Formulación de caso en Psicología Cognitiva

Daniela Baena Durán

Jessica Berrío Zuluaga

Natalia Hincapié Aguirre

Ana Milena Grajales Castrillón

Héctor Joaquín Velásquez Álzate

20 de noviembre de 2020

Profesor: Lina María Gallego R.

Fundamentos de la Psicología Cognitivo Conductual

Psicología, Universidad Católica Luis Amigó

2020
 CASO EN PSICOLOGÍA COGNITIVA NAZARETH DURAN

1. DATOS GENERALES

Nombre: María Nazareth Duran

Edad: 56 años

Escolaridad: Bachillerato

Ocupación: Ama de casa

Genograma:

Nazareth actualmente vive con su esposo, todos los hijos tienen su propio hogar.

Tratamientos psicológicos anteriores: reporta consulta y tratamiento con psicología y

psiquiatría en el Instituto del dolor.

Datos médicos: Nazareth tiene como antecedente clínico la Fibromialgia. Actualmente está

con tratamiento farmacológico para la artrosis y la depresión, le han realizado diversas

intervenciones quirúrgicas, tales como: apendicetomía, cesaría por parto gemelar, retiro de la

matriz por quistes y tumor en los ovarios y cirugía en hombro del brazo derecho.
2. MOTIVO DE CONSULTA:

Origen de la remisión: Paciente que consulta por sus propios medios, con cuadro clínico

de depresión que se presenta a raíz de su enfermedad y aumenta por factores estresantes en el

ámbito familiar; principalmente por problemas con la hija mayor.

Queja del paciente: Nazareth manifesta: “Estoy triste y desilusionada, todo me preocupa,

los problemas de mi familia me afectan”. Posterior a la consulta, se logra evidenciar que la

paciente presenta ideas irracionales acerca de sí misma, comportamientos y modos de pensar

distorsionados que hacen que se le dificulte confrontar las adversidades de la mejor manera.

Además, presenta ansiedad generalizada que le afecta en el desempeño de todos los ámbitos

de su vida.

Demanda: con la presente terapia se espera que Nazareth adquiera herramientas que le

permitan manejar la ansiedad y mitigar al máximo las ideas irracionales y deseos de

suicidarse; desencadenados por diferentes situaciones, tales como: los problemas familiares y

el asumir responsabilidades que no le corresponden.

Observaciones clínicas del terapeuta en la primera consulta: los datos reportados por

la paciente sobre el comportamiento y pensamiento sobre las diferentes áreas en las que se

desempeña, llevan a hipotetizar un trastorno de depresión.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:

Definición hipotética del caso de acuerdo a los criterios del DSM-IV

Presencia de la depresión

Eje I: Trastorno depresivo persistente(distimia) 300.4 (F34.1)

 Eje II: N/A

Eje III: Dolor generalizado crónico (Fibromialgia) MG30.01

Eje IV: Conflictos familiares

Eje V: Nivel de funcionamiento global- (80).

3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Desde hace nueve años Nazareth comienza a sentirse deprimida por factores estresantes en su

ámbito laboral, además de los constantes dolores generalizados por la fibromialgia. Se resalta

que en los últimos meses a causa de problemas con la hija mayor ha tenido un episodio

perturbador que la ha llevado al intento de suicidio.

Tiempo cero: Nazareth presenta factores precipitantes ambientales en especial familiares

asociados a la aparición de la crisis actual; ideas e intento de suicidio a raíz de los problemas que

tiene con la hija mayor hecho que pronto desata perdida del autocontrol, dado a que es una

persona diagnosticada con depresión por la enfermedad de base (la fibromialgia) la cual afecta su

estado de salud física y mental.

Evolución de los síntomas: el proceso de evolución de los síntomas, irritabilidad, constante

tristeza, llanto, ansiedad, todo el tiempo mueve las cosas de un lugar a otro, sensación de

inestabilidad, pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, cambios en el estado de ánimo

y su carácter habitual.

La paciente es una persona sociable, busca desahogarse con sus vecinos y amistades, es

consciente que no se debe dejar afectar por los problemas de su entorno y que debe ser muy

constante con su tratamiento farmacológico para no tener episodios que la alteren.

 Consecuencias personales y/o ambientales: la crisis de depresión afecta en especial su vida

y la de su familia por el intento suicida, afecta sus relaciones, su estabilidad, no encuentra

sentido a la vida, presenta cambios en el estado de ánimo y su carácter habitual.

