Simulacro 2

SIMULACRO 2
1. Paciente de 59 años, acude a urgencias por cuadro de 25 minutos de dolor

ocular izquierdo y visión borrosa ipsilateral, desencadenado al entrar a cine.
Además, refiere cefalea y un episodio emético. Antecedentes: Fibrilación auricular
e HTA, en manejo con warfarina y metoprolol. Examen físico: estable
hemodinámicamente, agudeza visual de 20/20 en ojo derecho y cuenta dedos a 1
metro en ojo izquierdo. Se evidencia en oftalmoscopia de ojo izquierdo inyección
conjuntival y edema corneal, con pupila semimidriatica, no reactiva a la luz.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Glaucoma de ángulo cerrado
2. Oclusión de la arteria central de la retina
3. Glaucoma de ángulo abierto
4. Neuritis retrobulbar
1. Respuesta correcta: 1.
Comentario: Este paciente muestra los signos y síntomas más comunes del
glaucoma de ángulo cerrado. Además, se evidenciaría un aumento del tono ocular
sea por tonometría digital o tomando la presión de forma objetiva. Recuerda que
por ser una emergencia, se debe remitir al oftalmólogo en la primera hora del inicio
de la clínica para minimizar el riesgo de d desarrollar ceguera permanente.
Este tema fue evaluado la semana anterior, y que nuevamente se expone en el

presente día con el objetivo de reforzar su identificación para que no falles el día
del examen de admisión. A continuación, se describirán las anteriores opciones de
respuesta para destacar aquellos datos que permiten descartarlas de inicio (esto
permite optimizar la forma de análisis de las preguntas):
◉ La oclusión de la arteria central de la retina, ocasiona pérdida aguda de la

visión, pero indolora, sin inyección conjuntival, edema corneal y sin
alteraciones pupilares. Además, se evidenciaría al fondo de ojo una mancha rojo
cereza cerca de la fóvea.
◉ El glaucoma de ángulo abierto es lentamente progresivo e inicialmente suele

ser asintomático. Además, generalmente es bilateral y conduce a la pérdida de la
visión periférica con el tiempo (produciendo visión en túnel).
◉ La neuritis retrobulbar ocasiona visión borrosa y dolor ocular especialmente

con los movimientos del ojo, pero no produciría inyección conjuntival,
edema corneal o anomalías pupilares.
Lectura recomendada:
1. Deborah, SJ. The red eye: Evaluation and management. UpToDate Advanced
2022.
2. Paciente de 32 años, llevada a urgencias una hora después de haber caído en
una fogata de forma accidental. Refiere dolor intenso en la pierna izquierda y un
dolor mínimo en el brazo derecho. No tiene antecedentes de importancia. Al
examen físico: Afebril, FC 88, FR 19/min, PA 118/65 mmHg, saturando 98% al aire
ambiente. Se evidencia quemadura grado dos en pierna izquierda y un área de
piel blanca y coriácea con tejido necrótico que rodea la extremidad superior
derecha justo proximal al codo, que está seca y no es dolorosa. Tres horas más
tarde se evidencia retorno capilar reducido y palidez periférica en el miembro
superior derecho, con saturación de oxígeno de 84% en el índice de mano
derecha.
De acuerdo a los hallazgos clínicos descritos, ¿Cuál es el paso a seguir?
1. Realizar fasciotomía
2. Realizar escarotomía
3. Aplicar antibióticos tópicos
4. Llevar a cirugía inmediatamente
Comentario: La escarotomía es el tratamiento de elección para las quemaduras
circunferenciales de tercer grado (de espesor total) que conducen a una alteración
en la perfusión de la extremidad, como la quemadura en el brazo
derecho de esta paciente. El retorno capilar reducido, la palidez periférica y
la saturación de oxígeno marcadamente reducida indican un compromiso vascular
secundario al desarrollo de la escara y piel edematosa poco flexible. Si no se hace
un manejo rápido, esto conducirá a un síndrome compartimental, que en este caso
el manejo de elección sería la fasciotomía.
Recordemos que, en los pacientes quemados, no se deben aplicar

antimicrobianos de forma profiláctica, solo si hay signos o síntomas compatibles
con infección de tejidos blandos o desarrollo de sepsis.
1. Salgado, L. VII Simposio de Medicina de Urgencias. Enfoque inicial del paciente
gran quemado en urgencias. Medellín: ANIR.
3. Paciente de 16 años, acude a urgencias por dolor e inflamación en la muñeca
izquierda de 5 horas de evolución, posterior a caída sobre la mano extendida
mientras jugaba baloncesto. Examen físico: estable hemodinámicamente, se
evidencia en mano izquierda edema e impotencia funcional por dolor. Hay dolor a
la palpación de la tabaquera anatómica ipsilateral. Test de escafoides negativo. Rx
de muñeca AP y lateral sin hallazgos.
¿Qué opción diagnóstica es la más acertada?
1. Inmovilizar y dar de alta con signos de alarma.
2. Enviar a cirugía de inmediato
3. Realizar RMN
4. Solicitar nuevas radiografías en dos semanas
3. Respuesta correcta: 3
Comentario: Por el cuadro clínico descrito y el mecanismo de la lesión, la paciente
presenta una fractura de escafoides. Las radiografías de muñeca iniciales no son
concluyentes en hasta el 25% de los pacientes con una fractura de escafoides, por
lo cual está indicada la realización de una RNM o TAC, siendo la RMN mucho más
sensible para detectar este tipo de lesiones. Si no está disponible la
RNM/TAC y se tiene una alta sospecha de una fractura de
escafoides, está indicada la inmovilización del pulgar y la muñeca
con un yeso. Este procedimiento es importante porque un retraso en la
inmovilización aumenta el riesgo de complicaciones como falta de unión y necrosis
avascular del escafoides.
Se recomienda repetir la Rx de muñeca después de 2 semanas

para confirmar el diagnóstico.
Lecturas recomendadas:
1. Kevin, D. Scaphoid fractures. Disponible en UpToDate Advanced 2022.
4. Paciente de 56 años, acude a consulta externa por dolor sobre el glúteo
izquierdo, referido como sordo y profundo que empeora en la noche. Niega
traumas o caídas. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico con
dolor a la palpación en la zona del dolor. Rx de pelvis: lesión osteolítica mal
delimitada de 4 cm en el ilion izquierdo con patrón apolillado de destrucción ósea,
múltiples lesiones escleróticas bien definidas y una reacción perióstica agresiva.
Una muestra de biopsia de la lesión pélvica muestra celularidad moderada con
una apariencia lobulada, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Sarcoma de Ewing
2. Tumor de células gigantes
3. Condrosarcoma
4. Osteocondroma
Comentario: La edad del paciente y la localización de la neoplasia, nos deben
orientar hacia el diagnóstico de un condrosarcoma. Generalmente afecta la
pelvis, el fémur proximal o el húmero proximal de personas entre los 50-70
años de edad y se manifiesta con dolor persistente que empeora de manera
progresiva. En la radiografía, típicamente aparecen lesiones osteolíticas, con
aspecto apolillado o patrón permeativo con destrucción ósea y esclerosis
espiculada, en forma de palomitas de maíz o en anillo y arco.
El tumor de células gigantes (u osteosarcoma), puede manifestarse con dolor y en

la radiografía puede verse como una lesión osteolítica, sin embargo, afecta
principalmente a mujeres entre los 20-40 años y se localiza en la metáfisis/epífisis
de huesos largos. Típicamente se observa como una lesión bien definida, en
pompa de jabón y con reacción perióstica no agresiva.
El sarcoma de Ewing puede afectar huesos planos (ilion) y presentarse con dolor
en glúteo, como una lesión osteolítica en la Rx y con reacción perióstica agresiva
(en capas de cebolla), pero NO se observarían lesiones escleróticas. Además,
la incidencia máxima ocurre a los 30 años y afecta más
comúnmente la diáfisis de huesos largos.
El osteocondroma generalmente es asintomático, de crecimiento lento, localizado

en metáfisis de huesos largos. Clásicamente se observa como una pequeña
protuberancia ósea.
1. Jorge López Valencia, ortopedista oncólogo. Tumores óseos, ¿cuándo
sospechar malignidad? II Simposio de actualización en ortopedia y traumatología,
UdeA 2022.
5. Paciente de 6 años, llevado a su consulta por la abuela, quien refiere que se ha
quejado de dolor en la cadera derecha desde hace aproximadamente 12 horas,
acompañado de cojera, con empeoramiento al caminar o mover la extremidad.
Antecedentes: Nació a término, sin complicaciones. Hace 15 días presentó
episodio de congestión nasal y tos leve que se autolimitaron. Al examen físico: P
50 de estatura y peso, estable hemodinámicamente. Su cadera derecha está
ligeramente abducida y en rotación externa. Hemoleucograma y VSG dentro de
los parámetros. Trae Rx bilateral de caderas sin anomalías y una ECO la cadera
derecha que reporta un aumento de líquido dentro de la articulación.
1. Sinovitis transitoria
2. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
3. Artritis séptica
4. Deslizamiento epifisiario
Comentario: Este paciente presenta un antecedente de infección de vías
respiratorias reciente, lo que debe hacer sospechar una sinovitis transitoria.
Además, se encuentra afebril, sin parámetros inflamatorios en HLG o VSG, lo que
descartaría la artritis séptica. Cabe resaltar que en la ECO se puede observar
derrame articular unilateral/bilateral en la sinovitis transitoria, mientras que, en la
artritis séptica, el hallazgo es unilateral. En los pacientes con dolor en la cadera,
generalmente hay abducción y ligera rotación externa pues esta posición
disminuye la tensión de la cápsula articular y con ello el dolor.
La enfermedad por Legg-Calvé-Perthes no se puede excluir del todo, pues al inicio

se pueden encontrar radiografías normales. Inicialmente, se realizará un manejo
con AINES y reposo, si no hay resolución del cuadro deben realizarse estudios
adicionales para descartar otras alteraciones.
El deslizamiento epifisiario, ocurre en niños de 11-14 años aproximadamente,

más comúnmente en obesos. La radiografía mostraría una epífisis
esclerótica con ensanchamiento de la articulación, pero puede ser normal durante
los primeros 4 a 6 meses, lo que significa que las imágenes por sí solas no son
suficientes para excluirlo.
1. Whitelaw CC, Varacallo M. Transient Synovitis. 2022 Feb 12. In: StatPearls
[Internet].
1. Hombre de 68 años acude al programa de seguimiento de EPOC en su IPS
básica. En el momento asintomático. Fumó 1 paquete de cigarrillos al día durante
48 años, pero actualmente fuma solo de cuatro a cinco cigarrillos al día. Se
encuentra con inhalador de budesonida, formoterol y tiotropio. Examen físico:
estable hemodinámicamente, saturando 87% en reposo. Trae gases arteriales
realizados hace 3 meses donde se evidencia una SatO2 al aire ambiente de 87%,
sin otros hallazgos relevantes. Además de dejar de fumar, ¿Cuál de los siguientes
es más eficaz para mejorar la esperanza de vida de este paciente?
1. Oxigenoterapia
2. Vacunación contra neumococo
3. Terapia respiratoria
4. Educación
Comentario: Recordemos que la oxigenoterapia a largo plazo por
mínimo 16 horas al día y el abandono del hábito tabáquico son las
intervenciones con mayor impacto en la supervivencia de los
pacientes con EPOC. La oxigenoterapia está indicada en pacientes con PaO2
< 55 mm Hg o SaO2 < 88 % en reposo y medida en dos tomas separadas por 90
días, y en aquellos con una PaO2 de 55-60 mmHg si hay evidencia de
hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia. El rango
objetivo de saturación de oxígeno debe ser ≥90%.
La vacunación contra neumococo e influenza se recomiendan en los pacientes
con EPOC, pues reducen las exacerbaciones, pero no han demostrado
reducir la mortalidad. Así mismo, la terapia respiratoria y la rehabilitación
pulmonar pueden mejorar la función pulmonar, disminuir los síntomas y el riesgo
de hospitalización, pero no reducen la mortalidad.
La educación es uno de los pilares básicos del tratamiento de la EPOC y aunque
no impacta en la función pulmonar, es importante para que el paciente aprenda a
convivir con su enfermedad.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease - 2022
report.
2. Masculino de 63 años, acude al servicio de urgencias por dolor torácico

retroesternal de aproximadamente 4 horas de evolución, de 7/10 EAD. Como
antecedentes, presenta HTA y DM2 en manejo con ASA, simvastatina, metformina
y enalapril. Al examen físico, con FC de 136/min e irregular, FR 20/min y PA 85/55
mmHg. Se muestra un EKG.
¿Cuál es el manejo más adecuado para este paciente?
1. Diltiazem IV
2. Amiodarona IV
3. Cardioversión sincronizada
4. Desfibrilación
Comentario: El EKG muestra una taquicardia irregular de complejos estrechos sin
ondas P visibles compatibles con fibrilación auricular. Debido a que el paciente
también presenta dolor torácico e hipotensión, se considera inestable por lo cual
debe ser manejado con cardioversión eléctrica sincronizada y no con desfibrilación
o cardioversión eléctrica no sincronizada, pues el paciente tiene pulso y tiene QRS
visibles en su EKG.
La desfibrilación es la terapia inicial en pacientes con fibrilación o taquicardia
ventriculares sin pulso y consiste en administrar una descarga eléctrica no
sincronizada con el complejo QRS. Si desfibrilamos a un paciente con
fibrilación auricular, podríamos inducir una fibrilación ventricular.
El diltiazem IV es el medicamento de primera línea para el manejo de la fibrilación
auricular en un paciente estable.
La amiodarona IV es el manejo adecuado para la taquicardia ventricular en un
paciente estable hemodinámicamente. Este medicamento también podría ser
usado para el control de la frecuencia en pacientes con FA estable, pero solo si las
estrategias de control de frecuencia de primera y segunda línea han fallado.
1. Peinado, JS. Cohorte X Diplomatura virtual en actualización en áreas clínicas y
quirúrgicas. Enfoque del paciente con fibrilación auricular. Medellín: Universidad
de Antioquia.
3. Femenina 60 años. Acudió a su consulta hace aproximadamente dos semanas,
refiriendo tos seca y disnea de moderados esfuerzos progresiva desde hace
aproximadamente un mes. Como antecedentes, refiere que cuando era pequeña
tuvo un episodio de asma, manejado en urgencias. Niega otros antecedentes
relevantes. Trae el siguiente resultado de la espirometría.
1. Trastorno obstructivo
2. Trastorno mixto
3. Patrón ASMA/EPOC
4. Trastorno restrictivo.
Comentario: A continuación, se mencionará un esquema práctico y corto para
interpretar la espirometría:
1. ¿Está obstruido? Relación entre FEV1/CVF, en la columna pre-broncodilatador.

Este paciente tiene un patrón obstructivo, pues es <70%.
2. ¿Revierte la obstrucción con β2 inhalados? Se evalúa el FEV1 en la columna

post B2. Esta paciente cumple con el porcentaje de cambio, pero no con los ml,
por lo que no se considera reversible.
Si la curva mejora >200 ml y >12% (deben cumplirse ambas características) es
más probable que estemos frente a un cuadro asmático y no frente a EPOC,
aunque se deben aplicar los criterios para evaluar probable patrón ASMA/EPOC.
3. ¿Qué tan obstruido está? Se clasifica con el VEF1 (%), de acuerdo a las
categorías GOLD. Según el FEV1 de esta paciente, se clasifica como moderado.
4. ¿Tiene probable restricción? Se evalúa con la CVF (%). Se mira el porcentaje

del CVF pre B2, que en el caso de restricción estará por debajo del 80%.
En conclusión, la paciente cumple con las características de un patrón mixto
(obstructivo y restrictivo). Te anexamos una flashcard práctica para poner en
práctica estos conceptos teóricos.
1. Palacios Mena, JE. Espirometría: Interpretación y aplicación clínica. XXI
Actualización en Medicina Interna. Universidad de Antioquia.
4. Femenina de 29 años acude a su consulta por episodios intermitentes de dolor

torácico agudo asociado a palpitaciones. Se observa nerviosa, con FC de 126 lpm
y un pulso irregularmente irregular, con PA de 139/86 mmHg. Se evidencia un
temblor fino en ambas manos con edema digital; las extremidades están calientes.
Hay retracción del párpado superior derecho. Inicialmente, ¿Cuál medicamento
sería el indicado para esta paciente?
1. Metimazol
2. Propiltiouracilo
3. Warfarina
4. Propranolol
Comentario: El propranolol está indicado para el control inmediato de los

síntomas en pacientes con hipertiroidismo, el cual puede sospecharse de acuerdo
con la descripción clínica. Las hormonas tiroideas afectan directamente a los
miocardiocitos y también estimulan la proliferación de receptores β-adrenérgicos,
los cuales pueden causar arritmias cardíacas. Los β-bloqueadores disminuyen el
tono adrenérgico y por lo tanto mejoran la taquicardia, hipertensión, debilidad
muscular, temblor y síntomas neuropsiquiátricos. El propranolol, en dosis altas,
también disminuye la conversión periférica de T4 a T3 al inhibir la enzima 5'-
monodesiodasa, siendo de elección.
Tanto el metimazol como el propiltiouracilo son medicamentos antitiroideos, siendo
el metimazol el fármaco preferido (excepto en el primer trimestre del
embarazo, donde se recomienda cambiar a propiltiouracilo ). Sin
embargo, INICIALMENTE (como lo pide el enunciado de la pregunta), se debe
iniciar un manejo sintomático.
Esta paciente tiene características de una arritmia como la fibrilación auricular, sin
embargo, no se debería iniciar anticoagulación pues no tiene antecedentes de
enfermedad valvular y su CHA2DS2-VASc es 1.
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association
Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes
of Thyrotoxicosis. Thyroid .2016; 26(10): p.1343-1421
5. Masculino de 55 años, acude a su consultorio refiriendo dos meses de
evolución de tos seca intermitente. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia,
asma y DM2 en manejo con simvastatina, metformina, albuterol y enalapril.
Examen fisico: T 37 °C, FC 87/min y PA de 142/88. La auscultación
cardiopulmonar es normal.
¿Cuál de las siguientes es la acción inicial más adecuada?
1. Iniciar dextrometorfano y aumentar la frecuencia de albuterol

