Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
01 LibroDeteriorocognitivo Dr-Taragano
01 LibroDeteriorocognitivo Dr-Taragano
Libro
Diocam - Tonibral XR
SNC
Segunda
cyan
magenta
amarillo
negro
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
Línea corte
Línea doblez
606482
Daniela Coduto
COLECCIÓN ESENCIAL Gador SNC
Deterioro Cognitivo: un
desafío en Clínica Médica
y Atención Primaria
Gerontopsiquiatría
Dr. Fernando Emilio Taragano
Deterioro Cognitivo: un
desafío en Clínica Médica
y Atención Primaria
Gerontopsiquiatría
ISBN 978-987-9255-65-0
ISBN 978-987-9255-65-0
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser
reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación o cualquier
otro sistema de archivo y recuperación de información, sin el previo
y escrito consentimiento del editor.
Introducción 13
Bibliografía 125
Introducción a la obra
Psiquiatría para clínicos
9
colegas y por la grey médica en general. Pero, a su vez, son claros
en la difusión de sus saberes y procederes. Porque el sentido de
esta colección es hacer simple lo complejo. Hacer comprensible
lo que parece difícil u oscuro, ya que siempre digo que divertido es
antónimo de aburrido, no de serio.
Creo que hay que recordar siempre que los médicos no somos
solo reproductores de saberes publicados. La medicina escrita es
la ciencia de curar (y no en su totalidad), pero el arte es nuestra
experiencia. Y esta es la que más debemos transcribir y compartir.
Debemos amalgamar evidencia y experiencia. Los trabajos de
la medicina basada en la evidencia siempre deben tener su cos-
tado experiencial; o, dicho de otro modo, la evidencia publicada
debe ser reevaluada por médicos que la bajen a la realidad. Hay
que entender que el mundo casi virtual de los trabajos rando-
mizados, doble ciego, que debemos leer y aprender, deben tener
su complementariedad (a veces incluso su contraposición) con la
experiencia de los médicos que tienen años de desempeño en la clí-
nica cotidiana.
Siempre digo que el péndulo se ha ido demasiado lejos, y la me-
dicina de la evidencia ha intentado, en muchos casos, olvidar el “ojo
clínico” de observar y escuchar, y comprender, y consolar, y tratar de
curar a infinidad de pacientes como nos enseñó Hipócrates.
En esta obra mantenemos nuestra idea de volver las cosas
a un lugar de equilibrio. Transcribimos los últimos avances de
los conocimientos evidenciables más actuales, pero damos la
misma jerarquía a la experiencia personal de cada colaborador.
Como dije, amalgamamos evidencia y experiencia, conocimiento
10
científico y conocimiento humano, que se adquiere en el diario
ejercicio de ver y escuchar pacientes.
Para lograrlo, debemos compartir lo que sabemos y lo que ha-
cemos. El ojo debe seguir dirigido a nuestro paciente, y no sola-
mente a las líneas de un paper. Experiencia, y no solo evidencia.
Tampoco debe cegarnos la medicina basada solo en la eminencia
(“Tantos años... No se puede equivocar”), ni en la videncia (“A mí
me parece… ”), ni en el espectáculo (“Si va tanto a la tele, es por-
que sabe…”) ni, tristemente, en la existencia (“Solo nos autoriza-
ron la compra de esta droga, y no la que indica”).
Hace tres siglos, Voltaire decía que los doctores son hombres
que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermeda-
des que conocen menos, a seres de humanos de los que no saben
nada. Espero que esta colección les demuestre lo contrario. Ahora
sí presento con orgullo esta obra en su diseño general.
11
Estoy segura de que aprenderemos con una sonrisa y de que
disfrutarán la lectura tanto como yo misma lo he hecho. Solo lo
que se entiende con emoción y se comprende intelectual e intui-
tivamente se aprende de verdad. No digo para siempre porque, en
unos años, les ofreceremos una nueva actualización. Promesa de
mujer psiquiatra. ¿Será creíble?
Al inicio de cada entrega, presentaré más detalladamente a
cada autor con un prefacio personalizado relativo al capítulo
de cada uno de estos.
12
Introducción
13
y calidad de vida de la persona. La afectación intelectual, la con-
ductual, la funcional, la familiar y la económica explican, solo en
parte, la compleja situación que producen las enfermedades del
intelecto. Y así, lamentablemente, el deterioro intelectual se con-
vierte en el paradigma de los problemas sociosanitarios.
¿Quiénes pueden atender una demencia? Esta es una pregunta
anticuada que casi ha dejado de plantearse. Hoy en día suelen ser
médicos de atención primaria, de familia, clínicos, geriatras y, por
supuesto, neurólogos o psiquiatras1. Si bien cada uno tendrá su
sesgo inicial diferenciado por el modo de acercarse al problema,
posiblemente todos, finalmente, tendrán una visión complemen-
taria. Y, evidentemente, aquellos médicos que han aprobado exá-
menes que certifican la experiencia en el área específica serán los
referentes de la especialidad.
No hay duda de que los sistemas de salud tienen necesidad
del clínico general. Y, debido al creciente número de personas
con deterioro cognitivo, el clínico seguirá en la primera línea de
asistencia, dado que los especialistas no serán suficientes para
atender a todos. Esto ya ha ocurrido con la hipertensión arterial,
la diabetes, la depresión, la ansiedad, y lo mismo está ocurriendo
con la demencia.
14
¿Hay un escenario mundial que favorezca el deterioro cognitivo?
15
Los problemas de salud complejos en general están ligados a
tres condiciones:
16
El Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas del
20105 registró 40.117.096 habitantes, de los cuales 4.104.648
(el 10,2%) eran de ≥65 años, con una esperanza de vida, para las
personas que llegan a 65 años, de 12 años si era varón y de 17
años si era mujer.
Si bien el incremento de la población de edad avanzada es un
indicador de la mejora de la salud, también advierte sobre la ma-
yor incidencia de diabetes, ateromatosis, artrosis, osteoporosis,
deterioro cognitivo, entre otras enfermedades. Obviamente, el
segmento de los adultos mayores requiere de nuevas prestacio-
nes y cuidados.
La importancia de este escenario en consideración al deterio-
ro cognitivo es que la longevidad poblacional, junto con el enve-
jecimiento, aumentan el número tanto absoluto como relativo
de las demencias. Entre 1950 y 2050, la población pediátrica se
multiplicará por 2,0 mientras que los adultos mayores sin de-
mencia lo harán por 10,2 y los adultos mayores con demencia lo
harán por 18,56. (Ver gráfico N.º 1 y tabla N.º 1).
O sea que en 1950, por cada nueva persona con demencia, ha-
bía 117 nuevos niños, pero en el 2010 la cifra ya había cambiado
dramáticamente pues, por cada nueva persona con demencia,
había solo 18 nuevos niños. Y peor aún, para el 2050 se estima
que, por cada nueva persona con demencia, habrá solo 7 nuevos
niños. Desde el punto de vista social y sanitario, esto es un enor-
me desafío para la prevención.
17
Gráfico Nº 1: Proporción de participación según edades
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Población ≤14 años Población ≥60 sin demencia Población ≥60 con demencia
Tabla Nº 1
18
Esta característica impacta específicamente en la prevalencia de
la Enfermedad de Alzheimer y, a través de esta, en la demencia (esto
es así pues las mujeres sufren más Alzheimer que los varones).
En particular, al desgranar el crecimiento poblacional argen-
tino y analizar solamente la evolución femenina, se observa que,
entre 1950 y 2050, la población femenina pediátrica se multiplica-
rá por 2,0 mientras que las adultas mayores sin demencia lo harán
por 11,5, y las adultas mayores con demencia lo harán por 20,89.
(Ver gráfico N.º 2 y tabla N.º 2).
Así, en 1950, por cada nueva mujer con demencia, había 90
nuevas niñas, pero en el 2010 la cifra cambió drásticamente pues,
por cada nueva mujer con demencia, había solo 11 nuevas niñas.
Y peor aún: para el 2050 se estima que, por cada nueva mujer con
demencia, habrá solo 4 nuevas niñas.
Mujeres población ≤14 años Mujeres población ≥60 sin demencia Mujeres población ≥60 con demencia
19
Tabla Nº 2
Mujeres población
2.660.009 3.570.033 5.053.320 5.412.259 5.370.143 5.473.258
≤14 años
Mujeres población
564.963 1.277.640 2.228.410 3.111.271 4.473.572 6.499.316
≥60 Sin demencia
Mujeres población
29.634 71.283 152.226 261.527 406.993 619.198
≥60 Con demencia
Pirámide poblacional
20
Gráfico Nº 3: Estructura por edad y sexo de la población.
Total del país. Año 2010
0,1
90-94 0,1 0,2
0,2 0,5
80-84 0,5 0,9
0,8 1,2
70-74 1,1 1,4
1,5 1,8
60-64 1,9 2,1
2,2 2,4
50-54 2,5 2,6
2,7 2,8
40-44 2,8 3,0
3,3 3,4
30-34 3,8 3,9
3,9 3,9
20-24 4,1 4,1
4,4 4,4
10-14 4,4 4,3
4,3 4,1
0-4 4,2 4,1
10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0
Varones Mujeres
21
El deterioro cognitivo y la demencia, un problema
crónico de salud
Tabla Nº 3
Niños y adultos mayores en Ciudad de Buenos Aires niños 0-14 años adultos ≥65
22
pero sí mostrar los datos para objetivar la característica de la po-
blación que impacta en la prevalencia del deterioro cognitivo y su
máxima expresión: la demencia.
Tabla Nº 4
Demencias estimadas
Edades
n=
75-79 7464
80-84 12.491
85-89 14.912
90-94 8674
95 y más 2585
Total 54.422
% 11,48%
Nota: En el 2013, la Dirección General de Estadística y Censos (Ministerio de Hacienda del GCBA) sobre la
base del INDEC, Censo Nacional de Población Hogares y Viviendas 2010, modificó el valor según el modelo
CABA II y publicó que la población total de la Ciudad de Buenos Aires era casi un 8% mayor que la censada
ascendiendo a 3.071.618.
23
una demencia, el deterioro leve no involucra la autonomía. Por ello
Deterioro Cognitivo Leve solo hace referencia a un estado patológico
al cual todavía hay que descubrir la causa, la cual eventualmente
podrá evolucionar a demencia o no. Si el citado deterioro cogniti-
vo leve finalmente evoluciona a demencia, en realidad estábamos
en presencia de un estado pre demencial.
24
alucinaciones y trastornos del sueño. Y la incidencia de dichos sín-
tomas fue asociada a un mayor riesgo de evolución a demencia12.
Aún más, los síntomas psiquiátricos tempranos no siempre se
acompañan de síntomas cognitivos, ya que muchos pacientes de-
sarrollan síntomas psiquiátricos previos a demencia en ausencia
de síntomas cognitivos. Un estudio local13 mostró que muchos pa-
cientes desarrollan síntomas neuropsiquiátricos como un primer
indicador del desarrollo de la demencia, y que, si bien esto es más
común en los pacientes con Demencia Frontotemporal, también
sucede en el caso de la demencia tipo Alzheimer.
Como resultado, los autores propusieron, en el 2003, la existen-
cia de un síndrome de Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés
Mild Behavioral Impairment) para diferenciarlo del Deterioro Cogniti-
vo Leve (MCI, del inglés Mild Cognitive Impairment). Dicho síndrome
consiste en lo siguiente:
• Cambios conductuales.
• Sin quejas cognitivas.
• Actividades de la vida diaria normales.
• Ausencia de demencia.
25
El concepto actual de la predemencia
26
El concepto de deterioro cognitivo leve viene evolucionando
a lo largo del tiempo. Fue desarrollado por Flicker19 et al. en
1991; identificaba a los individuos que presentaban un de-
terioro no lo suficientemente severo como para diagnosticar
demencia.
Luego, como ya se referenció en 1999, Petersen et al. propu-
sieron los criterios del MCI basados en la observación de una
muestra clínica reclutada en la Clínica Mayo. Los criterios des-
criptos fueron cinco: 1) quejas de memoria; 2) desarrollo nor-
mal en actividades de la vida diaria; 3) funcionamiento cognitivo
normal; 4) memoria anormal para la edad; 5) no cumple criterios
de demencia.