¿Qué piensa del problema?: verbaliza: “Es horrible estar deprimida y llegar al intento

suicida. Sé muy bien que esta decisión afecta mi vida y la de mi familia, mi esposo en especial

necesita mucho de mí, pues actualmente padece un cáncer”.

Paciente con pensamientos irracionales, bajo estado de ánimo, las expectativas de superación

radican en alejarse de los problemas del entorno, ocuparse más de su vida, su salud y la de esposo

y valorar más el apoyo que le brindan las personas que la rodean como su familia y amigos.

4. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

la recolección de datos se realiza mediante la observación clínica, la entrevista y

autorregistros de la paciente. Con los métodos anteriores apoyados en los criterios diagnósticos

del DSMIV se realiza una aproximación al diagnóstico de Trastorno depresivo debido a otra

afección médica.

5. CONDICIONES DE VIDA Y ANÁLISIS AMBIENTAL:

Factores predisponentes: Paciente que no tuvo adecuado vínculo familiar, fue

abandonada por su madre cuando tenía 12 años de edad, no conoció la figura paterna

biológica y quien hizo el rol de padrastro la maltrataba. Ejerció labores desde muy temprana

edad, desempeñándose en diversos oficios, fue madre soltera por algunos años, luego logró

conformar un buen hogar en el que tuvo tres hijos más, a los 39 años de edad fue

diagnosticada con fibromialgia enfermedad que notablemente fue deteriorando su estado

 físico y emocional, dejando en ella grandes secuelas como la sensibilidad, la tristeza, y el

poco interés por la vida, a los 47 años de edad comenzó tratamiento por depresión

enfermedad detonada por factores ambientales como en el ámbito laboral y familiar, su último

episodio fue a causa de problemas con la hija.

Factores de Riesgo: los problemas del ambiente en especial la familia la afectan

directamente y la llevan a perder el interés y la solución adecuada de las dificultades además

de los pensamientos irracionales como el intento suicida.

Factores de protección: los factores que pueden ayudar para confrontar la

disfuncionalidad de los esquemas son el apoyo que recibe de la familia en especial los hijos y

el esposo, así mismo las amistades y el asistir al grupo de la tercera edad, en este se fortalece

la ocupación y distracción de la mente con actividades dinámicas en donde se ayuda a evitar

estar pendiente de los problemas que le puedan afectar directamente.

Análisis disposicional / motivacional: entre los aspectos que le llaman la atención al

paciente están el grupo de la tercera edad en donde hace actividad lúdica, dinámica, ejercicio,

paseos y muchas otras acciones que le ayudan a estar entretenida para no pensar en sus

dolencias o en los problemas del entorno, además le encanta la jardinería y el cuidado de su

hogar, y se entretiene en su casa ejerciendo la labor de manicurista.

6. ANÁLISIS HISTÓRICO:

Historia del problema: a partir del momento que fue diagnosticada con la enfermedad de

fibromialgia comenzó a padecer el deterioro físico y emocional que la misma le causa tales

como pérdida del sueño, tristeza, inestabilidad, cambios en el estado de ánimo, cansancio,
 otras enfermedades como la depresión y problemas urinarios. En ese entonces laboraba como

vigilante en diversos puestos en los que por varias ocasiones presentó altos niveles de estrés

por el ambiente y esto le producía malestares, inestabilidad falta de autocontrol y finalmente

problemas en las relaciones interpersonales ya que siempre se ha caracterizado por ser una

persona muy estricta, poco flexible y cumplidora del reglamento. Así mismo ha tenido

dificultades familiares que no sabe dominar y somatiza fácilmente. Hace varios años está en

tratamiento farmacológico con antidepresivo y medicamento para el dolor.

Historia personal relevante: las experiencias de impacto vividas por Nazareth son escasez

económica, familia numerosa, episodios de violencia y finalmente el abandono del padre y la

madre, comenzó su vida laboral a muy temprana edad, las personas que hicieron el papel de

cuidadores la sometían a ejercer labores domésticas y no tuvo oportunidad de estudiar.

Estudio genético biológico: No hay patrones familiares asociados con el cuadro patológico.

8. ANÁLISIS ESTRUCTURAL:

Esquemas nucleares:

Nazareth debido a la pérdida de su capacidad motora (por la fibromialgia) constantemente

manifiesta tener pensamientos absolutistas acerca de no poder realizar sus actividades

cotidianas (alta, mediana y baja complejidad) previamente al intentar realizarlas, cuyos

pensamientos se fueron incrementando desde el momento en que se vio en la obligación de

dejar de laborar, manifestando no sentirse productiva debido a ello.