2. Suspender enalapril y comenzar con lisinopril
3. Suspender el albuterol y comenzar con el salmeterol
4. Suspender enalapril y comenzar con losartán
Comentario: La tos seca es un efecto secundario característico de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), pues provocan un aumento de
la bradicinina, lo que puede provocar broncoconstricción y tos seca. En este caso,
la conducta más adecuada en este paciente es suspender y cambiar a
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) como el losartán. La tos es
un efecto adverso raro de este grupo farmacológico, ya que estos agentes no
influyen en la descomposición de las cininas.
Si bien el dextrometorfano es un antitusígeno que mitigaría temporalmente la tos
de este paciente, no abordaría la causa raíz de la misma. Además, no hay otra
evidencia de que la tos de este paciente esté asociada con una exacerbación del
asma o con EPOC, por lo tanto, no es necesario continuar con salmeterol o
aumentar el albuterol.
1. Yılmaz İ. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Induce Cough. Turkish
thoracic journal .2019; 20(1): p.36-42.
1. Femenina de 17 años es llevada a su consulta médica por su madre porque no
ha presentado la menarquia. No tiene antecedentes relevantes. Examen físico:
talla de 168 cm y 63 kg de peso, con IMC de 22. Se evidencia un desarrollo
mamario normal, con vello axilar escaso. Se palpa una masa inguinal izquierda
firme, no dolorosa. El examen pélvico muestra una bolsa vaginal ciega. Trae el
reporte de una ecografía pélvica transvaginal donde no se observan el útero ni los
ovarios.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este
paciente?
1. Agenesia del conducto de Müller
2. Insensibilidad a los andrógenos
3. Deficiencia de 5-alfa reductasa
4. Defecto del gen SRY
Comentario: Esta paciente presenta amenorrea primaria. Por definición, la
amenorrea primaria se debe sospechar si:
• Hay ausencia de menarca a los 15 años en adolescentes con desarrollo de
caracteres sexuales secundarios normales
• Existe ausencia de menarca dentro de los 5 años posteriores al desarrollo
mamario que ocurrió antes de los 10 años o ausencia de desarrollo mamario a los
13 años.
En mujeres con previos ciclos menstruales regulares, la amenorrea secundaria es
la ausencia de la menstruación durante tres meses o más; y en mujeres con ciclos
menstruales irregulares, la amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación
durante seis meses o más. En presencia de caracteres sexuales secundarios, el
paso inicial es realizar una ECO transvaginal para evaluar presencia de
útero/vagina.
En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, la paciente tiene un desarrollo
mamario normal, con vello púbico mínimo o nulo y ausencia de útero, tiene un
cariotipo 46 XY, con gónadas no descendidas (en este caso, la masa inguinal
izquierda palpada en la paciente) y es típicamente femenina. Tiene en común con
la agenesia del conducto de Müller o el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-
Hauser, la ausencia de útero/vagina, sin embargo, en este síndrome las pacientes
presentan unos ovarios normales, con crecimiento del vello axilar normal.
En el defecto del gen SRY que da como resultado un síndrome de Sweyer, se
encuentran ovarios atrésicos/ausentes, con alteración del desarrollo mamario,
pero sin afectación en el crecimiento del vello axilar ni en el desarrollo del útero.
En la deficiencia de 5-alfa-reductasa, no hay desarrollo mamario y las pacientes
suelen tener algún grado de virilización. Se encuentran genitales externos
femeninos con testículos inguinales y ausencia de útero/ovarios en la ECO.
1. Vargas Pulgarín, P.A. Enfoque de la paciente con amenorrea. XX Curso de
Actualización para Médicos Generales (2020). La visión del residente. Medellín
2. Una paciente de 14 años, acude a su consulta con un sangrado genital de 10
días de evolución, abundante y con coágulos. Tolera la vía oral. Refiere que
hace un año presentó su menarquia y ha presentado menstruaciones irregulares a
intervalos de 26-32 días, con duración de 3-6 días. FUM hace 4 semanas. Al
examen físico estable hemodinámicamente. La exploración con espéculo muestra
sangrado genital abundante y presencia de coágulos. Trae a la consulta: Hb 11 y
una prueba de embarazo casera negativa. De acuerdo con el caso clínico, ¿Cuál
considera que es el manejo inicial más apropiado para esta paciente?
1. Anticonceptivos orales combinados en dosis altas
2. Ácido tranexámico
3. Naproxeno
4. Histerectomía
Comentario: Esta paciente presenta un sangrado genital agudo. En paciente con
signos de hipovolemia, el manejo inicial será con líquidos IV, estabilización
hemodinámica y evaluar la necesidad de hemoderivados, sin embargo, esta
paciente se encuentra estable hemodinámicamente.
El tratamiento de primera línea en esta paciente son los estrógenos IV ,
sin embargo, estos no están disponibles en Colombia, por lo cual el manejo
indicado, si la paciente tolera vía oral (como lo enuncia el caso) es iniciar ACOS,
2-3 píldoras al día por 5-7 días o hasta que haya reducción importante del
sangrado. También se podrían usar progestinas a dosis de 10-20 mg dos
veces al día hasta la disminución del sangrado.
En pacientes que no toleran vía oral, el manejo de elección es el ácido
tranexámico 1 gramo vía IV cada 6 horas. Los AINES hacen parte de la
terapia no hormonal del manejo del sangrado, los más estudiados son el ácido
mefenámico y el naproxeno, sin embargo, son menos efectivos en reducir el
sangrado que el ácido tranexámico y los ACOS.
La histerectomía es el manejo de última línea, cuando el tratamiento médico falla
y/o está contraindicado, deben preferirse siempre las opciones menos invasivas.
1. Álvarez, Mesa C. XXX Curso actualización en ginecología y Obstetricia.
Enfoque práctico de la hemorragia uterina anormal (2022). Medellín: Universidad
de Antioquia.
3. Femenina de 24 años acude al médico porque hace 2 días tuvo relaciones
sexuales sin protección con su novio y no desea quedar en embarazo en los
próximos seis meses, pero refiere que después de este tiempo desea iniciar la
búsqueda. Refiere menarquia a los 12 años, con menstruaciones regulares de 28
días. FUM hace una semana. No tiene antecedentes de importancia, pero refiere
que es alérgica a ciertas aleaciones de metales en joyería. Lleva una prueba de
embarazo casera negativa.
¿Cuál sería el manejo más apropiado para esta paciente?
1. DIU de progestina
2. DIU de cobre
3. ACOS
4. Acetato de ulipristal
Comentario: En pacientes que requieren de anticoncepción de emergencia, pero
están en búsqueda de embarazo en un futuro cercano, el acetato de
ulipristal o el levonorgestrel son una opción adecuada y son más
efectivos cuando se administran durante la primera mitad del ciclo menstrual
(antes de la ovulación) y en pacientes con peso saludable.
Los dispositivos de cobre o progestina son los más efectivos como anticoncepción
de emergencia, sin embargo, en esta paciente no son apropiados porque son
métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (el DIU de cobre puede
durar hasta 10 años y el DIU de progestina entre 3-5 años) y la paciente desea
concebir en el mediano plazo. Además, esta paciente es alérgica a ciertas
aleaciones de metales en joyería, lo que podría significar una alergia al cobre, por
lo que no sería una opción adecuada.
1. Turok DK, Gero A, Simmons RG, Kaiser JE, Stoddard GJ, Sexsmith CD,
Gawron LM, Sanders JN. Levonorgestrel vs. Copper Intrauterine Devices for
Emergency Contraception. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):335-344.
4. Paciente de 30 años, acude a su consulta con deseos de conocer si se
encuentra en estado de gestación. Ella y su esposo están tratando de concebir y
han tenido relaciones sexuales frecuentes durante el último mes. Sus ciclos
menstruales ocurren a intervalos regulares de 28 días y su último período
menstrual comenzó hace 25 días.
¿Cuál de las siguientes es la prueba más sensible para diagnosticar el embarazo
en este momento?
1. Test de embarazo en orina
2. El diagnóstico aún no es posible
3. β-HCG en suero
4. Ecografía transvaginal
Comentario: La prueba de β-HCG en suero es la más sensible para detectar
un embarazo temprano, ya que puede detectarse tan pronto como 6-9 días
después de la fertilización. Por otro lado, las pruebas en orina pueden
detectar β-hCG alrededor de 14 días después de la fertilización. Esta paciente
tiene aproximadamente 11 días después de la ovulación según la duración de su
ciclo menstrual, por lo cual podría arrojar un falso negativo.
La ECO transvaginal puede detectar un saco gestacional o acumulación de líquido
intrauterino alrededor de 3-4 semanas después de la fertilización (5-6 semanas de
edad gestacional). Esta paciente, tiene aproximadamente 11 días después de la
ovulación por lo que la ECO no podría detectar un embarazo en este momento.
1. Bastian L, A. Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy.
Disponible en UpToDate Advanced 2022
5. Paciente de 35 años, secundigestante con 16 SDG acude al control prenatal.
Refiere aumento de la frecuencia urinaria, sin otros síntomas adicionales. No tiene
antecedentes de importancia. Sus signos vitales están dentro de los límites
normales, tiene una altura uterina que coincide con sus semanas de gestación. En
el uroanálisis se evidencia glucosuria leve, con glucemia en ayunas de 100.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable para la glucosuria de este
paciente?
1. Aumento de la tasa de filtración glomerular
2. Disminución de la sensibilidad a la insulina
3. Aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular
4. Disminución de la expresión de SGLT2
Comentario: Recordemos que, durante el embarazo, ocurre un aumento de
la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que conduce a una leve
glucosuria, incluso en pacientes con normoglicemia. Esto es causado por la
secreción de relaxina y progesterona durante el embarazo, que llevan a una
vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica, aumentando el
gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal. Por lo tanto, mayores cantidades de
soluto ingresan a los túbulos renales y sobrecargan los SGLT2, lo que resulta en
glucosuria. Ojo, en el embarazo NO se altera la producción de
SGLT2.
El aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular se observa
en las glomerulopatías.
Con respecto a la insulina, recordemos que disminuye durante el embarazo por la
acción del lactógeno placentario humano para garantizar el transporte de glucosa
al feto. Esto podría generar glucosuria en pacientes que desarrollan diabetes
gestacional (la paciente del caso tiene una glucosa en ayunas en valores normales
y para diagnosticarla es necesario que se encuentre entre las semanas 24-28 de
gestación).
1. Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Cambios fisiológicos
en el embarazo. Cardiovasc J Afr. 2016; 27 (2) : págs. 89-94
1. Hombre de 41 años, acude a consulta refiriendo astenia progresiva, pérdida de
peso, dificultad para concentrarse y conciliar el sueño durante los últimos 6 meses.
Refiere que los síntomas iniciaron tras el divorcio con su pareja, y ha afectado de
manera negativa su trabajo como profesor de bachiller. Niega tener pensamientos
suicidas. Se le realiza el cuestionario Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9] con
un puntaje de 22.
¿Cuál sería la conducta más adecuada a seguir en este paciente?
1. Remitir a psicoterapia, recomendar realizar ejercicio diario 3 veces/semana y
seguimiento en 4 semanas
2. Hospitalizar en Urgencias y solicitar interconsulta con psiquiatría
3. Iniciar fluoxetina, seguimiento en 2 semanas y remisión a psicoterapia
4. Remitir a psicoterapia
Comentario: El PHQ-9 es una herramienta de tamizaje para depresión utilizada en
el contexto de atención primaria, según los criterios diagnóstico del DSM—IV, el
cual demuestra una adecuada sensibilidad y especificidad para detectar la
presencia-gravedad de la depresión y definir una conducta terapéutica según sea
el caso.
Cuando se consideran opciones de tratamiento en pacientes con diagnóstico de
trastorno depresivo, el principal objetivo es lograr la remisión o disminución de los
síntomas impactando en la calidad de vida del paciente. El PHQ-9 según la
gravedad de los síntomas, clasifica a los pacientes de la siguiente manera:
• Pacientes con PHQ-9 ≥ 20 son clasificados como severos y se recomienda
como terapia inicial los antidepresivos, seguimiento en 2 semanas y remisión a
psicoterapia.
• Pacientes con PHQ-9 10-19 son clasificados como moderados y se
recomienda como terapia inicial los antidepresivos o la remisión a psicoterapia (o
ambos) y seguimiento en 2-4 semanas.
• Pacientes con PHQ-9 5-9 son clasificadas como leves y se recomienda
como terapia inicial una adecuada educación al paciente y familiares, activación
conductual y ejercicio
En la clasificación leve-moderado, la psicoterapia puede ser tan eficaz como la
medicación; en algunas ocasiones, el paciente tendrá una marcada preferencia
por uno u otro, y puede ser útil seguir esa orientación.
Si el paciente expresa pensamientos o planes de suicidio u homicidio o es incapaz
de cuidar de sí mismo o de su familia debe ser remitido de forma inmediata al
servicio de urgencias o recibir una consulta en el mismo día con un psiquiatra.
1. Trangle M et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Major depression in
adults in primary care. Updated Mar 2016
2. McCarron RM et al. Depression. Ann Intern Med 2021 May, 174:TC65
2. Masculino de 28 años, es llevado al servicio de Urgencias por lesiones
punzantes autolíticas en miembros superiores. El acompañante refiere que tuvo
una discusión temperamental con su pareja debido a que le manifestó asistiría a
una fiesta con amigos sin su compañía. También refiere que le manifestó
suicidarse si su pareja asistía al evento. Presenta conflictos frecuentes en las
relaciones de pareja, discusiones familiares y ambiente laboral.
1. Trastorno de la personalidad antisocial
2. Trastorno de la personalidad narcicistica
3. Trastorno bipolar tipo I
4. Trastorno de la personalidad bordeline
Comentario: Recuerda que el trastorno límite de la personalidad (o bordeline) se
caracteriza por tener relaciones interpersonales inestables, inestabilidad del
estado de ánimo, impulsividad y baja autoestima. En este caso, los rasgos
característicos de este paciente son compatibles con este trastorno:
• Inestabilidad interpersonal e hipersensibilidad, incluyendo esfuerzos
frenéticos para evitar el abandono (refiere que se suicidará si la pareja asiste al
evento sin él)
• Dificultad para regular las emociones (inestabilidad afectiva), incluyendo
una marcada reactividad del estado de ánimo y una ira inapropiada (perder los
estribos ante una situación cotidiana normal)
• Impulsividad, incluyendo amenazas de suicidio o conductas automutilantes
(lesionarse con instrumentos punzantes en la piel)
Los pacientes bordeline también suelen tener una imagen o un sentido de sí
mismos inestable o inseguro; por ello, temen el abandono y a menudo se
sienten solos o vacíos. Aunque históricamente se consideraba que este trastorno
era más común en las mujeres, estudios más recientes basados en la comunidad
han mostrado una prevalencia similar entre hombres y mujeres.
El trastorno de personalidad antisocial implica un patrón generalizado de
desprecio y violación de los derechos de los demás. El engaño y la manipulación
se emplean para obtener beneficios o placeres personales. Por el contrario, las
personas con trastorno bordeline manipulan a los demás en busca de cariño. Los
individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser más agresivos
y no muestran inestabilidad emocional.
En el trastorno bipolar se presentan uno o más episodios de euforia y estado de
ánimo exacerbado (episodio maníaco), con o sin episodios depresivos.
Por último, el trastorno de personalidad narcisista implica un patrón generalizado
de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. En comparación con
el bordeline, en el que la imagen de sí mismo es insegura, la imagen grandiosa de
sí mismo en el trastorno narcisista de la personalidad es relativamente persistente
o inmutable. También son menos autodestructivos, menos impulsivos y
preocupados por ser abandonados.
1. Gunderson JG et al. Borderline personality disorder. Nat Rev Dis Primers 2018
May 24: 4:18029
2. Grupo CTO. Manual CTO Psiquiatría. 11 ed. Madrid. CTO editorial, 2020.
3. Masculino de 21 años, acude a consulta describiendo episodios frecuentes
donde: “se le empieza a acelerar el corazón, sensación de ahogo y perdida de la
visión’’. Refiere que los episodios duran aproximadamente 15 minutos y se
presentan cuando está rodeado por muchas personas. El examen físico y los
paraclínicos son normales. Niega pensamientos suicidas, pero comenta que vive
con la incertidumbre y miedo de experimentar otro episodio similar. En prevención
a largo plazo de los episodios, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de
elección para este paciente?
1. Clonazepam 0.5 mg
2. Tranquilizar el paciente y seguimiento cada 3 meses
3. Sertralina 25 mg
4. Risperidona 0.5 mg
Comentario: Recuerda que, a largo plazo, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, sertralina) son el tratamiento de
elección para la reducción y prevención de episodios de pánico.
Este paciente cumple con los criterios del trastorno de pánico, que incluyen
ataques recurrentes de ansiedad que alcanzan un pico en segundos o minutos,
acompañados de un cambio de comportamiento (como evitar actividades sociales,
preocupación por tener ataques posteriores, etc). Empezar con una
dosis baja de sertralina 25 mg o fluoxetina 10 mg una vez al día y aumentar
lentamente puede ser óptimo para reducir la probabilidad de efectos adversos. No
hay estudios que sugieran que un ISRS sea más efectivo que los demás para el
trastorno de pánico.
1. Penninx BW et al. Anxiety disorders. Lancet 2021 Mar 6, 397:914.
2. Diagnosis and management of generalized anxiety disorder and panic disorder
in adults. Am Fam Physician 2015 May 1; 91:617
4. Femenina de 55 años, ingresa al servicio de Urgencias por cuadro clínico de
fiebre no cuantificada, astenia y odinofagia. Antecedentes: esquizofrenia manejada
con haloperidol hasta hace 4 semanas que se realizó el cambio por clozapina. Al
examen físico: T 39.1°C, PA 130/90, FC 110 lpm. Destaca lesión macular ulcerada
en labio inferior, dolorosa y eritematosa. El resto del examen físico es normal.
Paraclínicos pendientes.
En relación con el caso anterior, ¿Cuál de los siguientes paraclinicos confirmaría
la sospecha diagnóstica?
1. Faringocultivo
2. Prueba estreptocócica rápida
3. Hemoleucograma
4. Biopsia de la lesión.
Comentario: Recuerda que la agranulocitosis es un efecto secundario grave que
puede presentarse en los pacientes tratados con clozapina, por lo que deben ser
seguidos con hemoleucogramas frecuentes.
La agranulocitosis es un efecto adverso conocido de la clozapina
que suele manifestarse con fiebres y cuadros infecciosos. La
literatura sugiere una incidencia de entre el 1-2% de los casos. El riesgo es lo
suficientemente alto como para que los pacientes que reciben este medicamento
deban someterse a un control semanal de los leucocitos durante 6 meses y,
posteriormente, cada 2 semanas (incluso durante 4 semanas después de
suspender el medicamento). Debido a este riesgo, la clozapina suele reservarse
para los pacientes que ya han probado sin éxito otros antipsicóticos.
1. Mijovic A and MacCabe JH. Clozapine-induced agranulocytosis. Ann Hematol
2020 Nov; 99:2477
2. Lundblad W et al. Medical management of patients on clozapine: a guide for
internists. J Hosp Med 2015 Aug: 10:537. 5. Masculino de 59 años, con
antecedente de infarto de miocardio hace 6 meses, acude a consulta refiriendo
que desea abandonar el hábito de fumar. Es fumador activo desde los 15 años
con un índice tabáquico de 36 paq/año. Medicamentos: metropolol, enalaparil,
atorvastatina y ASA.
¿Cuál de los siguientes tratamientos sería el más eficaz para el objetivo del
paciente?
1. Varenicilina
2. Parches de nicotina
3. Bupropión
4. Amitriptilina
Comentario: En pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio, la
varenicilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia en el abandono del
habito del tabaco.
La vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotínicos que ha
demostrado ser más eficaz como monoterapia que el bupropión en el abandono
del tabaco. El colegio americano de Cardiología (ACC) en el 2018 recomendó en
sus directrices a la varenicilina como uno de los dos tratamientos de
primera línea en pacientes con antecedentes de IAM. El otro
tratamiento de primera línea corresponde a la terapia de reemplazo de nicotina.
Recordemos que, el bupropión es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y
dopamina con actividad en los receptores nicotínicos. La evidencia es positiva
cuando se usa como tratamiento para el abandono del tabaquismo, sin embargo,
es menos eficaz que la vareniclina. Es por esta razón, que la ACC recomienda el
bupropión como tratamiento de tercera línea en estos pacientes.
1. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, et al. 2018 ACC expert consensus decision
pathway on tobacco cessation treatment: a report of the American College of
Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll
Cardiol. 2018;72:3332-65.
1. Masculino de 21 años, acude consulta por dolor testicular derecho de 2 días de
evolución asociado a disuria y urgencia urinaria. Niega antecedentes. Es
sexualmente activo con 2 parejas, y usa preservativo ocasionalmente. Examen
físico: facies dolorosa, talla 1.71 cm, IMC 23, T 38.2°C, PA 120/90 mmHg, FC 110
lpm, FR 16 rpm. Destaca tumefacción posterior en testículo derecho, bordes
irregulares, indurado, doloroso, Prehn positivo, reflejo cremastérico (+)+.
Uroanálisis: 5 leucocitos/hpf.
¿Cuál de los siguientes es la conducta más apropiada?
1. Tranquilizar al paciente, analgesia, levofloxacino 500 mg/24h/10 días VO y
seguimiento en 3 días
2. Programar para orquiectomía emergente
3. Iniciar ceftriaxona 1g IM DU + doxicicilina 100 mg/12h/10 días
4. Iniciar ceftriaxona 500 mg IM DU + doxicicilina 100 mg/12h/10 días.
Comentario: El dolor testicular (orquialgia) de este paciente asociado a signos
inflamatorios (p.ej., tumefacción) es muy sugerente de epididimitis aguda (EA;
también referida en la literatura como orquiepididimitis).
La epididimitis aguda es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el
ámbito ambulatorio.
La mayoría de los casos surgen cuando los patógenos de la uretra viajan de forma
retrógrada a través del conducto eyaculador hasta el conducto deferente y
finalmente al epidídimo. Para establecer los posibles agentes etiológicos (para
dirección la antibioticoterpaia) se debe prestar atención a la edad del paciente, de
manera que:
 <35 años: La mayoría de los casos son causados por infecciones de
transmisión sexual (ITS), particularmente N. gonorrhoeae o C.
trachomatis. Los pacientes suelen presentar síntomas urinarios
mínimos (disuria, secreción uretral) y piuria leve o nula.
 >35 años: La mayoría de los casos se asocian a una obstrucción del
tracto de salida de la vejiga (P.ej., hipertrofia prostática benigna) y
están causados por bacterias coliformes (E. coli, especies de
Pseudomona). Los pacientes suelen presentar síntomas urinarios y
piuria significativa (>25 leucocitos/hpf).
Esta afección debe sospecharse cuando el examen fisico tenga como hallazgos la
tumefacción/edema en región posterior del testículo afectado y mejoría del dolor
cuando se elevan los testículos (signo de Prehn positivo).
El diagnóstico de EA se realiza de manera presuntiva en base a la historia clínica
luego de descartar otros diagnósticos diferenciales que requieran una intervención
quirúrgica urgente. Ante la sospecha clínica, se debe realizar uroanálisis,
urocultivo y PCR de una muestra uretral tomada por hisopo para N. gonorrhoeae y
C. trachomatis.
Luego de la toma de la toma de muestras, se debe brindar analgesia (AINEs) e
iniciar antibioticoterapia empírica basados en las directrices de la CDC 2021 que
recomienda el conjugado de ceftriaxona 500 mg IM DU + doxicicilina 100
mg/12h/10 días (Analice siempre el peso del paciente si lo proporcionan en el caso
ya que en pacientes cuyo peso es ≥ 150kg, la dosis de ceftriaxona es de 1g).
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections
Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.
2. Robert C. Eyre. Acute scrotal pain in adults. Disponible en Uptodate Advanced
2022.
3. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis.
Urol Clin North Am 2008; 35:101.
2. Femenina de 66 años, consulta al servicio de Urgencias por dolor en cuerpo
mandibular derecho. Refiere que durante las últimas 72 horas se ha intensificado
el dolor y que hace 15 días se realizó una extracción dental por caries avanzadas,
destacando que la cicatrización no ha evolucionado positivamente. Antecedentes:
Ca de mama hace 2 años tratada cirugía-radioterapia local, y osteoporosis en
manejo con ácido zoledrónico. Examen físico: destaca edema gingival asociado a
eritema alrededor de la zona de extracción y áreas de exposición ósea con
necrosis en maxilar inferior derecho.
En relación con el caso anterior, ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta
paciente?
1. Mucormicosis
2. Periodontitis ulcerativa necrosante asociada a VIH
3. Osteonecrosis mandibular secundaria a bifosfonatos
4. Carcinoma de células escamosas
Comentario: Se trata de una paciente con diagnóstico de osteoporosis manejada
con bifosfonatos (BF) y varios factores de riesgo como son el antecedente de Ca
mama manejada con radioterapia y la extracción dental. Dado los anteriores datos,
el diagnóstico más probable e indudable es la osteonecrosis mandibular asociada
a bifosfonatos.
En presencia de factores de riesgo (procedimientos orales invasivos, antecedente
de Cáncer, uso crónico de corticoides) los BF producen una disminución marcada
de la resorción ósea por inhibición e inducción de apoptosis en los osteoclastos,
acción antiangiogénica y alteración del remodelado óseo fisiológico. Estas
acciones sobre el hueso generan fragilidad e incapacidad para reparar
microfracturas por estrés repetitivo, lo que, asociado a la irrigación terminal
del maxilar inferior, convierten a esta zona en una región propicia para sufrir
osteonecrosis con áreas de secuestro. Además, los BF tienen un efecto
inhibitorio sobre queratinocitos orales lo que afecta los procesos de reparación e
integridad de la mucosa oral.
Este caso clínico se presenta clásicamente como una zona de hueso expuesto
con áreas necróticas tras procedimientos de extracción dental u otros
procedimientos invasivos. Puede persistir durante periodos prolongados (de
meses a años) y suele ser asintomática durante gran parte del curso. La
mandíbula suele estar más afectada que el maxilar.
El tratamiento es en gran medida de apoyo, incluyendo una cuidadosa higiene oral
y enjuagues antibacterianos; los antibióticos orales y el desbridamiento limitado se
utilizan sólo cuando es necesario. Dado que el curso puede ser intratable,
algunas opiniones de expertos refieren consultar a un odontólogo y completar
cualquier procedimiento dental previsto antes de iniciar la terapia con bifosfonatos.
La mucormicosis (sinusitis fúngica invasiva aguda) puede presentarse con dolor y
destrucción ósea. Sin embargo, ocurre casi exclusivamente en pacientes
inmunocomprometidos (pacientes con diabetes mellitus no controlada) y se
presenta con fiebre rápidamente progresiva, dolor facial, congestión nasal y
cambios en la visión o el estado mental.
El carcinoma de células escamosas puede presentarse también como una lesión
oral que no cicatriza, por lo que se requiere una biopsia para el diagnóstico
certero. No obstantes, esta paciente no presenta linfadenopatia cervical o factores
de riesgo asociados a Cáncer de la cavidad oral (tabaquismo, alcoholismo, etc).
1. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23.
2. J Int Soc Prev Community Dent. 2016 Mar-Apr;6(2):97-104.
3. Femenina de 70 años, acude a consulta refiriendo que en los últimos 3 meses

