Formulario de Entrevista Familiar

*Estos formularios se deben ser utilizar de manera conversacional para comenzar nuestra relación con
las familias. La información recopilada a través de las Preguntas Esenciales se transferirá a la herramienta
ponderada de elegibilidad de su programa para determinar si la familia califica para la inscripción. Si la
familia se inscribe, se continuará esta entrevista haciendo las Preguntas de Apoyo para completar la
Evaluación de Recursos Familiares. El proceso completo de entrevista tomará más de una sesión con
una familia. Es posible que las familias no se sientan cómodas discutiendo algunos de estos temas al
principio, si acaso. Nuestro papel no es "acosar" a las familias con preguntas o presionar para obtener
respuestas. Nuestro papel es escuchar y captar lo que la familia quiere compartir.

Preparación
"Es crucial tener el valor de conocer a cada familia sin ideas preconcebidas o programas preparados, venir
con la mente abierta y listo para escuchar, sin saber de antemano de qué manera se puede aplicar nuestra
intervención." -Donna Karl, NBAS Manual, 1995

Prepárese con la mente abierta. Reconozca lo que aporta a la interacción.

Evaluación
Evaluar la disponibilidad emocional de la familia y su disponibilidad para iniciar una conversación en ese
momento. Evalúe las interacciones familiares y el entorno. Puede ser necesario ajustar su estilo y
métodos para ponerse “al mismo nivel” que la familia.

Afiliación
"La estrategia de escucha no verbal más importante es hacer una pausa durante al menos 3 segundos
antes de hablar después de hacer una pregunta; parecerá mucho tiempo, pero muchos estudios muestran
que, si las personas tienen algo que decir, pueden necesitar al menos 2,5 segundos para encontrarlo o
expresarlo". -Napell, 1976, "Understanding Newborn Behaviors and Early Relationships," 2007

Aplique la Escucha OPERA:

Preguntas abiertas, Pausa, Contacto visual, Repita, Evite juicio/Pregunte opinión/Aconseje al final (si es
que lo hace)

Utilice Estrategias de Afiliación:

Involucre a todos los miembros de la familia tanto como sea posible y empiece la conversación con
indicaciones abiertas como: "Háblame de tu bebé".

Observación
Observe las interacciones entre los miembros de la familia para comenzar a aprender sobre sus
relaciones, temperamentos y fortalezas.

Comportamientos de Desarrollo
Use "dar sentido" para entender la lente a través del cual el cuidador ve el comportamiento de su hijo/a.

Sistema de Apoyo
Observe qué "trae a la habitación" el padre o la madre durante las conversaciones. Esté atento para
identificar evidencia del sistema de apoyo de la familia.

Sistema de Atención
Explique su programa y pregúntele a la familia cómo puede ser útil para ellos.

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Formulario de Entrevista Familiar
Reflexión/Documentación
Reflexione sobre cuándo y cómo usted se conectó con la familia. ¿Qué funcionó? ¿Qué podría cambiar la
próxima vez que complete este proceso con una familia? ¿Escuchó alguna inquietud que necesita un
seguimiento inmediato, si la familia es elegible o no?
La información recopilada se aplicará en la herramienta ponderada de evaluación de elegibilidad de su
programa, junto con los datos iniciales de pruebas de desarrollo / audición / visión / socio-emocional,
para determinar la elegibilidad para el programa.

Herramientas de Conversación
Al realizar la entrevista familiar, usted hará preguntas abiertas sobre muchas facetas de la vida familiar.
Dependiendo de cómo responda una familia, usted hará preguntas de seguimiento para obtener más
información sobre la historia de la familia. En el formulario, marcará las casillas aplicables y escribirá una
nota sobre cada casilla marcada o el mensaje puede tener solo un espacio de nota. Es importante obtener
una visión precisa de la vida de la familia, así como comenzar nuestra relación con la familia de una
manera respetuosa que fomente la confianza mutua.

