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Ficha técnica facial

Fecha: ___/___/___ Hora de entrada _____________ Hora de salida _____________

Nombre y apellidos: _________________________________ C.C. ______________________


Edad______ Cel.___________________ Ocupación ___________________ RH __________
En caso de emergencia ____________________________ Cel. ______________________
Parentesco ________________________

Patologías cardiovasculares_____ Respiratorio _____Renales____ Epilepsia ____Alergias_____


Tiroides____ Diabetes ___ Gastrointestinales ____ Ostearticulares ____ Planifica ___ Método ___
Embarazo___ Implantes metálicos ____ Prótesis ___ Marcapasos ___
Procedimientos faciales ____________________________________________________
Cirugías estéticas ________________________________ Fuma _______ Bebe _______

Características de la piel

Coloración: normal____ Amarillenta ____ Rojiza ___ Grisácea ____


Textura: Normal___ Fina ___ Gruesa ___ Áspera ___ Suave ___
Grado de hidratación: Normal ______ Deshidratada ______
Secreción sebácea: Normal _____ Grasa ____ Seborreica _____ Alipica ____
ACNE: Comedogenico _____ papuloso ____ postuloso ____ nódulos ___ quistes ____

Alteraciones de la pigmentación
Efélides si __ no __ nevos si __ no __ Melasmas si __ no __ lentigos si __no ___ Manchas por
foto sensibilidad si ___ no ___ vitíligo si ___ no __

Otras alteraciones
Miliam____ Edemas ___ cicatrices ____
Observaciones ________________________________________________________
Arrugas
Parte exterior de los ojos ___ frente ____ naso genianos _____ peri bucales _____ de
envejecimiento ____ de expresión ____
Flacidez cutánea: parpados ____ mentón ____ mejillas ____ entrecejo ____
DX estético _____________________________________________
Tratamiento a realizar ____________________________________________________________

Firma paciente________________________ Firma esteticista ______________________

Consentimiento informado para tratamientos faciales


Fecha ___/____/___
Yo ________________________________________ identificado (a) con C.C. _______________
Expedida en ________________ autorizo a la practicante del instituto EDUPRO _______________
__________ identificada C.C. _______________ expedida en __________________ para realizar el
tratamiento facial de _________________________________ He sido informado (a) con claridad y
veracidad, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos que puedan llegar a presentar durante el
tratamiento de igual manera autorizo que me sean aplicados los productos dermo cosméticos
como cremas, geles, mascarillas, ampolletas, exfoliantes hidratantes (ácidos) Glicolico Helactoflora
y demás productos importantes de marcas reconocidas y aparatologías. Siendo utilizada en uso
tópico para lograr mejores resultados. Como la esteticista debe estar al tanto de cualquier
enfermedad que tenga e comunicado todas las enfermedades medicas conocidas y es mi
responsabilidad mantenerla informada sobre el estado de la salud física, por lo tanto la eximo de
toda responsabilidad si llegase a presentar algún inconveniente durante y después del tratamiento
facial.

Protocolo a
realizar
Higiene facial profunda Vapor ozono
Hidratación facial Alta frecuencia
Tratamiento para acné Corriente galvánica
Tratamiento pieles pigmentadas Electrolifting

Tratamiento anti-edad Sauna facial


Momificación Peeling ultrasónico
Wrapp

Posibles
reacciones
Enrojecimiento transitorio Descamación
Inflamación ardor Irritación
Purito

Firma paciente ______________________ firma esteticista ________________________


Fecha ___/____/___
Control de
paciente
Fecha procedimiento Productos Aparatología Hora de entrada
utilizados

Firma paciente________________________ Firma esteticista ______________________


Natural spa
 Piel fina
 Brillo mate moderado
piel eudermica
 Poros apenas visibles
o  Tacto suave y aterciopelado
normal  Soporta bien los jabones
[o/a]  Resiste los factores climáticos [frio, viento] broncea moderadamente al sol
 Reacciona fácilmente al pinzamiento
 Piel fina
 Brillo mate color rosado
Piel seca
 Poros imperceptibles tendencia a eritrosis facial
alipica  Tacto suave en jabones y áspero en adultos
 No tolera el jabón ni a veces el agua
[O/a]  Poco resistente a los factores climáticos broncea difícilmente con riesgo de quemadura

 Con la edad tiende a presentar arrugas finas y descamarse


 Piel sensible
 Brillo mate con aspecto marchito
Piel seca deshidratada
 Tendencia a irritarse no tolera bien el jabón presenta purito tras su aplicación
[O/A]
 Descama con facilidad
 Tiende arrugarse prematuramente
 Broncea mal al sol [se quema se irita ]enrojece y pinzamiento mejillas
 Piel gruesa
 Brillo graso
Piel grasa
 Puro abierto no presenta rojeces ni descamación pero si putos negros
Normal  Tacto suave y untuoso
[a/o]  Tolera bien jabón
 Resiste los factores climáticos
 Envejecimiento tardío
Piel grasa deshidratada  Piel sensible en la zona seborreica
 Brillo graso aspecto marchito
[A/O]
 Poro abierto sobre todo en las zonas centrales de la cara
 No soporta los jabones ni ciertos cosméticos se irrita frente a los factores climáticos
 Broncea bien tiende a congestionarse
 En el rostro al exponerse al sol pigmenta y aparecen manchas en la piel
 Descama con facilidad y tiende a infecciones
 Arruguillas en los bordes de las mejillas
 Piel gruesa y sensible
 Brillo opaco y pálido
Piel asfíctica
 Poros abiertos en las zonas seborreicas
[A/o]  Tacto acartonado
 No porta el jabón, ni ciertos cosméticos
 Broncea mal al sol
 Tendencias a presentar manchas de pigmentación y rojeces

Fecha: ____/____/_____

Firma paciente: _________________________ Esteticista:________________________