Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 20-801-A-10

E – 20-801-A-10

Fisiología de la deglución
D Robert
A Giovanni
M Zanaret
Resumen. – La deglución comprende el conjunto de mecanismos que permite el transporte de
los alimentos de la cavidad bucal hacia el estómago. La rapidez y la eficacia de este fenómeno
motor en el sujeto sano la convierte casi en imperceptible. La disfagia, sensación de anclaje o
de bloqueo alimentario, puede ser la manifestación de una anomalía morfológica o funcional
en las vías digestivas. Los médicos ORL se enfrentan a problemas de diagnóstico y tratamiento
de las disfagias altas, donde la molestia descrita por el paciente se sitúa a nivel faríngeo.
El cruce de las vías respiratorias y digestivas en la hipofaringe impone una coordinación estre-
cha entre los mecanismos de cierre de las vías respiratorias y la propulsión del bolo alimenticio
hacia el esófago. Las aspiraciones, es decir la penetración de partículas alimentarias, líquidas o
sólidas, en la tráquea, se traducen generalmente por episodios de tos durante la ingesta o por
sus consecuencias pulmonares, las neumonías por aspiración.
Estas alteraciones de la deglución, una vez excluida la patología neoplásica o infecciosa, pueden
observarse en pacientes que padecen patologías neurológicas, en los sujetos ancianos y en
pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos. Por otra parte, el postoperatorio de
los cánceres de la cavidad bucal, faringe y laringe se caracteriza por una desorganización tem-
poral de los mecanismos de la deglución y luego por una reorganización gracias a los mecanis-
mos compensatorios. Por último, la cirugía funcional de la deglución está en plena expansión.
Por tanto, se necesita un conocimiento de la fisiología normal y patológica de la deglución.
El análisis de los mecanismos de la deglución es relativamente difícil, debido al número impor-
tante de estructuras musculares que intervienen en un período muy corto: en 1 segundo, como
media, se contraen 31 músculos de forma coordinada durante el tiempo bucofaríngeo. La com-
prensión de estos mecanismos se ha beneficiado en estos últimos años de la experimentación
animal y se han desarrollado numerosos medios complementarios de exploración de la deglu-
ción en el hombre.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Desarrollo de la deglución
en el adulto
Clásicamente se describen tres tiempos en el desarrollo de la
deglución, el tiempo bucal, el tiempo faríngeo y el tiempo
esofágico. El tiempo faríngeo será el que más se detalle, ya
que los médicos ORL se enfrentan esencialmente a las dis-
funciones de la bifurcación aerodigestiva, ya sean de origen
quirúrgico o neurológico. Esta distinción es, sobre todo,
pedagógica pues el tiempo bucal y el faríngeo están imbri-
cados y estrechamente coordinados.
DIFERENTES TIEMPOS DE LA DEGLUCIÓN

■ Tiempo bucal
Tiempo preparatorio bucal
El tiempo preparatorio bucal no forma parte del acto de la
deglución propiamente dicho, pero numerosos autores coin-
Danièle Robert : Praticien hospitalier. ciden en incluirlo [33, 43, 89]. En efecto, la preparación del bolo
Antoine Giovanni : Praticien hospitalier.
Michel Zanaret : Praticien universitaire, praticien hospitalier. alimenticio y su propulsión desde la cavidad bucal hacia la
Fédération ORL des secteurs Centre et Sud, centre hospitalo-universitaire Timone, boulevard Jean-
Moulin, 13385 Marseille cedex 5. faringe son acciones estrechamente coordinadas. El tiempo
E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
preparatorio estriba en la prensión, la masticación y la insa-
livación de los alimentos, que conduce a la formación de un
bolo homogéneo.
La prensión de los alimentos precisa la abertura de la cavi-
dad bucal y del esfínter labial.
Los músculos depresores de la mandíbula son los músculos
suprahioideos: genihioideos, vientre anterior de los digás-
tricos, milohioideos. Éstos actúan sinérgicamente con los
músculos infrahioideos (esternocleidohiodeo, esternohioi-
deo, omohioideo), que estabilizan el hueso hioides en posi-
ción baja [6].
La abertura de los labios se efectúa gracias a la contracción
de los músculos peribucales (caninos, cigomáticos, elevado-
res para la parte superior triangular de los labios, y cuadra-
do del mentón para la parte inferior) [46].
Una vez introducidos los alimentos en la cavidad bucal, es
necesario que ésta se cierre para contenerlos en su interior.
Por delante, la contracción del orbicular de los labios rea-
liza un esfínter bucal anterior. Por detrás, el velo descien-
de por la contracción del palatogloso contra la cúpula lin-
gual. Desempeñando un papel de esfínter posterior, se
opone al paso prematuro de los alimentos hacia la faringe
y la cavidad bucal de las vías respiratorias superiores [35].
La respiración no se interrumpe durante la fase preparato-
ria bucal.
La masticación implica movimientos rítmicos de la mandíbu-
la, asociados a movimientos de lengua, labios y mejillas. Los
movimientos de la mandíbula son realizados en los tres pla-
nos de espacio por la acción de varios grupos de músculos:
— los músculos depresores de la mandíbula (los suprahioi-
deos) que son también retropulsores;
— los músculos elevadores que son:
— el músculo temporal, que es también retropulsor;
— el músculo masetero, que se contrae sinérgicamente
con el músculo pterigoideo interno, que es también ligera-
mente de diducción;
— la contracción unilateral del pterigoideo externo tiene un
efecto de diducción; la contracción bilateral tiene un efecto
propulsor.
La masticación está constituida por el encadenamiento de
varios ciclos masticatorios; un ciclo masticatorio correspon-
de al movimiento efectuado por el punto incisivo inferior [9].
El punto incisivo describe una elipse a partir de la posición
que corresponde a la oclusión centrada. Estos ciclos mastica-
torios se efectúan en la mayoría de los adultos alternativa-
mente a derecha y a izquierda, hasta la formación completa
del bolo alimenticio [62].
El papel de la lengua durante este tiempo preparatorio es el
de situar los alimentos entre las superficies oclusivas. El
músculo buccinador tiene lateralmente una acción antago-
nista de la lengua; su contracción permite traer hacia el inte-
rior de la cavidad bucal los alimentos colocados en el vestí-
bulo después de haber sido triturados entre las superficies
oclusivas.
La insalivación del bolo alimenticio se efectúa durante la mas-
ticación. El flujo medio salival, que es de 0,3-0,5 ml/min,
puede alcanzar los 6 ml/min durante la deglución [147]. La
insalivación de los alimentos tiene un papel digestivo (secre-
ción de la amilasa de origen parotídeo). Desde un punto de
vista mecánico, lubrica y asegura la cohesión del bolo ali-
menticio, lo que favorece su propulsión hacia el esófago.
Este tiempo preparatorio bucal es de duración variable, que
depende de la consistencia y del estado de hidratación del
alimento.
Los movimientos necesarios para la realización de este tiem-
po son movimientos práxicos. Su realización exige un apren-
dizaje durante la primera infancia, que poco a poco va auto-
2
Otorrinolaringología
matizándose hasta que queda sometida para siempre a un
control voluntario.
El placer del acto de nutrición está esencialmente relaciona-
do con este tiempo; la masticación y la salivación son nece-
sarias para la utilización de los receptores gustativos y olfa-
torios [89].
■ Tiempo bucal propiamente dicho (fig. 1)
Corresponde a la propulsión de delante hacia atrás del bolo
alimenticio desde la cavidad bucal hacia la faringe.
El bolo alimenticio preparado durante la fase precedente se
reúne sobre el dorso de la lengua. Ésta se ahueca por la
mitad en su parte anterior, formando así un surco [42]. La
mandíbula se mantiene en oclusión por la contracción de los
músculos masticatorios y sirve de punto fijo para la contrac-
ción de los suprahioideos, que se convierten en elevadores
de la laringe. La actividad de los músculos suprahioideos
durante la deglución es la primera señal recogida en electro-
miografía [31, 45, 130, 144]. El ápex lingual toma inicialmente apoyo
sobre los incisivos centrales superiores, a la altura de la cres-
ta alveolar, gracias a la contracción de los músculos genio-
glosos (fase alveolar anterior [100]), y los dos tercios anteriores
de la lengua se elevan, adhiriendo el bolo alimenticio contra
la bóveda palatina. Esta elevación se debe a la contracción de
los músculos del piso bucal (fase medio palatina) [100]. Los
movimientos de la lengua se desarrollan de delante hacia
atrás de forma peristáltica [42]. Se deben a una contracción
sinérgica de los músculos extrínsecos e intrínsecos. El estilo-
gloso, el palatogloso y el faringogloso tiran de la masa lin-
gual hacia atrás. Los músculos longitudinales acortan la len-
gua, mientras que los transversales la alargan [46].
Los estudios radiológicos han mostrado que la ascensión del
hueso hioides comienza durante la fase oral [42, 48], lo que con-
firma los datos registrados en electromiografía sobre los
músculos suprahioideos. Su actividad precede o es simultá-
nea a la actividad del geniogloso [63, 144].
Los movimientos respiratorios están inhibidos desde esta
fase [97].
Al término de esta fase extremadamente rápida (0,3-0,4 se-
gundos) (fig. 2), el velo se eleva contra la pared faríngea,
abriendo el esfínter bucal posterior. Simultáneamente, la
base de la lengua forma un plano inclinado hacia abajo y
hacia atrás (contracción del músculo hiogloso), lo que
aumenta el tamaño del embudo faríngeo [153]. El paso del bolo
alimenticio por el istmo de las fauces marca el término del
tiempo bucal. Si el bolo es demasiado importante, solamen-
te una parte pasará a la faringe, y la otra será retenida en la
cavidad bucal, durante el tiempo faríngeo, mediante la con-
tracción del esfínter bucal posterior.
