que representan el ángulo de transición
desde el superficies bucal, mesial, distal y palatino / lingual hacia la superficie
oclusal.
FIG 1-8 Superficies dentales y representación de áreas de transición.
FIG 1-9 (a y B) Representaciones gráficas de un diente que muestran que está formado por un
conjunto de aristas y áreas de transición, donde el número de variables es infinito y cada pequeño
detalle es importante.

Para ver cómo se construye la superficie oclusal de un molar, se

deben descomponer sus componentes estructurales. Por ejemplo, si se
rompe una cúspide mesiobucal de un molar superior, podemos ver que
está formada por:

Perímetro oclusal
Pendiente de la cúspide

Cresta de la cúspide

Cresta triangular
 Un examen detallado de la cresta triangular (Fig. 1-10) revela que está
definida por:

FIG 1-10 Cresta triangular dividida en cresta de la cúspide, pendientes mesiales y distales y
surcos.

Perímetro oclusal
Cresta de la cúspide

Pendientes de cresta mesial y distal que terminan en dos surcos suplementarios

Por tanto, se deduce que:

Cada cresta triangular está delimitada por la cresta de la cúspide, por las
pendientes de la cresta (mesial y distal) que definen su límite lateral, y por los
surcos en los que terminan las pendientes de la cresta.
Cada pendiente de cresta está contenida entre una cresta de cúspide y una
ranura, y cada ranura está contenida entre dos pendientes de cresta y puede
comunicarse con otras ranuras.10

La interrelación definida entre las partes del objeto observado se

refleja en la fuerza expresiva de la imagen percibida: la
la cresta triangular se percibe porque hay pendientes y surcos; se
percibe una pendiente de la cresta triangular porque está delimitada
por una cresta cúspide y un surco; y se percibe un surco porque está
contenido entre dos pendientes. Todo depende de lo que se esté
examinando y de la perspectiva de observación.
Rudolf Arnheim afirma que “la forma perceptiva es el resultado de una
interacción entre el objeto físico, el medio de luz que actúa como
transmisor de información y las condiciones que prevalecen en el sistema
nervioso del espectador. Sin embargo, la forma de un objeto que vemos
no depende únicamente de su proyección retiniana en un momento dado.
Estrictamente hablando, la imagen está determinada por la totalidad de
las experiencias visuales que hemos tenido con ese objeto, o con ese tipo
de objeto, durante nuestra vida ”.11 Con referencia a la observación de las
cosas en general, Arnheim subraya que “el detalle lo es todo” y la forma
general no es más que un conjunto de detalles que la definen: sin detalle
no hay forma.
El mensaje para llevar a casa es que un diente está formado anatómicamente
por un conjunto de detalles que interactúan entre sí para definir la forma general
percibida.

Referencias
1. Levitin DJ (ed.). Fundamentos de la psicología cognitiva: lecturas básicas. Cambridge: MIT,
2002.
2. Terapia Ginger S. Gestalt: el arte del contacto. Nueva York: Routledge, 2007.
3. Spagnuolo Lobb M. El ahora para el próximo en psicoterapia. Terapia Gestalt contada en la
sociedad posmoderna. Milán: Franco Angeli, 2013.
4. Edwards B. Drawing on the Right Side of the Brain, ed 4. Nueva York: Penguin Group, 2012.
5. Colwyn T, Sperry RW. Circuitos cerebrales y funciones de la mente: ensayos en honor a Roger
W. Sperry. Cambridge: Universidad de Cambridge, 2008.
6. Bergland R. El tejido de la mente. Nueva York: Viking, 1985.
7. Pind JL. Edgar Rubin y la psicología en Dinamarca: figura y suelo. Cham, Suiza: Springer,
2014.
8. Brogi C, Brogi G. L'Opera di Corrado Brogi — Volumen IV: La geometria descrittiva, la
trigonometria sferica, solidi geometrici e la cristallografia. Scotts Valley, CA: Createspace,
2014.
9. Miceli GP. Mimesis: Imitación e interpretación de un diente natural a través de la forma y el color: Parte
I. Spectrum Dialogue 2006; 5 (6).
10. Scolavino S, Paolone G, Orsini G, Devoto W, Putignano A. La técnica de modelado
simultáneo: cierre de brechas en posteriores. Int J Esthet Dent 2016; 11: 58–81.
11. Arnheim R. Arte y percepción visual, ed. 2. Berkeley: UC Press, 2004.
(FOTOGRAFÍA CORTESÍA DE STANISLAVGERANIN, POLTAVA, UCRANIA.)
 2

Conocimientos anatómicos
para modelar

A La restauración de composite adherido directamente debe integrarse en la

estructura del diente en términos de morfología y color. Así como no hay dos dientes
idéntico, un modelo nunca debe ser igual a otro. Es fundamental estudiar la
anatomía dental para saber cómo se forman los dientes. Esto permite
construir una reproducción fiel que cumpla con dos objetivos fundamentales:
integrarse con el tejido dental sano restante y asegurar el correcto
funcionamiento durante los movimientos de masticación.
Este capítulo describe los principios anatómicos detrás del modelado, allanando
el camino para relacionar el modelo con la anatomía del diente residual mediante la
interpolación de las partes faltantes.

Elementos anatómicos
La anatomía clínica de los dientes posteriores se caracteriza por ciertos elementos
bien definidos que se explican en las siguientes definiciones y en las figuras 2-1 a 2-5.
FIG 2-1 Principales elementos anatómicos de la superficie oclusal de un molar: reborde
cúspide (A), surco suplementario (B), fosa central (C), surco de desarrollo central (D),
reborde marginal (E) y el perímetro oclusal es A y E juntos.
FIG 2-2 Pendiente de la cresta (F) y cresta de la cúspide (G).
FIG 2-3 Punta de la cúspide (azul), pendiente de la cúspidenaranja) cresta de la cúspiderojo), y la cresta de la cúspidepúrpura).
FIG 2-4 Cresta transversal (H).
FIG 2-5 Cresta oblicua (I).

Fossaver Fig 2-1): Depresión redonda, triangular o de cuatro lados en

la corona. Se designa de acuerdo con su posición (p. Ej., Central,
mesial, distal, marginal).
Fosa: Punto más profundo de la fosa.
Surco (ver Fig. 2-1): depresión lineal alargada. Diferenciado en
surcos de desarrollo y suplementarios.
Cresta triangular (ver Fig 2-2): Definido por una cresta cúspide formada por dos
pendientes. Cada pendiente termina en un surco (primario o secundario).
Cúspide (ver Fig 2-3): Unión entre la cresta triangular oclusalmente
(amarillo) y el contorno exterior del diente (verde), delimitado por la punta de la cúspide, la
pendiente de la cúspide, las crestas de las cúspides mesial y distal (que, en conjunto
 con la cresta marginal, forman una porción del perímetro oclusal) y la
cresta de la cúspide.
Cresta transversal (ver Fig 2-4): Conjunto de dos crestas cúspides
opuestas que corren perpendiculares al surco de desarrollo central.
Cresta oblicua (ver Fig. 2-5): típico de los molares superiores, un conjunto de
crestas cúspides que corren en ángulo con el surco de desarrollo central.

Forma de fosa donde los surcos se encuentran entre sí: si hay tres, la
fosa será triangular; si hay cuatro, la fosa tendrá cuatro lados (Fig. 2-6). Los
rasgos distintivos de los molares superiores siempre están presentes y los
identifican como molares superiores (Fig. 2-7). La figura 2-8 muestra dos
primeros molares superiores izquierdos; pueden identificarse fácilmente
como molares superiores aunque difieren completamente entre sí en
términos de morfología de las cúspides, tipo de reborde marginal mesial y
número de cúspides. Los rasgos característicos incluyen la presencia de
una fosa central, surco bucal, surco de desarrollo central (mesiodistal),
surco distopalatino y cresta oblicua en posiciones particulares. Es
necesario comprender la forma, posición y función dinámica
características de estos elementos anatómicos tan importantes. Durante la
reconstrucción oclusal, Se analizan los detalles anatómicos residuales para
extrapolar las formas faltantes y lograr una restauración anatómica que
funcione mecánica y estéticamente. Este capítulo cubre los elementos
distintivos de cada tipo de diente que deben tenerse en cuenta durante la
restauración.
FIG 2-6 Fosa triangular y de cuatro lados (rojo).
FIG 2-7 Elementos anatómicos principales y accesorios de un primer molar superior izquierdo.
FIG 2-8 (a y B) Dos primeros molares superiores izquierdos que parecen completamente
diferentes entre sí.

Premolares maxilares
Aunque los premolares superiores son muy similares entre sí (fig. 2-9),
poseen características que ayudan a distinguirlos e identificarlos para
que puedan ser dibujados y modelados:
FIG 2-9 Primero maxilar (izquierda) y segundos premolares.

El primer premolar parece más cuadrado y hexagonal que el

segundo.
La concavidad en la cresta marginal mesial del primer premolar casi
siempre está ausente en el segundo premolar.
El surco de desarrollo central es más largo en el primer premolar
que en el segundo.
La anatomía de la superficie del segundo premolar es más pronunciada
y compleja.

Primer premolar maxilar

El primer premolar maxilar es bicúspide (fig. 2-10). La cúspide bucal
predomina sobre la cúspide palatina, siendo un poco más grande y más alta.
FIG 2-10 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de un primer
premolar superior. M, mesial.

Una característica interesante, particularmente con fines reconstructivos, es

una concavidad interradicular en el lado mesial. Esto continúa a lo largo del
pared mesial y muy a menudo a lo largo de la superficie oclusal, provocando una
rotura en el reborde marginal. El surco de desarrollo central corre a lo largo del
premolar mesiodistalmente y es más largo en el primer premolar en
comparación con el segundo premolar. También en comparación con el segundo
molar, el primer premolar también muestra una anatomía oclusal más uniforme,
con menos surcos secundarios, y la punta de la cúspide palatina a menudo se
coloca más mesialmente (Fig. 2-11). La figura 2-12 muestra referencias
anatómicas cuyas especificidades y variantes deben tenerse en cuenta al
modelar. Las figuras 2-13 y 2-14 proporcionan vistas adicionales de las
superficies oclusales de los premolares superiores, destacando las variaciones
que ocurren naturalmente.

FIG 2-11 Maxilar izquierdo primero (izquierda) y segundos premolares.

FIG 2-12 Primer premolar superior derecho. (a) El surco de desarrollo central está centrado
mesiodistalmente pero ubicado levemente palatino. La cúspide bucal es un poco más
grande que la cúspide palatina. En las técnicas sustractivas, este será el primer surco a
definir; en las técnicas aditivas, las cúspides se definirán como el resultado de acercar las
masas. M, mesial. (B) El surco de desarrollo central se extiende en dirección vestibular
tanto mesial como distalmente, separando las crestas vestibulares de la cúspide palatina y
de las crestas marginales mesial y distal. A veces, dos surcos suplementarios pequeños se
extienden desde el surco primario hacia la cúspide palatina. (C) La concavidad interradicular
mesial puede extenderse hasta la cresta marginal mesial, creando una depresión o ruptura en
la cresta. (D) A veces, esta ruptura en la cresta marginal continúa hacia el surco de desarrollo
central. (mi) Las crestas triangulares de las cúspides no suelen estar acentuadas. Cuando lo
estén, las ranuras complementarias asociadas deben exagerarse en consecuencia.

FIG 2-13 Maxilar derecho primero (derecho) y segundos premolares.

FIG 2-14 Maxilar izquierdo primero (izquierda) y segundos premolares.

Segundo premolar maxilar

El segundo premolar maxilar es muy similar al primero (Fig. 2-15). Sin
embargo, el surco de desarrollo central es más corto y hay muchos más
surcos suplementarios que se extienden desde él que en el primer
premolar. Este diente es mucho más simétrico que el primer premolar y
significativamente más redondeado. La figura 2-16 muestra referencias
anatómicas cuyas especificidades y variantes deben considerarse al
modelar. Las figuras 2-17 y 2-18 proporcionan vistas adicionales de las
superficies oclusales de los premolares superiores, destacando las
variaciones que ocurren naturalmente.
FIG 2-15 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de un segundo
premolar superior derecho. M, mesial.
FIG 2-16 Segundo premolar maxilar derecho. (a y B) La posición del surco de desarrollo central está
aproximadamente centrada mesiodistalmente y buccopalatalmente; su extensión mesiodistal es más
corta que en el primer premolar. (C) En consecuencia, el espacio ocupado por las crestas marginales
es mayor. (D) La cantidad de surcos y surcos suplementarios es extremadamente variable; la
anatomía varía desde solo levemente hasta muy acentuada dependiendo de las características
individuales de los dientes.
FIG 2-17 (a a c) Maxilar derecho primero y segundo (izquierda) premolares.
FIG 2-18 (a y B) Segundos premolares maxilares.

Molares maxilares
En comparación con los premolares superiores, los molares superiores
son relativamente diferentes entre sí (Fig. 2-19). El primer molar es muy
voluminoso; a menudo se acompaña de una cúspide accesoria (cúspide de
Carabelli), que se encuentra palatina a la cúspide mesiopalatina. Una
cresta oblicua distintiva une las cúspides mesiopalatina y distobucal. El
diámetro bucopalatino de los molares superiores es más ancho que el
diámetro mesiodistal. En los segundos molares superiores, puede faltar la
cúspide más pequeña (distopalatina).

FIG 2-19 Maxilar izquierdo primero (izquierda) y segundos molares.

Primer molar maxilar

El primer molar superior tiene cuatro cúspides (cinco si se incluye la cúspide de
Carabelli) (Fig. 2-20). La cúspide mesiopalatina es la más grande. Las características
específicas incluyen:
FIGURA 2-20 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de un primer molar
superior izquierdo. M, mesial.

Cresta oblicua
Fosa central
Surco distopalatino
 La cresta oblicua se caracteriza por una ligera depresión (surco) en el
centro. La figura 2-21 muestra referencias anatómicas cuyas especificidades y
variantes deben tenerse en cuenta al modelar. La Figura 2-22 proporciona
vistas adicionales de las superficies oclusales de los primeros molares
superiores, destacando las variaciones que ocurren naturalmente.
FIG 2-21 Primer molar maxilar izquierdo. (a) La fosa central está aproximadamente centrada en
la superficie oclusal. M, mesial. (B) El hoyo de la fosa central se puede colocar
aproximadamente trazando una línea que une las puntas de las cúspides mesiobucal y
distobucal y extendiendo una línea perpendicular a partir del surco intercuspal. (C) Los surcos
oclusomesial y oclusobucal corren desde la fosa central (generalmente perpendiculares entre
sí). La fosa distal se encuentra aproximadamente en el punto medio bucopalatino y entre 1,5 y 2
mm del margen distal. (D) El surco distopalatino se extiende desde la fosa distal en dirección
mesiopalatina. Este surco oblicuo generalmente corre paralelo a la porción distal de la cresta de
la cúspide mesiopalatina. (mi) El reborde marginal mesial invade la superficie oclusal en mayor
o menor medida, determinando la longitud del surco mesial. (F) La cresta oblicua está definida
por dos crestas cúspides opuestas. Las pendientes mesiales de la cresta son más anchas y
menos profundas que las pendientes distales. (gramo) Los surcos suplementarios pueden ser
más o menos pronunciados. (h) A veces, la cresta marginal mesial está claramente interpuesta
entre las cúspides mesiopalatina y mesiobucal, casi llegando a la fosa central. (I) La cresta
marginal mesial puede ser una sola cresta o
en ocasiones presenta roturas que lo dividen en varios segmentos invadiendo la superficie oclusal.
(j) A veces, como ocurre con el primer premolar, la ruptura del reborde marginal mesial es lo
suficientemente pronunciada como para marcar una separación clara de la cúspide mesiopalatina.
FIG 2-22 Maxilar derecho (a) E izquierda (B) primeros molares.
Segundo molar maxilar
El segundo molar superior no es tan voluminoso como el primer molar (Fig 2-
23). La geometría normal de este diente es algo más en forma de
diamante que el primer molar, que es mucho más cuadrado. A veces, este
diente también tiene una cresta oblicua, casi siempre dividida por un surco
relativamente pronunciado. Las figuras 2-24 y 2-25 muestran diagramas
anatómicos de las variantes de cuatro y tres cúspides. A veces, es más
triangular que cuadrada debido a la ausencia de una cúspide distopalatina.
FIG 2-23 Segundo molar superior derecho.
FIG 2-24 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de una variante de cuatro
cúspides de un segundo molar superior izquierdo. M, mesial.
FIG 2-25 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de una variante de tres
cúspides de un segundo molar superior izquierdo. M, mesial.

Molares mandibulares
Los molares mandibulares (fig. 2-26) se diferencian de los molares superiores
porque su diámetro mesiodistal es mayor que su diámetro bucopalatino. El
primer molar tiene cinco cúspides y el segundo cuatro. El oclusal
La anatomía del segundo molar está definida por surcos que forman una cruz que
separa las cuatro cúspides de una manera relativamente igualmente proporcionada.

FIG 2-26 Mandibular derecha primero (izquierda) y segundos molares.

Primer molar mandibular

La superficie oclusal del primer molar mandibular (fig. 2-27) consta de
cinco cúspides: tres vestibulares y dos linguales. En orden de magnitud
son los siguientes: mesiolingüe, distolingual, mesiobucal, centrobucal y
distobucal. Este último está ausente en la variante de cuatro cúspides.
Debido a que una vista oclusal del diente muestra una gran parte de la
superficie bucal del diente, la superficie oclusal parece haberse desplazado.
lingualmente. La figura 2-28 muestra referencias anatómicas cuyas
especificidades y variantes deben tenerse en cuenta al modelar. La figura
2-29 proporciona una vista oclusal adicional.
FIG 2-27 (a y B) Ilustración y fotografía clínica de la superficie oclusal de un primer
molar inferior izquierdo. M, mesial.
FIG 2-28 Primer molar mandibular izquierdo. (a) La fosa central está aproximadamente
centrada mesiodistalmente pero desplazada levemente lingual. (B) La fosa central es el punto
de confluencia de tres surcos, formando una Y. Los dos surcos vestibulares albergan la cresta
de la cúspide centrobucal, mientras que el surco lingual separa las crestas de la cúspide lingual.
(c y d) Ambas porciones vestibulares del surco en forma de Y terminan en fosas. Los otros
surcos, que separan las crestas mesiobucal y distobucal, se ramifican a partir de estas. Los
surcos de desarrollo bucolingües, junto con los surcos suplementarios, separan las cúspides
entre sí. (mi) Los surcos de desarrollo mesiodistal se extienden hacia las crestas marginales
mesial y distal. (F) El reborde marginal mesial se extiende hacia la superficie oclusal. (gramo) A
veces hay una fosa mesial desde la cual dos surcos suplementarios corren hacia el margen. (h)
En otras ocasiones, estos surcos suplementarios atraviesan toda la cresta marginal creando
roturas. Estas características se pueden recrear apropiadamente para romper una cresta
marginal que de otra manera parecería artificial.
FIG 2-29 Superficie oclusal de un primer molar inferior izquierdo.

Segundo molar mandibular

El segundo molar mandibular tiene cuatro cúspides (Fig. 2-30). La superficie
oclusal parece bastante simple, ya que solo está ligeramente lingualizada y
presenta ranuras de desarrollo en forma de cruz que separan las cuatro
cúspides. La figura 2-31 muestra referencias anatómicas cuyas especificidades y
variantes deben tenerse en cuenta al modelar. La simplicidad de un patrón de
crecimiento oclusal en forma de cruz es difícil de replicar en un
forma de aspecto natural durante la restauración. A veces, el patrón en forma
de cruz es más complejo y hay dos fosas triangulares desde las que se
extienden los surcos (Fig. 2-32).
FIG 2-30 (a y B) Fotografía clínica e ilustración de la superficie oclusal de un segundo
molar inferior izquierdo.
FIG 2-31 Segundo molar mandibular izquierdo. (a) La superficie oclusal tiene una forma
relativamente cuadrada. M, mesial. (B) La posición de la fosa central está relativamente centrada en
la superficie oclusal, que parece ligeramente lingualizada desde el punto de vista oclusal. (C) Los
surcos que definen las cuatro cúspides se originan en la fosa central. (D) Las fosas marginales
mesiales y distales, desde las que parten los surcos suplementarios, se encuentran
aproximadamente a 1,5 mm del reborde marginal.
FIG 2-32 (a y B) Dos segundos molares mandibulares en los que dos crestas cúspides opuestas se
unen para crear dos fosas centrales separadas por un surco.

Premolares mandibulares
A diferencia de sus contrapartes maxilares, los premolares mandibulares
son muy diferentes entre sí (Fig. 2-33). Tienen una característica en común:
las cúspides linguales son mucho más bajas que las cúspides bucales
(particularmente en el primer premolar), lo que hace que el centro de la
superficie oclusal esté muy lingualizado desde el punto de vista oclusal. El
segundo premolar mandibular muestra una gran variabilidad anatómica
oclusal.

FIG 2-33 Primero mandibular (derecho) y segundos premolares.

Primer premolar mandibular

El primer premolar mandibular se compone principalmente de su cúspide
vestibular; la cúspide lingual se reduce tanto en volumen como en altura (Fig.
2-34). Hay un surco de desarrollo y la superficie oclusal está desplazada hacia
lingual (fig. 2-35). La figura 2-36 muestra referencias anatómicas cuyas
especificidades deben tenerse en cuenta al modelar.
FIG 2-34 (a y B) Ilustración y fotografía clínica de la superficie oclusal de un premolar
derecho mandibular.
FIG 2-35 Comparación de premolares. El plano oclusal del primer premolar (izquierda) es muy
angulado comparado con el del segundo premolar.
FIG 2-36 Primer premolar mandibular derecho. (a y B) El surco de desarrollo central se
coloca lingual, creando una porción vestibular que es dos tercios o tres cuartos de la
superficie oclusal. La superficie puede ser cóncava, convexa o recta. El surco de desarrollo
central a menudo continúa cortando la cresta marginal (tanto mesial como distalmente).
M, mesial. (C) Los surcos suplementarios que se originan en el surco de desarrollo
delimitan las extensiones oclusales de los bordes marginales.
Segundo premolar mandibular
La porción lingual del segundo premolar mandibular es más pronunciada
que la del primer premolar y puede constar de una o dos cúspides. Esta
variabilidad es el resultado de diferencias en el surco de desarrollo central,
lo que le da a este diente una configuración en H, U o Y (Fig. 2-37). La
figura 2-38 muestra referencias anatómicas cuyas especificidades y
variantes deben tenerse en cuenta al modelar. La figura 2-39 proporciona
vistas adicionales de las superficies oclusales de los premolares
mandibulares, destacando las variaciones que ocurren naturalmente.
FIG 2-37 Segundo premolar mandibular derecho. (a) Diagrama que muestra la variante Y (byc)
Variante H.
FIG 2-38 Segundo premolar mandibular derecho. M, mesial. (a a c) Variante H. El surco de
desarrollo central (posicionado levemente lingual en todos los premolares mandibulares)
es horizontal y confiere un aspecto en forma de H una vez que se han definido los surcos
suplementarios que delimitan las crestas marginales. (d a f) Variante U Si la cúspide bucal
es muy pronunciada, se extiende hacia la porción lingual para asumir una forma de U. (g a
i) Variante Y. Hay dos cúspides linguales que dan forma de Y al surco de desarrollo central.
FIG 2-39 (a a d) Variabilidad anatómica extrema de los premolares mandibulares.

Conclusión
Un estudio de anatomía es extremadamente útil para comprender los
conceptos básicos anatómicos. Sin embargo, una cosa es hablar de los
fundamentos anatómicos y otra muy distinta es hablar de la forma y su
percepción (ver capítulo 1). La observación de un diente natural desde
un punto de vista oclusal permite comprobar las teorías anatómicas
básicas descritas (Fig. 2-40a), pero la única forma de percibir los detalles
anatómicos que serán muy útiles para los médicos en la construcción
de un modelo de aspecto natural es cambiar la perspectiva de
observación (Fig. 2-40b). Muchos de estos detalles, incluso los
imperceptibles desde una perspectiva de observación particular, están
siempre presentes y juegan un papel crucial en la percepción de la
forma. Una forma es un conjunto de detalles, cada uno de los cuales
hace una contribución intrínseca a la forma general;
FIG 2-40 (a) Vista oclusal de un primer molar superior. (B) Vista oclusal con un ángulo
ligeramente palatino. Se identifican diferentes características anatómicas según el punto de
observación.

Lectura recomendada
Fuller J, Denehy GE, Hall SA. Anatomía y morfología dental concisas, ed. 4. Chicago: Año
Libro médico, 1984.
Nelson SJ. Wheeler's Dental Anatomy, Physiology, and Occlusion, ed 10. St Louis: Elsevier,
2014.
Scheid R, Anatomía dental de Weiss G. Woelfel, ed 8. Filadelfia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2011.
 3

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones

tempranas de caries

Giovanni Sammarco

T Resolver caries no significa limpiar y reconstruir una cavidad, sino implementar

procedimientos que creen un ambiente desfavorable para el paciente.
desarrollo y persistencia de la enfermedad. La restauración dental es simplemente una
etapa del tratamiento. Se trata de un resultado de la enfermedad más que de la
enfermedad en sí. Este capítulo cubre conceptos básicos de cariología, herramientas de
diagnóstico diseñadas para identificar lesiones de caries y procedimientos para tratar
lesiones de caries tempranas, a saber, remineralización e infiltración de resina.

Caries dental
Las causas principales de la pérdida de dientes se pueden atribuir a dos problemas
principales de los dientes y del tejido periodontal, es decir, caries y periodontitis, ambos
causados por una biopelícula bacteriana.1 seguido de trauma y acciones de un dentista
(causas iatrogénicas). La caries es, con mucho, la enfermedad más común en el mundo.

Más del 40% de la población mundial tiene al menos una lesión de

caries no tratada en la boca.2
Más del 90% de los seres humanos experimentarán caries al menos una vez
en la vida.3

Curiosamente, los dentistas a menudo no tienen claro qué se entiende por el término
caries. Con la enfermedad periodontal, existe una clara distinción entre los
resultados (p. Ej., Bolsas, recesión, hemorragia, movilidad) y la enfermedad causal.
Pero a menudo no está claro si el términocaries se refiere a la enfermedad, es decir,
un proceso patológico complicado que involucra desencadenantes iniciales,
una cadena causal de eventos y resultados finales, o hacia un resultado, es decir, la
lesión de caries.4

Continuando con el paralelo con la periodontitis, es muy claro que una vez
que se identifican los signos de la enfermedad, el paciente afectado debe
someterse a varias investigaciones clínicas meticulosas (Fig. 3-1) y
radiográficas (Fig. 3-2) diseñadas para identificar y evaluar la situación a
través de la cálculo de índices numéricos y controles escalonados muy
específicos. Según el alcance y la gravedad de la situación, será posible
elaborar un diagnóstico, es decir, categorizar la enfermedad subyacente (por
ejemplo, periodontitis) utilizando adjetivos comocrónico, agresivo, localizado,
y generalizado. Estos adjetivos podrán orientar la terapia causal posterior y
alcanzar un pronóstico adecuado. Las reglas claras y bien establecidas de
nomenclatura en periodoncia no deben subestimarse.5

FIG 3-1 Ejemplo de tabla periodontal. (Cortesía de la Universidad de Berna, Suiza).

FIG 3-2 Estado radiográfico de un paciente con enfermedad periodontal. (Cortesía del Dr. F. Manfrini, Riva
del Garda, Italia.)

En cariología, sin embargo, las cosas son generalmente más vagas;

típicamente, solo se busca un hallazgo: una lesión de caries cavitada. Es muy
difícil establecer objetivamente la gravedad de la afección que se examina, dada
la confusión generalizada sobre la terminología.4 y la poca importancia que se le
da al tema de la caries, que muchos consideran un conocimiento básico que se
adquiere automáticamente por ósmosis después de matricularse en la facultad
de odontología.
La terapia causal generalmente se asocia con el tratamiento de la
enfermedad periodontal, pero debe aplicarse a casi cualquier proceso anormal,
incluida la caries.6 Como sugiere su nombre, la terapia causal debe abordar las
causas que dan lugar a una enfermedad; las acciones dirigidas al mero
tratamiento de resultados o síntomas no merecen la misma categoría médica.
La caries dental es una enfermedad transmisible de origen bacteriano.
Eliminar físicamente una lesión y reemplazarla con una restauración no eliminará
las bacterias ni evitará que la caries se extienda al resto de la boca y los
márgenes de la restauración recién realizada.7 (Figuras 3-3 y 3-4). La terapia
causal generalmente se logra adoptando un enfoque casi idéntico en todas las
disciplinas médicas:
FIG 3-3 Lesión de caries secundaria cerca de una restauración compuesta. La lesión de caries no se
desarrolló debido a la restauración, sino porque no se hizo nada para reducir el riesgo de caries antes o
inmediatamente después de que se realizó la restauración.
FIG 3-4 Lesiones de caries recurrentes que se desarrollaron apicales a dos restauraciones, causadas por no
eliminar la biopelícula de las áreas interproximales.

1. Diagnóstico
2. Informar y educar al paciente sobre las causas de la enfermedad (p. Ej., Hacer que
el paciente comprenda el vínculo entre la dieta, la biopelícula cariogénica, los
ácidos y la enfermedad)
3. Dar instrucciones al paciente para controlar las causas de su prevalencia
(p. Ej., Estilo de vida, hábitos de fumar, dieta e higiene).
4. Tratamiento directo de las causas removibles y los resultados de la enfermedad (p. Ej.,
Eliminación de cualquier exceso de material de obturación y cálculo y / o restauración de las
lesiones de caries cavitadas)
5. Evaluación periódica del paciente
 Es fácil comprender cómo este tipo de enfoque se acerca al verdadero concepto
de curar una enfermedad; es un conjunto de acciones etiopatogénicas que se inician
con el objetivo de erradicar por completo los procesos patológicos en curso (terapia
causal) o potenciales (prevención primaria). Estas acciones también tienen lugar a
nivel individual y pueden describirse como manejo de enfermedades. La acción de
controlar los resultados o los síntomas (punto 4 de la lista anterior) no se puede
llamar uncura, por útil y necesario que sea; esta acción solo se puede describir como
tratamiento. Es importante comprender la diferencia macroscópica entre un Plan de
cuidado, incluyendo implícitamente todas las acciones médicas, incluso aquellas de
naturaleza preventiva destinadas a eliminar o reducir la influencia de los
desencadenantes de la enfermedad (por ejemplo, derivar a los pacientes para que
los ayuden a dejar de fumar o aconsejarles que beban mucha agua), y plan de
tratamiento, que es simplemente una lista de intervenciones (aunque importantes)
que se deben realizar en una clínica dental.

Resultados y definición de caries

Los cariólogos coinciden en que el concepto de caries no es intercambiable con el
concepto de Lesión de caries. En esencia, la caries no se puede eliminar, sino curar,
mientras que una lesión de caries se puede eliminar o tratar mediante
procedimientos no invasivos, mínimamente invasivos o invasivos.4 Una lesión de
caries no es el único resultado atribuible a la caries; Además de los resultados orales
más amplios (p. ej., dificultades para masticar), los resultados sistémicos (p. ej.,
dificultades digestivas) y los resultados psicológicos (p. ej., autoconciencia social
debido a una mala estética), los siguientes efectos relacionados con los dientes
debido a los efectos directos o indirectos Se puede identificar la acción de la caries
(no necesariamente en el orden indicado):

Desmineralización de la superficie, lesión de caries no cavitada, mancha blanca (WS)

(Fig. 3-5)
FIG 3-5 Área blanca de desmineralización que rodea un surco pigmentado no cavitado.

Mancha marrón, resultante de la incorporación de cromógenos en un WS (Fig 3-6)

FIG 3-6 Mancha marrón que afecta la pared mesial de un premolar. El WS inicial ha incorporado
pigmentos bacterianos y alimentarios y se volvió marrón con el tiempo. Esta ocurrencia se debe a
menudo, pero no siempre, a una tendencia a remineralizar.

Hiperemia pulpar
Lesión de caries cavitada (Fig. 3-7)
FIG 3-7 Cuando está presente una biopelícula cariogénica, la desmineralización continúa hasta que la
estructura del esmalte colapsa y se produce una infección dentinaria. Nótese que hay manchas
marrones en el esmalte del primer premolar derecho mandibular a pesar de la mayor tendencia de esta
superficie a desmineralizarse.

Estrechamiento de la cámara pulpar (Fig 3-8)

FIG 3-8 (izquierda) Estrechamiento del cuerno pulpar distal del primer molar mandibular derecho como
resultado de la progresión de una lesión de caries preexistente.

Pulpitis
Pérdida de vitalidad pulpar
Fractura de corona parcial o total
Pérdida de dientes (generalmente por extracción; Fig 3-9)
 FIG 3-9 (derecho) Espacio edéntulo en el sitio del primer molar superior derecho, que fue extraído
debido a las secuelas de la enfermedad relacionada con la caries.

Caries o enfermedad relacionada con la caries por lo tanto, puede definirse

como un "proceso infeccioso y transmisible, en el que una biopelícula cariogénica
provoca la desmineralización de los tejidos duros del diente en presencia de
afecciones bucales que son más patológicas que protectoras".8 Las condiciones
bucales protectoras son aquellas que promueven un ambiente oral remineralizante,
es decir, uno que favorece que las moléculas se adhieran al diente en lugar de
desprenderse de él (desmineralización). Estos factores se pueden representar
esquemáticamente9 como se muestra en la figura 3-10. Una preponderancia de
condiciones patológicas hará que ciertas superficies dentales (donde la biopelícula
cariogénica puede proliferar sin perturbaciones) sean más propensas a la
desmineralización que a la remineralización.
FIG 3-10 Modelo equilibrado de caries, que indica factores protectores y patológicos e indicadores de
enfermedad. Los determinantes ascendentes, como un nivel socioeconómico bajo o la presencia de una
enfermedad sistémica, también juegan un papel importante en la predisposición a la enfermedad. (Modificado de
Featherstone.9)

La caries también se interpreta actualmente como una condición de

comportamiento con un componente bacteriano, donde el comportamiento del
huésped se identifica como el factor principal responsable de crear un ambiente
ideal para que se establezca la biopelícula cariogénica. La transmisión de cepas de
bacterias cariogénicas (típicamente por padres u otros hijos) es más significativa
durante los primeros meses o años de vida del paciente; por lo tanto, el objetivo
principal de la prevención de la caries debe ser prevenir, hacer improbable o
posponer este evento el mayor tiempo posible a través de la orientación conductual
y dietética que sus padres les brindan a los niños.
Como ocurre con muchas enfermedades, la mera presencia de factores de riesgo
(patológicos en este caso) no indica necesariamente que la enfermedad esté presente y
activa. La enfermedad relacionada con la caries solo puede considerarse presente si se
encuentran lesiones activas cavitadas o no cavitadas. Un paciente puede considerarse
curado de la enfermedad 3 años después del último tratamiento de un resultado de
caries (p. Ej., Una o más restauraciones o intentos de remineralizar una mancha blanca
activa). Por último, algunos resultados de la caries aún pueden detectarse mucho
después de la recuperación incluso cuando la enfermedad está ausente (los ejemplos
incluyen el estrechamiento de la cámara pulpar o la pulpitis que se revela o
ocurre mucho después de que se haya realizado la restauración). Aunque no están
directamente relacionados con el entorno bucal, los factores denominados
determinantes aguas arriba También se ha demostrado que está relacionado con una
mayor probabilidad de contraer enfermedades relacionadas con la caries. Estas
condiciones incluyen bajo nivel socioeconómico, bajo nivel de educación, presencia de
condiciones o enfermedades que son debilitantes o tienen un impacto oral, la necesidad
de usar ciertos medicamentos y la inaccesibilidad de los centros de tratamiento.10

Dinámica y actividad de las lesiones

La dinámica de una lesión de caries en un diente se puede resumir de la siguiente
manera11,12:

1. La placa bacteriana acidógena fermenta los carbohidratos introducidos con

la dieta, produciendo así ácidos (láctico, fórmico, acético y propiónico) (fig.
3-11).
 FIG 3-11 (izquierda) Gran acumulación de placa bacteriana, potencialmente responsable de caries y / o
enfermedad periodontal.

2. Los ácidos se esparcen en los tejidos dentales expuestos, disolviendo parcialmente sus
cristales minerales constituyentes (carbonato de hidroxiapatita).
3. El desprendimiento de sales minerales de las superficies de los dientes conduce, en primer
lugar, al endurecimiento, la desmineralización del subsuelo y finalmente la cavitación (fig.
3-12).
 FIG 3-12 (sobre) Fotografía polarizada de un SW en la región cervical del diente, que muestra los
primeros signos de cavitación.

4. El proceso de desmineralización puede revertirse con calcio, fosfato y fluoruro,

que se diseminan dentro de los tejidos del diente y depositan una nueva capa
mineralizada sobre los cristales restantes en las lesiones no cavitadas
(remineralización) (Fig. 3-13).
 FIG 3-13 WS con áreas de remineralización superficial parcial. La superficie remineralizada se
siente igual que el tejido no afectado cuando se pasa un instrumento sobre la superficie.

5. Cuando hay fluoruro, la nueva superficie es mucho más resistente al ataque de

los ácidos.
6. El proceso de desmineralización-remineralización tiene lugar varias veces
al día y puede dar lugar a cavitación, reparación o mantenimiento del
status quo.
7. La prevalencia de los procesos de desmineralización conduce a la propagación de la
infección con pérdida progresiva de tejido dental, enfermedad pulpar y pérdida de
dientes (Figs. 3-14 y 3-15).
FIG 3-14 Fallo estructural del esmalte y exposición de la dentina.
 FIG 3-15 Resultados extremos de la enfermedad relacionada con la caries. Habrá que extraer el primer
molar.

En el caso de lesiones iniciales, es decir, no cavitadas, el Sistema

Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS II), que guía el proceso
de diagnóstico visual para las superficies dentales limpias, identifica dos niveles:

ICDAS 1: Primer cambio visual en la superficie del esmalte debido a la

desmineralización que se observa después de 5 segundos de secado al aire.
ICDAS 2: Distinto cambio visual en el esmalte visto si la superficie está
húmeda o seca (ver Fig 3-5)

Se remite al lector al Manual de criterios de ICDAS II.13 para obtener

detalles sobre las categorías restantes, que van desde una superficie de
sonido (ICDAS 0) hasta lesiones cavitadas (ICDAS 3 a 6).
Las lesiones no cavitadas (ICDAS 1 y 2) también se pueden clasificar según
su actividad. Según los criterios de Nyvad et al,14 una lesión no cavitada se
puede definir como:

Activo: Cuando la probabilidad de progresión de la lesión es mayor que la

probabilidad de no progresión. La lesión tiene una superficie rugosa y un
aspecto opaco y calcáreo (SW activo). A menudo se encuentra en el sitio de
depósitos de placa, y el periodonto cercano a menudo se inflama y sangra al
sondar con luz; la superficie del esmalte es porosa y permite que los ácidos
pasen a las capas del subsuelo. Se siente áspero al tacto (vea la figura 3-12).

Inactivo: Cuando la probabilidad de que la lesión no progrese es mayor que la de

progresión. La superficie de la lesión es lisa y brillante; generalmente no se encuentra
cerca de los depósitos de placa y la encía circundante está libre de inflamación. La
superficie del esmalte se ha remineralizado mediante un cambio en las circunstancias
locales y generales; Las áreas blancas a menudo persisten en las capas
subsuperficiales (WS inactivo), dado que la superficie remineralizada actúa como una
fuerte barrera que evita que los minerales penetren a mayor profundidad. La
superficie se siente como la superficie que rodea el sonido (vea la Fig. 3-13).

Las lesiones inactivas aún pueden presentar áreas blanquecinas persistentes en las
capas subsuperficiales o áreas pigmentadas de color marrón durante la remineralización.
proceso, pero esto no debe restar valor a los aspectos positivos del evento: una
lesión inactiva es una lesión activa que ha sido detenida mediante la intervención
de condiciones óptimas de protección.
En ocasiones, puede haber lesiones cavitadas. Suelen ser de color marrón, pero
cumplen con la descripción típica de lesiones inactivas (consistencia dura revelada por
un sondeo ligero y localizadas en áreas de la dentición debidamente limpiadas). Estas
lesiones generalmente se denominan incorrectamente comoseco, es decir, cavitaciones
tempranas del esmalte que han dejado de progresar debido a un cambio favorable
intermedio en el entorno (Fig. 3-16). Incluso si dichas lesiones son susceptibles a la
acumulación de placa, si se ubican en áreas fáciles de inspeccionar, es posible que
simplemente requieran una observación regular por parte de un dentista si el riesgo de
reactivación a mediano plazo se considera bajo (3 a 6 meses). Esto es particularmente
cierto para pacientes adultos y ancianos de bajo riesgo.

FIG 3-16 Lesión cavitada inactiva en la superficie oclusal de un molar superior, limpiada
periódicamente por el paciente y revisada periódicamente por un dentista.

Diagnóstico en odontología conservadora

El diagnóstico adecuado de la enfermedad relacionada con la caries implica un proceso de dos niveles:

1. Un nivel superior, es decir, diagnóstico causal o cariológico. Esto implica

analizar los factores que promueven la enfermedad y clasificarlos en función
de su impacto en el paciente (o sitio) individual.15,16
2. Un nivel más bajo, es decir, resultados o diagnóstico de lesiones. Esto
implica identificar y registrar todos los resultados de la actividad de
caries (a partir de la etapa ICDAS 1) y sus efectos.14

Este capítulo no cubre el proceso de diagnóstico cariológico. La tabla 3-1 resume los
principales factores involucrados en el inicio de la enfermedad relacionada con la caries
y las condiciones que promueven la enfermedad o la salud. Un plan de tratamiento
adecuado es la consecuencia de ambos procesos de diagnóstico. Implicará el
tratamiento de los resultados relacionados con la caries, así como estrategias que
reducirán o eliminarán la influencia de los factores de riesgo individuales en el paciente.
Estas acciones principalmente médicas también deben involucrar el conocimiento del
médico sobre los métodos y técnicas de evaluación de riesgos para alterar
constructivamente los factores de riesgo.15,17,18

TABLA 3-1 Factores etiológicos en la enfermedad relacionada con la caries

Factor Subcategoría Promotor de enfermedades Promoción de la salud

Bacteriano Tipo Cariogénico No cariogénico

Cantidad Alto, organizado en Escaso

biopelícula

Factores predisponentes Presente y Ausente o escaso

para la acumulación (p. ej., numeroso
dientes apiñados,
ortodoncia
accesorios)

Dietético Fermentable Gran cantidad y Pequeña cantidad y

carbohidratos frecuencia de ingesta frecuencia de ingesta

Ácidos Gran cantidad y Pequeña cantidad y

frecuencia de ingesta frecuencia de ingesta

Dieta: Macro y Desequilibrado Saludable y equilibrado

ingesta de micronutrientes
 Salival Cantidad Saliva escasa Saliva alta
producción producción

Calidad Saliva ácida y / o Neutro o básico

almacenamiento en búfer deficiente saliva
capacidad y / o alto almacenamiento en búfer

capacidad

Remineralización Disponibilidad de Escaso Elevado

fluoruro, calcio y
fosfato

Otro Historia dental Alta incidencia de caries Incidencia de caries

nula o baja

Enfermedades / condiciones Presencia de Ausente

enfermedades / condiciones
con efectos sistémicos
u orales

Drogas Uso de medicamentos Es inútil

con sistémica u oral.
efectos

Fumar / alcohol / drogas Usar Es inútil

Estatus socioeconómico Bajo Altura media

y nivel educativo

Antibacteriano Es inútil Deliberado, regular

sustancias (p. ej., xilitol, usar
fluoruro estannoso,
clorhexidina, dietético)

Diagnóstico de lesiones

El propósito del proceso de diagnóstico dental es evaluar las condiciones de los

tejidos duros, incluida la presencia de anomalías, decoloración y lesiones de
caries y su actividad. Estas y otras evaluaciones relacionadas con la caries
permiten al médico colocar al paciente en una clase de riesgo.
En términos académicos, los métodos de diagnóstico dental se pueden
subdividir en dos categorías:
1. Exámenes estándar
Historial médico y
entrevista Examen clínico
Examen radiográfico
2. Exámenes de apoyo
Fluorescencia láser
Transiluminación
Otros métodos de diagnóstico

Historial médico
El médico toma el historial médico del paciente para recopilar datos que puedan
influir en el plan de tratamiento. Es fundamental elaborar un documento escrito
detallando las condiciones de salud actuales del paciente, alergias e
intolerancias, hábitos voluntarios (tabaquismo) e historial dental y pedirle al
paciente que lo firme. Una vez finalizada esta documentación, que deberá
actualizarse periódicamente, el odontólogo deberá dedicar un tiempo a
entrevistar al paciente sobre su historial médico. El objetivo es obtener la mayor
cantidad de información posible sobre:

Expectativas y requisitos del paciente

Hábitos dietéticos
Tratamientos farmacológicos

Pasatiempos, deportes, hábitos

Tabaquismo / alcohol / drogas
Tipo de cepillo de dientes / pasta de dientes / hilo dental utilizado y método / frecuencia de
uso
Profilaxis con fluoruro y uso de compuestos mineralizantes
Voluntad de aceptar tratamiento y orientación

Exámen clinico
Un examen clínico es un procedimiento visual y táctil que se lleva a cabo con el
objetivo de identificar, evaluar y clasificar decoloraciones, lesiones y cambios
anatómicos que afectan las estructuras dentales inspeccionables y las condiciones
de las restauraciones preexistentes. Este procedimiento debe realizarse
de acuerdo con los criterios de ICDAS II con los dientes completamente limpios,
enjuagados y completamente secos. Se beneficia enormemente del uso de sistemas
de aumento y de una iluminación adecuada.19-21 Además de la jeringa de aire / agua y
los dispositivos de limpieza que se utilizan para el raspado y la limpieza preliminares
de los dientes, otros instrumentos útiles para el examen clínico son:

Explorador dental: Instrumento con una punta fina y redondeada, que se utiliza
para eliminar cualquier residuo de placa y surcos de la sonda y áreas sospechosas.
Este instrumento nunca debe ser forzado en ranuras (fuerza máxima, 25 g), ya que
puede causar daños irreparables a las superficies (Fig. 3-17).

FIG 3-17 Explorador dental con punta fina y redondeada. Los extremos están diseñados específicamente para llegar
fácilmente a todas las superficies accesibles.

Separador mecánico: Útil para separar ligeramente superficies interproximales

para evaluar visualmente el estado de estas áreas e identificar cualquier
cavitación (Fig. 3-18).
FIG 3-18 (a) Separador de marfil. (B) Separador de Elliott. (C) Lesión interproximal cavitada, rodeada de
una decoloración marrón, que se hace visible después de la separación.

Aerosol de aire-agua-glicina (o eritritol): Útil para eliminar rápida y

suavemente los residuos de placa de los surcos y superficies interproximales
separadas (Fig. 3-19).
 FIG 3-19 Detalle de un chorro de aire-agua-glicina capaz de eliminar rápida y fácilmente el biofilm de las
superficies dentales.

Examen radiográfico
En el diagnóstico de lesiones en los sectores lateral y posterior, el examen
radiográfico juega un papel fundamental, particularmente en los sectores
interproximales, siempre que se observen los principios protectores básicos:
justificación, optimización y limitación.21-23
A pesar de los valores relativamente bajos de sensibilidad (50%) y especificidad
(87%),21 el principal examen radiográfico para identificar lesiones interproximales es
el ala de mordida. Esta proyección radiográfica captura los dientes laterales y
posteriores maxilares y mandibulares en un lado, desde la superficie distal del
canino maxilar hasta la superficie distal del último diente presente en la arcada. En
algunos casos, particularmente en pacientes adultos con dentición completa (hasta
terceros molares), se pueden requerir dos exposiciones en cada lado para mostrar
todas las superficies requeridas. Este tipo de proyección tiene como objetivo evaluar
áreas interproximales, y no debe haber superposiciones radiográficas en estas
áreas. El uso de dispositivos de centrado dedicados
y las ayudas de paralelismo como las cuñas finas (Fig. 3-20) o las sondas periodontales
son particularmente importantes para este propósito.
FIGURA 3-20 (a) La dirección de la cuña indica el eje radiográfico correcto. (B) Debido a que los ejes
ideales a menudo no son paralelos, se debe tomar la decisión de realizar exposiciones múltiples o
utilizar pruebas alternativas (p. Ej., Separación).

A menudo se puede utilizar un examen de aleta de mordida para determinar:

Presencia de radiotransparencias interproximales y oclusales profundas (figs.

3-21 y 3-22)
FIG 3-21 Numerosas lesiones interproximales y una lesión bucal en el primer molar inferior
izquierdo.
FIG 3-22 Lesión oclusal profunda que afecta al segundo molar mandibular derecho.

Extensión de la estructura residual del diente (Fig. 3-23)

FIG 3-23 El segundo premolar superior derecho carece decididamente de estructura de corona.

Dimensiones de la cámara pulpar y presencia de calcificación pulpar (Fig 3-

24)
FIGURA 3-24 Múltiples focos de calcificación pulpar en las cámaras pulpares del segundo molar superior
derecho y primero y segundo molar mandibular derecho. El primer molar superior derecho muestra un
estrechamiento de la cámara pulpar.

Distancia de la lesión o restauración desde la cámara pulpar (Fig 3-25)

FIG 3-25 La restauración distal del segundo premolar superior derecho está muy cerca de la
cámara pulpar.

Ajuste y consistencia de las restauraciones existentes (Fig 3-26)

FIG 3-26 Numerosas restauraciones mal ajustadas.

Niveles óseos, defectos periodontales y bifurcaciones (figura 3-27)

FIG 3-27 Se pueden identificar varias áreas de unión periodontal reducida, aunque
periféricamente.

Presencia de cálculo interproximal (figura 3-28)

FIG 3-28 Se pueden identificar numerosos depósitos de cálculo interproximal. Es difícil ver el
cálculo bucal y palatino / lingual en una radiografía.

Presencia de anomalías anatómicas y / o raíces residuales (Fig. 3-29)

 FIG 3-29 Raíz residual entre las raíces del segundo premolar superior izquierdo y el primer molar.

También se puede realizar una evaluación dental pediátrica si el nivel de

riesgo de un paciente joven justifica el examen (Fig. 3-30). Este examen es
fundamental pero tiene limitaciones, a saber:
FIG 3-30 Niño de 10 años con lesión cavitada del primer molar superior izquierdo del maxilar primario. El
examen de mordida está justificado porque esta condición coloca al niño en alto riesgo de caries.

Baja sensibilidad (50%).21

Fuente de radiación ionizante.
Depende del operador.
No distingue las lesiones cavitadas de las no cavitadas
(desmineralización).
No distingue las lesiones activas de las inactivas.
La profundidad de la lesión en la radiografía no se corresponde necesariamente con la
profundidad real de la lesión.
La sensibilidad del examen disminuye al disminuir el riesgo de caries (riesgo de falsos
positivos en pacientes sin enfermedad relacionada con la caries).
La sensibilidad no es alta a nivel oclusal, donde el examen físico realizado
de acuerdo con ICDAS II es el método de elección. El tejido bucal y palatino
sano en el sitio de la lesión puede enmascarar por completo la evidencia
radiográfica de tejido dañado (figs. 3-31 y 3-32).24
FIG 3-31 (a a d) Diagrama que ilustra la regla de los tres tercios, es decir, si el ancho de la lesión
vestibulolingual es al menos igual a un tercio del ancho total, probablemente será visible en la
radiografía. Si el ancho de la lesión es menor, será más difícil de ver.
FIG 3-32 (a) Radiografía de ala de mordida derecha. Debido a la presencia de dientes
desvitalizados, fue necesario un examen radiográfico adicional del primer premolar superior y del
primer molar mandibular el mismo día. (B) Radiografía periapical del primer molar mandibular
derecho, donde las lesiones de caries en la cara mesial del segundo molar derecho mandibular y
la cara distal del segundo premolar izquierdo son más evidentes a pesar de la superposición
radiográfica. Esto se puede explicar por la regla de los tercios: el diferente ángulo del haz de rayos
X ha cambiado las proporciones entre tejido sano y desmineralizado.

En una radiografía, las áreas superficiales de desmineralización en un patrón

semicircular pueden parecer lesiones más profundas (fig. 3-33).
 FIG 3-33 Diagrama que ilustra la posibilidad de que una radiografía conduzca a una sobreestimación de
la extensión de una lesión. En este caso, lo que parece ser una lesión que afecta a la dentina en la
radiografía (a y B) es en realidad un WS circunferencialmente extenso pero superficialmente
desmineralizado (C)

Clasificaciones radiográficas

Durante muchos años, la afectación radiográfica de los tejidos dentales

interproximales se estudió utilizando la clasificación de Lutz y Marthaler (L&M),
que se remonta a 1966. Esta clasificación involucra cuatro estadios
dimensionales, D1 a D4, según el tamaño de la lesión radiográfica, donde D1 y
D2 se refieren a la participación de la mitad externa (D1) y la mitad interna (D2)
del esmalte, mientras que D3 y D4 se refieren a la participación de la mitad
externa (D3) y la mitad interna (D4) de la dentina (Fig. 3-34).
FIG 3-34 (a a d) Representación esquemática y radiográfica de la clasificación L & Mc.

Una clasificación más reciente, denominada ED, difiere de la

clasificación L&M en que divide la dentina en tercios. Otra diferencia
radica en el hecho de que E indica afectación del esmalte y D indica
afectación de la dentina, según la evidencia radiográfica de la lesión de
caries.25-27 (Figura 3-35).
FIG 3-35 (un dedo del pie) Representación esquemática y radiográfica de la clasificación ED.

Es legítimo cuestionar la utilidad de una nueva clasificación. Como ya

se mencionó, y como se verá más adelante, un área de tejido dental
desmineralizado no significa necesariamente que haya cavitación.
Evaluaciones in vivo realizadas a pacientes27 muestran que la probabilidad
de cavitación en los dientes permanentes basada en la afectación
radiográfica (clasificación ED) es la siguiente:

E1: 0%
E2: 10,5%
D1: 40,9%
D2 a D3: 100%

Por lo tanto, la importancia de esta clasificación más actualizada es

inmediatamente evidente: en la clasificación L&M, el estadio D3 también
incluye parte del tercio central de la dentina, que corresponde al estadio D2
en la clasificación ED. En esta última clasificación, D2 siempre se asocia con
cavitación. Esto es importante porque en ausencia de cavitación, es posible
considerar métodos de intervención mínimamente invasivos que no
necesariamente requieren un enfoque restaurador clásico de la lesión.28

Fluorescencia láser
La fluorescencia láser se basa en el uso de un láser de diodo capaz de detectar signos de
actividad bacteriana cariogénica dentro de los surcos de los dientes (Fig. 3-36).20

Este método de investigación da como resultado una puntuación numérica

fácilmente registrable. Es especialmente recomendable para revisiones periódicas
de lesiones sospechosas en surcos, fosas y orificios visiblemente inaccesibles en
pacientes de bajo riesgo, donde un surco profundo o una lesión temprana que ya no
está activa se considera sana y, por lo tanto, no requiere restauración, solo
monitoreo regular (ver Fig 3-16). Si el puntaje numérico asociado con el área en
cuestión permanece constantemente bajo y sin cambios (o apenas fluctuando)
durante estos controles, es probable que el área esté libre de actividad de caries. Si
la puntuación numérica aumenta significativamente en comparación con las
puntuaciones anteriores durante los controles regulares o se observa una tendencia
creciente, es más probable que el área examinada esté sujeta a actividad de caries.

FIG 3-36 Instrumento láser de diodo.

Las puntuaciones proporcionadas por el equipo van de 0 a 99, y los resultados se

pueden interpretar de la siguiente manera en función de las investigaciones histológicas29:
 0 a 5: tejido sano
6 a 14: Desmineralización de la parte exterior del esmalte
15 a 20: Desmineralización de la parte externa e interna del esmalte 21
a 99: Lesión de la dentina

Como ocurre con otras pruebas de diagnóstico, la fluorescencia láser tiene sus
limitaciones.21,29,30:

La lectura se ve afectada cuando hay pigmentaciones fuertes,

placa y / o cálculos.
Cuando los surcos son muy profundos, es posible que el rayo láser no pueda
interpretar correctamente la lesión.
El examen puede verse afectado por humedad excesiva o
deshidratación.
No es muy sensible (riesgo de falsos positivos). El
costo del equipo es alto.

