CuiDADOS iNTEGRALES EN EL PACiENTE CON CáNCER

Psico-oncología: una aproximación interdisciplinaria

al paciente oncológico y su familia

Ps. Carolina Alessandri B.

Ps. Daniela Portilla P.
Psicólogas Clínicas, Unidad Cuidados Integrales Oncológicos
Departamento de Oncología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Dr. Alejandro Koppmann A.

Psiquiatra – Magister en bioética
Departamento de Medicina Interna
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: calessandri@alemana.cl

Introducción
Enfrentar un diagnóstico de cáncer es una de las situaciones
más complejas y temidas en nuestra cultura. El impacto que
tiene la enfermedad y su efecto en la calidad de vida es de
una altísima exigencia emocional para el paciente y su familia
En la actualidad, producto de un desarrollo creciente de in-
vestigaciones, la psico-oncología ha logrado una validación al
interior del campo de la medicina. un nuevo estándar de calidad
en el cuidado psicosocial del paciente oncológico y su familia,
ha legitimado la intervención psicológica como factor decisivo
en la acción global de la enfermedad.
El campo de acción de la psico-oncología ejercida por psiquiatras
y psicólogos contempla, por una parte, el apoyo en el cuidado
clínico del paciente y familia y, por otra, facilita respuestas a
las demandas del equipo de salud como manejo de habilidades
comunicacionales y/o docencia y orientación en problemáticas
del ámbito psicológico.
El peso de la palabra cáncer: mitos socioculturales
A diferencia de otras enfermedades y pese a los progresos en
el tratamiento del cáncer, la creencia cultural aún se sostiene
en la ecuación cáncer = muerte. “Me dijeron cáncer y sentí que
me quedaban horas de vida…sólo pensé en mis hijos”. Por otra
parte, la imaginería punitiva del cáncer le atribuye al paciente
la doble responsabilidad de haber caído enfermo y de tener que
curarse. “Todo depende de ti para salir adelante”.
En rigor, no existe evidencia empírica que haya confirmado que
el paciente se hace el cáncer que padece. El cáncer representa
un desafío que pone en marcha un conjunto de respuestas
individuales y otras propias del sistema familiar, en busca de
recuperar la salud y recuperar el equilibrio perdido.
El imperativo de un equipo multidisciplinario
El Informe de 2007 del Institute of medicine (IOm) se desarrolla
a partir de los requerimientos de pacientes oncológicos, afir-

