RP-410-51a

INFORME ESTADO DEL VEHÍCULO Versión 2 | Vig. 01.08.17

Nombre Asesoría / Contrato

Asignación Fecha Marca Kilometraje . (Km.)

Devolución Patente Modelo Próx. Mantención . (Km.)
Inspección Diesel Benc. 4x4 Color Combustible 0 1/4 1/2 3/4 1

A. MOTOR B R M N/A Comentario / Hallazgo B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo

1 Nivel Aceite Motor (en frío)
2 Nivel Agua Radiador (en frío)
3 Nivel Líq. de Frenos (en frío)
B. EXTERIOR
1 Alarma
2 Cierre Distancia
3 Logo Delantero Marca
4 Placa Patente Delantera
5 Parachoques Delantero
6 Vidrio Parabrisa
7 Plumillas Limpiaparabrisas
8 Micas Focos Delant. y/o Later.
9 Micas Focos Intermitentes
10 Micas Neblineros
11 Baliza, Pértiga y Banderola
12 Cuñas
13 Barra Antivuelco
14 Conos de Seguridad
15 Micas Focos Traseros
16 Mica Baliza
17 Micas Patente Trasera
18 Cubre Pick-Up
19 Portalón Pick-Up
20 Sport Wagon
21 Parachoques Trasero
22 Placa Patente Trasera
23 Vidrio Trasero
24 Logo Trasero Marca
25 Pisaderas
26 Manillas Exteriores Puertas
27 Tapacubos (llanta)
28 Puertas (chapas, cierre)
29 Guardafangos
30 Vidrios Laterales
B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo 31 Logo Axioma Lateral Derecho
32 Logo Axioma Lateral Izquierdo
33 Manillas Ext. Puertas y Cierre
C. NEUMÁTICOS B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo
1 Neumáticos Delanteros
2 Neumáticos Traseros
3 Neumático de Repuesto
4 Cadena y Candado Rueda Rep.
D. INTERIOR B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo
1 Botiquín
2 Extintor
3 Gata
4 Llave Rueda
5 Dado Llave Rueda (antirrobo)
6 Manivela Desmontaje Rueda Repuesto
7 Triángulos Panne
8 Airbags
9 Aire Acondicionado
10 Radio, Panel Radio, Antena
11 Chaleco Reflect. Amarillo (guantera)
12 Espejos Laterales y de Interior
13 Alzavidrios
14 TAG
15 Cinturones de Seguridad
16 Cortacorrientes

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 B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo I DOCUMENTOS Y LLAVES Vig. Ven. N/A Pp. Comentario / Hallazgo

17 Trabavolante 1 Certif. Homologación

18 Tapiz Asientos 2 Certif. Inscrip. RNVM (padrón)
19 Pisos de Goma 3 SOAP
20 Manillas Interiores Puertas 4 Cuota Perm. de Circ. al día
21 Freno de Mano 5 Certificado Revisión Técnica
22 Pedal de Freno 6 Certif. de Emis. Contam.
23 Pedal de Embrague Si No Comentario / Hallazgo

24 Palanca Cambios 7 Bitácora Diaria

25 Bocina 8 2ª Copia Llave Vehículo
26 Bocina de Retroceso 9 Llave Candado Rueda Rep.

E TABLERO INSTRUMENTOS B R M N/A Comentario / Hallazgo J LIMPIEZA B R M CÓDIGOS: Vig. Vigente

1 Marcador Temperatura 1 Limpieza Interior B Bueno Ven. Vencido
2 Marcador Combustible 2 Limpieza Exterior R Regular
3 Marcadores de Anomalías 3 Limpieza Motor M Malo
N/A No aplica
F FUGAS Y EMISIONES Si No Comentario / Hallazgo UTILIZAR LÁPIZ AZUL O ROJO PARA REGISTRAR DAÑOS: Pp. Perdido
1 Aceite de Motor
2 Combustible ENTREGA:
3 Humos Visibles en Escape
4 Mangueras y Acoples
NOMBRE

G LUCES B R M N/A Pp. Comentario / Hallazgo

1 Luces Estacionamiento
2 Luces Altas y Bajas
3 Luces Freno y 3ª luz FIRMA

4 Luz Retroceso
5 Luz Patente Trasera RECIBE Y/O INSPECCIONA:
6 Luces Intermitentes
7 Neblineros
8 Luz Baliza NOMBRE

9 Luces Estroboscópicas

H EN CONDUCCIÓN B R M Comentario / Hallazgo

1 Dirección (desvíos) FIRMA

2 Aceleración (tirones, retrasos)

DESCRIPCION DAÑOS:
3 Frenado
4 Suspensión
5 Cambios
6 Temperatura Motor

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