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Manual prctico
del tratamiento del dolor
Unidad del Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera

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Manual prctico
del tratamiento del dolor
Editores-Coordinadores
JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera
Esta informacin es de carcter cientfico y tcnico y est dirigida a los

profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medica-
mentos en Espaa con finalidades formativas y educativas siendo, por
tanto, necesaria una formacin especializada para su correcta interpre-
tacin (en adelante Contenidos). Los Contenidos estn compuestos por
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores
que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproduci-
dos de una manera fiel y honesta con respecto a la informacin profe-
sionalmente analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la
normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual
que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coin-
cidir necesariamente con la documentacin cientfica o ficha tcnica
correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes,
recomendndose encarecidamente su contraste con la informacin
cientfico-tcnica disponible en cada momento y su consulta con el
departamento cientfico correspondiente. MUNDIPHARMA y FERRER
nicamente recomiendan el uso de sus productos de acuerdo con el
contenido de sus respectivas fichas tcnicas y en las indicaciones de-
bidamente autorizadas.
Oxicodona LP/Naloxona LP est indicada para dolor intenso, que slo se
puede tratar adecuadamente con analgsicos opioides. El antagonista
opioide naloxona se aade para contrarrestar el estreimiento inducido
por opioides, al bloquear la accin de la oxicodona en los receptores
opioides que se encuentran en el intestino.
NDICE
1. GENERALIDADES
Historia clnica. Entrevista clnica. Exploracin . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Clasificacin del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Medicin del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Sndromes miofasciales. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Dolor neuroptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dolor oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpuncin . . . . . . . . . . . . . . . 55
Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Unidad del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. VADEMECUM
Escalera analgsica de la OMS. Ascensor analgsico. Cuarto
escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Analgsicos y AINEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Coadyuvantes: Antiepilpticos, antidepresivos, miorrelajantes
ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Antiemticos. Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tratamientos tpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Recomendaciones para la utilizacin de opiceos mayores
en dolor crnico no oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
3
INTRODUCCIN
Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta til y
provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de
sus pacientes.
Surge de la prctica diaria de los profesionales que se enfrentan a
enfermedades y secuelas que se acompaan tanto de dolor agudo
como crnico.
Pretende ser claro, conciso y manejable, permitiendo abordar aspec-
tos bsicos como la historia clnica orientada, su exploracin y su medi-
cin con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de pro-
tocolos que pueden ser orientativos en las patologas dolorosas ms
prevalentes en el da a da de una unidad del dolor. Finalmente, aadi-
mos un vademcum con los frmacos ms utilizados en el tratamiento
del dolor, contemplando conceptos como la rotacin de opioides, las
interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secunda-
rios ms importantes.
LOS AUTORES
Unidad del Dolor.
Hospital Torrecrdenas. Almera.
5
NDICE DE AUTORES
AMARAL CAVALCANTE, WILSIANE LPEZ RODRGUEZ, FRANCISCA

MIR Anestesiologa y Reanimacin. FEA Anestesiologa y Reanimacin.
ARNEDO RUZ, CATIA MENOYO ALONSO, BEATRIZ.

Hospital Basurto. Bilbao.
BONILLA GARCA, JOS LUIS
MIR Anestesiologa y Reanimacin. MORA CERN, KAROLYN
MIR Anestesiologa y Reanimacin.
CARRICONDO MARTNEZ, MARA ISABEL
DUE Unidad del Dolor. MUOZ MARTN, TERESA
FEA Anestesiologa y Reanimacin.
CORTIAS SENZ, MANUEL Hospital de Poniente. Almera.
FEA Anestesiologa y Reanimacin.
NAVAJAS GMEZ DE ARANDA,
DELGADO TAPIA, JOS ANTONIO ANA ISABEL
FEA Anestesiologa y Reanimacin. FEA Anestesiologa y Reanimacin.
ESTVEZ SANTIAGO, JONATHAN QUIRANTE PIZARRO, ALBERTO

GARCA VILLALBA, FRANCISCO SALMERN CEREZUELA, JUAN

FEA Anestesiologa y Reanimacin. FEA Anestesiologa y Reanimacin.
JEREZ COLLADO, FRANCISCO SANTIAGO MARTN, JOS

DUE Unidad del Dolor. FEA Anestesiologa y Reanimacin.
JIMNEZ AYALA, IRENE SOTO MARTN, MARIANO

FEA Anestesiologa y Reanimacin. MIR Anestesiologa y Reanimacin.
LPEZ MARTN, RAMN VEGA SALVADOR, ANA

MIR Anestesiologa y Reanimacin. MIR Anestesiologa y Reanimacin.
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5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Pgina 9
GENERALIDADES 1
HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

Historia clnica. Entrevista clnica.
Exploracin
DRA. ANA VEGA SALVADOR, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DE
ARANDA y DRA. CATIA ARNEDO RUIZ
HISTORIA CLNICA
La historia clnica sigue siendo la herramienta bsica en la evaluacin
del paciente con dolor.
Ante un paciente que acude a la Unidad del Dolor se deben de seguir
los siguientes pasos:
Historia del sntoma dolor: localizacin, tipo, intensidad, tiempo

Historia clnica detallada: valoracin fsica y psquica
Exploracin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento con cierta periodicidad
Valoracin de los resultados del proceso:
Disminucin del dolor.
Reduccin del consumo de frmacos.
Mejora de la actividad diaria.
Incorporacin a las actividades habituales y el trabajo.
Los objetivos que nos planteamos antes de comenzar la entrevista

clnica al paciente con dolor son:
Establecer una relacin mdico-paciente.

Evaluar la situacin psicolgica, fsica, laboral, legal y de incapacidad.
Evidenciar factores que permiten el diagnstico.
Eliminar datos irrelevantes.
Evaluacin de tratamientos previos.
Reconocer seales de peligro que pueden impedir el diagnstico y tratamiento.
9
1
ENTREVISTA CLNICA
Generar un ambiente confortable y cmodo para el paciente, donde
GENERALIDADES
se respete su privacidad y dignidad, permite establecer una relacin de

confianza entre el enfermo y el entrevistador que permitir una comuni-
cacin buena y prolongada en el tiempo, obteniendo mejores resultados.
La entrevista debe ser lo menos dirigida posible, comenzando con
preguntas abiertas que permitan exponer al paciente sus dolencias y
preocupaciones. Posiblemente deber de dirigir algunos aspectos de la
entrevista si la informacin aportada por el paciente se torna menos re-
levante.
La entrevista debe seguir la siguiente sistemtica:
PREGUNTAR Preguntar por la dolencia princi- Qu le pasa?
pal y aceptar la valoracin del
propio paciente.
EVALUAR Comienzo, duracin, evolucin Desde cundo?
Cmo ha evolucionado?
Localizacin, irradiacin Dnde le duele?
Se extiende o es fijo?
Calidad (sordo, punzante, Cmo es?
difuso, lacerante)
Intensidad (escalas del dolor) Cunto le duele?
Factores que exacerban Con qu se alivia?
o alivian Con qu se agrava?
Sntomas acompaantes Qu ms le ocurre?
Efectos sobre la funcin Cunto le afecta?
y calidad de vida
Objetivos del paciente frente Qu espera de nosotros?
a su dolor
Respuesta a tratamientos Qu ha tomado?
anteriores Cmo le ha ido?
ANTECEDENTES Alergias a medicacin Tiene alergias a frmacos?
PERSONALES Enfermedades concomitantes De qu enfermedades padece?
Tratamiento habitual Qu tratamiento tiene
habitualmente?
Hbitos txicos Fuma, bebe o consume drogas?
Intervenciones quirrgicas Se ha intervenido alguna vez
de algo?
Antecedentes de traumatismos Ha tenido algn accidente?
Situacin personal (laboral, Dnde trabaja?
familiar...) Cmo es su familia?...
Efectos sociales del dolor Cmo le ha repercutido el
dolor en su vida?
Continua
10
Viene de la pgina anterior

1
ANTECEDENTES Dolor de caractersticas Algn familiar ha tenido algn
HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

FAMILIARES diferentes dolor de otro tipo?
Dolor de caractersticas Algn familiar ha tenido algn
similares dolor parecido?
Enfermedades incapacitantes Tiene familiares con algn grado
de incapacidad o dificultad?
Otras enfermedades Alguna enfermedad importante
en su familia?
Familiares fallecidos y Ha muerto algn familiar
causa de muerte cercano? De qu muri?
EXPLORACIN
La exploracin fsica del paciente con dolor debe incluir un examen
fsico completo independientemente de la zona donde se asienta el
dolor. Un examen detallado permitir establecer un estado inicial a par-
tir del cual realizar una evaluacin continua del progreso de un paciente
a lo largo del seguimiento en las distintas visitas a la consulta.
La informacin se puede ir obteniendo desde la entrada del paciente a
la consulta; la observacin de conductas de dolor o el aspecto del paciente
nos pueden proporcionar datos adicionales. La utilizacin de frulas o los
movimientos compensatorios para proteger una regin del cuerpo que
duele, y la coherencia de tales acciones deben ser observadas.
La exploracin de la zona dolorosa debe valorar tanto el dolor como
otros signos y sntomas asociados dependiendo del rea dolorosa. Es
importante comprobar la existencia de limitacin del movimiento, dismi-
nucin de la capacidad funcional, prdida de fuerza, cambios de color o
temperatura, alteraciones de la sensibilidad (disestesias, hipoestesias,
hiperalgesia) o cualquier otra manifestacin clnica asociada.
La exploracin fsica, junto con la historia clnica, nos permitirn
distinguir:
Qu tipo de dolor es el que padece el enfermo.
Identificar el tejido origen del dolor (msculo, tendn, nervio, raz
nerviosa, plexo, sistema nervioso central)
Identificar los mecanismos participantes en la produccin del dolor.
Identificar el sndrome doloroso o proceso causante.
11
1
BIBLIOGRAFA
Pallars J, Seijo F, Cans MA, Camba NA. Historia Clnica. Mtodo de exploracin,
GENERALIDADES
evaluacin y diagnstico en Terapetica del Dolor. Cap 43. En Medicina del dolor.
Torres LM, Ed. Masson Barcelona, Espaa 1977: 545-555.
Blanco Tarra E, Espinosa Almandro JM, Marcos Vaveras H, Rodrguez Lpez MJ.
Gua de Buena Prctica Clnica en Dolor y su Tratamiento. IMC editorial. Madrid, 2004.
Abrams B. Historia Clnica del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento Prctico
del Dolor 3 ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355.
Keogh E, Herdenfeltidl Grader. Coping and perception of pain. Pain 2002; 97: 195-202
12
CLASIFICACIN DEL DOLOR

Clasificacin del Dolor
DR. RAMN LPEZ MARTN, DRA. IRENE JIMNEZ AYALA y DR. JOS
LUIS BONILLA GARCIA
Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor, es fundamental

conocer las caractersticas del mismo para poder clasificarlo. Solo as
sabremos a qu nos enfrentamos, y podremos determinar cul es el
mejor tratamiento en cada caso.
Aunque hay muchas clasificaciones, proponemos una dividida en
5 dimensiones: duracin, patogenia, localizacin, intensidad y curso.
DURACIN
Agudo: Es el ms frecuente. Remite a medida que disminuye la
causa. Su duracin no supera los 3 meses. Escaso componente psi-
colgico.
Crnico: Ms de 3 meses de duracin. El sntoma doloroso se con-
vierte en la propia enfermedad. La persona organiza su vida entorno
al dolor.
PATOGENIA
Neuroptico: Se debe a lesiones en el sistema nervioso, central y/o
perifrico. Puede tener causas traumticas, metablicas, txicas
Es persistente y de difcil tratamiento, siendo resistente a los trata-
mientos habituales. Se acompaa de:
Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada a un estmulo que nor-
malmente es doloroso.
Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulacin tctil,
como la sensacin de cosquilleo o embotamiento.
Alodinia: dolor tras un estmulo que generalmente no produce dolor.
Parestesia: sensacin anormal que puede ser tanto espontnea
como inducida. Se traduce en una sensacin de hormigueo, ador-
mecimiento o acorchamiento.
Disestesia: sensacin anormal desagradable que puede ser espon-
tnea o inducida.
Nociceptivo: Producido por estmulos sobre un sistema nervioso
sano. Segn su localizacin se divide en somtico y visceral.
Psicgeno: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesin
que justifique ese dolor. El paciente no se inventa el dolor, lo percibe
13
1
como real, pero depende directamente del estado anmico, y se le
otorga una funcin triple: seal intensa de alerta, seal comunicativa
GENERALIDADES
(peticin de ayuda) y seal de angustia.
LOCALIZACIN
Somtico: Estimulacin excesiva de nociceptores somticos, sean su-
perficiales (piel) o profundos (msculos, tendones).
Visceral: Responde a una estimulacin de nociceptores que se en-
cuentran en las vsceras (hgado, corazn), suele ser peor locali-
zado.
INTENSIDAD
Leve: No interfiere con la vida cotidiana de la persona.
Moderado: Requiere tratamiento con opioides menores. Interfiere con
las actividades habituales.
Grave: Impide el descanso y el desarrollo normal de las actividades
diarias. Requiere tratamiento intenso con opioides mayores.
CURSO
Contnuo: No sufre variaciones importantes durante el da. No des-
aparece.
Irruptivo: Una exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre la
base de un dolor persistente estable.
Incidental: es un subtipo de dolor irruptivo que est inducido por el
movimiento o alguna accin voluntaria del enfermo.
No incidental: aparece sin ninguna accin voluntaria del enfermo.
DOLOR
Curso Intensidad Localizacin Patogenia Duracin
Contnuo Leve Somtico Neuroptico Agudo
Irruptivo Moderado Visceral Nociceptivo Crnico
Severo Psicgeno
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MEDICIN DEL DOLOR

Medicin del dolor
DR. JOS LUIS BONILLA GARCA, DRA. CATIA ARNEDO RUZ,
y DR. RAMN LPEZ MARTIN
Para tratar el dolor de manera correcta, es necesario valorar su pre-
sencia, gravedad y frecuencia. Por otro lado, es conveniente cuantificar
la magnitud del dolor, para lo cual disponemos de distintos mtodos
que nos permitirn evaluar el dolor, tanto al inicio como en las sucesi-
vas consultas. De esta manera, las escalas, que comentamos a conti-
nuacin, permiten realizar un seguimiento del dolor, valorando la efec-
tividad del tratamiento aplicado, con el objetivo final de proporcionar al
paciente el tratamiento ms adecuado.
MTODOS OBJETIVOS
Podemos distinguir tres tipos de medidas:
Valoracin conductual
Se basa en la observacin y anlisis de aquellas actitudes o compor-
tamientos que presenta la persona que padece dolor (llanto, muescas,
suspiros, absentismo laboral). Estn influidas por el entorno cultural,
los estados emocionales y la variabilidad psicolgica.
En nios pequeos, las escalas objetivas son las ms usadas y se
han desarrollado gran nmero de ellas, siendo las ms usadas:
Neonatal Infant Pain Scale PAIN (NIPS): La puntuacin respecto al
dolor tiene como extremos del intervalo 0 a 7.
PARMETROS PUNTUACIN
0 1 2
Expresin facial Normal Gesticulacin (ceja frun-
cida, contraccin nasola-
bial y/o de prpados)
Llanto Sin llanto Presente, consolable Presente, continuo
o no controlable
Patrn respiratorio Normal Incrementado o irregular
Movimiento brazos Reposo Movimientos
Movimiento piernas Reposo Movimientos
Estado de vigilia Normal Despierto continuamente
La interpretacin puntuacin total es: 0: No dolor; 7: Mximo dolor

imaginable.
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1
Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale: validada para nios en
edades preverbal y escolar.
GENERALIDADES
PARMETRO CRITERIO PUNTUACIN
Presin arterial Aumento < 10% cifra basal 0

Aumento 10-20 % cifra basal 1
Aumento 20-30% cifra basal 2
Llanto Sin llanto 0

Llanto consolable 1
Llanto no consolable 2
Movimiento Relajado, Tranquilo 0

Inquieto, intranquilo 1
No controlable 2
Agitacin Dormido y/o tranquilo 0

Furioso pero se calma 1
Histrico, sin consuelo 2
Lenguaje/ Expresin Dormido o contento 0

corporal No localiza el dolor 1
Localiza el dolor-verbaliza 2
CRIES: Desarrollada por Krechel y Bildner. Se emplea para evaluar el

dolor postoperatorio del recin nacido. Se requieren 2 minutos para
la evaluacin, y ha de reevaluarse cada 2 horas.
PUNTUACIN
PARMETROS
0 1 2
Llanto No Tono agudo-consolable Inconsolable

FiO2 para
Aire ambiental < 0,3 > 0,3
SatO2 > 95%
preoperatorio Aumento > 20%
FC o TAS Aumento < 20% basal
(basal) basal
Expresin Neutra Muecas Muecas/Gemidos
Se despierta a interva- Constantemente
Perodo de sueo Normal
los frecuentes despierto
La interpretacin de la puntuacin total en ambas escalas es: 0: No

dolor; 1-2: Dolor leve; 3-5: Dolor moderado; 6-8: Dolor intenso;
7-10: Dolor insoportable.
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1
Evaluacin de parmetros fisiolgicos
ndices autonmicos: FC, TA, conductancia de la piel, sudoracin
MEDICIN DEL DOLOR

tiles en nios y en personas con las que es difcil comunicarse.
Registro electromiogrficos.
Potenciales evocados.
Registro electroencefalogrfico (EEG).
Imgenes cerebrales (PET).
Factor de restauracin respiratoria.
Parmetros bioqumicos
Medicin de niveles hormonales (ACTH, ADH, aldosterona, cortisol,
glucagn),
Medicin de niveles de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
Medicin de niveles de glucosa.
Medicin pptidos opioides endgenos (POE).
El empleo tanto de los parmetros fisiolgicos as como de las deter-

minaciones bioqumicas para la valoracin del dolor es objeto de contro-
versia, debido a que no constituyen mtodos especficos para la evalua-
cin del dolor. Las alteraciones en dichas mediciones que se presentan
en los pacientes con dolor pueden estar justificadas por otras situacio-
nes que provoquen un estado de estrs en el organismo, sin necesi-
dad de la presencia de dolor. Por ello, es ms fiable y preferible la valo-
racin del dolor por mtodos subjetivos.
MTODOS SUBJETIVOS
En estas escalas es el paciente quien nos informa de su propio dolor.
Escalas unidimensionales
Consideran al dolor una dimensin simple y se valora slo su inten-
sidad, cuantifican su intensidad, utilizando formatos descriptivos, nu-
mricos, anlogos visuales, de valoracin conductual o de representa-
cin de expresiones faciales. Son fciles de aplicar y relativamente
fiables, aunque deben ser utilizados junto a otros mtodos de evalua-
cin porque no contemplan otros aspectos del dolor.
Escala visual analgica (EVA): La escala visual analgica permite cuan-

tificar numricamente la intensidad del dolor que sufre el paciente.
Consiste en una lnea de 10 cm de longitud, en la cual el extremo iz-
quierdo significa ausencia de dolor y el extremo derecho mximo
17
1
dolor. El paciente debe indicar cuanto le duele marcando en un
punto de la lnea, cuya distancia se traduce en centmetros medidos
GENERALIDADES
desde el extremo izquierdo hasta el punto sealado por el paciente.

(0) (10)
Ausencia Mximo dolor

de dolor
Escala numrica: La escala numrica es el mtodo ms sencillo y utili-

zado para la medida de la intensidad del dolor. Se pide al paciente que
indique la intensidad de su dolor en nmeros en una escala de 0 a 10,
en la cual el 0 representa ausencia de dolor y el 10 mximo dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausencia Mximo dolor

de dolor
Face Rating Scale: En los pacientes peditricos y en aquellos que tie-

nen dificultades con la EVA o con la escala numrica, se puede utili-
zar la escala de caritas. Fue descrita inicialmente para los pacien-
tes peditricos y posteriormente modificada para su utilizacin con
pacientes adultos.
Escalas multidimensionales
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera especfica
para la evaluacin de los distintos aspectos relacionados con el dolor.
ndice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge informacin relativa
a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida
diaria. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor, frecuencia,
consumo de analgsicos, nivel de actividad, reposo nocturno. Cada
subescala tiene 5 tems tipo Likert puntuados de 0 a 4. De la suma
de los valores de las cinco subescalas, se obtiene un valor total que
oscila de 0 a 20 puntos.
18
1
ndice de Lattinen
MEDICIN DEL DOLOR

Intensidad del dolor Nulo 0
Ligero 1
Modesto 2
Intenso 3
Insoportable 4
Frecuencia del dolor Nunca 0
Raramente 1
Frecuente 2
Muy frecuente 3
Continuo 4
Consumo de No toma analgsicos 0
analgsicos Ocasionalmente 1
Regular y pocos 2
Regular y muchos 3
Muchsimos 4
Incapacidad Ninguna 0
Ligera 1
Moderada 2
Ayuda necesaria 3
Total 4
Horas de sueo Como siempre 0
Algo peor de la habitual 1
Se despierta frecuentemente 2
Menos de 4 horas 3
Precisa hipnticos +1
Interpretacin puntacin total: A mayor puntuacin, mayor gravedad.
Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): Se dise para

medir y detectar los cambios en el nivel de dolor, que sufre un pa-
ciente, sin tener en cuenta cul es su enfermedad o afecta.
Los tems del Cuestionario Breve del dolor estn distribuidos en dos
dimensiones: intensidad del dolor e interferencia del dolor con las acti-
vidades. Estos tems se puntan en una escala numrica con valores del
0 al 10, de ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria a peor
dolor imaginable o afectacin mxima en la vida diaria. La validacin del
cuestionario al espaol, incluy nicamente las dos dimensiones cita-
das. Los tems evaluados son:
Clasifique su dolor haciendo un crculo alrededor del nmero que
mejor describe la intensidad mxima de dolor sentido en las ltimas
24 horas.
19
1
mejor describe la intensidad mnima de dolor sentido en las lti-
GENERALIDADES
mas 24 horas.
mejor describe la intensidad media de dolor sentido.
mejor describe la intensidad de su dolor actual.
En las ltimas 24 horas, cunto alivio ha sentido con el tratamiento
o con el medicamento? Indique con un crculo el porcentaje que
mejor se adapta a su alivio.
Haga un crculo alrededor del nmero que mejor describe la ma-
nera en que el dolor ha interferido, durante las ltimas 24 horas,
con su:
Actividad en general.
Estado de nimo.
Capacidad de caminar.
Trabajo normal (ya sea en casa o fuera).
Relaciones con otras personas.
Sueo.
Capacidad de diversin.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn El peor dolor

dolor imaginable
OTROS MTODOS
Escala de valoracin del sueo
La escala del sueo del Medical Outcomes Study (MOS) consiste en
un instrumento de 12 tems que explora el impacto ocasionado por el
dolor, la enfermedad o un tratamiento o, en general, cualquier estmulo
externo sobre los atributos de la calidad del sueo: cantidad, sueo p-
timo, alteraciones del sueo (tiempo que tarda en conciliar el sueo,
sueo inquieto, despertares bruscos durante la noche y tiempo que
tarda en conciliar el sueo de nuevo) y somnolencia diurna. Cada atri-
buto se punta independientemente, de menor a mayor impacto en el
mismo (a menor puntuacin, impacto ms negativo), excepto para los
atributos de sueo ptimo (4, 12) (mayor puntuacin, impacto ms ne-
gativo en el atributo).
20
1
Escala del sueo
1. Habitualmente cunto tiempo ha tardado en quedarse dormido du-
MEDICIN DEL DOLOR

rante las ltimas 4 semanas? (Seale una opcin)
0-15 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16-30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31- 45 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46- 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ms de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. De media, Cunto tiempo ha dormido cada noche durante las lti-

mas 4 semanas?
Escriba el nmero de horas por noche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durante las ltimas 4 semanas, Ud.:
1: Siempre; 2: Casi siempre; 3: Bastante a menudo; 4: A menudo

5: En ocasiones; 6: Nunca
1 2 3 4 5 6
3. Ha tenido la sensacin de que su sueo no

era tranquilo (movimientos constantes, sen-
sacin de tensin, hablar..) mientras dorma?
4. Ha dormido lo suficiente para sentirse
descansado al despertarse?
5. Se ha despertado con sensacin de falta
de aire o con dolor de cabeza?
6. Se ha sentido aletargado o somnoliento
durante el da?
7. Ha tenido problemas para dormirse?
8. Se ha despertado mientras dorma y le ha

costado volver a conciliar el sueo?
9. Ha tenido dificultades en mantenerse
despierto durante el da?
10. Ha roncado mientras dorma?
11. Ha dormitado (5 min o ms)
durante el da?
12. Ha dormido cunto necesitaba?
21
1
Escala de calidad de vida
El SF-12 es una versin reducida del cuestionario de salud SF-36, dise-
GENERALIDADES
ada para usos en que este sea demasiado largo. El SF-12 se contesta
en una media de 2 minutos y el SF-36 entre 5 y 10 minutos.
Consta de 12 items provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: fun-
cin fsica (2), funcin social (1), rol fsico (2), rol emocional (2), salud
mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1), salud general (1).
Calidad de vida: Encuesta de salud SF-12

Instrucciones: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su
salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu punto
es capaz de hacer sus actividades habituales.Por favor, contestes cada pregunta mar-
cando una casilla. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor,
conteste lo que le parezca ms cierto.
1. En general, usted diria que su salud es:
Excelente Muy Buena Buena Regular Mala
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en
un dia normal. Su salud actual le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es
as, cuanto?
S, me S, me limita No, no me
limita mucho un poco limita nada
2. Esfuerzos moderados, como
mover una mesa, pasar la as-
piradora o caminar una hora.
3. Subir varios pisos por la es-
calera
Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud fsica?
S No
4. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
5. Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas?
Durante las cuatro ltimas semanas has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algn problema emocional
como estar triste, deprimido o nervioso?
S No
6. Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer por algun problema emocional?
7. No hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas como costumbre, por algun
problema emocional?
Continua
22

1
8. Durante las cuatro ltimas semanas hasta que punto el dolor le ha dificultado
MEDICIN DEL DOLOR

su trabajo habitual incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas?
1. Nada 2. Un poco 3. Regular 4. Bastante 5. Mucho
Las preguntas que siguen se referen a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas
durante las ltimas cuatro semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca
ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas semanas. Cuanto tiempo...
Casi Muchas Algunas Solo
Siempre Nunca
siempre veces veces alguna vez
9. Se sinti tranquilo?
10. Tuvo mucha energia?

