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Clasificación de diabetes mellitus y síndromes diabéticos

genéticos
Autor: David K. McCulloch, MD
Editores de sección: David M. Nathan, MD, Joseph I Wolfsdorf, MD, BCh
Editor adjunto: Jean E Mulder, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  septiembre de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  19 de
septiembre de 2019.

INTRODUCCIÓN

La diabetes tipo 2 representa más del 90 por ciento de los casos de diabetes en los Estados
Unidos, Canadá y Europa; La diabetes tipo 1 representa otro 5 a 10 por ciento, y el resto se
debe a otras causas ( tabla 1). La nueva información ha llevado a una mayor comprensión de
los defectos genéticos relacionados con la diabetes. Las causas monogénicas de diabetes tipo
2 (p. Ej., Las que causan diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes) representan solo una
pequeña fracción de los casos, y los polimorfismos comúnmente heredados contribuyen
individualmente solo en pequeños grados de riesgo de diabetes o protección contra ella. La
mayor parte del riesgo genético de diabetes tipo 2 se debe a factores de riesgo poligénicos
complejos.

La clasificación etiológica de la diabetes mellitus se revisará aquí. La definición y los criterios de

diagnóstico de la diabetes mellitus se analizan por separado. (Consulte "Presentación clínica,
diagnóstico y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos" ).

DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 se caracteriza por la destrucción de las células beta pancreáticas, lo que
conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Esto generalmente se debe a la destrucción
autoinmune de las células beta (tipo 1A). Pruebas de anticuerpos de células de los islotes (ICA)
u otros autoanticuerpos de los islotes (anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido
glutámico [GAD] 65; insulina; tirosina fosfatasas, proteína 2 [IA-2] e IA-2 beta asociada a
insulinoma; y transportador de zinc ZnT8) en suero puede ser útil si es importante establecer
el diagnóstico; un resultado positivo indica diabetes de tipo 1A o inmunomediada [ 1]. Sin
embargo, la ausencia de autoanticuerpos pancreáticos no descarta la posibilidad de diabetes
tipo 1. Algunos pacientes con deficiencia absoluta de insulina no tienen evidencia de
autoinmunidad y no tienen otra causa conocida de destrucción de células beta. Se dice que
padecen diabetes mellitus idiopática o tipo 1B. (Consulte "Patogenia de la diabetes mellitus
tipo 1" ).

La clasificación actual de diabetes mellitus de la American Diabetes Association (ADA) no refleja

la heterogeneidad clínica de los pacientes con diabetes y la aparición del concepto de que la
disfunción temprana de las células beta probablemente sea un defecto primario en la
fisiopatología de la diabetes, independientemente del "tipo" . " Se han propuesto otros
esquemas de clasificación que tienen en cuenta la autoinmunidad de las células beta, la
función de las células beta, las características clínicas y el peso corporal. La alta prevalencia de
sobrepeso / obesidad en la población ha complicado aún más los sistemas de clasificación con
un elemento adicional de resistencia a la insulina incluso en la diabetes tipo 1. (Ver "Síndromes
de diabetes mellitus propensa a cetosis" ).

Se prevé que otros subtipos de diabetes tipo 1 (y diabetes tipo 2) se definirán más claramente
en el futuro.

Diabetes autoinmune latente en adultos (LADA)  :  estudios más antiguos en poblaciones
predominantemente escandinavas han sugerido que entre el 7,5 y el 10 por ciento de los
adultos en poblaciones con una alta prevalencia de diabetes tipo 1 y con diabetes tipo 2
aparente pueden tener autoanticuerpos circulantes dirigidos contra el páncreas. antígenos de
células beta (ICA o GAD65) [ 2-4 ]. Es casi seguro que la prevalencia de LADA es menor en la
población más diversa de los Estados Unidos. Estos adultos no requieren insulina en el
momento del diagnóstico, pero progresan a la dependencia de la insulina después de varios
meses o años. Esta entidad a veces se denomina "diabetes autoinmune latente en adultos"
(LADA) y puede representar una fracción muy pequeña de todos los casos de diabetes [ 5-7 ].

En los análisis de genotipado, LADA comparte características genéticas tanto de la diabetes

tipo 1 como de la diabetes tipo 2 [ 8-10 ]. A modo de ejemplo, en un análisis, los pacientes con
LADA compartían una mayor frecuencia de riesgo de un genotipo HLA-DQB1 con pacientes con
diabetes tipo 1 y de una variante en el gen del factor de transcripción 7-like 2 ( TCF7L2 ) con
pacientes con tipo 2 diabetes [ 8 ]. Se ha demostrado que la variante en TCF7L2 aumenta el
riesgo de diabetes tipo 2 en varias poblaciones, y el tamaño del efecto fue similar para LADA y
diabetes tipo 2 [ 9 ]. Por lo tanto, LADA parece estar en el espectro de la deficiencia de insulina
entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2. (Ver"Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1", sección sobre
'Autoinmunidad' y "Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Susceptibilidad
genética' .)

Los pacientes con LADA son un grupo heterogéneo de pacientes con títulos variables de
anticuerpos, índice de masa corporal (IMC) y frecuencia de progresión a la dependencia de la
insulina [ 11 ]. Los pacientes con títulos altos en comparación con títulos bajos de anticuerpos
GAD65 suelen tener un IMC más bajo, menor secreción de insulina endógena (medida por las
concentraciones séricas estimuladas de péptido C) y progresan más rápidamente a la
dependencia de la insulina [ 11,12 ]. Por lo tanto, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-
GAD (o ICA) pueden ayudar a identificar a los pacientes que se cree que tienen diabetes tipo 2,
que probablemente respondan mal a la terapia con medicamentos hipoglucemiantes orales,
requieran insulina y tengan un mayor riesgo de desarrollar cetoacidosis [ 4,5,11-14]. Se están
realizando estudios para determinar si el tratamiento temprano con insulina o el uso de
terapia inmunomoduladora puede prevenir la progresión de la enfermedad [ 6 ]. (Consulte
'Distinguir la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2' a continuación).

DIABETES TIPO 2

La diabetes tipo 2 es, con mucho, el tipo de diabetes más común en adultos y se caracteriza
por hiperglucemia y grados variables de deficiencia y resistencia a la insulina. Es un trastorno
común cuya prevalencia aumenta notablemente con los grados crecientes de obesidad. La
resistencia a la insulina y la deficiencia de insulina pueden surgir a través de influencias
genéticas o ambientales, lo que dificulta determinar la causa exacta en un paciente individual.
Además, la hiperglucemia en sí misma puede alterar la función de las células beta pancreáticas
y exacerbar la resistencia a la insulina. (Consulte "Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2" ).

