Guias de Jerusalen Apendicitis.

La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El diagnóstico
de AA es un desafío; una Se ha utilizado una combinación variable de signos y síntomas clínicos junto con
hallazgos de laboratorio en varios puntajes. Sistemas propuestos para sugerir la probabilidad de AA y la
posible vía de gestión posterior. El papel de imágenes en el diagnóstico de AA todavía se debate, con el
uso variable de US, CT y MRI en diferentes entornos en todo el mundo.

Hasta la fecha, nunca se han publicado pautas clínicas completas para el diagnóstico y manejo de AA. En
julio 2015, durante el 3er Congreso Mundial de la WSES, celebrado en Jerusalén (Israel), un panel de
expertos que incluyó un Comité Organizacional y Comité Científico y Secretaría Científica, participaron en
un Consenso Conferencia donde ocho panelistas presentaron una serie de declaraciones desarrolladas
para cada uno de los ocho principales preguntas sobre diagnóstico y manejo de AA. Las declaraciones
fueron luego votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobado por los participantes de The
Consensus Conference y recientemente por la junta de coautores.

El documento actual informa las Directrices definitivas sobre cada uno de los siguientes temas: 1)
Diagnóstico eficiencia de los sistemas de puntuación clínica, 2) Papel de las imágenes, 3) Tratamiento no
quirúrgico para pacientes sin complicaciones apendicitis, 4) Tiempo de apendicectomía y retraso en el
hospital, 5) Tratamiento quirúrgico 6) Sistemas de puntuación para clasificación intraoperatoria de la
apendicitis y su utilidad clínica 7) Tratamiento no quirúrgico para complicaciones apendicitis: absceso o
flemón 8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios.

Antecedentes

La apendicitis aguda (AA) es una causa común de aguda dolor abdominal, que puede progresar a
perforación y peritonitis, asociada con morbilidad y mortalidad. los El riesgo de apendicitis de por vida es
del 8.6% para los hombres y del 6.7% para hembras, sin embargo, el riesgo de someterse a una
apendicectomía es mucho menor para hombres que para mujeres (12 vs. 23%) y ocurre con mayor
frecuencia entre las edades de 10 y 30 años, con un relación hombre: mujer de aproximadamente 1.4: 1
[1]. A pesar de numerosos estudios sobre AA, quedan muchos problemas sin resolver, incluyendo
etiología y tratamiento. El diagnóstico de AA es una constelación de historia, examen físico acoplado con
investigaciones de laboratorio, complementadas por selectiva Imagen enfocada. Estos se pueden usar en
combinación en Sistemas de puntuación. Varios sistemas de puntuación clínica han sido propuesto para
predecir AA con certeza, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado El papel de la imagen diagnóstica
(ultrasonido (US), tomografía computarizada (CT) o magnética resonancia magnética (MRI)) es otra gran
controversia.

El tratamiento quirúrgico de AA ha experimentado un cambio de paradigma de apendicectomía abierta a

laparoscópica apendicectomía, tanto en adultos como ahora también en casos de pediatría . Durante la
última década, el tratamiento no quirúrgico con antibióticos, se han propuesto como alternativa a la
cirugía en casos no complicados [2], mientras que los no quirúrgicos el tratamiento jugó un papel
importante en el manejo de apendicitis complicada con flemón o absceso [3] Otro problema importante
en la gestión aún está abierto a debate es el momento de la apendicectomía y la seguridad de retraso en
el hospital. Además, hay recomendaciones debatidas sobre el tipo de tratamiento quirúrgico y el manejo
postoperatorio, incluida la antibioticoterapia. Por estas razones, la Sociedad Mundial de Emergencia
Cirugía (WSES) decidió convocar una Conferencia de Consenso (CC) para estudiar el tema y definir sus
pautas sobre diagnóstico y tratamiento de AA.

