FICHA DE ANAMNESIS FACIAL

 Paciente: __________________________________
 Dirección: ________________________________________
 Tel. / Cel.: __________________________________
 Tratamiento: _______________________________________

Tratamientos y cirugías recientes:

Aplicación de botox SI NO Hace qué tiempo:

Aplicación de hilos rusos SI NO Hace qué tiempo:
Relleno de surcos/arrugas SI NO Hace qué tiempo:
Peeling SI NO Hace qué tiempo:

Recomendaciones:

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

Nº Sesiones:……….. en Intervalos de:………..

……………………………… ……………………………………..
FIRMA PACIENTE FIRMA ENCARGADA ESTETICA