Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-630-A-10 E 20-630-A-10

Anatoma descriptiva, endoscpica

y radiolgica de la laringe
D Chevalier
F Dubrulle
B Vilette
Resumen. La laringe es un rgano importante: participa en la fonacin, la respiracin y la
deglucin. Los elementos anatmicos cartilaginosos unidos a la musculatura intrnseca y a las
estructuras membranosas le confieren una gran movilidad. Gracias a la tomografa computa-
dorizada la exploracin radiolgica es cada vez ms precisa. Durante este examen, ciertas
maniobras dinmicas permiten obtener informacin fundamental para el diagnstico y la eva-
luacin de la extensin de los tumores larngeos, la endoscopia completa el anlisis de las
estructuras normales y patolgicas de la laringe. La laringoscopia indirecta constituye un exa-
men bsico y es indispensable para precisar la movilidad de la laringe. El examen endoscpico
bajo anestesia general se ha hecho necesario para evaluar los cnceres de las vas aerodigesti-
vas superiores.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anatoma, endoscopia, laringe, diagnstico por imgenes.

Anatoma descriptiva CARTLAGOS DE LA LARINGE

de la laringe [1, 4, 17, 26]
La laringe es un rgano impar y mediano, situado en la parte
media de la vaina visceral del cuello, donde ocupa la parte
superior de la regin infrahioidea. Est formada por un
esqueleto cartilaginoso suspendido del hueso hioides; los
diferentes cartlagos se unen entre s por articulaciones,
membranas, ligamentos y msculos.
FORMA Y DIMENSIONES
La laringe tiene la forma de una pirmide triangular con una
base posterosuperior que corresponde a la faringe y al hueso
hioides, y con un vrtice inferior que corresponde al orificio
superior de la trquea.
En el varn sus dimensiones son de 45 mm de altura por 35
mm de dimetro anteroposterior en la parte superior. En la
mujer sus dimensiones son menores (respectivamente 35 mm
y 25 mm). Los lmites de la laringe son: por arriba, el borde
superior del cartlago tiroides que corresponde al cuerpo ver-
tebral de C4, y por debajo el cartlago cricoides, frente al borde
inferior de C6.
Dominique Chevalier : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service doto-rhino-laryn-
gologie.
Frdrique Dubrulle : Praticien hospitalier, service dimagerie mdicale.
Bernard Vilette : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation.
Centre hospitalier universitaire de Lille, hpital Huriez, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex,
France.
La laringe est constituida por un conjunto de 11 cartlagos
(fig. 1):
tres cartlagos impares y medianos: el cartlago tiroides,
el cricoides y la epiglotis;
cuatro cartlagos pares: los cartlagos corniculados de
Santorini, los cuneiformes de Wrisberg, los sesamoideos pos-
teriores y los aritenoides.
Estos elementos estn unidos entre s por articulaciones y
estructuras fibroelsticas. El conjunto est formado por el
aparato muscular y recubierto por una mucosa de tipo res-
piratorio.
Cartlago tiroides (fig. 2)
Es el ms grande, tiene la forma de un escudo que protege
los elementos de la laringe. Est constituido por dos lminas
laterales verticales, oblicuas y orientadas hacia atrs y hacia
afuera, que forman un ngulo diedro abierto hacia atrs, que
es el responsable de la prominencia larngea o nuez de Adn
por delante.
Cada lmina presenta:
una cara anterolateral recorrida por una lnea oblicua
orientada hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro;
una cara posteromedial que protege la laringe y los senos
piriformes de la faringe;
un borde inferior que presenta la incisura tiroidea inferior;
un borde superior romo que presenta la incisura tiroidea
superior;
un borde posterior vertical que se prolonga hacia arriba
por el asta superior, que posee entre 15 y 20 mm de longitud,
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
1 Vista anterior de la laringe.
1. hueso hioides; 2. membrana
tirohioidea; 3. cartlago tiroides;
4. membrana cricotiroidea; 5.
cartlago cricoides; 6. trquea.
A B
2 Cartlago tiroides. 1. asta superior; 2. prominencia larngea; 3. tubrcu-
lo inferior; 4. asta inferior.
A. Vista anterior.
B. Vista posterior.
y hacia abajo por un asta inferior que presenta una superfi-
cie articular para el cricoides orientada hacia adentro y hacia
atrs.
Cartlago cricoides (fig. 3)
Tiene la forma clsica de un anillo con engarce posterior.
Presenta un arco anterior con un tubrculo cricoideo
mediano o pico cricoideo, una lmina o engarce cricoideo
con dos superficies articulares aritenoideas orientadas
hacia arriba y hacia afuera, y dos superficies articulares
tiroideas. El cartlago cricoides tiene sobre s los cartlagos
aritenoides por detrs y el cartlago tiroides lateralmente y
por delante, con el cual se articula a nivel de sus astas infe-
riores.
Cartlago epigltico
Tiene la forma de una raqueta de 65 mm ( 10 mm), con un
mango inferior curvado, cuya extremidad forma el pie de la
epiglotis, el cual se inserta en el ngulo interno del cartlago
tiroides.
La epiglotis presenta una cara larngea posteroinferior orien-
tada hacia abajo y hacia atrs que presenta numerosas
depresiones cribriformes, una cara lingual anterosuperior
cncava que mira hacia arriba y hacia adelante, una base
superior y dos bordes laterales. La epiglotis es un cartlago
muy mvil gracias a su charnela inferior constituida por el
ligamento tiroepigltico.
Cartlago aritenoides (fig. 4)
Tiene la forma de una pirmide triangular cuya base se arti-
cula con el cartlago cricoides.
2
Otorrinolaringologa
A B
3 Cartlago cricoides.
A. Vista anterior. 1. faceta articular con el tiroides; 2. faceta articular con
el aritenoides; 3. engarce cricoideo; 4. arco anterior.
B. Vista posterior.
A B
4 Cartlago aritenoides. 1. apfisis muscular; 2. cartlago corniculado; 3.
apfisis vocal.
A. Vista anterior.
B. Vista posterior.
El cartlago aritenoides presenta un pice superior, una cara
medial lisa y cncava, una cara anterolateral, una cara dor-
sal, un ngulo posterolateral: la apfisis (o proceso) muscu-
lar, y un ngulo anteromedial: la apfisis vocal.
Otros cartlagos
Cartlagos de Santorini, articulados con el vrtice del ari-
tenoides correspondiente.
Cartlagos sesamoideos posteriores, articulados con el
aritenoides y el corniculado homolateral.
Cartlagos accesorios:
cartlagos tritiformes en los ligamentos tirohioideos la-
terales;
cartlagos interaritenoideos en el ligamento cricocor-
niculado;
cartlagos sesamoideos anteriores en los ligamentos
tiroaritenoideos inferiores;
cartlagos cuneiformes de Wrisberg en los ligamentos
ariepiglticos.
ARTICULACIONES DE LA LARINGE
Articulacin cricoaritenoidea
Esta articulacin presenta una membrana sinovial y una cp-
sula laxa reforzada por el ligamento cricoaritenoideo poste-
rior, presenta un haz para la apfisis o proceso vocal, un haz
medio y uno posterior para la apfisis o proceso muscular.
Las articulaciones cricoaritenoideas permiten movimientos
de traslacin frontal, que alejan o acercan los cartlagos ari-
tenoides, y de rotacin lateral o medial alrededor de un eje
vertical, que separan o acercan los procesos vocales y por lo
tanto las cuerdas vocales.
Articulaciones cricotiroideas
Son verdaderas articulaciones sinoviales con una cpsula
reforzada por los ligamentos ceratocricoideos superior, infe-
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe E 20-630-A-10

rior y anterior. Permiten la inclinacin hacia adelante o hacia

atrs del cartlago tiroides, lo que modifica la tensin de las 5 Vista posterior de la laringe.
1. membrana tirohioidea; 2. car-
cuerdas vocales. tlago sesamoideo; 3. epiglotis; 4.
hueso hioides; 5. cartlago tiroi-
MEMBRANAS Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE (fig. 5) des; 6. cartlago aritenoides; 7.
cartlago tiroides.
Los diferentes cartlagos de la laringe estn unidos por mem-
branas reforzadas eventualmente por ligamentos, y por liga-
mentos totalmente individualizados.

