UNIDAD DE ADMISIÓN Y REGISTRO

HOJA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL PARA EL INGRESO DE ESTUDIANTE

CARRERA: TECNOLOGÍAS DE LA INFROMACIÓN MODALIDAD: EN LÍNEA

APELLIDOS: SALAZAR RAMON

NOMBRES: JOHN CRISTIAN
CÉDULA DE CIUDADANÍA: 1724038912
FECHA DE NACIMIENTO: 1997 SEPTIEMBRE 7
LUGAR DE NACIMIENTO: ECUADOR PICHINCHA QUITO GUAMANI Foto tamañ o carné
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
CORREO ELECTRONICO: johncristian_1997@outlook.com
ESTADO CIVIL: SOLTERO/A
CELULAR: 0981833201
ID:
DATOS ESTUDIANTES MILITARES
No. IDENTIFICACIÓN MILITAR: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR
GRADO: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR
RAMA: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR
ARMA: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR
DE PLANTA: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR
ACTIVO / PASIVO: LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR

DATOS DOMICILIO
PAÍS: ECUADOR
PROVINCIA / CIUDAD: PICHINCHA/QUITO
CALLE PRINCIPAL y No.: CALLE F, S62-67
CALLE SECUNDARIA: TRANSVERSAL 18
SECTOR: GUAMANI TELÉFONO: 02-4537484

CON QUIEN VIVE:
ES BENEFICIARIO DE AYUDA DEL GOBIERNO:
FAMILIARES QUE CUENTAN CON TÍTULO DE
TERCER NIVEL:
DATOS FAMILIARES
PADRES ( X ) PADRE ( ) MADRE ( ) SOLO/A ( )
CÓ NYUGE ( ) NÚ MERO DE HIJOS OTROS ( ) ESPECIFIQUE
NO ESPECIFIQUE
ABUELOS ( ) ABUELO ( ) PADRES ( ) PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANO/A ( X ) USTED ES EL
PRIMERO QUE INGRESA A LA UNIVERSIDAD ( )

DATOS TRABAJO DEL ESTUDIANTE

PROVINCIA / CIUDAD: PICHINCHA/ QUITO
DIRECCIÓN: AV. GENERAL RUMIÑ AHUI E ISLA ISABELA
LUGAR DE TRABAJO: SAN RAFAEL TELÉFONO: 098 361 0002

BACHILLERATO
COLEGIO: UNIDAD EDUCATIVA "MIGUEL DE SANTIAGO"
TIPO DE COLEGIO: FISCAL
CIUDAD: QUITO
PAÍS: ECUADOR
ESPECIALIZACIÓN: ELECTROMECANICO AUTOMOTRIZ
FECHA DE GRADO: 2014-2015
NOTA DE GRADO:
ACTA No.
FECHA DE REFRENDACIÓN:

ESTUDIOS DE TERCER NIVEL ( TECNOLOGÍA, INGENIERÍA Y LICENCIATURA)

ESTUVO EN OTRA UNIVERSIDAD ANTES: SI
DURACIÓN: OBTUVO UN TÍTULO 3 AÑ OS Y MEDIO

UNIVERSIDAD: PRIVADA TECNOLOGICO SUPERIOR

VIDA NUEVA

OTROS DATOS
TIPO DE SANGRE: A+
ALERGIAS: NO
 DISCAPACIDAD: PORCENTAJE: ADJUNTAR COPIA DE CARNÉ

CONDICIÓN MÉDICA/PSICOLÓGICA QUE

REQUIERA APOYO DE LA UNIVERSIDAD

CON COPIA DEL CERTIFICADO MÉDICO ACERCARSE AL SISTEMA INTEGRADO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD PARA ABRIR SU FICHA MÉDICA.

SU CONDICIÓN DE SALUD ES CONFIDENCIAL Y NO SERÁ USADA PARA ACEPTAR O NEGAR LA MATRÍCULA.