ha presentado visión borrosa progresiva que dificulta la lectura de sus libros.
También refiere ver halos pequeños alrededor de las luces brillantes,
especialmente cuando conduce por la noche. Antecedentes: HTA, tabaquismo
activo con índice tabáquico de 36 paq/año, diabetes mellitus tipo 2. Al examen
oftalmológico, se evidencia agudeza visual 20/100 en OD y 20/80 en OI.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?
1. Retinopatía diabética
2. Defecto refractivo
4. Cataratas
Comentario: Este paciente presenta una visión borrosa bilateral y progresiva, lo
que sugiere la presencia de cataratas. La catarata es una opacificación del
cristalino que dificulta la visión y que suele estar relacionada con el daño oxidativo
del cristalino por el envejecimiento. Otros factores de riesgo para el desarrollo de
esta afección son el tabaquismo, exposición crónica a la luz solar, diabetes, y uso
crónico de glucocorticoides.
Los pacientes suelen referir una visión borrosa indolora, deslumbramiento y, a
menudo comentan que ven halos alrededor de las luces (especialmente por la
noche). Suelen ser bilaterales, pero los pacientes pueden presentar síntomas en
un campo ocular antes que en el otro.
El examen oftalmológico en un paciente con desarrollo temprano de la catarata
puede mostrar un reflejo rojo normal y la integridad conversada de la retina. A
medida que avanza la afección, este reflejo puede estar ausente y se dificulta
evaluar la integridad de la retina.
1. Cataracts. Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):600-612.
4. En un paciente masculino de 29 años que requirió intervención quirúrgica
emergente por rotura esplénica, con antecedentes de reacción anafiláctica a la
penicilina y posoperatorio sin complicaciones. Tras el alta, ¿Qué antibiótico debe
ser prescrito al paciente en altas dosis en caso de presentar fiebre?
1. Amoxicilina-clavulanato
2. Clindamicina
3. TMP/SX
4. Levofloxacino
Comentario: Recuerda que los pacientes con esplenectomía presentan un riesgo
alto de desarrollar infección fulminante, definida como el desarrollo de sepsis,
meningitis o neumonía de curso fulminante en cualquier momento después de la
pérdida del bazo (en este caso por rotura esplénica secundaria a traumatismo
abdominal).
Dado que el bazo desempeña un papel vital en el almacenamiento de macrófagos
y eliminación de bacterias opsonizadas con anticuerpos, los pacientes con
esplenectomía tienen un riesgo significativo de infección bacteriana fulminante por
bacterias encapsuladas como S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ya
que estos patógenos son destruidos principalmente por los macrófagos esplénicos
tras la opsonización en el espacio intravascular o reticuloendotelial.
La mortalidad por esta afección es alta en las primeras horas desde el inicio de los
síntomas, por lo que es necesario prescribir un antibiótico a dosis altas y educar al
paciente resaltando que debe tomarlo en caso de presentar fiebre y dirigirse a
un servicio de Urgencias de forma inmediata para evaluar la respuesta a la
terapia y el origen de la fiebre. La amoxicilina/ácido clavulánico se
utiliza con mayor frecuencia debido a su amplio espectro de actividad contra los
patógenos comunes encapsulados, sin embargo, esta paciente presenta
antecedente de anafilaxia a la penicilina, por lo que debería prescribirse una
quinolona respiratoria (levofloxacino), que tiene un espectro y
eficacia similar.
1. Luu, S., Spelman, D., & Woolley, I. J. (2019). Post-splenectomy sepsis:
preventative strategies, challenges, and solutions. Infection and drug resistance,
12, 2839–285.
5. Femenina de 25 años, consultó por un cuadro de 2 meses de evolución
caracterizado por lesiones nodulares dolorosas recurrentes que emiten mal olor en
ambas axilas. Refiere que tuvo las mismas lesiones hace 5 meses. Antecedentes:
obesidad grado II, tabaquismo activo con índice tabáquico de 38 paq/año, planifica
con ACOS. Examen físico: T 37.5°C, PA 130/85, FC 80 lpm, destacan nódulos
eritematosos sensibles y fluctuantes con descarga hemato-purulenta y bandas
gruesas de tejido cicatrizal en ambas axilas.
En relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes factores riesgo tiene mayor
asociación con el cuadro clínico de la paciente?
1. Obesidad
2. Tabaquismo
3. Anticonceptivos orales
4. Mutación en el gen nicastrina
Comentario: Esta paciente presenta nódulos recurrentes y dolorosos y placas
cicatrizadas en ambas axilas, lo cual es compatible clínicamente con hidradenitis
supurativa (HS). La HS es una afección inflamatoria crónica de la piel que
también se conoce como acné inverso e, históricamente, como enfermedad de
Verneuil.
La patogénesis de la HS comienza con la oclusión de las unidades
foliculopilosebáceas causada por la hiperproliferación de queratinocitos y defectos
en la diferenciación de estos. El estrés mecánico (fricción en zonas
intertriginosas) inicia una respuesta inflamatoria que puede conducir a la ruptura
folicular y a la liberación de factores proinflamatorios adicionales. Esta respuesta
inflamatoria se ve exacerbada por la posterior colonización bacteriana o infección,
y suele evolucionar hacia una respuesta inflamatoria crónica
persistente/recurrente.
Existe gran evidencia sobre la relación entre la HS y el consumo
de tabaco. Se cree que la nicotina y otros componentes del
tabaco estimulan la oclusión folicular por su efecto sobre los
queratinocitos. Es por lo anterior que se debe educar sobre los aspectos
positivos que tiene suspender el tabaco como parte del tratamiento de la HS.
1. John R Ingram. Hidradenitis suppurativa: Pathogenesis, clinical features, and
diagnosis. Disponible en Uptodate Advanced 2022.
1. Se ve a un hombre de 61 años para una evaluación médica antes de una
duodenopancreatectomía por sospecha de cáncer de páncreas programada para
7 días. No informa de dolor torácico reciente ni complicaciones hemorrágicas
después de la colocación de un stent liberador de fármacos en la arteria
descendente anterior izquierda por un IAMcST hace 5 meses. Ha estado
montando su bicicleta 10 millas diarias desde que se recuperó del IAM. Los
medicamentos son aspirina, clopidogrel, losartan, atorvastatin y atenolol. En el
examen físico, los signos vitales son normales. Se notan ictericia escleral e
ictericia generalizada. El examen cardíaco es normal, los pulmones están limpios y
el abdomen no está dolorido. No hay edema de las extremidades inferiores.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el manejo
perioperatorio más apropiado del tratamiento antiplaquetario de este paciente?
1. Continúe con clopidogrel y aspirina
2. Suspenda la aspirina y el clopidogrel ahora
3. Suspenda la aspirina ahora; continuar clopidogrel
4. Suspenda el clopidogrel ahora; continuar con aspirina
Respuesta correcta: 4
Comentario: El manejo más apropiado de la terapia antiplaquetaria de este
paciente es suspender el clopidogrel 5 a 7 días antes de la cirugía y
continuar con la aspirina. Según la actualización de 2016 del American College of
Cardiology / American Heart Association centrada en la duración de la terapia
antiplaquetaria dual (DAPT), el tratamiento perioperatorio se basa en el riesgo de
hemorragia quirúrgica equilibrado con el riesgo de trombosis del stent. El riesgo de
trombosis del stent depende tanto de la indicación de colocación del stent
coronario (cardiopatía isquémica estable [CIE] o síndrome coronario agudo [SCA])
como del tiempo transcurrido desde el momento de la colocación del stent.
2. Una mujer de 28 años es evaluada por una persistente malstalgia en la zona
superior izquierda de 9 semanas de duración. El dolor no irradia y no se asocia
con factores agravantes o traumatismos. No ha notado bultos en los senos, fiebre,
secreción del pezón ni cambios en la piel. La historia clínica es normal y no tiene
antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario. No toma medicamentos.
En el examen físico, los signos vitales son normales. El IMC es 24. El tejido
mamario es denso, sin cambios en la piel ni masas subyacentes. El dolor a la
palpación focal se produce al palpar el cuadrante superior de la mama izquierda,
pero no hay masa ni dolor a la palpación en la pared torácica. No hay evidencia de
linfadenopatía axilar, cervical o supraclavicular. El resto del examen no tiene nada
de especial.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el manejo más
apropiado?
1. Aconsejar la eliminación de la cafeína
2. Ecografía de mama
3. Iniciar danazol
4. Mamografía y ecografía mamaria
Comentario: El manejo inicial más adecuado de esta paciente es la ecografía
mamaria. El dolor de mama (mastalgia) es común y puede ser cíclico o no cíclico.
Muchas mujeres jóvenes experimentan molestias cíclicas en los senos con el
inicio de la menstruación. El malestar es típicamente bilateral, dura varios días y
varía en intensidad. Es más probable que el dolor mamario no cíclico sea
unilateral y puede ser causado por traumatismo, quistes, ectasia del conducto,
mastitis, estiramiento de ligamentos secundario a mamas grandes o una masa
mamaria. Un historial completo con atención al tipo de dolor, la ubicación y la
relación con la menstruación y un examen físico cuidadoso son esenciales para
descartar masas palpables o causas anatómicas. Todas las mujeres deben estar
al día con las mamografías de detección. Las mujeres con una masa mamaria
palpable deben ser derivadas para diagnóstico por imágenes.
Las pacientes con mastalgia no cíclica con dolor mamario focal pero sin masa
palpable deben someterse a una ecografía mamaria dirigida porque
aproximadamente el 1% de estas pacientes puede tener cáncer de mama en el
sitio del dolor.
3. Una mujer de 34 años es hospitalizada para una resección de intestino delgado
debido a múltiples estenosis. Tiene una historia de 10 años de enfermedad de
Crohn. La historia también es importante para una embolia pulmonar provocada
que ocurrió hace 5 años. Los medicamentos son azatioprina y certolizumab. En el
examen físico, los signos vitales son normales. El abdomen es blando. Se observa
un dolor difuso leve sin rebote ni protección.
La puntuación de riesgo de Caprini del paciente para tromboembolismo venoso es
6 (riesgo alto).
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de las siguientes es la profilaxis
posoperatoria de tromboembolia venosa más adecuada para este paciente?
1. Medias de compresión graduada y heparina de bajo peso molecular
2. Compresión neumática intermitente
3. Heparina de bajo peso molecular
4. Heparina de bajo peso molecular y compresión neumática intermitente
Comentario: La profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente (CNI) y
la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) son
adecuadas para la prevención de la tromboembolia venosa posoperatoria (TEV)
en este paciente sometido a cirugía no ortopédica. La guía antitrombótica del
American College of Chest Physicians (ACCP) proporciona recomendaciones de
profilaxis de TEV para poblaciones de cirugía ortopédica y no ortopédica. La guía
de la ACCP recomienda utilizar la puntuación de Caprini para estimar el riesgo de
trombosis posoperatoria en quienes se someten a cirugía general, cirugía
gastrointestinal, cirugía urológica, cirugía ginecológica, cirugía bariátrica, cirugía
vascular y cirugía plástica / reconstructiva (pero no otros tipos de cirugías). Incluye
factores de riesgo ponderados del paciente y relacionados con la cirugía para
TEV.
La puntuación de Caprini nos dice que:
◉ Puntuación de 0 define un riesgo muy bajo de TEV (riesgo estimado de TEV en

ausencia de profilaxis, <0,5%)
◉ Puntuaciones de 1 a 2 definen bajo riesgo (riesgo de TEV, 1,5%)
◉ Puntuaciones de 3 a 4 definen riesgo moderado (riesgo de TEV, 3%)
◉ Puntuaciones de 5 o más definen riesgo alto (riesgo de TEV, 6%).

