TALLER SEGURO PRIVADO PÚBLICO EN CHILE

Viernes 08 de octubre de 2021

Instrucciones:

Complete el siguiente taller con los integrantes de su equipo. (disponen de 90

minutos)

El taller debe subirse a pestaña en Educandus el viernes 08 de octubre a las 11.00

horas.

Cada equipo tendrá que exponer ante sus compañeros la pregunta que se
encuentra destacada, sin embargo, deben dar respuestas a la totalidad de
preguntas.

Recuerden: citar sus referencias y fuentes de información. El plagio es sancionado.

Integrantes del grupo:

Daniela Cortés

Daniela Faúndez

Barbara loncomilla

Brenda Muñoz

Valentina Valenzuela

María José Valenzuela

CASO 5:

Titular de noticia, 20 de mayo de 2019: “CS condena a servicio de salud y dentista a

pagar indemnización por deficiente intervención dental”

Corte suprema condena a servicio de salud y a odontólogo a pagar una indemnización de

siete millones por la negligente intervención quirúrgica dental.

Fallo: servicio de salud a través de su red hospitalaria no otorgó a paciente, la atención de

salud de manera eficiente y eficaz, por cuanto reaccionó en forma irregular, al no derivar
al especialista correspondiente y no realizar todas las pruebas y exámenes para prevenir
los riesgos de una probable fractura.
Noticia completa disponible en: https://www.diarioconstitucional.cl/2019/05/20/cs-condena-
a-servicio-de-salud-y-medico-a-pagar-indemnizacion-por-deficiente-intervencion-dental/

De acuerdo al caso descrito anteriormente, responda:

1. ¿Qué es FONASA y en qué se diferencia con una ISAPRE?

El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es un organismo público encargado de otorgar

cobertura de atención en salud, mientras que Las Instituciones de Salud Previsional,
ISAPRES son aseguradoras privadas de salud (1)

2. ¿Qué son las ISAPRES y cuál es su diferencia con FONASA?

Las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES son aseguradoras privadas de salud,

mientras que El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es un organismo público encargado
de otorgar cobertura de atención en salud (1)

Las Isapres cuentan con tres modalidades de planes para la atención de sus afiliados:
Plan de libre elección, en que el beneficiario puede elegir atenderse donde quiera; Plan
cerrado, en el cual se pueden utilizar sólo algunos prestadores de salud expresamente
identificados en el plan y el Plan con prestadores preferentes, que es una combinación de
los dos anteriores.(1)

En cambio, Fonasa ofrece la Modalidad institucional o con convenio (MAI), es decir,

atención en la red pública de salud o la Modalidad libre elección, en donde las personas
pertenecientes a los grupos B, C o D pueden optar por atenderse en establecimientos
privados de salud, pagando un copago más alto. (1)

3. ¿Qué debe hacer un trabajador para afiliarse a FONASA?

Si decidiste pertenecer a Fonasa, la afiliación es automática, cuando eres trabajador

dependiente (con contrato de trabajo). Este seguro clasifica a sus afiliados en los
siguientes tramos, de acuerdo a su ingreso imponible:

● A: carentes de recursos, por lo tanto no tienen copagos asociados a las atenciones

de salud que requiera.
● B: ingreso menor al sueldo mínimo, tampoco tiene copago asociado.
● C y D: ingreso mayor al sueldo mínimo, tienen copagos establecidos.(1)
Necesitará antecedentes tales como cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión
y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si es que viene de una Isapre.
(2)
4. ¿Qué debe hacer un trabajador para afiliarse a una ISAPRE?

La afiliación a una isapre se realiza mediante la suscripción de un contrato privado, sujeto

a determinadas normas que son supervigiladas por la Superintendencia de Salud.
Cuando se trata de la primera incorporación, previo a la suscripción del contrato, se
deberá completar la Declaración de Salud, documento que será sometido a la evaluación
de la Contraloría Médica de la Isapre, la que podrá establecer limitaciones a la cobertura
de determinadas patologías preexistentes, e incluso rechazar la incorporación de una
persona como nuevo afiliado por tales motivos .(1)

Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un

contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o
pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.
(3)

5. ¿Qué debe hacer un afiliado a FONASA para atenderse con un odontólogo y a qué
prestaciones puede acceder? ¿Qué bonos y programas existen?