REFERENCIA PERSONAL EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRES: JOSE SALAZAR
PARENTESCO: PADRE
CELULAR: 995636623 TELÉFONO: 24537484

FIRMA DEL ESTUDIANTE

OBSERVACIONES:
Lista Modalidad MES
PRESENCIAL ENERO
EN LÍNEA FEBRERO
ELEGIR UNA OPCIÓN MARZO
ABRIL
MAYO
LISTA CARRERAS JUNIO
AGROPECUARIA JULIO
BIOTECNOLOGÍA AGOSTO
CIVIL SEPTIEMBRE
TECNOLOGÍAS GEOESPACIALES OCTUBRE
SOFTWARE NOVIEMBRE
TECNOLOGÍAS DE LA INFROMACIÓN DICIEMBRE
ELECTRÓNICA Y AUTOMATIZACIÓN
TELECOMUNICACIONES DÍA
ELECTROMECÁNICA 1
AUTOMOTRIZ 2
MECÁNICA 3
MECATRÓNICA 4
PETROQUÍMICA 5
ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS 6
COMERCIO EXTERIOR 7
CONTABILIDAD Y AUDITORÍA 8
TURISMO 9
MERCADOTECNIA 10
EDUCACIÓN INICIAL 11
PEDAGOGÍA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE 12
EDUCACIÓN BÁSICA 13
ECONOMÍA 14
PEDAGOGÍA DE LOS IDIOMAS NACIONALES Y EXTRANJEROS 15
ELEGIR UNA OPCIÓN 16
17
AÑO 18
1900 19
1901 20
1902 21
1903 22
1904 23
1905 24
1906 25
1907 26
1908 27
1909 28
1910 29
1911 30
1912 31
1913
1914 PAÍS
1915 AFGANISTÁN
1916 ALBANIA
1917 ALEMANIA
1918 ANDORRA
1919 ANGOLA

ANTIGUA Y BARBUDA
1920
ARABIA SAUDITA
1921
1922 ARGELIA
1923 ARGENTINA
1924 ARMENIA
1925 AUSTRALIA
1926 AUSTRIA
1927 AZERBAIYÁN
1928 BAHAMAS
1929 BANGLADÉS
1930 BARBADOS
1931 BARÉIN
1932 BÉLGICA
1933 BELICE
1934 BENÍN
1935 BIELORRUSIA
1936 BIRMANIA
1937 BOLIVIA

BOSNIA Y
HERZEGOVINA
1938
1939 BOTSUANA
1940 BRASIL
1941 BRUNÉI
1942 BULGARIA

BURKINA FASO
1943
1944 BURUNDI
1945 BUTÁN

CABO VERDE
1946
1947 CAMBOYA
1948 CAMERÚN
1949 CANADÁ
1950 CATAR
1951 CHAD
1952 CHILE
1953 CHINA
1954 CHIPRE
 CIUDAD DEL
1955 VATICANO
1956 COLOMBIA
1957 COMORAS

COREA DEL NORTE

1958
COREA DEL SUR
1959
COSTA DE MARFIL
1960
1961 COSTA RICA
1962 CROACIA
1963 CUBA
1964 DINAMARCA
1965 DOMINICA
1966 ECUADOR
1967 EGIPTO
1968 EL SALVADOR

EMIRATOS ÁRABES
UNIDOS
1969
1970 ERITREA
1971 ESLOVAQUIA
1972 ESLOVENIA
1973 ESPAÑA

ESTADOS UNIDOS
1974
1975 ESTONIA
1976 ETIOPÍA
1977 FILIPINAS
1978 FINLANDIA
1979 FIYI
1980 FRANCIA
1981 GABÓN
1982 GAMBIA
1983 GEORGIA
1984 GHANA
1985 GRANADA
1986 GRECIA
1987 GUATEMALA
1988 GUYANA
1989 GUINEA