El tiempo bucal está sometido a control voluntario. En tanto
que el bolo no haya superado el plano de los pilares anterio-
res de la amígdala, puede ser retenido en el interior de la
cavidad bucal.
Tiempo faríngeo
Corresponde al conjunto de eventos que se desarrollan entre
el paso del istmo de las fauces hasta el paso del esfínter eso-
fágico superior (EES). Es un tiempo esencial en el desarrollo
de la deglución; la acción de los diferentes músculos que ase-
guran el franqueo de la encrucijada aerodigestiva por el bolo
debe estar perfectamente coordinada. Durante este tiempo
faríngeo tienen lugar cuatro sucesos:
— la oclusión del esfínter velofaríngeo;
— la oclusión del esfínter laríngeo;
— la propulsión del bolo a través de la faringe;
— la abertura del esfínter superior del esófago.
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución
A B
E F
1 A. Tiempo bucal: El bolo alimenticio está retenido por detrás por el velo
contraído sobre la base de la lengua.
B. El bolo alimenticio pasa a la orofaringe, el velo está elevado.
C. El bolo entra en la hipofaringe, la epiglotis está en posición horizontal.
Estas fases están en realidad estrechamente imbricadas y son
interdependientes [76].
Oclusión del esfínter velofaríngeo
Comienza en realidad durante el tiempo bucal y termina
durante la fase faríngea (fig. 2).
Tiene por objetivo aislar la orofaringe de la rinofaringe y, así,
evitar el reflujo nasal de los alimentos. La elevación del velo
se hace gracias a la contracción simultánea de los periestafi-
linos internos y de los faringoestafilinos cuya fuerza resul-
tante se dirige hacia arriba y hacia atrás. El ázigos de la
úvula completa la estanqueidad de la «válvula velar» [98].
No obstante, un segundo mecanismo asegura la oclusión de
este esfínter [136]: la aproximación de las paredes faríngeas
laterales hacia la línea media debido a la contracción de los
músculos constrictores superiores. La actividad electromio-
gráfica de estos últimos está sincronizada con la de los farin-
goestafilinos [45]; se contraen de forma sinérgica. Para Chan-
cholle [24], el faringoestafilino es una expansión del constric-
tor superior. El mecanismo de la oclusión velofaríngea está,
pues, imbricado con la iniciación del peristaltismo faríngeo.
El esfínter faringonasal permanece contraído durante apro-
ximadamente 0,4 segundos (fig. 2), y a continuación el velo
desciende contra la lengua y cierra el esfínter bucal poste-
rior; se opone así al reflujo de los alimentos de la faringe
hacia la cavidad bucal.
E – 20-801-A-10
C D
G H
D. La epiglotis está completamente evertida, las vías respiratorias cerradas,
el esfínter superior del esófago abierto y el hueso hioides en su punto más
alto.
E y F. Fin del peristaltismo faríngeo.
G y H. Retorno a la posición de reposo, con la epiglotis vertical [111].
Oclusión del esfínter laríngeo
La oclusión completa de la laringe se realiza antes de la aber-
tura del esfínter superior del esófago, aproximadamente
1/100 de segundo antes [42, 94].
El cierre de tres sistemas de válvulas se efectúa de abajo a
arriba [93, 129].
El plano cordal está cerrado gracias a los músculos aducto-
res (tiroaritenoideos inferiores y medios, cricoaritenoideos
laterales por delante e interaritenoideos por detrás).
Las bandas ventriculares se cierran por la contracción de
fibras superiores y externas del músculo tiroaritenoideo.
Los aritenoides basculan hacia delante, por la contracción de
los músculos tiroaritenoideos contra la epiglotis que se pro-
yecta hacia atrás.
La laringe se acorta «en acordeón» con un borramiento de
los ventrículos [51].
La basculación de la epiglotis hacia atrás sobre el plano gló-
tico se efectúa en dos tiempos [49]:
— la elevación del hueso hioides, gracias a la contracción de
los músculos suprahioideos relevada por la contracción de
los músculos tirohioideos, que conduce a la basculación de
la epiglotis hacia la posición horizontal;
— la contracción de los haces aritenoepiglóticos del múscu-
lo interaritenoideo provoca la eversión completa de la cima
de la epiglotis sobre los aritenoides basculados hacia delan-
te. El retroceso de la base de la lengua que comprime el com-
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E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
Laringe
EES
1 ml Velo
Lengua
Faringe
Faringe
Lengua
Velo
20ml
EES
Laringe
-1.0 -0.5 0
Tiempo (s)
Cierre del esfínter laríngeo
Abertura del esfínter superior del esófago
Cierre del esfínger velofaríngeo
Fase de carga
Empuje de la lengua
Peristaltismo faríngeo
2 Desarrollo de la deglución por bolos de 1 ml y de 20 ml. El tiempo 0 corres-
ponde a la reabertura del esfínter superior del esófago. Los otros eventos se
proporcionan en valores negativos. La reconfiguración de la faringe que se
destina a la función de la deglución es más precoz para un bolo de 20 ml que
para uno de 1 ml. Los mecanismos y el encadenamiento de las diferentes fases
permanece marcadamente constante [76].
EES: esfínter esofágico superior.
partimento hiotiroepiglótico contribuye igualmente [93]. El
bolo alimenticio acentúa esta basculación posterior.
La elevación de la faringolaringe, gracias a la contracción
de los músculos suprahioideos, bajo la base de la lengua
que ha retrocedido es también un factor protector esencial
de las vías respiratorias [115]. El desplazamiento vertical del
hueso hioides es, en promedio, de 20 mm para un bolo de
5 ml en el adulto [92].
Mecanismos de propulsión faríngea
Cuando el bolo alimenticio se introduce desde la cavidad
bucal a la orofaringe, se van a ejercer tres tipos de fuerzas
sobre el mismo:
— el retroceso de la base del lengua se hace gracias a la con-
tracción de los músculos estiloglosos y palatoglosos [55], a tra-
vés de un verdadero golpe de pistón lingual [42]. La fase de
«compresión posterior» [100] pertenece al tiempo faríngeo de
la deglución. Coincide con el principio de la onda peristálti-
ca faríngea [64]. La epiglotis juega un papel direccional para el
bolo alimenticio, dirigiéndolo lateralmente hacia los senos
piriformes [52];
— el peristaltismo faríngeo, la progresión del bolo alimenti-
cio en la faringe, se efectúa gracias a una onda de peristaltis-
mo que se propaga desde la orofaringe a la hipofaringe. Los
constrictores superiores, medios e inferiores se contraen de
forma secuencial. La disposición concéntrica de los constric-
tores conduce a un acortamiento del embudo faríngeo. Esta
onda peristáltica se propaga muy rápidamente (12 a 25 cm/s).
El desplazamiento de la pared faríngea posterior es más mar-
cado en el sentido cefalocaudal que en el anteroposterior, y su
amplitud es tanto más importante cuanto más se acerca la
onda peristáltica a la unión faringo-esofágica [113]. Además, el
conjunto de la faringe es atraído hacia arriba por la contrac-
ción del estilofaríngeo y del faringoestafilino;
4
Otorrinolaringología
— la acción de los músculos constrictores se desarrolla, aún
ahí, sinérgicamente con otros músculos; el músculo faringo-
gloso es una expansión del constrictor superior, formando el
bucle medio de Chancholle; el músculo hiogloso prolonga la
inserción hioidea del constrictor medio.
La aspiración del bolo alimenticio se crea por un mecanismo
de depresión en la hipofaringe, debido al movimiento ante-
rosuperior de la faringolaringe. Este movimiento se realiza
gracias a la contracción de varios grupos musculares:
— los músculos suprahioideos (milohioideo, genohioideo,
vientre anterior del digástrico) usando como punto de apoyo
la mandíbula estabilizada por la contracción de los músculos
masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo interno) que
elevan el hueso hioides hacia arriba y hacia delante;
— la contracción del tirohioideo, acompañada de la relaja-
ción del esternotiroideo y del esternocleidohiodeo, releva la
acción de los suprahioideos para elevar hacia delante el apa-
rato faringolaríngeo.
El movimiento anterosuperior de la faringolaringe provoca,
pues, una depresión en la luz faríngea que es detectada mano-
métricamente bajo la forma de una onda de presión negativa
a la altura de la hipofaringe. Esta depresión parece desempe-
ñar un papel de «bomba aspirante» del bolo alimenticio [23].
Abertura del esfínter esofágico superior (EES)
El EES corresponde a la zona de unión faringo-esofágica,
denominada también boca del esófago o boca de Killian. Se
proyecta bajo la columna de aire faríngea, frente al cuerpo de
la sexta y séptima vértebras cervicales. Es un esfínter mus-
cular estriado cuyo funcionamiento ha sido particularmente
estudiado en manometría. No obstante, algunas incertidum-
bres ligadas a las limitaciones de este método hacen que,
actualmente, sea aún difícil de establecer una corresponden-
cia precisa entre el esfínter anatómico y el manométrico. Éste
posee un tono de reposo elevado (20 a 40 mm Hg), que se
ejerce sobre una altura aproximada de 4 cm. La actividad de
las fibras oblicuas y ascendentes del constrictor inferior, del
músculo cricofaríngeo y de las fibras estriadas de los 2 pri-
meros centímetros del esófago cervical participan en la
génesis de esta zona de hiperpresión [39, 74]. Fuera de la deglu-
ción, el EES permanece cerrado con el fin de evitar la entra-
da del aire en el esófago durante la inspiración, oponiéndo-
se también al reflujo gastroesofágico. Durante el sueño, exis-
te una disminución del tono de reposo del esfínter de apro-
ximadamente 10 mm de Hg [73]. Un acontecimiento estresan-
te aumenta la presión en el EES [29]. No parece modificarse
por la presencia de un reflujo gastroesofágico [40, 73]. El cierre
del esfínter no depende exclusivamente del tono vagal sino
también de su localización anatómica: en reposo, la boca eso-
fágica está adherida entre el raquis cervical y la cara poste-
rior de la lámina cricoidea.