Membrana cricotraqueal
Se extiende entre el cricoides y el primer anillo traqueal. Es
circular y reforzada por detrs por el msculo traqueal.

Membrana y ligamentos tirohioideos

La membrana tirohioidea se extiende entre la cara medial de
las grandes astas del hueso hioides por arriba, y el borde
superior del cartlago tiroides por debajo. La refuerzan el 6 Corte anteroposterior de la
ligamento tirohioideo medio por delante y los ligamentos laringe. 1. membrana tirohioi-
tirohioideos laterales que se extienden entre las astas del dea; 2. hueso hioides; 3. epiglotis;
hueso hioides y las astas superiores del cartlago tiroides. 4. repliegue aritenoepigltico; 5.
banda ventricular; 6. ventrculo
de Morgagni; 7. cuerda vocal; 8.
Membrana y ligamentos cricotiroideos cartlago tiroides; 9. cartlago
cricoides.
La membrana se extiende entre el borde inferior del cartla-
go tiroides y el borde superior del cartlago cricoides. La
refuerza el ligamento cricotiroideo medio o conoide que va
hacia adelante y hacia adentro. La rama lateral del nervio
larngeo superior y la arteria larngea media perforan esta
membrana.

Ligamentos de la epiglotis (fig. 6)

La epiglotis est unida a la lengua por los ligamentos gloso-
epiglticos medio y laterales, a la faringe por los ligamentos
faringoepiglticos, al cartlago tiroides por el ligamento tiro-
epigltico, al borde superior del hueso hioides por la mem-
brana, el msculo y el ligamento hioepiglticos, y por ltimo
a los cartlagos aritenoides por los ligamentos ariepiglticos.
Ligamentos del complejo aritenoideo
Los cartlagos aritenoides se unen:
al corniculado por el ligamento aricorniculado;
al cricoides por la cpsula cricoaritenoidea reforzada por
el ligamento cricoaritenoideo;
al cartlago tiroides en su ngulo interno por los ligamen-
tos vestibular y vocal que refuerzan la membrana elstica.
Los cartlagos corniculados estn unidos entre s por el liga-
mento cricocorniculado o yugal en Y. El aritenoides se une
al pice del cartlago corniculado por el ligamento aricorni-
culado y a la epiglotis por el ligamento ariepigltico.
MUSCULATURA INTRNSECA DE LA LARINGE
Msculo cricotiroideo
Se inserta por debajo, en la parte anterolateral del arco del
cricoides, y por arriba, el haz recto se inserta en el borde infe-
rior de la lmina tiroidea, mientras que el haz oblicuo lo hace
en el borde anterior del asta inferior. Es el nico msculo de
la laringe inervado por el nervio larngeo superior.
Accin: inclina hacia adelante el cartlago tiroides y tensiona
de manera indirecta las cuerdas vocales.
Accin: hace girar sobre su eje al cartlago aritenoides hacia
atrs y hacia afuera, y separa las cuerdas vocales. Es el nico
msculo abductor de las cuerdas vocales o dilatador de la
glotis.
Msculo aritenoideo transverso
Se inserta en la cara posterior de los dos cartlagos aritenoides.
Accin: aproxima los dos cartlagos aritenoides y por lo tanto
es aductor de las cuerdas vocales.
Msculo ariepigltico
Se inserta por debajo, en el pice del cartlago aritenoides y
por arriba en el borde lateral del cartlago epigltico.
Accin: desciende las cuerdas vocales, es aductor de las cuer-
das vocales o constrictor de la glotis.
Msculo aritenoideo oblicuo
Se inserta en el proceso muscular de los cartlagos aritenoi-
des y por arriba en el pice del cartlago aritenoides contra-
lateral.
Accin: al acercar los cartlagos aritenoides, es aductor de las
cuerdas vocales.

Msculo cricoaritenoideo posterior Msculo cricoaritenoideo lateral

Por debajo se inserta en la cara posterior del cartlago cricoi- Se inserta por debajo en el borde superior del arco cricoi-
des y por arriba en el proceso muscular del cartlago arite- deo y por arriba en el proceso muscular del cartlago arite-
noides. noides.