En 2006, el consorcio europeo introdujo modificaciones: 1)
las quejas cognitivas pueden venir del paciente o de la familia;
2) el sujeto o el informante reporta/n declinación en el funcio-
namiento cognitivo en relación con el funcionamiento previo;
3) las alteraciones cognitivas se evidencian mediante evaluacio-
nes clínicas: déficit en la memoria y/o en otros dominios cogni-
tivos; 4) el deterioro cognitivo no debe tener repercusiones en la
vida diaria (sin embargo, el sujeto puede reportar dificultades
concernientes en actividades cotidianas complejas); 5) no cum-
ple criterios para demencia.
También identificaron una variedad de presentaciones, etio-
logías y pronósticos, y reconocieron la necesidad de una clasifi-
cación. Se propuso lo siguiente:
27
El deterioro amnésico caracterizado por: 1) quejas de me-
moria usualmente corroboradas por un informante; 2) déficit
objetivo en la memoria para la edad; 3) función cognitiva ge-
neral esencialmente preservada; y 4) funcionamiento en las
actividades de la vida diaria conservado (no demencia).
28
conductuales presentes en pacientes que todavía no han desarro-
llado demencia, pero están en riesgo de desarrollarla.
La descripción de sus signos y síntomas, sobre todo las altera-
ciones conductuales y sociales, fue a consecuencia de un estudio
local con pacientes que presentaban síntomas neuropsiquiátricos
y en los que, en el seguimiento a cinco años, se pudo registrar que
desarrollaron Demencia Frontotemporal y Demencia Alzheimer20.
El mismo concepto fue puesto a prueba en otro estudio (tam-
bién local), que se llevó a cabo en pacientes mayores de 60 años
entre enero de 2001 y enero de 2006. Los criterios utilizados
fueron los siguientes: 1) se observan cambios en la conducta del
paciente; 2) dichos cambios ocurren en mayores de 60 años; 3)
los pacientes no se quejan y los cuidadores no informan cambios
importantes en lo cognitivo; 4) el funcionamiento social y ocu-
pacional es normal; 5) el desarrollo de las actividades de la vida
diaria es normal; f) hay ausencia de demencia u otras alteraciones
como epilepsia, ataque cerebral, tumores, esquizofrenia, altera-
ciones conductuales de comienzo agudo y pacientes con abuso
de sustancias.
De los 358 pacientes que se incluyeron en el estudio, el 34% de
los pacientes con deterioro cognitivo leve y el 70% de los pacien-
tes con deterioro conductual leve desarrollaron demencia.
En efecto, muchos pacientes pueden experimentar síntomas
predemenciales diferentes a los cognitivos, como por ejemplo al-
teraciones emocionales, de la percepción, del pensamiento y de la
actividad motora, y cambios en su personalidad. Estos síntomas
son nominados neuropsiquiátricos acorde con la terminología de
29
los Estados Unidos y síntomas conductuales y psicológicos de la demen-
cia, como lo designa la Asociación Internacional de Psicogeriatría.
Es destacable que en 1907 la primera paciente con alzhéimer
descripta (Auguste D) presentaba inicialmente síntomas psiquiá-
tricos. Dichos síntomas son tan importantes a nivel clínico como
los síntomas cognitivos y tienen un fuerte correlato con el grado
de funcionamiento, con el grado de deterioro cognitivo y con la
posibilidad de internación.
Los síntomas psiquiátricos ocurren en el 80-90% de los pacien-
tes durante el curso evolutivo de la enfermedad y fluctúan a lo largo
del tiempo. Hay estudios prospectivos que han evaluado el curso
de los síntomas neuropsiquiátricos; entre estos se encuentra el
Maasbed Study of Neuropsychiatric Symptoms in Dementia21, el
Réseau sur la Maladie d’Alzheimer Francais22 y el London And the
South East Region-Alzheimer’s Disease23.
Casi todos estos encontraron que la prevalencia de los sínto-
mas tendía a incrementarse a lo largo del tiempo. La apatía, la
depresión y las ideas delirantes eran los síntomas más frecuen-
tes, mientras que los menos frecuentes eran la desinhibición y
la expansividad. Y, además, descubrieron que pueden ocurrir en
cualquier etapa de la enfermedad y ser muy prevalentes. Todos
los estudios demostraron que el distrés del cuidador correlaciona
significativamente con la presencia de dichos síntomas, sin im-
portar el lugar de residencia del paciente.
La importancia de los síntomas psiquiátricos se explica por sus
consecuencias tanto para los pacientes como para quienes los ro-
dean, pues representan la primera razón por la cual los pacientes
30
con demencia ingresan a los geriátricos. Incrementan el número
de hospitalizaciones y las consultas por guardia24, 25.
Los síntomas conductuales están particularmente asociados
con consecuencias negativas para los cuidadores. La calidad de
vida de los pacientes y de los cuidadores depende en gran medida
de la habilidad de estos últimos de adaptarse adecuadamente y
responder a los problemas conductuales26.
31
en realidad, fue hecha por Alois Alzheimer muchos años después.
Él describió, como rasgos específicos, neuronas con inclusiones
globulares argirofílicas (cuerpos de Pick) y neuronas acromáticas
tumefactas (células de Pick). A partir de aquí el término Enferme-
dad de Pick fue utilizado por muchos años para hacer referencia a
la enfermedad27.
En general, afecta a pacientes en la edad media de la vida y es
menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de
quienes inician esta enfermedad tienen síntomas conductuales, y
los biomarcadores de proteína TAU en el LCR pueden ayudar en el
diagnóstico. De todos modos, sigue siendo clínico y operadordepen-
diente del reconocimiento de las características neuropsiquiátricas
centrales. Además, la heterogeneidad inicial de la DFT hace complejo
su diagnóstico, ya que los síntomas no son únicos ni constantes, por
lo que es difícil clasificarlos en grupos cohesionados28.
Afecta a hombres y a mujeres por igual y comienza más fre-
cuentemente en la quinta o sexta década de la vida, pero puede
comenzar antes o después, sobre todo en las formas familiares.
Una de las características distintivas es que una gran proporción
de pacientes reportan historia familiar de la enfermedad en pri-
mer grado y aparece, en un porcentaje elevado, como autosómica
dominante29.
Hasta la actualidad, el subgrupo mejor estudiado es el que se
caracteriza por la acumulación de proteína tau hiperfosforilada
en neuronas de la glía (DFT-tau). Estos casos representan cerca
del 40% e incluyen aquellos con la clínica más característica de la
enfermedad30.
32
Existen tres variantes clínicas identificadas en el consen-
so de 1998: la variante conductual, la variante semántica y la
afasia progresiva no fluente. Estos tres síndromes poseen ca-
racterísticas que se superponen, pero cada uno tiene un rasgo
predominante que lo define. Comparten características como
el comienzo insidioso, la gradual progresión y la relativa pre-
servación de la memoria, la cual resulta de utilidad para dife-
renciarla de la Enfermedad de Alzheimer y su típico comienzo
amnésico.
Alrededor de la mitad de los casos se presentan con cambios
del comportamiento (variante conductual), y el resto se presenta
con alteraciones del lenguaje (afasia progresiva primaria), carac-
terizados ya sea por dificultades en la producción del habla (afa-
sia progresiva no fluente) o por alteraciones en la comprensión
de las palabras y en la memoria semántica (demencia semántica).
Las diferencias en la distribución topográfica de la atrofia deter-
minan los síndromes clínicos.
La variante conductual de la Demencia Frontotemporal es
la más común. Es más frecuente en hombres; tiene un comienzo
temprano, progresa rápidamente, tiene una elevada susceptibili-
dad genética y una fuerte asociación con Esclerosis Lateral Amio-
trófica (ELA).
Se caracteriza por cambios en la personalidad, las relaciones
interpersonales y la regulación de las emociones. Las alteraciones
incluyen desinhibición, apatía, comer en exceso, embotamiento
emocional, conductas motoras repetitivas, falta de conciencia de
enfermedad, juicios deficitarios y cambios en la personalidad.
33
Los cambios de la personalidad que afectan el desempeño social
no se corresponden con un agravamiento de rasgos de la perso-
nalidad premórbida, sino más bien a síntomas tempranos de la
enfermedad.
La desinhibición es común; los pacientes pueden actuar im-
pulsivamente, realizar comentarios sexuales que no aparecen
invariablemente asociados a hipersexualidad (incluso muchos
pacientes reportan disminución de la libido). El uso de porno-
grafía es frecuente y a veces puede hasta tener consecuencias
financieras importantes. Existe una relativa preservación de la
memoria. El comportamiento puede ser perseverante. El discur-
so suele ser acotado y esto, en última instancia, puede conducir al
mutismo, a pesar de que en algunos pacientes desinhibidos pue-
de presentarse mayor fluidez en el habla. Las alteraciones cogni-
tivas pueden corroborarse a nivel de la atención, la abstracción, la
planificación y la resolución de problemas acorde a un síndrome
disejecutivo frontal. En general, están orientados y no se pierden
en su ambiente.
La afasia progresiva fluente o demencia semántica (ds)
fue descripta inicialmente por Snowden y se caracteriza por un
lenguaje fluente, con relativa preservación de la estructura sin-
táctica y gramatical de las oraciones y buena articulación del
lenguaje oral. Los pacientes presentan anomias (dificultad para
encontrar las palabras adecuadas), y esta dificultad en el len-
guaje espontáneo es compensada, en general, por la utilización
de circunloquios (expresiones lingüísticas de uso frecuente)
y por parafasias semánticas (cambio de una palabra por otra
34
dentro del mismo campo semántico), lo cual da lugar a un lengua-
je vacío y carente de contenido. Pueden repetir palabras y leer en
voz alta con bastante exactitud, dado que conservan relativamente
intactas las últimas etapas de la producción oral. Las principales
dificultades se centran en la comprensión del lenguaje tanto oral
como escrito.
La afasia progresiva no fluente se presenta con altera-
ciones en la generación de palabras, disnomia y pérdida de la ca-
pacidad generativa, que a menudo evoluciona gradualmente en
mutismo. La característica clínica más importante es un discurso
no fluente combinado en general con agramatismo. Los pacien-
tes hacen un esfuerzo para pronunciarlo y es interrumpido por
largas pausas dentro de las expresiones y entre estas; cuando se
los escucha cuidadosamente, el examinador puede identificar la
prosodia anormal.
La apraxia del lenguaje es un desorden que afecta princi-
palmente la producción del discurso. Entre las características más
comunes se encuentran la lentitud, las distorsiones en la articula-
ción de las palabras, la sustitución de sonidos, la segmentación de
las sílabas y las omisiones. La descripción original y nominación
de la enfermedad data de 1960, cuando Darley lo utilizó para indi-
vidualizar un desorden que era distinguible de la disartria y de la
afasia. Si bien es frecuente asociar este cuadro con los accidentes
cerebrovasculares izquierdos, actualmente se ha documentado su
ocurrencia en enfermedades degenerativas.
35
Diagnóstico diferencial de la DFT
36
También se observan actos motores repetitivos complejos como
acumular objetos, contar dinero, autoinjurias compulsivas como
tricotilomanía, pellizcado hasta producir escoriaciones (sin que
estos actos estén asociados a un pensamiento intrusivo). Los
pacientes pueden también manifestar delirios y alucinaciones,
como en los casos de esquizofrenia o de psicosis afectivas.
En la práctica, el diagnóstico preciso de la Demencia Fronto-
temporal se basa en la observación clínica, el examen neurológico,
los tests neuropsicológicos, el laboratorio, las imágenes cerebra-
les estructurales. Pueden ser necesarias imágenes tomográficas
funcionales por emisión de protones (PET) o por emisión de foto-
nes (SPECT), que muestran hipoflujo frontal y temporal, y pueden
confirmar el diagnóstico32.
El proceso fisiopatológico más común que subyace a la Demen-
cia Frontotemporal es la acumulación de una proteína fijadora de
ARN ubiquitinizada e hiperfosforilada de aproximadamente 43 kd
(TDP-43), cuya toxicidad también se ha relacionado con la esclerosis
lateral amiotrófica33. Fisiológicamente, la TDP-43 es una proteína
que tiene varias funciones conocidas y se expresa en diferentes par-
tes del organismo, sobre todo en el núcleo de varios tipos celulares.