Los movimientos del EES durante la fase faríngea depen-
den esencialmente de dos mecanismos que se suceden en el
tiempo, la relajación y, posteriormente, la abertura del
esfínter [31, 64, 74]:
— la inhibición del tono vagal ejercida sobre el músculo cri-
cofaríngeo permite la relajación del esfínter. La ausencia de
actividad tónica del EES dura 500 ms [50]. Es simultánea al
inicio de la elevación laríngea y a la onda peristáltica farín-
gea [82]. La relajación del esfínter precede a su abertura en
aproximadamente 150 ms [30];
— la abertura del EES es esencialmente de origen extrínse-
co; el EES está adherido en reposo entre dos planos sólidos:
la lámina cricoidea por delante, y la pared anterior de la
sexta vértebra cervical, por detrás. La contracción de los
músculos suprahioideos relevados por el tirohioideo eleva el
cartílago cricoides hacia arriba y hacia delante, liberándole
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución
del plano vertebral, y abre el EES ya relajado. La elevación
de la laringe participa pues en la abertura de la boca esofá-
gica [41]. La abertura máxima del EES se produce cuando el
hueso hioides está en lo más alto de su trayecto [41, 43]. La dura-
ción de la abertura del esfínter es muy breve, de aproxima-
damente 0,5 segundos.
Después de su cierre, éste conserva un tono dos o tres veces
más elevado que su presión de reposo con el fin de evitar un
reflujo gastroesofágico [39]. La finalización del tiempo farín-
geo está marcada por el descenso de la faringolaringe, la rea-
bertura del esfínter laríngeo y el enderezamiento de la epi-
glotis. Este movimiento de la epiglotis protege de la aspira-
ción de eventuales residuos alimentarios en las valéculas [52].
El tiempo faríngeo es también muy rápido (0,5-0,7 segun-
dos).
El conjunto de la fase bucofaríngea dura aproximadamente
1 segundo (fig. 2).
■ Tiempo esofágico
Asegura la transferencia de los alimentos del EES hasta el
cardias gracias a una onda peristáltica que recorre el esófago
de arriba a abajo (peristaltismo primario). La musculatura
esofágica está repartida en dos capas, longitudinal externa y
circular interna. Está constituida, en los primeros centíme-
tros del esófago, por fibras estriadas que poco a poco son
reemplazadas completamente por fibras lisas hacia la mitad
inferior del esófago.
La onda peristáltica hace intervenir las dos capas muscula-
res. La contracción de las fibras longitudinales atrae la por-
ción distal de un segmento esofágico al encuentro del bolo
alimenticio. Las fibras circulares se relajan por debajo del
bolo y se contraen por encima. El peristaltismo esofágico es
más lento que el faríngeo: la velocidad de la onda esofágica
es de 3 cm/s en el esófago proximal y hasta de 5 cm/s en el
tercio inferior. El peristaltismo esofágico puede ser desenca-
denado independientemente del peristaltismo faríngeo: la
distensión de las paredes esofágicas provoca un peristaltis-
mo llamado secundario, al margen de la deglución.
Contrariamente al tiempo faríngeo, la gravedad desempeña
un papel en la transferencia del bolo alimenticio hacia el esó-
fago. Los líquidos pueden alcanzar el cardias varios segun-
dos antes que la onda peristáltica [57]. Las contracturas esofá-
gicas son más amplias en el sujeto acostado que en el que
está de pie [101]. Además de la gravedad, un segundo factor
provoca la propulsión de los alimentos en el esófago toráci-
co. Durante la inspiración, se crea una depresión intralumi-
nal que atrae el bolo alimenticio hacia abajo [126].
La duración del tiempo esofágico es muy superior a los dos
precedentes; 2 segundos para los líquidos, y de 7 a 9 segun-
dos para los sólidos [100, 126].
Control neurológico de la deglución
Las diferentes secuencias motoras que componen el acto de
deglución se encadenan de forma extremadamente precisa.
Ese encadenamiento necesita una coordinación compleja de
la acción de los diferentes músculos de la cavidad bucal, la
faringe, la laringe y el esófago. Los mecanismos nerviosos
ordenan y controlan la deglución; la localización y la organi-
zación de las estructuras nerviosas centrales implicadas no
están aún perfectamente claras. Los conocimientos en este
terreno proceden en su mayor parte de las observaciones
radiológicas y electromiográficas en el hombre. Proceden
asimismo de los datos proporcionados por la experimenta-
ción animal pero éstos no son siempre extrapolables.
E – 20-801-A-10
ANTIGUAS TEORÍAS
Se han sucedido varias teorías [104].
Una teoría puramente refleja fue elaborada en una primera
época por Wild en 1846: el acto de deglución resultaría de
una cascada de reflejos desencadenados poco a poco por la
progresión misma del bolo alimenticio. La iniciación de la
primera respuesta refleja se desencadenaría por la estimula-
ción de la zona de Wassilieff (cara anterior del velo, base de
la lengua, V lingual, vestíbulo laríngeo, oro e hipofaringe).
Según la teoría del «teclado central», la secuencia motora
está, por el contrario, enteramente programada de forma
central. Chauveau y Mosso (1876) habían constatado que, en
el perro, la fistulización hacia la piel del extremo superior e
inferior del esófago que preserva la inervación vagal no
impedía la progresión de la onda peristáltica.
La teoría del «teclado periférico» se debe a Ranvier. La sección
de los dos nervios vagos no interrumpe la progresión de la
onda peristáltica. El sistema nervioso central no hace más que
reenviar hacia la periferia la excitación inicial recibida y los
plexos intramurales del esófago, teclados periféricos, reparten
esta excitación a los diferentes segmentos del esófago.
TEORÍAS ACTUALES DE LA DEGLUCIÓN
Descansan sobre el descubrimiento de la existencia de un
centro nervioso romboencefálico (protuberancia anular y
bulbo raquídeo) denominado «centro deglutor» que recibe
informaciones periféricas procedentes de las zonas inerva-
das por los pares craneales IX y X, enviando órdenes a los
diferentes músculos implicados en la deglución [18, 19, 45] e
informaciones de origen central [17]. Este centro deglutor ela-
bora un verdadero programa de los diferentes sucesos que
componen la deglución [68]. Este programa de la deglución
puede ser desencadenado de forma refleja, gracias a las
informaciones sensitivas procedentes de las zonas inervadas
por los pares craneales IX o X (deglución involuntaria).
Puede ser, asimismo, puesto en marcha gracias a las órdenes
dadas por los centros superiores (deglución voluntaria bajo
control cortical).
■ Deglución refleja
Estímulos que desencadenan la deglución
Parecen ser diferentes según la zona donde se apliquen. El
agua parece ser el estímulo más eficaz a la altura del vestíbu-
lo laríngeo y del plano glótico [133]. Los receptores sensibles al
agua están concentrados sobre la mucosa interaritenoidea [116].
La deglución desencadenada por la estimulación de las
regiones inervadas por el nervio laríngeo superior parece
preservar las vías aéreas de la aspiración de saliva o de secre-
ciones mucosas [146]. Los estímulos mecánicos parecen ser, en
cambio, los más eficaces a nivel de la orofaringe. Los pilares
anteriores de la amígdala son zonas más reflexógenas que
los pilares posteriores, la pared posterior de la faringe o la
base del lengua [100]. Sustancias sápidas como la sacarosa, el
etanol, la quinina o el ácido acético facilitan el desencadena-
miento cuando se aplican en la cavidad bucal o la faringe [133].
No obstante, los estímulos que provocan la deglución pue-
den desencadenar otros tipos de reflejos, de náusea o tusíge-
nos, según la intensidad del estímulo [43].
Los receptores sensitivos implicados en el desencadena-
miento de la deglución faríngea parecen ser terminaciones
libres superficiales. Son receptores de adaptación lenta, sen-
sibles a las presiones ligeras [123].
En el esófago, la deglución puede desecandenarse aún a
partir de estímulos mecánicos (distensión) aplicados en la
parte proximal del esófago [65]. A partir del tercio medio del
5
E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
esófago, la distensión provoca un peristaltismo secundario.
Los receptores mecánicos están localizados en la muscular
esofágica [123].
Vías aferentes
Las fibras sensitivas procedentes las zonas reflexógenas por
la deglución están contenidas en los pares craneales IX y X.
Solamente el estímulo del nervio laríngeo superior es siem-
pre capaz de desencadenar la deglución en la mayoría de los
mamíferos [44]. Existen experimentos que han demostrado
que, en el carnero descerebelado, el estímulo del glosofarín-
geo no desencadena inmediatamente una deglución. El estí-
mulo de la rama maxilar superior del trigémino es ineficaz y
puede incluso inhibir el reflejo de la deglución desencadena-
do por el estímulo del nervio laríngeo superior [27].
En el hombre, parece que el estímulo de las zonas inervadas
por el nervio glosofaríngeo tiene un papel facilitador en el
desarrollo de la deglución [135]. No obstante, el nervio laríngeo
superior, como en las otras especies, desempeña un papel
preponderante en el reflejo de protección de las vías respira-
torias superiores [149]. Su preservación en la cirugía laríngea es
capital.