CAD en la diabetes tipo 2  : los  pacientes con diabetes tipo 2 suelen presentar hiperglucemia,
aunque puede producirse cetoacidosis. La cetoacidosis diabética (CAD) en la diabetes tipo 2 se
produce por varios mecanismos, similares a los de la diabetes tipo 1. El estrés de una infección
u otra enfermedad provoca un aumento de la secreción de hormonas contrarreguladoras y
aumenta aún más la resistencia a la insulina. La secreción de insulina ya alterada no puede
responder al aumento de la demanda, lo que conduce a hiperglucemia, que puede afectar aún
más la secreción de insulina a través de la toxicidad de la glucosa. (Ver "Síndromes de diabetes
mellitus propensa a cetosis" ).
DISTINGUIR EL TIPO 1 DEL TIPO 2 DIABETES

En ocasiones, es difícil distinguir entre la presentación tipo 1 y la presentación atípica de la

diabetes tipo 2. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una necesidad absoluta de terapia con
insulina. Sin embargo, muchos pacientes con diabetes tipo 2 pierden la función de las células
beta con el tiempo y requieren insulina para controlar la glucosa. Por tanto, la necesidad de
insulina per se no distingue entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Si bien se sabe que la
cetoacidosis diabética (CAD) puede ocurrir en presencia de una deficiencia completa de
insulina y no es una característica típica de la diabetes tipo 2, algunos pacientes con diabetes
tipo 2 desarrollan CAD en determinadas circunstancias (generalmente una infección grave u
otra enfermedad). . Por lo tanto, no se puede confiar en la cetoacidosis como un indicador
absoluto de que el paciente tiene diabetes tipo 1 o que se requerirá una terapia con insulina a
largo plazo. (Ver"Síndromes de diabetes mellitus propensa a cetosis" .)

Además, los pacientes con diabetes tipo 1 pueden tener coincidentemente elementos
fisiopatológicos de la diabetes tipo 2. En el pasado, el control metabólico deficiente de la
diabetes tipo 1 impedía que la mayoría de estos pacientes aumentaran de peso. La terapia
intensiva que ahora se usa comúnmente para controlar la diabetes tipo 1 ha dado como
resultado que aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 1
tengan sobrepeso u obesidad. La resistencia a la insulina y otras características de la diabetes
tipo 2 pueden presentarse en pacientes con sobrepeso con diabetes tipo 1, especialmente
aquellos que también tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 2 [ 15 ].

La presencia de anticuerpos frente a descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), células de los
islotes, insulina, tirosina fosfatasas (proteína 2 [IA-2] e IA-2 beta asociada a insulinoma) y
transportador de zinc (ZnT8) en pacientes con presunto tipo 2 La diabetes puede identificar a
los pacientes que pueden tener diabetes tipo 1 (diabetes autoinmune latente en adultos
[LADA]) y es más probable que requieran insulina [ 4, 5, 12 , 13 , 16 ]. Sobre la base de una
revisión de las características clínicas en 102 pacientes diabéticos adultos que inicialmente no
requirieron insulina pero que dieron positivo en anticuerpos anti-GAD, se desarrolló una
herramienta de detección para identificar a los pacientes adultos con diabetes recién
diagnosticada que deberían ser considerados para la prueba de anticuerpos [ 17 ]. Estas
características incluyeron: edad de inicio <50 años, síntomas agudos, índice de masa corporal
(IMC) <25 kg / m2 , y antecedentes personales o familiares de enfermedad autoinmune. La
presencia de dos o más criterios tenía una sensibilidad del 90 por ciento y una especificidad
del 71 por ciento para identificar pacientes positivos para anticuerpos anti-GAD. (Consulte
"Predicción de diabetes mellitus tipo 1", sección sobre "Marcadores inmunológicos" ).
Medimos los autoanticuerpos cuando el diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 es incierto por
la presentación clínica:

● Paciente delgado con mala respuesta al tratamiento inicial con sulfonilureas o metformina

● Antecedentes personales o familiares de enfermedad autoinmune.

● Niños o adolescentes con sobrepeso u obesidad que presentan una aparente diabetes
tipo 2, que en realidad pueden tener una presentación temprana de diabetes tipo 1

Medir más de un anticuerpo aumentará la probabilidad de un valor positivo, pero también es

más costoso. Se pueden medir dos (es decir, células de los islotes y GAD65) o tres (insulina,
GAD65 e IA-2 o GAD65, IA-2 y ZnT8). Los anticuerpos contra la insulina no deben medirse si el
paciente ha recibido terapia con insulina durante ≥2 semanas, ya que esto generará
anticuerpos contra la insulina. Si uno o más de los anticuerpos están presentes, y
especialmente si dos o más son positivos, se debe suponer que el paciente tiene diabetes tipo
1 y se debe tratar con terapia de reemplazo de insulina, ya que estos pacientes responden mal
a la dieta y a la terapia con medicamentos hipoglucemiantes orales. . Además, durante las
primeras etapas del desarrollo de la diabetes tipo 1, la terapia intensiva con insulina prolonga
la función de las células beta [ 18 ].

Dado el riesgo de cetoacidosis, la insulina también debe iniciarse en cualquier paciente,

independientemente de si se cree que tiene diabetes tipo 1 o tipo 2, que es catabólica (pérdida
de peso o deshidratación en el contexto de hiperglucemia) o que tiene evidencia de aumento
de la cetogénesis (cetonuria o acidosis). (Consulte "Manejo de la glucosa en sangre en adultos
con diabetes mellitus tipo 1" y "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección
sobre "Indicaciones de insulina" ).

DEFECTOS GENÉTICOS

A medida que se explora más el genoma humano, es probable que se encuentren múltiples
anomalías genéticas en diferentes loci que confieren diversos grados de predisposición a la
diabetes tipo 1 y tipo 2. Se informa que los polimorfismos de múltiples genes influyen en el
riesgo de diabetes tipo 1A, incluidos genes tanto en el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) como en otras partes del genoma, pero solo los alelos del antígeno
leucocitario humano (HLA) tienen un gran efecto, seguidos del gen de la insulina
polimorfismos y PTPN22. (Consulte "Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1", sección sobre
"Susceptibilidad genética" ).
Numerosos polimorfismos comunes (aproximadamente 50 hasta la fecha) contribuyen
débilmente al riesgo o la protección de la diabetes tipo 2. Los genes codifican proteínas que
causan alteraciones en varias vías que conducen a la diabetes, incluido el desarrollo
pancreático; síntesis, procesamiento y secreción de insulina; depósito de amiloide en células
beta; resistencia a la insulina celular; y alteración de la regulación de la gluconeogénesis. Las
causas monogénicas de diabetes tipo 2 representan solo una pequeña fracción de los casos y
los polimorfismos heredados comúnmente contribuyen individualmente solo a pequeños
grados de riesgo o protección contra la diabetes. La mayor parte del riesgo genético de
diabetes tipo 2 se debe a factores de riesgo poligénicos complejos. (Consulte "Patogenia de la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Susceptibilidad genética" ).

Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes  - La  diabetes de inicio en la madurez de los
jóvenes (MODY) es un trastorno clínicamente heterogéneo caracterizado por diabetes no
insulinodependiente diagnosticada a una edad temprana (<25 años) con transmisión
autosómica dominante y falta de autoanticuerpos [ 19 ]. MODY es la forma más común de
diabetes monogénica y representa del 2 al 5 por ciento de la diabetes [ 20,21 ]. Se estima que la
prevalencia poblacional de MODY en el Reino Unido es de 68 a 108 casos por millón [ 22 ]. Estos
pacientes son bastante heterogéneos y las características clínicas pueden no ser fiables para
predecir la patogenia subyacente [ 23,24 ]. Muchos pacientes se clasifican erróneamente como
diabéticos tipo 1 o 2.

