Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente doy mi consentimiento al inicio tratamiento

psicoterapéutico del área de Psicología según indica el profesional a cargo Lic: Yanina D´Amico.
M.N. 69.383
Dicho tratamiento se realizará de manera individual, con una frecuencia semanal y una
duración promedio de 45 min (salvo en casos que el profesional indique una frecuencia
necesaria mayor).
Cualquier ausencia al tratamiento deberá ser avisada con una anticipación de 24 hs, para
poder recuperarse la sesión (si fuera posible según horarios) durante la misma semana en
curso, caso contrario será abonada en su totalidad.
Dejo constancia asimismo que he sido debidamente informado de las condiciones de la

práctica.

Firma del Paciente

Aclaración

Nº Doc. Identidad:

Tel: 4503-7314 Avda. Mosconi 3169 3B Villa Pueyrredon