Universidad Santo Tomás

Escuela de Terapia Ocupacional

Intervención Diagnostico Físico Adulto

CASO CLÍNICO

Integrante
Soledad Teresa Moreno Pizarro
Docente
Soledad Lagos
 14 de Mayo del 2021
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre : Santiago
Edad : 62 años
Género : Masculino
Comuna : Santiago, Lo barnechea
Fecha de Nacimiento : 14 de septiembre 1959
Ocupación laboral : Jubilado
Condición de salud : ACV
Dispositivo de atención : CRENI

ANAMNESIS REMOTA

En el año 2019 en el mes de agosto sufre su primer ACV dejando secuelas

mínimas, al siguiente año sufre nuevamente un AVC Hemorrágico de
carácter tronco encefálico cursando con una ataxia y una hemiparesia que
afecto su lateralidad IZQ a nivel motor.

Se atiende en CRENI en el año 2020 del mes de junio.

ANAMNESIS PROXIMA

Actualmente vive con su esposa y su hijo en la ciudad de Santiago en la

comuna de Lo Barnechea.
Ocupa ortesis coaptador de hombro.

DISPOSITIVO DE ATENCION

CRENI: Se encuentra ubicado en la comuna de las Condes de Santiago

chile, formado por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud.
Las especialidades de profesionales que lo conforman son Fisiatra,
Terapeuta ocupacional, Psicología, Kinesiología, Fonoaudiología,
Quiropraxia y Acupuntura. La misión y visión del centro es mejorar la
calidad de vida de los usuarios dando una atención humanizada.
Actualmente el centro atiende de modalidad presencial a usuarios
autovalentes e independientes en sus AVD, ya que deben ir sin acompañante
por la condición sanitaria del país. La segunda modalidad es domiciliaria a
todo usuario y por último la tercera modalidad de teleterapia.
METODOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Fuentes de información: Terapeuta ocupacional.

Métodos de evaluación: Observación clínica semiestructurada.
Instrumentos de evaluación: FIM/MOCA/cuestionario Pfeffer

EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE TERAPIA OCUPACIONAL

Impresión General

Usuario se aprecia con vestimenta acorde al clima, en la sesión de Terapia Ocupacional

coopera con la actividad propuesta de ejercicios de funcionalidad motora y cognitivas.

En la sesión se aprecia dificultad para sacar y desabotonar la blusa, se realiza manejo de

tejido y después ejercicios pasivos y activos de la extremidad superior con retepeticiones.
La siguiente actividad se le colocan objetos en la mesa de diferentes texturas para que los
alcance con la ESI y se finaliza con una actividad cognitiva que consistió en armar una
torre con bloques de colores en donde cada color tenía un numero distinto y debía sumar
cada bloque. En cuanto a su orientación se encuentra orientado temporoespacialmente a
nivel básico.

DIAGNOSTICO OCUPACIONAL

Ocupaciones Fortalezas Problemáticas

AVDB - Mantiene una alimentación - Dificultad para cortar sus

independiente. alimentos.

-Cada actividad a realizar es

con una preparación previa ya
que presenta dificultad para
realizarla de comienzo a fin,
como por ejemplo:
preparación de cepillo de
dientes con pasta para realizar
esta ocupación.

AVDI - Colabora en el desarrollo -Producto de la pandemia

de esta ocupación.
actual se ha visto impedido
de salir lo cual se le ha
dificultado una accesibilidad
más exploratoria para esta
ocupación.
Juego - No aplica - No aplica

Trabajo -Jubilado - No aplica

Educación -Enseñanza media Completa - No aplica

Ocio y tiempo libre -Pasa las tardes con su -Dificultad para realizar
familia. trabajos de apoyo para la casa
como regar el jardín, arreglar
un enchufe, mesa, entre otros.

Participación social - Pasa el tiempo con su - No aplica.

esposa y su hijo en el hogar.

-Comparte de visitas de sus

otros hijos y sus sobrinos

Descanso y sueño - Logra conciliar el sueño - No aplica.

por las noches.

Contexto y entornos Fortalezas Problemáticas

Personal - No aplica - No aplica

Temporal - Cursa Etapa de la adultez - No aplica

Mayor.

Cultural - Costumbres propias del - No aplica

país.