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mando que sus problemas psicológicos y sociales no estaban
siendo considerados como parte del tratamiento. Referían que
los profesionales no identificaban ni comprendían sus necesida-
des psicosociales y, si las percibían, no sabían en qué momento
o a quién derivarlos al momento de detectarlas.
El informe iOM afirma que ya no es posible pensar la dimen-
sión psicosocial como “ciencia suave” que pudiera ignorarse. un
nuevo hito con estándar de calidad en el cuidado psicosocial del
paciente oncológico y su familia ha sellado un criterio ineludible
en el abordaje multidisciplinario para su tratamiento.
Psico-oncología y su campo de acción
1. Cuidado clínico, psicológico y psiquiátrico del paciente
y su familia
• Evaluar y abordar las necesidades psicosociales del pacien-
te y familia: desarrollando y estimulando estrategias de
afrontamiento y autorregulación, en distintos momentos
de la evolucion de la enfermedad.
• Atender de manera efectiva los momentos de crisis durante
la hospitalización.
• Atender las inquietudes, sentimientos, conflictos, exigencias
de los familiares.
• Contener, aliviar y acompañar hasta el momento final de la vida.
2. Necesidades equipo de salud
• Favorecer habilidades de comunicación y relaciones inter-
personales entre los miembros del equipo de salud.
• Capacitar al personal de salud para el manejo de situacio-
nes difíciles, ej. paciente conflictivo.
• Fomentar una buena relación/comunicación médico-
paciente.
• Fomentar una actitud de colaboración y reciprocidad entre
los miembros del equipo de salud para mitigar los efectos
de desgaste emocional, estimulando el autocuidado.
• Establecer puentes entre paciente-familia- equipo de salud-
institución.
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Trastornos psiquiátricos asociados
investigaciones muestran una alta prevalencia de trastornos
adaptativos con ánimo depresivo y/o ansioso en esta población.
Su diagnóstico posibilita una intervención precoz que permite
la estabilización del ánimo, el control de la angustia y el ajuste
de expectativas y temores. Los síntomas ansiosos predominan
como una reacción normal frente al diagnóstico, tratamiento
o temores de recaída, mientras que los síntomas depresivos
están más presentes en estadios avanzados asociados a un
deterioro físico de la enfermedad, estado de desvitalización y
efectos secundarios del tratamiento. La desesperanza y la des-
moralización son frecuentes en estas etapas más avanzadas
de enfermedad.
Trastornos adaptativos
La prevalencia de sufrimiento o distress emocional en pacientes
oncológicos es cercano al 35% (síntomas ansiosos y depresivos),
cifras que se ven incrementadas en pacientes jóvenes, según
localización tumoral (índices más altos en tumor cerebral), en-
fermedad de mal pronóstico, es decir, sobrevida menor a un
año, hospitalizaciones prolongadas, dolor, efectos secundarios
del tratamiento que generan alteraciones en calidad de vida y
tendencia al aislamiento.
La jerarquía de las preocupaciones oncológicas dan cuenta de
que el cuidado de los hijos, la situación financiera y mantener
la autonomía para no ser una carga para los demás, están en
primer lugar.
Fases de la enfermedad y la intervención
psico-oncológica
a.-Impacto del diagnóstico
“Cuando me dijeron que era un cáncer sentí un golpe eléctrico en
todo el cuerpo…vi la muerte…sólo pensé en mis hijos”
• Cuadro de impacto emocional agudo. Es un tipo de res-
puesta de intensidad variable, ante una situación extre-
madamente perturbadora y objetivamente peligrosa. Se
caracteriza por sintomatología ansiosa-depresiva, tiende
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 a la recuperación en un plazo de 2 a 3 semanas. El modelo
de intervención en crisis permite reconocerlo y atenderlo
a tiempo. Resolverlo adecuadamente disminuye el riesgo
de morbilidad psiquiátrica, asegura una buena disposición
al tratamiento y control sobre la enfermedad.
Objetivos y herramientas psicoterapéuticas:
• Normalizar respuestas emocionales que son esperables
y temporales.
• Control sobre temores, mitos, creencias.
• Contención emocional favoreciendo la expresión de las
emociones y su adecuada modulación.
• Contención fisiológica con técnicas de estabilización para
alcanzar autorregulación y equilibrio biopsicoafectivo.
• Psicoeducación: ayudar en la obtención de información.
El psico-oncólogo no informa, sólo aclara dudas y orienta.
• intervención familiar.
b.-Enfrentando el tratamiento
“No he podido mirarme en el espejo…el espejo se ha transfor-
mado en mi peor enemigo”
Enfrentando los efectos secundarios: cambios en el cuerpo,
malestares físicos.
• imagen corporal: la asimetría/percepción de desfiguración,
la evidencia visible (caída del cabello, colostomías), la per-
cepción del sí mismo expuesto a la mirada de los otros, la
sensación de pérdida de la intimidad/privacidad.
• Fragmentación de la autoestima/identidad: ¿Quién soy
ahora? ¿Cómo soy mirado (a)? ¿Será este el fin de mi vida
sexual?
• Sentimientos de vergüenza/humillación, rabia, tristeza, re-
chazo a la intimidad física, evitación/aislamiento.
Objetivo psicoterapéutico:
• Trabajo de construcción de sentido.
• Restitución de la unidad cuerpo-mente fortaleciendo sen-
timientos de autoestima.