Las informaciones vehiculadas por el V3 modulan la res-
puesta refleja. Los receptores mecánicos situados en la cavi-
dad bucal y en la articulación temporomandibular aportan
informaciones sobre la textura y el volumen de los alimen-
tos; algunas respuestas motoras van a ser modificadas en su
duración o en su amplitud en función de las mismas. Las
informaciones procedentes de las zonas inervadas por los
pares craneales IX y X convergen hacia los centros de la
deglución por el haz solitario. Las informaciones registradas
por los receptores de la cavidad bucal son vehiculadas por la
raíz descendente del trigémino.
Centros de la deglución y vías eferentes
Están situados a nivel del romboencéfalo. Su organización
funcional puede repartirse en tres niveles [123].
• Nivel sensitivo o aferente
— El núcleo solitario se sitúa por debajo del suelo del IV
ventrículo, en la parte media del bulbo raquídeo. Recibe las
fibras del IX y del X, y también las fibras gustativas vehicu-
ladas por el VII bis y algunas fibras del V.
— El núcleo gelatinoso de Rolando, en la parte inferior del
bulbo, recibe la mayoría de las fibras sensitivas del V.
• Nivel motor
Contiene los cuerpos celulares de las motoneuronas que
entran en acción durante la deglución.
— El núcleo motor del trigémino, o núcleo masticador, se
localiza en la parte media de la protuberancia anular. Dirige
la motricidad de los músculos temporal, pterigoideos inter-
no y externo, masetero, milohioideo, vientre anterior del
digástrico y periestafilino externo.
— El núcleo motor del facial se sitúa en la parte inferior de la
protuberancia anular. Inerva los músculos cutáneos de la cara
y cuello, el estilohioideo y el vientre posterior del músculo
digástrico.
— El núcleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo. Su
parte ventral posee una organización somatotrópica [44]. La
parte craneal dirige la inervación del esófago y de la velofa-
ringe (fibras motoras del IX y del X), la parte caudal, la larin-
ge (XI bulbar). El núcleo dorsal contiene los cuerpos celula-
res de las neuronas preganglionares destinados a la parte
muscular lisa del esófago.
— El núcleo del gran hipogloso se sitúa en la parte dorsal
del bulbo. Las fibras procedentes de este núcleo, así como de
6
Otorrinolaringología
la raíz anterior de C1, inervan los músculos de la lengua. Las
raíces anteriores C2 y C3 del plexo cervical se anastomosan
al XII para inervar los músculos infrahioideos.
• Nivel integrador
Está constituido por una red de interneuronas responsable
de la programación de la orden motora [66, 67]. Se localiza en el
bulbo raquídeo. Las interneuronas se agrupan en dos acú-
mulos, uno dorsal situado en el núcleo solitario y en la sus-
tancia reticulada subyacente y uno ventral situado alrededor
del núcleo ambiguo.
Las interneuronas del acúmulo dorsal reciben las informa-
ciones sensitivas procedentes de las zonas reflexógenas peri-
féricas y las órdenes provenientes del córtex cerebral: éstas
elaboran el programa de la deglución; las interneuronas del
acúmulo ventral distribuyen este programa a los diferentes
nódulos motores.
El concepto de programa central de la deglución implica que
los diferentes ciclos motores se suceden siempre en el mismo
orden una vez que han sido iniciados, sin el auxilio de la rea-
ferenciación. Las aferencias periféricas, no obstante, modu-
lan continuamente este programa para adaptar la deglución
a las características del bolo alimenticio [67, 68, 123]. La motrici-
dad de la muscular lisa esofágica depende también del pro-
gramador central a través de las informaciones vagales. La
programación central a nivel esofágico se superpone a la
programación periférica dependiente de los plexos nervio-
sos intramurales [123].
■ Deglución voluntaria
La zona cortical eficaz para desencadenar la deglución se
sitúa en la parte inferior de la corteza frontal ascendente (cór-
tex frontoorbitario) [148]. En el carnero anestesiado, el reflejo de
la deglución persiste después de seccionar las vías aferentes
bulbares durante el estímulo de esta zona. Las fibras proce-
dentes de esta zona utilizan las vías geniculadas, atravesan-
do primero la cápsula interna y luego la región subtalámica.
Los impulsos corticales se proyectan sobre las interneuronas
del acúmulo dorsal bulbar, a nivel del núcleo solitario. Las
vías corticobulbares son esencialmente directas [16]. Esta área
cortical es sensitivo-motora y recibe las informaciones proce-
dentes de la región bucofaríngea y laríngea por medio de una
vía ascendente haciendo escala en el puente y en el tálamo [67].
Existen, por tanto, además de un circuito reflejo corto que
pasa por el bulbo, un circuito «largo» que pasa por el córtex
frontoorbitario y cuyo papel sería asegurar la regulación de la
deglución según las informaciones periféricas [157]. La posibili-
dad de utilizar esta orden cortical es importante en rehabili-
tación funcional para compensar voluntariamente los déficit
nerviosos o musculares [56, 69].
En el hombre, la supresión de esta orden cortical perturba el
tiempo preparatorio bucal (masticación, propulsión del bolo
alimenticio hacia la faringe) pero no elimina el reflejo de la
deglución. Los impulsos corticales parecen, no obstante,
tener un efecto facilitador sobre la deglución refleja. Las lesio-
nes corticales incluso unilaterales (lesiones de la parte lateral
de la circunvolución precentral y de la parte posterior de la
circunvolución frontal inferior) pueden provocar un retraso
en el desencadenamiento del reflejo de la deglución [10, 12, 99].
Inversamente, la orden bulbar no puede ser ejercida si se ha
alcanzado el umbral de exitabilidad de los centros bulbares:
en efecto, es difícil deglutir en ausencia de saliva o cuando se
ha practicado una anestesia de la cavidad bucal o de la oro-
faringe [16, 96].
Los impulsos subcorticales procedentes de la amígdala y del
hipotálamo lateral facilitan también el desencadenamiento
reflejo de la deglución por efectos dopaminérgicos [7, 100]. Las
aspiraciones observadas en los pacientes con Parkinson en-
contrarían así una explicación.
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución
COORDINACIÓN ENTRE LA DEGLUCIÓN
Y OTRAS FUNCIONES
■
Deglución y otros comportamientos de la ingestión
alimentaria
Durante la deglución, la masticación está inhibida en el ani-
mal pero, tras un período de masticación, el umbral de
desencadenamiento de la deglución disminuye. Los movi-
mientos rítmicos de la mandíbula y de la lengua al manipu-
lar el bolo alimenticio poseen un papel facilitador sobre el
desencadenamiento de la deglución [157]; recíprocamente, el
estímulo de la rama maxilar superior del trigémino o de la
zona masticadora cortical en el carnero conduce a una inhi-
bición de la deglución [16, 27].
■ Interrelaciones entre la deglución y la respiración
La deglución posee un papel fundamental en la nutrición del
individuo. No obstante, posee también un papel protector
de las vías respiratorias que se ejerce tanto durante el acto de
la nutrición como fuera de ésta; en efecto, los mecanismos
reflejos de la deglución permiten eliminar las secreciones
rinofaríngeas, traqueales, la saliva y el contenido de un oca-
sional reflujo esófago-faríngeo. Se produce una deglución
por minuto en el sujeto consciente [41]; este ritmo se enlentece
durante el sueño.
En el animal, y parece que también en el hombre, el estímu-
lo del nervio laríngeo superior es seguido por una apnea y
una deglución completa [110, 117]. La maduración de este reflejo
de deglución se continúa 2 meses después del nacimiento en
el cachorro, cuando se ha completado la mielinización de los
nervios laríngeos [125]. En el niño prematuro, el estímulo de las
zonas reflejas conduce a una frecuencia y duración de las
apneas más importantes que en el niño nacido a término, y
el número de degluciones postapneicas es menor [116]. La
hiperreflexia de los niños prematuros puede estar ligada a
una inmadurez de los circuitos centrales o a un aumento de
la estimulación de la mucosa interaritenoidea en decúbito
dorsal. En efecto, cuando el niño está acostado de espaldas,
el bajo volumen de los senos piriformes conduce a un des-
bordamiento de las secreciones rinofaríngeas y de la saliva
hacia la mucosa interaritenoidea, que es la región más decli-
ve en ese momento [117]. La depresión, por drogas anestésicas
o coma, del centro deglutor bulbar que ordena el reflejo de
deglución a partir de informaciones vehiculadas a través del
nervio laríngeo superior entraña un riesgo de neumopatía
de aspiración al margen de cualquier ingesta alimentaria [106].
El cruce de las vías aéreas y digestivas impone una coordi-
nación estrecha entre la deglución y la actividad respiratoria.
Cuando una orden de deglución parte hacia los efectores
periféricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos inhibi-
dores sobre los centros respiratorios [65], y en particular se
inhibe la actividad del nervio frénico [45]. La respiración se
interrumpe durante el tiempo bucofaríngeo de la deglución
aproximadamente durante un segundo [97]. La inhibición res-
piratoria se sigue casi siempre de una espiración [110, 128, 137]. El
reflejo de deglución puede desencadenarse en cualquier fase
del ciclo respiratorio. No obstante, el 80 % de las degluciones
en el sujeto consciente se produce durante la espiración [97, 106].
Una deglución que coincida con una fase espiratoria prolon-
ga la duración de la espiración, mientras que una deglución
que se produzca durante una fase inspiratoria interrumpe
esta fase inspiratoria y es seguida de una espiración. El volu-
men corriente en el transcurso de un ciclo respiratorio que
sigue a una deglución está aumentado [110]. La organización
de los ciclos respiratorios se modifica, pues, por la absorción
de alimentación, lo que explicaría los episodios de desatura-
ción observados en el transcurso de las comidas en las insu-
ficiencias respiratorias [25, 106, 137]. La espiración que sigue a la
deglución parece ser un mecanismo protector de las vías res-
E – 20-801-A-10
piratorias que facilita la expulsión de los residuos alimenta-
rios contenidos en los senos piriformes [137].