3
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
Accin: al hacer girar sobre su eje al cartlago aritenoides
hacia adelante y hacia adentro, es aductor de las cuerdas
vocales.
Msculo cricoepigltico
Se inserta por arriba en el borde lateral del cartlago epigl-
tico y por debajo en la parte lateral del cricoides.
Accin: al hacer descender la epiglotis, contribuye al cierre
de la glotis durante la deglucin.
Msculo tiroaritenoideo lateral
Su insercin anterior es en el ngulo interno del cartlago
tiroides y en la membrana cricotiroidea. Atrs, se inserta en
el borde lateral de la epiglotis y en el borde lateral del cart-
lago aritenoides.
Accin: acerca los cartlagos aritenoides y es por lo tanto
aductor de las cuerdas vocales.
Msculo vocal o tiroaritenoideo medial
Se inserta por delante en el tercio inferior del ngulo interno
del cartlago tiroides y por detrs en el proceso vocal del car-
tlago aritenoides.
Accin: est constituido por fibras entrecruzadas que tienen
un movimiento de torsin durante la contraccin y determi-
na la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales.
Msculo tiroaritenoideo superior
Se inserta por delante en el tercio superior del ngulo inter-
no del cartlago tiroides y por detrs en el proceso muscular
del cartlago aritenoides.
Accin: acerca los cartlagos aritenoides y por lo tanto es
aductor de las cuerdas vocales.
CONFIGURACIN INTERNA (fig. 7)
La laringe es un tubo de 5 cm de altura y 3,5 cm de dime-
tro, es ms ancha en su parte superior. Est tapizada por una
mucosa en continuidad con la farngea y la traqueal. Esta
mucosa se apoya en una membrana fibroelstica que se
extiende entre el ligamento ariepigltico por arriba y el arco
cricoideo por debajo.
La membrana fibroelstica presenta dos engrosamientos:
el ligamento vestibular o tiroaritenoideo superior, que se
extiende entre el ngulo interno del tiroides y el cartlago ari-
tenoides;
el ligamento vocal o tiroaritenoideo inferior, que se ex-
tiende entre el ngulo interno del tiroides y el proceso vocal
del cartlago aritenoides.
Estos ligamentos dividen la membrana fibroelstica en tres
segmentos:
el segmento superior, que constituye la membrana cua-
drangular por encima del ligamento vestibular;
el segmento medio: el cono elstico o la membrana se
invagina para formar el ventrculo larngeo o de Morgagni
que presenta un divertculo anterior, el sculo larngeo;
el segmento inferior, por debajo del ligamento vocal.
La cavidad larngea est dividida en tres pisos por dos
repliegues:
las cuerdas vocales superiores o repliegues vestibulares,
formadas por el msculo tiroaritenoideo lateral y el liga-
mento tiroaritenoideo superior;
las cuerdas vocales inferiores, formadas por el ligamento
y el msculo vocal, que limitan entre s la glotis.
Los tres niveles de la laringe son:
4
Otorrinolaringologa
7 Corte frontal de la laringe. 1.
epiglotis; 2. hueso hioides; 3.
banda ventricular; 4. cartlago
tiroides; 5. cuerda vocal; 6. cart-
lago cricoides; 7. trquea.
el nivel superior o vestbulo larngeo, que limita hacia
arriba con el aditus larngeo, y hacia abajo con la hendidura
vestibular entre los repliegues vestibulares;
el nivel medio, que limita hacia arriba con las cuerdas
vocales superiores y hacia abajo con las cuerdas vocales infe-
riores;
el nivel inferior o infragltico, en continuidad hacia abajo
con la trquea.
VASCULARIZACIN
Vascularizacin arterial
Est dada por tres pedculos:
la arteria larngea superior, rama de la tiroidea superior,
perfora la membrana tirohioidea e irriga la mucosa y los
msculos del piso superior de la laringe;
la arteria cricoidea o larngea media, rama de la arteria
tiroidea superior, perfora la membrana cricotiroidea e irriga
la mucosa del piso inferior de la laringe;
la arteria larngea inferior, rama de la arteria tiroidea in-
ferior, irriga los msculos y la mucosa posterior de la laringe.
Vascularizacin venosa
Globalmente es satlite de las arterias. Las venas larngeas
superiores e inferiores drenan en las venas tiroideas supe-
riores, y las venas larngeas posteriores desembocan en las
tiroideas inferiores.
Vascularizacin linftica
La laringe tiene dos territorios linfticos: el primero, supra-
gltico, de mucha importancia y el segundo, subgltico, ms
fino.
Los vasos linfticos eferentes siguen la disposicin arterial.
Entre ellos se distinguen:
un pedculo superior que se dirige a los ganglios yugula-
res medios bajo el msculo digstrico;
un pedculo anteroinferior que drena en los ganglios pre-
cricoideos y luego en la cadena yugular y en los ganglios
pretraqueales;
un pedculo posteroinferior que nace en la parte posterior
del nivel subgltico, drena en los ganglios de la cadena recu-
rrencial, en los yugulares inferiores y en los supraclaviculares.
INERVACIN DE LA LARINGE
Est dada por los nervios larngeos superior e inferior, ramas
del nervio vago o neumogstrico, dcimo par craneano.
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
Nervio larngeo superior
Es un nervio mixto, fundamentalmente sensitivo, que nace
del vago en el polo inferior del ganglio plexiforme. Des-
ciende oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, contra la
pared farngea. Detrs del asta del hueso hioides se divide
en dos ramas:
una rama medial o superior, subyacente y satlite de la
arteria larngea superior. Junto con ella perfora la membrana
tirohioidea. Produce la inervacin sensitiva a la mucosa
superior de la laringe, a la parte adyacente de la faringe y a
la base de la lengua;
una rama lateral o inferior, satlite de la arteria cricotiroi-
dea, que inerva el msculo cricotiroideo, y luego perfora la
membrana cricotiroidea, produce la inervacin sensitiva a
los pisos medio e inferior de la laringe y asegura el tono de
los msculos larngeos.
Nervio larngeo inferior
Es la rama terminal del nervio larngeo inferior o recurrente.
ste nace del nervio vago, a la derecha lo hace por debajo de
la arteria subclavia, a la izquierda por debajo del arco arti-
co, y sube hacia la laringe por el ngulo esofagotraqueal. Se
ramifica en: ramas traqueales, esofgicas, cardacas, y se con-
vierte en el nervio larngeo inferior cuando pasa bajo el cons-
trictor inferior de la faringe. Da entonces tres ramas: una
anastomosada con el nervio larngeo superior que constitu-
ye el asa de galeno, una posterior y una anterior.
El nervio larngeo inferior inerva la mucosa posterior y
todos los msculos de la laringe, salvo el cricotiroideo.
Diagnstico por imgenes
de la laringe
GENERALIDADES
El objetivo de este captulo es relacionar el diagnstico por
imgenes con la anatoma descriptiva y exponer los mtodos
actuales de examen de la laringe. Estos mtodos deben rea-
lizarse fundamentalmente para evaluar los tumores de la
faringolaringe, es necesario analizar bien los puntos clave de
la extensin, principalmente en el caso de ciruga parcial.
El diagnstico por imgenes se basa actualmente en dos ex-
menes: la tomografa computadorizada en espiral y la reso-
nancia magntica (RM). Todos los autores coinciden en pen-
sar que la tomografa computadorizada en espiral es el exa-
men de referencia de primera intencin, y que la RM slo
interviene cuando es necesaria para precisar ciertos aspectos.
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA EN ESPIRAL
Tcnica
El aporte de la tomografa computadorizada en espiral revo-
lucion el estudio de la faringolaringe, rgano muy mvil. El
relevamiento de un volumen que cubra toda la faringolarin-
ge y las reas ganglionares en 30 segundos aproximadamen-
te, en respiracin indiferente, permiti evitar todos los arte-
factos provocados por el movimiento y por la deglucin. El
modo en espiral se basa en el principio de la rotacin conti-
nua del sistema tubodetector, con emisin permanente de
rayos X, combinada con el desplazamiento de la mesa [15].
La adquisicin de imgenes de un volumen dado en forma
espiralada permite realizar reconstrucciones en todos los
planos del espacio, en particular frontales y sagitales que
posibilitan el estudio de ciertas zonas claves: la celda preepi-
gltica, la base de la lengua y el lmite entre la supraglotis y
la glotis [29].
E 20-630-A-10
La evaluacin se completa con maniobras dinmicas, que
son de buena calidad, incluso en los pacientes en mal estado
general, debido al brevsimo tiempo que requieren (20 se-
gundos para un Valsalva, 15 segundos para una fonacin) y
permiten cubrir toda la laringe.
En la actualidad, los aparatos de alta resolucin permiten
reducir el espesor de los cortes (1 a 1,5 mm) y los tiempos de
adquisicin, permitiendo el estudio completo de la faringola-
ringe y de las reas ganglionares en perodos muy breves, con
cortes muy finos y una excelente calidad de reconstrucciones
en doble dimensin. La endoscopia virtual tridimensional se
est comenzando a usar en la observacin de la faringolarin-
ge [21]. En primer lugar se ubica un topograma de perfil que
permite situar y orientar el plano de los cortes, stos deben ser
paralelos al plano gltico (corresponde al disco C5-C6). El
relevamiento comienza a la altura de la base de la lengua y se
extiende hasta los primeros anillos traqueales (fig. 8). En la
prctica, generalmente se realizan dos tomografas en espiral.
La primera, en respiracin indiferente, comienza en la base de
la lengua y llega hasta el orificio cervicomediastinal (aproxi-
madamente 30 segundos para la obtencin), se realiza con
ventana para tejidos blandos 250-50 UH. La segunda se toma
en maniobra dinmica, ya sea en fonacin o en Valsalva, de
acuerdo a la patologa.
El estudio de los cartlagos se realiza gracias a la reconstruc-
cin en constante cartilaginosa a partir de los datos tomados
en bruto de la primera espiral con un filtro ms duro y cons-
tantes a 1400-400 UH.
Se inyecta el contraste iodado para opacar los vasos (carti-
da, yugular) y para realzar y evaluar mejor la extensin del
tumor [5].
DESCRIPCIN
Estudio en respiracin indiferente
El estudio de la laringe es ms fcil en respiracin indiferen-
te: las cuerdas vocales estn en reposo y los ventrculos larn-
geos no estn abiertos. La hipofaringe no est neumatizada
(la apnea no se utiliza porque provoca el cierre de la luz
larngea y de la hipofaringe, dificultando el estudio de las
cuerdas vocales) [17].
Estudio en fonacin (generalmente con la letra e)
Esta maniobra permite estudiar la movilidad de las cuerdas