Virtual -No aplica. - No aplica

Físico -Vive en su casa de dos - No aplica

pisos, contando con todas las
necesidades básicas de un
hogar establecido.
Social - Usuario mantiene buena - No aplica.
relación con su esposa.

-Mantiene buena relación con

sus hijos.

Destrezas Fortalezas Problemáticas

Motoras - Logra agarrar objetos con -ESD: Mantiene una

ESD. limitación con movimientos
involuntarios leve.

-ESI: Tiene una subluxación

de hombro con un rango de
movimiento de hombro
pasivo en ¾ en flexión y un
rango de movimiento de
hombro pasivo en abducción
en 2/4.

-Tronco: Ocupa para tomar

un objeto para alcanzarlo.

Procesamiento - Sigue instrucciones en cada -Nivel básico de capacidad

actividad a realizar. cognitiva.

-Logra atención sostenida. -Dificultad en cálculos

matemáticos.

Interacción social -Mantiene contacto ocular. - Presenta una Disartria.

Características del cliente Fortalezas Problemáticas

Estructuras corporales - No aplica - No aplica

Funciones corporales -No aplica -Presenta una afectación de

las funciones sensoriales
(parestesia, mucho frio)
secuela de ACV.

Valores, creencias, -Costumbres propias del - No aplica

espiritualidad país.

Patrones de Fortalezas Problemáticas

ejecución

Roles -Rol de Esposo. -No aplica.

-Rol de padre.

-Rol miembro de familia.

Hábitos -Tomar desayuno en las mañanas. - No aplica.

Rutina -Rutina Estructurada y equilibrada con -Producto de la pandemia el

terapias de rehabilitación en domicilio. usuario no sale muy seguido
de su hogar lo que ha
afectado notablemente en su
rutina en aspectos
exploratorios.
CONCLUSION DIAGNOSTICA

Usuario de 62 años con diagnóstico de ACV tipo hemorrágico derecho afectando a nivel
tronco encefálico dejando secuela de una hemiparesia en el hemicuerpo IZQ. Es importante
mencionar que Santiago presenta una alteración en sus destrezas motoras, de procesamiento
y sus funciones ejecutivas principalmente en ESI, limitando prioritariamente sus AVDB y
sus AVDI. Lo que perjudica finalmente en su desempeño optimo y satisfactorio en sus
roles, rutinas y rituales.

MODELOS Y MARCOS DE REFERENCIA

Modelo de Ocupación Humana (MOHO)

Se ocupara este modelo ya que se centra en las competencias de nuestro usuario y en el
entorno que está inserto que su hogar, en las terapias el objetivo es facilitar estímulos
externos en el ambiente para mantener la atención y concentración en actividades que son
de su interés, permitiendo que el señor Santiago mantenga la capacidad de realizar y
desempeñar actividades propositivas para un desempeño ocupacional optimo y
satisfactorio, teniendo en cuenta sus expectativas y elecciones. Este modelo tiene como fin
mantener la motivación, el disfrute de la actividad y opción de elegir los intereses de esta,
valorando los sentimientos y valores de nuestro usuario.

Modelo Control Motor

Cada individuo puede ejecutar diferentes tipos de movimientos y estos pueden ser realizados
gracias al tono postural, inervación recíproca, coordinación, equilibrio y sensibilidad. Estos
componentes permiten mantener el control del cuerpo cuando se hallan en armonía. En el señor
Santiago se han visto afectados gran parte de estos componentes producto de su ACV, es por
ello y para mantener dicha relación trabajando exitosamente que utilizaremos este modelo. El
enfoque a utilizar será el de Margaret Rood, el cual plantea la activación de estímulos
sensoriales a través de actividades significativas para la persona. Más específicamente se
buscará optimizar el tono del señor Santiago por medio de estimulación en las vías sensitivas.
El uso de la actividad de forma cíclica y la repetición serán imprescindibles para esta
intervención.