Su función está implicada en la transcripción del código genético y
también actúa de sustento de otras proteínas neuronales.
Otro proceso frecuente de esta demencia es la acumulación de
proteínas en los microtúbulos neurales llamados colectivamente
DFT-tau. La histopatología asociada a las tautopatías familiares
incluyen la demencia por cuerpos de Pick, la degeneración corti-
cobasal y la parálisis supranuclear progresiva.
37
La Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLewy)
38
Las alteraciones cognitivas se presentan como fluctuaciones,
sobre todo en el nivel de alerta atencional, con episodios agudos
diurnos de sueño. Las alucinaciones visuales son recurrentes y
complejas, usualmente asociadas a imágenes pequeñas como, por
ejemplo, de niños.
La severidad de los síntomas extrapiramidales es generalmen-
te similar a aquellos presentes en los pacientes con enfermedad
de Parkinson. Hay tendencia a la inestabilidad y a la dificultad
en la marcha (son frecuentes las caídas desde la propia altura
sin causa aparente). La respuesta al tratamiento con levo dopa
es menor que la de los pacientes en Parkinson, posiblemente por
la degeneración estriatal intrínseca y por el hecho de que una
proporción de los síntomas parkinsonianos no tienen un origen
dopaminérgico.
Hay características que se denominan sugestivas de DCLewy. Las
más frecuentes son el desorden de la conducta durante el sueño
REM en la que predomina la ausencia del hipotono muscular con
la consecuente actuación de los sueños, la notoria sensibilidad a
los neurolépticos que producen parkinsonismo farmacológico y
la disminución de la captación de dopamina en los ganglios ba-
sales demostrada por PET-CT35.
Finalmente, hay características denominadas de soporte, que
están presentes de forma frecuente, pero no tienen especificidad
diagnóstica: pérdidas de la conciencia transitorias e inexplicables,
alteración autonómica severa (hipotensión ortostática, inconti-
nencia urinaria), alucinaciones en otras modalidades, delirios sis-
tematizados, depresión. En las neuroimágenes estructurales hay
39
preservación relativa de las estructuras temporales; en las neu-
roimágenes funcionales, hipoperfusión en lóbulos occipitales; y,
en el EEG, puede haber actividad de ondas lentas mezcladas con
ondas agudas transitorias en el lóbulo temporal.
40
Alucinaciones
Delirios
41
y el procesamiento emocional en la amígdala, dos áreas afectadas
en la Demencia por Cuerpos de Lewy.
42
En la actualidad, y en una primera instancia, para diagnosticar
la enfermedad es primordial descartar otras patologías (incluso
algunas potencialmente tratables), que puedan cursar con altera-
ciones cognitivas como la depresión, la hipertensión arterial, las
deficiencias vitamínicas, el hipotiroidismo, la anemia crónica, el
mieloma múltiple, la estenosis aórtica, la hidrocefalia normoten-
siva, etcétera.
43
que prestar atención muy en especial a que los déficits NO apare-
cen de manera exclusiva en el curso de un delirium.
b) Presentaciones no amnésicas:
1. Presentación en el lenguaje: Los déficits más prominentes
están en encontrar palabras, y deberían estar presentes dé-
ficits en otros dominios cognitivos.
2. Presentación visuoespacial: Los déficits más prominentes
están en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de
objetos, el reconocimiento facial deteriorado, la simultanag-
nosia y la alexia. Deberían estar presentes déficits en otros
dominios cognitivos.
44
3. Disfunción ejecutiva: Déficits en razonamiento, juicio, reso-
lución de problemas, planificación, organización, secuencia-
ción, abstracción.
45
conversaciones repetitivas, colocación errónea de pertenencias
personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar.
46
En definitiva, la diferencia entre probable y posible está dada
por la especificidad de los síntomas. En la actualidad, a nivel tanto
nacional como internacional, para dar certidumbre diagnóstica,
se pueden usar marcadores biológicos específicos con alto valor
predictivo positivo que han demostrado utilidad en la práctica
asistencial37, 38, 39, 40, 41, 42:
Criterios clínicos
47
Criterios NIA-AA para el diagnóstico de demencia
por cualquier causa
48
• Alteración de las funciones del lenguaje.
• Cambio de personalidad o del comportamiento.
1. Posible.
2. Posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA Probable.
3. Probable con un nivel de certeza incrementado.
4. Probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA.
5. Fisiopatológicamente probada.
49
Alteraciones cognitivas de la Enfermedad de Alzheimer
50
Los trastornos de las funciones instrumentales, re-
lacionados con la afectación de las áreas asociativas de
los lóbulos parietales, temporales y occipitales. Se dis-
tinguen trastornos relacionados con la comunicación oral y escrita
con signos iniciales de anomia y de déficit apráxicos, trastornos
del procesamiento espacial y trastornos del procesamiento vi-
suoperceptivo. También existen déficits como las agnosias aso-
ciativas, la apraxia constructiva y la apraxia del vestido, todos de
aparición en el curso medio de la enfermedad natural.
51
Gráfico Nº 4: Progresión de la Enfermedad de Alzheimer
Empeoramiento
4
5
6
1
7
Años
Presintomático Deterioro Deterioro Demencia
inicial tardío
Gráfico N.º 4 Modelo hipotético de la dinámica de varios biomarcadores en la expansión de la EA para explicar
la fase preclínica y fase predemencia. Modificado por Taragano y Allegri de Sperling44
1: deterioro cognitivo; 2: deterioro de la autonomía; 3: deterioro de los hipocampos en RMN; 4: deterioro de
la captación de FDG en PET-CT; 5: deterioro del metabolismo amilode en LCR; 6: deterioro del metabolismo
amilode en PET-CT; 7: deterioro del metabolismo Tau en LCR.
52
y afectan a más del 90% de los casos, con una marcada variación
en su presentación.
La casi universal presencia de estos síntomas, combinada con
las consecuencias que tienen en los pacientes y en sus cuidadores,
hace que reciban cada vez más atención en función de conseguir
tratamientos efectivos y seguros.
Entre los más frecuentes figuran la apatía, la agitación, la irri-
tabilidad, la depresión, los delirios, las conductas motoras anor-
males, las alteraciones en el apetito, en el sueño, la euforia, las
alucinaciones y la desinhibición45.
Al igual que las alteraciones cognitivas y el deterioro fun-
cional, los síntomas psiquiátricos también incrementan su
severidad a través del tiempo. Los que más se agravan son la
apatía, la depresión, la ansiedad y la agitación. La agitación
puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas; por
ejemplo, con la irritabilidad, la desinhibición, los delirios y las
conductas motoras aberrantes. La agitación y la agresión son
uno de los problemas más graves para los cuidadores; junto a
la depresión y a la psicosis, son los principales predictores de
institucionalización46.
Tanto la apatía como la depresión son más frecuentes al inicio
de los estadios; la agitación puede presentarse en cualquier mo-
mento; los delirios y las alucinaciones son más frecuentes al final.
La más persistente a través de todas las etapas de la enfermedad
es la apatía47.
En síntesis, los síntomas neuropsiquiátricos pueden estar pre-
sentes en todas las etapas de la Enfermedad de Alzheimer. Existe
53
una gran variabilidad en el patrón de síntomas y su evolución.
Estos síntomas contribuyen al sufrimiento de los pacientes y al
de sus cuidadores; incluso pueden llevar al distrés del cuidador y
a la institucionalización temprana de los pacientes.
54
comienzo del sueño temprano y a despertar temprano. Esto no
va en detrimento de la calidad del sueño, pero sí hay disminución
del total de horas del dormir.
A su vez encuentran dificultoso estar despiertos durante el día,
lo cual incrementa la frecuencia y duración de la siesta. Un exceso
de estas puede incluso llevar a una inversión del patrón sueño-
vigilia. En general, se calcula que los niños duermen entre 12/16
horas diarias; los adultos, entre 7/8 horas diarias; y las personas
por sobre 60 años, alrededor de 5/6 horas diarias50.
El insomnio es definido como la dificultad de conciliar el sue-
ño o de mantenerse dormido a pesar de querer hacerlo; es una
alteración frecuente. En la mayoría de estos, el insomnio puede
ser causado por una condición médica subyacente o por un efecto
adverso secundario a la medicación. En ausencia de un factor que
lo cause, el insomnio es denominado primario.
Entre las causas médicas subyacentes más frecuentes están
los desórdenes musculoesqueléticos, la nocturia relacionada
con la hipertrofia prostática benigna, la inestabilidad de la veji-
ga, la enfermedad cardíaca congestiva y la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica.
Los desórdenes de ansiedad y la depresión, frecuentes en la
población de más de 65 años, también contribuyen al insomnio51.
55
presenta síntomas depresivos. E incluso el comienzo tardío de la
depresión puede ser el primer signo de Alzheimer.
A pesar de que la relación con la demencia no está del todo acla-
rada, la depresión incrementa el riesgo de declinación cognitiva y
genera disminución de la calidad de vida, deterioro en el desarrollo
en las actividades de la vida diaria, mayor probabilidad de institu-
cionalización, aumento de la depresión y sobrecarga en el cuidador.
Los síntomas depresivos pueden estar enmascarados debido a
que los pacientes tienen, en general, dificultad para expresar sen-
saciones como apatía, tristeza, infelicidad, desesperanza y pérdida
de la autoestima. En su lugar los síntomas prominentes son anhe-
donia, experiencia subjetiva de miedo, tensión, pánico y preocupa-
ción asociada con activación autonómica.
La interrelación entre la depresión y la demencia resulta com-
pleja. Han surgido diferentes hipótesis para explicarla:
56
La relación entre demencia y depresión todavía debe ser desci-
frada; aproximadamente uno de cada tres pacientes con demencia
presentan síntomas depresivos, y el riesgo de demencia entre los
ancianos depresivos es el doble que entre los sujetos no deprimi-
dos. La diferencia entre demencia y depresión es compleja, pero
necesaria de hacer ya que nos encontramos con cuadros clínicos
en los que la depresión puede ser diagnosticada erróneamente
como una demencia. El término pseudodemencia se refiere a entida-
des psiquiátricas que mimetizan una demencia; en este contexto
el prefijo pseudo se refiere a que las alteraciones cognitivas no son
reales o, cuanto menos, son reversibles.
57
1. Pérdida de la iniciativa (incapacidad para hacer actividades
espontáneas).
58
quien padecía alucinaciones y delirios de persecución. Los sínto-
mas psicóticos tienen una prevalencia en el Alzhéimer que ronda
el 40%. Dado que el contexto en el que aparecen estos síntomas es
distinto al de la esquizofrenia, no solo se han propuesto criterios
específicos de diagnóstico, sino que también se han investigado y
propuesto diferentes procesos que pudieran provocarlos.
Se ha sugerido un incremento de la disponibilidad de recepto-
res dopaminérgicos (D2/D3); hipoperfusión de la ínsula; disminu-
ción de la sustancia gris del lóbulo frontal izquierdo, de la corteza
frontoparietal derecha y del claustro lentiforme izquierdo.
Los delirios de persecución, el síndrome de Capgras y las aluci-
naciones visuales son desórdenes frecuentes que, si bien pueden
ser la forma de presentación inicial del Alzheimer, lo más común
es que aparezcan en etapas más tardías de la enfermedad.
Las ideas delirantes en los pacientes con Alzheimer en general
son simples, los falsos reconocimientos son frecuentes, las aluci-
naciones en general son visuales y también cenestésicas. En cam-
bio, los síntomas descriptos por Kurt Schneider de primer orden
son raros. Todos estos síntomas, en general, no tienen anteceden-
tes pasados, y la psicosis frecuentemente remite con medicación
adecuada. De este modo, es poco común que se deba sostener la
medicación en el tiempo.
59
no presentan síntomas psicóticos. La agitación está asociada con
disfunción ejecutiva y deterioro a nivel funcional. Es uno de los
síntomas que causa más problemas en el entorno (sea este la fa-
milia o un hogar geriátrico). Puede tomar muchas formas, pero se
entiende como un estado de aumento de la actividad motora, con
un sentido definido o no.