vocales, abrir los ventrculos larngeos, y por lo tanto sepa-
rar el nivel supragltico del gltico. Las reconstrucciones 2D
frontales sirven para estudiar con la misma exactitud la re-
gin subgltica. En fonacin se produce una discreta expan-
sin de los senos piriformes [22].
Estudio en Valsalva
Esta maniobra permite la expansin de la hipofaringe y la
buena visualizacin de los repliegues ariepiglticos, los
senos piriformes y la regin retrocricoaritenoidea. La luz
larngea, por su parte, se halla moderadamente reducida [9].
Se deben explicar al paciente estas maniobras antes del exa-
men, y requieren un entrenamiento de varios minutos para
cada una de ellas (fonacin y Valsalva) [23].
ASPECTO DE LOS CARTLAGOS LARNGEOS
EN LA TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
Hueso hioides
Siempre est calcificado y tiene forma de herradura con aber-
tura posterior. Su origen tripartito es visible en ventana para
hueso, por un surco articular que separa el cuerpo de las gran-
des astas. Se compone sobre todo de tejido seo compacto y
algo de hueso esponjoso en las partes laterales de las astas.
5
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
8 Topograma de perfil que muestra la cobertura de la tomografa en espi-
ral desde la base de la lengua hasta el orificio cervicomediastnico y la incli-
nacin de los cortes en el plano gltico (plano de C5-C6).
Cartlago tiroides
Su aspecto no suele ser homogneo ya que las zonas osifica-
das y hialinas se yuxtaponen. La distribucin de estas zonas
depende de la edad y del sexo. Generalmente en el adulto,
cuando la osificacin es completa, se observa una constitu-
cin sea: dos corticales hiperdensas y una medular central
hipodensa. A veces el cartlago es an hialino (isodenso) o
existe una mezcla de zonas osificadas y de zonas hialinas
que le dan un aspecto heterogneo. El cartlago tiroides es
globalmente triangular en forma de V en los cortes supe-
riores, y toma una forma ms redondeada, en U, en los
inferiores. La escotadura tiroidea visible en los cortes supe-
riores no debe confundirse con una lisis sea neoplsica.
Los msculos infrahioideos (esterno-, omo- y tirohioideos)
aparecen con densidad tisular (isodensa) pegados a la cara
anterior del cartlago.
Cartlago epigltico
La epiglotis es un cartlago hialino (isodenso con el mscu-
lo) que slo se calcifica excepcionalmente.
Su parte superior es bien visible entre las densidades areas
valeculares y vestibulares, y constituye el borde libre. Esta
regin se analiza bien en las reconstrucciones sagitales, las
cuales permiten tambin examinar la membrana hioepiglti-
ca y las relaciones con la base de la lengua. La epiglotis est
unida a la base de la lengua por los repliegues glosoepigl-
tico medio y laterales. Los bordes laterales de la epiglotis
constituyen los repliegues ariepiglticos, bien individualiza-
dos en Valsalva.
La cara larngea, isodensa, se analiza mejor en los cortes
axiales y en las reconstrucciones sagitales, las cuales permi-
ten tambin estudiar la celda preepigltica. Los pequeos
orificios cribiformes de la cara larngea no son visibles en los
estudios por imgenes.
El pie de la epiglotis se puede estudiar bien en cortes axiales
y en las reconstrucciones sagitales. Corresponde a la extre-
midad inferior, unida al ngulo interno del cartlago tiroides
por encima del plano gltico. Tiene el aspecto de una zona
tisular cuyo espesor no debe superar los 2 mm.
Cartlago cricoides
Siempre est osificado en el adulto y presenta por lo tanto
dos corticales hiperdensas y una medular hipodensa. Los
planos de los cortes superiores muestran al principio el
engarce cricoideo, visible en el corte que pasa por la base de
los aritenoides. Luego, en los cortes ms bajos, se puede ver
el aspecto completo anular del cricoides: a este nivel perte-
nece a la subglotis. La superficie cricoidea entre los arite-
6
Otorrinolaringologa
noides corresponde a la comisura posterior formada por el
msculo interaritenoideo y su mucosa. Las articulaciones
cricoaritenoideas y cricotiroideas se ven bien en cortes axia-
les y en las reconstrucciones bidimensionales. La distancia
intercricotiroidea no debe ser superior a 1,5 mm.
Cartlago aritenoides
La calcificacin de los cartlagos aritenoides es ascendente y
comienza por la base. Los aritenoides presentan casi siempre
una calcificacin global homognea hiperdensa, ms rara-
mente de tipo seo (cortical y medular central). Sus formas
en cortes axiales permiten identificar el nivel de corte:
a la altura de las bandas ventriculares tienen una forma
lineal transversal,
a la altura de las cuerdas vocales tienen una forma trian-
gular articulada con el engarce cricoideo.
Se reconoce una prominencia posteroexterna (apfisis mus-
cular) y un relieve anterointerno aguzado (apfisis vocal)
que marca el plano de la cuerda vocal. Las apfisis muscula-
res estn a una distancia de 2 a 3 mm de las lminas tiroi-
deas, sin interposicin tisular (distancia intertiroaritenoi-
dea). Los pequeos cartlagos accesorios (cartlagos cornicu-
lados) son inseparables de los aritenoides, los que prolongan
hacia arriba. Los cartlagos cuneiformes no son visibles.
En respiracin indiferente suave los aritenoides estn cerca
del cartlago tiroides. En fonacin se acercan entre s, estre-
chando la hendidura gltica por aduccin de las cuerdas
vocales.
ASPECTO DE LA CAVIDAD LARNGEA
EN LA TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
Para simplificar y facilitar la evaluacin de la extensin tumo-
ral se elige una descripcin de la laringe por niveles, insis-
tiendo sobre las regiones anatmicas claves para la evaluacin
de la extensin tumoral. Con este objetivo, se presentan y se
comentan cortes axiales escalonados, sagitales y coronales.
Nivel supragltico
Se presentan seis cortes axiales del nivel supragltico en res-
piracin indiferente.
Cortes que pasan por el hueso hioides, las valculas
y la regin de los tres repliegues (figs. 9, 10)
Justo por encima de la concavidad del hueso hioides, la
parte superior libre de la epiglotis est unida a la base de la
lengua por el repliegue glosoepigltico mediano, que divide
el espacio areo en dos pequeas fosas: las valculas. A sus
costados se encuentra la zona de los tres repliegues que
corresponde a la convergencia del repliegue glosoepigltico
lateral, el ariepigltico y el faringoepigltico. El repliegue
faringoepigltico y el glosoepigltico lateral son a veces
indisociables en los estudios por imgenes.
Cortes que pasan por la cara larngea de la epiglotis
y la celda preepigltica (figs. 11, 12)
La parte anterior de la laringe, en este nivel supragltico,
est ocupada por una celda celuloadiposa hipodensa, la
celda preepigltica o hiotiroepigltica (HTE). De forma
triangular en su extremo inferior, est limitada por arriba
por la membrana hioepigltica que puede verse en ocasiones
como una imagen pequea de densidad tisular. Por debajo,
el ligamento tiroepigltico constituye otra pequea exten-
sin tisular que limita de manera fisiolgica la hipodensidad
grasa.
La celda HTE y la epiglotis tambin pueden estudiarse bien
en un corte sagital mediano (fig. 13).
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
9 Corte que pasa por el hueso hioides y el borde libre de la epiglotis. 1.
cuerpo del hueso hioides; 2. epiglotis (borde libre); 3. arteria cartida; 4.
vena yugular interna; 5. glndula submaxilar.
10 Corte que pasa por las valculas y la regin de los tres repliegues. 1.
valcula derecha; 2. luz larngea; 3. seno piriforme derecho; 4. repliegue
ariepigltico; 5. ligamento faringoepigltico; 6. ligamento glosoepigltico
lateral; 7. ligamento glosoepigltico mediano; 8. hueso hioides; 9. msculo
esternocleidomastoideo; 10. glndula submaxilar; 11. asta superior del car-
tlago tiroides; 12. epiglotis; 13; arteria cartida; 14. vena yugular.
11 Corte que pasa por la celda preepigltica (celda hiotiroepigltica). 1.
epiglotis (cara larngea); 2. celda preepigltica; 3. cartlago tiroides (lmina
no osificada); 4. cartlago tiroides (asta posterior osificada); 5. msculo
esternocleidomastoideo; 6. msculo infrahioideo; 7. repliegue ariepigltico;
8. seno piriforme izquierdo; 9. luz larngea; 10. msculo constrictor de la
faringe; 11. arteria cartida; 12. vena yugular interna; 13. pequeo ganglio
espinal.
Los espacios paralarngeos son adiposos e hipodensos.
Flanquean la columna area a ambos lados, prolongando las
partes laterales de la celda HTE que se encuentra por enci-
ma, y se extienden sobre toda la longitud de la laringe. Son
mayores en el nivel supragltico, principalmente en su parte
superior. A la altura de los repliegues vestibulares todava
E 20-630-A-10
12 Corte que pasa por el cartlago tiroides y la parte inferior de la celda
hiotiroepigltica (HTE). 1. escotadura tiroidea mediana; 2. parte inferior de
la celda HTE; 3. pie de la epiglotis; 4. msculo infrahioideo; 5. espacio para-
larngeo; 6. repliegue ariepigltico; 7. cartlago tiroideo (lmina); 8. seno
piriforme.
13 Reconstruccin sagital mediana. 1. base de la lengua; 2. valcula; 3.
membrana hioepigltica; 4. hueso hioides; 5. celda preepigltica (celda hio-
tiroepigltica); 6. pie de la epiglotis y ligamento tiroepigltico; 7. comisura
anterior; 8. cartlago tiroides; 9. borde libre de la epiglotis; 10. cara larngea
de la epiglotis; 11. msculo interaritenoideo; 12. cartlago cricoides.
14 Corte que pasa por la parte alta de los repliegues vestibulares. 1. unin
de las lminas tiroideas; 2. ligamento tiroepigltico; 3. cartlago tiroides
(lmina); 4. espacio adiposo paralarngeo; 5. seno piriforme; 6. arteria car-
tida; 7. vena yugular.
son bastante visibles, formando una banda hipodensa en
contacto con el pericondrio interno tiroideo. Los bordes late-
rales de la epiglotis se continan con los repliegues ariepi-
glticos, que se ven bien en los cortes axiales como replie-
gues tisulares curvados hacia atrs. Separan la luz larngea
central de los senos piriformes, constituyendo su cara ante-
rior, y convergen hacia la lnea media en la parte baja para
unirse a los cartlagos aritenoides.
Cortes que pasan por las bandas ventriculares o repliegues
vestibulares (figs. 14, 15)
Las bandas ventriculares o repliegues vestibulares estn
constituidos por un repliegue mucoso sobre un ligamento de
7
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe Otorrinolaringologa

