INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO VICENTE LEÓN

BIENESTAR INSTITUCIONAL - TRABAJO SOCIAL

Variables demográficas de los estudiantes del Instituto Superior Tecnológico Vicente León

Datos Generales
Nombre: ………………………………

1.- Edad: ……………….

2.- Genero

Masculino ☐ Femenino ☐ Otros☐

3.- Carrera A La Que Pertenece

Seguridad E Higiene Del Trabajo ☐ Gastronomía ☐

Contabilidad ☐ Marketing ☐

Diseño Gráfico ☐ Desarrollo De Software ☐

Administración Financiera ☐

4.- Semestre:

Primero ☐ Segundo ☐

Tercero ☐ Cuarto ☐

Quinto ☐

5.- Etnia:

Mestizo☐ Blanco ☐ Afroamericano ☐ Indígena ☐ otros ☐

6.- Estado civil:

Soltero/A ☐ Casado/A ☐ Viudo/A ☐ Divorciado/A ☐ Unión Libre ☐

7.- Se encuentra en periodo de gestación (embarazo)

Sí ☐ No ☐

Semanas o meses: …………………..

8.- Se encuentra en periodo de lactancia

Sí ☐ No ☐

9.- Institución educativa de la que proviene

Fiscal ☐ Particular ☐ Fiscomicional ☐ Municipal ☐

10.- Tiene algún tipo de discapacidad

Sí ☐ No ☐

Cual: Física ☐ Mental ☐ Visual ☐ Auditiva ☐ Psicosocial ☐ Otra: ☐

Porcentaje %: ……………….

11.- Tiene algún tipo de enfermedad catastrófica

Sí ☐ No ☐

Cáncer ☐ Insuficiencia Renal ☐ Malformaciones congénitas cardiacas ☐ Otras ☐

Cual: ……………………………………….

Datos sociodemográficos
12.- En qué zona se encuentra su residencia actual:

Rural ☐ Urbano ☐

13.- En qué tipo de vivienda reside usted

Propia ☐ De Familiar ☐ arrendada ☐ Prestada ☐

14.- Que servicios básicos posee

Luz ☐ Agua ☐ Teléfono ☐ Alcantarillado ☐ Internet ☐

Datos socioeconómicos
15.- Cuál es la cantidad de ingresos para el hogar.

Sueldo Básico 450$ ☐ 1$ a 100$ ☐ 200$ ☐ 300 $ Superior a 450$ ☐

16.- Usted:

Trabaja Y Estudia ☐ Solo Estudia ☐

17.- El sueldo lo ocupa para:

Estudios ☐ Mantener Hogar ☐ Otros ☐

Cual: ……………………………………….

18.- Es usted jefe de familia

Si ☐ No ☐

19.- Posee algún tipo de beca

Si ☐ No ☐

20.- Información académica del padre

Sin Estudios ☐ Primaria ☐ Secundaria Incompleta ☐ Secundaria Complete ☐

Superior ☐ Cuarto Nivel ☐

21.- Información académica de la madre

Sin Estudios ☐ Primaria ☐ Secundaria Incompleta ☐ Secundaria Complete ☐

Superior ☐ Cuarto Nivel ☐

Composición Familiar
22.- Como está constituido el núcleo familiar con el cual vive:

Completa

Madre, Padre, Hermano ☐

Cónyuge, hijos ☐

Extensa (Madre, Padre, Hermanos, Hijos, Abuelos, Tíos) ☐

Ensamblada, Reconstituida (uno o ambos miembros de la familia tiene uno o varios hijos de
parejas anteriores) ☐

Monoparental (hijo o hijos cuentan con un solo progenitor, madre o padre) ☐

23.- Considera que ha sido víctima de violencia:

Si ☐ No ☐

Física ☐ verbal ☐ psicológica ☐ sexual ☐

¡GRACIAS!