• Se puede sugerir una intervención de pareja.
• La sexualidad es fundamental dentro un enfoque integral.
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c.-Terminando el tratamiento
• Alivio, así como temor “ahora que terminó mi tratamiento, signi-
fica que ya no tengo cáncer o que no hay nada más que hacer…”.
• incertidumbre ante el futuro cercano.
• Ansiedad anticipatoria frente a controles, fechas significa-
tivas o recurrencia.
• Pueden aparecer aquí sintomas depresivos.
Objetivo psicoterapéutico:
• Facilitar habilidades de afrontamiento para la reincorpora-
ción a la vida cotidiana.
• Promover un sentido vital, mantenerse activo, incorporar
actividades físicas.
• Facilitar la aceptación y adaptación en caso de secuelas físicas.
• Orientar a la familia a no exigir respuestas y comportamien-
tos “como si todo ya hubiera pasado”. El proceso continúa
y la recuperación es gradual.
d.-Recidiva
¿Cuánto tiempo me queda?
Es una pregunta difícil para el médico tratante, dado que nunca
se sabe el alcance que puede llegar a tener esa respuesta. Pa-
ciente y familia están atrapados en un conflicto: incertidumbre y
miedo. La necesidad de información para reducir la incertidum-
bre y al mismo tiempo la necesidad de negación ante el miedo
que irrumpe. Pueden surgir intensas reacciones emocionales
como angustia, rabia, impotencia, ansiedad y/o depresión.
Objetivo psicoterapéutico:
• Atender las necesidades emocionales del paciente y familia
frente a la “mala noticia”.
• La problemática de la comunicación de malas noticias se
plantea como desafío clínico para su reflexión en todas las
etapas de evolución de la enfermedad.
• Orientación sobre voluntades anticipadas o limitación del
esfuerzo terapéutico (LET) en casos de futilidad o despro-
porción en relación al esfuerzo y el resultado previsto para
un determinado tratamiento. Lo anterior con pleno respeto
a la autonomía del paciente.
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e.-El momento final 4. ¿usted siente que no cuenta con familia, amigos o personas
¿Cómo voy a morir? cercanas que lo puedan apoyar en este momento?
Objetivo psicoterapéutico: (Evaluación red de apoyo)
• Fomentar un sentido de esperanza entendida como un 5. ¿Hay alguna otra situación difícil que esté viviendo en este
tiempo para aprender a esperar en el día a día, paso a paso. momento?
• El trabajo con la familia se intensifica. (Evaluación eventos vitales estresantes)
• La relación con el equipo de salud también se intensifica,
protegiéndonos como equipo de la sobrecarga y el des- Interpretación de resultados. Debiera ser suficiente un solo indi-
gaste emocional. cador positivo para realizar derivación a evaluación psicológica,
dentro de una modalidad de intervención precoz.
Modelo de Intervención Precoz: Pre-tamizaje
Evaluación global de indicadores psicológicos Este modelo se desarrolla desde el Programa Cuidados inte-
para derivación grales (PCI), que recoge las necesidades de nuestros propios
pacientes que determinaron una forma de establecer una visión
Se define como una propuesta para abordar a un paciente tem- global, permitiendo abordar a los pacientes desde un equipo
pranamente, en el momento que recibe su diagnóstico oncoló- interdisciplinario que se centre en los aspectos de bienestar y
gico y/o comienzo de tratamiento. calidad de vida, incorporando tanto síntomas fìsicos y emociona-
les. La incorporación al PCi, desde la categorización psicológica,
Cinco áreas: se puede introducir incluso desde el inicio de la enfermedad
1. Paciente joven oncológica, no solamente como una condición de enfermedad
2. Antecedentes psiquiátricos terminal o “fuera de alcance terapéutico”. Corresponde a un
3. Síntomas ansiosos y depresivos enfoque integrativo con un tamizaje inicial, que facilita la deriva-
4. Red de apoyo ción, donde todos los integrantes del equipo están capacitados
5. Eventos vitales estresantes para detectar factores de riesgo del ámbito psico- emocional.
La presencia de síntomas físicos genera necesidades de tra-
Cuestionario para pacientes: tamiento inminente, en cambio las necesidades emocionales
Criterios propuestos para interrogar síntomas por equipo de deben ser exploradas, de tal manera de evitar que se presenten
salud cuando el paciente está descompensado, excesivamente vul-
nerable y con síntomas que podrían responder a un trastorno
1. Paciente menor de 40 años (antecedentes en FCE) psicopatológico mayor.
2. ¿Ha visto en algún momento de su vida a un psiquiatra o
psicólogo? Conclusiones
(Evaluación de antecedentes psiquiátricos previos) Nuestro modelo de intervención psico-oncológica, articulada
3a. ¿Se ha sentido angustiado, nervioso o ha presentado desde un trabajo de equipo interdisciplinario, se centra en la
dificultades para dormir? construcción de un “relato” que el paciente hace con la enferme-
(Evaluación síntomas ansiosos) dad, lo cual permite el manejo de la incertidumbre, reducción del
3b ¿Se ha sentido triste, con ánimo bajo o sin ganas de hacer sufrimiento emocional y desarrollo de la esperanza. Se protege
actividades que anteriormente eran agradables de hacer? su autonomía desde un sentido más amplio, atravesando por la
(Evaluación síntomas depresivos) aceptación de limitaciones, de manera de conservar un sentido