La respiración es prioritaria sobre la deglución en caso de
asfixia. El estímulo del nervio laríngeo superior se hace
entonces ineficaz para desencadenar una deglución [45]. La
hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglución,
mientras que la hipercapnia aislada no lo modifica [108].
Variables que influyen
en el desarrollo de la deglución
CARACTERÍSTICAS DEL BOLO ALIMENTICIO
Los diferentes ciclos motores que componen la deglución se
desarrollan en el mismo orden, independientemente de las
características del bolo alimenticio. No obstante, su duración
puede ser modulada por algunas características del bolo, lo
que tiene una incidencia en rehabilitación funcional.
■ Efectos del volumen
El retroceso de la lengua contra la pared faríngea se desen-
cadena antes y dura más tiempo cuando aumenta el volu-
men del bolo alimenticio [36, 75]. La elevación del hueso hioides
es más amplia y se produce antes, así como la abertura del
EES [30, 36, 41]. La apnea que corresponde al tiempo bucofarín-
geo es significativamente más larga cuando el bolo alimenti-
cio varía de 20 a 100 ml [97]. El tiempo de cierre del esfínter
laríngeo está aumentado, al igual que la duración de la aber-
tura del esfínter superior del esófago [64, 75, 87] y la duración
total del tiempo bucofaríngeo (fig. 2). Esta influencia del
volumen puede explicar las dificultades de la deglución sali-
val, que representa un volumen bajo (1 a 2 ml) en los pacien-
tes que presentan patología neurológica [8].
■ Efectos de la viscosidad
El aumento de la viscosidad conduce también a un aumento
de la duración del tiempo de contacto entre la base de la len-
gua y la pared faríngea posterior [87] y de la duración de aber-
tura del esfínter superior del esófago [8, 87]. El reflejo de deglu-
ción se desencadena más rápidamente [8]. La duración total del
tiempo bucofaríngeo está aumentada [120]. La estimulación de
los receptores que desencadenan la deglución se prolonga, por
tanto, durante más tiempo. Esto tiene una incidencia práctica
sobre el tipo de textura alimentaria propuesta a los pacientes
que presentan una disfunción de la bifurcación aerodigestiva,
cualquiera que sea su origen: los alimentos líquidos poseen un
tiempo de paso breve sobre las zonas que desencadenan la
deglución y exponen más a las aspiraciones de alimentos por
retraso de la puesta en acción del reflejo de deglución.
■ Efectos de la temperatura
En los pacientes disfágicos, la aplicación de un estímulo gélido
sobre los pilares anteriores de la amígdala reduce el umbral de
la deglución siguiente [81]. La absorción de 1 ml de líquido hela-
do en sujetos moderadamente disfágicos desencadena más
rápidamente el cierre de la laringe que 1 ml de líquido a tem-
peratura ambiental. En los pacientes no disfágicos y para un
alimento helado, el tiempo faríngeo aumenta y la elevación de
la laringe dura más. Otros parámetros de la deglución no se
ven afectados por la variación de la temperatura [8, 77]. Sin
embargo, este efecto facilitador del frío, utilizado en reeduca-
ción [88], parece cuestionarse en los pacientes con lesiones cere-
brales en los que el estímulo por el frío no parece mejorar la
disfagia [8, 24]. En el gato, la aplicación de una sonda a 8 ºC sobre
los pilares anteriores desencadena el mismo número de deglu-
ciones que una sonda a temperatura ambiental [26].
7
E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
PARÁMETROS VINCULADOS A LA PERSONA
■ Efectos de la edad
Deglución del lactante
El tiempo bucal y el tiempo faríngeo son más complejos en
el recién nacido que en el adulto; la conducta de «succión –
deglución» constituye el acto nutricional del lactante. Se
trata de un comportamiento reflejo cuyo centro de mando es
bulbar y está presente desde la décima semana de vida
intrauterina [37].
El tiempo bucal del lactante: la succión se caracteriza por la
creación de un vacío intrabucal que permite aspirar la leche.
La creación de este vacío se lleva a cabo a través de varios
mecanismos:
— la hermeticidad a nivel de los labios se obtiene por la con-
tracción fuerte del orbicular y de los músculos de la borla del
mentón;
— el istmo bucofaríngeo está cerrado gracias a la contrac-
ción del velo sobre el dorso de la lengua;
— la lengua alterna movimientos de protracción (genioglo-
so) y de retropulsión (hiogloso). La lengua se sitúa en la cara
inferior del pezón o de la tetina, comprime ésta y a conti-
nuación retrocede y se ahueca en forma de surco [138]; el vacío
intrabucal creado por la retropulsión lingual se ve acentua-
do aún más por el descenso de la mandíbula (puesta en
acción de los músculos supra e infrahioideos) [37]. El líquido
acumulado por varios movimientos de succión rellena un
«depósito» posterior formado por el velo aplicado sobre la
lengua o sobre la epiglotis [78]. El concepto de la posibilidad
de mamar y de respirar simultáneamente es parcialmente
verdadero durante los movimientos de succión; como el
adulto durante la fase preparatoria bucal, el recién nacido
puede continuar respirando.
El tiempo faríngeo del lactante: sucede, como media, tras
dos o tres movimientos de succión [79, 152]. Se desencadena gra-
cias a la estimulación de las zonas reflejas por el bolo láctico.
El tiempo faríngeo incluye, como en el adulto, la oclusión
velofaríngea, la oclusión laríngea y el peristaltismo faríngeo.
Difiere en algunos puntos: la deglución, contrariamente a lo
que sucede en el adulto, se desarrolla con las arcadas sepa-
radas (interposición lingual). El hueso hioides y la laringe
están ya relativamente altos en el lactante, y su posición no
precisa ser estabilizada por la contracción de los músculos
masticatorios. El movimiento vertical del hueso hioides es
menos importante que en el adulto. Por otra parte, el orbi-
cular de los labios permanece firmemente contraído durante
el tiempo faríngeo en el recién nacido. Por último, los estu-
dios videofluoroscópicos revelan una onda peristáltica farín-
gea más marcada [78].
El tiempo esofágico del lactante no parece esencialmente dis-
tinto del del adulto. El ritmo de las degluciones faríngeas es
muy superior al del adulto. Ellas no desencadenan de inme-
diato una contracción esofágica, lo que puede dar en videoflu-
roscopia la impresión de un esófago dilatado. Después de una
serie de degluciones faríngeas, la contracción desencadena una
onda peristáltica que vacía el esófago de su contenido [79].
• Evolución de la conducta de succión-deglución hacia
la deglución del adulto
Esta evolución comienza aproximadamente a la edad de 6
meses y continúa hasta los 36 meses [79]. La maduración del sis-
tema nervioso central permite desarrollar el control volunta-
rio de la fase bucal. Paralelamente, se producen las modifica-
ciones anatómicas: la aparición de los dientes, el agranda-
miento del tamaño de la cavidad bucal y de la faringe permi-
ten diversificar los alimentos. La deglución se «posterioriza»
con una ausencia de contracción de los músculos peribucales
y la participación más importante de los músculos retractores
8
Otorrinolaringología
y elevadores de la lengua (estiloglosos, palatoglosos) en la
propulsión del bolo alimenticio de la cavidad bucal hacia la
faringe. La contracción de los masticadores permite la instau-
ración de una deglución con las arcadas dentarias contactan-
do entre sí. No obstante, los incisivos superiores e inferiores
no están en contacto más que en el 65 % de los adultos [102]. La
persistencia de una posición baja de la lengua en reposo y de
una deglución infantil en el niño grande y en el adulto es un
factor favorecedor de las dismorfosis maxilofaciales [37].
Deglución del anciano
Las alteraciones de la deglución parecen ser más frecuentes en
el anciano que en el resto de la población. Éstas alcanzarían
del 30 al 40 % de los pacientes ingresados en residencias geriá-
tricas [134]. No obstante, parece difícil responsabilizar de todas
las alteraciones de la deglución del anciano sólo al envejeci-
miento patológico. En efecto, numerosas enfermedades neu-
rológicas que aparecen en la vejez inducen modificaciones de
la deglución (accidentes vasculares cerebrales, síndromes par-
kinsonianos, neuropatías, enfermedades de la motoneurona),
al igual que cierto número de medicamentos prescritos en
geriatría (atropínicos, antagonistas de la dopamina, etc.).
Existen, sin embargo, modificaciones de la deglución en el
sujeto de edad, que aparecen generalmente después de los
70 años y se agrupan bajo el término de «presbifagia».
La duración del tiempo preparatorio bucal está aumentada
en la mayoría de los sujetos ancianos: la edentación no es la
única responsable; la fuerza masticatoria está disminuida, y
la masa muscular lingual se reduce en favor del tejido con-
juntivo [4, 91, 143]. La producción de saliva está considerable-
mente reducida con respecto al sujeto joven [5, 114].
El tiempo bucal ha sido descrito igualmente como aumenta-
do [132]. No obstante, en la mayoría de los estudios radiográfi-
cos, el tiempo bucal comprende el retraso de la deglución,
que es el tiempo transcurrido entre el momento donde se
solicita al sujeto la deglución y el instante en que el bolo ali-
menticio atraviesa el istmo de las fauces. Ahora bien, en el
sujeto de edad, este retraso está considerablemente aumen-
tado [38, 150], por aumento del tiempo de reacción a una orden
dada. Un estudio manométrico reciente [130] ha puesto en evi-
dencia que, una vez iniciada la deglución, la onda de presión
engendrada por el peristaltismo lingual tiene una amplitud
comparable entre sujetos jóvenes y ancianos.