En agosto de 2013, la Junta Organizacional del 2do. Congreso Mundial de la Sociedad Mundial de
Emergencia Cirugía (WSES) respaldó a su presidente para organizar el Conferencia de Consenso (CC)
sobre AA para desarrollar Pautas de WSES sobre este tema. El presidente de WSES designó cuatro
miembros para una Secretaría Científica, ocho miembros de un Comité Organizacional y ocho miembros
de un comité científico, eligiéndolos de Los afiliados expertos de la Sociedad. Ocho preguntas clave sobre
El diagnóstico y el tratamiento de AA se desarrollaron en Para guiar el análisis de la literatura y su
posterior discusión del tema (Tabla 1). Bajo la supervisión de la Secretaría Científica, una búsqueda
bibliográfica relacionada con Estas preguntas se realizaron hasta abril de 2015 sin restricciones de
tiempo o idioma. Las palabras clave utilizadas para las búsquedas electrónicas se enumeran en la Tabla 1.
Además, a la búsqueda manual de literatura fue realizada por cada uno de los miembros de los grupos
de trabajo involucrados en el análisis de las ocho preguntas mencionadas anteriormente. Antes de la
Conferencia de Consenso, se desarrollaron varias declaraciones para cada una de las preguntas
principales, junto con el Nivel de evidencia (LoE) y el grado de recomendación (GoR) para cada
declaración. La clasificación de Oxford 2011 se usó para calificar el LoE y el GoR. Luego se presentaron las
declaraciones provisionales y sus pruebas de apoyo. Para su revisión a todos los miembros participantes
de la Conferencia de Consenso y a los miembros de la junta de WSES por correo electrónico antes de la
conferencia. Se realizaron modificaciones cuando sea necesario basado en comentarios.

La Conferencia de Consenso sobre AA se celebró en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de 2015 durante el 3er
Congreso Mundial de la WSES Durante la primera parte de este CC, un miembro de cada grupo (S. Di
Saverio, M.D. Kelly, D. Weber, F. Catena, M. Sugrue, M. Sartelli, M. De Moya, C.A. Gomes) presentó cada
una de las declaraciones junto con LoE, GoR y La literatura que respalda cada afirmación. Cada
declaración luego fue votado por la audiencia en términos de "acuerdo" o "No estoy de acuerdo" con un
sistema de votación electrónica. El porcentaje de acuerdo se registró de inmediato; en caso de más del
30% de desacuerdo, la declaración fue modificado después de la discusión. Además, comentarios para
cada declaración se recogieron en todos los casos. Antes del segundo parte de la Conferencia de
Consenso, el presidente y representantes del Comité Organizacional, Científico El Comité y la Secretaría
Científica modificaron las declaraciones de acuerdo con los resultados de la primera sesión del CC. Las
declaraciones revisadas se presentaron nuevamente a la audiencia. Durante la Conferencia de Consenso,
se desarrolló un algoritmo integral para el tratamiento de AA basado en los resultados de la primera
sesión del CC y votó para aprobación definitiva (Fig. 1). Las declaraciones finales, junto con su LoE y GoR,
están disponibles en el Apéndice.

Todas las declaraciones se informan en la siguiente sección de Resultados, subdividido por cada una de
las ocho preguntas, con el relativo discusión y evidencia de apoyo.

Resultados
Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica.

Eficiencia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su papel en el manejo de pacientes con
sospecha de apendicitis: ¿pueden usarse como base? para una gestión estructurada? (Ponente en
Jerusalén CC Dr. D. G. Weber). Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación de diagnóstico con
el objetivo de proporcionar probabilidades clínicas de que un El paciente tiene apendicitis aguda. Estos
puntajes típicamente incorporar características clínicas de la historia y física examen y parámetros de
laboratorio. Más popular y ejemplos validados incluyen el puntaje de Alvarado (también conocido como
la puntuación MANTRELS) [4], el Pediátrico Puntaje de apendicitis (PAS) [5], el puntaje de respuesta
inflamatoria de apendicitis (AIR) [6], Raja Isteri Pengiran Puntuación de Anak Saleha Apendicitis (RIPASA)
[7] y, la mayoría recientemente, la puntuación de apendicitis en adultos (AAS) [8]. Una comparación
entre estos puntajes clínicos se informa en la Tabla 2.