11. Se sinti desanimado
y triste?
12. Durante las cuatro ltimas semanas con qu frecuencia la salud fsica o
los problemas emocionales le ha dificultado sus actividades sociales (como
visitar a los amigos o familiares)?
Siempre Casi siempre Algunas veces Slo alguna vez Nunca
Escalas de valoracin de dolor neuroptico

Cuestionario DN4: Se basa en 4 preguntas que generan 10 puntos, una
respuesta positiva valor de 1, una respuesta negativa valor de 0.

Entrevista con el paciente
Por favor, en las preguntas de abajo, complete el cuestionario marcando una
respuesta para cada pregunta.
1. Tiene el dolor una o ms de las siguientes caractersticas?
S No
1. Quemazn
2. Sensacin de fro doloroso
3. Descargas elctricas
2. Se asocia el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma zona?

S No
4. Hormigueo
5. Sensacin de alfileres y agujas
6. Entumecimiento
7. Picazn
23
1
Examen del paciente
GENERALIDADES
3. Est el dolor localizado en una zona donde el examen fsico puede mos-
trar una o ms de las siguientes caractersticas?
S No
8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia a los pinchazos
4. En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por:

S No
10. Hipoestesia al tacto
Suma de todos los puntos

. . . . . . . . Puntuacin del paciente: . . . /10
positivos.
Interpretacin de la puntuacin total: Se confirma el diagnstico y se

considera caso de estudio si la puntuacin es mayor o igual a 4 / 10.
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS): An-
lisis de la descripcin sensorial y la exploracin de la disfuncin sen-
sorial en la cabecera del paciente.
A. Cuestionario del dolor

Piense en cmo ha sentido su dolor en la ltima semana.
Por favor diga si las siguientes frases describen exactamente su dolor.
1. Siente su dolor como una desagradable y extraa sensacin en su piel? Las
siguientes palabras pueden describir esa sensacin: Pinchazos, hormigueos,
agujas, chinchetas.
NO, realmente no siento mi dolor as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, tengo esa sensacin a menudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2. El aspecto de la piel en el rea dolorosa, parece diferente de lo normal? Las
siguientes palabras podran describir esa sensacin: Enrojecimiento, man-
chas, moteado.
NO, mi dolor no afecta al color de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
S, he notado que el dolor hace que mi piel parezca distinta
de lo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
3. Su dolor hace que su piel sea anormalmente sensible cuando se le toca?
Esas sensaciones desagradables pueden provocarse acariciando la piel
ligeramente, o por la ropa.
NO, el dolor no hace ms sensible la piel en esa zona . . . . . . . . . . . . (0)
S, mi piel parece anormalmente sensible cuando
me toco esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Continua
24

1
4. Su dolor aparece repentinamente como si fueran descargas sin ninguna
MEDICIN DEL DOLOR

razn aparente? Las siguientes palabras podran describir esa sensacin:
corriente elctrica, golpes, saltos.
5. La temperatura en el rea dolorosa, parece diferente de lo habitual? Las si-
guientes palabras podran describir esa sensacin: calor, caliente, quemazn
B. Valoracin sensorial
La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el rea do-
lorosa con un rea adyacente o contralateral no dolorosa, mediante la
presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
1. Alodinia
Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodn sobre el rea no
dolorosa y el rea dolorosa. Si la sensacin experimentada es normal en el rea
no dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo,
nuseas) la prueba es positiva
NO, sensaciones normales en las dos rea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
SI, presencia de alodinia slo en el rea dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2. Umbral del dolor

Determine el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja 23G
montada sobre una jeringuilla de 2 ml colocndola con cuidado sobre la piel en
un rea no dolorosa y en un rea dolorosa.
Si la presin de la aguja se siente en el rea no dolorosa, pero provoca una
sensacin diferente en el rea dolorosa [por ejemplo, ninguna sensacin o slo
presin (alto umbral) o una sensacin muy dolorosa (bajo umbral)], hay cam-
bios en el umbral del dolor
Si la aguja no se siente en ninguna zona, cambiar la jeringuilla para aumen-
tar el peso y repetir la prueba.
NO, la misma sensacin en las dos reas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
SI, presencia de cambios en el umbral de dolor
en el rea dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Intepretacin de la puntuacin total: Se suman los valores entre parn-

tesis del cuestionario de dolor y la exploracin sensorial para obtener
la puntuacin total (mximo 24):
Puntuacin < 12: Baja probabilidad de que mecanismos neuropti-
cos contribuyan al dolor del paciente.
Puntuacin > 12: Alta probabilidad de que mecanismos neuropti-
cos contribuyan al dolor del paciente.
25
1
Escala de valoracin del dolor postoperatorio
Escala de Andersen: Valora el dolor desde el punto de vista dinmico:
GENERALIDADES
dolor en reposo, con los movimientos ligeros o con la tos.

0: No dolor.
1: No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos.
2: Dolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o tos.
3: Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos.
4: Dolor intenso en reposo y extremo a la movilizacin o tos.
5: Dolor muy intenso en reposo.
ALGORITMO DE EVALUACIN DEL DOLOR BSICO
EVALUACIN DEL DOLOR
Tiempo de consulta
5 -10 minutos 10-20 minutos
Historia clnica Historia clnica

EVA EVA
Exploracin ndice de Lattinen
Exploracin
En caso de disponer de ms tiempo de consulta, es conveniente la

aplicacin del resto de cuestionarios anteriormente descritos.
RECOMENDACIONES EN LA PRCTICA CLNICA

1. Concienciar de la importancia de su valoracin.
2. Registro segn escalas seleccionadas (como realizamos con las constantes
vitales).
3. Preferible utilizar escalas unidimensionales y verbales.
4. El dolor es algo subjetivo, podemos apoyar la informacin dada por el paciente,
con otros mtodos objetivos (conductuales y fisiolgicos).
5. Valorar el tratamiento prescrito con las mismas escalas.
26
1
BIBLIOGRAFA
Gonzlez-Escalada JR, Camba A, Muriel C, et al. Validacin del ndice de Lattinen para
MEDICIN DEL DOLOR

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27
PROTOCOLOS DE ACTUACIN 2
SNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA

Sndromes miofasciales. Lumbalgia
DR. MANUEL CORTIAS SENZ, DR. JUAN SALMERN CEREZUELA y
DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE TOXINA BOTULNICA

EN EL SNDROME MIOFASCIAL EN UNIDAD DE DOLOR CRNICO
Mecanismo de accin
La toxina botulnica comenz a utilizarse a partir de los aos 80 y en
la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad
muscular, hiperhidrosis, o dolor. Existen siete tipos de toxina botulnica:
A, B, C, D, E, F, G. Es una sustancia proteica producida por una bacte-
ria anaerobia (Clostridium Botulinum).
Se conoce desde hace muchos aos que esta sustancia interfiere
con la transmisin nerviosa, al bloquear la liberacin del neurotransmi-
sor acetilcolina al espacio intersinptico, provocando as la incapacidad
para la contraccin muscular secrecin glandular.
Las patologas que se postula pueden beneficiarse del tratamiento
con toxina botulnica son cuatro categoras:
1. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada.
2. Enfermedades donde existe aumento de la secrecin de saliva
sudor.
3. En ciertos trastornos del movimiento.
4. Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales.
Actualmente es un tratamiento establecido como de primera eleccin
en una serie de patologas que cursan con actividad muscular sostenida
como son las distonas (blefaroespasmo, distonas cervicales y oroman-
dibulares), espasticidad, empleado para reducir el dolor, mejorar la movi-
lidad, facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptacin de medidas orto-
pdicas, reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Se
considera tambin tratamiento de leccin en el espasmo hemifacial.
Uso de toxina botulnica

Desde hace varios aos se esta empleando con xito en el sndrome
de dolor miofascial. Se estima que hasta un 30-75% de los dolores del
29
2
raquis poseen al menos una participacin activa de estos sndromes
miofasciales. Esta entidad es el resultado final de una lesin muscular
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
local por sobrecarga tras uso excesivo, trauma o mala postura crnica
que lesiona las fibras musculares y provoca una descarga excesiva de
acetilcolina en la unin neuromuscular con una liberacin y recaptacin
inadecuada de iones de calcio que provocan lesin y desaclopamiento
de las fibras de actina y miosina, lo que conduce a una disfuncin de las
fibras musculares y a la formacin de contracturas musculares focales.
La combinacin de la isquemia local secundaria a la contractura local y
la contraccin mantenida de las sarcmeras provocan falta de oxgeno,
con liberacin de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los no-
ciceptores. Se postula que con la inyeccin directa de la toxina botulnica
interrumpimos el primer eslabn de esta cascada de acontecimientos al
inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, por la presencia de
puntos gatillo y de bandas tensas palpables en el msculo. La estimu-
lacin del punto gatillo produce un patrn de dolor referido caracters-
tico de cada msculo, que no sigue ninguna distribucin segmentara ni
territorio concreto de nervio perifrico. La respuesta espasmdica local
de la banda se suele reproducir cuando se oprime transversalmente el
punto gatillo. La restriccin de la movilidad no es debida a alteraciones
anatmicas sino al dolor provocado tanto por el estiramiento como por
la contraccin. Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acom-
paantes (aumento de la sudoracin, palidez, aumento de la actividad pi-
lomotora, paniculosis) como manifestacin de la disfuncin autonmica
local que se detecta por termografa. Los datos de Laboratorio son nor-
males. En el electromiograma se puede detectar una mayor actividad de
las unidades motoras que constituyen las bandas de fibras musculares
palpables, que no se capta en las zonas normales del mismo paciente.
El msculo ms comnmente afectado es el cuadrado lumbar, por
ser el nico permanentemente activo y en tensin durante la deambu-
lacin. La sobrecarga de este msculo es habitual en algunas profesio-
nes. Es muy frecuente que el dolor aumente al levantar pesos y simple-
mente con los cambios posturales en cama. Se suele exacerbar el dolor
con la tos o el estornudo. El dolor miofascial del psoas ilaco irradia hasta
el cuadrante superior y externo de la nalga y a menudo tambin al muslo
anterior y a la ingle y empeora con la flexin dorsal del muslo. El glteo
menor y el piriforme producen un patrn idntico a la radiculopata ci-
tica y adems es muy frecuente que aumente al levantar la pierna lo
que da un falso Lassegue.
30
2
El objetivo teraputico en el sndrome miofascial es el restableci-
miento de la funcin perdida. De inicio se deben utilizar medidas farma-

colgicas unidas a medidas fsicas como masajes y fisioterapia, aa-
diendo cambios en el estilo de vida para reducir los factores de estrs
psicosociales. Si no se obtiene una respuesta teraputica adecuada se
debe actuar sobre el punto gatillo mediante infiltraciones con anestsi-
cos locales solos o con esteroides hasta un mximo de tres infiltracio-
nes en tres semanas. Las infiltraciones de la musculatura profunda se
realizarn en quirfano con radioscopia o ecografa. Si se consigue un
alivio del dolor evidente pero de duracin limitada es cuando la aplica-
cin de toxina botulnica tipo A puede lograr una mejora ms prolon-
gada en el tiempo. La dosificacin es un punto vital, y vara segn el
msculo a infiltrar. Clsicamente se recomienda emplear un volumen de
inyeccin mnimo con la mxima concentracin de toxina, para reducir
al mximo la difusin del frmaco en puntos no deseados y con el fin
de reducir la aparicin de efectos adversos entre los que se incluye la
resistencia secundaria a una reaccin de antigenicidad del toxoide Bo-
tulnico, y as la cantidad inyectada debe ser la mnima necesaria para
conseguir los objetivos clnicos.
Algoritmo de actuacin ante un sndrome miofascial
CONSULTA UNIDAD DE DOLOR CRNICO.
Sospecha diagnstica de sndrome miofascial

y/o contractura musculatura superficial.
Bloqueo diagnstico con

anestsicos locales
Sin mejora. Mejora completa. Mejora incompleta.

(Si EVA< 30%) (Si EVA > 80%) (Si EVA 30-80%).
Reevaluacin < 2 meses > 2 meses Reinfiltracin
Txina Botulnica
Sn mejora Mejora completa Mejora incompleta
31
2
Contraindicaciones para su utilizacin.
Estas son varias, entre las que podemos destacar:
Hipersensibilidad conocida a la toxina botulnica.

Embarazo y lactancia.
Tratamiento con antibiticos tipo aminoglucsidos o macrlidos.
Miastenia gravis.
Patologas neuromusculares que cursen condebilidad muscular.
Infecciones locales en el sitio de inyeccin.
Efectos adversos
La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16,9%, y estos ha-
bitualmente son como un sndrome tipo gripal de 48 horas de evolu-
cin y autolimitado, debilidad muscular y disfagia que en general es leve
y transitoria. En resumen, los efectos adversos asociados a su utiliza-
cin han sido infrecuentes, transitorios y de poca gravedad, localizn-
dose generalmente en la zona de inyeccin. Uno de los principales pro-
blemas derivados de la utilizacin de la toxina botulnica radica en la
aparicin de hipotona muscular local transitoria, debida a la administra-
cin de cantidades excesivas y/o en localizaciones errneas en zonas
circundantes a la lesin.
La dosis mxima recomendada en humanos para una sesin de tra-
tamiento es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una per-
sona de 50 Kg de peso). La DL50 por va intramuscular en monos jve-
nes es de 39 unidades/Kg.
En la tabla de la siguiente pgina se exponen las dosis se empleo de
toxina botulnica en los principales sndromes de dolor miofascial en la
musculatura profunda y superficial.
Precauciones especiales
Se recomienda llevar a cabo la reconstitucin del vial y la preparacin
de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plstico para re-
coger cualquier posible material vertido. La toxina se debe reconstituir
con solucin salina normal, estril, sin conservantes (cloruro de sodio
0,9% para inyeccin). Este producto se desnaturaliza por agitacin vio-
lenta o formacin de burbujas, por lo que el disolvente se debe inyec-
tar en el vial con suavidad, y una vez reconstituido es una solucin clara,
incolora a ligeramente amarillenta, libre de partculas. Una vez recons-
tituido, la toxina botulnica se puede guardar en refrigerador (2-8C)
32
2
DOSIS DE TOXINA BOTULNICA TIPO A EN SNDROME MIOFASCIAL

Msculo Lmite de Dosisu.m. de BTXA
Temporal 15
ECM 15 -300
Escaleno Anterior 15 -100
Esplecnio 15 -100
Trapecio 20 -100
Elevador de la Clavcula 25 -100
Supraespinoso 25 -100
Infraespinoso 25
Deltoides 40
Dorsal Ancho 50 -100
Redondo Mayor 25 -75
Supinador Largo 25 -75
Biceps 75 -125
Palmar Mayor 10 - 50
Cubital Anterior 10 - 50
Psoas 50 -100
Cuadrado Lumbar 50 -100
Piramidal 30 - 200
Gastronemios 75 -150
Soleos 25 -75
Tibial Anterior 50 -100
Tibial Posterior 75 -125
ECM: Estenocleidomastoideo. BTXA: Toxina botulnica tipo A.
hasta 24 horas antes de su utilizacin. Este producto es para un solo

uso, se deber desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Para
una eliminacin segura, todos los viales y jeringas utilizadas y material
vertido se deben someter a autoclave y la toxina residual se puede in-
activar con una solucin diluida de hipoclorito (0,5%) durante 5 minutos.
33
2
LUMBALGIA CRNICA RECURRENTE
La lumbalgia y lumbociatalgia son sntomas, no enfermedades. Pue-
den ser la manifestacin clnica de diversas enfermedades con prons-

ticos muy diferentes y algunos de gravedad.
Prevalencia en poblacin espaola adulta del 60-80%. En 1/3 es de
intensidad importante, ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos.
En al 15% les obliga guardar cama y el 22% est incapacitado para la
actividad laboral.
Clasificacin
Segn evolucin:
AGUDA: menos de 6 semanas
CRNICA: ms de 3 meses. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes,
ms de 3 en 1 ao, se puede considerar que el proceso se cronifica.
Segn caractersticas:
LOCALIZADO / IRRADIADO
Mecnico Relacionado con el movimiento y mejora con el reposo.
Radicular Con caractersticas neuropticas.
Claudicante Aparece al caminar y se acompaa de prdida de fuerza.
Inespecfico
Segn el diagnstico: (seales de alarma)

SEALES DE ALARMA PARA ENFERMEDAD SISTMICA
Dolor que aparece por 1. vez antes de los 20 aos.
Dolor no influido por posturas.
Imposibilidad de flexionar 5.
Deformidad de aparicin reciente.
Mal estado general.
Antecedentes de cncer, toma de drogas, SIDA, etc.
Antecedentes de traumatismo.
SEALES DE ALARMA PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO
Paresia relevante o progresiva bilateral.
Prdida de control de esfnteres.
Anestesia en silla de montar.
DERIVACIN A NEUROCIRUGA
Si persiste el dolor de alta intensidad a pesar de todos los tratamientos
ms de 6 semanas.
Si el dolor aparece solo con el movimiento, pero dura ms de 6 meses
y con imgenes de estenosis.
34
2
Guas de actuacin teraputica segn la fisiopatologa
de la lumbalgia

Dolor discognico (nervio sinuvertebral): Tratamiento conservador: Re-
poso, medicacin Tratamiento mnimamente invasivo: bloqueo raz
l2, RF u ozono intradiscal Tcnicas percutneas de descompresin.
Dolor facetario (ramo posterior nervio raqudeo): Tratamiento conser-
vador Bloqueos teraputicos Radiofrecuencia del ramo medial
Artrodesis.
Dolor radicular (ramo anterior del nervio raqudeo): Tratamiento con-
servador Infiltraciones epidurales (va lumbar, sacra) Bloqueo
radicular selectivo (transforaminal) Tcnicas de neuromodulacin.
Tratamiento farmacolgico
Aines
Ms efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado
pero no en pacientes con citica aguda. Todos son eficaces tambin
en dolor crnico.
Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h., celecoxib 200 mg 1 / 24 h., etoricoxib
30 - 60 mg 1 / 24 h., nabumetona 1g 1 / 24 h.
Relajantes musculares
Todos los relajantes son tiles para el dolor agudo y superiores a pla-
cebo pero no hay beneficio demostrado en dolor crnico aunque po-
dra utilizarse en perodos cortos de tiempo
Ciclobenzaprina 10 mg 1 - 3/24 h.
Opioides
tiles en dolor crnico no oncolgico de moderado a grave donde
han fracasado otros tratamientos.
Hay una incidencia de abuso y adiccin relativamente baja y escasa
tolerancia.
Tramadol, buprenorfina, fentanilo, oxicodona, oxicodona/naloxona,
hidromorfona, tapentadol y morfina.
Coadyuvantes
Antidepresivos
Pueden ser tiles para potenciar otros analgsicos y para mejorar
el insomnio relacionado con el dolor.
Parecen ms eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado,
y cuando hay caractersticas neuropticas.
Amitriptilina 25 mg por la noche, duloxetina 30 mg 1 por la ma-
ana.
35
2
Antiepilpticos
tiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crnico.
Clonazepam 0,5 - 2 mg por la noche, pregabalina 25 - 75 mg 1 / 12 h.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES MAYORES EN URGENCIAS
Paciente con dolor intenso EVA >7 que requiere tratamiento i.v.:
Tratamiento i.v. 50-100 ml de suero fisiolgico con 2 g de metamizol
y 30 mg de ketorolaco o 50 mg de dexketoprofeno, a pasar en 20 -
30 minutos.
Perfusin i.v. 500 ml de suero fisiolgico/glucosalino con 8 g de me-
tamizol, 100 - 150 mg de dexketoprofeno y 10 mg de cloruro mrfico
a 21 ml/h con rescates de cloruro mrfico 2 - 3 mg i.v. (mximo 2 -
3 rescates en 2 - 3 h., reevaluar si supera estas dosis).
Propuesta de tratamiento al alta:
Un opioide mayor de administracin oral en dosis equivalente.
Pregabalina 75 mg 1 cada 12 h. (comenzando con 0 - 0 - 1 durante
5 - 7 das).
Rescates de tramadol en gotas 10 - 20 gotas si dolor.
AINEs de toma nica, durante 7 - 10 das.
Alternativas de opioides:
w Tramadol en dosis crecientes (formas de liberacin retardada 75
a 200 mg) 1 / 24 h.
w Parche de buprenorfina 35 g 1 / 96 h.
w Parche de fentanilo 25 g 1/72 h.
w Oxicodona/naloxona 10/5 mg 1/12 h.
w Tapentadol 50 mg 1/12 h.
Informar al paciente de los posibles efectos secundarios (estrei-
miento, somnolencia, mareos y nuseas, vmitos) y prevenirlos, ya
que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento.
El estreimiento es muy frecuente. Son tiles las recomendacio-
nes de ingerir abundante lquido, evitar el sedentarismo, uso de
laxantes (macrogol). La incidencia de nuseas y vmitos suele
aparecer al inicio del tratamiento. Ser necesaria una profilaxis en
aquellos pacientes que hayan tenido antecedentes con la toma
de opioides (haloperidol, metoclopramida, ondansetrn). Oxicodona
/ nalaxona minimiza la aparicin de estreimiento por lo que no sera
necesario, segn su Ficha Tcnica, el uso de laxantes de inicio, a no
ser que el paciente ya tuviese estreimiento antes del tratamiento
con el opioide.
Revisin en 4 semanas por mdico de AP / especialista correspon-
diente.
36
2
EVALUACIN CLNICA

Dolor no irradiado
Mcanica: derivar a Traumatologa/Rehabilitacin.

