ALCALDÍA MUNICIPAL DE PUERTO WILCHES

SANTANDER

NIT 890201190-3
Código: FGD-21
Versión: 03

ENCUESTAS PARA PERSONAS QUE INGRESAN O HACEN ESCALA DE VIAJE EN

MEDIO DE TRASPORTE TERRESTRE Y FLUVIAL AL MUNICIPIO DE PUERTO
WILCHES.

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

FECHA DE INGRESO: _________________ PUNTO DE INGRESO:________________________

NOMBRE Y APELLIDOS: _ ________________________________________________________

TIPO DE DOCUMENTO: __________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ______________________

EDAD: ______________SEXO: F_______M________

NACIONALIDAD: _________________________________

DOMICILIO: _____________________________________________________________________

ZONA DE RESIDENCIA: URBANA_________ RURAL: ______________

TELEFONO PERSONAL: ___________________ TELEFONO FAMILIAR:___________________

OCUPACION: _______________________________

EMPRESA: _____________________________________________________________________

TELEFONO EMPRESA (contacto seguimiento COVID 19:_________________________________

MOTIVO DEL INGRESO: __________________________________________________________

2. ANTECEDENTES DE RIESGO

1. HA TEDIDO DESPLAZAMIENTO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS (Fuera del Municipio de

Puerto Wilches: SI: ____ NO: _____
DONDE:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. HA SALIDO FUERA DEL PAIS EN LOS ULTIMOS 14 DIAS:

SI_____NO:____DONDE:____________________________________________________

3. HA TENIDO CONTACTO CON ALGUN EXTRANJERO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS:

SI___ NO___ DE DONDE: ___________________________________________________
 ALCALDÍA MUNICIPAL DE PUERTO WILCHES
SANTANDER

NIT 890201190-3
Código: FGD-21
Versión: 03

3. SIGNOS Y SINTOMAS AL INGRESO

ESTA CONSUMIENDO MEDICAMENTOS ANTINFLAMATORIOS O ACETAMINOFEN:

SI: ___NO:___

Si su respuesta es SI, Indique Cuales: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS SIGNOS O SINTOMAS EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS:

FIEBRE CUANTIFICADA MAYOR O IGUAL 38° SI:_______ NO:_________

TOS SI:_______ NO:_________
DIFICULTAD RESPIRATORIA SI:_______ NO:_________
DIFICULTAD PARA PASAR ALIMENTOS SI:_______ NO:_________
FATIGA - ADINAMIA SI:_______ NO:_________

En caso de indicar SI una pregunta anterior, indique si consulto algún centro médico: __________

SERVICIO DE SALUD AL CUAL ESTA AFILIADO: ______________________________________

PUNTO DE ATENCIÓN DONDE ES ATENDIDO (Ciudad / Municipio):_______________________

FIRMA DEL ENCUESTADO________________________________________________________

CEDULA: ______________________________ de: _____________________________________

** La firma del presente documentos da fe de la veracidad de la información entregada y autoriza la
verificación de la misma.

*** Cualquier inconsistencia que tenga el presente documento, será reportada a las autoridades
pertinentes para la implementación de las sanciones que dé a lugar, acorde a la normatividad
Colombiana Vigente y los decretos expedidos para la situación del COVID – 19 en Colombia.

4. PROTOCOLO COVID 19: Para diligenciar en el punto

de control
APLICA PARA SEGUIMIENTO: SI ____________ / NO: _______________

SERVICIO DE SALUD ENCARGADO DEL SEGUIMIENTO: _____________________________

FUNCIONARIO DE LA SECRETARIA: ______________________________________________