Las limitaciones por contaminantes en las ranuras se pueden reducir

aplicando siempre el mismo protocolo de preparación para la zona a
analizar. Por ejemplo:

Limpieza de la superficie con flujo de aire de glicina o eritritol en diferentes ángulos

durante 7 segundos (Fig 3-37)
FIG 3-37 Etapa de limpieza estandarizada.

Uso de un cepillo profiláctico y glicina o eritritol en polvo (Fig. 3-38)

 FIG 3-38 Limpieza posterior con pequeños cepillos giratorios recubiertos con glicina en polvo.

Enjuague de la superficie durante 10 segundos

Secado de la superficie durante 5 segundos
Inspección visual y eliminación de cualquier residuo.
Repetición del procedimiento de limpieza hasta que se alcancen las condiciones
aceptables.

Transiluminación
La transiluminación de fibra óptica (FOTI) es una ayuda eficaz en la identificación de
lesiones de caries porque el tejido desmineralizado interactúa con la luz de una manera
diferente en comparación con los tejidos sanos.20 Cuando se utiliza para detectar
lesiones interproximales, una fuente de luz blanca de alta intensidad31 se aplica a la
superficie bucal o palatina y se observa a través de la superficie oclusal (dientes
posteriores) (Fig. 3-39) o la superficie opuesta a la luz (dientes anteriores). Una lámpara
de polimerización dental se puede convertir en una lámpara FOTI aplicando una punta
adicional especial (Fig. 3-40). Las lesiones del esmalte se ven como sombras grises y las
lesiones dentinales se ven naranjas o azules. Aunque los datos relacionados
Dado que la sensibilidad y la especificidad de este método son contradictorias,
existe mucha evidencia en la literatura que respalda su uso para detectar
lesiones interproximales tanto en el sector anterior como en el posterior,20,21
particularmente cuando se combina con el método de detección visual ICDAS II,
que solo puede beneficiarse de este apoyo. La técnica FOTI, cuando se combina
con el examen visual, es actualmente uno de los sistemas de diagnóstico más
efectivos. Se puede utilizar para dientes anteriores pero no se recomienda para
sectores posteriores. Este último se puede diagnosticar mediante un sistema
digital conocido comoDiFOTI (imagen digital FOTI). Esto muestra las imágenes en
una pantalla en escala de grises y las almacena en la memoria de la
computadora a la que está conectado el sistema (por medio de un software
dedicado) (Fig 3-41). A diferencia de la técnica FOTI, que se puede realizar
utilizando una lámpara de fibra óptica simple y económica, DiFOTI requiere
equipos más complejos, así como una computadora y software para procesar y
almacenar imágenes.

FIG 3-39 Lesiones de caries que afectan la pared distal de un premolar identificadas mediante la
técnica FOTI.
FIG 3-40 Una lámpara de polimerización dental se puede convertir en FOTI aplicando un terminal adicional.
FIG 3-41 Lesiones de caries identificadas mediante la técnica DiFOTI.

Los beneficios de las técnicas FOTI y DiFOTI incluyen:

Ausencia de radiaciones ionizantes Es posible

realizar seguimientos frecuentes Útil para niños
y mujeres embarazadas
Detección más fácil de grietas, infiltraciones de caries y decoloración
de la superficie (anterior)
Las imágenes se pueden comparar fácilmente (DiFOTI)
Bajo costo (FOTI)
Se proporciona información sobre el tamaño y la ubicación bucopalatina de
la lesión.
Examen de elección para dientes anteriores, cuando se combina con
inspección visual (FOTI)

Las limitaciones de las técnicas FOTI son:

Baja sensibilidad en sectores posteriores

Es difícil obtener imágenes fotográficas y, por lo tanto, comparar diferentes
exámenes.
No proporcione información sobre la cavitación y la actividad de las lesiones.

Las limitaciones de la técnica DiFOTI son las siguientes:

Costo inicial
Baja sensibilidad en la detección de lesiones apicales en el área de
contacto No brinde información sobre cavitación y actividad de lesiones
Presencia de un cable de conexión USB
La esterilización de la pieza de mano es compleja (la lente de la cámara de video puede
entrar en contacto con fluidos orales porque el terminal autoclavable provisto tiene una
abertura en esa área)
No se aplica a los dientes anteriores.

Otros métodos de diagnóstico

Las empresas dentales desarrollan continuamente métodos de diagnóstico
alternativos o complementarios a los mencionados anteriormente. Estas
No todos pueden describirse aquí por razones obvias, y esto no implica de
ninguna manera que nos opongamos a estos métodos.
Sin embargo, otros métodos útiles que ayudan al proceso de diagnóstico
incluyen:

Geles reveladores de placa (Fig. 3-42), especialmente si son capaces de resaltar la placa
acidógena. Es más probable que el resultado de la actividad de la caries se identifique
en áreas donde se acumula esta biopelícula específica.

FIG 3-42 Superficies dentales y periodontales teñidas con gel revelador de placa de tres tonos: el verde
azulado teñido con placa produce ácido y, por lo tanto, es potencialmente cariogénico.

El hilo dental puede ayudar a identificar la aspereza y / o discontinuidad si se

deshilacha al pasar a través de los espacios interdentales.

Tratamiento de las lesiones de caries tempranas

Remineralización
Remineralización se define como el proceso mediante el cual los hierros de calcio
y fosfato suministrados por una fuente externa se depositan dentro de los
espacios en la estructura cristalina del esmalte desmineralizado para aumentar
la red cristalina.32 Esto se logra principalmente enseñando a los pacientes cómo
prevenir la caries,33,34 eliminar constantemente la biopelícula de las superficies de
los dientes,34–36 y suministro de moléculas remineralizantes (cuadro 3-1).37
La remineralización debe considerarse el mejor enfoque para las manchas blancas no
cavitadas que se originan en caries, es decir, lesiones de manchas blancas (WSL).38 Como
ya se explicó, la aparición de un WSL está estrictamente relacionada con si está activo o
no. En consecuencia, un resultado positivo del proceso de remineralización se revela
clínicamente mediante un cambio de una superficie opaca y rugosa (mancha blanca
activa) a una superficie lisa y brillante (mancha blanca inactiva), que también puede
incorporar pigmentos marrones con el tiempo.14,39

Aunque las manchas blancas pueden desaparecer de forma totalmente natural40,41 o

por remoción mecánica de la superficie desmineralizada,39,42 es extremadamente
raro que desaparezcan por completo.39 Dado que la remineralización inicialmente
tiene lugar principalmente en las capas externas del esmalte, se vuelve difícil para
los minerales alcanzar las capas subsuperficiales más profundas, por lo que es
probable que estas áreas experimenten una remineralización incompleta (Fig. 3-43).
FIG 3-43 (a) WS activo en la superficie bucal de un canino. La lesión es rugosa cuando se pasa
sobre ella un explorador dental. (B) El mismo SW, ahora inactivo, tras 6 meses de
remineralización.

CUADRO 3-1 Responsabilidades del dentista y del paciente durante el

proceso de remineralización

Dentista
Conocimiento de la dinámica de las enfermedades relacionadas con la caries.

Clasificación de la clase de riesgo del paciente y los principales determinantes de la enfermedad

Instrucciones personalizadas diseñadas para controlar / detener la enfermedad Programación de
controles

Paciente
Dieta y hábitos no cariogénicos
Eliminación constante de biopelículas
Suministro suficiente de minerales

La superficie del esmalte remineralizado se comporta como un escudo,

impidiendo el paso de los iones y dificultando la remineralización de las capas
más profundas, de ahí la persistencia de manchas blancas subsuperficiales.42–45
El fluoruro es el agente remineralizante más común y es beneficioso
Los efectos han sido ampliamente demostrados.46–48 Cuando se combina con
calcio y fosfato, crea una capa de fluorapatita en la superficie de los cristales
restantes. Esto reemplaza los minerales perdidos por la desmineralización y
hace que la superficie sea mucho más resistente a los ataques ácidos
posteriores.36,49 Las pastas de fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo
(CPP-ACP) son otra estrategia de suplemento mineral útil. El fosfopéptido de
caseína tiene la notable capacidad de estabilizar los iones de calcio y fosfato
presentes en solución, creando un complejo CPP-ACP.50,51 Este complejo
aumenta los niveles de calcio y fosfato disponibles, favoreciendo el proceso
de remineralización.51 CPP-ACP es útil en el tratamiento de WSL y otros tipos
de hipomineralización, como fluorosis e hipomineralización molar-incisivo, así
como hipersensibilidad dental. También se utiliza para prevenir manchas
blancas de origen ortodóncico.50
La remineralización también se usa a menudo para complementar técnicas
mínimamente invasivas como el blanqueamiento.52,53 y microabrasión.54 El hilo dental se
puede utilizar para transportar agentes remineralizantes a los espacios interproximales.
Se debe informar a los pacientes sometidos a remineralización que este
proceso requiere tiempo, dedicación y consistencia.51 Además, si el tratamiento
se realiza específicamente en zonas estéticas, es poco probable que elimine por
completo las áreas de decoloración. La Tabla 3-2 proporciona un ejemplo del
enfoque de limpieza / remineralización basado en el riesgo de caries del
paciente. Este abordaje debe recomendarse en todas las circunstancias con
lesiones cavitadas y no cavitadas.

TABLA 3-2 Enfoque de limpieza / remineralización basado en el paciente

riesgo de caries

Nivel 1: riesgo de 1. Uso de una pasta de dientes con flúor al menos dos veces al día, cepillándose durante
caries bajo o nulo al menos 2 minutos.
2. Uso eficiente del hilo dental antes del cepillado nocturno

Nivel 2: Moderado 1. Uso de una pasta de dientes con flúor al menos tres veces al día, cepillándose con
riesgo de caries un cepillo de dientes eléctrico durante al menos 2 minutos.
2. Uso eficiente de hilo dental dos veces al día: antes del cepillado por la noche
para eliminar la biopelícula y después del cepillado por la noche como
medio para aplicar fluoruro o productos CPP-ACP
3. Enjuague con enjuague bucal con flúor antes de acostarse.
4. Chequeos dentales planificados que incluyen resaltar áreas de acumulación
de biopelícula cada 3 a 4 meses
 Nivel 3: alto o 1. Uso de una pasta de dientes con flúor al menos tres veces al día, cepillándose con
temporal (p. Ej., Con un cepillo de dientes eléctrico durante al menos 3 minutos.
ortodoncia) caries 2. Uso eficiente de hilo dental al menos dos veces al día: antes del
riesgo cepillado por la noche para eliminar la biopelícula y antes de acostarse
como medio para aplicar fluoruro altamente concentrado o productos
CPP-ACP.
3. Uso de enjuague bucal con flúor y / o caseína durante el día
4. Chequeos dentales de rutina (cada 1 a 3 meses) que incluyen: resaltado
de áreas de acumulación de biofilm, eliminación de biofilm y aplicación
tópica profesional de productos remineralizantes (por ejemplo, geles,
lacas, barnices, espumas, mousses o pastas)

Infiltración de resina norte

La técnica de sellar surcos y fosas en los dientes con resinas fluidas está bien
establecida y ha demostrado ser efectiva para prevenir la formación de lesiones
de caries en estas áreas particulares de la corona del diente.55–57 (ver capítulo 5). A
raíz de estos éxitos, la ciencia dental buscó aplicar el mismo enfoque preventivo
a las superficies lisas de la corona.58,59 Estos no están sujetos al mismo desarrollo
intracoronal que las ranuras y picaduras y, por lo tanto, están expuestos a una
mayor fricción y desgaste. No son retentivos y, en el caso de superficies
interproximales, pueden ser de difícil acceso. Estos requisitos motivaron la
necesidad de un método que pudiera prevenir el progreso de las lesiones de
caries mediante el uso de resinas fluidas para infiltrar el esmalte liso,
particularmente en las superficies interproximales, que son las áreas de la
corona del diente con mayor riesgo de caries.60,61 Con el fin de mantener un
abordaje mínimamente invasivo y al mismo tiempo considerar la dificultad de
trabajar interproximalmente (donde dos dientes están en contacto entre sí) y la
necesidad de hacer las superficies permeables mediante acciones relativamente
invasivas, se ha sugerido un abordaje de infiltración para los casos en los que La
desmineralización relacionada con la caries (es decir, manchas blancas y / o
marrones) ya ha tenido la oportunidad de establecerse pero no ha causado
cavitación y no se espera que la lesión se remineralice.57 (Fig. 3-
44). Por lo tanto, la infiltración de resina está destinada a detener (o
ralentizar) la progresión de una lesión existente en lugar de evitar que se
establezca (como en el caso del sellado) mediante un método mínimamente
invasivo.
FIG 3-44 (a) Mancha blanca / marrón no cavitada en la superficie mesial del primer molar mandibular
derecho. La superficie se puede explorar directamente porque el segundo premolar adyacente no ha
erupcionado por completo. (B) Aislamiento de campo. Dam se utiliza para proteger el segundo premolar
del grabado (realizado con ácido clorhídrico al 15% durante 2 minutos). El gel ácido se mezcla para
promover el grabado de la superficie del esmalte. (C) La superficie se humedece con etanol y luego se seca
para eliminar la humedad. (D) La superficie se vuelve porosa y deshidratada. Tenga en cuenta que la
decoloración marrón ha desaparecido después de la prolongada etapa de grabado. (mi) Aplicación
prolongada y repetida (3 minutos primera aplicación, 1 minuto segunda aplicación) de resina de bajo peso
molecular (dimetacrilato de trietilenglicol [TEGDMA]). Después de cada una de las dos primeras
aplicaciones, la resina se seca con aire y se cura durante 40 segundos. (F) El curado final se realiza bajo gel
de glicerina para permitir que la capa de resina se asiente correctamente, sin inhibiciones por la presencia
de oxígeno. (gramo) Resultado final. Tenga en cuenta que el WS parece más pequeño. Esto se debe a que el
índice de refracción de la resina infiltrante es muy similar al del esmalte sano. Por lo tanto, las áreas más
periféricas y menos profundas del WS han sido enmascaradas por la resina curada.

El diagnóstico adecuado de las lesiones en estas áreas es fundamental para la

aplicación del procedimiento de infiltración. Las investigaciones de diagnóstico
enumeradas anteriormente en este capítulo62 por tanto, deben combinarse para
descartar la presencia de cavitación. La cavitación de una superficie interproximal
"cerrada" (donde dos dientes están en contacto) representa inevitablemente un nicho
ecológico favorable al establecimiento y persistencia de bacterias cariogénicas. En tales
casos, las acciones de restauración convencionales son imperativas, como se explica en
los siguientes capítulos. Discriminación entre cavitadas y no cavitadas
lesiones es, por lo tanto, esencial, dada la naturaleza intrínsecamente irreversible de los
procedimientos de restauración63 y la falta de fiabilidad científica de los procedimientos de
infiltración de lesiones cavitadas.
Como se explicó anteriormente en este capítulo, la presencia de cavitación
en una superficie interproximal no puede darse por sentada, excepto en las
lesiones con afectación radiográfica del tercio central o interno de la dentina
(D2 o D3 en la clasificación ED).26,64 En las clases radiográficas E1, E2 y D1, la
ausencia de cavitación siempre debe confirmarse mediante la observación
directa de la superficie (preferiblemente con aumento) después de la
separación (Fig. 3-45), la limpieza y el secado. Después de confirmar la
ausencia de cavitación, el dentista podrá evaluar qué hacer en función de
varias consideraciones. La tabla 3-3 proporciona algunas sugerencias de
acción basadas en las características clínicas y conductuales del paciente.

FIG 3-45 La separación suave del espacio interproximal revela la presencia de una lesión
cavitada en la superficie distal del primer premolar.

TABLA 3-3 Sugerencias de acción basadas en las características clínicas y de

comportamiento del paciente.
 Riesgo general de caries Cuanto menor sea el riesgo global de caries del paciente, más útil será
considerar el proceso natural de remineralización de las lesiones no cavitadas.
Para las clases de mayor riesgo, la remineralización podría combinarse con la
infiltración de lesiones interproximales no cavitadas. En casos más severos,
particularmente cuando los pacientes carecen del cumplimiento necesario, las
restauraciones convencionales podrían considerarse incluso para lesiones en las
clases radiográficas E2 y D1.

Riesgo local de caries Si el sitio de desmineralización interproximal es más distal y / o difícil

de limpiar, será más útil combinar la infiltración de resina con la
remineralización.

Actividad de la lesión La remineralización sola será más útil en los casos en que la lesión esté
inactiva, muestre estabilidad a largo plazo en las radiografías, esté en un
área bien limpia y el paciente sea muy dócil. Las lesiones activas no
cavitadas siempre deben tratarse mediante al menos remineralización y /
o infiltración de resina; la restauración puede ser necesaria en casos
seleccionados.

Cumplimiento en el hogar Cuanto mayor sea el cumplimiento domiciliario del paciente, es más probable
que el procedimiento sea solo remineralización. Es posible que se requiera la
infiltración o restauración de resina para pacientes menos obedientes.

Cumplimiento de chequeos Si el paciente cumple bien con los chequeos regulares, es más probable que los
regulares procedimientos de remineralización y / o infiltración sean los métodos de
elección.

El principio de infiltración de resina se basa en la penetración de una resina

fluida en el cuerpo de la lesión de caries inicial por acción capilar. Dado el alto
contenido mineral de la superficie del esmalte, debe hacerse porosa para
permitir que la resina pase a través de ella.65,66 A lo largo de los años, se han
sugerido varias técnicas de infiltración de resina. Estos difieren con respecto al
método de preparación de la superficie del esmalte interproximal, que puede
hacerse poroso utilizando tiras de metal abrasivas y ácido ortofosfórico al 37%.67
o 15% de ácido hidráulico,sesenta y cinco por ejemplo, y con respecto a la resina
infiltrante, que a veces consiste en un agente de unión esmalte-dentinaria para
uso ambulatorio de rutina.57,67 ya veces está compuesto por resinas de bajo peso
molecular específicamente dedicadas al proceso de infiltración.sesenta y cinco En el
momento de escribir este artículo, la industria dental solo ofrece un kit dedicado
para este propósito; por lo tanto, el procedimiento para usar este kit se describe
aquí. El sistema se basa en el grabado con ácido clorhídrico al 15% y la
infiltración con una resina de bajo peso molecular (TEGDMA).
La secuencia de tratamiento incluye lo siguiente (Fig. 3-46):
 FIG 3-46 (a) Radiografía que muestra una lesión E1-E2 no cavitada que afecta a la superficie distal del
segundo premolar superior izquierdo. (B) Vista oclusal del cuadrante. (C) Aislamiento del campo
operatorio y ligera separación del hueco. Debido a que el paciente es joven (12 años), el gancho de la
presa se colocó en el diente inmediatamente sujeto a tratamiento. El aislamiento debe realizarse
preferentemente a partir del diente más distal que pueda aislarse con el objetivo de facilitar las
operaciones del procedimiento. (D) Campo quirúrgico limpiado con chorro de aire-agua y glicina. (mi)
Una vez lavado y secado el campo operatorio, se aplica el primer racor aplicador con el objetivo de
grabar la superficie a tratar (ácido clorhídrico durante 2 minutos). (F)
Lavado prolongado (30 segundos) y aspiración del producto de grabado. (gramo) Una vez que el campo se ha
secado, se aplica etanol y se seca completamente para promover la deshidratación de la superficie. (h)
Aplicación del segundo racor aplicador, que se utiliza para aplicar dos veces la resina infiltrante. La
aplicación es de 3 minutos la primera vez y 1 minuto la segunda vez. Además de reducir la
iluminación ambiental, también es útil realizar pequeños movimientos del aplicador para promover
la infiltración de resina. (I) Se aspira el exceso de resina y se seca la superficie. Es fundamental utilizar
hilo dental antes del curado. (j) Curar durante 40 segundos. (k) Después de que se repiten la
aplicación de la resina y los pasos de curado, el curado final se lleva a cabo bajo gel de glicerina. (l)
Pulido final con pasta de pulir y cepillo de nailon. (metro) Aparición al final del tratamiento, al retirar
la presa. (norte) Radiografía de seguimiento después de 1 año.

1. Limpiar el campo de operación.

2. Aísle el campo y luego limpie adecuadamente las ranuras.
3. Grabe el esmalte durante 120 segundos con gel de ácido clorhídrico al 15%,
utilizando un aplicador especial.
4. Utilice abundante agua pulverizada.
5. Aplicar el agente deshidratante (etanol) y secar el esmalte.
6. Realice la primera aplicación de resina de impregnación, utilizando un racor aplicador
especial que solo libera líquido por el lado requerido. Dejar en contacto durante 3
minutos, realizando pequeños movimientos con el aplicador.
7. Retire el accesorio del aplicador, seque con secador, aspire el exceso de resina y aplique hilo
dental o extienda ligeramente (para evitar que se adhiera).
8. Curar durante 40 segundos.
9. Realice una segunda aplicación de resina de impregnación utilizando el racor
aplicador especial (el mismo que antes). Dejar en contacto durante 1 minuto,
realizando pequeños movimientos con el aplicador.
10. Retire el accesorio del aplicador, seque con secador, aspire el exceso de resina y aplique hilo
dental o extiéndalo ligeramente (para evitar que se pegue).
11. Curar durante 40 segundos.
12. Aplique gel de glicerina a las superficies tratadas y vuelva a curar. El propósito
de este paso es curar las capas de resina más superficiales para reducir la
probabilidad de que la resina mal curada se pigmente.68,69
13. Pulido final completo con pastas especiales.
 Hasta la fecha, no existe consenso entre la comunidad científica sobre la
efectividad de la impregnación con resina para detener las lesiones de caries
tempranas y no cavitadas, aunque los resultados muestran claras mejoras en
comparación con el uso exclusivo de procedimientos preventivos estándar
como la limpieza interproximal diaria con hilo dental con y sin Aplicación
localizada de flúor en casa.70–74 A la espera de la evidencia científica que apoye
la eficacia a largo plazo de este tipo de tratamiento, es aconsejable mantener
la cautela, aunque hasta ahora este sistema parece ofrecer un enfoque
conservador en situaciones en las que el tratamiento convencional sería
demasiado agresivo, pero no actuar lo sería un error.75

Ventajas:
Conservación del tejido dental

Curva de aprendizaje corta

Limitaciones:
Es necesario comprobar la ausencia de cavitación
Posiblemente sea difícil ajustar el racor del aplicador
Dificultad para comprobar la cantidad de material extruido
Visibilidad continua de la lesión en controles posteriores porque el
procedimiento no deja rastro radiográfico

Referencias
1. Socransky SS, Haffajee AD. Biofilms dentales: Dianas terapéuticas difíciles. Periodontol 2000 2002;
28: 12–55.
2. Federación Dental Mundial FDI. El desafío de las enfermedades bucodentales: un llamado a la acción mundial:
Atlas de salud bucal, ed. 2. Ginebra: FDI World Dental Federation, 2015.
3. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, et al; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC). Vigilancia de caries dentales, selladores dentales, retención de dientes, edentulismo y fluorosis
del esmalte — Estados Unidos, 1988–1994 y 1999–2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54 (3): 1–
43.
4. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Manejo de lesiones cariosas: recomendaciones de
consenso sobre terminología. Adv Dent Res 2016; 28: 49–57.
5. Armitage GC. Desarrollo de un sistema de clasificación de enfermedades y afecciones periodontales.
Ann Periodontol 1999; 4: 1–6.
6. Lindhe JT, Karring T, Lang NP. Periodoncia clínica y odontología de implantes, ed 3. Copenhague:
Munksgaard, 1997.
7. Featherstone JD. La ciencia y la práctica de la prevención de caries. Asociación J Am Dent 2000;
131; 887–899.
8. Joven DA, Featherstone JD, Roth JR. Curar la epidemia silenciosa: manejo de la caries en el siglo
XXI y más allá. J Calif Dent Assoc 2007; 35: 681–685.
 Featherstone JD. Prevención y reversión de la caries dental: papel del fluoruro de bajo nivel.
9. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 31–40.
10. Divaris K. Predecir los resultados de la caries dental en los niños: un concepto "arriesgado". J Dent Res 2016;
95: 248–254.
11. Featherstone JD. El continuo de la caries dental: evidencia de un proceso patológico dinámico. J Dent
Res 2004; 83 (número especial): 39C – 42C.
12. Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Odontología mínimamente invasiva. Asociación J Am Dent 2003; 134: 87–
95.
13. Comité Coordinador del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS).
Manual de criterios: Sistema internacional de detección y evaluación de caries (ICDAS II). Sistema
internacional de clasificación y manejo de caries, 2009. https: //www.iccms- web.com/uploads/
asset/5ccb149905404942610729.pdf. Consultado el 2 de mayo de 2019.
14. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Fiabilidad de un nuevo sistema de diagnóstico de caries que
diferencia entre lesiones de caries activas e inactivas. Caries Res 1999; 33: 252–260.
15. Featherstone JD, Adair SM, Anderson MH, et al. Manejo de caries por evaluación de riesgos:
Declaración de consenso, abril de 2002. J Calif Dent Assoc 2003; 31: 257–269.
16. Fontana M, Zero DT. Evaluación del riesgo de caries de los pacientes. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1231–1239.
17. Bratthall D, Hänsel Petersson G, Stjernswärd JR. Manual de cariogramas.
https://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/cariogram%20program%20caries/cariogmanu al201net.pdf.
Publicado el 2 de abril de 2004. Consultado el 4 de abril de 2019.
18. Sammarco G, Manfrini F. Análisis del paciente carioreceptivo y métodos mínimamente invasivos:
Cuaderno 28 de la Asociación Amici di Brugg [en italiano]. Saluzzo, Italia: Amici di Brugg, 2011.

19. Poorterman JH, Weerheijm KL, Groen HJ, Kalsbeek H. Juicio clínico y radiográfico de caries oclusal
en adolescentes. Eur J Oral Sci 2000; 108: 93–98.
20. Zandonà AF, Zero DT. Herramientas de diagnóstico para la detección temprana de caries. J Am Dent Assoc
2006; 137: 1675–1684.
21. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Revisiones sistemáticas de métodos seleccionados de diagnóstico y
tratamiento de la caries dental. J Dent Educ 2001; 65: 960–968.
22. Hurlburt CE, Wuehrmann AH. Comparación de la detección de lesiones cariosas interproximales en
radiografía panorámica y radiografía intraoral estándar. J Am Dent Assoc 1976; 93: 1154-1158.
23. Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana. El uso de radiografías dentales:
actualización y recomendaciones. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1304-1312.
24. Rock WP, Kidd EA. La detección electrónica de desmineralización en fisuras oclusales. Br Dent J
1988; 164: 243–247.
25. Anusavice KJ. Toma de decisiones clínicas para el manejo de la caries coronal en la dentición
permanente. J Dent Educ 2001; 65: 1143-1146.
26. Anusavice KJ. Enfoques presentes y futuros para el control de la caries. J Dent Educ 2005; 69: 538–
554.
27. Pitts NB, Rimmer PA. Una comparación in vivo del estado clínico de caries radiográfico y evaluado
directamente de las superficies proximales posteriores en dientes primarios y permanentes. Caries
Res 1992; 26: 146-152.
28. Anusavice KJ, Benn DK. ¿Es hora de cambiar los exámenes de la junta de licencias dentales estatales y regionales en
respuesta a la evidencia de la investigación de caries? Crit Rev Oral Biol Med 2001; 12: 368–372.
29. Castilho LS, Cotta FV, Bueno AC, Moreira AN, Ferreira EF, Magalhães CS. Validación de la
fluorescencia láser DIAGNOdent y el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries
(ICDAS) en el diagnóstico de caries oclusal en dientes permanentes: un estudio in vivo. Eur J Oral
Sci 2016; 124: 188-194.
30. Hitij T, Fidler A. Efecto de la fluorescencia del material dental en las lecturas de DIAGNOdent. Acta Odontol
Scand 2008; 66: 13-17.
31. Bastante IA. Detección y diagnóstico de caries: Nuevas tecnologías. J Dent 2006; 34: 727–739.
32. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. Nuevos enfoques para mejorar la
remineralización del esmalte dental. J Dent Res 2010; 89: 1187–1197.
33. Chapple IL, Bouchard P, Cagetti MG, et al. Interacción de estilo de vida, comportamiento o enfermedades sistémicas
con caries dental y enfermedades periodontales: Informe de consenso del grupo 2 de la articulación.
Taller EFP / ORCA sobre los límites entre caries y enfermedades periodontales. J Clin Periodontol
2017; 44 (suplemento 18): 39–51.
34. Kidd E, Fejerskov O. Conceptos cambiantes en cariología: cuarenta años después. Dent Update
2013; 40: 277–286.
35. Macpherson LM, Anopa Y, Conway DI, McMahon AD. Programa nacional de cepillado de dientes
supervisado y caries dentales en Escocia. J Dent Res 2013; 92: 109-113.
36. Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. El efecto a largo plazo de un programa de control de placa sobre la
mortalidad dental, caries y enfermedad periodontal en adultos. Resultados tras 30 años de mantenimiento. J
Clin Periodontol 2004; 31: 749–757.
37. García-Godoy F, Hicks MJ. Mantener la integridad de la superficie del esmalte: el papel de la biopelícula dental,
la saliva y los agentes preventivos en la desmineralización y remineralización del esmalte. Asociación J Am
Dent 2008; 139 (supl.): 25S – 34S.
38. Ebrahimi M, Mehrabkhani M, Ahrari F, Parisay I, Jahantigh M. Los efectos de tres agentes
remineralizantes en la regresión de las lesiones de manchas blancas en niños: un ensayo clínico
aleatorizado simple ciego de dos semanas. J Clin Exp Dent 2017; 9: e641 – e648.
39. Rocha Gomes Torres C, Borges AB, Torres LM, Gomes IS, de Oliveira RS. Efecto de la técnica de infiltración de
caries y la terapia con flúor en el enmascaramiento del color de las lesiones de manchas blancas. J Dent
2011; 39: 202–207.
40. Backer Dirks O. La prueba clínica de agentes para la prevención de la caries dental. Adv Fluorine Res
1966: 4: 1–2.
41. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Caries dental: la enfermedad y su manejo clínico, ed 3. Ames, Iowa:
Wiley Blackwell, 2015.
42. Cury JA, Tenuta LM. Remineralización del esmalte: ¿controlar la enfermedad de la caries o tratar las lesiones
de caries tempranas? Braz Oral Res 2009; 23 (supl. 1): 23–30.
43. Willmot DR. Lesiones de manchas blancas después del tratamiento de ortodoncia: ¿El bajo nivel de flúor marca la
diferencia? J Orthod 2004; 31: 235–242.
44. Bailey DL, Adams GG, Tsao CE y col. Regresión de lesiones postortodoncicas mediante crema
remineralizante. J Dent Res 2009; 88: 1148-1153.
45. Ardu S, Castioni NV, Benbachir N, Krejci I. Tratamiento mínimamente invasivo de las lesiones de esmalte de manchas
blancas. Quintessence Int 2007; 38: 633–636.
46. Gao SS, Zhang S, Mei ML, Lo EC, Chu CH. Remineralización de la caries y efecto de detención en niños por
tratamiento con fluoruro aplicado profesionalmente: una revisión sistemática. BMC Oral Health 2016; 16: 12.

47. Lenzi TL, Montagner AF, Soares FZ, de Oliveira Rocha R. ¿Son eficaces los fluoruros tópicos para el tratamiento
de lesiones cariosas incipientes? Una revisión sistemática y un metanálisis. Asociación J Am Dent 2016; 147:
84–91.
48. Ahrari F, Poosti M, Motahari P. Resistencia del esmalte a la desmineralización después de grabado con láser
Er: YAG para la unión de brackets de ortodoncia. Dent Res J 2012; 9: 472–477.
49. Featherstone JD. Caries dental: un proceso patológico dinámico. Aust Dent J 2008; 53: 286–291.
50. Reema SD, Lahiri PK, Roy SS. Revisión de fosfopéptidos de caseína-fosfato de calcio amorfo. Chin J
Dent Res 2014; 17: 7–14.
51. Paula AB, Fernandes AR, Coelho AS, et al. Terapias para las lesiones de manchas blancas: una revisión
sistemática. Dent Pract 2017 con base en J Evid; 17: 23–38.
52. Mastroberardino S, Campus G, Strohmenger L, Villa A, Cagetti MG. Un enfoque innovador para
tratar la hipomineralización de los incisivos (MIH): un uso combinado de fosfopéptido de caseína,
fosfato de calcio amorfo y peróxido de hidrógeno: reporte de un caso. Case Rep Dent 2012; 2012:
379593.
53. de Vasconcelos AA, Cunha AG, Borges BC, Machado CT, dos Santos AJ. Blanqueamiento dental con
peróxidos de hidrógeno / carbamida en asociación con una pasta CPP-ACP en diferentes
proporciones. Aust Dent J 2012; 57: 213–219.
54. Croll TP, Donly KJ. Microabrasión de esmalte para la eliminación de defectos de descalcificación,
desmineralización y textura de la superficie. Am J Esthet Dent 2013; 3: 92–99.
55. Horowitz HS, Heifetz SB, Poulsen S. Retención y eficacia de una sola aplicación de un sellador
adhesivo para prevenir la caries oclusal: informe final después de cinco años de un estudio en
Kalispell, Montana. J Am Dent Assoc 1977; 95: 1133-1139.
56. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, et al. Selladores en odontología: Resultados del Simposio de la
tarde del sábado 2007 de ORCA. Caries Res 2010; 44: 3–13.
57. Schmidlin PR, Sener B, Attin T, Wiegand A. Protección del esmalte sano y las lesiones del esmalte
artificial contra la desmineralización: infiltrante de caries versus adhesivo. J Dent 2012; 40: 851–856.
58. Schmidlin PR, Besek MJ. Separación de dientes atraumática y sellado proximal: llenando el espacio
entre la odontología preventiva y restauradora. Pract Proced Aesthet Dent 2003; 15: 65–69.
59. Schmidlin PR, Zehnder M, Zimmermann MA, Zimmermann J, Roos M, Roulet JF. Sellado de
superficies lisas de esmalte con un parche adhesivo de nuevo diseño: un análisis radioquímico in
vitro. Dent Mater 2005; 21: 545–550.
60. Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Prevalencia de caries proximal en dientes posteriores en
adolescentes suecos de 15 años en relación con su experiencia de caries a los 3 años. Caries Res
2007; 41: 392–398.
61. Menghini G, Steiner M, Marthaler T, et al. Prevalencia de caries entre estudiantes de 16 distritos
de Zúrich en los años 1992 a 2003 [en alemán]. Schweizer Monatsschr Zahnmed 2003; 113: 267–
277.
62. Kielbassa AM, Ulrich I, Werth VD, Schüller C, Frank W, Schmidl R. Infiltración de resina externa e interna
de lesiones de caries subsuperficiales proximales naturales: una valiosa mejora de la restauración del
túnel interno. Quintessence Int 2017; 48: 357–368.
63. Walsh LJ, Brostek AM. Principios y objetivos de la odontología de mínima intervención. Aust Dent J 2013;
58 (supl. 1): 3-16.
64. Wenzel A. Presentación radiográfica de lesiones cariosas y cavitación en superficies proximales:
ventajas e inconvenientes de las modalidades convencionales y avanzadas. Acta Odontol Scand 2014;
72: 251–264.
65. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Infiltración de resina de lesiones de caries naturales. J Dent Res
2007; 86: 662–666.
66. Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa AM. Erosión de la capa superficial de lesiones de caries naturales
con geles de ácido fosfórico y clorhídrico en preparación para la infiltración de resina. Caries Res 2007;
41: 223–230.
67. Abdelaziz M, Rizzini AL, Bortolotto T, et al. Comparación de diferentes opciones de pretratamiento del esmalte para
la infiltración de resina de lesiones cariosas naturales no cavitadas. Am J Dent 2016; 29: 3–9.
68. Borges A, Caneppele T, Luz M, Pucci C, Torres C. Estabilidad de color de la resina utilizada para la infiltración de
caries después de la exposición a diferentes soluciones de tinción. Oper Dent 2014; 39: 433–440.
69. Araùjo GSA, Naufel FS, Alonso RC, Lima DA, Puppin-Rontani RM. Influencia de la solución de tinción y el
blanqueo en la estabilidad del color de la resina utilizada para la infiltración de caries. Oper Dent 2015;
40: E250 – E256.
70. Doméjean S, Ducamp R, Léger S, Holmgren C. Infiltración de resina de lesiones de caries no cavitadas:
una revisión sistemática. Med Princ Pract 2015; 24: 216–221.
71. Martignon S, Ekstrand KR, Gomez J, Lara JS, Cortes A. Infiltración / sellado de lesiones de caries
proximales: un ensayo clínico aleatorizado de 3 años. J Dent Res 2012; 91: 288–292.
72. Meyer-Lueckel H, Bitter K, Paris S. Ensayo clínico controlado aleatorizado sobre infiltración de caries
proximal: seguimiento de tres años. Caries Res 2012; 46: 544–548.
73. Paris S, Hopfenmuller W, Meyer-Lueckel H. Infiltración de resina de lesiones de caries: un ensayo
aleatorizado de eficacia. J Dent Res 2010; 89: 823–826.
74. Meyer-Lueckel H, Balbach A, Schikowsky C, Bitter K, Paris S. Pragmatic RCT sobre la eficacia de la
infiltración de caries proximal. J Dent Res 2016; 95: 531–536.
75. Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Cerrar la brecha entre la higiene bucal y la odontología mínimamente
invasiva: una revisión sobre la técnica de infiltración de resina de las lesiones incipientes (proximales) del
esmalte. Quintessence Int 2009; 40: 663–681.
Pacientes con dique de goma en la clínica dental de la Universidad de Iowa, década de 1890. (Cortesía de la
Colección Frederick W. Kent, Bibliotecas de la Universidad de Iowa).
 4

Aislamiento

mi mismo día nos bombardean con nuevos productos dentales. Todo es

nuevo, de última generación. Pertenece al futuro y no tiene pasado.
Los productos de hoy deben ser una desviación total de los viejos.
Deben haber evolucionado. Todo cambia, avanza y (aparentemente)
mejora.
Pero no dique de goma. El dique de goma ha permanecido igual desde el
15 de marzo de 1864, cuando Sanford Christie Barnum de Nueva York lo
inventó.1 Después de más de un siglo y medio, no hay mejor método para el
aislamiento absoluto.
Aunque el aislamiento con dique de goma ofrece muchas ventajas,2 no se
usa comúnmente.3-7 La razón principal de esto es la capacidad del médico con
el dique de goma. Si el aislamiento se lleva a cabo de forma rápida y eficaz,
muy pocos pacientes rechazan su uso. Sin embargo, si los pacientes
experimentan intentos fallidos o fallidos, pueden solicitar que no se utilice.
Por tanto, se recomienda practicar durante mucho tiempo con simuladores o
con compañeros y empezar con tratamientos sencillos como las
restauraciones de clase 1.
Los casos en los que colocar el dique de goma es particularmente complicado o incluso
imposible son muy raros:

Terceros molares con erupción incompleta o morfología específica

Dientes mal posicionados
Algunas lesiones de clase 5 (en el tercio cervical)
Pacientes con trastornos psicológicos o dificultades respiratorias.

Los dientes que no han erupcionado por completo se pueden aislar con
éxito con algo de ayuda, aunque es difícil y complicado. Excepto para el
sellado de fisuras y pequeñas lesiones de Clase 1 en las que un solo diente
se prefiere el aislamiento, casi siempre es recomendable aislar por
sector. Aunque se podría realizar una restauración de Clase 2 aislando
solo dos dientes, es aconsejable extender el aislamiento tanto como sea
posible para lograr una mejor visibilidad y accesibilidad. El aislamiento
por sextante se realiza desde el primer o segundo molar hasta el
incisivo central, y aunque no sea necesario, puede ser útil extender el
aislamiento a un diente en la arcada contralateral (hasta el canino).
Los beneficios para el médico incluyen:

Retracción constante de los labios y la lengua (el médico no necesita mantenerlos

en su lugar)
Fácil análisis del tejido a tratar (ayudado por el contraste con el color de
la presa)
No hay ruido del aspirador (el paciente puede tragar)
Menos conversación con el paciente
Más fácil de tratar por cuadrante
Rendimiento óptimo de los materiales de unión
Sin contaminación del campo de trabajo o tejidos adyacentes

Las ventajas para el paciente incluyen:

Sin ingestión de instrumentos / materiales

Tiempos de trabajo más cortos
Protección de la lengua, los tejidos blandos y los tejidos periorales.

Los materiales requeridos

El aislamiento requiere láminas de dique, punzón de dique, pinzas, pinzas

de pinza, armazón e hilo dental (Fig. 4-1). Una plantilla (ver Fig. 4-1e) es
opcional, pero muy recomendable. Uno de los errores más comunes,
especialmente al principio, es espaciar los orificios demasiado juntos o
demasiado separados. Una plantilla genera menos errores.
FIG 4-1 (a) Láminas de dique de goma. (B) Puñetazo de presa. (C) Pinzas de sujeción. (D) Hilo dental. (mi)
Plantilla. (F) Abrazaderas. (gramo) Marco de presa con siete retenedores. El marco de la presa mantiene la
presa tensa. Puede ser de metal o plástico. Se recomienda el uso de un arco muy grande (con nueve
retenedores en lugar de siete) para mejorar la visibilidad del campo de operaciones. El arco puede
montarse externa o internamente al dique de goma.

Sábanas de presa

Se pueden usar diferentes espesores de presa (ver Fig 4-2a) para diferentes
propósitos8:
FIG 4-2 (a) Pac-Dams. (B) Hoja de presa para perforar. (C) Aplicación Pac-Dam. (D)
Pac-Dam alineado con esquinas. (mi) Marcado de zonas a perforar. (F) Presa marcada para el sector
mandibular izquierdo.

Delgado (0,127 a 0,178 mm) Medio

(0,178 a 0,229 mm) Pesado (0,229 a
0,292 mm) Extra pesado (0,292 a
0,343 mm) Especial pesado (0,343 a
0,394 mm)

En la práctica clínica, es aconsejable tener una presa delgada / mediana y

una presa pesada. El primero se puede utilizar en situaciones en las que es
difícil insertar la presa a través de contactos estrechos. Este último se puede
utilizar en otros casos porque ofrece el beneficio de aplanar y apicalizar los
tejidos blandos (p. Ej., Papilas, encía marginal). Porque algunos
los pacientes son alérgicos al látex, también es aconsejable tener a mano
material de dique sin látex.9

Plantilla
Hay muchas plantillas y sellos disponibles para marcar las posiciones ideales de los
orificios. Uno de los errores más comunes es espaciar los orificios demasiado juntos
o demasiado separados. Esto da como resultado un aislamiento complicado e
inexacto con áreas cervicales estiradas e infiltración de fluidos orales.
Una de esas plantillas es Pac-Dam, que fue diseñada por uno de los
autores del libro. Pac-Dam es un proyecto de código abierto lanzado con una
licencia internacional que permite la producción personal de Pac-Dam con
fines no comerciales. Cualquiera puede descargar el archivo fuente y enviarlo
a un centro de corte por láser; Pac-Dam también se vende en línea (visite
www.pacdam.org para obtener más información).
La plantilla Pac-Dam (Fig 4-2) se puede utilizar para marcar agujeros para los
tres tipos de aislamiento más comunes:

Un diente (sellado, restauraciones pequeñas de Clase 1,

endodoncia) Sector posterior (varios dientes, Clase 2, unión
indirecta, endodoncia)
Sector anterior (Clase 3 y 4, cementación de carillas, endodoncia)

Al alinear las partes rectas de la “cabeza” del Pac-Dam con la hoja a

perforar (ver Fig. 4-2c) automáticamente se centra la hoja para el tipo
de aislamiento a marcar. Se puede usar un Pac-Dam en ambos lados de
la boca y girar 180 grados (Fig. 4-3) en un total de cuatro posiciones.
FIG 4-3 Posicionamiento de Pac-Dam para escenarios específicos. (a) Aislamiento del sector anterior
maxilar, un solo diente en el sector derecho mandibular y todo el sector izquierdo mandibular. (B)
Aislamiento del sector anterior maxilar, un solo diente en el sector mandibular izquierdo y todo el
sector mandibular derecho. (C) Aislamiento del sector anterior mandibular, un solo diente en el
sector maxilar izquierdo y todo el sector maxilar derecho. (D) Aislamiento del sector anterior
mandibular, un solo diente en el sector superior derecho y todo el sector superior izquierdo.

"Después de más de un siglo y medio, no hay

mejor método para el análisis absoluto.
aislamiento."

Cada plantilla o sello proporciona posiciones ideales para la perforación de la

hoja. En situaciones como el apiñamiento, la posición de los dientes puede no
coincidir con la plantilla. Un diente colocado excéntricamente se puede marcar a
mano, o se pueden marcar las posiciones ideales para el sector, y luego el
se pueden realizar los cambios necesarios (Fig. 4-4). Las marcas se pueden borrar
fácilmente con alcohol.
FIG 4-4 (a) Un sector con desalineación dental que requiere aislamiento. (byc) El sector
derecho maxilar se marca con el Pac-Dam y se agrega un punto lingual al sitio del
segundo premolar. (d a g) Se borra el punto bucal con alcohol y se perfora el dique.
(h e i) Aplicación de presa.
Golpe de presa

El punzón de dique (ver Fig. 4-1b) incorpora un disco con orificios de diferente
diámetro (Fig. 4-5). La amplia gama de agujeros puede satisfacer todas las
necesidades. Se aconseja a los principiantes que utilicen un solo diámetro al
principio (para molares o premolares) porque es más sencillo, desperdicia
menos tiempo y permite concentrarse en las maniobras intraorales. Las
pinzas con una ranura más larga permiten que se extienda más hacia el dique
cuando se estira sobre el marco (Fig. 4-6). Se recomienda a todos,
especialmente a los principiantes, perforar la presa una vez instalada en el
marco. El orificio realizado por el punzón debe ser preciso, de lo contrario el
dique podría romperse durante la aplicación. Los discos o punzones
desgastados o defectuosos se pueden reemplazar en algunas pinzas.
FIG 4-5 Disco de perforación de presa. El ajuste más grande (A) se utilizará principalmente para la técnica
de "pinzar primero" en los molares. Los molares o engaste universal (B) son para médicos que nunca han
usado el aislamiento y deben usarse para todos los dientes, hasta que aprendan a ser más selectivos.
También hay configuraciones de premolares (C), caninos (D) e incisivos (E).
FIG 4-6 (a) Aunque estos dos golpes de presa son excelentes, el de la izquierda (A) se
puede insertar 5 cm en la presa en lugar de 2,4 cm para el otro (B). (B) Esta mayor
extensión permite una perforación más fácil de la presa cuando se estira sobre el marco.

Pinzas de pinza
Las pinzas de tipo IV o ligeras (Fig. 4-7a) ofrecen ventajas considerables sobre las
pinzas de Palmer (Figs. 4-7b y 4-8a) o Brewer (Fig. 4-8b). En primer lugar, se
puede lograr un mayor poder de separación con el mismo esfuerzo porque el
fulcro está más cerca de la abrazadera (ver Fig. 4-7). Las pinzas de tipo IV
también tienen superficies horizontales en los terminales que encajan en los
orificios de la abrazadera (flechas en las Figuras 4-8c y 4-8d). Éstos evitan que la
pinza se incline y se incline, lo que dificulta la inserción de la pinza,
especialmente para los dientes más distales.
FIG 4-7 Diferencia entre tipo IV (también llamado ligero) pinzas (a) y pinzas Palmer (o
Brewer) (B). El brazo de esfuerzo es más largo en el tipo IV (compare barras verdes).
FIG 4-8 Terminales del Palmer (a), CerveceroB), y tipo IV (c y d) pinzas. Las pinzas de tipo IV
tienen una función antirrotación (flechas).
Elegir una abrazadera
El propósito de una abrazadera es el aislamiento. Las abrazaderas
generalmente presentan los elementos comunes que se muestran en la Fig.
4-9. No existen pinzas específicas para molares o premolares; solo hay
diferentes formas que coinciden con diferentes morfologías cervicales. Por lo
tanto, las sugerencias proporcionadas son simplemente pautas generales.
Los autores aconsejan evaluar la forma del área entre las mandíbulas de la
abrazadera (que se muestra enrojo en la Fig.4-10) y estableciendo si es
consistente con la anatomía cervical del diente en cuestión. Si cuatro puntos
están en contacto con el diente al mismo tiempo, la abrazadera será estable
(regla de cuatro). Si solo hay tres puntos en contacto, la pinza a veces puede
ser estable (especialmente si los dos puntos distales están en contacto), pero
la fuerza ejercida por la presa (que tiende a volcar la pinza) debe tenerse en
cuenta con cuidado.
FIG 4-9 Partes constituyentes de la abrazadera: arco (A), puntos de contacto (B), picos (C), agujero (D), ala
anterior (E), ala central (F), mandíbula (G).
FIG 4-10 Es más sencillo elegir la abrazadera adecuada comparando la anatomía cervical
del diente a aislar con las áreas entre las mandíbulas de diferentes abrazaderas.
(rojo).

Las figuras 4-11 y 4-12 enumeran todas las abrazaderas con y sin alas
recomendadas. Las figuras 4-13 y 4-14 describen abrazaderas accesorias que
pueden formar un conjunto inicial, cubriendo casi todos los tipos de
aislamiento. Una abrazadera blanda (ver Fig. 4-14) es cómoda para los
pacientes y se recomienda si el diente al que se aplica tiene una restauración
de cerámica (que podría dañarse con una abrazadera de metal). Algunas
excepciones a las pautas generales que se dan aquí son:
FIG 4-11 Abrazaderas aladas recomendadas. (a) Premolares. A veces un poco inestable.
(B) Premolares y segundos molares maxilares y mandibulares. (C) Molares. Tenga en cuenta que están diseñados
para dientes derechos mandibulares, pero también funcionan bien para dientes izquierdos superiores. (D)
Molares Tenga en cuenta que están diseñados para dientes izquierdos mandibulares, pero también funcionan bien para dientes
derechos superiores.
FIG 4-12 Abrazaderas sin alas recomendadas. (a) Pequeños molares y premolares. (B) Molares.
(C) Pequeños molares. (D) Molares.
FIG 4-13 Otras abrazaderas recomendadas. (a) Molares. (B) Molares mandibulares. (C) Premolares.
Muy estable. (D) Premolares.
FIG 4-14 Abrazaderas blandas. Estas pinzas no traumáticas y extremadamente estables son útiles para
restauraciones de cerámica.
 Los segundos molares tienen formas y diámetros cervicales variables, y una
abrazadera diseñada para premolares suele ser ideal.
Algunas abrazaderas asimétricas (por ejemplo, una mandíbula más ancha que la
otra) están diseñadas para situaciones específicas. Por ejemplo, si se utiliza en la
mandíbula derecha, la mandíbula vestibular de 12A es más grande que la
mandíbula lingual (véase la figura 4-11c). A veces, quedan diferentes cantidades de
tejido en el diente para aislarlo bucal o lingualmente, el diente se rota u otros
factores favorecen una mandíbula lingual más ancha, en cuyo caso la elección sería
la contraparte de 12A, es decir, 13A (ver Fig 4- 11d). Las abrazaderas creadas y
diseñadas para dientes mandibulares pueden funcionar para dientes maxilares y
viceversa.

Técnicas de aislamiento en sectores posteriores

Los siguientes son los procedimientos paso a paso:

1. Decidir el tipo de aislamiento (diente único o por sector).

2. Marcar el número de dientes a aislar y perforar el dique en los
puntos identificados con la plantilla.
3. Limpiar la zona a tratar (piedra pómez y clorhexidina o spray de
bicarbonato / glicina).
4. Verifique que los espacios interdentales estén despejados usando hilo dental. Si el
hilo dental puede pasar a través del espacio, el dique de goma también puede pasar.
Si el hilo dental no pasa a través de un espacio interdental, esto puede deberse a
restauraciones mal ajustadas. En este caso, el primer paso sería abrir el espacio
interproximal y luego aplicar el dique de goma. Si los contactos están muy
apretados, la mejor estrategia es usar lubricante y un material de dique muy fino.

5. Aísle el diente distal con el método de aplicación de dique de elección

(dique y sujete juntos, pince primero o dique primero).
6. Si aún no lo ha hecho, aplique el dique al marco para aumentar la
visibilidad y facilitar las cosas al operador y al paciente.
7. Disponga los tabiques de la presa en los espacios interdentales e
intente pasarlos aplicando tensión. La presa generalmente atraviesa
los espacios interincisales sin la ayuda de hilo dental.
 8. Cuando utilice el dique y la abrazadera juntos, enganche las alas de la abrazadera a través
de los contactos con una espátula o sonda.
9. Para insertar septos que no se deslizan fácilmente en los espacios
interdentales, un asistente estira las láminas del dique bucal y palatino
mientras el operador empuja el dique en los espacios interproximales con
hilo dental.
10. Doble el dique hacia adentro para meterlo alrededor de las áreas cervicales de los dientes.
11. Utilice ligaduras si es necesario.

Técnica de presa y abrazadera

La Figura 4-15 describe el enfoque de aplicar un dique de goma usando la
técnica de "dique y abrazadera juntos". Esta técnica requiere el uso de
abrazaderas aladas.
FIG 4-15 (a) Después de colocar la presa en el marco, las alas de la abrazadera se pueden insertar en
la presa. (byc) Inserte un ala en el agujero en toda su longitud. (d y e) Use el pulgar y el dedo de una
mano para comprimir el ala de la abrazadera mientras estira el dique con el dedo medio de la otra
mano hasta que el orificio se estire lo suficiente para acomodar la otra ala. (F) Vista desde el lado
opuesto que muestra la acción de bloqueo del ala / presa (pequeñas flechas naranjas) y la acción del
dedo medio (flecha amarilla grande). (gramo)El ala se inserta en el agujero y se afloja la tensión del
dedo medio. (h) Vista de la pinza en la presa. (yo a m) El fórceps se usa para agarrar la abrazadera,
abrirla y colocarla sobre el diente. (n a s) La presa se puede pasar por encima de las alas con una
espátula o un instrumento puntiagudo. (t a v) Una vez que la presa ha pasado por debajo de las alas,
los agujeros deben colocarse sobre los dientes correspondientes. (w) En los sectores anteriores, los
tabiques suelen encajar fácilmente en los espacios interdentales debido a su tensión intrínseca. (X)
Esto es conveniente porque permite al operador concentrarse en los tabiques posteriores, que a
veces requieren un poco más de esfuerzo.

VIDEO: APLICACIÓN DE UNA PRESA UTILIZANDO LA TÉCNICA DE

"PRESA Y ABRAZADERA JUNTAS"
 Una vez que la abrazadera se acopla con el dique (véanse las figuras 4-15a a
4-15h), se utiliza el fórceps para sujetarla (véanse las figuras 4-15i y 4-15j) y
aplique fuerza para abrirla (véase la figura 4-15k). . Una vez que la abrazadera ha
pasado sobre el ecuador del diente (ver Fig. 4-15l), puede soltarse suavemente
para deslizarse sobre la superficie del diente hasta que se asiente en una
posición estable (ver Fig. 4-15m). Generalmente se usa una espátula pequeña
(ver Figuras 4-15n a 4-15q) o una sonda puntiaguda (ver Figuras 4-15r a 4-15t)
para colocar la presa debajo de las alas. Una vez que el dique ha sido metido
debajo de las alas (ver Fig 4-15u), el resto del aislamiento se lleva a cabo
colocando primero los agujeros sobre los dientes correspondientes (ver Figs
4-15v y 4-15w) y luego colocando el interdental septos, comenzando con los que
encajan en su posición por sí mismos (ver Figs. 4-15x a 4-15z) antes de usar hilo
dental para los demás (Fig. 4-16).
FIG 4-16 (a) El hilo dental nunca debe colocarse en el medio del tabique. Esto podría romper la
presa. (B) El hilo dental debe insertarse entre el dique y el diente. (C) Si el dique no encaja
completamente, no se debe retirar el hilo dental, sino pasarlo por el otro extremo, repitiendo el
mismo procedimiento en el diente adyacente. (D) Si el tabique aún no encaja, debe quitarse el
hilo dental con cuidado y comenzar de nuevo el procedimiento. (mi) Se alargan los septos de la
presa. (F) Se inserta hilo dental entre la presa y el diente. (gramo) La presión se aplica
axialmente. (h) Si el dique no encaja, se usa otro extremo del hilo dental entre el dique y el
diente adyacente. (i y j) El hilo dental ha pasado al espacio interproximal. Ahora se puede quitar.
(k ap) Retirar el hilo dental hacia los dos extremos, no hacia el bucle.

