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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 Nov 2020 12:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 13887819
Nombre : ROGER MANUEL NAVARRO ARCOS Fecha Nacimiento : 11 Mar 1956
Dirección : TV 126 D NO 133 45 Telefono :000000
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3214225221 E-Mail : no tiene
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UT UROMIL BA MD UROLOGIA Nit : 900756806 Código : 86561
Dirección : CL 12 8 42 OF 308 Telefono : 5723330
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 May 2021
Diagnosticos :E10.4+ Nap Anterior : 80899-1945911425
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11182020078337
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902940200 1 INGRESO MODELO INTEGRAL DE UROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilberCV Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES