Artículo 1 - Pielonefritis - En.es

examen, la temperatura es de 38,6 ° C, el pulso de
110 latidos por minuto y la presión arterial de

105/50 mm Hg; ella tiene supra
Sensibilidad en el pubis y el flanco, sin sensibilidad
abdominal. El recuento de glóbulos blancos es de
16.500 por milímetro cúbico y la concentración de
creatinina sérica de 1,4 mg por decilitro (124 μmol por
litro) (medición más reciente antes de la presentación,
0,8 mg por decilitro [71 μmol por litro]). El análisis de
orina es positivo para esterasa leucocitaria y nitritos.
¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?
Del Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos de Minneapolis (VA)

y la Universidad de Minnesota, Minneapolis (JRJ); y la Universidad de Buffalo, la
Universidad Estatal de Nueva York y el Sistema de Atención Médica VAWestern
New York, Buffalo (TAR). Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Johnson en
Minneapolis VA Health Care System, 1 Veterans Dr., Infectious Diseases 111F,
Minneapolis, MN 55417, o en johns007 @ umn.edu.
Este artículo se actualizó el 24 de enero de 2018 en NEJM.org.
N Engl J Med 2018; 378: 48-59.

DOI: 10.1056 / NEJMcp1702758
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
Una versión de audio

de este articulo
está disponible en
NEJM.org
La revista de nueva inglaterra de medicamento
Práctica clinica
Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

A
T El problema clínico 1 es un tracto urinario severo
linda pielonefritis
Pielonefritis aguda en adultos

infección (ITU)
James R. Johnson, MD y Thomas A. Russo, síndrome; Otros síndromes de IU incluyen IU febril (IU
MD, CM acompañada de fiebre, independientemente de la presencia o
ausencia de dolor o sensibilidad en el costado2,3),
Esto diario la función comienza con una viñeta de caso destacandoprostatitis aguda y bacteriemia de origen urinario.
Estas
un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que condiciones
respalda pueden seguida
varias estrategias, precipitar
de una revisión de losuna
respuesta del huésped desregulada que resulta en sepsis o
directrices, cuando existen. El artículo termina con las shock séptico.4 El término pielonefritis denota
recomendaciones clínicas de los autores. inflamación de la pelvis renal y el riñón. Esta
localización suele inferirse clínicamente de la
Una mujer de 35 años por lo demás sana se presentapresencia de dolor o sensibilidad en el flanco. Un contagioso
con urgencia urinaria, disuria, fiebre, malestar, náuseas La causa de la pielonefritis está respaldada por un análisis de orina que
y dolor en el costado. Durante un viaje reciente a muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y orina
India, tomó una fluoroquinolona para la diarrea. Encultura que muestra concentraciones sustanciales de un
uropatógeno, generalmente Escherichia coli u otros fiebre baja o nula a choque séptico.1,5,8 Las tasas de bacteriemia
bacilos gramnegativos. varían ampliamente entre los estudios (que van desde
La pielonefritis se manifiesta típicamente de forma repentina con signos <10 a> 50%); las tasas dependen de factores del huésped y son
y síntomas tanto de inflamación sistémica (p. ej., fiebre, mayor entre los pacientes que están gravemente
escalofríos y malestar) como de inflamación de la vejiga (p. enfermos, los inmunodeprimidos, los que tienen
ej., frecuencia urinaria, urgencia y disuria). Sin embargo, obstrucción del tracto urinario y los que tienen 65
falta consenso en cuanto a criterios diagnósticos.5 Hasta el años o más.9,10
20% de los pacientes no presentan síntomas de la vejiga y La incidencia anual estimada de pielonefritis es
algunos pacientes no tienen fiebre.5; Además, algunos 459.000 a 1.138.000 casos en los Estados Unidos y
estudios de pielonefritis no requirieron la presencia de dolor 10,5 millones a 25,9 millones de casos en todo el mundo.11,12
o sensibilidad en el flanco como criterio de inscripción.6,7 Generalmente, el porcentaje de pacientes que son
Presentaciones clínicas y hospitalizados es inferior al 20% entre los jóvenes
La gravedad de la enfermedad varía ampliamente, desde un dolor leve en el flanco con
48 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018
El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 28 de enero de 2019. Solo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
Práctica clinica
Puntos clínicos clave
Pielonefritis aguda
• La pielonefritis aguda tiene el potencial de causar sepsis, shock séptico y muerte. • El
cultivo de orina es la prueba diagnóstica de confirmación cardinal.
• Se recomienda la obtención de imágenes en el momento de la presentación para pacientes con sepsis o
shock séptico, urolitiasis conocida o sospechada, un pH urinario de 7.0 o más, o una nueva disminución en
la tasa de filtración glomerular a 40 ml por minuto o menos. Las imágenes posteriores están indicadas en
pacientes cuya afección empeora o no mejora después de 24 a 48 horas de tratamiento.
• La creciente prevalencia de Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas y trimetoprima-sulfametoxazol
complica la terapia oral empírica. En pacientes que reciben tratamiento oral desde el principio,
dependiendo de la probabilidad de resistencia, una dosis inicial de un agente antimicrobiano parenteral
suplementario de acción prolongada (p. Ej., Un aminoglucósido, ceftriaxona o ertapenem) puede ser
apropiada, y se debe seguir de cerca. está justificado.
• La evaluación de la gravedad de la enfermedad, el estado del anfitrión subyacente y la situación psicosocial del paciente y
la estimación de la probabilidad de resistencia de patógenos a los agentes antimicrobianos relevantes son
fundamental en las decisiones relativas a la disposición y el tratamiento del paciente.
a pielonefritis,17
aunque el 3% o menos de los casos de cistitis y
progresar a
mujeres, pero mayor entre los niños pequeños y los adultos con bacteriuria
asintomática mayores de 65 años. Un total de pielonefritas.18 Factores que impedir la orina
712 las muertes se atribuyeron al flujo renal (p. ej., embarazo o

infección en la obstrucción de las Estadísticas Vitales Nacionales de EE. UU.)
riesgo. Otros factores de riesgo probablemente
Informes de 2014,13
incluyen una predisposición genética (p. Ej., Inmunidad
pero 38,940 muertes se atribuyeron a la
innata alterada por baja expresión de CXCR1), una alta
septicemia; Sobre la base de una estimación
carga microbiana, virulencia de patógenos
conservadora de que el 10% de los casos de
atributos (por ejemplo, adhes
septicemia se originan por pielonefritis, puede
ins como P fimbrias) y posiblemente
haber cerca de 4000 muertes por pielonefritis al diabetes mellitus.19
año.14 El costo total estimado (directo e indirecto)
La pielonefritis generalmente ocurre cuando las
relacionado con la pielonefritis en los Estados
bacterias entéricas ingresan a la vejiga y ascienden a los
Unidos fue de $ 2.1 mil millones (en dólares del
riñones.20 En raras ocasiones, organismos como
año 2000),15 pero el uso de unidades de
Staphylo coccus aureus o cándida siembran los
observación ha disminuido la tasa de ingresos por
riñones de forma conjunta.
fritis pielona y presumiblemente la
Pocos datos documentan la historia natural de
costos.dieciséis
Riesgo factores de la cistitis (p. ej., pielonefritis sexual no tratada. En un estudio,