GUINEA ECUATORIAL
1990
GUINEA-BISÁU
1991
1992 HAITÍ
1993 HONDURAS
1994 HUNGRÍA
1995 INDIA
1996 INDONESIA
1997 IRAK
1998 IRÁN
1999 IRLANDA
2000 ISLANDIA

ISLAS MARSHALL
2001
ISLAS SALOMÓN
2002
2003 ISRAEL
2004 ITALIA
2005 JAMAICA
2006 JAPÓN
2007 JORDANIA
2008 KAZAJISTÁN
2009 KENIA
2010 KIRGUISTÁN
2011 KIRIBATI
2012 KUWAIT
2013 LAOS
2014 LESOTO
2015 LETONIA
2016 LÍBANO
2017 LIBERIA
2018 LIBIA

LIECHTENSTEIN
2019
LITUANIA

LUXEMBURGO

MACEDONIA DEL
NORTE

MADAGASCAR

MALASIA
MALAUI
MALDIVAS
MALÍ
MALTA
MARRUECOS
MAURICIO
MAURITANIA
MÉXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MÓNACO
MONGOLIA
MONTENEGRO

MOZAMBIQUE

NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NÍGER
NIGERIA
NORUEGA

NUEVA ZELANDA

OMÁN

PAÍSES BAJOS

PAKISTÁN
PALAOS
PANAMÁ

PAPÚA NUEVA
GUINEA

PARAGUAY
PERÚ
POLONIA
PORTUGAL

REINO UNIDO

REPÚBLICA
CENTROAFRICANA

REPÚBLICA CHECA

REPÚBLICA DEL
CONGO

REPÚBLICA
DEMOCRÁTICA DEL
CONGO

REPÚBLICA
DOMINICANA

REPÚBLICA
SUDAFRICANA

RUANDA
RUMANÍA
RUSIA
SAMOA

SAN CRISTÓBAL Y
NIEVES
SAN MARINO

SAN VICENTE Y LAS

GRANADINAS

SANTA LUCÍA

SANTO TOMÉ Y
PRÍNCIPE

SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES

SIERRA LEONA

SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDÁN

SUDÁN DEL SUR

SUECIA
SUIZA
SURINAM
TAILANDIA
TANZANIA
TAYIKISTÁN

TIMOR ORIENTAL

TOGO
TONGA

TRINIDAD Y TOBAGO

TÚNEZ

TURKMENISTÁN

TURQUÍA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE
ELEGIR UNA OPCIÓN
 CUENTAN CON
ESTADO CIVIL TÍTULO DE TERCER
SOLTERO/A ABUELOS
CASADO/A ABUELO
DIVORCIADO/A ABUELA
VIUDO/A PADRES
UNIÓN DE HECHO PADRE
ELEGIR UNA OPCIÓN MADRE
HERMANO(S)
MILITAR USTED ES EL PRIMERO QUE INGRESA A LA UNIV
SI ELEGIR UNA OPCIÓN
NO
LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR COLEGIO
MILITAR 2 FISCAL
ACTIVO PARTICULAR
PASIVO MUNICIPAL
LLENAR UNICAMENTE SI ES MILITAR FISCOMISI
ONAL
ELEGIR UNA OPCIÓN
CON QUIEN VIVE
SOLO/A
CÓNYUGE
PADRE Y MADRE
PADRE
MADRE
HIJO(S)
OTROS
ELEGIR UNA OPCIÓN

NÚ MERO DE HIJOS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ES BENEFICIARIO DE AYUDA DEL GOBIERNO:

SI
NO
ELEGIR UNA OPCIÓN

UNIVERSIDAD
CURSO UN TIEMPO Y NO TERMINÓ LA CARRERA
OBTUVO UN TÍTULO
ELEGIR UNA OPCIÓN
PÚBLICA
PRIVADA
RIMERO QUE INGRESA A LA UNIVERSIDAD