Se han identificado varias anomalías genéticas diferentes, cada una de las cuales conduce a un
tipo diferente de enfermedad. Los subtipos de MODY se definen mediante descripciones
específicas de los defectos genéticos conocidos ( Tabla 2). Los genes implicados controlan el
desarrollo, la función y la regulación de las células beta pancreáticas, y las mutaciones en estos
genes provocan alteraciones en la sensibilidad a la glucosa y en la secreción de insulina con un
defecto mínimo o nulo en la acción de la insulina [ 25 ]. Las mutaciones en el factor nuclear de
hepatocitos-1-alfa ( HNF1A ) y el gen de la glucocinasa ( GCK ) se identifican con mayor
frecuencia, y ocurren en 52 a 65 y 15 a 32 por ciento de los casos MODY, respectivamente [ 24 ,
26 ]. Mutaciones en el factor nuclear de hepatocitos 4-alfa ( HNF4A ) representan
aproximadamente el 10 por ciento de los casos. Algunos miembros de una familia tienen el
defecto genético pero no desarrollan diabetes; La razón de esto no esta clara. Otros pacientes
pueden tener el fenotipo MODY clásico, pero no tienen una mutación identificable en ninguno
de los genes MODY [ 25 ].

Factor nuclear de hepatocitos-4-alfa  : las  mutaciones en el gen HNF4A del cromosoma 20

provocan la afección anteriormente denominada MODY1 [ 27 ]. HNF4A se expresa tanto en el
hígado como en las células beta pancreáticas. Una de sus funciones es regular positivamente
la actividad de HNF1A , el gen afectado en el síndrome MODY3 previamente etiquetado. El
mecanismo preciso por el cual un defecto en HNF4A causa hiperglucemia no está claro, pero se
ha asociado con una respuesta secretora de insulina reducida a la glucosa, lo que sugiere un
defecto genético primario en la secreción de insulina [ 28-30]. El defecto secretor es progresivo
y los pacientes suelen presentar hiperglucemia en la adolescencia o la primera infancia.
Aunque la respuesta inicial a las sulfonilureas es buena, los pacientes pueden requerir insulina
a medida que progresa el defecto secretor. Estos pacientes tienen riesgo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

Aunque el HNF4A desempeña un papel central en la síntesis hepática de lipoproteínas y

proteínas de coagulación, estas funciones se mantienen en gran medida en la diabetes HNF4A ,
lo que sugiere que este trastorno es principalmente uno de alteración de la función de las
células beta pancreáticas [ 29 ].

Gen de la glucoquinasa  :  se han descrito más de una docena de mutaciones en el gen GCK
en el cromosoma 7 y antes se denominaban MODY2 [ 31 ]. Los defectos en la expresión de GCK
, que fosforila la glucosa en glucosa-6-fosfato y probablemente actúa como un sensor de
glucosa, dan como resultado un umbral más alto para la secreción de insulina estimulada por
glucosa. En ocasiones, la enzima expresada funciona, pero es inestable, lo que de nuevo
conduce a un déficit secretor de insulina [ 32 ]. (Consulte "Función de las células beta
pancreáticas" ).

La hiperglucemia resultante suele ser estable, leve y no se asocia con las complicaciones
vasculares que son tan frecuentes en otros tipos de diabetes mellitus [ 33 ]. Los pacientes con
mutación en el gen GCK a menudo pueden controlarse solo con dieta. Los marcadores en el
locus GCK se han relacionado con la diabetes tipo 2 no monogénica en los negros
estadounidenses [ 34 ] y en algunos otros grupos étnicos, pero no en los blancos.

Factor nuclear de hepatocitos-1-alfa  :  una de varias mutaciones en el gen HNF1A en el

cromosoma 12 se llamaba anteriormente MODY3 [ 35 ]. Esta forma de diabetes es más común
entre los pacientes europeos [ 36,37 ]. HNF1A es un transactivador débil del gen de la insulina
en las células beta. Las mutaciones de HNF1A pueden provocar una secreción anormal de
insulina; No está claro si esta o alguna otra acción es lo suficientemente defectuosa como para
causar diabetes mellitus [ 37 ]. Las mutaciones también dan como resultado un umbral renal
bajo para la glucosa. Por tanto, antes del inicio de la diabetes, los portadores de mutaciones
tienen glucosuria detectable provocada por la carga de glucosa [ 38]. Las pruebas de
glucosuria dos horas después de una carga de glucosa podrían usarse para detectar a los
niños con portadores de mutaciones y orientar la necesidad de una evaluación adicional.
Los pacientes con diabetes HNF1A tienen un fenotipo clínico similar al de los pacientes con
diabetes HNF4A . Los pacientes muestran una mayor sensibilidad a la insulina y una marcada
sensibilidad a los efectos hipoglucémicos de las sulfonilureas en comparación con la
metformina (caída de la glucosa plasmática en ayunas 85 frente a 16 mg / dl [4,7 frente a 0,9
mmol / l]) y en comparación con los pacientes con diabetes tipo 2 (3,9 veces mayor reducción
de la glucosa plasmática en ayunas) [ 39 ]. Por lo tanto, los pacientes con mutaciones en el gen
HNF1A pueden tratarse con éxito con la monoterapia con sulfonilurea, y en un estudio clínico,
aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tratados previamente con insulina
cambiaron con éxito a sulfonilureas una vez que recibieron HNF1A.se identificó una mutación [
40 ]. Estos pacientes tienen riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Además, los pacientes con diabetes causada por una mutación
en HNF1A parecen tener un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con
los miembros de la familia no afectados [ 41 ].

Factor promotor de la insulina 1  : las  mutaciones en el gen del factor promotor de la

insulina 1 ( IPF1 ) pueden conducir a lo que se llamó MODY4 al reducir la unión de la proteína al
promotor del gen de la insulina [ 42,43 ] y tal vez al alterar la señalización del factor de
crecimiento de fibroblastos en las células beta. [ 44 ]. Las mutaciones menos graves en IPF1
pueden predisponer a la diabetes tipo 2 de aparición tardía [ 43 , 45 ]. Además, los portadores
no diabéticos tienen concentraciones de glucosa en sangre más altas y proporciones de
insulina a glucosa más bajas que los miembros de la familia no diabéticos sin una mutación [
46 ].

Factor nuclear de hepatocitos-1-beta  : las  mutaciones en el gen del factor nuclear de

hepatocitos-1-beta ( HNF1B ) producen un síndrome que antes se llamaba MODY5 [ 47-50 ]. Los
pacientes afectados pueden desarrollar una variedad de manifestaciones además de la
diabetes de inicio temprano. Estos incluyen atrofia pancreática (en la tomografía
computarizada [TC]), desarrollo renal anormal (displasia renal que se puede detectar en la
ecografía en el feto, quistes renales únicos o múltiples, enfermedad glomerulocística,
oligomeganefronia [una forma de hipoplasia renal]), insuficiencia renal progresiva,
hipomagnesemia, aumento de las aminotransferasas séricas y anomalías genitales (quistes
epididimarios, atresia de los conductos deferentes y útero bicorne) [ 48 ]. (Ver"Enfermedades
quísticas renales en niños", sección sobre "Quistes corticales glomerulares" e
"Hipomagnesemia: causas de hipomagnesemia", sección sobre "Mutaciones del gen del factor
nuclear 1-beta de hepatocitos" e "Hipomagnesemia: causas de hipomagnesemia" e
"Hipodisplasia renal" , sección sobre 'Trastornos genéticos' .)
Además, algunos pacientes tienen un fenotipo compatible con enfermedad renal
tubulointersticial autosómica dominante. (Ver "Enfermedad renal tubulointersticial
autosómica dominante (enfermedad renal quística medular)", sección sobre "Otras causas de
ADTKD" .)