nueva pareja sexual, espermicida entre
actividad,
exposición, y antecedentes personales o maternos 14 mujeres que recibieron antibiótico ante
antecedentes de ITU) también confieren una predisposición a que el patógeno sea resistente, 5 (36%)
tuvo una cura clínica, un hallazgo que sugiere un La lesión renal aguda leve por cambios hemodinámicos
aclaramiento espontáneo o una efectividad relacionados con la inflamación es común y se resuelve
antibiótica parcial a pesar de la resistencia in rápidamente con tratamiento. Avanzado
vitro.21 La insuficiencia renal es rara en ausencia de
Con el cuidado apropiado, clínico obstrucción del tracto urinario coexistente. La
manifestaciones usualmente disminución pielonefritis recurrente es relativamente poco
progresivamente, como se por una reducción en común (tasa de recurrencia <10%) y
muestran los síntomas y hacia abajo las tendencias de la fiebre sugieren una posible condición predisponente.12
curva y glóbulos blancos contar; sin embargo,
la resolución puede requerir hasta 5 días.22
Patógenos
El empeoramiento o la ausencia de mejoría entre las 24 y
48 horas despierta preocupación por posibles joven mujeres sanas, específico
Complicaciones que pueden justificar urgentemente virulentas. clones de E. coli dar cuenta de más
intervención. Estos complican del 90% de casos de pielonefritis.20 En
Las lesiones incluyen obstrucción (más probable con contraste, entre hombres, ancianas y
uro litiasis, tumores, anemia de células falciformes o pacientes urológicamente comprometidos o
diabetes), absceso renal o perirrenal (a menudo institucionalizados, menos virulentos E. coli
causado por obstrucción) y cepas, noE. coli bacilos gramnegativos,
pielonefritis enfisematosa (una rara, gramo
infección necrosante y formadora de gases asociada
con la diabetes).23
n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 49


terapia antimicrobiana, tiene orina extrema
acidificación, o tiene obstrucción del tracto
organismos positivos y cándida son más prevalentes,
urinario.26 Los cultivos de sangre positivos pueden
aunque las infecciones con E. coli todavía ayudar a establecer un diagnóstico en
predominio.1 La resistencia emergente a los casos ambiguos (p. ej., en poblaciones con una
antimicrobianos se puede atribuir en gran medida alta prevalencia de bacteriuria asintomática o
a la propagación epidémica de E. coli en pacientes que han recibido terapia
clones, más notablemente el H30 subconjunto dentro del antimicrobiana previa), pero la presencia de
tipo de secuencia ST131.24
bacteriemia rara vez altera el tratamiento.9,27
Se reservan las imágenes iniciales para
Estrategias y evidencia identificar obstrucción, absceso o infección necrosante.
para pacientes con sepsis o shock séptico,
Diagnóstico
urolitiasis conocida o sospechada, un pH urinario
En un paciente con dolor o sensibilidad en el de 7.0 o superior, o una nueva disminución en la
costado (con o sin fiebre) más un análisis de tasa de filtración glomerular a 40 ml por minuto
orina que muestre piuria, bacteriuria o ambas o inferior (que sugiere
(con o sin síntomas de micción), la pielonefritis es obstrucción).10,28
un tratamiento adecuado.
diagnóstico sumptivo. Otras causas de flancoTratamiento
dolor o sensibilidad, con o sin fiebre, evaluación de la gravedad de la enfermedad,
coexistiendo incluye colecistitis aguda, apendicitis, afecciones médicas y estado psicosocial
urolitiasis, trastornos de los músculos paraespinosos, permite la clasificación inicial a uno de tres
trombo de la vena renal
opciones de disposición (Tabla 1 y Fig. 1). Una
bosis y enfermedad inflamatoria pélvica. En los opción es el alta directa al domicilio (con o sin un
hombres, fiebre más piuria, bacteriuria o ambas, bolo de líquido o una dosis parenteral de un agente
pero sin dolor o sensibilidad en el costado, sugiere de amplio espectro de acción prolongada) (tabla 2 y
una posible prostatitis. figura 2); esta opcion es
La prueba de confirmación cardinal es la orina apropiada para pacientes levemente enfermos que
tienen cultivo, que típicamente produce 10,000 o más náuseas mínimas, sin vómitos, estable
unidades formadoras de colonias de un uropatógeno por mililitro de orina coexistente.1,25 Los recuentos más
bajos pueden ser afecciones médicas, un presente psicosocial confiable si el paciente había recibido una situación
previa y un tratamiento oral empírico adecuado.
Opción antimicrobiana. Una segunda opción es de un bolo de líquido intravenoso inicial,
atención extendida en el servicio de urgencias pacientes que son atendidos inicialmente en el
o unidad de observación para reanimación El servicio de urgencias justifica una fluidoterapia
más extensa y terapia antimicrobiana más extensa, y los pacientes que ingresan en el
intravenosa inicial; esta opción es ap hospital directamente debido a sepsis o shock
adecuado para pacientes que inicialmente no pueden séptico deben recibir una reanimación intensiva con
o no quieren tragar un agente oral, parecen estar líquidos (p. ej., 30 ml de crys talloide isotónico por
demasiado enfermos para irse a casa inmediatamente kilogramo de peso corporal en un período de 3
o tienen hipovolemia clínicamente significativa. Esta horas) y posiblemente fármacos vasopresores.30Los
opción permite aplazar las decisiones de admisión medicamentos para controlar los síntomas, como
hospitalaria, en espera del resultado de la terapia algésicos, antipiréticos y agentes antieméticos,
inicial. Existe abundante evidencia que respalda la deben usarse según sea necesario.
idoneidad de tales
estrategias para pacientes adecuadamente
seleccionados.29 Por el contrario, el hospital inmediato Terapia antimicrobiana inicial
La admisión, la tercera opción, está justificada. Se debe iniciar una terapia antimicrobiana eficaz.
para pacientes que tienen una enfermedad grave, ated con prontitud. La eficacia depende de la administración
condiciones médicas coexistentes inestables, una de un fármaco en forma adecuada.
situación psicosocial poco confiable o ninguna concentraciones en el sitio de la infección
opción de terapia oral aceptable. (tejido renal, sangre o ambos, no solo la orina);
Los tres pilares de la pielonefritis controlan el fármaco debe ser predeciblemente activo
son cuidados de apoyo, terapia antimicrobiana contra el organismo infectante, debe tener
y control de fuentes. Cada uno se describe en eficacia clínica probada para la frritis pielona y
detalle a continuación. no debe estar contraindicado por alergias o
interacciones medicamentosas.
Cuidados de apoyo El nitrofurano toin y la fosfomicina oral alcanzan
La reanimación con líquidos puede reducir el malestar, las concentraciones adecuadas solo en la orina y por lo
náuseas y los vómitos. Por tanto, los pacientes que son dados tanto deben ser
de alta directamente a su domicilio pueden beneficiarse

Práctica clinica
Tabla 1. Consideraciones de triaje y manejo para la disposición inicial de pacientes con pielonefritis aguda o urinaria febril
Infección del tracto.
Aspecto de la disposición asistencial de los pacientes
Alta inmediata
Manejo inicial en emergencias
Hospital inmediato
a casa
Departamento o Unidad de Observación
Admisión
Triaje
Gravedad inicial de la enfermedad Leve, sin vómitos Moderada, con o sin vómitos Sepsis o factores modificadores críticos * Idoneidad de la
terapia oral Sí; dosis intravenosa antes
Sí, después de la dosis intravenosa inicial o

No
la descarga es opcional
dosis
Condiciones médicas coexistentes * Ninguno o estable Ninguno o estable Potencialmente inestable o crítico * Situación psicosocial * Estable Estable
Potencialmente inestable o crítico * Cuidados de apoyo
Reanimación con líquidos Ninguna o menor reanimación Reanimación moderada, con o con
Reanimación vigorosa
fuera de mantenimiento
Cardiopulmonar Ninguno Ninguno Puede necesitar uno o más de los siguientes: un vasopresor, suplementario
oxígeno y ventilación mecánica
invasiva o no invasiva
Medicamentos para los síntomas † Intravenosos, orales o ambos Intravenosos, orales o ambos Intravenosos, orales o ambos Entrega de
agente antimicrobiano
Receta oral en o antes de dis

