CUESTIONARIO VISA ESTADOS UNIDOS

SE DEBE TRAER FOTO 5X5 DE FRENTE A COLOR FONDO CLARO, SIN GAFAS, O
LENTES, SIN ARETES, OREJAS DESTAPADAS EN UN CD O EN MEMORIA USB EN
FORMATO JPG PARA SE INGRESADA EN LINEA AL FORMULARIO.

INFORMACION PERSONAL
• APELLIDOS Y NOMBRES PATIÑO LEAL CAROL LILIANA
• OTROS NOMBRES
• ESTADO CIVIL SOLTERA
• FECHA DE NACIMIENTO DIA_09_MES_07_AÑO_1990_
• CIUDAD DE NACIMIENTO BOGOTA
• DEPARTAMENTO DISTRITO CAPITAL
• NACIONALIDAD COLOMBIANA
• HA TENIDO OTRA NACIONALIDAD DIFERENTE A LA ANTERIOR NO
• NUMERO DE IDENTIFICACION NACIONAL NO

DIRECCION Y TELEFONO
• DIRECCION CARRERA 30 NO. 30ª 231 CONJ ALOE T. 3 APTO 603
• CIUDAD, BOGOTA
• DEPARTAMENTO, PAIS. DISTRITO CAPITAL-COLOMBIA
• TELEFONO DE CASA O APT (+57) (1) 9007280
• CELULAR 3233278930
• TELEFONO OFICINA O TRABAJO 7324472 EXT 110
• CORREO ELECTRONICO cpatinoleal@gmail.com
• LA DIRECCION DE CORRESPONDENCIA ES LA MISMA DE SU DOMICILIO?
• SI LA RESPUESTA ES NO SI
• DIRECCION CARRERA 30 NO. 30ª 231 CONJ ALOE T. 3 APTO 603
• TELEFONO(+57) (1) 9007280
• CIUDAD BOGOTA

¿Ha usado otros números de teléfono en los últimos cinco años? SI

¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los
Últimos cinco años? SI
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web
o aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o
compartir contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc)?

1.Correo institucional: cpatinoleal@uniminuto.edu.co

2.Correo: Liliana_leal_1990@hotmail.com
3.FACEBOOK: lili leal
4.INSTAGRAM: lili.leal.52012
5.MESSENGER: lili.leal.52012
ENUMERE LAS REDES SOCIALES QUE UTILIZA
NOMBRE COMO APARECE EN LAS REDES SOCIALES

PASAPORTE
• TIPO DE PASAPORTE REGULAR, OFICIAL , DIPLOMATICO, OTRO REGULAR
• NUMERO DE PASAPORTE AT628536
 • PAIS DE EMISION COLOMBIA
• CIUDAD BOGOTA
• DEPARTAMENTO DISTRITO CAPITAL
• FECHA DE EMISION DIA_22_MES_02_AÑO_2017_
• FECHA DE EXPIRACIN DIA_22_MES_02_AÑO_2027_
• SE LE HA PERDIDO EL PASAPORTE O SE LO HAN ROBADO NO

VIAJE
• PROPOSITO DEL VIAJE VACACIONES
• ESPECIFIQUE TURISMO_PUERTO RICO_TRATAMIENTO MEDICO__NEGOCIOS__
• FECHA QUE PIENSA LLEGAR A USA DIA__MES__AÑO__
• DURACION DE LA ESTADIA : MENOS DE 24 HORAS __ No DE DIAS __No. DE
SEMANAS 2 SEMANAS
• DIRECCION EN USA URB PROMISED LAND, CALLE NAZARET, CASA 48 NAGUABO
P.R
• CIUDAD PUERTO RICO
• CODIGO POSTAL 00718
• PERSONA QUE PAGA EL VIAJE USTED MISMO _X_OTRA PERSONA __ COMPAÑIA___
• SI LA RESPUESTA ES OTRA PERSONA U ORGANIZACIÓN N/A
• APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA U organización N/A
• DIRECCION N/A
CIUDAD N/A
• TELEFONO N/A
• CORREO ELECTRONICO N/A
• PARENTESCO CON USTED N/A
• ES LA DIRECCION DEL QUE PAGA EL VIAJE LA MISMA DE SU DOMICILIO SI__ NO__
N/A
• SI LA RESPUESTA ES NO N/A
• DIRECCION DE LA PERSONA N/A
• CIUDAD N/A
• ESTADO N/A
• TELEFONO N/A
• PAIS N/A
• PARENTESCO CON USTED N/A

