DATOS GENERALES Informacion de Contacto

Fecha Problable de Viaje - Inicio y retorno 01-10-2023 01-11-2023

Visita a algun familiar? Detallar nombres y direccion

APLICANTE PRINCIPAL APLICANTE PRINCIPAL

Nombre Completo Mery Amado Chalco Telefono Fijo
Lugar de Nacimiento Peru Telefono Fijo (opcional)
Fecha de nacimiento dd/mes/año 6/12/1983 Celular 1 959580919
Estatura 1.66 Domicilio Actual Urb La Colina II Mz. B LT. 22 -Jacobo Hunter -Arequipa -Peru
Color de Ojos verdes Direcion de envio de documentacion Urb La Colina II Mz. B LT. 22 -Jacobo Hunter -Arequipa -Peru
Nº Pasaporte 120289604 Correo electronico principal meryamadoaqp@gmail.com
Fecha de Emision de Pasaporte 12/7/2021 Correo electronico opcional meryamadoaqp@hotmail.com
Fecha de Vencimiento de Pasaporte 12/7/2026
Nacionalidad Peruana
Nº DNI 43737910
Fecha de Emision de DNI 9/5/2018
Fecha de Vencimiento de DNI 05/09/2026

Fecha de Matrimonio / Convivencia

Ha tenido algun compromiso anterior?
En que lapso de tiempo?

ESPOSO(A) ESPOSO(A)
Nombre Completo Telefono Fijo
Lugar de Nacimiento Telefono Fijo (opcional)
Fecha de nacimiento dd/mes/año Celular 1
Estatura Direccion Actual
Color de Ojos Direcion de envio de documentacion
Nº Pasaporte Correo electronico principal
Fecha de Emision de Pasaporte Correo electronico opcional
Fecha de Vencimiento de Pasaporte
Nacionalidad
Nº DNI
Fecha de Emision de DNI
Fecha de Vencimiento de DNI

HIJO(a) 1
Nombre Completo
Lugar de Nacimiento
Fecha de nacimiento dd/mes/año
Estatura
Color de Ojos
Nº Pasaporte
Fecha de Emision de Pasaporte
Fecha de Vencimiento de Pasaporte
Nacionalidad
Nº DNI
Fecha de Emision de DNI
Fecha de Vencimiento de DNI

HIJO(a) 2
Nombre Completo
Lugar de Nacimiento
Fecha de nacimiento dd/mes/año
Estatura
Color de Ojos
Nº Pasaporte
Fecha de Emision de Pasaporte
Fecha de Vencimiento de Pasaporte
Nacionalidad
Nº DNI
Fecha de Emision de DNI
Fecha de Vencimiento de DNI

HIJO(a) 3
Nombre Completo
Lugar de Nacimiento
Fecha de nacimiento dd/mes/año
Estatura
Color de Ojos
Nº Pasaporte
Fecha de Emision de Pasaporte
Fecha de Vencimiento de Pasaporte
Nacionalidad
Nº DNI
Fecha de Emision de DNI
Fecha de Vencimiento de DNI

HIJO(a) 4
Nombre Completo
Lugar de Nacimiento
Fecha de nacimiento dd/mes/año
Estatura
Color de Ojos
Nº Pasaporte
Fecha de Emision de Pasaporte
Fecha de Vencimiento de Pasaporte
Nacionalidad
Nº DNI
Fecha de Emision de DNI
Fecha de Vencimiento de DNI
 EDUCACION

Detallar el estudio de mas alto nivel realizados

Lapso de Fechas
Actividad Nombre completo de la Institucion Ciudad y Pais Grado Academico Especialidad
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)

Aug-16 Aug-18 Estudios UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN AREQUIPA-PERU MAGISTER MEDIO AMBIENTE Y SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTION

EDUCACION Y TRABAJO
Detallar los 3 ultimos trabajo realizados

Lapso de Fechas
Actividad Nombre completo de la Institucion Ciudad y Pais Cargo Ocupado Observaciones
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)
Mar-23 Presente Trabajo CONSORCIO LOGISTICO SAGITARIO SAC HUANCAYO -PERU JEFE HSE MINERA CHINALCO PERU

Jun-20 Dec-22 Trabajo G&T SAC AREQUIPA-PERU INGENIERO DE HSE PROYECTO QUELLEVECO

Sep-18 Apr-20 Trabajo IFLUTECH SAC CUSCO-PERU INGENIERO DE HSE MINERA HUDBAY
 ED

Detallar el estudio de mas alto nivel realizados

Lapso de Fechas
Actividad
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)

Estudios

EDUCACI
Detallar los 3 ultimos trabajo realizados

Lapso de Fechas
Actividad
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)

Presente Trabajo

Trabajo

Trabajo
 EDUCACION

Nombre completo de la Institucion Ciudad y Pais

EDUCACION Y TRABAJO

Nombre completo de la Institucion Ciudad y Pais

Grado Academico Especialidad

Cargo Ocupado Observaciones

 Detallar los viajes internacionales realizados de los
* Sobretodo detallar los viajes realizado a Canada En caso de haber realizado muchos viajes y tienes dificultad en recordarlos