Este cuadro, generalmente, demanda acciones rápidas, y
a veces puede aparecer como respuesta a alguna provocación (o
a algo que el paciente pueda interpretar como tal) o como res-
puesta a alguna frustración (cuando se lo contradice o cuando
intenta realizar alguna tarea sin éxito). No siempre se acompaña
de agresividad y a veces ni siquiera puede identificarse un desen-
cadenante claro54.
60
Se pueden aprovechar todas las fuentes de información, in-
cluyendo pruebas directas al paciente, informes aportados por
terceros profesionales, observaciones directas del examinador y
también observaciones de los informantes sobre el paciente.
Cada escala debe administrarse utilizando versiones traduci-
das, validadas y de aceptación internacional.
La batería cognitiva es como el ECG; puede ser evaluada por
un técnico idóneo, pero debe ser interpretada por un entendido
en el tema: médico o neuropsicólogo. Por ello es muy útil estar
conectado con un evaluador de confianza y mejor aún si entiende
la neuropsicología.
Basándonos en lo antedicho, se sugiere la siguiente batería
cognitiva y conductual:
61
Con esta batería completa, se puede capturar el deterioro cog-
nitivo originado por diferentes etiologías, como por ejemplo, de-
mencia tipo Alzheimer; demencia de origen vascular; demencia
debida a un traumatismo craneal, a la Enfermedad de Parkinson,
a la Enfermedad de Huntington, a la Enfermedad de Pick, a la En-
fermedad de Creutzfeldt-Jakob, a otras enfermedades médicas,
a etiologías múltiples; la demencia inducida por sustancias; y la
demencia no especificada.
La lista A se lee cinco veces, tras cada una de las cuales se so-
licita a la persona que repita las palabras que recuerda, y así se
va evaluando el aprendizaje y las estrategias que se utilizan.
Tras la lectura en cinco ocasiones, se lee una segunda lista
(lista B). Tras la lectura de la lista B, se solicita que evoque las
palabras de esta lista. Tiene por finalidad la distracción.
62
Luego de 20 minutos, se valora la memoria diferida, y se pide
que recuerde las palabras de la lista A. Una vez que el indivi-
duo agota el recuerdo de la lista de palabras, se lo ayuda con
aquellas que no hubiera recordado mediante la facilitación,
utilizando para ello la lista C.
Se lee la lista C, conformada por las palabras de las listas A y B más
otras 20 (en total 50): la persona tiene que indicar cuáles pertene-
cen a la lista A, con lo que se valora el reconocimiento (pero tam-
bién es válido usar otras maneras de evaluar el reconocimiento).
Si el paciente mezcla unidades de información entre la lista de
palabras A y B, se considera una intrusión. Si el paciente dice re-
conocer una palabra entre las 50 ofrecidas (que no perteneció a la
lista A) y la atribuye a la lista A, se considera falso reconocimiento
De esta manera se evalúan:
63
objetivo de la primera escala, la Wechsler Bellevue, presentada en
1939, fue proporcionar una prueba de inteligencia apropiado para
adultos. Se definió la inteligencia como la capacidad global y agre-
gada de un individuo de actuar deliberadamente, pensar racionalmente
y relacionarse eficazmente con el medio. Cada prueba está compuesta
por elementos verbales y de ejecución, agrupados en un número
variable de subtests, cada uno de los cuales está integrado por un
número diferente de ítems. Estos, a su vez, están conformados
por otros ítems organizados por niveles en orden de dificultad
creciente. De este modo se obtienen tres puntuaciones: un coefi-
ciente verbal, un coeficiente ejecutivo y un coeficiente total. En la
escala abreviada se evalúa lo siguiente:
1. Vocabulario.
2. Similitudes.
3. Diseño de cubos.
4. Matrices.
5. Coeficiente intelectual verbal.
6. Coeficiente intelectual ejecutivo.
7. Coeficiente intelectual global.
64
para la población adulta de la ciudad de Buenos Aires. En esta
se observa una ligera tendencia a declinar la puntuación por
encima de los 60 años, una importante correlación con el nivel
educacional y una importante influencia cultural. Presenta un
alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes
con demencia. La prueba consiste en la presentación visual de
láminas con dibujos en blanco y negro, que el sujeto debe de-
nominar adecuadamente.
La prueba evalúa 1) la denominación y 2) la memoria semántica.
65
2. Orientación en lugar (5 puntos): Se pregunta el lugar
de la entrevista, hospital, ciudad, provincia y país. Se otorga un
punto por cada respuesta correcta.
66
5. Evocación (3 puntos): Se le pide que repita las palabras
nombradas anteriormente (pelota, bandera, árbol). Por cada re-
petición correcta se otorga un punto. El cambio de orden de los
ítems no se cuenta como un error.
67
11. Dibujo a la copia (1 punto): Debe copiar un dibujo simple
de dos pentágonos cruzados. Se considera correcto si su cons-
trucción tiene dos figuras de 5 lados y su cruce tiene 4 lados.
68
el círculo anterior. Esto incidirá en un tiempo de ejecución más pro-
longado. Se le debe recordar al sujeto que no debe levantar el lápiz
durante la prueba y hacerlo lo mas rápido posible, contra el tiempo.
El puntaje obtenido corresponde al número de segundos que
demora el paciente en terminar el test y llegar a la letra L. No hay
que detener el tiempo mientras se explican los errores.
69
trabajo y explora dos construcciones de memoria de trabajo
diferentes. El primero mide la capacidad de mantener la infor-
mación muy brevemente con el fin de repetirla exactamente.
El segundo mide la capacidad no solo de mantener la infor-
mación, sino también de manipular los números y revertir la
secuencia.
Se presentan los números con secuencias que van de 2 a 9 nú-
meros tanto para el span directo (el individuo debe recordar los
números tal como se leen) como para el span inverso (el indivi-
duo debe recordar los números al revés de cómo se leyeron). Se
administran dos ensayos: en el primero se le lee al sujeto una cifra
de 3 números, los cuales debe repetir; si el sujeto los recuerda, con
cada acierto se incrementa la longitud de la secuencia, hasta que
falle 2 veces consecutivas. En el segundo también se le lee al sujeto
una cifra de 3 números, pero los debe repetir en orden inverso; si
el sujeto los recuerda, con cada acierto se incrementa la longitud
de la secuencia hasta que falle 2 veces consecutivas. El resultado:
el número total de ensayos correctos.
70
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Disforia.
4. Ansiedad.
5. Agitación/agresión.
6. Euforia.
7. Desinhibición.
8. Irritabilidad/labilidad.
9. Apatía.
10. Actividad motora aberrante.
11. Alteración del sueño.
12. Alteración del apetito.
71
Si el informante responde afirmativamente a cualquiera de es-
tas preguntas, el entrevistador califica la respuesta preguntando
al cuidador respecto de la frecuencia del síntoma con una escala
de 4 puntos (1= ocasionalmente, 2= a menudo, 3= con frecuencia,
y 4= con mucha frecuencia), y respecto de la severidad con una
escala de 3 puntos (1= leve, 2= moderado y 3= grave).
La puntuación de la subescala es el producto matemático de la
frecuencia por la severidad. La puntuación total de NPI es la suma
de las subescalas.
Así las subescalas NPI tienen un rango de 0 a 12, y el puntaje
total del NPI va de 0 a 144. El NPI está diseñado para ser adminis-
trado por cualquier clínico o por un asistente entrenado.
72
de síntomas de depresión, dada su probada validez y confiabili-
dad, en poblaciones tanto clínicas como no clínicas. Esta versión
del BDI perfeccionó la anterior y fue desarrollada para evaluar
los síntomas correspondientes a los criterios diagnósticos de los
trastornos depresivos descritos en el Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), de la American
Psychiatric Association.
Lista de ítems examinados con el BDI-II:
73
Las respuestas para cada síntoma fluctúan entre 0-3 puntos,
que reflejan el grado de severidad. La puntuación final entre 0-9 se
considera normal, por lo que ≥10 se considera puntuación posi-
blemente asociada a síndrome depresivo (depresión leve: puntaje
10 a 15, moderada: 16 a 24 y grave: 25 a 63).
74
1. La memoria.
2. La orientación.
3. El juicio y la habilidad de resolver problemas.
4. Los eventos de la comunidad/el hogar.
5. Los pasatiempos/las aficiones.
6. El cuidado personal.
75
CDR-3 demencia severa
La pérdida de la memoria es grave; presenta desorientación en tiempo y
lugar; no tiene habilidades del juicio ni para resolver problemas; no puede
participar en los eventos de la comunidad fuera de la casa; requiere ayuda
con todas las tareas de la vida cotidiana y requiere ayuda con el cuidado
personal. A menudo experimenta incontinencia.
76
• Para las calificaciones de memoria ≥1, la estadificación
general del CDR es igual a la puntuación de la memoria, a
menos que tres o más dominios obtengan puntuación más
alta o más baja, en cuyo caso se utiliza dicha puntuación.
77
Por lo tanto, ISTAART amplió la descripción de los cambios de
comportamiento y los dividió en cinco subcategorías:
1. Motivación.
2. Afecto.
3. Control de impulsos.
4. Adecuación social.
5. Contenido de percepción/pensamiento.
78
Así y de acuerdo con la recomendación, en el 2017 se ha publi-
cado la primera escala para medir los síntomas del MBI.
79
¿Qué exámenes neurorradiológicos se pueden pedir
para un paciente con deterioro cognitivo?
80
1. Deterioro menor de 7. Crisis o incontinencia
un mes. urinaria.
2. Trauma craneal en la se- 8. Signos focales.
mana previa al inicio del 9. Papiledema.
deterioro.
10. Defectos del campo
3. Inicio súbito (< 48 horas). visual.
4. Antecedentes de 11. Apraxia o ataxia de
neoplasia. la marcha.
5. Antecedente de ataque 12. Cefalea severa de
isquémico transitorio. inicio reciente.
6. Antecedentes de ataque
cerebrovascular
81
corticales, las cisternas y los ventrículos, el parénquima encefá-
lico, la substancia blanca, el cuerpo calloso y la charnela cráneo
raquídea, el cerebelo y las estructuras. La interpretación final del
examen se realiza sobre la base del juicio clínico in situ y del infor-
me radiológico recibido. Pero, a diferencia de la TAC, la resonancia
magnética puede detectar anomalías asociadas con el deterioro
cognitivo/conductual y puede predecir qué pacientes podrían de-
sarrollar la Enfermedad de Alzheimer.
En las primeras fases de la enfermedad, la resonancia puede
llegar a ser normal. En etapas posteriores, puede mostrar una
afectación de diferentes áreas del cerebro.
Las lesiones vasculares cerebrales son un factor de riesgo para
el desarrollo de deterioro cognitivo de origen vascular; por ello,
la presencia de lesiones vasculares aumenta la probabilidad de
que la Enfermedad de Alzheimer tenga una expresión clínica. Es
por ello por lo que pacientes con poca carga lesional de enferme-
dad de Alzheimer (placas neuríticas y ovillos neurofibrilares), sin
síntomas o con síntomas leves, desarrollan la enfermedad o la
empeoran si tienen lesiones vasculares asociadas. Pero lo contra-
rio también es cierto: pacientes con lesiones vasculares no tienen
Enfermedad de Alzheimer asociada. Si se confirma una leucoence-
falopatía vascular (afectación vascular isquémica de la sustancia
blanca cerebral) en la resonancia magnética, es necesario un buen
control de los factores de riesgo vascular.
Existen 5 técnicas por resonancia para el diagnóstico precoz
del deterioro cognitivo conductual:
82
1. La RM Estructural. Proporciona datos del grado de atro-
fia y/o del deterioro pronunciado del hipocampo para estable-
cer un diagnóstico probable de la Enfermedad de Alzheimer. La
secuencia volumétrica permite detectar si la atrofia hipocam-
pal es anómala con respecto a otras áreas del cerebro. También
interesa la atrofia del lóbulo temporal, que lleva asociada la
disminución del hipocampo y la pérdida progresiva del volu-
men de la corteza cerebral específica.
83
disminución de la activación en el lóbulo temporal, depen-
diendo de la gravedad del deterioro. La técnica funcional más
utilizada se basa en la obtención de imágenes del contraste
endógeno en la sangre que es oxigenodependiente (BOLD),
pues la disminución relativa de la hemoglobina desoxigenada
mejora la señal a nivel local en las áreas cerebrales activadas
durante la tarea cognitiva.