COMPAÑEROS DE VIAJE
• VIAJA CON OTRAS PERSONAS SI
• APELLIDOS NOMBRES HERNANDEZ PATIÑO DYLAN MATIAS
• PARENTESCO CON USTED HIJO
• VIAJA CON UN GRUPO U organización NO
• NOMBRE DEL GRUPO N/A

VIAJES ANTERIORES A USA

• HA ESTADO EN USA SI__ NO_X_
• ENNUMERE LOS ULTIMOS 2 VIAJES A USA
• DIA__MES__AÑO__ DURACION DE LA ESTADIA ___ DIA __MES__ AÑOS__
• DIA__MES__AÑO__ DURACION DE LA ESTADIA ___ DIA __MES__ AÑOS__
• TIENE LICENCIA DE CONDUCCION AMERICANA SI__ NO_X_
• LE HAN EMITIDO ALGUNA VISA AMERICANO SI __ NO _X_
• FECHA DE SU ULTIMA VISA EMITIDA DIA__MES__AÑO__ N/A
• NUMERO DE LA VISA N/A
• ESTA APLICANDO PARA EL MISMO TIPO DE VISA N/A
• ESTA APLICANDO EN EL MISMO PAIS DONDE SOLICITO LA ANTERIOR Y ESTE ES SU
PAIS DE RESIDENCIA N/A
• LE HAN TOMADO HUELLAS N/A
• SE LE HA PERDIDO LA VISA O SE LA HAN ROBADO N/A
• LE HAN NEGADO UNA VISA AMERICANA EN QUE AÑO NO
• LE HAN CANCELADO LA VISA O SE LA HAN REVOCADO NO
• LE HAN RECHAZADO LA VISA O ADMISION A USA NO
• ALGUIEN HA SOLICITADO PETICION DE INMIGRACION PARA USTED CON LA
CIUDADANIA AMERICANA NO

CONTACTO EN USA
• APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA DE CONTACTO EN USA JUAN CARLOS
VELASQUEZ Y MAGNOLIA VELASQUEZ
• NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN N/A
• PARENTESCO OCON USTED TIA MATERNA
• DIRECCION 48 CALLE NAZARET URB PROMISED LAND NAGUABA PR
• CIUDAD PUERTO RICO
• ESTADO SAN JUAN
• CODIGO POSTAL 00718
• TELEFONO 1(787) 3970219
• CORREO ELECTRONICO CARLA.VELAS105@GMAIL.COM

FAMILIA INCLUYA TODA LA INFORMACION ASI SEAN FALLECIDOS, SEPARADOS O

DIVORCIADOS
• APELLIDOS Y NOMBRES DE SU PADRE (ASI SEA FALLECIDO) PATIÑO GONZALEZ
ALFONSO
• FECHA DE NACIMIENTO DIA_18_MES_03_AÑO_1963_
• ESTA SU PADRE EN USA NO
• APELLIDOS Y NOMBRES DE SU MADRE (ASI SEA FALLECIDO) LEAL NUÑEZ
MARISOL
• FECHA DE NACIMIENTO DIA_01_MES_04_AÑO_1970_
• ESTA SU MADRE EN USA SI
• TIENE FAMILIARES INMEDIATOS ( NO INCLUYENDO PADRES EN USA )
• SI LA RESPUESTA ES SI: N/A
• APELLIDOS Y NOMBRES N/A
• PARENTESCO CON USTED N/A
ESTATUS DE LA PERSONA : CIUDADANO AMERICANO__ RESIDENTE LEGAL
PERMANENTE __NO INMIGRANTE__ OTRO__ N/A
• TIENE ALGUN OTRO FAMILIAR EN USA SI__ NO__ N/A