Inflamatoria: derivar a Reumatologa Infecciosa/Neoplstica/
Dolor Visceral Referido.
Metablica: Derivar a Medicina Interna.
Psicgeno: Derivar a Salud Mental.
Renta: Valorar por UVMI.
Irradiacin citica
Seales de alarma Signos clsicos

Exploracin normal
para tto. quirrgico presentes
Derivar a Urgencias Derivacin

Ingreso observacin a rehabilitacin y/o
Qiuere intervenirse?
Valoracin por neurociruga Unidad del Dolor
NO
Derivacin urgente. Unidad de S

columna Neurociruga
LUMBOCITICA
Lumbalgia Radioculopatia
Alteracin Sindrome Dolor Alteracin

articular miofascial dioscognico sea
Discografia Vertebroplastia
Cifoplastia
Sindrome Disfuncin Illiopsoas BRS L2

facetario SI Cuadrado bilateral
Bloqueo DX Bloqueo DX Radiofrecuencia
Radiofrecuencia Toxina Epidural BRS Epidurolisis

Infusin Intratecal Estimulacin
37
2
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38
Dolor neuroptico
DOLOR NEUROPTICO
D RA . A NA I SABEL N AVAJAS G MEZ DE A RANDA , D RA . B EATRIZ ,
MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR
Dolor por lesin nerviosa ya sea central, perifrico o simptico. Segn

la nueva definicin propuesta en 2008 por Treede se definira como el
dolor que aparece como consecuencia directa de una lesin o enferme-
dad que afecta al sistema somatosensorial.
CLNICA PATOGNOMNICA
El diagnstico se basa fundamentalmente en la presencia de una
serie de signos y sntomas, que requieren una anamnesis detallada,
junto a una exploracin neurolgica del territorio afecto.
Sntomas espontneos
Parestesias: Sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorcha-
miento, etc.,
Disestesias: Sensacin dolorosa anormal en ausencia de estmulo.
Dolor urente: Quemazn, escozor.
Dolor paroxstico o lancinante: calambres.
Signos evocados
Hiperalgesia mecnica: Dolor con pequeo estmulo nociceptivo.
Alodinia: Dolor inducido por un estmulo no doloroso (roce, presin,
trmico).
CARACTERSTICAS
Mixto: Neuroptico ms nociceptivo.
Trastornos sensitivos, vegetativos y motores.
Marcado componente psicolgico: perpetuacin del dolor.
Tendencia a la Cronicidad.
Moderada respuesta a tratamiento.
Cuadros clnicos ms frecuentes

Neuropata diabtica.
Neuralgia postherptica.
Neuropata isqumica.
39
2
Neuralgia facial.
Lumbociatalgia crnica.
Lumbociatalgia postlaminectoma.
Cervicobraquialgia crnica.
Sndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia pa-
restsica por atrapamiento del femorocutneo, neuroma de Morton
por afectacin de los nervios plantares digitales, sndrome del desfi-
ladero torcico...).
Radiculopatas.
Sndrome de dolor regional complejo.
Dolor de origen central.
El tratamiento etiolgico de la enfermedad de base causante del dolor
neuroptico constituye el primer paso de la actuacin terapetica sobre
dicho dolor.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento precoz.
Disminucin del dolor continuo y de las descargas paroxsticas.
Restablecer el descanso nocturno.
Minimizar los efectos secundarios.
Protocolo de actuacin en dolor neuroptico

PRIMER ESCALN Tratamiento farmacolgico y local
SEGUNDO Bloqueos nerviosos:
ESCALN Nervios perifricos y plexos.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos epidurales.
Bloqueos caudales.
TERCER ESCALN Simpatectoma:
Qumica.
Radiofrecuencia.
CUARTO ESCALN Estimulacin medular (electrodos epidurales).

QUINTO ESCALN Infusin intratecal de medicamentos.
40
2
Tratamiento farmacolgico
Frmacos antiepilpticos (FAE)
DOLOR NEUROPTICO
Dosis da Nmero
Medicamento Efectos adversos
(mg) de dosis
PREGABALINA 150 - 600 2 Somnolencia.
GABAPENTINA 300-3600 3 Sedacin.
TOPIRAMATO 25-400 2 Prdida de peso, clculos renales,
acidosis, sedacin, dificultades de
memoria y atencin.
OXCARBAZEPINA 300-2400 2 Hiponatremia, neutropenia.
CLONAZEPAN 0,5-2 1 (noche) Sedacin, adiccin, tolerancia,
dependencia.
CARBAMACEPINA 100 -1600 3 Hiponatremia, neutropenia.
Frmacos antidepresivos
1. Tricclicos (de primera eleccin):
Dosis da Nmero
(mg) de dosis
Boca seca, sudoracin, mareo,
sedacin, visin borrosa, estrei-
AMITRIPTILINA 10-25 mg/d 1 (noche) miento, hipotensin ortosttica,
taquicardia, arritmia, temblores,
nerviosismo.
Igual que amitriptilina. Ambos con-
traindicados en estados bipolares y
20-400 manacos, IAM reciente, bloqueos
IMIPRAMINA 2
mg/dia cardiacos y arritmias, epilepsia,
glaucoma de ngulo estrecho, hi-
pertiroidismo, insuficiencia heptica.
2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina:

Dosis da Nmero
(mg) de dosis
1 Anorexia, nuseas, vmitos, dismi-
PAROXETINA 10-80
(maana) nucin de la lbido, cefaleas.
FLUOXETINA 20-80 1 Igual al anterior.
3. Inhibidores de la recaptacin de adrenalina-serotonina:

Dosis da Nmero
(mg) de dosis
Anorexia, mareo, somnolencia,
DULOXETINA 30-120 1-2 nuseas, sequedad de boca, estre-
imiento, disminucin de la lbido.
VENLAFAXINA 37,5-225 2-3 Similares al anterior.
41
2
Tratamiento local:
1. Capsaicina 0,0075%, 3 4 aplicaciones diarias.
2. EMLA.
3. Parches de lidocana.
4. Iontoforesis.
5. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea TENS.
6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.
Anestsicos locales intravenosos (ALIV):

1. 10 das: Lidocaina intravenosa: 1 dia: 100 mg.
2 da: 200 mg.
Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h).
2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h.
AINEs:
1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.
Antagonista NMDA:
1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis
Benzodiacepinas:
Dosis da Nmero
(mg) de dosis
Incoordinacin motora, somnolencia,
ALPRAZOLAM 0,75-1,5 1 amnesia anterograda, desorienta-
cin, delirio.
DIAZEPAM 5-20 2 Similares al anterior.
Corticoesteroides:
1. Prednisona 10-20 mg/da.
2. Dexametasona 2-4 mg/da
Agonistas de receptores GABA:

1. Baclofeno 10-200 mg/da en 3 dosis. Espasticidad.
Opiceos:
1. Menores: Tramadol 50-400 mg/da.
2. Mayores:
Oxicodona
Oxicodona/naloxona
Fentanilo
Hidromorfona
Morfina
42
2
Metadona
Tapentadol
DOLOR NEUROPTICO
Los opioides con ms evidencias en el dolor neuroptico son Oxico-
dona y Tramadol.
Algoritmo bsico de tratamiento
Segn diversas guas clnicas, ste se basa en un primer escaln en
el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ADT (Amitriptilina) /
inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina), y si no es su-
ficiente, plantear asociacin de ambos grupos teraputicos y valorar un
tercer grupo como son los opioides.
Frmacos de primera lnea (grado de recomendacin A):
ADT (Amitriptilina en menores de 65 aos, no cardiopatas).
IRSN (Duloxetina, Venlafaxina).
FAE (Gabapentina, Pregabalina).
Parches de Lidocana al 5% (en caso de dolor neuroptico perif-
rico local con areas limitadas de alodinia).
Se recomienda empezar el tratamiento con uno o ms de los frma-
cos anteriores, y en caso de DN por cncer, DN agudo o episodios de
dolor irruptivo, asociar tramadol u opioides mayores (Morfina, Oxico-
dona, Oxicodona/Naloxona, Fentanilo, Metadona, Tapentadol).
Frmacos de segunda lnea (grado de recomendacin A):
Tramadol.
Oxicodona.
Frmacos de tercera lnea:
Otros antiepilpticos (carbamazepina, topiramato, etc.).
Antagonistas de NMDA.
Dolor leve:
FAE + AD + AINE de rescate.
EJEMPLO Gabapentina 300 mg/8 h Pregabalina 75 mg/12 h.

Amitriptilina10-25 mg/noche Duloxetina 30 mg/24 h.
Venalafaxina R 75 mg/24 h.
Dexketoprofeno 50 mg.
Dolor moderado:
Aumentar dosis FAE y ADT ms AINE de rescate.
Opiceo dbil + IS + tratamiento local.
43
2
EJEMPLO Gabapentina 400 mg/8 h Pregabalina 150 mg/12 h.
Amitriptilina 25-50 mg/noche Duloxetina 60 mg/24 h.
Venlafaxina R 150 mg/24 h.

Loracepam 1 mg/noche.
Tramadol 150-400 mg/dia.
Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches de lidocaina.
Dolor grave:
Aumentar dosis de FAE asociar dos FAE a dosis menores.
ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate.
Opiceos mayores.
EJEMPLO Gabapentina 600 mg/8 h. Gabapentina 300 mg/8 h. ms Topiramato
50 mg/12 h. Pregabalina 150 mg/12 h. ms Topiramato 50 mg/12 h.
Amitriptilina 25 mg/noche Duloxetina 60 mg/12 h. Venlafaxina
R 150 mg/24 h.
Loracepam 1 mg/noche.
Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%.
Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. Fentanillo 25 g/72 h.
Morfina 30-60 mg/12 h.
Neuropatia diabtica periferica (segn las guas NICE 2010):

a) Duloxetina 60-120 mg/d (si existe contraindicacin:
ADT 10-75 mg/d).
b) Si falla:
Cambiar Duloxetina por Amitriptilina
Aadir Pregabalina (150-600 mg/d).
c) Si falla:
Asociar Tramadol (50-400 mg/d).
Lidocaina tpica.
DOLOR NEUROPTICO
PERIFRICO
Frmacos tpicos:
Lidocaina
Capsaicina
ACV Opioides ADT ISRN

Pregabalina Tramadol Amitriptilina Duloxetina
Gabapentina Oxicodona Nortriptilina Venlafaxina
Otros Imipramina
44
2
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DOLOR NEUROPTICO
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Dolor oncolgico
DOLOR ONCOLGICO
D R . F RANCISCO G ARCA V ILLALBA , D RA . I RENE J IMNEZ AYALA y
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO
El dolor es el sntoma ms frecuente en el cncer.

Est presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagns-
tico, en 1/3 de los que estn siendo sometidos a tratamiento y en 3/4
de los pacientes con enfermedad avanzada.
CLASIFICACIN DEL DOLOR ONCOLGICO

Dolor basal
Dolor continuo, que precisa una medicacin pautada, no a demanda,
por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que ad-
ministrar para su control, dosis "de rescate" o frmacos coadyuvantes,
ante su reactivacin.
Dolor iatrognico
Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, prin-
cipalmente radioterpicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropti-
cos y/o quimioterpicos (mucositis, dolor neuroptico).
Dolor irruptivo
Se define como cualquier exacerbacin de dolor que presenta un pa-
ciente con un dolor de base que est controlado con tratamiento ade-
cuado.
El dolor puede ser espontneo o estar desencadenado por los movi-
mientos, esfuerzos o ciertas maniobras (defecacin, tos,) siendo ca-
talogado, en este caso, como dolor incidental.
Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denomina
espontneo.
Segn las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila
entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncolgico; esta gran va-
riabilidad es debida a la falta de consenso en la definicin, aunque tam-
bin influye el mbito donde se haya realizado el estudio (hospitalizacin
versus atencin primaria), e incluso del pas donde se haga la encuesta.
El dolor irruptivo est producido por el cncer en el 75% de los casos
aproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplsica
47
2
y entre un 4-19% no hay una correlacin con la enfermedad ni el trata-
miento.
El dolor irruptivo ser bien tratado si es bien diagnosticado.
La clave para el diagnstico es identificar la causa, que va a permitir

catalogar el dolor irruptivo como incidental o espontneo.
Adems de utilizar las escalas de medicin de la intensidad del
dolor, como la Escala Visual Analgica (EVA) u otras, es fundamental
analizar los factores desencadenantes del dolor, tiempo de instaura-
cin y duracin, caractersticas del dolor, factores que promueven ali-
vio del mismo y la correlacin entre el dolor y la dosificacin de la
pauta analgsica.
Es primordial utilizar un frmaco con un tiempo de vida media corto y,
escoger una va de administracin adecuada con la finalidad de poder
evaluar la respuesta analgsica en poco tiempo. Los opioides como la
morfina y el fentanilo han demostrado segn el tipo de presentacin,
que son efectivos para este tipo de dolor. La administracin de fentanilo
por va transmucosa, sublingual e intranasal han demostrado efectividad
similar a la morfina va parenteral (endovenosa, subcutnea) o espinal.
Es importante remarcar que cualquier protocolo analgsico para el
dolor oncolgico no es completo si no dispone de una pauta para
el dolor basal y otra para las crisis de dolor, las denominadas dosis de
rescate.
RECOMENDACIONES ACERCA DE DIFERENTES ESTRATEGIAS

ANTE EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLGICO
Los pacientes con dolor oncolgico deben ser evaluados para comprobar si
presentan dolor irruptivo.
Los pacientes diagnosticados de dolor irruptivo deben ser tratados especfica-
mente.
El tratamiento del dolor irruptivo debe ser individualizado.
Se debe tratar la causa subyacente de su dolor.
Se deben tratar/evitar los desencadenantes del dolor irruptivo.
Si el paciente no est adecuadamente tratado se debe considerar la modificacin
de la medicacin de base.
Los opioides son la medicacin ms adecuada para tratar el dolor irruptivo.
Se debe titular la medicacin para tratar el dolor irruptivo (grado B).
Se pueden emplear medios no farmacolgicos para tratar episodios de dolor
irruptivo.
Se pueden emplear analgsicos no opioides para tratar episodios de dolor irruptivo.
Las tcnicas intervencionistas son tiles en el manejo de dolor irruptivo.
Se debe reevaluar el tratamiento del dolor irruptivo.
48
2
Dolor refractario
Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncolgicos van a manifestar
DOLOR ONCOLGICO
una respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacolgicos
habituales.
Estos pacientes, que no van a obtener un alivio completo o aceptable
de su dolor, presentarn de forma mantenida un valor en la Escala Ana-
lgica Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios de
tratamiento, por lo deberan establecerse signos de alerta que sean ca-
paces de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los cen-
tros especializados.
Se debera establecer un algoritmo de tratamiento de este sndrome:
1. Utilizacin de coadyuvantes.
2. Utilizacin de los frmacos opioides en dosis altas.
3. Rotacin de opioides.
4. Medidas especficas paliativas: esteroides, radioterapia, ciruga paliativa, verte-
broplastia...
5. Utilizacin de opioides por va subcutnea.
6. Utilizacin de frmacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato
(NMDA)
7. Estimulacin elctrica transcutnea.
8. Bloqueos nerviosos tanto perifricos como de plexos. Bloqueos simpticos.
9. Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpticos y centrales.
10. Estimulacin elctrica medular y supramedular.
11. Infusiones intratecales de frmacos tanto opioides como anestsicos locales,
clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.
12. Ciruga ablativa.
SNDROMES DE DOLOR ONCOLGICO

Dolor seo
Es el ms frecuente. Las metstasis del cncer de mama, pulmn,
prstata, y el mieloma mltiple son sus principales causas. Las mets-
tasis suelen afectar a la columna vertebral, crneo, hmeros, costillas,
pelvis y fmures. La gammagrafa suele ser la prueba diagnstica de
eleccin, seguida de resonancia magntica.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cncer indica
que pueden existir metstasis.
El dolor de espalda sin compromiso neurolgico puede ser estudiado
mediante una radiografa simple que detecta aproximadamente el 70%
49
2
de las lesiones vertebrales. La TAC o la resonancia magntica estarn
indicadas si la radiografa simple es normal y existe una sospecha alta
de lesin.
El dolor de espalda rpidamente progresivo o con compromiso neu-
rolgico, es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el re-
traso diagnstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides
intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciru-
ga urgente.
Dolor abdominal y plvico

El dolor es de tipo visceral, las nuseas y vmitos son sntomas
acompaantes.
El cncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pl-
vico.
El cncer de pncreas produce dolor abdominal, en estadios avanza-
dos, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor ab-
dominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a ciruga.
Dolor postquirrgico
Existen cuatro sndromes dolorosos tpicos tras ciruga oncolgica.
Tienen caractersticas de dolor neuroptico y su empeoramiento puede
indicar recidiva del cncer.
Dolor postmastectoma: Es descrito como quemazn y sensacin de
opresin en la axila y parte superior del brazo.
Dolor postamputacin de una extremidad: Puede ser dolor del mun,
del miembro fantasma o ambos. Es ms frecuente en la amputacin
de miembros inferiores.
Dolor postoracotoma: Las causas del dolor son la lesin de nervios in-
tercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebra-
les. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesin de los
msculos dorsal ancho y serrato anterior.
Dolor postdiseccin radical del cuello: Es debido a lesin del plexo cervi-
cal. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopata braquial
Las manifestaciones clnicas habituales son dolor de hombro y brazo,
sndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los msculos de la mano.
Las causas ms frecuentes son el sndrome de Pancoast, en el contexto
de un cncer de pulmn o de mama, y la radioterapia.
50
2
Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cncer, tales
como osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatas cervicales, cuyo
DOLOR ONCOLGICO
abordaje teraputico es radicalmente diferente.
Plexopata lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los
miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la funcin de la ve-
jiga urinaria y/o en la defecacin. Los tipos de cncer que producen este
problema son los tumores plvicos, sarcomas, linfomas y metstasis
de cncer de mama, as como recidivas o localizaciones retroperitonea-
les, que suelen dar esta sintomatologa muy precozmente. La valora-
cin diagnstica viene dada por la RMN si existen datos de irritacin ra-
dicular, si no es as se puede iniciar la aproximacin diagnstica con
radiologa convencional o gammagrafa.
Plexopata cervical
El dolor se localiza en el odo y en la cara anterior del cuello. Puede
acompaarse de sndrome de Horner y/o parlisis del nervio frnico.
Neuropata perifrica
El cncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropa-
ta sensorial dolorosa es un sndrome paraneoplsico asociado a cncer
de pulmn de clulas pequeas, de mama, ovario y colon. El mieloma
mltiple se asocia con frecuencia a neuropata dolorosa sensorio-mo-
tora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca
producen con frecuencia neuropata perifrica dolorosa con disestesias,
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO

El primer tratamiento del dolor debido al cncer es el propio tratamiento oncolgico
que al curar o reducir el tumor alivia tambin el dolor.
Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cncer sea conocedor de
que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino que
ciertamente colabora con ella.
Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncolgico, ya que
en ocasiones puede no estar relacionado con el cncer.
Antes de iniciar el tratamiento analgsico se debe realizar una correcta evaluacin
del cuadro clnico, del estado anmico y fsico, y de las circunstancias que rodean
al paciente.
Tras su diagnstico y evaluacin, el dolor oncolgico tiene tratamiento y se puede
controlar. Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo ms precoz
posible al especialista en el tratamiento del dolor.
51
2
sensacin de quemazn en los pies, manos y alteraciones en la sensi-
bilidad vibratoria y propioceptiva.
USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO:

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
Qu opioide es de primera eleccin?
No existen importantes diferencias entre morfina, oxicodona, oxico-
dona/naloxona, tapentadol e hidromorfona administradas por va oral y
cualquiera de stas pueden ser de primera eleccin para dolor mode-
rado-grave en el dolor oncolgico. Sin embargo la asociacin oxico-
dona/naloxona ha demostrado presentar menos efectos adversos gas-
trointestinales, especialmente estreimiento.
Recomendaciones para la titulacin con opioides

Las frmulas orales de liberacin inmediata y retardada de morfina,
oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol e hidromorfona pueden uti-
lizarse para la titulacin. La programacin de la titulacin de ambas for-
mas de formulacin debera ser suplementada con formas de liberacin
oral inmediata.
Recomendaciones para el uso de opioides transdrmicos

El fentanilo y la buprenorfina transdrmica son alternativas a los opioi-
des orales. Para los pacientes con dificultad para la va oral es una op-
cin efectiva y no invasiva. Los opioides transdrmicos, segn la mayo-
ra de recomendaciones, se deben utilizar en pacientes con necesidades
estables de opioides.
Recomendaciones para el empleo de metadona

La metadona tiene una compleja farmacocintica con una impredeci-
ble vida media. Puede ser utilizada como primera o ltima opcin para
el dolor oncolgico moderado a grave. Debera ser utilizada slo por pro-
fesionales experimentados.
Recomendaciones para la rotacin de opioides

Aquellos pacientes que recibiendo opioides no consigan un adecuado
alivio del dolor y/o presenten efectos secundarios graves o de difcil ma-
nejo, podran beneficiarse de un opioide alternativo.
Las dosis equianalgsicas son especficas para aquellos pacientes en
los que la analgesia con el primer opioide sea satisfactoria. Sin embargo,
52
2
cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesi-
vos efectos secundarios, la dosis de inicio debera ser inferior a lo indi-
DOLOR ONCOLGICO
cado en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesa-
ria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clnica individual
de cada paciente.
Alternativas a la va oral en la administracin de opioides

La va subcutnea es simple y efectiva para la administracin de mor-
fina. Debera ser la primera va eleccin alternativa para aquellos pacien-
tes incapaces de utilizar la va oral o transdrmica.
La administracin intravenosa debera ser considerada cuando la va
subcutnea est contraindicada (edema perifrico, alteraciones de la co-
agulacin, pobre circulacin perifrica y necesidad de altos volmenes
y dosis).
La administracin intravenosa debera ser utlizada para la titulacin
de opioides cuando sea necesario un control rpido.
La administracin espinal (epidural o intratecal) de opioides en combi-
nacin con anestsicos locales o clonidina sera aconsejable en pacientes
con analgesia inadecuada o con efectos secundarios adversos a pesar
de un uso ptimo de oral y parenteral de opioides y frmacos no opioides.
Uso de opioides en dolor irruptivo oncolgico

Las exacerbaciones del dolor como resultado de un mal control del
dolor basal deberan ser tratadas con dosis adicionales de opioides de li-
beracin rpida.
El dolor irruptivo puede ser manejado con opioides orales de libera-
cin rpida o con preparaciones de fentanilo bucales o intranasales. En
la mayora de casos estas ltimas formulaciones son preferibles a los
opioides orales por su rapidez de accin y menor duracin.
Las formulaciones de vida media corta podran ser utilizadas para el
tratamiento de los episodios predecibles de dolor irruptivo, entre 20 30
minutos antes.
Efectos secundarios del uso de opioides

Algunos frmacos antidopaminrgicos (haloperidol) y otros frmacos
(metoclopramida), deberan ser utilizados para el tratamiento de la eme-
sis inducida por opioides.
Rutinariamente deberan prescribirse laxantes para el manejo o profi-
laxis del estreimiento inducido por opioides. Ningn laxante parece su-
53
2
perior a otro. Una combinacin de frmacos con diferentes modos de
accin parece ser ms eficaz en el estreimiento resistente a un fr-
maco aislado. Desde hace relativamente poco tiempo disponemos de

preparados de oxicodona/naloxona que, manteniendo la analgesia po-
tente del opioide (oxicodona) previene el estreimiento asociado al uso
del opioide (por accin de la naloxona)
La metilnaltrexona administrada de forma subcutnea debera ser
considerada en el tratamiento del estreimiento inducido por opioides
cuando los laxantes tradicionales no son efectivos.
El metilfenidato puede ser utilizado para mejora la sedacin inducida
por opioides pero el umbral entre los efectos deseables y los indesea-
bles es estrecho.
El delirio, alucinaciones, mioclonus y la hiperalgesia, podran ser tra-
tados con una reduccin o rotacin de opioides.
Empleo de opioides en pacientes con fracaso renal

En pacientes con severa afectacin de la funcin renal (filtracin glo-
merular< 30 ml/min) los opioides deberan ser usados con precaucin.
El opioide de primera eleccin debera ser el fentanilo o la buprenorfina
administrados de forma subcutnea o intravenosa a dosis bajas con una
consiguiente titulacin.
AINEs y coadyuvantes
La adicin de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o re-
ducir la dosis requerida de los opioides. Sin embargo, deberan estar
restringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal, hep-
tico o cardaco, por sus efectos adversos. El paracetamol sera de elec-
cin en comparacin con el resto de AINEs pero su eficacia no est bien
documentada.
La amitriptilina o la gabapentina deberan ser consideradas para pa-
cientes con dolor neuroptico oncolgico que responde parcialmente a
la analgesia con opioides.
BIBLIOGRAFA:
Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84:
587-93
Gonzlez-Escalada, J. R. et al. Cdigo de buena prctica para el control del dolor
oncolgico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Abr 2011, vol.18, no.2, p.98-117
54
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpuncin
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIN

DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO, DRA. TERESA MUOZ MARTN y
DRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ
Cefalea Cualidad Localizacin Duracin Frecuencia Clnica
M. sin aura Pulstil Uni/bilateral 6-48 h. Espordica Nuseas,

vmitos
M. con aura Pulstil Unilateral 3-12 h. Espordica Dficits
transitorios
C. en racimos Urente Focal 15-120 min. En racimos Lagrimeo,
Horner
Depresin,
C. psicgena Opresiva Difusa Constante Constante
ansiedad
N. Trigmino Lancinante Ramas V Breve Varias al da
CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE

Migraa.
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos.
Hemicraneal paroxstica crnica.
Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin ex-
terna, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico.
Cefalea crnica diaria.
CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE

Traumatismo craneal.
Trastornos vasculares.
Enfermedad intracraneal de origen no vascular.
Ingesta o supresin de determinadas sustancias.
Trastornos metablicos.
Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y
senos, mandbulas...).
Neuralgia craneal y facial.
55
2
CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS
DE ALARMA EN UNA CEFALEA
Cefalea intensa de inicio agudo.