84
etiquetadas72. La técnica es capaz de detectar áreas patológicas
que se encuentran principalmente en los lóbulos parietales y
en zonas de la corteza temporal en pacientes con EA.
La Tomografía por Emisión de Positrones de cerebro
(PET-CT). Es una técnica de imágenes en tres dimensiones, que
se hace mediante la inyección de un isótopo radioactivo que
permite examinar el metabolismo del cerebro. Combina la de-
finición anatómica de la tomografía computada con el registro
de la actividad metabólica que posibilita la medicina nuclear.
Para valorar el trastorno metabólico neuronal sin especificar su
causa, se inyecta al paciente una carga de fluorodesoxiglucosa
FDG(F18) por vía intravenosa. Aproximadamente una hora des-
pués, se adquieren las imágenes de PET desde el vértex hasta
la región cervical y, como parte del proceso, también se realiza
una TAC o, mejor aún, una RM. Las imágenes se reconstruyen
en las proyecciones transaxiales, sagitales y coronales. Si bien
el especialista en medicina nuclear interpreta las estructuras
evaluadas, la interpretación final se realiza en base al informe
recibido y al juicio clínico in situ.
Hoy en día, existen radiofármacos específicos para la enfer-
medad de Alzheimer. El objetivo inicial del desarrollo de estos
fármacos que se pueden marcar con radioisótopos PET es posi-
bilitar la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer y com-
prender mejor sus procesos bioquímicos. Ya es posible realizar
pruebas de imagen molecular para detectar cúmulos de la placa
betaamiloide y también de la proteína tau, esta última presente
85
en la formación de los característicos ovillos neurofibrilares. En
un reciente estudio73 se compara la capacidad de caracterización
de la Enfermedad de Alzheimer en su variante no amnésica y am-
nésica mediante PET-CT con 18F-flortaucipir y RM. La conclusión
a la que llegan es que la PET-CT es un método con mejor capaci-
dad de detección de la enfermedad en estadios precoces que los
de la RM.
86
de los hallazgos. El SPECT cerebral puede ser considerado una he-
rramienta auxiliar útil en el diagnóstico diferencial de la demen-
cia tipo Alzheimer vs. trastornos depresivos.
87
gen de susceptibilidad, su papel en la práctica clínica aún
no está claramente definido. Podría ser de interés utilizar
como complemento pruebas de PET-CT con radiotrazador
específico para determinar si un individuo es un portador
presintomático de Alzheimer.
• Las técnicas de neuroimagen molecular PET han permitido
visualizar el depósito de amiloide en el cerebro humano. Ac-
tualmente, varios trazadores amiloides se utilizan en la in-
vestigación de la EA, incluidos el compuesto de Pittsburgh
11 carbono-11 (PiB), 18F flutemetamol (derivado de 18F-PiB),
Florbetapir F 18 (18F-AV-45), Florbetaben (BAY 94-9172). Es-
tos ligandos han mostrado una alta especificidad correla-
cionada con las placas neuríticas en estudios post mortem y
en estudios de biopsia. Así, el PET amiloide se considera un
biomarcador específico de la EA. El Grupo de Trabajo de Ima-
gen de la Sociedad de Medicina Nuclear y de la Asociación
de Alzheimer han revisado las indicaciones de amiloide PET
y han desarrollado los siguientes criterios para su uso77:
88
Las imágenes de amiloide son inapropiadas en las siguientes
situaciones:
89
• ¿En qué nos ayudarían los datos demográficos?
90
también se puede pedir una batería lingüística. Podría repre-
sentar un problema subcortical.
4. Problemas en la orientación: Podría indicar la seve-
ridad del deterioro, pues es diferente padecer episodios de
desorientación en lugares desconocidos que en la propia casa.
91
• ¿En qué nos ayudarían los datos de las actividades básicas
de vida diaria?
92
3. Medicación neuropsiquiátrica: ¿Cuáles, cuántos? En
ocasiones la medicación puede generar confusión que, suma-
da a la alteración en la memoria, puede causar problemas en la
conducta. En general, el inicio del tratamiento farmacológico
es un buen momento para asegurarse de que el paciente deje
de manejar, pues la medicación podría empeorar dicha habili-
dad a través de alguno de sus eventos adversos.
4. Medicación general: ¿Cuáles, cuántos? La polifarma-
cia puede provocar caídas, baja de tensión arterial, confusión
mental, astenia, adinamia o empeoramiento del deterioro que
antes se encontraba estable —por citar algunos ejemplos—.
5. Antidemenciales: ¿Cuáles, cuántos? Para el tratamiento
específico de las demencias degenerativas, los medicamentos
que mayor beneficio han demostrado son los inhibidores de
la acetilcolinesterasa, los moduladores glutamatérgicos y, en
menor medida, la inyección de nootropos. Para el tratamiento
específico de las demencias vasculares puras o mixtas vascula-
res degenerativas, los medicamentos que mayor beneficio han
demostrado son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, los
moduladores glutamatérgicos y la inyección de nootropos.
93
• ¿En qué nos ayudaría el examen neurológico básico frente a
un problema de la memoria u otro cognitivo?
94
4. La capacidad de reconocer aquello que olvidó me-
diante ayudas: Por ejemplo, con la facilitación semántica.
5. Capacidad de reconocer aquello que olvidó: Median-
te la facilitación fonológica.
6. Presencia de intrusiones: Suele asociarse más al dete-
rioro cognitivo por problemas atencionales y/o psiquiátricos.
7. Presencia de falsos reconocimientos: Suele asociarse
más al deterioro cognitivo demencial.
8. Alteración de la denominación: Puede corresponder a
un deterioro lingüístico o de la memoria.
9. Fluencia semántica: Número de palabras (por ejemplo,
de nombres) que puede decir el paciente en un minuto, lo cual
puede indicar un deterioro lingüístico o de la memoria.
10. Fluencia fonológica: Número de palabras que comien-
zan con la letra p que puede decir el paciente en un minuto y
también puede indicar un deterioro lingüístico o de la memoria.
11. Atención: Es una función sensible; por lo tanto, si es nor-
mal y la memoria es deficitaria, es muy sugestivo de deterioro.
En cambio, la alteración de la atención puede asociarse a dife-
rentes causalidades y pronósticos.
12. La ejecutividad: Es una función difícil de comprender
hasta tanto el profesional no se enfrenta con un paciente di-
sejecutivo. Básicamente, puede presentar alteraciones en las
PASO, es decir, en el Pensamiento y/o Abstracción y/o Secuen-
ciación y/o Organización. También se evalúan las perseveracio-
nes. Suele usarse una batería frontal y la prueba Trail making
B como rápido testeo.
95
13. Inteligencia por test WASI: Nos ofrece los coeficientes
de inteligencia verbal, ejecutiva y global a través de pruebas
que evalúan el vocabulario, las analogías, los cubos y las ma-
trices. La disminución del CI ejecutivo con valor normal del CI
verbal suele asociarse a una disfunción psiquiátrica y/o a una
enfermedad frontal.
96
tamiento. Para evaluar la depresión en su totalidad, se puede
utilizar el Beck Depression Inventory (BDI).
5. Ansiedad: Al igual que la depresión, su intensidad depende
del estadio evolutivo. Es más difícil el diagnóstico en la etapa
predemencia, pues suele ser sutil. Y en etapas severas muy dis-
ruptivas y de difícil tratamiento.
6. Euforia/Negación: La primera es fácil de detectar; la se-
gunda, difícil: el diagnóstico en la etapa predemencia suele ser
sutil y se confunde con la negación como mecanismo defensivo.
7. Apatía/Indiferencia: Al igual que en el caso de la depre-
sión y de la ansiedad, su intensidad depende del estadio evolu-
tivo. Es muy difícil el diagnóstico en la etapa predemencia pues
suele ser muy sutil, pero muy frecuente. Y, en etapas severas,
de muy difícil tratamiento.
8. Desinhibición: Al igual que la depresión, la ansiedad y la
apatía, su intensidad depende del estadio evolutivo. Es muy
difícil el diagnóstico en la etapa predemencia, pues suele ser
muy sutil, pero muy frecuente. Y, en etapas severas, el trata-
miento responde bien a los psicofármacos.
9. Irritabilidad: Es uno de los primeros síntomas en aparecer
en el deterioro cognitivo leve del paciente y uno de los prime-
ros síntomas en ser capturados por la familia. El tratamiento
responde bien a los psicofármacos.
10. Alteraciones motoras conductuales: Suelen ser evi-
dentes marcadores de severidad y de difícil tratamiento.
11. Comportamientos nocturnos: Al igual que la irritabi-
lidad, es uno de los primeros síntomas en aparecer en el dete-
97
rioro demencial y uno de los síntomas más disruptivos para
la familia. El tratamiento con psicofármacos suele ser impre-
decible; primero hay que descartar múltiples causas clínicas.
12. Alteraciones alimentarias conductuales: Suelen
ser evidentes marcadores de severidad y de difícil tratamiento.
98
de los progresos tangibles en la detección precoz de las enferme-
dades, en especial el Alzheimer. Pero no hay aún un tratamiento
contundente que beneficie a cualquier paciente de cualquier po-
blación geográfica. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes
(tal vez no supere del 15% al 20%) que logra retrasar el deterioro
degenerativo. Y, si la causa es microvascular, posiblemente el me-
jor control de los factores de riesgo logra retrasar el deterioro has-
ta un 30%. Si comparamos estas cifras con las que reinaban dos
décadas atrás, hemos avanzado en el mejor cuidado y prevención
de las enfermedades. Y varios estudios han demostrado que el
manejo médico activo de la enfermedad de Alzheimer y de otras
demencias pueden mejorar significativamente la calidad de vida
de los pacientes y de sus cuidadores81.
1. Cognitivo.
2. Conductual.
3. Funcional.
4. Por la progresión del cuadro
5. Por el impacto al cuidador.
99
Por consiguiente, si se va a iniciar el tratamiento con un psico-
fármaco, es útil preguntarse: ¿qué área del deterioro se va a
priorizar?, ¿qué se quiere tratar? El cognitivo; el emocional;
el conductual; al cuidador; la progresión de la enfermedad; a dos,
tres o todas las áreas en forma simultánea.
Se sugiere iniciar dando prioridad a la semiología dominante
en el paciente, pues en general no se pueden tratar todos los sín-
tomas en simultáneo. Si el dominio psiquiátrico está presente,
casi siempre es la prioridad.
100
¿Cuáles son las condiciones que habitualmente hacen
fracasar el tratamiento farmacológico y que no dependen
de la intolerancia a los fármacos?
101
Fármacos para el tratamiento del deterioro cognitivo
conductual
Donepecilo
• Se ha demostrado que el donepecilo a 10 mg durante 52
semanas, comparado contra placebo, mejora el funciona-
miento cognitivo global en pacientes con demencia tipo
Alzheimer de leve a moderada.
• El número necesario para tratar (NNT) para pacientes me-
jorados o estables fue 7 (95% CI 5-17). Estos efectos se pue-
den interpretar clínicamente como una modesta mejoría en
102
el área cognitiva pero, sanitariamente, presentan un impac-
to favorable reflejado por un buen NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron catalogados como
leves y transitorios en las investigaciones. El número ne-
cesario para dañar (NNH) es 12 (95% CI 3-20). Los efectos
secundarios registrados que puede provocar el donepecilo
son los siguientes: náuseas, vómitos, diarrea, pérdida del
apetito, pérdida de peso, necesidad de orinar con mayor fre-
cuencia, calambres musculares, dolor, inflamación o rigidez
de las articulaciones, dolor, cansancio excesivo, somnolen-
cia, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, depresión, con-
fusión, cambios en el comportamiento, sueños anormales,
dificultad para quedarse o permanecer dormido, decolora-
ción o moretones en la piel, enrojecimiento, descamación o
picazón en la piel, desmayos, ritmo cardíaco más lento que
lo normal, dolor en el pecho, heces negras o alquitranadas,
sangre roja en las heces, vómitos con sangre, vómitos de un
material parecido a granos de café, incapacidad para contro-
lar la orina, dificultad o dolor al orinar, dolor lumbar, fiebre,
crisis convulsivas.
Galantamina
• Se ha demostrado que la Galantamina 16 mg y 24 mg du-
rante 20 semanas, comparado contra placebo, mejora el
funcionamiento cognitivo global en pacientes con demen-
cia tipo Alzheimer de leve a moderada.