15 Corte que pasa por los repliegues vestibulares. 1. cartlago tiroides (lmi-
na); 2. repliegue vestibular (notar la predominancia del aspecto adiposo); 3. 16 Reconstruccin frontal en fonacin. 1. repliegue vestibular; 2. ven-
pice del aritenoides (seccin lineal transversal); 4. msculo tiroaritenoideo trculo larngeo abierto; 3. cuerda vocal; 4. cartlago tiroides (lmina); 5.
derecho (poco desarrollado en este nivel); 5. ribete adiposo de seguridad con- espacio adiposo paralarngeo; 6. subglotis; 7. cartlago cricoides.
tra el pericondrio interno del cartlago tiroides; 6. hipofaringe; 7. cresta ante-
rior calcificada (nuez de Adn); 8. msculo interaritenoideo.

densidad tisular. El msculo tiroaritenoideo es delgado en

este nivel, lo que explica la importante tonalidad grasa de las
bandas. El nivel del corte se determina por esta densidad
adiposa y por la forma lineal que los aritenoides presentan a
esta altura. Por delante se encuentra la parte inferior de la
celda HTE, constituida por el ligamento tiroepigltico que
une el pie de la epiglotis al cartlago tiroides.
En este plano de corte se puede distinguir, excepcionalmen-
te, una claridad area que corresponde al ventrculo de Mor-
gagni, pero en general en respiracin indiferente los ventr-
culos no estn neumatizados. Por el contrario, en fonacin,
los ventrculos se abren y la reconstruccin frontal (fig. 16) 17 Corte que pasa por el plano gltico. 1. comisura anterior; 2. cuerda
permite distinguir bien el plano de los repliegues vestibula- vocal; 3. aritenoides; 4. espacio adiposo paragltico; 5. proceso vocal del ari-
tenoides; 6. proceso (apfisis) muscular del aritenoides; 7. cartlago cricoi-
res (ms hipodenso por su contenido principalmente adipo-
des (engarce cricoideo); 8. espacio intertiroaritenoideo; 9. comisura poste-
so) del plano gltico (mucho ms denso por su composicin rior; 10. hipofaringe.
muscular).

Nivel gltico. Corte que pasa

por el plano gltico (fig. 17)
La columna area en este nivel es triangular con vrtice ante-
rior. El plano gltico es fundamentalmente muscular (isoden-
so) ya que all el msculo tiroaritenoideo interno est bien
desarrollado. El espacio adiposo paralarngeo o paragltico
se reduce a una fina banda hipodensa junto a la cortical inter-
na de la lmina tiroidea. Mide de 2 a 3 mm en su parte pos-
terior y es casi virtual por delante. En la parte anterior de la
laringe, la comisura anterior es una fina banda tisular que no
debe superar los 2 mm de espesor, e incluso a veces la muco-
sa parece estar en contacto con la cortical. El aspecto de los 18 Corte que pasa por el cono elstico. 1. cartlago tiroides osificado; 2.
aritenoides ayuda a identificar el plano gltico. En este nivel articulacin cricoaritenoidea; 3. cono elstico; 4. cartlago cricoides; 5.
son triangulares. Por delante la apfisis vocal no siempre se espacio intercricoaritenoideo; 6. hipofaringe; 7. parte alta de la glndula
ve, ya que no suele estar calcificada; la apfisis muscular se tiroides; 8. regin subcomisural anterior.
ve siempre como una opacidad clcica separada de la lmina
tiroidea por 1 a 3 mm aproximadamente (distancia intertiro-
aritenoidea). Este espacio debe ser simtrico.
Entre los dos aritenoides se ve la parte superior del engarce Desde una vista lateral, la mucosa y los tejidos submucosos
cricoideo, con una cortical densa y una medular central. Est forman una fina banda tisular, en forma de medialuna, en
recubierto por el msculo interaritenoideo y junto con su continuidad con el cono elstico. El engarce cricoideo se
mucosa forman la comisura posterior. encuentra separado de las lminas tiroideas slo por un
espacio delgado (espacio intercricotiroideo).

Nivel subgltico Corte subgltico mediano (fig. 19)

Corte que pasa por la regin subgltica alta
(justo bajo las cuerdas vocales) (fig. 18)
En este piso la luz larngea toma una forma circular. Las
lminas tiroideas permanecen visibles en los primeros cor-
tes. La regin subcomisural anterior es muy fina y la muco-
sa parece estar directamente en contacto con la cortical inter-
na del cartlago tiroides.
En los cortes ms bajos, la membrana cricotiroidea se ve por
delante como un fino reborde ms denso que los tejidos adi-
posos perilarngeos. En los cortes ms bajos el anillo cricoi-
deo es completo y la columna area es redondeada, discreta-
mente oval. En la cara interna del cartlago la mucosa y la
submucosa no son visibles. Atrs aparece la boca del esfa-
go con forma oval, alargada.

8
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe E 20-630-A-10

19 Corte que pasa por la subglotis y el cartlago cricoides. 1. membrana
cricotiroidea; 2. arco cricoideo posterior osificado; 3. asta inferior del cart-
lago tiroides; 4. hipofaringe; 5. glndula tiroides; 6. arteria cartida; 7. vena
yugular; 8. regin subcomisural anterior; 9. luz larngea subgltica (forma
circular).
20 Corte axial en Vasalva que pasa por la celda hiotiroepigltica. 1. seno
piriforme; 2. epiglotis (cara larngea); 3. membrana hioepigltica; 4. celda
preepigltica; 5. repliegue ariepigltico; 6. arteria cartida; 7. vena yugular
interna; 8. cartlago tiroides (lmina); 9. cartlago tiroides (asta posterior);
10. msculo esternocleidomastoideo; 11. vertiente interna del seno pirifor-
me; 12.vertiente externa del seno piriforme; 13. ngulo anterior del seno
piriforme.

Maniobras dinmicas
Maniobra de Valsalva (figs. 20, 21)
La maniobra de Valsalva permite la abertura de los senos
piriformes con despliegue de las vertientes externa e inter-
na y de los ngulos anteriores de los senos piriformes.
Aparecen claramente los contornos de los repliegues arie-
piglticos. Atrs, la mucosa de la hipofaringe se colapsa en
respiracin indiferente y se abre en Valsalva, lo que permi-
te analizar mejor el fondo del seno piriforme y la regin
retrocricoaritenoidea.