Los afiliados de FONASA pueden atenderse tanto en red pública como privada, en red
pública es necesario que estén inscrito en el Consultorio o CESFAM más cercano a su
domicilio. Recibirán atención de un cirujano-dentista a través del programa de salud oral
en consultorios, CESFAM, postas o servicios de atención primaria de urgencia (SAPU).
También pueden acceder a especialidades odontológicas que se realizan a través de los
Centros de Referencia de Salud (CRS), Centros de Especialidades y Hospitales
Generales, previa derivación con interconsulta desde su Consultorio, exceptuando las
urgencias dentales. Se debe acudir al consultorio de atención primaria en que estén
inscritos y solicitar una hora de atención dental. Según el centro de atención primaria,
consultorio o CESFAM se puede hacer la solicitud de hora dental, de manera telefónica y
en otros personalmente en el Servicio de Orientación Médico Estadística (SOME). Se
agendará la hora más cercana disponible para su atención, salvo excepciones como las
urgencias dentales. En caso de requerir atención de especialidades odontológicas para
resolver su problema de salud, serán derivados con interconsulta al establecimiento de la
red que cuente con el equipamiento y el personal especializado. Puede ser el Centro de
Referencia de Salud CRS), Centro Diagnóstico Terapéutico (CDT) u hospitales. Por otra
parte, para la atención en la Modalidad Libre Elección (MLE), deben estar cotizando el 7%
de sus ingresos a Fonasa (tramos B, C y D) y afiliarse al Seguro Público en las
sucursales. Para acceder a la atención Bono PAD, se debe elegir al odontólogo o centro
de salud privado en convenio vigente, inscrito en Fonasa para atención con PAD Dental,
al pedir la hora de atención, indicar que tienen una atención dental, entregar el nombre
completo, Rut y previsión del paciente. Si se atienden en un centro de salud, a diferencia
de la atención directa con un odontólogo inscrito, posterior a la evaluación odontológica, le
dirán qué Bono PAD Dental deben comprar, y se agendará un día y hora para asistir a la
atención con el cirujano dentista indicado. El pago del Bono PAD deben hacerlo
directamente en una sucursal de Fonasa. Una vez en la clínica sigue el procedimiento
interno para recibir su atención.Las prestaciones a las que pueden acceder con su
atención son las siguientes: anamnesis, examen de salud bucal, realización de
procedimiento odontológicos, diagnósticos, solicitud de exámenes complementarios,
indicaciones clínicas y tratamientos farmacológicos además de educación en higiene
bucal. (4)
Los afiliados del Fonasa tienen derecho a recibir atención dental en los Consultorios de
Atención Primaria de Salud, y acceso a la atención dental en la modalidad institucional
garantizada por el plan AUGE o GES. Las prestaciones de salud odontológicas que se
realicen en Consultorios de Atención Primaria de Salud tendrán una contribución estatal
del 100% para los grupos A, B, C y D.

El plan AUGE o GES considera la atención dental para: "Salud oral integral de la
embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria
y Salud oral integral a los 60 años"

El Bono PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) es un beneficio que ayuda a que las
personas usuarias de Fonasa y sus cargas, puedan acceder a distintos paquetes de
prestaciones y atenciones en salud pagando un precio fijo y conocido, lo que aplica para
distintas intervenciones quirúrgicas o procedimientos. Los Bonos PAD se realizan en
Establecimientos Privados de Salud en convenio con Fonasa, lo que se conoce como
Modalidad Libre Elección (MLE). (5)

6. ¿Qué debe hacer un afiliado a ISAPRE para atenderse con un odontólogo y a qué
prestaciones puede acceder? ¿Qué bonos y programas existen?

Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o
GES y las prestaciones serán bonificadas por el Plan de Salud Complementario.
Excepcionalmente, los planes de salud que ofrecen las isapres (Consalud, banmedica,
colmena, vidatres, masvida, chuquicamata, san lorenzo, fusat, cruz blanca, isapre
fundacion banco estado), pueden tener una cobertura dental para profesionales o centros
odontológicos en convenio, los cuales ofrecen 70%-80% de descuento en el tratamiento
aproximadamente. (7) (8)

7. ¿Qué debe hacer un afiliado a FONASA en caso de recibir una atención Dental
negligente o no cumplirse una garantía de salud GES? ¿Cuál es el procedimiento para
establecer un reclamo y ante que institución debe hacerse?

En cuanto a no cumplirse una garantía GES Primero se debe realizar un reclamo a

FONASA esto debe ser hasta 30 días después de sucedido el problema teniendo una
respuesta en dos dias, si este no da soluciones, durante los 15 días siguientes se debe
realizar el reclamo por escrito a la superintendencia de salud. (6)

8. ¿Qué debe hacer un afiliado a ISAPRE en caso de recibir una atención Dental
negligente o no cumplirse una garantía de salud GES?? ¿Cuál es el procedimiento para
establecer un reclamo y ante que institución debe hacerse?}

En cuanto a no cumplirse una garantía GES Primero se debe realizar un reclamo a

ISAPRE esto debe ser hasta 30 días después de sucedido el problema teniendo una
respuesta en dos días, si este no da soluciones, durante los 15 días siguientes se debe
realizar el reclamo por escrito a la superintendencia de salud. (6)
9. ¿Cuál es su opinión con respecto al titular de noticia?

Con respecto a la noticia,creemos que esta bien la condena al servicio de salud entregado
al odontólogo, ya que dentro de nuestra formación profesional se hace mucho hincapié en
que realicemos una atención completa, con todos los exámenes que sean necesarios más
aún saber hasta donde llegan nuestras capacidades y cuando debemos derivar a un
paciente. A pesar que dentro de cada procedimiento hay múltiples complicaciones que
pueden suceder, es deber del odontólogo explicarselas al paciente y derivar cuando el
tratamiento no está dentro de sus conocimientos o expertis.

Bibliografía:

1.- FONASA o Isapre [Internet]. supersalud. 2021 [citado 10 octubre 2021]. Disponible en:
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-6444.html#accordion_0

2.- Contrato de Salud [Internet]. supersalud. 2021 [citado 10 octubre 2021]. Disponible en:
https://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-article-2389.html

3.- Afiliación y Desafiliación [Internet]. supersalud. 2021 [citado 10 octubre 2021]. Disponible
en: https://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-article-4753.html

4.- Plan de salud Fonasa [Internet]. 2021 [citado 8 octubre 2021]. Disponible en:
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/plan-salud#

5.- Bonos PAD [Internet]. 2021 [citado 8 octubre 2021]. Disponible en:
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/bonos-pad

6. garantias explicitas salud GES [Internet]. 2021 [citado 8 octubre 2021]. Disponible en:
https://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-propertyvalue-3460.html

7. [Internet]. red salud. 2021 [citado 8 octubre 2021]. Disponible en:

https://www.redsalud.cl/nuestra-red/clinicas-dentales/convenios

8. [Internet]. superintendencia de salud. 2021 [citado 8 octubre 2021]. Disponible en:

http://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-propertyvalue-6059.html