Neuropsicología de las dificultades de atención:

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

A parte de la falta de atención existe también la impulsividad y la hiperactividad.
Hay dos variantes típicas que presentan los sujetos, unos son predominantemente
inatentos, otros son predominantemente hiperactivos, pero generalmente todos tienen
un grado de inatención, pero con diferentes grados de hiperactividad.

El déficit de atención es una condición que dura toda la vida solo que van desapareciendo
los rasgos de impulsividad e hiperactividad, pero este déficit se mantiene en un gran
porcentaje de los casos. Los sujetos tienen en general tienden a tener más accidentes de
tránsito, presentan más inestabilidad laboral y familiar, es decir, viven una vida más
inestable de lo normal.
Es el trastorno de neurodesarrollo más diagnosticado y frecuente en niños y jóvenes en
edad escolar. Se estima que este trastorno afecta al 10% de la población escolar en Chile.
Cuando el déficit atencional se presenta frecuentemente con otros trastornos, hablamos
de comorbilidad. Esto es cuando el TDA no se presenta solo, sino que junto a otros
trastornos neuropsiquiátricos y esto es así en el 70% de los casos. Una persona con TDA
tiene de 6 a 7 más probabilidades de tener otro trastorno psiquiátrico u otro trastorno del
aprendizaje.
Comorbilidades más frecuentes:

Estos pueden tener un impacto adicional en la calidad de vida. Cuando el tda se asocia a
otros trastornos con frecuencia se complica el diagnóstico, empeora la evolución y la
respuesta al tratamiento es menor.
En cuanto a la etiología, la causa es algo incierta, ya que se trata de un trastorno
neurobiológico heterogéneo y complejo, que no puede explicarse por una causa única,
sino que por una serie de condiciones genéticas junto con otros factores ambientales

 Factores ambientales: Factores de riesgo de padecer TDA, principalmente durante

el embarazo, el parto y después del parto.

 Factores psicosociales: No se consideran críticos en la etiología del TDAH, es decir,

no se cree que sean factores determinantes, aunque si desempeñan un papel
importante en el trastorno, sobre todo suponen una oportunidad para la
intervención.

 Factores genéticos: este trastorno tiene una alta heredabilidad. Se estima que el
76% de las causas del TDAH puede atribuirse a factores genéticos. Se ha
descubierto que personas con déficit atencional tienen una diferencia a nivel
genética que tiene que ver con aquellos genes de codifican para receptores y
transportadores de un neurotransmisor en particular que es la dopamina.
Estudios en Chile indican que en la población chilena existe una coexistencia de dos alelos
de riesgo para el TDA, uno corresponde al receptor dopaminérgico que es el DRD4 y otro a
un trasportador de dopamina que es el DAT1. Esta dificultad a nivel genética va a conferir
un riesgo significativamente superior de desarrollar el TDAH que la suma de ambos alelos
por separado.
También se han descrito diferencias estructurales; menor volumen cortical y maduración
más lenta de la corteza prefrontal.
En un estudio se utilizó un índice de grosor cortical como índice de desarrollo, usando
resonancia magnética.
El retraso del desarrollo cortical fue más prominente en regiones prefrontales, en la cuales
se asocia al control cognitivo.
El control cognitivo este considerando sinónimo de funciones ejecutivas y estas incluyen el
control atencional, la autorregulación, la planificación motora.

La edad para alcanzar el grosor cortical máximo en niños con TDAH en comparación con
los niños con desarrollo típico.

En esta figura el grosor cortical se

encuentra representad por los
colores más oscuros.
En azul los niños con TDAH y en
morado el grupo control con
desarrollo típico.
Podemos ver que a medida que
aumenta el color se va generando
mayor índice de maduración.
Los números representan la edad.
De los 7 a los 12 años, podemos ver que el índice de madurez se alcanza más
tempranamente en los niños controles.