Modelo Rehabilitador
Este marco busca que el usuario alcance su función máxima en la ejecución de sus AVDB y
AVDI, realizando entrenamiento en la repetición de patrones y el reaprendizaje de habilidades,
adaptando métodos, herramientas y medios en los cuales normalmente se desempeña. Todo lo
anterior con el fin de que el usuario sea capaz de realizar sus AVD de la manera más
independiente posible.
 Marco Perceptivo – Cognitivo
El presente modelo se ocupara para mantener y potenciar problemas funcionales derivados
de la cognición principalmente en atención y memoria que son importantes para una óptima
ejecución funcional. Mediante estrategias se puede intervenir en el usuario facilitando la
información que procesa y sacando provecho de las capacidades que mantiene,
compensando las limitaciones de esta, el objetivo de este marco es realizar actividades en
los que requiera ocupar sus destrezas ejecutivas y así mejorar la funcionalidad cognitiva
del Señor Santiago.

PLAN DE TRATAMIENTO

Objetivos e indicadores
1. Objetivo general: Mejorar habilidades de independencia en AVDB en contexto
hogar.

1. Objetivo específico: Mejorar incorporación de ESI en vestuario tren superior.

Indicador: Que el usuario logre desabotonar y abotonar su blusa de manera
independiente.

2. Objetivo específico: Lograr funcionalidad de rangos de movimientos activos y

pasivos en ESI.
Indicador: Que es usuario realice actividades de movimientos activos y pasivos
3 veces por semana.

3. Objetivo específico: Promover destrezas cognitivas en atención y memoria.

Indicador: Que el usuario realice actividades cognitivas 5 veces a la semana.

4. Objetivo específico: Mejorar sensibilidad de ESI mediante actividades.

Indicador: Que el usuario 3 veces por semana realice actividades sensitivas en
ESI.

2. Objetivo general: Lograr desempeño ocupacional en AVDI.

1. Objetivo específico: Mejorar habilidades en destrezas manipulativas de ESI.
Indicador: Usuario mediante actividades logre el manejo de manipulación
con ESI 3 veces por semana.
2. Objetivo específico: Incorporar el uso de ortesis coaptador de hombro para
salir de casa.
Indicador: Que el usuario cada vez que sale de su hogar ocupe el coaptador
de hombro.

3. Objetivo específico: Mejorar control postural durante la realización de

tareas.
 Indicador: Que el usuario logre mantener tronco erguido mientras realiza
alguna actividad.

ACTIVIDADES

Nombre Actividad: Manejo de Tejido / actividad Motriz/ haciendo bolitas de plastilina.

Objetivo general: 
Mejorar habilidades de independencia en AVDB en contexto hogar.

Objetivo Específico: 
Mejorar incorporación de ESI en vestuario tren superior.
Lograr funcionalidad de rangos de movimientos activos y pasivos en ESI.

Indicadores de logro:
Que el usuario logre desabotonar y abotonar su blusa de manera independiente.
Que es usuario realice actividades de movimientos activos y pasivos 3 veces por semana.

Participantes: Usuario y Terapeuta Ocupacional.

Duración: 20 a 35minutos.

Materiales/ Implementos: 

Manejo de tejido: Crema o gel.

Actividad motora: una Silla / bastón /plastilina/hoja.

Descripción:

Primero se comenzara pidiéndole al usuario que se saque la chaqueta y la blusa de manera

independiente pidiéndole que se ayude con su ESD y dando las instrucciones correspondientes.
Manejo de tejido blando: Antes de comenzar la actividad se realizará un masaje manual con
gel o con crema, se comenzará frotando realizando movimientos circulares del segmento
corporal con movimientos rítmicos para un masaje efectivo en la ESI comenzando por trapecio,
después por deltoides, parte del pectoral mayor, bajando hacia el bíceps y terminado por el
flexor del antebrazo y extensor de los dedos. Esto permitirá una mejor circulación sanguínea y
activación de las fibras musculares.

Se comenzara por dar la indicación de cada actividad a realizar al usuario preguntando en cada
actividad si siente dolor o molestia al realizarlo
Posición inicial: En posición sedente el brazo debe estar hacia abajo a su lado. Las palmas de
las manos hacia el cuerpo. Se recomienda que la silla no tenga apoyabrazos.

Rotación de los hombros: El Usuario deberá  levantar los hombros hacia arriba en la dirección
de sus orejas como si fuera a encogerlos y bajar los hombros a la posición inicial. Luego tirar los
hombros hacia atrás. Luego relajarlos otra vez. Realizando un círculo continúo con los hombros
con suavidad. Luego, deberá mover sus hombros en la otra dirección con suavidad.