Para pasar los tabiques a los sectores posteriores donde los contactos
están más apretados, primero se deben estirar considerablemente los
tabiques (ver Fig. 4-16e). El hilo dental debe colocarse entre el diente y el
dique (ver Figs. 4-16b y 4-16f) o medial y distalmente, pero no en el medio del
tabique (ver Fig. 4-16a); de lo contrario, la presa se romperá. Se debe aplicar
una fuerza firme y constante en el cuello (ver Fig. 4-16g) (no se deben usar
movimientos horizontales) hasta que pase el hilo dental. Esto
El proceso se repite en el otro lado (véanse las figuras 4-16c, 4-16d y 4-16h)
sin quitar la primera sección de hilo dental. Una vez que el dique está
instalado (ver Figs. 4-16i y 4-16j), el hilo dental se retira horizontalmente
(ver Figs. 4-16k a 4-16o), y solo entonces se libera la tensión en el dique
(ver Fig 4-16p) .
El dique debe invertirse completamente metiéndolo en el cuello del
diente (Figs. 4-17a y 4-17b). Esto permite una mayor visibilidad y acceso a las
áreas cervicales. Esto se puede hacer con espátulas o instrumentos
puntiagudos (Figs. 4-17c a 4-17f). Un chorro de aire puede ayudar.
FIG 4-17 (a) Quedan dos cosas por hacer después de aplicar la presa: arreglar la abrazadera e invertir
la presa (flechas rojas). (b af)El dique se puede invertir alrededor de las porciones cervicales de los
dientes con una espátula o un instrumento puntiagudo. (g a k) Reposición de la abrazadera al final
del aislamiento.

La presa casi siempre no se ajusta correctamente cerca de la abrazadera (Fig.

4-17g). Esto provoca la infiltración de saliva y hace que el aislamiento sea esencialmente
ineficaz. Este problema se puede resolver abriendo la abrazadera y volviéndola a
colocar (Figs. 4-17h a 4-17k). Durante este procedimiento, se debe mantener la
tensión en la presa para mantener el orificio abierto y permitir que la abrazadera se
vuelva a enganchar.

Primera técnica de pinza

En la técnica descrita en la sección anterior, la abrazadera se acopla con el
dique de goma, y para ello se utilizan abrazaderas con alas. Cuando se
prueba la pinza o cuando se utiliza la técnica de "pinza primero" que se
describe a continuación, la pinza tendrá que ligarse con hilo dental para
recuperarla si se suelta del diente o se rompe. Puede que una simple
ligadura (nudo) no sea suficiente. La figura 4-18a muestra una abrazadera
rota, que puede volverse peligrosa si se ingiere, y la figura 4-18b muestra
un método para atar una abrazadera de forma segura.
FIG 4-18 (a) Una pinza rota puede constituir un peligro debido al riesgo de ingestión. (B) Una pinza ligada
de forma segura.

En la técnica de “pinza primero”, después de atar la pinza (que debe

ser sin alas con esta técnica), se coloca sobre el diente (Figs. 4-19a a
4-19c). El diámetro del agujero más distal a colocar alrededor de la
pinza debe ser mayor (aunque depende de la flexibilidad del dique).
Una vez que se ha colocado el dique sobre la abrazadera (Figs. 4-19d a
4-19g), los orificios se colocan en los dientes y los tabiques se colocan
como se describe en la técnica de dique y abrazadera (Fig. 4-19h).
FIG 4-19 (a a c) Aplicación de una abrazadera utilizando la técnica de abrazadera primero. Aunque no se
muestra aquí, tenga en cuenta que la pinza debe ligarse en caso de que se rompa o se desprenda de su
sitio. (d hasta h) El dique se coloca alrededor del arco de la abrazadera y luego se coloca en los otros
dientes.

Primera técnica de presa

En la técnica del “dique primero”, un asistente debe colocar el dique alrededor
del último diente, manteniendo el último orificio estirado y extendido (Fig. 4-20a).
A continuación, el operador puede colocar la abrazadera (Fig. 4-20b), que en este
caso puede tener alas o sin alas, sobre el diente. Una vez que la abrazadera está
estable, se puede liberar la tensión de la presa (Fig. 4-20c). Luego, los orificios se
colocan sobre los dientes y los tabiques interdentales se ajustan como se
describe en la técnica de dique y sujeción.
FIG 4-20 (a) En la técnica de la primera presa, la presa es inicialmente estirada por un asistente. (B)
Luego se aplica la abrazadera. (C) Luego se libera la tensión en la presa.

Otras Consideraciones
Retención de la presa contralateral
La figura 4-21 muestra diferentes enfoques para la retención de la presa en la
terminación de la región aislada (contralateral a la abrazadera).
FIG 4-21 (a a d) Retención contralateral con recorte de presa. (mi) Retención contralateral con
retenedor dedicado. (F) Retención contralateral con pinza. Si se coloca sobre la presa, esto
puede ser menos doloroso para el paciente. (Fotosmi y F son cortesía del Dr. G. Sammarco,
Trento, Italia.)

Ligaduras
Las ligaduras se utilizan para aumentar la exposición de la zona cervical y solo
son útiles si es necesario apicalizar el aislamiento. Una ligadura relativamente
eficaz se puede atar fácilmente mediante un simple nudo en un lazo (Figs.
4-22a a 4-22c). El diente se inserta en la “soga” restante (Figs. 4-22d a 4-22g).
Antes de apretar ambos extremos, sostenga el hilo dental en el área opuesta
del cuello con un instrumento (generalmente una espátula) (Fig. 4-22h). Esta
espátula, sostenida por un asistente, solo debe retirarse cuando el nudo esté
completamente apretado en el área del cuello (Figs. 4-22i a 4-22k). Aunque un
nudo de este tipo es relativamente fuerte, el sello puede reforzarse
impregnando el nudo recién atado con una gota de material compuesto
fluido (Figs. 4-22l a 4-22p). Se puede recortar el exceso de hilo dental.
FIG 4-22 (a a k) Guía paso a paso para atar una ligadura. (l a o) La ligadura se estabiliza con
una gota de composite fluido.

Removiendo la presa
Para quitar la presa, se estira vestibularmente (Fig. 4-23a) y los tabiques
interdentales se cortan con cuidado (Fig. 4-23b). Luego se quita la
abrazadera.
FIG 4-23 (a y B) Retirada del dique de goma.

Consejos y trucos
Al aislar un cuadrante maxilar, recuerde que el espacio de maniobra es
limitado cuando la boca está completamente abierta debido a la rotación
de la apófisis coronoides mandibular (fig. 4-24a), que impide la inserción
de la pinza y la pinza. Si se hace que el paciente cierre ligeramente la boca,
la apófisis coronoides se mueve distalmente y aumenta el espacio bucal
(fig. 4-24b).
FIG 4-24 (a) El espacio bucal se reduce (flecha negra) cuando la boca está completamente abierta
(doble flecha blanca). (B)El espacio bucal se puede aumentar haciendo que el paciente reduzca ligeramente
la apertura de la boca (flecha doble blanca).

En ocasiones, sobre todo en pacientes jóvenes, el ecuador del diente a

aislar no es muy visible (erupción incompleta). Esto hace que la abrazadera
sea inestable. El problema se puede solucionar haciendo retenedores
suplementarios de composite (Fig. 4-25). La superficie se limpia con piedra
pómez y clorhexidina, seguido de grabado y luego pegado. Después de la
polimerización, se aplican tiras de composite, preferiblemente en un color de
contraste para facilitar la posterior eliminación. La remoción se realiza
inicialmente con fresas de diamante y luego con fresas de desprendimiento
de varias hojas.
FIG 4-25 (a) Cuando los dientes no están completamente erupcionados, el ecuador anatómico no es visible
y la retención de la pinza es más compleja. (b a j) Técnica paso a paso para crear retenedores
suplementarios. En este caso, se ha modificado una abrazadera de resina para lograr un aislamiento
eficaz. Técnica de retenedor compuesto en los primeros molares superiores izquierdos (k y l) y un segundo
molar mandibular izquierdo (metro).

Referencias
1. Harris CA. Principios y práctica de la cirugía dental, ed. 11. Filadelfia: P. Blakiston, Son &
Co, 1885.
2. Cebe JM. Cincuenta y siete razones para usar el dique de goma. Illinois Dent J 1938; 7: 197–198.
3. Marshall K. "¡Maldita sea, es fácil!" - ¿O es eso? Br Dent J 2017; 222: 839–840.
4. Madarati AA. ¿Por qué los dentistas no utilizan el dique de goma durante la endodoncia y cómo
promover su uso? BMC Oral Health 2016; 16: 24.
5. GS, Jena A, Maity AB, Panda PK. Prevalencia del uso de diques de goma durante el procedimiento de
endodoncia: una encuesta por cuestionario. J Clin Diagn Res 2014; 8 (6): ZC01 – ZC03.
6. Ahmad IA. Uso de dique de goma para el tratamiento de endodoncia: una revisión. Int Endod J
2009; 42: 963–972.
7. Gilbert GH, Litaker MS, Pihlstrom DJ, Amundson CW, Gordan VV; Grupo Colaborativo DPBRN. Uso
de dique de goma durante procedimientos de odontología quirúrgica de rutina: hallazgos del
Dental PBRN. Oper Dent 2010; 35: 491–499.
8. Svec TA, Powers JM, Ladd GD, Meyer TN. Propiedades de tracción y desgarro del dique dental. J
Endod 1996; 22: 253-256.
9. Patterson CJ. Lámina de poliamida-polietileno, una práctica alternativa al dique de goma para pacientes alérgicos a los compuestos de goma. Int Endod J 1989; 22: 252-253.
FOTOGRAFÍA DE STANISLAVGERANIN, POLTAVA, UCRANIA.
 5

Preparación de la cavidad

Principios de la preparación de la cavidad

La preparación de la cavidad, el procedimiento utilizado para eliminar el esmalte desmineralizado

y la dentina infectada, consta de cuatro pasos:

1. Apertura de una cavidad o extracción de una restauración mal ajustada

2. Extracción de la dentina infectada
3. Evaluar el tejido dental residual y eliminar el esmalte sin soporte o
estructuralmente comprometido
4. Acabado de los márgenes de la cavidad

El grado de preparación siempre depende del análisis clínico y radiográfico de

la lesión de caries (cuadro 5-1). El médico dará forma a la cavidad en función
de la extensión de la lesión y de acuerdo con el principio de invasividad
mínima. Este capítulo analiza los distintos niveles de preparación de los
dientes según el tipo de lesión de caries y el nivel de riesgo del paciente.

TABLA 5-1 Opciones de tratamiento basadas en la clínica inicial

situación

Situación clínica Opciones terapéuticas

Anatomía oclusal poco pronunciada, sin lesiones Sin tratamiento

activas, buena higiene bucal

Anatomía oclusal muy pronunciada, sin lesiones Ninguno para adultos

activas, buena higiene bucal Sellado si el paciente es joven2

Anatomía oclusal pronunciada con surcos Apertura ultraconservadora de ranuras con

sospechosos en pacientes de riesgo (p. Ej., Surcos fines de diagnóstico (restauración preventiva
pigmentados o descoloridos) con resina [PRR])
 En ausencia de caries:
restauración / sellador
Si hay caries: restauración de clase 1

Lesiones de caries oclusales pequeñas, medianas y Restauración de clase 1

grandes

Áreas de desmineralización interproximal Ayudas y maniobras de remineralización Método de

infiltración (solo en estricto cumplimiento de las
directrices)
Restauración clase 2 con acceso directo,
conservando el reborde marginal
Restauración de clase 3 con eliminación del
reborde marginal

Este capítulo se habría visto muy diferente antes de la llegada de la unión

dental.1 Los principios de la preparación de los dientes para las restauraciones
adheridas directamente han evolucionado debido a un mayor conocimiento y
aplicación de la prevención de caries, así como a la adhesión dental y al
rendimiento mecánico mejorado de los materiales adhesivos actuales. Hoy en
día, los principios de la preparación de la cavidad son más simples que en el
pasado. Los requisitos son los siguientes:

Extracción de tejido dental cariado

Extracción de un diente sano sin apoyo para evitar su avería
mecánica durante la función.
Preparar el espacio necesario para el material de restauración, respetando
los requisitos estructurales dentales y los espesores mínimos del material
en cuestión.

Con la eliminación gradual de las preparaciones de amalgama y oro, los siguientes

conceptos han desaparecido:

Ampliación de las preparaciones en surcos adyacentes sanos

Áreas de retención mecánica accesoria (colas de golondrina, colas de milano,
etc.) Convergencia oclusal
Usando pasadores de retención

La unión dental ha cambiado la preparación y restauración de caries pequeñas,

medianas y grandes relacionadas con caries y ha asumido una función fundamental.
papel en los tratamientos en el límite entre la prevención primaria y
secundaria: sellos mínimamente invasivos y preparaciones dentales.
El nivel de destructividad involucrado en el tratamiento depende de la
situación clínica inicial.2 (consulte la Tabla 5-1). Una anatomía oclusal
relativamente poco pronunciada y sin problemas de diagnóstico no requiere
ningún tipo de tratamiento. El manejo de casos clínicos se vuelve más
complicado si los surcos son más pronunciados. No se realizará ningún
tratamiento en un paciente sin lesiones activas, mientras que será prudente
realizar un tratamiento mínimamente invasivo si el individuo tiene un perfil
de riesgo medio o alto.3

Tipos de ranuras
La anatomía de las superficies oclusales de los molares y premolares es muy variable en
cuanto a la profundidad del surco y la fosa. La anatomía del esmalte puede ser más o
menos pronunciada y más o menos completa, y esto puede generar surcos y fisuras que
son particularmente susceptibles de caries. Arhatari y col.4 Usó tomografía
microcomputada (microCT) para mostrar cuán profundos y variables pueden ser los
surcos y la anatomía de las fosas (Fig. 5-1). Las secciones longitudinales a través de los
dientes muestran anatomías variables (en forma de V abierta y cerrada, en forma de
gota, en forma de I; Fig. 5-2).

FIG 5-1 Resultado de la reconstrucción 3D microCT de las fosas y fisuras de un molar. Tenga en
cuenta la profundidad extrema, la pendiente y el tamaño pequeño. La base de estos hoyos se
encuentra inevitablemente cerca de la unión dentinoesmalte (DEJ), lo que predispone al paciente a un
rápido desarrollo de caries si están dañados. (Cortesía de Benedicta D. Arhatari, Centro ARC de
Excelencia en Imagen Molecular Avanzada, Departamento de Química y Física, Universidad La Trobe,
Victoria, Australia, y Maurice White, Supertooth NDK, Victoria, Australia.)
FIG 5-2 (a) Ranura abierta en forma de V. (B) Ranura cerrada en forma de V. (C) Ranura en forma de gota.
(D) Ranura en forma de I

En condiciones anatómicas que favorecen la acumulación de placa y donde el

esmalte en la base del surco es delgado, cualquier actividad de caries recientemente
establecida conduciría a una diseminación repentina de la lesión de caries. Por
tanto, es imperativo poder evaluar de forma eficaz los tipos de surcos (fig. 5-3).
FIG 5-3 (a a h) Diferentes tipos de surcos con diferentes profundidades, pronósticos y grado de
desmineralización.

Evaluación de surcos
La premisa esencial para una evaluación confiable del surco es que la superficie
del diente debe estar limpia y ser observada con precisión. Después de una
limpieza cuidadosa con un spray de glicina a alta presión, siempre es
recomendable observar las ranuras con sistemas de aumento. Debe
considerarse la posibilidad de error de diagnóstico.5
Los sistemas de aumento son una ayuda para una evaluación de diagnóstico
más detallada de las ranuras. Las lentes galileanas y prismáticas se usan con mayor
frecuencia en la odontología de rutina, pero la microscopía se puede usar cuando el
diagnóstico es problemático. Una vez que la superficie oclusal se haya analizado a
fondo en relación con la clasificación de riesgo del paciente, será posible decidir si
no hacer nada, realizar el sellado, realizar una restauración preventiva de resina
(PRR) o aplicar una restauración adherida directamente (ver Tabla 5). -1).
Sellando
El sellado es un procedimiento preventivo para prevenir la formación de lesiones de
caries en superficies oclusales profundas que son difíciles de limpiar. Puede reducir las
lesiones de caries hasta en un 51%.2 El relleno de superficies difíciles de limpiar mejora
los procedimientos de higiene bucal y evita la proliferación de bacterias en su hábitat
ideal.
Una de las mayores preocupaciones planteadas sobre el sellado es la
posibilidad de que se cubran las lesiones de caries activas. Aunque existen
opiniones contradictorias sobre el sellado deliberado de las lesiones de caries
activas, se ha demostrado que es difícil que crezcan las lesiones selladas.6 Estos
hallazgos son tranquilizadores cuando un médico decide realizar el sellado de
acuerdo con los parámetros establecidos en la tabla 5-1, porque el sellado podría
detener el desarrollo de una lesión de caries temprana (aunque mínima) que no
se identificó durante la evaluación clínica.
El procedimiento paso a paso para el sellado implica:

1. Limpieza a fondo de las ranuras con spray de glicina.

2. Eliminación de esmalte aprismático, que se ha demostrado que es resistente
al ácido ortofosfórico, lo que provoca una unión adhesiva poco fiable y la
pérdida del sellador.7-9 La preparación no debe ser agresiva y puede realizarse
con abrasión por aire, fresas de fisurotomía o fresas de diámetro muy
pequeño.10
3. Un procedimiento de unión de grabado total (ácido ortofosfórico al 37% y
sistema de unión).
4. Sellador fotopolimerizable.

Preparación de la cavidad mínimamente invasiva

Como se muestra en la Tabla 5-1, se hará una cavidad mínimamente invasiva con
fines exploratorios si se sospecha de las ranuras. Este procedimiento
mínimamente invasivo implica una preparación exploratoria para despejar dudas
sobre surcos que son difíciles de diagnosticar. Después de limpiar las ranuras, se
abren a no más de 1 mm para permitir una evaluación directa de la calidad del
tejido dental. Si la cavidad es negativa, es decir, sin caries, se puede sellar la
cavidad exploratoria (tipo I PRR)11-13; de lo contrario, se puede decidir
proceda más allá del DEJ y realice una PRR de tipo III (utilizando material de restauración
y sellador) o una verdadera restauración de Clase 1.
Una caries es negativa incluso cuando está pigmentada con una línea negra,
pero no puede ser examinada por una sonda dental. El caso clínico descrito en la
figura 5-4 muestra el abordaje utilizado para una superficie oclusal caracterizada por
surcos afectados o no por procesos de desmineralización inicial con cavitación más o
menos pronunciada.
FIG 5-4 (a) Situación clínica inicial. Algunas ranuras están evidentemente cavitadas, pero otras son menos
claras. (B) Las ranuras se limpian a fondo con un chorro de glicina y se inspeccionan con aumento. (C) Las
ranuras sospechosas se abren con una fresa de llama muy fina (es decir, tamaño 005 o
007) hasta una profundidad de no más de 1 mm. (D) La apertura mínima muestra que algunas ranuras no se ven
afectadas por la caries, mientras que otras muestran actividad de caries. (mi) Se preparan cavidades de clase I
mínimamente invasivas.
Piezas de mano

Básicamente, se utilizan dos tipos de piezas de mano para preparar y terminar las
cavidades: una pieza de mano multiplicadora (Fig. 5-5a) equipada con fresas de alta
velocidad y una pieza de mano contra-ángulo (Fig. 5-5b) equipada con fresas de baja
velocidad. La turbina de alta velocidad permite velocidades muy altas pero un control
limitado, por lo que no se recomienda como herramienta para la preparación o para el
acabado y pulido. Otras dos piezas de mano útiles son oscilantes / recíprocas (Fig. 5-5c) y
sónicas (Fig. 5-5d). La acción no giratoria de este último permite ciertos movimientos
que facilitan los procedimientos de preparación y acabado de la cavidad.
FIGURA 5-5 (a) La pieza de mano multiplicadora utiliza fresas de agarre por fricción (FG) y funciona a una
velocidad que es un múltiplo del contra-ángulo (generalmente cinco veces). Esto es lo suficientemente rápido para
las fresas de diamante (para cortar el esmalte), mientras que el motor eléctrico proporciona simultáneamente un
gran control. No se recomienda el uso de una turbina de alta velocidad porque no permite un control suficiente.
(B) La pieza de mano del contra-ángulo (CA) está equipada con fresas CA. Se utiliza con fresas de carburo de
tungsteno para eliminar la dentina infectada. A continuación, se utilizan puntas de goma y de otro tipo para el
acabado y el pulido. (C) La pieza de mano oscilante (también conocida como pieza de mano recíproca)
mueve una lima de diamante (con uno o ambos lados de trabajo) a lo largo de un solo eje para perforar una pared
en espacios reducidos. Este es un excelente sistema para modificar una cavidad de Clase 2 en una dirección
mesiodistal, eliminando, por ejemplo, los sobrecontornos horizontales en una restauración. (D) La pieza de mano
sónica permite el movimiento de alta frecuencia de los insertos de diamante, que perforan el tejido duro de
manera selectiva y conservadora.

Fresas

La Figura 5-6 muestra una selección de fresas de preparación para la restauración directa
conservadora de dientes posteriores. Aunque a veces se utilizan puntas sónicas u oscilantes,
las descritas en la figura 5-6 comprenden un conjunto esencial para manejar casi todas las
preparaciones de la cavidad en los sectores posteriores. Tenga en cuenta queFG
indica agarre de fricciónfresa de alta velocidad, para pieza de mano multiplicadora) y California
indica el contra-ángulofresas para contra-ángulo).
FIG 5-6 Fresas esenciales. (a) Fresa de llama de diámetro muy pequeño (FG; 006–008): se utiliza para la
apertura conservadora de ranuras sospechosas. (B) Fresa cilíndrica con cabeza redondeada (FG; 007–
0014): se utiliza para la mayoría de las preparaciones de cavidades de clase 1 y 2. (C) Fresa de carburo de tungsteno (CA;
010–020): se utiliza para eliminar la dentina infectada. (D) Fresa de corte final (FG; 012): se utiliza para definir y terminar
un escalón cervical en preparaciones de clase 2. (mi) Fresa de llama de grano fino (FG; 010): se utiliza para el acabado de
paredes de cajas de clase 2. (F) Piedra de Arkansas (FG): se utiliza para alisar el margen de la cavidad. (gramo)
Pulidora de brownie (CA): se utiliza para pulir el margen de la cavidad.
Cavidades oclusales (clase 1)
Las cavidades oclusales (históricamente definidas por Black como Clase 1 en
términos de topografía y tipo de tratamiento) son las únicas cavidades
relacionadas con surcos y fisuras. Todas las demás clases se relacionan con la
actividad de caries en superficies lisas. Esto también implica una configuración
de lesión de caries diferente y una tasa de propagación en comparación, por
ejemplo, con las lesiones de caries interproximales. La topografía clásica de la
lesión de caries es un triángulo con su punta en la superficie externa y la base en
la DEJ. En las lesiones de caries interproximales, sin embargo, la superficie
externa es más grande y la progresión hacia la DEJ es más lenta (es decir,
topografía triangular con la base en la superficie externa y la punta apuntando
hacia la DEJ). Como se mencionó al comienzo del capítulo, la preparación dental
tiene como objetivo eliminar tanto las lesiones de caries como los cortes en la
cavidad, evaluar los factores estructurales residuales,
Básicamente, se utilizan dos tipos de fresas para preparar la cavidad:

Fresas cilíndricas de diamante con cabeza redondeada para una pieza de mano multiplicadora
(véanse las figuras 5-6a y 5-6b)
Fresas redondas de carburo de tungsteno de múltiples hojas para una pieza de mano de contra-
ángulo (ver Fig. 5-6c)

"EL ALCANCE DE LA PREPARACIÓN

SIEMPRE DEPENDE DE LOS
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO DE LA
ACTIVIDAD DE CARIES Y SIEMPRE DEBE
OBSERVAR EL PRINCIPIO DE MÍNIMO
INVASIVIDAD ".

A continuación, se acaba el margen de la cavidad y se pule con fresas, piedras o

pulidores de grano fino o de múltiples hojas (véanse las figuras 5-6f y 5-6g).
Preparación paso a paso de Clase 1
La preparación de clase 1 (Fig. 5-7) sigue criterios muy específicos, ya sea que
se utilice para tratar lesiones de caries establecidas, reconstrucción o PRR.
Como ya se mencionó, incluso si la lesión de caries es exclusivamente oclusal,
es aconsejable aislar por cuadrante (ver Fig. 5-7a) para:
FIG 5-7 (a) Aislamiento por cuadrante. (B) Después de limpiar con un cepillo y pasta para mejorar la
visibilidad de la anatomía del surco. (c y d) Preparación de una pequeña cavidad. (eyf) Ampliación de
la preparación de la cavidad. (gy h) Extracción de dentina infectada. (i y j) Pulido para eliminar
grandes cortes. (k y l) Alisar y pulir los márgenes.

Incrementar la visibilidad del campo operatorio

 Evite la necesidad de quitar y volver a colocar un dique si hay una extensión
interproximal (que puede no ser perceptible radiográficamente) Revelar la
anatomía de los dientes adyacentes (para ayudar a evaluar el plano oclusal)

El campo operatorio, en particular la superficie oclusal, se limpia con un

aerosol de glicina o bicarbonato de alta presión (véase la figura 5-7b) o se limpia
con un cepillo y una pasta que contiene piedra pómez y clorhexidina. Cuando se
retira la biopelícula de la superficie oclusal, es más fácil ver qué surcos se ven
afectados por la caries y así planificar una preparación más selectiva. Si es
posible, la cavidad debe abrirse con una fresa de diámetro pequeño (tamaño
006, 007 o 008; véanse las figuras 5-7c y 5-7d) hasta una profundidad de 1 a 1,5
mm. Una vez que se ha abierto una pequeña cavidad, se puede evaluar
inmediatamente la ubicación de la lesión de caries (más o menos bucal,
palatino / lingual, mesial o distal).
El siguiente paso es aumentar el tamaño de la cavidad que recubre la lesión de
caries (véanse las figuras 5-7d y 5-7f), avanzando hacia una fresa cilíndrica de mayor
diámetro con cabeza redonda lo antes posible. Como regla general, siempre es
aconsejable utilizar la fresa de mayor diámetro que pueda entrar libremente en la
cavidad. Las fresas de gran diámetro permiten un mayor control y una extracción de
tejido más rápida. Una vez que se ha abierto una cavidad para permitir el acceso, la
dentina infectada se elimina utilizando fresas redondas de carburo de tungsteno de baja
velocidad (véanse las figuras 5-7g y 5-7h). También en este caso es aconsejable utilizar la
fresa más grande posible. Esto permite una eliminación eficaz de la dentina infectada y
un excelente control en comparación con las fresas de diámetro pequeño.
Las lesiones de caries se extienden horizontalmente a través de la DEJ. Esto muy
a menudo significa que la cavidad en la dentina es más grande que la cavidad de
acceso en el esmalte. Los numerosos cortes resultantes deben evaluarse y
rectificarse si es necesario (véanse las figuras 5-7i y 5-7j). Una fresa de diamante
cilíndrica con cabeza redondeada se reutiliza para reducir o eliminar socavados. Se
permiten pequeños cortes, especialmente si están colocados profundamente y si el
esmalte está parcialmente soportado por dentina. A continuación, se alisa el margen
de la cavidad con fresas de diamante de grano fino (anillo rojo / amarillo), fresas con
un gran número de hojas o piedras antes del pulido (véanse las figuras 5-7k y 5-7l).
El caso clínico ilustrado en la figura 5-8 muestra un enfoque exploratorio de surcos
sospechosos que provocan preparaciones de Clase 1. El caso clínico
en la Fig. 5-9 se muestra la preparación y restauración de una lesión de caries
oclusal establecida.
FIG 5-8 (a) Situación inicial con superficie oclusal caracterizada por surcos sospechosos con
resultado negativo al sondaje y al examen radiográfico. (B) El diente está aislado con un dique
de goma. (C) La superficie oclusal se limpia con una pasta que contiene piedra pómez y
clorhexidina. (D) Las ranuras se limpian aún más con aerosoles de glicina a alta presión. (mi)
Las partículas de glicina son lo suficientemente pequeñas como para limpiar todas las ranuras muy
profundamente y eliminar cualquier pigmento. La ausencia de caries a veces puede establecerse en esta
etapa temprana. (F) Después de la limpieza, el surco todavía se ve fuertemente pigmentado y aún se
sospecha de actividad de caries subyacente. (gramo) Por tanto, está justificado realizar un PRR, abriendo
los surcos sospechosos de forma conservadora. (h) La apertura de las ranuras revela áreas de
desmineralización que deben limpiarse. Por lo tanto, el estado del preparado ha cambiado de un PRR a un
preparado de Clase 1. (I) Aparición de la cavidad completa. Está permitido mantener pequeños cortes si no
dejan áreas de esmalte socavadas. (j) A continuación, se muelen los márgenes de la cavidad con una fresa
de diamante de grano fino (40 µ). (k) Se llevan a cabo procedimientos de vinculación. En este caso, se utiliza
un sistema de autograbado con grabado selectivo del esmalte. (l) Aplicación del pegado. Al realizar el
procedimiento de unión en cavidades de ranura mínima, es recomendable aplicar la unión con pinceles de
un solo uso porque son más pequeños que los microcepillos. (my n)
Aunque es opcional, la aplicación de un compuesto fluido a la base de la cavidad es una forma conveniente
de realizar una verificación visual de que no se hayan dejado espacios por encima de la interfaz de unión. (
o) Las masas compuestas se agregan poco a poco. (pag) Se agrega una capa horizontal antes
modelando la capa final. (q) Se pueden utilizar varias técnicas de modelado en cavidades
pequeñas. En este caso, el modelado sustractivo (ver capítulo 7) permite finalizar la superficie
oclusal muy rápidamente. (r) Las restauraciones se terminan y pulen con fresas de diamante de
grano fino y puntas de silicona. Un último paso se realiza con cepillos de carburo de silicio. (s)
La restauración antes de retirar el dique de goma. (t) Restauración completa.
FIG 5-9 (a a j) Preparación paso a paso y restauración de Clase 1 de una lesión de caries oclusal
establecida.

¿Debería estar biselado el margen?

En cavidades oclusales, no es necesario biselar los márgenes. Debido a la forma en
que los prismas están orientados a este nivel, los prismas de esmalte ya están
cortados correctamente mediante una fresa colocada en ángulo recto con la mesa
oclusal.14,15
 El margen de la cavidad debe estar terminado y pulido. Un margen sin
pulir contiene prismas sin soporte que pueden perderse por fractura cohesiva
durante el curado y durante la vida útil de la restauración, causando
pigmentación marginal y, potencialmente, caries secundaria. Un margen
suave también permite que el material de unión y restauración se adapte
mejor y evite la incorporación de burbujas.16-19

Cavidades interproximales (clase 2)

Las restauraciones multisuperficies en molares y premolares son el tipo de
restauración más común.20 Las cavidades interproximales (históricamente
definidas por topografía y tipo de tratamiento como Black Class 2) son muy
comunes, y su restauración, realizada con las técnicas y materiales indicados,
es predecible y está respaldada en la literatura por revisiones y metanálisis.21
Heintze y Rousson22 analizaron 59 estudios clínicos durante al menos 2 años
de observación, concluyendo que el procedimiento clínicamente más efectivo
para tratar preparaciones de Clase 2 es un sistema de unión que incluye
grabado con ácido ortofosfórico al 37%, un compuesto híbrido, una cavidad
sin necesidad de bisel y —Cuando sea posible— dique de goma.

Un procedimiento de preparación de Clase 2 implica los siguientes pasos:

1. Eliminación de la lesión de caries con acceso a través del reborde marginal,

evitando dañar el diente adyacente.
2. Definición de la posición del escalón cervical
3. Definición de las paredes axiales de la preparación en forma de caja (a veces
denominada en este texto como caja por brevedad) con fines reconstructivos

Acceder a una lesión interproximal implica proteger el diente adyacente.

Aunque se puede acceder a una cavidad interproximal conservando el
reborde marginal del diente afectado, es mejor insertar una cuña y
protección interproximal o un sistema que incluya ambas23,24 (Figuras 5-10 y
5-11). Después de penetrar los bordes de la lesión, es aconsejable detenerse y
visualizar la posición de la lesión y decidir hasta dónde extender la
preparación en dirección vestibulolingual (Fig. 5-12). Algunas lesiones se
desarrollan en una dirección más vestibular o palatina y permiten preservar
una buena parte de la pared interproximal.
FIGURA 5-10 Opciones para proteger el diente adyacente. (a) FenderWedge (Directa). (B)
InterGuard (Ultradent).
FIG 5-11 (a a d) Preparación de cavidades de clase 2 en un reborde marginal. Es importante brindar
protección cervical e interproximal.
FIGURA 5-12 (a a d) En las preparaciones de Clase 2, el reborde debe abrirse suavemente para determinar la
dirección en la que se ha desarrollado la lesión.
 La cuña juega un papel muy importante en las preparaciones de Clase
2. Los autores recomiendan colocarlo antes de iniciar la preparación.
Ofrece ciertas ventajas:

Protege la presa interproximal

Apicaliza el tejido interproximal (papila) para proporcionar más espacio para los
instrumentos rotatorios
Se puede modificar esmerilando para hacer una cuña personalizada para usar durante
los pasos reconstructivos (Fig. 5-13)
 FIG 5-13 (a) Situación inicial que requiere dos preparaciones de Clase 2. Las caries aún requieren
limpieza para eliminar la dentina infectada. (byc) Tenga en cuenta que la cuña se prepara junto
con la estructura del diente. Sacrificar la cuña protege el tabique de la presa y comprime y
desplaza la papila. Una vez que se completa la preparación, la cuña personalizada puede usarse
para la restauración o reemplazarse.

Si la cavidad es claramente grande, a veces se puede lograr una abertura

correctamente sin la ayuda de protección y cuñas, ya que se puede abrir una
cavidad muy grande a nivel oclusal (Fig. 5-14).
FIG 5-14 (a y B) Una cavidad claramente grande puede tener un acceso predominantemente oclusal.
A veces, esto significa que se puede evitar el uso de protecciones interproximales. Al reconstruir una
restauración (recurrencia de caries), potencial debilitamiento de las cúspides residuales
debe ser considerado. (C) En este caso, la cúspide mesiopalatina parece intacta. La porción palatina de la
caja sigue siendo muy conservadora. Por el contrario, la cúspide mesiobucal parecía minada, lo que
inevitablemente condujo a la ampliación de la caja.

Preparación paso a paso de Clase 2

Las fresas utilizadas para preparar una restauración de Clase 2 (Fig. 5-15) son las
mismas que se utilizan para una restauración de Clase 1 (consulte las Figs. 5-6a a
5-6c, 5-6f y 5-6g) con la adición de una fresa de llama (ver Fig. 5-6e) y una fresa
de corte de extremos (ver Fig. 5-6d). Al igual que con las restauraciones de Clase
1, es preferible aislar todo el sector (ver Figs. 5-15a y 5-15b) para manejar los
tamaños del sistema de matriz seccional y evaluar la anatomía de los otros
dientes. En una preparación de Clase 2, siempre es recomendable colocar la
pinza en el diente distal al diente a tratar. Incluso si la cavidad es mesial, es
preferible colocar la pinza más distalmente para permitir accesibilidad, visibilidad
y espacio para ayudas de reconstrucción.
FIG 5-15 (a y B) Aislamiento del sector. (c y d) Insertar una cuña. En este ejemplo, la cuña se
inserta palatalmente porque esas troneras son más anchas (es decir, hay más espacio). (eyf)
Protegiendo el diente adyacente. (gy h) Preparación de la cresta marginal. (I) La preparación se
realiza en dirección vestibulolingual (flecha doble), preservando la cresta marginal. (j y k)
El diseño de la cavidad se define en función de la extensión de la lesión de caries y los requisitos estructurales.
(l) Paredes axiales. (metro) La pequeña pared residual a menudo se desprende al definir las paredes axiales. (norte)
Si la pared residual no se desprende, se puede quitar con herramientas manuales o con la misma
fresa redonda cilíndrica utilizada para la preparación. (o) Preparación del paso cervical. (pag) La fresa
se mueve rápidamente en dirección vestibulolingual (flecha doble) sin ejercer mucha presión. (q)
Definición de las paredes axiales utilizando una fresa de llama. (r) Si es posible el acceso bucal, se
pueden utilizar limas de diamante recíprocas. (s y t) Esta etapa también se puede realizar utilizando
discos de grano grueso o herramientas manuales (bisturíes). (uyv) Las paredes axiales y el escalón
cervical también se pueden definir fácilmente utilizando insertos sónicos. (w y x) Acabado marginal. Si
se puede acceder al margen, se puede preparar con discos de grano medio. (y y z) La emergencia del
escalón cervical puede modificarse en dirección mesiodistal. Esta modificación debe realizarse solo
cuando se indique.

La cuña protege el área interproximal profunda (véanse las figuras 5-15c y

5-15d; véanse también las figuras 5-13b y 5-13c), así como el dique, que podría
dañarse durante la preparación de la caja. La cuña se puede insertar bucal o
lingualmente. Es aconsejable insertarlo donde las troneras sean más anchas. Hay
dispositivos disponibles para proteger el diente adyacente (ver Figs. 5-15e y 5-15f;
ver también Fig. 5-10). Como se discutió, Lussi et al demostraron que el diente
adyacente siempre está involucrado durante una preparación de Clase 2, incluso
cuando se usa un aumento.23,24
 Se utiliza una pequeña fresa cilíndrica redonda para preparar el interior del
reborde marginal (véanse las figuras 5-15g y 5-15h), preservando la pared
interproximal. Por lo general, la preparación se profundiza de 2 a 3 mm para
obtener una visión directa de la extensión de la lesión de caries (v. Fig. 5-12).
A menudo se siente como si la fresa no estuviera perforando nada al entrar
en el área desmineralizada, que ofrece menos resistencia. La preparación se
lleva a cabo en dirección vestibulolingual, conservando el reborde marginal (v.
Fig. 5-15i). Manteniendo la mayor parte posible de la pared interproximal, el
diseño de la cavidad se finaliza en direcciones vestibulolingual y mesiodistal
(véanse las figuras 5-15j y 5-15k). El diseño final se modificará aún más después
de limpiar la dentina, dado que las paredes del esmalte a menudo resultan sin
soporte. Se utiliza la misma fresa (o una fresa de llama) para definir las paredes
axiales (ver Fig. 5-15l). Si aún no se ha quitado, la pared interproximal se debilita
gradualmente para facilitar su extracción (véanse las figuras 5-15m y 5-15n).

Se prepara un escalón cervical plano (ver Fig 5-15o). El escalón cervical

debe prepararse con precisión para lograr:

Buen ajuste para la matriz seccional Buena

humectabilidad del material de unión Buen
ajuste del material de restauración
Emergencia correcta

VIDEO: PREPARACIÓN DE CLASE 2

El margen se puede lograr fácilmente utilizando fresas de corte para

evitar dañar el diente vecino (si se ha quitado la protección) o las paredes
axiales (Fig. 5-16). El movimiento que se adoptará al utilizar esta fresa
es una presión suave pero movimientos bucolingües relativamente rápidos (ver Fig.
5-15p).
FIGURA 5-16 (a a d) Fresa de corte utilizada para definir un escalón cervical.
 Las paredes axiales de las preparaciones de caja de Clase 2 deben estar definidas y terminadas (Fig.
5-17), y sus superficies no deben ser irregulares. Hay varias opciones disponibles para lograr este fin. El
primer método consiste en utilizar fresas de llama (véanse las figuras 5-15q y 5-17a). Si las paredes son
divergentes y se puede acceder a ellas por vía bucal o palatina, limas de diamante recíprocas (superficie de
diamante en un solo lado; véanse las figuras 5-15r y 5-17b) o discos de grano grueso (véanse las figuras
5-15s y 5-17c) puede ser usado. Esto permite que la pared axial de la caja se defina y termine rápidamente,
pero debe haber suficiente espacio para permitir que el disco trabaje dentro de la pared, de lo contrario, la
pared exterior de la caja puede resultar dañada. Esta etapa también se puede realizar con herramientas
manuales (bisturíes; véanse las figuras 5-15t y 5-17d). Aunque este es un método excelente, Las
herramientas manuales deben usarse con precaución porque existe el riesgo de dejar escalones y ángulos
agudos en la transición entre la pared axial y el escalón. Las paredes axiales y el escalón cervical también se
pueden definir fácilmente utilizando insertos sónicos (Figs. 5-15u, 5-15v y 5-17e). Estas herramientas no son
esenciales, pero son convenientes y permiten un importante ahorro de tiempo. El margen de la pared axial
se alisa con un disco de grano medio. Esto no es un bisel, sino simplemente una forma de terminar el
margen (consulte las Figs. 5-15w y 5-15x). El margen de la pared axial se alisa con un disco de grano medio.
No se trata de un bisel, sino simplemente de una forma de terminar el margen (consulte las figuras 5-15w y
5-15x). El margen de la pared axial se alisa con un disco de grano medio. No se trata de un bisel, sino
simplemente de una forma de terminar el margen (consulte las figuras 5-15w y 5-15x).
FIG 5-17 Definición de paredes axiales con una fresa de llama (a), archivosB), un discoC), un bisturí / cortador de
esmalte manual (D), o inserciones sónicas dedicadas (mi).

A veces puede ser necesario modificar la emergencia del escalón

cervical. Esta maniobra debe realizarse solo cuando sea estrictamente
necesario. Esto puede suceder cuando:

La anatomía cervical no es lineal y surgen espacios entre la matriz y el

escalón cervical cuando se ajusta la matriz seccional (matriz de ajuste
imperfecto).
El escalón cervical está demasiado cerca del diente adyacente, con los
consiguientes problemas para ajustar la matriz seccional y manejar con precisión
el perfil de emergencia.

Se pueden realizar cambios en la anatomía del escalón cervical, siempre que estén
contenidos dentro de la estructura del esmalte y sean de tamaño mínimo. La
herramienta ideal para esta modificación es una lima recíproca (véanse las figuras 5-15y
y 5-15z).
Es importante definir el ángulo entre las paredes axiales y la superficie
externa para determinar la resistencia de la restauración y el tejido del diente
(Fig. 5-18). El ángulo entre la superficie exterior del diente y la pared de la caja
debe ser de aproximadamente 90 grados (ángulo verde, tipo 1 en la figura
5-18b). Ángulos más agudos (ángulo rojo, tipo 3 en la figura 5-18b) deben
evitarse porque indican que el tejido dental es muy delgado y es más probable
que se fracture durante la función. Ángulos más obtusos (ángulo naranja, tipo 2
en la Fig. 5-18b) son aceptables, pero dan como resultado áreas que son más
difíciles de rellenar durante la reconstrucción, por lo que es necesario aplicar
solo capas muy delgadas de material de restauración.
FIG 5-18 (a y B) Definición del ángulo entre las paredes axiales y la superficie externa del diente.

Los instrumentos sónicos y los insertos asociados se recomiendan como método

fácil de usar. Para el mismo tamaño de punta, los instrumentos rotativos necesitan
mucho más espacio de trabajo que un instrumento sónico. Si la preparación se
realiza con instrumentos sónicos, la preparación de la cavidad en los dientes más
distales es un proceso más sencillo para el clínico y menos estresante para los
pacientes, que no tendrán que esforzarse tanto en mantener la boca abierta. Debido
a que los insertos sónicos vienen en muchos tipos con muchos ángulos, pueden
llegar fácilmente a las áreas más inaccesibles del diente (Fig. 5-19). Si se selecciona el
ángulo más adecuado, cumplen con el principio de preservar el tejido dental sano en
la medida de lo posible, lo que no siempre es factible con los instrumentos rotativos
más habituales.
FIG 5-19 (a a d) Si hay poco espacio de trabajo disponible, algunas puntas sónicas pueden preparar una cavidad en espacios a los
que los instrumentos rotativos no pueden acceder.

Cavidades interproximales sin acceso a la cresta: ¿técnica

de túnel o ranura?
Aunque la cresta marginal juega un papel estructural importante, a menudo es difícil
de conservar en preparaciones de Clase 2. Idealmente, los médicos intentarán
preservarlo, confiando en el hecho de que la lesión de caries está lejos de la cresta y,
a menudo, debajo del punto de contacto. Un método probado y comprobado es la
técnica del túnel. Esto implica preparar el área interproximal a partir de un
punto de acceso oclusal inicial. La literatura informa resultados muy variables y una
alta tasa de fracaso (50% de tasa de supervivencia después de 6 años en el estudio a
más largo plazo22,25). Las fallas surgen debido a la fractura del reborde marginal y la
caries secundaria. La falla también se ha atribuido a la caries residual que es
imposible de eliminar con una ruta de acceso ciega. Una lesión de caries se disemina
significativamente a través de la DEJ, y con el acceso al túnel es imposible verificar la
DEJ coronal a la cavidad. Hasta que se realicen estudios a largo plazo con resultados
favorables, los autores consideran que esta técnica es arriesgada.

Por el contrario, una revisión de McComb25 informa resultados más prometedores

para la preparación de tragamonedas, conocidos también como ranura proximal o
preparaciones solo en caja. La oportunidad de ver la cavidad directamente y, por lo
tanto, eliminar todo el tejido cariado y poder evaluar de manera predecible un reborde
marginal comprometido hace que el pronóstico de la restauración sea más favorable. En
la preparación de una ranura, la altura marginal de la cresta parece ser un factor crítico
para la supervivencia. Una cresta delgada podría provocar fallas mecánicas. Los autores
sugieren preservar una altura de cresta marginal de al menos 1,5
mm. Para valores más bajos, es aconsejable formar una preparación tradicional de
Clase 2. Algunas preparaciones de ranuras y sus restauraciones se muestran en las
Figs. 5-20 a 5-22. La preparación de tales cavidades a menudo depende del acceso y
se lleva a cabo utilizando instrumentos rotativos redondos o insertos sónicos en
ángulo (Fig. 5-23). Las cavidades se pueden reconstruir utilizando diferentes
viscosidades de material compuesto (fluido / pasta) ya que estas áreas no están
sujetas a esfuerzos mecánicos. A veces no es posible realizar una preparación de la
ranura si el borde marginal está comprometido. En este caso, se realiza una
preparación convencional de Clase 2 (Fig. 5-24).
FIGURA 5-20 (a a d) Preparación de la ranura en la cara mesial de un segundo molar derecho mandibular.
FIG 5-21 (a a d) Preparación de la ranura en la cara distal de un segundo premolar derecho mandibular.
FIG 5-22 (a a f) Preparaciones de ranuras en las caras distales de un segundo premolar y primer molar
superior izquierdo.
FIG. 5-23 (a) Generalmente, se accede a las preparaciones de las ranuras utilizando una fresa de diamante redonda. (B)
Hay disponibles insertos sónicos o ultrasónicos específicos para superar las limitaciones de las fresas de diamante
redondas. (C) Las preparaciones en la dentina se completan con fresas de carburo de baja velocidad.
FIGURA 5-24 (a) Las cavidades de acceso directo moderadamente cavitadas a menudo ocultan un área
extensa de desmineralización con una afectación estructural significativa del reborde marginal distal. (byc)
A pesar de la presencia de un diente adyacente preparado (que proporciona más espacio para el acceso
directo), es evidente de inmediato que el reborde marginal distal está estructuralmente dañado. (D) La
cavidad se prepara utilizando una técnica convencional de Clase 2.

Posición apicocoronal del escalón cervical

La posición apicocoronal del escalón cervical en una preparación de Clase
2 depende de muchos factores. Aunque el abordaje debe ser siempre
extremadamente conservador, esto no descarta la posibilidad de extender
la preparación (cervical o mesiodistalmente) para optimizar:

Procedimientos de restauración (p. Ej., Ajuste de matriz)

 Procedimientos de pulido y acabado
marginal Limpieza y control marginal
Cambiar la aparición del perfil interproximal para optimizar los puntos
de contacto

El diagrama de la Fig. 5-25 muestra que, aunque la cavidad se puede limpiar

completamente, la preparación debe extenderse cervicalmente (buscando permanecer
dentro del esmalte en todo momento) para ajustar una matriz y terminar y verificar el
margen de la restauración (tenga en cuenta que el La idea de que la restauración puede ser
puramente autolimpiante ha quedado obsoleta). El escalón cervical no requiere apicalización
si se puede dejar suficiente espacio para una matriz a través del acuñamiento o mediante el
uso de un separador mecánico.
FIG 5-25 (a) Lesión hipotética posicionada en el punto de contacto. (B) La cavidad puede considerarse
potencialmente completa, incluso si permanece en contacto con el diente adyacente. Esta condición puede
considerarse aceptable, pero crea dificultades en los procedimientos de restauración (p. Ej., Inserción de la matriz,
acabado y pulido, control del margen de la restauración a lo largo del tiempo). (C) Mover el margen de la
preparación a un nivel más cervical (que permanece dentro de los márgenes de la cavidad del esmalte) facilita la
reconstrucción y comprobación de los márgenes.

En la figura 5-26, una cavidad completada sin permitir la emergencia futura de la

restauración puede provocar un contorno excesivo horizontal (ver figura 5-26c) o
una emergencia inconsistente (ver figura 5-26d) que a menudo se acompaña de
fragilidad del reborde marginal. También en este caso, preparar la caja más
apicalmente hace que la emergencia sea más consistente (ver Fig. 5-26e). Dado
la previsibilidad de la unión, en cualquier caso es aconsejable preservar los márgenes de
la cavidad del esmalte tanto como sea posible.
FIG 5-26 (a) Situación hipotética inicial sin punto de contacto y una restauración mal ajustada.
(B) Cavidad preparada sin considerar la futura aparición de la restauración. (C)
Restauración hipotética con emergencia excesivamente horizontal. (D) La emergencia es precisa,
pero la altura de la restauración es insuficiente para lograr un punto de contacto efectivo. En este
caso, aunque se haya logrado un punto de contacto, la cresta marginal será excesivamente frágil. (
mi) Profundizando la posición del escalón cervical se logra una emergencia precisa de la restauración
y un punto de contacto consistente y bien soportado por material restaurador.

Criterios de toma de decisiones para restauraciones

directas versus indirectas
Los materiales compuestos se han vuelto más populares debido principalmente a dos
factores:

1.Desarrollo de sistemas de unión dentina-esmalte

2.Desarrollo de resinas compuestas

Desde 1962, cuando se utilizó la resina Bowen por primera vez, las propiedades
físicas, mecánicas y estéticas de las resinas se han desarrollado y mejorado
continuamente, permitiendo que los materiales compuestos se utilicen para más
indicaciones. Las resinas compuestas avanzaron significativamente debido a:

Introducción de cargas y particularmente su silanización (permitiendo una

fuerte unión con resina orgánica)
 Diferentes tipos de cargas Diferentes
tamaños de cargas Inclusión de un sistema
de fotopolimerización

Esto condujo a materiales que se comportaron mejor desde un punto de vista

estético y mecánico. Los procedimientos clínicos que involucran un compuesto
combinado con un sistema de unión se han probado durante años, mostrando
una longevidad alentadora.22-29 Un metaanálisis publicado por Opdam et al en
2014 estableció que la tasa de fracaso anual después de 10 años era del 2,4%.29

Con el paso del tiempo, los nuevos desarrollos de materiales han llevado a los
médicos a apuntar a tratamientos más audaces. Mientras que en 1998 las pautas de la
Asociación Dental Americana para una restauración de Clase 1 o 2 recomendaban un
tamaño moderado, hoy en día los médicos incluso apuntan a la cobertura directa de una
o más cúspides con resultados satisfactorios.30,31 Los tratamientos directos se han
utilizado con éxito para tratar situaciones clínicas difíciles de resolver, como el síndrome
del diente fracturado.32 Debemos considerar que cuantas más superficies contiene una
restauración, mayor es el riesgo de falla,30 y si la posición del margen después de la
preparación está por debajo de la unión amelocementaria, la restauración tiene casi un
30% más de probabilidades de fallar.33 Estas dos razones podrían hacer que una
restauración indirecta con composite sea favorable al tratamiento directo con
composite, porque un producto protésico limita los problemas de contracción a la
película de cemento.
Por ejemplo, un estudio in vitro de Dietschi et al.34 La comparación de las
restauraciones de Clase 2 directas e indirectas muestra que el sellado de las
restauraciones adheridas con composite indirecto es superior al de las restauraciones
directas porque hay menos encogimiento debido al curado (solo el cemento se encoge).
Esto también fue confirmado por Dejak y Młotkowski, quienes realizaron un estudio de
elementos finitos (con todas sus limitaciones concomitantes) y establecieron que las
tensiones internas de una incrustación son decididamente más bajas que las de una
restauración directa y que las restauraciones indirectas proporcionan un mejor sellado
que las restauraciones directas.35

Sin embargo, estos hallazgos no parecen tener consecuencias clínicas. En

un ensayo clínico aleatorizado de 11 años sobre restauraciones de Clase 2,
Pallesen y Qvist establecieron que no había diferencias clínicas significativas
entre las restauraciones directas e indirectas y que las restauraciones
indirectas no mostraban una integridad marginal mejorada. En
Este tipo de configuración (inlay versus directa Clase 2), por lo tanto, no hay
justificación para un tratamiento más complejo y costoso como la restauración
indirecta.36

Cobertura de cúspide y análisis de factores estructurales

Durante la preparación de la cúspide, la proximidad de la cavidad a una cúspide
debe impulsar un análisis bioquímico y estructural de la sustancia dental sana
residual. Khers et al37 destacó cómo las cúspides debilitadas por restauraciones o
caries son más propensas a fracturas. En primer lugar, hay que recordar el principio
de independencia de las cúspides establecido por Sakaguchi et al en 1991: las
cúspides que sufren tensiones están sujetas a deformaciones que no se extienden a
las cúspides adyacentes. Por lo tanto, pueden mantenerse intactos y solo es
necesario eliminar las cúspides comprometidas.38
Un estudio de Hood39 hace hincapié en que el grado de deformación de las cúspides
depende estrictamente de la profundidad del tejido faltante: la deflexión total que afecta
a una cúspide premolar sujeta a una carga in vitro es de 11 μm para un diente sano, 16
μm para un diente con una cavidad mínima de Clase 1, 20 μm para un diente sano
cavidad mesiooclusal con istmo estrecho, 24 μm para cavidades mesiooclusodistal
(MOD) con istmo estrecho y 32,5 μm para cavidades MOD extensas.
¿Cómo decide el médico si eliminar una cúspide? ¿Cuándo se debe
retirar? ¿Cuándo es aceptable correr el riesgo de no eliminarlo?
Schillingburg et al y Fichera et al identificaron deficiencias y factores
estructurales a considerar al decidir si cubrir las cúspides adyacentes a
una cavidad.40,41 En orden de importancia, los factores a considerar son
los siguientes:

1. Dentina interaxial
2. Cresta marginal
3. Techo de la cámara de pulpa

4. Complejo de esmalte dentino de cúspide residual

El techo de la cámara pulpar (cuya ausencia indica desvitalización) es

paradójicamente mucho menos importante estructuralmente que la dentina presente
entre las cúspides (dentina interaxial) y los rebordes marginales. Muchos autores41–44 han
confirmado lo que inicialmente parece una paradoja: los dientes preparados para el
acceso al conducto radicular son mucho más fuertes que los dientes vitales con
faltan factores estructurales, como las dos crestas marginales y la dentina
interaxial (preparación MOD). Este concepto es confirmado aún más por
Howe y McKendry (1990), quienes afirman que "la apertura endodóntica
oclusal no reduce la resistencia a la fractura, que es significativamente mayor
que la de una preparación MOD conservadora".45 Estas consideraciones son
cruciales para el endodoncista, que puede realizar cavidades de acceso
convencionales sin tener que recurrir a aberturas de conducto radiculares
ultraconservadoras sin sentido que impiden una limpieza adecuada y corren
el riesgo de comprometer el éxito del tratamiento de conducto.
Un estudio de 1992 de Goel et al.46 confirmó la importancia de la dentina residual,
descubriendo que cuanto menos dentina queda, más tensión se forma inmediatamente
encima o inmediatamente debajo del piso de la cavidad y que esto puede desencadenar
una fractura de cúspide. En otro estudio sobre la importancia de la dentina interaxial en
relación con las crestas marginales, Larson et al afirmaron que extender una
preparación oclusal con una preparación de caja de Clase 2 relativamente poco
profunda en la dentina no altera significativamente la resistencia del diente.47

Sin embargo, muchos de los estudios y modelos a los que se hace referencia hoy en
día con respecto a la resistencia a la fractura después de la preparación de la cavidad
están algo anticuados y no consideran el uso de materiales de unión. La unión adhesiva
ahora puede contribuir a la integridad estructural de un diente al reforzar la estructura
residual del diente.48,49 Sin embargo, no se puede confiar en esto solo porque la calidad
de la unión adhesiva disminuye con el tiempo.50

Aunque un material adhesivo actúa como refuerzo para la estructura

intracoronal del diente, un estudio comparó diferentes tipos de sistemas de
reconstrucción (es decir, composite directo, amalgama, vitrocerámica indirecta
reforzada con leucita, disilicato de litio CAD / CAM, silicato de litio reforzado con
zirconia CAD / CAM, CAD / CAM de resina infiltrada con cerámica y oro) para
dientes desvitalizados con pérdida de una o más crestas marginales. Los
investigadores los sometieron a ciclos simulados de masticación y calor y
afirmaron que la mejor solución (en términos de resistencia a la fractura) sigue
siendo una restauración de oro cementado indirecto de cobertura total.51
Volviendo al tema de los factores estructurales, Shahrbaf et al
encontraron que un reborde marginal de al menos 2 mm en premolares
desvitalizados restaurados en composite ofrecía una mayor resistencia a la
fractura.52 El último factor estructural a considerar es la cúspide residual. Esto
debe ser evaluado en la base de la cúspide con el conocimiento de que a nivel
cervical, lesiones cervicales no caries, lesiones caries, o preexistentes Clase 5
las restauraciones pueden reducir el grosor residual de las cúspides.53 Cuando
varios factores estructurales están comprometidos, incluido el techo de la
cámara pulpar (es decir, cuando se trata de un diente desvitalizado gravemente
comprometido), el tratamiento de las estructuras residuales debe considerarse
cuidadosamente, y el médico a menudo opta por la cobertura total de la
superficie oclusal. (vea la figura 5-27). Un enfoque muy conservador en estos
casos puede tener consecuencias radicales, como lo demuestra la tasa anual de
fallos informada por muchos autores.51,54–57
FIG 5-27 (a a h) Es preferible realizar una restauración indirecta cuando la información anatómica
residual no se puede interpolar debido a la pérdida (preexistente o resultante de estrategias
estructurales) de una o más cúspides. (Trabajo de laboratorio de A. Amato.)