Antes del alta de la emergencia
Aplazar hasta que la condición del paciente sea
carga de la emergencia
departamento o unidad de observación,
estabilizado en el hospital
departamento u observación
si se envía a casa
unidad
Intravenoso Dosis única, si es necesario Dosis inmediata; puede readministrar

Administración inmediata; Seguir
en el departamento de emergencias o en la
en el hospital
unidad de observación
Fuente de control
Imágenes Ninguno Si tiene riesgo de obstrucción, absceso o

Si tiene riesgo de obstrucción, absceso o
pielonefritis enfisematosa ‡
pielonefritis enfisematosa ‡
Evaluación urológica o inter
Ninguno Si se descubre un foco no drenado Urgente, si se descubre un foco no drenado
radiología convencional
* Los factores modificadores incluyen condiciones médicas coexistentes y situación psicosocial. El ingreso hospitalario puede estar justificado incluso con una enfermedad
leve o moderadamente grave si el paciente tiene una o más condiciones coexistentes inestables o graves (p. Ej., Cardíacas, pulmonares o psiquiátricas), una situación
domiciliaria poco confiable u otros factores que reducen la probabilidad de adherencia a terapia domiciliaria o de volver a acceder a la atención en caso de empeoramiento
clínico en el domicilio.
† Los medicamentos para los síntomas incluyen antieméticos (p. Ej., Proclorperazina y ondansetrón), analgésicos (p. Ej., Opiáceos y
acetaminofeno), fármacos antiinflamatorios (p. Ej., Ibuprofeno) y anestésicos urinarios (p. Ej., Fenazopiridina).
‡ Los factores de riesgo o predictores de obstrucción del tracto urinario y absceso renal o perinéfrico incluyen urolitiasis conocida o sospechada, un
pH urinario de 7.0 o más, una nueva disminución en la tasa de filtración glomerular estimada a 40 ml por minuto o menos, oliguria inexplicable,
shock, empeoramiento del estado clínico a pesar de un tratamiento médico agresivo y anemia de células falciformes. Debe sospecharse
pielonefritis enfisematosa si el paciente tiene diabetes más shock séptico, empeoramiento del estado clínico a pesar de la agresividad
terapia médica, o tracto urinario conocido o sospechado obstrucción.
contra el patógeno, son muy eficaces.29 Estos
agentes alcanzan altas concentraciones en la
evitado. Por el contrario, las fluoroquinolonas y el
orina y el tejido renal, tienen un perfil de efectos
etoprim-sulfametoxazol trim, si están activos
secundarios aceptable y
se han desempeñado de manera excelente (por un resultado adverso si el tratamiento es
ejemplo, tasa de inadecuado (temporalmente) debido a un
éxito, ≥90%) en ensayos clínicos.2,3,29,31 La organismo resistente. La resistencia a los
elección de la terapia antibiótica empírica está antimicrobianos es un problema creciente; la
guiada por estimaciones de la probabilidad de prevalencia de resistencia a trimetoprim-
un organismo resistente (estimada sobre la sulfametoxazol y fluoroquinolonas entreE. coli
base de epi aislados supera el 10% en la mayoría de las
datos demiológicos y factores de riesgo individuales encuestas.1 Las pautas de 2011 sobre
del paciente para la resistencia) y por un pielonefritis del Infectious
evaluación de si el paciente tendrá

Pielonefritis aguda
¿Indicación para la obtención de imágenes genitourinarias iniciales?
Nueva disminución de la TFGe a ≤40 ml por minuto

Urolitiasis conocida o sospechada pH
de la orina ≥7,0
No si
No si
¿Indicación clínica de ingreso

No
hospitalario inmediato? sí
Sepsis o shock séptico Tratar inicialmente en urgencias o unidad de
observación
Condición frágil
Inmunodepresión Antibióticos intravenosos
Fluidos
Condiciones coexistentes
Las imágenes muestran la necesidad de drenaje Medicamentos para aliviar los síntomas.
inestables o graves
¿procedimiento?
Situación psicosocial precaria Sin
opción antibiótica oral adecuada
sí
No
Admitir al hospital Indicación persistente para
Drenaje, si está indicado por imágenes IV admisión
antibioticos después de la estancia en el servicio de urgencias o en la unidad de observación?
¿Indicación de estancia en urgencias o en unidad

Líquidos intravenosos Alta a domicilio con antibiótico oral (
de observación?
UCI, si hay sepsis o shock séptico con o sin una dosis suplementaria inicial
Hipovolemia clínicamente significativa
Medicamentos para aliviar los de un agente adecuado de amplio
Moderadamente enfermo
síntomas espectro de acción prolongada)
Náuseas o vómitos
No
Náuseas o vómitos continuos Necesidad continua
de hidratación Inestabilidad hemodinámica
continua Paciente demasiado enfermo o que no
quiere ir a casa
sí
Figura 1. Manejo sugerido de pielonefritis aguda en adultos.

El algoritmo supone que se ha establecido un diagnóstico funcional de pielonefritis aguda sobre la base de una
combinación adecuada de síntomas, hallazgos físicos y resultados del análisis de orina. Una situación psicosocial débil (una
de las indicaciones para el ingreso hospitalario inmediato) que puede afectar el éxito de la terapia ambulatoria incluye una
situación domiciliaria poco confiable u otros factores que reducen la probabilidad de adherencia a la terapia o de volver a
acceder a la atención en caso de empeoramiento clínico. Un antibiótico oral puede no ser adecuado debido a:
por ejemplo, resistencia anticipada, alergia a medicamentos, interacciones entre medicamentos, afecciones médicas coexistentes o
rechazo del paciente. ED denota servicio de urgencias, tasa de filtración glomerular estimada de TFGe, intensivo en UCI
unidad de cuidados, e intravenosa.
entre los uropatógenos locales es inferior al 10%.29
Desafortunadamente, es posible que los datos de
Enfermedades Sociedad de America susceptibilidad local (IDSA) no estén disponibles o no se
recomendar empírico terapia deriven con un
fluoroquinolona si el prevalencia de
resistencia a las fluoroquinolonas