Para los pacientes con alto riesgo de TEV, se recomienda la profilaxis
farmacológica con HBPM o heparina no fraccionada en dosis bajas y la adición de
profilaxis mecánica. Este paciente tiene un alto riesgo perioperatorio de TEV, con
una puntuación de Caprini de 6 (1 punto por antecedentes de enfermedad
inflamatoria intestinal, 2 puntos por cirugía mayor> 45 minutos y 3 puntos por
antecedentes personales de TEV). Por lo tanto, IPC y comenzar HBPM son el
tratamiento de elección.
4. Un hombre de 49 años está hospitalizado por una historia de 4 días de
náuseas, vómitos, fatiga y depleción de volumen mal controlados. Tiene
adenocarcinoma de esófago localmente avanzado y está recibiendo
quimiorradioterapia neoadyuvante. La radioterapia se administra a diario y la
quimioterapia con carboplatino en dosis bajas más paclitaxel se administra
semanalmente. Sus náuseas y vómitos están temporalmente relacionados con la
radioterapia. Por lo demás, el historial médico es importante para el consumo de
tabaco. Otros medicamentos son acetaminofén, docusato de sodio, bisacodilo,
oxicodona y proclorperazina. En el examen físico, el paciente parece fatigado. La
PA es de 110/68 mm Hg y FC 96 lpm; los signos vitales restantes son normales. El
dolor se provoca con la palpación profunda del epigastrio.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento
inicial más apropiado para las náuseas de este paciente?
1. Haloperidol
2. Olanzapina
3. Ondansetrón
4. Cannabinoides orales sintéticos
Comentario: El tratamiento más adecuado para las náuseas y los vómitos de este
paciente en el contexto de la quimiorradioterapia es el ondansetrón. Las náuseas y
los vómitos son complicaciones frecuentes de la radioterapia. Es probable que la
lesión de la mucosa gastrointestinal y la posterior liberación de serotonina sean los
mecanismos impulsores de las náuseas de este paciente, y el tratamiento dirigido
al neurotransmisor sospechoso de causar las náuseas es un antagonista de la 5-
hidroxitriptamina-3 (5-HT3), como el ondansetrón. Se puede agregar
dexametasona como terapia antiemética adicional.
5. Una mujer de 60 años es evaluada por dolor en la muñeca izquierda que
comenzó hace 3 meses. Ella describe el dolor como doloroso, con una sensación
de hormigueo intermitente en el pulgar, índice y medio izquierdos. Los síntomas
empeoran por la noche y con el movimiento repetitivo de la muñeca. Escribe con
frecuencia durante su trabajo como asistente administrativa. En el examen físico,
los signos vitales son normales. La muñeca izquierda presenta un rango de
movimiento completo, sin edema visible. No hay evidencia de pérdida sensorial,
atrofia muscular o debilidad.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento
inicial más apropiado?
1. Electromiografia
2. Inyección de glucocorticoides
3. Entablillado de la muñeca
4. Descompresión quirúrgica del nervio mediano.
Comentario: El tratamiento más adecuado es la inmovilización de la muñeca. Este
paciente tiene síntomas muy sugestivos de síndrome del túnel carpiano (STC).
El STC es causado por la compresión del nervio mediano en la muñeca; se
presenta con dolor en la muñeca que puede irradiarse a los dedos o al antebrazo y
suele empeorar por la noche y con movimientos repetitivos. Los factores de riesgo
incluyen sexo femenino, embarazo, trastornos del tejido conectivo, diabetes
mellitus, hipotiroidismo y obesidad. Los hallazgos de la exploración suelen ser
mínimos al comienzo de la enfermedad, pero pueden incluir hipoalgesia de la
distribución del nervio mediano (pulgar y tres primeros dedos) y abducción
debilitada del pulgar. La atrofia del músculo tenar sugiere una enfermedad grave.
Para los pacientes con síntomas leves a moderados, la terapia inicial consiste en
evitar movimientos repetitivos de la mano y la muñeca; para síntomas persistentes
o más graves, el entablillado de muñeca en posición neutra puede ser útil. El
entablillado parece ser más efectivo cuando se usa a tiempo completo que solo
por la noche.
1. Femenina de 19 años, asiste al programa control. Tiene antecedentes de DM1
desde hace 3 años en manejo con insulina glargina y aspart. Refiere que durante
los últimos meses ha presentado pérdida de peso involuntaria, mal control
glicémico, episodios de diarrea y un exantema pruriginoso en múltiples regiones
corporales. Examen físico: destacan lesiones herpetiformes simétricas distribuidas
en articulaciones de la rodilla, codos, región sacra y glúteos. El resto del examen
físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más
apropiada en este paciente?
1. Solicitar endoscopia de vías digestivas altas
2. Solicitar colonoscopia
3. Solicitar anticuerpos anti TPO
4. Solicitar anticuerpos antitransgluminasa IgA
Comentario: Recuerda que los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) tienen un
riesgo elevado de padecer otras enfermedades autoinmunes como la
enfermedad de Hashimoto, vitíligo, anemia perniciosa, hepatitis
autoinmune y enfermedad celiaca. Ante un paciente con antecedente de
DM1 que el curso de su enfermedad desarrolle manifestaciones clínicas
gastrointestinales y dermatológicas (exantema herpetiforme), se debe pensar
indudablemente en una enfermedad celíaca, la cual debe ser confirmada
mediante la medición de anticuerpos transglutaminasa IgA.
Ante un resultado positivo en la prueba de anticuerpos, se debe solicitar
inmediatamente una biopsia duodenal para confirmar el diagnóstico. En los casos
de pruebas serológicas negativas con un alto nivel de sospecha clínica, también
puede estar indicada la endoscopia con biopsia duodenal.
La enfermedad celíaca clásica es una enfermedad inflamatoria inmunomediada
que afecta al intestino delgado en respuesta al gluten de la dieta. Esta puede
manifestarse con episodios de diarrea y síndrome de mala malabsorción. Una
manifestación cutánea común es la dermatitis herpetiforme, caracterizada por
pápulas y vesículas inflamatorias pruriginosas en los antebrazos, rodillas, región
lumbar, sacro y glúteos. Las vesículas se rompen rápidamente, dejando erosiones.
1. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S244-S253.
2. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J
Gastroenterol. 2013 May;108(5):656-76
2. Masculino de 55 años, trae el resultado de un perfil tiroideo con reporte de TSH
de 0.01 y T4L 2.9. Refiere que se lo realizó por recomendación de un familiar
médico debido a antecedentes de enfermedad de Graves en la línea materna.
Toma biotina diariamente por razones estéticas, llegando a superar dosis > 320
mg/día. El examen físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más
apropiada?
1. Iniciar propiltiouracilo 50 mg/día
2. Suspender la biotina y repetir perfil tiroideo
3. Iniciar metimazol 20 mg/día
4. Remitir a endocrinología
Comentario: La biotina es una vitamina hidrosoluble que suele encontrarse en los
suplementos dietéticos de venta libre (P. ej., comercializados sin receta para
prevenir la alopecia). Se ha demostrado que los altos niveles séricos de esta
vitamina interfieren con los ensayos de laboratorio que utilizan la estreptavidina-
biotina (como en el caso del perfil tiroideo). Por lo anterior, tenemos que en estos
pacientes se pueden presentar las siguientes alteraciones:
 En los inmunoensayos utilizados para la medición de moléculas de bajo
peso molecular como la T4L y T3L, se pueden presentar niveles falsamente
elevados de estas hormonas.
 En los inmunoensayos utilizados para la medición de TSH, se pueden
presentar niveles falsamente bajos
Estas alteraciones dan lugar a un perfil tiroideo que imita la tirotoxicosis en un
paciente sin manifestaciones clínicas sugestivas. La biotina es un suplemento
dietético popular, pero también se utiliza en el tratamiento de la esclerosis múltiple
y otros trastornos neuromusculares. Se calcula que una ingesta adecuada para los
adultos es de 30 μg/día. Se suelen tomar dosis mayores como tratamiento médico
complementario o por sus ‘’beneficios’’ para la salud.
La mayoría de los informes de casos que reportan este tipo de

alteraciones en un perfil tiroideo se documentan dosis de biotina
≥ 300 mg/día. La evidencia demuestra que esta alteración concluye 2 días
después de suspender el suplemento, aunque por recomendación de expertos, se
recomienda solicitar un nuevo perfil tiroideo dentro de 2-5 días.
1. N Engl J Med. 2019;381:749-761
3. Masculino de 57 años con antecedentes de diabetes tipo 2 y trastorno depresivo
mayor. Consulta al programa control refiriendo que no ha podido perder peso con
cambios en la alimentación y ejercicio aeróbico moderado. Medicamentos:
metformina, glimepirida, bupropión. Destaca un IMC de 37 kg/m2. El examen físico
es normal. El paciente refiere que desea continuar con su objetivo de perder peso,
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada?
1. Suspender glimepirida e iniciar sitagliptina
2. Suspender bupropión e iniciar sertralina
3. Suspender bupropión e iniciar venlafaxina
4. Suspender glimepirida e iniciar liraglutida
Comentario: Este paciente no logra perder peso con cambios en el estilo de vida y
ejercicio, por lo que será necesario realizar un análisis detallado de aquellos
medicamentos que puedan contribuir a que no se cumpla dicho objetivo. En este
caso, nos destacan dos antecedentes claves: trastorno depresivo mayor y
diabetes mellitus tipo 2.
Muchos medicamentos usados en las anteriores patologías mencionadas, como
los antidepresivos, anticonvulsivos, litio, clozapina, glucocorticoides y terapias
antirretrovirales están asociados al aumento de peso. Por otro lado, recordemos
que los medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus tienen diferentes
efectos sobre el peso. Por ejemplo, las sulfonilureas (glimepirida), insulina,
tiazolidinedionas y meglitinidas (repaglinida, nateglinida) suelen provocar un
aumento de peso, mientras que los aGLP-1 (liraglutida, semaglutida) e iSGLT-2
(dapagliflozina, empagliflozina) se han asociado a la pérdida de peso.
Los aGLP-1 contribuyen a la pérdida de peso mediante la ralentización del vaciado
gástrico y aumento de la saciedad, mientras que los iSGLT-2 aumentan la
excreción renal de glucosa. En el caso de este paciente, la sustitución de la
glimepirida, una sulfonilurea, por la liraglutida es la conducta más adecuada
(Respuesta correcta 4).
4. Femenina de 65 años, es evaluada en el servicio de urgencias por dolor
epigástrico e historial de 7 días de melenas sin repercusión hemodinámica. Tiene
antecedentes de artrosis en manejo con AINEs. Al examen físico, PA 115/70
mmhg, FC 110 lpm, FR 19 rpm. Tacto rectal sin hallazgos. Laboratorios: Hb 9.8
g/dL. Además de iniciar infusión de volumen con SSN 0.9% y protección gástrica,
¿Cuál de los estudios debe realizarse en este paciente?
1. Endoscopia de vías digestivas alta
2. Angiografía por TAC
3. Colonoscopia
4. Rx de abdomen
Comentario: Tras la reanimación hídrica, este paciente debe someterse a una
endoscopia digestiva alta para evaluar el origen de hemorragia.
La úlcera péptica es la etiología más común de hemorragia de vías digestivas
altas (HDVA, 50% de los casos), causada en la mayoría de los casos por la
infección por H. pylori o el uso crónico de AINEs. Ante el dolor epigatrico y el
historial de melenas en un paciente con antecedente de osteoartritis manejada con
AINEs, es muy probablemente que la ulcera péptica sea el origen del cuadro
clínico del paciente.
La endoscopia de vías digestivas alta es la prueba diagnóstica de elección en este
paciente. Esta debe realizarse dentro de las siguientes 24 horas tras el ingreso y
la reanimación hemodinámica. Esta puede determinar la causa de la hemorragia y
ayuda a estratificar el riesgo del paciente.
Las ulceras pépticas que sangran activamente o con vasos visibles que no
sangran o con coágulos adheridos son clasificadas como alto riesgo de
hemorragia recurrente y requieren tratamiento endoscópico.
1. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper
gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116:899-917
5. Hombre de 64 años, acude a consulta de seguimiento por antecedente de
hematuria microscópica. Tiene diagnóstico de fibrilación auricular hace 10 meses
en manejo con dabigatrán y es fumadora activa desde hace 20 años (35 paq/año).
Trae uroanálisis reciente: 8 hematíes/hpf, sin glóbulos rojos dismórficos y cilindros
eritrocitarios. La ecografía renal y de vías urinarias es normal.
Además de la cistoscopia, ¿Cuál de los siguientes estudios debe realizarse en
este paciente?
1. Urografía por TAC
2. Repetir ecografía en 3 meses
3. TAC abdominopélvica sin contraste
4. RNM abdominopélvica
Comentario: Esta paciente presenta hematuria microscópica definida como ≥3
hematíes por campo de alta potencia en el uroanálisis. Solo se necesita tomar una
muestra óptima para hacer el diagnóstico. En ausencia de hallazgos
microscópicos que sugieran una fuente glomerular como origen del sangrado
(p.ej., eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocitarios), y por los factores de
riesgo propios del paciente, es necesario descartar una neoplasia
maligna a nivel del urotelio.
En este contexto, aquellos pacientes de alto riesgo (≥ 60 años, índice tabáquico
>30 paquetes/año, >25 hematies/hpf e historial de hematuria macroscópica),
deben someterse a una cistoscopia y una urografía por TAC con o sin
contraste (Respuesta correcta 1).
1. J Urol. 2012 Dec;188(6 Suppl):2473-81.
1. Escolar de 8 años, sin antecedentes de importancia, consulta en compañía de
su madre por presentar dolor intermitente de la cadera derecha. La madre informa
que el dolor inició hace meses, y se presentaba especialmente después de
practicar deportes, automedicándolo con naproxeno, con alguna mejoría. Refiere
que el dolor se ha intensificado en los últimos 3 días, produciendo cojera en MII.
Examen físico: presentaba dolor y limitación de la movilidad de la cadera derecha,
en especial en la rotación interna tanto en flexión como en extensión. Se solicita
Rx de pelvis con proyección AP y de Lauenstein, la cual reporta una alteración en
el contorno superior de la cabeza femoral derecha con área de esclerosis y una
imagen lineal compatible con fractura subcondral.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
2. Sinovitis transitoria
3. Enfermedad de Gaucher
4. Displasia de Meyers
Comentario: La edad del paciente, la clínica característica y los hallazgos
radiológicos nos orientan a pensar en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
(también conocida como osteonecrosis idiopática o avascular).
Esta patología afecta a niños de entre 3 y 12 años, con una incidencia máxima
entre los 5 y 8 años. La presentación típica incluye dolor crónico y progresivo en
cadera y/o cojera. El dolor suele empeorar con la actividad y puede estar
localizado en la cadera o referido a la ingle, el muslo o la rodilla. El examen fisico
puede tener como hallazgos una amplitud de movimiento limitada, especialmente
en la rotación interna y la abducción de la cadera, y atrofia del músculo proximal
del muslo. La Rx de caderas nos dará el diagnóstico ya que reportará una
alteración en la epífisis proximal del fémur que variará en función del estadio de la
enfermedad, una línea de fractura subcondral en la cabeza femoral (signo de
Caffey) o regiones alternas de elasticidad y densidad las cuales reflejan la
sustitución del hueso necrótico por hueso nuevo.
Los pacientes no soportan el peso y se tratan de forma conservadora con férulas o
corsés. La cirugía puede estar indicada en los casos en los que la cabeza femoral
no está bien contenida dentro del acetábulo.
1. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Jan 15;29(2):e85-e91.
2. Weinstein SL. Síndrome de Legg-Calvé-Perthes. En: Lovell and Winter's
Pediatric Orthopaedics, 7th ed. Philadelphia 2014, P. 1112.
2. Lactante de 7 meses, es llevado al servicio de Urgencias por la madre que
informa fiebre de 38.4°C, irritabilidad y llanto constante de 10 horas de evolución.
La madre no refiere antecedentes perinatales relevantes, realizó controles
prenatales, recién nacido a término, alta temprana. Examen físico: regular estado
general, inquieto, T 38.5°C, PA 90/55, FC 140 lpm, FR 28 rpm, rinorrea acuosa
abundante. Otoscopia: membranas timpánicas hiperémicas con pérdida del reflejo
luminoso y abombadas. El resto del examen físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes esquemas es de elección
para este paciente?
1. Amoxicilina 70 mg/kg/día VO en 3 dosis
2. Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM por 3 días
3. Cefuroxima 30 mg/kg/día VO en 2 dosis
4. Amoxicilina 90 mg/kg/día VO en 3 dosis
Comentario: Nos presentan un caso clínico típico de otitis media aguda (OMA).
Recordemos que en pacientes preverbales (< 2 años) la clínica suele ser muy
inespecífica y se observa con mayor frecuencia el frotamiento continuo contra la
oreja afectada o irritabilidad (como en este caso). La presencia de membranas
timpánicas eritematosas y abombadas confirman el diagnóstico clínico. Al ser una
OMA bilateral en un paciente < 2 años, la antibioterapia debe ser iniciada de forma
inmediata.
La OMA es causada por una infección por S. pneumoniae, H. influenzae no
tipificable o Moraxella catarrhalis, por lo que la antibioterapia empírica garantizar la
cobertura de estos agentes etiológicos, en especial al neumococo por ser el
principal agente en nuestro medio. El tratamiento de primera línea consiste en la
administración de amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día vía oral durante 3 días.
Este esquema de dosis altas permite saturar los receptores de PBP en
neumococo con resistencia intermedia, lo que permite ejercer su mecanismo de
acción y reducir la probabilidad de falla terapéutica.
1. Londoño restrepo, LJ. Samudio Garcés, C. XXXVI Memorias Curso de
Actualización en Pediatría. Infección respiratira alta: ¿Cuándo dar antibióticos?.
Medellín: Universidad de Antioquia, PP 15-23.
2. Pelton, E. Tahtinen, P. Acute otitis media in children. Disponible en Uptodate
Advanced 2022
3. Una recién nacida a las 24 horas de vida, mientras permanece en unidad de
maternidad, presenta cuadro clínico caracterizado por cianosis periférica,
taquipnea, tiraje subcostal-intercostal y aleteo nasal. Nació a las 29 semanas de
gestación por indicación de preeclampsia con características de gravedad. Al
examen físico: regular estado general, hipoactivo, T 36,7°C, FC: 145 lpm, FR: 82
rpm, Sat O2: 90%, PA: 60/35 mmHg, ambos campos pulmonares hipoventilados.
Se inicia CPAP y se ingresa a UCI neonatal con posterior indicación de intubación.
Se observa en la Rx de tórax un infiltrado reticulogranular difuso en ambos
campos pulmones con atelectasisas y broncograma aéreo bilateral.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?
1. Enfermedad de membrana hialina
2. Taquipnea transitoria
3. Síndrome de aspiración meconial
4. Displasia broncopulmonar
Comentario: El cuadro clínico de este recién nacido (RN) es compatible con
enfermedad de membrana hialina (EMH) o síndrome de distrés respiratorio tipo I
(SDR I). La EMH es la causa más frecuente de distrés respiratorio en el RN
pretérmino y se debe a un déficit de surfactante pulmonar producido por los
neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas de edad gestacional, pero que
alcanza la máxima producción a la semana 34 para mantener permeables los
alvéolos y evitar el EMH.
El factor de riesgo más importante para desarrollar EMH es la prematuridad; otros
factores que aumentan el riesgo son el sexo masculino, asfixia perinatal y la
diabetes materna. Esta última aumenta la incidencia de esta afección, ya que la
hiperglucemia materna provoca hiperglucemia fetal, que a su vez desencadena
hiperinsulinismo. Los altos niveles de insulina circulante antagonizan el cortisol y
bloquean la maduración de la esfingomielina, un componente vital del surfactante.
Tras el parto, el RN pretermino desarrollará taquipnea, retracciones intercostales-
subcostales, quejido intenso, aleteo nasal y cianosis. A pesar de la reanimación
inicial y la asistencia respiratoria, los pacientes pueden seguir descompensándose
y llegar a requerir intubación. La radiografía de tórax muestra un patrón
reticulogranular difuso ("opacidades en vidrio esmerilado") y broncogramas
aéreos.
La prevención prenatal con corticosteroides evita el desarrollo de esta afección y
el tratamiento postnatal se realiza con surfactante exógeno y soporte respiratorio.
1. Grupo CTO. Manual CTO, Pediatría. Trastornos respiratorios del recién nacido.
11 ed, Madrid CTO editorial, 2020.
2. Yadav S, Lee B, Kamity R. Neonatal Respiratory Distress Syndrome. [Updated
2021]. In: StatPearls [Internet].
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias
4. Niño de 3 años, sin antecedentes de importancia, residente en la ciudad de
Medellín, es traído a la consulta por su madre porque le genera preocupación
pensar que su hijo pueda desarrollar tuberculosis. Ella informa sobre un viaje que
realizó hacer 2 leticia-amazonas por visita a familiares que en las últimas semanas
han presentado síntomas respiratorios y hace 24 horas días fueron diagnosticados
de tuberculosis. Esquema PAI al día. Examen físico: buen estado general, activo,
T 36,5 °C, FC 90 lpm, FR 18 rpm, PA 90/55 mmHg. Rx de tórax sin alteraciones.
Se realiza prueba de Mantoux que muestra una induración de 2 mm de diámetro.
¿Cuál es la conducta a seguir en esta paciente?
1. Iniciar rifampicina 15 mg/kg VO/24 h por 4 meses
2. Realizar prueba de interferón gamma (IGRA) para descartar TB latente
3. Iniciar etambutol + isoniazida + rifampicina
4. Repetir prueba de Mantoux en 2 semanas y definir conducta
Comentario: En los pacientes <5 años de edad, se debe iniciar tratamiento para
tuberculosis (TB) latente, independientemente de los resultados de la prueba de
Mantoux o IGRA, debido a que es posible que la respuesta celular inmunitaria en
este grupo de edad no se ha desarrollado por completo en el momento de la
prueba y porque los pacientes <5 años de edad con exposición reciente a la TB
tienen un riesgo relativamente alto de progresión a enfermedad (riesgo del 40% en
bebés <12 meses y 25% en niños de 1 a 2 años).
El tratamiento puede realizarse con rifampicina a dosis de 15-20 mg/kg/cada 24
horas VO durante 4 meses (no se deben excender los 600 mg/día). Posterior a
esta primera prueba negativa, se debe repetir nuevamente en 8-10 semanas y se
podría suspender el tratamiento para TB latente a criterio del médico tratante, si no
hay sospecha de que este resultado pueda ser un falso negativo (debido a
incompetencia inmunológica, desnutrición, edad temprana). Si se sospecha una
segunda prueba falsa negativa, el tratamiento para TB latente puede continuar
hasta completarse.
1. Lisa VA, Jeffrey RS. Latent tuberculosis infection in children. Disponible en
Uptodate Advanced 2022.
2. WHO. Latent TB Infection : Updated and consolidated guidelines for
programmatic management. Updated: December 31, 2017
5. Un estudio epidemiológico intenta establecer la relación causal entre el
consumo de indometacina durante el embarazo y el riesgo de desarrollar cierre
precoz del ductus arterioso (CPDA). En el estudio se seleccionaron madres de
recién nacidos con CPDA y se compararon con madres de recién nacidos sanos,
en cuanto a los antecedentes de consumo de indometacina.
¿De qué estudio se trata?
1. Casos y controles
2. Cohortes retrospectivo
3. Cohortes prospectivo
4. Ensayo clínico aleatorizado
Comentario: Indudablemente se trata de un estudio observacional, en el que se
desea evaluar la relación/riesgo de desarrollar cierre precoz del ductus arterioso
en el feto durante el embarazo según la exposición previa a la indometacina. En
este caso se seleccionan directamente pacientes que han sufrido este evento
adverso con antecedente de consumo del medicamento y se compara con grupo
de personas sanas que no tuvieron relación alguna. Es decir, el estudio se
direcciona desde la enfermedad al factor de riesgo (retrospectivo), y de las
opciones de respuesta, solo los estudios de casos y controles cumplen con estas
características.
Se recomienda ver las clases de epidemiología disponibles en la carpeta del curso
anexada a su correo GMAIL para reforzar conceptos claves de forma rápida y
práctica.
1. Paciente femenina de 31 años acaba de sufrir una herida de bala en el cuello.
Al examinar la paciente se ve anciosa. En urgencias muestra signos vitales con
FC de 105 lpm, FR de 25 rpm y PA de 100/70 mmHg. Satura a 96% con oxígeno
ambiente. Al examen físico se evidencia orificio de entrada de bala en región
cervical posterior derecha del cuello sin evidencia de orificio de salida. Los pulsos
carotideos son palpables bilateralmente, no hay soplos carotideos. El resto del
examen físico es normal. Se inicia reposición con líquidos intravenosos, ¿Cuál es
la conducta a seguir en esta paciente?
1. Realizar intubación endotraqueal.
2. Programar para cirugía exploratoria
3. Realizar radiografia con trago de bario.
4. Realizar una angiografia por TAC.
Comentario: Ante una lesión penetrante en cuello y signos vitales estables usted
deber descartar una lesión oculta de tráquea, esófago y vascular. La angiografia
por TC es la modalidad de imagen recomendada para la evaluación de estas
lesiones. Esta prueba es rápida y altamente especifica y sensible permitiendo una
visualización integral de lesiones de cuello tanto vasculares como no vasculares.
• La intubación endotraqueal estaria indicada ante la presención de signos de
lesión traqueal (Estridor, enfisema subcutaneo, hemoptisi) y presencia de
hematoma en expansión. Este paciente no tiene estos signos.
• La exploración quirúrgica está indicada en paciente con lesión penetrate de
cuello que evidencien signos de descompensación, hematoma en expansión o
lesión de traquea o esofago. Esta paciente presenta taquicardia (Respuesta al
dolor) pero está normotensa y saturando bien a oxígeno ambiente.
• El trago de bario es la prueba de elección para el diagnostico de lesiones
esofagicas. Sin embargo, este paciente no presenta ningun signo asociado a esta
(Ej. Disfagia, hematemesis, enfisema subcutaneo).
1. Trauma de Cuello - Daniel Jurado Gómez - Residente de cirugía general,
Universidad de Antioquia. III Curso de Actualización en Cirugia General.
Universidad de Antioquia, 2019.
2. Nowicki JL, Stew B, Ooi E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and
management. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Jan;100(1):6-11.
2. Masculino de 32 años es llevado a urgencias luego de caer desde su propia
altura sobre una roca. A su llegada el paciente tiene dolor intenso y taquipnea. Su
FC es de 135 lpm, FR de 30 rpm y PA de 80/40 mm Hg. Hay una herida por el
impacto de la caída en el cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea axilar
media. Se evidencia desviación de la tráquea a la derecha y ausencia de ruidos
respiratorios en el pulmón izquierdo con matidez a la percusión. Las venas
yugulares están colapsadas. Una radiografia de torax evidencia opacidad en
hemitorax izquierdo y reducción de ángulo costofrenico.
1. Taponamiento cardiaco.
2. Neumotorax a tensión.
3. Hemotorax.
4. Torax inestable.
Comentario: Este paciente presenta signos y sintomas que sugieren un hemotórax
masivo: taquicardia, hipotensión, taquipnea, venas yugulares colapsadas,
disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el campo pulmonar
afectado, así como desviación traqueal al lado opuesto. El manejo consiste en la
inserción de un tubo a tórax en el 4 o 5 espacio intercostal en la línea axilar media
para permitir que la sangre se drene y mejore la ventilación pulmonar.
• El taponamiento cardiaco se puede manifestar como taquicardia, taquipnea e
hipotensión. Sin embargo se evidenciaría ingurgitación yugular y sonidos
cardiacos velados. No hay desviación de la tráquea en el taponamiento cardiaco.
• El neumotótax a tensión tiene una clinica similar al hemotorax. Sin embargo, las
venas del cuello estarían distendidas en lugar de colapsadas. Además el campo
pulmonar afectado seria hiperresonante.
• Los pacientes con tórax inestable presentan clásicamente moviemientos
paradójicos de una parte de la pared torácica durante la respiración. Además el
desplazamiento del mediastino, disminución de ruidos respiratorios y matidez a la
percusión no son caracteristicos de un tórax inestable.
1. Platz JJ, Fabricant L, Norotsky M. Thoracic Trauma: Injuries, Evaluation, and
Treatment. Surg Clin North Am. 2017 Aug;97(4):783-799. doi:
10.1016/j.suc.2017.03.004. PMID: 28728716.
3. Femenina de 28 años consulta por rectorragia de 3 días de evolución. Refiere
defecar una vez al día y no tener dolor. No tiene síntomas asociados o
antecedentes de importancia. Sus signos vitales se encuentran dentro de límites
normales. La anoscopia revela venas azuladas agrandadas por arriba de la línea
dentada. Durante la maniobra de Valsalva, una masa rectal se prolapsa pero se
reduce espontáneamente cuando se reanuda la respiración normal.
¿Cuál de los siguientes hace parte de la terapia indicada para esta paciente?
1. Ablandadores de heces.
2. Ligadura con banda elástica.
3. Hemorroidectomia.
4. Diltiazem tópico
Comentario: Esta paciente tiene una clínica compatible con hemorroides internas
grado II: Se encuentran por encima de la línea dentada y sobresalen con el
esfuerzo pero se reducen espontáneamente. En este tipo de hemorroides
(Hemorroides internas grado I y II) está indicado el manejo conservador en el que
los ablandadores de heces cumplen un papel importante. Otras intervenciones
apropiadas en este caso incluirían los baños de asiento y modificaciones del estilo
de vida (Ej. Pérdida de peso, ejercicio, dieta alta en fibra, evitar alimentos grasos y
picantes).
• La ligadura con banda elástica está indicada para hemorroides

