FORMATOS PARA EVALUACION

PARA FUNCION SENSITIVA

Escala de sensibilidad

0 Ausente
1 Alterado. Incluye: hipostesia, sensibilidad disminuida, hiperestesia, sensibilidad aumentada.
Disestesia, alguna alteración
2 Normal
NE No evaluable

Dermatomas.
Territorios sensitivos

PARA FUNCION MOTORA

Miotomas
Examen Manual Muscular
REFLEJOS
0 Sin respuesta. Arreflexia

1+ Respuesta disminuida. Hiporreflexia

2+ Respuesta normal. Normorreflexia

3+ Respuesta aumentada. Hiperreflexia

4+ Respuesta repetida y rítmica. Clonus agotable

5+ Respuesta repetida y rítmica permanente. Clonus permanente

GONIOMETRIA
Hombro
Nombre: Examinador:
Edad:
Sexo:

Izquierdo HOMBRO Derecho

Fecha Grados Movimiento Fecha Grados

Flexión
Extensión

Abducción
Aducción

Rotación externa
Rotación interna

Codo

Nombre: Examinador:
Edad:
Sexo:

Izquierdo CODO Derecho

Fecha Grados Movimiento Fecha Grados

Flexión
Extensión

Pronación
Supinación
 Muñeca

Nombre: Examinador:
Edad:
Sexo:

Izquierdo MUÑECA Derecho

Fecha Grados Movimiento Fecha Grados

Flexión
Extensión

Desviación radial

Desviación cubital