Práctica clinica
El umbral de resistencia se adapta mejor al
paciente individual (Fig. 2). Por ejemplo, para
paciente población (p.ej, pacientes hospitalizados vs. una mujer por lo demás sana con pielonefritis
pacientes ambulatorios). Es más, cierto leve, una adecuada
específico del paciente factores (p. ej., reciente El umbral de resistencia puede ser del 15% en lugar
hospitalización o uso de antibióticos) aumentan la del 10%. Si la probabilidad estimada del paciente
riesgo de resistencia (Fig. 2).1 Además, un de tener un fluo
umbral de resistencia del 10% o menos, como El patógeno resistente a la roquinolona es del 20% (que
recom excede el umbral del 15%) y se planifica la terapia con
modificada por las pautas de la IDSA, puede ser demasiado fluoroquinolonas, se debe administrar un medicamento
indulgente si los pacientes están críticamente enfermos, complementario de acción prolongada. De manera similar,
frágiles (incluso si tienen una función de sistema de órganos los pacientes atendidos inicialmente en la unidad de
marginal o tenue) o observación o en el hospital deben recibir uno o más de
inmunodeprimidos o si tienen una situación tales agentes parenterales de amplio espectro.
domiciliaria precaria, dado el mayor riesgo de
malos resultados si el tratamiento inicial es
ineficaz (Figs. 1 y 2). En estas circunstancias, la Seguimiento de la eficacia de la terapia
monoterapia empírica con una fluoroquinolona Pacientes dados de alta con instrucciones de tomar
o un agente oral antes de los resultados de
Se desaconseja trimetoprim-sulfametoxazol.
susceptibilidad
Por el contrario, para pacientes por lo demás
Las pruebas que se devuelven requieren un seguimiento
sanos con enfermedad leve y una situación
minucioso para confirmar que su condición ha mejorado.
psicosocial estable, podría aceptarse un
Cuando los resultados del cultivo estén disponibles,
umbral de resistencia más alto, y se debe
la resistencia al agente oral seleccionado debe
considerar el tratamiento empírico con una
impulsar la sustitución de un agente activo. Cuando
fluoroquinolona o trimetoprim-
no se dispone de una opción oral adecuada,
sulfametoxazol. Oral
La terapia intravenosa ambulatoria o el ingreso
Las cefalosporinas de espectro extendido (y, cuando
hospitalario es apropiado. Hospitalizado
estén disponibles, el pivmecilinam) pueden ofrecer
los pacientes que son dados de alta después de que se
una susceptibilidad in vitro más confiable que las
devuelvan los resultados de las pruebas de susceptibilidad
fluoroquinolonas o el trimetoprim-sulfa metozazol,
pueden recibir un agente oral adecuado, si está disponible,
pero tienen una menor biodisponibilidad y la
o una terapia intravenosa que se administrará en el hogar.35
evidencia que respalda su uso para la pielonefritis
es limitada.32-34
Empeoramiento clínico o ausencia de mejoría
En consecuencia, los pacientes que son dados de alta
después de 1 a 2 días de terapia con antibióticos
inmediatamente a casa con instrucciones de tomar un
El hombre fecha repite el urocultivo y las
agente oral empírico deben recibir una dosis
imágenes (ver abajo) para identificar si hay una
suplementaria inicial de un medicamento.
obstrucción u otra
agente parenteral de acción prolongada de
La complicación anatómica es el motivo de la falta
espectro más amplio (p. ej., ceftriaxona, genta
de mejoría clínica. Para los pacientes que son
micina, amikacina o ertapenem) (Tabla 2) si el
atendidos de forma ambulatoria, la falta de mejoría
probabilidad anticipada de resistencia al agente oral
durante este tiempo también justifica la
(estimada sobre la base de datos de susceptibilidad
administración (o readministración) de un agente
local, si están disponibles, y
de amplio espectro, incluida posiblemente la
factores específicos del paciente) excede cualquier
terapia intravenosa que se administrará en
casa.35 Las tasas de curación con ciprofloxacina entre
aquellos con un patógeno susceptible son
Duración de la terapia aproximadamente tan altas con 14 días de terapia
Múltiples ensayos de tratamientos en hombres y mujeres. como con 28 días de terapia.3 y son
y apoyan varias conclusiones con respecto al único marginalmente más bajo con 7 días de duración de la
terapia. Primero, entre las mujeres que reciben terapia.2 En cuarto lugar, sobre la base de datos limitados que
tienen patógenos susceptibles, las tasas de clini de mujeres con pielonefritis, 10 a 14
El éxito cal es alto (> 90%) con un ciclo de 5 a días de terapia con cefalosporinas de
7 días de una fluoroquinolona o espectro extendido y mecil
aminoglucósido o un ciclo de 14 días de linam-pivmecillinam puede ser suficiente.7,32-34,38,39
azol de trimetoprima-sulfametox.2,6,21,29,31,36-39 Faltan datos sobre la duración más eficaz
En segundo lugar, entre las mujeres, la resistencia in vitro del tratamiento en los casos que involucran
predice una tasa de averías inaceptable.21 En tercer lugar, enfermedad grave, tratamiento retrasado.
entre los hombres con infección urinaria febril (es respuesta, intervenciones mecánicas
decir, fiebre más bacteriuria o piuria, con o sin dolor (incluidas las de hidruréter, cálculos, abscesos
o sensibilidad en el costado o prostatitis manifiesta), o infección necrosante) u otros agentes
un tercio de los cuales tiene pielonefritis clínica,3 antimicrobianos.

gramo
norte
La Nueva Inglaterra
diario de medicamento †
mi
C
s
norte
U
a
fo
tu
norte
pag
mi
norte
mi
PAG
mi
tu
norte
mi
metro
mi
mi
norte
metro
metro
norte
mi
gramo
metro
norte
mi
mi
S
r
tu
D
F
gramo
tu
norte
norte
metro
mi
tu
R
norte
gramo
mi
r
PAG
norte
mi
metro
metro
metro
tu
mi
pag
norte
mi
metro
mi
mi
gramo
norte
gramo
tu
norte
a
*l
O
s
mi
norte
lo
norte
tu
tu
lF
C
norte
norte
metro
tu
norte
mi
norte
norte
mi
norte
mi
mi
pag
mi
tu
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
7
mi
gramo
metro
norte
pag
C
D
mi
norte
norte
mi
gramo
tu
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
o
C
norte
norte
metro
tu
norte
mi
v
a
norte
norte
mi
norte
mi
mi
pag
mi
tu
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
mi
mi
mi
mi
norte
mi
mi
norte
r
pag
C
D
mi
norte
norte
mi
gramo
tu
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
gramo
metro
norte
norte
metro
D
tu
norte
mi
norte
norte
mi
norte
mi
mi
pag
mi
tu
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
gramo
metro
norte
X
o
mi
L
D
mi
norte
norte
mi
gramo
tu
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
gramo
tu
mi
norte
A
C
norte
o
norte
metro
tu
norte
mi
norte
norte
mi
norte
mi
mi
pag
mi
tu
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
mi
X
o
mi
metro
tu
metro
pag
mi
metro
T
D
mi
norte
norte
mi
gramo
tu
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
gramo
metro
norte
metro
pag
h
t
mi
metro
gramo
metro
mi
mi
mi
metro
tu
o
s
norte
enfermo
norte
mi
PAG
B
metro
mi
norte
tu
mi
norte
mi
mi
mi
norte
mi
gramo
pag
mi
mi
norte
I
metro
metro
gramo
mi
metro
mi
norte
mi
gramo
metro
mi
norte
tu
norte
metro
A
y
pag
mi
norte
metro
pag
mi
v
gramo
mi
norte
tu
gramo
metro
norte
norte
metro
a
y
mi
metro
mi
norte
mi
mi
norte
mi
norte
mi
v
a
norte
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
mi
metro
gramo
metro
metro
norte
mi
metro
PAG
s
norte
pag
la
h
pag
mi
C
B
metro
pag
mi
metro
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
norte
metro
norte
gramo
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
gramo
metro
4
,
mi
metro
mi
norte
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
mi
mi
metro
tu
s
mi
li
mi
norte
mi
di
mi
B
metro
pag
mi
metro
norte
norte
mi
r
mi
norte
norte
tu
tu
norte
metro
norte
gramo
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
mi
gramo
metro
mi
metro
pag
mi
I
norte
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
mi
mi
metro
tu
s
mi
li
mi
norte
mi
di
mi
*s
tu
norte
mi
norte
I
s
norte
enfermo
norte
mi
PAG
B
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
norte
pag
pag
mi
C
mi
metro
norte
gramo
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
gramo
gramo
metro
norte
mi
pag
PAG
I
mi
norte
mi
o
gramo
norte
norte
mi
pag
pag
mi
pag
pag
gramo
gramo
metro
mi
mi
metro
gramo
norte
norte
I
l
s
tu

