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Claudia Duran Barbosa

E.U Especialista

“ Diapact CRRT, Líder en Terapias de Reemplazo Continuo ”

RECAMBIO PLASMATICO TERAPEUTICO
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PEX

Contenido:

• Definición Recambio Plasmatico (PEX)

• Descripción PEX
• Indicación PEX
• Elementos necesarios para realizar PEX
• Consideraciones de Enfermería PEX
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1.PEX / Definición

La Aféresis puede definirse actualmente, como una modalidad

terapéutica que consiste en la extracción de un volumen determinado
de plasma (de 2 a 5 litros), con el fin de eliminar aquellos elementos
patógenos considerados responsables de una enfermedad o bien de
sus manifestaciones clínicas.
Dependiendo del tratamiento que demos al plasma extraído se derivan
los diferentes procedimientos actuales de Aféresis, tales como:

 Plasmaféresis
 Inmunoadsorción
 Doble Filtración
 Plasmadsorción
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1.PEX

Es la terapia mediante la cual se extraen grandes volúmenes plasmáticos del

paciente y se sustituyen por plasma fresco congelado (PFC), solución de
albúmina o algún expansor plasmático.

Durante este recambio plasmático se eliminan auto anticuerpos patógenos

(anticuerpos anti membrana basal glomerular (anti MBG), anticuerpo contra
la vaina de mielina), cadenas ligeras del mieloma, inmunocomplejos,
crioglobulinas, los factores trombóticos, entre otros.
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PEX
Plasmaféresis por Plasmaféresis por
Membrana Centrífuga
• Plasmaféresis Terapéutica • Plasmaféresis Productiva o Preparativa (
Aplicación células sanguíneas, fraccionamiento
plasmático, Conservación de Plasma, PFC )

• Por tamaño de Partículas • Por diferencia de densidad de elementos

Mecanismo de del Plasma
Remoción
• Sin anticoagulación • Siempre con anticoagulación
Anticoagulación • Heparina ( hasta doble de • Citrato de Sodio
dosis habitual )

• Trombocitopenia
Efectos • Coagulación del Filtro • Hemólisis mecánica
Colaterales • Hemólisis mecánica • Hipocalcemia
• Arritmias
• Riesgos de sangramiento en PFC
• Siempre hay Citrato en productos
obtenidos
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PEX
Tipo Ventajas Inconvenientes
Membrana No hay perdida de La extracción de una
elementos celulares sustancia estará limitada
No requiere Citrato por el coeficiente de UF
Puede adaptarse a la de la membrana
filtración por en Requiere un flujo
cascada sanguíneo elevado (> 50
ml/min)
Uso de CVC

Centrifugación Extracción mas eficaz Perdida de elementos

de los componentes celulares de la sangre
del plasma Utiliza Citrato para la
anticoagulación:
Hipocalcemia, arritmias,
hipotensión.
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Partes del Circuito de Plasmaféresis

Circuito Primario : Sanguíneo Circuito Secundario : Plasma

• Línea Arterial ( Roja ) • Solución de Sustitución ( Albúmina – Plasma )
• Plasmafiltro ( Haemoselect ) • Línea de Sustitución ( Verde )
• Línea Venosa ( Azul ) • Línea de Plasma ( Amarilla )
• Bolsa de recolección de Plasma
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Sensores de Presión

Presión Ultrafiltrado
(PD2 )
Presión Venosa
( PV )

( PD1 )
Presión Dializado
/ Sustitución

( PA ) ( PBE )
Presión Arterial Presión Arterial pre-filtro
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Sensores de Presión

Presión Arterial : presión de entrada de la sangre ( succión de la bomba )

PBE : Presión del Filtro

P Venosa : Presión de retorno

PD1 : Presión de entrada de solución de sustitución

PD2 : Presión del efluente ( salida de Plasma )

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2.PEX/ Descripción

 Solución de recambio:
Generalmente, PFC o solución
de albúmina (4%, 5%.).

