Cliente: Anglo American Anexo 01

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.08

Proyecto No.: Q1CO Febrero 2021
Página 1 de 2

PROYECTO QUELLAVECO

PRELIMINARY INCIDENT NOTIFICATION / NOTIFICACION PRELIMINAR DE INCIDENTE

Reported by / Reportado por Casano Orbegoso Position / Cargo Supervisor

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente

Employer or Contractor / Contract Number

TECHINT SAC K-CC1-102
Empleador o contratista N° de Contrato
Date of Incident 29-09-2021 Time of Incident 04:25 hs.
Fecha de Incidente Hora del incidente
Injury/ Clasificación de
Consequence/ Consecuencia Daño a la Propiedad Ninguna
Lesión

Where did Incident Occur /

Area / Área Área 2000 Plataforma T 10
Dónde ocurrió el incidente

Source of Injury/ Mecanismo de Nature of Injury/ Naturaleza

N/A N/A
Lesión de Lesion

Position / Cargo Conductor de minibús

Name(s) of Person(s) Involved /
Nombre(s) de la(s) persona(s) Hugo Rene Pelinco Pelinco
involucrada(s)
ID / DNI 44930600

Time on Site/ Tiempo en el

Years in Current Position / Años
4 años proyecto (desde su 1 año y 6 meses
de Experiencia en el cargo
contratación)

Rotation system / Sistema de Shift day / Día del turno

21x7 14 días
rotación

Nature of Equipment / Property

Impacto de minibús contra lateral Approximate Cost US$/
Damage/ Naturaleza del daño al En evaluación
izquierdo de camioneta Costo Aproximado US$
equipo o a la Propiedad
Actual Severity Level/ Nivel de
1 Colocar el punto
Severidad Actual
negro donde aplica
Potential Severity Level/ Nivel de
1
Severidad Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE CON CONSECUENCIA AMBIENTAL

Consecuencia Real Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Consecuencia Potencial Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Has happened before / Ha ocurrido antes

Repeat Incident / Incidente
Repetido? Similar to another incident / Similar a otro accidente
First known case / Primer caso conocido

Life Critical Activity Vehículos livianos

Description of Incident/ Descripción del Incidente

Cliente: Anglo American Anexo 01
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Proyecto No.: Q1CO Febrero 2021
Página 2 de 2

El conductor del minibús placa VCO-952 estaba estacionando el vehículo en la plataforma T10 para tomar desayuno, en momentos que
retrocedía impactó a una camioneta estacionada con su parachoque trasero generándole un daño material en el lateral izquierdo trasero
de la camioneta.

Photos and Atachments/ Fotos y Anexos

Conductor retrocede para estacionar el

minibús e impacta a la camioneta
Daño material en camioneta.
estacionada.