l
o
t
mi
o
norte
mi
I
o
s
I
t
U
fo
I
r
gramo ,
metro
Práctica clinica
norte
l
I pag
norte
norte
pag
a
D
t
s
s
t C
mi
norte
k
tu
tu
v
mi
norte
s
I
†
mi
mi
S
r
tu
D
F
gramo
tu
norte
norte
metro
mi
tu
R
norte
gramo
mi
r
PAG
norte
mi
metro
metro
metro
tu
mi
pag
norte
mi
metro
mi
mi
gramo
norte
gramo
tu
norte
a
B
s
mi
mi
norte
mi
norte
mi
norte
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
mi
metro
gramo
metro
0
4
metro
norte
mi
METRO
norte
pag
la
h
pag
mi
C
B
norte
gramo
mi
gramo
tu
norte
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
mi
norte
mi
norte
metro
mi
metro
mi
a
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
01
tu
mi
mi
gramo
mi
norte
mi
C
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
‡I
C
C
mi
pag
metro
gramo
mi
mi
metro
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
norte
gramo
mi
mi
metro
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
01
tu
mi
mi
gramo
mi
metro
pag
mi
mi
C
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
mi
norte
mi
pag
metro
gramo
B
mi
norte
mi
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
norte
gramo
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
gramo
gramo
1
,
metro
mi
norte
mi
mi
mi
norte
norte
gramo
mi
norte
(
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
r
C
gramo
norte
mi
norte
mi
C
)
mi
metro
mi
B-
mi
metro
s
tu
mi
mi
metro
t
B
mi
norte
mi
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
norte
I
gramo
mi
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
gramo
gramo
metro
mi
metro
mi
norte
mi
metro
mi
norte
mi
pag
norte
a
metro
norte
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
gramo
norte
mi
metro
mi
mi
B-
mi
metro
l
mi
mi
norte
norte
gramo
mi
norte
(
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
tu
mi
mi
metro
t
)
mi
metro
-
a
metro
mi
norte
mi
pag
br
C
B
norte
gramo
mi
gramo
tu
D
l
norte
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
mi
norte
o
mi
norte
metro
dA
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
01
tu
mi
mi
gramo
metro
mi
norte
mi
pag
mi
metro
gramo
norte
mi
mi
norte
mi
C
D
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
mi
gramo
mi
norte
mi
norte
mi
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
norte
gramo
mi
A
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
01
tu
mi
mi
gramo
metro
mi
norte
mi
pag
mi
METRO
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
r
s
mi
di
gramo
norte
metro
A
D
norte
gramo
mi
gramo
tu
norte
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
mi
norte
mi
norte
metro
mi
gramo
mi
norte
metro
GRAMO
01
gramo
/gramo
metro
norte
metro
norte
mi
GRAMO
metro
gramo
norte
mi
mi
norte
mi
C
D
norte
norte
mi
mi
norte
norte
tu
tu
metro
tu
mi
mi
gramo
mi
w
I
mi
gramo
mi
norte
norte
I
gramo
mi
gramo
tu
norte
norte
mi
metro
mi
pag
pag
tu
mi
norte
mi
norte
metro
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
01
B
F
gramo
/gramo
metro
norte
metro
A
I
mi
gramo
mi
norte
metro
gramo
norte
mi
norte
metro
norte
mi
gramo
norte
metro
tu
2
y
mi
mi
gramo
mi
w
pag
tu
norte
norte
mi
mi
norte
metro
norte
mi
metro
mi
tu
norte
mi
norte
pag
mi
tu
norte
mi
norte
norte
mi
pag
norte
norte
mi
pag
mi
t
norte
pag
mi
pag
mi
mi
metro
norte
mi
mi
norte
metro
norte
mi
metro
mi
*
.
norte
mi
pag
norte
pag
mi
mi
metro
t
t
mi
a
C
norte
)g
norte
mi
mi
norte
mi
pag
mi
norte
mi
mi
mi
mi
gramo
mi
norte
norte
metro
gramo
tu
norte
mi
pag
gramo
norte
a
D
mi
norte
mi
norte
norte
gramo
mi
pag
gramo
norte
tu
mi
tu
mi
†
r
norte
mi
norte
)s
norte
metro
tu
norte
mi
tu
mi
tu
mi
norte
mi
mi
mi
tu
B
,
norte
tu
pag
mi
metro
norte
mi
tu
norte
norte
tu
norte
mi
mi
norte
norte
metro
tu
norte
norte
norte
mi
tu
norte
norte
tu
norte
mi
mi
mi
mi
mi
norte
D
norte
mi
norte
metro
mi
norte
mi
mi
norte
norte
metro
tu
norte
mi
tu
mi
tu
mi
norte
mi
mi
mi
tu
norte
tu
pag
mi
metro
norte
mi
tu
s
norte
norte
tu
norte
mi
mi
mi
metro
(
.
mi
norte
metro
mi
norte
mi
mi
tu
norte
metro
tu
norte
mi
tu
norte
norte
tu
norte
mi
mi
mi
norte
mi
D
I
mi
mi
norte
mi
mi
mi
gramo
mi
norte
mi
metro
norte
metro
mi
norte
mi
mi
norte
mi
mi
mi
norte
norte
mi
norte
norte
tu
norte
norte
mi
h
t
norte
norte
mi
mi
pag
gramo
mi
metro
norte
mi
pag
br
mi
metro
mi
B-
mi
metro
mi
mi
norte
‡
.
norte
tu
norte
gramo
mi
norte
metro
mi
mi
s
o
metro
mi
norte
metro
mi
norte
mi
gramo
tu
mi
norte
metro
norte
mi
gramo
gramo
norte
tu

12
Definir la probabilidad específica del paciente de resistencia de patógenos al

agente candidato aislado gramnegativo cultivado
Definir el umbral aceptable de
resistencia específico del
paciente, independientemente
La revista de nueva inglaterra de medi cine del agente específico
(predeterminado, 10%)
Evitar agente
Pielonefritis aguda
de un paciente en el último año resistente a agente candidato?
sí
No Seleccionar alternativo
Infecciones previas con organismos resistentes Viajes

recientes a una región en la que las bacterias
resistentes son endémicas (p. Ej., Asia)
¿Algún factor de modificación específico del
paciente? Gravedad de la enfermedad

Obtener acumulativo E. coli datos de susceptibilidad para Puntaje alto de SOFA, SOFA rápido o
el agente candidato; utilice la fuente más aplicable
APACHE Sepsis o shock séptico
(orden de prioridad: ambulatorio, hospital, estado,
Mayor susceptibilidad del hospedador
nacional)
Edad ≥65 años
Fragilidad
Condiciones coexistentes críticas o inestables

¿Algún factor de riesgo de resistencia Factores psicosociales Situación domiciliaria poco
específico del paciente? Edad ≥65 años confiable Disminución de la probabilidad de
Estancia reciente en un hospital o centro de cuidados a largo adherencia Disminución de la probabilidad de
plazo Uso reciente de antibióticos volver a acceder
Anomalías o dispositivos urológicos
Si Si No No
Mantener (o aumentar) el
Reducir el estimado umbral de resistencia.
probabilidad de resistencia
Disminuir el umbral aceptable
predeterminado del 10% para la