Una de las funciones de HNF1B es la regulación de la expresión génica específica de tejido. En

el riñón, el promotor proximal del gen PKHD1 tiene un sitio de unión para HNF1B . Las
mutaciones en HNF1B inhiben la expresión de PKHD1 y conducen a la formación de quistes [ 50
]. Esto no es sorprendente, ya que las mutaciones en PKHD1 son responsables de la forma
autosómica recesiva de la poliquistosis renal. (Ver "Enfermedad renal poliquística autosómica
recesiva en niños", sección sobre 'Patogenia' ).

Factor de diferenciación neurogénico-1  : las  mutaciones en el gen del factor de

diferenciación neurogénico-1 (también llamado NEUROD1 o BETA2 ) pueden dar lugar a lo que
se denominó MODY6 [ 51,52 ]. NEUROD1 normalmente funciona como un interruptor
regulador del desarrollo pancreático endocrino.

Otros genes  :  mutaciones en la carboxil éster lipasa ( CEL ); insulina ( INS ); Casete de unión
a ATP, subfamilia C, miembro 8 ( ABCC8 ); canal de potasio, rectificador hacia adentro,
subfamilia J, miembro 11 ( KCNJ11 ); y la isodisomía uniparental paterna de los genes del
cromosoma 6q24 (UPD6) también se han asociado con el fenotipo MODY [ 25 ]. Las mutaciones
en INS , ABCC8 y KCNJ11 se asocian más comúnmente con la diabetes mellitus neonatal.
(Consulte "Hiperglucemia neonatal", sección sobre "Diabetes mellitus neonatal" ).

Diagnóstico  :  el diagnóstico de MODY se realiza mediante la realización de pruebas

genéticas de diagnóstico mediante la secuenciación directa del gen. Los laboratorios de varios
países ofrecen pruebas clínicas, principalmente para mutaciones en HNF4A , HNF1A y el gen
GCK . Una lista de laboratorios que brindan pruebas genéticas está disponible en el Registro de
Pruebas Genéticas . Solo se deben utilizar laboratorios certificados por CLIA (Clinical
Laboratory Improvement Enmiendas). Las pruebas genéticas solo deben realizarse después
del consentimiento informado y el asesoramiento genético. (Consulte la sección "Pruebas
genéticas" sobre "Aspectos prácticos" ).

Indicaciones para las pruebas genéticas  :  es importante distinguir MODY de la diabetes
tipo 1 y tipo 2 porque el tratamiento óptimo y el riesgo de complicaciones de la diabetes varían
con el defecto genético subyacente. A modo de ejemplo, los pacientes con MODY debido a
mutaciones HNF1A o HNF4A con frecuencia se diagnostican erróneamente como pacientes con
diabetes tipo 1 que requieren insulina porque se presentan a una edad temprana y no son
obesos. Sin embargo, muchos de estos pacientes pueden tratarse satisfactoriamente con
sulfonilureas en monoterapia. Además, distinguir MODY de la diabetes tipo 1 y tipo 2 permite
la identificación más temprana de los miembros de la familia en riesgo.

Por lo general, realizamos pruebas genéticas para MODY cuando hay un alto índice de
sospecha (diabetes familiar con patrón de herencia autosómico dominante [> 2 generaciones],
inicio <25 años, autoanticuerpos de islotes negativos, no obesos) ( Tabla 3) [ 22,25,53 ].

En todos los pacientes, por lo tanto, es importante obtener una historia detallada de la
diabetes en el momento del diagnóstico, incluida la edad, el índice de masa corporal (IMC) y los
síntomas de presentación [ 54 ]. También es importante determinar la dependencia de la
insulina y la presencia o ausencia de antecedentes familiares de diabetes.

En un paciente con presunta diabetes tipo 1, medición de autoanticuerpos séricos

(anticuerpos de células de los islotes [ICA], descarboxilasa de ácido glutámico [GAD] 65,
insulina, tirosina fosfatasas, proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2) e IA-2 beta) debe realizarse
antes de considerar la realización de pruebas genéticas para MODY. La presencia de
autoanticuerpos hace que MODY sea muy poco probable [ 21 ].

Es más difícil diferenciar entre MODY y diabetes mellitus tipo 2. Para los pacientes con
presunta diabetes tipo 2, la presencia de antecedentes familiares simples (no
multigeneracionales) no discrimina entre MODY y diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina
no es una característica de MODY. Por lo tanto, la diabetes en ausencia de obesidad es
sospechosa de MODY, particularmente en adolescentes con presunta diabetes tipo 2. Sin
embargo, la ausencia de obesidad o marcadores sustitutos de resistencia a la insulina es, en
general, un mal discriminador de MODY y diabetes tipo 2 en adultos [ 22,54 ]. Actualmente no
existen pruebas bioquímicas que diferencien de forma fiable entre las dos enfermedades.

En el caso de los familiares de portadores de mutaciones, deben realizarse pruebas

bioquímicas para confirmar la diabetes antes de considerar las pruebas genéticas [ 53 ]. Si las
pruebas bioquímicas son consistentes con un diagnóstico de diabetes, se pueden realizar
pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico de una mutación MODY. (Consulte
"Presentación clínica, diagnóstico y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos",
sección sobre "Criterios de diagnóstico" ).

Otros defectos genéticos de las células beta  :  existen otros defectos genéticos raros en la
función de las células beta que no se consideran parte del espectro MODY. Un tipo resulta de
una mutación sin sentido hereditaria dominante en la subunidad del receptor de sulfonilurea 1
( SUR1 ) que causa hiperinsulinemia en la infancia, pero disfunción de las células beta y
diabetes en la edad adulta [ 55,56 ] (ver "Patogenia, presentación clínica y diagnóstico de
hiperinsulinismo congénito " ). Otros ejemplos incluyen mutaciones puntuales en el ADN
mitocondrial [ 57 ], anomalías genéticas que resultan en la incapacidad de convertir la
proinsulina en insulina [ 58 ] y la producción de moléculas de insulina mutantes [ 59 ].

Defectos genéticos en la acción de la insulina  :  hay una serie de anomalías raras en el
receptor de insulina (debido a un defecto genético o al síndrome de ovario poliquístico) o en la
estructura de la propia insulina. (Ver "Resistencia a la insulina: definición y espectro clínico" ).

Defectos genéticos en el ADN mitocondrial  :  la diabetes y sordera de herencia materna

(MIDD) es un trastorno mitocondrial poco común causado por una mutación genética en la
posición 3243 del ARN de transferencia [ 60,61 ]. Aunque la expresión fenotípica es variable, los
sujetos universalmente tienen tanto un defecto en la secreción de insulina, que progresa a la
dependencia de la insulina, como una pérdida auditiva neurosensorial. La edad media de
aparición de la diabetes y la hipoacusia es entre los 30 y los 40 años [ 61 ]. Otras anomalías
observadas incluyen defectos de conducción cardíaca, diabetes gestacional, proteinuria y
neuropatía.