103
• El número necesario para tratar (NNT) es 8 (95% CI 5-17).
Estos efectos se pueden interpretar clínicamente como
una mejoría leve en el área cognitiva pero, sanitariamen-
te, presentan un impacto favorable reflejado por el buen
NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron, al igual que para
todos los IAChE, catalogados como leves y transitorios. El
número necesario para dañar es NNH 8 (95% CI 5-13). Los
efectos secundarios que puede provocar la Galantamina
son los siguientes: malestar estomacal, vómitos, diarrea,
pérdida del apetito, dolor de estómago, acidez estoma-
cal, pérdida de peso, cansancio extremo, mareos, palidez,
cefalea, temblor incontrolable en una parte de su cuerpo,
depresión, dificultad para quedarse o permanecer dor-
mido, rinorrea, dificultad para orinar, sangre en la orina,
dolor o ardor al orinar, crisis convulsivas, frecuencia car-
díaca más lenta que lo normal, desmayos, disnea, heces
negras y alquitranadas, sangre en las heces, vómitos con
sangre, vómitos con un material parecido al de los granos
de café.
Rivastigmina
• Se ha demostrado que la rivastigmina entre 9 mg y 18 mg
diarios, comparado contra placebo hasta 26 semanas, me-
jora el funcionamiento cognitivo global en pacientes con
demencia tipo Alzheimer de leve a moderada.
104
• El número necesario para tratar (NNT) fue 5 (95% CI
2-12). Los resultados, al igual que el resto de los IAChE, se
pueden interpretar como una modesta mejoría cognitiva,
pero con un favorable impacto sanitario reflejado por el
bajo NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron, al igual que para
todos los IAChE, catalogados como leves y transitorios. El
número necesario para dañar NNH es 8 (95% CI: 4-10). Los
efectos secundarios que puede provocar la Rivastigmina
son los siguientes: náuseas, vómitos, pérdida del apetito,
acidez estomacal o indigestión, dolor de estómago, pérdida
de peso, diarrea, constipación, gases, debilidad, mareos, do-
lor de cabeza, cansancio extremo, pérdida de energía, tem-
blores o empeoramiento de los temblores, aumento de la
transpiración, dificultad para quedarse o permanecer dor-
mido, confusión, desmayos, heces negras y alquitranadas,
sangre en las heces, vómitos con sangre, vómitos con un
material parecido al de los granos de café, dificultad para
orinar, dolor al orinar, crisis convulsivas, depresión, ansie-
dad, comportamiento agresivo, alucinaciones, movimien-
tos anormales o contracciones musculares.
105
• El número necesario para tratar (NNT) fue 10 (95% CI 2-15).
Las medidas se pueden interpretar como una modesta me-
joría cognitiva, pero con un favorable impacto sanitario re-
flejado por el bajo NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general son bien tolerados, aun-
que se observó muy alta incidencia de inquietud, OR 13,50
(IC 95%: 2,71 a 67,19; p=0,001). El número necesario para
dañar NNH es 14 (95% CI: 4 - 19). Los efectos secundarios
que puede provocar la memantina son los siguientes: in-
quietud, mareos, confusión, agresión, depresión, dolor de
cabeza, somnolencia, diarrea, estreñimiento, náusea, vómi-
tos, aumento de peso, dolor en cualquier parte del cuerpo
(especialmente en la espalda), tos, dificultad para respirar,
alucinaciones.
106
inmunológico (por ejemplo, hipersensibilidad, reacciones
alérgicas o inflamatorias locales); convulsiones; trastor-
nos cardiacos (por ejemplo, palpitaciones o arritmias si se
inyecta demasiado rápido); trastornos gastrointestinales
(por ejemplo, dispepsia, diarrea, estreñimiento) y reaccio-
nes en el sitio de inyección; mareo; cefalea; aumento en la
sudoración; náusea; infección de vías urinarias; depresión
y fiebre.
107
• Ya se había reportado en 1996 usando tomografía por emi-
sión de positrones (PET) que la inhalación de N2O a dosis
subanestésica se asocia con una significativa activación de
la corteza cingulada anterior, un área límbica conocida por
mediar los procesos psicomotores y cognitivos91.
• En 2015 se reporta el efecto muy rápido como antidepresi-
vo y también la racionalidad como antiaspartato y modu-
lador glutamatérgico, ambos publicados por Washington
University92, 93.
• Y en junio de 2018, en el Congreso Mundial sobre Cerebro,
Conductas y Emociones, se ha presentado el primer traba-
jo argentino para tratar a pacientes con demencia, para la
agitación (sun-downing), la depresión y la ansiedad94.
• Es un tratamiento seguro, bien tolerado, con una vida me-
dia muy corta ya que, 5 minutos luego de terminada la apli-
cación, no queda rastro del óxido nitroso en el organismo.
Estos datos lo transforman en un tratamiento muy confia-
ble con una sorprendente tasa de eficacia.
108
Tabla Nº 5
Dosis Mecanismo
Fármaco Indicaciones Presentación (dependerá de Vida media
cada paciente) de acción
109
revistas internacionales95, 96, 97— que avalan que, en efecto, hay
aceleradores del deterioro.
Por ejemplo, en la Tabla 6 y 7 se muestra la distribución de los
factores de riesgo que pueden ser modificados y que han acelera-
do la evolución del deterioro hacia un grado más avanzado. Dicha
distribución no es igual entre los grupos predemencia y por ello
han sido separados y analizados en diferentes grupos:
110
Tabla Nº 6
Tabla 2. Factores de
MCI MBI Control
riesgo modificables Valor p
n= 87 n= 96 N= 165
(análisis cualitativo)
Pearson chi2
Tabla Nº 7
Tabla 3. Factores de
MCI MBI Control
riesgo modificables Valor p
n= 87 n= 96 N= 165
(análisis cuantitativo)
Pearson chi2
111
¿Cómo impactó la presencia de factores de riesgo
en la progresión hacia demencia?
Curva de Kaplan-Meier Nº 1
0,75
Sobrevida FR 0, 83.4%
0,5
0
0 12 24 36 48 60
112
Para ser más específicos, la curva de Kaplan-Meier N.º 2 com-
para la cantidad de casos que sobrevivieron a la demencia según
la cantidad de factores de riesgo. Quedó demostrado que, a mayor
cantidad de factores de riesgo, mayor es la conversión a demencia
(HR 1,9 y HR 2,65 respectivamente).
Curva de Kaplan-Meier Nº 2
0,75
Sobrevida FR 0, 83.4%
0,5 Sobrevida FR 1-2, 68.4%
Sobrevida FR ≥3, 56.3%
0,25
0
0 12 24 36 48 60
113
problemas para entender el mundo que la rodea. La impresión de
que algo está mal a menudo llega gradualmente a la persona y su
familia. Así, los problemas que disparan un diagnóstico pueden
incluir98:
1. Pérdida de memoria.
2. Alteraciones del juicio *
3. Pérdida de espontaneidad y sentido de iniciativa. *
4. Tardar más tiempo para completar las tareas diarias normales.
5. Repetir preguntas.
6. Problemas para manejar el dinero y pagar las cuentas.
7. Deambular y perderse.
8. Perder cosas o extraviarlas en lugares extraños.
9. Cambios de humor. *
10. Cambios en la personalidad. *
11. Aumento de la ansiedad. *
12. Agresividad. *
114
La Tabla 8 muestra los síntomas psiquiátricos de pacientes a
quienes se le sospechaba una enfermedad camino a la demencia
(MCI y MBI)
Tabla Nº 8
Tabla 4 Características
MCI 87 MBI 96
Psiquiátricas (pacientes con Valor p
n (%) n (%)
deterioro sin demencia aún)
Cambio de conducta
21 (24.1) 96 (100) p<.0001 (b)
(escala NPI)
115
Desinhibición 9 (10.3) 50 (52) p<.001 (b)
Síntomas depresivos
(escala BDI)
promedio (media, SD) 7,4 (2,8) 8,9 (2,4) z = 0.476 p= 0.565 (a)
Puntaje BDI ≥10 (n,%) 7 (8) 12 (12.5) X2 = 0.973, df=1, p=0.32 (b)
(a)
Wilcoxon Rank sum test, (b) Pearson X2, (c) Fisher exact.
NPI: Neuropsychiatric symptoms, BDI: Beck Depression Inventory
Comentarios
116
¿Cuál es la importancia clínica?
117
• Para ello es necesario esclarecer que el objetivo del diagnós-
tico de la predemencia es promover factores protectores de
la salud cerebral y promover acciones preventivas que dis-
minuyan la evolución a demencia.
• Todos los grupos estudiados presentaron factores y/o esta-
dos clínicos de riesgo modificables. Todos son potenciales
beneficiarios de la prevención.
• La OMS reconoce, y advierte, que hay pocas investigaciones
que tengan por finalidad identificar los factores de riesgo
modificables de la demencia y por ello estimula que au-
mente la investigación en alternativas para hacer frente al
problema102.
• Los datos vertidos en el presente libro reflejan que se puede
realizar el diagnóstico de la predemencia. El Deterioro Cogni-
tivo Leve y el Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés Mild
Behavioral Impairment) representan dicha posibilidad.
118
Comentarios finales y resumen
119
a los cognitivos como, por ejemplo, alteraciones emocionales, de
la percepción, del pensamiento, de la actividad motora, e incluso
cambios en su personalidad.
Nos cuenta las formas clínicas de cada uno de estos. Deja en
claro que los síntomas psiquiátricos (apatía, depresión, agitación,
delirios, alucinaciones y trastornos del sueño) son los principales
factores que complican la evolución de la demencia y el aumento
de la carga al cuidador.
Describe cada forma de las demencias neurodegenerativas,
como Alzheimer, Lewy Body y Frontotemporal.
Escribe que La Demencia Frontotemporal (DFT) cursa con
atrofia neuronal en los lóbulos frontal y temporal y resulta en
deterioro gradual y progresivo en la conducta y en el lenguaje.
Ejemplifica la variante conductual, la variante semántica y la afa-
sia progresiva no fluente. Las alteraciones señal a tener en cuenta
incluyen desinhibición, apatía, comer en exceso, embotamiento
emocional, conductas motoras repetitivas, falta de conciencia de
enfermedad, juicio deficitario y cambios en la personalidad con
relativa preservación de la memoria.
La Demencia por Cuerpos de Lewy es el segundo tipo más
frecuente de demencia neurodegenerativa en mayores de 75
años. Se presenta con un deterioro cognitivo progresivo, par-
kinsonismo, síntomas psiquiátricos, fluctuaciones cognitivas y
alucinaciones visuales recurrentes y complejas. Hay desórde-
nes conductuales durante el sueño REM, en la que predomina la
ausencia del hipotono muscular, con la consecuente “actuación
de los sueños”.
120
La Demencia por Enfermedad de Alzheimer (DTA) es la pa-
tología neurodegenerativa más frecuente. De comienzo insidioso,
presenta deterioro de la memoria, especialmente deterioro de
la capacidad para aprender información nueva. Nos enseña que,
si el paciente presenta afasia, apraxia, agnosia o alteración en la
función ejecutiva, ya tiene una forma avanzada.
Repasa que, en cuanto a los síntomas psiquiátricos, la apatía
y la depresión son más frecuentes al inicio de los estadios; la agi-
tación, los delirios y las alucinaciones son más frecuentes al final.
Respecto de los síntomas depresivos, recalca que el comienzo tar-
dío de la depresión puede ser el primer signo de Alzheimer. Los
síntomas psicóticos tienen una prevalencia del 40%. Las ideas
delirantes son simples, con frecuentes falsos reconocimientos,
alucinaciones visuales y cenestésicas.
Tal vez, lo más práctico de Taragano es la batería de estudios
cognitivoconductuales que aconseja y detalla en cuanto a su uti-
lidad y a su evaluación específica. Son estos:
121
7. Prueba de dígitos directos e indirectos
8. El Inventario Neuropsiquiátrico NPI
9. El Beck Depression Inventory
10. Clinical Dementia Rating Scale
11. The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C)
122
• La Espectroscopía, que se aplica como técnica no invasi-
va de estudio neuroquímico del cerebro in vivo de algunos
compuestos químicos que tienen un papel importante en la
función cerebral. Se acepta que el metabolito neuronal N-ace-
tilaspartato (marcador de viabilidad neuronal) disminuye, lo
que sugiere destrucción neuronal, y el componente mioinosi-
tol (actividad glial y neurodegeneración) aumenta a nivel del
lóbulo temporal y del gyrus cingulado. Explica que puede ser
funcional, por tensor de difusión (Arterial Spin Labeling).