Incrementar el estimado
resistencia en proporción al número y
Probabilidad de resistencia en
la magnitud de los factores de riesgo
proporción al número y magnitud de
específicos del paciente.
las reacciones específicas del paciente.
factores de riesgo
Específico del paciente
Específico del paciente
predeterminado 10% aceptable

probabilidad de umbral aceptable de
resistencia a patógenos resistencia
Lo hace
1
la probabilidad de resistencia
excede
2
el umbral aceptable para
¿resistencia? sí No
agente suplementario adecuado) OK

para usar agente
Evite el agente (o combínelo con

Práctica clinica
Figura 2 (página opuesta). Algoritmo
limitado por la toxicidad potencial para el feto
propuesto para la selección de un régimen de los aminoglucósidos (durante el primer
antimicrobiano inicial para pielonefritis trimestre),
aguda. trimetoprim-sulfametoxazol (casi a término) y
El algoritmo supone que se ha establecido un fluoroquinolonas (en todo
diagnóstico funcional de pielonefritis aguda sobre la
embarazo) (Tabla 2).42 Un metanálisis de 14 ensayos
base de una combinación adecuada de síntomas,
hallazgos físicos y resultados del análisis de orina. Este aleatorizados (en los que participaron un total de casi
algoritmo proporciona una guía cualitativa para evaluar 2000 mujeres) mostró un riesgo significativamente
la probabilidad de resistencia a los antibióticos sobre la menor de pielonefritis entre las mujeres que recibieron
base de los factores del paciente, así como los datos
tratamiento para pacientes asintomáticos.
epidemiológicos y para evaluar si el paciente tendrá un
resultado adverso si el tratamiento para la pielonefritis
bacteriuria durante el embarazo que entre las
es inadecuado (temporalmente) porque el organismo que recibieron pla
está resistente a la elección inicial del antibiótico. cebo o sin tratamiento; sin embargo, se
APACHE denota fisiología aguda y evaluación de salud consideró que los estudios eran de baja calidad.43
crónica, y evaluación de falla orgánica secuencial SOFA.
Para regionalEscherichia coli datos de susceptibilidad,
Entre los receptores de trasplante renal, la fritis
consulte www.cdc. de pielona puede conferir una predisposición a la
falla del injerto, junto con las complicaciones
gov / hai /illance / ar-patient-safety-atlas.html. sépticas típicas de la pielonefritis.44 En la selección
de un agente antimicrobiano empírico para la
pielonefritis, se debe considerar el régimen
antimicrobiano profiláctico del paciente.
Fuente de control
La pielonefritis en pacientes con anomalías
Indicaciones iniciales y posteriores (es imagen urológicas debe tratarse médicamente de la
decir, factores de riesgo de referencia y clínico misma forma que para
empeoramiento o falta de mejoría después de pielonefritis en pacientes que no tienen
24 a 48 horas de terapia) para evaluar anomalías urológicas.45 Altura
la obstrucción, el absceso o la infección Se necesita una mayor vigilancia para las presentaciones
necrosante se comentan antes y en otro lugar.28,40
clínicas atípicas o engañosas, la necesidad de control de la
La ecografía es más sensible que fuente (p. ej., drenaje), la infección polimicrobiana y los
La tomografía computarizada (TC) para el organismos multirresistentes.
diagnóstico de hidronefrosis (y también es menos
costosa y está disponible al lado de la cama),
mientras que la TC con contraste es más sensible Áreas de incertidumbre
para el diagnóstico de abscesos, inflamación y
Las incertidumbres en el manejo incluyen
formación de gases. Sin embargo, el contraste está
cuáles son las estrategias de imagen más
contraindicado en pacientes con disfunción renal y
rentables, cuál es la más apropiada
altera la capacidad de la TC para detectar cálculos,
tratamiento para pacientes con clínica
por lo que la TC sin contraste es el método
preferido para este objetivo.40
pielonefritis pero orina no confirmatoria
cultivos, cuáles son las opciones antimicrobianas orales
El tratamiento de la hidronefrosis generalmente empíricas adecuadas para pacientes con riesgo de
implica drenaje percutáneo o endourológico, y los microorganismos resistentes a múltiples fármacos y
abscesos requieren drenaje si son lo cuáles son los umbrales de resistencia apropiados en
suficientemente grandes o si el estado del paciente relación con el estado del paciente. Los datos son
es inestable. El tratamiento de la pielonefritis insuficiente para guiar la duración apropiada
emfisematosa (una rara
del tratamiento para
complicación) por lo general involucra parcial o total pielonefritis en hombres (especialmente en hombres
nefrectomía.23,41 que tienen indicadores de próstata
intervención); pacientes tratados con agentes
Poblaciones especiales
distintos de las fluoroquinolonas o trime
Pielonefritis durante el embarazo lata toprim-sulfametoxazol; y pacientes con enfermedad
Progreso rápidamente, provocando una amenaza para la vida
grave, respuesta clínica retardada, factores
complicaciones tanto en la madre como en el predisponentes conocidos, enfermedades infecciosas
feto.42 En consecuencia, la mayoría de las mujeres complicaciones o infección urinaria febril. El papel de las
con pielonefritis, espe pruebas de diagnóstico rápido46 no está definida, al igual que
embarazadas, cialmente durante el tercer trimestre, deben las formas de obtener datos de susceptibilidad acumulativa
hospitalizados y la condición administrada es relevantes para el paciente (en lugar de genéricos).
recibir tratamiento por vía intravenosa. Una vez que su
clínicamente estable, tales pacientes Las opciones
puede completar la terapia de forma segura por vía oral en casa.
Pautas
de antimicrobianos durante el embarazo son Pautas de práctica de la IDSA y la
Sociedad Europea de Microbiología y Infeccioso


más
Enfermedades habla a solo sencillo

Referencias
fritis de pielona en mujeres.29,47 Se recomienda
el cultivo de orina. Candidatos a oral Estaría indicado un régimen antimicrobiano
se recomienda recibir un tratamiento confiablemente activo (Tabla 2 y Figuras 1 y 2). En este
suplementario inicial. caso, y en otros que potencialmente involucran

patógenos altamente resistentes, la prudencia favorece
dosis de un aminoglucósido o ceftriaxona si,
entre los uropatógenos locales, la resistencia a la el uso inicial de un régimen combinado que maximiza
oral seleccionado (con un agente favorecido por

la probabilidad de que al menos un agente sea activo
siendo el fluoroquinolonas) supera el 10%. contra el patógeno, en espera de la disponibilidad de
prevalencia de Sobre la base de disponible resultados de susceptibilidad. La consulta de
datos de ensayos clínicos, la duración recomendada del enfermedades infecciosas puede ser útil. Una vez que
tratamiento es de 5 días (levofloxacino, 750 mg se conocen los resultados de susceptibilidad, la terapia
diariamente), 7 días (ciprofloxacina alta dosis debe reducirse adecuadamente. Cuando el estado de la
estándar o de liberación prolongada), 14 dias paciente es clínicamente estable, puede tratarse por vía
(trimetoprima-sulfametoxazol), y 10 a oral si se dispone de un agente adecuado.
14 dias (oral betalactámicos). La Independientemente de la presencia o ausencia de
Las recomendaciones de este artículo concuerdan en gran

bacteriemia, un curso de 7 días de fluoroquinolona
medida con la duración de estos tratamientos, pero sugieren

debería ser suficiente para una
un análisis específico del paciente.