Movimiento de hombro, de arriba a abajo: Estos movimientos son de arriba a abajo. Deberá

levantar su brazo hacia delante y luego hacia arriba sobre la cabeza lo más que pueda. Tratar de
levantar de manera que la parte interna del brazo toque la oreja. Luego bajar el brazo y pasarlo
hacia la parte trasera del cuerpo, por 6 segundos. Regresando a la posición inicial, se realizara
esta actividad con 3 repeticiones.

Movimiento de hombro, de lado a lado: Debe levantar el brazo hacia el costado y luego hacia
arriba por encima de la cabeza lo más alto que se pueda. Debe levantar su brazo hacia el lado y
hacia arriba de su cabeza lo más que pueda. Bajando el brazo y pasarlo por el frente de su
cuerpo y tratar de tocar el hombro contrario. Luego deberá regresar el brazo a la posición inicial.

Se realizaran 3 repeticiones por cada lateral (derecho e izquierdo) manteniendo por 6 segundos.

Sacando Plastilina: La actividad comenzara con tener una hoja con círculos de diferentes
colores entre ellos estarán azul, verde, rojo, celeste, rosado, morado, amarillo, naranja y plomo.

Esta hoja de colores estará en la mesa y al otro costado estarán las plastilinas con distintos
colores, el usuario deberá hacer bolitas las plastilinas primero con ayuda de ambas EESS,
después de hacerlas bolitas se le darán las instrucciones en donde se le pedirá que coloque cada
bolita de plastilina en la hoja de los círculos de colores según el color por ejemplo: la bolita de
plastilina roja con el color rojo de la hoja. Las bolitas de plastilina deberán ser colocadas con la
ESI y con el tronco estático, solo deberá ocupar su brazo para la actividad a realizar, cada color
a poner será dicho por la T.O. hasta finalizar la actividad. El propósito de esta actividad es
mejorar la funcionalidad de la ESI.
Actividad con Bastón

1. Deberá Sostener un bastón (o algo similar) por debajo de la cintura con ambas manos.
Acuéstese de espaldas para empezar.

2. Deberá levantar el bastón con los brazos bien derechos hasta que los brazos estén por
encima de la cabeza. Deje que el bastón haga el esfuerzo para el brazo lesionado. Permita que el
brazo sano guíe el brazo lesionado.

1. Deberá sostener el bastón (o algo similar por debajo de la cintura con ambas manos.
Acuéstese de espaldas para empezar.

2. Levante el brazo lesionado a un lado y hacia arriba. Permita que el bastón haga el esfuerzo
para el brazo lesionado. Deberá permitir que el brazo sano guíe el brazo lesionado.
Nombre Actividad: Decorando el Árbol y mejorando mi Memoria.

Objetivo general: 
Mejorar habilidades de independencia en AVDB en contexto hogar.
Lograr desempeño ocupacional en AVDI.

Objetivo Específico: 
Lograr funcionalidad de rangos de movimientos activos y pasivos en ESI.
Promover destrezas cognitivas en atención y memoria.
Mejorar habilidades en destrezas manipulativas de ESI.

Indicadores de logro:
Que es usuario realice actividades de movimientos activos y pasivos 3 veces por semana.
Que el usuario realice actividades cognitivas 5 veces a la semana.
Usuario mediante actividades logre el manejo de manipulación con ESI 3 veces por
semana.

Participantes: Usuario y T.O.

Duración: 20 – 40 minutos.

Materiales/ Implementos: Argollas / Árbol neurológico de madera /hoja impresa

Descripción:
La actividad consistirá en tener sobre la mesa el árbol neurológico frente al usuario y las
argollas en la parte izquierda de la mesa un poco alejada para que el usuario ocupe ESI para
tomarlas y promover destrezas manipulativas.
 El usuario deberá colocar las argollas en cada rama, solo 1 argolla por rama.
Posteriormente deberá sacarlas y colocarlas en una caja. El objetivo de la actividad es que el
usuario logre una extensión de codo y apertura de la mano permitiendo la funcionalidad de la
ESI.

Estimulación Cognitiva

A)En esta actividad el usuario deberá con un lápiz poner del 1 al 4 que actividad se realiza
primero al ingresar al metro que en este caso seria

1- Cargar la tarjeta bip.

