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Sin embargo para que estas particulas produzcan presiòn osmòtica estas deben ser
incapaces de atravesar la membrana celular quedando confinadas en su mayorìa a un
sòlo espacio; esto determinarà la distribuciòn del agua entre los diferentes
compartimentos. Estas partìculas confinadas en su mayorìa a un sòlo espacio se
denominan osmoles efectivos que determinaràn la osmolaridad efectiva o TONICIDAD.
El agua corporal total (ACT proporciòn de agua con respecto al peso) se divide en dos
grandes compartimentos: el intracelular y el extracelular.Este ùltimo a su vez, se
divide en tres compartimentos el intersticial, lìquido que baña las cèlulas constituye el
lìquido de reserva para el plasma, el intravascular compuesto por los elementos
figurados y el plasma; y el transcelular que comprende el agua contenida en el tubo
digestivo( secreciones digestivas),el lìquido cefalorraquìdeo, y las cavidades pleural,
peritoneal,sinovial y ocular(humor vìteo, humor acuoso), èste ùltimo compartimento
cobra gran importancia en ciertas patologìas como la diarrea, obstrucciòn
intestinal,fìstulas, etc que lo aumentarìan a expensas de los otros compartimentos
produciendo cuadros de deshidrataciòn.
El ACT va disminuyendo con el paso de los años de tal manera que en etapas
embrionarias puede constituir hasta un 95% del peso corporal, disminuyendo a un 90%
en etapas fetales incluidos los recièn nacidos pretèrminos y a un 80% en los recièn
nacidos a tèrmino.Entre el primero y los tres años de edad se logra alcanzar la
madurez de los diferentes compartimentos hacièndose similar al de los adultos donde
el ACT ocupa un 60% del peso corporal.
30 kg
ACT (60%)
18 litros
Intracelular Extracelular
12 litros 6 litros
14% 5% 1%
El principio bàsico es: para que una sustancia llegue desde el espacio intravascular al
espacio intracelular o del intracelular al intravascular tiene que pasar primero por el
espacio intersticial. Entonces, debemos conocer las barreras que existen entre estos
compartimentos:
Para aquellas que tienen sodio pero son hipotònicas sale agua desde el espacio
intravascular pero en menor proporciòn, ejemplo SS al medio(77 meq por litro) se
queda 1/6 de la cantidad suministrada en el espacio intravascular y de la soluciòn
salina al tercio( 50 meq por litro) se queda 1/8 en el espacio intravascular.
En el comercio existen soluciones que ya vienen preparadas tales como SSN, lactato
de ringer, Dextrosa al 5%, Dextrosa al 10%, dextrosa al 50%; las demàs tienen que
prepararse las màs utilizadas son: SS al medio, SS al tercio, SS al 3%, y las dextrosas
diferentes a las mencionadas.Recordemos que el natrol es cloruro de sodio y cada ml
tiene 2 mEq de sodio y 2 mEq de cloro.Las concentraciones de electrolitos siempre se
dan por litro.Entonces veamos como se preparan estas soluciones:
a. Soluciòn salina al medio: (77 mEq litro de sodio): se puede preparar de dos formas:
la primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada màs
natrol.Preparemos 500ml:
Primera 250 ml de SSN màs 250 ml de agua destilada (soluciòn 1:1)
Segunda: 480 ml de agua destilada màs 20 ml de natrol.
b. Soluciòn salina al tercio: ( 50 mEq por litro): se puede preparar de dos formas: la
primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada màs
natrol.Preparemos 500 ml:
Primera: 135 ml de SSN màs 365 ml de agua destilada (soluciòn 2:1)
Segunda: 487.5 ml de agua destilada màs 12.5 ml de natrol
c. Soluciòn salina al 3%: (500 mEq por litro): se puede preparar de dos formas; con
agua destilada màs natrol o con SSN màs natrol.Preparemos 500 ml:
Primera: Agua destilada 375 ml màs 125 ml de natrol ( 3 partes de agua destilada por
una de natrol).
Segunda: Soluciòn salina 400ml màs 100ml de natrol ( 4 partes de soluciòn salina por
una de natrol).
7. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
a. Lìquidos basales
b. Pèrdidas previas ( deshidrataciòn)
c. Pèrdidas actuales
d. Tipo de soluciòn para requerimientos basales o según la patologìa con la que cursa
el paciente.
Menores de 10 Kg: 100 kilocalorìas por kilo por dìa, por tanto 100 ml por kilo por dìa
de agua. Ejemplo paciente de 8 kilos 800 ml para 24 horas.
GOTEO: Siempre se deben formular los lìquidos en ml o cc por hora. Por tanto la
cantidad calculada se debe dividir entre 24 y nos da el goteo. Ejemplos:
8 Kg= 800 ml entre 24 = 33ml por hora.
18Kg = 1400 ml entre 24 = 58 ml por hora
70Kg = 2500 ml = 105 ml por hora.