Maniobra de fonacin: letra e (figs. 22, 23, 24)

En fonacin estos cortes permiten estudiar la movilidad de
las cuerdas vocales y de los aritenoides; las cuerdas vocales
se ubican en aduccin por deslizamiento y rotacin de los
aritenoides. Pueden estudiarse bien los espacios adiposos
paraglticos. Los ventrculos larngeos se abren, lo que
permite distinguir el plano supragltico del plano gltico y
los senos piriformes presentan tambin un cierto grado de
abertura.
21 Corte axial en Vasalva que pasa por las cuerdas vocales. 1. cuerda
vocal; 2. espacio adiposo paragltico; 3. seno piriforme; 4. regin retrocri-
coidea; 5. cartlago cricoides; 6. cartlago aritenoides; 7. cartlago tiroides
osificado (medular central hipodensa); 8. cartlago tiroides osificado (corti-
cal externa hiperdensa); 9. comisura anterior; 10. msculo constrictor infe-
rior de la faringe.

RM DE LA LARINGE

Generalidades
La RM sigue siendo un examen de segunda intencin, prin-
cipalmente porque las secuencias de caracterizacin tisular
siguen siendo largas y por lo tanto suelen producir artefac-
tos debidos a los movimientos de deglucin [16]. No obstante,
la caracterizacin tisular de la RM es superior a la tomogra-
fa computadorizada (TC) y ofrece la importante posibilidad
de realizar cortes multidireccionales [8, 27]. La RM debe reali-
zarse en una antena adaptada al cuello, de superficie, llama-
da antena, antena cuello o antena laringe [13, 28].
La respiracin debe ser tranquila y regular, y hay que tratar 22 Corte que pasa por los repliegues vestibulares. 1. seno piriforme; 2.
de limitar al mximo las degluciones durante la adquisicin. cartlago tiroides; 3. repliegue vestibular; 4. cresta anterior del cartlago
La disnea, la tos, las degluciones incontrolables hacen que tiroides; 5. pice del aritenoides.
las secuencias sean imposibles de interpretar. Por esta razn,
en los pacientes que presentan un carcinoma faringolarn-
geo, muchas veces en mal estado general y poco dciles, la
tomografa computadorizada en espiral y sus reconstruccio-
Tcnica
nes 2D sigue siendo el examen de eleccin. La RM intervie- Se realizan series clsicas en eco de spin T1 y T2 en cortes
ne slo cuando ciertos puntos de la invasin tumoral son axiales que cubren el conjunto de la laringe, se prefieren las
difciles de analizar: la invasin en cartlagos, en la base de secuencias turbo en eco de spin T2 que permiten tiempos de
la lengua, la invasin en profundidad de un tumor de la adquisicin ms cortos. Luego de la inyeccin del producto
cuerda vocal y cuando esta determinacin modifica la con- de contraste (gadolinio), se realizan las secuencias axial,
ducta quirrgica [20]. Por otro lado, las maniobras dinmicas frontal y sagital en eco de spin T1 (SE T1). Las secuencias con
son imposibles de realizar en la RM debido a que las secuen- potenciacin T1 permiten un buen anlisis anatmico [2, 30]. El
cias son demasiado prolongadas. espesor de los cortes es de 2 a 3 mm en matriz 256 o 512 para

9
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe Otorrinolaringologa

25 Corte axial con potenciacin T1 que pasa por las valculas y la regin
23 Corte que pasa por los ventrculos larngeos. de los tres repliegues. 1. ligamento glosoepigltico mediano; 2. cortical del
hueso hioides; 3. medular del hueso hioides; 4. epiglotis; 5. repliegue arie-
pigltico; 6. ligamento faringoepigltico; 7. ligamento glosoepigltico late-
ral; 8. glndula submaxilar.

24 Corte que pasa por las cuerdas vocales. 1. aritenoides; 2. espacio para-
gltico; 3. comisura anterior; 4. cartlago tiroides; 5. cuerda vocal; 6. engar- 26 Corte axial con potenciacin T1 que pasa por la celda preepigltica. 1.
ce cricoideo. msculo infrahioideo; 2. cortical del cartlago tiroides; 3. medular del car-
tlago tiroides; 4. escotadura tiroidea; 5. celda preepigltica; 6. espacio para-
larngeo; 7. epiglotis (cara larngea); 8. seno piriforme; 9. arteria cartida;
10. vena yugular; 11. msculo constrictor de la faringe.
los aparatos de ltima generacin con campos visuales estre-
chos de 160 a 250 mm. Es importante conservar una buena
relacin seal sobre ruido sin alargar las secuencias [18].
La seal de las estructuras cartilaginosas depende de su
grado de osificacin. El cartlago osificado presenta en T1
una hiperseal central ya que la medular es principalmente
grasosa, y una cortical negra (muy hipointensa). En T2, la
medular es hiperintensa o produce seal intermedia, y la
cortical produce hiposeal. El cartlago hialino no osificado
da isoseal. La epiglotis fibroelstica presenta una seal
intermedia. El tejido adiposo est en T1 en hiperseal franca
y en hiperseal en T2. Esta hiperseal permite un buen an-
lisis de los espacios preepigltico, paralarngeo y paraglti-
co. Los msculos estn en isoseal en T1. 27 Corte axial con potenciacin T1 que pasa por los repliegues vestibula-
res. 1. repliegue vestibular (predominio adiposo); 2. msculo infrahioideo;
3. pice del aritenoides osificado (forma lineal); 4. ligamento tiroepigltico;
Descripcin 5. msculo intertiroaritenoideo; 6. cartlago tiroides osificado (medular
central hiperintensa, corticales hipointensas); 7. espacio intertiroaritenoi-
Se presentan ocho cortes en RM registrados en SE T1 que deo; 9. seno piriforme.
representan los elementos mayores de la descripcin.

Cortes axiales supraglticos Cortes frontales

Pasan por las valculas. La regin de los tres repliegues y las
bandas ventriculares se ven en las figuras 25, 26 y 27.
Cortes axiales en el nivel gltico
En el nivel gltico (figs. 28, 29) (cortes 20, 21), la RM permite
ver todos los elementos anatmicos:
el ligamento vocal hipointenso;
el msculo tiroaritenoideo hipo a isointenso;
el espacio paragltico hiperintenso puesto que es adiposo;
la cortical tiroidea interna hipointensa;
la medular central hiperintensa por ser grasosa;
la cortical tiroidea externa hipointensa.
Se representan en la figura 30.
Cortes sagitales
Se representan en la figura 31 A, B.
Anatoma endoscpica
El conocimiento y la prctica de la anatoma endoscpica de
la laringe se desarrollaron de manera considerable con el
mejoramiento de las tcnicas endoscpicas y de diagnstico
por imgenes. A diferencia de la anatoma descriptiva y de