organismo susceptible, mientras que es preferible un
umbral ic para una prevalencia de resistencia
aceptable. ciclo de 10 a 14 días con trimetoprim-sulfa metoxazol
o un betalactámico. Si el curso clínico transcurre sin
incidentes, no se necesitan pruebas de seguimiento,
Conclusiones y mientras que el empeoramiento o la falta de mejoría
Recomendaciones después de 1 a 2 días debe impulsar la repetición de
cultivos más estudios de imagen.
Este paciente tiene pielonefritis aguda.
Probablemente se beneficiaría de los fluidos
reanimación en el servicio de urgencias. Una
Las opiniones expresadas son estrictamente de los autores y no
mejora rápida podría permitirle ser dada de de sus respectivas instituciones o del Departamento de Asuntos de
alta a casa con instrucciones. Veteranos.
El Dr. Johnson informa haber recibido subvenciones de Actavis,
opciones para tomar una terapia oral empírica (p.
Merck, Tetraphase, Medicines Company y Syntiron y honorarios de
ej., una fluoroquinolona o una cefalosporina de consultoría de Crucell / Janssen, siendo nombrado en patentes
espectro extendido). Sin embargo, debido a su pendientes sobre tipificación clonal de dos locus de alta resolución
de extraintes
reciente uso de antibióticos y su reciente viaje a un
patógeno final Escherichia coli (61 / 749,144) y en cebadores,
área en la que las bacterias altamente resistentes ensayos y métodos para detectar un E. coli
son endémicas, debería recibir, antes del alta del subtipo (61 / 667,402), y sirviendo como coinvestigador en un
proyecto que recibió el apoyo de una subvención de los Institutos
departamento de emergencias, una terapia
Nacionales de Salud a IDGenomics; y el Dr. Russo, titular de una
suplementaria que cubra de manera más predecible patente (6.410.703) sobre “Identificación de una vacuna
la multirresistencia.E. coli (p. ej., ertapenem o candidato de un aislado extraintestinal de E. coli.”No se informó de
ningún otro conflicto de intereses potencial relevante para este
amikacina). Si aparecen signos que sugieran sepsis
artículo.
durante su estancia en el servicio de urgencias, el Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están
ingreso hospitalario disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
2016; 22: 1594-603. aleatorio

2. van Nieuwkoop C, van der Starre WE, izado ensayo con un año de seguimiento. Scand
Stalenhoef JE, et al. Duración del tratamiento J Infect Dis 2003; 35: 34-9.
1. Talan DA, Takhar SS, Krishnadasan

de la infección urinaria febril: un ensayo 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,
A, Abrahamian FM, Cortacésped WR, Moran pragmático, aleatorizado, doble ciego y et al. Las terceras definiciones
GJ. Resistente a fluoroquinolonas y de controlado con placebo de no inferioridad consensuadas internacionales para sepsis y
espectro extendido en hombres shock séptico
productor de β-lactamasa Escherichia coli y mujeres. BMC Med 2017; 15: 70.3. (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801-10.5.
Ulleryd P, Sandberg T.Ciprofloxacina durante 2 Piccoli GB, Consiglio V, Colla L, et al. Tratamiento
infecciones en pacientes con fritis pielona,
o 4 semanas en el tratamiento de la infección con antibióticos para la pielonefritis aguda `` no
Estados Unidos. Emerg Infect Dis
febril del tracto urinario en hombres: a complicada '' o `` primaria '': un sistema
temático, 'revisión semántica'. Int J Antimi infecciones y pielonefritis aguda. 8. Owens RC Jr, Johnson JR, Stogsdill
crob Agents 2006; 28: Suppl 1: S49-S63.6. Urología 2008; 71: 17-22. P, Yarmus L, Lolans K, Quinn J.
Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, 7. Cronberg S, Banke S, Bergman B y col. Transmisión comunitaria en los Estados
Kahn JB. Una comparación aleatoria doble Menos recaídas bacterianas después del Unidos de un CTX-M-15 productor
ciego de levofloxacina 750 mg una vez al tratamiento oral con norfloxacino que con tipo de secuencia ST131 Escherichia coli
día durante cinco días con ciprofloxacina ceftibu ten en pielonefritis aguda tensión que resulta en la muerte. J Clin
400/500 mg dos veces al día durante 10 inicialmente tratada con cefuroxima Microbiol 2011; 49: 3406-8.
días para el tratamiento del tracto urinario intravenosa. Scand J Infect Dis 2001; 33: 9. Velasco M, Martínez JA, Moreno-Mar
complicado 339-43.

