Nuevas aportaciones

de la biopsia renal
en las glomerulopatías
• Carmen Avila-Casado, MD, PhD
• Docente universitaria, University of Toronto
 Declaración de conflicto de intereses – Autor

Nombre y apellido:
Carmen Avila-Casado

Título de la presentación:
“Nuevas aportaciones de la biopsia renal
en las glomerulopatías”

Declaro que no existe ningún conflicto de intereses (económico, profesional

o personal) real, potencial o potencialmente percibido que pueda resultar
en un sesgo en la publicación de este trabajo.
 Objetivos

• Reconocer el valor de la biopsia renal

• Indicaciones
• Tipos de biopsia
• Herramientas para la interpretación diagnóstica
• Conclusiones
 La biopsia renal: generalidades

• Representa una oportunidad única de practicar

medicina personalizada.
• Es el estándar de oro para el manejo de
enfermedades glomerulares.

• Datos clínicos completos

• Muestra representativa
• Procesamiento óptimo del
tejido con todas las técnicas
• Patólogo renal
¿Cuándo considera una biopsia renal
representativa ?

1. Contiene diez glomérulos.

2. Diez glomérulos y vasos.
3. Contiene treinta glomérulos.
4. Contiene corteza y médula.
Biopsia renal representativa
¿En qué casos solicitaría biopsia renal?

• Paciente diabético (diez años) con elevación súbita

de creatinina
• Paciente lúpica con proteinuria nefrótica
• Paciente con hematuria microscópica incidental
• Potencial donador con hematuria microscópica
• Paciente con sospecha de rechazo
Biopsia renal: para qué
Diagnóstico preciso
Evaluación del daño crónico
Guía del pronóstico
Guía para el tratamiento
Impacto en el manejo del paciente

Cambio del Dx pre bx 44 %

Cambio en el pronóstico 57 %
Cambios en el tratamiento 35 %
 Indicaciones

Proteinuria Insuficiencia renal aguda

Síndrome nefrótico Enfermedad sistémica
Hematuria Insuficiencia renal crónica
Disfunción del injerto Progresión del daño renal
Estudios clínicos Protocolos de tratamiento
 Tipos de biopsia

• Por punción

• Transyugular

• En cuña

• Laparoscópica
 Evaluación del cilindro

Análisis in situ Evaluación

•
• Riñón
• Corteza
• Médula
• Presencia de glomérulos
• Presencia de vasos
Requisitos para la calidad

SOPORTE TÉCNICO
 Meta: biopsia renal adecuada

✔ Un número razonable de glomérulos que permita

establecer el Dx.
✔ Tejido para estudio molecular.
✔ Tejido suficiente para establecer parámetros
pronósticos
• Grado de atrofia tubular,
• Fibrosis intersticial,
• % de glomérulos esclerosados.
 REQUISITOS TÉCNICOS

✔Espécimen adecuado
✔Manejo adecuado
✔Excelente apoyo del laboratorio
 Herramientas diagnósticas

La patología renal es un campo especializado

• Inmunofluorescencia (IF).
• Ultraestructura (ME).
• Microscopía de luz con tinciones (ML).

• Y tiene estándares para garantizar la buena

práctica.
Ocular 10 x 10 x 10 x 10 x

Objetivo 4x 10x 20x 40x

Campo visual 5 mm 2,5 mm 1,25 mm 0,625 mm

Medición 1,0 mm = 1000 micras

Glomérulo 160-250 micrómetros (micras)

40x 40x Diámetro del glomérulo:

normal ≈ 160 a 250 micras
625625 micras
(160 000 nm)
Reportado tan bajo como
138-186 micras
< ½ glomérulos =
“agrandamiento glomerular
variable”
> ½ glomérulos =
“glomerulomegalia”
 Glomeruli (Scl A Ao
/ non-Scl)

18 g 1 2 1 N
(BLK)

16 g 3 17 0 Y
(RED)

14 g 5 21 3 Y
(BLU)

Número glomerular promedio para 14 G, 16 G y 18 G = 15, 11 y 9, respectivamente.

Nicholson ML, et al. A prospective randomized trial of three different sizes of core-cutting needle for renal transplant
biopsy. Kidney Int 2000 Jul;58(1):390-5.
Aguja 18 gauge reutilizable Aguja 18 gauge descartable
Área de tejido biopsiado,
10,9 (4,5)
mm2, promedio (SD) 11,3 (3,9)

Annals of Diagnostic Pathology 28 (2017), 1-6.

 Evaluación inicial
Bajo el microscopio

Striped
tubules

Corteza Médula + corteza

Walker PD, et al. Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology (2004) 17, 1555.
 Evaluación inicial
microscopio óptico
 Manejo del tejido

Fijación
✔ ML

✔ IF directa Congelado
✔ Banco de tejidos

✔ ME
Fijación
SECTION ONE: Technical – Obtaining the renal biopsy, proper handling & laboratory support

Núcleo 1-1,5 cm longitud 16 gauge

1,3 mm diámetro
(diámetro interior: 600-700 micras)
• 16 G 1-2 núcleos

• 18 G 2-4 núcleos
(solo < 8 a.)
18 gauge
1,02 mm diámetro
(diámetro interior: 300-400 micras)

“… two primary features comprise an ideal tissue core. First, there should be a large number of [diagnostically
useful] glomeruli, which is related to the volume of the retrieved tissue. Second, the tissue core quality should be
high and without crush artifacts or fragmentation.” Arora K, Punia RS, D'Cruz S. Comparison of diagnostic quality of kidney biopsy obtained using 16g and 18g
needles in patients with diffuse renal disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:88-92.
 Tinciones de rutina

• H-E
• H-E: apariencia general
• PAS
• PAS: membranas basales
• Metenamina de plata
• Jones: membranas basales
• Tricrómicas
• Masson, Mallory: tejido conectivo
 IF
Rutina Recomendado
• IgG • IgG
• IgM • IgM
• IgA • IgA
• C1q
• C1q
• C3
• C3
• C4d*
• Albúmina • Albúmina
• Fibrinógeno • Fibrinógeno
• C4d* • Kappa y lambda
 IgG Lambda
Lambda

Kappa C1q
 Estudios de recuperación antigénica

• IF en tejido previamente fijado y en bloque

de parafina.
• Digestión enzimática.
• Indicado en todos los casos en que se sospeche
gammapatía monoclonal.
 Inmunohistoquímica

Tejido fijado, embebido en parafina, o tejido congelado

• IgG, IgA, e IgM
• C4d
• SV40, CMV, adenovirus
• Kappa y lambda LC
• Amiloide A, AL, P, microglobulina β2 (MS)
• Marcadores linfoides
 Papel de la ME

• Agrega parámetros a la IF y ML.

• Permite utilizar especímenes pequeños.
• Detecta la mayoría de las enfermedades
glomerulares.
Limitaciones:
• Enfermedades sin características ultraestructurales.
• Heterogeneidad bioquímica.
• Falsos negativos.
PLA2R
Reporte patológico

J Am Soc Nephrol 27, 2015.

 Conclusiones

• La biopsia renal representa una oportunidad única

de practicar medicina personalizada.
• La información clínica es indispensable.
• La biopsia representativa aumenta las posibilidades
diagnósticas.
• La nefropatología es una área especializada
que requiere herramientas diagnósticas.
 Excelencia en nefropatología

“La calidad no se logra por accidente; es siempre

el resultado de la búsqueda intencionada, esfuerzo
sincero, dirección inteligente y maestría
en la ejecución, representa la elección
entre muchas alternativas.”
William A. Foster
¡Gracias!