Cefalea de reciente comienzo en personas mayores de 40 aos.
Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia,
intensidad, duracin o localizacin.
Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicraneal paroxstica
crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrneal continua).
Cefalea que empeora con el sueo, en decbito o maniobras de Valsalva.
Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comporta-
miento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre,
rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).
Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
Migraa con urea cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni
en expresividad clnica.
Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
PARA EVALUAR LA GRAVEDAD POTENCIAL DE UNA CEFALEA

EL PRINCIPAL PARMETRO ES SU CURSO TEMPORAL DISTINGUIENDO
LOS DISTINTOS GRUPOS SEMIOLGICOS
Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia).
Cefalea aguda recurrente (migraa).
Cefalea subaguda regresiva (orgnica).
Cefalea crnica no progresiva (tensional).
Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las cefaleas

segn el perfil temporal
Cefalea aguda de reciente comienzo
Inicio sbito (hasta 30 min).
Intensidad muy grave.
Ausencia de episodios similares previos.
Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital.
Aumento de la cefalea con la maniobra de Valsalva.
Rigidez de nuca.
Nuseas y vmitos.
Diagnstico diferencial cefalea aguda:

HSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismtica).
Meningitis y encefalitis aguda.
ACVA (Accidente cerebrovascular agudo).
Cefalea vascular.
56
2
Ingesta excesiva de alcohol.
Asociada a procesos febriles.

Cefalea postpuncin lumbar.
Cefalea coital benigna y tusgena.
Arteritis de la arteria temporal.
Encefalopata hipertensiva.
Trombosis de senos venosos.
Causa ocular u ORL.
Cefalea aguda recurrente
Inicio agudo o subagudo.
Intensidad severa.
Presencia de episodios de cefaleas similares previas.
Carcter pulstil.
Predominantemente hemicraneal.
Asociado a: Fotofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o tapo-
namiento nasal.
Primer episodio suele ocurrir a los 15-40 aos.
Exploracin neurolgica normal con ausencia de focalidad.
Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.
Diagnstico diferencial:
Migraa.
Cefalea en racimos.
Neuralgia del trigmino.
Cefalea crnica progresiva
Inicio subagudo, desde molestia leve hasta cuadros ms graves.
Progresin lenta en das-semanas.
Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal.
Intensidad moderada.
Cefalea continua ms intensa por las maanas.
Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados.
Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.
Tumores supra e infratentoriales.
Hematoma subdural.
Absceso cerebral.
Pseudotumor cerebral.
Trombosis de los senos venosos.
Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por
plomo, vitamina A y tetraciclinas.
57
2
Cefalea crnica no progresiva
Inicio subagudo.
No hay progresin de la enfermedad.

Localizacin holocraneal.
Intensidad leve-moderada.
Carcter opresivo.
Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).
Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes).
Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) pudiendo estar aso-
ciada al abuso de medicacin analgsica.
MIGRAA
Esquema de tratamiento de la migraa.
Crisis leves-moderadas
Analgsicos/AINEs (v.o.): Paracetamol 1 gr, AAS 1 gr, Naproxeno 500-
1.100 mg, Ketorolaco 30-60 mg, Ibuprofeno 600-1.200 mg.
Antiemticos: Metoclopramida 10 mg, Domperidona 10-30 mg.
En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D.
Crisis moderadas-intensas
Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D:
Sumatriptn 50-100 mg v.o., 20 mg nasal 6 mg s.c.
Naratriptn 2,5 - 5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-
persable.
Zolmitriptn 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-
persable.
Rizatriptn 10 mg comprimidos 10 mg liofilizado oral.
Almotriptn 12,5 mg comprimidos.
Analgsicos (AINE) i.m.: Diclofenaco 75 mg, Ketorolaco 30-60 mg.
Antiemticos: Metoclopramida 10 mg i.m., Domperidona 10-30 mg v.o.
Estatus migraoso: episodio de migraa con cefalea que no mejora

a pesar de tratamiento durante > 72 horas
Sumatriptn 6 mg s.c., 20 mg nasal.
Analgsicos (v. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, Diclofenaco 75
mg. OPIACEOS (slo en situaciones especiales): Meperidina 100 mg.
Antiemticos (v. parenteral): Metoclopramida 10 mg.
Reposicin Hidrosalina intravenosa.
58
2
Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12,5-25 mg Diazepam
10 mg.

Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reduc-
cin progresiva en das), Metilprednisolona 60-120 mg parenteral con
reduccin paulatina.
Tratamiento preventivo:
Cundo?
Frecuencia 3 ataques/mes.
Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:
Ataques muy intensos e incapacitantes.
Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales.
Ataques de duracin prolongada.
Cmo?
B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100 mg/da.
Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/da en 2,3 dosis, Verapamilo
80-240 mg/da en 1-3 dosis.
Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da.
Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda
semana y 500 mg posteriormente.
Cefalea tensional
Tipos
Episdica: < 15 episodios al mes.
Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomtico
Analgsicos-AINEs. Evitar ergotamnicos, Cafena y Codena.
Tratamiento preventivo:
Se debe administrar en cefaleas tensionales crnicas y en las episdi-
cas que obliguen a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.
1. Opcin: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al da Imipramina 25-75 mg
al da) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.
2. Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg/da o Escitalopram 20 mg/da.
Cefalea en racimos
Tipos
Episdica: Los perodos de cefalea duran entre 7 das y 1 ao sepa-
rado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.
Crnica: Los episodios de cefalea se producen durante ms de 1 ao
sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.
59
2
Tratamiento sintomtico de los ataques
Sumatriptn 6 mg s.c. que se puede repetir cada 12 horas.
Oxgeno en mascarilla al 100%.
Tratamiento preventivo
Variante episdica
Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos sema-
nas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 sema-
nas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.
Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
2 semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das.
Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo ante-
rior. Mantener niveles plasmticos de 0,15-1 mEq/l. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 das. Precisa con-
troles analticos peridicos.
Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crnica
Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Es el frmaco de elec-
cin, slo o asociado a Verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener
1 mes y suspender.
Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no hay me-
jora asociar tartrato de Ergotamina.
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal.
Si fracasa lo previo, valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciru-
ga en casos excepcionales.
Neuralgia del trigmino

Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantes
que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero
pueden volverse constantes.
El dolor por unilateral, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y la
parte baja de la cara.
El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.
Tratamiento sintomtico
Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/da
aumentando 100 mg/da hasta dosis plena.
Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta
dosis de 75 mg/da dividido en tres tomas diarias.
60
2
Clonacepam: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima
de 20 mg/da.

Fenitona: 200-400 mg/da.
Gabapentina: 900-2.400 mg/da. Se inicia con dosis de 300 mg cada
8 horas con subida gradual de la dosis.
Pregabalina: Hasta 600 mg/da. Se inicia por 75 mg por la noche durante
4 5 das y se aumenta progresivamente aadiendo una toma diurna.
Lamotrigina: empezar con dosis de 25 mg/da y se aumenta progresi-
vamente 25 mg cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de
100-250 mg/da.
Amitriptilina: empezar con dosis de 25 mg/da y aumentar segn res-
puesta hasta 25 mg/6 h.
Topiramato: 25 mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta
llegar a dosis de 100-200 mg en dos tomas.
Tcnicas infiltrativas:
Infiltracin ramas terminales con anestsicos locales corticoides.
Infiltracin con fenol si buena respuesta a anestsicos locales.
En casos de no respuesta, plantear infiltracin ganglio de Gasser.
Excepcionalmente realizar tratamiento quirrgico si no hay respues-
ta al tratamiento mdico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Estatus migraoso.
Migraa con aura prolongada (> 60 min).
Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los proto-
colos de tratamiento ambulatorio.
Sospecha de cefalea secundaria.
NEURALGIA OCCIPITAL (NEURALGIA DE ARNOLD)

Tradicionalmente conocida como Neuralgia de Arnold, actualmente
est en desuso, predominando el trmino topogrfico, ms que fisiopa-
tolgico, de neuralgia occipital. La neuralgia occipital es un sndrome do-
loroso de la regin occipital que afecta a los territorios inervados por el
nervio occipital mayor y menor. La definicin es equvoca, cuestionando
incluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial,
siendo ms aceptadas las causas secundarias de la misma.
Cuadro Clnico
Es ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida y su sn-
toma principal es el dolor occipital. El dolor parte de la unin cervico-oc-
cipital y desde ah se irradia hacia el vertex en forma paroxstica o con-
61
2
tinua. Generalmente es unilateral y su carcter es punzante ms que
lancinante. Frecuentemente se irradia ms all de la zona inervada por
el nervio occipital afectado, pudiendo referirse a la zona retroauricular,

temporal, parietal, frontal y retro-ocular. Esto ltimo es debido a la rela-
cin de continuidad existente entre el asta posterior de los primeros
segmentos cervicales con el tracto espinal de nervio trigmino que des-
ciende hasta C3 - C4, constituyendo lo que se ha llamado el ncleo
trigeminocervical.
No es comn encontrar puntos de gatillo, pero puede observarse que
la percusin o presin del nervio afectado puede inducir parestesias o
disestesias en su territorio inervado aunque ms raramente puede repro-
ducir el dolor. Tambin se ha descrito disminucin del dolor al comprimir
el punto de emergencia del nervio.
La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible, incluso
presentando zonas de alodinia. El espasmo muscular secundario
puede dar lugar a limitacin de los movimientos cervicales de rotacin
y flexin.
Criterios Diagnsticos
La International Headache Society (IHS) en su clasificacin de las ce-
faleas la define como un dolor punzante paroxstico en la distribucin del
nervio occipital menor o mayor, acompaado por una hipoestesia o di-
sestesias en el area afectada. Establece los siguientes criterios diag-
nsticos:
A. El dolor se siente en la distribucin de los nervios occipitales
menor o mayor.
B. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede
persistir entre los paroxismos.
C. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpacin.
D. El cuadro clnico cede temporalmente con el bloqueo anestsico
local del nervio afectado.
62
2
Tratamiento
Inicialmente tratamiento mdico con analgsicos, AINEs asociando

coadyuvantes como Amitriptilina o Gabapentinoides (Pregabalina o
Gabapentina)
El resultado de las tcnicas infiltrativas, inicialmente con anestsico
local y corticoide, sobre el nervio occipital mayor suele ser exitosa en un
alto porcentaje de pacientes.
Si la infiltracin con anestsicos locales es exitosa, repetir puncin
realizando radiofrecuencia, obteniendo con ella una alta tasa de xito
tanto en reduccin del dolor medida segn la escala EVA as como en la
duracin de dicha reduccin.
CEFALEA POSTPUNCIN DURAL

Clnica
Cefalea tras puncin espinal que se caracteriza por localizacin fronto-
occipital pudiendo irradiarse a cuello y hombros. El 99% aparece en los
3 primeros das tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata a
la puncin.
Marcado carcter postural: empeora claramente con los movimien-
tos, la sedestacin o al ponerse de pie y mejora con la posicin de de-
cbito supino. Se alivia con la compresin abdominal y se reproduce con
la compresin yugular bilateral.
En ocasiones se presentan sntomas asociados como nuseas y
vmitos, sntomas auditivos siendo frecuentes los acfenos, sntomas
visuales que pueden incluir fotofobia, diplopia e incluso ceguera. En
raras ocasiones pueden presentarse crisis epilepticas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento, una vez instaurada la cefalea, son el
control de los sntomas, intentar reemplazar la prdida de LCR, cerrar
el orificio de la puncin y controlar la vasodilatacin cerebral.
Medidas generales
a) Informar y tranquilizar al paciente sobre las caractersticas de la ce-
falea, la evolucin esperada y los tratamientos posibles.
b) Postura en decbito. Sedestacin segn tolerancia.
c) Hidratacin oral y antiemticos si es preciso.
d) Plantear el uso de faja de compresin abdominal a fin de aumen-
tar la presin del espacio epidural
63
2
Tratamiento conservador con analgsicos
a) Paracetamol, Ibuprofeno, Tramadol.
b) Desmopresina (ACTH) no comercializada en Espaa.

c) Tetracosctido: Subunidad sinttica que contiene 24 de los
39 aminocidos de la ACTH. Escasa evidencia clnica.
d) Corticoides: Prednisona 50 mg/da y reduccin de 10 mg en 4 das.
Hidrocortisona 100 mg/8 horas, 3 dosis.
e) Cafeina: Dosis de 300 mg una o dos veces al da. Efectividad tran-
sitoria.
f) Sumatriptn: Escasa evidencia clnica.
g) Opioides. Escasa evidencia. Contraindicados si lactancia materna.
Tratamiento invasivo
a) Parche hemtico con 18-20 ml de sangre, al menos un nivel por
debajo del espacio de la puncin inicial con alta tasa de xito. Al-
gunos autores han evaluado la realizacin de dicho parte usando
para ello hidroxietilalmidn al 6%.
b) En casos excepcionales de no mejora con ninguna de las medidas
adoptadas, plantear cierre quirrgico de la fstula de LCR.
BIBLIOGRAFA:
Comit de Clasificacin de las cefaleas de la International Headache Society Cepha-
lalgia, 1988.;8 (Supl.7):9-96
Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud Diagns-
tica y Teraputica en la Cefalea. Recomendaciones 2001.
Migraas y Cefaleas, en Experto y Master en Tratamiento del Dolor 2006. Mdulo
35. Universidad de Salamanca. Dir. Prof Dr. Clemente Muriel.
Aliaga L et al. Tratamiento del dolor. Teora y Prctica 3 Ed. Permanyer 2009
Protocolo de cefaleas. En "http://www.dep19.gva.es" (Agencia Valenciana de Salut)
64
Fibromialgia
FIBROMIALGIA
DR. MANUEL CORTIAS SENZ, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DE
ARANDA y DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO
La Fibromialgia (FM) constituye un importante problema de salud

por su prevalencia, morbilidad y el alto consumo de recursos sanitarios
que origina. Su prevalencia estimada en la poblacin general se sita
entre el 2 y el 3%.
DEFINICIN
La FM es un sndrome de evolucin crnica caracterizado por dolor
generalizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante.
Es de etiologa desconocida, y de una evolucin variable. Esta entidad
fue reconocida OMS y tipificada en el manual de Clasificacin Interna-
cional de Enfermedades (CIE-10) con el cdigo M79.0.
DIAGNSTICO
Basados en los criterios de la American College of Rheumatology
(ACR) para la realizacin del diagnstico de FM es suficiente la
constatacin de que el paciente presenta los siguientes sntomas
principales:
Dolor generalizado, de al menos 3 meses de evolucin.
Dolor a la presin de, al menos, 11 de los 18 puntos determinados por
la ACR.
Se pueden presentar otros sntomas:
Astenia, cansancio o dificultad para la asimilacin del estrs.
Alteraciones del sueo.
Ansiedad o depresin.
Asociacin con cuadros de naturaleza similar (Sndrome de Fatiga
Crnica, Cefaleas Tensionales, el Colon Irritable, las Parestesias
Nocturnas, etc.).
Evaluacin del grado afectacin

Es recomendable la realizacin del Cuestionario Espaol de Impacto de
la Fibromialgia (Spanish FIQ o S-FIQ). En nuestra Unidad se realiza habitual-
mente tres escalas analgicas visuales: escala depresin de Hamilton,
otra de dolor y, por ltimo, otra de dificultad laboral o las tareas cotidianas.
65
2
Cuestionario espaol de impacto de la fibromialgia (Spanish FIQ)
Para las preguntas 1 a 3, seale la categora que mejor describa sus
habilidades o sentimientos durante la ltima semana. Para las pregun-

tas 4-10, marque con una cruz la columna que mejor indique cmo se
sinti usted la ltima semana. Si usted nunca ha realizado alguna activi-
dad de las preguntadas, djela en blanco.
1. Usted pudo?
MUCHAS
SIEMPRE OCASIONAL NUNCA
VECES
Ir a comprar 0 1 2 3
Lavar la ropa usando
0 1 2 3
la lavadora y secadora
Preparar la comida 0 1 2 3
Lavar los platos a mano 0 1 2 3
Hacer las camas 0 1 2 3
Caminar varios centenares
0 1 2 3
de metros
Visitar a los amigos o familia 0 1 2 3
Cuidar el jardn 0 1 2 3
Conducir un coche 0 1 2 3
2. De los 7 das de la semana pasada, Cuntos se sinti bien?

0 1 2 3 4 5 6 7
3. Cuntos das de trabajo perdi la semana pasada por su fibromialgia?

(Si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta).
0 1 2 3 4 5 6 7
4. Cundo trabaj, Cunto afect el dolor u otros sntomas de la fibromialgia

a su capacidad para trabajar?
.............................................................................................
1: No tuve problemas; 2: Tuve grandes dificultades

1 2
5. Hasta qu punto ha sentido dolor?
6. Hasta qu punto se ha sentido cansado/a?
7. Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?
8. Hasta qu punto se ha sentido agarrotado/a?
9. Hasta qu punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a?
10. Hasta qu punto se ha sentido deprimido/a o triste?
66
2
Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)
Cada cuestin tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
FIBROMIALGIA
puntuacin de 0-2 de 0-4 respectivamente. La puntuacin total va de
0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar
el cuadro depresivo. Se recomienda emplearlos siguientes puntos de
corte (No deprimido: 0-7, depresin ligera/menor: 8-13, depresin mode-
rada: 14-18, depresin severa: 19-22 y depresin muy severa: >23).
ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).

DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento

de inutilidad).
Ausente. 0
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente. 1
Estas sensaciones las relata espontneamente. 2
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura,
3
voz, tendencia al llanto).
Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en
4
forma espontnea.
Sentimientos de culpa.
Ausente. 0
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente. 1
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas
2
acciones.
Siente que la enfermedad actual es un castigo. 3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones
4
visuales de amenaza.
Suicidio.
Ausente. 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida. 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la muerte. 2
Ideas de suicidio o amenazas. 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio). 4
Insomnio precoz.
No tiene dificultad. 0
Dificultad ocasional para dormir. 1
Dificultad para dormir cada noche. 2
Insomnio intermedio.
No hay dificultad. 0
Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces. 1
Esta despierto durante la noche. 2
Continua
67
2 Viene de la pgina anterior


Insomnio tardo.
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir. 1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama. 2
Trabajo y actividades.
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad. 1
Prdida de inters en su actividad. 2
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades. 3
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en
4
las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad
de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora).
Palabra y pensamiento normales. 0
Ligero retraso en el habla. 1
Evidente retraso en el habla. 2
Dificultad para expresarse. 3
Incapacidad para expresarse. 4
Agitacin psicomotora.
Ninguna. 0
Juega con sus dedos. 1
Juega con sus manos, cabello, etc. 2
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado. 3
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se
4
muerde los labios.
Ansiedad psquica.
Tensin subjetiva e irritabilidad. 1
Preocupacin por pequeas cosas. 2
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla. 3
Expresa sus temores sin que le pregunten. 4
Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales,
cardiovasculares, respiratorios, suspiros frecuencia de miccin
incrementada, transpiracin).
Ausente. 0
Ligera. 1
Moderada. 2
Severa. 3
Incapacitante. 4
Continua
68

2
FIBROMIALGIA
Sntomas somticos gastrointestinales.
Ninguno. 0
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sen-
1
sacin de pesadez en el abdomen.
Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin in-
2
testinal para sus sntomas gastrointestinales.
Sntomas somticos generales.
Ninguno. 0
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
1
algias musculares.
Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquiersntoma bien definido se
2
clasifica en 2.
Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastor-
nos menstruales).
Ausente. 0
Dbil. 1
Grave. 2
Hipocondra.
Ausente. 0
Preocupado de si mismo (corporalmente). 1
Preocupado por su salud. 2
Se lamenta constantemente, solicita ayuda. 3
Prdida de peso.
Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana. 0
Prdida de ms de 500 gr. en una semana. 1
Prdida de ms de 1 Kg. en una semana. 2
Introspecccin (insight).
Se da cuenta que est deprimido y enfermo. 0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimen-
1
tacin, clima, exceso de trabajo, infecciones, etc.
No se da cuenta que est enfermo. 2
TRATAMIENTO
Los casos tratados en la Unidad de Dolor Crnico son aquellos casos
de falta de respuesta teraputica, de afectacin grave y/o intolerancia al
tratamiento.
No existe un tratamiento definitivo para la FM. La comunicacin del
diagnstico de la FM y la correcta comprensin de su enfermedad por
parte del paciente son el primer paso del tratamiento. Las medidas pos-
teriores van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afron-
69
2
tar los sntomas y el bienestar psicolgico, que constituyen en realidad un
tratamiento sintomtico. Son medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
Las estrategias teraputicas se dividen en:
No Farmacolgicas
Informar y educar al paciente.
Terapia cognitiva conductual.
Ejercicio fsico controlado, principalmente aquellos ejercicios aerbicos.
No se recomiendan, por beneficios nulos o de muy corto plazo, los

diversos mtodos de relajacin, tcnicas quiroprcticas, termoterapia
superficial, el laser, acupuntura, homeopata, ozonoterapia y los suple-
mentos naturales y vitamnicos.
Farmacolgicas
No hay ningn frmaco aprobado por la Agencia Espaola de Medi-
camentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medica-
mentos con indicacin especfica para FM.
La mayor evidencia mdica la poseen los frmacos antidepresivos,
relajantes musculares, anticomiciales y analgsicos. Amitriptilina, dulo-
xetina y ciclobenzaprina reducen el dolor, la fatiga, mejora el sueo y pro-
duce una sensacin global de mejora desde la perspectiva del mdico
y del propio paciente y son los pilares del tratamiento (Ver anexo I, en la
pgina 66).
En conclusin, se recomienda la combinacin de ejercicio fsico,

estrategias de intervencin cognitivo-conductual y frmacos en
el tratamiento de pacientes con FM, ya que se ha demostrado
eficaz en el manejo del dolor y en la mejora de la calidad de vida
y la capacidad fsica con un grado de evidencia A.
70
2
ANEXO I. FRMACOS UTILIZADOS EN FIBROMIALGA
FIBROMIALGIA
Nivel
Frmaco Dosis Beneficios
Evidencia
ADT:
Amitriptilina 25-50 mg. A Dolor, sueo, fatiga,
puntos dolorosos,
estado global.
ISRS:
Fluoxetina 20-60 mg. C Depresin, dolor,
Citalopran 10-30 mg. C sueo, fatiga.
Fluoxetina+Amitriptilina (mayor efecto) B
IRSN:
Duloxetina 60-120 mg. A Dolor, calidad de vida,
Milnacipram 10-30 mg. A estado global.
ANALGESICOS:
Tramadol 100-400 mg. B Dolor, calidad de vida.
Paracetamol 2-4 gr. C
RELAJANTE
MUSCULAR:
Ciclobenzaprina 10-30 mg. A Dolor, sueo.
ANTICOMICIALES:
Pregabalina 300-450 mg. A Dolor, sueo.
Gabapentina 1.200-2.400 mg. B Dolor, sueo, fatiga,
estado global.
BENZODIAZEPINAS No evidencia
disponible.
ANTIINFLAMATORIOS No evidencia
disponible.
OPIACEOS MAYORES No evidencia
disponible.
71
2
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72
Unidad del dolor agudo postoperatorio (UDAP)
UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP)

DR. JOS SANTIAGO MARTN, DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA y
DR. MARIANO SOTO MARTN
PROTOCOLOS UDAP EN CIRUGA ORTOPEDIA Y TRAUMA (COT)
Protocolo A
Indicado en: Ciruga mayor de columna (fijaciones vertebrales,),
ciruga oncolgica y de limpieza quirrgica oncolgica, recambios pro-
tsicos, artroplastia de cadera y rodilla,
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
+
Tcnicas PCA
(PCA epidural / catter bloqueo perifrico)
o
PCA Morfina i.v.
Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes

segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.
Duracin: 48 -72 h. con PCA.