internas grado I y II cuando el tratamiento conservador ha
fracasado. En este caso primero se debe considerar el manejo conservador.
• La hemorroidectomia está indicada como manejo de primera línea para las
hemorroides internas grado IV y en caso de hemorroides externas con trombosis
aguda. Las hemorroides internas grado IV no se pueden reducir ni
espontáneamente ni manualmente).
• El diltiazem tópico puede usarse para aliviar es espasmo del esfínter anal que
ocurre en pacientes con hemorroides externas trombosadas dolorosas o después
de una hermorroidectomia. Esta paciente no tiene indicación para uso de esta
terapia.
1. Urgencias Ano-Rectales – Actualización en Cirugia General – Universidad de
Antioquia – 2021.
2. Anorectal emergencies, Varut Lohsiriwat, World J Gastroenterol 2016 July 14;
22(26): 5867-5878 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online) ©️2016
4. Masculino de 44 años consulta por fatiga y aumento del esfuerzo defecatorio.
Refiere haber perdido 5 kg desde hace 3 meses aun sin presentar cambios en el
apetito. Tiene antecedente familiar de cáncer de colon en su tío y abuelo materno.
Su madre murió de cáncer de ovario a los 46 años. Se realizó una colonoscopia
recientemente con biopsia de masa que reporta un adenocarcinoma pobremente
diferenciado. El análisis genético revela mutación en el gen MSH2.
1. Síndrome de Peutz-Jeghers.
2. Poliposis adenomatosa familiar.
3. Síndromde de Li-Fraumeni.
4. Síndrome de Lynch.
Comentario: El síndrome de Lynch es un síndrome de cáncer familiar causado por
mutaciones autosómicas dominantes de los genes de reparación de errores de
emparejamiento del ADN (ej. MSH2 y MLH1). Si bien las pruebas genéticas son la
prueba de elección para confirmar el diagnóstico, los criterios de Amsterdam II
basado en los antecedentes familiares puede usarse para identificar personas
probablemente afectadas. Recuerde la regla 3-2-1:
• Tres o más familiares afectados por una neoplasia asociada a cáncer colónico
hereditario no polipósico (colorectal, cáncer de endometrio, cáncer de ovario,
uréter o pelvis renal, uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos).
• Dos o más generaciones sucesivas afectadas.
• Uno o más familiares afectados diagnosticados con cáncer antes de los 50 años.
• Se ha excluido el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar
El síndrome de Peutz-Jegher se manifiesta con multiples pólipos hamartomatosos
en todo el tracto gastrointestinal (predominante en yeyuno) e
hiperpigmentación mucocutánea de labios, mucosas bucales,
palmas y plantas. Este paciente no reporta pólipos en la colonoscopia y no tiene
hiperpigmentación por lo que este diagnóstico es poco probable.
La poliposis adenomatosa familiar es una condición autosómica dominante. Las
personas afectadas tienen cientos de pólipos colónicos que normalmente se
desarrollan en la seguna a tercera decada de la vida. Esta paciente carece de
polipos por lo que este diagnóstico es poco probable.
El síndrome de Li-Fraumeni se caracteriza por el desarrollo de múltiples tumores
malignos (Ej. Sarcomas, de glandulas suprarenales y de mama, leucemia) a edad
temprana.
1. Tamizaje de cáncer colorrectal. Marcela Cadavid y Nicolás Rosales. Residentes
de cirugía general, Universidad de Antioquia. III Curso de Actualización en Cirugia
General. Universidad de Antioquia, 2019.
2. Kumar R, Lewis CR. Colon Cancer Screening. [Updated 2022 May 8]. In:
StatPearls [Internet].
3. Pellat A, Netter J, Perkins G, Cohen R, Coulet F, Parc Y, Svrcek M, Duval A,
André T. Syndrome de Lynch : quoi de neuf ? [Lynch syndrome: What is new?].
Bull Cancer. 2019 Jul-Aug;106(7-8):647-655. French.
5. Hombre de 32 años, ingresa al servicio de Urgencias luego de un accidente de
tránsito en motocicleta. Refiere dolor articular en ambas rodillas y en la ingle
derecha. Examen físico: Alerta, orientado en tiempo y espacio, T 37.2°C, FC de
115 lpm, FR de 19 rpm y PA de 135/90 mmHg. Destaca dolor a la palpación en
ambas rótulas e ingle derecha. El miembro inferior derecho está ligeramente
acortado, flexionado, aducido y rotado internamente.
1. Luxación anterior de cadera
2. Fractura de pelvis
3. Luxación posterior de cadera
4. Fractura de cuello femoral
Comentario: Esta paciente tiene clínica característica de luxación posterior de
cadera. Los hallazgos son: pierna acortada, levemente flexionada, rotada
internamente y aducida. Debe considerar que la cantidad de fuerza aplicada para
que se dé la luxación puede llevar a fracturas de cabeza femoral o acetábulo
concomitante. La luxación posterior de cadera se diagnostica con una radiografía
AP de cadera.
• El miembro inferior de un paciente con una fractura del cuello femoral estaría en
la posición neutra o rotada externamente, no rotada internamente.
• Los pacientes con una luxación anterior de la cadera pueden presentar dolor en
la ingle y una leve deformidad en flexión de la cadera. Sin embargo, la pierna
estaría alargada, rotada externamente y levemente abducida.
• Las fracturas del anillo pélvico pueden presentarse con dolor en la cadera o la
ingle y discrepancia en la longitud de las piernas. Sin embargo, en este paciente
no hay evidencia de inestabilidad pélvica, hemorragia perineal o hinchazón en el
examen físico. Además, en un paciente con fractura del anillo pélvico, las
extremidades suelen estar rotadas externamente (en lugar de internamente).
1. Dawson-Amoah K, Raszewski J, Duplantier N, Waddell BS. Dislocation of the
Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment. Ochsner J. 2018;18(3):242-252.
2. Masiewicz S, Mabrouk A, Johnson DE. Posterior Hip Dislocation. 2022 Feb 7.
In: StatPearls.
1. Femenina de 68 años consulta por debilidad de miembro inferior izquierdo
desde hace 30 minutos y disartria desde hace 1 hora. Tiene antecedentes de
hipertensión arterial y diabetes mellitus. Sus signos vitales: PA de 135/84 mmHg,
FC de 110 lpm y FR 16 rpm. Al examen físico la paciente ha resuelto las
condiciones por las que consultó. Las extremidades son frías y hay un soplo
sistólico de grado 2/6 en foco mitral. Un electrocardiograma evidencia QRS
irregulares y ausencia de onda P. El resto de paraclínicos son normales.
¿Cuál es el manejo farmacológico adecuado para prevenir eventos neurológicos
futuros en esta paciente?
1. Rivaroxabán.
2. No requiere manejo farmacológico
3. Warfarina.
4. Aspirina.
Comentario: Esta paciente presentó un ACV isquémico transitorio y tiene una
Fibrilación auricular concomitante por lo que debe evaluarse la posibilidad de
anticoagulación para prevenir futuras complicaciones. Con una puntuación de
CHA2DS2-VASC ≥2 se debe iniciar anticoagulación oral con anticoagulantes
orales directos o Warfarina. La puntuación de esta paciente es de 6 (Edad de 65 a
74 años, sexo femenino, antecedente de hipertensión y diabetes). Además esta
paciente presenta un soplo a la auscultación consistente con un prolapso de la
válvula mitral. En caso de enfermedad valvular se considera a la
warfarina sobre los otros anticoagulantes.
• La aspirina se usa como terapia antiplaquetaria en pacientes con Accidente
isquémico transitorio y debe iniciarse durante la evaluación inicial y dentro de las
24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, si los pacientes tienen
una indicación clara de anticoagulación en la presentación inicial como lo es la
fibrilación auricular, la terapia antiplaquetaria puede reemplazarse con
anticoagulación para prevenir la tromboembolia.
1. Fibrilación auricular: cómo, cuándo y con qué anticoagular - XXI Actualización
en Medicina Interna – Universidad de Antioquia – 2021.
2. Femenina de 19 años consulta por leucorrea de 3 días de evolución. Describe la
descarga como amarilla y mucopurulenta. Refiere coitorragia. Niega otros
síntomas. FUM de hace 2 semanas. Es sexualmente activa con una sola pareja y
no usa condones. Signos vitales: T° de 37,3°C, FC de 88 lpm y PA de 110/70
mmHg. Al examen físico el cuello uterino es friable. No hay otros hallazgos. La
prueba de embarazo es negativa.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección para
esta paciente?
1. Tinción de Gram de frotis cervical
2. Colposcopia
3. Prueba de Papanicolaou
4. PCR
PCR: reacción en cadena de la polimerasa
Comentario: La leucorrea amarilla mucopurulenta, el sangrado después de la
actividad sexual y un cuello uterino friable en el examen pélvico son todos
sugestivos de cervicitis bacteriana. Las causas más comunes de cervicitis
bacteriana son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. La prueba de
amplificación de ácido nucleico (NAAT) del fluido vaginal es la prueba de elección
en el diagnóstico de cervicitis aguda por C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
• Se utiliza una tinción de Gram de un frotis cervical para detectar infecciones
bacterianas del cuello uterino. Sin embargo, tiene una sensibilidad relativamente
baja y no se puede utilizar para diagnosticar la infección por C. trachomatis, que
es un patógeno intracelular obligado y, por lo tanto, difícil de teñir.
• La colposcopia se usa comúnmente para evaluar las anomalías del cuello uterino
que se encuentran en las pruebas de detección del cáncer, como las pruebas de
Papanicolaou. No es útil para diagnosticar el patógeno causal en pacientes con
cervicitis.
• Una prueba de Papanicolaou se usa para detectar neoplasia intraepitelial cervical
o carcinoma cervical. El cáncer de cuello uterino avanzado puede manifestarse
con flujo cervical anormal y sangrado, como en este paciente. Sin embargo, el
inicio agudo de los síntomas y la ausencia de una lesión visible en el examen
pélvico hacen que la cervicitis infecciosa sea más probable.
1. Unemo M, Seifert HS, Hook EW 3rd, Hawkes S, Ndowa F, Dillon JR.
Gonorrhoea. Nat Rev Dis Primers. 2019 Nov 21;5(1):79.
3. Femenina de 32 años consulta por cefalea recurrente y náuseas de 3 meses de
evolución. La cefalea ocurre algunas veces al mes y afectan alternativamente el
lado derecho o izquierdo. El cuadro se exacerba con los sonidos fuerte y la luz
brillante. La paciente solo toma un anticonceptivo oral. Los signos vitales y el
examen físico son normales.
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Neuralgia trigeminal
4. Hipertensión intracraneal idiopática
Comentario: La clínica de esta paciente sugiere el diagnostico de migraña. La
migraña es un tipo de cefalea pulsátil, recurrente, con frecuencia unilateral y se
acompaña clásicamente de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. La migraña
puede presentar un patrón alterno (Cambio de localización) como se ve en este
paciente. Los factores de riesgo incluyen el estrés, trastornos del sueño y el uso
de anticonceptivos orales.
• La cefalea tensional es el tipo más común de dolor de cabeza y generalmente se
manifiestan como dolores de cabeza episódicos, bilaterales, en forma de banda y
sordos. En la cefalea tensional no se presentan síntomas autonómicos como las
náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.
• La neuralgia del trigémino es una afección neurológica caracterizada por dolor
facial transitorio y debilitante en la distribución del nervio trigémino. Estos
episodios de dolor suelen durar segundos a la vez y ocurren hasta cien veces al
día.
• La hipertensión intracraneal idiopática es una afección neurológica que afecta
principalmente a mujeres obesas. A diferencia de esta paciente, la cefalea es
típicamente difusa, posicional y asociadO con tinnitus y diplopía. Además, el
examen físico mostraría papiledema y un punto ciego en las pruebas de campo
visual.
1. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating
new migraine treatments into clinical practice. Jessica Ailani MD,Rebecca C. Burch
MD,Matthew S. Robbins MD,on behalf of the Board of Directors of the American
Headache Society. 23 June 2021.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia.
2018;38(1):1-211.
4. Femenina de 40 años consulta por presentar una lesión oscura de “aspecto
extraño” en su mano desde hace 2 meses. No ha tenido cambios en ella desde
entonces. La lesión es asintomática. Sus signos vitales son normales. Al examen
físico hay una lesión cutánea de 5 mm de diámetro simétrica y elevada con bordes
uniformes y de color marrón oscuro. La dermatoscopia muestra una red de
pigmento marrón con manchas grises y rojizas dispersas.
¿Cuál de los siguientes indicadores sugieren la realización de una biopsia por
escisión?
1. Múltiples colores en la lesión.
2. 5 mm de diámetro de la lesión.
3. Sin cambios en la lesión en los últimos 3 meses.
4. Bordes uniformes de la lesión.
Comentario: Una red de pigmento de varios colores es característica de una lesión
melanocítica. Considere los criterios ABCDE para identificar signos de melanoma
maligno: asimetría, borde, color, diámetro, evolución. Las lesiones cutáneas
melanocíticas que cumplen al menos un criterio ABCDE deben despertar la
sospecha de transformación maligna y merecen consideración de biopsia por
escisión de espesor total con examen histológico. La mezcla de colores en la
lesión cutánea de este paciente cumple el criterio C (variedad de colores, por
ejemplo, diferentes tonos de marrón, negro, rojo, blanco y/o azul).
• Las lesiones cutáneas que miden más de 6 mm de diametro deben indicar pasos
diagnósticos adicionales. El diámetro de la lesión de este paciente es de 5 mm y,
por lo tanto, no es una indicación para realizar una biopsia por escisión. (Criterio D
- Diametro)
• Una lesión cutánea que no ha cambiado notablemente con el tiempo, como se ve
aquí, no es una indicación para realizar una biopsia por escisión. (Criterio E –
Evolución)
• De acuerdo con el criterio B (bordes), las lesiones cutáneas que tienen bordes
irregulares deben dar lugar a realizar otras pruebas diagnósticas. Los bordes
uniformes, como se ven en este caso, no son una indicación para realizar una
biopsia por escisión.
1. Naik PP. Cutaneous Malignant Melanoma: A Review of Early Diagnosis and
Management. World J Oncol. 2021 Feb;12(1):7-19.
5. Masculino de 65 años consulta por omalgia izquierda con irradiación a región
cervical de 3 meses de evolución asociado a dificultad para levantar objetos
pesados con su MSI. No tiene antecedentes de importancia. Ha notado diaforesis
asimétrica en región hemifacial izquierda. Ha perdido 3 kg de forma involuntaria.
Tiene antecedentes de tabaquismo desde hace 40 años. Examen físico: se
evidencia anisocoria pupilar con pupila izquierda miótica asociada a ptosis
palpebral ipsilateral. La fuerza muscular es de 3/5 a la abducción y flexión de
hombro izquierdo.
1. Adenocarcinoma broncogénico
2. Miastenia gravis
4. Neurosifilis.
Respuesta 1: Comentario: La pérdida de peso, la omalgia unilateral y disminución
de la funcionalidad asociado a síndrome de Horner en este paciente anciano con
antecedentes de tabaquismo sugiere un tumor de Pancoast, un carcinoma de
pulmón apical (Generalmente un adenocarcinoma broncogénico) que afecta el
surco de los pulmones. La mayoría de los síntomas de un tumor de Pancoast se
atribuyen a la compresión de las estructuras circundantes: la compresión del
plexo braquial provoca dolor en el hombro, mientras que la compresión de
los nervios simpáticos del cuello produce el síndrome de Horner.
• Uno de los primeros síntomas que se desarrollan en la miastenia gravis es la
ptosis palpebral. Sin embargo suele causar debilidad que empeora con el
ejercicio y mejora con el descanso. Además, la anhidrosis y la anisocoria no
son hallazgos esperados.
• El glaucoma de ángulo cerrado puede manifestarse con midriasis, lo que lleva a
la anisocoria. Sin embargo, el ojo afectado suele estar enrojecido y muy doloroso,
y la mayoría de los pacientes experimentan dolor de cabeza y/o dolor orbitario.
Además, el glaucoma de ángulo cerrado no se manifiesta con anhidrosis, ptosis,
omalgia y pérdida de peso.
• La neurosífilis puede causar miosis. Sin embargo, la miosis en la neurosífilis
suele ser bilateral. Además, los pacientes con neurosífilis suelen presentar pupilas
de Argyll Robertson: las pupilas no reaccionan a la luz directa o indirecta. Además,
la neurosífilis no suele manifestarse con anhidrosis, ptosis y omalgia
1. Marulli G, Battistella L, Mammana M, Calabrese F, Rea F. Superior sulcus
tumors (Pancoast tumors). Ann Transl Med. 2016 Jun;4(12):239.
2. Kanagalingam S, Miller NR. Horner syndrome: clinical perspectives. Eye Brain.
2015 Apr 10;7:35-46.
1. Una joven madre trae a su hija de 5 años al consultorio debido a problemas que
se presentan en el colegio. La paciente comenzó el jardín de infancia hace 2
meses y parecía estar bien. La semana pasada, la maestra llamó para decir que la
niña se ha negado persistentemente a responder preguntas o hablar con otros en
clase desde su llegada. La maestra no lo informó antes porque pensó que el niño
estaba pasando por un período de adaptación. Durante el tiempo de juego,
prefiere jugar sola. En clase se queda callada mientras los otros niños cantan
canciones o recitan el alfabeto. La madre encuentra esto muy sorprendente ya que
la paciente habla en casa y juega con sus hermanos y amigos del barrio. Además,
la paciente no informó ningún problema con el colegio a su madre, diciendo que
estaba "bien". Es "un poco tímida" en las reuniones sociales, pero interactúa con
otros niños y adultos cuando llega a conocerlos. El niño puede atarse los cordones
de los zapatos, saltar la cuerda, vestirse y alimentarse por sí mismo. Puede copiar
un triángulo y puede contar hasta 10. El examen físico no muestra anormalidades.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable en este paciente?
1. Ansiedad ante los extraños
2. Mutismo selectivo
3. Trastorno de ansiedad por separación
4. Timidez normal
Comentario: La negativa de esta paciente a hablar en una situación social específica
(Colegio), en contraste con su participación en la comunicación normal en situaciones en
las que se siente cómoda (p. Ej., En casa con hermanos, amigos), es consistente con el
diagnóstico de mutismo selectivo. Este diagnóstico requiere una falla constante (≥1 mes)
para hablar en situaciones en las que se espera (p. Ej., El colegio) a pesar de que el
paciente hable en otras situaciones. Negarse a hablar en el colegio puede afectar el
desarrollo académico y social y no debe considerarse una timidez normal (Opción 4,
INCORRECTA). La evaluación debe descartar la comunicación deficiente que puede
ocurrir en los trastornos del espectro autista, la psicosis de inicio en la infancia o los
trastornos generalizados de la comunicación (p. Ej., Trastorno del lenguaje, trastorno de la
comunicación social [pragmática]).
El mutismo selectivo se considera un trastorno de ansiedad y con frecuencia es
comórbido con el trastorno de ansiedad social (TAS), en el que las situaciones sociales se
evitan o se soportan con gran angustia por temor a una evaluación negativa.
Las opciones de tratamiento para el mutismo selectivo incluyen terapia cognitivo-
conductual con exposición gradual a situaciones sociales, terapia familiar e inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Es importante mencionar que en el
examen de la Universidad de Antioquia, este diagnóstico no se ha preguntado. Sin
embargo, en exámenes de otras Universidades ha sido clave, por tanto es importante
tenerlo presente.
2. Su madre lleva a un niño de 7 años a la clínica león XIII para que le evalúen su
rinorrea. Hace tres días, el paciente desarrolló rinorrea y tos que empeora por la
noche. Durante el último día, ha tenido un dolor leve e intermitente alrededor de la
parte superior de las mejillas, especialmente cuando se inclina hacia adelante.
Tenía fiebre el primer día del inicio de los síntomas, pero ha estado afebril durante
48 horas. El apetito del paciente está disminuido, pero bebe líquidos y orina con
normalidad. No tiene condiciones médicas crónicas y no toma medicamentos. Las
vacunas están actualizadas. La temperatura es de 37,6 C , FC 100 / min y FR 20 /
min. El paciente se ve bien y se siente cómodo durante el examen físico. Las
membranas timpánicas son claras. La secreción nasal es profusa y de color
amarillo verdoso. La orofaringe posterior está eritematosa. La palpación sobre la
parte superior de las mejillas de forma bilateral provoca una leve molestia. El
examen cardiopulmonar no tiene anormalidades. El abdomen es blando sin
organomegalia.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso
en el manejo de este paciente?
1. Iniciar terapia con antihistamínicos
2. Iniciar terapia con antibióticos
3. Iniciar terapia con glucocorticoides orales
4. Solo iniciar cuidados de apoyo
Comentario: Este paciente afebril con 3 días de secreción nasal purulenta y dolor leve a la
palpación de los senos maxilares probablemente tenga rinosinusitis viral aguda. La
rinosinusitis es una infección común del tracto respiratorio superior caracterizada por la
inflamación de los conductos nasales y los senos paranasales. Los síntomas de
presentación incluyen congestión nasal y / o secreción purulenta además de presión /
dolor facial que se agrava al inclinarse hacia adelante (como se ve en este paciente). Es
común el dolor a la palpación o percusión de los senos nasales. Los síntomas adicionales
pueden incluir fiebre, tos, cefalea, otalgia y anosmia.
La rinosinusitis viral se puede diferenciar de la rinosinusitis bacteriana por la duración y la
gravedad de los síntomas. Los antecedentes que sugieran una etiología viral incluyen
síntomas leves (p. Ej., Ausencia de fiebre o resolución temprana de la fiebre, dolor leve) y
mejoría en el día 5-10. Por el contrario, el curso clínico de la rinosinusitis
bacteriana es uno de los siguientes: inicio severo (es decir, fiebre alta
durante ≥3 días), persistente (es decir, síntomas que duran ≥10 días sin
mejoría) o bifásica (es decir , fiebre recurrente después mejora inicial).
El tratamiento de la rinosinusitis viral es un tratamiento de apoyo, que incluye solución
salina intranasal, irrigación con solución salina y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos.
3. Un niño de 14 años es llevado a su consultorio debido a un sarpullido que dura