• Tomografía por Emisión de Positrones de cerebro (PET-CT),
en la cual se pueden realizar pruebas de imagen molecular
para detectar acúmulos de la placa beta-amiloide, y tam-
bién de la proteína tau.
• La Tomografía por Emisión de Fotones de cerebro (SPECT),
que permite examinar el flujo sanguíneo regional cerebral.
• Lo mas promisorio son los biomarcadores, que son paráme-
tros que se pueden medir en vivo con precisión reproduci-
ble y reflejan características específicas. Entre estos explicita
el estudio del gen para la apolipoproteína E (APOE), ubicado
en el cromosoma 19. La presencia del alelo E4/E4 se asocia
con un inicio más temprano de la enfermedad.
123
Por último, confecciona una Check List que pueda ayudar con
el diagnóstico dado, por los antecedentes personales, familiares,
epidemiológicos, clínicos, de historia farmacológica clínica y neu-
ropsiquiátrica, de comorbilidades, de factores de riesgo.
Finalmente, realiza un pantallazo sobre las distintas opciones
terapéuticas, que incluyen lo siguiente:
124
Bibliografía
1 https://www.nia.nih.gov/health/how-alzheimers-disease-diagnosed.
Último acceso: 03/febrero/2019.
2 Programa Nacional de Chagas: Guía de nociones generales para abordar
la problemática de Chagas con la comunidad. Ministerio de Salud de la
Nación, 2007.
3 Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino. En http://
www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino. Último acceso: 06/05/2015.
4 Juarez D; Tessio Ma. de los A; Ferrandini D; edición a cargo de Gustavo Orsi.
1.a ed. Algunos problemas de salud complejos. Buenos Aires: Ministerio de Salud
de la Nación, 2012. ISBN 978-950-38-0139-0.
5 http://www.censo2010.indec.gov.ar/resultadosdefinitivos_totalpais.asp.
Último acceso: 12/01/2019.
6 Sonis, A.; De Lellis, M; edición a cargo de Mariela Rossen. 1.a ed. 3.a reimp.
Salud y sociedad. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010. ISBN
978-950-38-0061-4.
7 World Health Organization 2012. Dementia: a public health priority. http://
www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/in-
dex.html#. Último acceso: 12/01/2019.
8 Rabins PV, Lyketsos CG, Steele C. Practical Dementia Care. New York, NY:
Oxford University Press, 1999.
9 Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G, et al. Behavioral and psychological signs and
symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implica-
tions for research and treatment. Int. Psychogeriatr. 1996;8 (suppl 3):497-500.
10 Jeste DV, Finkel SI. Psychosis and Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry
2000;8 (1):29-34.
125
11 Pollero A, Allegri RF, Taragano FE. Neuropsychiatric symptoms in patients with
Alzheimer disease. Vertex 2004;15(55):5-9.
12 Geda YE, Knopman DS, Mrazek DA, et al. Depression, apolipoprotein E genoty-
pe, and the incidence of mild cognitive impairment: a prospective cohort study. Arch
Neurol 2006;63(3):435-440.
13 Taragano F, Allegri RF. «Mild Behavioral Impairment: The Early Diagnosis
[abstract]». Int Psychogeriatr 2003;15(suppl 2):386. Available at: http://
www.ipa-online.net/pdfs/29766_IPA_7x10.pdf (page 12).
14 Taragano FE, Allegri RF, Krupitzki H, Sarasola DR, Serrano CM, Loñ L,
Lyketsos CG. Mild behavioral impairment and risk of dementia: a prospective co-
hort study of 358 patients. J Clin Psychiatry. 2009 Apr;70(4):584-92.
15 Petersen RC. «Mild cognitive impairment: transition from aging to
Alzheimer’s disease». In: Iqbal K, Sisodia SS, Winblad B, eds. Alzheimer’s
Disease: Advances in Etiology, Pathogenesis and Therapeutics. West Sussex,
England: John Wiley & Sons; 2001:141-151.
16 Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical cha-
racterization and outcome. Arch Neurol 1999;56(3): 303-308.
17 Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, et al. Mild cognitive impairment. International
Psychogeriatric Association Expert Conference on mild cognitive impairment. Lancet
2006;367(9518):1262-1270.
18 Reisa A. Sperling, Paul S. Aisen, Laurel A. et al. Toward defining the preclini-
cal stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s
disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3): 280-292.
19 Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predic-
tors of dementia. Neurology, 1991; 41: 1006-1009.
20 Taragano, FE; Allegri RF. Publication of this special issue of International
Psychogeriatrics, Mild Behavioral Impairment, «Abstracts of the Eleventh
Congress of the International Psychogeriatric Association», held 17-22
August 2003 in Chicago, USA.
21 The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. Part I: «Findings from the two-
year longitudinal Maasbed study». Int J Geritr Psychatry 2005 jun, 20 (6): 523-30
126
22 Lechowski L, Dieudonné B, Tortrat D, Teillet L, Robert PH, Benoit M,
Forette B, Vellas B; PHRC-REAL.FR (Réseau sur la Maladie d’Alzheimer
Français). Role of behavioural disturbance in the loss of autonomy for ac-
tivities of daily living in Alzheimer patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2003
Nov;18(11):977-82.
23 Livingston G, Katona C, François C, Guilhaume C, Cochran J, Sapin C.
Characteristics and health status change over 6 months in people with mode-
rately severe to severe Alzheimer’s disease in the U.K. Int Psychogeriatr. 2006
Sep;18(3):527-38.
24 Shaji KS, George RK, Prince MJ, Jacob KS. Behavioral symptoms and caregiver
burden in dementia. Indian J Psychiatry. 2009 Jan;51(1):45-9.
25 Ferri CP, Ames D, Prince M; 10/66 Dementia Research Group. Behavioral and
psychological symptoms of dementia in developing countries. Int Psychogeriatr.
2004 Dec;16(4):441-59.
26 De Vugt ME, Stevens F, Aalten P, Lousb. Do caregiver managemenent strate-
gies influence patient behaviour in dementia? Int J Geriatr Psychiatry. 2004
Jan;19(1):85-92.
27 Wittenberg D, Possin KL, Rascovsky K, Rankin KP, Miller BL. The early
neuropsychological and behavioral characteristics of frontotemporal dementia.
Neuropsychol Rev. 2008 Mar;18(1):91-102.
28 Pickering-Brown. Review: Recent progress in frontotemporal lobar dege-
neration. Neuropathology and Applied Neurobiology (2010), 36, 4-16.
29 Keith A. Josephs. Frontotemporal Dementia and Related Disorders: Deciphering
the Enigma. Neurology 2008;64:4-14.
30 Riedl L, Mackenzie IR, Förstl H, Kurz A, Diehl-Schmid J. Frontotemporal lo-
bar degeneration: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb
13;10:297-310
31 Kipps CM, Knibb JA, Patterson K, and Hodges JR. «Neuropsychology of
frontotemporal dementia». Handbook of Clinical Neurology, Vol. 88 (3rd
series). Neuropsychology and behavioral neurology. 2008.
32 Wittenberg D. The Early Neuropsychological and Behavioral Characteristics of
Frontotemporal Dementia. Neuropsychol Rev. 2008 Mar;18(1):91-102
127
33 Bennion Callister J, Pickering-Brown SM. Pathogenesis/genetics of frontotem-
poral dementia and how it relates to ALS. Exp. Neurol. 2014 Jun 8. pii: S0014-
4886(14)00188-5.
34 McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon
DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, Edwardson JA, Ince PG,
Bergeron C, Burns A, Miller BL, Lovestone S, Collerton D, Jansen EN, Ballard
C, de Vos RA, Wilcock GK, Jellinger KA, Perry RH. «Consensus guidelines for
the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB)
»: report of the consortium on DLB international workshop Neurology.
1996 Nov;47(5):1113-24.
35 McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O’Brien JT, Feldman H, Cummings
J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn
DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG, Gomez-
Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T, Kalaria RN, Kaufer
D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez
OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA, Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier
F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ , Yamada M; «Consortium on DLB.
Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies»: third report
of the DLB Consortium. Neurology. 2005 Dec 27;65(12):1863-72.
36 Sadak TI, Katon J, Beck C, Cochrane BB, Borson S. Key neuropsychiatric symp-
toms in common dementias: prevalence and implications for caregivers, clinicians,
and health systems. Res Gerontol Nurs. 2014 Jan-Feb;7(1):44-52.
37 Young AL, Oxtoby NP, Daga P, Cash DM, Fox NC, Ourselin S, Schott JM, Alexander
DC; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. A data-driven model of biomarker
changes in sporadic Alzheimer’s disease. Brain. 2014 Sep;137(Pt 9):2564-77.
38 Landau SM, Breault C, Joshi AD, Pontecorvo M, Mathis CA, Jagust WJ,
Mintun MA; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Amyloid-β imaging with
Pittsburgh compound B and florbetapir: comparing radiotracers and quantification
methods. J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):70-7.
39 Vandenberghe R, Adamczuk K, Dupont P, Laere KV, Chételat G. Amyloid PET
in clinical practice: Its place in the multidimensional space of Alzheimer’s disease.
Neuroimage Clin. 2013 Apr 6;2:497-511.
128
40 Yang L, Rieves D, Ganley C. Brain amyloid imaging FDA approval of florbetapir
F18 injection. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):885-7.
41 Richens JL, Vere KA, Light RA, Soria D, Garibaldi J, Smith AD, Warden D,
Wilcock G, Bajaj N, Morgan K, O’Shea P. Practical detection of a definitive bio-
marker panel for Alzheimer’s disease; comparisons between matched plasma and
cerebrospinal fluid. Int J Mol Epidemiol Genet. 2014 May 29;5(2):53-70.
42 Buchhave P, Minthon L, Zetterberg H, Wallin AK, Blennow K, Hansson O.
Cerebrospinal fluid levels of β-amyloid 1-42, but not of tau, are fully changed already
5 to 10 years before the onset of Alzheimer dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012
Jan; 69(1):98-106.
43 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas
CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations
from the National Institute of Aging and the Alzheimer’s Association workgroup.
Alzheimers Dement 2011; 7: 2639.
44 Sperling, Aisen, Beckett et Al. Toward defining the preclinical stages of
Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for
Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia. 2011; 7: 280-292.
45 Geda YE, Schneider LS, Gitlin LN, Miller DS, Smith GS, Bell J, Evans J, Lee M,
Porsteinsson A, Lanctôt KL, Rosenberg PB, Sultzer DL, Francis PT, Brodaty
H, Padala PP, Onyike CU, Ortiz LA, Ancoli-Israel S, Bliwise DL, Martin JL,
Vitiello MV, Yaffe K, Zee PC, Herrmann N, Sweet RA, Ballard C, Khin NA, Alfaro
C, Murray PS, Schultz S, Lyketsos CG; Neuropsychiatric Syndromes Professional
Interest Area of ISTAART. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: past pro-
gress and anticipation of the future. Alzheimers Dement. 2013 Sep; 9(5):602-8.
46 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG, Detroit expert Panel on Assessment and
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. J Am Geriatri.
Soc. 2014 Apr;62(4):762-9.
47 Peña-Casanova J, Sánchez-Benavides G, de Sola S, Manero-Borrás RM, Casals-
Coll. Neuropsychology of Alzheimer’s disease. 2012 Nov;43(8):686-93.
48 Peter-Derex L, Yammine P, Bastuji H, Croisile B. Sleep and Alzheimer’s disease.
Sleep Med Rev. 2014 Apr 3. pii: S1087-0792(14)00040-9
129
49 Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int. 2009 Sep; 9(3):220-34.
50 Vico-Romero J, Cabré-Roure M, Monteis-Cahis R, Palomera-Faneges E,
Serra-Prat M. Prevalence of sleep disorders and associated factors in inpatient.