Continuar con medicacin i.v. hasta posibilidad de paso a la va oral (se
recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.
Protocolo B
Indicado en la mayora de las cirugas: osteosntesis, artrodesis, ligamen-
tos de rodilla, ciruga de hombro,
Paracetamol 1 g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (e.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
u
Opioide:
Morfina (s.c. i.v.): 2 a 5 mg / 6 - 8 h.
Metadona (s.c.): segn peso + edad + dolor / 8 h.:
Peso: > 60 Kg = 2 mg; si < 60 Kg = 1 mg
Edad: > 60 aos = 1 mg; si < 60 aos = 2 mg
Dolor intenso = 2 mg; si leve-moderado = 1 mg
73
2
Duracin del tratamiento: 72 h. Despus pasar a medicacin oral (se re-
comienda continuar con mismo AINE utilizado por va e.v.).
Si hemos colocado catter epidural o de bloqueo perifrico: PCA du-

rante 48-72 h. (ver Protocolo A, pgina anterior).
Protocolo C
Indicado en: ciruga menor en rgimen de hospitalizacin (ciruga par-
tes blandas de la mano, artroscopia, extraccin material osteosnte-
sis, limpieza quirrgica no oncolgica,).
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (e.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8-12 h. (i.m.) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.

Duracin del tratamiento: 8-12 h. Despus pasar a medicacin v.o. (se

recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.).
Protocolo D.
Indicado en: Ciruga Ambulatoria: artroscopias, ciruga menor de ex-
tremidades,).
DOLOR LEVE
Paracetamol 500 mg + Codena 30 mg / 6 h. (v.o.).
o
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.).
o
Metamizol 575 mg - 2 g / 6 - 8 h. (v.o.).
o
Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.).
DOLOR LEVE-MODERADO
Paracetamol 1g / 6 h. (v.o.) o Metamizol 1 g / 6 h. (v.o.)
+
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.) o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.) o
Tramadol 50 -100 mg / 6 h (v.o.).
Aadir:
al AINE: protector gstrico (omeprazol, pantoprazol o ranitidina).
al opioide: antiemtico (metoclopramida, ondansetron o haloperidol).
74
2
PAUTAS ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE (PCA)
PCA epidural

PCA Ropivacaina 0,2% o PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina)
0,125%.
Bolo carga: 3-4 ml.
Perfusin contnua: 5-10 ml/h.
Dosis Bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Tiempo de cierre: 30 min.
PCA Plexo Braquial

Abordaje supraclavicular (interescalnico o paraescalnico):
PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%.
Perfusin contnua: 5 ml/h.
Dosis Bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Indicaciones
Ciruga de hombro: acromioplastias, prtesis de hombro, ciruga ar-
troscpica.
Ciruga proximal de hmero: fracturas de cabeza humeral, prtesis
de hombro,
Movilizaciones forzadas de hombro, RHB intensa.
Abordaje infraclavicular o axilar:
PCA Bupivacaina (o Levobupivacana) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%.
Dosis bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Indicaciones
Infraclavicular: Ciruga de codo: fracturas humerales, ciruga articular
de codo.
Movilizaciones forzadas codo, RHB intensa.
Ciruga antebrazo: fracturas radio y/o cbito, etc.
Cateterismo de larga duracin: distrofias, RHB codo, mueca, etc.
Axilar: ciruga de mano.
75
2
PCA Plexo Lumbosacro
Abordaje inguinal (3 en 1) y compartimental del psoas:
Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacana 0,2%.

Dosis bolo: 3-4 ml.
N. bolos / h: 2.
Indicaciones
Ciruga de rodilla: PTR, fracturas articulares, ciruga de ligamentos
cruzados.
Ciruga de cadera: PTC, fracturas de cuello femoral, etc.
Movilizaciones forzadas rodilla, RHB intensa.
PCA plexo sacro subglteo o poplteo

Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacaina 0,2%.
Dosis bolo: 3 ml.
N. bolos / h: 2.
Indicaciones
Ciruga del tobillo (fracturas maleolares, etc.).
Ciruga del Hallux Valgus.
Ciruga del pie.
PCA morfina intravenosa

Dosis carga inicial: 0,07 mg/kg.
Perfusin 0,5-1 2 mg/h (1 mg/ml).
Dosis bolo: 0,5-1 mg.
N. bolos / h: 3.
76
2
BIBLIOGRAFA:
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77
VADEMECUM 3
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. ASCENSOR ANALGSICO. CUARTO ESCALN

Escalera analgsica de la OMS.
Ascensor analgsico. Cuarto escaln
DRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ, DR. JONATHAN ESTVEZ SANTIAGO
y DR. FRANCISCO GARCA VILLALBA
OPIOIDES
POTENTES

COANALGSICOS

ESCALN I
Morfina
Oxicodona
ANALGSICOS OPIOIDES DBILES Oxicodona/
NO OPIOIDES naloxona TCNICAS
COANALGSICOS Fentanilo INVASIVAS
COANALGSICOS Hidromorfona
ESCALN I (UNIDAD
Paracetamol Tapentadol DEL DOLOR)
AINE Codena Metadona
Tramadol Buprenorfina COANALGSICOS
Metamizol
Escaln I Escaln II Escaln III Escaln IV
La terapia aconsejada por la OMS en su gua se fundamenta sobre

cinco pilares:
1. Los frmacos deberan administrarse preferentemente por va oral.

2. Se debe cuantificar la intensidad del dolor regularmente.
3. Los analgsicos se deben administrar de forma regular, dependiendo de la dura-
cin de accin del frmaco y de la intensidad del dolor del paciente, nunca a de-
manda, a no ser que las crisis de dolor se den de forma intermitente y sean im-
predecibles.
4. Utilizar la escalera analgsica. La subida de escaln depende del fallo del escaln
anterior. No hay que demorar la subida al siguiente escaln.
5. Tratamiento individualizado. Valorar el dolor de forma regular y ajustar las dosis
las veces que sea necesario.
79
3
En los ltimos aos muchos autores proponen sustituir el concepto de
escalera analgsica por el de ascensor analgsico, el cual simula al
VADEMECUM
paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes anal-

gsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado de dolor
sea: leve, moderado, grave o insoportable. Adems existe un botn de
alarma en el caso de que la EVA sea superior a 5. De esta manera se uti-
lizar el frmaco necesario de acuerdo con su intensidad, sin necesidad
de escalonamiento, utilizando opiceos mayores en la fase aguda de
mayor dolor, abandonndolos progresivamente a favor de paracetamol y
AINEs a medida que las demandas analgsicas vayan disminuyendo.
CUARTO ESCALN ANALGSICO (DOLOR DE DIFCIL MANEJO)

Este trmino hace referencia a las tcnicas invasivas utilizadas
cuando las medidas farmacolgicas habituales se muestran ineficaces
para un adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra,
pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para el paciente.
En la actualidad estas tcnicas son consideradas como un tratamiento
coadyuvante analgsico y no como un tratamiento nico y definitivo.
Bloqueos nerviosos
Supone la prdida temporal o definitiva de las sensaciones doloro-
sas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisin nerviosa.
Esta interrupcin se puede llevar a cabo por diferentes tcnicas,
actuando principalmente a cinco niveles:
Bloqueos nerviosos perifricos (de plexo o de tronco).
Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo).
Bloqueo paravertebral.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos intraarticulares (B. facetas).
Los frmacos utilizados para estos bloqueos pueden ser anestsicos
locales (AL), sustancias neurolticas (alcohol 50-75% con o sin AL, fenol
6% con o sin AL), corticoides u otros (opioides, clonidina, baclofn, t-
xina botulnica).
Los fines de estas tcnicas son:
Bloqueos diagnsticos: para diagnstico de la etiologa y la natura-
leza del dolor en situaciones confusas.
Bloqueos pronsticos: valorar eficacia y permitiendo al paciente valo-
rar el nivel de confort o disconfort, que la nueva situacin presenta,
consecuencia de la lesin nerviosa.
80
3
Bloqueos teraputicos: debe ser usada como un recurso ms o un
mtodo adyuvante para el tratamiento del dolor.
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS. ASCENSOR ANALGSICO. CUARTO ESCALN

Tcnicas de neuroestimulacin
Proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede ser
alterada o modulada a travs de las vas de transmisin del mismo.
El asta posterior medular es el lugar de mayor modulacin. El resultado
sera una disminucin de la actividad en la transmisin del dolor.
Las tcnicas ms usadas son:

Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): tcnica analgsica basada en
la aplicacin local de impulsos elctricos originados en un generador,
y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos pro-
vistos de un gel que facilita la conduccin elctrica.
Estimulacin de nervios perifricos: indicada en pacientes con dolor neu-
roptico por lesin de un nervio perifrico. El electrodo se coloca qui-
rrgicamente sobre el nervio a estimular.
Estimulacin medular: indicado en dolor isqumico y neuroptico.
El procedimiento consiste en la implantacin de uno o dos electrodos
en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias
generadas por la estimulacin abarquen ms del 80% del rea del dolor.
Estimulacin cerebral profunda: procedimiento quirrgico que consiste
en colocar un electrodo, mediante tcnica estereotxica, a nivel de
los ganglios basales del cerebro.
Neuroestimulacin mediante la administracin de frmacos por va espinal:
consiste en la administracin de farmacos (bsicamente morfina, bu-
pivacana, clonidina, baclofeno y ltimamente el ziconotide) cerca de
sus receptores o lugares de accin espinales, con el fin de modular
la informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia
ms selectiva, ms eficaz a menos dosis y con menores efectos se-
cundarios que administrados por otras vas.
Tratamiento con radiofrecuencia

Es el uso de altas frecuencias de energa adyacente a los nervios.
El campo elctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosa
bloqueando la conduccin del dolor. Inicialmente fue utilizado para des-
truccin del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no des-
truye el nervio la cual se llama radiofrecuencia pulsada. Este proce-
dimiento se debe realizar bajo control radiogrfico continuo y no
necesita internamiento el paciente.
81
3
VADEMECUM
Analgsicos y AINEs
DRA. TERESA MUOZ MARTN, DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO y
DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA
ANALGSICOS
Paracetamol
Mecanismo de accin: Analgsico central, acta modulando la res-
puesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes del
asta posterior medular y mediante una inhibicin central de la snte-
sis de prostaglandinas. A nivel perifrico efectos analgsicos y anti-
pirticos, pero no antiinflamatorios, por lo que no se considera un
AINE clsico.
Farmacocintica: Absorcin duodenal alcanzando pico mximo en
30-120 minutos, metabolismo heptico y eliminacin renal. Su
metabolismo heptico genera productos txicos que se inactivan
con rapidez por el glutation, pero ante dosis elevadas la sntesis
de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosis
heptica irreversible. Atraviesa la barrera hematoenceflica y
placentaria.
Indicaciones: Antipirtico. Analgsico en dolor leve o moderado sin
componente inflamatorio.
Efectos secundarios: Mareos, desorientacin, excitacin, lesiones de
piel y mucosas, nefritis intersticial. Intoxicacin aguda: se produce
con dosis nica de 9-15 g de paracetamol y cursa con nuseas, vmi-
tos, dolor abdominal e ictericia a las 24 h. de la ingesta, que puede
evolucionar a insuficiencia heptica y renal. Requiere lavado gstrico
y N-Acetilcistena en las 36 h. siguientes. En pacientes con hepato-
pata previa la dosis necesaria es menor, pudiendo entrar en rango
teraputico.
Contraindicaciones: Enfermedades hepticas. Hipersensibilidad a para-
cetamol.
Interacciones: Barbitricos, antiepilpticos y rifampicina disminuyen
la actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. El para-
cetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. La
cafena aumenta efecto del paracetamol. El alcohol potencia la hepa-
totoxicidad del paracetamol.
82
3
Posologa
Adultos
ANALGSICOS Y AINEs
Va oral: 500-1000 mg cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g).
Va intravenosa:
w > 50 kg: 1g cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
4 g/da.
w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima
60 mg/kg/da sin exceder de 4 g/da.
Va rectal: 325-650 mg cada 4 h. 650 mg-1g cada 6 h. 600 mg
cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g/da).
Nios
Va oral: 10 mg/kg cada 4 h. o 15 mg/kg cada 6 h.
Va intravenosa:
w < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 30 mg/kg/da.
w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg/
da sin exceder de 2 g/da.
w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg
/da sin exceder de 3 g/da.
w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 8 h.; dosis mxima 3 g/da.
w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 6-8 h.; dosis mxima 4 g/da.
Va rectal:
w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d 1 supositorio de 150 mg cada 12 h.
w 1-2 aos: 480-600 mg/d 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h.
w 2-4 aos: 960 mg/d repartidos en 3 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 8 h.
w 4-6 aos: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas 1 supositorio de
300 mg cada 5 h.
w 6-9 aos: 300 mg cada 4 horas.
Metamizol
Mecanismo de accin: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), responsa-
ble de la sntesis de prostaglandinas. Accin analgsica y antitrmica
con poco efecto sobre la hemostasia. Efecto espasmoltico sobre la
fibra muscular lisa, siendo til en dolor tipo clico.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, alcanzando el nivel plasmtico
mximo a las 1,5 horas de su administracin; vida media 6-7 horas.
Metabolismo heptico y eliminacin por orina.
83
3
Indicaciones: Analgsico en dolores de intensidad moderada, postope-
ratorios o neoplsicos. Dolor de tipo clico.
VADEMECUM
Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia

y trombocitopenia. Escasa toxicidad gastroduodenal y asociada a
administracin a dosis altas y durante tiempo prolongado. Hipoten-
sin tras administracin intravenosa rpida.
Contraindicaciones: Alergia a pirazolonas. Antecedentes de broncoes-
pasmo por AINEs. Historia de agranulocitosis por medicamentos.
Anemia aplsica. Porfiria aguda intermitente. Dficit de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa. lcera gastroduodenal. Especial atencin en pa-
cientes con HTA, insuficiencia cardiaca, coronaria, renal o heptica.
Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales, anti-
depresivos tricclicos y clorpromacina. Metotrexato: posible acumu-
lacin orgnica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos txicos.
Posologa:
Adultos:
Va oral: 575 mg cada 6-8 h -1 ampolla bebida (2 gr) cada 6-8 h.
(duracin mxima ampolla bebible 7 das).
Va intravenosa/ intramuscular: 2 g cada 8 h. (dosis mxima 8 g/ da).
Va rectal: 1 g cada 4-6 h. (dosis mxima 6 supositorios/da).
Nios:
Va intravenosa: 20-40 mg/kg cada 6-8 h.
Va rectal: 1-3 aos: supositorio (250 mg) cada 6-8 h.
w 3-11 aos: 1 supositorio (500 mg) cada 6 h.
w > 12 aos: como adultos.
AINEs
Dexketoprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Enantimero del ketoprofeno. Anal-
gsico, antiinflamatorio y antipirtico.
Farmacocintica: Buena absorcin gastrointestinal y alta unin a pro-
tenas plasmticas. Metabolismo heptico (conjugacin con cido glu-
curnico) y eliminacin renal.
Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. San-
grado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hi-
persensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria.
84
3
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Asma bronquial. Enfermedad inflamatoria in-
ANALGSICOS Y AINEs
testinal. Insuficiencia cardiaca grave no controlada. Insuficiencia renal
moderada-grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min). Disfuncin
heptica grave. Ditesis hemorrgica o trastornos de coagulacin.
Embarazo y lactancia.
Interacciones: Asociaciones no recomendadas con otros AINEs, anti-
coagulantes orales, heparina sdica, ticlopidina, litio, metotrexato, hi-
dantonas y sulfonamidas. Asociaciones que requieren precaucin:
diurticos, IECAs, pentoxifilina, zidovudina, sulfonilureas y heparinas
de bajo peso molecular.
Posologa:
Adultos: Va oral: 12,5 mg cada 4-6 h. 25 mg cada 8 h. (mximo
75 mg/da). Va intravenosa/ intramuscular: 50 mg cada 8-12 h. (dosis
mxima 150 mg/da, duracin mxima recomendada 48 h.).
Nios: No se recomienda su uso en nios ni adolescentes.
Ibuprofeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la sntesis de prostaglandinas. Potente analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio.
Farmacocintica: Absorcin completa por va oral, elevada unin a pro-
tenas plasmticas (99%) y vida media 2 horas. Metabolismo heptico
y eliminacin renal. Atraviesa la barrera hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crnico: ar-
trosis y artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lce-
ras, perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal.
Sangrado por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones
de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de
memoria.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave.
Embarazo.
Interacciones: Inhibe el efecto de la furosemida, bumetanida y pireta-
nida. Potencia el efecto y toxicidad de digoxina, litio y metotrexato.
Puede emplearse durante la lactancia.
85
3
Posologa:
Adultos: Va oral: 400-600 mg cada 6-8 h (dosis mxima 2.400 mg/da).
VADEMECUM
Presentacin retard 800 mg, 2 comp/24 h. por la noche. Va rectal:

500 mg cada 4-6 h.
Nios: Va oral: Analgsico y antipirtico: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h
(dosis mxima 40 mg/kg/da). Artritis crnica juvenil: 30-40 mg/kg/da
repartido en 3-6 dosis (mximo 2,4 g/da).
Naproxeno
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilpropinico, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la sn-
tesis de prostaglandinas. Propiedades analgsicas y antiinflamatorias.
Farmacocintica: Buena absorcin oral, unin a protenas plasmticas
en un 99%, vida media 12-15 horas (que se duplica en ancianos, por
lo que requiere ajuste de dosis). Metabolismo heptico, eliminacin
renal. Atraviesa barrera placentaria y hematoenceflica.
Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Dolor crnico: artrosis y
artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras,
perforacin, sangrado. Disfuncin heptica. Disfuncin renal. Sangrado
por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersensi-
bilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria, vrtigos,
somnolencia, depresin e insomnio. Elevacin de la presin arterial.
Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs. Ulcus
gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. Asma bron-
quial. Insuficiencia renal grave. Disfuncin heptica grave. Embarazo.
Interacciones: Potencia la accin o toxicidad de litio. Disminuye la accin
de los diurticos. Se recomienda monitorizacin del potasio srico en tra-
tamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio. Aumenta
la toxicidad de metotrexato. Puede emplearse durante la lactancia.
Posologa:
Adultos: Va oral: 250-500-1000 mg/ dosis, repartidos cada 8-12 h
(dosis mxima 1.500 mg/da). En ataque agudo de migraa y gota
aguda se puede comenzar por una dosis inicial de 750 mg para con-
tinuar posteriormente con las dosis habituales.
Nios: Va oral: > 2 aos: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.
Diclofenaco
Mecanismo de accin: Derivado del cido arilactico, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la
86
3
sntesis de prostaglandinas.Potente accin analgsica y antiinflama-
toria. Antiagregante plaquetario.
ANALGSICOS Y AINEs
Farmacocintica: Buena absorcin oral y rectal, con alta fijacin a pro-
tenas (99%), comienzo de accin por va oral a los 15-30 minutos, al-
canzando concentracin plasmtica mxima en 2 horas.Metabolismo
heptico y eliminacin renal y biliar.
Indicaciones: Procesos osteoarticulares y traumatismos con com-
ponente inflamatorio. Dolor postoperatorio de intensidad moderada.
Clico renouereteral.
Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, lceras,
perforacin, sangrado, los habituales del resto de AINEs pero con
una importante incidencia de gastrolesividad. Elevacin de la presin
arterial. Disfuncin heptica: elevacin de transaminasas. Sangrado
por inhibicin de la agregacin plaquetaria. Reacciones de hipersen-
sibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, dficits de memoria. Insu-
ficiencia renal aguda en pacientes con nefropata previa.
Contraindicaciones: Ulcus o sangrado digestivo. Alergia a diclofenaco. Co-
litis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Insuficiencia renal. Insuficiencia he-
ptica severa. Asma. Trastornos de coagulacin. Embarazo o lactancia.
No utilizar en pacientes con patologa cardiovascular grave como insufi-
ciencia cardaca, cardiopata isqumica, enfermedad perifrica o enfer-
medad cerebrovascular. Utilizar con preocupacin en pacientes con fac-
tores de riesgo cardiovascular (diabetes melitus, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, hbito tabquico).
Interacciones: Potencia la accin o toxicidad de litio y digoxina. Disminuye
la accin de los diurticos. Se recomienda monitorizacin del potasio s-
rico en tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio.
Aumenta la toxicidad de metotrexato y la nefrotoxicidad de ciclosporina.
Precaucin en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o heparina
por su efecto inhibidor sobre la agregacin plaquetaria, aumentando el
riesgo de sangrado. No administrar por va parenteral durante ms de
dos das. En ancianos puede aumentar la incidencia de efectos adversos.
Posologa:
Adultos: Va oral: 50-150 mg/da repartidos cada 8-12 horas (do-
sis mxima inicial 150 mg/da). Si comprimidos liberacin sostenida,
75-100 mg/ 12 h. Va intravenosa: No usar.
Va intramuscular: 75 mg cada 12-24 h. (duracin mxima 48 h., luego
pasar a va oral)
Va rectal: 1 supositorio (100 mg)/ da; si precisa dosis ms altas, pasar
a va oral.
87
3
Nios: Va intravenosa/ intramuscular/oral: No se recomienda su uso.
Va rectal: >1 ao: 0.5-3 mg/kg/da.
VADEMECUM
Nabumetona
Mecanismo de accin: Profrmaco inactivo cuyo principal metabolito
(6-MNA) es un AINE naftilalcannico estructuralmente similar al na-
proxeno, con accin inhibidora de las ciclooxigenasas, preferente-
mente la COX-2, aunque no de forma selectiva. Menores efectos gas-
trointestinales que otros AINEs.
Farmacocintica: Buena absorcin en tracto digestivo, rpida transfor-
macin por metabolizacin heptica a su metabolito activo, el cido
6-metoxi-naftilactico. Eliminacin principalmente renal (80%) y en
menor medida por las heces.
Indicaciones: Dolor e inflamacin de artrosis y artritis reumatoide.
Efectos secundarios: Trastornos gastrointestinales: diarrea, dolor abdo-
minal, nuseas y vmitos. Muy poco frecuente aparicin de hemorra-
gia gastrointestinal. Exantema, rash maculopapular, fotosensibilidad.
Colestasis con ictericia, elevacin de transaminasas. Neumonitis, al-
veolitis, infiltrados pulmonares y fibrosis pulmonar de origen inmune.
Reacciones sobre el SNC: insomnio, irritabilidad, somnolencia.
Contraindicaciones: Ulcus pptico, hemorragias gastrointestinales
y colitis ulcerosa. Uso con precaucin en hemofilia o pacientes con
coagulopatas. Administrar con precaucin en pacientes inmuno-
deprimidos o neutropnicos. Enfermedad heptica. Insuficiencia renal
o tratamiento concomitante con diurticos o antihipertensivos. Histo-
ria de hipersensibilidad al frmaco o antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad graves frente a salicilatos. Embarazo y lactancia.
Interacciones: Pueden producirse efectos aditivos en pacientes en trata-
miento con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, trombolticos,
corticoesteroides y salicilatos, aumentando el riesgo de sangrado. Si
tratamiento concomitante con warfarina, se recomienda vigilar el tiem-
po de protrombina. Puede aumentar la nefrotoxicidad de ciclosporina,
sales de oro y ciclonovir. Puede potenciar la accin de frmacos anti-
neoplsicos mielosupresores. Aumenta la toxicidad de litio y metotre-
xato. Puede reducir la efectividad de diurticos, betabloqueantes e IECAs.
Posologa:
Adultos: Va oral: 1-2 g/da en 1-2 tomas (dosis mxima 2 g/da).
Ancianos: 1 g/ 24 horas.
Nios: Poca experiencia. Va oral: > 30 kg : 0,5-1 g/ da repartidos en
1-2 dosis.
88
3
Etoricoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
ANALGSICOS Y AINEs
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros me-
diadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs. Nulo
efecto sobre la agregacin plaquetaria.
Farmacocintica: Muy buena absorcin oral, biodisponibilidad 100%,
alcanza concentraciones plasmticas mximas a los 60 minutos,
unin a protenas plasmticas del 92%. Metabolismo heptico y eli-
minacin renal.
Indicaciones: Alivio sintomtico de artrosis, artritis reumatoide y artri-
tis gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de
lcera gastroduodenal, perforacin o hemorragia.
Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales. Alteraciones del com-
portamiento, a nivel del SNC: mareos, insomnio, irritabilidad, ansiedad,
depresin, cefaleas. Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, ACVA,
HTA: raros. Edema facial, prurito, rash, reacciones de hipersensibilidad.
Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia car-
diaca clase funcional II-IV. Precaucin en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial perifrica. Ulcus
gastroduodenal activo o enfermedad inflamatoria intestinal. HTA
no controlada. Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina
<30 ml/min). Insuficiencia heptica severa. Embarazo y lactancia.
Interacciones: Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y la admi-
nistracin simultnea con AAS puede aumentar el riesgo de sangrado
a nivel gastrointestinal. Disminuye el efecto de IECAs, betabloquean-
tes y diurticos. Aumenta la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacroli-
mus. Aumenta la concentracin de sales de litio y puede aumentar la
toxicidad de metotrexato, estrgenos y digoxina. La rifampicina dis-
minuye las concentraciones plasmticas de etoricoxib.
Posologa:
Adultos: Va oral: 60 mg cada 24 h. En AR 90 mg cada 24 h y en
AG aguda 120 mg cada 24 h.
Nios: No recomendado en menores de 16 aos.
Celecoxib
Mecanismo de accin: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosntesis de prostaglandinas y otros me-
diadores de la inflamacin. No accin sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades tpicas del resto de AINEs.
89
3
Farmacocintica: Alta selectividad para la COX-2. Buena absorcin en
tracto digestivo, con vida media de 11 h. Unin a protenas plasmti-
VADEMECUM
cas 97%. Metabolismo heptico y eliminacin renal.