 Nazareth a pesar de tener cuatro hijos y su esposo, constantemente manifiesta sentir que no

tiene familia “no cuento con mis hijos” esto puede deberse al abandono que sufrió en su niñez

por parte de sus padres biológicos. Cabe aclarar, que su familia (hijos y esposo) a pesar de sus

ocupaciones y su independencia son constantes en el cuidado de ella y en lo que requiera.

Además, frecuentemente descarta aquellos aspectos que podrían considerarse “positivos”

expresando sentir “que nada la llena”.

Creencias intermedias:

Nazareth manifiesta tener diversas creencias intermedias como:

- “La vida no tiene sentido, para que vivir más”, este pensamiento se incrementa en

aquellos episodios depresivos derivado de los problemas familiares, los cuales, han sido

acompañados de dos intentos de suicidio.

- “Para qué tener hijos si termino sola” tiende a expresar estos pensamientos cuando los

hijos no la llaman constantemente e inclusive si uno de ellos no la llama por un día refiere

sentir abandono por parte de toda la familia, esto puede deberse al abandono que ella

sufrió en su niñez por parte de sus padres biológicos.

- “si no los llamo y no sé cómo están, evito estresarme y preocuparme”, “si no los llamo

evito ser un distractor y una carga para ustedes” estos pensamientos Nazareth, se los

expresa a sus hijos en aquellos momentos que siente que es mejor estar alejada de ellos,

para sentirse más tranquila y no ocasionar malestar en ellos, cabe aclarar, que esto no

siempre se materializa a pesar de que lo manifiesta.

 Estrategias compensatorias

En Nazareth se evidencia que utiliza como estrategias compensatorias el aislamiento, el

silencio y la falta de diálogo para evitar sentirse cuestionada o culpable, esto es debido a la

pérdida de su capacidad funcional en las diferentes actividades diarias.

Emociones derivadas (mencionar las emociones primarias y secundarias evidenciadas en la

paciente o mencionadas por la misma):

Emociones primarias: tristeza, rabia, iracundos, coléricos, sensibles, baja tolerancia a la

frustración.

Emociones secundarias y terciarias: a raíz de su cuadro clínico de depresión y ansiedad

se identifican emociones como: odio, agresión y sufrimiento.

9. ANÁLISIS FUNCIONAL:

Situación Pensamientos Automáticos Emociones Conductas Consecuencias

Hogar “No soy capaz de hacerlo”
“La vida no tiene sentido”
“Estoy sola”
Ansiedad y Respuesta agresiva Episodios depresivos
Tristeza. verbal con las en ella. En su familia
personas que estén a desilusión y tensión.
su alrededor.
10. ANÁLISIS INFORMACIONAL COMPLEJO:

Análisis general de la información:

Los síntomas y problemas de Nazarteh radican en la carencia afectiva, que vivencio por

ambos padres biológicos en sus primeros años de vida. En consecuencia, le toco asumir

responsabilidades que no eran acordes para su edad; por ser la mayor de 8 hijos,

vivenciando constantemente maltratos psicológicos y físico por parte de sus cuidadores. Es

por ello, que desde aquel momento Nazareth manifiesta sentir que siempre ha sido y será

abandona por aquellas personas que la rodean, expresándose a través de ideas, tales como;

“La vida no tiene sentido, para qué vivir más” y “Para qué tener hijos si termino sola”.

Nazareth en su vida laboral, en diversas ocasiones presentó episodios de altos niveles de

estrés, los cuales, contribuyeron a la aparición de la fibromialgia; desatando así, cuadro

clínico de depresión y ansiedad, a causa del dolor constante y la pérdida de su capacidad

laboral.

Con lo mencionado anteriormente, Nazareth no logra interiorizar herramientas y

esquemas cognitivos “adecuados” que le permitan asumir de una manera apropiada las

dificultades que padece con sus familiares; aumentando así, la posibilidad de presentar

cuadros depresivos y de ansiedad, que vienen acompañados de esquemas mal adaptativos

que fueron adquiridos por las experiencias de su infancia, evitando que tenga buenas

relaciones inter e intrapersonales.

Análisis nomotético:

Para el diagnóstico de trastorno distímico de inicio tardío (superior a los 21 años de

edad), se hace referencia a los criterios del DSM - IV, dentro de los cuales se asocian

directamente aquellos mencionados en el presente informe como estado de ánimo depresivo

la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante más de dos años; baja autoestima,

fatiga o falta de energía, insomnio, sentimientos de desesperanza, dificultad para tomar

decisiones, presentándose estos síntomas en intervalos no mayores a dos meses. Sin reportes

conocidos sobre episodios de depresión mayor durante los primeros dos años de

manifestación de los síntomas. Nunca ha presentado episodios maníacos, mixtos, etc. Los

síntomas han causado malestar significativo en la paciente y deterioro en varias esferas del

ámbito social.