Existen también modificaciones del tiempo faríngeo en la
vejez. La elevación de la laringe es menos importante en el
sujeto de edad y comienza, además, más tarde [121, 143]. La dura-
ción del tiempo faríngeo ha sido evaluada como ligeramente
más larga [130, 143] o similar a la de los sujetos jóvenes [38]. En cam-
bio, la amplitud de la onda de presión debida al peristaltismo
faríngeo parece estar aumentada en el sujeto de edad [130, 155].
Este aumento se interpreta como un mecanismo adaptativo a
la disminución de la distensibilidad del EES que parece encon-
trarse en varios estudios manométricos [130, 132, 55]: el tono basal
del esfínter es menos elevado y su relajación no es nunca com-
pleta; el gradiente de presión es menos importante en el sujeto
de edad [38, 54]. La superficie de abertura máxima del EES es infe-
rior [132]. Los orígenes de las disfunciones del EES en el sujeto de
edad son probablemente múltiples. Éstos pueden ser de origen
neurológico (alteraciones de la relajación del EES, disminución
de los movimientos de elevación de la laringe y, por tanto, de
las fuerzas extrínsecas que abren el EES) y/o estructurales
(han sido observadas modificaciones histológicas en pacientes
que padecen de acalasia del EES y que han mejorado median-
te miotomía del cricofaríngeo) [80]. Estas modificaciones son
esencialmente cualitativas (presencia de una reacción inflama-
toria con fibrosis) y no cuantitativas: el músculo cricofaríngeo
contiene esencialmente fibras estriadas tipo I, cuyo tamaño y
número no están afectados por la edad [11].
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución
Debido al defecto de relajación y a la abertura incompleta
del EES, las imágenes de estasis en las valéculas y en los
senos piriformes pueden ser observadas en videorradiosco-
pia en el sujeto de edad no disfágico [38]. No obstante, las aspi-
raciones traqueales son excepcionales y se precisan explora-
ciones complementarias para eliminar una patología ORL o
neurológica subyacente. Si éstas se producen, son probable-
mente detectadas con menos rapidez; los pacientes ancianos
de más de 60 años poseen un umbral de detección de los estí-
mulos ejercidos en las zonas inervadas por el nervio laríngeo
superior (chorro de aire sobre la pared anterior del seno piri-
forme) considerablemente más elevado que el de los sujetos
más jóvenes [2]. El número de fibras mielinizadas de pequeño
diámetro que transportan las informaciones sensitivas en el
nervio laríngeo superior disminuye con la edad [103].
El «presbiesófago» califica las anomalías radiológicas y
manométricas relacionadas con la senescencia. Habitual-
mente es asintomático [59]. Radiológicamente, el presbiesófa-
go se traduce por un aspecto dilatado, hipotónico, con un
retraso en el vaciado esofágico. La onda peristáltica primaria
está muy poco marcada en el 50 % de los octogenarios y en
el 80 % de los nonagenarios [95].
Los estudios manométricos ponen en evidencia en el pres-
biesófago la asociación de un defecto de relajación del esfín-
ter inferior del esófago (EEI) [1, 39] y modificaciones del peris-
taltismo, instauración de contracturas esofágicas no peristál-
ticas en el 50 % de sujetos nonagenarios [139] y contracciones
simultáneas [59]. La amplitud de las ondas en el tercio inferior
del esófago disminuye en los sujetos de más de 80 años [1, 60].
Las modificaciones de la motricidad esofágica parecen estar
ligadas a la modificación de los plexos nerviosos intrínsecos
(disminución del número de células ganglionares en los ple-
xos de Auerbach) [47].
■ Efectos posturales
Las modificaciones posturales han sido muy estudiadas
estos últimos años en relación con el tratamiento postopera-
torio de las cirugías de la faringolaringe y en el terreno de las
patologías neurológicas. La búsqueda de posturas y de
movimientos facilitadores de la deglución ocupa un amplio
espacio en el programa de rehabilitación funcional, junto con
la adaptación de las texturas alimentarias.
La basculación anterior del mentón conduce a modificacio-
nes entre las estructuras implicadas en la deglución. La base
del lengua y la cara laríngea de la epiglotis son reaproxima-
das a la pared posterior de la faringe, y el diámetro antero-
posterior del plano glótico está disminuido. El desplaza-
miento posterior de las estructuras protectoras de la laringe
y la compresión anteroposterior de la válvula laríngea ase-
guran una mejor protección de las vías aéreas. Las aspiracio-
nes que se producen durante el tiempo faríngeo de la deglu-
ción por defecto del cierre de la laringe o de la neoglotis (tras
cirugía parcial del plano glótico, parálisis laríngea) disminu-
yen notablemente [131, 154].
La hiperextensión cervical, por el contrario abre las vías
aéreas y cierra el eje digestivo. La contracción faríngea debe
ser más importante para propulsar el bolo alimenticio hacia
el esófago [22, 69]. En los pacientes que presentan una amiotro-
fia de los músculos flexores de la nuca (miopatías, enferme-
dades de la motoneurona), la propulsión de los alimentos
hacia el esófago se ve mejorada mediante el mantenimiento
de la cabeza en posición neutra (cabeza recta).
La rotación de 90º de la cabeza sobre un lado cierra el seno
piriforme homolateral y dirige el bolo alimenticio hacia el
lado opuesto. Esta posición incrementa el diámetro de aber-
tura del EES y conduce a una disminución del tono de repo-
so del esfínter [94]. Esto tiene una aplicación directa para los
E – 20-801-A-10
pacientes que sufren una parálisis faríngea unilateral: la
rotación de la cabeza hacia el lado paralizado mejora el paso
del bolo hacia el lado sano. El riesgo de aspiración de la esta-
sis alimentaria contenida en el seno piriforme del lado lesio-
nado es mínimo [119].
El tiempo esofágico se ve también influido por la posición. El
peristaltismo esofágico se utiliza menos cuando el sujeto está
de pie, la gravedad es suficiente para hacer progresar el bolo
alimenticio, sobre todo para los líquidos. Las contracciones
esofágicas son más amplias en el individuo acostado que en
el individuo de pie [101]. El estudio del peristaltismo esofágico
es generalmente aplicado en decúbito.
SITUACIONES ESPECÍFICAS
■ Efectos medicamentosos sobre el tiempo
bucofaríngeo de la deglución
Efecto de los anestésicos locales
La aplicación de anestésicos locales sobre la mucosa de la
cavidad bucal provoca una disminución del número de
degluciones, pero sin modificar la duración del tiempo buco-
faríngeo [96]. La instilación de lidocaína en la hipofaringe de
jóvenes adultos sanos provoca una clara modificación del
reflejo de la deglución que es dependiente de la dosis; una
aplicación de 200 mg de lidocaína impide toda deglución
entre el quinto y el décimo minuto, no apareciendo la recu-
peración completa de la deglución hasta el vigésimo minuto
después de la aplicación [34]. La duración del bloqueo del ner-
vio laríngeo superior es de aproximadamente 90 minutos si
el bloqueo se realiza con una inyección bilateral de 2 ml de
lidocaína al 2 % [84].
Medicamentos que intervienen en la producción de saliva
Los atropínicos y los antihistamínicos inducen una xerosto-
mía, lo que alarga el tiempo preparatorio bucal.
Otros efectos medicamentosos y tóxicos
— Las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso cen-
tral pueden interferir con la deglución a través de varios
mecanismos:
— deprimiendo el nivel de vigilancia: las benzodiacepi-
nas, la hidroxisina, los antihistamínicos, los neurolépticos,
los barbitúricos, la fenitoína, la carbamazepina y el val-
proato; en el adulto joven sano, una alcoholemia de 1 g/l
no modifica el reflejo de deglución [72];
— interviniendo directamente sobre los centros bulbares:
algunas benzodiacepinas (el alprazolam y el diacepam)
deprimirían la actividad de estos centros [13], al igual que el
protóxido de nitrógeno [107, 109];
— induciendo movimientos anormales: los antagonistas
de la dopamina, como los neurolépticos y los antieméticos,
comportan fenómenos distónicos y discinéticos durante el
tiempo bucofaríngeo [13];
— Las sustancias que intervienen sobre el sistema nervioso
periférico.
Los curares deprimen firmemente la actividad electromio-
gráfica de los músculos del piso de la boca [61] y entrañan una
abertura de la glotis, lo que incrementa el riesgo de aspira-
ción durante la inducción anestésica [84]. La toxina botulínica
inyectada para tratar el tortícolis espasmódico puede di-
fundirse en la faringe e inducir una disfagia alta [28]. Las mio-
patías se traducen por una fragilidad de los músculos farín-
geos; pueden ser inducidas por los corticoesteroides, la col-
chicina y el L-triptófano [13].
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E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
■ Presencia de material en la encrucijada
aerodigestiva
La intubación endotraqueal durante más de 24 horas retarda
el desencadenamiento del reflejo de deglución (testado por
instilaciones de 0,25 a 1 ml y recogido en la mitad de la res-
puesta electromiográfica [EMG] de superficie de los milohioi-
deos) durante por lo menos 48 horas después de extubación.
Ni la edad del paciente ni la duración de intubación parecen
modificar el retraso de desencadenamiento de este reflejo.
Este retraso explicaría las inhalaciones de secreciones rinofa-
ríngeas y salivales como origen de las atelectasias postintuba-
ción [85]. También ha sido puesto en evidencia mediante estu-
dios videofluoroscópicos [115, 151]. Estas anomalías de la deglu-
ción, espontáneamente reversibles, pueden persistir durante 7
días [86]. También pueden explicarse por el estímulo repetitivo
del tubo sobre la zona de Wassilieff, lo que elevaría el umbral
de desencadenamiento del reflejo de deglución.