3 semanas. El paciente notó primero manchas rojas en sus brazos y piernas que
le picaban y quemaban; desde entonces, estos se han llenado de líquido
transparente y algunos se han formado costras. También ha tenido menos energía
para participar en actividades ❛extracurriculares❜. El paciente ha perdido 3,6 kg en
4 meses. El examen físico muestra palidez conjuntival y un exantema eritematoso,
vesicular, distribuido simétricamente sobre las superficies extensoras de codos y
rodillas. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
Hemoglobina 10 g / dL
Volumen corpuscular medio 72 µm3
Plaquetas 240.000 / mm3
Leucocitos 8.000 / mm3
Ferritina 9 ng / mL
La prueba de sangre oculta en heces es negativa en 3 muestras.
en el manejo de este paciente?
1. Solicitar anticuerpos antinucleares
2. Solicitar colonoscopia
3. Solicitar serología para hepatitis C
4. Solicitar niveles de anticuerpos IgA transglutaminasa tisular
Comentario: Este paciente tiene pérdida de peso, erupción vesicular y fatiga con anemia
ferropénica, hallazgos que deben ORIENTARNOS a pensar en un diagnóstico probable
de enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca es una hipersensibilidad al gluten mediada
por el sistema inmunitario que conduce a una absorción deficiente de nutrientes en el
intestino delgado proximal.
Los síntomas clásicos incluyen dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea y / o
pérdida de peso. Sin embargo, los síntomas extraintestinales sin características
gastrointestinales pueden ser la única presentación, como es el caso de nuestro este
paciente. Por ejemplo, la absorción deficiente de hierro secundaria a la atrofia de las
vellosidades duodenales puede provocar anemia por deficiencia de hierro (microcitosis, ↓
ferritina) y síntomas de fatiga o palidez. La dermatitis herpetiforme es otra manifestación
extraintestinal y se presenta como pápulas o vesículas pruriginosas agrupadas (p. Ej.,
Llenas de líquido), típicamente en superficies extensoras (p. Ej., Codos, rodillas). Pueden
observarse erosiones y excoriaciones por prurito.
La enfermedad celíaca puede diagnosticarse mediante niveles elevados de anticuerpos
IgA transglutaminasa tisular y biopsia duodenal que muestra atrofia vellositaria e
hiperplasia de las criptas. Los síntomas suelen responder a una dieta sin gluten; También
se debe administrar dapsona para el tratamiento agudo de la dermatitis herpetiforme.
Muchas gracias a la residente de pediatría UdeA que nos anexó el caso clínico en forma
de pregunta.
4. Juan Andrés de 8 años, es llevado al servicio de Urgencias de la clínica león

XIII por su tía debido a una dificultad respiratoria que se presentó mientras dormía.
El niño desarrolló una tos leve y una odinofagia hace dos días; sus padres le
dieron ibuprofeno en jarabe, que mejoró su odinofagia. Sin embargo, esta mañana
el paciente tenía disnea y estaba sentado en la cama e inclinado hacia adelante,
negándose a acostarse. Su historia clínica es irrelevante. El niño no ha recibido
ninguna vacuna. La temperatura es de 39,5 C, PA es de 99/70 mm Hg, FC 130
lpm y la FR 46 rpm. La saturación de oxígeno es del 94% en la habitación. Al
examen físico, el paciente presenta estridor inspiratorio. La úvula está en la línea
media y no hay eritema orofaríngeo ni amigdalino. El examen pulmonar muestra
ruidos en las vías respiratorias superiores no muestra sibilancias ni crepitaciones.
Teniendo presente los anteriores datos, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable de este paciente?
1. Bronquiolitis
2. Mastoiditis
3. Epiglotitis
4. Absceso periamigdalino
Comentario: La epiglotitis es una infección poco común pero potencialmente mortal
causada con mayor frecuencia por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pero también
puede ser causada por otra serie de patógenos bacterianos, virales y fúngicos. A pesar de
la rápida disminución de la epiglotitis infecciosa entre los niños inmunizados en la era
posterior a la vacuna conjugada, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) sigue siendo una
etiología importante, principalmente en niños no vacunados o inmunizados de forma
incompleta. La falta de vacunación en este paciente debe ser tenido en cuesta para
realizar el diagnóstico.
La presentación clínica de la epiglotitis incluye fiebre de inicio agudo con disfagia, babeo y
disnea. Los síntomas a menudo se desarrollan durante horas sin un pródromo
significativo. El edema de las vías respiratorias superiores que conduce a la obstrucción
de las vías respiratorias puede estar indicado por inquietud / ansiedad, empeoramiento
del estridor y una voz apagada. Los pacientes también pueden inclinarse hacia adelante,
como en este caso, e hiperextender el cuello (posición de trípode, esto es más común en
los niños pequeños < 5 años) para maximizar el diámetro de las vías respiratorias cuando
hay una inflamación significativa de las vías respiratorias.
El tratamiento agudo tiene como objetivo asegurar las vías respiratorias (p. Ej.,
Se sugiere que los pacientes con
Intubación) y la terapia con antibióticos.
epiglotitis reciban una terapia combinada empírica con una
cefalosporina de tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o
cefotaxima ) más un agente antiestafilocócico (p. Ej., Vancomicina
o según lo determine la prevalencia local y la sensibilidad de los
aislados de MRSA).
5. Un niño de 4 años es llevado a la clínica por una otalgia que empeora. El dolor
comenzó después de completar un ciclo de antibióticos para una otitis media hace
2 semanas. Durante las últimas noches, también se ha despertado con cefalea;
sin embargo, se siente mejor después de vomitar por la mañana. El paciente ha
tenido infecciones de oído recurrentes desde la infancia, pero ningún otro
problema médico. La temperatura es de 38 C, PA 100/60 mm Hg, FC 95 lpm y Fr
16 rpm. El examen físico nos muestra un niño irritable. El examen funduscópico es
normal y el movimiento extraocular está intacto. La membrana timpánica izquierda
está abultada, eritematosa y opaca. La mastoides izquierda está sensible,
eritematosa e hinchada. Los resultados del hemograma completo son los
siguientes:
Leucocitos 17.000 / mm3
Neutrófilos 80%
Linfocitos 15%
Monocitos 2%
siguiente en el manejo de este paciente?
1. Antibióticos y seguimiento en 2 días
2. Punción lumbar
3. Mastoidirectomía
4. RMN del cerebro
Comentario: Este paciente con cefaleas nocturnas y vómitos matutinos, tiene señales de
alerta de patología intracraneal. Su otitis media y mastoiditis coexistentes sugieren la
diseminación directa de la infección bacteriana y la formación de un absceso cerebral
temporal.
Los abscesos cerebrales se presentan con mayor frecuencia con cefalea intensa que no
se alivia con AINEs. La cefalea puede ser posicional y empeorar por la noche porque la
presión intracraneal (PIC) aumenta naturalmente en la posición supina debido a la
gravedad. El aumento de la PIC por el edema cerebral asociado también estimula los
receptores en el centro del vómito medular y el área postrema. Aunque el edema de
papila es un signo de aumento de la PIC, tarda días en desarrollarse y solo se observa en
una minoría de pacientes con absceso cerebral. Aproximadamente la mitad de los
pacientes también presentan fiebre y déficits neurológicos focales.
El siguiente paso en el tratamiento de la sospecha de absceso

