FORMULARIO DE SOLICITUD DE CUPO

(Completar de forma digital)

FECHA: 24 de septiembre de 2021

¿Cómo nos conociste?

Redes Sociales Facebook ☐ YouTube ☐ Instagram ☒
Medios Referido/ Amigo ☐ Prensa ☐ Google ☐
Universidad ¿Cuál? ______
Amigos vinculados ¿Quién? ______
Otro ¿Cuál? ______

País al que desea aplicar (Vale colocar más de un país)

Norteamérica Estados Unidos ☒
Europa y Asia Francia ☐ Alemania ☐ Austria ☐ Bélgica ☐ China ☐
Europa * Inglaterra ☐ Irlanda ☐ Italia ☐
 Europa* aplica solo a personas que tengan la ciudadanía europea.

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre completo: NILMAR PICHOTT DE AVILA
Número de cédula: CC 1.235.047.524 Ciudad de Nacimiento: CARACAS
Estado Civil: Soltera(o) ☒ Unión Libre ☐ Divorciada(o) ☐ Casada(o) ☐ Viuda(o) ☐
Fecha de nacimiento: 12-05-1998 Edad: 23 Sexo: M ☐ F ☒
Dirección: CALLE 47#21B-69 Ciudad de Residencia: BARRANQUILLA
Teléfono fijo: _____ Celular: 3016479414
Correo electrónico: NILMARPICHOTT10 Skype: _______
gmail.com
Usuario de Instagram: DOSCANIL ¿Tiene ciudadanía europea? Sí ☐ No ☒
Perfil de Facebook: NIL PV
¿Tiene buena salud? Sí ☒ No ☐ ¿Fuma? Sí ☐ No ☒
¿Sufres de alguna enfermedad? Sí ☐ No ☒ ¿Tiene hijos? Sí ☐ No ☒
Cual: ____ ________
¿Tiene licencia de conducir? Sí ☐ No ☒ Tiempo de experiencia conduciendo: ______
¿Sabe nadar? Sí ☒ No ☐ ¿Qué Fecha aprox. deseas viajar? Inicios de
2022

www.experienceandtravel.com / adm@experienceandtravel.com
Calle 77B # 57 – 103 OF 2201 Edificio Green Tower
Barranquilla, Colombia – Tel: (575) 3091831
 ☒ DECLARO que NO he compartido fotos ni videos en redes sociales o internet
mostrando partes íntimas de mi cuerpo.
FORMACIÓN ACADEMICA Y PROFESIONAL
¿Tiene el bachillerato finalizado? Sí ☒ No ☐
¿Tiene una carrera técnica? Sí ☒ No ☐
Carrera técnica que cursa o cursó: Contabilidad y finanzas
¿Tiene estudios universitarios? Sí ☒ No ☐
Carrera universitaria que cursa o cursó: Tecnologo gestion de mercados (VIRTUAL)
¿En curso o finalizada? En curso
¿Tiene algún hobby? Sí ☒ No ☐
- ¿Cuál? PRACTICO FUTBOLL Y DANZA
¿Toca algún instrumento musical? Sí ☐ No ☒
- ¿Cuál? _______
¿Ha practicado o practica algún deporte? Sí ☒ No ☐
- ¿Cuál? FUTBOLL
IDIOMAS
Inglés Básico ☒ Intermedio ☐ Avanzado ☐
Alemán Básico ☐ Intermedio ☐ Avanzado ☐
Italiano Básico ☐ Intermedio ☐ Avanzado ☐
Francés Básico ☐ Intermedio ☐ Avanzado ☐
Otro ¿Cuál? _____

Describa cuáles son sus motivaciones para ser Au Pair. ¿Qué objetivo quiere lograr?
Deseo vivir la experiencia Au pair porque es algo que deseo mucho para mi cremiento personal y
profesional, disfrutaria mucho conocer una nueva cultura, aprender un idioma nuevo y a la vez
realizando una de las cosas que mas amo y es compartir con los niños, jugar, divertirnos y a la
vez aprender.

¿Tiene experiencia en el cuidado de niños? Explique. (Familiares, animación de

fiestas infantiles, jardín infantil, etc.)
Si, fui voluntaria en un jardin donde asistian niños entre los 2-6 años y realizabamos actividades
recreacionales como pintura, recorte y baile. Tambien vivo con mis sobrinos una niña de 4 años
y una de 2 años a las cuales les ayudo en el dia a dia a comer, vestirse y cuidades personales.

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 Detalle su experiencia en el cuidado de niños (Marcar todas las casillas en las
que aplique)
RANGO DE EDADES Con experiencia* Sin experiencia
0 - 2 años ……… ☒ ☐
2 - 5 años …………… ☒ ☐
5 años o más ……… ☒ ☐

Niños con discapacidad física ☒ ☐

Niños con discapacidad mental ☐ ☒

*Experiencias con sobrinos o primos pueden ser validas si se registran apropiadamente.

☒ Darle biberón a ☒ Vestir al ☒ Manejar un ☒ Ayudarlos con

un bebe bebe/niño carro con niños las tareas
a bordo escolares

☒ Acostar al ☒ Enseñar al niño a ☒ Hacer deporte ☒ Experiencia con

bebe/niño en la ir al baño con niños más de 1 niño a
cama la vez.

☒ Cambiar un ☒ Cocinar o ☒ Jugar y realizar ☒ Otros

pañal preparar actividades APOYO EN
meriendas recreativas ACTIVIDADES
EDUCATIVAS

¿Conoces a alguna amiga(o) que también quiera vivir esta experiencia

internacional?
Nombre: ______
E-mail: ______ Teléfono: ______
Nombre: ______
E-mail: ______ Teléfono: ______

Una vez que complete este formulario debe enviarlo inmediatamente a su

asesor correspondiente por e-mail. Para recibir más información o para
comenzar el proceso será necesario para la agencia tener el formulario con
sus datos.

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