2- Esperar el metro
3- Subirse al metro
4- El Trayecto del metro

B) El usuario deberá leer lo que dice en el pequeño párrafo 1 dando las indicaciones
correspondiente anteriormente, en donde deberá responder cada una y escoger el elemento.

C) Se presentara una serie de imágenes en la cual deberá el usuario visualizarlas repetir cada
objeto y después dar vuelta la hoja en donde deberá recordar que objetos recuerda en la hoja.
D) Esta actividad consta de cálculos matemáticos en donde deberá sumar y colocar en el espacio
de la pirámide el número sumado entre los dos que están, completando la suma.

Nombre Actividad: Recordando usar mi Ortesis.

Objetivo general: 

Lograr desempeño ocupacional en AVDI.

Objetivo Específico: 
Incorporar el uso de ortesis coaptador de hombro para salir de casa.

Indicadores de logro:
 Que el usuario cada vez que sale de su hogar ocupe el coaptador de hombro.

Participantes: Usuario y T.O.

Duración: -o-

Materiales/ Implementos: Ortesis Coaptador de hombro/pizarra de corcho y

verde/tiza/chinches/lápiz /pinza tenaza.

Descripción:
Se deberá explicar al usuario los beneficios que tiene la ortesis y por qué debe ocuparlos
para que tenga conciencia al ocuparlo. Deberá ocupar el usuario su ortesis cada vez que vaya de
compras acompañado esto le permitirá una mayor estabilidad del hombro, cabe recordar que
cada vez que el usuario este en sedente deberá hacer uso de esta. Se implementara un
recordatorio en su pieza y en la puerta de salida de su hogar en donde está escrito que use la
ortesis antes de salir.
Nombre Actividad: Estimulación Sensitiva de mi ESI.

Objetivo general : 
Mejorar habilidades de independencia en AVDB en contexto hogar.
Lograr desempeño ocupacional en AVDI.

Objetivo Específico: 
Mejorar sensibilidad de ESI mediante actividades.
Mejorar habilidades en destrezas manipulativas de ESI.

Indicadores de logro:

Que el usuario 3 veces por semana realice actividades sensitivas en ESI.

Usuario mediante actividades logre el manejo de manipulación con ESI 3 veces por
semana.

Participantes: Usuario y Terapeuta Ocupacional.

Duración: 15 - 20 minutos.

Materiales/ Implementos: Caja plástica /pelotitas Crescencio/cepillo de distintas

texturas( cerdas finas, esponja, cerda gruesas) / Dados

Descripción:

La actividad comenzara explicando al usuario lo que se hará y que estas actividades serán
graduadas. Se comenzara con pasar el cepillo en la ESI desde proximal a distal de la extremidad
superior, los movimientos del cepillado serán dos veces hacia adelante dos veces hacia atrás.
Después con el otro cepillo de esponja pasarlo con movimientos circulares terminando con el
cepillo de cerdas gruesas en donde se pasara solo hacia abajo con movimientos suaves hasta
terminar. Luego en una caja plástica se introducirán las pelotitas Crescencio hasta llenarlo, estas
deben estar a temperatura ambiente, en la caja se introducirán los dados al fondo la actividad
consistirá en que el usuario deberá introducir la mano con la ESI a la caja y sacar cada dado de
esta, hasta acabar todos los dados de la caja.

Cabe mencionar que el propósito de esta actividad es mejorar la capacidad sensitiva del usuario,
además lograr habilidades manipulativas en la extremidad afectada.
CONCLUSIÓN
Para finalizar el desarrollo de este informe cabe mencionar que fue una instancia educativa
muy fructífera en cuanto a contenido práctico, que me permitió visualizar y evidenciar
diversas actividades de manera online a los distintos usuarios, en mi caso clínico me
correspondió intervenir al Señor Santiago y ver como se desempeñaba en las actividades
terapéuticas. En cuanto a mi caso se realizaron evaluaciones y observaciones describiendo
las áreas ocupacionales, destrezas de ejecución, patrones de desempeño entre otros que se
logró identificar, enfocando la intervención y planificación de las actividades para el
usuario, con el fin de mantener su proceso y fomentar sus habilidades mediante actividades
que son para mejorar la funcionalidad. Cabe mencionar que el rol de Terapia ocupacional
es promover la salud y bienestar a través de la ocupación para poder lograr un desempeño
óptimo y satisfactorio.