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FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO Fecha: Hora de inicio: Hora de finalización:

Permiso de trabajo válido por máximo 12 horas


Nombre de la unidad: No. Determinante: Área y/o equipo donde de realizará el trabajo:
DATOS DE LA UNIDAD
CEDIS GUADALAJARA 7943
DATOS PERSONALES Y TIPO Nombre de proveedor y/o contratista: Nombre y apellidos del residente obra/responsable de cuadrilla / supervisor del trabajo:
DE TRABAJO PELIGROSO CARVID ING. OSCAR TORRES
Nombre, apellido, número de seguro social y teléfono de emergencia del proveedor / contratista / asociado(a) Nombre y apellidos del casco rojo del contratista:
1) ING. MIGUEL ANGEL VALDEZ OSORIO
2) Marca la casilla del trabajo a realizar:
3) Tacha X el trabajo que se realizará
4) Trabajo en alturas Trabajo eléctrico Trabajo con sustancias
químicas peligrosas
5) Trabajo en caliente Espacio confinado Otro:
6) Descripción de actividad a realizar:
Nombre de centinela de incendio por frente / área de trabajo / proveedor / contratista / asociado(a)
1) En caso de accidente reportar a: ING. MIGUEL VALDEZ OSORIO
2) Tel: 5580371535

ANÁLISIS DE TAREA SEGURA - MEDIDAS DE SEGURIDAD


¡PARA! PIENSA ¡ACTÚA!
Identificar y describir las principales actividades Controles de riesgos a ejecutar - Medidas de seguridad. Consultar el manual de obra
Identificación de riesgos Aplica
de alto riesgo a realizar por pasos o los procedimientos de seguridad o las normas de STPS
1. Incendio
2. Caídas de diferente nivel
3. Caídas de mismo nivel
4. Golpes/machucones
5. Atrapamiento
6. Exposición a químicos o humos
7. Intoxicación/asfixia
8. Mala ventilación
9. Esfuerzo excesivo físico
10. Descarga eléctrica/electrocución/contacto eléctrico
11. Generación de residuos peligrosos o no peligrosos
12. Derrames
13. Ahogamientos
14. Ruido, falta de iluminación o altas temperaturas
15. Atmósfera deficiente de oxígeno/inflamable
16. Movimiento de vehículos
17. Otro:

AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO - NOMBRE Y FIRMA según aplique SUPERVISIÓN DEL TRABAJO
He revisado y validado que se cumplen con las medidas de seguridad de acuerdo a los riesgos identificados Si hay una oportunidad se debe cancelar el trabajo hasta solucionarla. Y se volverá tramitar otro permiso

Responsable de la actividad (Proveedor: Residente de obra / responsable de cuadrilla / Tienda-Club:) Gerencia de tienda / Club / Jefe de tienda / Seguridad Laboral: Escribe los datos en los que Protección de Activos Otro (ejemplo: staff,
Casco rojo supervisión Casco rojo contratista
aplique y tacha los datos que no CEDIS: PAL / SL proveedor o contratista)
ING. TORRES
Casco rojo de la contratista / Proveedor Protección de activos / PAL: Nombre, primer
apellido / hora / firma
ING. VALDEZ
SIMA / Mantenimiento / Residente eléctrico del contratista o proveedor: CEDIS Servicio Médico Nombre, primer
apellido / hora / firma

CEDIS Responsable del área (Gerente o Subgerente): Otro: Nombre, primer


apellido / hora / firma
FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO

USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO


Si se encuentra vacía una casilla en la selección de EPP, no se permitirá la realización de trabajos hasta completar el EPP requerido de acuerdo a los riesgos identificados.
TRABAJO CON SUSTANCIAS
TRABAJO EN CALIENTE Aplica
TRABAJO ELÉCTRICO Aplica
TRABAJO EN ALTURAS Aplica
QUÍMICAS PELIGROSAS
Aplica
ESPACIOS CONFINADOS Aplica
Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No
Trabajos a partir Trabajos con amoniaco, diesel, Trabajos en áreas que se encuentren
Trabajos con energía de 1.8m de altura gas LP y natural, sistema contra a desnivel o subterráneos y que su
Trabajos que generen chispa incendio (FM200, CO2 y Halón acceso sea mediante escalera marina,
eléctrica a partir de 110v (hacia arriba o hacia abajo) en cuartos cerrados) ejemplo: bodegas, cuartos de
o en techumbres mantenimiento, subestaciones y cisternas
Careta de soldador Casco dieléctrico Arnés de cuerpo completo Overol o camisa de manga larga y pantalón Arnés de cuerpo completo
Guantes y mangas de carnaza Calzado de seguridad dieléctrico Línea de vida autoretráctil Traje para sustancias químicas Línea de vida de rescate y tripié
Mascarilla con filtros para humos de soldadura Guantes dieléctricos Línea de vida con amortiguador o sin amortiguador Guantes de nitrilo Lentes de seguridad o goggles
Overol o camisa de manga larga y pantalón Overol o camisa de manga larga Casco con barbiquejo Mascarilla con filtro para gases o vapores químicos Overol o camisa de manga larga, pantalón o traje Tyvek
Mandil de carnaza y monja de mezclilla y pantalón de algodón Lentes de seguridad Goggles o lentes de seguridad Casco con barbiquejo
Calzado de seguridad Careta facial o lentes de seguridad Calzado de seguridad Hojas de seguridad de sustancias químicas Calzado de seguridad
Casco contra impactos Probador de corriente eléctrica Guantes de carnaza o HyFlex Respirador para químicos o polvos Medidor de gases
Tapones auditivos Otro: Overol o camisa de manga larga y pantalón Otro: Medio de comunicación
Otro: Otro: Otro:

MEDIDAS DE SEGURIDAD DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO


Si se encuentra vacia una casilla o exista un "NO" como respuesta no se permitira la realización de trabajos hasta completar lo requerido de acuerdo a los riesgos identificados

Aplica Aplica Aplica TRABAJO CON SUSTANCIAS Aplica Aplica


TRABAJO EN CALIENTE Sí / No TRABAJO ELÉCTRICO Sí / No TRABAJO EN ALTURAS Sí / No QUÍMICAS PELIGROSAS Sí / No ESPACIOS CONFINADOS Sí / No

ANTES ANTES ANTES ANTES ANTES


Se tiene delimitada el área y libre de Se identificó el equipo, tablero o línea Se encuentra delimitada el área de trabajo Se cuenta con las hojas de seguridad de las
materiales combustibles e inflamables en un eléctrica donde se trabajará y se cuenta Área delimitada
sustancias químicas a trabajar
radio de 10 m con un diagrama unifiliar
Se desenergizó y bloqueó (candado El trabajador cuenta con portaherramientas Se reviso el EPP: guantes para químicos, traje Se realizó la medición de gases con un detector de gases
Se colocaron mamparas de materiales no
y tarjeta) la línea, equipo o elemento para sustancias químicas, mascarilla, dentro del espacio confinado, en tres niveles distintos
combustibles y lonas ignífugas
eléctrico a intervenir (se aplicó LOTO) respirador y goggles (baja / intermedio / superior)
Se realizó el check list de los equipos de elevación
Se tienen dos extintores de CO2 o PQS en el (genie, andamio y escaleras)
lugar de trabajo Se comprobó la ausencia de energía Se cuenta con una línea de rescate adicional
eléctrica, con un voltímetro o probador Se delimitó el área donde se realizará el trabajo a la de ingreso
Se verificó que no existan grietas en las que de corriente Se revisó el EPP: arnés, línea de vida, casco
la generación de chispas propague un conato con barbiquejo y zapato de seguridad Se cuenta con el kit para derrames y el personal Se realizó el bloqueo de las diferentes energías
Se tienen dos extintores de CO2 en el
de incendio está capacitado para ingresar al espacio confiando
lugar de trabajo
Se dio aviso a protección de activos (PA /PAL) Se cuenta con iluminación y ventilación de acuerdo
Se aplicó el Protocolo Alerta de Incendio Se verificó que todas las herramientas Se tiene un extintor de PQS en el lugar de trabajo
para que abra el acceso a la techumbre a los riesgos del espacio confinado
Fire Watch y escaleras son dieléctricas
DURANTE DURANTE DURANTE DURANTE DURANTE
El centinela está atento de la actividad Se deben instalar puntos de anclaje en la techumbre, Usar el EPP de acuerdo a la actividad Se realizan las mediciones de gases en el espacio
de riesgo Se verifica nuevamente que la línea, equipo en donde se requiera o sujetarse en los ya instalados confinado en intervalos de 10 min
o tablero eléctrico este desenergizado
Las chispas que se generan no llegan a Los trabajadores que realizan el trabajo deben Ventilar el área donde se realiza el trabajo
materiales combustibles estar anclados a un punto fijo en todo momento Se da descanso de 10 min a los contratistas cada 30 min
El trabajador que está realizando el trabajo Cuando se esté trabajando con químicos
Durante el trabajo se esta usando
en caliente usa su EPP y cumple con las Se deben suspender los trabajos en presencia de no se pueden realizar trabajos en caliente El vigía está atento de la actividad de riesgo y sabe
el EPP específico
diferentes medidas de seguridad lluvia, vientos fuertes o ambiente muy caluroso en la misma área qué hacer en caso de una emergencia
DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS
Dar aviso de termino del trabajo a Área de trabajo en orden,
Área de trabajo en orden, El área de trabajo se deja con orden, limpieza
mantenimiento o al residente eléctrico limpia y en condiciones seguras Área de trabajo con orden, limpieza
limpia y en condiciones seguras y en condiciones seguras
y se energiza de nuevo y en condiciones seguras
Todos los residuos peligrosos generados se
El área de trabajo se deja con orden, deberán disponer de acuerdo a los
El contratista / proveedor / asociado(a) limpieza y en condiciones seguras
revisa el área de trabajo en un procedimientos definidos
Todos los equipos se entregarán en buen Avisar a protección de activos (PA) para que cierren
periodo de hasta 2 horas después Cerrar el espacio confinado
estado, conectados, aterrizados, con el acceso a la techumbre Los sobrantes de sustancias químicas se deben
de terminar el trabajo
protecciones y guardas almacenar en una zona segura

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO - NOMBRE Y FIRMA


Protección de Activos / PAL: Casco rojo de la contratista:
Gerencia de tienda / club: Casco rojo de la supervisión:
Residente de la obra o responsable de cuadrilla:

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