10
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
28 Corte axial con potenciacin T1 que pasa por las cuerdas vocales. 1.
comisura anterior; 2. espacio paragltico; 3. comisura posterior; 4. espacio
intertiroaritenoideo; 5. cartlago cricoides; 6. seno piriforme; 7. aritenoides;
8. proceso vocal del aritenoides; 9. cuerda vocal; 10. msculo infrahioideo;
11. cartlago tiroides (medular central); 12. cartlago tiroides (corticales
externa e interna).
29 Otro ejemplo de corte axial con potenciacin T1 que pasa por el plano
gltico. 1. comisura anterior; 2. cartlago tiroides (cortical); 3. proceso vocal
del aritenoides; 4. proceso muscular del aritenoides; 5. ligamento vocal; 6.
msculo tiroaritenoideo; 7. espacio paragltico; 8. hipofaringe colapsada; 9.
comisura posterior; 10. cartlago cricoides.
30 Corte coronal con potenciacin T1. 1. repliegue vestibular (adiposo
principalmente hiperseal); 2. ventrculo larngeo; 3. cuerda vocal (mus-
cular isoseal); 4. celda preepigltica; 5. espacio paralarngeo; 6. luz sub-
gltica; 7. trquea.
los datos ofrecidos por las tcnicas de diagnstico por im-
genes, la anatoma endoscpica se contenta con una vista de
la superficie de la cavidad faringolarngea. El examinador
slo puede ver ciertos elementos anatmicos descritos ante-
riormente. El conocimiento de la anatoma endoscpica de la
laringe es indispensable para realizar correctamente:
la evaluacin de la extensin de un tumor, de una este-
nosis, de una malformacin;
el tratamiento endoscpico de las diferentes patologas
encontradas, accesibles a este mtodo teraputico.
MTODOS DE EXAMEN DE LA LARINGE
El anlisis de las estructuras endolarngeas puede hacerse en
el consultorio, utilizando diferentes medios tcnicos, o en el
quirfano bajo anestesia general, en cuyo caso se trata de
una verdadera endoscopia.
E 20-630-A-10
Examen laringoscpico indirecto
Se realiza clsicamente con el espejo larngeo, el examinador
debe sostener la lengua del paciente con una mano y colocar
su espejo a la altura de la vula con la otra. Se trata de un exa-
men bsico indispensable para diagnosticar cualquier patolo-
ga faringolarngea y permite obtener una visin muy satis-
factoria. El examen con ptica aumentada rgida, orientada a
90 permite obtener una imagen de mejor calidad debido a su
aumento, y tambin tomar fotografas o conservar las imge-
nes empleando una cmara de vdeo. Se trata de un medio
til, tanto para la enseanza como para el archivo.
El examen con el nasofibroendoscopio es muy til en el nio
o el adulto con reflejo nauseoso incoercible a pesar de la
anestesia local. Las imgenes son excelentes pero de menor
calidad al ser transmitidas por fibras pticas.
Examen estroboscpico larngeo
Puede ser acoplado al nasofibroendoscopio o a la ptica
rgida, y permite el estudio de las vibraciones de la mucosa
de las cuerdas vocales. Se utiliza, en especial, para la evalua-
cin de las disfonas causadas por pequeas lesiones benig-
nas (ndulo, plipo, sulcus glottidis, etc.). Resulta igualmen-
te til para precisar una eventual infiltracin tumoral a par-
tir de un pequeo tumor superficial, originado en el borde
libre de la cuerda vocal [12].
La enorme ventaja del examen laringoscpico indirecto,
cualquiera sea su metodologa, es que aporta informacin
sobre la dinmica del conjunto larngeo, y en particular de
las cuerdas vocales. La movilidad de las cuerdas vocales y de
los aritenoides es un dato fundamental a considerar ante una
disfona, cualquiera sea su origen [6].
Examen endoscpico bajo anestesia general
Se realiza en el quirfano. Cuando se efecta con fines diag-
nsticos es un excelente complemento del examen laringos-
cpico indirecto, es indispensable para el diagnstico de cer-
teza y para la evaluacin de los tumores larngeos. El pacien-
te puede ser previamente intubado de acuerdo al sitio preci-
so a estudiar, a la etiologa sospechada y a la duracin pre-
vista para el examen [7]. Se trabaja en perfecta colaboracin
con el anestesista. Es mejor comenzar el examen introdu-
ciendo una ptica rgida con aumento orientada a 30, la cual
permite estudiar de manera progresiva las cavidades larn-
geas a partir de la base de la lengua hasta la regin subglti-
ca. La ptica a 70 es til para estudiar las cavidades ventri-
culares, la comisura anterior y la subglotis.
La laringoscopia en suspensin permite inmovilizar el
endoscopio en la cavidad larngea. De esta manera es posi-
ble utilizar un microscopio operatorio para visualizar el
plano gltico.
Este procedimiento puede ser registrado y retransmitido por
una cmara de vdeo con el objetivo expuesto anteriormen-
te. La intubacin es necesaria cuando el operador efecta
una maniobra quirrgica, sobre todo si es prolongada y/o en
presencia de un riesgo de hemorragia. En este caso es indis-
pensable proteger las vas areas con un baln.
El estudio de las diferentes estructuras anatmicas endola-
rngeas se describe de manera progresiva de arriba hacia
abajo a partir de las valculas hasta el nivel de la subglotis.
BASE DE LA LENGUA Y VALCULA (fig. 32)
Se trata de una regin muy importante, fronteriza con la
laringe. Durante el examen endoscpico debe realizarse pri-
mero el anlisis minucioso de estas estructuras. Se observan
las papilas gustativas que forman la V lingual, y algunas
veces masas linfoides que son resabios de una amgdala lin-
gual. En ciertos casos el aspecto de estas ltimas es polilo-
11
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
A B
32 A. Base de la lengua (cuadrado negro).
B. Valcula.
bulado, crptico, y la hipertrofia es tal que constituye un
motivo de consulta por los episodios inflamatorios e infec-
ciosos que originan o simplemente por su volumen. El estu-
dio de la mucosa es importante en la endoscopia, para pre-
cisar la naturaleza de la lesin y descartar un tumor. Por
debajo de la base de la lengua, la valcula es realmente la
regin que limita con la laringe al constituir la unin entre la
epiglotis por atrs y la lengua por delante. Las valculas
estn separadas por un repliegue, el glosoepigltico media-
no. A los costados estn limitadas por los repliegues glosoe-
piglticos laterales. Presentan una concavidad superior y en
su fondo el ligamento hioepigltico; ste es muy resistente
y est en relacin con la celda hiotiroepigltica. El abomba-
miento de una o de ambas valculas, o a veces incluso una
ulceracin, manifiestan la invasin tumoral avanzada a
partir de un tumor del piso supragltico que infiltra la
celda HTE.
La apreciacin del estado de la mucosa de la base de la len-
gua y de las valculas es fundamental, pero nunca debe omi-
tirse la palpacin de estas dos estructuras para detectar o
evaluar el grado de infiltracin tumoral, ya sea de la lengua
o de la celda HTE.
VESTBULO LARNGEO O EPILARINGE (fig. 33)
Esta estructura anatmica forma parte del piso supragltico
y es una zona fronteriza entre la laringe y la hipofaringe. En
el aspecto oncolgico, se asemeja ms a los tumores de la
hipofaringe [19]. Las caractersticas de la evolucin tumoral, la
extensin ganglionar y el pronstico son ms parecidas a las
de los tumores farngeos que a las de los larngeos.
Es como un embudo, presenta una forma oval y oblicua de
adelante hacia atrs.
Adelante est formada por el borde libre de la epiglotis que
lateralmente se une al repliegue ariepigltico. En este nivel
12
Otorrinolaringologa
31 Cortes sagitales con potenciacin T1.
A. Mediana.
B. Paramediana derecha.
1. base de la lengua; 2. valcula; 3 epiglotis (borde
libre); 4. epiglotis (cara larngea); 5. msculo inte-
raritenoideo; 6. cuerda vocal; 7. ventrculo larngeo;
8. repliegue vestibular; 9. msculo esternotiroideo;
10. msculo tirohioideo; 11. membrana hiotiroidea;
12. subglotis; 13. trquea; 14. esfago; 15. celda pre-
epigltica; 16. cartlago tiroides; 17. comisura ante-
rior; 18. hueso hioides.
33 Vestbulo larngeo (epilaringe). Cartlago corniculado (cuadrado blan-
co) y reunin de los tres repliegues (cuadrado negro).
convergen el repliegue glosoepigltico lateral y el faringoe-
pigltico y constituyen la regin de los tres repliegues. sta
es una entidad que suele utilizarse en oncologa por ser un
frecuente punto de origen de tumores malignos.
Por detrs, el repliegue ariepigltico se prolonga para cons-
tituir la pared posterior hasta el nivel del pice del aritenoi-
des. Se puede ver el cartlago corniculado recubierto por una
mucosa laxa. Bien atrs se sita la escotadura interaritenoi-
dea que responde al msculo interaritenoideo (fig. 34). En
este nivel la mucosa se encuentra plegada. El examen endos-
cpico otorrinolaringolgico (ORL) minucioso, sin intuba-
cin, permite su visin.
NIVEL SUPRAGLTICO
Epiglotis
El primer elemento visible es la epiglotis. Se trata de una
estructura cartilaginosa recubierta por una delgada mucosa;
su cara larngea es bien lisa en sus dos tercios superiores.
Hacia abajo, el examinador encuentra una tumefaccin que
corresponde al tubrculo de Czermak, y por debajo se sita
el pie de la epiglotis que se inserta justo por encima de la
comisura anterior en el piso gltico.
Mucosa
La mucosa que recubre toda la cara larngea de la epiglotis se
extiende lateralmente hasta las bandas ventriculares o falsas
cuerdas vocales, se trata de estructuras alargadas en forma
paralela al plano de las cuerdas vocales. Hacia adelante se
continan con la mucosa de la cara larngea de la epiglotis, y
hacia atrs se extienden hasta la parte media de los aritenoi-
Otorrinolaringologa Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe
34 Comisura posterior, escotadura interaritenoidea. Apfisis vocal (cua-
drado negro) y cartlago corniculado (cuadrado blanco).
35 Ventrculo de Morgagni izquierdo.
des. Lateralmente, la mucosa se extiende hasta el nivel del
repliegue ariepigltico atrs y hacia la cara larngea de la epi-
glotis adelante, desde el borde libre de la banda ventricular
contina hasta el techo del ventrculo de Morgagni. En la
mucosa de la banda ventricular existen numerosas glndulas
seromucosas. El aspecto endoscpico de estas bandas es habi-
tualmente simtrico y puede tomar una forma que sea reflejo
del ventrculo de Morgagni subyacente. Encontrar una asi-
metra siempre debe hacer sospechar una patologa tumoral
profunda. El ejemplo ms clsico es un cncer del ventrculo
que inicialmente produce una tumefaccin antes de evolu-
cionar hacia la infiltracin. Durante la endoscopia con fines
diagnsticos a veces es necesario incidir la banda ventricular
para realizar una biopsia, ya sea con lser o con bistur fro.
Los laringoceles o quistes larngeos tambin provocan una
tumefaccin regular de la mucosa de la banda ventricular, y
el diagnstico sospechado clnicamente suele confirmarse
por la tomografa computadorizada.
Ventrculo larngeo (fig. 35)
Se trata de una cavidad situada entre la banda ventricular
por arriba y la cuerda vocal por abajo. Su examen es difcil
durante la laringoscopia indirecta, ya que el relieve de la
banda ventricular lo esconde. Se explora con la endoscopia,
bajo anestesia general, gracias a la suspensin y al examen
con ptica que procura una vista lateral a 30 o a 70.
En el extremo anterior del ventrculo se sita el apndice o
sculo larngeo, que puede provocar un abombamiento de la
parte anterior de la banda ventricular [14]. Su tamao es varia-
ble y puede originar una distensin neumtica que evolu-
ciona secundariamente a un laringocele.
Hacia afuera la cavidad ventricular est cercana al pericon-
drio interno del cartlago tiroides y contiene glndulas sero-
E 20-630-A-10
mucosas; la proximidad de estos elementos anatmicos ex-
plica el riesgo de rpida propagacin de los cnceres nacidos
en el ventrculo de Morgagni.
Regin interaritenoidea
Corresponde a la parte posterior del piso supragltico y est
anatmicamente muy cerca de la corona larngea estudiada
antes. La mucosa, en este nivel, recubre las fibras musculares
del msculo interaritenoideo. Esta regin es bien visible
durante la abduccin de las cuerdas vocales en la respira-
cin. Es un sitio donde raramente se localizan tumores pero
con frecuencia se hallan fenmenos inflamatorios y secuelas
de intubacin prolongada. Tambin se pueden encontrar all
sinequias y granulomas.
NIVEL GLTICO
Cuerdas vocales
El piso gltico est esencialmente constituido por las cuerdas
vocales (fig. 36).
En el estado normal, toman la forma de dos cordones blan-
cos tendidos entre el ngulo interno del cartlago tiroides por
delante y la apfisis vocal en la base del cartlago aritenoides
por detrs. Por laringoscopia indirecta se ve bien su cara
superior, mientras que la comisura anterior y la cara inferior
de cada cuerda vocal son las regiones de ms difcil acceso.
Durante el examen endoscpico bajo anestesia general, la
utilizacin del microscopio y de las pticas permite ver bien
el borde libre de la cuerda vocal, as como su mucosa de
recubrimiento transparente y flexible que constituye la parte
vibrante gracias al espacio submucoso despegable de
Reinke. La utilizacin de las pticas a 30 permite visualizar
toda la cara superior de la cuerda vocal, el piso del ventrcu-
lo de Morgagni y por fuera. El empleo de las pticas a 70 es
til para el examen de la cara inferior de las cuerdas vocales,
y sobre todo de la comisura anterior. Es muy importante exa-
minar estas dos regiones para evaluar la extensin de los
cnceres glticos.
El examen del plano gltico con microscopio, asociado al uso
de microinstrumentos (pinza acodada a la derecha y a la
izquierda, palpador, aspiracin) permite hacer el diagnsti-
co de las anomalas ya sea de la mucosa, del ligamento vocal,
o de la profundidad de la cuerda vocal.
Se trata fundamentalmente de plipos, quistes, ndulos, y
sobre todo del sulcus glottidis y de quistes intracordales cuyo
diagnstico es a veces difcil por laringoscopia indirecta.
Estos microinstrumentos permiten desplegar la mucosa y
separarla del ligamento vocal. Permiten tambin, ponindo-
los perpendicularmente al borde libre de la cuerda vocal,
mostrar la presencia de un sulcus glottidis que puede pasar
totalmente inadvertida por laringoscopia indirecta, pero
cuya presencia se puede sospechar ante una disfona de
larga data asociada a un defecto de vibracin de la mucosa
comprobado con el estroboscopio.
Comisura anterior (fig. 37)
Idealmente se examina con la ptica a 30 y a 70. Puede pre-
sentar una pequea membrana, en este caso suele asociarse
a una disfona funcional [3].
Comisura posterior
Corresponde a la glotis cartilaginosa representada por las
dos apfisis vocales de los cartlagos aritenoides. Esta regin
es particular y slo participa de manera accesoria en la fona-
cin, corresponde ms bien a la llamada glotis respiratoria.
La mucosa que la recubre es fina, directamente aplicada
13
E 20-630-A-10 Anatoma descriptiva, endoscpica y radiolgica de la laringe Otorrinolaringologa