Como se ha demostrado, cuando se trata de un diente desvitalizado, uno se

enfrenta a pérdidas estructurales importantes que a menudo conducen a la rotura
de las cúspides comprometidas. Se encuentran disponibles múltiples estrategias
reconstructivas. Zarow y col.58 Tipos de restauración clasificados según la estructura
residual de un diente desvitalizado. La restauración directa de un diente
desvitalizado basada en esta clasificación se puede realizar principalmente en la
Clase 0 (sin necesidad de un poste de fibra) y en las Clases I y II (se necesita un poste
de fibra, sin y con alargamiento quirúrgico de la corona clínica). También es
importante considerar qué diente se va a construir, su posición y su relación con los
dientes adyacentes u opuestos. El riesgo de fractura de un diente con ambos puntos
de contacto intactos es menor que el de un diente que tiene un solo elemento
adyacente o, peor aún, está aislado.59
Según Fichera et al,41 las cúspides adyacentes a una preparación de caja de Clase 2
se pueden mantener si tienen al menos 1,5 a 2,0 mm de grosor en un diente vital (es
decir, si el techo de la cámara pulpar está presente). Si el diente está desvitalizado, se
deben cubrir las cúspides que no tengan al menos 2,5 a 3,0 mm de grosor. También
deben tenerse en cuenta los factores centrados en el paciente. Los dientes deben
nunca se trate de forma aislada. Deben considerarse en el contexto del paciente en
su conjunto. Las parafunciones como el bruxismo y el rechinamiento pueden
provocar un desgaste prematuro de la restauración y la fractura del diente
restaurado. Los factores estructurales residuales deben evaluarse relacionándolos
con los problemas oclusales que afectan al paciente.
Si se va a extraer la sustancia dental como medida de precaución, factores como
el material, el patrón de masticación del paciente y la naturaleza del diente opuesto
ayudarán a determinar el alcance de la extracción. Sin embargo, se requiere una
cierta cantidad de grosor para distribuir uniformemente el estrés masticatorio.60

Elección entre restauraciones

compuestas directas e indirectas
Cuando analizamos el composite utilizado para la restauración directa o
indirecta, podemos destacar algunas de las fortalezas de los materiales
compuestos:

Mejores propiedades mecánicas. Estos se logran mediante

tratamientos de pospolimerización que solo se pueden realizar en el
laboratorio, donde el composite se puede curar al vacío; en presencia
de gases inertes; y bajo luz, calor o una combinación de todos estos.61

Mayor resistencia al desgaste (por las razones descritas).62–64

Reducción de la tensión interna dada una mayor polimerización (por las razones
descritas).sesenta y cinco En las restauraciones directas, el material acumula tensión
interna debido a la contracción de la polimerización. Este no es el caso de las
restauraciones indirectas, en las que tales tensiones se limitan a la fina película de
cemento adhesivo que se utiliza para la retención.
Mejor reparabilidad en comparación con otros materiales. Las restauraciones indirectas de
composite ofrecen la indudable ventaja de una reparación sencilla. Esto también es posible en
las restauraciones de cerámica grabadas, pero es un procedimiento mucho más complejo.66

Estrategias clínicas
La pregunta que debe hacerse el médico es si las restauraciones directas o
indirectas funcionan mejor. Se han realizado varias revisiones sistemáticas de la
literatura y metanálisis para establecer si las restauraciones indirectas duran
más que las restauraciones directas. En la actualidad, la literatura no revela
diferencias significativas en la longevidad, lo que significa que no hay
indicaciones particulares para uno sobre el otro.67–69 No hay evidencia científica
disponible que sugiera que el composite difiera significativamente de otros
materiales a este respecto, aunque la cerámica parece funcionar un poco mejor.
70

Los metaanálisis anteriores no parecen mostrar diferencias

significativas entre restauraciones directas e indirectas en función del
diente a tratar (molares o premolares). Por lo tanto, los médicos tienen
cierta libertad para tomar decisiones y pueden elegir en función de
diferentes criterios: conocimiento, experiencia, tipo de paciente, patrones
de masticación del paciente, situación socioeconómica y laboral del
paciente, etc.
Como se muestra en el capítulo 7, es posible restaurar una anatomía que
es muy fiel al original si se puede interpolar suficiente información anatómica
existente con el conocimiento de morfología del médico. Cuando se pierde
esta información (cúspide residual mínima, cúspide faltante o cúspide que
requiere cobertura) nada impide una restauración directa, pero las posibles
consecuencias son restauraciones impredecibles que requieren numerosos
ajustes que desvirtúan la anatomía y consumen mucho tiempo.

Si hay una pequeña parte del perímetro oclusal, no será posible interpretar el
gradiente de las pendientes de las cúspides y, como resultado, la superficie
oclusal probablemente estará sobremodelada o submodelada. Si falta una
cúspide o si se decide cubrirla después de una evaluación estructural, será
imposible determinar:

Se restaurará la posición mesiodistal, vestibulolingual y apicocoronal de la

punta de la cúspide.
La geometría (inclinación, convexidad, etc.) de las pendientes de las cúspides oclusales
y externas construidas a mano alzada

La restauración indirecta proporciona a los médicos resultados estéticos, beneficios

en el manejo de la contracción de la polimerización, así como una anatomía que
considera todos los aspectos de la oclusión estática y dinámica. Además,
generalmente requerirá un ajuste mínimo (Fig. 5-27). En tales condiciones (p.
Ej., Falta toda la cúspide) se utilizaría una gran cantidad de composite para
una restauración directa, con el consiguiente aumento de la tensión residual
interna y una conversión que no es óptima ni comparable a la obtenida en el
laboratorio. Con base en todos estos puntos, los autores proponen las
siguientes pautas a la hora de decidir entre una restauración directa e
indirecta.

Acercamiento directo

Cavidades mínimamente invasivas (figura 5-28a)

FIG 5-28 Directrices para elegir el enfoque directo frente al indirecto. (a a i) Acercamiento
directo. (j y k) Enfoque indirecto o directo, según circunstancias. (l y m)
Enfoque indirecto.
 Cavidades de clase 1 que retienen información anatómica periférica (Fig.
5-28b)
Múltiples cavidades que mantienen los requisitos estructurales (Figura 5-28c)
Cavidades de clase 2 de tamaño pequeño a mediano (Figuras 5-28d y 5-28e)
Cavidades de clase 1 o 2 con extensiones palatinas o bucales (Figura 5-28f) Cavidad
MOD con suficiente espesor de la cúspide residual (Fig. 5-28g) Cavidades grandes de
Clase 2 si hay suficiente cúspide residual y si las condiciones son adecuadas para
restablecer de manera confiable el área de contacto con el diente adyacente (Figs.
5-28h y 5-28i)

Enfoque directo o indirecto (según las circunstancias)

MOD de tamaño mediano: a menudo se debe insertar mucho material y las

cúspides residuales no son lo suficientemente gruesas. Se indica la cobertura de
una o más cúspides (Fig. 5-28j).
Una restauración de clase 2 con considerable extensión bucal y lingual a veces
dificulta la consecución de una superficie de contacto eficaz. En tales casos,
una restauración indirecta parece ser la mejor solución, incluso si las cúspides
residuales adyacentes a la preparación de la caja se han evaluado como
estructuralmente sólidas (Fig. 5-28k).

Enfoque indirecto

Falta una cúspide o se va a extraer, y no se dispone de información

sobre cómo reconstruirla (fig. 5-28l).
Falta toda la superficie oclusal o se ha decidido retirarla (fig.
5-28m).

Cuando un enfoque indirecto es ventajoso

El tamaño de la cavidad ha minimizado la anatomía residual (aunque esta

reducción ha dejado lo que parece ser una cúspide suficientemente gruesa),
y esto impide que el médico obtenga suficiente información para poder
interpolar la anatomía preexistente.
Un diagnóstico estructural llevó a la decisión de remover una o más cúspides
con las mismas consecuencias que en el punto anterior.
 La caja de clase 2 es tan grande que resulta difícil reproducir el área
interproximal (punto de emergencia y contacto) utilizando un método
directo.
La cavidad es tan grande que debe colocarse demasiado material aunque se haya
retenido información anatómica residual. Con las restauraciones directas, es muy
difícil controlar eficazmente la contracción debido a tener que curar una gran
cantidad de composite dentro de un marco de tiempo compatible con la realización
de una restauración directa.
Para mayor comodidad: Un diente con una cavidad mediana a grande que
normalmente se trataría mediante restauración directa se ubica en un sector
que incluye otros dientes que se están tratando mediante restauración indirecta.

La restauración a realizar es de tamaño mediano a grande y el operador no tiene la

habilidad práctica suficiente para modelarla de manera efectiva.

Conclusiones
Como ya se mencionó, los criterios utilizados para decidir entre enfoques
directos e indirectos establecidos en este capítulo reflejan las propias opiniones y
experiencias de los autores. Sin embargo, cada situación clínica es diferente. En
algunos casos, se realizan restauraciones indirectas incluso para cavidades
oclusales simples. En otros casos, las circunstancias socioeconómicas del
paciente hacen que sea difícil, si no imposible, ofrecer una restauración indirecta
para tratar dientes gravemente comprometidos.

Posición del margen subgingival

Contribución del Dr. Roberto Kaitsas

La posición subgingival de la lesión de caries y su restauración puede

involucrar o no tejido conectivo supracrestal o unión epitelial (anteriormente
conocida como ancho biológico), una estructura que siempre está presente
en los dientes naturales.71–73 Siempre debe tenerse en cuenta la relación
intrínseca entre los componentes epitelial y del tejido conjuntivo de la
restauración, dados los problemas que pueden surgir cuando se invade este
accesorio.74–77 Se pueden distinguir dos situaciones clínicas en función de la
profundidad de la lesión de caries, que determina el margen futuro: (1)
la restauración se puede realizar sin cirugía resectiva, o (2) la situación
requiere cirugía ósea resectiva78,79 (Figura 5-29).

FIG 5-29 Estrategias clínicas en función de la posición del margen de la restauración. Tenga en cuenta que los números
del 1 al 5 en la ilustración (a) correlacionar con los del diagrama de flujo (B).
 Se puede realizar un margen de restauración que no invada la unión del
tejido conectivo supracrestal sin cirugía de resección ósea. Si el margen es
supragingival o en el surco y se puede aislar fácilmente (exposición del
margen no quirúrgica), normalmente se realizará una restauración directa o
indirecta. Si el aislamiento es precario dada la profundidad del margen,
especialmente para maniobras operativas que podrían mover el dique de
goma y causar contaminación, el margen se puede reubicar por conveniencia
(es decir, elevación profunda del margen).80,81 Este procedimiento implica
aplicar material de restauración al margen para crear otro margen más
coronal con la ayuda de matrices circunferenciales. Después de reubicar el
margen, se puede elegir entre restauración directa o indirecta.
Si el margen de la restauración no invade la unión del tejido conectivo
supracrestal pero no puede aislarse, el margen cervical puede exponerse
temporalmente mediante métodos quirúrgicos. Posteriormente, se aplica el
dique de goma, se realiza la restauración (directa o indirecta) y se reposiciona
el colgajo sin ninguna cirugía resectiva del hueso (exposición del margen
quirúrgico).82,83
La opción de colocar el margen dentro de la inserción epitelial
supracrestal (epitelio de unión) debe evaluarse cuidadosamente y limitarse a
pacientes con hábitos de mantenimiento ejemplares. Cualquier cambio en el
equilibrio de esta porción puede causar inflamación y pérdida del soporte
periodontal. En ocasiones, al exponer quirúrgicamente el margen de una
restauración interproximal, se decide realizar una remodelación menor
simultánea del tejido óseo interproximal. Aunque esto puede parecer simple
y conveniente, esencialmente equivale a un alargamiento clínico quirúrgico
de la corona y corre el riesgo de crear voladizos óseos bucales y palatinos /
linguales si no se combina con una osteoplastia adecuada.84
Por el contrario, si está involucrada la unión del tejido conectivo supracrestal,
la inflamación seguramente resultará con la consiguiente pérdida de tejido de
soporte periodontal; Por tanto, será necesario realizar una operación clínica de
alargamiento de la corona con afectación del tejido óseo subyacente
(alargamiento quirúrgico de la corona).84–86 Otra opción fuera del alcance de este
libro es utilizar la extrusión de ortodoncia para recuperar el diente o extraer el
diente si no se puede restaurar.87

Exposición directa de la pulpa y recubrimiento pulpar directo

Contribución del Dr. Lucio Daniele

Mantener la vitalidad de la pulpa es uno de los principales objetivos de la odontología

conservadora. La colocación de un material de apósito sobre la pulpa que ha estado
directamente expuesta a caries o traumatismos siempre se ha considerado un
procedimiento controvertido y, en el pasado, a menudo se recomendaba la terapia
endodóntica convencional en tales situaciones.88–92

Los médicos han utilizado muchos materiales y técnicas para el recubrimiento

pulpar directo, como láminas de oro, pasta de óxido de zinc y eugenol, resinas
hidrófilas, cemento de ionómero de vidrio modificado con resina, láseres y tecnología de
ozono para inducir las defensas pulpares.93–98 El hidróxido de calcio, que alguna vez se
consideró el estándar de oro para los materiales de recubrimiento, es una opción para
la formación de dentina reparadora, pero los estudios a largo plazo han mostrado
resultados variables e impredecibles.99-102 El material no se adapta bien a la dentina
circundante, no promueve la diferenciación odontoblástica y se ha encontrado que es
citotóxico en cultivos celulares. Más recientemente, los médicos han utilizado agregados
de trióxido mineral (MTA) y materiales biocerámicos.
Un estudio reciente de 70 pacientes con un seguimiento de 3 años mostró una
tasa de éxito del 85% cuando se utilizó MTA como material de recubrimiento pulpar
directo y del 52% en los casos en los que se utilizó hidróxido de calcio.103;
otro estudio sobre 229 dientes con seguimiento de hasta 10 años mostró una
tasa de éxito del 80,5% en el grupo de dientes donde se utilizó MTA y del 59% en
el grupo donde se utilizó hidróxido de calcio.104 Según Li et al,105 Los grupos de
dientes tratados con MTA mostraron una tasa de éxito significativamente mayor
que los tratados con hidróxido de calcio, con menor respuesta inflamatoria de la
pulpa y formación de puentes de dentina con una durabilidad más predecible. La
llegada de MTA lo cambió todo. Este material puede resistir la infiltración
bacteriana y proporcionar una protección eficaz para la pulpa, permitiendo su
reparación y manteniendo la vitalidad del diente cuando se usa correctamente y
en combinación con la restauración adecuada de la corona.106-111

Como sugiere su nombre, MTA es un agregado de trióxido mineral.

Desde un punto de vista físico, el MTA es un polvo formado por finas
partículas hidrófilas que se endurecen en presencia de humedad. En
términos químicos, el MTA se puede dividir principalmente en óxido de
calcio y fosfato de calcio. El análisis físico y estructural posterior demostró
la coexistencia de una fase cristalina (rica en calcio, sílice y oxígeno) y un
Fase amorfa (rica en calcio y fosfatos).108 La fase cristalina se convierte en
hidróxido de calcio cuando entra en contacto con el exudado, estimulando la
formación de tejido duro reparador.111-113 El material funciona con éxito
debido a su tamaño de partícula pequeño, capacidad para crear un sello y
ajuste marginal, pH alcalino una vez establecido y liberación lenta de iones de
calcio.114
Los investigadores informaron que el MTA induce la proliferación de células
pulpares y estimula a los osteoblastos para que liberen interleucinas, con la
consiguiente formación de tejido duro y una interfaz con la dentina que es muy
similar en composición a la hidroxiapatita.109,114-117 El grosor y la dureza del nuevo
puente de dentina resultante son muy superiores a los resultados obtenidos con
los apósitos de hidróxido de calcio.118 El material también fragua mucho más
rápidamente que el hidróxido de calcio. No es reabsorbible, se endurece en
presencia de humedad y tiene un pH alcalino que potencia sus propiedades
antibacterianas, pero tiene baja resistencia a la compresión.108
Inmediatamente después de mezclar, el pH es 10,2 y aumenta a 12,5 durante las
siguientes 3 horas, estabilizándose en este valor durante los primeros días y luego
disminuyendo ligeramente con el tiempo.108,109 El tiempo de fraguado del MTA a una
temperatura de 37 ° C con una humedad relativa del 95% al 100% es de 2 horas y 45
minutos; la resistencia a la compresión después de 24 horas es de 40 MPa, pero
aumenta a 67,3 MPa 21 días después de la mezcla.109

Un estudio observacional realizado por Bogen et al en 2008 informó una tasa

de éxito del 97,96% después de 9 años en 49 dientes en un total de 40 pacientes
de entre 7 y 45 años que se habían sometido a un recubrimiento pulpar directo
con MTA.119 El estudio clínico realizado por Daniele en 2017 mostró una tasa de
éxito de 10 años del 92,5% en 80 casos de limitación directa con MTA.120 En este
estudio en 77 pacientes de entre 14 y 68 años, se realizó un recubrimiento pulpar
directo con MTA en 80 dientes afectados por caries en los que se había
diagnosticado pulpitis reversible mediante prueba térmica fría y examen
radiográfico. Cuatro pacientes experimentaron síntomas dolorosos. En tres
dientes, se observó en la radiografía una pequeña área de enrarecimiento óseo
debido al agrandamiento del espacio periodontal. La caries se eliminó utilizando
solo instrumentos rotatorios y se aplicó una capa delgada de MTA a la pulpa
expuesta y la dentina circundante. En algunos casos, se utilizó una solución de
hipoclorito de sodio al 5% para lograr la hemostasia del campo operatorio. Los
dientes fueron reconstruidos durante la segunda sesión con sistemas de
adhesión de dos componentes y composite de nueva generación.
resinas después de comprobar el fraguado del material y evaluar la vitalidad de la pulpa
mediante una prueba térmica en frío. Se llamó a los pacientes a intervalos regulares
durante 10 años para evaluar el estado de la pulpa, la posible formación de una capa
reparadora de dentina, la presencia o ausencia de calcificaciones de la pulpa y el
conducto o reabsorción radicular, la presencia o ausencia de dolor a la percusión y la
presencia o ausencia de una endodoncia. lesión visible en una radiografía. Después de
un período de observación de 10 años, 6 dientes de 80 habían sido sometidos a
tratamiento endodóntico; no se observó aumento en las calcificaciones pulpares,
presencia de reabsorción radicular o lesiones endodónticas visibles en una radiografía.
Todos los dientes vitales restantes respondieron positivamente a una prueba térmica en
frío. Las tres lesiones presentes habían desaparecido en el último control radiográfico.
Los cuatro dientes sintomáticos conservaron la vitalidad pulpar.
Más recientemente, numerosos cementos a base de silicato de calcio conocidos como
biocerámica han aparecido en el mercado. Estos sustitutos de dentina de
coronas y raíces se clasifican como una nueva clase de cemento Portland con
altas propiedades mecánicas, excelente trabajabilidad, radiopacidad y un tiempo
de fraguado mucho más prolongado.121,122 Los estudios de Gandolfi et al
confirman que el cemento a base de silicato de calcio es biointeractivo (liberador
de iones), bioactivo (formador de apatita) y funcional.123-127 La alta tasa de
liberación de calcio y la rápida formación de apatita explican fácilmente la
formación de un nuevo puente de dentina, que constituye un andamiaje eficaz
para la curación clínica. En un estudio reciente que examinó 716 artículos y 83
patentes, se observó un aumento significativo en las patentes de materiales
bioactivos (que contienen proteínas bioactivas), materiales derivados de MTA
(cementos a base de silicato de calcio, fosfato de calcio y aluminato de calcio) y
MTA .128 El estudio confirmó que el MTA y los materiales biocerámicos podrían
usarse con éxito para tratar la pulpa vital y que sus beneficios superan las
desventajas de los materiales utilizados en el pasado.
La gran ventaja de utilizar biocerámicas a base de silicato de calcio es su
bajo tiempo de curado de aproximadamente 12 minutos. Cuando estos
materiales se utilizan para el recubrimiento pulpar directo, el diente tratado
se puede reconstruir en la misma sesión. Esto es económicamente ventajoso
porque todo se puede completar en una sola cita. También es ventajoso
desde el punto de vista operativo porque evita una posible contaminación del
diente tratado si el relleno temporal se cae o no sella correctamente. Si la
exposición ocurre en la pared axial de una cavidad, es más difícil manejar y
aplicar el material. Debe tenerse mucho cuidado y puede
Será necesario utilizar jeringas de aplicación especial.129 Si la exposición de la pulpa
es mecánica (como en el caso de una fractura de diente), la contaminación
bacteriana está ausente y el éxito a largo plazo del recubrimiento directo se acerca
al 100%.118
A veces se presenta una contaminación bacteriana significativa en el caso de
fractura de la pulpa debido a caries. El hidróxido de sodio es un desinfectante pulpar
que puede lograr una hemostasia satisfactoria si se produce sangrado durante los
procedimientos de limpieza de caries.129,130 La pulpa expuesta a menudo comienza a
sangrar cuando se toca con instrumentos rotativos o manuales. El sangrado puede
detenerse espontáneamente a los pocos minutos, y una vez transcurrido el tiempo
necesario, el campo será ideal para el recubrimiento pulpar directo. Si el sangrado
no se detiene después de unos minutos, se debe obtener una hemostasia
satisfactoria colocando una bolita de algodón empapada en hipoclorito de sodio al
5% y manteniéndola en contacto con la pulpa durante un período de tiempo que
varía de 30 segundos a 1 minuto. Este procedimiento se puede repetir dos veces si
es necesario. Si la pulpa expuesta continúa sangrando después de este
procedimiento, se requiere terapia endodóntica porque la hiperemia pulpar da lugar
a inflamación interna y presumiblemente resultará una pulpitis irreversible.
El recubrimiento pulpar directo tiene más éxito en pacientes jóvenes,131 pero los peores
resultados ocurren solo después de los 60 años.132 Por lo tanto, el factor edad ya no afecta el
resultado de la terapia pulpar vital y, en la actualidad, el recubrimiento pulpar directo se
puede realizar incluso en pacientes de edad avanzada.
Los procedimientos paso a paso para el recubrimiento pulpar directo se describen
en el Cuadro 5-1. Este protocolo operativo de 10 puntos debe implementarse
rigurosamente, incluida la selección cuidadosa de casos, para garantizar un tratamiento
eficaz.

CUADRO 5-1 Recubrimiento pulpar directo paso a paso

1. Confirme la vitalidad de la pulpa.

2. Aislar el campo de operación con un dique de goma.

3. Limpiar cuidadosamente la cavidad.
4. Controle la hemostasia.
5. Aplique el material en capas de 1,5 a 2 mm de espesor.
6. Aplique bolitas de algodón húmedas (si es necesario).
7. Coloque relleno temporal.
8. Verifique el fraguado efectivo del material después de 2 a 7 días.
9. Realice la restauración final utilizando una técnica de adhesión.
10. Realizar seguimiento clínico y radiográfico a los 1, 3 y 6 meses; 1, 2, 3 y 4 años; y cada 2 años a
partir de entonces.
Caso clínico 1
Cuando la pulpa se revela durante las etapas de limpieza de caries o debido a un traumatismo con fractura de la corona

del diente, el médico puede considerar el recubrimiento pulpar directo (Fig. 5-30). Primero, se debe evaluar y determinar

una condición de pulpitis reversible, que no siempre es fácil de diagnosticar. Debe establecerse una ausencia total de

dolor. Incluso si el diente a tratar está sujeto a una mayor sensibilidad por el calor o los estímulos eléctricos

(relativamente común en el caso de caries profunda), esto no afecta el resultado del tratamiento. Si hay un fuerte dolor

espontáneo, la pulpa probablemente se ve afectada por una pulpitis irreversible. Se debe realizar una prueba de vitalidad

pulpar mediante una prueba térmica o eléctrica, y se debe determinar la vitalidad pulpar. Un examen radiográfico

también debe demostrar la ausencia total de cualquier lesión endodóntica, a veces se presenta como un ligero

agrandamiento del espacio periodontal cerca del ápice de la raíz. Si solo se ha tomado una radiografía de aleta de

mordida (ver Fig. 5-30a), también se debe tomar una radiografía de diagnóstico apical (ver Fig. 5-30b). En algunos casos,

también se puede realizar un examen radiográfico 3D utilizando tecnología de haz cónico para establecer la presencia o

ausencia de una lesión endodóntica. Sin embargo, esto solo puede justificarse por motivos médico-legales si el

diagnóstico se considera lo suficientemente importante como para justificar la radiación añadida. También se puede

realizar un examen radiográfico 3D utilizando tecnología de haz cónico para establecer la presencia o ausencia de una

lesión endodóntica. Sin embargo, esto solo puede justificarse por motivos médico-legales si el diagnóstico se considera lo

suficientemente importante como para justificar la radiación añadida. También se puede realizar un examen radiográfico

3D utilizando tecnología de haz cónico para establecer la presencia o ausencia de una lesión endodóntica. Sin embargo,

esto solo puede justificarse por motivos médico-legales si el diagnóstico se considera lo suficientemente importante

como para justificar la radiación añadida.

FIG 5-30 (a) Radiografía de aleta de mordida que muestra que la lesión de caries es contigua al órgano
pulpar. (B) Radiografía preoperatoria que muestra la ausencia de lesiones endodónticas apicales y
perirradiculares. (c y d) Vista oclusal del campo operatorio antes y después del aislamiento con dique de
goma. (mi) Vista de la lesión de caries. (F) Exposición de la pulpa. (gramo) Disminución espontánea del
sangrado. (h) Colocación de una bolita de algodón empapada en solución de hipoclorito de sodio al 5%
para obtener hemostasia. (I) Se logró la hemostasia. (j) Colocación del material de remate.
(k) Colocación de bolitas de algodón húmedas para fraguar el material. (l) Relleno temporal. (metro)
Radiografía postoperatoria. (norte) Fibras de algodón adheridas al material de cobertura. (o)
Limpieza del escalón cervical. (pag) Se ha aumentado la adhesividad de la superficie de la dentina. (q)
Grabado selectivo de esmalte. (r) Vista del diente después del grabado. (s) Aplicación de agente adhesivo,
preferiblemente un producto autograbante. (t) Aplicar un compuesto fluido en contacto con el material de
recubrimiento como primera capa flexible. (u) Etapas operativas de restauración. (v) Restauración
completa. (wto y) Radiografías de seguimiento después de 1, 2 y 3 años, respectivamente.

El examen muestra la relación entre la lesión de caries y el órgano pulpar

y destaca su proximidad y contigüidad. Durante el análisis radiográfico, el
médico debe seguir la lámina dura (la radiopacidad ósea lineal entre el
cemento del ligamento de la raíz y el hueso alveolar a lo largo del contorno
de la superficie de la raíz) para establecer que está intacta en todo el
contorno externo de la raíz.
Antes de realizar el recubrimiento pulpar directo, el clínico debe anestesiar
minuciosamente el diente y aislar el campo operatorio con un dique de goma.
(véanse las figuras 5-30c y 5-30d). Es recomendable colocar el diente a tratar y los
dientes adyacentes debajo del dique para tener más espacio a la hora de utilizar
herramientas y materiales.
Si la pulpa está expuesta debido a un traumatismo, no es necesario tratar la
pulpa con instrumentos rotatorios. Por el contrario, si la exposición pulpar se debe a
caries (v. Fig. 5-30e), el médico debe eliminar todas las caries presentes hasta una
capa de dentina dura, que puede retener una decoloración pardusca. En esta etapa,
es útil utilizar fresas de cerámica que pueden eliminar selectivamente solo la dentina
cariada. Se pueden utilizar instrumentos manuales como excavadoras para limpiar
escrupulosamente la lesión de caries. En caso de exposición pulpar, el médico debe
continuar extrayendo todo el tejido dentinario ablandado, incluso si esto implica un
contacto repetido con la pulpa del diente.
Si el cuerno pulpar o la pulpa expuesta sangra (ver Fig. 5-30f), pueden pasar
algunos minutos para que se forme un coágulo mínimo en la capa pulpar superficial
y para que la pulpa detenga el sangrado (ver Fig. 5-30g). Si esto no sucede, el
médico puede colocar un hisopo de algodón empapado en una solución de
hipoclorito de sodio al 5% (ver Fig. 5-30h) en la pulpa durante 30 segundos a 1
minuto para lograr la hemostasia. Esto puede repetirse varias veces. Si la pulpa
expuesta continúa sangrando, no es recomendable proceder con el taponado, y el
diente afectado deberá someterse a un tratamiento endodóntico.
Una vez que se ha logrado la hemostasia (ver Fig. 5-30i), se prepara el
material que se colocará sobre la pulpa expuesta; Es aconsejable utilizar
materiales biocerámicos a base de silicato de calcio, MTA o materiales a base
de MTA. Hay varios sistemas disponibles: polvo-líquido para mezclar a mano
sobre una placa de vidrio, polvo-líquido en cápsulas para vibrar en un
mezclador especial (esto inicia el proceso de fraguado, que toma entre 7 y 12
minutos según el tipo de material) , pegar en una jeringa y resina compuesta
fluida fotopolimerizable cargada con biomaterial de protección.
El material de recubrimiento se coloca sobre la pulpa expuesta hasta un
espesor de entre 1,5 y 2 mm (véase la figura 5-30j) utilizando una jeringa especial
que consta de un tubo hueco curvado o flexible que contiene un émbolo
deslizante accionado con el dedo. El material que sale de la jeringa debe
colocarse con un microcepillo sin empacar demasiado la pulpa expuesta. La
sangre de la pulpa puede emerger debajo del material durante esta etapa. Si el
sangrado sigue siendo muy leve, no debería comprometer el resultado de la
terapia. Si el material se seca demasiado durante las etapas de posicionamiento,
se puede humedecer colocando un microcepillo humedecido con
agua fisiológica en contacto con él. Una vez que se ha logrado el espesor
deseado (la composición clásica de algunos materiales como el MTA necesita
humedad para fraguar), el material debe cubrirse con un hisopo de algodón
húmedo (ver Fig. 5-30k) antes de colocar el relleno temporal (ver Fig 5- 30l).
Luego se realiza una radiografía posoperatoria para verificar que el material esté
correctamente posicionado, evaluar su grosor y verificar la estanqueidad del
relleno temporal (ver Fig. 5-30m).
En la segunda sesión, realizada de 2 días a una semana después, el clínico
toma una radiografía que se utiliza junto con un examen clínico y una prueba de
vitalidad dental para establecer el estado de vitalidad y la ausencia total de dolor.
(La hipersensibilidad se puede considerar normal en este tipo de tratamiento).
Luego, el médico retira el relleno temporal y la bolita de algodón húmeda (si se
usa) y verifica que el material se haya endurecido. Debido a que las fibras de
algodón a veces permanecen adheridas al material de recubrimiento (ver Fig.
5-30n), todo debe limpiarse pasando una fresa de hoja sobre el área varias veces
para revelar la mayor cantidad posible de dentina sana en el paso cervical y en el
resto de la zona. cavidad, lejos del área tapada, para obtener una unión óptima
(ver Figs. 5-30o y 5-30p).
El siguiente paso es la reconstrucción conservadora (véanse las figuras 5-30q
a 5-30v). Si se utilizan materiales biocerámicos de curado rápido, el médico
puede realizar la reconstrucción durante la sesión de taponado.
Alternativamente, si se usa la formulación clásica de MTA, el material puede
cubrirse con resina compuesta global basada en MTA y el tratamiento no
necesita realizarse necesariamente en dos sesiones. La humedad requerida para
el fraguado debe ser generada por la pulpa expuesta. Durante las etapas de
restauración, no es aconsejable grabar la dentina con concentraciones de ácido
fuertes, sino utilizar un sistema adhesivo de autograbado de varios pasos que
solo requiere grabar el esmalte.
El médico debe realizar chequeos clínicos y radiográficos a largo plazo a intervalos
regulares en todos los dientes sujetos a recubrimiento pulpar directo (ver Figs. 5-30w a
5-30y). Durante las visitas de seguimiento, el médico debe comprobar la vitalidad del
diente mediante una prueba de vitalidad, la ausencia de una lesión endodóntica en una
radiografía, la integridad de la restauración de la corona, la ausencia de calcificaciones
de la cámara pulpar y del canal (o si están presentes en ese momento) de taponamiento,
que no han empeorado), y ausencia de reabsorción radicular. Después del tratamiento
de taponamiento, recomendado visitas de seguimiento
debe realizarse después de 3 y 6 meses, luego después de 1, 2, 3 y 4 años; y cada
2 años a partir de entonces.

Caso clínico 2
La figura 5-31 muestra un caso de recubrimiento pulpar directo realizado en un hombre de
25 años con un seguimiento de 11 años.
FIG 5-31 Radiografías del caso clínico 2. (a) Preoperatorio. (B) Postoperatorio con obturación temporal. (C)
Después de la restauración directa con composite. (D) Seguimiento a los 6 meses. (mi) Después de 2 años.
(F) Después de 4 años. (gramo) Después de 6 años. (h) Después de 11 años.

Conclusión
El recubrimiento pulpar directo mediante un protocolo estricto (véase el cuadro 5-1)
que requiere una selección cuidadosa del caso puede considerarse un tratamiento
eficaz en caso de exposición por caries o traumatismo. Es una opción válida para
dientes con diagnóstico de pulpitis reversible no grave.

Referencias
1. Buonocore MG. Un método simple para aumentar la adhesión de materiales de relleno acrílicos a las
superficies de esmalte. J Dent Res 1955; 34: 849–853.
2. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Selladores de fosas y
fisuras para prevenir la caries dental en los dientes permanentes. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7:
CD001830.
 3. Senneby A, Mejàre I, Sahlin NE, Svensäter G, Rohlin M. Precisión diagnóstica de diferentes métodos de
evaluación del riesgo de caries. Una revisión sistemática. J Dent 2015; 43: 1385-1393.
4. Arhatari BD, Andrewartha K, White M. Micro tomografía computarizada de rayos X de fosas y fisuras. J
Xray Sci Technol 2014; 22: 407–414.
5. Rohr M, Makinson OF, Burrow MF. Fosas y fisuras: Morfología. ASDC J Dent Child 1991; 58: 97–103.

6. Davis MW. Éxito con selladores. Gen Dent 1998; 46: 176-179.
7. Salama FS, Al-Hammad NS. Sellado marginal de materiales selladores y compómeros con y sin
esmeloplastia. Int J Pediatr Dent 2002; 12: 39–46.
8. Kersten S, Lutz F, Schüpbach P. Sellado de fisuras: optimización de las propiedades de sellado y
penetración del sellador. Am J Dent 2001; 14: 127-131.
9. Chan DC, Summitt JB, García-Godoy F, Hilton TJ, Chung KH. Evaluación de diferentes métodos de
limpieza y preparación de fisuras oclusales. Oper Dent 1999; 24: 331–336.
10. Burrow MF, Burrow JF, Makinson OF. Fosas y fisuras: Resistencia al grabado en paredes de esmalte sin
prismas. Aust Dent J 2001; 46: 258–262.
11. Simonsen RJ. Restauración preventiva con resina. Quintessence Int Dent Dig 1978; 9: 69–76.
12. Simonsen RJ. Restauraciones preventivas de resina: Resultados de tres años. Asociación J Am Dent
1980; 100: 535–539.
13. McConnachie I. La restauración preventiva con resina: una alternativa conservadora. J Can Dent
Assoc 1992; 58: 197–200.
14. Schwartz RS, Summit JB, Robbins JW. Fundamentos de la Odontología Operativa. Chicago:
Quintaesencia, 1996.
15. Coelho-De-Souza FH, Camargo JC, Beskow T, Balestrin MD, Klein-Júnior CA, Demarco FF. Un
ensayo clínico aleatorizado doble ciego de restauraciones posteriores de composite con o sin
bisel: seguimiento de 1 año. J Appl Oral Sci 2012; 20: 174-179.
16. Sarrett DC. Predicción de los resultados clínicos de una restauración basada en la evaluación de la calidad
marginal in vivo. J Adhes Dent 2007; 9 (Supl. 1): 117–120.
17. Nishimura K, Ikeda M, Yoshikawa T, Otsuki M, Tagami J. Efecto de varias fresas de grano en la integridad
marginal de las restauraciones de resina compuesta. J Med Dent Sci 2005; 52: 9-15.
18. Duelo AR. Acabado de los márgenes de la cavidad. Br Dent J 1968; 125: 12-17.
19. Chiodera G, Cerutti F, Cerutti A, Putignano A, Mangani F. Análisis profilométrico y SEM de cuatro
métodos de acabado diferentes. Oral Implantol (Roma) 2013; 5: 77–85.
20. Mejàre I, Källestål C, Stenlund H, Johansson H. Caries desarrollo de 11 a 22 años de edad: un
estudio radiográfico prospectivo. Prevalencia y distribución. Caries Res 1998; 32: 10–
dieciséis.

21. Manhart J, Chen H, Hamm G, Conferencia conmemorativa de Hickel R. Buonocore. Revisión de la

supervivencia clínica de restauraciones directas e indirectas en dientes posteriores de la dentición
permanente. Oper Dent 2004; 29: 481–508.
22. Heintze SD, Rousson V. Eficacia clínica de las restauraciones directas de clase II: un metaanálisis. J
Adhes Dent 2012; 14: 407–431.
23. Lussi A, Kronenberg O, Megert B. El efecto del aumento en el daño iatrogénico a las superficies
dentales adyacentes durante la preparación de clase II. J Dent 2003; 31: 291–296.
24. Lussi A, Gygax M. Daño iatrogénico a los dientes adyacentes durante la preparación clásica de la caja
proximal. J Dent 1998; 26: 435–441.
25. McComb D. Revisión sistemática de las estrategias de manejo de caries operativas conservadoras. J
Dent Educ 2001; 65: 1154-1161.
26. Manhart J, Chen HY, Hickel R. Resultados de tres años de un ensayo clínico controlado aleatorio del
compuesto posterior QuiXfil en cavidades de clase I y II. Clin Oral Investig 2009; 13: 301–307.
27. Pallesen U, van Dijken JW. Un seguimiento aleatorio controlado de 30 años de tres composites de resina
convencionales en restauraciones de clase II. Dental Mater 2015; 31: 1232–1244.
28. Borgia E, Baron R, Borgia JL. Calidad y supervivencia de las restauraciones de resina compuesta activada por
luz directa en dientes posteriores: un estudio longitudinal retrospectivo de 5 a 20 años. J Prosthodont 2017;
28: e195 – e203.
29. Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E y col. Longevidad de las restauraciones de composite
posteriores: una revisión sistemática y un metanálisis. J Dent Res 2014; 93: 943–949.
30. Frankenberger R, Reinelt C, Krämer N. Nanohíbrido versus compuesto híbrido fino en cavidades de clase II
extendidas: resultados de 8 años. Clin Oral Investig 2014; 18: 125-137.
31. Opdam Nueva Jersey, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmans MC. Supervivencia a 12 años de restauraciones de
composite versus amalgama. J Dent Res 2010; 89: 1063–1067.
32. Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM. Evaluación clínica de siete años de dientes dolorosos
agrietados restaurados con una restauración directa de composite. J Endod 2008; 34: 808–811.
33. Kuper NK, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Huysmans MC. La influencia de la extensión de la
restauración proximal en el desarrollo de caries secundaria. J Dent 2012: 40: 241–247.
34. Dietschi D, Scampa U, Campanile G, Holz J. Adaptación marginal y sellado de restauraciones de
resina compuesta de clase II directas e indirectas: una evaluación in vitro. Quintessence Int 1995;
26: 127-138.
35. Dejak B, Młotkowski A. Una comparación de las tensiones en los molares restaurados con incrustaciones y
restauraciones directas, incluida la contracción de polimerización de la resina compuesta y la carga del diente
durante la masticación. Dent Mater 2015; 31: e77–87.
36. Pallesen U, Qvist V. Rellenos e incrustaciones de resina compuesta. Una evaluación de 11 años. Clin Oral
Investig 2003; 7: 71–79.
37. Khers SC, Carpenter CW, Vetter JD, Staley RN. Anatomía de las cúspides de los dientes posteriores y su
potencial de fractura. J Prosthet Dent 1990; 64: 139-147.
38. Sakaguchi RL, Brust EW, Cross M, DeLong R, Douglas WH. Movimiento independiente de las
cúspides durante la carga oclusal. Dent Mat 1991; 7: 186-190.
39. Hood JA. Biomecánica del diente intacto, preparado y restaurado: algunas implicaciones clínicas. Int
Dent J 1991: 41: 25–32.
40. Shillingburg HT, Sather DA, Wilson EL, et al. Fundamentos de la prostodoncia fija, ed 4. Chicago:
Quintaesencia, 2012.
41. Fichera G, Devoto W, Re D. Configuraciones de cavidades para restauraciones cementadas con adhesivo de
cobertura parcial indirecta. Quintessence Dent Technol 2006; 29: 55.
42. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reducción de la rigidez de los dientes como resultado de procedimientos
de endodoncia y restauración. J Endod 1989; 15: 512–516.
43. Becciani R, Castellucci A. La biomeccanica del dente trattato endodonticamente. Implicazioni
cliniche. Dental Cadmos 2002; 70: 15–32.
44. Poloesel A. La restauración conservadora de dientes individuales posteriores tratados endodónticamente.
Giornale Italiano di Endodonzia 2011; 25: 3–21.
45. Howe CA, McKendry DJ. Efecto de la preparación del acceso endodóntico sobre la resistencia a la
fractura corona-raíz. J Am Dent Assoc 1990; 121: 712–715.
46. Goel VK, Khera SC, Gurusami S, Chen RC. Efecto de la profundidad de la cavidad sobre las tensiones en un diente
restaurado. J Prosthet Dent 1992; 2: 174-183.
47. Larson TD, Douglas WH, Geistfeld RE. Efecto de las caries preparadas sobre la fuerza de los dientes.
Oper Dent 1981; 6: 2-5.
48. Bremer BD, Geurtsen W. Resistencia a la fractura molar después de la restauración adhesiva con inlays de
cerámica o composites a base de resina. Am J Dent 2001; 14: 216–220.
49. Ausiello P, De Gee AJ, Rengo S, Davidson CL. Restauración adhesiva de la resistencia a la fractura de los
premolares tratados endodónticamente. Am J Dent 1997; 10: 237–241.
50. Takahashi A, Inoue S, Kawamoto C, et al. Durabilidad in vivo a largo plazo de la unión a la dentina
mediante dos sistemas adhesivos. J Adhes Dent 2002; 2: 151-159.
51. Frankenberger R, Zeilinger I, Krech M, et al. Estabilidad de los dientes tratados endodónticamente con
restauraciones invasivas diferentes: estabilización de cúspide adhesiva frente a no adhesiva. Dent Mater
2015; 31: 1312-1320.
52. Shahrbaf S, Mirzakouchaki B, Oskoui SS, Kahnamoui MA. Efecto del grosor del reborde marginal sobre
la resistencia a la fractura de premolares maxilares restaurados con composite tratados
endodónticamente. Oper Dent 2007; 32: 285–290.
53. Zeola LF, Pereira FA, Machado AC, et al. Efectos del tamaño de la lesión cervical no cariosa, la carga
oclusal y la restauración sobre el comportamiento biomecánico de los premolares. Aust Dent J 2016;
61: 408–417.
54. Kölpin M, Sterzenbach G, Naumann M. ¿Obturación compuesta o corona única? El dilema clínico de
cómo restaurar los dientes tratados con endodoncia. Quintessence Int 2014; 45: 457–466.
55. Mannocci F, Bertelli E, Sheriff M, Watson TF, Pitt Ford TR. Comparación clínica de tres años de supervivencia
de dientes tratados endodónticamente restaurados con cobertura completa del yeso o con restauración
directa con composite. Int Endod J 2009; 42: 401–405.
56. Setzer FC, Boyer KR, Jeppson JR, Karabucak B, Kim S. Pronóstico a largo plazo de los dientes
tratados con endodoncia: un análisis retrospectivo de los factores preoperatorios en los molares.
J Endod 2011; 37: 21-25.
57. Skupien JA, Opdam N, Winnen R, et al. Un estudio basado en la práctica sobre la supervivencia de dientes
restaurados tratados con endodoncia. J Endod 2013; 39: 1335–1340.
58. Zarow M, Ramírez-Sebastià A, Paolone G, et al. Un nuevo sistema de clasificación para la restauración
de dientes empastados de raíz. Int Endod J 2018; 51: 318–334.
59. Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE. Relación entre el número de contactos proximales y la
supervivencia de los dientes tratados con endodoncia. Int Endod J 2002; 35: 193-199.
60. Panahandeh N, Torabzadeh H, Ziaee N, Mahdian M, Tootiaee B, Ghasemi A. El efecto del espesor del
composite en el patrón de distribución de la tensión de los dientes premolares restaurados con reducción
de cúspide. J Prosthodont 2017; 26: 440–445.
61. Powers JM, Smith LT, Eldiwany M, Ladd GD. Efectos del poscurado sobre las propiedades mecánicas de
un composite. Am J Dent 1993; 6: 232-234.
62. Burgoyne AR, Nicholls JI, Brudvik JS. Uso in vitro de dos cuerpos de restauradores de resina compuesta
inlay-onlay. J Prosthet Dent 1991; 65: 206–214.
63. Ferracane JL, Condon JR. Tratamientos térmicos post-curado para composites: Propiedades y
fractografía. Dent Mater 1992; 8: 290–295.
64. Söderholm KJ, Richards ND. Resistencia al desgaste de los composites: ¿un problema resuelto? Gen Dent
1998; 46: 256–263.
65. Reinhardt JW, Boyer DB, Stephens NH. Efectos del curado secundario sobre resinas compuestas
posteriores indirectas. Oper Dent 1994; 19: 217–220.
66. Jackson RD. Restauraciones indirectas de resina inlay y onlay: una descripción clínica completa.
Pract Periodontics Aesthet Dent 1999; 11: 891–900.
67. da Veiga AM, Cunha AC, Ferreira DM, et al. Longevidad de las restauraciones directas e indirectas de resina
compuesta en dientes posteriores permanentes: una revisión sistemática y un metanálisis. J Dent 2016; 54:
1–12.
68. Fennis WM, Kuijs RH, Roeters FJ, Creugers NH, Kreulen CM. Ensayo de control aleatorio de
restauraciones cuspídeas compuestas: resultados de cinco años. J Dent Res 2014; 93: 36–41.
69. Angeletaki F, Gkogkos A, Papazoglou E, Kloukos D. Restauraciones de composite inlay / onlay directas
versus indirectas en dientes posteriores. Una revisión sistemática y un metanálisis. J Dent 2016; 53: 12–
21.
70. Mangani F, Marini S, Barabanti N, Preti A, Cerutti A. El éxito de las restauraciones indirectas en los
dientes posteriores: una revisión sistemática de la literatura. Minerva Stomatol 2015; 64: 231–240.
71. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensiones y relaciones de la unión dentogingival en
humanos. J Periodontol 1961; 32: 261-267.
72. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI. Las dimensiones de la unión
dentogingival humana. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14: 154-165
73. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y
afecciones del desarrollo y adquiridas: Informe de consenso del grupo de trabajo 3 del Taller mundial
de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. J Clin
Periodontol 2018; 45 (supl.): S219 – S229.
74. Schätzle M, Land NP, Anerud A, Boysen H, Bürgin W, Löe H. La influencia de los márgenes de las
restauraciones de los tejidos periodontales durante 26 años. J Clin Periodontol 2001; 28: 57–64.
75. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interacciones entre la encía y el margen de las restauraciones. J
Clin Periodontol 2003; 30: 379–385.
76. Kosyfaki P, del Pilar Pinilla Martín M, Strub JR. Relación entre coronas y periodonto: una
actualización de la literatura. Quintessence Int 2010; 41: 109-126.
77. Santamaria MP, Suaid FF, Carvalho MD, et al. Patrones de curación después de la colocación subgingival de una
restauración de ionómero de vidrio modificada con resina: un estudio histométrico en perros. Int J Periodontics
Restorative Dent 2013; 33: 679–687.
78. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Alargamiento quirúrgico de la corona: Evaluación
del ancho biológico. J Periodontol 2003; 74: 468–474.
79. Schmidt JC, Sahrmann P, Weiger R, Schmidlin PR, Walter C. Dimensiones biológicas del ancho: una
revisión sistemática. J Clin Periodontol 2013; 40: 493–504.
80. Dietschi D, Spreafico R. Conceptos clínicos actuales para la cementación adhesiva de restauraciones
posteriores del color del diente. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10: 47–54.
81. Magne P, Spreafico RC. Elevación del margen profundo: un cambio de paradigma. Am J Esthet Dent
2012; 2: 86–96.
82. Veneziani M. Restauraciones adhesivas en la zona posterior con márgenes cervicales subgingivales:
nueva clasificación y enfoque de tratamiento diferenciado. Eur J Esthet Dent 2010; 5: 50–76.
83. Frese C, Wolff D, Staehle HJ. Elevación proximal de la caja con resina compuesta y el dogma de la
amplitud biológica: técnica clínica R2 y revisión crítica. Oper Dent 2014; 39: 22–31.
84. Brägger U, Lauchenauer D, Lang NP. Alargamiento quirúrgico de la corona clínica. J Clin
Periodontol 1992; 19: 58–63.
85. Pontoriero R, Carnevale G. Alargamiento de corona quirúrgica: un estudio clínico de cicatrización de heridas de 12
meses. J Periodontol 2001; 72: 841–848.
86. Bennani V, Ibrahim H, Al-Harthi L, Lyons KM. La interfaz restauradora periodontal:
consideraciones estéticas. Periodontol 2000 2017; 74: 74–101.
87. Dibart S, Capri D, Kachouh I, Van Dyke T, Nunn ME. Alargamiento de corona en molares
mandibulares: análisis radiográfico retrospectivo de 5 años. J Periodontol 2003; 74: 815–821.
88. Tronstad L, Mjör IA. Tapado de la pulpa inflamada. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1972; 34: 477–485.
89. Langeland K. Manejo de la pulpa inflamada asociada con lesión cariosa profunda. J Endod 1981; 7:
169-181.
90. Bergenholz G. Avances desde el artículo de Zander y Glass (1949) sobre la búsqueda de métodos
de curación para exposiciones pulpares: perspectivas históricas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2005; 100 (2 supl.): S102 – S108.
91. Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. Los resultados radiográficos de los procedimientos de
recubrimiento pulpar directo realizados por estudiantes de odontología: un estudio retrospectivo. J Am Dent Assoc
2006; 137: 1699-1705.
92. Ward J. Terapia pulpar vital en dientes permanentes expuestos a caries y sus limitaciones. Aust
Endod J 2002; 28: 29–37.
93. Glass RL, Zander HA. Curación pulpar. J Dent Res 1949; 28: 97–107.
94. Däetwyler G. Klinische und histologische untersuchungenüber einige pulpauberkappungs-
methoden. Schweiz Monatsschr Zahneik 1921; 31: 331–339.
95. Hermann BW. Hidróxido de calcio als mittelzurn, behandeln und fullen von wurzelkanalen.
Wurzburg Dtsch Zahnarztl Z 1952; 7: 1446–1447.
96. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Sperr W. El láser de CO2 como ayuda en el recubrimiento pulpar directo. J
Endod 1998; 24: 248-251.
97. Goldberg M, Six N, Decup F, et al. Moléculas bioactivas y el futuro de la terapia pulpar. Am J Dent
2003; 16: 66–76.
98. Dähnhardt JE, Jaeggi T, Lussi A. Tratamiento de lesiones cariosas abiertas en niños ansiosos con ozono.
Un estudio clínico prospectivo controlado. Am J Dent 2006; 19: 267–270.
99. Horsted P, Sandergaard B, Thylstrup A, El Attar K, Fejerskov O. Un estudio retrospectivo del recubrimiento
pulpar directo con compuestos de hidróxido de calcio. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 29–
 34.
100. Baume LJ, Holz J. Evaluación clínica a largo plazo del recubrimiento pulpar directo. Int Dent J 1981;
31: 251-260.
101. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. Recubrimiento pulpar de exposiciones cariosas: resultado
del tratamiento después de 5 y 10 años: un estudio retrospectivo. J Endod 2000; 26: 525–528.
102. Auschill TM, Arweiler NB, Hellwig E, Zamani-Alaei A, Sculean A. Tasa de éxito del recubrimiento pulpar
directo con hidróxido de calcio [en alemán]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2003; 113: 946–
952.
103. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM, Kerosuo E. Limitación de las exposiciones cariosas en adultos: un
ensayo controlado aleatorio que investiga el agregado de trióxido mineral versus el hidróxido de calcio. Int
Endod J 2017; 50: 924–932.
104. Mente J, Hufnagel S, Leo M, et al. Resultado del tratamiento del agregado de trióxido mineral o del
recubrimiento pulpar directo de hidróxido de calcio: resultados a largo plazo. J Endod 2014; 40: 1746-1751.
105. Li Z, Cao L, Fan M, Xu Q. Recubrimiento pulpar directo con agregado de hidróxido de calcio o trióxido
mineral: análisis de Ameta. J Endod 2015; 41: 1412–1417.
106. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Capacidad de sellado de un agregado de trióxido mineral para la reparación de
perforaciones radiculares laterales. J Endod 1993; 9: 541–544.
107. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Fuga bacteriana de agregado de trióxido mineral como
material de obturación del extremo de la raíz. J Endod 1995; 21: 109–112.
108. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Propiedades físicas y químicas de un nuevo material
de obturación radicular. J Endod 1995; 21: 349–353.
109. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F. El agregado de trióxido mineral estimula una
respuesta biológica en los osteoblastos humanos. J Biomed Mat Res 1997; 37: 432–439.
110. Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Usar agregado de trióxido mineral
como material de recubrimiento pulpar. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1491–1494.
111. Torabinejad M, Chivian N. Aplicaciones clínicas del agregado de trióxido mineral. J Endod 1999;
25: 197-205.
112. Malentacca A, Fabbri M. El uso de MTA en endodoncia. GIT Endo 2000; 2: 64–69.
113. Camilleri J, Pitt Ford TR. Agregado de trióxido mineral: una revisión de los componentes y las
propiedades biológicas del material. Int Endod J 2006; 39: 747–754.
114. Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Base fisioquímica de las propiedades
biológicas del agregado de trióxido mineral. J Endod 2005; 31: 97–100.
115. Moghaddame-Jafari S, Mantellini MG, Botero TM, McDonald NJ, Nör JE. Efecto de ProRoot MTA sobre la
apoptosis y la proliferación de células pulpares in vitro. J Endod 2005; 31: 387–391.
116. Takita T, Hayashi M, Takeichi O, et al. Efecto del agregado de trióxido mineral sobre la proliferación de células
de pulpa dental humana cultivadas. Int Endod J 2006; 39: 415–422.
117. Tziafas D, Kodonas K. Especificidad dentinogénica en la evaluación preclínica de estrategias de
tratamiento pulpar vital: una revisión crítica. Dent J (Basilea) 2015; 3: 133-156.
118. Fransson H, Wolf E, Petersson K. Formación de una barrera de tejido duro después del recubrimiento pulpar
experimental o pulpotomía parcial en humanos: una revisión sistemática actualizada. Int Endod J 2016; 49:
533–542.
119. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Recubrimiento pulpar directo con agregado de trióxido mineral: un
estudio observacional. Asociación J Am Dent 2008; 139: 305–315.
120. Recubrimiento pulpar directo Daniele L. MTA: 10 años de resultados clínicos. GIE 2017; 31: 48–57.
121. Natale LC, Rodrigues MC, Xavier TA, Simões A, de Souza DN, Braga RR. Liberación de iones y propiedades
mecánicas de los materiales de silicato de calcio e hidróxido de calcio utilizados para el recubrimiento
pulpar. Int Endod J 2015; 48: 89–94.
122. Jang Y, Song M, Yoo IS, Song Y, Roh BD, Kim E. Un estudio controlado aleatorio del uso del agregado de
trióxido mineral ProRoot y Endocem como materiales de recubrimiento pulpar directo: resultados a 3
meses versus 1 año. J Endod 2015; 41: 1201–1206.
123. Gandolfi MG, Siboni F, Botero T, Bossù M, Riccitiello F, Prati C. Materiales de silicato de calcio e hidróxido de
calcio para el recubrimiento pulpar: Biointeractividad, porosidad, solubilidad y bioactividad de las
formulaciones actuales. J Appl Biomater Funct Mater 2015; 13: 43–60.
124. Gandolfi MG, Ciapetti G, Taddei P, et al. La formación de apatita en cementos de silicato de calcio bioactivos
para odontología afecta la topografía de la superficie y la proliferación de células estromales de la médula
humana. Dent Mater 2010; 26: 974–992.
125. Gandolfi MG, Pagani S, Perut F, et al. Cementos innovadores a base de silicato para endodoncia: un estudio de
la respuesta celular similar a los osteoblastos. J Biomed Mater Res A 2008; 87: 477–486.
126. Gandolfi MG, Siboni F, Prati C. Propiedades químico-físicas de TheraCal, un nuevo material similar al MTA
fotopolimerizable para el recubrimiento pulpar. Int Endod J 2012; 45: 571–579.
127. Gandolfi MG, Siboni F, Primus CM, Prati C. Liberación de iones, porosidad, solubilidad y bioactividad del
silicato tricálcico MTAPlus. J Endod 2014; 40: 1632–1637.
128. da Rosa WLO, Cocco AR, Silva TMD, et al. Tendencias actuales y perspectivas futuras de los materiales
de recubrimiento pulpar dental: una revisión sistemática. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2018;
106: 1358–1368.
129. Hilton TJ. Claves del éxito clínico con el recubrimiento pulpar: una revisión de la literatura. Oper Dent
2009; 34: 615–625.
130. Edward J, Swift JR, Trope M, Ritter AV. Terapia vital de la pulpa para el diente maduro: ¿puede funcionar?
Temas de Endod 2003; 5: 49–56.
131. Cho SY, Seo DG, Lee SJ, Lee J, Lee SJ, Jung IY. Factores pronósticos de los resultados clínicos según el tiempo
posterior al recubrimiento pulpar directo. J Endod 2013; 39: 327–331.
132. Damaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Evaluación a largo plazo del recubrimiento pulpar directo:
resultados del tratamiento durante un período promedio de 6.1 años. Clin Oral Investig 2010; 14: 559–
567.
 6

Restauración de la pared interproximal

B La construcción de una pared marginal restaura el área de contacto mientras crea un

sello marginal y un perfil de emergencia proximal. La acumulación centrípeta
técnica (CBT)1 se puede utilizar para convertir una cavidad de Clase 2 en una de
Clase 1 con el objetivo de simplificar el procedimiento de restauración oclusal.
Este capítulo describe los instrumentos y técnicas para restaurar la pared
interproximal. Una vez que esto se ha hecho correctamente, la superficie oclusal
se puede modelar de manera efectiva y predecible.
Una vez que el sustrato se ha hibridado, una cavidad de Clase 1 solo
requerirá un modelado oclusal apropiado para el caso clínico específico.
Para una cavidad de Clase 2, es aconsejable restaurar la pared proximal
faltante.1 Esto requiere conocimiento anatómico del área afectada: el área de
contacto proximal varía en términos de ancho, posición en el arco y el paciente
individual. En los premolares, por ejemplo, la zona de contacto puede ocupar
una posición más coronal, mientras que en los molares se coloca cerca del tercio
medio.2
Las superficies dentales proximales son un área de amplitud variable que realiza
funciones importantes3,4:

Preservación fisiológica del tejido dental Protección de las

estructuras periodontales subyacentes Transferencia de la
fuerza masticatoria de un diente a otro

La ubicación del área de contacto, la extensión cérvico-oclusal y el perfil

anatómico se pueden evaluar tanto radiográfica como clínicamente (Fig. 6-1). La
superficie proximal se curva en las direcciones bucopalatina / lingual y
cervicooclusal. La estanqueidad de la zona de contacto interproximal y la
variabilidad anatómica de las curvaturas proximales se pueden reproducir
mediante reconstrucción directa utilizando matrices seccionales preformadas
con múltiples convexidades.
FIG 6-1 (a) Puntos de contacto. (B) Curvatura cérvico-oclusal. (c y d) El área de contacto, así como la
extensión cérvico-oclusal y vestibulolingual y los perfiles anatómicos pueden evaluarse clínicamente.

