ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS Y Código: xxxxx.

TRAYECTORIAS DE EXPOSICIÓN DEL PERSONAL AL Versión: xxxx

COVID-19 Fecha:DDMMAA

La presente encuesta tiene como fin exclusivo dar aplicación a lo dispuesto en la

Resolución 666 del 24 de abril de 2020 expedida por el Ministerio de Salud y Protección
Social, la cual dispone:

“Por medio de la cual se adopta el protocolo general de bioseguridad para

mitigar, controlar y realizar el adecuado manejo de la pandemia del Coronavirus COVID-
19”.

4. Prevención y manejo de situaciones de riesgo de contagio.

 En el marco del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, se
deben identificar las condiciones de salud de trabajadores (estado de salud,
hábitos y estilo de vida, factores de riesgo asociados a la susceptibilidad del
contagio), así como las condiciones de los sitios de trabajo a través de visitas
de inspección periódicas,

4.1. Vigilancia de la salud de los trabajadores en el contexto del Sistema de

Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.

 Consolidar y mantener actualizada una base de datos completa con los

trabajadores y demás personal que preste los servicios en la Empresa.
Teniendo en cuenta las reservas de información.

NOTA: NOMBRE DE LA EMPRESA.se hace responsable del adecuado manejo de los

datos personales y su protección cumpliendo con la Ley 1581 del 2012 "Régimen General
de protección de datos personales”.

POR FAVOR RESPONDA EL SIGUIENTE CUESTIONARIO:

Nombre y apellidos del trabajador: Haga clic aquí para escribir texto.
Documento de identificación: Haga clic aquí para escribir texto.
Cargo: Haga clic aquí para escribir texto.
Fecha: Haga clic aquí para escribir texto.
Edad: Haga clic aquí para escribir texto.

1. Usted viajó / salió de la ciudad durante sus vacaciones? SI NO

Si la respuesta fue afirmativa: ¿A dónde?

2. ¿Ha tenido contacto con personas que hayan presentado SI NO

síntomas gripales?

¿Usted ha presentado en los últimos días síntomas como:

3. fiebre (38º o más), dolor de cabeza, dolor de garganta, fatiga, SI NO
dificultad para respirar, congestión nasal, tos seca, estornudos
constantes y/o malestar general?
¿Cuál(es)?
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4. ¿Usted ha tenido contacto con personas con sospecha o SI NO

confirmación de la COVID-19?

5. ¿Hay alguien de su familia diagnosticado con la COVID-19 o SI NO

alguna persona con la que conviva?

6. ¿Usted tiene antecedentes de alguna de estas enfermedades y/o está actualmente

en tratamiento?
 Diabetes
 Hipertensión
 Insuficiencia Renal
 Enfermedad que disminuya sus defensas inmunológicas (Lupus,
Esclerosis sistémica, hipotiroidismo, entre otras.)

7. ¿Algún familiar suyo que viva con usted tiene antecedentes de alguna de estas
enfermedades y/o está actualmente en tratamiento?
 Diabetes
 Hipertensión
 Insuficiencia Renal
 Enfermedad que disminuya sus defensas inmunológicas (Lupus,
Esclerosis sistémica, hipotiroidismo, entre otras.)
 Es Mayor de 60 años
 Presta servicios de Salud

8. ¿En qué medio de transporte se va a movilizar al lugar de trabajo?

 Bicicleta
 Bus Servicio Público
 SITP
 Transmilenio
 Motocicleta
 Taxi
 Transporte Especial suministrado por la empresa

9. ¿Usted se encuentra tomando algún tipo de medicamentos que SI NO

pueda afectar su desempeño normal o cotidiano?
¿Cuál(es)?

10 ¿Si usted es mujer, está actualmente en embarazo o en periodo SI NO

. de lactancia?

Certifico que la información suministrada en esta encuesta (10 preguntas), el día de

hoyDD MM AA. corresponde a mi obligación de suministrar información clara, veraz y
completa sobre mi estado de salud.
Si usted quiere reportar alguna condición en privado que interfiera de algún modo con su
desempeño general, puede informarlo a Haga clic aquí para escribir texto.
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Firma del trabajador