Los puntajes de Alvarado y AIR son actualmente los más frecuentes puntajes utilizados en los entornos
clínicos. Los datos primarios de de los cuales se han derivado estos puntajes en gran parte de estudios
transversales prospectivos y transversales, y representar evidencia de nivel 2 o 3. Más recientemente, se
han hecho intentos para incorporar hallazgos de imagen en sistemas de puntuación de diagnóstico.
Atema y col. [9] describió un sistema de puntuación que distinguió con éxito la apendicitis aguda
complicada de la no complicada, informando un valor predictivo negativo del 94.7% (en identificación
correcta de pacientes con enfermedad no complicada). Un sistema de puntuación de diagnóstico que
incorpora imágenes para el diagnóstico clínico primario de apendicitis aguda no tiene aún se ha
desarrollado [10].

El puntaje de Alvarado es el más estudiado puntuación (aunque esta afirmación está sesgada por el
tiempo; el El puntaje de Alvarado ha durado mucho más que algunos de las puntuaciones más recientes,
p. AAS). Su validez ha sido resumido en un metaanálisis reciente [11] que incluye 5960 pacientes en 29
estudios. Según Ohle et al., El el rendimiento del puntaje depende del valor de corte: se puede aplicar un
puntaje de corte clínico de menos de cinco "descartar" apendicitis con una sensibilidad del 99% (IC 95%
97 - 99%) y una especificidad del 43% (36 - 51%), mientras que un puntaje de corte de menos de siete
resultados en una sensibilidad de 82% (76 - 86%) y una especificidad del 81% (76–85%), lo que sugiere
que no es lo suficientemente preciso para indicar o descartar cirugía. Los estudios de validación
individual ocasionalmente informaron menor sensibilidad, cuestionando la capacidad del Alvarado
puntaje para excluir de manera confiable la apendicitis con un puntaje de corte de menos de cinco [12,
13]. Sin embargo, estas preocupaciones no son respaldado por el metanálisis agrupado de esos datos
[11].

La puntuación de respuesta inflamatoria apendicitis (AIR) ha sido propuesto en 2008 por Andersson [6] y
se basa en ocho variables, incluida la proteína C reactiva (PCR). El puntaje AIR mostró una mejor
discriminación significativa capacidad en comparación con el puntaje de Alvarado, con un área ROC de
0.97 vs. 0.92 para avanzado apendicitis (p = 0,0027) y 0,93 frente a 0,88 para todas las apendicitis (p =
0,0007). Según el puntaje, dos puntos de corte puntos fueron identificados para obtener tres pruebas de
diagnóstico zonas: una puntuación <4 (baja probabilidad) tiene una alta sensibilidad (0,96) para
apendicitis y puede usarse para descartar apendicitis; una puntuación entre cinco y ocho identifica el
pacientes de probabilidad intermedia, que requieren observación y eventuales investigaciones
adicionales; un puntaje> 8 (alta probabilidad) tiene una alta especificidad (0.99) para apendicitis y puede
usarse para gobernar en apendicitis.

La puntuación de AIR tiene también ha sido validado externamente (ROC AIR 0.96 vs. Alvarado 0,82 p
<0,001) [14], especialmente en los pacientes de alto riesgo, donde una mayor especificidad y un valor
predictivo positivo que el puntaje de Alvarado (97 vs. 76% p <0.05 y 88 vs. 65% p <0.05,
respectivamente) ha sido reportado [15]. los La puntuación AIR ha demostrado ser útil para guiar toma
de decisiones para reducir las admisiones, optimizar la utilidad de diagnóstico por imágenes y prevenir
exploraciones negativas [16].