Matrices
Una matriz actúa como soporte para el material de restauración durante la construcción
de la pared proximal. Transporta información anatómica que abarca un área desde el
margen cervical proximal hasta la parte superior del reborde marginal.5 Dada su
naturaleza no anatómica, las matrices de bandas han demostrado ser menos efectivas
para establecer áreas de contacto correctas que las matrices seccionales con
convexidades múltiples utilizadas con sistemas de estabilización externos (p. Ej.,
Tofflemire, Waterpik) y automáticos (Fig. 6-2).6–14
FIG 6-2 (a) El uso de una matriz de bandas implica dos problemas: (1) posición más oclusal del punto de
contacto (circulo rojo); (2)reborde marginal desplazado hacia el diente adyacente. (B) El uso de una matriz
seccional permite que el punto / área de contacto y la cresta marginal se coloquen correctamente
(círculo morado).

Las matrices de bandas y secciones están hechas de acero o acetato. Los

estudios clínicos e in vitro no revelan diferencias en la calidad del sellado marginal
en las restauraciones de Clase 2, ya sea que se realicen con acetato o matrices
metálicas.12,13 El perfil de emergencia creado usando matrices de bandas es plano y
oblicuo, el área de contacto se lleva hacia la superficie oclusal y la cresta de la cresta
marginal se desplaza hacia la pared proximal del diente adyacente (ver Fig. 6-2a),
creando un mayor riesgo de fractura. en la cresta marginal.5-15
El área de contacto establecida entre los premolares tiende hacia la
superficie oclusal; la posición del área de contacto entre premolares y molares y
entre molares y molares tiende hacia el área cervical (ver Fig. 6-1a). Tanto para
los premolares como para los molares, la cresta marginal se curva hacia el centro
de la superficie oclusal y permite que las fuerzas masticatorias se descarguen
axialmente porque está cerca del centro de gravedad del diente. Las matrices
seccionales se forman con múltiples convexidades de modo que se asemejen a
los perfiles de emergencia proximales de los dientes proximales. Son las únicas
matrices capaces de simular la curvatura cérvico-oclusal y vestibulolingual típica
de los premolares y molares de una manera relativamente natural (v. Fig. 6-2b).
Las convexidades interproximales de los dientes muestran una considerable
variabilidad anatómica intraindividual e interindividual, y se debe elegir la mejor
matriz seccional para cada caso clínico individual con base en un enfoque
racional. Dependiendo del fabricante, las matrices seccionales pueden tener
diferentes alturas (3,5 a 7,5 mm), espesores (0,025 a 0,04 mm) y curvaturas (Figs.
6-3 y 6-4). Algunas matrices de acero tienen un recubrimiento que evita que el
compuesto se adhiera a la superficie de la matriz (Fig. 6-5). Sin embargo, las
matrices de acero ordinarias son más que suficientes para la tarea (Fig. 6-6).
FIG 6-3 (a a d) Las matrices seccionales vienen con diferentes perfiles y convexidades según el
fabricante.
FIG 6-4 (a y B) Matriz seccional en acetato preformado.
FIG 6-5 (a y B) Matriz seccional con tratamiento antiadherente. Las curvaturas bucopalatina y
cervicooclusal son muy pronunciadas.
FIG 6-6 (a a c) Matrices seccionales de acero.

VIDEO: ELEGIR UNA MATRIZ

Elegir una matriz seccional

Las matrices metálicas son la mejor opción en cuanto a material se refiere.
Las matrices de acetato no permiten comprobar el ajuste marginal con tanta
precisión dada la falta de contraste óptico.
 La elección de la matriz seccional se determina haciendo coincidir el
punto de máxima convexidad de la matriz con la circunferencia máxima
del diente, que establece el área de contacto. Esta medida se puede
realizar con una sonda periodontal que registra la distancia entre el
surco gingival con dique invertido y la circunferencia interproximal
máxima del diente, que se utiliza para establecer el área de contacto
(Figs. 6-7a y 6-7b). La medición se transfiere a la matriz elegida y el
médico verifica que coincida con el punto de máxima curvatura (Fig.
6-7c). Si hay dos cavidades interproximales adyacentes (Figs. 6-8), se
colocan dos matrices seccionales adyacentes. El área de contacto futura
se evalúa y considera en el contexto de las áreas de contacto vecinas.
FIG 6-7 (a) Se utiliza una sonda periodontal para medir la distancia entre el surco gingival y la
circunferencia proximal máxima del diente adyacente. (B) La sonda debe penetrar 1 mm en el
surco para permitir que la matriz se asiente en el surco gingival cuando el dique está en su
lugar. (C) Si la medición registrada y la medición correlativa en la matriz coinciden, la matriz
elegida es adecuada.
FIG 6-8 (a y B) Con cavidades de Clase 2 adyacentes, dos matrices idénticas se colocan una frente a
otra, ajustando la altura del área de contacto para aproximarse a la de las áreas de contacto más
cercanas. La primera conversión de cavidad a Clase 1 (usando CBT) se lleva a cabo con ambas
matrices en su lugar. (C) Una vez que se ha realizado la primera CBT, se extrae la matriz de ese diente
y la otra cavidad se convierte en Clase 1.

Porciones
Las cuñas están hechas de madera o plástico. Este último puede ser regular o
anatómico. La sección transversal de una cuña es siempre triangular. Las cuñas
esencialmente realizan cuatro funciones:

1. Estabilice la matriz.
2. Adapte la matriz al escalón para evitar contornos excesivos o bajos.
3. Simplifique la inserción de matrices seccionales.
4. Ayude al anillo separador en el movimiento temporal de los dientes entre los
que está colocado (Fig. 6-9).
 FIG 6-9 Movimiento de ortodoncia temporal (flechas rojas) inducida por una cuña y un anillo
separador.

Después de la reconstrucción, la extracción del anillo separador reposicionará los

dientes para establecer un contacto interproximal con la tensión adecuada. Por lo
general, la cuña debe insertarse donde las troneras son más anchas para dejar
suficiente espacio para el extremo cuadrado de la cuña, que generalmente se encuentra
en una dirección palatal a bucal (Fig. 6-10). Independientemente de la dirección de
inserción, lo importante es asegurar que la cuña y la matriz encajen perfectamente para
restaurar correctamente el perfil interproximal (Fig. 6-11). La punta de la cuña y el
extremo cuadrado deben estar igualmente expuestos en ambos lados (bucal y palatino /
lingual) del área interproximal para permitir una interacción correcta con el anillo
separador.
FIGURA 6-10 (a y B) La cuña generalmente se inserta desde el lado donde las troneras son más
anchas.
FIG 6-11 (a y B) Incluso si la cuña no se inserta donde las troneras son más anchas, aún se
puede obtener un punto de contacto predecible.

Cuando se coloca una cuña de madera, primero se puede remojar en jabón líquido
soluble en agua para ayudar a prevenir el desplazamiento del dique de goma (Fig. 6-12).
FIGURA 6-12 (a y B) Antes de utilizar una cuña de madera, se puede remojar en jabón líquido (soluble en agua)
para ayudar a que se deslice sobre el dique de goma y evitar su desplazamiento.

Inserción de cuña
La parte curva de la punta se coloca en la parte superior de la presa ubicada por
encima de la papila interproximal, que está ligeramente comprimida (Fig. 6-13a).
La cuña gira hacia abajo, hacia la papila (fig. 6-13b). Mientras gira, la cuña se
empuja gradualmente en dirección vestibular (Fig. 6-13c). A medida que avanza
hacia el área interproximal, la cuña se estabiliza entre los dientes, ejerciendo un
empuje ligeramente distalizante y extrusivo (como una palanca) (Fig. 6-13d).
Durante la inserción de la cuña, el médico debe mantener la presión y sentir la
resistencia de las paredes del diente. Si la cuña se desliza con demasiada
facilidad entre los dientes y la resistencia percibida es ligera o si solo encaja la
punta, la cuña debe considerarse inadecuada. La Figura 6-14 muestra algunos
consejos y trucos para usar cuñas.
FIG 6-13 (a a d) Etapas de inserción de cuña de madera desde palatino (P) hasta bucal (B).
FIG 6-14 (a) Después de insertar la cuña, es aconsejable aplicar una presión suave con el mango de una
pinza mientras sujeta la matriz en posición con el dedo índice de la mano opuesta para evitar que se mueva
en la dirección de inserción de la cuña. (B) Si la preparación de la cavidad en forma de caja se abre
bucalmente, la cuña se puede colocar desde el lado vestibular hacia el lado palatino / lingual para ajustarse
a la matriz de manera más efectiva. (C) La separación ortodóncica temporal con cuñas de madera también
permite inspeccionar las áreas de sospecha de desmineralización.
 El uso de la cuña también es importante durante la preparación de la
cavidad de Clase 2. El acceso a la cavidad interproximal conlleva un riesgo de
daño iatrogénico del diente adyacente y también puede dañar el dique de
goma, que deberá ser reemplazado. El punto más vulnerable de la presa es la
parte que cubre la papila.
Una vez colocada, la cuña realiza esencialmente dos funciones:

1. Distracción ortodóncica temporal, separando ligeramente el área de contacto

2. Protección contra la rotura del dique de goma debido al contacto con
instrumentos rotativos

El caso que se muestra en la Fig. 6-15 ilustra el papel jugado por la cuña en la
protección de la presa en el área interproximal. La técnica de cuña progresiva
también se utiliza para aumentar lentamente el espacio interproximal. Esto
puede resultar útil, por ejemplo, al insertar una matriz en espacios reducidos. La
primera cuña (ver Fig. 6-15e) se coloca para iniciar la distracción ortodóncica
temporal. Después de aproximadamente 8 a 10 segundos, se retira la primera
cuña y la matriz seccional se coloca y se estabiliza utilizando una cuña de mayor
tamaño (ver Fig. 6-15f).
FIG 6-15 (a) Situación inicial. (B) Aislamiento del sector. (C) Una vez que se ha colocado el dique de
goma, se engancha una cuña de madera a nivel interproximal para proteger el dique. (D) Cavidad
Clase 2 abierta. Durante la preparación en forma de caja proximal, la cuña de madera actúa como
una barrera, evitando que la fresa utilizada para definir el hombro cervical dañe el dique de goma. (
mi) La técnica de cuña progresiva se puede realizar para mejorar el efecto de la separación
ortodóncica inducida por cuña. La primera cuña pequeña (naranja) impone un efecto de separación
inicial. (F) Una vez insertada la matriz, se estabiliza con una segunda cuña (verde). Luego se coloca un
anillo separador.
Cuñas de madera
Las cuñas de madera son las más utilizadas. Fueron los primeros disponibles
en el mercado y todavía son probablemente los más confiables. Se utilizan
para ajustar la matriz seccional al hombro cervical y funcionan como
instrumentos de separación. Un aspecto muy útil de las cuñas de madera es
que absorben agua, se expanden y se hinchan, lo que mejora el ajuste
marginal de la matriz. Al ejercer un empuje entre los dientes, provocan un
desplazamiento mínimo y gradual sin dañar los tejidos periodontales. Insertar
una cuña entre dos dientes produce un efecto de palanca. Los dientes están
sujetos a un empuje que los extruye ligeramente de la encía. El anillo
separador ejerce una separación ortodóncica temporal significativa. La acción
combinada de ambos instrumentos produce un área de contacto muy
estrecha.
La sección transversal es triangular en la punta y a lo largo del cuerpo y
cuadrada o rectangular en el extremo. La sección transversal cuadrada de la parte
trasera permite que la cuña logre un agarre estable cuando se utilizan pinzas para la
inserción y extracción. La parte plana de los ejercicios de agarre de las pinzas
empuja contra la parte trasera plana de la cuña.
Las cuñas de madera disponibles comercialmente están codificadas por colores,
que varían de un fabricante a otro y las clasifican según el tamaño (alto y ancho).
Algunas cuñas tienen la misma altura pero diferentes anchos (sección transversal
rectangular), mientras que otras tienen el mismo ancho pero diferentes alturas
(sección transversal rectangular). Algunos tienen la misma altura y ancho (sección
transversal cuadrada). Las cuñas de madera más pequeñas son muy útiles para
pacientes pediátricos y en todos los casos en los que el espacio interproximal es muy
estrecho.
Una cuña estándar se puede modificar creando un abultamiento intermedio
con Howe o alicates universales (Fig. 6-16). Las puntas de los alicates Howe están
redondeadas con una parte de trabajo plana, que es ideal para aplanar la punta
y el cuerpo de la cuña. Esta modificación garantizará una inserción suave y un
empuje más decisivo, lo que permitirá un mejor sellado de la matriz seccional.
Este procedimiento es apropiado para configuraciones anatómicas específicas
del hombro cervical que ocurren en las superficies mesiales de los premolares
superiores. La modificación de la punta sola (ver Fig. 6-16b) crea un acceso sin
interferencia, manteniendo un empuje más consistente en el hombro cervical.
FIG 6-16 (a) Vista de una cuña de madera antes de la modificación. (B) Modificando la punta de la cuña. (C)
Modificando el cuerpo de la cuña. (D) Punta y cuerpo de cuña modificados. La vista final muestra una porción de
cuña más voluminosa entre las dos partes modificadas.

Cuñas de plástico
Las cuñas de plástico (Fig. 6-17a) pueden ser estándar o anatómicas. Las cuñas
estándar son demasiado rígidas y no se adaptan a la anatomía del diente.
A veces están equipados con un asa de transporte que simplifica el
procedimiento de posicionamiento. Al igual que las cuñas de madera, están
codificadas por colores y clasificadas según el tamaño. Una cuña anatómica
no puede absorber agua y expandirse, pero su forma anatómica compensa
esta deficiencia porque se adapta bien a la encía (no comprime la papila) y a
la forma anatómica específica del hombro cervical.
FIG 6-17 (a) Cuñas de plástico. (B) FenderWedges.

Las cuñas FenderWedges (Directa; Fig. 6-17b) son cuñas de plástico que
están equipadas con una placa matriz y solo se recomiendan para usar
cuando se prepara una preparación (o caja) en forma de caja de Clase 2.
Mientras que la cuña protege el dique, la placa matriz protege al diente
adyacente del daño iatrogénico. Existen métodos alternativos para prevenir
daños en los dientes vecinos (Fig. 6-18).
FIG 6-18 (a a c) El mismo efecto de un FenderWedge (protección contra daño iatrogénico) se puede lograr
usando una cuña de madera para estabilizar una banda de matriz. (D) También están disponibles bandas
de matriz más gruesas y, por lo tanto, no deformables. Estas bandas muy resistentes se utilizan
específicamente en la preparación de cavidades de Clase 2 para proteger el diente adyacente del daño
iatrogénico (InterGuard, Ultradent).

Un tipo de cuña de plástico introducido recientemente (Fig. 6-19) está equipado con
alas de silicona que se expanden en el espacio disponible. Su capacidad para adaptarse
al margen de la cavidad los convierte en una opción práctica en cavidades con un
hombro cervical cóncavo como el que se muestra en la figura 6-20.
FIG 6-19 Cuñas de expansión. (a) Vista oclusal. (B) Estas cuñas están codificadas por colores según el
tamaño, del más pequeño al más grande: amarillo, azul, naranja y verde.
FIGURA 6-20 (a) A veces, las matrices y cuñas convencionales no pueden encajar en las concavidades
presentes en el nivel cervical interproximal. (B) Colocación de una cuña de madera insertada en
paralelo al plano oclusal (girada 90 grados). (C) Etapa inicial de conversión de la cavidad de Clase 2 a
Clase 1 mediante una CBT de dos pasos.

Elección de la cuña en situaciones anatómicas complejas

Cuando el hombro cervical es cóncavo, las cuñas con alas de silicona son
útiles pero no esenciales. Las cuñas de madera se pueden insertar girando
sus ejes 90 grados. La parte superior de la cuña es convexa en la transición
del tercio medio al tercio anterior (punta). Se adaptan bien a
configuraciones anatómicas cóncavas como la que se muestra en la figura
6-20. Esta situación clínica, caracterizada por un hombro cervical bajo con
un perfil cóncavo, no es un candidato adecuado para la cuña convencional.
colocación. En este caso, se ha utilizado una matriz seccional de acetato para
permitir una vista clínica de la colocación de la cuña de madera.
Se pueden seguir las siguientes estrategias en esta situación:

Colocación de una cuña de plástico con alas de silicona.

Colocación de una cuña de madera insertada paralela al plano oclusal
(girada 90 grados).
Colocación de una cuña modificada.
Colocación de material compatible (politetrafluoroetileno [PTFE])
entre matriz y cuña.
Si no se puede colocar una cuña de madera y / o la matriz no se puede colocar
correctamente, se debe considerar una estrategia completamente diferente, como
la cirugía ósea resectiva y los procedimientos de restauración indirecta.

Anillos separadores
El uso correcto de matrices seccionales y anillos separadores ayuda a lograr un área
de contacto proximal estrecha y un contorno anatómico bien definido para
minimizar el uso de instrumentos rotativos durante el acabado.7
El anillo separador realiza básicamente dos funciones:

1. Separación temporal del diente de ortodoncia para resolver el problema del espacio
dejado por la matriz seccional después de la extracción.
2. Permitir la colocación de una matriz seccional en las paredes vestibular y
linguopalatina

Los anillos separadores tienden a perder su memoria elástica con el uso. Los
brazos deben comprimirse y moverse juntos periódicamente para reactivar la
memoria elástica. Cuando el anillo presiona y adapta el extremo de la matriz, la
parte mesial se dobla más cerca del diente adyacente, con el que se establecerá
una zona de contacto.

VIDEO: REACTIVACIÓN DEL ANILLO

Anillos separadores estándar
Los anillos estándar (Fig. 6-21) son los más versátiles y se pueden adaptar a cualquier
situación clínica. Los brazos cortos son ideales para restauraciones individuales de Clase 2.
Los brazos largos son útiles para dientes largos y múltiples caries de Clase 2 cuando se
colocan para superponerse con anillos de brazos cortos (ver Fig. 6-21d).
FIG 6-21 (a a c) Anillos de oro. Estos anillos estándar ofrecen un gran poder de separación. (D) Un anillo de
oro corto y un anillo largo superpuesto. (eyf) Otro anillo estándar con extremos planos. (gy h)
Diferentes tipos de anillos separadores estándar. Algunos tienen bucles reforzados para aumentar el poder
de separación.

Los anillos de primera generación ofrecían un poder de separación limitado y

posteriormente se mejoraron para superar este inconveniente. Se pueden
colocar de tres formas diferentes, según el diseño de la cavidad. Esto permite
que la matriz seccional se ajuste más eficazmente a las paredes residuales
vestibular y lingual.

Colocación de un anillo separador estándar

Extremos interpuestos entre la matriz y la cuña

Este es el posicionamiento ideal (Fig. 6-22). La deformación de la cuña como resultado

de la flexión inducida por los brazos del anillo separador mejora la adaptación cervical
de la matriz, mientras que la posición de los extremos en los lados exteriores de las
paredes de la caja mejora la adaptación de la matriz bucal y palatolingual.
FIG 6-22 Los extremos del anillo separador estándar se encuentran entre la matriz y la cuña.

Extremos de ambos brazos por encima de la cuña

Este método es ideal para cavidades con una pequeña caja proximal (Fig. 6-23). El
anillo se cierra, impone una fuerza de separación y sella la matriz seccional
herméticamente. Este tipo de posicionamiento debe evitarse a toda costa para
preparaciones de caja ancha porque los brazos del anillo se cerrarían sobre la
matriz, doblándola hacia la cavidad. Si se reconstruye, el perfil de emergencia de
la pared proximal sería irregular, sin contacto con el diente vecino.
FIG 6-23 (a y B) Los extremos del anillo separador estándar están por encima de la cuña.

Colocación de uno o ambos extremos detrás de la cuña

Esta solución (Fig. 6-24) es preferible cuando la caja es muy ancha a nivel
bucal y / o palatino y el extremo del anillo separador podría colapsar en la
cavidad si se interpone entre la matriz y la cuña. Este tipo de colocación
también se recomienda con un hombro cervical muy apical porque la
deformación inducida por los extremos de la cuña a menudo permite un
mejor ajuste.
FIGURA 6-24 (a a c) Los extremos del anillo separador estándar están detrás de la cuña.

Anillos separadores de resina y silicona

Los sistemas de anillo separador tienen extremos rígidos de resina o silicona y están
equipados con dos muescas en forma de V para alojar la punta y el extremo de la
cuña (Figs. 6-25 a 6-27). Las partes estructurales que entran en contacto con la
matriz y el diente adyacente se conforman para permitir la adaptación anatómica de
la matriz a las paredes externas de la caja. Estos anillos separadores suelen ser
mucho más potentes que los anillos estándar. Sin embargo, solo se pueden colocar
en una posición. Esto no se puede alterar estratégicamente como en el caso de los
anillos estándar. Otra limitación es que pueden ser inestables en dientes cortos o
pequeños o dientes que no han erupcionado por completo.
FIG 6-25 (a a c) Anillo separador de níquel-titanio (Ni-Ti) con extremos de resina. Potente y estable.
(D) Colocado sobre una cuña de madera.
FIG 6-26 (a a c) Anillo separador Ni-Ti con extremos de silicona. (d y e) Estos anillos son fuertes y los extremos de
silicona permiten que la matriz se adapte bastante bien a las paredes axiales.
FIG 6-27 (a a i) Anillos separadores con extremos de silicona de tamaño progresivamente creciente, con alojamientos
para cuña. El útil anillo verde tiene extremos de silicona más extendidos para adaptar la matriz seccional si las cavidades
son lo suficientemente grandes como para involucrar las paredes bucal y / o lingual / palatina.
 Algunos bucles de anillo están recubiertos de plástico (ver Fig. 6-26) para aumentar
la rigidez del anillo y su efecto de resorte. Los extremos recubiertos de silicona se
deforman para adaptarse a la matriz seccional, mejorando la adaptación y reduciendo el
tiempo para recortar cualquier exceso. Independientemente del tipo de anillo, el
propósito de todos los anillos (Fig. 6-28) es separar los dientes para acomodar la matriz
seccional.
FIG 6-28 (a a c) Hay disponibles una gran cantidad de anillos separadores, cada uno de los cuales afirma ser el mejor. (d hasta r)
Independientemente del tipo, todos comparten el objetivo común de separar los dientes ortodóncicamente por
un tiempo limitado y adaptar la matriz a la caja.

Construcción de la pared interproximal

¿El bruñido de la matriz aumenta la estanqueidad del

contacto?
Es una práctica común pulir la matriz en el área de contacto futura para obtener
un punto de contacto predecible y un sello hermético (Fig. 6-29). Esta práctica
puede ofrecer beneficios si la matriz es circunferencial (cuando en cualquier caso
la situación es desfavorable). Sin embargo, con matrices seccionales, este
procedimiento es innecesario y, a veces, incluso puede resultar
contraproducente.8 El uso de cuñas y anillos separadores es más que suficiente
para obtener un punto de contacto predecible. La superficie interior de las
matrices seccionales está diseñada para tener un efecto de autopulido sobre el
composite utilizado para la restauración. En esta zona no se realizan acabados ni
pulidos porque eliminarían el composite, provocando la
la junta de contacto interproximal se perderá. El bruñido crea una superficie
irregular (Fig. 6-30) que dificultaría el uso de hilo dental y conduciría a la
retención de placa.

FIG 6-29 (a y B) Procedimiento de pulido clásico.

FIG 6-30 (un dedo del pie) Observe cómo el bruñido hace que la superficie compuesta sea irregular en el
punto de contacto, en el mismo lugar donde debe ser lo más suave posible.

Algunos autores recomiendan el uso de instrumentos dedicados diseñados para

estrechar el área de contacto. Sin embargo, estos instrumentos son demasiado grandes
para usarlos en cavidades pequeñas. Son difíciles de maniobrar y tienden a desplazar el
área de contacto más cerca de la cresta marginal,9 alterando su ubicación fisiológica.
Guía paso a paso para la técnica de acumulación
centrípeta
La TCC implica la restauración anatómica de la pared proximal y el reborde
marginal. Este procedimiento se introdujo para permitir que una cavidad de
Clase 2 se convierta en una de Clase 1.1 La técnica, sugerida por Bichacho, implica
la construcción incremental de composite con el objetivo de reproducir el área
de contacto, la pared proximal y el reborde marginal, conectando
anatómicamente el lado vestibular del reborde con el lado palatino / lingual. El
incremento debe ser lo suficientemente delgado para compensar los efectos
negativos de la contracción en la interfaz de unión.1 El médico utiliza la
información anatómica residual disponible en el reborde bucal y palatino /
lingual (mesial o distal) como guía para crear una conexión anatómica en el área
de déficit estructural, utilizando una matriz interproximal como soporte. Si esta
parte se restaura prestando atención a los detalles anatómicos, se abre el
camino para un modelado más sencillo de la superficie oclusal.9
Una vez insertada la matriz seccional seleccionada, se estabiliza con una
cuña. Si la matriz no se ajusta perfectamente al hombro cervical, se puede
mover la cuña para aplicar otra, o se pueden implementar otras estrategias
que se explicarán más adelante en este capítulo. Luego se aplica un anillo
separador en la posición más apropiada (Fig. 6-31a).
FIG 6-31 (a) Matriz adaptada y anillo separador, con la matriz en contacto con el diente adyacente.
Esta es la configuración para un punto de contacto predecible. (B) Se coloca una capa inicial de
composite en la cavidad. (c a h) Se utiliza un condensador con un extremo redondeado para dar
forma al compuesto para crear una pared. (I) CBT completado. (j) La pared reconstruida es frágil y
podría ceder (aunque no abiertamente) cuando se retira la matriz. (k) Se utiliza un instrumento
puntiagudo para esparcir el composite fluido de manera uniforme en una capa delgada. (l) Una vez
reforzada la base interior de la pared marginal recién reconstruida, se puede retirar la matriz
seccional sin riesgo de dañar el sello marginal. (my n) Retirada del anillo separador. (o a q) Extracción
de la matriz seccional. (r y s) CBT completado. La cuña se deja en su lugar para evitar la
contaminación por fluidos orales. (t hasta x) Antes de aplicar capas al material compuesto, se rectifica
y se termina la pared recién reconstruida.

Luego se usa una espátula de modelado para aplicar un incremento de

composite lo suficientemente grande como para restaurar la pared marginal a la
base del hombro (Fig. 6-31b). Se utiliza un condensador para empujar el composite
hacia la matriz y las paredes bucal y palatina de la caja. A continuación, el composite
se adapta a las paredes y al hombro cervical y se eleva hacia la superficie oclusal
(figs. 6 a 31c a 6 a 31h). Como guía, la pared compuesta debe tener
aproximadamente 1 mm de espesor. Excepto en situaciones clínicas específicas, la
altura del reborde marginal debe ser más o menos la misma que la del diente
adyacente y, por lo tanto, fácil de calcular.
Debido a que la pared marginal recién construida es delgada (Fig.
6-31i), podría fracturarse o desprenderse cuando se extrae la matriz,
causando un microgap clínicamente invisible (Fig 6-31j). Esto se puede
prevenir agregando composite fluido a la unión entre la pared reconstruida
y el piso de la cavidad (Figs. 6-31k y 6-31l). Después del curado, la pared
marginal será mucho más estable, y entonces será posible quitar el
anillo separador (Figs. 6-31m y 6-31n) y la matriz (Figs. 6-31o a 6-31q). La
cuña se deja en su lugar para proteger contra la contaminación por
sangre y / o saliva del espacio interproximal (Figs. 6-31r y 6-31s).
Una vez que se ha retirado la matriz seccional, se termina la pared reconstruida
antes de completar la reconstrucción oclusal (Figs. 6-31t a 6-31x). El acabado en esta
etapa permite definir el contorno de la restauración, lo que simplificará el modelado
oclusal. El procedimiento de acabado se puede realizar utilizando discos de
diamante de grano medio y / o fresas para piedra de Arkansas. Los discos de
diamante deben instalarse en un contra-ángulo de anillo azul de baja velocidad,
trabajando sin irrigación y usando refrigeración por aire si es necesario, para lograr
un control operativo preciso. Los discos eliminan las irregularidades del reborde
marginal recién restaurado y se unen a la pared proximal en dirección oclusal. La
mejor opción de fresa para piedra de Arkansas es un diseño de llama que se usa con
una pieza de mano de contra-ángulo de anillo rojo. El propósito de la fresa es definir
y refinar la conexión cérvico-oclusal.

Modificaciones al CBT
Ha pasado mucho tiempo desde que se publicó la técnica original y se
han sugerido algunos cambios. La más común de ellas es la técnica de
sándwich abierto. La segunda más común es la técnica segmentada
(reconstrucción escalonada de la pared interproximal).

Sandwich abierto

La modificación de sándwich abierto a CBT, introducida por Fabianelli et al,10

implica la aplicación de una fina capa de composite fluido11 al hombro cervical
(Fig. 6-32). La evidencia ha demostradodieciséis que esta TCC modificada
proporciona una mejor adaptación al hombro cervical, reduciendo la
infiltración y los vacíos en la interfaz, pero no reduce el riesgo de caries
secundaria.
FIG 6-32 Modificación de sándwich abierto a CBT. (a) Se coloca una matriz seccional y se
estabiliza con una cuña, luego se coloca el anillo separador más adecuado. (B) El composite
fluido se coloca sobre el hombro cervical y se extiende con un instrumento puntiagudo,
evitando la incorporación de burbujas de aire. (C) El instrumento se mueve hacia adelante y
hacia atrás en dirección bucopalatina a lo largo del margen. (D) El composite fluido se coloca en
la base de la cavidad, trabajando hacia el hombro cervical. (eyf) El composite fluido debe ser
muy fino (aproximadamente 0,5 mm) .11
CBT de dos pasos

La TCC también se puede realizar en dos pasos, con un incremento inicial (bucal o
palatino) seguido de un segundo incremento. Ambos incrementos son gruesos. La
estratificación del material compuesto de esta manera compensa los efectos
adversos de la contracción de la polimerización, y se transfiere información
morfológica más sustancial a las paredes y crestas de las crestas residuales porque
las capas son más gruesas.
En la TCC clásica y en dos pasos, los autores siempre han utilizado un
enfoque de sándwich abierto que implica la aplicación de composite fluido en
el hombro cervical seguido de curado. Esta elección viene dictada únicamente
por la conveniencia, lo que permite al clínico ver todo el margen y asegurarse
de que esté cubierto por material, evitando dejar involuntariamente un
espacio entre el margen y la restauración en la etapa de modelado. La capa
compuesta se coloca entre la pared y la matriz y se condensa (Figuras 6-33a a
6-33d). Un pincel recién humedecido con resina de modelar17 simplifica la
adaptación del composite y mejora la calidad del sellado contra el tejido
dental residual (Fig. 6-33e).
FIG 6-33 CBT de dos pasos. (a y B) Se aplica un incremento inicial de composite de alta viscosidad a la pared
axial bucal o palatina con la ayuda de una espátula de modelado. (El resultado del procedimiento será el
mismo independientemente de qué lado se aborde primero) (C) El material compuesto se adapta a la pared
de la cavidad. (D) La capa se condensa y se forma hacia el margen y la matriz. (mi) El uso de pincel recién
humedecido con resina de modelar facilita la adaptación del composite. (F) Se comprueba el contorno de la
capa de composite para asegurar que esté bien mezclado y en continuidad anatómica con el perímetro
oclusal residual. (g a j) Una espátula de modelado inclinada a 45 grados reduce la altura de la cresta
marginal compuesta. Lo une anatómicamente al reborde marginal residual y crea una curvatura cérvico-
oclusal ideal. Al ajustar la altura de la cresta marginal, siempre es recomendable utilizar las crestas de la
cresta marginal de los dientes adyacentes como referencia. (k an) Se lleva a cabo el segundo paso CBT,
condensando y uniendo el composite por el otro lado. (o) Se puede utilizar un cepillo (húmedo o seco) para
ayudar con la adaptación. (pag) CBT de dos pasos completa en espera de detalles anatómicos. (q a s) Se
utiliza un instrumento puntiagudo para definir la segmentación de la cresta marginal creando surcos
secundarios. (t)
Vista de la cresta marginal mesial recién reconstruida dividida en tres crestas secundarias con surcos
secundarios recién esculpidos. (u) Un microcepillo puede ayudar con la compactación interna del
incremento final del compuesto recién modelado. (v) Después de definir la anatomía de la cresta
recién reconstruida, se retira el anillo separador. (w) Extracción de la matriz seccional.
(X) Cresta marginal reconstruida. (y) Plegado oclusal en el reborde marginal realizado mediante disco. (z) Se utiliza
una fresa de llama para crear surcos secundarios proximales. Este procedimiento debe realizarse con mucho
cuidado para evitar daños iatrogénicos en el diente adyacente. (Automóvil club británico) Muro terminado y
cumbrera interproximal. (cama y desayuno) Vista de la restauración completa antes del acabado y pulido.

La capa modelada y adaptada debe actuar como continuación de la

estructura anatómica residual, correspondiente a la pared axial (Fig.
6-35f). Inclinar la espátula (aproximadamente 45 grados) permite
haga del composite una extensión de la estructura dental residual (Figs.
6-33g a 6-33j).
FIG 6-35 (un dedo del pie) Etapas principales de CBT de dos pasos.

Estos pasos se repiten en el otro lado (Figs. 6-33k a 6-33n). El

composite se adapta y se condensa entre el hombro cervical, la matriz,
la pared axial y el composite colocado en el paso anterior. La
Se adapta la altura de la cumbrera, tomando como referencia el punto más coronal
de la primera capa de composite, recordando siempre evaluar con precisión las
referencias de las crestas de los dientes adyacentes. Ésta es una de las razones por
las que se recomienda aislar siempre un campo quirúrgico extenso, es decir, incluir
todos los dientes en un cuadrante desde el último molar hasta el incisivo central (v.
Fig. 4-20). Se utiliza una espátula de modelado para extender el composite en
dirección bucal. La espátula se inclina a 45 grados, luego se apoya suavemente
sobre el material compuesto y se mueve de un extremo al otro en estrecho contacto
con la pared de la matriz. Éste une el primer incremento de composite con la pared
axial para dar forma a las curvaturas cérvico-oclusal y bucopalatina.

Se puede utilizar un cepillo recién humedecido para mejorar la adaptación

del composite (Fig. 6-33o). El cepillo actúa interpolando y uniendo el incremento
de composite en la caja interior y a lo largo del sello con el perímetro oclusal
residual. El incremento sin curar está listo para la definición de los detalles
anatómicos (Fig. 6-33p).
Este proceso implica esencialmente dibujar en las ranuras secundarias
requeridas (Figs. 6-33q a 6-33u). La colocación de la punta del instrumento
casi paralela al plano oclusal permite una vista previa de la siguiente etapa de
modelado. La punta del instrumento se sumerge suavemente en el composite
y el curso de la ranura se define lentamente (véanse las figuras 6-33q, 6-33r y
6-33u). Los surcos secundarios pueden estar presentes o no en el reborde
marginal de un molar o premolar. A veces solo hay uno, pero pueden estar
presentes dos o tres. Si se va a modelar otro surco secundario, se vuelve a
realizar el procedimiento, o se define un surco estampando una impresión de
la punta del instrumento en el composite por compresión y deformación (ver
Fig.
Al modelar una ranura, el material compuesto se deforma para crear dos
lados y dos crestas de aristas secundarias (ver Fig. 6-33u). Una vez
configurada correctamente la anatomía de la cresta marginal, se cura el
segundo incremento. Se retiran el anillo separador (Fig. 6-33v) y la matriz
seccional (Fig. 6-33w), pero no la cuña de madera, porque esto mantiene la
hemostasia en el área papilar. Mantener los dientes ligeramente separados
facilita el acceso de las fresas y discos durante el posterior acabado y
definición del contorno final, que se realiza una vez extraídos el anillo
separador y la matriz seccional (Fig. 6-33x). Para gestionar correctamente las
proporciones, es fundamental asegurarse de que los márgenes periféricos
de la restauración están bien definidos y terminados antes de finalizar la
superficie oclusal. Se utiliza un disco abrasivo (fig. 6-33y) para definir el contorno
oclusal del reborde marginal. Es importante trabajar sin riego para permitir una
buena vista del área de trabajo; sin embargo, un asistente debe enfriar el área y
remover el material molido usando un chorro de aire. Se puede utilizar una fresa
de llama de piedra de Arkansas para marcar las depresiones proximales de los
surcos secundarios (fig. 6-33z). La punta funciona creando un hueco externo a las
crestas secundarias. La cresta marginal resultante presenta crestas secundarias
que mejorarán la futura superficie oclusal con detalles anatómicos. La cavidad de
Clase 2 se convierte ahora en Clase 1 (Fig. 6-33aa), simplificando la siguiente
etapa de modelado de la superficie oclusal (Fig. 6-33bb).

TCC convencional o de dos pasos: criterios para la toma de

decisiones
Cuando se comparan las dos técnicas (Figs. 6-34 y 6-35), la construcción por
pasos permite modelar una cresta marginal que es estructuralmente más fuerte
con una mayor riqueza de detalles anatómicos, lo que simplifica el modelado de
la superficie oclusal. La CBT convencional facilita el manejo de la restauración en
cavidades pequeñas de Clase 2 porque deja suficiente espacio en la cavidad para
el modelado oclusal. Como guía, se recomienda la TCC convencional cuando el
tamaño de la cavidad de Clase 2 asciende a un tercio de la distancia mesiodistal y
hasta dos tercios de la distancia intercuspídea vestibulolingual; Se recomienda la
TCC de dos pasos si la cavidad es más extensa (Fig. 6-36).
FIG 6-34 (un dedo del pie) Etapas principales de CBT estándar.
FIG 6-36 Directrices sobre el tipo de TCC a realizar. (a) El tamaño de la cavidad se puede medir mejor mediante
medir el mesiodistalflecha azul) y bucolingualflecha negra) distancias intercuspídeas de la cavidad.
(b) Cavidades adecuadas para CBT estándar. (c) Cavidades que requieren CBT de dos pasos.
Calcular la altura de la cresta marginal y el
contacto oclusal
Dada la presencia de aislamiento de dique de goma, la cresta marginal y la
superficie oclusal se modelan empíricamente sin verificar las interacciones oclusales
estáticas y dinámicas mientras se mastica. Los parámetros de referencia para
construir un modelo funcionalmente aceptable son los siguientes:

Establezca la altura del reborde marginal a construir en relación a la

del diente adyacente.
Lea la información anatómica del perímetro oclusal residual, evaluando
cuidadosamente el grado de inclinación de cada pendiente de cresta residual
individual.
Leer la anatomía de los dientes adyacentes, evaluar las pendientes de las crestas, la
regularidad anatómica de las ranuras y el desgaste funcional en las pendientes y
crestas de las crestas.
Al reemplazar restauraciones antiguas, evalúe la altura y el ángulo de las
restauraciones anteriores antes de retirarlas, tratando de no exceder los
límites oclusales durante la etapa de modelado.
Si hay lesiones de caries recién formadas, evalúe cualquier anatomía
dental bien conservada antes de perforar.

Estas medidas no descartan permanentemente la necesidad de ajustes

oclusales una vez finalizada la restauración, pero definitivamente reducen su
extensión.

Técnica de restauración a mano alzada

Si no hay ningún diente para establecer el área de contacto interproximal, la
matriz y la cuña son de uso limitado. Un método de matriz sin cuñas no puede
lograr un sellado marginal ajustado y tiende a generar un perfil de emergencia
cérvico-oclusal plano. En tales casos, es aconsejable realizar una restauración a
mano alzada como se demuestra en el siguiente caso clínico (Fig.
37), en el que existe una lesión de caries distal que afecta a un primer premolar
superior derecho. El diente adyacente es un pilar para una prótesis provisional,
que se ha retirado para realizar la restauración. En casos como este, es preferible
realizar la restauración a mano alzada y encomendar al dentista
técnico con la tarea de hacer una corona protésica con un área de
contacto firme y confiable.
FIG 6-37 (a) Situación inicial: Clase 2 sin punto de contacto. (B) Se coloca el dique de goma y se hace una
preparación en forma de caja de Clase 2. (C) Vista del esmalte y la dentina después de la adhesión. (D)
Aplicación de composite fluido al suelo de la cavidad. (mi) Dado que se dispone de espacio
interproximal, la restauración se puede realizar sin matriz. (F) El composite se empaqueta en la
cavidad mediante una técnica incremental. (gramo) Se construye una pared bucal que une el
composite a la pared bucodistal de la caja y la superficie distal del reborde triangular bucal. (h) Una
vez que se ha curado el incremento bucal, se puede construir la pared distopalatina. La espátula de
modelado puede actuar como una matriz que guía anatómicamente la restauración. (I) Se esculpe un
surco oclusobucal distal con un instrumento puntiagudo. (j) Vista de la superficie bucal. La curvatura
cervico-oclusal parece natural a pesar de que está modelada a mano alzada. (k an) Una vez que se
completa el modelado, la restauración se completa agregando un tinte marrón a la ranura recién
modelada. La mancha se coloca en la base anatómica de la ranura y la mancha sobrante se elimina
con un microcepillo.o) Vista de la restauración completa. El volumen y la forma siguen un patrón
anatómico que se integra bien con las características del diente. La mancha marrón aplicada al surco
oclusobucal distal parece natural y encaja con los colores naturales del surco del diente. (pyq) Vista
oclusal y bucal después del acabado, pulido y registro oclusal.

Consejos y trucos

Eliminar el exceso de agente adhesivo

Una vez preparada la caja y completada la unión, el objetivo es lograr un
sellado marginal óptimo y modelar correctamente la superficie oclusal para
que el diente sea completamente funcional para el paciente. Durante el
grabado con ácido y la aplicación del agente adhesivo, los dientes adyacentes
se protegen con matrices o cinta de PTFE. Antes de curar, el hombro cervical
debe limpiarse con hilo dental sin cera para eliminar el exceso de agente
adhesivo que, una vez curado, podría dificultar la inserción cervical de la
matriz seccional (Fig. 6-38).
FIG 6-38 (a a c) Después de un procedimiento de unión realizado sin una matriz, se usa hilo dental para
eliminar el exceso de agente de unión más allá del margen cervical.
Preservando el esmalte sano frágil en el hombro
cervical
Una vez que el proceso de desmineralización ha avanzado más allá de la capa
de esmalte, invade la dentina y se extiende a lo largo de la unión
dentinoesmalte. La odontología conservadora moderna tiene como objetivo
preservar el tejido dental sano, en particular el esmalte, que representa el
vínculo más fuerte al construir un sello estable y duradero. Siguiendo este
principio, si surge caries cervical en la unión del esmalte dentino, los médicos
tienden a eliminar el esmalte desmineralizado y la dentina cariada y tratan de
preservar todo el esmalte intacto. Una vez que se ha completado la
preparación de acuerdo con este enfoque conservador, puede quedar una
pequeña área de esmalte sin soporte de dentina. Esto podría fracturarse si se
empuja una cuña contra él (Fig. 6-39a).
FIG 6-39 (a) La pequeña cantidad de margen de esmalte sano podría romperse (flecha roja)
cuando se inserta la cuña. (B) Reforzarlo internamente con composite fluido podría evitar este
problema.

Por lo tanto, es recomendable realizar un procedimiento de unión

antes de colocar la matriz, la cuña y el anillo separador. El espacio cervical
se llena agregando composite fluido para soportar la pared de esmalte
socavada. Es una buena idea aplicar el composite fluido con un
instrumento puntiagudo para tener un mejor control al esparcir el
material y reducir el riesgo de incorporar burbujas de aire. Una vez que se
ha curado el composite fluido y se ha reforzado la pared del esmalte, la
matriz y la cuña se pueden colocar sin incurrir en el riesgo de fracturar la
pared del esmalte cervical (fig. La figura 6-40 presenta un caso clínico que
ilustra esta técnica.
FIG 6-40 (a y B) El sondaje periodontal revela que la parte superior del hombro cervical del
esmalte no está alineada con el piso de la cavidad. Como se mencionó, en estas condiciones, el
hombro cervical socavado podría fracturarse bajo la presión de la cuña. (c y d) Antes de colocar
la matriz seccional y la cuña, es aconsejable aplicar composite fluido para salvar el espacio entre
el hombro cervical y el suelo de la cavidad.

Restaurar una gran cavidad que hace que el anillo

deforme la matriz.
Cuando la caja de la cavidad está excesivamente abierta en dirección bucal o
lingual o donde falta una cúspide o parte de la cúspide, la presión impuesta por
el anillo separador puede deformar la matriz seccional, cambiando la anatomía
esquema de la restauración futura (Fig. 6-41a). Antes de colocar la matriz, la
cuña y el anillo separador, una parte de la cúspide faltante se puede
reconstruir a mano alzada con la ayuda de una espátula de modelado (Fig.
6-41b). La pared que se ha restaurado a pulso sostiene la matriz seccional
para asegurar que el perfil anatómico esté bien proporcionado (Fig. 6-41c).
Los perfiles de restauración bucolingual y cérvico-oclusal serán naturales y el
área de contacto será amplia. Una vez que se completa la CBT, se puede
terminar la restauración (Figs. 6-41d a 6-41f).
FIG 6-41 (a) Situación inicial. La cavidad de Clase 2 es demasiado grande para permitir un posicionamiento óptimo
de la matriz. (B) Parte de la cúspide distobucal se reconstruye a mano alzada. (C) Ahora la matriz se puede colocar
correctamente. (d a f) Etapas principales de CBT de dos pasos.

Espacio interproximal demasiado estrecho para una cuña

Cuando el espacio interproximal es estrecho e incluso la cuña más pequeña no

se puede insertar más allá del área de contacto interproximal, se puede lograr
una separación ortodóncica temporal usando dos cuñas insertadas desde lados
opuestos y trabajando en tándem (Fig. 6-42). En esta situación, lo mejor es un
anillo separador estándar. Debe colocarse con los extremos del anillo colocados
en la cuña.
FIG 6-42 Si el espacio es limitado, se pueden utilizar dos cuñas para la adaptación.

Técnica de matriz de impresión para la formación de cúspides directa

Como se discutió en el capítulo 5, al elegir el tipo de restauración (directa o indirecta)

es mejor optar por una restauración indirecta cuando falta una cúspide debido a la
dificultad de reconstruir una cúspide a mano alzada sin referencias oclusales (es
decir, con aislamiento de dique de goma). ). La situación es muy diferente cuando
surge la necesidad de reducir las cúspides durante el procedimiento. Cuando una
lesión de caries ha minado la base de una cúspide, antes de reducir la cúspide, la
necesidad de una restauración indirecta puede superarse mediante el uso de una
técnica de matriz de impresión modificada.18 La técnica consiste en hacer un índice
de silicona que se utilizará como plantilla de matriz para aumentar el volumen de la
cúspide que se va a reducir. La reducción parcial o total de las cúspides da como
resultado una cavidad que es demasiado grande para que la matriz seccional se
coloque correctamente. En una cavidad de este tamaño, los extremos de la matriz
colapsarían en la cavidad bajo la presión del anillo separador y se deformarían. Esta
técnica permite reducir el ancho de la caja y
Realizar CBT sin tener que recurrir a una restauración indirecta. El caso clínico de
la figura 6-43 muestra la técnica para reemplazar una restauración de amalgama
de plata vieja en un primer molar superior.
FIG 6-43 (a) Situación clínica inicial, una vez aislado el campo operatorio. Como se recomienda, el
aislamiento se extiende desde el incisivo central hasta el molar más distal. (B) Se quita la amalgama
de plata. Se expone la lesión de caries subyacente y se evalúa su extensión. Es lo suficientemente
extenso como para socavar la cúspide mesiobucal, lo que requiere su reducción.
(C) Antes de reducir la cúspide afectada, se construye un índice bucal con masilla de impresión de silicona
para reproducir la forma y la altura de la cúspide afectada. Antes de moldear la silicona, es una buena
práctica aplicar jabón líquido al dique de goma para facilitar la separación de la silicona. (D) La silicona
cubre y registra las superficies bucales y los bordes de las cúspides del diente que se está tratando y los
dientes adyacentes para reproducir la forma de la cúspide que se va a reducir. El índice de silicona se
puede reposicionar con precisión alineándolo con los dientes adyacentes intactos. (mi)
Una vez que se ha producido el índice, se reduce la cúspide mesiobucal y se completa la formación de
la cavidad y el desbridamiento. (F) El índice de silicona se reposiciona y la extensión de la restauración
hasta el margen de la preparación se marca en el índice de silicona con un instrumento puntiagudo. (
gy h) Se coloca una sola masa del composite en el índice hasta el límite marcado con el instrumento
puntiagudo. El procedimiento de adhesión se realiza en el diente. (i y j) El índice de silicona se
reposiciona. El composite se adapta al margen de la preparación y se cura. (k) Esto da como resultado
la restauración anatómica de la pared bucal a su estado original, lo que habría sido difícil de lograr
mediante la reconstrucción a mano alzada. (l y m)
La conversión de Clase 2 a Clase 1 es extremadamente simple y predecible una vez que se ha
reducido el ancho de la caja. Se colocan la matriz, la cuña y el anillo separador y se realiza la CBT de
dos pasos. (nyo) Una vez que se completa la CBT y la cavidad de Clase 2 se ha convertido en Clase 1
utilizando el mismo compuesto de alta viscosidad, el modelado se completa agregando detalles
(consulte el capítulo 8). (pyq) La restauración se completa aplicando maquillajes en las ranuras. El
proceso de acabado y pulido se realiza bajo un dique de goma, cuidando de eliminar todas las
rugosidades de la superficie para optimizar la continuidad anatómica entre el tejido dental residual y
la restauración y mejorar la calidad del sellado marginal. (r) Una vez finalizada la restauración y
retirado el dique de goma, se realiza la verificación oclusal valorando
interferencias en relación céntrica y durante los movimientos laterales y protrusivos. (s) Seguimiento a
largo plazo.

VIDEO: TÉCNICA IMPRESSIONMATRIX

PTFE entre anillo y matriz

El PTFE se utiliza cada vez más en odontología. Sus aplicaciones van desde prótesis e
implantes fijos hasta odontología conservadora directa e indirecta. Cuando el anillo
separador no puede adaptar la matriz seccional a la superficie exterior de una o
ambas paredes de la cavidad, se puede empujar una masa de PTFE entre el extremo
del anillo separador y la matriz seccional (Fig. 6-44) para mejorar la adaptación y el
sellado de la matriz. a la pared residual del diente.
FIG 6-44 (a y B) PTFE entre matriz y anillo para mejorar la adaptación.