cerebral es una tomografía computarizada con contraste o una
resonancia magnética del cerebro. La tomografía computarizada es más
rápida y está más disponible; sin embargo, la resonancia magnética es más sensible para
detectar encefalitis temprana y no usa radiación ionizante. La neuroimagen demuestra
una lesión con realce en anillo en el lóbulo temporal izquierdo y edema circundante, que
es compatible con un absceso cerebral.
1. Masculino de 60 años acude al servicio de urgencias refiriendo fiebre objetiva,

tos productiva, disnea y dolor pleurítico derecho desde hace 3 días. Al examen
físico, T 38.1 °C, FC 85/min, FR 22/min y PA 132/85 mmHg. Se evidencia matidez
en base pulmonar derecha y disminución de murmullo vesicular en los lóbulos
medio e inferior derechos. Rx de tórax PA: se observa oclusión del ángulo
costofrénico derecho. Se realiza una toracocentesis, con evidencia de pH 7.1 y
glucosa de 55 mg/dl. Además de los antibióticos de amplio espectro, ¿Cuál otra
opción terapéutica considera fundamental para este paciente?
1. Toracoscopia
2. Paso de tubo a tórax
3. Administración intrapleural de activador del plasminógeno
4. Decorticación pleural
Comentario: Este paciente tiene todas las características de un derrame pleural
paraneumónico, es decir, secundario a una neumonía bacteriana, principalmente
sospechado por la clínica (fiebre, dolor pleurítico, disnea). Recordemos que, en la
radiografía de tórax, una oclusión del ángulo costofrénico posterior indica
acumulación de >50 cc de líquido pleural y una oclusión del ángulo costofrénico
lateral, una acumulación aproximadamente de 200 cc del mismo.
El derrame pleural paraneumónico puede ser no complicado, complicado o
empiema. Las indicaciones para pasar un tubo a tórax son aquellas en las que se
sospecha un derrame pleural complicado: pH <7.2, glucosa <60,
loculación, gram o cultivo de líquido pleural positivos, ocupación
½ del hemitórax; o en caso de que el paciente se encuentre muy sintomático
(con disnea). El empiema es la evidencia de pus franco en la cavidad pleural y en
este caso se prefiere la realización de una toracostomía temprana; en cuanto al
derrame no complicado, es posible el manejo con antimicrobianos y seguimiento,
sin realizar drenaje.
• La administración del activador del plasminógeno no es de primera línea, se
reserva para derrames loculados y/o empiemas que no pueden resolverse por
completo con el manejo de primera línea.
• La decorticación pleural es un procedimiento invasivo que implica la
extirpación quirúrgica de capas restrictivas de tejido fibroso que recubren el
pulmón para permitir una mejor distensibilidad y expansión pulmonar. Está
indicada en pacientes con derrames recurrentes o derrames refractarios a
técnicas menos invasivas.
Lectura recomendada
1. Posada, Uribe LJ. Cohorte X Diplomatura virtual en actualización en áreas
clínicas y quirúrgicas. Derrame Pleural. Medellín: Universidad de Antioquia.
2. Masculino de 72 años, sometido a cirugía de revascularización coronaria hace 3
días, hospitalizado actualmente. Presenta dolor intenso en el cuadrante superior
derecho, fiebre, náuseas y vómitos. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2,
hiperplasia prostática benigna, enfermedad vascular periférica e isquemia
mesentérica crónica, en manejo con metformina, aspirina, simvastatina y
finasterida. Examen físico: T 38.9°C, FC 102/min, FR 18/min y PA de 110/60 mm
Hg. A la auscultación con crépitos inspiratorios bilaterales, con abdomen blando a
la palpación y signo de Murphy positivo. Paraclinicos: Hb 13.1, Hto 42%, GB
15700, AST 50, ALT 80, FA 85, BT 1.5, BD 0.9, Amilasa 90. La ecografía
abdominal muestra una vesícula biliar distendida, una pared de la vesícula biliar
engrosada con líquido pericolecístico, sin cálculos. ¿Cuál es el manejo más
adecuado para este paciente?
1. Colecistectomía inmediata
2. CPRE con papilotomía
3. Piperacilina-tazobactam IV y colecistostomía percutánea
4. Examen físico seriado y seguimiento
Comentario: Este paciente presenta dolor en el cuadrante superior derecho, signo
de Murphy positivo, fiebre, taquicardia y hallazgos ecográficos de una vesícula
biliar distendida con pared engrosada y líquido pericolecístico, lo cual es
compatible con colecistitis aguda. Teniendo en cuenta que tiene múltiples
comorbilidades, que recientemente se sometió a un procedimiento quirúrgico
importante (revascularización) y que no hay evidencia de cálculos en la vesícula
biliar, es probable que tenga una colecistitis aguda alitiásica, lo
cual pone a este paciente en alto riesgo de perforación y rápido
deterioro.
El manejo inicial, es la reanimación con líquidos, el inicio de antimicrobiano de
amplio espectro y realizar una colecistostomía para descomprimir la vesícula biliar
distendida. La colecistectomía es el tratamiento definitivo de la colecistitis
acalculosa, sin embargo, en este paciente se prefiere INICIALMENTE un
drenaje debido a su ASA IV (por la cirugía de revascularización
reciente), así como también se prefiere en pacientes muy
inestables por el riesgo de someterse a la anestesia general.
• La CPRE con papilotomía y la colocación de un stent entre la vesícula biliar
y el duodeno para descomprimir la vesícula biliar se puede realizar como
tratamiento paliativo en pacientes de alto riesgo con colecistitis alitiásica que son
candidatos a cirugía. Sin embargo, en este paciente está indicado el tratamiento
curativo.
1. Sierra, S. Cohorte X Diplomatura virtual en actualización en áreas clínicas y
quirúrgicas. Colecistopatías. Medellín: Universidad de Antioquia.
2. Okamoto K, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity
grading of acute cholecystitis. 2017.
3. Paciente de 43 años, es llevado al servicio de urgencias por dolor interescapular
intenso, de dos horas de duración, lancinante, con intensidad de 9/10 EAD,
acompañado de un episodio emético. Refiere como antecedentes de HTA Y DM2
sin controles médicos rutinarios, tomando metformina y enalapril hace
aproximadamente 18 meses. Examen físico: diaforesis profusa, T 37,3 °C, FC
100/min, FR 20/min y PA 210/130 mmHg. Se encuentra desorientado en las 3
esferas, con sensibilidad difusa a la palpación en epigastrio. El pulso radial
izquierdo está disminuido. Laboratorios: Hb 13.5, GB 10.000, Plaquetas 230.000,
Na 139, K 4.1, Cl 103, Glucosa 230, Creatinina 3.9, FA 55. El estudio toxicológico
de orina es positivo para opiáceos y cocaína. EKG: taquicardia sinusal sin
evidencia de isquemia. Una radiografía de tórax muestra un mediastino
ensanchado.
¿Cuál es la imagen de elección teniendo en cuenta el cuadro clínico de este
paciente?
1. Ecocardiografía transesofágica
2. Aortografía
3. AngioTAC con contraste
4. Ecocardiografía transtorácica
Comentario: En este paciente con dolor interescapular intenso, disminución del
pulso radial y antecedentes de HTA, la principal sospecha es una disección aórtica
aguda. En la Rx se observa un mediastino ensanchado, lo que respalda aún más
el diagnóstico, pero está indicada una prueba definitiva para evaluar la ubicación y
extensión de la disección.
El método diagnóstico de elección es la angioTAC, pero en aquellos pacientes con
alergia al medio de contraste o con contraindicaciones al estudio (como
insuficiencia renal), se debe realizar inicialmente una ecocardiografía
transesofágica (ETE). Este paciente tiene una TFG de 18 (creatinina de 3.9), por
lo cual éste último estudio será el de elección. La ETE se puede realizar
también en pacientes hemodinámicamente inestables, es muy
sensible y específica para la disección de aorta torácica, pero no
puede usarse para evaluar la extensión de las disecciones por
debajo del diafragma.
• La ecocardiografía transtorácica no permite la visualización del resto de la
aorta ascendente (arco transverso o la aorta descendente). Debido a este
inconveniente, la sensibilidad y la especificidad son menores en comparación con
las modalidades de diagnóstico recomendadas.
• La Aortografía era el estudio de elección usado previamente para el
diagnóstico de la disección aórtica, pero debido a sus efectos secundarios y
adversos, ha sido reemplazado por modalidades de diagnóstico menos invasivas,
más sensibles y específicas, y más ampliamente disponibles.
1. Gunn AJ, Kalva SP, Majdalany BS, et al. ACR Appropriateness Criteria®️
Nontraumatic Aortic Disease. Journal of the American College of Radiology .2021;
18(5): p.S106-S118.
4. Primigestante de 30 años y 30 semanas de gestación es traída al servicio de
urgencias debido a un dolor abdominal en cuadrante superior derecho progresivo
durante la última hora, acompañado de un episodio emético. Refiere que
inicialmente, seis horas atrás, tenía un dolor en epigastrio. Niega antecedentes de
importancia. Es sexualmente activa con su esposo. Al examen físico con T 38.5
°C, FC 100/min y PA 130/80 mm Hg; dolor a la palpación en cuadrante superior
derecho. Laboratorios: Hb 13.1, GB 12.000, BUN 20, FA 79, Cr 0.8, BT 1, BD 0.3.
En uroanálisis se detecta piuria leve.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
1. Apendicitis
2. Colangitis aguda
3. Enfermedad pélvica inflamatoria
4. Torsión ovárica
Comentario: Las pacientes gestantes, se consideran una población especial en el
contexto de un abdomen agudo, pues el examen físico y la anamnesis estarán
limitados debido a los cambios fisiológicos del embarazo, por lo cual se deben
realizar ayudas diagnósticas que permitan esclarecer el cuadro clínico. La
apendicitis es la causa más común de abdomen agudo en el embarazo y es
clásico el dolor sordo que empeora gradualmente y finalmente se localiza en el
abdomen derecho. Aunque el dolor de apendicitis clásicamente se localiza en fosa
ilíaca derecha (punto de McBurney), en pacientes embarazadas el útero grávido
puede desplazar el apéndice hacia el cuadrante superior derecho o
el flanco. La piuria estéril es un hallazgo común en la apendicitis y puede ocurrir
si parte del tracto urinario (generalmente el uréter derecho) está muy cerca del
apéndice inflamado, lo que causa irritación y/o inflamación ureteral concomitante.
La ECO abdominal es la mejor modalidad de imagen inicial para la sospecha de
apendicitis en el embarazo.
• La colangitis aguda puede manifestarse con fiebre, dolor en el cuadrante
inferior derecho y leucocitosis, pero no provoca piuria. Además, esta paciente no
tiene signos de colestasis. Sin embargo, debemos recordar que las gestantes
tienen un mayor riesgo de colelitiasis, que a su vez es el factor de riesgo más
importante para la colangitis.
• Esta paciente no presenta flujo vaginal patológico o dolor pélvico, lo que
permite descartar una EPI. Además, esta patología casi nunca se ve en pacientes
embarazadas porque los cambios hormonales en el embarazo conducen a una
alteración del moco cervical que protege al útero de infecciones ascendentes.
• El riesgo de torsión ovárica aumenta durante el embarazo debido al
aumento de tamaño de los ovarios. Aunque la torsión ovárica puede manifestarse
con vómitos, fiebre y leucocitosis, por lo general no provoca sensibilidad en el
cuadrante inferior derecho, y suele manifestarse con dolor abdominal bajo y
pélvico.
1. Mendoza, MC. Abdomen agudo. Actualización en Cirugía General 2021.
Universidad de Antioquia.
2. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation,
management, and outcome. Emergencias. 2018 Ago;30(4):261-264. English,
Spanish.
5. Femenina de 67 años acude al médico por una historial de cinco días de dolor
abdominal episódico asociado a náuseas y vómitos. Antecedentes: enfermedad
coronaria y DM2, en manejo con aspirina, metoprolol y metformina. Al examen
físico, T 38,1 °C, con mucosas secas, distensión abdominal y ruidos intestinales
hiperactivos. La ECO del abdomen muestra aire en el tracto biliar. Los síntomas
de esta paciente son más probablemente causados por una obstrucción, ¿en cuál
de los siguientes lugares?
1. Tercera parte del duodeno
2. Conducto hepático
3. Yeyuno proximal
4. Íleon distal
Comentario: Este paciente tiene factores de riesgo para cálculos biliares:
Obesidad, edad >40 años, sexo femenino y presenta signos de obstrucción
intestinal (vómito, dolor y distensión abdominal, ruidos intestinales hiperactivos).
La presencia de neumobilia es altamente sugestiva de íleo biliar.
El íleo biliar es una complicación rara de la colecistitis en la que
se forma una fístula colecistoentérica, a través de la cual el aire
puede ingresar al árbol biliar. Los cálculos biliares también pueden pasar a
la luz del intestino, lo que lleva a una obstrucción intestinal e íleo biliar. El íleon
distal está separado del intestino grueso por la válvula ileocecal, que es la parte
más angosta del intestino delgado y, por lo tanto, la ubicación más probable para
la obstrucción por cálculos biliares. Otras causas de obstrucción del íleon distal
incluyen fecalitos, divertículo de Meckel e intususcepción.
• El conducto hepático se une al conducto cístico para drenar la bilis del
hígado hacia el intestino. El conducto hepático común puede estar obstruido por
un cálculo biliar impactado en una condición conocida como síndrome de Mirizzi,
lo que lleva al desarrollo de dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos. Sin
embargo, debido a la obstrucción biliar, el síndrome de Mirizzi se manifiesta
típicamente con ictericia, ausente en esta paciente. Además, no se esperarían
signos de obstrucción intestinal.
• La obstrucción yeyunal provocaría dolor abdominal, náuseas, vómitos y
fiebre, sin embargo, generalmente es causada por adherencias intestinales o
intususcepción, no por cálculos biliares. La paciente no tiene factores de riesgo
para adherencias (cirugía abdominal previa) y está fuera del rango de edad típico
para la invaginación intestinal (niños), lo que hace que este diagnóstico sea
improbable.
1. Abich E, Glotzer D, Murphy E. Gallstone Ileus: An Unlikely Cause of Mechanical
Small Bowel Obstruction. Case Reports in Gastroenterology .2017; 11(2): p.389-
395.
1. Femenina de 69 años, acude al servicio de urgencias refiriendo cuadro clínico
de un día de evolución de palpitaciones. Antecedentes: HTA y DM2, en manejo
con atorvastatina, enalapril y metformina. Examen físico: estable
hemodinámicamente, FC 72 lpm y pulso irregular. Paraclínicos dentro de los
rangos de referencia. EKG: evidencia ausencia de ondas p, intervalos RR
irregulares y complejos QRS estrechos. La ecocardiografía transtorácica muestra
una dilatación auricular leve, hipertrofia ventricular izquierda con una FEVI 55% y
movimientos auriculares caóticos que no están coordinados con los ventrículos.
No se visualizan trombos. La paciente está programada para realización de
cardioversión eléctrica electiva. De acuerdo con el contexto clínico, ¿Qué
medicamento sería el más apropiado para iniciar en esta paciente?
1. Aspirina
2. Flecainida
3. Diltiazem
4. Apixabán
Comentario: Esta paciente tiene una fibrilación auricular de nueva aparición
(comenzó hace menos de 48 horas) con una puntuación CHA2DS2VASc de 4
(hipertensión, edad 65–74 años, diabetes mellitus, sexo femenino), por lo que es
candidata a la anticoagulación con un anticoagulante oral directo (DOAC).
En los pacientes estables hemodinámicamente, con fibrilación auricular <48
horas, la anticoagulación con un DOAC como el apixabán debe iniciarse
antes de la cardioversión y continuar durante ≥ 4 semanas
después del procedimiento. Si la fibrilación auricular lleva >48 horas o
se desconoce la duración, se debe administrar anticoagulación durante al
menos 3 semanas antes de la cardioversión y se debe evaluar la necesidad
de control de la frecuencia. El tiempo hasta la cardioversión puede acortarse
realizando una ecocardiografía transesofágica después de la anticoagulación
terapéutica, ya que este procedimiento detecta los trombos auriculares con mayor
sensibilidad que la ecocardiografía transtorácica.
Si la paciente se encontrara inestable, se debería realizar una cardioversión
sincrónica de inmediato, sin importar si venía anticoagulada o no.
• La aspirina es un antiplaquetario, no se utiliza para prevención de
tromboembolismo en el contexto de fibrilación auricular
• La Flecainida puede usarse para cardioversión farmacológica, sin embargo,
esta paciente ya está programada para cardioversión eléctrica. Además, está
contraindicada en pacientes con cardiopatía estructural (hipertrofia ventricular
izquierda, dilatación auricular leve), pues es altamente proarrítmica.
• El diltiazem, es un medicamento usado en FA para el control de la
frecuencia cardíaca, teniendo en cuenta como meta <110 lpm. Esta paciente, tiene
una FC de 72 lpm, por lo que no es necesario controlar la frecuencia.
1. Gándara, JA. Fibrilación auricular: cómo, cuándo y con qué anticoagular. XXI
Actualización en Medicina Interna. 2021. Medellín. Universidad de Antioquia.
2. Femenina de 76 años, acude a urgencias llevada por su hija por fiebre objetiva
con pico máximo de 38.5°C, polaquiuria, disuria, polidipsia y disminución
progresiva del estado de consciencia de 3 días de evolución. Antecedentes:
obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Al examen
físico se observan mucosas secas, con PA 97/55 mmHg. Se toman paraclínicos
con evidencia de leucocitosis, creatinina 1.7 y glucemia 800 mg/dL.
¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable?
1. Estado hiperosmolar hiperglucémico
2. Insuficiencia cardiaca
3. Hematoma subdural
4. Cetoacidosis diabética con edema cerebral
Comentario: Estamos frente a una paciente con antecedentes de DM2
descompensada, actualmente con cuadro clínico sugestivo de ITU (por fiebre y
síntomas irritativos urinarios). Al examen físico deshidratada, hipotensa, deterioro
de función renal e hiperglucemia. Recordemos que en el estado hiperosmolar
hiperglucémico encontramos hiperglucemia >540-600 mg/dL, pH >7.3, bicarbonato
>15, osmolaridad >=320, deshidratación intensa y alteración del estado de
conciencia que en ocasiones llega al coma. No se mencionan alteraciones en el
pH.
En la cetoacidosis diabética (CAD) se encuentra una hiperglucemia menos
marcada (>250 según ADA, >200 según UK), pH <7.3, bicarbonato <15, cuerpos
cetónicos en orina y con menos frecuencia una alteración del estado de
conciencia.
Esta paciente requiere la administración de insulina y fundamentalmente de
líquidos endovenosos. Debemos recordar que, aunque puede evidenciarse una
hiponatremia es en realidad “una falsa hiponatremia” por hiperosmolaridad debido
al exceso de glucosa y la situación real es de hipernatremia por pérdida de agua
corporal.
1. Orozco, M, et al. Crisis hiperglucémicas: De lo básico a lo práctico. XXI
3. Hombre de 32 años, acude a su consulta externa para un examen de
seguimiento 1 semana después de estar hospitalizado por candidiasis oral y
esofágica. Trae paraclínicos con recuento de CD4 de 180, prueba de anticuerpos
contra VIH positiva y una prueba de resistencia genotípica que muestra que el
virus es susceptible a todos los regímenes de terapia antirretroviral, por lo cual se
inicia la terapia con dolutegravir, tenofovir y emtricitabina.
¿Cuál de los siguientes conjuntos de paraclínicos sería el más probable 3 meses
después de iniciada la terapia?
1. ↓ proporción CD4+/CD8+, ↑ ARN del VIH, prueba de anticuerpos del VIH
negativa
2. ↑ proporción CD4+/CD8+, ↑ ARN del VIH, prueba de anticuerpos del VIH
negativa
3. ↑ proporción CD4+/CD8+, ↓ ARN del VIH, prueba de anticuerpos del VIH
positiva
4. ↓ proporción CD4+/CD8+, ↑ ARN del VIH, prueba de anticuerpos del VIH
positiva
Comentario: El VIH infecta a los linfocitos CD4 +, lo que lleva a una disminución
de su conteo y la subsiguiente inmunodeficiencia con un mayor riesgo de
infecciones oportunistas como por ejemplo la candidiasis esofágica, condición
definitoria de SIDA que suele asociarse con un recuento de CD4 <100.
En ausencia de resistencia del VIH a la terapia antirretroviral (TAR), se