Los sistemas de puntuación de diagnóstico pueden funcionar de manera diferente en pacientes adultos y
pediátricos. De hecho, a nivel práctico, varias de las variables predictoras pueden ser difíciles de aplicar
(por ejemplo, pedirle a un bebé que describa el dolor migratorio). La definición de paciente pediátrico no
se estandarizó entre los estudios, o claramente definidos en el metanálisis. Otra revisión sistemática
comparó el Alvarado puntuación con la puntuación de apendicitis pediátrica, favoreciendo la anterior
[17].
Los diversos estudios de derivación y validación que investigan los diferentes sistemas de puntuación
diagnóstica están preocupados por varias debilidades metodológicas. En primer lugar es a menudo una
definición inadecuada de las variables predictoras, ausencia de pruebas de reproducibilidad de las
variables predictoras [18], falta de cegamiento y potencia insuficiente [19]. En segundo lugar, con
respecto a los participantes, estos estudios a menudo solo incluyen pacientes a quienes se les aplicó una
apendicectomía posteriormente realizado y por esta razón potencialmente Subinforme de falsos
negativos. Dichos estudios son cuestionables ya que la puntuación está destinada a pacientes con
sospecha de apendicitis, antes de cualquier otro diagnóstico trabajo o selección. En tercer lugar, hay una
gran variabilidad en el nivel de apendicitis de las poblaciones estudiadas (que oscila entre
aproximadamente el 10 y el 80%); estudios con una tasa alta de la enfermedad debe demostrar una
mayor especificidad en Su sistema de puntuación de diagnóstico. Lamentablemente, debido a estos
múltiples factores, hay mucha heterogeneidad entre los estudios de diagnóstico utilizados para derivar y
validar

Los sistemas de puntuación de diagnóstico descritos. Esta heterogeneidad, las diferencias en los sistemas
de tratamiento y las diferencias demográficas fundamentales en las cohortes de tratamiento. confundir
la aplicabilidad directa de estos estudios clínicos en otras prácticas No hay datos disponibles para evaluar
la capacidad de los sistemas de puntuación de diagnóstico publicados para mejorar la clínica resultados
(por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasa de perforación, tasa de apendicectomía
negativa).

Análisis sin costo del sistema de puntuación de diagnóstico para Se identificó el diagnóstico clínico de
apendicitis aguda.

La sensibilidad y especificidad de la puntuación diagnóstica. Los sistemas están inversamente

relacionados. A expensas de la especificidad, los sistemas de puntuación pueden recibir un límite
suficientemente sensible puntajes para excluir la enfermedad (por ejemplo, puntaje de Alvarado <5). Sin
embargo, ninguno de los sistemas de puntaje de diagnóstico actuales puede alcanzar suficiente
especificidad para identificarse con absoluta certeza qué pacientes justifican una apendicectomía.
Declaración 1.1 El puntaje de Alvarado (con corte puntuación <5) es suficientemente sensible para
excluir agudo apendicitis. [EL 1, GoR A]. Declaración 1.2 El puntaje de Alvarado no es suficiente
específico en el diagnóstico de apendicitis aguda [EL 1, GoR A]. Declaración 1.3 Un sistema de
puntuación de diagnóstico ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable /La regla clínica
sigue pendiente. Esto sigue siendo un área para futuras investigaciones [EL 1, GoR B].

¿Cuál es el valor de los hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes con sospecha de apendicitis?

La decisión de realizar imágenes adicionales de un paciente con sospecha de apendicitis se basa

principalmente en las quejas del paciente combinado con hallazgos en el examen físico. La presentación
clínica es, sin embargo, rara vez Los errores típicos y de diagnóstico son comunes. Una minuciosa El
examen clínico a menudo se destaca como una parte esencial de diagnóstico, con exámenes de
laboratorio como complemento a la información clínica recopilada. La revisión de Andersson [20]
muestra que cada elemento de la historia y de exámenes clínicos y de laboratorio es de débil Capacidad
discriminatoria y predictiva. Sin embargo, clínica El diagnóstico es una síntesis de la información
obtenida de todos estas fuentes, y un alto discriminatorio y predictivo el poder se puede lograr mediante
una comprensión precisa de La importancia relativa de las variables en combinación.

Cuando los valores de dos o más variables inflamatorias se encuentran en el laboratorio son normales, la
apendicitis es poco probable. Por el contrario, la apendicitis es muy probable cuando los valores de dos o
más variables inflamatorias se incrementan [21]. Pruebas de laboratorio de la respuesta inflamatoria y la
descriptores clínicos de irritación peritoneal y migración de dolor son los discriminadores más fuertes y
deben ser incluido en la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de apendicitis.