FECHA
Periodo (Dias)
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)
abr-22 abr-22 1 dia
abr-22 jun-22 43 dias
jun-22 jun-22 9 dias
jun-22 jun-22 7 dias
s realizados de los ultimos 5 años
tienes dificultad en recordarlos puedes tramitar un Record Migratorio

Destino (Ciudad y Pais) Proposito del Viaje

PARIS -FRANCIA Turismo

Viena- Austria Turismo

MILANO -VENECIA -ITALIA Turismo

PRAGA -REPUBLICA CHECA Turismo

 Detallar los viajes internacionales realizados de los ultimo
* Sobretodo detallar los viajes realizado a Canada En caso de haber realizado muchos viajes y tienes dificultad en recordarlos pued

FECHA
Periodo (Dias)
Desde (mm/yyyy) Hasta (mm/yyyy)
nales realizados de los ultimos 5 años
os viajes y tienes dificultad en recordarlos puedes tramitar un Record Migratorio

Destino (Ciudad y Pais) Proposito del Viaje

 Especificar Datos de Padres y Hermanos

PADRES ***Si el familiar ha fallecido, detallar ciudad,Pais fecha defuncion

Nombres y Apellidos Fecha de Nac. Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion Domicilio Actual
Madre Eulalia Marcelina,Chalco Arias 18-Jun-48 Arequipa casada Agriculror Arquipa,Perú,06/03/2001
Padre Manuel, Amado Carbajal 1-Jan-52 Arequipa casado Agricultor Arequipa,Perú,22/05/2004

HERMANOS
Nombres y Apellidos Fecha de Nac. Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion Domicilio Actual
Hermano 1 Ana Marilú, Amado Chalco 31-May-77 Arequipa soltera Docente Urbanizacion: Amauta: Mz. "C" Lt.9 Seccion 4 Jose Luis Bustamante y Rivero
Hermano 2 Marco Honorato, Amado Chalco 16-Jan-79 Arequipa soltero Agricultor Juan Pablo Mz."H" Lt. "21" Jose Luis Bustamante y Rivero
Hermano 3 Raul Albert,o Amado Chalco 28-Sep-81 Arequipa soltero Conductor de vehiculo calle San Miguel, Urbanizacion Alto Alianza Mz: "D" Lt. 6 ,Hunter
Hermano 4 David Jose,Amado Chalco 23-Sep-80 Arequipa casado Taxista Urbanizacion: Amauta: Mz. "C" Lt.9 Seccion 1 Jose Luis Bustamante y Rivero
Hermano 5 Daniel, Amado Chalco 30-Sep-90 Arequipa casado Taxista Urbanizacion: Amauta: Mz. "C" Lt.9 Seccion 2 Jose Luis Bustamante y Rivero
Hermano 6 Beatriz Pilar, Aranibar Chalco 31-Agt-71 Arequipa divorciada ama de casa Urbanizacion: Amauta: Mz. "C" Lt.9 Seccion 3 Jose Luis Bustamante y Rivero

PARIENTES CANADIENSES DIRECTOS

Grado de
Nombres, Apellidos y Relacion (tio, primo,
consangui Fecha de Nac. Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion Domicilio Actual
sobrino, etc)
nidad
 Es

PADRES

Nombres y Apellidos Fecha de Nac.

Madre

Padre

HERMANOS

Nombres y Apellidos Fecha de Nac.

Hermano 1

Hermano 2

Hermano 3

Hermano 4

Hermano 5

Hermano 6

PARIENTES CANADIENSES
Grado de
Nombres, Apellidos y Relacion (tio, primo,
consangui Fecha de Nac.
sobrino, etc)
nidad
 Especificar Datos de Padres y Hermanos

Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion

Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion

Lugar de Nac. Estado Civil Ocupacion

s

***Si el familiar ha fallecido, detallar ciudad,Pais fecha defuncion

Domicilio Actual

Domicilio Actual

Domicilio Actual
 Preguntas Adicionales

1. ¿ Alguna vez le negaron una visa de turista, transito, Visa de Residente a algun Pais? Brindar detalles y fechas

Ninguna Mes / Año Pais

Oct-18 EEUU

2. ¿En alguna oportunidad permanecio mas del tiempo establecido de la visa otorgada? Mencione el pais y fechas
NO

3.- Tiene alguna otra ciudadania? Mencionar los detalles

NO
dar detalles y fechas

ione el pais y fechas

 Preguntas Adicionales

1. ¿ Alguna vez le negaron una visa de turista, transito, Visa de Residente a algun Pais? Brindar detalles y fechas

Ninguna Mes / Año Pais

2. ¿En alguna oportunidad permanecio mas del tiempo establecido de la visa otorgada? Mencione el pais y fechas

3.- Tiene alguna otra ciudadania? Mencionar los detalles

ar detalles y fechas

one el pais y fechas