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 de identidad que va más allá de su imagen y su esquema cor-
poral, tan comprometido por la enfermedad o por los efectos
secundarios del tratamiento. Se trabajan mecanismos de de-
fensas, se rescatan recursos de enfrentamiento, se destacan
las actitudes de receptividad afectiva a diferencia del repliege
emocional, con un abandono prematuro, que no le permitirá
recorrer el proceso de la enfermedad, fortaleciendo los vínculos,
resolviendo conflictos, para cerrar un ciclo y abrir nuevos, sin
temas pendientes o culpas. Se aborda a la familia también, en
todas sus inquietudes, a través de una escucha activa, con pro-
cesos de resignificación de una realidad tan compleja como es la
enfermedad, pero con todos los atributos capaces de determinar
cambios que jamás hubieran ocurrido y que el sentimiento de
fragilidad, la pérdida del control, a veces da paso a una mayor
sensibilidad, aumentando la capacidad para percibir sus propias
necesidades, deseos y el lugar de los demás.
Referencias
1. Almanza Muñoz J. Trastornos adaptativos en pacientes con cáncer. Anales Médi-
cos, Vol 55Nr. 1, Ene- Mar 2010, México.
2. Aulagnier P. Cuerpo, Historia, Interpretación. Paidós, Buenos Aires, 1994.
3. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos, Buenos Aires, 1961.
4. Bergman U. La Neurobiología del EMDR Especulaciones y Pensamientos, en
5. Solvey P, Ferrazzano de Solvey R. Trauma y EMDR: Un nuevo abordaje terapéu-
tico. Ed. Emdria Latinoamérica, Buenos Aires, 2004.
6. Braceras D. El Otro Cáncer. Equipo Interdisciplinario de Oncología, 2003.
7. Calderón J. Prevalencia de síntomas emocionales en pacientes oncológicos
chilenos antes de iniciar quimioterapia: Potencial del Termómetro de distrés
LIBRO 2015 ONC.indd 67
(DT) como instrumento ultra-breve de tamizaje, 2012.
8. Creech RH. The psychological support of the cancer patient: a medical oncologist
viewpoint. Sem Oncol. 1975;2:285-292.
9. De Trill M. (2003). Psicooncología. Madrid: Ades.
10. Dolto F. La imagen inconsciente del cuerpo. Buenos Aries, Paidós 2005.
11. Fallowfield R, Jenkins S. Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in
patients with cancer. Br J Cancer. 2001; 84:1011-1015.
12. Holland JC, Rowland JH. Handbook of Psychooncology: Psychological Care of
de Patient with cancer. Oxford: University Press, 1993.
13. Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, et al. Psycho-Oncology 2nd ed. New
York, Oxford University Press; 2010.
14. National Cancer Institute President’s Cancer Panel 2003-2004 Annual Report
(2004). Living beyond cancer: Finding a new balance. Department of Health and
Human Services National Institute of Health.
15. IOM. Cancer care for the whole patient: Meeting Psychosocial Health Needs.
Washington, DC: The National Academies Press; 2007.
16. Kissane D, Maj M, Sartorius N. Depression and Cancer, John Wiley & Sons, 2011.
17. Pally, R. The mind-brain relationship. N.Y.: Karnac Books, 2000
18. Robert V, Alvarez C, Valdivieso F. Psicooncología: Un modelo de intervención
y apoyo psicosocial, Unidad de Psicooncología, Centro Clínico del Cáncer. Clínica
Las Condes. 2013.
19. Rojas May G. Estrategias de intervención psicológica en pacientes con cáncer
de mama. Rev.Med. Clin. Condes- 2006; 17(4): 194- 97.
20. Gómez Sancho M. Cómo dar bien las malas noticias. Elementos orientativos y
normas generales. En Gómez Sancho, M (Ed) Avances en Cuidados Paliativos. Las
Palmas de Gran Canaria: GAFOS 2003. Schavelzon J., Manual de Psicooncología,
Ed. Letra Viva, 2004.
21. Sontag, S. La enfermedad y sus metáforas y El sida y sus metáforas, Aguilar,
Buenos Aires, 1996.
22. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbpw B, et al. The prevalence of psychological
distress by cancer site. Psychooncology. 2001; 10:9-28.
23. Protocolo de Estabilización en Emergencias, Ignacio Jarero actualizado al 2010
acuerdo al modelo de International Critical Incident Stress Foundation (ICISF).
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