ESPOSA
• APELLIDOS Y NOMBRES DE SU ESPOSO (A) ASI SEA FALLECIDO N/A
• FECHA DE NACIMIENTO DIA__MES__AÑO__ N/A
• NACIONALIDAD N/A
• LUGAR DE NACIMIENTO N/A
• PAIS N/A
• ES LA DIRECCION DE SU ESPOSO (A) LA MISMA SUYA N/A
• SI LA RESPUESTA ES NO N/A
• DIRECCION N/A
• TELEFONO N/A
• CIUDAD N/A
 EMPLEO ACTUAL, ESCOLARIDAD CAPACITACION
• OCUPACION PRINCIPAL INSPECTORA SST
• NOMBRE DE LA EMPRESA O ENTIDAD DONDE ESTUDIA JIMENEZ INGENIERIA
ELECTRICA ESPECIALIZADA
• DIRECCION CRA 19ª NO. 150-97
• CIUDAD BOGOTA
• DEPARTAMENTO DISTRITO CAPITAL
• TELEFONO 7324472
• PAIS COLOMBIA
• FECHA DE INGRESO DIA _25_MES_04AÑO2019_
• SALARIO MENSUAL EN MONEDA LOCAL 1.700.000 PESOS M/CTE
• DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES DISEÑAR E IMPLEMENTAR, REALIZAR
SEGUIMIENTO DE TODO EL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

EMPLEOS ANTERIORES AL ACTUAL

• NOMBRE DE LA EMPRESA CONSTRUCCIONES Y EDIFICACIONES JG SAS
• DIRECCION CARRERA 27 L 73 35 SUR
• TELEFONO 3214177042
• CIUDAD BOGOTA
• APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO JOSE GONZALEZ
• TRABAJO DESDE QUE FECHA DIA_06_MES_11_AÑO_2018_ HASTA QUE FECHA
DIA_25_MES_02_AÑO_2015_
• CARGO INSPECTORA SST
• DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES CAPACITACION AL PERSONAL,
INSPECCIONES DE SEGURIDAD, VERFICACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL, ENTREGA DE
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

• NOMBRE DE LA EMPRESA HIDROSAR Y ASERCONS SAS

• DIRECCION CALLE 79 61 50 AP 402
• TELEFONO 3125864273
• CIUDAD BOGOTA
• APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO JULIO MORENO
• TRABAJO DESDE QUE FECHA DIA_22_MES_06_AÑO_2016_ HASTA QUE FECHA
DIA_15_MES_08_AÑO_2017_
• CARGO COORDINADORA SG-SST
• DESCRIBA BREVEMENTE SU FUNCIONES AFILIACIONES A SEGURIDAD SOCIAL,
CAPACITACIONES AL PERSONAL, INSPECCIONES DE SEGURIDAD, VERIFICACION DE LA
SEGURIDAD SOCIAL, ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD MINUTO DE DIOS
• DIRECCION CRA 74 NO 81C-05
• TELEFONO (+57) (1) 5933004
• CIUDAD BOGOTA
• CARRERA QUE ESTUDIO ADMINISTRACION DE SEGURIDAD DE SALUD EN EL
TRABAJO
• ESTUDIO DESDE QUE FECHA DIA_18_MES_11_AÑO_2014_ HASTA QUE FECHA
DIA_18_MES_11_AÑO_2018_

IDIOMAS
 NOMBRE LOS IDIOMAS QUE HABLA
ESPAÑOL
• A VIAJADO A OTROS PAISES EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS.
DIFERENTE A USA ENNUMERELOS
1.PANAMA

TIENE ALGUNA HABILIDAD O CAPACITACION ESPECIALIZADA, EN ARMAS DE FUEGO ? NO

SERVICIO MILITAR
• HA PRESTADO SERVICIO MILITAR NO
• CIUDAD N/A
• FECHA DESDE DIA__MES__AÑO__ HASTA DIA__MES__AÑO__ N/A
• CARGO N/A
• RANGO O POSICION N/A
DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES N/A