Aunque los sujetos pueden ser tratados con secretagogos de insulina hasta que se desarrolle
la dependencia de la insulina, la metformina es menos eficaz y conlleva un mayor riesgo de
acidosis láctica en esta población [ 61,62 ]. La suplementación con CoQ10 puede ser
beneficiosa. (Ver "Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2",
sección sobre "Acidosis láctica" ).

Síndrome de Wolfram  :  además de los defectos genéticos específicos descritos

anteriormente, se han asociado varios síndromes genéticos raros con la diabetes. Un ejemplo
es el síndrome de Wolfram o DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y
sordera), originalmente descrito por Wolfram en 1938 [ 63,64 ]. Este trastorno se hereda como
un rasgo autosómico recesivo con penetrancia incompleta.

El gen responsable del síndrome de Wolfram, denominado WFS1 , codifica una proteína
incluida en la membrana del retículo endoplásmico llamada wolframina que se expresa en las
células beta y neuronas pancreáticas [ 65-67 ]. La prevalencia estimada del síndrome de
Wolfram es de 1 en 770 000 y se cree que ocurre en 1 de 150 pacientes con diabetes tipo 1 [ 67
].

Los pacientes afectados suelen desarrollar diabetes que requiere insulina y atrofia óptica en la
primera infancia y diabetes insípida en la adolescencia o en la adultez joven. El último
problema se debe a la pérdida de neuronas secretoras de vasopresina en el núcleo
supraóptico y al procesamiento deficiente de los precursores de vasopresina [ 68 ] (ver
"Manifestaciones clínicas y causas de la diabetes insípida central" ). También se ha informado
de disfunción de la hipófisis anterior [ 67 ].
Otras manifestaciones del síndrome de Wolfram incluyen sordera neurosensorial progresiva,
hidronefrosis (debida en parte al flujo urinario elevado en la diabetes insípida) y disfunción
neurológica [ 69 ]. Se desconoce por qué se desarrolla una diabetes grave que requiere
insulina; los factores inmunológicos no parecen ser importantes [ 64 ].

ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

Cualquier enfermedad que dañe el páncreas o la extirpación de tejido pancreático puede

provocar diabetes. Existe una amplia variabilidad en la frecuencia con la que esto ocurre,
principalmente determinada por el grado de insuficiencia pancreática ( tabla 4) [ 70 ]. Entre
los pacientes con enfermedad pancreática exocrina, la diabetes es más probable que ocurra
en aquellos con antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o tipo 2. Esta observación sugiere
un papel de una disminución subyacente en la reserva pancreática o en la capacidad de
respuesta a la insulina que hace que la diabetes manifiesta sea más probable en pacientes con
insuficiencia pancreática.

La diabetes que se presenta en pacientes con enfermedad pancreática suele requerir insulina.
Sin embargo, es diferente de la diabetes tipo 1 típica en que las células alfa pancreáticas, que
producen glucagón, también se ven afectadas. Como resultado, existe un mayor riesgo de
hipoglucemia, tanto relacionada con el tratamiento como espontánea.

Fibrosis quística  :  los mecanismos de la diabetes relacionada con la fibrosis quística son
únicos y comparten características tanto con la diabetes tipo 1 como con la diabetes tipo 2,
con disminución de la producción de insulina y resistencia a la insulina [ 71,72]. Los pacientes
sin deficiencia exocrina pancreática tienen secreción y capacidad de respuesta normales de
insulina. En comparación, los pacientes con deficiencia exocrina tienen una secreción
disminuida de insulina, pero una tolerancia a la glucosa normal debido a la combinación
inusual de una mayor producción de glucosa hepática y una mayor utilización de la glucosa
periférica. No está claro cómo se produce esta última adaptación, pero inicialmente puede
contrarrestar los efectos de la deficiencia de insulina. Los pacientes con deficiencia exocrina y
tolerancia a la glucosa alterada o diabetes manifiesta tienen reducciones tanto en la utilización
de glucosa periférica como en la sensibilidad a la insulina hepática. (Consulte "Fibrosis quística:
problemas nutricionales", sección sobre "Diabetes mellitus relacionada con la fibrosis quística"
y"Fibrosis quística: descripción general de la enfermedad gastrointestinal", sección sobre
'Diabetes relacionada con la fibrosis quística' .)

Hemocromatosis hereditaria  : la  diabetes es común en pacientes con hemocromatosis

hereditaria y está presente en el momento del diagnóstico en hasta el 50 por ciento de los
pacientes sintomáticos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de hemocromatosis
hereditaria" ).

Pancreatitis crónica  : la  intolerancia a la glucosa se presenta con cierta frecuencia en la

pancreatitis crónica, pero la diabetes mellitus manifiesta suele aparecer al final de la evolución
de la enfermedad. (Ver "Pancreatitis crónica: manifestaciones clínicas y diagnóstico en
adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis crónica y aguda recurrente
en niños" ).

La diabetes pancreática Fibrocalculous  -  la diabetes pancreática Fibrocalculous es una

forma única de la diabetes secundaria a pancreatitis tropical que es endémica en algunas
partes del mundo (por ejemplo, el sur de la India). En una evaluación prospectiva de 370
pacientes, se encontraron todas las complicaciones macrovasculares y microvasculares
típicamente asociadas con la diabetes. El cáncer de páncreas y las complicaciones de la
pancreatitis crónica también contribuyen a la mortalidad asociada a esta enfermedad [ 73 ].
(Ver "Etiología y patogenia de la pancreatitis crónica en adultos" ).

Vínculos genéticos  :  tanto las células pancreáticas exocrinas como las endocrinas se originan
en el mismo grupo endodérmico. Un factor genético común al desarrollo pancreático
endocrino y exocrino puede explicar algunos casos de disfunción pancreática exocrina con
diabetes. Se han identificado dos familias noruegas con un patrón de herencia autosómico
dominante para la diabetes y la disfunción pancreática exocrina con una deleción de una sola
base en el gen de la carboxil éster lipasa ( CEL ) [ 74 ]. Se desconoce el mecanismo por el cual la
deficiencia de carboxil éster lipasa en las células acinares pancreáticas está relacionada con la
insuficiencia de las células beta [ 75 ].

ENDOCRINOPATÍAS

Varias hormonas, como la epinefrina, el glucagón, el cortisol y la hormona del crecimiento,

antagonizan la acción de la insulina. El aumento de la liberación de estas hormonas constituye
la respuesta protectora contrarreguladora a la hipoglucemia. Por otro lado, la secreción
excesiva primaria de estas hormonas puede resultar en una alteración de la glucosa en ayunas
o diabetes manifiesta. (Ver "Respuesta fisiológica a la hipoglucemia en sujetos normales y
pacientes con diabetes mellitus" ).