Con base en la teoría de esquemas de Jeffrey Young, se pueden evidenciar claramente

esquemas mal adaptativos tempranos originados por necesidades emocionales básicas

insatisfechas en la infancia principalmente de pertenencia, entre las cuales, la seguridad, la

estabilidad y la aceptación han sido las más afectadas, debido a la carencia experimentada

en la ausencia o débil presencia de figuras significativas, afectos escasos de otros hacia ella

y falta de valor o reconocimiento. Los esquemas mal adaptativos tempranos identificados en

la paciente son: inestabilidad, desconfianza, imperfección, negatividad, incompetencia,

insuficiente autocontrol, estándares implacables, fracaso, aislamiento y vulnerabilidad al

daño y a la enfermedad.
 Análisis idiográfico:

La paciente es consciente de que los síntomas depresivos son detonados principalmente

por temas asociados a sus relaciones interpersonales y la percepción que tiene de sí misma.

Sentimientos de incapacidad que aumentan en nivel gradual en la medida que son

alimentados por las limitaciones corporales que percibe a causa de su fibromialgia. Los

sentimientos de tristeza y de falta de sentido aumentan a nivel gradual conforme se

complican las relaciones con personas que para ella son significativas. También es

consciente de que sus relaciones interpersonales en ocasiones se han deteriorado, a causa de

los síntomas depresivos. Según lo informado por la paciente, ha utilizado estrategias de

afrontamiento de tipo afectivo como agresión pasiva, aislamiento social, apoyo social,

catarsis; y de tipo conductual, autoafirmación en un sentido negativo, falta de afrontamiento

y postergación.

11. BLANCOS Y METAS TERAPÉUTICAS:

Blancos terapéuticos: Se pretenden modificar pensamientos que surgen derivados de los

esquemas centrales y creencias intermedias, como pensar que es una persona incapaz,

solitaria, abandonada y con una vida falta de sentido; modificar conductas inadecuadas de

aislamiento, evitación, dependencia y agresión tanto hacia los demás como hacia ella

misma. Trabajar en la regulación de emociones negativas y encontrar recursos para

propiciar condiciones que faciliten el refuerzo de emociones positivas.

 Metas terapéuticas: Se propone ayudar a la paciente a hacer consciencia de los aportes

positivos que hace su familia y que son pasados por alto, debido al enfoque en sus patrones

de pensamiento actuales (abstracción selectiva). Lograr superar su constante sensación de

ansiedad. Aplicar estrategias de afrontamiento más adaptativas como la aceptación,

reevaluación positiva, reestructuración mental, entre otras. Se hará el trabajo de demostrarle a

la paciente que la mayoría de las situaciones en las que ha experimentado malestar ya sea con

ella misma o con los demás, son consecuencia directa de sus propios patrones de

pensamiento. Guiar a la paciente a crear consciencia de la relación secuencial y bilateral que

existe entre pensamiento → emoción → conducta. Aplicar estrategias para modificar otras

distorsiones cognitivas como “todos me dejan sola” (sobre generalización), suponer que es

una carga para los otros cuando en realidad se siente una carga para ella misma (proyección),

culpabilizar a otros de sus problemas o culpabilizarse a sí misma de los problemas de los

demás (culpabilidad), “soy incapaz” (etiquetado), entre otras.

Lograr que los aprendizajes adquiridos en el proceso terapéutico se instauren como

hábitos, de manera que la paciente pueda afrontar de manera independiente las diferentes

situaciones que en el futuro representen una exigencia o desafío para ella.

También se considera importante realizar un proceso de psicoeducación al paciente y su

familia, que les permita tener un conocimiento más amplio acerca del trastorno depresivo y

sus implicaciones a nivel interno (paciente) como en su contexto social. Con esto se pretende

ayudar al paciente y su círculo familiar más cercano a superar posibles barreras cognitivas

elaboradas por el desconocimiento que funcionan como sesgos en el proceso de

recuperación, al mismo tiempo que se fortalece el factor de apoyo social entre la paciente y

las personas más significativas para ella, considerado este un factor crucial en el proceso de
 reducción de la sintomatología ansiosa/depresiva en pacientes con fibromialgia (Gaitán,

2020).