Existe una fòrmula sencilla para calcular el goteo aproximado por hora PARA
LIQUIDOS BASALES en forma directa que se denomina la regla del 4-2-1 que tiene
que ver con la regla del 100-50-20 asì:
Menores de 10 Kg: se multiplica el peso por 4 y nos da el goteo aproximado. Ejemplos:
8 Kg = 32 ml por hora
6 Kg = 24 ml por hora
10 Kg= 40 ml por hora
De 10 a 20 Kg: por los primeros 10 Kg llevamos 40 ml por hora y por cada kilo
adicional 2ml. Ejemplos:
13 kg: 40 ml por hora màs 3 por 2(6) en total 46 ml por hora
18 kg: 40 ml por hora màs 8por 2 (16) en total 56 ml por hora
20 Kg: 40 ml por hora màs 10 por 2 (20) en toatl 60 ml por hora.
La deshidrataciòn se divide en tres grados.A los lìquidos basales se les deben sumar
los lìquidos calculados para la deshidrataciòn asì
7 Kg deshidratado grado I:
Lìquidos basales 700 ml
Deshidrataciòn grado I: 50 ml por kilo= 350 ml
TOTAL: 1050 ml para 24 horas
En los casos de choque hipovolèmico o DHT grado III por diarrea se administran
inicialmente bolos de lìquidos isotónicos de 20 ml por Kg hasta que ceda el
choque.Estos bolos se descuentan posteriormente a los líquidos correspondientes a la
DHT.Ejemplo:
Paciente de 9 Kg en choque por diarrea se le administra un bolo de 20 ml por kilo es
decir, 180 ml en una hora
Basales 900 ml
DHT grado III 1450ml – 180 ml = 1270 ml
Posteriormente se divide en dos partes como vimos anteriormente.
c. PERDIDAS ACTUALES
d. TIPO DE SOLUCION
D5%AD 500 ml
Natrol 20 ml
Katrol 7.5 ml
Esta soluciòn contiene 80mEq litro de sodio y 30 mEq litro de potasio.Esta solución
también se utilizarìa en pacientes con infección urinaria con vòmito
Trauma
Incluye trauma craneoencefálico, quemaduras,trauma abdominal, toràxico,
politraumatizados, heridas por arma de fuego, etc.
Se utilizan soluciones isotónicas Lactato de ringer o SSN (0.9%). Cuando el paciente
estè cursando con edema cerebral se podrían utilizar soluciones saloinas hipertónicas
al 3%.
Cirugìas de urgencias
Cetoacidosis diabètica
Choque
Lìquidos isotónicos.
Primer Día: 70 ml x kg por día con DAD10% sin electrolitos. Ej. RN que se va a dejar
sin vía oral por SDR y pesa 3kg. Entonces 70 x 3 = 210 dividido por 24= 9ml por hora.
Se deja así DAD10% a 9ml por hora.
Flujo metabólico de glucosa debe estar entre 4 y 8 mg por kg por minuto. Fórmula
Concentración de dextrosa X cantidad dividido entre peso X 6. El ej anterior da 10 x 9
dividido 18 = 5mgxkgxmin.
Si nace con asfixia perinatal o hijo de madre toxémica o diabética o prematuro se deja
mezcla así DAD 10% 100ml más 2ml de gluconato de calcio al goteo calculado. Es decir
el primer día se le puede adicionar solo gluconato de calcio.
Segundo día: LEV a 80 ml por kg. Mezcla DAD 10% 100ml más 2ml Natrol sin katrol y
si tiene riesgo de hipocalcemia adicionar 2ml de Gl. Calcio.
Tercer día: =90 ml por Kg. Mezcla de DAD10% 100 ml más 2cc natrol 1ml de katrol y
si requiere calcio 2ml.
Cuarto día 100ml x Kg x día Mezcla DAD10% 100 ml mas 2ml natrol 1ml de katrol.
Todo neonato hasta 30 días con diarrea debe ser hospitalizado. Los LEV se
dejan si es mayor de 4 días basales 100ml x Kg más DHT. Mezcla con Dextrosa que
puede ser al 5, 7.5 o 10% según flujo metabólico.
En la pràctica clínica diaria, sobretodo en pacientes críticos nos encontramos con varias
situaciones que implican algún trastorno hidroelectrolìtico y sòlo con un juicioso
ejercicio que incluya inicialmente una adecuada historia clínica con todos sus
componentes,para luego analizar en conjunto los paraclìnicos solicitados llegaremos un
poco màs fácil a un diagnòstico adecuado y por ende a un correcto manejo.
Debemos recordar que el agua corporal asì como los electrolitos se encuentran
regulados muy estrechamente por varios mecanismos fisiológicos que involucran varios
sistemas interregulados entre sì tales como el sistema nervioso, hormonal,
cardiovascular,etc.Expliocarè muy sencillamente algunos de ellos:
a. Se dirige, al riñòn y allì en los túbulos colectores (los cuales son sensibles en
todo su trayecto a esta hormona) producen reabsorción de agua sin electrolitos
o la denominada agua libre.Disminuyendo asì la osmolaridad sérica y
aumentando el agua corporal total.
b. En los vasos sanguíneos produce liberación de factor VIII que està adherido al
endotelio, efecto no clínicamente significativo.