Las anomalías endocrinas que pueden provocar anomalías en la regulación de la glucosa

incluyen:
 ● Síndrome de Cushing, debido a una enfermedad pituitaria o suprarrenal o a la
administración de glucocorticoides exógenos (ver "Epidemiología y manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing" )

● Acromegalia (ver "Causas y manifestaciones clínicas de la acromegalia" )

● Exceso de catecolaminas en el feocromocitoma (ver "Presentación clínica y diagnóstico del

feocromocitoma" )

● Tumores secretores de glucagón (glucagonomas), asociados con una constelación inusual

de otras características clínicas, como erupción cutánea, pérdida de peso, anemia y
problemas tromboembólicos (ver "Glucagonoma y síndrome de glucagonoma" )

● Tumores secretores de somatostatina (somatostatinomas), típicamente asociados con la

tríada de diabetes mellitus, colelitiasis y diarrea con esteatorrea (ver "Somatostatinoma:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" )

● Hipertiroidismo, que puede interferir con el metabolismo de la glucosa, aunque la

diabetes manifiesta es poco común (consulte "Introducción a las manifestaciones clínicas
del hipertiroidismo en adultos" )

DIABETES INDUCIDA POR DROGAS

Una gran cantidad de fármacos pueden alterar la tolerancia a la glucosa; actúan disminuyendo
la secreción de insulina, aumentando la producción de glucosa hepática o provocando
resistencia a la acción de la insulina ( tabla 5). (Consulte "Patogenia de la diabetes mellitus
tipo 2", sección sobre "Hiperglucemia inducida por fármacos" ).

INFECCIONES VIRALES

Ciertos virus pueden causar diabetes, ya sea a través de la destrucción directa de células beta
o, hipotéticamente, al inducir daño autoinmune (ver "Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1"
). La infección crónica por el virus de la hepatitis C se ha asociado con una mayor incidencia de
diabetes, pero no se sabe si existe una relación de causa y efecto. (Ver "Manifestaciones
extrahepáticas de la infección por el virus de la hepatitis C", sección sobre "Diabetes mellitus" ).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La diabetes gestacional ocurre cuando la función pancreática de una mujer no es suficiente
para superar tanto la resistencia a la insulina creada por las hormonas antiinsulinas
secretadas por la placenta durante el embarazo (p. Ej., Estrógeno, prolactina,
somatomammotropina coriónica humana, cortisol y progesterona) como el aumento de
combustible consumo necesario para mantener a la madre y al feto en crecimiento. Se estima
que ocurre en aproximadamente el 2.1 por ciento de las mujeres embarazadas en los Estados
Unidos, generalmente desarrollándose en el segundo o tercer trimestre. (Ver "Diabetes
mellitus gestacional: detección, diagnóstico y prevención" ).

DIABETES INMUNE MEDIADA NO COMUNES

Se han identificado varias formas poco comunes de diabetes inmunomediada.

Síndrome de la persona rígida  -  El síndrome de la persona rígida (anteriormente llamado

síndrome del hombre rígido) es un trastorno autoinmune del sistema nervioso central, que se
caracteriza por rigidez muscular progresiva, la rigidez, y el espasmo en los músculos
longitudinales, con deterioro severo de la deambulación . Los pacientes suelen tener títulos
elevados de anticuerpos anti-descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y la diabetes se
presenta en aproximadamente un tercio de los casos. (Ver "Síndrome de la persona rígida" ).

Anticuerpos del receptor anti-insulina  -  anticuerpos del receptor anti-insulina puede unirse
a los receptores de insulina y, o bien actuar como un agonista, que conducen a la
hipoglucemia, o bloquear la unión de la insulina y causa la diabetes [ 76 ].

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
guías de la sociedad: Diabetes mellitus en adultos" y "Vínculos de las guías de la sociedad:
Diabetes mellitus en los niños" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond
the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en
el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Diabetes tipo 1 (Conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: Diabetes tipo 2 (Conceptos básicos)" )

● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes tipo
1: descripción general (más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente:
diabetes tipo 2: descripción general (más allá de los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La diabetes tipo 1 se caracteriza por la destrucción de las células beta pancreáticas, lo que
conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Esto generalmente se debe a la
destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. (Consulte 'Diabetes tipo 1' más
arriba).

● La diabetes tipo 2 es, con mucho, el tipo de diabetes más común y se caracteriza por
grados variables de deficiencia y resistencia a la insulina. (Consulte 'Diabetes tipo 2' más
arriba).

● En ocasiones, es difícil distinguir entre la presentación tipo 1 y la presentación atípica de la

diabetes tipo 2. Medimos de dos a tres autoanticuerpos (descarboxilasa de ácido
glutámico [GAD] 65, insulina, tirosina fosfatasas [proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2) e
IA-2 beta], células de los islotes o transportador de zinc ZnT8) cuando el diagnóstico de
tipo La diabetes 1 o tipo 2 es incierta por la presentación clínica (es decir, paciente delgado
con mala respuesta al tratamiento inicial con sulfonilureas o metformina , antecedentes
personales o familiares de enfermedad autoinmune). Si uno o más de los anticuerpos
están presentes (y especialmente si dos o más son positivos), se debe suponer que el
paciente tiene diabetes tipo 1 y debe ser tratado con terapia de reemplazo de insulina, ya
 que estos pacientes responden mal a la dieta y a los hipoglucemiantes orales. terapia.
(Ver'Distinguir la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2' arriba).

● A medida que se explora más el genoma humano, es probable que se encuentren

múltiples anomalías genéticas en diferentes loci que confieren diversos grados de
predisposición a la diabetes tipo 1 y tipo 2. Las causas monogénicas de diabetes tipo 2
representan solo una pequeña fracción de los casos y los polimorfismos heredados
comúnmente contribuyen individualmente solo a pequeños grados de riesgo o protección
contra la diabetes. La mayor parte del riesgo genético de diabetes tipo 2 se debe a
factores de riesgo poligénicos complejos. (Consulte "Defectos genéticos" más arriba y
"Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Susceptibilidad genética" ).

● La diabetes joven de inicio en la madurez (MODY) es un trastorno clínicamente

heterogéneo caracterizado por diabetes no insulinodependiente diagnosticada a una
edad temprana (<25 años) con transmisión autosómica dominante y falta de
autoanticuerpos. Se clasifica según el defecto genético subyacente ( Tabla 2). Muchos
pacientes con MODY se clasifican erróneamente como diabéticos tipo 1 o 2. (Consulte
'Diabetes joven de inicio en la madurez' más arriba).

● El diagnóstico de MODY se realiza mediante la realización de pruebas genéticas de

diagnóstico mediante la secuenciación directa del gen. Los laboratorios de varios países
ofrecen pruebas clínicas, principalmente para mutaciones en el factor nuclear de
hepatocitos 4-alfa ( HNF4A ), el factor nuclear de hepatocitos 1-alfa ( HNF1A ) y el gen de la
glucocinasa ( GCK) . (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).

Por lo general, realizamos pruebas genéticas para MODY cuando hay un alto índice de
sospecha (diabetes familiar con patrón de herencia autosómico dominante (> 2
generaciones), inicio <25 años, no obesos, autoanticuerpos de islotes negativos) (
Tabla 3). Para los familiares de portadores de mutaciones, se deben realizar pruebas
bioquímicas para confirmar la diabetes antes de considerar las pruebas genéticas. Si las
pruebas bioquímicas son consistentes con un diagnóstico de diabetes, se pueden realizar
pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico de una mutación MODY. (Consulte
'Indicaciones para las pruebas genéticas' más arriba).