PTFE entre matriz y cuña

Cuando la anatomía cervical del diente no permite que una matriz seccional
se adapte correctamente al cuello del diente, se puede mejorar forzando PTFE
entre la matriz y la cuña con la ayuda de una espátula de modelado (Fig.
45). La deformación de la matriz bajo la presión del PTFE permite
construir un sello muy preciso entre el cuello del diente y la matriz.
FIG 6-45 El PTFE puede mejorar la adaptación cuando se condensa entre la cuña y la matriz.

VIDEO: ADAPTACIÓN MATRIZ CON PTFE

Técnica sugerida para caries demasiado pequeñas para CBT

No es aconsejable realizar TCC cuando la lesión de caries no se extiende más allá del
reborde marginal. El caso clínico descrito en la figura 6-46 involucra lesiones de caries
de clase 2 localizadas mesial y distalmente al primer molar mandibular derecho. La
cavidad mesial es demasiado pequeña (véanse las figuras 6-46a a 6-46c) para permitir la
realización de una TCC estándar o de dos pasos. En este caso, fue aconsejable realizar el
llenado de la cavidad mesial con la técnica incremental horizontal (ver Figuras 6-46d a
6-46g), mientras que la cavidad distal era lo suficientemente grande para la CBT de dos
pasos (ver Figuras 6-46h a 6 -46k). Después
Al convertir las cavidades de Clase 2 a Clase 1 (ver Fig. 6-46l), la
restauración se completa, termina y pule (ver Figs. 6-46m y 6-46n).
FIG 6-46 (a) Situación inicial. (B) Radiografía preoperatoria. (C) Preparación completada. (d a g)
Las capas horizontales parecen ser la mejor opción para cavidades pequeñas. (h a k) Distalmente, hay espacio disponible
para una TCC de dos pasos. (l) Ambas paredes interproximales después de la reparación. (metro) Situación clínica final. (
norte) Seguimiento radiográfico.

Anillos separadores personalizados

Las lesiones de caries interproximales con anatomía interproximal intacta son candidatos
ideales para la construcción de anillos separadores personalizados.19 Si se conserva la
anatomía interproximal y se espera una preparación extensa en forma de caja, un anillo
personalizado puede ayudar a adaptar la matriz y restaurar la anatomía original.
Las indicaciones incluyen:

Cavidades de clase 2 de tamaño mediano y grande

Dientes con coronas clínicas de longitud media y larga

Las contraindicaciones incluyen:

 Dientes con coronas clínicas cortas
Troneras interproximales sin anatomía intacta Situaciones
clínicas en las que no se puede colocar una matriz
Condiciones morfológicas originales que son anatómicamente inadecuadas

Armamentarium requerido:

Anillos separadores estándar (necesarios).

Presa de líquido. Evite otros materiales como el composite fluido o la
resina de registro oclusal porque son demasiado rígidos.
Jabón líquido para aislar las superficies dentarias y facilitar la
separación del dique líquido una vez curado.
Matriz seccional.

Es aconsejable pero no necesario lijar los extremos del anillo separador para evitar el
desprendimiento del dique de líquido. La figura 6-47 muestra un caso clínico tratado con un
anillo personalizado.
FIG 6-47 (a) Situación inicial. (B) Se inserta una cuña. (C) Se personaliza un anillo estándar. (D)
Preparación de cavidades. (mi) Prueba del anillo personalizado. (F) Aplicación del anillo personalizado a una
matriz de acetato. (gramo) Procedimientos de vinculación. (h) CBT completado. (I) Se eliminan el anillo y la
matriz. (j) Restauración completa.

Separador de Elliot
Una vez que se ha preparado una caja de Clase 2, parte de ella (generalmente
las paredes) aún puede estar en contacto con el diente adyacente. Esta
situación clínica dificulta la inserción de una matriz seccional sin que se
deforme. La solución más apropiada, si no se pueden usar cuñas para forzar
la matriz en su lugar, es abrir completamente el área de contacto para
que la matriz seccional se puede insertar pasivamente. Sin embargo, para un
enfoque ultraconservador, se puede usar un separador de Elliot para separar el
área de contacto con el objetivo de insertar una matriz seccional sin deformarla y
convertir la cavidad sin abrir completamente el área de contacto. La Figura 6-48
muestra la preservación de parte del área de contacto y la aplicación de una
matriz seccional después de la separación con un separador Elliot.
FIG 6-48 (a) Una radiografía de aleta de mordida revela una lesión de caries distal en el segundo premolar. (B)
La cavidad se limpia y se contornea, pero la pared vestibular conserva el contacto interproximal
con el molar. Es imposible insertar una matriz seccional sin que se deforme. (C) Separador de
Elliot. (D) Se coloca un separador de Elliott debajo del hombro cervical para separar el área de
contacto y permitir la inserción pasiva de una matriz seccional. (mi) Separador instalado y área
de contacto separada. El separador de Elliot funciona en la parte más cervical del hombro sin
riesgo de dañar el margen del esmalte. (F) Matriz seccional colocada correctamente mediante
un enfoque pasivo, sin deformación. (gramo) Una vez que se ha insertado la matriz, se retira el
separador de Elliott y la matriz se estabiliza con una cuña de madera y un anillo separador
asociado para convertir la cavidad de Clase 2 a Clase 1. (h) Restauración terminada, terminada y
pulida bajo dique de goma. (i y j) Fotografía y radiografía de seguimiento a largo plazo.

VIDEO: SEPARADOR ELLIOT

Referencias
1. Bichacho N. La reconstrucción centrípeta para restauraciones posteriores de resina compuesta. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1994; 6: 17–23.
2. Keogh TP, Bertolotti RL. Creación de contactos interproximales estrechos y anatómicamente correctos. Dent Clin
North Am 2001; 45: 83–102.
3. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensiones y relaciones de la unión dentogingival en
humanos. J Periodontol 1961; 32: 261-267.
4. Nugala B, Kumar BS, Sahitya S, Krishna PM. Anchura biológica y su importancia en odontología
periodontal y restauradora. J Conserv Dent 2012; 15: 12–17.
5. Patras M, Doukoudakis S. Restauraciones de composite de clase II y concavidades proximales:
implicaciones clínicas y tratamiento. Oper Dent 2013; 38: 119-124.
6. Wirsching E, Loomans BA, Klaiber B, Dörfer CE. Influencia de los sistemas de matriz en la estanqueidad de
contacto proximal de restauraciones de composite posteriores de 2 y 3 superficies in vivo. J Dent 2011; 39:
386–390.
7. Santos MJ. Un enfoque restaurador para las restauraciones de resina compuesta de clase II: un seguimiento de dos
años. Oper Dent 2015; 40: 19–24.
8. Cho SD, Browning WD, Walton KS. Uso clínico de una matriz seccional y un anillo. Oper Dent 2010;
35: 587–591.
9. Raghu R, Srinivasan R. Optimización de la forma del diente con restauraciones de composite posteriores directas. J
Conserv Dent 2011; 14: 330–336.
10. Fabianelli A, Sgarra A, Goracci C, Cantoro A, Pollington S, Ferrari M. Microfiltración en restauraciones de Clase
II: técnica de reconstrucción centrípeta abierta vs cerrada. Oper Dent 2010; 35: 308–313.
11. Unterbrink GL, Liebenberg WH. Compuestos de resina fluida como "adhesivos rellenos": revisión de la
literatura y recomendaciones clínicas. Quintessence Int 1999; 30: 249-257.
12. Cenci MS, Lund RG, Pereira CL, de Carvalho RM, Demarco FF. Evaluación in vivo e in vitro de
restauraciones de resina compuesta Clase II con diferentes sistemas de matriz. J Adhes Dent
2006; 8: 127-132.
13. Demarco FF, Cenci MS, Lima FG, Donassollo TA, André Dde A, Leida FL. Restauraciones de composite de
clase II con matrices metálicas y translúcidas: resultados de seguimiento a 2 años. J Dent 2007; 35:
231–237.
14. Gomes IA, Filho EM, Mariz DC y col. Evaluación in vivo de restauraciones proximales de resina
compuesta realizada utilizando tres sistemas de matriz diferentes. J Contemp Dent Pract 2015;
16: 643–647.
15. Loomans BA, Roeters FJ, Opdam NJ, Kuijs RH. El efecto del contorno proximal en la fractura del reborde
marginal de las restauraciones de resina compuesta de Clase II. J Dent 2008; 36: 828–832.
16. Boruziniat A, Gharaee S, Sarraf Shirazi A, Majidinia S, Vatanpour M. Evaluación de la eficacia del composite
fluido como material de revestimiento en la microfiltración de las restauraciones de resina compuesta: una
revisión sistemática y un metanálisis. Quintessence Int 2016; 47: 93–101.
17. Münchow EA, Sedrez-Porto JA, Piva E, Pereira-Cenci T, Cenci MS. Utilización de adhesivos dentales como
líquido modelador de resinas compuestas. Dent Mater 2016; 32: 570–577.
18. Denehy G, Cobb D. Técnica de matriz de impresión para el reemplazo de cúspides utilizando resina
compuesta directa. J Esthet Restor Dent 2004; 16: 227–233.
19. Manauta J, Devoto W, Salat A, Gurrea J, Putignano A. La tecnica degli “anelli” personalizzati. Dental
Cadmos 2014; 82: 598–601.
7
 Modelado oclusal

Muchos médicos consideran que el modelado oclusal es un procedimiento muy

complejo que a menudo requiere ajustes oclusales lo suficientemente
importantes como para distorsionar el resultado de la restauración. Romper la
forma a través de la observación visual simplifica la percepción de la anatomía,
dándole un nuevo significado. Todo se vuelve más comprensible y los elementos
previamente ocultos en la imagen general se pueden percibir como parte de la
forma general.1 El modelado es una secuencia ordenada y vinculada de pasos
diseñados para lograr una anatomía correcta. Construir la morfología correcta
requiere un conocimiento de la anatomía y la capacidad de percibir los detalles
anatómicos finos de la superficie oclusal (Fig. 7-1). Una técnica de modelado
simplificada ayuda a los médicos a reproducir una anatomía oclusal
funcionalmente eficaz y estéticamente agradable.

FIG 7-1 Modelar es interpolar la anatomía residual. Como se usa en este texto, interpolar
significa tomar información de la anatomía residual y proyectarla, unirla, estandarizarla y
complementarla con base en el conocimiento anatómico.
Modelado versus estratificación
El composite se aplica a la cavidad del diente con el objetivo de una restauración
anatómica y funcional. Las técnicas utilizadas para recrear la superficie oclusal de
una restauración se conocen comotécnicas de modelado. Se refieren a la forma, la
anatomía y la función. Las técnicas utilizadas para llenar la cavidad hasta la capa
superficial se conocen comotécnicas de capas y dependen de la naturaleza del
material utilizado, el tamaño de la cavidad y los factores estructurales residuales.
Este libro, y en particular este capítulo, no discute cuántas capas o qué colores y
materiales utilizar, sino que se centra en la capa superficial y en cómo dar forma al
composite para lograr la anatomía correcta y, por tanto, la función del diente.

Ninguna técnica de modelado es adecuada para todos los casos clínicos. Se

encuentran disponibles varias técnicas de modelado y las condiciones clínicas
determinarán la elección. Las técnicas de modelado se pueden dividir en:

Técnicas de estampación
Técnicas sustractivas
Técnicas aditivas (subdivididas en cúspide por cúspide y técnicas de
modelado simultáneo)

Al construir una superficie oclusal, las etapas aditiva (Fig. 7-2) y

sustractiva pueden coexistir según los tamaños de los incrementos y los
detalles anatómicos que se definan.
FIG 7-2 El primer incremento se coloca en una técnica aditiva.

Instrumentos de modelado
El modelado preciso se basa en un conocimiento de la anatomía seguido de la
elección y aplicación de la técnica de modelado más adecuada para el caso clínico
específico. Los instrumentos esenciales para realizar un modelado preciso son los
condensadores, los instrumentos para esculpir y las espátulas.
Como se puede ver en la Fig. 7-3, se pueden colocar cuatro puntas en dos
instrumentos para realizar todas las técnicas necesarias para modelar
restauraciones posteriores directas. El condensador empaqueta el material
compuesto y modela las depresiones de la superficie. La punta para esculpir esculpe
surcos, fosas y hoyos, moviendo los extremos oclusales de los surcos y eliminando el
exceso de composite. Las espátulas adaptan el composite y lo unen a las paredes
residuales. Sus diferentes ángulos facilitan el modelado, dependiendo del lado del
diente a reconstruir. En los procedimientos de modelado, también se usa un
microcepillo para empaquetar, comprimir, empujar y adaptar (Fig. 7-4).
FIG 7-3 (a y B) En los dientes posteriores, el 90% del modelado se puede realizar con este único
instrumento, que consta de un condensador y un instrumento de modelado. (c y d) Las espátulas rectas y
en ángulo son útiles para todos los procedimientos de modelado que no se realizan con un solo
instrumento de escultura.
FIG 7-4 El microcepillo ayuda a modelar y esparcir el composite.

Manipulación de composite

A veces es necesario manipular el composite con guantes (por ejemplo, para

formar una bola con el incremento). Manipular el composite con guantes
empolvados, incluso si no está contaminado con sangre y saliva, resta valor a
las propiedades mecánicas del composite y debe evitarse a toda costa. El
composite solo debe manipularse con guantes sin talco que hayan sido
lavados con etanol.2,3 (Figura 7-5).
FIG 7-5 (a a d) Los guantes sin talco deben lavarse con etanol antes de manipular el composite
con los dedos.

Cómo construir una cresta triangular

Las técnicas de modelado aditivo siempre comienzan modelando una cresta triangular.
Un incremento compuesto inicial se forma en una bola y se coloca en el sitio desde el
cual comenzará el procedimiento de reconstrucción. El composite se moldea, primero
mesialmente y luego distalmente, con la cara plana de una espátula de modelado
apoyada sobre el reborde residual. La bola de material compuesto asume la forma
piramidal de una cresta triangular (Fig. 7-6).
FIG 7-6 (a a d) Secuencia para convertir una bola de composite en una cresta triangular.

Una vez que se ha construido una cresta en forma de pirámide, se mejora la

morfología y se elimina el exceso de composite con un instrumento de esculpido
(Fig. 7-7). Además de definir la forma de la pirámide, la espátula se apoya sobre
el reborde residual para seguir su ángulo de inclinación y transferir el gradiente
correcto al composite (Fig. 7-8). El modelado realizado de esta manera reduce el
riesgo de ajustes oclusales. Esto mejora significativamente la confiabilidad de la
técnica, la velocidad de ejecución y la previsibilidad del resultado.
FIG 7-7 (a a d) Eliminación del exceso de composite.
FIG 7-8 (a y B) Dar forma a los incrementos de material compuesto en forma de bola en una cresta triangular.
Cómo construir un surco
Las ranuras se pueden construir mediante acumulación, sustracción o ambos
procedimientos en alternancia. El procedimiento de acumulación implica colocar un
incremento inicial para formar una cresta. Al construir la cresta adyacente, el
incremento compuesto se construye sobre el incremento inicial, que ya ha sido curado.
La acumulación (Fig. 7-9) se puede realizar con un condensador o, más simplemente,
con un cepillo ligeramente humedecido con agente de modelado de resina.4
El cepillo se toca suavemente contra el composite para comprimirlo y empujarlo
hacia el primer incremento. Como se muestra en la Fig. 7-10, el material compuesto
se adapta a un incremento previamente curado, creando un surco de aspecto
natural.
FIG 7-9 (a y B) El incremento en forma de bola se convierte en una pirámide. (c a e) El incremento se basa
en el incremento previamente curado usando un condensador o un cepillo.
FIGURA 7-10 (a a d) Los incrementos se proyectan hacia las superficies curadas. (eyf) Se crea un
surco natural.

Una ranura se esculpe por sustracción pasando el extremo puntiagudo de un

instrumento de modelado a lo largo de la ranura en construcción. Se desliza
suavemente hacia el exterior, comenzando desde la futura fosa central antes de
unirse con la anatomía residual periférica (Fig. 7-11).
FIG. 7-11 (a y B) Definición de un surco mediante una técnica sustractiva. El proceso es
centrífugo.

Durante la construcción de la ranura, la trayectoria definida por el

instrumento de modelado siempre debe guiarse desde el centro hacia la
periferia de la superficie oclusal (Fig. 7-12). Si el esculpido se realiza desde la
periferia hacia el centro, el composite se aleja del área de sellado marginal,
creando un espacio en la interfaz diente-restauración (Fig. 7-13).
FIG 7-12 (a a c) Definición de surcos mediante técnica sustractiva.
FIG 7-13 Si se construye una ranura deslizándose desde la periferia hacia el centro de la
superficie oclusal, existe el riesgo de alejar el material compuesto del sello marginal.

La regla de la proporción
La proporción es la relación dimensional que se establece entre las partes
constituyentes de un objeto. Los incrementos compuestos deben
proyectarse, inclinarse, orientarse y extenderse armoniosamente desde la
cresta del perímetro residual hacia el centro de la superficie oclusal en una
composición 3D que respete la regla de proporción. Después de adaptar y
condensar, se modela cada incremento de composite con el objetivo de
proyectarlo (Fig. 7-14) hacia el lado oclusal de una de las crestas.
FIG 7-14 Diagrama que muestra la proyección virtual de una cresta. La mezcla de composite debe
proyectarse hacia el centro de la superficie oclusal leyendo la información anatómica del reborde del
perímetro residual.

Cuando el incremento de composite se proyecta hacia la superficie oclusal,

debe respetar la inclinación (o gradiente) de la cresta, que variará según la
anatomía del diente y el patrón de masticación del paciente (Fig. 7-15). La
proyección estará respaldada por la orientación: ¿En qué dirección debe mirar la
parte superior del incremento? Es útil pensar en la punta de la cúspide como el
centro de una brújula que se puede utilizar para orientar correctamente el
incremento (Fig. 7-16), siguiendo la dirección de la cresta residual pero siempre
en proporción a los incrementos compuestos posteriores. La extensión, es decir,
la longitud del incremento (Fig. 7-17), determinará el volumen que ocupa el
centro de la superficie oclusal. Si el incremento está demasiado extendido, este
error desencadenará un efecto dominó y la restauración será una falla
anatómica.
FIG 7-15 Inclinación. (a) Cada cresta tiene su propio gradiente que se extiende desde la punta de la cúspide
hasta la base de la ranura (flecha). (B)La proyección de un incremento debe respetar el gradiente del surco
residual y seguirlo hasta el centro de la superficie oclusal (flechas).
FIG 7-16 Orientación. La punta de la cúspide puede considerarse el centro de una brújula, y la línea media de la
cresta seguirá una orientación muy específica (flecha punteada).
FIG 7-17 Extensión. A medida que el incremento se proyecta, inclina y orienta gradualmente, también debe
extenderse para ocupar la superficie oclusal (flechas), respetando ratios proporcionales con otros
incrementos.

Técnica de estampado oclusal

Esta es la forma más inteligente de producir un modelo anatómicamente exacto y
funcionalmente eficaz cuando el potencial anatómico del diente a tratar sigue
siendo excelente. Esta tecnica5,6 permite la reproducción completa del patrón
anatómico oclusal original (antes de la preparación de la cavidad), manteniendo las
relaciones oclusales estáticas y dinámicas casi sin cambios mientras se simplifica
procedimientos de reconstrucción y registro oclusal. La primera etapa de la técnica
consiste en preparar un sello personalizado. Luego, la cavidad se prepara y se llena
(después de los procedimientos de unión) con resina compuesta. El sello, aislado con
cinta de politetrafluoroetileno (PTFE), impresiona la anatomía del composite. El
composite se puede curar una vez que se hayan eliminado la cinta de PTFE y el
exceso de composite. Para obtener una descripción detallada de la técnica, consulte
la figura 7-18.
FIG 7-18 (a) Este diente tiene una superficie oclusal anatómicamente intacta y es un buen candidato para la
técnica de estampado oclusal. (B) El aislamiento se extiende sobre la superficie oclusal para facilitar el
desprendimiento de los materiales que se utilizarán para construir el sello oclusal. (C) Tenga en cuenta la
generosa cantidad de aislamiento aplicado a la superficie oclusal. (D) Se utiliza una jeringa de aire para
eliminar el exceso de aislamiento y dejar una superficie oclusal uniformemente lisa. (mi) El mejor material
para hacer un sello oclusal es el dique líquido, ya que puede tomar una impresión precisa de la morfología
oclusal y permanecer lo suficientemente elástico para despegarlo fácilmente del diente sin romper el sello,
incluso después del curado. (F) El dique líquido se extiende sobre la superficie oclusal del diente para tomar
una impresión precisa de toda la anatomía de la superficie de pulido. El material debe extenderse para
cubrir los lados de las cúspides, lo que proporcionará un índice de reposicionamiento durante la etapa de
modelado. (gramo) Se utiliza un cepillo como portador. La parte de trabajo se recubre con dique líquido y
se pone en contacto con el dique líquido colocado sobre el diente. Durante la colocación, oriéntelo siempre
para asegurar un eje de inserción favorable durante el modelado intraoral. (h) El cepillo se pone en
contacto con el dique líquido extendido sobre la superficie oclusal del diente y todo queda curado. (I) Una
vez que el material ha sido curado, el aislamiento permite quitar fácilmente el sello del diente. El sello
resultante es un fiel negativo anatómico de la superficie oclusal. (j) Una vez realizado el sello oclusal, se
prepara la cavidad. (k y l) Una vez preparada la cavidad, los tejidos se hibridan. Se utiliza composite de alta
viscosidad para reconstruir la base de la cavidad mediante una técnica incremental, teniendo cuidado de
dejar 1 a
1,5 mm entre la base del composite y el margen de la preparación. (my n) Una sonda periodontal
se utiliza para medir el espacio entre el sustrato de composite y la extensión más coronal del margen
de la preparación. La cavidad residual se llena con un compuesto de alta viscosidad, que se ajusta a
los márgenes de la cavidad. Luego se modela la superficie oclusal. (o) Se coloca cinta de PTFE para
aislar el composite del sello oclusal. (pag) El sello se puede centrar utilizando los lados de las cúspides
como índice de reposicionamiento. (q) Se debe ejercer una presión firme y continua sobre el molde
con la ayuda de unas pinzas, repitiendo el procedimiento varias veces. El exceso de composite se
desbordará, dejando la forma del sello en el composite. (r) La morfología transferida se puede ver en
el PTFE. El color del material compuesto subyacente se puede discernir porque el PTFE se ha vuelto
más delgado y translúcido. (s) La cinta de PTFE se retira de la superficie oclusal con unas pinzas. No
hay riesgo de retirar accidentalmente el composite restaurador. Solo se eliminará el exceso de
material compuesto periférico, y esto no afectará al sello marginal. (t) Vista de la forma impresa
oclusalmente y el exceso de composite más allá de los límites de la preparación. (u) El exceso de
composite se elimina suavemente con un instrumento puntiagudo. (v) Se utiliza un cepillo
humedecido para extender el composite hacia el margen del sello y asegurar un ajuste perfecto. (w)
Se elimina el exceso de composite y se mejora el sellado oclusal para garantizar una morfología
precisa. (X) Se utiliza un instrumento de escultura para hacer las ranuras más pronunciadas. (y a gg)
Se mejora la profundidad de las ranuras. (S.S) Cuando todo se ha hecho a satisfacción del médico, el
composite se puede curar para fijar la forma final.

VIDEO: SELLO OCLUSAL

Técnica sustractiva
La técnica sustractiva, introducida por Dietschi y Spreafico,7
combina capas simplificadas con modelado sustractivo rápido y eficaz (Fig.
7-19a). Los primeros incrementos de composite (dentina) se modelan
inicialmente rápidamente para definir un plano anatómico del componente
dentinario de la superficie oclusal (Fig. 7-19b) y luego se curan. A continuación,
se aplica una capa continua de esmalte a la superficie oclusal (fig. 7-19c). La capa
superficial está esculpida con un instrumento puntiagudo para reflejar el modelo
anatómico del componente dentinario (Fig. 7-19d) y así reproducir la anatomía
oclusal final. La anatomía de la superficie se reproduce gradualmente, se elimina
el exceso de composite resultante del modelado y el material se
extiéndalo hacia el margen de la preparación para asegurar un buen ajuste al sello
marginal (Figs. 7-19e y 7-19f).
FIG 7-19 (a) Cavidad contorneada e hibridada lista para restauración. (B) Se crea un plano de la
anatomía oclusal en la capa base de dentina. La anatomía se construye partiendo de la fosa
central, el centro anatómico de la superficie oclusal, antes de abrirse en dirección centrífuga
hacia los surcos primario y secundario. Partiendo de la fosa central, la anatomía oclusal se
construye uniendo los surcos primario y secundario utilizando información anatómica obtenible
del perímetro oclusal. Una vez que se ha definido la morfología de la dentina y el patrón
anatómico es exacto, el composite está curado. (C) La base de dentina está completamente
cubierta de esmalte. El composite se comprime para penetrar en los huecos anatómicos
esculpidos en la dentina y se extiende para mejorar el sellado marginal. (D) Se utiliza un
instrumento puntiagudo para modelar la capa de esmalte quitando el composite. El modelado
sigue el plano anatómico de la capa de dentina, comenzando desde la fosa central. La anatomía
está esculpida para unir las ranuras a la anatomía perceptible en el perímetro oclusal. El esmalte
desatura el croma de la dentina subyacente para una restauración de color natural.
(mi) Una vez que se completa el modelado, el composite se puede curar. Las etapas de escultura siempre
se alternan con el uso de un pincel, lo que hace que los surcos sean más superficiales y naturales.
buscando. (F) Vista de la restauración después de aplicar un tinte marrón. Observe cómo se mejora la
anatomía 3D.

Para cavidades pequeñas, se puede utilizar una variante de un solo

componente de la técnica sustractiva. Se trata de utilizar un composite corporal
(de translucidez intermedia) que combina las propiedades ópticas del esmalte
con las de la dentina. Una vez que se ha preparado la cavidad (Figs. 7-20a y
7-20b), se realizan los procedimientos de hibridación de tejido y luego la mezcla
compuesta se coloca y se condensa (Figs. 7-20c y 7-20d). Después de eliminar
cualquier exceso (Fig. 7-20e), se define la anatomía con un instrumento de
esculpido (Figs. 7-20f a 7-20p). Los surcos modelados por escultura sustractiva
pueden ser irregulares y tener una superficie rugosa. Un pincel ligeramente
humedecido con agente de modelado de resina suaviza cualquier aspereza y
extiende el composite hacia el margen de restauración. Esto asegura una
duradera, sello marginal estable y asegura que la restauración se mezcle
suavemente con el tejido dental sano (Figs. 7-20q y 7-20r). Los surcos demasiado
profundos serían difíciles de pulir. Podrían provocar la acumulación de residuos
de alimentos y bacterias, lo que permitiría la formación de placa que sería difícil
de eliminar. La técnica sustractiva se resume en el Cuadro 7-1.
FIG 7-20 (a y B) Cavidad preparada y aplicación del sistema de unión. (c y d) Se coloca un solo incremento
de material compuesto corporal en la cavidad con una espátula antes de aplanarlo y compactarlo con la
ayuda de un condensador. (mi) El condensador también se utiliza para eliminar el exceso de composite. (F)
Se utiliza un instrumento puntiagudo para fijar el centro anatómico del diseño oclusal.
- la fosa central. Todo el diseño morfológico que se construirá con composite.
la resta procederá de la fosa central, intentando integrarse con la anatomía del diente residual. (g a l)
A partir de este centro anatómico, se utiliza un instrumento puntiagudo para definir los surcos,
siguiendo caminos que conducen a la anatomía residual en el perímetro oclusal. (m ap) El modelado
sigue un patrón centrífugo, definiendo los surcos mesiobucal, distobucal y de trabajo hasta
completar los surcos protrusivo y secundario. La segmentación del material compuesto por
sustracción reduce los efectos negativos que la contracción del curado podría imponer en un
incremento del material compuesto que mide más de 2 mm. (qyr) El composite se extiende hacia los
márgenes de la restauración antes del curado.

RECUADRO 7-1 Técnica sustractiva

Pros
Se crea un plano de la morfología oclusal a nivel dentinario. Si se cometen errores, se
pueden hacer correcciones en la aplicación del esmalte.
Técnica rápida en cavidad mediana a pequeña.

Contras
 Una sola capa continua de esmalte se extiende por toda la superficie oclusal; por lo tanto, el control
del estrés causado por la contracción puede resultar ineficaz.
La gestión de la forma con una sola aplicación compuesta no es un procedimiento sencillo y
su éxito depende del operador.

Técnicas aditivas
Técnica cúspide por cúspide
Cúspide a cúspide, o en el sentido de las agujas del reloj, la técnica es posiblemente
la técnica de modelado más antigua, descrita hace más de 20 años.6,8 La secuencia
de procedimiento sigue el camino que siguen las manecillas de un reloj (Fig. 7-21) (o
en sentido antihorario). Los incrementos compuestos se aplican de un lado de la
cresta al siguiente hasta que se completa el modelado. El orden secuencial implica
agregar un incremento compuesto inicial, generalmente a uno de los lados de la
cúspide más cercano al punto de vista del operador, seguido progresivamente por
todos los demás. La técnica de cúspide por cúspide no tiene por qué seguir
necesariamente una dirección en sentido horario o antihorario. Se basa
esencialmente en el concepto de agregar una cúspide a la vez, incluso si no están en
secuencia. La figura 7-22 muestra la técnica completa.
FIG 7-21 (a) El compuesto se agrega en el sentido de las agujas del reloj (flecha). (B)Los incrementos se aplican en una
secuencia cúspide por cúspide.
FIG 7-22 Resumen de la técnica cúspide por cúspide. (a) Vista de una cavidad lista para
reconstrucción. Los composites coloreados se utilizan para resaltar el trabajo realizado incremento a
incremento. (B) El primer incremento compuesto (amarillo) reconstruye la cresta mesiobucal, que
está más cerca del punto de vista del operador. El incremento se amplía y orienta empíricamente en
ausencia de referencias fiables. Un error en esta etapa desencadenaría un efecto dominó que
conduciría al fracaso. (C) El segundo incremento compuesto (negro) restaura la cresta distobucal. Su
extensión refleja aproximadamente la del incremento anterior. La experiencia del operador y su
capacidad para visualizar la anatomía final hacen que esta técnica dependa particularmente del
operador. (D) La construcción de crestas oblicuas es sin duda uno de los procedimientos más
complicados. Para simplificar la reconstrucción de este diente, se ha modificado la técnica
convencional cúspide por cúspide mediante la construcción de un reborde oblicuo (naranja). Esto
permite comprobar la relación proporcional entre los incrementos. (mi) El cuarto incremento (rojo)
reconstruye el reborde distopalatino y completa el sellado de la cavidad distal. (F) El incremento final
(azul) completa el sellado de la cavidad, así como la reconstrucción de la cresta mesiopalatina y la
cresta secundaria a la cresta marginal mesial.
 La técnica cúspide por cúspide requiere un sofisticado sentido de proporción
entre las partes estructurales de la superficie oclusal. La técnica no es fácil de
controlar en cavidades grandes. Si el volumen del primer incremento compuesto
no es exacto y / o se distribuye correctamente, se produce un efecto dominó, que
puede provocar un fallo morfológico del modelado. Esta técnica tiene más éxito
cuando se utiliza con cavidades de tamaño mediano con una anatomía bien
conservada. La presencia de información anatómica más detallada reduce
significativamente el riesgo de error en términos de volumen de incremento
inicial y extensión. En cavidades pequeñas, esta técnica podría estar algo limitada
como resultado de espacio insuficiente para controlar el incremento de volumen
de manera efectiva. La técnica sustractiva sería mucho más simple y predecible
en tales casos. El modelado sigue un orden progresivo, trabajando desde un lado
de la cresta hasta el sello de la cavidad. Cada incremento compuesto se coloca
individualmente sobre una cresta residual, se adapta y se le da forma. Se elimina
el exceso de composite y el composite se extiende sobre la interfaz para mejorar
la calidad del sellado marginal. El cuadro 7-2 presenta las ventajas y desventajas
de la técnica cúspide por cúspide.9,10

RECUADRO 7-2 Técnica cúspide por cúspide

Pros
Debido a que esta técnica se realiza como un proceso de dos pasos, permite un buen control del estrés.
debido a la contracción.9,10
Ésta es una técnica práctica y rápida si el clínico logra lograr un control efectivo de las proporciones,
particularmente durante la aplicación de los incrementos iniciales.
En cavidades de tamaño medio donde la información anatómica está bien conservada, la técnica es
sencilla y de fácil manejo.

Contras
No es fácil controlar la técnica en restauraciones grandes de Clase 1 y 2 donde se conserva poca
información anatómica residual.
Es difícil controlar el volumen de cada incremento individual sin incurrir en riesgo de error.

Técnica de cúspide por cúspide modificada

La técnica convencional cúspide por cúspide implica la adición de aplicaciones
compuestas individuales que extienden el incremento hacia el centro de la
superficie oclusal sin posibilidad de corrección. Los autores sugieren una
técnica simplificada cúspide por cúspide que permite un control preciso y
predecible de las proporciones al dejar siempre un espacio central para la
compensación.
En un segundo molar mandibular derecho (Fig. 7-23a), por ejemplo, el primer
incremento se agrega al reborde mesiolingual (Figs. 7-23b y 7-23c) y se adapta
usando solo un cepillo pequeño (Figs. 7-23d y 7- 23e). Como siempre se
recomienda, el cepillo se humedece ligeramente con agente de modelado de
resina y actúa comprimiendo y extendiendo el composite hacia el margen de
restauración. Las depresiones anatómicas y los surcos secundarios apenas
perceptibles se obtienen dejando una huella de pincel sobre el composite con un
toque delicado. Las depresiones se pueden hacer más pronunciadas para formar
surcos adecuados aplicando la punta de un instrumento de escultura (Figs. 7-23f
a 7-23h). El instrumento se usa oblicuamente para marcar depresiones, pero
debe usarse de frente para definir surcos y fosas. A continuación, el incremento
se inclina, se extiende, y proyectado a su máxima extensión potencial sin invadir
completamente la superficie oclusal. Esta parte es muy importante porque deja
un espacio muy útil para corregir durante la etapa final de sellado.
FIG 7-23 Técnica modificada cúspide por cúspide. (a) Cavidad inicial. (byc) Aplicar un incremento
compuesto. (d y e) Adaptación mediante pincel ligeramente humedecido. (f a h) Definición de depresiones
con un instrumento puntiagudo. (I) Curado del incremento. (j a l) Aplicando un segundo incremento. (metro)
El segundo incremento se empuja suavemente hacia el incremento curado para obtener un surco de
aspecto natural. (nyo) Definición de depresiones en el segundo incremento. (pag) Segundo curado. (q a t)
Se sigue el mismo procedimiento para la tercera cúspide: aplicación, adaptación y definición de
surcos. (u) Cúspide distobucal curada. (v) Incremento en el lugar de la cúspide distolingual. (w y
X) Un pequeño incremento extiende la cúspide mesiobucal en dirección distal. (y) Dos pequeños
incrementos completan el modelado oclusal, de acuerdo con la anatomía residual. (z) Vista de
restauración modelada sin terminar y sin pulir.

Siempre es aconsejable suavizar y aclarar el incremento modelado usando

un cepillo pequeño como último paso antes de curarlo (Fig. 7-23i). Una vez que
se ha logrado el equilibrio morfológico deseado, el composite se puede
fotopolimerizar y convertir. Se añade el siguiente incremento (reborde
mesiobucal) y el incremento se adapta inclinando la espátula como de costumbre
(Figs. 7-23j a 7-23l). Al presionar los lados de las crestas mesial y distal,
la espátula convierte el incremento en forma de bola en una cresta triangular. Durante este procedimiento, la espátula se apoya sobre el

reborde residual para modelar la inclinación correcta. El cepillo extiende el composite hacia el sello marginal, mejorando la adaptación del

composite y la calidad del sellado (Fig. 7-23m). Como se describió anteriormente, una ranura se puede construir mediante acumulación o

sustracción. En este caso específico, la ranura se construye mediante acumulación y se finaliza mediante una técnica sustractiva (figuras

7-23n y 7-23o). La punta del instrumento se utiliza para profundizar el surco, mover la cresta de la cresta y definir surcos secundarios. Las

formas se aclaran con un pincel y se fotopolimerizan (Fig. 7-23p). También en este caso, la extensión de incremento se deja

deliberadamente incompleta para dejar un espacio para los ajustes antes de sellar la parte central de la restauración. Los procedimientos

para los incrementos posteriores son los mismos: agregar composite, adaptar, definir la inclinación, extender y orientar, pero siempre

controlando el volumen para dejar suficiente espacio para el sellado final del espacio central (Figs. 7-23q a 7-23v) . Después de construir los

rebordes distobucal y distolingual, se coloca un nuevo incremento en el sitio del reborde mesiobucal. Ahora se ha alcanzado un punto

crucial: sellar el centro anatómico de la superficie oclusal. La tendencia general es sellar el centro anatómico creando surcos

anteroposteriores, bucales y linguales que convergen en una única fosa central, trazando una forma cruzada en la superficie oclusal. pero

siempre controlando el volumen para dejar suficiente espacio para el sellado final del espacio central (Figs. 7-23q a 7-23v). Después de

construir las crestas distobucal y distolingual, se coloca un nuevo incremento en el sitio de la cresta mesiobucal. Ahora se ha alcanzado un

punto crucial: sellar el centro anatómico de la superficie oclusal. La tendencia general es sellar el centro anatómico creando surcos

anteroposteriores, bucales y linguales que convergen en una única fosa central, trazando una forma cruzada en la superficie oclusal. pero

siempre controlando el volumen para dejar suficiente espacio para el sellado final del espacio central (Figs. 7-23q a 7-23v). Después de

construir las crestas distobucal y distolingual, se coloca un nuevo incremento en el sitio de la cresta mesiobucal. Ahora se ha alcanzado un

punto crucial: sellar el centro anatómico de la superficie oclusal. La tendencia general es sellar el centro anatómico creando surcos

anteroposteriores, bucales y linguales que convergen en una única fosa central, trazando una forma cruzada en la superficie oclusal.

En este caso, la cresta de la cresta mesiobucal se desplaza distalmente (figs.

7-23w y 7-23x). Esto deja dos pequeños huecos, uno en relación con la cresta de
la cresta distobucal y otro en relación con la cresta de la cresta mesiolingual. Se
agregan dos pequeños incrementos de composite (Fig. 7-23y) para sellar la
superficie oclusal (Fig. 7-23z), completando la información anatómica. El centro
anatómico está configurado para incluir dos fosas centrales desplazadas. Las
crestas son asimétricas, con los puentes mesiobucal y distolingual dominantes
sobre los otros dos.
El tamaño de la cavidad también varía según el tamaño de los dientes. Una cavidad
de clase 1 grande en un molar grande tendrá un tamaño significativamente mayor que
una cavidad de clase 1 grande en un segundo premolar mandibular pequeño. Por tanto,
observar significa comprender y ver lo que aún no está presente. Es un acto creativo
genuino. A medida que se reduce el ancho de la cavidad, se dispone de más información
anatómica hacia el centro de la superficie oclusal y la tarea de sellar el espacio residual
se vuelve cada vez más fácil.
Comparación de variantes de la técnica cúspide por cúspide

Se pueden utilizar ambas variantes. La primera, cúspide por cúspide convencional,

empuja cada incremento a su máxima extensión para completar cada cresta. La
segunda, cúspide a cúspide modificada, consiste en colocar pequeños incrementos,
dejando siempre un hueco central para cerrar durante la etapa final. Cuando se utiliza la
técnica convencional, un solo error puede desencadenar un efecto dominó que dará
como resultado una restauración anatómicamente incorrecta. En la técnica modificada,
el cierre progresivo siempre dejará espacio para correcciones.
La técnica más sencilla y predecible es sin duda la técnica modificada. En
la técnica convencional, cada cresta se completa mediante un único
incremento compuesto. En la técnica modificada, sin embargo, los
incrementos llevan información anatómica parcial desde el perímetro oclusal
hacia el centro de la superficie oclusal, reduciendo progresivamente el
volumen de la cavidad. El sellado del espacio central se lleva a cabo
agregando incrementos compuestos progresivamente más pequeños
proporcionales al tamaño del espacio residual.

Técnica de modelado simultáneo

La anatomía oclusal y el ángulo de los lados de la cresta varían mucho de un
diente a otro, en parte como resultado del patrón de masticación del paciente.
Esto afecta la apariencia de la superficie del esmalte, que puede ser lisa o
irregular. Estas características anatómicas y superficiales únicas requieren un
enfoque de modelado que evite replicar la misma morfología en todas las
restauraciones, en lugar de respetar las características anatómicas y funcionales
de los dientes individuales.
Debido a la dificultad para controlar la proporción, no es recomendable utilizar la
técnica cúspide por cúspide cuando se prepara para modelar dientes con caries
grandes: si el primer incremento no se construye en la proporción correcta, se
desencadenará un efecto dominó conducir a un modelado anatómicamente
desproporcionado. La técnica de modelado simultáneo11 (SMT) es una técnica de
modelado pura destinada a simplificar la restauración de los dientes posteriores (véanse
las figuras 7-28 a 7-30). Las directrices SMT ofrecen a los profesionales expertos nuevos
criterios de modelado, mientras que los profesionales menos experimentados y novatos
pueden utilizarlos como un enfoque simplificado que es esquemáticamente más
eficiente y ofrece un resultado técnicamente predecible: un todo morfológico natural.
FIG 7-28 (a a f) Etapas iniciales de SMT convencional. Usando esta técnica, todos los incrementos se colocan
en la cavidad inmediatamente. Luego se modelan simultáneamente antes de curar.
FIG 7-29 (a a f) En SMT modificado, los incrementos se aplican y modelan uno por uno. Se
modifican y luego se curan simultáneamente.
FIG 7-30 (a) Independientemente del tipo de técnica simultánea utilizada, los incrementos se adaptan
mediante un microcepillo humedecido. (B) La adaptación se realiza en todos los incrementos. (C) El
composite está curado. (D) Incrementos curados. (mi) Una cúspide se extiende agregando un incremento al
lado de la cúspide. (F) Condensando el incremento. (gramo) La pared de incremento se forma en ángulo
recto con un instrumento puntiagudo, y este se adapta al lado de la cúspide con un microcepillo. (h)
Una vez modelada, la extensión de la cúspide se cura. (I) Se coloca un incremento en la otra cúspide
para crear un surco. (j) El incremento está adaptado. (k) Condensando el composite. (l) La acción de
compresión que utiliza el condensador y el microcepillo permite que el compuesto se abulte hacia
afuera y cree un surco natural. (metro) Como es habitual, el incremento se adapta al compuesto
modelado preexistente. (norte) La cresta puede perderse. Si esto sucede, se vuelve a abrir con un
instrumento puntiagudo y se vuelve a cerrar, desplazando el incremento hacia la otra cúspide. Esta
alternancia permite obtener un surco de aspecto natural. (o) El incremento está curado. (pag)
Restauración completa.

Debido a que la anatomía oclusal puede ser tan variable, una técnica de
modelado eficaz debería garantizar el control de los incrementos y permitir que sus
relaciones recíprocas se modulan teniendo en cuenta la definición del surco. Los
dientes que requieren tratamiento no siempre están morfológicamente intactos. A
menudo son destruidos por caries o han sido tratados con métodos conservadores
que involucran amalgama de plata o composite, lo que impide la apreciación de la
forma original del diente. Una vez que se ha creado una cavidad, se ha
eliminado el tejido cariado y / o el material restaurador antiguo, y se han
realizado los pasos de unión, la información anatómica del perímetro oclusal
se puede proyectar hacia el centro de la superficie oclusal utilizando un
composite para construir un 3D natural. conjunto morfológico.
El conocimiento de la anatomía dental es fundamental. Si bien este
procedimiento simplifica el modelado en los dientes posteriores, los principales
aspectos de la morfología oclusal y las posibles variables anatómicas deben
conocerse de antemano, comenzando con la posición habitual de las fosas, surcos y
crestas (es decir, triangulares, oblicuos y marginales) y culminando en relaciones
proporcionales entre los distintos dientes.
La recopilación de información preliminar debe tener lugar antes del
aislamiento con dique de goma. Siempre es preferible aislar un área
extensa para poder verificar la información anatómica disponible de los
dientes adyacentes durante la restauración. La observación juega un
papel muy importante desde el principio. Si los dientes que se van a
tratar no están dañados estructuralmente o no contienen
restauraciones extensas mal ajustadas, los médicos pueden analizarlos
para definir la posición de las ranuras y fosas, así como la orientación e
inclinación de los lados de la cresta. SMT se basa en la creación de
múltiples incrementos compuestos que están segmentados (es decir,
no en contacto). Estos se modelan simultáneamente para definir la
anatomía oclusal inicial al tiempo que se asegura que la estructura de
cada incremento individual sea proporcional a los demás.
FIG. 7-24 (a a c) Evaluación de la profundidad inicial para SMT.

Morfología del diente antes de la preparación

Morfología residual después de la preparación
Morfología de los dientes adyacentes
Morfología del diente contralateral

El número de incrementos varía según el número de crestas que forman la

superficie oclusal del diente. No hay una regla finita. El número de incrementos
debe ser suficiente para permitir que varias cúspides se modelen fácil y
simultáneamente mientras se asegura que sus tamaños y proporciones mutuas
sean correctos (Fig. 7-25). Comenzando con una cavidad de Clase 1, la regla
general es la siguiente:
FIG 7-25 (un dedo del pie) Incrementos sugeridos para SMT.

Los premolares superiores requieren dos incrementos, uno bucal y otro palatino
(v. Fig. 7-25a).
Los segundos premolares mandibulares con tres cúspides requieren tres
incrementos iniciales (v. Fig. 7-25b).
Los primeros y segundos molares superiores requieren tres incrementos, que
incluyen el lado mesiobucal, distobucal y distal del reborde mesiopalatino (v.
Fig. 7-25c).
Para los primeros molares mandibulares con cinco cúspides, los primeros incrementos
se realizarán en las crestas centrales bucal, mesiolingual y distolingual (v. Fig. 7-25d).

Para los segundos molares mandibulares con cuatro cúspides, el primer

incremento será opuesto y contrario, por ejemplo, mesiobucal y
distolingual (v. Fig. 7-25e).
 Una vez que se ha realizado el procedimiento de adhesión, la cavidad se
reconstruye utilizando la técnica de estratificación preferida según la
profundidad, dejando una distancia de 1,5 a 2 mm hasta el punto más coronal de
la línea de acabado de la preparación (Fig. 7-26a). En este caso, la técnica
convencional requiere la colocación de dos o más incrementos de composite,
adaptados y comprimidos con la ayuda de una espátula de modelado (Figs.
7-26b a 7-26d). El composite se moldea y se empuja hacia el centro de la
superficie oclusal, que se extiende desde la anatomía del perímetro oclusal.
Después de adaptar, aplanar, inclinar, extender y orientar aproximadamente los
incrementos, se liberan del exceso de composite con un instrumento puntiagudo
(Figs. 7-26e a 7-26g). Ahora comienza el modelado real de los tres incrementos
posicionados y aún sin curar simultáneamente (Figs. 7-26h a 7-26k).
FIG 7-26 Técnica SMT. (a) Cavidad inicial en un segundo molar superior. (B) Aplicando el primer
incremento. (C) En este caso, se decidió aplicar tres incrementos. (D) Comprimir el compuesto
añadido. (e a g) Eliminación del exceso de composite con un instrumento puntiagudo. (h a k)
Modelado simultáneo de tres incrementos sin curar. (l a s) Vistas oclusales y laterales de adaptación
marginal con microcepillo humedecido. (t) Resultado de la adaptación del incremento compuesto. (u
hasta x) Los incrementos aplicados para las crestas marginales se construyen de la misma manera:
aplicación, compresión, remoción de exceso y adaptación. (Tenga en cuenta que la saturación de
color de estos incrementos es puramente con fines educativos). (y hasta aa) La adaptación se puede
realizar mediante pinceles con cerdas naturales. (cama y desayuno) Incremento de la cresta oblicua. (
cc y dd) El centro del incremento se comprime con un instrumento puntiagudo para definir la
depresión central. (ee) Incremento de la cresta oblicua tras adaptación con pincel. El espacio central y
distal aún está abierto. (ff y gg) Se utiliza un incremento para prolongar el tabique del reborde
marginal mesial. Otro se utiliza para modelar el reborde marginal distal. (hh y ii) La fosa central se
puede sellar extendiendo la cúspide palatina. (jj y kk) Prolongar una cresta secundaria es otra forma
de agregar volumen a una fosa.
 La verdadera ventaja de SMT es la oportunidad que ofrece para mover
cada incremento individual, cambiando su extensión, orientación y ancho de
acuerdo con su relación proporcional con otros incrementos (p. Ej., La
extensión, orientación y ancho de la cresta distobucal se puede cambiar
según a su relación proporcional con los incrementos mesiobucal y palatino).
Los primeros incrementos deben tener un tamaño ligeramente menor y estar
separados entre sí para controlar el impacto negativo de la contracción de la
polimerización en la interfaz de unión y permitir posibles correcciones
mediante incrementos añadidos durante los pasos posteriores.
En esta etapa, el diseño anatómico define:

Orientación, posición, inclinación y volumen de las crestas principales

Posición aproximada de las fosas y crestas primarias y secundarias Vía
anatómica de las ranuras principales

Cuando se ha logrado el mejor equilibrio proporcional y morfológico, se utiliza

un cepillo para extender el composite (figs. 7-26l a 7-26s). El cepillo siempre debe
estar humedecido con agente de modelado de resina para reducir la fricción con el
material y mantener su superficie brillante. El trazo de pincel siempre debe
progresar desde el centro hacia el margen para apretar el sello, y se puede definir
una anatomía de la superficie más irregular y natural ejerciendo una ligera presión
para aprovechar la deformación plástica del material de restauración. Los
incrementos no se pueden curar hasta que el composite se haya extendido
correctamente y se haya comprobado la relación proporcional entre incrementos. La
observación de la configuración después de la adaptación simultánea (Fig. 7-26t)
muestra una pequeña cavidad y la transferencia de información anatómica desde el
perímetro oclusal hacia el centro de la superficie oclusal; una gran cavidad de Clase
1 se ha convertido en una pequeña cavidad de Clase 1 para simplificar el cierre de la
brecha central. Las crestas marginales mesial y distal se modelan de la misma
manera que las crestas de las cúspides.
El composite se agrega en pequeños incrementos y se adapta con un
instrumento puntiagudo (Figs. 7-26u y 7-26v). Como en los ejemplos in vitro
mostrados, las crestas marginales de los molares a veces se dividen en dos o
más crestas pequeñas (Figs. 7-26w y 7-26x). Las extensiones triangulares de la
cumbrera fluyen hacia la futura ranura de movimiento protrusivo. Después de
observar la anatomía residual en el perímetro oclusal, la morfología se transfiere
al composite utilizando un instrumento de modelado. El instrumento define
surcos unidos a las depresiones anatómicas del perímetro oclusal.
El perímetro oclusal proporciona una referencia morfológica continua a partir de la
cual se pueden obtener las variables anatómicas de cada diente individual. El exceso
de composite se elimina con el instrumento para esculpir, pero el modelo resultante
solo ofrece una definición anatómica aproximada. El último paso es adaptar el
material compuesto a la cresta marginal, momento en el que se puede mejorar la
calidad del modelado. Con la ayuda de un cepillo o microcepillo (humedecido), cada
incremento se extiende hacia el tejido dental sano para alisar la superficie modelada
(Figs. 7-26y a 7-26aa) y mejorar el sellado marginal. La conversión compuesta se
realiza después de este procedimiento. El tamaño de la cavidad se reduce
progresivamente y la información anatómica oclusal se mejora con detalles finos y
precisos.
La construcción de la cresta oblicua es probablemente el paso más complicado a
la hora de reconstruir los molares superiores. La cresta oblicua es una estructura
anatómica ubicada en la superficie oclusal de los primeros molares superiores (y en
ocasiones de los segundos molares), formada por la unión de las crestas distobucal y
mesiopalatina. La inclinación y el ancho de la cresta oblicua varían de un diente a
otro. Puede o no estar separado del camino de una ranura. La construcción implica
colocar un incremento compuesto entre las crestas distobucal y mesiopalatina (fig.
7-26bb). El incremento se adapta con un instrumento puntiagudo, se comprime con
un pincel y se modela con un instrumento para esculpir (Figs. 7-26cc y 7-26dd).
Después de esculpir, se usa un pequeño pincel para extender el composite,
alisándolo hasta que sea continuo con los incrementos modelados previamente (Fig.
7-26ee). El hueco central se cierra de la misma forma, reduciendo progresivamente
su tamaño. Las estrategias de prolongación centrípeta para residuos anatómicos se
explican en las figuras 7-26ff a 7-26kk. El modelado de la superficie y la calidad del
acabado para una superficie recién modelada deben minimizar la necesidad de
terminar con instrumentos mecánicos.

Técnica de modelado simultáneo modificada

Se introdujo SMT modificado para simplificar la gestión del incremento inicial. En los
procedimientos de modelado convencionales, todos los incrementos se colocan primero
de forma aproximada y luego se adaptan, pero en el procedimiento modificado, los
incrementos se colocan y adaptan (incluida la eliminación del exceso de composite)
individualmente y luego se modelan simultáneamente.
 Como se muestra en las figuras 7-27a a 7-27d, se coloca un incremento inicial
en forma de bola en el sitio del reborde mesiobucal. La espátula se utiliza para
construir la cresta de acuerdo con los procedimientos descritos al comienzo del
capítulo y se elimina el exceso de composite (Figs. 7-27e a 7-27j). Se realiza el
mismo procedimiento, primero para el reborde distobucal y luego para el
reborde mesiopalatino. El composite se extiende hacia el margen de
restauración con un cepillo humedecido (Figs. 7-27k a 7-27n) y ahora puede
comenzar la técnica simultánea. Todos los pasos posteriores hasta la finalización
de la restauración siguen el protocolo descrito para la técnica convencional.
FIG 7-27 Técnica SMT modificada. (a a g) El primer incremento se coloca y se comprime en ambos lados de
la cúspide. (h a j) El exceso de compuesto se elimina y los otros incrementos se agregan de la misma
manera. (k am) Una vez que se ha eliminado el exceso de composite del incremento final, todos los
márgenes se adaptan con un pincel humedecido. (norte) La adaptación de los tres incrementos sin curar
está completa. Ahora puede comenzar el modelado simultáneo. (o a u) El instrumento se utiliza para
desplazar el composite y definir surcos secundarios. (v) Adaptación marginal mediante pincel. (w a z)
Incrementar la secuencia de separación. (Automóvil club británico) Resultado del primer paso en un SMT,
listo para curar. (cama y desayuno) Curación. (cc y dd) El tamaño de la cavidad central se reduce a medida
que se aplica un incremento y se modela en la cúspide distopalatina. (ee a gg) Definición de cresta oblicua:
se coloca un incremento entre la cúspide distobucal y mesiopalatina. (S.S)
Después de la compresión, se define una depresión central sobre los lados de la cresta. (ii a kk) La
depresión central se extiende luego por los lados de la cresta. (ll a tt) Cierre final. Pequeños incrementos
extienden la anatomía en dirección centrípeta. Las técnicas aditivas y sustractivas se utilizan en alternancia.

El instrumento puntiagudo define las depresiones y cualquier surco

secundario (Figs. 7-27o a 7-27u). Se utiliza un cepillo humedecido para extender
el composite hacia el margen de restauración (Fig. 7-27v). El instrumento de
esculpido se utiliza para separar las crestas en la etapa de modelado (Figs. 7-27w
a 7-27z) para evitar cualquier impacto negativo en el sello marginal debido a la
contracción cuando se agregan grandes incrementos de composite. Una vez que
se ha logrado el equilibrio morfológico requerido (Fig. 7-27aa), el material está
curado (Fig. 7-27bb).
La restauración continúa con la construcción de la cresta distopalatina
(Figs. 7-27cc y 7-27dd) y la cresta oblicua (Figs. 7-27ee a 7-27kk). A partir de
este punto, la restauración se completa alternando pasos aditivos y
sustractivos, trabajando únicamente con el cepillo y el instrumento de
esculpido. El pincel comprime y adapta el composite, mientras que el
instrumento de esculpir define surcos y separa incrementos. El cepillo
vuelve a esparcir el composite hacia las crestas distobucal y mesiopalatina
previamente construidas.
A medida que se cierra el espacio central, los incrementos se vuelven
progresivamente más pequeños (figuras 7-27ll a 7-27nn). El incremento final
define con precisión el centro anatómico de la superficie oclusal (Figs. 7-27oo a
7-27tt). En las técnicas aditivas, la restauración se realiza desde la periferia de la
cavidad hacia el centro anatómico del modelo, que es la última porción a
reconstruir. En la técnica sustractiva ocurre exactamente lo contrario, donde el
primer punto a definir es la fosa central. Las crestas se extienden desde este y se
unen con la anatomía presente en la cresta perimetral.
Las figuras 7-28 y 7-29 ilustran la diferencia entre los pasos iniciales
del SMT original y el modificado. La Figura 7-30 muestra los pasos
siguientes, que son los mismos en ambas versiones de SMT. El cuadro
7-3 presenta las ventajas y desventajas de SMT.