Indicaciones: Alivio sintomtico de artrosis, artritis reumatoide y es-
pondilitis anquilosante fundamentalmente en pacientes con alto
riesgo de lcera gastroduodenal, perforacin o hemorragia.
Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales (diarrea, dispepsia,
dolor abdominal).
Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia car-
diaca clase funcional II-IV. Precaucin en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular o enfermedad arterial perifrica. Hipersensibili-
dad a sulfamidas. Enfermedad inflamatoria intestinal. No recomen-
dable en mujeres que quieran quedarse embarazadas porque inter-
fiere en la ovulacin e implantacin del vulo.
Interacciones: Aumenta el efecto del AAS y anticoagulantes orales. Au-
menta el efecto nefrotxico de ciclosporina y tacrolimus. Aumenta las
concentraciones plasmticas de antidepresivos tricclicos, ISRS, neu-
rolpticos y antiarrtmicos. Disminuye el efecto de IECAs, betablo-
queantes y diurticos. Aumenta la concentracin de sales de litio. El flu-
conazol aumenta la concentracin plasmtica del inhibidor de la COX-2.
Posologa:
Adultos: Va oral: 100-200 mg cada 12-24 h. (dosis mxima 400 mg/da).
Nios: No recomendado.
TOXICIDAD INTRNSECA DE AINEs RIESGO DE GASTROLESIVIDAD
Paracetamol Bajo riesgo
Metamizol
Etoricoxib, Celecoxib
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Ketoprofeno
Indometacina
Piroxicam Alto riesgo
90
3
CLASIFICACIN DE AINEs SEGN ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA
ANALGSICOS Y AINEs
Actividad antiinflamatoria Frmaco
BAJA Paracetamol
MODERADA Etofenamato
Nabumetona
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Etoricoxib
ELEVADA Salicilatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam
BIBLIOGRAFA
Borsook D., LeBel A.A., McPeek B. Massachusetts General Hospital. Manual de
tratamiento del dolor. Marbn Libros. 1999.
Bell C, Hughes CW, Oh TH. Manual de anestesia peditrica. Mosby/Doyma 1999.
Benito Alcal MC, Avellanal Calzadilla M, Garrido Ramrez J. Uso adecuado de los
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crtica y emergencias. Majadahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2006.
Carrascosa Fernndez AJ, Martnez Torrente F. Gua sobre el manejo del dolor agudo
postoperatorio. Madrid: Ergon S.A.; 2007.
Garca Quetglas E, Azanza JR. Gua prctica de frmacos y dolor. 5 ed. Icono
Creacin y Diseo, SL. Madrid. 2010.
91
3
VADEMECUM
Opioides
DRA. MARIANO SOTO MARTN, DRA. KAROLYN MORA CERN y
DR. JOS SANTIAGO MARTN
Sustancias exgenas naturales o sintticas capaces de enlazarse a los
distintos tipos de receptores para la morfina. Son potentes analgsicos,
para tratamiento de dolor moderado-grave. Los opiceos interactan
con receptores especficos y saturables del SNC y otros tejidos, donde
tambin actan pptidos opiodes endgenos. Estos receptores de son
denominados mu (MOR), kappa (KOR) y delta (DOR).
Receptores mu () Analgesia supraespinal, mio- mu 1 analgesia supraespinal
MOR sis, depresin respiratoria,
dependencia fsica y euforia. mu 2 depresin respiratoria
RECEPTORES Analgesia espinal, ligera depresin respiratoria, miosis
KAPPA () KOR y sedacin.
RECEPTORES Analgesia supraespinal, actividad sobre msculo liso
DELTA () DOR gastrointestinal.
OPIOIDES
Morfina: Agonista puro de los receptores opioides. Presentaciones
de liberacin inmediata (cada 4 horas): amp. 10 mg / ml, 20 mg / ml;
comp. 10 y 20 mg (Sevredol; solucin oral 2 y 20 mg / ml). Presen-
taciones de liberacin prolongada (cada 12 horas): Comp. y cpsulas
de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg (MST Continus) Interacciones con
depresores del SNC, IMAOs y otros opioides.
Buprenorfina: Analgsico potente, de accin prolongada, agonista par-
cial opioide mu y antagonista kappa. Es 30 veces ms potente que la
morfina. Parches transdrmicos de 35, 52.5 y 70 g / h y de adminis-
tracin cada 96 h (Transtec).
Fentanilo: Agonista puro mu, 100 veces ms potente que la morfina.
Dolor irruptivo oncolgico (posologa segn crisis con un mximo de
4 dosis al da): Presentaciones en comp. transmucoso oral (Actiq 200,
400, 600, 800 1.200 y 1.600 g) (Effentora 100, 200, 400, 600 y
800 g), va sublingual (Abstral 100, 200, 300, 400, 600 y 800 g), pe-
lcula bucal (Breakly 200 y 400 g) y va nasal (Pecfent 100 y 400 g
e Instanyl 50, 100, 200 g). Dolor crnico: Presentacin en parches
transdrmicos de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h, cada 72 h. (Fendivia).
Hidromorfona: opioide semisinttico, agonista mu, 5 - 7,5 veces ms
potente que la morfina. Presentacin en comprimidos de liberacin
92
3
prolongada (cada 24 h) de 4, 8, 16 y 32 mg (Jurnista). Interacciones
con IMAO (hipo o hiper TA, excitacin/depresin SNC), opiodes.
OPIOIDES
Oxicodona: Accin agonista pura (mu y kappa) sobre los receptores opioi-
des del cerebro y de la mdula espinal, 2 veces ms potente que la
morfina. El efecto teraputico es principalmente analgsico, ansioltico
y sedante. Presentaciones de comp. de liberacin prolongada (cada 12
h.) de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (OxyContin) y de liberacin inmediata (Oxy-
Norm cpsulas, solucin oral e inyectable).
Oxicodona /naloxona (Targin): se aade la naloxona para minimizar los
efectos adversos GI sin que la eficacia analgsica se vea afectada.
Presentacin en comprimidos de liberacin prolongada cada 12 h.:
5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg. La absorcin de la naloxona es escasa
a nivel sistmico (<2%).
Tapentadol (Palexia): Su mecanismo de accin es dual, agonista en
el receptor mu opioide del SNC e inhibidor de la recaptacin de noradre-
nalina. Presentacin en comprimidos de 25, 50, 100, 150, 200 y 250
mg. Cada 12 h. v.o. Interacciones con IMAO y otros opioides (Palexia).
Tramadol: Agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides.
Otros mecanismos son la inhibicin de la recaptacin neuronal de nor-
adrenalina, as como la intensificacin de la liberacin de serotonina.
La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina. Interacciones
con IMAO. Presentacin comp. de 50, 100, 150, 200 y 300 mg y
presentacin en solucin 100 mg/ml. Amp. 100 mg.
FARMACOCINTICA
Opioides mayores
f(%) T mx Vd
U (%) t (h) Vas de administ.
(v.o.) (h) (l/Kg)
MORFINA 24 1 3,3 14-15 2,9 v.o., i.m., s.c., i.v..
FENTANILO 50 0,3-0,6 3-4 13-18 7 i.v., t.c., tm.o.
OXICODONA Y
87 3 3 4,5 v.o.
OXICOD/NALOXONA
HIDROMORFONA 24 13-16 5 <30 3 v.o.
BUPRENORFINA 40 1,5-4 2-5 18 2,9 t.c., s.l., i.m., i.v.
TAPENTADOL 32 1 20 4 v.o.
Opioides menores
f(%) T mx Vd
U (%) t (h) Vas de administ.
(v.o.) (h) (l/Kg)
TRAMADOL 70 2 3-4,3 10-15 6 v.o., i.m., i.v., rectal.
93
3
EFECTO ANALGSICO
Conversin de dosis entre opiceos
VADEMECUM
Tratamiento previo Con una dosis de:

MORFINA, ORAL (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d
OXICODONA, ORAL (mg/d) 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d
OXICODONA/NALOXONA, 20/10 40/20 60/30 80/40
ORAL (mg/d) mg/d mg/d mg/d mg/d
Una titulacin
TRAMADOL, ORAL (mg/d) 200 mg/d 400 mg/d
de hasta 2 x
HIDROMORFONA ORAL 4 mg/d 8 mg/d 16 mg/d 250 mg/d es
(mg/d)
posible con
FENTANILO, 12g/h 25 g/h 50 g/h 75 g/h tapentadol
TRASDRMICO (g/h) Retard
BUPRENORFINA, 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h
TRASDRMICO (g/h)
TAPENTADOL, ORAL
100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d
(mg/d)
La recomendacin para pacientes tratados con tramadol en dosis < 400 mg/d es iniciar el trata-
miento con tapentadol retard con 100 mg/d.
Efectos adversos comunes

ALRGICAS Urticaria, exantema y reacciones anafilcticas.
CARDIOVASCULARES Bradicardia, hipotensin.
Hipotensin ortosttica y taquicardia
(ms con meperidina).
CUTNEAS Prurito.
Ppulas en el lugar de administracin s.c.
Irritacin en el lugar de administracin de los parches.
DIGESTIVAS Nuseas y vmitos (de origen central).

Estreimiento, excepto Oxicodona/Naloxona.
Sequedad de boca.
Hipertona del esfnter de Oddi.
SNC Mareos, obnubilacin, disforia, delirio, miosis, convulsiones.
Depresin del centro respiratorio (infrec. con tramadol y
buprenorfina): hipoxia, acidosis, apnea. Tratamiento con
naloxona.
RESPIRATORIAS Broncoespasmo.
Depresin respiratoria (afecta ms a la frecuencia que a la
amplitud).
HEMATOLGICAS Agranulocitosis.
URINARIAS Retencin urinaria.
94
Dependencia psquica, tolerancia y dependencia fsica
OPIOIDES
DEPENDENCIA Muy importante en los agonistas puros.
PSQUICA Poco importante con el tramadol, tapentadol.
TOLERANCIA Aumento de necesidades.

Rpida: analgesia, depresin respiratoria, euforia, sedacin,
hipotensin, nuseas.
Lenta: miosis, efectos gastrointestinales.
DEPENDENCIA Sndrome de abstinencia: a las 2 h de la ltima hora dosis,
FSICA: con rinorrea, lagrimeo, bostezos y sudoracin. La intensidad
CLNICA de los sntomas progresa hasta un mximo a las 12 h. Se
caracteriza por sueo, despertar agitado, midriasis, anorexia,
piloereccin, escalofros, irritabilidad, temblor, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea, espasmos intestinales,
taquicardia, HTA, dolor musculo esqueltico, deshidratacin
y cetosis.
DEPENDENCIA Fase aguda: metadona oral, ir reduciendo dosis.
FSICA: Fase crnica: benzodiacepinas.
TRATAMIENTO
INTERACCIONES COMUNES
SNC: frmacos depresores del SNC (hipnticos, ansiolticos, neuro-
lpticos, antidepresivos, anestsicos y alcohol), resultando en depre-
sin respiratoria, hipotensin, sedacin profunda o coma. IMAOs
pueden provocar estimulacin del SNC y convulsiones, si fueron to-
mados hasta los 14 das previos.
Metablicas: el principal sistema enzimtico para el metabolismo de
los opioides es el citocromo P450. Puede ser inhibido o inducido por
otros medicamentos. Las enzimas involucradas son principalmente
CYP3A4, CYP2D6 y la CYP1A2. Excepto morfina e hidromorfona.
Combinacin de analgsicos opioides con no opioides: en general es reco-
mendable asociar un opioide con paracetamol o con AINEs.
Combinacin de analgsicos opioides con coadyuvantes: los opioides se
pueden asociar a gabapentina, pregabalina.
95
3
BIBLIOGRAFA
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VADEMECUM
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96
Coadyuvantes: antiepilpticos, antidepresivos,
COADYUVANTES: ANTIEPILPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA

miorrelajantes, ketamina
DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE, DR. JUAN SALMERN CEREZUELA
y DR. MANUEL CORTIAS SENZ
CARBAMAZEPINA
Posologa: Dosis inicial: 200 a 400 mg / 24 h, incrementar hasta
200 mg / 6-8 h. Mantenimiento: 400 a 800 mg / 24 h. Dosis mxima:
1.200 mg / da. En ancianos: iniciar con 100 mg / 12 h.
Mecanismo de accin: La carbamazepina estabiliza las membranas ner-
viosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la
propagacin sinptica de los impulsos excitatorios.
Efectos secundarios:
SNC: mareos, somnolencia, ataxia y nuseas/vmitos al inicio del
tratamiento. Otros efectos son visin borrosa, confusin, cefaleas,
fatiga, diplopa o alucinaciones visuales. Con el tiempo, estos efec-
tos adversos desaparecen, pero pueden volver si las dosis del fr-
maco son excesivas para el paciente en cuestin.
Digestivo: dolor abdominal, anorexia, constipacin, diarrea xerosto-
ma o sequedad de la faringe, as como glositis y estomatitis. Ele-
vacin de las enzimas hepticas.
Cardiovascular: bloqueo AV, arritmias cardacas o exacerbacin de
las mismas, insuficiencia cardaca congestiva, edema, agravamie-
nto de la hipertensin, sncope, tromboflebitis y linfadenopatas.
Hematopoytico: fiebre, faringitis, ulceraciones en la boca, equimosis
o hemorragias.
Dermatolgico: fotosensibilidad, alopecia, urticaria y alteraciones de
pigmentacin de la piel. Tambin se han descrito dermatitis exfo-
liativa, eritema multiforme, eritema nudoso, prpura, diaforesis
y agravamiento del lupus eritematoso sistmico. Sndrome de
Stevens-Johnson o la necrlisis txica epidrmica.
Visin: opacidades corneales puntuales dispersas y conjuntivitis.
Genitourinario: retencin aguda de orina, oliguria con elevacin de la
presin arterial, azoemia, insuficiencia renal e impotencia.
Interacciones:
Inhibidores CYP3A4: isoniazida, macrlidos, azoles, inhibidores de la pro-
teasa, verapamilo, diltiazem, dextropropoxifeno, ibuprofeno, viloxazina,
fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, trazodona, estiripentol,
97
3
vigabatrina, terfenadina, loratadina, loxapina, olanzapina, quetiapina, ni-
cotinamida, acetazolamida, danazol, oxibutinina, dantroleno, ticlopidina,
VADEMECUM
zumo de pomelo, progabida, valnoctamida, c. valproico, valpromida y

primidona. Niveles plasmticos y toxicidad aumentados: ajustar dosis.
Inductores CYP3A4: fenobarbital, fenitona, fosfofenitona, primi-
dona, metosuximida, fensuximida, oxcarbazepina, teofilina, amino-
filina, rifampicina, cisplatino, doxorubicina, hipericum perforatum
(hierba de San Juan), buprenorfina, mianserina, sertralina: Niveles
plasmticos disminuidos.
Isotretinona: aclaramiento alterado g monitorizar.
Neurolpticos (Clozapina, haloperidol, bromperidol, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona).
Benzodiacepinas (clonazepam, clobazam, alprazolam, midazolam).
Antiepilpticos (felbamato, zonisamida, tiagabina, topiramato, la-
motrigina, primidona, oxcarbazepina, etosuximida, c. valproico).
Corticosteroides.
Antibiticos (doxiciclina).
Antifngicos (itraconazol).
Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa).
Anticonceptivos orales, estrgenos, progestgenos: contarresta eficacia.
Antidepresivos (bupropin, citalopram, nefazodona, antidepresivos
tricclicos).
Anticoagulantes (warfarina, fenprocumona, dicumarol).
Inmunosupresores (ciclosporina).
Antagonista del calcio (felodipino).
Digitlicos (digoxina).
Metadona.
Teofilina.
Hormonas (levotiroxina).
Antihelmnticos (praziquantel)
Analgsicos (tramadol, paracetamol).
Antineoplsico (imantinib).
Relajantes musculares no despolarizantes: Disminuye niveles y
efectos: Ajustar dosis.
Isoniazida: Aumenta su hepatotoxicidad.
Litio, metoclopramida, neurolpticos: Aumenta efectos adversos
neurolgicos.
Diurticos (hidroclorotiazida, furosemida): Riesgo de hiponatremia
sintomtica.
Alcohol: Reduce tolerancia.
Levetiracetam: Toxicidad incrementada.
98
3
OXCARBAZEPINA
Posologa: Dosis inicial: 150 mg/12 h, incrementar 600 mg/da a inter-

valos semanales.
Mantenimiento: 600 - 2.400 mg/da en 2 tomas
Dosis mxima: 2.400 mg/da.
Mecanismo de accin: similar a la carbamazepina.
SNC: Hiponatremia, mareos, somnolencia, ataxia y nuseas/vmitos
al inicio del tratamiento. Otros efectos son confusin, depresin,
apata, agitacin, labilidad afectiva, alteracin de la atencin, am-
nesia, cefaleas, fatiga.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Digestivo: Dolor abdominal, estreimiento, diarrea, vmitos, nuseas.
Dermatolgico: Exantema, alopecia, acn.
Interacciones: Similares a la carbamazepina
PREGABALINA
Posologa: Dosis inicial: 150 mg/24 h., incrementar 300 mg/24 h. cada
3-7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Dosis mxima: 600 mg/da.
Mecanismo de accin: Anlogo del GABA. Se une a una subunidad
auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en el SNC.
SNC: Mareo, somnolencia, aumento de apetito y de peso, euforia,
confusin, irritabilidad, depresin, alteracin de la libido, alteracio-
nes de la marcha, ataxia, trastorno de memoria y atencin, tem-
blor, disartria, parestesias, sensacin de ebriedad, vrtigo.
Digestivo: Elevacin de transaminasas, nuseas, vmitos, diarrea in-
tensa, estreimiento, flatulencia, sequedad de boca.
Ojos: Visin borrosa, diplopa, nistagmo.
Hematopoytico: Discrasias sanguneas, edema perifrico.
Otros: Fatiga.
Interacciones:
Alcohol, benzodiacepinas y opioides: Potenciacin de efectos.
TOPIRAMATO
Posologa:
Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche, incrementar 25 mg/24 h.
cada 7 das en funcin de la respuesta y tolerancia.
Mantenimiento: 50 mg/12 h.
99
3
Mecanismo de accin: Bloquea los canales de calcio estado-dependien-
tes en las neuronas y potencia la actividad del GABA.
VADEMECUM
SNC: Mareo, trastornos del habla, somnolencia, confusin, depre-
sin, ataxia, parestesias, cefalea, dificultades de memoria y aten-
cin, nerviosismo, problemas de coordinacin.
Digestivo: Nuseas, dolor abdominal, diarrea, hipersalivacin, dispep-
sia, boca seca.
Ojos: Glaucoma de angulo cerrado y miopa aguda.
Genitourinario: Nefrolitiasis, acidosis metablica hiperclormica.
Otros: Precaucin con su uso en enfermedades respiratorias, sta-
tus epilptico, dieta cetognica.
Interacciones:
Topiramato: no aumenta la concentracin plasmtica de fenitona
excepto en determinados casos. Es recomendable monitorizar ni-
veles de fenitona ante signos clnicos de toxicidad.
Fenitona y carbamazepina dismimuyen las concentraciones plas-
mtica del topiramato.
Diltiazem, flunarizina, metformina, hicroclorotiazida, propranolol:
aumenta concentraciones plasmticas de topiramato.
Digoxina: el topiramato disminuye sus niveles: monitorizar.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Litio: topiramato aumenta su concentracin plasmtica: controlar
sus niveles.
Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia anticonceptiva.
Hierba de San Juan: prdida de eficacia.
CLONAZEPAM
Posologa: Dosis inicial: 1 mg/24 h. en la noche, incrementar cada 2-
4 semanas. Mantenimiento: 4-8 mg/da, repartidos en varias tomas.
Mecanismo de accin: Acta como agonista de los receptores BZ (ben-
zodiacepnicos) cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor in-
hibidor del GABA (gamma-aminobutrico).
SNC: Mareo, somnolencia, problemas de coordinacin, hipotona
muscular, agresin paradjica, irritabilidad.
Digestivo: Alteraciones de pruebas de funcin heptica, hipersaliva-
cin en nios.
Ojos: Hipotensin y apnea. Precaucin con su uso en enfermedades
respiratorias y en ancianos.
100
3
Interacciones:
Fenitona, Inhibidores de la bomba de protones: clonazepam au-

menta su concentraciones plasmtica: monitorizar niveles.
Carbamazepina, inhibidores de la recaptacin de serotonina: dismi-
nuyen las concentraciones plasmticas de las benzodiacepinas.
cido valproico: riesgo de estados de ausencia.
Zumo de pomelo: posible disminuicin del metabolismo de las ben-
zodiacepinas.
Aminofilina, Teofilina, Macrlidos, antifngicos imidazlicos, blo-
queantes de los canales de calcio, cimetidina, isoniazida: disminuye
efecto teraputico de las benzodiacepinas.
Levodopa: disminuye efecto teraputico de la levodopa.
Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
Clozapina: aumenta efectos txicos y adversos de la clozapina.
Anticonceptivos orales: disminuye metabolismo de las benzodia-
cepinas.
AMITRIPTILINA
Posologa: Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche. Mantenimiento: 25-
150 mg /da, repartidos en varias tomas en monodosis en la noche
Dosis mxima: 100 mg/8 horas.
Mecanismo de accin: Inhibe el mecanismo responsable de la recapta-
cin de la noradrenalina y la serotonina en las neuronas adrenrgicas
y serotoninrgicas, aumentando su concentracin sinptica.
Anticolinrgicos: Sequedad de boca, sabor metlico, estreimiento,
leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastorno de aco-
modacin visual.
Cardiovasculares: Hipotensin postural, taquicardia, disrritmias, sn-
cope (altas dosis), bloqueo de rama y bloqueo AV.
SNC: Astenia, sedacin, somnolencia, incoordinacin motora, ma-
reo, cefalea, temblor fino, convulsiones, desorientacin, confusin,
nistagmus, parestesias, movimientos extrapiramidales.
Dermatolgicos: Sudoracin, rash, fotosensibilidad, prurito.
Digestivos: Nuseas, vmitos, aumento del apetito, aumento de
peso, elevacin de enzimas hepticas, ictericia.
Otros: Discrasias sanguneas, alteracin de la libido, sndrome neu-
rolptico maligno, sindrome de abstinencia.
Interacciones:
Alcohol: leo paraltico y depresin del SNC: disminuir consumo de alcohol.
101
3
Adrenalina: elevacin de TA y arritmias: evitar su asociacin.
Analgsicos opioides: aumentan riesgo depresin respiratoria: pre-
VADEMECUM
caucin, iniciar amitriptilina con dosis bajas.