En los pacientes portadores de cánula de traqueotomía,
también se han descrito anomalías de la deglución incidien-
do esencialmente sobre el tiempo faríngeo, traduciéndose
por aspiraciones traqueales. Varios mecanismos pueden
explicarlas [14, 105].
La elevación de la faringolaringe está limitada por la cánula,
tanto más cuando poseen un balón inflado. Las secreciones
acumuladas por encima del balón desembocan en el vestíbu-
lo laríngeo. La exclusión de la laringe del circuito ventilatorio
provoca a largo plazo anomalías del reflejo de cierre de las
cuerdas vocales durante la estimulación del núcleo lateral
superior (NLS). Por otra parte, la cánula conduce a una inefi-
cacia del reflejo de tos cuando no puede ser obturada.
La sonda nasogástrica colocada para resolver las alteracio-
nes de la deglución posee una yatrogenia a medio y largo
plazo [53, 140] bajo formas diversas: simple edema de la mucosa
aritenoidea, inmovilidad cordal, condritis cricoidea y este-
nosis subglótica, tanto más cuando la sonda está colocada en
la región medial. La gastrostomía perendoscópica sustituye
ventajosamente a este tipo de nutrición si las alteraciones de
la deglución no se resuelven rápidamente.
Métodos de exploración
de la deglución
Han permitido comprender la fisiología de la deglución y per-
miten diagnosticar en la práctica clínica las disfunciones de la
bifurcación aerodigestiva. No obstante, siguen necesitándose
una anamnesis y un examen clínico cuidadoso antes de cual-
quier exploración complementaria. El interrogatorio precisa la
queja del paciente: incontinencia labial, dificultades masticato-
rias, asialia o hipersialorrea, reflujo nasal alimentario, episo-
dios de tos durante o después de la ingesta, sensación de blo-
queo de los sólidos a nivel faríngeo. Deben apreciarse la dura-
ción de las comidas y la modificación de la textura alimentaria
adoptada por el paciente, así como su peso y los eventuales
episodios infecciosos respiratorios. El examen incluye la obser-
vación y la palpación de los tejidos cutáneos cervicales (edema,
fibrosis), el examen de la cavidad bucal y el examen de los
pares craneales implicados en la deglución. La observación de
la ingesta alimentaria por el paciente aporta numerosos datos
sobre la prensión de los alimentos y la competencia labial, la
calidad de la masticación, el grado de ascensión de la laringe y
su simetría durante el tiempo faríngeo, la existencia de resi-
duos en la cavidad bucal tras la deglución, los episodios de tos
o un reflujo nasal. Se observa la posición del paciente. No obs-
tante, esta observación es insuficiente para detectar algunas
anomalías de la deglución puesto que el reflejo de tos puede
estar deprimido en los pacientes que presentan una anestesia
traqueal de origen neurológico o por la cronicidad de las aspi-
raciones que elevan el umbral de este reflejo [12, 145].
10
Otorrinolaringología
EXAMEN DE LA DEGLUCIÓN MEDIANTE
NASOFIBROENDOSCOPIA [3, 83]
Consiste en el examen de las estructuras faríngeas y laríngeas
durante la deglución con un fibroendoscopio flexible intro-
ducido por vía nasal. Este examen simple permite una explo-
ración no invasiva, realizable en la cama del enfermo. Puede
ser filmada y tener una utilización pedagógica para el enfer-
mo y el personal sanitario. Resulta preferible realizarlo sin
anestesia local, para no modificar el reflejo de deglución. La
nasofibroendoscopia comienza por el examen de la motrici-
dad de las estructuras implicadas en la deglución. El fibroen-
doscopio se sitúa inicialmente encima de la parte superior del
velo: la amplitud y la simetría del movimiento de elevación
velar se aprecian durante la fonación y la deglución salival.
Seguidamente, el fibroscopio se sitúa por encima del vestíbu-
lo laríngeo para evaluar la movilidad cordal y faríngea.
La observación de una estasis salival en las valéculas o los
senos piriformes puede revelar una incompetencia lingual o
faríngea. La adición de un canal aspirador es especialmente
apreciable en estos casos para visualizar mejor la motricidad
del plano cordal. La nasofibroendoscopia permite también
comprobar la sensibilidad laríngea rozando la mucosa arite-
noidea. Por fin se aprecia la deglución bajo nasofibroendos-
copio con un producto de color claro, de consistencia gelifi-
cada o líquida según la sintomatología presentada. Se prue-
ba inicialmente la continencia del esfínter bucal posterior,
solicitando al paciente que mantenga el alimento en la cavi-
dad bucal: el paso prematuro hacia la hipofaringe expone a
un riesgo de aspiración antes de la deglución. Las aspiracio-
nes tras la deglución (desbordamiento del contenido de los
senos piriformes en la tráquea) se visualizan fácilmente. El
retroceso de la base de la lengua sobre el plano cordal no
permite una visualización directa de las aspiraciones produ-
cidas durante el tiempo faríngeo, pero la observación de la
región subglótica tras la deglución puede detectar un paso
alimentario traqueal. Los resultados de este examen, en lo
que concierne a la detección de aspiraciones, se correlacio-
nan bien con los resultados de la videofluoroscopia [3, 83].
MÉTODOS RADIOLÓGICOS
Son los métodos de elección, pues se aproximan más a las
condiciones de la deglución fisiológica. Los exámenes estáti-
cos (tránsito faringo-esofágico «estándar») pueden revelar
anomalías, por ejemplo aspiraciones, pero no dan más que
una imagen fragmentada de la deglución y no son suficien-
tes para comprender la fisiopatología de estas alteraciones.
Siendo la deglución un fenómeno a la vez rápido y comple-
jo, la posibilidad de filmar estos exámenes permite visuali-
zar el conjunto del desarrollo de la deglución. El análisis
imagen por imagen precisa la cronología de las aspiraciones
y analiza las anomalías funcionales o estructurales que pue-
den ser causa de éstas.
■ Videorradioscopia de la deglución
La videorradioscopia de la deglución consiste en el registro
magnético en videocasetes de las imágenes radioscópicas de
un tránsito faringo-esofágico. En los países anglosajones se
denomina videofluoroscopia, debido a la presencia de flúor
en la pantalla del amplificador. Esta técnica es inapropiada-
mente denominada también radiocinematografía. En radio-
cinematografía, el movimiento es filmado sobre película
argéntica de 16 o 35 mm. La velocidad de visión va de 16 a
150 imágenes por segundo, y las imágenes obtenidas son de
excelente definición, de la calidad de una fotocopia. Aunque
esta técnica haya contribuido ampliamente, junto con la
EMG y la manometría, a la comprensión de la fisiología de
la deglución, es ahora muy poco utilizada en la práctica clí-
nica por diferentes razones:
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución E – 20-801-A-10

— es demasiado irradiante;
— necesita un aparato de proyección específico;
— no permite visualizar durante el examen los ciclos inme-
diatamente precedentes.
La videorradioscopia ha sido desarrollada a partir de 1980 [156].
Administra dosis de irradiación mucho menos importantes:
un paciente de 70 kg recibe 0,27 mGy/min sobre el tiroides,
mientras que recibía 1,38 con radiocinematografía [58]. En vide-
orradioscopia, la velocidad de captura no es más que de 25
imágenes por segundo, sin embargo el desarrollo trama por
trama permite el análisis de 50 imágenes por segundo, sufi-
ciente en la práctica clínica corriente.
El examen se realiza en el paciente sentado o de pie. Los pro-
ductos de contraste utilizados son el bario o el diyodado,
mejor tolerado por la mucosa bronquial cuando se sospe-
chan aspiraciones. El volumen de los bolos examinados es
de tamaño creciente (de 2 ml hasta 10 a 20 ml) y de textura
pura o diluida según la sintomatología presentada por el
paciente. El examen comienza generalmente por una toma 3 Reflujo faringonasal, rectitud de la pared faríngea, estasis en las valécu-
de perfil cuyas marcas son: por arriba, el paladar óseo; por las y los senos piriformes al término del tiempo faríngeo. Paciente que ha
delante, la sínfisis mentoniana, por detrás, el raquis cervical, presentado un accidente cerebrovascular del tronco cerebral con una pará-
y por debajo, los primeros anillos traqueales. Esta toma lisis de los pares craneales izquierdos IX, X y XII (radiografía personal).
visualiza a la vez el tiempo bucal, el tiempo faríngeo y el
principio del tiempo esofágico. Las tomas frontales son úti-
les para poner de relieve una asimetría de los movimientos
de la faringolaringe. Están centradas particularmente sobre
las valéculas y los senos piriformes. Se precisa inclinar el
tubo de rayos X 35° hacia abajo para eliminar la proyección
de la mandíbula sobre el laringe. Las tomas de tres cuartos
son también útiles para realzar los senos piriformes y la
comisura interaritenoidea. Antes del estudio de la deglución
propiamente dicha, se observan las estructuras óseas, princi-
palmente la curvatura del raquis cervical, el aspecto de los
cuerpos vertebrales (presencia de osteofitos), y las partes
blandas (atrofia o defecto muscular, edema postoperatorio o
postrádico de las mucosas).
Los aportes de la videorradioscopia en la comprensión de las
alteraciones de la deglución son numerosas [43, 71, 111].
Esta técnica permite, por una parte, un análisis cualitativo de
los mecanismos elementales de la deglución. Durante la fase
bucal, se puede observar la formación del bolo, la hermetici-
dad del esfínter bucal posterior y la eficacia de la retropul-
sión lingual que vacía la cavidad bucal de su contenido. 4 Aspiración tras la deglución (hueso hioides en posición baja) en el mismo
Durante la fase faríngea, se observa el cierre del esfínter paciente de la figura 3: aspiración a la reanudación de la inspiración por
velofaríngeo, la presencia o no de contacto de la base de la desbordamiento de los senos piriformes (radiografía personal).
lengua contra la pared faríngea posterior, la amplitud de la
onda peristáltica faríngea —su disminución se caracteriza
por una rectitud de la pared faríngea posterior— [71], la ascen-
sión del hueso hioides, el movimiento de basculación poste-
rior de la epiglotis y la calidad de la abertura del EES.