A la fecha no existe un marcador diagnostico como un test especifico que permita

diagnosticar el TDAH, por lo tanto, el diagnóstico es clínico y debe ser realizado por un
equipo multidisciplinario porque se requiere muchas técnicas de recolección de datos
complementarios a la entrevista clínica. En Chile el especialista que puede diagnosticar
este trastorno es el neurólogo. El psicólogo tiene un rol complementario, pero también
fundamental.
Existen diferente medidas, formas o estrategias de evaluación en función de las
características, sintomatologías, comorbilidad o afectaciones del paciente:
- Escalas específicas para el TDAH: Encontramos la Escala de Magallanes de
identificación de déficit atencional en niños, jóvenes y adultos (ESMIDA). Cuenta
con diversas escalas diseñadas para la aplicación en niños a partir de los 5 años
hasta los 9 años. Rellenada por padres y/o profesores. Escalas de Conners-3. ADHD
Rating Scale-IV (DuPaul), transforma los síntomas del DSM4 en una escala.
- Escalas de psicopatología general: Sistema de evaluación de la conducta de niños
adolescentes (BASC). No es especifica de TDAH. Evalúa la conducta de manera más
general. Tiene diferentes áreas de evaluación, tales como la autoestima,
problemas de aprendizaje, sintomatología afectiva. Va de 3 a 18 años.
- Entrevistas estructurales y semiestructuradas: En el Mineduc se encuentran
entrevistas y ANAMNESIS. También se encuentra la entrevista neuropsiquiátrica
internacional para adultos y para niños (mini kid). El mini kid evalúa sintomatología
asociada a una diversidad de trastornos neuropsiquiátricos.
- Pruebas de inteligencia y neuropsicológicas: estudios que muestran perfiles de
rendimiento, estos son factores del WISC-IV, tienden a verse afectados en TDAH,
aunque esta no es la finalidad del instrumento.
Una de las teorías neuropsicológicas más destacadas del TDAH, sugiere que los síntomas
surgen de un déficit primario en las funciones ejecutivas. Estas se definen como proceso
cognitivo de alto orden asociados a conductas orientadas a metas y que se clasifican
generalmente en tres componentes centrales que son el control inhibitorio, la memoria
de trabajo y la flexibilidad cognitiva y estas apoyan las habilidades de razonamiento, de
resolución de problemas y de planificación.
(continuación de pruebas de inteligencia) También encontramos la Evaluación
neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños (ENFEN) entre niños de 6 a 12 años,
se compone por cuatro pruebas que son adaptaciones de test tradicionales que se
emplean para evaluar diferentes componentes en el ámbito de la neuropsicología. En la
escala de fluidez es en donde más tienden a fallar los niños con TDAH. Consta de dos
partes, una de fluidez fonológica, en la que se le pide al evaluado que en 1 minuto diga
todas las palabras posibles que comiencen con determinada letra. La otra parte es de
fluidez semántica, en la cual se le pide al evaluado que diga todos los animales que
conozca. Las funciones ejecutivas relevantes para poder realizar estas tareas de fluidez
son; la memoria de trabajo, la atención, se necesita inhibir los distractores (control
inhibitorio) y se requiere flexibilidad cognitiva. Según un estudio los niños con TDAH
tienden a fallar la prueba de fluidez semántica. Se encuentra también la prueba de
senderos, la cual se basa en el Trail Making Test, sirve para evaluar la atención sostenida y
la atención alternante. Consta de dos partes, la parte A, que es la de sendero gris, en la
cual el niño debe unir 20 círculos que contienen números de forma creciente, es decir, del
1 al 20, aunque también se puede hacer de forma decreciente, es decir, del 20 al 1, esto es
un nivel de dificultad y se cronometra cuanto tarda la persona en ejecutarlo. La parte B, es
la de sendero en color, en la cual se combina las letras y los números, acá se le pide al
sujeto que ordene los círculos comenzando por los números y alternando con las letras.
Hay un sendero que en vez de tener números y letras tiene colores, pero el principio es el
mismo. Lo que se evalúa es el tiempo de demora y el porcentaje de respuestas correctas.
Las funciones ejecutivas utilizadas en esta prueba es el control inhibitorio y la flexibilidad
cognitiva. Los niños con TDAH se demoran más en realizar esta prueba. Dentro de cada
niño se ha visto que las funciones ejecutivas son un factor que se encuentran afectadas
de forma común en los niños con TDAH, por lo tanto, tienden a tener mucha
heterogeneidad respecto de que funciones ejecutivas encuentran afectadas,
generalmente es el control inhibitorio, la memoria de trabajo y a veces la flexibilidad
cognitiva. Debido a que esto dificulta la evaluación es importante realizar varias
pruebas.
Luego nos encontramos con otra evaluación de las anillas, la cual está basada en La Torre
de Hanoi y La Torre de Londres. Se considera un tablero que tiene tres ejes y se presenta
como unas anillas o esferas y se le proporciona un modelo o una imagen de cómo deben
quedar colocadas las anillas en el tercer eje o dependiendo de la figura o test. El niño debe
copiar un modelo y seguir algunas reglas para poder realizarlo. Las reglas son que debe
mover las anillas de una en una, no puede tomar varias a la vez y no es posible guardarlas
en la mano o apoyarlas en la mesa. Se mide el tiempo de ejecución y el numero de
movimientos. La función ejecutiva requerida es la planificación.
Prueba de Interferencia, la cual esta basado en el test de Stroops. Esta prueba presenta
varias columnas en las que aparecen nombre de colores y están pintados con las mismas
tintas de los nombres, pero sin que coincidan el nombre del color escrito con la tinta. Hay
una lista congruente en la cual sale escrito el nombre y su respectivo color y se le pide a la
persona que lea. Luego hay una lista de control donde sale solo el color de tinta. Y
finalmente hay una lista incongruente donde la palabra no es congruente con el color,
aquí es donde las personas se demoran mas en decir el color. La función ejecutiva para
esta prueba es el control inhibitorio y la atención.
Finalmente encontraos la prueba de Wisconsin Card Sorting Test, que consiste en la
presentación de cuatro cartas que tienen figuras geométricas de distintos colores y
diferente cantidad. La clasificación de estas cartas los sujetos deben inferirla según la
retroalimentación que se les da. La función ejecutiva requerida para esta prueba es la
flexibilidad cognitiva. Esta prueba está construida para evaluar la flexibilidad cognitiva, es
decir, flexibilidad frente a los esquemas cambiantes de refuerzo. Puede ser utilizada entre
los 6 a los 89 años (no en el ENFEN). Los resultados de este metaanálisis, muestran que en
todos los estudios las personas con TDAH tienen un rendimiento relativamente deficiente
en comparación con las personas que no tienen diagnóstico clínico en el Wisconsin. El
bajo rendimiento en esta prueba puede ser indicativo de un trastorno neurológico
subyacente, que probablemente se relaciona con la función del lóbulo central, ya que e
bajo rendimiento no es suficiente para diagnosticar el TDAH.
- Evaluación psicopedagógica: El 70% de lo casos se presenta una comorbilidad, por
lo tanto, es importante contemplar la derivación de la psicopedagogía.
- Exploraciones complementarias: Estudios de resonancia magnética. Se usan
mayormente en termas de investigación. Hay algunos estudios que sugieren que es
importante hacerlo. También se considera el electroencefalograma, hay varios
marcadores que aparecen cuando los niños con TDAH están realizando tareas o
simplemente se usa cuando hay alguna sospecha de que el niño puede tener
epilepsia y entre otros. En Chile un niño con TDAH no pasa por estas evaluaciones
complementarias.