Anticolinrgicos: exacerbacin de sntomas anticolinrgicos, leo
paraltico, hipertermia: reducir dosis en ancianos, monitorizar dosis
de amitriptilina.
Antihistamnicos H1: sntomas colinrgicos graves: reducir dosis en
ancianos.
Antibiticos (quinolonas): aumentan el riesgo de arritmias por pro-
longacin de QT: precaucin.
Anticonceptivos orales: posible toxicidad de la amitriptilina por dis-
minucin del metabolismo: controlar estado clnico.
Antidepresivos (fluoxetina): empeoramiento de la depresin, au-
mento de la toxicidad de la amitriptilina por disminucin del meta-
bolismo: controlar estado clnico. (IMAO): sndrome serotoninr-
gico con agitacin, temblor, delirio, hiperpirexia, convulsiones,
mana, coma: intervalo de 1 semana para cambiar de tricclico a
IMAO y de 2 semanas de IMAO a tricclico.
Antipsicticos (fenotiazinas, clorpromazina, flufenazina, levomepro-
mazina, perfenazina, periciazina, pimozida, pipotiazina, trifluopera-
zina): aumenta la toxicidad de amitriptilina por disminuir metabo-
lismo: monitorizar antidepresivos, vigilancia clnica.
Antirretrovirales (ritonavir): posible aumento de su concentracin:
vigilar aparicin de toxicidad.
Baclofeno: hipotona muscular acentuada: vigilar clnica.
Barbitricos: aumentan metabolismo de amitriptilina y por lo tanto,
disminuyen su efecto: evitar uso concomitante.
Benzodiacepinas (clodiazepsido): posible toxicidad por amitripti-
lina: no precauciones especiales.
Levodopa: disminuye su efecto por disminuir absorcin: controlar
estado clnico.
Metilfenidato: trastornos del humor y cognitivos: evitar uso simul-
tneo.
Rifampicina: disminuicin del efecto antidepresivo por aumento del
metabolismo: monitorizar respuesta y concentracin de la amitriptilina.
DULOXETINA
Posologa: Dosis inicial: 30 mg / 24 horas. Mantenimiento: 60 mg / da.
Dosis mxima: 120 mg / 24 h.
Mecanismo de accin: Inhibidor de la recaptacin de serotonina y de
noradrenalina.
102
3
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, letargo, disminucin del ape-

tito, insomnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, pares-
tesias, agitacin, ansiedad, sueos anormales.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal,
estreimiento, vmitos, dispepsia, flatulencia, elevacin de trans-
aminasas.
Ojos: Visin borrosa.
Cardiovascular: Aumento de TA, rubor.
Funcin Sexual: Disfuncin erctil, trastorno de la eyaculacin, orgas-
mos anormales.
Musculoesqueltico: Dolor musculoesqueltico, espasmo muscular.
Genitourinario: Disuria, nicturia.
Interacciones:
AAS y AINEs: Potenciacin del efecto antiplaquetario.
Agonistas alfa y betaadrenrgicos: potencia efecto taquicardi-
zante.
Alcohol y otros depresores del SNC (levomepromazina): aumenta
efecto depresor: Administrar con precaucin.
Anticoagulantes: Posible aumento del efecto anticoagulante: Pre-
caucin.
Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina): Au-
mento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina): Aumenta concen-
traciones plasmticas de duloxetina y por lo tanto efectos adver-
sos: considerar cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO: Aumenta el efecto ortosttico y serotoni-
nrgico: no asociar.
Codena: Disminuye el efecto teraputico de codena.
Tamoxifeno: Disminuye el metabolismo de tamoxifeno.
Selegilina: aumenta los efectos serotoninrgicos de duloxetina: no
asociar.
PAROXETINA
Posologa: Dosis inicial: 10-20 mg/da, incrementar 10 mg cada 2 se-
manas. Dosis mxima: 50-60 mg/da
Mecanismo de accin: Inhibidor especficamente la recaptacin de
5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.
103
3
SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, disminucin del apetito, in-
VADEMECUM
somnio, disminucin de la libido, bostezos, temblores, agitacin,

ansiedad, sueos anormales, ganancia de peso.
Digestivos: Nuseas, sequedad de boca, diarrea, estreimiento, ele-
vacin del colesterol.
Ojos: Visin borrosa.
Funcin Sexual: Disminucin de la libido, disfuncin sexual.
SD. Abstinencia: Mareo, cefalea, alteraciones sensitivas y del sueo,
ansiedad.
Interacciones:
AAS/AINEs y anticoagulantes: aumenta actividad (riesgo de he-
morragias).
Alcohol y otros depresores del SNC (risperidona, tioridazina, perfe-
nazina): aumenta efecto depresor: evitar asociacin.
Anticoagulantes: posible aumento del efecto anticoagulante: pre-
caucin.
Antidepresivos tricclicos (clomipramina, nortriptilina, doxepina):
aumento de las concentraciones sricas de tricclicos: considerar
cambio de tratamiento.
Antidepresivos IMAO y ISRS, Litio, Hypericum perforatum: poten-
cia toxicidad y riesgo de sndrome serotoninrgico: no asociar.
Flecainida, Metoprolol, Propafenona: aumenta los niveles plasm-
ticos de paroxetina.
Triptanes, Tramadol: aumenta toxicidad.
CICLOBENZAPRINA
Posologa: Dosis inicial: 10 mg / 1 - 2 veces al da. Dosis mxima:
60 mg/da. No superar las 3 semanas de tratamiento.
Mecanismo de accin: Reduce la actividad motora tnico somtica, en
tronco cerebral, afectando a motoneuronas gamma y alfa.
SNC: Mareos, somnolencia, sequedad de boca, parestesias.
Interacciones:
Alcohol, depresores de SNC y anticolinrgicos g Toxicidad aumen-
tada IMAO g riesgo de crisis hiperpirticas, convulsivas severas y
muerte. Dejar transcurrir mnimo 14 das entre la interrupcin del
IMAO y el inicio de ciclobenzaprina, y 5-7 das entre la interrupcin
de la ciclobenzaprina y el inicio del IMAO.
104
3
TETRAZEPAM
Posologa: Dosis inicial: 25 mg/da, incrementar en 25 mg/da. Dosis

mxima: 100 mg/da (2-3 tomas, o una nica por la noche).
Ancianos: dosis de adultos.
Mecanismo de accin: La actividad relajante muscular se debe a un
mecanismo de accin central, a travs del refuerzo de la inhibicin
GABA-rgica presinptica.
SNC: Bradipsiquia; amnesia antergrada, irritabilidad, agresividad,
excitacin, sndrome de confusin onrica, alucinaciones, depen-
dencia fsica (uso prolongado), somnolencia, hipotona muscular,
cambio en la libido, intranquilidad; visin borrosa, vrtigos, astenia.
Digestivo: Sequedad de boca; dao hepatobiliar con ictericia.
Genitourinario: Retencin urinaria.
Cardiovascular: Discrasias sanguneas, hipotensin.
Interacciones:
Alcohol, opiceos, barbitricos, neurolpticos, algunos antidepre-
sivos, antihistamnicos sedantes H1, tranquilizantes no benzodia-
zepnicos, clonidina, metildopa: potenciacin de efectos centrales.
Cisaprida: Efecto aumentado.
Clozapina: Toxicidad potenciada.
KETAMINA
Posologa: La magnitud de los hallazgos publicados actualmente sobre
el uso de la Ketamina en dolor crnico es escasa y hace poco proba-
ble que su uso se generalice como frmaco de primera lnea en este
campo, a menos que se realicen ms y mejores estudios.
Deben definirse adecuadamente la poblacin y las dosis efectivas
para los distintos diagnsticos en dolor crnico:
Dosis inicial i.v.: 0,5 mg/kg administrados lentamente durante 30 mi-
nutos, con valoracin del dolor previa y posterior.
Realizar incrementos de dosis de 0,5 mg/kg hasta lograr la analgesia
o la aparicin de efectos indeseables inaceptables. La dosis media es
de 200 mg/da aunque puede variar considerablemente episodios de
dolor agudo sobre cuadros de dolor neuroptico crnico, la adminis-
tracin de una infusin continua de ketamina (i.v. s.c.) a ritmo de
0,14-0,4 mg/kg/h puede ser til.
Mecanismo de accin: Es un derivado liposoluble de la fenciclidina. Pro-
duce disociacin electrofisiolgica entre los sistemas lmbico y corti-
cal, se une a las terminaciones dopaminrgicas en el ncleo accum-
105
3
bens y los receptores NMDA, estimulando la liberacin de dopamina
e impidiendo su recaptacin.
VADEMECUM
Cardiovasculares: Elevacin de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca, arritmias. A veces: hipotensin y bradicardia.
Respiratorios: Depresin respiratoria o apnea tras dosis altas i.v. de
ketamina.
Oculares: Diplopa, nistagmus, elevacin de la presin intraocular.
Digestivos: Anorexia, naseas y vmitos.
Otros: Dolor local y exantema en el lugar de la inyeccin. Ocasional-
mente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme.
Aumento del tono muscular y movimientos tnicos-clnicos que
pueden asemejarse a convulsiones.
Interacciones:
Barbitricos, ansiolticos: Tiempo de recuperacin de anestesia pro-
longado.
Bloqueantes neuromusculares: Potencia efecto.
BIBLIOGRAFA
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106
Antiemticos. Laxantes
ANTIEMTICOS. LAXANTES
DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO, DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE,
y DR. FRANCISCO GARCIA VILLABA.
ONDANSETRN
Presentacin: Comprimidos recubiertos con pelcula o bucodispersa-
bles de 4 u 8 mg. Solucin inyectable iv o i.m. de 4 u 8 mg.
Mecanismo de accin: Antagonista potente y altamente selectivo de re-
ceptores 5-HT3 localizados en neuronas perifricas y dentro del SNC.
Indicaciones teraputicas: Control de nuseas y vmitos inducidos por
quimioterapia citotxica y radioterapia, y prevencin y tratamiento de
nuseas y vmitos postoperatorios.
Posologa: Oral adultos: 8 mg 1-2 horas antes del tratamiento mdico
potencialmente causante de nuseas y vmitos. Posteriormente
8 mg c/12 h. si fuese necesario. Parenteral: Dosis mx. 8 mg i.v.; dosis
diaria total mx. 32 mg. Prevencin y tratamiento de nuseas y vmi-
tos postoperatorios: dosis nica 4 mg i.v. lenta.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3.
Precauciones: Signos de obstruccin intestinal subaguda, vigilar tras ad-
ministracin. Puede enmascarar hemorragia tras ciruga adenoamigda-
lar, control cuidadoso. Evaluar beneficio/riesgo con alteracin previa del
intervalo QT. Precaucin con trastornos del ritmo o de la conduccin car-
diaca, con trastornos electrolticos o en concomitancia con antiarrtmicos
o -adrenrgicos. Nios, sin datos en: prevencin nuseas y vmitos
retardados o prolongados inducidos por quimioterapia; nuseas y vmi-
tos inducidos por radioterapia; tratamiento vmitos postoperatorios en
nios < 2 aos. No indicado en prevencin ni tratamiento nuseas y v-
mitos postoperatorios en nios tras ciruga intraabdominal. Precaucin
en insuficiencia heptica moderada-grave; mx. 8 mg/da. Embarazo: Ca-
tegora B de la FDA. Seguridad no establecida, no se recomienda. Lac-
tancia: pasa a la leche en animales, por tanto, no recomendable.
Interacciones: Concentraciones plasmticas reducidas por: inductores
del CYP3A4 (fenitona, carbamazepina, rifampicina). Puede reducir
efecto analgsico de: tramadol (pequeos estudios). Prolongacin
adicional intervalo QT con: frmacos prolongadores QT. Mayor riesgo
de arritmias con: frmacos cardiotxicos (p. ej. antraciclinas).
Efectos secundarios: Cefalea, estreimiento, sensacin de rubor o
calor, hipo, reaccin local en lugar de inyeccin i.v.
107
3
HALOPERIDOL
Presentacin: Comp. 0,5 mg o 10 mg. Sol. oral gotas 2 mg/ml. Sol.
VADEMECUM
Iny. 5 mg/1 ml.

Mecanismo de accin: Bloquea especficamente los receptores dopa-
minrgicos cerebrales. Neurolptico. Antipsictico. Antiemtico.
Indicaciones teraputicas: Esquizofrenia, psicosis agudas y crnicas,
tratamiento sintomtico coadyuvante en ansiedad grave en caso de
ineficacia de terapias habituales, agitacin psicomotriz, movimientos
anmalos. Vmitos de origen central o perifrico, hipo persistente.
Premedicacin y cocktails anestsicos.
Posologa: Como dosis inicial, de 0,5 mg (5 gotas) a 2 mg (20 gotas) dos
o tres veces al da. Si no se consigue el efecto teraputico deseado y
la tolerancia es buena, la dosis puede incrementarse de acuerdo con las
necesidades. Como dosis de mantenimiento de1 mg (0,5 ml) a 15 mg
(7,5 ml) al da. Vmito inducido de origen central: 5 mg por va intramus-
cular. Profilaxis del vmito postoperatorio: 2,5 mg al final de la interven-
cin quirrgica.
Contraindicaciones: Antecedentes de hipersensibilidad, depresin pro-
funda del SNC, coma, enfermedad de Parkinson, concomitancia con
alcohol.
Precauciones: Historia de epilepsia o alteracin predisponente a con-
vulsin, hipertiroidismo, ancianos (> sensibilidad a sedacin e hipo-
tensin), enf. cardiovascular grave, insuficiencia renal, enf. heptica,
Parkinson, tratamiento simultneo con antiparkinsonianos, continuar
con stos tras discontinuacin de haloperidol para evitar aparicin de
sntomas extrapiramidales. Se ha asociado con casos raros de SNM.
Embarazo: Categora C de la FDA. Usar slo si beneficio supera riesgo
potencial. Lactancia: Se excreta en leche materna, no recomendado.
Interacciones:
Somnolencia o sedacin por depresin del SNC con: alcohol, hip-
nticos, sedantes, analgsicos potentes.
Riesgo de depresin respiratoria con: morfinomimticos, barbi-
tricos.
No asociar a: analgsicos, antitusgenos morfnicos, antihistamni-
cos H1, barbitricos, benzodiazepinas y otros tranquilizantes, cloni-
dina y derivados.
Antagoniza efectos de: adrenalina y otros simpaticomimticos,
guanetidina.
Aumenta efecto de antihipertensivos (excepto guanetidina), riesgo
de hipotensin ortosttica.
108
3
Puede aumentar efecto sobre SNC de metildopa.
Antagonismo recproco con levodopa.
Recciones adversas: Discinesia precoz con tortcolis espasmdica, cri-
sis oculgira, espasmos de msculos de masticacin; pseudoparkin-
sonismo, discinesia tarda, SNM, depresin, sedacin, agitacin, som-
nolencia, insomnio, cefalea, confusin, vrtigo, crisis de gran mal
(epilpticos), exacerbacin de sntomas psicticos, nusea, vmitos,
prdida del apetito, hiperprolactinemia.
METOCLOPRAMIDA
Presentacin: Primperan. Comp. 10 mg., Sol. inyectable. 10 g/2 ml.
Sol. inyectable. 100 mg/5 ml. Gotas 2,6 mg/ml. Sol. oral 1 mg/ml.
Mecanismo de accin: Antagonista de receptores dopaminrgicos D2
de estimulacin qumicoceptora. Antagonista de receptores serotoni-
nrgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4, implicados en el
vmito provocado por quimioterapia. Aumenta el tono del esfnter
esofgico inferior y la motilidad del tracto gastrointestinal superior.
Indicaciones teraputicas: En adultos: tratamiento sintomtico de nu-
seas y vmitos inducidos por medicamentos o postoperatorios; trastor-
nos funcionales de motilidad digestiva; preparacin de exploraciones
del tubo digestivo; prevencin y tratamiento de nuseas y emesis pro-
vocada por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplsica.
Posologa adultos:
Nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia antineoplsica.
Oral, parenteral (i.m., i.v. o perfus. i.v.): 2-10 mg/kg/da en varias
dosis o parenteral 2-10 mg/kg/da en forma de bolo de 2-3 mg/kg
en perfusin de 15 min antes de quimioterapia, seguido de perfu-
sin continua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h. (i.v.).
Nuseas y vmitos de otro origen. Oral, parenteral (i.v., i.m.): 15 a
40-60 mg/da en 2 a 4 dosis.
Nuseas y vmitos postoperatorios. Parenteral (i.v., i.m.): 10-
20 mg. Mxima dosis oral recomendada: 0,5 mg/kg/da (30 mg/da).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Hemorragia gastrointestinal,
obstruccin mecnica o perforacin gastrointestinal. Antecedente de
discinesia tarda por neurolpticos o metoclopramida. Feocromoci-
toma. Combinacin con levodopa (antagonismo mutuo), fenotiazinas,
butirofenonas. Nios < 1 ao por aumento del riesgo de reacciones
extrapiramidales.
Precauciones: Insuficiencia renal o heptica, reducir dosis. Riesgo de
reacciones extrapiramidales en especial: nios y adolescentes (no se
109
3
recomienda de 1 a 18 aos), a dosis elevadas y pacientes > 65 aos.
Respetar intervalo posolgico (mn. 6 h.) incluso en caso de vmitos y
VADEMECUM
rechazo de dosis. Epilepsia, no se recomienda. Si se sospecha apa-

ricin de SNM, suspender tratamiento. Si aparece metahemoglobi-
nemia, suspender. Tratamiento no superior a 3 meses por riesgo de
discinesia tarda. Administrar iny. i.v. lenta mn. 3 min. Embarazo: Ca-
tegora B de la FDA. En caso de necesidad, valorar su uso. Lactancia:
se excreta por la leche materna, su uso est contraindicado.
Interacciones: Antagonismo mutuo con: anticolinrgicos y derivados de
morfina. Efecto sedante potenciado por: alcohol, derivados de morfina,
hipnticos, ansiolticos, antihistamnicos H1 sedantes, antidepresivos se-
dantes, barbitricos, clonidina y derivados. Reduce biodisponibilidad de:
digoxina, monitorizar concentracin. Aumenta biodisponibilidad de: ci-
closporina, monitorizar concentracin. Disminuye efecto de: cimetidina.
Aumenta efecto (con aparicin de alteraciones extrapiramidales) de:
neurolpticos. Posible efecto aditivo sobre riesgo de sntomas extrapi-
ramidales con: ISRS (fluoxetina o sertralina). Por va i.v., puede prolon-
gar duracin de bloqueo neuromuscular de mivacurio, suxametonio.
Recciones adversas: Somnolencia, diarrea, astenia.
PARAFINA LQUIDA
Presentacin: Emuliquen Simple Emulsin oral en sobres 7,17 g/
15 ml: 10 y 200 sobres.
Emuliquen Simple Emulsin oral 2,39 g / 5 ml: 230 ml.
Hodernal Solucin 4 g / 5 ml: 100 y 300 ml.
Mecanismo de accin: Lubricante sobre mucosa digestiva; acta recu-
briendo las heces de una capa hidrofbica que impide que el agua
contenida en el bolo fecal sea absorbida por el intestino, permane-
ciendo las heces blandas, lo que facilita su eliminacin. La accin co-
mienza al cabo de 6-8 horas.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico de estreimiento
ocasional, sobre todo en presencia de hemorroides u otras condicio-
nes dolorosas del ano y recto.
Posologa: Oral adultos: 7,1739-12 g/da; nios 6-12 aos: 2,391-
4 g/da. Antes de acostar (2 h. despus de cenar) y si es preciso, tam-
bin por la maana 2 h antes o despus del desayuno. Reducir
dosis/da conforme se normalicen las evacuaciones y luego espaciar
cada 2-3 das.
No debe administrarse en posicin acostada. Tampoco en las dos
horas anteriores o posteriores a las comidas, ya que puede dificultar
110
3
la digestin de los alimentos y la absorcin de vitaminas y nutrientes.
Debe tomarse abundante lquido a lo largo del da para facilitar el
ablandamiento de las heces.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, apendicitis o sus sntomas, dolor
abdominal no diagnosticado, obstruccin o hemorragia intestinal,
nios < 6 aos.
Precauciones: Precauciones. Ancianos, disfagia, encamados, enfer-
mos mentales, invlidos (ms propensos a aspiracin pulmonar de
gotas de aceite). Evitar tratamiento prolongado, riesgo de tolerancia
y dependencia, evaluar si tras 6 das sntomas persisten o empeoran.
Embarazo: Categora C de la FDA. Puede reducir absorcin de alimen-
tos y de vit. liposolubles. Lactancia: Precaucin, no suele absorberse,
se desconoce si se excreta con la leche materna y los posibles efec-
tos que podra tener sobre el lactante.
Interacciones: No administrar 2 h. antes o despus de la toma de otro
frmaco o de alimentos. Interfiere con absorcin de: vit. A, D, E, K,
sustancias liposolubles, calcio, fsforo, potasio o suplementos de
potasio, anticoagulantes orales, glucsidos digitlicos, estrgenos y
anticonceptivos orales. Absorcin sistmica aumentada por laxantes
ablandadores de heces.
Recciones adversas: Reacciones adversas. Irritacin y prurito anal, neu-
mona o neumonitis lipoidea. Dosis excesivas y tratamiento prolon-
gado: escurrimiento anal de aceite, diarrea.
LACTULOSA
Presentacin: Solucin oral 3.33 g/ 5 ml, 200 y 800 ml. Emulsin en so-
bres de 10 g/15ml.
Mecanismo de accin: Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen
colnico por descomposicin de lactulosa en c. orgnicos de peso
molecular bajo.
Indicaciones teraputicas y posologa:
Oral:
w Estreimiento habitual y crnico.
w Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml
(10-20 g)/da en 1 toma.
w Nios < 1 ao: inicial (2 das) y mantenimiento: 5 ml (3,35 g)/da.
w Nios 1-6 aos: inicial, 10 ml (6,7 g)/da, 2 das; mantenimiento:
5-10 ml (3,35-6,7 g)/da.
w Nios 7-14 aos: inicial, 20 ml (13,4 g)/da, 2 das; manteni-
miento: 10-15 ml (6,7-10 g)/da.
111
3
w Ablandamiento de heces y facilitacin de defecacin en hemorroides,
fisura anal, fstulas, abscesos anales, lceras solitarias y posciruga
VADEMECUM
rectoanal.
w Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/da, hasta consistencia adecuada.
w Nios < 1 ao: inicial y mantenimiento, 5 ml (3,35 g)/da.
w Nios 1-6 aos: inicial, 10 ml (6,7 g)/da; mantenimiento: 5-10 ml
(3,35-6,7 g)/da.
w Nios 7-14 aos: inicial, 20 ml (13,4 g)/da; mantenimiento: 10-
15 ml (6,7-10 g)/da.
w Tratamiento y prevencin de encefalopata heptica portosistmica.
w Adultos: inicial, 30-45 ml (20-30,15 g) 3 veces/da; mantenimiento:
fijar para conseguir un mx. de 2-3 deposiciones semislidas/da.
Nios: se calcula a partir de dosis adultos; dosis de mantenimiento,
fijar para conseguir un mx. de 2-3 deposiciones semislidas/da.
Rectal: enemas de retencin, si es necesaria una accin ms
rpida: 300 ml de sol. (201 g) en 700 ml de agua, administrar cada
4-6 h. Retener 30-60 min (si se retiene menos de 30 min, puede
repetirse).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, galactosemia, obstruccin intestinal.
Precauciones: Pacientes diabticos (si se emplean dosis > de 45 ml/da).
A dosis altas controlar niveles de electrolitos en sangre, especialmente
en nios y ancianos. Embarazo: Categora B de la FDA. Puede utili-
zarse. Lactancia: Se desconoce si se excreta por la leche materna aun-
que dado el bajo nivel de absorcin de lactulosa, su margen de segu-
ridad es relativamente amplio. Por tanto, podr ser utilizado en mujeres
durante el periodo de lactancia.
Interacciones: Disminuye efecto de mesalazina. Efecto acidificante de
heces contrarrestado por anticidos.
Recciones adversas: Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor
abdominal y diarrea.
MACROGOL
Presentacin: Molaxole Polvo para sol. oral (20 sobres), 1 sobre con-
tiene: Macrogol 3350, 6562.5 mg, Potasio cloruro, 2.3 mg, Sodio bicar-
bonato, 89.25, Sodio cloruro, 175.35 mg.
Movicol Polvo para sol. oral (10, 20 o 30 sobres) 1 sobre contiene:
Macro-gol 3350, 13.125 g; Potasio cloruro, 46.6 mg; Sodio bicarbonato,
178.5 mg; Sodio Cloruro, 350.7 mg.
Movicol Peditrico Polvo para sol. oral sabor neutro 6.9 g (20 sobres).
1 sobre: Macrogol 3350, 6.563 g; Potasio cloruro, 23.3 mg; Sodio bicar-
bonato, 89.3 mg; Sodio cloruro, 175.4 mg
112
3
Movicol Sabor Naranja Solucin Concentrado para sol. oral (500 ml).
Por 25 ml: Macrogol 3350, 13,125 g; Potasio cloruro, 0.0466 g; Sodio
bicarbonato, 0.1785 g; Sodio cloruro, 0.3507 g.
Mecanismo de accin: Accin osmtica del macrogol (Polietilenglicol) en in-
testino. Los electrolitos combinados con macrogol se intercambian con
electrolitos sricos y no existe prdida o ganancia neta de iones y agua.
Indicaciones teraputicas: Tratamiento del estreimiento crnico grave
o resistente, secundario a esclerosis mltiple o enfermedad de Par-
kinson o inducido por frmacos que producen estreimiento, en par-
ticular opiceos, antimuscarnicos. Tambin es efectivo en resolver
la impactacin fecal.
Posologa: Estreimiento crnico. Adultos: 1 - 3 sobres al da en dosis
divididas. La dosis normal para la mayora de los pacientes es de 1 a
2 sobres al da. Dependiendo de la respuesta individual, pueden ser
necesarios 3 sobres al da. Un tratamiento para el estreimiento no
debe sobrepasar normalmente dos semanas, aunque puede repetirse
si es necesario. En uso prolongado, debe utilizarse la dosis eficaz ms
baja. Nios: No est recomendado en nios menores de 12 aos de
edad. Impactacin fecal: Adultos: 8 sobres al da, los cuales debern con-
sumirse dentro de un periodo de tiempo de 6 horas. Un tratamiento
para la impactacin fecal no exceder normalmente de 3 das. Modo de
Administracin: Cada sobre debe disolverse en 125 ml de agua.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a componentes. Obstruccin o
perforacin gastrointestinal, retencin gstrica, enfermedad intestinal
inflamatoria crnica, megacolon, leo, lcera gstrica o intestinal.
Precauciones: Vigilar la administracin con sonda nasogstrica, reflejo
de deglucin daado, reflujo gastroesofgico, o semiinconsciencia o
inconsciencia. Administrar ms lento o interrumpir si hay hinchazn
o dolor abdominal. Antes de administrar realizar exploraciones diag-
nsticas si se sospecha de obstruccin o perforacin intestinal. Sus-
pender si aparecen sntomas de cambios hidroelectrolticos. Debido
al aumento del trnsito gastrointestinal, puede reducirse transitoria-
mente la absorcin de otros frmacos. Pacientes con funcin cardio-
vascular deteriorada: Para el tratamiento de la impactacin fecal la
dosis deber dividirse para que no se tomen ms de dos sobres en
una hora. Insuficiencia renal: No se necesita cambio de dosificacin
para el tratamiento de cualquier estreimiento o impactacin fecal.
Embarazo y lactancia: No hay experiencia. No utilizar a no ser estric-
tamente necesario.
Recciones adversas: Alteraciones gastrointestinales.
113
3
BIBLIOGRAFA
Vademecum Internacional 2012, gua farmacolgica. Ed. UBM Mdica, 2012.
VADEMECUM
Manuel Gonzlez Barn. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del