 Se necesita un filtro con poros muy

grandes Plasmafiltro.

 El filtro se arma con 3 líneas:

roja, azul y amarilla.
Esquema de Terapia
Plasmaféresis ( PEX )

Observaciones :
• Línea de sustitución post dilución (cámara venosa )
• QB 100 – 120 ml/min
• Flujo de Sustitución 1/4 o 25% del Flujo de Sangre ( QB )
• Tasa de equilibrio plasmático ( UF ) = 0
• PTM : menor a 80 mm Hg
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3. PEX / Indicaciones

 Pacientes Hipersensibilizados a TX  Polineuropatia Desmielinizante Aguda

( Guillian Barre)
 Rechazo Humoral Transplante Renal y
otros.  Miastenia Grave

 Mieloma Multiple  Hipercolesterolemia

 Sindrome de Goodpasture (enfermedad  Esclerosis Múltiple

anti- MBG)
 Otras
 Crioglobulinemia
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PEX / Elementos Necesarios

B. Máquina Diapact CRRT

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4. PEX / Elementos necesarios
1. Acceso Venoso

 Catéter venoso Central

 Fistula ArterioVenosa
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PEX/ Elementos necesarios

C. Kit de líneas Plasmaféresis:

 1 set de líneas roja

( Arterial)
 1 set de línea azul
( Venosa)
 1 set de línea amarilla
( Línea de Plasma )
 1 set de línea verde
( Línea de Sustitución)
 1 Bolsa de Recolección de Plasma de 7 Lts.
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3.PEX / Elementos Necesarios

D. Solución de Albúmina o PFC

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PEX / Requisitos de Solución de Reposición :

 Isovolémica
 Isotónica
 Isooncótica
 Estéril, libre de alérgenos y pirógenos
 Que contenga factores de coagulación e inmunoglobulinas

Observaciones :

 En sustitución con Albúmina, chequear Ca y K.

 De ser necesario se puede adicionar K en toda la solución y el Ca en la última
bolsa
 Si se diluye Albúmina en Ringer Lactato, puede no ser necesario adicionar
electrolitos
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Plasmaféresis Solución de Reposición :
Solución de Albúmina
• Fácil disposición
Ventajas • T° ambiente, no requiere descongelar
• Sin riesgo de reacciones alérgicas
• Sin riesgo de Infecciones Transfusionales
• No requiere compatibilidad ABO
Desventajas • No aporta factores de Coagulación
• No aporta Inmunoglobulinas
• No aporta Complemento
Plasma Fresco Congelado
• Aporta factores de Coagulación
• Aporta Inmunoglobulinas
• Aporta Complemento
• Difícil disposición ( +/- 3 Lts por sesión )
• Requiere descongelar
• Riesgo de reacciones alérgicas
• Reacciones Hemolíticas
• Riesgo de Infecciones Transfusionales
• Requiere compatibilidad ABO
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PEX / Plasmafiltro :
Membrana artificial:
 Dializador : Diacap LOPS – Diacap HIPS
( 1,0 -1,2 - 1,5 – 1,8- 2,0 mts2 ) Hemodiálisis - SCUF
Eliminación solutos hasta PM 10.000 Daltons
(moléculas pequeñas, escasa o nula permeabilidad a moléculas de
mayor tamaño )
 Hemofiltro : Diacap Acute ( S – M – L ) 1,0 – 1,5 -2,0
mts2 Hemofiltración - Hemodiafiltracion
Eliminación de solutos hasta 50.000 Daltons ( desde
Fósforo hasta mediadores inflamatorios, citoquinas )

 Plasmafiltro : Haemoselect (0,3 y 0,5 sqm )

Tamaño de poros 3.000.000 de Daltons
Permite la eliminación de inmunoglobulinas, albúmina
inmunocomplejos. PLASMAFERESIS
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PEX / Estructura de un Plasmafiltro:
 Diapact CRRT
Esquema de Dializador / Hemofiltro

CUT-OFF :
Maximo tamaño molecular que puede pasar a
traves de una membrana :