Enferm Clin. 2014 Sep-Oct;24(5):276-82.
51 Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew Sleep and aging: 2. Management
of sleep disorders in older people. CMAJ. 2007 May 8;176(10):1449-54.
52 Bandyopadhyay TK, Biswas A, Roy A, Guin DS, Gangopadhyay G, Sarkhel S,
Ghoshal MK, Senapati AK. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer’s
disease and vascular dementia. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jul;17(3):325-30.
53 Lam LC,Tam CW, Chiu HF, Lui VW.Int Depression and apathy affect functioning
in community active subjects with questionable dementia and mild Alzheimer’s di-
sease. J Geriatr Psychiatry.2007 May; 22(5):431-7.
54 Taragano, F y Sarasola, D. «Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad
de Alzheimer». En Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Bagnati P. Allegri
R, Kremer J, Taragano F. ISBN: 987-9165-45-4. Editorial Polemos, octubre
2003.
55 Donnelly J, Rosenberg M, Fleeson WP: The evolution of the mental status:
past and future. Am J Psychiatry 126:997-1002, 1970.
56 Lezak MD, Howieson D. Bigler E & Tranel D. Neuropsychological as-
sessment (3rd ed.). The Rey Auditory Verbal Learning Test. New York:
Oxford University Press, 1995.
57 Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI). San Antonio, Tex: The
Psychological Corporation; 1999.
58 Allegri RF, Mangone CA, Fernández-Villavicencio A, Rymberg S, Taragano F,
Baumann D. Spanish Boston Naming Test Norms. Clin Neuropsychol 1997;
11: 416-20.
59 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state», a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res
1975;12(3):189–198
60 Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indication of organic brain da-
mage. Percept Mot Skills 1958;8:271-276.
130
61 Butman J, Allegri RF, Harris P, Drake M. Spanish verbal fluency. Normative data
in Argentina. Medicina (Buenos Aires). 2000;60:561-4.
62 Wechsler, D. WMS-R: Wechsler Memory Scale-Revised ManualPsychological
Corporation, New York (1987).
63 Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensi-
ve assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44(12):2308-2314.
64 Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An inventory for measuring depression.
Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571.
65 Beck A, Steer R, and Brown G. Manual for Beck Depression Inventory II
(BDI-II). San Antonio, Tex: Psychology Corporation. 1996.
66 Hughes CP, Berg L, Danzinger WL, et al. A new clinical scale for the staging of
dementia. Br J Psychiatry 140:566-572, 1982.
67 Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring
rules. Neurology. 1993 Nov;43(11):2412-4.
68 Williams MM, Storandt M, Roe CM, Morris JC. Progression of Alzheimer’s di-
sease as measured by Clinical Dementia Rating Sum of Boxes scores. Alzheimers
Dement. 2013 Feb; 9(1 Suppl):S39-44.
69 Ismail Z, Agüera-Ortiz L, Brodaty H, Cieslak A, Cummings J, Fischer CE,
Gauthier S, Geda YE, Herrmann N9, Kanji J, Lanctôt KL, Miller DS, Mortby
ME, Onyike CU, Rosenberg PB, Smith EE, Smith GS, Sultzer DL, Lyketsos
C (2017) NPS Professional Interest Area of the International Society of to
Advance Alzheimer’s Research and Treatment (NPS-PIA of ISTAART). The Mild
Behavioral Impairment Checklist (MBI-C): A Rating Scale for Neuropsychiatric
Symptoms in Pre-Dementia Populations. J Alzheimers Dis 56, 929-938.
70 Ismail Z, Smith EE, Geda Y, Sultzer D, Brodaty H, Smith G, Agüera-Ortiz L,
Sweet R, Miller D, Lyketsos CG (2016) ISTAART Neuropsychiatric Symptoms
Professional Interest Area. «Neuropsychiatric symptoms as early manifes-
tations of emergent dementia: Provisional diagnostic criteria for mild be-
havioral impairment». Alzheimers Dement 12, 195-202.
71 Dietch JT. Computerized tomographic scanning in cases of dementia. West J Med
1983;138:835-7.
131
72 Verclytte S, Lopes R, Lenfant P, Rollin A, Semah F, Leclerc X, Pasquier F,
Delmaire C. Cerebral Hypoperfusion and Hypometabolism Detected by Arterial Spin
Labeling MRI and FDG-PET in Early-Onset Alzheimer’s Disease. J Neuroimaging.
2016 Mar-Apr;26(2):207-12. doi: 10.1111/jon.12264. Epub 2015 May 29.
PubMed PMID: 26031943.
73 Nasrallah IM, Chen YJ, Hsieh MK, Phillips JS, Ternes K, Stockbower GE,
Sheline Y, McMillan CT, Grossman M, Wolk DA. (18)F-Flortaucipir PET/MRI
Correlations in Nonamnestic and Amnestic Variants of Alzheimer Disease. J
Nucl Med. 2018 Feb;59(2):299-306. doi: 10.2967/jnumed.117.194282. Epub
2017 Jul 26. PubMed PMID: 28747523.
74 Carol Dillon, Patricio Pérez Leguizamon, Silvina Heisecke, Diego M. Castro,
Jorge Lopez Camelo, Leandro Lon, Cecilia M. Serrano, Veronica Guelar,
Fernando E. Taragano. «Biomarkers in Mild Stages of Alzheimer’s disease:
Utility in clinical practice and their relation with nutritional and lifestyle
factors». Functional Foods in Health & Disease, Vol 6, No 10 (2016).
75 Solomon A, Kivipelto M, Soininen H. Prevention of Alzheimer’s disease: moving
backward through the lifespan. J Alzheimers Dis 2013, 33 Suppl 1:S465-9.
76 Valls-Pedret C, Molinuevo JL, Rami L. Diagnóstico precoz de la EA: fase prodró-
mica y preclínica. Rev Neurol 2010, 51: 471-80.
77 Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, Donohoe KJ, Foster NL, Herscovitch
P, Karlawish JH, Rowe CC, Carrillo MC, Hartley DM, Hedrick S, Pappas V,
Thies WH; Appropriate use criteria for amyloid PET: a report of the Amyloid
Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the
Alzheimer’s Association. Alzheimer’s Association; Society of Nuclear Medicine
and Molecular Imaging; Amyloid Imaging Taskforce. Alzheimers Dement,
2013 Jan, 9(1):e-1-16
78 Allegri RF, Taragano FE, Krupitzki H, Serrano CM, Dillon C, Sarasola D,
Feldman M, Tufró G, Martelli M, Sánchez V. «Role of cognitive reserve in
progression from Mild Cognitive Impairment to Dementia». Dementia &
Neuropsychologia, 4 (1): 28-34. March 2010.
79 Lincoln P, Fenton K, Alessi C, Prince M, Brayne C, Wortmann M, Patel K,
Deanfield J, Mwatsama M. The Blackfriars Consensus on brain health and demen-
tia. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1805-6.
132
80 Ismail Z, Aguera-Ortiz L, Brodaty Het al (2017) NPS Professional Interest
Area of the International Society of to Advance Alzheimer’s Research and
Treatment
(NPS-PIA of ISTAART). The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C):
A rating scale for neuropsychiatric symptoms in pre-dementia populations.
J Alzheimers Dis 56, 929-938.
81 Alzheimer´s Association Report. Alzheimer´s & Dementia. 2011; 7: 208-244.
82 Polidori MC, Pientka L. Bridging the pathophysiology of Alzheimer’s disease with
vascular pathology: the feed-back, the feed-forward, and oxidative stress. Journal of
Alzheimer´s Disease 2011; 28: 1-9.
83 Taragano, F y Sarasola, D. «Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad
de Alzheimer». En Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Bagnati P. Allegri
R, Kremer J, Taragano F. Editorial Polemos. 2003.
84 Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European
Stroke Prevention Study 2. Dypiridamole and acetylsalicylic acid in the se-
cundary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1-13.
85 Ruether EF, Husmann RF, Kinzler EF, et al. A 28-week, double-blind, pla-
cebo- controlled study with cerebrolysin in patients with mild to mode-
rate alzheimer’s disease. International clinical psychopharmacology JID-
8609061. 0227.
86 Alla B. Guekht MD, PhD, Herbert Moessler PhD, Philipp H. Novak PhD.
Cerebrolysin in Vascular Dementia: Improvement of Clinical Outcome in a
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Trial. Journal
of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2011;20 (4): 310-318.
87 Nagele P, Zorumski CF, Conway C. Exploring Nitrous Oxide as Treatment of Mood
Disorders: Basic Concepts. J Clin Psychopharmacol. 2018 Apr;38(2):144-148.
88 https://www.geriatriconieves.net/iquestsabiacutea-usted. Último acceso:
03/febrero/2019.
89 Lew V, McKay E, Maze M. Past, present, and future of nitrous oxide. Br Med Bull.
Mar 1;125(1):103-119. 2018.
90 Gillman MA, Lichtigfeld FJ, Young TN. Psychotropic analgesic nitrous oxide
for alcoholic withdrawal states. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2)
133
91 Gyulai FE, Firestone LL, Mintun MA, Winter PM. In vivo imaging of hu-
man limbic responses to nitrous oxide inhalation. Anesth Analg. 1996
Aug;83(2):291-8.
92 Nagele P, Duma A, Kopec M, Gebara MA, Parsoei A, Walker M, Janski A,
Panagopoulos VN, Cristancho P, Miller JP, Zorumski CF, Conway CR. Nitrous
Oxide for Treatment-Resistant Major Depression: A Proof-of-Concept Trial. Biol
Psychiatry. 2015 Jul 1;78(1):10-18.
93 Zárate CA Jr, Machado-Vieira R. Potential Pathways Involved in the Rapid
Antidepressant Effects of Nitrous Oxide. Biol Psychiatry. 2015 Jul 1;78(1):2-4.
94 Taragano, F; Bonetto R. «Upgrades in dementia». Congress on Brain,
Behavior and Emotions 2018, held in Gramado/Rs, Brazil. June 2018.
95 Taragano FE, Allegri RF, Heisecke SL, Martelli MI, Feldman ML, Sánchez V,
García VA, Tufro G, Castro DM, Leguizamón PP, Guelar V, Ruotolo E, Zegarra
C, Dillon C. Risk of Conversion to Dementia in a Mild Behavioral Impairment
Group Compared to a Psychiatric Group and to a Mild Cognitive Impairment Group.
J Alzheimers Dis. 2018;62(1):227-238.
96 Serrano CM, Dillon C, Leis A, Taragano FE, Allegri RF. «Mild cognitive im-
pairment: risk of dementia according to subtypes». Actas Esp Psiquiatr.
2013 Nov-Dec;41(6):330-339.
97 Machnicki G, Allegri RF, Ranalli CG, Serrano CM, Dillon C, Wyrwich KW,
Taragano FE. Validity and reliability of the SF-36 administered to caregivers of
patients with alzheimer’s disease: evidence from a south american sample. Dement
Geriatr Cogn Disord. 2009;28(3):206-12. Epub 2009 Sep 12.
98 https://www.nia.nih.gov/health/what-are-signs-alzheimers-disease.
Último acceso: 03 de Febrero de 2019.
99 Buchhave P, Minthon L, Zetterberg H, Wallin AK, Blennow K, Hansson O.
Cerebrospinal fluid levels of β-amyloid 1-42, but not of tau, are fully changed already
5 to 10 years before the onset of Alzheimer dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012
Jan; 69(1):98-106.
100 Landau SM, Breault C, Joshi AD, Pontecorvo M, Mathis CA, Jagust WJ,
Mintun MA; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Amyloid-β
134
imaging with Pittsburgh compound B and florbetapir: comparing radio-
tracers and quantification methods. J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):70-7.
101 Improving care for people with dementia, National Health Service and
Social care. https://www.gov.uk/government/news/call-for-new-policy-
focus-on-brain-health-to-reduce-the-risk-of-dementia Último acceso: 03/
febrero/2019.
102 Organización Mundial de la Salud, OMS, Nota descriptiva N.o 362, Abril de
2012 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/ Último acceso:
03/febrero/2019.
135
606482_02_LibroDeteriorocognitivo_SNC_Abr19
Libro
Diocam - Tonibral XR
SNC
Segunda
cyan
magenta
amarillo
negro
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
Línea corte
Línea doblez
606482
Daniela Coduto