paciente con cncer. Ed. Mdica Panamericana, 2007; 344-346
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Cancer Network, 2013.
Miles CL, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S. Laxatives for the management of
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ced nausea and vomiting. Community Oncology 4 (4 Suppl 1): 3-11, 2007.
114
Tratamientos tpicos
TRATAMIENTOS TPICOS
DUE MARA ISABEL CARRICONDO MARTNEZ y DUE FRANCISCO JEREZ
COLLADO
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO

Nombre Presentacin Posologa Caractersticas
diferenciales
Capsaicina 8%, Parches 1 a 4 parches Indicacin aprobada para

parches aplicados cada dolor neuroptico perif-
3 meses rico en no diabtico.
Lidocana 5%, Apsitos 1 a 3 parches/da. Indicacin aprobada para

apsitos neuralgia postherptica.
Pregabalina Cpsulas 25, 75, 150-600 mg/da. Indicacin aprobada.
150 y 300 mg.
Gabapentina Cpsulas 900-3.600 mg/da. Indicacin aprobada.
300 y 400 mg.
Capsaicina Crema 34 Indicacin aprobada para
0,075%, crema aplicaciones/da. neuropata diabtica
dolorosa tras fracaso a
otras terapias.
Amitriptilina Comp. 10, 25, 25-150 mg/da. Indicacin para el dolor

50 y 75 mg. crnico neuroptico.
PARCHE DE LIDOCANA 5% (VERSATIS)

Presentacin: Envase con 20 o 30 parches. Cada apsito adhesivo de
14 cm 10 cm contiene 700 mg (5% en p/p) de lidocana (50 mg
de lidocana por gramo de base adhesiva).
Mecanismo de accin: Produce un efecto analgsico local debido a la
estabilizacin de las membranas neuronales, mediante el bloqueo de
los canales de sodio.
Indicaciones teraputicas: Alivio sintomtico de la neuralgia posherp-
tica, si bien se est estudiando su utilizacin en otros tipos de dolor
neuroptico. El resultado del tratamiento debe reevaluarse despus
de 2-4 semanas. Si no ha habido respuesta o si el alivio slo puede
relacionarse con las propiedades protectoras del apsito sobre la piel,
el tratamiento debe suspenderse.
115
3
Posologa: El rea dolorosa debe cubrirse con el apsito una vez al da
hasta 12 horas. Los apsitos pueden cortarse en tamaos ms pe-
VADEMECUM
queos. No deben usarse ms de tres apsitos al mismo tiempo. El

apsito debe aplicarse sobre la piel intacta, seca y no irritada (des-
pus de la curacin del zoster). Debe cortarse el vello (no afeitar) que
haya en el rea afectada.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes. Hipersensibilidad conocida a otros anestsicos loca-
les de tipo amida. No debe aplicarse sobre mucosas ni piel inflamada
o lesionada, como lesiones de herpes zoster activas, dermatitis at-
pica o heridas. El apsito debe utilizarse con precaucin en pacientes
con insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia renal grave o insuficien-
cia heptica grave.
Precauciones: El apsito contiene propilenglicol, que puede producir
irritacin cutnea. Tambin contiene parahidroxibenzoato de metilo y
parahidroxibenzoato de propilo, que pueden producir reacciones alr-
gicas (posiblemente diferidas). No se han observado interacciones
clnicamente relevantes en estudios clnicos con el apsito. Aunque
normalmente la absorcin de lidocana por la piel es baja, el apsito
debe usarse con precaucin en los pacientes que reciben medica-
mentos antiarrtmicos de clase I (p. ej., tocainida, mexiletina) y otros
anestsicos locales, porque no puede descartarse el riesgo de efec-
tos sistmicos aditivos. Embarazo: la lidocana atraviesa la placenta;
se desconoce el riesgo potencial en seres humanos, no debera uti-
lizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.
Lactancia: se excreta en la leche materna. Sin embargo, no hay estu-
dios acerca del apsito adhesivo en mujeres en la lactancia. Como el
metabolismo de la lidocana se produce de forma relativamente r-
pida y casi completamente en el hgado, se espera que slo se excre-
ten niveles muy bajos de lidocana en la leche materna.
Efectos secundarios: Reacciones en el lugar de aplicacin como eri-
tema, erupcin, prurito, quemazn, dermatitis o vesculas, de inten-
sidad leve o moderada; menos del 5% condujeron en los estudios a
la suspensin del tratamiento. Son poco probables las reacciones ad-
versas sistmicas porque la concentracin sistmica de lidocana es
muy baja. Las reacciones adversas sistmicas a la lidocana son simi-
lares en naturaleza a las observadas con otros agentes anestsicos
locales de tipo amida.
116
3
PARCHE DE CAPSAICINA 8% (QUTENZA)
Presentacin: Cada parche cutneo de 280 cm2 contiene 179 mg de
TRATAMIENTOS TPICOS
capsaicina (8% p/p).
Mecanismo de accin: Agonista de elevada selectividad por los noci-
ceptores cutneos de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), produ-
ciendo inicialmente dolor spero y eritema causados por la liberacin
de neuropptidos vasoactivos. Posteriormente, los nociceptores pier-
den parte de su sensibilidad a diversos estmulos. Estos efectos tar-
dos de la capsaicina se califican como desensibilizacin. Las alte-
raciones de los nociceptores cutneos inducidas por la capsaicina son
reversibles y la funcin normal se recupera en unas semanas en vo-
luntarios sanos.
Indicaciones teraputicas: Dolor neuroptico perifrico en adultos no
diabticos.
Posologa: Debe administrarse por el mdico o bajo su vigilancia. Se
aplica en las zonas cutneas ms dolorosas (mximo 4 parches) sobre
piel intacta, no irritada y seca. Se administrar un anestsico tpico
previamente. El parche se dejar colocado 30 minutos en los pies (p.
ej., para la neuropata asociada a la infeccin por VIH) y 60 minutos en
otras localizaciones (p. ej., neuralgia postherptica). En caso necesa-
rio, se cortar el vello de la zona afectada para mejorar la adherencia
del parche (no afeitar). Debern utilizarse guantes de nitrilo en todo
momento para manipular el parche y limpiar las zonas de tratamiento.
No deben emplearse guantes de ltex. El dolor agudo producido du-
rante y despus del procedimiento se tratar mediante la aplicacin de
fro local (compresas fras) y analgsicos. El tratamiento podr repe-
tirse cada 90 das en caso necesario si el dolor persiste o reaparece.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes. No debe aplicarse sobre heridas y nunca en la cara,
por encima de la lnea de nacimiento del cabello ni en la proximidad
de las mucosas.
Precauciones: No se han realizado estudios formales de interaccin
con otros medicamentos, debido a que se ha demostrado que la ab-
sorcin sistmica es escasa y transitoria. Embarazo y lactancia. No
hay datos clnicos. En estudios en animales no se han observado
efectos teratognicos. Dado que la exposicin sistmica a la capsai-
cina es baja y transitoria, la probabilidad de que aumente el riesgo de
anomalas del desarrollo es escasa. No obstante, se debe tener cui-
dado cuando se prescriba este medicamento a mujeres embaraza-
das. No se sabe si la capsaicina se excreta en la leche materna hu-
117
3
mana. Como medida de precaucin, se aconseja no dar el pecho el
da en que se administre el tratamiento.
VADEMECUM
Efectos secundarios: Los ms frecuentes son quemazn, dolor, eritema

y prurito locales y transitorios en la zona de aplicacin, con resolu-
cin espontnea. Como consecuencia del aumento del dolor relacio-
nado con el procedimiento, puede producirse una elevacin transito-
ria de la presin arterial. En pacientes con hipertensin inestable o
mal controlada o con antecedentes recientes de episodios cardiovas-
culares, deber sopesarse el riesgo. Se han notificado alteraciones
de la sensibilidad leves y pasajeras (p. ej., deteccin trmica) tras la
administracin de capsaicina. Los pacientes que presenten un mayor
riesgo de reacciones adversas debido a alteraciones leves de la sen-
sibilidad debern tener cuidado.
BIBLIOGRAFA
Vademecum Internacional 2012, gua farmacolgica. Ed. UBM Mdica, 2012.
Manuel Gonzlez Barn. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del pa-
ciente con cncer. Ed. Mdica Panamericana, 2007; 344-346
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E. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC
opioid essential prescription package. J Palliat Med. 2012; 15: 186-191.
118
Interaciones medicamentosas
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
Frmaco Puede inte- Posible resultado Implicaciones para el
raccionar con manejo de los pacientes
ANESTSICO
Ketamina Diazepam, Como medicacin Tener en cuenta en cirugas
Nidroxizina, previa prolongan cortas.
Secobarbital el tiempo de recu-
peracin 30-40%.
Hormonas Hipertensin Evitar la combinacin. Puede
tiroideas severa y controlarse con beta bloqueantes.
taquicardia
ANALGSICOS
ASA Alcohol Posibles lesiones Advertir no consumir ASA y
AINEs de mucosa alcohol sobre todo en
gstrica inducida tratamientos largos.
por AAS y prolon-
gacin tiempo
hemorragia.
Corticoste- Menor concentra- Ajustar concentracin de salici-

roides cin de salicilatos. lato cuando se aadan o retiren
corticoteroides.
Fentanilo, Carbamaze- Reduccin Ajustar dosis de fentanilo para
Metadona pina (CBZ), concentraciones conseguir analgesia deseada.
Fenitona, plasmticas y Puede ser necesario aumentar
Rifampicina posibles sntomas dosis metadona. Considerar
de retirada de como alternativa uso de antiepi-
opioides. lpticos que no producen
induccin de las enzimas P450.
Morfina Alcohol, Mayor efecto Utilizar dosis menores del
antipsicticos, depresivo del opiceo o medicamento que
ansiolticos, SNC. interacta. Informar del posible
Tiopental, efecto en el rendimiento de
antihistamni- ciertas tareas.
cos sedantes
Cimetidina Posible aumento Evitar la asociacin. Alternativa

de la concentra- los antagonistas H2. Si es
cin plasmtica necesario antagonizar con
y la duracin de naloxona.
la accin del
opioide.
Antidepresivos Sedacin, efectos Iniciar ATC a dosis bajas.
tricclicos depresivos.
Continua
119

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
VADEMECUM
Tipo de frmaco Puede inte- Posible resultado Implicaciones para el

ANSIOLTICOS, BENZODIAZEPINAS
Clorohidrato Alcohol, Aumento efectos Evitar estas combinacio-
Glutetimida analgsicos depresivos sobre nes. Es posible que haya
potentes, SNC, produciendo que reducir la dosis de
antidepresivos, una mayor ambos agentes. Informar
antihistamnicos, concentracin del de la posibilidad de somno-
antipsicticos, frmaco. lencia. Utilizar nicamente
beta BDZ glucuronidadas en
bloqueantes, tratamientos de corta
Eritromicina duracin.
Diazepam Cimetidina, Aumento de Evitar estas combinacio-

Midazolam Ranitidina, concentracin nes. Utilizar nicamente
Diltiazem, plasmtica (CP) BDZ glucuronidadas en
Verapamilo, de midazolam y a tratamientos de corta.
Itraconazol, veces diazepam.
Ketoconazol Puede aumentar el
nivel y duracin de
la sedacin.
Barbitricos, Menor CP de BDZ Vigilar respuesta del

Carbamazepina, paciente a las BDZ y
Fenitona, ajustar dosis en conse-
otros inductores cuencia. Precaucin al
P450 interrumpir tratamiento
con midazolam. Usar en
lo posible BDZ en trata-
mientos de corta duracin.
Continua
120

3
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Desipramina Anestsicos Respuesta Evitar esta combinacin o
Amitriptilina, tpicos que depresiva vigilar CP mexiletina.
Amoxapina contengan prolongada,
epinefrina, posible arritmia.
norepinefrina
ISRS, Aumento CP de Reducir dosis de ACT,
Cimetidina, ACT puede vigilar toxicidad. Precau-
Quinidina asociarse a cin con frmacos con
toxicidad. biotransformacin CYP2D6
y CYP3A3/4 pues ISRS
inhiben estas enzimas.
Altenativa antagonistas H2.
Barbitricos, Menor CP de ACT. Ajustar dosis de ACT.

Carbama- Pacientes que reciben
zepina, inductores de P450
Fenitona y pueden necesitar dosis
otros inducto- mayores.
res de P450
CORTICOSTEROIDES
Dexametasona Barbitricos, Aumento de Posibilidad de aumentar
Hidrocortisona Fenitona, metabolismo de los dosis de esteroides sobre
Metil-predniso- Rifampicina, corticosteroides. todo los de accin ms
lona CBZ y Menor eficacia larga (pe. dexametasona).
Prednisona otros inducto- de los esteroides Evitar uso de barbitricos;
Prednisolona res de enzi- sistmicos. utilizar BDZ como
mas P450 alternativa.
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Tubocurarina Amunogluc- Posible aumento Evitar combinaciones.
Pancuronio sidos, de actividad Si se utilizan, prever una
Vecuronio Anfotericina B, de bloqueo prolongacin del bloqueo.
Atracurio Clindamicina, neuromuscular.
Ciclosporina,
Furosemida,
infusiones
de magnesio,
Quinidina,
Tetraciclina.
Continua
121

VADEMECUM
ANTIEPILPTICOS
Carbamazepina Cimetidina Aumento CP de Considerar como alterna-
CBZ hasta 30%. tiva antagonistas H2.
Dextropropo- Aumento CP de Evitar dextropropoxifeno
xifeno CBZ hasta 30%. para el alivio del dolor
durante ms de un da.
Diltiazem, Aumento CP de Vigilar CP de CBZ cuando
Verapamilo CBZ con toxicidad. se aaden estos frmacos.
Eritromicina, Aumento de CP de Evitar combinacin. Usar
Claritromicina CBZ con toxicidad. otros antibacterianos.
Vigilar CP de CBZ al aadir
o retirar macrlidos.
Fenitona Menor CP de CBZ Vigilar CP de CBZ y fenito-
con aumento na al comenzar, modificar
simultneo de CP o retirar algunos de los
de CBZ-IO, frmacos. Vigilar toxicidad
11-epxido. de CBZ a pesar CP
teraputica de CBZ.
Lamotrigina Reduccin CP de Aumentar dosis de lamotri-
lamotrigina. Posible gina un 50%. Vigilar
aumento CP de toxicidad de CBZ a pesar
CBZ 10,11-epxido. CP teraputica de CBZ.
cido Aumento de CP Vigilar las CP de CBZ y VPA
valproico de CBZ y CBZ al comenzar, modificar o
(VPA) 10,11-epxido retirar algunos de los dos
hasta 50%. frmacos.
Datos procedentes de Rev. Soc. Esp. del dolor, Vol 6, N. 2, Marzo - Abril de 1999.
122
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE OPICEOS
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE OPICEOS MAYORES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO

MAYORES EN DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO
El tratamiento con opiceos mayores est indicado en los pacientes

con dolor de intensidad media a grave, en el que han fracasado otros
tratamientos y en los que ha sido evaluada la etiologa del dolor y se
ha valorado su intensidad y repercusin funcional.
Siempre que se inicia un tratamiento analgsico con opiceos mayo-

res es necesario asumir la aparicin de una serie de efectos secun-
darios que pueden considerarse normales.
Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son: es-
treimiento, somnolencia y alteraciones digestivas (nuseas y vmi-
tos). Con la asociacin oxicodona/naloxona se pueden prevenir (o mi-
nimizar) los efectos gastrointestinales producidos por los opioides,
especialmente el estreimiento.
Hay que informar al paciente de forma adecuada de la posible apari-

cin de dichos efectos secundarios y prevenirlos, ya que en muchas
ocasiones van a causar el abandono del tratamiento por parte del pa-
ciente.
El estreimiento es el efecto secundario indeseable ms frecuente,

por ello es conveniente prescribirle un laxante junto con el inicio del
tratamiento con opiceos (excepto en el caso de administrar oxico-
dona/naloxona). Adems es necesario recomendar una serie de me-
didas como: ingerir abundante lquido, alimentos ricos en fibra, evitar
el sedentarismo,
La incidencia de nuseas y vmitos suele aparecer al inicio del trata-

miento y es relativamente fcil de controlar. Ser necesario un trata-
miento profilctico en aquellos pacientes que hayan tenido alteracio-
nes gstricas con la administracin de opiceos menores. La
profilaxis se puede suspender cuando el paciente alcance una dosis
de opiceos de mantenimiento durante una semana sin presentar al-
teraciones gstricas.
123
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9104421 / Sept-2014

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Unidad del Dolor del Hospital Torrecrdenas. Almera

Esta informacin es de carcter cientfico y tcnico y est dirigida a los

AMARAL CAVALCANTE, WILSIANE LPEZ RODRGUEZ, FRANCISCA

ARNEDO RUZ, CATIA MENOYO ALONSO, BEATRIZ.

ESTVEZ SANTIAGO, JONATHAN QUIRANTE PIZARRO, ALBERTO

GARCA VILLALBA, FRANCISCO SALMERN CEREZUELA, JUAN

JEREZ COLLADO, FRANCISCO SANTIAGO MARTN, JOS

JIMNEZ AYALA, IRENE SOTO MARTN, MARIANO

LPEZ MARTN, RAMN VEGA SALVADOR, ANA

HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

Historia del sntoma dolor: localizacin, tipo, intensidad, tiempo

Los objetivos que nos planteamos antes de comenzar la entrevista

Establecer una relacin mdico-paciente.

se respete su privacidad y dignidad, permite establecer una relacin de

Viene de la pgina anterior

HISTORIA CLNICA. ENTREVISTA CLNICA. EXPLORACIN

CLASIFICACIN DEL DOLOR

Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor, es fundamental

(peticin de ayuda) y seal de angustia.

Curso Intensidad Localizacin Patogenia Duracin

Contnuo Leve Somtico Neuroptico Agudo

Irruptivo Moderado Visceral Nociceptivo Crnico

MEDICIN DEL DOLOR

La interpretacin puntuacin total es: 0: No dolor; 7: Mximo dolor

PARMETRO CRITERIO PUNTUACIN

Presin arterial Aumento < 10% cifra basal 0

Llanto Sin llanto 0

Movimiento Relajado, Tranquilo 0

Agitacin Dormido y/o tranquilo 0

Lenguaje/ Expresin Dormido o contento 0

CRIES: Desarrollada por Krechel y Bildner. Se emplea para evaluar el

Llanto No Tono agudo-consolable Inconsolable

La interpretacin de la puntuacin total en ambas escalas es: 0: No

MEDICIN DEL DOLOR

El empleo tanto de los parmetros fisiolgicos as como de las deter-

Escala visual analgica (EVA): La escala visual analgica permite cuan-

desde el extremo izquierdo hasta el punto sealado por el paciente.

Ausencia Mximo dolor

Escala numrica: La escala numrica es el mtodo ms sencillo y utili-

Ausencia Mximo dolor

Face Rating Scale: En los pacientes peditricos y en aquellos que tie-

MEDICIN DEL DOLOR

Interpretacin puntacin total: A mayor puntuacin, mayor gravedad.

Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): Se dise para

Ningn El peor dolor

MEDICIN DEL DOLOR

2. De media, Cunto tiempo ha dormido cada noche durante las lti-

1: Siempre; 2: Casi siempre; 3: Bastante a menudo; 4: A menudo

3. Ha tenido la sensacin de que su sueo no

8. Se ha despertado mientras dorma y le ha

Calidad de vida: Encuesta de salud SF-12

Viene de la pgina anterior

MEDICIN DEL DOLOR

10. Tuvo mucha energia?

Escalas de valoracin de dolor neuroptico

2. Sensacin de fro doloroso

2. Se asocia el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma zona?

5. Sensacin de alfileres y agujas

9. Hipoestesia a los pinchazos

4. En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por:

Suma de todos los puntos

Interpretacin de la puntuacin total: Se confirma el diagnstico y se