● Las enfermedades que dañan el páncreas o la extirpación del tejido pancreático pueden
provocar diabetes. Existe una amplia variabilidad en la frecuencia con la que esto ocurre,
principalmente determinada por el grado de insuficiencia pancreática ( tabla 4). (Ver
'Enfermedades del páncreas exocrino' más arriba).
 ● Varias endocrinopatías, incluido el síndrome de Cushing, la acromegalia y el
feocromocitoma, pueden provocar anomalías en la regulación de la glucosa. (Consulte
'Endocrinopatías' más arriba).

● Una gran cantidad de fármacos pueden alterar la tolerancia a la glucosa; actúan

disminuyendo la secreción de insulina, aumentando la producción de glucosa hepática o
provocando resistencia a la acción de la insulina ( tabla 5). (Consulte "Patogenia de la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Hiperglucemia inducida por fármacos" ).

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72. O'Riordan SM, Robinson PD, Donaghue KC, Moran A. Manejo de la diabetes relacionada
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Lecciones de pacientes con mutaciones en el gen del receptor de insulina. Diabetes 1992;
 41: 1473.
Tema 1793 Versión 20.0
GRÁFICOS

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1 (destrucción de células beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta
de insulina)
A. Inmunomediado

B. Idiopático

Diabetes tipo 2 (puede variar desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia
relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con resistencia a la insulina)

Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la función de las células beta

1. Cromosoma 12, HNF-1-alfa (MODY3)

2. Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY2)

3. Cromosoma 20, HNF-4-alfa (MODY1)

4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina 1 (IPF-1; MODY4)

5. Cromosoma 17, HNF-1-beta (MODY5)

6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)

7. ADN mitocondrial

8. Otros

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina.

1. Resistencia a la insulina tipo A

2. Duende

3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

4. Diabetes lipoatrófica

5. Otros

C. Enfermedades del páncreas exocrino

1. Pancreatitis

2. Trauma / pancreatectomía

3. Neoplasia

4. Fibrosis quística

5. Hemocromatosis

6. Pancreatopatía fibrocalculosa

7. Otros

D. Endocrinopatías

1. Acromegalia

2. Síndrome de Cushing

3. Glucagonoma
 4. Feocromocitoma

5. Hipertiroidismo

6. Somatostatinoma

7. Aldosteronoma

8. Otros

E. Inducido por fármacos o productos químicos

1. Vacor

2. Pentamidina

3. Ácido nicotínico

4. Glucocorticoides

5. Hormona tiroidea

6. Diazóxido

7. Agonistas beta-adrenérgicos

8. Tiazidas

9. Antipsicóticos atípicos

10. Dilantin

11. Interferón alfa

12. Otros

F. Infecciones

1. Rubéola congénita

2. Citomegalovirus

3. Otros

G. Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada

1. Síndrome del "hombre rígido"

2. Anticuerpos anti-receptor de insulina

3. Otros

H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con la diabetes

1. Síndrome de Down

2. síndrome de Klinefelter

3. Síndrome de Turner

4. Síndrome de Wolfram

5. Ataxia de Friederich

6. Corea de Huntington

7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

8. Distrofia miotónica

9. Porfiria

10. Síndrome de Prader-Willi

 11. Otros

Diabetes mellitus gestacional

Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en alguna etapa de su
enfermedad. Este uso de insulina no clasifica por sí mismo al paciente.

Copyright © 2007 Asociación Estadounidense de Diabetes Tomado de Diabetes Care Vol 30, Suplemento 1, 2007. Reimpreso con permiso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes.

Gráfico 59403 Versión 6.0

Diabetes joven de inicio en la madurez: mutaciones genéticas más comúnmente identificadas

Defecto de Riesgo de
Defecto Características Tratamiento
Escribe Frecuencia células enfermedad
genético clínicas optimo
beta microvascular

1 Factor nuclear <10% Reducción de Umbral renal sí Sulfonilureas

de la respuesta normal para
hepatocitos-4- secretora de glucosa
alfa insulina a la
glucosa.

2 Gen de la 15 a 31% Molécula de Hiperglucemia Generalmente no Dieta

glucoquinasa glucocinasa leve, estable y en
defectuosa ayunas, a menudo
(sensor de diagnosticada
glucosa), es durante la
necesario detección de
aumentar los rutina. No
niveles progresivo.
plasmáticos de
glucosa para
provocar
niveles
normales de
secreción de
insulina

3 Factor nuclear 52 al 65% Secreción Umbral renal bajo sí Sulfonilureas

de anormal de para glucosa +
hepatocitos-1- insulina, glucosuria
alfa umbral renal
bajo para
glucosa.

4 Factor Raro Unión Rara, agenesia sí  

promotor de reducida al pancreática en
insulina 1 promotor del homocigotos,
gen de la mutaciones menos
insulina, graves dan como
activación resultado diabetes
reducida del leve
gen de la
insulina en
respuesta a la
hiperglucemia

5 Factor nuclear Raro   Atrofia sí Insulina

de pancreática,
hepatocitos-1- displasia renal,
beta quistes renales,
insuficiencia renal,
hipomagnesemia

6 Factor de Raro Desarrollo   sí Insulina

diferenciación pancreático
neurogénico-1

Datos de:
1. Naylor R, Philipson LH. ¿Quiénes deben someterse a pruebas genéticas para detectar la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes?
Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75: 422.
 2. Ramesh SC, Marshall I. Sospecha clínica de inicio de madurez de la diabetes de los jóvenes en pacientes pediátricos con diagnóstico de
diabetes mellitus. Indian J Pediatr 2012; 79: 955.
3. Thanabalasingham G, Owen KR. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes joven de inicio en la madurez (MODY). BMJ 2011; 343: d6044.

Gráfico 83071 Versión 5.0

Características clínicas que distinguen la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes de inicio
en la madurez de los jóvenes

Diabetes mellitus tipo Diabetes mellitus tipo

Características clínicas MODY
1 2

Edad de diagnóstico (años)
Mayoría <25, pero puede
ocurrir a cualquier edad
Por lo general> 25, pero la <25
incidencia está aumentando
en los adolescentes, en
paralelo con las tasas
crecientes de obesidad en
niños y adolescentes *

Peso Generalmente delgado, pero > 90% al menos sobrepeso Similar a la población
con la epidemia de obesidad, general
el sobrepeso y la obesidad
en el momento del
diagnóstico se vuelven más
comunes

Autoanticuerpos Regalo Ausente Ausente

Dependiente de insulina sí No No

Sensibilidad a la insulina Normal cuando se controla Disminuido Normal (puede disminuir si

es obeso)

Antecedentes familiares de Poco frecuentes (5 a 10%) Frecuente (75 a 90%) Multigeneracional, es decir,>
diabetes 2 generaciones

Riesgo de cetoacidosis Elevado Bajo Bajo

diabética

MODY: diabetes de madurez de los jóvenes.

* En América del Norte, la diabetes tipo 2 predomina en los jóvenes hispanoamericanos, afroamericanos, nativos americanos, de las
Primeras Naciones canadienses, isleños del Pacífico y asiático-americanos.