12. Diseño terapéutico:

Plan de tratamiento a seguir:

En el caso de Nazareth se pueden emplear las siguientes técnicas cognitivo conductuales

basadas en el modelo planteado por Aaron Beck, con el fin de que la paciente a través de

estas, logre realizar la reestructuración del pensamiento para lograr resignificar el dolor y las

diferentes experiencias que le llevan a las situaciones de ansiedad y depresión que le llevan

a aislarse y evitar la socialización.

Técnicas conductuales

1. Lista de actividades potencialmente agradables: incluir las que le gustaban antes.

2. Lista de actividades de dominio: cosas que le gustaría hacer pero que, actualmente, no

hace por encontrarse deprimido.

3. Programa semanal de actividades, incluyendo actividades de las listas 1 y 2, y

evaluándolas entre 0 y 5 en "dominio" o "agrado".

4. Asignación de tareas graduales: dividiendo una tarea compleja (que él considera

imposible de llevar a cabo) en pequeños pasos; practicando los primeros pasos en

practicando los primeros pasos en la consulta, o ayudándose con práctica imaginada.

5. Práctica imaginada: El paciente imagina cada uno de los pasos que componen la

ejecución de una tarea y la describe verbalmente. Esto le obliga a prestar atención a los

detalles esenciales de dicha actividad, contrarrestar su tendencia a divagar y facilita la

 realización al programarla paso a paso. Cuando surge algún problema u olvida algún

paso, le ayudamos mediante preguntas ej. ¿qué puedes hacer para...?).

Técnicas cognitivas

1. Detección de los pensamientos automáticos de Nazareth por parte del terapeuta.

2. Comprobar cómo estos pensamientos influyen en sus emociones

3. Empezar un diario donde registre estos pensamientos

4. identificar pensamientos distorsionados

5. someter los pensamientos automáticos a prueba de realidad y buscar alternativas que

favorezcan el cambio de pensamientos más adaptativos.

Las técnicas mencionadas anteriormente se llevaron a cabo con el fin de lograr que Nazareth

tenga mejor regulación emocional, principalmente en aquellas experiencias que pueden ser

estresantes y frustrantes al momento de afrontar situaciones complejas.

La regulación emocional es una estrategia que se encarga de mantener, aumentar o suprimir

un estado afectivo que ya está presente; logra que las personas sean capaces de tener emociones

adaptativas y puedan acoger estrategias de afrontamiento ante situaciones estresantes.

De acuerdo a SIlva (2005), “La regulación emocional como proceso depende de un grado de

diferenciación emocional previo” es decir el hecho de que la persona haya adquirido la capacidad

de diferenciar sus estados internos le permitirá manipular las emociones.

Carver y Sheier (1996, como se citó en Vargas y Muñoz, 2013) exponen que la regulación

emocional está relacionada con la autorregulación conductual que incluye ajustes en el inicio,
adaptación, interrupción, terminación o alteración del comportamiento en función de metas, esto

se fundamenta en la capacidad humana para alterar respuestas.

La regulación emocional se ha visto también como inteligencia emocional, en donde el

individuo es capaz de identificar sus emociones y expresarlas lo cual le permite tener

interacciones más adaptativas. Por otro lado, se ha evidenciado que las diferentes dificultades en

cuanto a la regulación emocional están ligadas a los ambientes más cercanos en los que

interactúa el individuo como lo es la familia.

Estrategia de mantenimiento de los logros obtenidos: al dar nuevas herramientas para la

regulación de sus emociones y manejo de la depresión, Nazareth contará con la posibilidad de

replantear su postura frente a las situaciones que detonan en ella las acciones de aislamiento y

soledad; razón por la cual, tendrá la posibilidad de resignificar los diferentes acontecimientos de

su cotidianidad y podrá afrontarlos de manera más asertiva e inclusive reconocer que los

problemas de los demás lo la deben de afectar directamente.

 Referencias

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4a. ed) Washington, DC EE. UU

Gaitán, A. (2020). Programa psicosocial de tratamiento para la fibromialgia. Universidad de

Alcalá, Madrid, España.

Silvia, J.(2005). Regulación emocional y psicopatología: el modelo de vulnerabilidad /

resiliencia. Laboratorio de neurociencia afectiva y psicopatología. Facultad de Psicología.

Universidad Mayor, Temuco.

Vargas Gutierrez, R y Muñoz Martinez, A (2013). La regulación emocional: Precisiones y

avances desde la perspectiva conductual. Redalyc.