Evaluación basada en fortalezas e impulsada por la familia

Hacer preguntas puede sonar menos como: "¿A qué grado llegó en la escuela? ¿Tiene un trabajo ahora?"
y más como, "Háblame de la escuela y el trabajo. ¿Qué has hecho hasta ahora? ¿Qué te gustaría hacer?"
Mantenemos en nuestra mente un enfoque basado en fortalezas durante este proceso – tenga en cuenta
preguntar lo que una familia tiene o ya ha hecho, en lugar de preguntar sobre lo que la familia está
necesitando o careciendo.

Documentación
Por favor, tome notas al lado de las siguientes preguntas. Si la sección tiene casillas, por favor tome notas
para cada casilla marcada en el área proporcionada en la parte inferior de la sección.

* Indica Preguntas Esenciales en la Evaluación Ponderada de Elegibilidad/Recursos Familiares. Estas

secciones también están en negrita.

+ Indica las Preguntas de Apoyo en Evaluación de Recursos Familiares, para su uso en visitas
posteriores después de la inscripción.

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Formulario de Entrevista Familiar
Fecha de Entrevista Inicial
Nombre de niño/a:
(o apodo, si es inscripción prenatal, por ej., Bebé Smith)
Fecha de nacimiento real o esperada:
Padre/madre/tutor 1: Padre/madre/tutor 2:

*Evaluación Eligibilidad Ponderada/ Recursos Familiares +Evaluación Recursos Familiares

Idioma Principal en la Familia
*¿Qué idioma prefiere usar la familia?
¿Cómo se llevará a cabo la entrevista y se le proveerán servicios a la familia?
☐El staff conoce el idioma ☐Alguien del sistema de apoyo de la ☐Servicios de traducción
familia actuará como intérprete
¿Hacen falta otros arreglos o ajustes?

Comenzando la Relación
“Háblame de tu bebé.”

Estructura Familiar, Sistema de Apoyo y Vivienda

*La familia vive en: ☐Vivienda fija / regular/ adecuada Ley McKinney-Vento de Asistencia a
Indigentes (duplicada, inconsistente,
☐Se considera sin techo o indigente compartida por dificultades económicas, por
debajo de estándar, etc.)

*¿Estructura Familiar ☐Dos padres en el hogar ☐Vive con otros parientes

del Bebé? ☐Un padre en el hogar ☐Vive con familia extendida
☐Vive con los abuelos ☐Vive con tutor
☐Vive con un padre o madre de acogida ☐Otro ______________
*Padre/madre/tutor primerizo/a en la familia: ☐Sí ☐No
*¿Hay otros niños en la familia?
Nombre Apellido Edad
Nombre Apellido Edad
Nombre Apellido Edad
Nombre Apellido Edad
*¿Asiste el/la niño/a a un centro de cuidado infantil? ☐Sí ☐No
*¿Cuenta la familia con familiares y amigos con los que ☐Sí ☐No
puedan contar?
*¿Tiene la familia acceso a transporte? ☐Vehículo propio ☐ Transporte público
☐Con Familiares y amigos
Notas:

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Formulario de Entrevista Familiar
Educación / Carreras
*Historia de educación / trabajo de los padre(s):
+Objetivos de educación / trabajo de los padre(s):
*El familiar está aprendiendo inglés, o aprendiendo a
☐Sí ☐No
leer o no puede leer?
+Preocupación / Objetivos ciudadanía: ☐Sí ☐No
+ ¿Interés en destrezas trabajo / educación? ☐Sí ☐No
Notas:

Aspecto Físico
*Historia médica del/ de la
niño/a:
*Historia médica de
padre/ madre/ tutor:
☐Condición médica crónica
☐Discapacidad diagnosticada
☐Preocupaciones de salud
☐Discapacidad diagnosticada
☐Depresión post-parto
☐Preocupaciones de salud
☐Nacimiento prematuro
☐Bajo peso al nacer (< 5.5 libras)
☐Embarazo de alto riesgo
☐Embarazos fallidos

