FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER PARTICIPANTE.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, IBARRA POMA DORIS MARGOT ., identificado con Documento Nacional de Identidad Nº 20111496, Registro
Unico de Contribuyente N°10201114964 , con domicilio en, PRO.NICOLAS DE PIEROLA NRO. 243 (ESPALDA DE
PODER JUDICIAL) HUANCAVELICA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA , del Distrito Huancavelica, de la Provincia
Huancavelica y Departamento de Huancavelica., ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- No contar con familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad que
laboren o presten servicios a PROVIAS NACIONAL, bajo cualquier modalidad de contratación.

- No encontrarme impedido para ser participante, postor o Contratista.

[HUANCAVELICA, ……………………………………………………………]

……………………………….…………………..
Firma, Nombre y apellido del Postor
Representante Legal o común, según corresponda
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE RERENCIA Y/O
ESPECIFICACIONES TECNICAS.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, IBARRA POMA DORIS MARGOT, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº20111496,, Registro
Unico de Contribuyente N°10201114964 ,con domicilio en, PRO.NICOLAS DE PIEROLA NRO. 243 (ESPALDA DE

PODER JUDICIAL) HUANCAVELICA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA , del Distrito HUANCAVELICA, de la

Provincia HUANCAVELICA y Departamento de HUANCAVELICA ,ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- Cumplir con los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas.

[HUANCAVELICA, ……………………………………………………………]

……………………………….…………………..
Firma, Nombre y apellido del Postor
Representante Legal o común, según corresponda
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES Y PENALES.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, IBARRA POMA DORIS MARGOT, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº 20111496 ., Registro
Unico de Contribuyente Nro10201114964 ,con domicilio en, PRO.NICOLAS DE PIEROLA NRO. 243 (ESPALDA DE
PODER JUDICIAL) HUANCAVELICA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA , del Distrito Huancavelica, de la Provincia
Huancavelica y Departamento deHuancavelica, ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- No tener antecedentes policiales y penales.

[HUANCAVELICA, ……………………………………………………………]

……………………………….…………………..
Firma, Nombre y apellido del Postor
Representante Legal o común, según corresponda