espera un aumento en la concentración de CD4 con poco o ningún aumento en la
concentración de CD8 en los primeros tres meses, lo que resulta en un
aumento de la proporción CD4+/CD8+. La carga viral es un marcador útil
de respuesta y/o adherencia a la TAR y se debe repetir cada 3 meses, hasta que
se logre la carga viral indetectable. En este caso, se esperaría una disminución de
la carga viral. La prueba de anticuerpos contra el VIH seguirá siendo positiva a
pesar del tratamiento.
Adicionalmente, 4-6 semanas después del inicio de la TAR, se debe realizar
seguimiento de la función renal, perfil hepático y perfil metabólico (lípidos y
HbA1C) y cada 3-6 meses para la detección temprana de complicaciones
secundarias a la TAR. Siempre se deben evaluar los factores antropométricos y la
distribución de la grasa, porque uno de los efectos de la TAR es lipoatrofia y la
lipohipertrofia, que a su vez conllevan a un aumento en el riesgo de enfermedades
metabólicas.
1. Álvarez Payares, JC; et al. Enfoque del paciente con VIH de novo. XXI
4. Hombre de 68 años acude al servicio de urgencias debido a un mes de
evolución de tos ocasionalmente productiva con esputo espumoso y una semana
de evolución de disnea paroxística nocturna. Refiere antecedentes de DM2 y HTA
de larga evolución, en manejo con metformina, alendronato, hidroclorotiazida y
enalapril. Examen físico: FC 110 lpm, normotenso y afebril. Se auscultan crépitos
pulmonares bibasales y un sonido sordo y de tono bajo durante la diástole tardía
que se escucha mejor en el vértice. Gasometría arterial: pH 7.4, PCO2 29 mmHg,
PO2 83 mm Hg, HCO3 20. La ecocardiografía muestra una FEVI 55%. El BNP y el
pro-BNP N-terminal están elevados.
¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más adecuado en el tratamiento?
1. Furosemida IV
2. Metoprolol
3. Atorvastatina
4. Dobutamina
Comentario: Este paciente tiene características de falla cardíaca izquierda
descompensada debido a la disnea paroxística nocturna, tos productiva de esputo
espumoso, ruido cardíaco S4 (ruido de baja frecuencia y diastólico tardío), crépitos
(que sugieren edema pulmonar) y una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) del 55 %, por lo cual se puede clasificar como una falla cardíaca
con fracción de eyección preservada. En los gases arteriales se evidencia
alcalosis respiratoria compensada, probablemente debido a la hiperventilación.
En ausencia de descompensaciones potencialmente mortales que requieran
atención inmediata, el manejo sintomático del edema pulmonar de este paciente
debe ser lo primordial, por lo tanto, además de la oxigenoterapia suplementaria, se
debe iniciar furosemida IV. Los diuréticos de ASA son un tratamiento de primera
línea para el alivio sintomático de la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes
con PA normal o elevada.
• Los β-bloqueadores, generalmente se reservan para el tratamiento a largo
plazo de la insuficiencia cardíaca congestiva, no en un contexto agudo, ya que su
efecto inotrópico negativo puede disminuir el gasto cardíaco.
• Las estatinas, están indicadas en el manejo crónico de la falla cardíaca, no
en el contexto agudo.
• Los inotrópicos como la dobutamina se usan principalmente como una
medida a corto plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y fracción
de eyección reducida con evidencia de shock cardiogénico, hipoperfusión
sistémica y daño de órgano terminal. Sin embargo, no se recomiendan en
pacientes con fracción de eyección preservada.
1. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint
Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-
e1032.
5. Masculino de 22 años, con múltiples consultas médicas previas por dispepsia
sin signos de alarma, que no ha tenido mejoría a pesar de manejo con inhibidor de
bomba de protones por 4 meses. No tiene antecedentes de importancia, niega
exposición a terapias antimicrobianas previas. Se decide realizar una
esofagogastroduodenoscopia, debido a la persistencia de los síntomas, donde se
documenta infección por H. pylori, sin patologías estructurales evidenciadas.
¿Cuál es la actitud terapéutica que usted asumiría ante este caso clínico?
1. Iniciar tratamiento de inmediato, sin confirmar la erradicación.
2. No es necesario realizar tratamiento en todos los pacientes con presencia de H.
pylori.
3. Iniciar tratamiento de inmediato, confirmar la erradicación.
4. Realizar cultivo previo inicio de manejo antimicrobiano.
Comentario: Un cambio muy importante en las guías de tratamiento del H. pylori
del American College of Gastroenterology (ACG) del 2017, es que todos los
individuos en los que se documente la infección deben ser tratados y
posteriormente confirmar la erradicación, debido a que esto disminuye la
incidencia de cáncer gástrico, úlcera péptica y duodenal y contribuye al
tratamiento del linfoma MALT. Un mes después de terminar el tratamiento, se
debe confirmar la erradicación.
La mayoría de las guías recomiendan la suspensión de los IBP y antimicrobianos
cuatro semanas antes de realizar la prueba de aliento y el antígeno en heces, pero
el consenso de Maastricht V recomienda solo dos semanas previas de
suspensión.
El cultivo no se recomienda de rutina para iniciar la terapia de primera línea.
Actualmente, el tratamiento de primera línea debe ser empírico.
En pacientes sin exposición previa a macrólidos, se recomienda iniciar la terapia
con amoxicilina + claritromicina + IBP cada doce horas idealmente con la adición
de bismuto por 14 días. Sin embargo, también se puede elegir una terapia
concomitante o cuádruple clásica con bismuto por 14 días.
1. Carvajal Gutiérrez, JJ. Helicobacter pylori, ¿Cómo tratar en el 2022? XXI Curso
de Actualización en Medicina Interna. 2022. Medellín. Universidad de Antioquia.
1. Paciente de 2 meses de edad ingresa a Urgencias por cuadro clínico de un día
de evolución de fiebre objetiva y signos de dificultad respiratoria. La madre refiere
que dos días antes, presentó congestión nasal y tos seca leve, sin expectoración.
Antecedentes: Nació a las 28 SDG y pesó 1105 g, actualmente pesa 2118 g;
presentó síndrome de dificultad respiratoria y requirió oxígeno suplementario
durante 35 días después del nacimiento. Hace 3 semanas fue diagnosticada con
displasia broncopulmonar. Examen físico: letárgica, T 38.5°C, FC 160 lpm, FR
55/min y PA 80/45, SatO2 87% al aire ambiente. Se evidencian retracciones
subcostales y se auscultan sibilancias en ambos campos pulmonares. Se inicia
soporte ventilatorio mecánico, sin embargo, 4 días después de permanecer en
UCIN, la paciente fallece.
¿Cuál de las siguientes actitudes terapéuticas considera que podría haber salvado
la vida de la paciente?
1. Glucocorticoides
2. Ceftriaxona
3. Palivizumab
4. Inmunoglobulina del virus sincitial respiratorio
Comentarios: Recordemos que la bronquiolitis se define como una infección del
tracto respiratorio inferior típicamente caracterizada por ser el primer episodio
sibilante en <2 años. El principal agente etiológico es el virus sincitial respiratorio.
El manejo de la bronquiolitis se basa principalmente en 3 pilares:
• Lavados nasales
• Adecuada nutrición e hidratación
• Oxígeno suplementario en caso de ser requerido (SatO2 ≤ 90%)
En algunos pacientes el riesgo de desarrollar bronquiolitis grave es alto, por lo que
se recomienda la administración de Palivizumab, un anticuerpo monoclonal de
acción corta que proporciona inmunidad pasiva. Las condiciones bajo las cuales
se encuentra avalado son: Prematurez extrema, displasia broncopulmonar,
algunas cardiopatías congénitas, síndrome de down, trastornos neuromusculares,
malformaciones pulmonares, inmunocompromiso.
1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, American
Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for
palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of
hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014;134(2):415.
2. Ministerio de salud y protección social. Guía de práctica clínica para la
evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de
5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. Colombia. 2014.
2. Paciente femenina de 2 años, llevada a su consulta por su madre debido a una
semana de evolución de distensión abdominal, acompañado de febrícula desde
hace cinco días. Refiere además constipación de 3 días de evolución. Está en el
percentil 40 de altura y en el percentil 20 de peso, con T 38.1 °C, FC 128/min y PA
135/82 mmHg. En el abdomen, se palpa una masa irregular que cruza la línea
media. El borde hepático se palpa 3 cm debajo del margen costal derecho. Hay
movimientos erráticos de los ojos. Se toma una muestra de orina de 24 horas con
evidencia de niveles elevados de ácido homovanílico y ácido vanililmandélico.
1. Nefroblastoma
2. Neuroblastoma
3. Feocromocitoma
4. Leucemia linfoblástica aguda
Comentario: En el contexto de una masa abdominal, durante el primer año de vida
son frecuentes el neuroblastoma, el nefroma mesoblástico congénito y el tumor
rabdoide del riñón. Entre 1-5 años, continúa siendo prevalente el
neuroblastoma, el tumor de Wilms, el hepatoblastoma y los linfomas no
hodking.
El neuroblastoma es un tumor neuroendocrino maligno que puede manifestarse
con distensión abdominal, estreñimiento y una masa irregular palpable que
cruza la línea media. Otras características incluyen retraso en el desarrollo,
hipertensión y fiebre, así como el síndrome de opsoclonus-myoclonus, que explica
las sacudidas de los pies y los movimientos erráticos de los ojos. El hallazgo
diagnóstico característico son los niveles de metabolitos de catecolaminas
elevados en la orina.
• El Nefroblastoma (tumor de Wilms), se palpa como una masa lisa (no
irregular) y NO cruza la línea media del abdomen. Además, no eleva los
metabolitos de catecolaminas en la orina.
• El feocromocitoma, se manifiesta con HTA, diaforesis y cefalea intermitente.
En ocasiones puede ser palpable y ocasionar elevación de metabolitos, sin
embargo, es poco común en los niños a menos que haya antecedentes familiares.
• La leucemia linfoblástica aguda es el CA infantil más común. Generalmente
se manifiesta con fatiga, palidez/petequias/sangrados y pérdida de peso
inexplicable, pero no explicaría el resto de los hallazgos descritos en la paciente.
1. Rodríguez H; et al. Signos y síntomas para pensar en cáncer infantil. XXXVII
curso de actualización en pediatría. 2021. Medellín. Universidad de Antioquia
3. Acude a su consulta un paciente de 4 meses de edad para una cita de control
de crecimiento y desarrollo. En el momento asintomático. Tiene antecedentes de
fibrosis quística y su hermano de 4 años tiene autismo. Al examen físico, se
encuentra en el percentil 18 de altura y en el 15 de peso. A la auscultación
pulmonar con sibilancias difusas, con abdomen distendido y timpánico, sin signos
de irritación peritoneal.
¿Cuál de las siguientes sería una contraindicación para administrar las vacunas
correspondientes a la edad de este paciente en este momento?
1. Alergia al huevo
2. Antecedentes familiares de convulsiones febriles
3. Historia de fibrosis quística
4. Historia de intususcepción
Comentario: Este paciente tiene 4 meses de edad, por lo que, de acuerdo con el
PAI colombiano le corresponden las segundas dosis de las siguientes vacunas:
DPT (difteria, tosferina, tétanos) + Hib (Haemophilus influenzae tipo b) + Hepatitis
B (que corresponden a la vacuna pentavalente) y la polio, rotavirus y
neumococo.
Diversos estudios han demostrado un AUMENTO del riesgo de
intususcepción después de la administración de la vacuna de ROTAVIRUS
por lo que un antecedente de esta patología es una contraindicación
permanente para su administración.
• La fibrosis quística no contraindica ninguna vacuna.
• La mayoría de las vacunas contra influenza tienen una cantidad limitada de
proteínas del huevo, sin embargo, no están contraindicadas en pacientes con
alergia al mismo (incluida anafilaxia), según el CDC. La triple viral se considera
también segura en pacientes con alergia al huevo. La vacuna de la fiebre amarilla
si se encuentra completamente contraindicada en pacientes con alergia grave al
huevo, pero este paciente no cumple con la edad para su aplicación.
• Ciertos trastornos neurológicos inestables (epilepsia no controlada,
espasmos infantiles, encefalopatía progresiva) son contraindicaciones para la
vacuna contra la tosferina, que hace parte de la vacuna pentavalente. Sin
embargo, el historial de convulsiones febriles no es una contraindicación.
1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of
Vaccine Preventable Disease. 14th ed. Washington. D.C. Public Health
Foundation, 2021.
4. Paciente femenina de 10 años, acude a urgencias en compañía de sus padres 1
hora después de una agresión sexual en la que fue penetrada por vía vaginal. No
tiene antecedentes de importancia. Se desconoce su estado de vacunación. Al
examen físico, se observa irritable, pero orientada en las 3 esferas. Se encuentra
estable hemodinámicamente. Se evidencian múltiples abrasiones en labios
mayores y menores, con sangrado superficial. Se toman paraclínicos: Prueba de
embarazo negativa, VIH, hepatitis B y sífilis no reactivos.
¿Cuál de las siguientes opciones describe más adecuadamente el seguimiento
paraclínico que se debe realizar a la paciente?
1. Realizar seguimiento diagnóstico de VIH a los 3, 6 y 12 meses.
2. Realizar seguimiento diagnóstico de VIH a los 3, 6, 12 y 24 meses.
3. No es necesario tomar nueva prueba de VIH si la primera sale negativa.
4. Realizar seguimiento diagnóstico de VIH a los 3 y 6 meses.
Comentario: El seguimiento de los niños, niñas y adolescentes víctimas de
violencia sexual, consiste en CINCO controles: 2 y 4 semanas y 3, 6 y 12
meses. A las dos semanas, se debe solicitar una prueba de βHCG, se hace
asesoría para IVE (en caso de prueba positiva), se revisan resultados de ITS y se
envían pruebas confirmatorias en caso de ser necesario, y se inician tratamientos
para las mismas (además se evalúa la salud mental).
A las 4 semanas, se revisan resultados de pruebas confirmatorias, se envía el
tratamiento necesario y se evalúa nuevamente la salud mental.
A los 3, 6 y 12 meses se debe realizar un seguimiento diagnóstico

adecuado de VIH y se inicia manejo de acuerdo con los hallazgos.
Además, se debe explicar reiteradamente el derecho a la IVE y se
debe hacer seguimiento del estado mental.
1. Restrepo CM. Manejo de niñas, niños y adolescentes víctimas de violencia
sexual. XXXVI Actualización en pediatría 2020. Universidad de Antioquia.
Medellín.
2. Ministerio de salud y protección social. Resolución 2021 por medio de la cual se
actualiza el Protocolo de Atención en salud para Víctimas de Violencia Sexual.
Colombia.
5. Lactante de 9 meses de edad, llevado a su consulta por sus padres por un
exantema generalizado no pruriginoso de dos días de evolución. Refieren que 5
días antes, presentó fiebre objetiva de 39.8 °C que cedió bruscamente. No
presenta antecedentes. Al examen físico estable hemodinámicamente, con buen
estado general. Se evidencia un exantema morbiliforme cefalocaudal que palidece
a la digitopresión, con enantema constituido por pápulas rojizas en el paladar. Hay
linfoadenopatía auricular posterior.
¿Cuál considera que es el agente etiológico más probable?
1. Parvovirus B19.
2. Herpes virus tipo 6.
3. Virus Coxsackie A.
4. Rubeola.
La roséola (es decir, exantema súbito) es una

Comentario:
enfermedad causada por el herpes virus tipo 6. La infección se
caracteriza por fiebre, que termina abruptamente después de tres a cinco días ("
fiebre de tres días "), seguida por la aparición repentina de un exantema que inicia
en el tronco y que puede extenderse a la cara y las extremidades. Con frecuencia,
se evidencia linfadenopatía cervical, postauricular y/o occipital.
• El eritema infeccioso o quinta enfermedad es causada por el parvovirus B19
que se manifiesta con un pródromo de fiebre baja y síntomas catarrales seguido
de una erupción maculopapular con aspecto de mejilla abofeteada después de
aproximadamente 5 días.
• El virus Coxsackie A puede producir herpangina que produce fiebre y
lesiones en orofaringe posterior, la enfermedad de mano pie boca que se
caracteriza por una erupción maculopapular/parcialmente vesicular y conjuntivitis.
• La rubéola también se manifiesta con una erupción maculopapular y
linfadenopatía postauricular. Sin embargo, generalmente solo causa fiebre leve, y
el curso del exantema es independiente de la misma. Además, la erupción
comienza en la cara/cabeza y se extiende al tronco.
1. Mullins TB, Krishnamurthy K. Roseola Infantum. 2021 Jul 10. In: StatPearls
[Internet]
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