 En dializadores de bajo flujo hasta 10.000 Daltons Albumine 69 kDa

 En hemofiltros hasta 50.000 Daltons

Uric Acide 170 Da

Creatinine 110 Da

Urea 60 Da

Membrana semipermeable
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PEX / Plasmafiltro
CUT-OFF :
Maximo tamaño molecular que puede pasar a
traves de una membrana :

 En Plasmafiltro 3.000.000 de Daltons

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PEX / Elementos necesarios

F. Anticoagulación

Heparinización : Distintas Opciones

• Sin Heparina
• Dosis de Heparinización similar a CRRT
• Doble de la dosis usada en otra terapias extracorpóreas
( la Heparina se elimina por poros de Plasmafiltro )
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PEX/ Consideraciones de enfermeria
Diapact CRRT
PEX /Elementos necesarios

Profesional de Enfermería
entrenada
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Consideraciones de Enfermería
Pre- Conexión de Paciente:

 Reunir materiales necesarios previo a la preparación de la máquina y confirmar

que éstos corresponden a terapia indicada:

 Plasmaféresis: Kit Plasmaféresis, Plasmafiltro, PFC o Albúmina.

 Solución de Sustitución : PFC – Solución de Albúmina

 Suero Fisiológico, equipo de administración de suero,

jeringas, otros.
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Consideraciones de Enfermería

PREPARACION DE SOLUCION DE ALBUMINA :

Con albúmina al 20% (frascos de 50 cc) recordar el siguiente cuadro para
lograr la concentración de albúmina según indicación médica:

.
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PEX / Instalación del material consumible

Durante la preparación de la Máquina :

“ Seguir los pasos que aparecen en

pantalla, o en su defecto seguir las
indicaciones del Manual de uso del
Equipo “

Instalación de las Bolsas y Filtro

de Plasma
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PEX / Instalación del material consumible

Inserción de la vía de Sustitución :

- Segmento bomba de 6 mm
- Post dilución
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PEX / Instalación del material consumible

Instalación de la vía de salida del Plasma :

- Segmento bomba de 6 mm
- Sin cámara
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PEX / Instalación del material consumible

Inserción de la vía Arterial

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PEX / Instalación del material consumible

Inserción de la vía Venosa

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PEX / Instalación del material consumible

Resumen de la Configuración

“ Antes de iniciar el cebado, verificar

que todos los Clamps estén
abiertos “
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PEX / Configuración de Parametros :

FLUJO DE SUSTITUCION : 15 ml/min ( 0 - 60 ml/min )

VOL. SUSTITUCION : 2.000 ml ( 0 - 12.000 ml )

CALEFACTOR : 37°C ( 20 - 37 °C )

PD2 MIN. : -10 mmHg ( -250 a 250 mmHg )

VOL. EQUIL. PLASMA : 0 ml ( -2.000 a 3.000 ml )

TASA EQUILIBR PLASMA : 0 ml/h ( -200 a 500 ml/h )

TIEMPO DE TERAPIA : 02:13 h:min ( 00:00 a 08:00 h:min )

SUB. VOLUMEN DE BOLSA : 0 ml ( -25.000 a 20.000 ml )

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PEX / Configuración de Parametros :

PA MIN : -100 mmHg ( -400 mmHg - PA max )

PA MAX. : 100 mmHg ( 100 mmHg - PA mín )

PBE MAX : 200 mmHg ( 0 mmHg - 500 mmHg )

VENTANA PV : 100 mmHg ( 80 mmHg - 160 mmHg )

PTM MAXIMA : 80 mmHg ( 20 mmHg - 150 mmHg )

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Consideraciones de Enfermería
Conexión de Paciente:

 Manejo de CVC según protocolo de Institución

 Control signos vitales post conexión ( volumen de sangre extracorcorpóreo

PAM )

 Registro de Presiones basales del Sistema ( Diapact CRRT )

 Programar rangos de Alarmas

 Premedicación según indicación médica

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Consideraciones de Enfermería
Intraterapia:

 Valoración de signos vitales: FC, PAM, T, Sat y Fr

 Mantener flujo sanguíneo: 100- 120 ml/min ( para tener PTM baja y
prevenir Hemolisis mecánica )

 Mantener flujo de sustitución: 15 -30 ml/ minuto ( máximo 25% de QB

para prevenir coagulación )

 Vigilar PTM < a 80 mm Hg ( para prevenir Hemólisis mecánica ).