Datos de:
1. Naylor R, Philipson LH. ¿Quiénes deben someterse a pruebas genéticas para detectar la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes?
Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75: 422.
2. Ramesh SC, Marshall I. Sospecha clínica de inicio de la madurez de la diabetes en los jóvenes en pacientes pediátricos con diagnóstico
de diabetes mellitus. Indian J Pediatr 2012; 79: 955.
3. Thanabalasingham G, Owen KR. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes joven de inicio en la madurez (MODY). BMJ 2011; 343: d6044.
4. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. La propagación mundial de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes. J Pediatr 2005; 146: 693.
5. De Ferranti SD, Osganian SK. Epidemiología del síndrome metabólico pediátrico y diabetes mellitus tipo 2. Diab Vasc Dis Res 2007; 4:
285.

Gráfico 83072 Versión 4.0

Frecuencia aproximada de diabetes mellitus en diferentes tipos de enfermedad pancreática

Enfermedad Por ciento

Pancreactectomía total 100

Pancreatectomía
Pancreatectomía distal 20 hasta 40
Resección del 40 al 80 por ciento 40
Resección del 80 al 90 por ciento > 60

Pancreatitis
Agudo 2 hasta 18
Calcificante crónico 60 hasta 70
No calcificante crónico 15 hasta 30

Hemacromatosis
Primario 75
Secundario dieciséis

Carcinoma 40 hasta 50

Fibrosis quística 10

Datos de: Del Prato S, Tiengo A. Pancreatic diabetes. Revisiones de diabetes 1993; 1: 260.

Gráfico 68883 Versión 3.0

Medicamentos que pueden alterar la tolerancia a la glucosa o causar diabetes mellitus manifiesta

Categoría Agentes Mecanismo*

Antiinfecciosos

Fluoroquinolonas Gatifloxacina ¶ (no disponible en Secreción alterada de insulina. La

Estados Unidos), moxifloxacina asociación con moxifloxacino es rara.

Antirretrovirales contra el VIH Inhibidores de la proteasa Aumento de la resistencia a la insulina

Inhibidores nucleósidos de la periférica. Parte del síndrome
transcriptasa inversa (NRTI) metabólico asociado a antirretrovirales.

Otros antiinfecciosos Pentamidina Función alterada de las células beta

pancreáticas. Después del efecto
hipoglucémico inicial, puede ocurrir la
destrucción de las células beta.

Antipsicóticos

Primera generación Clorpromazina ¶ , perfenazina, otras Mecanismo no establecido. Parece

fenotiazinas implicar un aumento de la resistencia a
la insulina y una disminución de la
secreción de insulina.

Segunda generación Clozapina ¶ , iloperidona, olanzapina ¶ Mecanismo no establecido. Parece

, paliperidona, quetiapina, risperidona implicar un aumento de la resistencia a
la insulina y una disminución de la
secreción de insulina.

Cardiovascular

Bloqueadores beta Atenolol, metoprolol, propranolol [1] Disminución de la sensibilidad a la

insulina (efecto moderado).
El carvedilol no parece alterar la
tolerancia a la glucosa.
Consulte el tema de UpToDate sobre el
tratamiento de la hipertensión en
pacientes con diabetes mellitus.

Hipolipidémico Niacina (ácido nicotínico) ¶ , estatinas Niacina: metabolismo de la glucosa

hepático alterado, probablemente
mayor con la forma de liberación
prolongada.
Estatinas: la evidencia de intolerancia a
la glucosa debido a las estatinas es
contradictoria y el riesgo general
parece bajo.

Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida, clortalidona, Reducción del potasio corporal total,

clorotiazida, indapamida disminución de la secreción de insulina
y aumento de la resistencia a la insulina
[2] .

Poco frecuentes con dosis bajas (es

decir, hidroclorotiazida ≤ 25 mg o
equivalente).
La suplementación con potasio puede
disminuir la intolerancia a la glucosa
asociada a tiazidas.

Vasodilatadores Diazóxido Disminución de la secreción y

sensibilidad de la insulina, aumento de
la producción de glucosa hepática.

¶ 3
 Vasopresores Epinefrina ¶ , norepinefrina [3] Activación de la glucogenólisis,
aumento de la gluconeogénesis
hepática, estimulación del glucagón y
cortisol, inhibición de la secreción de
insulina.

Agonistas de la hormona liberadora Efecto de clase en hombres que reciben Consulte el tema de UpToDate sobre los
de gonadotropina terapia de privación de andrógenos efectos secundarios de la terapia de
para el cáncer de próstata metastásico privación de andrógenos.

Glucocorticoides, sistémicos * Efecto de clase Multifactorial, que incluye aumento de

NOTA: Los glucocorticoides son una la producción de glucosa hepática,
causa particularmente común de aumento de la resistencia a la insulina,
hiperglucemia inducida por fármacos aumento de la expresión de receptores
clínicamente significativa. gamma activados por proliferadores de
peroxisomas (PPAR-gamma).
Consulte el tema UpToDate sobre los
principales efectos secundarios de los
glucocorticoides sistémicos.

Hormonas, sexo

Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales combinados de Alteración del metabolismo de la

estrógeno y progestina,
anticonceptivos de progestina sola
glucosa hepática, aumento de la
resistencia a la insulina periférica.
Las píldoras de dosis baja (≤35 mcg de
etinilestradiol) tienen poco efecto sobre
el metabolismo de los carbohidratos en
la mayoría de las mujeres.

Progestina Acetato de megestrol Consulte los temas de UpToDate sobre

evaluación y manejo del embarazo de
mujeres con diabetes mellitus.

Hormonas, crecimiento Somatropina, tesamorelina Incremento de las respuestas

contrarreguladoras.
Consulte los temas de UpToDate sobre
el tratamiento de la deficiencia de la
hormona del crecimiento y el
tratamiento de la lipodistrofia asociada
al VIH.

Inmunosupresores Ciclosporina (ciclosporina), sirolimus, Disminución de la síntesis y liberación

tacrolimus de insulina.
Consulte el tema de UpToDate sobre
diabetes de nueva aparición después de
un trasplante en receptores de
trasplante renal.

* El grado o la incidencia de hiperglucemia generalmente está relacionado con la dosis.

¶ Entre los agentes enumerados, estos se han asociado con mayor frecuencia con hiperglucemia y / o diabetes mellitus.

Datos de:
1. Sarafidis PA, Bakris GL. Tratamiento antihipertensivo con betabloqueantes y el espectro de control glucémico. QJM 2006; 99: 431.
2. Luna B, Feinglos MN. Hiperglucemia inducida por fármacos. JAMA 2001; 286: 1945.
3. Thomas Z, Bandali F, McCowen K, Malhotra A. Trastornos endocrinos inducidos por fármacos en la unidad de cuidados intensivos. Crit
Care Med 2010; 38: S219.

Gráfico 67257 Versión 12.0

Divulgaciones del colaborador
David K ​McCulloch, MD Nada que revelar David M Nathan, MD Nada que revelar Joseph I Wolfsdorf,
MD, BCh Consejos de asesores / consultores: Ultragenyx DSMB [Enfermedad por almacenamiento de
glucógeno tipo 1a]. Jean E Mulder, MD Nada que revelar

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
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con los estándares de evidencia de UpToDate.

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