RECUADRO 7-3 Técnica de modelado simultáneo

Pros
Ahorro de tiempo: se modelan múltiples incrementos de compuestos simultáneamente para reducir el
número de ciclos de curado.
Modelado simplificado: el proceso de modelado utiliza la anatomía del perímetro oclusal residual para
reconstruir una geometría anatómica natural, reduciendo la extensión de los cambios oclusales (Fig 7-
31).
 FIG 7-31 (a y B) Etapas SMT.

Vista previa oclusal: esto se realiza verificando y modificando la posición, extensión y orientación de las
crestas modeladas simultáneamente (curando múltiples incrementos en un solo paso de posmodelado).

Gestión de la contracción: debido a que los múltiples incrementos no están en contacto entre sí,
se puede controlar la tensión debida a la contracción.
Procedimiento estandarizado: la profundidad de la cavidad predeterminada y conocida representa el punto de partida
para el modelado oclusal como procedimiento estandarizado y repetible.

Contras
Un inconveniente de la SMT es el hecho de que interrumpe la continuidad anatómica del perímetro oclusal en
referencia a una o más crestas marginales o una o más cúspides. Si bien una cresta marginal faltante se puede
restaurar de manera simple y predecible usando técnicas probadas, una cúspide faltante es un inconveniente
significativo que solo puede ser superado por un profesional muy capacitado. El modelado a mano alzada de una
cúspide (altura, grosor y posición de la punta de la cúspide) es un procedimiento difícil, arbitrario e impredecible
debido a la falta de referencias anatómicas y porque el aislamiento con dique de goma hace imposible verificar la
relación interoclusal. En casos clínicos
 que implican la pérdida de una o más cúspides, las restauraciones indirectas pueden representar una solución
más práctica y predecible.
Las pequeñas cavidades son otra limitación para el uso de SMT. Controlar varios instrumentos en una cavidad
pequeña es un procedimiento algo complejo, porque no hay suficiente espacio para maniobrar los
instrumentos de modelado y mantener la separación entre incrementos. En cavidades pequeñas, es
recomendable utilizar una técnica de cúspide a cúspide o sustractiva.

"Elimine el exceso, defina la información anatómica y

extienda el composite para obtener una
sellado perfecto de los márgenes restauradores ".

Justificación clínica para elegir una técnica de

modelado
Como se discutió, existen esencialmente cuatro técnicas de modelado conocidas:

1. Sellado oclusal
2. Sustractivo
3. Cúspide por cúspide (aditivo)
4. Modelado simultáneo (aditivo)

Cada técnica tiene sus propias características que la convierten en el mejor método de
reconstrucción para casos clínicos específicos. Solo el conocimiento de la anatomía
oclusal de los dientes posteriores, el análisis del tamaño de la cavidad y el conocimiento
de las técnicas de modelado pueden guiar al médico a la hora de elegir cuál de las
diversas técnicas de modelado se adapta mejor a un caso clínico individual. La tabla 7-1
proporciona un resumen simple de la justificación clínica que debe guiar la elección de la
técnica de modelado.

TABLA 7-1 Tamaño de la cavidad y elección de la técnica de modelado.

Estampado oclusal: lesión de caries con preservación
de la anatomía oclusal
A veces, una lesión de caries puede comenzar desde una cavidad menor en el
esmalte que involucra una fosa, por ejemplo, y luego extenderse a la dentina
profunda, con la integridad anatómica de la superficie oclusal aún preservada. En
tales casos se puede realizar la técnica de estampación oclusal (fig. 7-32).
FIG 7-32 Estampado oclusal. (a a f) Cuando se conserva la anatomía, la técnica de estampado
oclusal es la mejor solución.
Técnica sustractiva: cavidades pequeñas y
medianas
Dadas las desventajas de la técnica sustractiva (riesgo de encogimiento con
tensión en la interfaz), se recomienda su uso cuando la cavidad se extiende a
crestas y fosas pero las dimensiones generales involucran la mitad de la
superficie oclusal. Debido a que se conserva una cantidad significativa de tejido
dental sano, queda una cantidad sustancial de anatomía residual después de la
preparación, y esto simplifica el cierre del espacio mediante la técnica
sustractiva. El mismo caso clínico puede involucrar tipos de cavidades que
difieren entre sí en términos de extensión, diseño y afectación de áreas
anatómicas específicas de la superficie oclusal.
La figura 7-33 muestra cavidades estrechas y extendidas para las que la técnica
sustractiva es la mejor opción. La técnica sustractiva está indicada para la cavidad
central del segundo molar superior izquierdo, pero también podría utilizarse la
técnica cúspide por cúspide dado el tamaño de la preparación en forma de caja. En
tales casos, los profesionales pueden optar por su opción preferida en función de la
habilidad y el dominio de la técnica.
FIG 7-33 Técnica sustractiva. (a a d) Para cavidades pequeñas y medianas, la técnica sustractiva
es más fácil de manejar que la técnica aditiva.

Técnica cúspide por cúspide: cavidades de tamaño mediano

La técnica de cúspide por cúspide es mejor para cavidades lo suficientemente grandes
como para involucrar más de la mitad de la superficie oclusal, así como para las
cavidades de clase 1 convertidas a partir de cavidades extensas de clase 2 (fig. 7-34). En
el caso clínico mostrado se realizó una restauración directa, aunque faltaba una cúspide
distobucal. Para el mismo tamaño de restauración, no hubo diferencias significativas en
la longevidad entre una restauración directa e indirecta (consulte “Criterios de toma de
decisiones para restauraciones directas e indirectas” en el capítulo 5). Después de
reconstruir la cúspide faltante mientras se controlaba la altura y el volumen mediante el
análisis de la forma del segundo molar, la restauración se completó aplicando la técnica
cúspide por cúspide.
FIG 7-34 Técnica cúspide por cúspide. (a a f) En cavidades de tamaño mediano, la técnica cúspide por
cúspide es un método predecible.

SMT: cavidades medianas y grandes

SMT es la mejor opción cuando las cavidades son lo suficientemente grandes como para
involucrar más de la mitad de la superficie oclusal o extenderse hasta los límites del
perímetro oclusal y en casos de cavidades de Clase 1 convertidas de cavidades extensas
de Clase 2. En este caso específico (Fig. 7-35), se usó SMT para reconstruir cavidades
molares, mientras que se usó la técnica cúspide por cúspide para reconstruir la cavidad
premolar después de convertirla de Clase 2 a Clase 1.
FIG 7-35 SMT. (a a f) Con cavidades de tamaño mediano a grande, es aconsejable reducir el tamaño de la cavidad
utilizando SMT para descartar la posibilidad de incrementos proporcionados incorrectamente. (Técnica de cúspide
a cúspide utilizada para reconstruir el premolar).

Referencias
1. Arnheim R. Arte e percezione visiva. Milán: Feltrinelli Editore, 2002.
2. Oskoee SS, Navimipour EJ, Bahari M, Ajami AA, Oskoee PA, Abbasi NM. Efecto de la contaminación de
resina compuesta con guantes de látex en polvo y sin polvo sobre su resistencia al cizallamiento a la
dentina bovina. Oper Dent 2012; 37: 492–500.
3. Martins NM, Schmitt GU, Oliveira HL, Madruga MM, Moraes RR, Cenci MS. Contaminación de la resina
compuesta por el polvo de los guantes y contaminantes de la saliva: impacto en las propiedades mecánicas
y desunión incremental de la capa. Oper Dent 2015; 40: 396–402.
4. Münchow EA, Sedrez-Porto JA, Piva E, Pereira-Cenci T, Cenci MS. Utilización de adhesivos dentales como
líquido modelador de resinas compuestas. Dent Mater 2016; 32: 570–577.
5. Liebenberg WH. Restauración asistida por índice oclusal de la anatomía estética y funcional en restauraciones
directas de composite. Quintessence Int 1996; 27: 81–88.
6. Liebenberg WH. Restauraciones posteriores de resina compuesta: innovaciones operativas. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: 769–778.
7. Dietschi D, Spreafico R. Restauraciones adhesivas sin metal: conceptos actuales para el tratamiento estético
de los dientes posteriores. Berlín: Quintaesencia, 1997.
8. Liebenberg WH. Reconstrucción sucesiva de cúspides: una técnica de colocación mejorada para restauraciones
posteriores de resina directa. J Can Dent Assoc 1996; 62: 501–507.
9. Ferracane JL, Hilton TJ, Stansbury JW, et al. Orientación de la Academia de Materiales Dentales — Composites
de resina: sensibilidad técnica (manipulación, polimerización, cambios dimensionales). Dent Mater 2017; 33:
1171–1191.
10. Mantri SP, Mantri SS. Manejo de las tensiones por contracción en composites fotopolimerizables de
restauración directa: una revisión. J Esthet Restor Dent 2013; 25: 305–513.
11. Scolavino S, Paolone G, Orsini G, Devoto W, Putignano A. La técnica de modelado simultáneo:
cierre de brechas en posteriores. Int J Esthet Dent 2016; 11: 58–81.
 8

Detallando

Personalización, perfeccionamiento y finalización

Este capítulo es una continuación natural del capítulo sobre modelado. Ese
capítulo discutió las técnicas, mientras que este se enfoca en los detalles, las
características distintivas, la personalización y la finalización. En cualquier
estudio de forma, el detalle lo es todo. Agrega valor a una forma general. Un
pequeño detalle puede distinguir un objeto, haciéndolo único y especial. Sin ese
detalle, el objeto no tendría la misma fuerza expresiva ni despertaría la misma
emoción en el observador.
No se puede ejecutar una restauración directa posterior sin tener en cuenta
todos los detalles que hacen que la restauración global sea estéticamente agradable
y funcionalmente eficaz. La necesidad de detallar no se puede fijar a una ubicación
precisa en la superficie oclusal. Los detalles son importantes durante la construcción
de una cresta, una cúspide y el flujo de una cresta marginal hacia la superficie
oclusal. Cada área de reconstrucción tiene su propio volumen y amplitud; los
incrementos superpuestos deben ser proporcionales al área y al volumen que
restauran, creando un equilibrio armonioso.
El centro de la superficie oclusal es sin duda un área donde se
concentran muchos detalles menores y significativos. Representa la
confluencia de las crestas primarias, secundarias, bucales y
palatolinguales separadas por surcos y fosas. Todas estas características
generan rincones y grietas anatómicas que caracterizan la anatomía
central, realzándola con detalles que hacen de la superficie oclusal una
obra de arte natural.
Un detalle que puede parecer irrelevante cuando se considera por sí
mismo se contextualiza como parte de una escultura natural cuando se
combina con otros detalles, y el conjunto adquiere un nuevo significado. En el
contexto anatómico de una superficie oclusal, la atención al detalle apenas
influye en la eficacia de la masticación, pero es fundamental en la estética.
condiciones. Por ejemplo, la superficie oclusal puede ser lisa y brillante o rugosa e
irregular, lo que da como resultado una superficie que brilla con reflejos de aspecto
natural (ver Fig. 8-1a). Eliminar las irregularidades (ver Fig. 8-1b) significa eliminar los
detalles que hacen que un diente sea único. La eliminación de surcos y la eliminación
de la morfología oclusal (véanse las figuras 8-1c y 8-1d) puede reducir una forma
atractiva a una superficie amorfa, monocromática y funcionalmente ineficaz. En el
mejor de los casos, los empastes sin forma comunes y corrientes simplemente
sirven para llenar una cavidad y sellar el complejo pulpa-dentina.
FIG 8-1 (a a d) Importancia del detalle anatómico.

El sellado del espacio central es la etapa crucial del modelado cuando se define la
forma. Es la etapa en la que se sella el espacio y se mejora la anatomía central. El
ejemplo in vitro de la figura 8-2 utiliza un compuesto coloreado para mostrar cómo se
puede gestionar la atención al detalle en un espacio muy pequeño. Esto se demuestra
por el incremento final de naranja, que sella y se mezcla con los incrementos anteriores
en azul. En este capítulo, se dará un salto cualitativo a medida que se describen un
conjunto de técnicas para personalizar y mejorar los detalles para hacer que una
restauración sea única, lo que se conoce comodetallando.
FIG 8-2 (a a g) Una reconstrucción in vitro realizada con composites coloreados. El tamaño del
incremento se reduce en proporción al tamaño del espacio residual a sellar.

Hacer una cresta de forma natural

Una cresta (Fig. 8-3a) se puede mejorar con detalles anatómicos siguiendo algunas
pautas simples. Se puede hacer que una cresta parezca sinusoidal y dinámica con la
ayuda de un cepillo pequeño. Una impresión de pincel en el lado distal de la cresta
mesiobucal crea una depresión y una especie de surco secundario muy ligero (figs.
8-3b y 8-3c). Cuando se vuelve a aplicar el cabezal del cepillo, la parte superior del
reborde mesiobucal se distorsiona desde el lado mesial en dirección distal (fig. 8-3d).
La punta de la cresta se mueve distalmente y la cresta
La cresta adquiere una configuración sinusoidal. Al observar la cresta recién
modificada, se puede notar que las marcas dejadas por el cepillo han
cambiado la cresta mesiobucal y las características ubicadas mesial y
distalmente a la cresta, es decir, surcos y crestas secundarias asociadas (Figs.
8-3e a 8-3g ).
FIG 8-3 (a) Una crestalínea) antes de la transformación. (byc) Una impresión de pincelflecha azul) crea una
depresión y le da a la cresta una sensación inicial de movimiento (flechas moradas). (D)Esta vez el cepillo
mueve la punta de la cúspide (flecha azul). (e a g)El resultado de dos aplicaciones de cepillo: movimiento
sinusoidal natural de la cresta (líneas negras).

Este tipo de técnica también es útil para hacer que una cresta y / o surco
parezcan más sinusoidales y naturales durante una restauración que involucra la
técnica sustractiva (Fig. 8-4).
FIG 8-4 (a) Modificación del reborde bucal central después de la construcción anatómica de la superficie
oclusal mediante técnica sustractiva. (B) Un pequeño pincel ligeramente humedecido con agente de
modelado de resina deja una huella en el lado mesial de la cresta que se está modificando. (C)
Evidente deformación plástica del composite sin curar provocada por esta simple maniobra. La
cresta bucal central asume una configuración sinusoidal natural. La alternancia entre el
instrumento de escultura y el pincel define la forma, dándole una línea suave y natural.

Hacer que una cresta se destaque

Los primeros incrementos compuestos están diseñados para regular la

relación proporcional entre las crestas a reconstruir. Los surcos
secundarios se esculpen por sustracción durante la misma etapa. La punta
del instrumento para esculpir delimita el surco, dándole profundidad y
dirección (Figs. 8-5a y 8-5b). Esculpir un surco secundario cambia
la configuración de la cresta primaria, haciéndola más prominente para que se
destaque dentro de la morfología general.
FIG 8-5 (a y B) Definición de surcos secundarios con un instrumento de escultura. (c y d) Pasos para
completar el modelado oclusal mediante la creación de incrementos.

A menos que se utilice una técnica sustractiva para esculpir las ranuras y las
fosas en una sola masa de composite, las ranuras y las fosas se construyen
formando incrementos (figs. 8-5c y 8-5d). Un diseño de surco anatómico
sinusoidal se define mediante la creación de incrementos mientras se mantienen
siempre suavemente separados entre sí.

Hacer un ritmo de aspecto natural

En los segundos molares mandibulares, la parte central de la superficie oclusal
se puede sellar haciendo que las crestas mesiobucal y distolingual se enfrenten
entre sí. Como se discutió por primera vez en el capítulo 2, esto da lugar a un
surco protrusivo muy sinusoidal con dos fosas centrales triangulares, una
más bucal y distal, y el otro más lingual y mesial. Las ranuras funcionales y no
funcionales se colocan de modo que una quede más mesial y la otra más
distalmente en relación con el centro del diente. Todas estas asimetrías se
suman a un diseño oclusal muy natural y anatómico. Para cavidades grandes
de Clase 1, la técnica de modelado simultáneo simplifica la distribución de los
volúmenes de las crestas, así como su orientación y extensión. Por lo tanto, la
superficie oclusal se puede diseñar simplemente mediante cinco incrementos
en tres pasos:

1. Los primeros incrementos (azules) definen las crestas mesiobucal y

distolingual. Se adaptan y modelan simultáneamente (Fig. 8-6a a 8- 6c).
 FIG 8-6 (a a c) Los primeros incrementos modelados simultáneamente proyectan la información
anatómica residual en una dirección centrípeta. (d a f) Para construir un patrón de crecimiento
más irregular y natural, cada incremento debe tener su propia extensión y orientación únicas. (
gramo) Apariencia después del modelado.

2. Los segundos incrementos (naranja) definen las crestas mesiolingual

y distobucal. Se adaptan y modelan simultáneamente (Figuras 8-6d y
8-6e).
3. El incremento final (blanco) que prolonga la cresta distolingual se
construye en las otras crestas, sellando el espacio central y definiendo las
dos fosas triangulares (Figs. 8-6f y 8-6g).

El premolar maxilar se construye con dos incrementos, uno bucal y

otro palatino. Esto da como resultado dos crestas con extensiones
oclusales convexas enfrentadas entre sí (figuras 8-7a a 8-7d). Una vez el
Se han añadido rebordes marginales (Figs. 8-7e a 8-7i), la etapa crucial
de la restauración es sellar el surco mesiodistal. El incremento que
forma el reborde palatino se empuja hacia el centro de la superficie
oclusal y se cura (figs. 8-7j a 8-7m). El incremento del reborde bucal se
adapta al reborde palatino recién creado alternando entre el
instrumento de esculpido, que sustrae el composite o lo aleja del
reborde palatino, y el cepillo, que tiende a acumular composite en el
reborde palatino curado (Figuras 8- 7n a 8-7q).
FIG 8-7 (a a f) Etapas de modelado inicial en la reconstrucción de un premolar. Dos incrementos con
convexidades opuestas comienzan a definir la forma de las crestas bucal y palatina. (g a i) Los
incrementos se esparcen y se adaptan a la línea de acabado de la restauración con un pincel. (j a m)
Extensión de la cresta palatina en sentido oclusal. El cepillo extiende y modela la superficie de la
cresta en construcción. (n ap) El espacio central se sella mediante un incremento de reborde bucal. La
serie alterna de procedimientos sustractivos realizados por el instrumento de escultura y la
acumulación (lograda al empujar) y esparcir con el cepillo conduce a la construcción de un surco muy
natural. (q) Aspecto anatómico cuando se completa el modelado.
 La anatomía general se construye gradualmente, creando un equilibrio
morfológicamente proporcional entre crestas, surcos y fosas, respetando la
orientación, el gradiente y la extensión de cada incremento.

Corrección anatómica de la cresta marginal

Cuando la reconstrucción de la pared marginal está guiada por matrices seccionales,
se puede dar al reborde un contorno anatómico vestibulolingual que es
anormalmente uniforme (figs. 8-8a a 8-8f). El contorno anatómico puede tener un
aspecto más natural simplemente agregando un pequeño incremento de composite
que divide la cresta marginal en dos partes (Fig. 8-8g). Luego, la restauración se
completa de manera convencional (Figs. 8-8h a 8-8l).
FIG 8-8 (a) La fotografía preoperatoria sugiere la presencia de lesiones de caries interproximales en
el segundo premolar y primer molar superior derecho. (B) Las cavidades se abren, limpian y
contornean antes de realizar los procedimientos de unión. (C) Colocación de matriz seccional sobre el
primer molar con cuña y anillo separador. (D) Vista de la técnica de acumulación centrípeta completa
(CBT) y cierre de la cavidad de clase 2 en el primer molar. El contorno anatómico vestibulolingual del
primer molar invade la cavidad del segundo premolar y provoca un abultamiento demasiado
pronunciado de aspecto antinatural. (mi) Se utiliza un disco de grano medio para hacer que la
curvatura cérvico-oclusal fluya en dirección oclusal, reduciendo simultáneamente el espacio que
ocupa en la cavidad del premolar adyacente. (F) La morfología de la porción media del reborde
marginal no es muy tridimensional. (gramo) Por lo tanto, se decide resaltar esta porción de la
restauración agregando un tabique de composite delgado que equivale a una extensión oclusal del
reborde marginal. (h) Vista de la restauración completa del primer molar después de la aplicación de
un tinte marrón. (I) Ambas restauraciones terminadas y pulidas bajo dique de goma. (j)
Seguimiento durante el postoperatorio inmediato. (k) Seguimiento de dos años. (l) Fotografía
ampliada que muestra detalles anatómicos de las restauraciones completadas.

Para evitar este problema, es mejor guiar la reconstrucción de las extensiones

oclusales del reborde marginal secundario en una etapa temprana cuando se está
construyendo la pared marginal, como se muestra en el caso presentado en la figura 8-9.
FIG 8-9 (a) El examen clínico de este paciente sugiere la presencia de una lesión de caries en la
cara mesial del primer molar superior derecho y en las ranuras del primer y segundo molar. (B)
Una radiografía confirma la sospecha de lesiones de caries. (C) Dique de goma aísla desde el
incisivo central hasta el segundo molar. (D) Se coloca un FenderWedge (Directa) para proteger
el dique de goma y la superficie proximal del diente adyacente. Luego se abre la cavidad. (mi)
Aspecto de cavidades de ranura y preparación en forma de caja de Clase 2 en la primera
molar. (F) Grabado de cavidades. (gramo) Ver después del procedimiento de unión. (h) Vista de la matriz seccional
estabilizada por una cuña de madera y un anillo separador colocados con los brazos distales a la cuña. (I)
Etapa de reconstrucción de la pared proximal mediante TCC. Se realiza un plano anatómico del
reborde secundario mesiobucal para simplificar la construcción en la etapa de modelado oclusal. (j)
Relleno de caja Clase 2 en el primer molar y modelado sustractivo parcial en las ranuras del segundo
molar. (k) Modelado de restauraciones terminadas. Siguiendo el plano anatómico delineado durante
la etapa de CBT, la cresta secundaria mesiobucal se proyecta hacia el centro de la superficie oclusal
para darle a la restauración un detalle anatómico de aspecto muy natural. (l) Vista de las
restauraciones después de pigmentar las ranuras con un tinte marrón. (metro) Vista de
restauraciones acabadas y pulidas bajo dique de goma. (norte) Los contactos oclusales se
comprueban una vez que se ha quitado el dique de goma. (o) Vista de las restauraciones
completadas. (pag) Seguimiento radiográfico durante el postoperatorio inmediato. (qyr) Vistas
clínicas y radiográficas de las restauraciones a los 14 meses de seguimiento.

Introducción de volúmenes secundarios

La morfología oclusal de la restauración de la figura 8-10a está bien
estructurada, pero se puede añadir un pequeño incremento de composite para
modificar la forma y aumentar el volumen del reborde mesiobucal secundario
(figs. 8-10b y 8-10c). Cuando las ranuras y las fosas son demasiado profundas,
pueden provocar la retención de comida y placa. Aunque el modelado 3D
pronunciado puede parecer más natural, no es aconsejable exagerar demasiado
la profundidad de las ranuras y las fosas. Debido a que es posible cambiar el
tamaño de los incrementos y acumularlos uno encima del otro, las técnicas
aditivas, a diferencia de las técnicas sustractivas, permiten detalles muy
naturales si se manejan con cuidado.
FIG 8-10 (a) Restauración compuesta recién terminada. (B) Se coloca un incremento compuesto para
crear un volumen de reborde secundario distal al reborde mesiobucal. (C) Vista de la restauración
tras modificar el reborde secundario.

Cómo personalizar la cresta oblicua

En los primeros molares superiores, las crestas distobucal y mesiopalatina se unen
para formar una cresta oblicua (fig. 8-11a). La cresta mesiopalatina forma un
cresta oblicua con su extremo distal, mientras que la porción mesial termina en la
fosa central (Fig. 8-11b). La cresta de la cresta oblicua sigue una trayectoria que varía
de lineal (Fig. 8-11c) a sinusoidal (Fig. 8-11d) y está ligeramente desplazada en una
dirección distal, viajando casi en paralelo al surco oblicuo oclusopalatino. Surgen
tres condiciones anatómicas en el punto donde se encuentran ambas crestas. Estos
se describen en la figura 8-12.
FIGURA 8-11 (a) Cresta oblicua. (B) Límite mesial (flechas negras y rojas) de la cresta oblicuaazul
flecha). (C)Ruta lineal (línea negro). (D)Camino sinusoidal (línea negro).
FIG 8-12 (a) Primera condición. Las dos crestas están separadas no por una cresta sino por una
superficie con una depresión intermedia entre las crestas. (B) Segunda condición. Las crestas están
divididas por dos ranuras (flechas). El primer surco, que se origina en la fosa central, se mueve en
dirección distal, rompiéndose antes de la cresta de la cresta oblicua. El segundo surco, que se origina
en el surco oblicuo distal, se rompe antes de la cresta de la cresta oblicua. (C) Tercera condición.
Ambas crestas están divididas por una ranura (flecha) se origina en la fosa central antes de seguir un
trayecto transversal y termina en el surco oblicuo distal.

La construcción de una cresta oblicua es crucial cuando se reconstruyen cavidades

grandes de Clase 1 en los primeros molares superiores. Entre todas las técnicas de
modelado descritas, la técnica de modelado simultáneo es la mejor para la gestión
simplificada de los volúmenes incrementales, la extensión y la orientación.
 La orientación del reborde distobucal y la porción distal del reborde
mesiopalatino se construyen en una etapa temprana del modelado
simultáneo y deben seguir la misma dirección para ambas partes
anatómicas (fig. 8-13a). Antes de cerrar el reborde oblicuo, es una buena
idea construir el reborde distopalatino para definir inicialmente el surco
oclusopalatino. Esta etapa es importante porque la cresta oclusopalatina y
la cresta oblicua corren en la misma dirección (palatobucal). Esto asegura
que corran paralelos al punto medio de la superficie oclusal, donde el
surco oclusopalatal se desvía en dirección distal. La necesidad de
paralelismo entre las crestas distobucales, la porción distal de la cresta
mesiopalatina y el surco oclusopalatino se conoce como la
regla del triple paralelismoFiguras 8-13b y 8-14).
FIG 8-13 (a) Orientación de las cúspides y crestas. Nótese el paralelismo entre la porción distal de la
cúspide mesiopalatina (flecha roja) y la cresta de la cúspide distobucal (flecha blanca). (B)
Comparación del surco distopalatino (flecha negra) y la cresta oblicua (flecha roja),
demostrando la regla del triple paralelismo.
FIG 8-14 (a a f) Crestas oblicuas en dientes naturales. Casi siempre se respeta la regla del triple
paralelismo.

Segmentación de los incrementos de las cúspides

El detalle, la personalización y la finalización casi siempre tienen lugar durante la etapa

final después de que se colocan los incrementos de cúspide. A veces, sin embargo,
especialmente para incrementos de cúspides más grandes, la segmentación puede
tener lugar durante la etapa de modelado para romper una anatomía que de otro modo
sería demasiado prominente.
Por ejemplo, en las cuatro cúspides del primer molar mandibular en el caso
que se muestra en la figura 8-15, los mayores incrementos de las cúspides se
han segmentado física u ópticamente (es decir, creando una ilusión) durante la
etapa de modelado. Otro ejemplo de detallado durante la etapa de modelado se
presenta en la Fig. 8-16.
FIG 8-15 (a) No se puede realizar un diagnóstico correcto hasta que se hayan limpiado las superficies. (B)
Una radiografía preoperatoria también es esencial para un diagnóstico preciso. (C) La tinción marginal de la
restauración del primer molar sugiere la presencia de una lesión de caries. (d y e) Antes de colocar el dique
de goma, siempre es una buena idea comprobar los contactos oclusales. (F) Después de aislar el campo
operatorio, se abre una cavidad inicial. El tejido cariado residual se encuentra debajo de la restauración
antigua. (gramo) Una vez que la lesión de caries ha penetrado a través del esmalte, se extiende a la
dentina, donde se disemina fácilmente a través de la unión vulnerable del esmalte dentino. En esta etapa,
es necesario identificar y eliminar con mucho cuidado el tejido dental afectado. A veces, la lesión de caries
se extiende tanto por debajo de una cúspide que la estructura anatómica se ahueca y se debilita, por lo que
es necesario retirar la cúspide. (h) La solución reveladora de caries a menudo confirma la presencia de una
lesión de caries en la unión dentinoesmalte. (I) Vista de la cavidad después de la limpieza, hibridación y
reconstrucción mediante una técnica incremental hasta 1,5 mm desde el margen de la preparación. (j)
Como se discutió en capítulos anteriores, la forma se construye basándose en una observación cercana de
la anatomía residual en el perímetro oclusal. (k)
Los incrementos compuestos se construyen en las proporciones correctas para permitir la interpolación
anatómica. (l) El incremento distolingual se adapta y se extiende al margen de la preparación. Está
modelado para adaptarse al contexto de la anatomía residual. (metro) Vista oclusal de incrementos
linguales recién curados. El incremento mesiolingual se ha construido para crear una protuberancia que
conecta las dos ranuras secundarias. El incremento distolingual se ha ampliado con un incremento menos
voluminoso y un ángulo más agudo. (norte) Los incrementos bucales están segmentados. El incremento
distobucal se convierte en una cresta con dos puntas separadas; uno desplazado en dirección mesial y el
otro en dirección distal. Obsérvese la cresta distobucal secundaria apenas perceptible y la interpolación de
la cresta mesiobucal. Se coloca un pequeño incremento para el sellado central. (o) El incremento final sella
completamente la restauración, agregando volumen a las crestas secundarias distobucal y distolingual. No
se construye una única fosa central. En cambio, el modelado sigue el patrón anatómico del segundo molar
adyacente. (pag) Vista de la restauración completa con crestas pigmentadas. (q) Trabajando sin irrigación
utilizando una fresa redonda de varias hojas muy pequeña, se pueden crear nuevas depresiones o se
pueden profundizar las depresiones existentes para darle a la restauración un aspecto muy natural. (r y s)
El acabado y el pulido se completan con un pulidor de caucho de silicona y un cepillo de cerdas duras con
pasta de diamante. (t)
Vista de restauraciones acabadas y pulidas. (u) Conexiones anatómicas linguales. (v) Los contactos
oclusales se comprueban con 21-µm papel de articular, una vez retirado el dique de goma. El control de la
oclusión revela la presencia de un contacto prematuro en el reborde distobucal. (wto y) El contacto oclusal
se ajusta con una fresa redonda de varias hojas. La restauración se vuelve a pulir una vez que se ha logrado
el equilibrio oclusal. (z) Si al paciente le resulta difícil identificar los contactos prematuros bajo anestesia, se
recomienda utilizar una lámina de mordida de shimstock. (Automóvil club británico) Radiografía
postoperatoria. (cama y desayuno) Restauración completa. (cc) Un seguimiento después de 1 mes muestra
que el color de la restauración se mezcla bien. La interpolación cuidadosa basada en la anatomía del
reborde marginal residual permitió lograr una integración anatómica precisa de la restauración.
FIGURA 8-16 (a a h) Detallado en una restauración directa sobre un segundo molar superior derecho.

Tinción de surcos
Como procedimiento opcional, las ranuras se pueden teñir usando mezclas de
resina fotopolimerizable coloreada para caracterizar la restauración y mezclarla con
el tejido dental residual. Este procedimiento fue utilizado originalmente solo por
técnicos dentales. Requiere un conocimiento profundo del color y el control.
de mezclas de tintes (Fig. 8-17), que deben colocarse de tal manera que reproduzcan la pigmentación
presente en los dientes sanos y permitan una definición detallada de los surcos modelados. Las áreas
posteriores se pueden restaurar combinando composite opaco y translúcido (dentina y esmalte) o
composite con translucidez intermedia (composite corporal). En el primer caso, la dentina se utiliza como
una mezcla coloreada en la base de la restauración, mientras que el esmalte atenúa la percepción del
espectador del color de la dentina (desaturación óptica), dando a la restauración un color muy cercano al de
los dientes naturales. Cuando la interacción de las mezclas de composite no pueda camuflar
satisfactoriamente la restauración, los médicos pueden mezclarla aplicando tintes entre las capas de
dentina y esmalte. Esta técnica de sándwich, todavía utilizada por los técnicos dentales, implica la aplicación
de tintes marrones, amarillos y blancos entre las resinas compuestas de dentina y esmalte para que puedan
verse a través del esmalte translúcido. Sin embargo, en casos de ajuste oclusal (común en técnicas directas)
la mancha puede quedar expuesta, dando resultados desagradables. Para superar este inconveniente, el
único color que se recomienda utilizar en la actualidad es el tinte marrón combinado con composite de
translucidez intermedia. Esta resina fotopolimerizable de color marrón intenso solo debe colocarse
profundamente en las ranuras. el único color que se recomienda utilizar hoy en día es el tinte marrón
combinado con composite de translucidez intermedia. Esta resina fotopolimerizable de color marrón
intenso solo debe colocarse profundamente en las ranuras. el único color que se recomienda utilizar en la
actualidad es el tinte marrón combinado con composite de translucidez intermedia. Esta resina
fotopolimerizable de color marrón intenso solo debe colocarse profundamente en las ranuras.

FIGURA 8-17 Algunas de las manchas utilizadas. El marrón es el más útil de los muchos tintes disponibles.
 La tinción es un procedimiento opcional, pero se considera útil en los surcos por
las siguientes razones:

A veces, los dientes están pigmentados y agregar pigmento asegura que la

restauración se mezcle de manera más efectiva.
Stain hace que la restauración se vea más 3D.
La tinción de surcos es útil para comprobar la calidad del modelado de surcos. Un surco
limpio y bien formado se puede teñir de manera uniforme y regular, mientras que el tinte
resaltará todos los defectos en un surco mal modelado.

La mancha se coloca en la ranura que se va a pigmentar con un instrumento

puntiagudo y se distribuye a lo largo de su recorrido (Figs. 8-18a a 8-18d). El
pigmento se deposita en la base, casi sellando la parte más profunda del surco.
Para aclarar la pigmentación en el surco, se puede extender y eliminar el exceso
de color del surco con la ayuda de una brocha que actúa como una especie de
esponja absorbente para reducir el efecto de la mancha (Figs. 8-18e y 8-18f). El
cepillo se pasa por la ranura varias veces para eliminar el color y lograr un nivel
de saturación de color lo más cercano posible al de los otros dientes de la arcada
(o al mismo diente en el caso de una restauración pequeña). Los casos clínicos
que involucran la aplicación de tinción se describen en las figuras 8-19 y 8-20.
FIG 8-18 (a) La mancha se coloca en la ranura a colorear con la ayuda de un instrumento
puntiagudo. (b hasta d) La punta del instrumento se usa para colocar la mancha en la fosa y
esparcirla en la ranura. (eyf) El color se absorbe parcialmente y se esparce con la ayuda de un
pequeño pincel, dejando la pigmentación deseada.
FIG 8-19 (a) Modelado oclusal de un segundo molar mandibular antes de la pigmentación del surco.
(B) La mancha puede ser absorbida por los surcos de manera irregular, dando lugar a diferentes
intensidades a lo largo del curso del surco. (C) Vista de la restauración acabada y pulida después de retirar
el dique de goma.
FIGURA 8-20 (a) Vista preoperatoria que muestra el retratamiento de dos restauraciones antiguas de Clase 1. (B)
Etapas de reconstrucción. (C) Modelado oclusal completo. (D) Ranuras pigmentadas con la ayuda de
un tinte marrón. La pigmentación se aplica de manera desigual, imitando la pigmentación punteada
presente en superficies sanas sin tratar. (mi) Seguimiento postoperatorio. (F) Seguimiento a los 2
años.
 9

Acabado, pulido y finalización de

la oclusión

T Aunque la colonización bacteriana de una superficie restaurada

depende más de la naturaleza del material que del grado de acabado y
pulido,1,2 una restauración bien pulida ofrece claras ventajas. La superficie de
los dientes es generalmente lisa y brillante. A veces, la anatomía presenta
hendiduras macroscópicas, pero aún es brillante. El reflejo de la luz
generalmente varía según la cantidad y calidad de los detalles anatómicos
presentes en la superficie del diente. La distribución de la luz puede ser
bastante uniforme, pero la superficie puede brillar cuando la anatomía es
muy pronunciada.
Una vez que se completa la restauración, los procedimientos de pulido y
acabado del composite deben llevarse a cabo con cuidado para convertir la
superficie del composite en bruto y rugosa en una superficie lisa y
morfológicamente armoniosa pulida al nivel del diente original.
Refinamiento significa procesar un objeto para lograr una forma
definitiva, y pulido significa añadir brillo a la forma final. Un composite
bien acabado y pulido garantizará:

Un mejor sello marginal3

Buena mezcla del complejo de restauración dental
Una restauración más duradera
Superficies fáciles de limpiar
Reducción de la fricción y el desgaste
Resistencia a la pigmentación4

Hay muchos sistemas disponibles para el acabado y pulido de resinas

compuestas (Fig. 9-1). Dependiendo de su naturaleza, producen superficies de
diferente suavidad.5-7 Cualquiera que sea el método que se utilice, la superficie
El tratamiento debe realizarse con cuidado y de acuerdo con las instrucciones
del fabricante. El tiempo necesario para terminar y pulir también es
importante. Los efectos del pulido son más duraderos si se toma más tiempo.
8 (Figura 9-2).
FIG 9-1 (a) Fresa de llama de piedra natural de Arkansas. (B) Pulidora de silicona amarilla. (C) Fresa de llama
de diamante de anillo rojo. (D) Disco abrasivo. (mi) Inserto de EVA (Dentatus). (F) Fresa redonda multihoja
con contra-ángulo. (gramo) Cepillo de taza. (h) Rueda para pulir pelo de cabra. (I) Cepillo de taza pequeña. (
j) Rueda de fieltro. (k) Pasta de diamante.
FIG 9-2 Seguimiento de un año de una restauración de clase 2 realizada en un primer molar superior. Los
procedimientos de acabado y pulido implementados correctamente permiten que la restauración se
mantenga en el tiempo.

El tratamiento de la superficie es en parte responsable de la estabilidad del color de

la restauración. Aunque la estabilidad del color de un composite determinado depende
principalmente de su naturaleza, el grado de acabado de la superficie también es
responsable de la variación de color intrínseca de la restauración.9-12

Acabado del contorno de restauración en

preparaciones de clase 2
En las preparaciones de Clase 2, la etapa de acabado inicial se realiza tan pronto
como se completa el procedimiento de técnica de acumulación centrípeta (CBT),
definiendo el contorno de la restauración eliminando el exceso de composite.
Lograr un contorno bien formado antes de completar la reconstrucción oclusal
ayuda a los médicos a colocar correctamente los límites lejanos de las ranuras y
las fosas.
 Se utilizan los siguientes instrumentos:

Disco abrasivo (Fig. 9-3a)

FIG 9-3 (a) Disco abrasivo. (B) Fresa de llama de anillo rojo. (C) Inserto de EVA.
 Fresa de llama de anillo rojo (Fig. 9-3b)
Inserciones de EVA (Fig. 9-3c)

Discos abrasivos
Se utilizan discos abrasivos para eliminar sobrecontornos y escalones en el
sello de la restauración del diente, creando la transición entre las
superficies proximal y oclusal (Fig. 9-4a) y inclinando el reborde marginal
recién construido en una dirección oclusal (Fig. 9-4b).
FIG 9-4 (a) El disco se utiliza para modificar la pared interproximal recién creada. En este caso,
el disco crea una ligera sobrecontorno en la pared axial. (B) El disco se utiliza para mejorar la
curvatura cérvico-oclusal hacia el centro del diente.

Los discos abrasivos (Fig. 9-5) funcionan en un contra-ángulo de

anillo azul a baja velocidad sin irrigación. Para evitar romper el dique de
goma, es una buena idea practicar los movimientos a realizar antes de
operar el motor. Esto ayudará al operador a memorizar el movimiento a
realizar y ver si hay suficiente espacio de trabajo disponible o si es
preferible utilizar discos de menor diámetro.
FIG 9-5 (a) Disco de grano medio. (B) Disco de grano grueso. (C) Disco de grano fino. (D) Disco de grano extrafino.

El disco de grano medio (ver Fig. 9-5a) elimina cualquier defecto y mezcla
el área con el tejido dental residual, mientras que el disco de grano fino (ver
Fig. 9-5c) asegura un nivel de acabado adicional que reduce las
irregularidades de la superficie.13

Fresa de llama de anillo rojo

La TCC realizada correctamente no debe dejar ningún escalón, por lo

que la función de la fresa de llama de anillo rojo (ver Fig. 9-3b) es
eliminar los sobrecontornos horizontales en las transiciones proximales
bucal y lingual y mejorar el flujo oclusal del composite utilizado para
construir el cresta. La fresa de anillo rojo se acciona sobre un contra-
ángulo de anillo rojo (para mayor control) con o sin irrigación, según el
trabajo a realizar.
 Si la restauración debe mezclarse con el tejido dental, la fresa se opera a
velocidad media con irrigación. Si el trabajo requiere mucho cuidado, como
en una superficie de difícil acceso o con una anatomía compleja, es preferible
utilizar una fresa de llama de baja velocidad con irrigación suave asistida por
una jeringa aire-agua. En cualquier caso, antes de poner en funcionamiento el
motor siempre es recomendable practicar el movimiento a realizar.

Tiras abrasivas interproximales

Las tiras abrasivas (Fig. 9-6) son tiras de poliéster que son abrasivas solo
en un lado. Tienen dos superficies de trabajo, una de grano más grueso
que realiza la primera etapa de trabajo y otra de grano más fino que se
utiliza durante el último paso interproximal. Las tiras actúan únicamente
en el sello cervical, tanto en el hombro como en la transición entre las
superficies proximal y vestibulolingual del diente. Para evitar la abrasión y
la pérdida de sellado, nunca deben trabajar en la zona de contacto
interproximal. De hecho, el centro de la tira está libre de gránulos
abrasivos para facilitar la inserción interproximal sin desgastar los
contactos. Hay disponibles tiras de varios tipos con diferentes calidades y
anchos. Debido a que las tiras solo deben trabajar en el hombro cervical,
son preferibles las tiras estrechas, ya que se pueden insertar fácilmente
entre dos dientes debajo del área de contacto. La tira se inserta desde
vestibular a palatina antes de levantarla y extraerla con la ayuda de unas
pinzas (fig. 9-7). El operador sostiene los extremos de la tira entre los
dedos índice y pulgar de ambas manos y mueve la tira de un lado a otro
horizontalmente.

FIG 9-6 Tira abrasiva.

FIG 9-7 (a) Tira en posición para la inserción. Debido a que es más rígida, la parte de grano más
grueso de la tira se inserta en el espacio interproximal. (B) La tira se inserta de bucal a lingual y
pasa por debajo del área de contacto. (C) Una vez que emerge por el lado opuesto, la tira se
agarra con unas pinzas y se tira en dirección lingual. Los extremos de la tira ahora se pueden
tomar entre los dedos índice y pulgar, y la tira puede trabajar en el hombro cervical con un
movimiento hacia adelante y hacia atrás.

Inserciones de EVA

Las inserciones de EVA (ver Fig. 9-3c) son limas que funcionan en una sola
superficie. Se manejan mediante una pieza de mano de contra-ángulo de
acción recíproca y funcionan exclusivamente con referencia al hombro
cervical del sello de la restauración del diente para eliminar cualquier paso de
composite y crear una conexión anatómica entre la restauración y el diente
residual. La presencia de un acabado de diamante en un solo lado (el
el otro lado es liso) y la acción recíproca asegura que el inserto funcione de
manera segura, evitando daños iatrogénicos al tejido gingival y los dientes
adyacentes. En comparación con las tiras abrasivas ordinarias, la acción
recíproca de las limas asegura un excelente control del acabado con tiempos de
trabajo más cortos. Al terminar el composite, es aconsejable utilizar solo grados
de anillo rojo (fino) y anillo amarillo (extrafino). El inserto de anillo verde se
puede utilizar durante la preparación de la cavidad (consulte el capítulo 5).
Los insertos de EVA se utilizan con riego y, antes de operarlos, siempre
es recomendable practicar el movimiento a realizar para asegurar que se
pueda ejecutar sin problemas (Fig. 9-8). A veces, pueden existir
interferencias anatómicas y / o imperfecciones de la restauración que
impidan que el inserto se deslice suavemente. En este caso, el inserto
realizará una doble tarea. Primero elimina la interferencia estructural y
luego une las superficies.
FIG 9-8 (a) Insertar el inserto de EVA para practicar el movimiento a realizar antes de
operar el motor. (B) Colocación de un inserto de EVA. (C) El inserto está inclinado y su
superficie de trabajo se coloca paralela a la superficie anatómica sobre la que se va a
realizar el trabajo. (D) Inserto de EVA en el espacio interproximal de la superficie a terminar.

Acabado oclusal en preparaciones

de clase 1 y 2
Piedra de Arkansas
La piedra Arkansas para fijación por fricción-agarre (FG) se coloca en la pieza
de mano del contra-ángulo de anillo rojo y se usa para terminar la unión
diente-restauración (Fig. 9-9). Los autores prefieren la forma de la llama
porque es capaz de seguir la inclinación de los planos de las crestas oclusales.
14 A medida que emerge de la restauración hacia el esmalte, la fresa debe

trabajar a baja velocidad y bajo abundante riego, sin ejercer presión durante
la acción de pulido. La punta de la fresa también se puede utilizar para
terminar las uniones entre las ranuras de composite y el tejido dental sano.
FIG 9-9 (a) Fresa de llama de piedra de Arkansas en funcionamiento. La fresa sigue el ángulo de la
pendiente en la que está operando y funciona solo en la interfaz diente-restauración. (B) Vista de la
inclinación correcta de la fresa en la superficie oclusal.

Pulidores de silicona
La etapa de acabado se completa con pulidores de silicona. Hay diferentes sistemas
disponibles. Algunos sistemas de pulido utilizan progresivamente más finos
grados, mientras que otros utilizan un enfoque de un solo paso. Si el material
compuesto se ha modelado correctamente, el uso de una secuencia de pulidores
diferentes parece ser superfluo y requiere algo de tiempo. Si se usa correctamente,
una sola pulidora es más que suficiente para asegurar un nivel de acabado
superficial satisfactorio. La forma más fácil de usar es una mini punta de llama que
puede trabajar fácilmente en las grietas de la superficie oclusal. Es preferible usar el
pulidor solo en la interfaz diente-restauración a baja velocidad sin irrigación (pero
bajo un chorro de aire administrado por una jeringa para evitar el
sobrecalentamiento debido a una fricción excesiva), moviéndose hacia afuera desde
el composite hacia el tejido del diente (Fig 9- 10). El pulidor mejora el trabajo de
acabado iniciado con la fresa para piedra de Arkansas y se fusiona en la transición
del diente a la restauración.
FIGURA 9-10 (a a c) El pulidor se acopla con la superficie de trabajo y se desliza hacia el esmalte
periférico a baja velocidad sin irrigación. El procedimiento se repite hasta que el margen
restaurador se mezcla con la estructura natural del diente.

Pulido
Cepillos y ruedas de fieltro
La etapa de pulido se realiza mediante cepillos y ruedas de fieltro (Fig. 9-11) junto
con pasta de diamante. Los cepillos más grandes funcionan en superficies más
prominentes, mientras que los cepillos pequeños pueden trabajar
profundamente en las ranuras. Los cepillos se operan a velocidad media y sin
riego durante la etapa inicial de pulido. Cuando se completa el procedimiento de
pulido, el riego es esencial para eliminar los residuos de pasta de diamante de
las ranuras. En algunas ranuras particularmente profundas, los residuos de
pasta de diamante son difíciles de eliminar con un cepillo y solo agua; estos
deben cepillarse con un detergente (jabón líquido) para eliminarlos.
FIGURA 9-11 (a) Cepillo de taza. (B) Rueda para pulir pelo de cabra. (C) Rueda de fieltro para pulir. (D) Cepillo
trabajando en ranuras. (mi) Cepillo de nailon pequeño.

Pastas de pulido abrasivas

La pasta de pulir viene en varias consistencias. Algunos tipos son más cremosos
y otros son más densos, dependiendo del contenido de partículas abrasivas con
tamaños de grano variables. Algunas pastas disponibles comercialmente
funcionan bien en composite, cerámica y zirconia (Fig. 9-12). Las pastas de baja y
media densidad se pueden llevar con una espátula para colocarla sobre el
diente. Las pastas de alta densidad se absorben frotando las cerdas del cepillo
directamente sobre la pasta y luego cepillándola sobre el diente. El tratamiento
con pasta de diamante toma más tiempo pero logra excelentes resultados (Fig.
9-13).
FIG 9-12 (a y B) Pasta de baja densidad. (C) Pasta de alta densidad.
FIG 9-13 (a) La pasta de diamante ultrafina (óxido de aluminio) realiza una función de pulido que
otorga a las restauraciones de composite un excelente acabado brillante. La pasta de diamante se
recoge con la ayuda de una espátula y se coloca sobre la superficie a pulir. (B) Luego se cepilla en
seco, sin riego, trabajando hacia afuera a velocidad media-baja. La copa o el cepillo lenticular trabaja
a lo largo del sello de compuesto dental. A medida que el cepillo trabaja en la superficie, tiende a
desafilar la restauración. (C) La siguiente etapa de rueda de fieltro elimina la pasta de diamante y
deja una superficie oclusal brillante. (D) Vista de restauraciones recién terminadas, terminadas y
pulidas en el primer premolar, primer molar y segundo molar superior derecho, con el dique de
goma en su lugar. (mi) Vista de las tres restauraciones recién terminadas después de que se verificó
la oclusión y se volvieron a pulir las áreas ajustadas.
Finalización de la oclusión
Una vez que se completa el procedimiento de acabado y pulido y se ha
retirado el dique de goma, se toma un registro interoclusal. Si la restauración
necesita ser ajustada, esto se llevará a cabo con una fresa redonda de
cuchillas múltiples. Estos vienen en diferentes tamaños, dependiendo del
tamaño del contacto a retocar. La fresa redonda de cuchillas múltiples se
puede utilizar para cambiar la forma de las crestas, crear depresiones,
suavizar los bordes y realizar una reducción oclusal. Una vez que se completa
el pulido oclusal, se deben volver a aplicar el pulidor y el cepillo para lograr el
grado correcto de pulido de la superficie.

Ajuste oclusal
Contribución del Dr. Tiziano Bombardelli

Una restauración posterior directa debe realizarse generalmente con los dientes
del paciente en una posición de máxima intercuspidación, en armonía con las
etapas funcionales estáticas y dinámicas.15,16 Los ajustes clínicos oclusales se
llevan a cabo en un campo de trabajo seco con la ayuda de papel de articular (21
mm), pidiendo a los pacientes que abran y cierren la boca repetidamente,
preferiblemente mientras están sentados (Figs. 9-14a y 9-14b). Además de ubicar
el punto de contacto, también es importante establecer la intensidad del
contacto. Esto se hace usando una tira de metal de 8 mm de espesor (shimstock)
(Figs. 9-14c) que es aproximadamente equivalente al umbral de discriminación
neurosensorial del sistema masticatorio humano. Las personas tienen diferentes
niveles de conciencia oclusal y confiar en los comentarios del paciente para
obtener información sobre la altura de la restauración no es muy confiable.
FIG 9-14 (a) Tomando el registro interoclusal utilizando papel de articular de 21 mm. Se pide al
paciente que muerda lo más fuerte posible en la máxima intercuspidación. (B) Zona de contacto
registrada por el papel de articular. (C) Cinta de shimstock sujeta con pinzas y lista. (D)
Shimstock probó mesialmente a la nueva restauración para comprobar el apriete de los
contactos oclusales. (mi) Probando el shimstock en la nueva restauración. (F) El contacto
registrado se elimina utilizando una fresa de cabeza de rosa de varias hojas de un tamaño
proporcional al área de contacto a retocar. (gramo) Una vez finalizado el ajuste oclusal, las
superficies retocadas se pulen con un pulidor de silicona. (h) A continuación, se repite el paso
de pulido con un cepillo de copa. (I) Vista de la restauración completa tras el ajuste oclusal y el
pulido final.

El uso de shimstock en los dientes adyacentes a la restauración (mesial y

distal) proporciona información fiable sobre la precisión oclusal de la
restauración. Si la cinta de shimstock no se sujeta mesialmente (fig. 9-14d) o
distalmente a la nueva reconstrucción protésica, esta última se encuentra en
supraoclusión. Por el contrario, si los dientes adyacentes sujetan el shimstock,
la reconstrucción podría estar en infraoclusión. Si la pieza de refuerzo se
agarra con la restauración (Fig. 9-14e) y los dientes adyacentes cuando el
paciente muerde en máxima intercuspidación sin apretar demasiado los
dientes, la oclusión es correcta. Un buen método es comprobar el
dientes adyacentes a la restauración utilizando el shimstock antes de realizar
la restauración.
Cuando el paciente muerde, la nueva restauración puede hacer que la
mandíbula se desvíe antes de alcanzar la máxima intercuspidación. En otras
palabras, el contacto puede tener lugar prematuramente a lo largo de la trayectoria
de cierre. En la gran mayoría de los casos, los puntos de contacto se encuentran en
las laderas internas de las cúspides céntricas (palatinas en los maxilares y
vestibulares en los mandibulares). Las figuras 9-14f a 9-14i describen el retoque y el
subsiguiente pulido de un contacto excesivo en la pendiente interior de una cúspide
céntrica. Antes de comprobar el ajuste durante los movimientos laterales, es
importante comprobar los contactos durante el movimiento retrusivo con la ayuda
de un calibre de hojas o la técnica de manipulación bimanual introducida por
Dawson.17
Los contactos retrusivos deben recrearse deliberadamente porque aparecen
principalmente en parafunciones (rechinamiento) pero no son visibles cuando se pide al
paciente que muerda espontáneamente. Después de comprobar los contactos
prematuros en una posición de máxima intercuspidación e interferencias durante la
disoclusión, también es aconsejable comprobar si se produce un desplazamiento lateral
de la mandíbula (es decir, movimiento de Bennett) durante los movimientos laterales,
realizado de forma independiente por el paciente o inducido pasivamente mediante la
manipulación del mandíbula, en caso de que deban considerarse anatómicamente.

El tamaño de los contactos oclusales es otro concepto importante. Los contactos

deben ser amplios ya que los contactos restringidos aumentan la fuerza por unidad
de área. La magnitud de la fuerza está determinada por los músculos y no por el
tamaño del contacto.
También se deben comprobar las excursiones laterales. Los dientes posteriores
deben separarse durante los movimientos laterales de la mandíbula en oclusiones
guiadas por caninos. En la oclusión de función de grupo, los contactos están
presentes en las pendientes internas de las cúspides bucales hasta la cara
mesiobucal del primer molar superior en el lado de trabajo. No debe haber
contactos de equilibrio, es decir, contactos contralaterales al movimiento.
Si el diente a restaurar es un canino, es importante reproducir con
precisión la pendiente de la superficie lingual para asegurar que sea tolerada
por el sistema neuromuscular. En la práctica, debe ser una superficie de guía
y no una interferencia.
 Un consejo útil para comprender y analizar el patrón de movimiento de la
mandíbula es pedirle al paciente que mastique papel de articular de 200 mm de
grosor como si fuera comida. A veces aparecen áreas funcionales que no se
resaltan de otra manera cuando a los pacientes simplemente se les pide que
abran y cierren la boca.