 Detección precoz de coagulación circuito extracorpóreo

(Interpretación de PBE; PV ; PD1; PD2; PTM )

 Valoración signos de anafilaxia y complicaciones

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Consideraciones de Enfermería
Complicaciones del Procedimiento:
 Relacionadas a Anticoagulación
Hemorragias
Coagulación del sistema

 Relacionadas con Solución de Reposición :

Reacciones alérgicas y febriles
Hipotensión

 Relacionadas con Procedimiento :

Reacciones Vasovagales ( bradicardia, hipotensión, convulsiones)
Alteraciones en el Volumen ( hipotensión, taquicardia, hipertensión )

 Relacionadas con la Técnica :

Hipocalcemia
Hipokalemia
Hipotensión
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Consideraciones de Enfermería
Intraterapia:

En presencia de alguna alarma:

 Ante todo: CALMA Y TRANQUILIDAD

 Leer lo que aparece en pantalla: Ejemplo: Bolsa de solución fisiológica vacía,

peligro de coagulación, PA (–)o >, PBE >, etc.

 Revisar visual y globalmente el circuito para pesquisar causa de alarma:

(clamps cerrados, coagulación de filtro, etc.)

 En presencia de coagulación de filtro : cambiar filtro y si es necesario líneas

también.
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Evaluación de presiones de Circuito Extracorpóreo

 PA : Pº que ejerce la bomba sobre acceso vascular para obtener flujo sanguíneo . Es la
P° de entrada y es siempre negativa por la succión de la bomba ( -50 / -150 mmHg )
Permite evaluar funcionalidad del acceso
Si disminuye : vigilar acodamiento Arterial, coágulos en catéter o QB alto. Comprobar
que transductor este seco y bien puesto

 PBE : Pº entrada de la Sangre al a filtro ( entrada de sangre a filtro, +100 / +150

mmHg ). Si aumenta, puede indicar coagulación del filtro o acodaduras en circuito (
mayor resistencia a circulación ) . Revisar aislador de P°, ajustar anticoagulación,
lavados del circuito

 PV : Pº de retorno sanguíneo. Siempre positiva ( +50 / +150 mmHg ).

Si aumenta : evaluar permeabilidad de catéter, acodadura de línea, coágulos en
cámara venosa. Ajustar Anticoagulación, lavados del circuito, revisar transductores
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Evaluación de presiones de Circuito Extracorpóreo
 PD1 : P° de reposición o de entrada de sustitución. Siempre es positiva.
Si aumenta puede ser por coagulación incipiente del filtro. Revisar transductor y
línea de sustitución
 PD2 : P° de Efluente ( UF, dializado o Plasma ). Puede ser positiva o negativa
dependiendo del flujo de UF y Terapia.
Su aumento puede indicar coagulación. Revisar Transductor y línea de UF
 PTM : Pº transmembrana, indica la P° que se está ejerciendo en el filtro para la
obtención de UF. Depende de PV y PD2, revisar ambos transductores ( aumento puede
indicar coagulación)

 PFD : P° de caída del Filtro. Diferencia entre presiones de entrada y de salida de la

sangre en el filtro. Permite evaluar rendimiento del filtro. Si aumenta, nos indica
coagulación incipiente del filtro. Depende de PBE y de PV, revisar ambos aisladores
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Consideraciones de Enfermería
Fin de Terapia:

 Seleccionar Fin de Terapia y retornar sangre de paciente.

 Sellar CVC según protocolo

 Registrar.
Gracias por su atención