37 Comisura anterior.

36 Vista superior del nivel gltico. Apfisis vocal (cuadrado negro).

sobre el cartlago con una rica vascularizacin. Esto explica
por un lado la fragilidad mucosa, y por otro el desarrollo de
granulomas postintubacin, as como lceras de Jackson a
consecuencia de un mal uso vocal y/o de un reflujo gastroe-
sofgico [11].
Este ltimo se sospecha siempre que haya inflamacin
importante de la parte posterior de la laringe a la altura de
los aritenoides y en la comisura posterior, a veces asociada a
una laringitis costrosa.
NIVEL SUBGLTICO
Se trata de la continuidad de la mucosa en la cara inferior de
la cuerda vocal que se extiende hasta el borde superior del
cartlago cricoides. Sus relieves son poco visibles en su parte
posterior, pero por adelante se ven bien.
Durante el examen endoscpico, la colocacin de una ptica
a 30 en la regin subgltica permite ver bien las estructuras
anatmicas, y la palpacin cervical del cricoides muestra el
borde superior de ste diferencindose de la membrana cri-
cotiroidea. Es importante examinar esta regin en el adulto
que presenta un carcinoma de las cuerdas vocales. Debe sos-
pecharse una extensin del tumor ante una ulceracin pero
sobre todo ante una asimetra y un engrosamiento de la
membrana que llegue al borde superior del cartlago cricoi-
des. La endoscopia puede ser insuficiente para examinar
bien esta regin, en particular para la bsqueda de una infil-
tracin tumoral que requiere el valioso aporte de la tomo-
grafa computadorizada.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chevalier D, Dubrulle F et Vilette B. Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-630-A-10, 2001, 14 p.

Bibliografa

14