Referencias
1. Cazzaniga G, Ottobelli M, Ionescu AC, et al. Formación de biofilm in vitro sobre composites a base de
resina después de diferentes procedimientos de acabado y pulido. J Dent 2017; 67: 43–52.
2. Cazzaniga G, Ottobelli M, Ionescu A, García-Godoy F, Brambilla E. Propiedades superficiales de
materiales compuestos a base de resina y formación de biopelículas: una revisión de la literatura
actual. Am J Dent 2015; 28: 311–320.
3. Peyton JH. Técnicas de acabado y pulido: Restauraciones directas de resina compuesta. Pract
Proced Aesthet Dent 2004; 16: 293–298.
4. Deljoo Z, Sadeghi M, Azar MR, Bagheri R. El efecto de diferentes métodos de pulido y medios de
almacenamiento sobre la decoloración de los compuestos de resina. J Dent Biomater 2016; 3: 226–232.
5. Moda MD, Godas AGL, Fernandes JC, et al. Comparación de diferentes métodos de pulido sobre la
rugosidad superficial de resinas compuestas microhíbridas, microrelleno y nanorrelleno. J Investig
Clin Dent 2018; 9 (1). doi: 10.1111 / jicd.12287.
6. Ferraris F, Conti A. Rugosidad superficial en superficies de composite, esmalte de composite y uniones
de dentina de composite después de diferentes procedimientos de acabado y pulido. Parte I:
Rugosidad después de tratamientos con carburo de tungsteno vs fresas de diamante. Int J Esthet Dent
2014; 9: 70–89.
7. Ferraris F, Conti A. Rugosidad superficial en la superficie del composite, las uniones composite-esmalte
y composite-dentina después de diferentes procedimientos de acabado y pulido. Parte II: Rugosidad
con acabado de diamante y diferencias entre el composite de esmalte y el composite del cuerpo. Int J
Esthet Dent 2014; 9: 184–204.
8. Waheeb N, Silikas N, Watts D. El tiempo de pulido inicial afecta la retención de brillo en los compuestos
de resina. Am J Dent 2012; 25: 303–306.
9. Gönülol N, Yilmaz F. Los efectos de las técnicas de acabado y pulido sobre la rugosidad de la superficie
y la estabilidad del color de los nanocompuestos. J Dent 2012; 40 (supl. 2): 64–70.
10. Pala K, Tekçe N, Tuncer S, Serim ME, Demirci M. Evaluación de la dureza superficial, rugosidad,
brillo y color de composites después de diferentes tratamientos de acabado / pulido y
termociclado utilizando un enfoque multitécnico. Dent Mater J 2016; 35: 278–289.
11. de Morais RC, García Lda F, Cruvinel DR, Panzeri Pires-de-Souza Fde C. Estabilidad de
color y rugosidad superficial de composites sometidos a diferentes tipos y períodos de
acabado / pulido: Propiedades físicas de los composites. J Contemp Dent Pract 2015; 16:
565–570.
12. Yildiz E, Sirin Karaarslan E, Simsek M, Ozsevik AS, Usumez A. Estabilidad del color y rugosidad de la
superficie de los materiales restauradores anteriores pulidos. Dent Mater J 2015; 34: 629–639.
13. Sahbaz C, Bahsi E, Ince B, Bakir EP, Cellik O. Efecto de los diferentes procedimientos de acabado y
pulido sobre la rugosidad de la superficie de tres resinas compuestas posteriores diferentes.
Escaneo 2016; 38: 448–454.
14. Berastegui E, Canalda C, Brau E, Miquel C. Rugosidad superficial de resinas compuestas acabadas.
J Prosthet Dent 1992; 68: 742–749.
15. Shillingburg HT. Fundamentos de la prostodoncia fija, ed 4. Chicago: Quintaesencia,
2012.
16. Gross M. La ciencia y el arte de la oclusión y la rehabilitación oral. Chicago:
Quintaesencia, 2015.
17. Dawson PE. Oclusión funcional desde la ATM hasta el diseño de la sonrisa. San Luis: Mosby, 2006.
 10

Casos clinicos

PAG Los capítulos anteriores han cubierto técnicas y métodos clínicos para
mejorar la odontología conservadora en restauraciones directas posteriores.
La odontología conservadora es una disciplina clínica que requiere que los
médicos conozcan las aplicaciones técnicas y las pautas que pueden ayudarlos a
tomar la decisión de tratamiento más adecuada. Este capítulo presenta algunos
casos clínicos y procedimientos realizados como parte de un enfoque más
holístico, no simplemente el tratamiento de dientes individuales.
Los capítulos anteriores se han ocupado de aspectos técnicos como los
procedimientos de vinculación y las técnicas reconstructivas, y sobre la base
de esa base, este capítulo analiza las condiciones que ocurren en la práctica
clínica diaria. La práctica clínica enseña a los dentistas a decidir el mejor
enfoque en función de las características del paciente, como la edad y los
dientes cariados, faltantes y obturados (CPOD), dirigiendo el tratamiento
hacia la búsqueda de un resultado estable y duradero.
La Tabla 10-1 proporciona un cuadro de muestra del paciente al que el médico
puede consultar como guía para las opciones de tratamiento. La elección del
tratamiento está determinada por varios factores (además de los factores objetivos
que surgen de un examen clínico):

TABLA 10-1 Ejemplo de historia clínica del paciente

Edad Años

Sexo M/F

Hábitos del paciente Tipo

DMFT Valor

Cumplimiento Pobre Justo Bueno excelente

 Condiciones clínicas específicas Condiciones y / o administración de

Evaluación de riesgos fármacos Bajo / Medio / Alto

Evaluación de los hábitos del paciente

CPOD del paciente y riesgo de desarrollar caries
Cumplimiento, es decir, motivación y atención domiciliaria
Condiciones clínicas específicas y / o administración de fármacos

El CPOD debe considerarse en relación con la edad del paciente.

Junto con otros factores, determinará el riesgo (alto, medio o bajo) de
desarrollar caries. Un paciente joven con un CPOD alto se considerará
de mayor riesgo que un paciente mayor con el mismo CPOD. Por tanto,
un abordaje terapéutico puede ser más o menos invasivo según el
paciente y su nivel de riesgo, edad y cumplimiento.

Caso 1: Técnica de estampado oclusal

La técnica de estampado oclusal se puede utilizar si un diente está
afectado por una lesión de caries de Clase 1 pero con conservación
anatómica de la superficie oclusal. El caso 1 muestra el tratamiento de
un varón de 18 años con CPOD de 1, buen manejo de la higiene bucal y
excelente cumplimiento, que presentó un primer molar inferior
izquierdo candidato ideal para la técnica de estampación oclusal (tabla
10-2 y Fig. 10-1).
FIG 10-1 (a) Aspecto clínico preoperatorio del cuadrante izquierdo mandibular. Sospecha de
caries en el surco buco-oclusal. (B) Después de tratar las superficies oclusales con glicina y agua
a alta presión, el campo operatorio se aísla desde el incisivo central hasta el segundo molar. (C)
Se utiliza jabón líquido en la superficie oclusal del diente afectado para facilitar la separación
del sello de las hendiduras oclusales. (D) Se utiliza composite fluido o dique líquido para hacer
el sello oclusal. en este caso, se coloca un dique líquido en la superficie oclusal para registrar
con precisión sus características anatómicas. El dique líquido debe colocarse de tal manera que
incorpore las crestas y cúspides que no se vean afectadas por la descomposición dentro del
sello. Esto permitirá crear un índice de reposicionamiento para el sello. Se coloca un pincel en la
superficie del sello y se fija al sello con el mismo
material para permitirle actuar como portador. (mi) Después del curado, el sello se desprende de la
superficie del diente, se lava con aire y agua (para eliminar el jabón líquido residual) y se seca.
(F) Después de producir el sello, se usa una fresa de diamante de pequeño diámetro para preparar una
cavidad y extenderla hacia las ranuras. (gramo) La fresa funciona bajo irrigación, utilizando movimientos
circulares para acceder a la lesión de caries y revelar su extensión. (h) La dentina dañada se extrae con una
fresa de cabeza de rosa de varias hojas en una pieza de mano de contra-ángulo azul. (I) Dada la extensión
del daño al tejido dental, se usa una fresa de diamante para extender la abertura en el esmalte, mientras
que una fresa de cabeza de rosa puede excavar la dentina. (j) Vista de la cavidad preparada. El tejido
cariado se extrae siguiendo el principio biológico de mínima invasividad para preservar el tejido sano. El
esmalte se termina con una fresa de llama de piedra Arkansas y un pulidor Brownie (Shofu). (k) Una vez
que se completa la preparación de la cavidad, se realiza el grabado del esmalte y la dentina, así como los
procedimientos de hibridación. (l) La reconstrucción se realiza mediante la aplicación de composite
corporal mediante una técnica incremental para rellenar la base de la cavidad, dejando aproximadamente
1 mm de espacio para moldear la capa final. (metro) Se agrega más compuesto corporal para sellar la
cavidad y luego se adapta, se condensa y se extiende hacia los márgenes de la cavidad. (norte) Se coloca
cinta de politetrafluoroetileno (PTFE) en la superficie oclusal para aislar el sello del material compuesto del
cuerpo. (o) El sello se presiona hacia abajo en el composite para crear una impresión de la morfología
original. (pag)
Se quita la cinta de PTFE. (q) Se comprueba el resultado del sellado. (r)Se mejora el ajuste marginal
del composite. Si es necesario, las ranuras se pueden marcar con un instrumento de escultura,
siguiendo el diseño estampado. (s) Después del curado, el tinte marrón puede crear una
pigmentación personalizada. (t) La restauración está terminada y pulida con un dique de goma en su
lugar. (u) Una vez que se ha quitado el dique de goma, los contactos oclusales se revisan y ajustan si
es necesario. (v) Las restauraciones se revisan 1 semana después. (w) Seguimiento de un año.

TABLA 10-2 Historia clínica del caso 1

Edad 20

Sexo METRO

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 1

Cumplimiento Bien

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Bajo

Caso 2: Lesiones múltiples por displasia

Si hay deformaciones, el esmalte puede asumir un color marrón rojizo con
rayas extendidas, deficiencias estructurales como surcos y líneas
irregulares o incluso formaciones huecas en forma de cráter. El caso 2
describe a una mujer de 36 años con un CPOD de 10 (cuadro 10-3 y figura
10-2). Esto expone a la paciente a un riesgo medio de caries, teniendo en
cuenta su edad y la falta de malos hábitos.
FIG 10-2 (a) Sector posterior maxilar izquierdo. (B) Sector posterior izquierdo mandibular. (C) Lado
izquierdo. (D) Radiografía de ala de mordida izquierda. (mi) El tratamiento con glicina elimina las manchas
de la superficie oclusal y libera las cavidades de una acumulación de residuos de alimentos (previamente
no visibles) presentes en el lado mesiobucal del segundo molar superior izquierdo. Esta porción de la
cúspide parece estar afectada por surcos, líneas y cráteres típicos de la hipoplasia del esmalte. (F)
Hipoplasia distal al segundo premolar. (gramo) Apertura de cavidad. (h) Vista de la cavidad recién
preparada. Tenga en cuenta las preparaciones bucales en el segundo premolar y segundo molar. (I) Se ha
aplicado un incremento compuesto para reconstruir el defecto bucal en el segundo premolar. (j)
Una vez adaptado, el incremento se extiende con un pincel ligeramente humedecido con líquido de
modelar. (k am) Incremento compuesto colocado bucalmente al lado mesiobucal del segundo molar para
reconstruir el defecto bucal. Una vez adaptado, el incremento se extiende con un pincel ligeramente
humedecido con líquido de modelar. (n a q) Las cavidades pequeñas se llenan agregando incrementos
horizontales. En este caso específico, el instrumento condensador se utiliza inicialmente como portador y
luego como condensador para el incremento agregado a la cavidad. La etapa final de conversión se
simplifica mediante el uso de un microcepillo blanco. (r) Incremento condensado.
(s) Incremento esculpido mediante técnica sustractiva. (t) Escultura del surco oclusopalatino.
(u) Modelado de restauraciones recién terminadas. (v) Vista de las restauraciones después de aplicar
un tinte marrón. (w) Restauraciones después de que se tomó un registro interoclusal. (X) Después del
ajuste de restauraciones. (y) El cuadrante inferior izquierdo muestra afectación del segundo molar, lo
que sugiere un daño estructural más invasivo. (z) Eliminación de restauraciones antiguas del primer
y segundo molar. (Automóvil club británico) Vista bucal de cavidades. El segundo molar muestra
comunicación entre las cavidades bucal y central, mientras que el lado distolingual está claramente
minado. (bb y cc) El grosor de las cúspides más afectadas se mide con un calibre. Cuando las
medidas son inferiores a 1,5 a 2 mm en dientes vitales, la mejor opción es la extracción de las
cúspides dañadas para realizar una restauración indirecta. Por lo tanto, se retiran las cúspides
mesiobucal y distolingual del segundo molar para realizar dos restauraciones indirectas de
composite. (dd) Después de prepararlos para las incrustaciones, se reconstruyen los dientes y se
toma una impresión con material de precisión. (ee)
Cementación de una incrustación en el primer molar mandibular: empaquetar el composite precalentado
en la cavidad preparada. (ff) La misma operación se realiza en el segundo molar. Se puede ver el exceso de
resina compuesta precalentada emergiendo a lo largo del margen de restauración. (gg) Inlays recién
cementados y restauración completa en el segundo premolar. (S.S) Seguimiento a largo plazo.

TABLA 10-3 Historia clínica del caso 2

Edad 36

Sexo F

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 10

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Medio

Caso 3: Reemplazo de una restauración de clase 2

Este caso se refiere al reemplazo de una restauración de composite mal
ajustada en el primer molar superior derecho (cuadro 10-4 y figura 10-3).
El paciente no refirió síntomas y se sugirió el reemplazo de la restauración
adherida debido a infiltraciones marginales. El surco de trabajo y el surco
oblicuo distopalatino del segundo molar adyacente se ven afectados por la
pigmentación. Debido a que la profundidad de sondaje es normal, no hay
evidencia radiográfica de una lesión de caries y el paciente tiene 34 años
con un CPOD de 3 (perfil de riesgo bajo), las guías clínicas sugieren un
seguimiento de 6 meses en el segundo maxilar derecho. molar con
valoración clínica y radiográfica.
FIG 10-3 (a) Vista preoperatoria del caso clínico. (B) Aislamiento del campo operatorio. (C)
Se retira el composite infiltrado y la cavidad muestra un sustrato que recubre la dentina
afectada por caries residual. (D) Los dientes adyacentes a la cavidad están protegidos con cinta
de PTFE para que se puedan realizar los procedimientos de unión. Se utilizan fresas específicas
para dar forma a la cavidad y el tejido dañado se elimina siguiendo el principio biológico de
preservar el tejido dental sano residual. (mi) Se aplica aire con cuidado al agente adhesivo para
eliminar cualquier exceso. (F) Antes de curar el adhesivo, se retira la cinta de PTFE del diente
con el que se va a establecer un contacto interproximal y se coloca una matriz seccional.
(gramo) La mayor circunferencia de la matriz seccional debe corresponder correctamente con la
del diente adyacente. (h) Curado del aglutinante. (I) La matriz seccional se estabiliza mediante
una cuña de madera para mejorar su adaptación al hombro cervical. Una vez colocado el anillo
separador, la matriz seccional se adapta a la pared bucal mediante cinta de PTFE. (j) La técnica
de acumulación centrípeta (CBT) se realiza agregando dos incrementos opuestos, uno bucal y
otro palatino, conectando la anatomía residual respectiva con el incremento central final. (k y l)
Retirar el anillo y la matriz. La cuña permanece para realizar una función hemostática en la
papila y mantener la separación temporal entre el segundo premolar y el primer molar, lo que
permite el acabado y la configuración del reborde marginal recién construido en una dirección
oclusal. (metro) CBT completado. (norte) Relleno parcial de cavidades mediante técnica
incremental. (o) La reconstrucción de la porción oclusal de la restauración se guía mediante la
técnica de modelado simultáneo. Tres incrementos posicionados y modelados allanan el
camino para una reconstrucción con los diversos elementos estructurales de la superficie
oclusal en proporciones equilibradas. (pag) A
La pequeña tolerancia espacial entre incrementos es útil para permitir pequeños ajustes
volumétricos entre incrementos iniciales. La siguiente etapa en la restauración es extender
la información anatómica residual desde las crestas hacia el centro de la cavidad. (q)
Vista oclusal tras la finalización del modelado. (r) Las ranuras están pigmentadas con tinte
marrón. (s) Vista de restauraciones acabadas y pulidas con dique de goma colocado. (t)
Vista de la restauración en el postoperatorio inmediato tras la realización de un registro
interoclusal y posterior pulido. (u a w) Seguimiento después de 1, 5 y 9 meses,
respectivamente. (xaz) Seguimiento clínico y radiográfico a los 2 años.

TABLA 10-4 Historia clínica del caso 3

Edad 34

Sexo F

Hábitos del paciente De fumar

DMFT 3

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Bajo

Caso 4: Restauraciones múltiples adheridas directamente

Si el paciente tiene un CPOD relativamente alto y tiene un riesgo medio, el
tratamiento inicialmente incluirá instrucciones de higiene bucal, tratamiento
tópico en el consultorio y en el hogar con flúor, así como el tratamiento de las
lesiones de caries. Si hay múltiples lesiones, el tratamiento generalmente se
realiza por cuadrante. En pacientes de mayor riesgo, se tratan las lesiones y
se repiten terapias que simplemente requerirían un seguimiento regular en
sujetos de bajo riesgo. Este caso describe el tratamiento de múltiples lesiones
en un solo cuadrante (cuadro 10-5 y figura 10-4).
FIG 10-4 (a) Vista preoperatoria del caso clínico. (B) Vista de preparaciones de cavidades
completadas. (C) Después de la unión y aplicación de composite fluido como paso final en
el procedimiento de unión, la matriz seccional, la cuña y el anillo separador se colocan para construir
la pared proximal. (D) Vista de la cavidad en una etapa de reconstrucción intermedia. (mi)
Restauraciones terminadas, terminadas y pulidas con un dique de goma en su lugar. (F)
Restauraciones después de tomar un registro interoclusal. (gy h) Vistas radiográficas y clínicas de las
restauraciones en el seguimiento.

TABLA 10-5 Historia clínica del caso 4

Edad 40

Sexo F

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 12

Cumplimiento Bien

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Medio

Caso 5: Enfoque multidisciplinario

Siempre se debe practicar un enfoque terapéutico conservador como parte de
un plan de tratamiento holístico que incluya (entre otras cosas) procedimientos
directos, indirectos, endodónticos, ortodónticos y quirúrgicos. En el caso descrito
en la tabla 10-6 y la figura 10-5, un diente se reemplaza con un implante y otro,
afectado por el síndrome del diente fracturado, se trata con una superposición
de cobertura total. Además, las restauraciones de amalgama con caries
secundaria se sustituyen por restauraciones directas de composite.
FIG 10-5 (a y B) Proyecciones preoperatorias de oclusión maxilar y mandibular. (c y d) Vistas laterales
derecha e izquierda. (mi) Aislamiento del cuadrante izquierdo mandibular. (F) Etapa inicial de preparación
de la cavidad. (gramo) Restauración del primer molar; acumulación y preparación en el segundo molar. (h)
Impresión para una superposición en el segundo molar. (I) Vista del segundo molar listo para la
cementación de la superposición. (j) Cementación de la superposición. (k) Recubrimiento cementado. (l)
Seguimiento después de 1 año. (metro) Situación preoperatoria en cuadrante superior derecho. (norte)
Restauraciones de clase 2 realizadas en los premolares y el segundo molar. (o)
Seguimiento al año con corona sobre el implante en la posición del primer molar. (pag) Vista lateral
del cuadrante derecho al año de seguimiento. (q) Aislamiento del cuadrante superior izquierdo. (r)
Restauraciones de clase 2 realizadas tanto en premolares como en molares. (s y t) Vista oclusal del maxilar
izquierdo y vista lateral izquierda después de 1 año. (uyv) Proyecciones oclusales al año de seguimiento. (
w) Radiografía de ala de mordida derecha al año de seguimiento. (X) Radiografía de seguimiento del
implante del primer molar superior derecho al año. (y y z) Radiografías de ala de mordida izquierda al año
de seguimiento.

TABLA 10-6 Historia clínica del caso 5

Edad 44
 Sexo F

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 10

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Medio

Caso 6: Preparación ultraconservadora de clase 2

Como se describe en el capítulo 6, la matriz seccional no debe sufrir ningún
tipo de alteración cuando se coloca; debería asumir su posición de forma
pasiva. Esto a menudo implica la necesidad de extraer tejido sano e ir más
allá del área de contacto. En este caso se describe un abordaje alternativo, en
el que la reconstrucción de una preparación de Clase 1 reveló un área
sospechosa en el reborde marginal distal, aunque no se detectaron signos
radiográficos (cuadro 10-7 y figura 10-6). Después de proteger el segundo
molar, se limpió la zona. Se encontró que la cavidad estaba en estrecho
contacto con el diente adyacente en el hombro cervical y en la pared palatina
axial. La inserción pasiva de una matriz seccional habría sido posible solo
después de una destrucción significativa de tejido sano. El uso de un
separador de Elliott hizo posible crear temporalmente un espacio para la
inserción de matrices pasivas.
FIGURA 10-6 (a) Vista oclusal del primer molar superior derecho en la presentación inicial. (B)
La radiografía no muestra signos distales de desmineralización. (C) Una vez que se ha retirado
la restauración antigua, también se decide abrir el reborde marginal distal, donde el sondaje
reveló problemas potenciales. (D) Después de cambiar el tipo de aislamiento (de diente único a
cuadrante) y después de preparar una cavidad distal, se obtiene la separación suficiente para la
inserción pasiva de una matriz seccional, a pesar de que la preparación no se extiende más allá
del área de contacto, mediante el uso de un separador de Elliott. (e a l) Tras aplicar el anillo
separador y realizar las etapas de unión, se reconstruye a mano alzada la pared distal tras
retirar el anillo separador. En ese punto, la superficie oclusal se reduce y modela utilizando la
técnica simultánea. (my n) Resultado clínico y radiográfico final.

TABLA 10-7 Historia clínica del caso 6

Edad 36

Sexo F

Hábitos del paciente Ninguno

 DMFT 4

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Bajo

El espacio obtenido con un separador Elliott es mayor y más estable que

el que se obtiene con las cuñas. Como se mencionó, aunque una preparación
en forma de caja de Clase 2 no debe tener contacto con el diente adyacente,
en un paciente con CPOD bajo y bajo riesgo de contraer nuevas lesiones de
caries, se eligió un enfoque extremadamente conservador.

Caso 7: Restauraciones con diferentes

posiciones relativas al apego supracrestal
La posición del margen de la cavidad supragingival o subgingival es
crucial para la salud periodontal de un diente. El siguiente caso muestra
dos tratamientos (independientemente de que uno sea directo y el otro
indirecto) que involucraron diferentes procedimientos porque sus
posiciones marginales eran diferentes en relación con la inserción
supracrestal (cuadro 10-8 y figura 10-7). El segundo molar, con su
margen lingual casi en el reborde óseo, fue sometido a cirugía ósea
resectiva para restaurar la relación correcta entre la posición del
margen y el reborde óseo y corregir la arquitectura del reborde. Un
análisis estructural del tejido dental residual y la dificultad de manejar la
unión del cemento bajo aislamiento significa que se prefiere una opción
de cobertura total (corona de zirconia) con cementación convencional.
En cambio,
FIG 10-7 (a y B) Situación inicial. El paciente no está satisfecho con el tratamiento previo y se
queja de dolor en el sector mandibular derecho. (c y d) Las radiografías iniciales muestran que
no se ha considerado la inserción supracrestal. (e a g) Retirar la restauración en
el segundo molar. La relación entre el material de restauración y los tejidos periodontales es
incorrecta. (h e i) Unas semanas después de la cirugía de resección ósea (realizada por el Dr.
R. Kaitsas, Roma, Italia), se aplica un relleno temporal. (j) El lado distal del primer molar se ve
afectado por una lesión de caries que es fácilmente tratable porque el segundo molar se ha reducido
para la preparación de la corona. (k y l) El sector se aísla y la idea de realizar una preparación de la
ranura sin afectar la superficie oclusal se abandona rápidamente. (metro) La cresta de la cumbrera es
demasiado estrecha y debe quitarse para evitar el colapso estructural durante la función. (nyo) La
pared distal del primer molar se restaura mediante una matriz circunferencial convexa. Antes de
llenar la cavidad, se termina la pared con discos, fresas y una pieza de mano de movimiento
alternativo. (p a s) Seguimiento clínico y radiográfico a los 6 meses de finalizado.

TABLA 10-8 Historia clínica del caso 7

Edad 53

Sexo METRO

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 14

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Elevado

Caso 8: Matriz de impresión para la acumulación directa de

cúspides en un premolar

El caso descrito en el cuadro 10-9 y la figura 10-8 se refiere a un segundo

premolar derecho mandibular con una cúspide estructuralmente dañada. Para
facilitar el procedimiento de restauración, el tejido dental faltante se reemplazó
utilizando una matriz de impresión personalizada (consulte el capítulo 6). Un
aspecto único de este caso es que se creó espacio para la restauración del
segundo premolar distalizando el primer molar adyacente, lo que también logró
el cierre de un espacio entre el primer y el segundo molar (ver Fig. 10-8a). La
distalización se realizó colocando espaciadores de ortodoncia entre los
segundo premolar y primer molar (v. fig. 10-8b). Después de una
semana, se repitió la distalización reconstruyendo el espacio
interproximal ganado con composite (ver Fig. 10-8c). A las 2 semanas,
cuando se restauró el segundo premolar (sustitución de la restauración
mal ajustada y relleno del espacio interdental), se encontró que la
cúspide lingual era demasiado fina y se decidió reducirla y realizar una
restauración directa con un plantilla de silicona realizada antes de su
reducción.
FIG 10-8 (a) Situación inicial. Falta el punto de contacto entre los primeros y segundos molares
mandibulares derechos. (byc) Después de 1 semana de distalización, se reconstruye el área
ganada y se repite la distalización. (D) Habiendo obtenido un punto de contacto entre los
molares, se reconstruye el segundo premolar. La cúspide lingual es demasiado fina y debe
reducirse. (eyf) Antes de reducir la cúspide, se fabrica una matriz de impresión de silicona con
dureza Shore media (consistencia pesada). (gramo) La cúspide se reduce. (h a k) La matriz de
silicona está demarcada para definir la parte que falta. (l) El material de restauración se coloca
dentro del área delimitada por la porción interproximal, y el área se marca con el instrumento
puntiagudo. (metro) Después de realizar el procedimiento de unión, la matriz de silicona que
contiene el material compuesto se reposiciona en la boca del paciente. El composite se adapta
al margen de la cavidad y se cura. (n ap) La pared axial de la cavidad interproximal es irregular
después del moldeado. Se suaviza con un disco. (q a s) Una vez aplicados la matriz seccional y el
anillo separador, se reconstruye la pared interproximal y se inicia el modelado oclusal. (t a w) Se
completa el modelado oclusal. (X y Y) Registro interoclusal y seguimiento clínico a los 6 meses. (
zy aa) Radiografías iniciales y finales.

TABLA 10-9 Historia clínica del caso 8

Edad sesenta y cinco

 Sexo F

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 10

Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Bajo

Caso 9: Conservación del esmalte cervical en

restauraciones de clase 2
Después de la preparación, se encontró que el hombro cervical de la restauración de
clase 2 en el segundo premolar superior izquierdo en este caso (tabla 10-10) estaba
en el esmalte. La porción de dentina del margen era mucho más apical (porque,
como suele suceder, la lesión de caries se había extendido a la unión
dentinoesmalte). Esta situación clínica bastante común a menudo conduce a la
ruptura de la pared del esmalte en el hombro cervical después de colocar la cuña
para adaptar la matriz. Para superar esto, una vez que se han realizado los
procedimientos de unión, la parte interior de la pared del esmalte se llena con
composite (generalmente fluido para fines prácticos) para sostenerlo durante la
inserción de la cuña (como se describe en el capítulo 6). El procedimiento paso a
paso con seguimiento de 6 años se describe en la figura 10-9.
FIGURA 10-9 (a) Situación radiográfica inicial. Existe una lesión de caries categorizada como D3 en la clasificación
radiográfica de las lesiones de caries interproximales en el servicio de urgencias (véase el capítulo 3, Fig.
35) en el segundo premolar superior izquierdo. (B) Situación clínica inicial. Se identifican áreas de
mineralización deteriorada en el primer molar superior izquierdo. (C) Preparación de crestas de clase 2.
(D) Preparaciones de premolares y molares completadas. (mi) Restauración completa en el primer
molar. (F) Después del procedimiento de adhesión, se aplica un composite fluido para soportar la
pared del esmalte cervical. Solo en este punto se instalan la matriz, la cuña y el anillo separador.
(gramo) CBT completado. (h) Restauración completa en premolar. (i y j) Seguimiento clínico a 1
mes y 6 años, respectivamente. (k) Seguimiento radiográfico.

TABLA 10-10 Historia clínica del caso 9

Edad 22

Sexo METRO

Hábitos del paciente Ninguno

DMFT 5
Cumplimiento Justo

Condiciones clínicas específicas Ninguno

Evaluación de riesgos Bajo

 Índice

Las referencias a páginas seguidas de "f" indican cifras; "T" denota tablas; y "b" denota cuadros.

A
Discos abrasivos, 214, 214f – 215f Pastas
abrasivas para pulir, 218, 218f Tiras abrasivas,
interproximales, 214–215, 216f Unión adhesiva,
93
Aerosol aire-agua-glicina, 31, 31f
Reemplazo de restauración de amalgama, 142, 143f –
145f Posición apicocoronal, del escalón cervical, 91, 91f
Arkansas stone flame, 132, 213f, 217, 217f

B
Colonización bacteriana, 213
Matriz de bandas, 112, 112f
Biocerámicas, 100
Anchura biológica, 97
Radiografías de mordida, 31, 34f, 102f, 239f
Bonding
descripción de, 69–70
eliminación del exceso de agente adhesivo, 140, 140f
Preparación solo en caja, 88, 118f
Pinzas de sujeción de cerveza, 52, 52f –
53f Puntos marrones, 25, 25f – 26f, 40f
Cepillos, para pulir, 218, 218f Ranuras
bucales, 15f
Cresta bucal, 194f
Espacio bucal, 65, 65f
Superficie bucal, 4f
Curvatura bucopalatina, 113f
Procedimiento de acumulación, para construcción de ranuras, 156, 156f Fresa
(s)
para preparación de clase 1, 73, 74f, 76
para preparación de clase 2, 80
llama, 84f, 86, 87f, 213f – 214f, 214
agarre por fricción, 73f
Bruñido de matriz, 126, 126f

C
Hidróxido de calcio, 99
Caries
modelo equilibrado de, 26f
lesión de caries versus, 25
terapia causal para, 24-25
definición de, 23, 25
diagnóstico de
examen clínico, transiluminación de fibra
óptica 30-31, 31f, fluorescencia láser
36-38, 37f, historial médico 36, 36f-37f, 29

métodos, 29
geles reveladores de placa, 38, 38f examen
radiográfico, 31-35, 32f-35f factores
etiológicos, 30t
resultados de, 25-27
prevalencia de, 23
tratamiento de
remineralización, 38–39, 39f, 40t
infiltración de resina, 39–43, 40f – 43f
Lesiones de caries
activo, 27, 29
manchas marrones con caries, 25,
25f – 26f versus, 25
cavitado, 26f, 29, 41
técnica de acumulación centrípeta para, 146, 147f – 148f
distal, 150f
dinámica de, 27-29
técnica incremental horizontal para, 146, 147f – 148f
inactivo, 29
interproximal
descripción de, 31, 31f – 32f
con anatomía interproximal, anillos separadores personalizados para, 146-148, 149f
en premolares y molares superiores, 197f, 199f
topografía de, 73
múltiple, por displasia, 227–230, 227f – 230f
no cavitado, 27, 29, 40f, 42f
estampado oclusal para, 184, 186f
resultados de, 26f
placa como causa de, 27, 28f
recurrente, 24f
sellado de, 72
secundaria, 24f
posicionamiento subgingival de,
97 topografía de, 73
tratamiento de
remineralización, 38–39, 39f, 40t
infiltración de resina, 39–43, 40f – 43f
mancha blanca con, 25, 25f, 28f
Enfermedad relacionada con caries
definición de, 27
factores etiológicos, 30t
resultados de, 27, 28f pérdida de dientes
causada por, 26f determinantes aguas
arriba de, 26f, 27 Estudios de caso

esmalte cervical en restauraciones de clase 2, 249, 249f – 250f

restauración de clase 2, 231–233, 231f – 233f
restauraciones adheridas directamente, 234–235, 234f – 235f
matriz de impresión para la acumulación directa de cúspides en premolares, 245–249, 245f –
248f abordaje multidisciplinario, 236–239, 236f – 239f
múltiples lesiones de caries por displasia, 227-230, modelado
oclusal 227f-230f, 248f
técnica de estampado oclusal, 223, 224f – 226f
restauraciones con diferentes posiciones en relación con la fijación supracrestal, 242–244, 242f – 244f
preparación ultraconservadora Clase 2, 240–241, 240f – 241f
Fosfopéptido de caseína-fosfato cálcico amorfo, 39
Lesiones de caries cavitadas, 26f, 29, 41
Cavitación, 41
Preparación de la cavidad
efectos de unión en, 69-70
fresas utilizadas en, 73, 74f, 76
Clase 1
Conversión de preparación de clase 2 a, utilizando la técnica de acumulación centrípeta, 111, 114f, 127, 145f,
146
descripción de, 73–78, 74f – 78f
acabado oclusal en, 217
retratamiento de, 210f
Clase 2
paredes axiales de, 83f – 85f, 86, 87f
sistema de unión para, 78
dirección bucolingual de, 83f paso
cervical, 80, 84f-86f, 86, 91, 91f
ilustración de, 81f
cresta marginal, 79f, 80, 82f, 87 preparación de
la ranura proximal, 88, 89f – 90f aislamiento del
sector en, 82f
pasos involucrados en, 79f – 87f, 79–87
técnica de túnel para, 87–88 video de,
86
cuña utilizada en, 80, 81f – 82f
sin punto de contacto, cobertura
de cúspide 139f, 92–93
exposición pulpar directa, 99–105, 102f – 105f
restauraciones directas, 92–97, 96f
piezas de mano utilizadas en, 73, 73f
restauraciones indirectas, 92-97, 93f
mínimamente invasivas, 72
cavidad oclusal, 73–78, 74f – 78f
principios de, 69–70
sellado, 72
pasos involucrados en, 69 factores
estructurales, 92-93 posición del margen
subgingival, 97, 98f CBT. Ver Técnica de
acumulación centrípeta. Surco de desarrollo
central, 7f, 19f Fosa central, 7f, 13f, 15f

Sellado de espacios centrales, 192

Técnica de acumulación centrípeta
lesión de caries demasiado pequeña para, 146, 147f – 148f
estudio de caso de, 232f
Conversión de cavidad de clase 2 a clase 1 usando, 111, 114f, 127, 145f, 146
completado, 129f – 130f
convencional, 136, 137f – 138f
descripción de, 127
terminando después, 214
modificaciones a, 131–136, 131f – 136f
modificación en sándwich abierto, 131-132,
reconstrucción de la pared proximal 131f, 200f
estándar, 136, 137f – 138f
guía paso a paso de 127–138, 128f – 138f de
dos pasos, 132, 133f – 138f, 136, 142f
Hombro cervical, esmalte en, 140, 141f, 249, 249f – 250f
Paso cervical
posición apicocoronal de, 91, 91f
en preparaciones de clase 2, 80, 84f – 86f, 86, 91, 91f
limpieza de, 104f
Curvatura cervico-oclusal, 111f, 113f, 139f
Clamp
roto, 61f
partes de, 53f
propósito de, 52
reacondicionamiento de, 61f

suave, 52, 54f

alado, 52, 54f
sin alas, 52, 54f
Técnica de “pinza primero”, pinzas
de pinza 61, 62f, preparación de
clase 1 48f, 52, 52f, 57f
Conversión de preparación de clase 2 a, utilizando la técnica de acumulación centrípeta, 111, 114f, 127, 145f,
146
descripción de, 73–78, 74f – 78f
acabado oclusal en, 217
retratamiento de, 210f
Preparación clase 2
paredes axiales de, 83f – 85f, 86, 87f
sistema de unión para, 78
dirección bucolingual de, 83f paso
cervical, 80, 84f-86f, 86, 91, 91f
Conversión de clase 1 de, utilizando la técnica de acumulación centrípeta, 111, 114f, 127, 145f, 146
ilustración de, 81f
reborde marginal, 79f, 80, 82f,
87 acabado oclusal en, 217
preparación de la ranura proximal, 88, 89f – 90f contorno
de restauración adentro, 214f – 216f, 214–216 sector
aislamiento adentro, 82f
pasos involucrados en, 79–87, 79f – 87f
técnica de túnel para, 87–88
ultraconservador, 240–241, 240f – 241f
video de, 86
cuña utilizada en restauraciones
de Clase 2, 80, 81f – 82f
esmalte cervical en, 249, 249f – 250f
reemplazo de, 231–233, 231f – 233f
Examen clínico, 30–31, 31f Disco de
grano grueso, 215f
Prueba térmica en frío,
99 compuesto
conversión de, en cresta triangular, 154, 155f
manejo de, 154, 155f
Incrementos compuestos
acumulación de, 205f
para la técnica de modelado simultáneo, 172, 173f, 176f – 177f, 183f
Restauraciones de composite
directo, 92–97, 96f
indirecto, 92–97, 93f
volúmenes secundarios en, 201f Técnica de retenedor compuesto, 66f
Condensador, 127, 128f, 154, 165f Contra-ángulo, 73f Retención de dique
contralateral, 62, 63f CPP-ACP. Ver Fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio
amorfo. Cúspide

ilustración de, 7, 8f
técnica de matriz de impresión para la acumulación directa de, 142, 143f – 145f, 245–249, 245f – 249f
mesiopalatino, 203f
preparación de, 92–93
Cresta de la cúspide, 7, 7f – 8f
Incrementos de cúspide, 204–207, 204f – 207f
Cúspide de Carabelli, 12
Pendiente de la cúspide, 7, 8f

Punta de la cúspide, 7, 8f

Técnica cúspide por cúspide, para modelado oclusal

convencional, 167, 168b, 168f, 169
ilustración de, 167f, 188f
indicaciones para, 185t, 187
modificado, 167–171, 169f – 170f
resumen de, 168f
variantes de, 169

D
Técnica de presa y abrazadera, 55–61, 56f – 61f Técnica
de “presa primero”, 62, 62f
Punzón de presa, 48f, 51, 51f – 52f
Láminas de presa, 48f – 49f, 49
Dientes cariados, faltantes y obturados, 223
Desmineralización, 90f, 140
Explorador dental, 30, 31f
Seda dental, 59f
Unión dentinoesmalte, 73–74, 88, 140
Detallado, 191–210
Surcos de desarrollo, 7, 7f, 14, 15f DiFOTI. Ver Transiluminación de
fibra óptica de imagen digital. Transiluminación de fibra óptica para
imágenes digitales, láser de diodo 37, 37f, 36, 36f

Restauraciones adheridas directamente, 234–235, 234f – 235f

Exposición directa de la pulpa, 99–105, 100t, 102f – 105f
Restauraciones directas
descripción de, 92–97, 96f
detallando en, 207f
posterior, 219
Fosa distal, 13f
Pendiente del reborde distal,
5f Superficie distal, 4f
Cresta distobucal, 203
Cresta distolingual, 195 cresta distopalatina, 203
DMFT. Ver Dientes cariados, faltantes y obturados.

Displasia, múltiples lesiones de caries de, 227–230, 227f – 230f

mi
Lesiones tempranas de caries. Ver Caries; Lesiones de
caries. Clasificación ED, 34, 35f
Bordes, 4, 4f
Separador Elliott, 31f, 150f, 151, 240, 241f
Perfil de emergencia, 112
Esmalte
anatomía de, 70
en el hombro cervical, 140, 141f, 249, 249f – 250f
grabado selectivo de, 104f
Inserciones de EVA, 213f – 214f,
216 cuñas de expansión, 120f
F
Ruedas de fieltro, 218
FenderWedges, 79f, 119, 119f – 120f
Transiluminación de fibra óptica, 36–38, 37f
Principio de figura / fondo, 3, 4f Finalización,
de oclusión, 219–220, 220f Disco de grano
fino, 215f
Refinamiento
después de la técnica de acumulación centrípeta,
214 Piedra de Arkansas para, 132, 213f, 217, 217f
definición de, 213
oclusal, 217, 217f
pulidores de silicona para sistemas
217, 217f para 213f
Fresas de llama, 84f, 86, 87f, 214, 214f
Fluoruro, 39
Pinzas, pinzas, 48f, 52, 52f, 57f
Fossae, 7–8, 7f – 8f
FOTI. Ver Transiluminación de fibra óptica. Técnica de
restauración a mano alzada, 138, 139f Fresas con
agarre por fricción, 73f

GRAMO

Surco gingival, 114f

Rueda para pulir pelo de cabra, 213f, 218f
Anillos separadores de oro, 121f
Surcos)
bucal, 15f
procedimiento de acumulación para, 156,
156f cavitado, 72f
en preparaciones de clase 1, 76
construcción de, 156, 157f-158f
descripción de, 7, 7f
desarrollo, 7, 7f, 14, 15f
evaluación de, 72, 72f
tomografía microcomputada de, 70, 70f
de aspecto natural, 194-196, 195f-196f
oblicua, 13f
oclusobucal, 13f
oclusomesial, 13f
oclusopalatal, 229f
secundario, 132, 135f, 194
tinción de, 208, 208f – 209f
técnica sustractiva, 156, 158f, 164f – 166f, 164–166, 166b, 186, 187f
suplementario, 5f, 7, 7f, 15f, 19f
tipos de, 70–72, 71f

H
Piezas de mano, 73, 73f
Pasta de alta densidad, 218
Técnica incremental horizontal, para lesiones de caries, 146, 147f – 148f
Alicates Howe, 118
Hipomineralización, 39

I
ICDAS. Ver Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries.
Técnica de matriz de impresión, para la formación de cúspides directa, 142, 143f – 145f, 245–249, 245f – 249f
Restauraciones indirectas, 92–97, 93f
InterGuard, 79f
Sistema internacional de detección y evaluación de caries, 27
Registro interoclusal, 219, 220f, 233f, 248f
Tiras abrasivas interproximales, 214-215, 216f
Lesiones de caries interproximales
descripción de, 31, 31f – 32f
con anatomía interproximal, anillos separadores personalizados para, 146-148, 149f
en premolares y molares superiores, 197f, 199f
topografía de, 73
Cavidades interproximales
acceso de, 79
pared axial de, 247f
descripción de, 78
técnica de túnel para, 87–88 Espacio interproximal, 41f Restauración de la pared
interproximal bruñido de la matriz en, 126, 126f Técnica de acumulación
centrípeta para. Ver Técnica de acumulación centrípeta. técnica de restauración a
mano alzada para, 138, 139f

matrices para. Ver Matriz / matrices.

eliminación del exceso de agente adhesivo, anillos
separadores 140, 140f para. Ver Anillos separadores.
cuñas para.Ver Porciones). Aislamiento

beneficios de, 47
técnica de presa y abrazadera, 55–61, 56f – 61f
ligaduras utilizadas en, 64, 64f
del cuadrante maxilar, 65, 65f
en sectores posteriores, 55–62, 56f – 62f
específicos de cuadrante, 75f – 76f
dique de goma para. Ver Dique de
goma. sector, 117f
consejos y trucos para, 65, 65f – 66f
Separador de marfil, 31f
Pinzas de sujeción tipo IV, 52, 52f – 53f

L
Fluorescencia láser, 36, 36f – 37f
Excursiones laterales, 220
Técnicas de estratificación,
153 ligaduras, 64, 64f
Clasificación L & Mc, 34, 35f
Pasta de baja densidad, 218

METRO

Molares mandibulares
abrazaderas para, 54f
cúspides de, 204
primero, 14, 15f, 26f, 173f
molares superiores versus 14
modelado oclusal de, 209f
segundo, 14, 16f, 173f
Premolares mandibulares
características de, 17, 17f
abrazaderas para, 54f
primero, 17, 17f – 18f
segundo, 17, 17f – 20f
técnica de modelado simultáneo para, 173, 173f
Cumbrera marginal
corrección anatómica de, 197-200, 197f-200f
descripción de, 7f, 13f, 15f
altura de, 138
reconstrucción de 197
Muro marginal, 111
Matriz / matrices
banda, 112
bruñido de, 126, 126f área de
contacto / punto de, 126, 126f
función de, 112
metal, 112, 114f
eliminación de, 129
seccional, 112, 113f, 126-127, 129, 232f, 240
anillos separadores y
ilustración de 127f
politetrafluoroetileno entre, 146, 146f
acero, 114f
cuña y politetrafluoroetileno entre 120, 146, 146f Molares
maxilares
anatomía de, 2f, 8, 9f
restauración directa en, 207f
primero, 8, 9f, 20f, 26f
molares mandibulares versus, 14
segundos, 2f, 12, 14f
técnica de modelado simultáneo para, 173, 173f
premolares maxilares
características de, 9f – 12f, 9–11
abrazaderas para, 54f
primero, 9-11, 9f – 12f
lesiones de caries interproximales en, 197f
reconstrucción de, 195, 196f
restauraciones en, 219f
segundo, 9f – 12f, 11, 32f
técnica de modelado simultáneo para, 173, 173f
Cuadrante maxilar, aislamiento de, 65, 65f
Separador mecánico, 31, 31f
Disco de grano medio, 214, 215f
Pendiente de la cresta mesial, 5f
Superficie mesial, 4f
Cresta mesiobucal, 192, 195 Área de
transición mesio-oclusal, 4f Cavidades
mesio-oclusales, 92–93 Cúspide
mesiopalatina, 12, 13f
Cresta mesiopalatina, 201
Matrices metálicas, 112
Microbrush, 154, 155f, 175f Tomografía
microcomputada, 70, 70f Agregado de trióxido
mineral, 99–101 Preparación de la cavidad
mínimamente invasiva, 72 Espátula de
modelado, 127, 132, 134f Técnicas de
modelado, 153
Molares Ver también molares mandibulares; Molares
maxilares. relaciones anatómicas entre, 2f
abrazaderas para, 54f
superficie oclusal de, 4, 7f MTA. Ver Agregado
de trióxido mineral. Fresa redonda de cuchillas
múltiples, 219
Enfoque multidisciplinario, 236–239, 236f – 239f

norte

Anillos separadores de níquel-titanio, 123f Lesiones

de caries no cavitadas, 27, 29, 40f, 42f

O
Ranura oblicua, 13f
Cresta oblicua
personalización de, 201–203, 202f – 203f
descripción de, 8, 8f, 12
formación de, 201
ilustración de 202f
Ajuste oclusal, 208, 219, 221f
Cavidades oclusales
biselado de márgenes en, 78
preparación de, 73–78, 74f – 78f
Contactos oclusales, 219, 226f
Modelado oclusal
estudio de caso de la técnica
248f cúspide por cúspide
 convencional, 167, 168b, 168f, 169
ilustración de, 167f, 188f
indicaciones para, 185t, 187
modificado, 167–171, 169f – 170f
resumen de, 168f
variantes de, 169
construcción de ranura, 156, 157f – 158f
instrumentos para, 154, 154f
capas versus 153
del segundo molar mandibular,
técnica de estampación oclusal 209f
descripción de, 160, 161f – 163f
ilustración de, 186f
indicaciones para, 184, 186f
descripción general de, 153
regla de proporción, 158, 159f – 160f
técnica de modelado simultáneo
ventajas de, 173, 184b
diseño anatómico en, 173
incrementos compuestos para, 172, 173f, 176f – 177f, 183f
convencional, 182f
curado, 180f
desventajas de, 184b
ilustración de, 174f – 175f, 189f
indicaciones para, 185t, 187, 189f
profundidad inicial para, 172f
para molares mandibulares, 173, 173f para
premolares mandibulares, 173, 173f para
premolares superiores, 173, 173f modificado,
177–183, 178f – 183f cresta oblicua hacia
adentro, 175
descripción general de, 172

etapas de, 184f

técnica sustractiva
descripción de, 164f – 166f, 164–166, 166b, 194, 229f
indicaciones para, 185t, 186, 187f
cresta triangular, 154, 155f –
156f Morfología oclusal, 1
Perímetro oclusal, 4f – 5f, 7f
Estudio de caso de técnica de
estampado oclusal de, 223, 224f –
226f descripción de, 160, 161f –
163f ilustración de, 186f
indicaciones para, 184, 186f
Superficie oclusal
centro de, 191
Proyección de incremento compuesto hacia, 158, 159f
descripción de, 76f, 153
irregularidades en, 191
Surco oclusobucal, 13f, 139f
Surco oclusomesial, 13f
Surco oclusopalatino, 229f
Modificación de sándwich abierto, a la técnica de acumulación centrípeta, 131f, 131-132
Superposición, 237f

PAG
Pac-Dam, 49, 49f – 50f
Cresta palatina, 195
Superficie palatina, 4f
Pinza de sujeción Palmer, 52, 52f – 53f
Perception
de luz, 2f, 3
de objetos, 1
de contornos, 1, 2f
de proporciones, 2f,
3 de sombra, 2f, 3
de espacio, 2f, 3
de todo, 2f – 5f, 3-5
Gráfico periodontal, 23f
Enfermedad periodontal
terapia causal para, 24-25
resultados de, 23
Imágenes radiográficas de, 24f
Sonda periodontal, 114f, 162f
Sonda periodontal, 141f
Periodontitis, 24
Hoyo, 7, 7f
Placa, 27, 28f
Geles reveladores de placa, 38, 38f
Cuñas de plástico, 118–119, 119f – 120f
Pulido
cepillos para, 218, 218f
definición de, 213
sistemas para, 213f
Pastas de pulido, abrasivas, 218, 218f
Politetrafluoroetileno, 120, 146, 146f, 160, 225f
Dientes posteriores, 7–8, 7f – 8f
Guantes sin polvo, para manipulación de composite, 154, 155f
Premolares
abrazaderas para, 54f
matriz de impresión para la acumulación directa de cúspides en la mandibular 245–
249, 245f – 248f. Ver Premolares mandibulares. maxilar.Ver Premolares maxilares.
Proporción, regla de, 158, 159f – 160f Preparación de la ranura proximal, 88, 89f –
90f Superficies dentales proximales, 111

Reconstrucción de la pared proximal,

PTFE 200f. Ver Politetrafluoroetileno.
Calcificación pulpar, 31, 32f
Cámara pulpar, 26f, 92 Prueba
de vitalidad pulpar, 100

R
Radiografía adelantada,
radiografías 34f
ala de mordida, 31, 34f, 102f, 239f
diagnóstico de caries utilizando, 31–35, 32f – 35f
enfermedad periodontal en, 24f
Relaciones, percepción de, 2f, 3 Pieza de
mano recíproca, 73f Fresa de llama de anillo
rojo, 214, 214f Remineralización, 38–39, 39f,
40t Infiltración de resina, 39–43, 40f – 43f
Anillos separadores de resina, 122, 123f –
124f Restauraciones

con diferentes posiciones relativas a la inserción supracrestal, 242–244, 242f – 244f

directo, 92–97, 96f
técnica a mano alzada para, 138, 139f
indirecto, 92–97, 93f
posición de margen de, 98f
volúmenes secundarios en, 201
Ridge
bucal, 194f
distobucal, 203
distolingual, 195
distopalatino, 203
marginal
corrección anatómica de, 197-200, 197f-200f
descripción de, 7f, 13f, 15f
altura de, 138
reconstrucción de 197
mesiobucal, 192, 195
mesiopalatino, 201
forma natural, 192-193, 193f
oblicua
personalización de, 201–203, 202f – 203f
descripción de, 8, 8f, 12
formación de, 201
ilustración de 202f
palatino, 195
sinusoidal, 192-193
triangular
edificio de, 154, 155f-156f
compuesto formado en, 155f-156f
ilustración de, 4–5, 5f, 7, 7f
Anillos. Ver Anillos separadores.
Dique de goma
abrazadera. Ver Abrazadera.
pinzas de sujeción, 48f, 52, 52f, 57f
retención contralateral de, 62, 63f
marco de presa, 48f
punzón de presa, 48f, 51, 51f – 52f
láminas de presa, 48f – 49f, 49
historial de, 47
eliminación de, 65, 65f
materiales necesarios para, 47–55, 48f – 54f
retención de, 62, 63f
plantillas para, 48f – 51f, 49
wedge over, 116f
Regla de proporción, 158, 159f – 160f Regla
de los tercios, 33f
Regla del triple paralelismo, 203, 203f

S
Sellado, 72
Ranuras secundarias, 132, 135f, 194
Matrices seccionales, 112, 113f – 114f, 126–127, 129, 232f, 240
Grabado selectivo de esmalte, 104f
Anillos separadores
personalizado, 146–148, 149f
funciones de 120, 124, 125f
gold, 121f
matriz y
ilustración de 127f
politetrafluoroetileno entre, 146, 146f
níquel-titanio, 123f
posicionamiento de, 122,
122f reactivación de, 121
eliminación de, 129f
resina, 122, 123f – 124f
silicona, 122, 123f – 124f
estándar, 121–122, 121f – 122f
variedad de, 124f – 125f
cuñas y, 115f, 122f
Sombra, percepción de, 2f,
3 Shimstock, 219, 220f
Pulidores de silicona, 217, 217f, 221f Anillos
separadores de silicona, 122, 123f – 124f
Técnica de modelado simultáneo, para las ventajas de
modelado oclusal de, 173, 184b
diseño anatómico en, 173
incrementos compuestos para, 172, 173f, 176f – 177f, 183f
convencional, 182f
curado, 180f
desventajas de, 184b
ilustración de, 174f – 175f, 189f
indicaciones para, 185t, 187, 189f
profundidad inicial para, 172f
para molares mandibulares, 173, 173f para
premolares mandibulares, 173, 173f para
premolares superiores, 173, 173f modificado,
177–183, 178f – 183f cresta oblicua hacia
adentro, 175
descripción general de, 172

etapas de, 184f

Preparación de la ranura, 88, 89f – 90f
Abrazaderas blandas, 52, 54f
Pieza de mano sónica, 73f
Tinción, de ranuras, 208, 208f – 209f
Técnica de estampación, estudio de caso
oclusal de, 223, 224f – 226f descripción
de, 160, 161f – 163f ilustración de, 186f

indicaciones para, 184, 186f

Técnica sustractiva, 156, 158f, 164f – 166f, 164–166, 166b, 185t, 186, 187f, 194, 229f Disco de
grano superfino, 215f
Ranuras suplementarias, 5f, 7, 7f, 15f, 19f
Retenedores suplementarios, 66f
Accesorio supracrestal, 242–244, 242f – 244f
Superficies, 4, 4f

T
Plantilla, para dique de goma, 48f – 51f, 49
Movimiento de ortodoncia temporal, 115f, 117
Dientes
bordes de, 4f – 5f
superficies de, 4f
cresta triangular de, 4–5, 5f, 7, 7f
Pérdida de dientes, 23
Áreas de transición, 4, 4f Cresta transversal, 8,
8f Tratamiento. Ver también tratamiento
específico. definición de, 25

opciones para 69t

Plan de tratamiento
definición de, 25
efectos del historial médico en,
29 Fosa triangular, 8, 8f, 14
Cresta triangular
edificio de, 154, 155f-156f
compuesto formado en, 155f-156f
ilustración de, 4–5, 5f, 7, 7f
Técnica de acumulación centrípeta de dos pasos, 132, 133f – 138f, 136, 142f

V
Vértices, 4, 4f
W
Porciones)
usos de adaptación de, 142f
en preparación de clase 2, 80, 81f – 82f
en configuraciones anatómicas cóncavas, 119, 121f
expansión, 120f
FenderWedges, 79f, 119, 119f – 120f
funciones de, 115, 117
inserción de 115–118, 115f – 118f espacio
interproximal demasiado estrecho para 141, 142f
matriz y politetrafluoroetileno entre 120, 146, 146f
plástico, 118–119, 119f – 120f
selección de, 119–120
anillo separador y, 115f, 122f
movimiento de ortodoncia temporal usando, 115f, 117
de madera, 116f, 118, 119f
Mancha blanca, 25, 25f, 28f, 38, 39f – 40f
Abrazaderas con alas, 52, 54f
Abrazaderas sin alas, 52, 54f Cuñas
de madera, 116f, 118, 119f
 QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC

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