CUESTIONARIO DE RETORNO SEGURO

1. DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos DNI
Teléfonos (para localizarle durante estos días) Fecha de nacimiento

2. SÍNTOMAS
¿Ha tenido síntomas relacionados con la enfermedad en los últimos 14 días? SI NO

En caso afirmativo, enumero cuales:

Fiebre Falta de aire
Tos seca persistente Falta de olor o sabor
Malestar generalizado Intenso dolor muscular
Otro:

Si se le han pasado los síntomas, ¿qué día fue el primero que se sintió bien?

Indique si continúa con los síntomas en la actualidad SI NO

3. LUGAR DE VACACIONES
¿Ha pasado sus vacaciones en una zona en la que conoce que ha habido un rebrote de coronavirus?
SI NO

En caso afirmativo, comuníquenos el lugar y las fechas de llegada y salida:

LUGAR
Fecha de LLEGADA FECHA DE SALIDA

4. POSIBLES CONTACTOS
¿Ha estado en contacto cercano con alguna persona afectada de síntomas compatibles,
febrícula o que se haya realizado el test PCR o IGM positivo en los últimos 14 días?

SI NO

En caso afirmativo, comuníquenos las fechas de contacto:

En caso afirmativo, indique la fecha de mejoría

Si la persona continúa con los síntomas en la actualidad, marque esta casilla

Fecha Firmado
Lea atentamente esta información:

Le informamos que los datos identificativos y de salud que nos proporciona relativos a su contacto
con el virus SARS-CoV-2 o de su contagio y de las situaciones de riesgo de propagación del
síndrome respiratorio agudo grave ocasionada por el mismo (COVID-19) serán tratados de forma
confidencial y reservada.
El responsable del tratamiento de sus datos es el ………………………………………………….. con
domicilio social en …………………………………….

Esta información, en su caso, se comunicará a los servicios médicos y de prevención para actuar
de conformidad con los protocolos establecidos por las autoridades sanitarias, siendo esta la única
finalidad del tratamiento de estos datos.
Estos datos se conservarán únicamente durante el periodo de emergencia sanitaria y mientras que
sea necesario asegurar la protección a la salud de los empleados y evitar el riesgo de propagación
interno en nuestra institución o el riesgo de propagación externo al conjunto de la población.
Conforme al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de
2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos
personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD) las bases legales para solicitarle estos
datos y realizar su tratamiento y su comunicación son las siguientes:
- protección del interés vital de las personas (artículo 6.1 letra d)
- tratamiento necesario por razones de interés público esencial (artículo 9.2 letra g)
- tratamiento necesario por razones de interés público en el ámbito de la salud pública como
protección frente a amenazas transfronterizas graves para la salud (artículo 9.2 letra i)
- tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales (artículo 6.1 letra c)
conforme establece la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, la Ley Orgánica
3/1986 de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, la Ley 33/2011 General de
Salud Pública y el Real Decreto 2210/1995 que regula la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica.
Está obligado a prestar dicha información por la diligencia y colaboración debidas en la prestación
del trabajo que marcan las disposiciones legales y las instrucciones adoptadas por el empleador
(artículo 20.2 del Estatuto de los Trabajadores) y por el deber de comunicación a las autoridades
sanitarias de hechos, datos y circunstancias que puedan constituir un riesgo o peligro grave para la
salud de la población (artículo 9 de la Ley General de Salud Pública) que realizaremos en su caso
en su nombre, por los protocolos médicos establecidos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y limitación ante nuestro Delegado
de Protección de Datos en la dirección postal indicada o dirigiendo un correo electrónico a la
dirección electrónica …………………………… aportando una copia de su D.N.I. en vigor, por usted
mismo o su caso por su representante legal o voluntario.
En todo caso, tiene derecho a presentar una reclamación a la Agencia Española de Protección de
Datos.