determinantes de la susceptibilidad a infecciones Enfermedades. Clin Infect Dis 2011; 52 (5):
del tracto urinario. e103-e120.30. Rhodes A, Evans LE,
Curr Opin Infect Dis 2015; 28: 88-96. 20. Alhazzani W, et al. Campaña Surviving
Stamm WE, Hooton TM, Johnson JR, et al. Sepsis: directrices internacionales para el
tínez A, et al. Hemocultivos para mujeres
Infecciones del tracto urinario: de la manejo de la sepsis y el shock séptico:
con pielonefritis aguda no complicada:
patogénesis al tratamiento. J Infect Dis 1989; 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-77.
¿son necesarios? Clin Infect Dis 2003; 37:
159: 400-6.
1127-30.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. 31. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB y
10. Kim Y, Seo MR, Kim SJ y col.
Comparación de ciprofloxacino (7 días) y col. Ciprofloxacina durante 7 días versus 14
Útil de hemocultivos y estudios
días en mujeres con pielonefritis aguda: un
im radiológico de envejecimiento en el
trimetoprima-sulfametoxazol (14 estudio aleatorizado,
administración de Pensilvania clientes con
días) para la fritis pielona aguda no ensayo de no inferioridad, abierto y doble
pielonefritis aguda adquirida en la
complicada en mujeres: un ensayo ciego, controlado con placebo. Lancet 2012;
comunidad. Infect Chemother 2017;
aleatorizado. JAMA 2000; 283: 1583-90. 380: 484-90.
49: 22-30.
22. Johnson JR, Lyons MFI II, Pearce 32. Sánchez M, Collvinent B, Miró O, et al.
11. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM,
W y col. Terapia para mujeres Eficacia a corto plazo de
Stamm WE. Análisis epidemiológico
hospitalizados con pielonefritis aguda: un dosis única de ceftriaxona en el tratamiento
poblacional de pielonefritis aguda. Clin
ensayo aleatorio de ampicilina versus inicial de casos agudos no complicados
Infect Dis
trimetoprim-sulfa pielonefritis en mujeres: una
2007; 45: 273-80.
Práctica clinica ensayo controlado aleatorio. Emerg Med J
12. Ki M, Park T, Choi B, Foxm La una B.
2002; 19: 19-22.
epidemiología de agudo
33. Monmaturapoj T, Montakantikul P,
pielonefritis en Sur Corea,
Mootsikapun P, Tragulpiankit P. Un ensayo
1997-1999. Soy J Epidemiol metoxazol durante 14 días. J Infect Dis
prospectivo, aleatorizado, de doble
2004; 160: 985-93. 1991; 163: 325-30. simulación y controlado con placebo de
13. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada 23. Ubee SS, McGlynn L, Fordham M. cefditoren pivoxil 400 mg una vez al día como
Vera B. Muertes: datos finales para Pielonefritis enfisematosa. Terapia de cambio BJU después de Int intravenosa 2011; 107:
2014. Natl Vital Stat Rep.
1474-8. ceftriaxona en el tratamiento de enfermedades agudas
2016; 65 (4): 1-122. 24. Johnson JR, Porter S, Thuras P, pielonefritis. Int J
14. Lagu T, Rothberg MB, Shieh MS, Pe Castan heira M. La pandemia H30 Infect Dis 2012; 16 (12): e843-e849. 34.
kow PS, Steingrub JS, Lindenauer PK. subclon de secuencia tipo 131 Jernelius H, Zbornik J, Bauer CA. Uno
Hospitalizaciones, costos y resultados de la (ST131) como la causa principal o el tratamiento de tres semanas de
sepsis grave en los Estados Unidos de resistente a múltiples fármacos Escherichia coli
pielonefritis? Un doble ciego
2003 a infecciones en la comparación de Estados Unidos, utilizando una combinación fija
2007. Crit Care Med 2012; 40: 754-61. (2011-2012). de pivampicil lin más pivmecilinam.
15. Brown P, Ki M, Foxman B. Pielonefritis Open Forum Infect Dis Acta Med Scand 1988; 223: 469-77.
aguda entre adultos: costo de la 2017; 4 (2): dex089. 25. Jackson GG,
35. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et
enfermedad y consideraciones para la Grieble HG, Knudsen KB. Hallazgos Alabama.
evaluación económica de la terapia. urinarios diagnósticos de fritis pielona. J
Farmacoeconomía Am Med Assoc 1958; 166: 14-7. 26.
2005; 23: 1123-42. Platt R. Definición cuantitativa de
dieciséis. Schrock JW, Reznikova S, Weller bacteriuria. Soy J Med
S. El efecto de la una unidad de observación 1983; 75: 1B: 44-52. 27. Long B, Koyfman Pautas de práctica para la terapia
tasa de al ingreso en urgencias y A. Mejor práctica clínica: utilidad de los antimicrobiana parenteral ambulatoria: pautas
descarga para pielonefritis. Soy J hemocultivos en el servicio de urgencias. de la IDSA. Clin Infect Dis 2004; 38: 1651-72.
Emerg Med 2010; 28: J Emerg Med 36. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE,
682-8. 2016; 51: 529-39. 28. van Nieuwkoop C, Song J, Kowalsky SF, Church DA. Hoppe BP,
17. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Bonten TN y col. Predicción Una vez al día, liberación prolongada de la necesidad de
Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. imágenes radiológicas en ciprofloxacina para casos urinarios complicados.
Factores de riesgo asociados con adultos con infecciones febriles del tracto urinario y agudas
pielonefritis aguda en mujeres sanas. infección. Clin Infect Dis 2010; pielonefritis sin complicaciones. J Urol
Ann Intern Med 51: 1266-72. 2004; 171: 734-9.
2005; 142: 20-7. 29. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et 37. Naber KG, Bartnicki A, Bischoff W, al. Práctica
18. Ikäheimo R, Siitonen A, Heiskanen clínica internacional et al. Las pautas de gatifloxacina 200 mg o 400 mg para el tratamiento
T y col. Recurrencia de la infección del tracto de casos agudos una vez al día son tan eficaces como
urinario en un entorno de atención primaria: cistitis no complicada y ciprofloxacina 500 mg dos veces al día para el
análisis de un año de seguimiento de 179 pielonefritis en mujeres: un tratamiento de 2010 de pacientes con
mujeres. Clin en Actualización de la pielonefritis de Enfermedades Infecciosas o de la Sociedad Americana de
fect Dis 1996; 22: 91-9. Enfermedades Urinarias complicadas y las infecciones del tracto europeo. Int J Antimicrob
19. Godaly G, Ambite I, Svanborg So Agents 2004; 23: Suppl 1: S41-S53.
C.Inmunidad in nata y genética sociedad de Microbiología e Infecciosas 38. Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M,
Lei bovici L. Duración del tratamiento con 327-8. 41. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. personas con lesión de la médula espinal.
antibióticos para la pielonefritis aguda y la Manejo de infecciones complicadas del Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 272-80.
infección del tracto urinario séptico: 7 días o tracto urinario: visión urológica. Infectar 46. Tchesnokova V, Avagyan H, Rechkina E y
menos frente a un tratamiento más Dis Clin North Am col. Clonal bacteriano
prolongado: revisión sistemática y metanálisis 2003; 17: 333-51. el diagnóstico como herramienta para
de ensayos controlados aleatorios. J Química 42. Jolley JA, Wing DA. Pielonefritis en el embarazo: antibiótico empírico basado en evidencia
antimicrobiana una actualización sobre las opciones de selección. Más uno
2013; 68: 2183-91. tratamiento para obtener resultados óptimos. 2017; 12 (3): e0174132.
39. Kyriakidou KG, Rafailidis P, Matthaiou Drogas 2010; 70: 1643-55. 47. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson
DK, Athanasiou S, Falagas ME. Tratamiento 43. Smaill FM, Vázquez JC. Antibióticos para JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Directrices para
con antibióticos de ciclo corto versus largo la bacteriuria asintomática durante el el tratamiento antimicrobiano de la cistitis
para la pielonefritis aguda en adolescentes y embarazo. Cochrane Database Syst Rev bacteriana aguda no complicada y
adultos: a 2015; 8: CD000490. pielonefritis aguda en
metanálisis de ensayos controlados 44. Singh R, Geerlings SE, Bemelman FJ. mujeres. Clin en
aleatorios. Clin Ther Bacteriuria asintomática e infecciones del fect Dis 1999; 29: 745-58.
2008; 30: 1859-68. 40. Craig WD, Wagner BJ, tracto urinario entre receptores de Copyright © 2018 Sociedad Médica de
Travis MD. Pielonefritis: revisión radiológico- aloinjertos renales. Curr Opin Infect Dis Massachusetts.
patológica. 2015; 28: 112-6.45. Cárdenas DD, Hooton

Radiographics 2008; 28: 255-277, TM. Infección del tracto urinario en


Artículo 1 - Pielonefritis - En.es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Artículo 1 - Pielonefritis - En.es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

examen, la temperatura es de 38,6 ° C, el pulso de

110 latidos por minuto y la presión arterial de

Del Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos de Minneapolis (VA)

Este artículo se actualizó el 24 de enero de 2018 en NEJM.org.

N Engl J Med 2018; 378: 48-59.

Una versión de audio

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Pielonefritis aguda en adultos

48 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Puntos clínicos clave

712 las muertes se atribuyeron al flujo renal (p. ej., embarazo o

Riesgo factores de la cistitis (p. ej., pielonefritis sexual no tratada. En un estudio,

n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 49

El diario Nueva Inglaterra de medicina

La revista de nueva inglaterra de medicamento

50 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018

El diario Nueva Inglaterra de medicina

terapia oral Sí; dosis intravenosa antes

Sí, después de la dosis intravenosa inicial o

Potencialmente inestable o crítico * Cuidados de apoyo

Receta oral en o antes de dis

Intravenoso Dosis única, si es necesario Dosis inmediata; puede readministrar

Imágenes Ninguno Si tiene riesgo de obstrucción, absceso o

n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 51

El diario Nueva Inglaterra de medicina

La revista de nueva inglaterra de medicamento

¿Indicación para la obtención de imágenes genitourinarias iniciales?

Nueva disminución de la TFGe a ≤40 ml por minuto

¿Indicación clínica de ingreso

¿Indicación de estancia en urgencias o en unidad

Figura 1. Manejo sugerido de pielonefritis aguda en adultos.

52 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 53

El diario Nueva Inglaterra de medicina

54 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 55

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Definir la probabilidad específica del paciente de resistencia de patógenos al

Infecciones previas con organismos resistentes Viajes

¿Algún factor de modificación específico del

paciente? Gravedad de la enfermedad

Condiciones coexistentes críticas o inestables

Disminuir el umbral aceptable

predeterminado del 10% para la

Específico del paciente

Específico del paciente

predeterminado 10% aceptable

agente suplementario adecuado) OK

56 n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 378; 1 nejm.org 4 de enero de 2018 57

El diario Nueva Inglaterra de medicina

La revista de nueva inglaterra de medicamento

Enfermedades habla a solo sencillo

se recomienda recibir un tratamiento confiablemente activo (Tabla 2 y Figuras 1 y 2). En este

suplementario inicial. caso, y en otros que potencialmente involucran

oral seleccionado (con un agente favorecido por

siendo el fluoroquinolonas) supera el 10%. contra el patógeno, en espera de la disponibilidad de

prevalencia de Sobre la base de disponible resultados de susceptibilidad. La consulta de

tratamiento es de 5 días (levofloxacino, 750 mg se conocen los resultados de susceptibilidad, la terapia