*¿Tiene la familia un médico de cuidado primario? ☐Sí ☐No

+ La familia está interesas en los siguientes recursos: ☐Planificación familiar ☐Terapia
☐Servicios dentales ☐Cuidado de visión
Notas:

Aspecto Emocional
*¿Tiene la familia historia de violencia doméstica o DCFS? ☐Sí ☐No
*¿Recibe la familia servicios por abuso de alcohol, abuso de sustancias o salud mental? ☐Sí ☐No
*¿Algún miembro de la familia está preso/a o involucrado/a con el sistema de justicia? ☐Sí ☐No
+¿Algún miembro de la familia está interesa en terapia de pareja, terapia para dejar de ☐Sí ☐No
fumar, aprender más sobre estrategias para adaptarse a cambios o duelo y pérdida /
elección de emociones?
+¿Se siente la familia segura en su ambiente? ☐Sí ☐No
Notas:

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Formulario de Entrevista Familiar
Aspecto Financiero
*Recursos familiares: ☐SNAP ☐WIC ☐TANF/ Asistencia en efectivo
*Ingresos (a verificar durante la Nivel PFL (use la tabla del año
inscripción): fiscal actual)
*¿Indica el FPL que la familia está en el nivel de pobreza? ☐Sí ☐No
+Más recursos ☐Tarjeta Médica ☐Sí ☐No ☐Manutención infantil
familiares: ☐Asistencia de vivienda ☐Asistencia para cuidado ☐Asistencia de
☐Apoyo con los servicios infantil alimentos
básicos ☐Asistencia de presupuesto ☐Asistencia de
☐SSI vestimenta
Notas

Aspecto Espiritual
+¿Tiene la familia alguna afiliación, ya sea religiosa o no, para responder a sus necesidades espirituales?
Notas

Modelos de Relaciones/Roles
+¿Tiene la familia relaciones significativas con familiares / pares, personas positivas a su alrededor, o
personas a quienes pedir ayuda cuando lo necesitan?
Notas

Sistemas de Soporte
+¿Tiene la familia alguien a quien preguntar sobre recursos comunitarios?
Notas

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Formulario de Entrevista Familiar
Aspecto Físico
*Historia de Desarrollo ☐Inscrito en EI ☐Retraso en el desarrollo, pero no EI
del/de la niño/a: ☐Preocupación por el desarrollo ☐El/la niño/a calificó en el rango de
del/de la niño/a monitoreo/ referencia durante la
☐No hay preocupaciones ahora evaluación
*Historia de desarrollo de la familia: ☐Familiar con retraso de desarrollo
*Objetivos familiares de desarrollo: ☐Quieren interacciones más positivas con su hijo/a
☐Quieren aprender más sobre desarrollo infantil
+La familia quiere que el/la niño/a reciba evaluaciones regulares de desarrollo, visión y ☐Sí ☐No
audición
+La familia quiere recursos para visitas de bienestar infantil, registros de vacunación y ☐Sí ☐No
salud dental:
+La familia está interesada en aprender más sobre:
☐Crecimiento/ desarrollo prenatal ☐Desarrollo de lenguaje ☐Nutrición
☐Etapas de desarrollo ☐Desarrollo cognitivo ☐Problemas de separación
☐Actividades de desarrollo ☐Enfoques de aprendizaje ☐Aprender jugando
☐Vínculo ☐Juego sensorial/ juguetes ☐Jugando con otros
☐Auto-regulación ☐Alimentación/ comidas ☐Disciplina
☐Desarrollo socio-emocional ☐Siestas/ horas de dormir ☐Seguridad
☐Desarrollo físico
Notas

¿Recibe la familia servicios a través de otros programas? ☐Sí ☐No

(Si sí, por favor liste)
Evaluación de Factores de Elegibilidad Específicos del Programa
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Notas Generales:

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