Permite, por otra parte, un análisis cualitativo y semicuanti-
tativo de los trayectos anormales del agente de contraste
(reflujo faringonasal y aspiración) y fenómenos de estasis
bucal valecular o faringe observados tras la deglución. La
ralentización del movimiento propulsivo en el tracto deglu-
tor puede ser aislada: la estasis alimentaria podrá ser eva-
cuada por degluciones sucesivas. Puede también acompa-
ñarse de aspiraciones por desbordamiento, tras la deglución.
En la práctica clínica, el aporte esencial de la videorradios-
copia es la búsqueda de relación causal entre los trayectos
anormales y los fenómenos de estasis del agente de contras-
te con las anomalías de los mecanismos elementales que
componen la deglución [70, 71, 88, 89, 115].
Así, las aspiraciones postdeglución, por desbordamiento
hacia la tráquea de estasis contenida en los senos piriformes,
pueden deberse a uno o varios de los mecanismos siguien- 5 Aspiraciones durante la deglución (hueso hioides en posición alta). Pa-
tes: una reducción del peristaltismo faríngeo, una disminu- ciente operado de una laringectomía parcial reconstructiva tipo Tucker. El
ción de los movimientos de elevación del hueso hioides o un agente de contraste penetra bajo la neoglotis entre la epiglotis descendida y
defecto de relajación del cricofaríngeo (figs. 3, 4). el aritenoides restante (radiografía personal).

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E – 20-801-A-10 Fisiología de la deglución
6 Aspiraciones antes de la deglución. Paciente operado de una bucofarin-
gectomía transmaxilar con reconstrucción mandibular y que presenta una
parálisis del X par craneal derecho. El agente de contraste fluye sobre el col-
gajo sin desencadenar el reflejo de deglución [122].
Las aspiraciones durante el tiempo faríngeo traducen la
maloclusión del esfínter laríngeo o de la neoglotis y el fallo
de uno de los otros «sistemas de seguridad» de las vías
aéreas, el retroceso de la base de la lengua o la elevación de
la laringe (fig. 5).
Las aspiraciones antes de la deglución traducen el defecto de
cierre del esfínter bucal posterior. El paso prematuro de los
alimentos a la faringe sólo da lugar a aspiraciones cuando
existe un retraso en el desencadenamiento del reflejo de
deglución (fig. 6).
La videorradioscopia puede ser utilizada también de forma
cuantitativa: un cronómetro integrado en el magnetoscopio
permite medir la duración de los diferentes ciclos que com-
ponen la deglución y compararlos con valores obtenidos en
sujetos normales. Estas anomalías de duración se comparan
con las diferentes anomalías de la deglución [8, 94, 118]. Pueden
realizarse numerosas medidas de tiempo, como:
— el tiempo de tránsito oral, que tarda el bolo alimenticio
en alcanzar el punto donde la rama horizontal de la mandí-
bula cruza la base de la lengua, que es aproximadamente de
0,5 segundos;
— el tiempo de tránsito faríngeo que invierte el bolo en ir
desde el punto precedente hasta el que marca el paso del
final del bolo por el EES: es de aproximadamente 0,7 segun-
dos;
— el tiempo de tránsito orofaríngeo: suma de los dos tiem-
pos anteriores;
— el índice de eficacia de la deglución orofaríngea, o valor
del porcentaje de la cantidad de agente de contraste que pasa
al esófago durante el tiempo de tránsito orofaríngeo;
— la medida del retraso del desencadenamiento de la deglu-
ción se calcula midiendo el tiempo que transcurre entre el
momento donde el bolo alcanza el punto de cruce de la rama
horizontal de la mandíbula con la base de la lengua y el
momento en que el hueso hioides comienza a elevarse.
Las imágenes radiológicas pueden también digitalizarse, lo
que permite medir la superficie de abertura del EES, la altu-
ra del trayecto del hueso hioides y las distancias entre las
diferentes estructuras implicadas en la deglución [32, 92].
Por último, la videorradioscopia permite comprobar la
influencia de las diferentes texturas, posiciones y maniobras
que facilitan la deglución y orientar el tratamiento reeduca-
tivo [43, 69, 88, 90, 112].
12
Otorrinolaringología
■ Ecografía
Este examen permite un estudio de la deglución que utiliza
una sonda de 5 MHz situada en la mitad de la región sub-
mentoniana. Las cortes coronales visualizan el piso bucal,
los músculos intrínsecos y los genioglosos. Las cortes sagita-
les permiten visualizar también la orofaringe y el hueso hioi-
des. Las partes blandas de la laringe pueden ser marcadas
colocando la sonda entre el cartílago tiroides y el hueso hioi-
des [114].
El estudio dinámico se realiza en modo B. Presenta ciertas
ventajas con respecto a la videofluoroscopia. No es irradian-
te, por lo que puede repetirse, en particular en el niño [20, 152].
No precisa la utilización de agente de contraste y permite
comprobar las diferentes texturas de una alimentación nor-
mal. Al igual que la videofluoroscopia, puede filmarse.
Algunas de las ventajas de este examen son: explora de
forma cualitativa los movimientos de la lengua en la forma-
ción y propulsión del bolo alimenticio de la cavidad bucal
hacia la orofaringe [153]; la duración de la fase bucofaríngea
puede medirse localizando los desplazamientos del hueso
hioides [20, 142]. No obstante, algunas regiones son de difícil
acceso debido a la presencia de aire en la faringe y de zonas
de sombra creadas por las estructuras óseas de la cara.
El principal inconveniente de este examen reside en su baja
sensibilidad para detectar las aspiraciones [141].
MANOMETRÍA Y RADIOMANOMETRÍA
La manometría esofágica es una técnica antigua y precisa.
Reconocida su difícil interpretación, el registro de las presio-
nes en la faringe y el EES está sometido a inconvenientes
diferentes a los de la manometría esofágica.
Existen variaciones rápidas de presión, siendo la musculatu-
ra faríngea de tipo estriado; la sucesión de medidas debe,
por tanto, presentar la menor inercia posible, tanto en la
toma de presiones, con microcaptores electrónicos colocados
en el interior de la sonda que tienden a reemplazar los caté-
teres perfundidos, como en el sistema de registro [21].
Existe una asimetría presional en el EES, debida a su locali-
zación, entre la lámina cricoidea y el raquis cervical las pre-
siones grabadas son más elevadas en el sentido anteroposte-
rior que en el transverso. La utilización de una sonda anular
permite grabar la media de las variaciones de presión sobre
360° [21, 22].
El EES se eleva durante el tiempo faríngeo y no está ya a la
altura del sensor, que tiende a medir entonces una presión
esofágica. La utilización de una sonda de manguito o de
dente sleeve permite el registro de la presión sobre un seg-
mento más largo y disminuir los efectos del desplazamiento
superior del EES [80]. El catéter nasofaríngeo cuenta general-
mente con cuatro sensores: un primer sensor se sitúa en el
límite entre la orofaringe y la hipofaringe, el segundo frente
al vestíbulo laríngeo, el tercero a la altura del EES y el cuar-
to en el esófago cervical. Se observa la amplitud y la propa-
gación de las ondas faríngeas, el grado de relajación del EES
y, sobre todo, la sincronización del peristaltismo faríngeo y
la relajación del esfínter. El registro simultáneo de las presio-
nes y las imágenes fluoroscópicas (manofluorografía) permi-
te determinar la relación entre las variaciones de presión gra-
badas y los desplazamientos de las estructuras implicadas
en el tiempo faríngeo de la deglución [23, 31, 64]. La indicación
para este examen en la práctica clínica es la exploración de
las disfagias altas. Permite principalmente diferenciar la aca-
lasia aislada del EES del defecto de abertura del esfínter aso-
ciado a otras anomalías del tiempo bucofaríngeo (déficit de
propulsión lingual o faríngeo y/o de la elevación de la farin-
golaringe). Permite, pues, sentar mejor las indicaciones de
miotomía del cricofaríngeo [80].
Otorrinolaringología Fisiología de la deglución E – 20-801-A-10

ELECTROMIOGRAFÍA
Su aporte fundamental ha sido el estudio de la puesta en
acción sucesiva de los diferentes músculos de la deglución
en el animal [45, 100] y en el hombre, [144, 157]. La actividad del
músculo milohioideo es la primera actividad recogida, sea
cual sea la especie estudiada. Es accesible gracias a los elec-
trodos de superficie. Al mismo tiempo sirve de «marcador»
del principio de la deglución en numerosas estudios de
investigación clínica [50, 96, 97]. El EMG con aguja no es una prác-
tica clínica corriente, debido a su carácter invasivo. El EMG
faríngeo permite reconocer el cricofaríngeo antes de una
inyección de toxina botulínica [127].
Conclusión
El conocimiento de la fisiología del tiempo bucofaríngeo es fun-
damental para el médico ORL, para el diagnóstico y el trata-
miento de las patologías de la bifurcación aerodigestiva, que se
deben a una anomalía morfológica, por ejemplo postquirúrgica,
o a una anomalía funcional, en el amplio terreno de las enfer-
medades neurológicas. El examen clínico asociado al estudio de
la deglución bajo nasofibroendoscopia y videofluoroscopia per-
mite generalmente analizar los mecanismos de la deglución
patológica.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Robert D, Giovanni A et Zanaret M. Physiologie de la déglutition. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-801-A-10, 1996, 12 p.

Bibliografía

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