Control motor

TEORÍA Y APLICACIONES PRÁCTICAS

Anne Shumway-Cook, Ph.D.

Coordinadora de Investigación
Departamento de Fisioterapia
Northwest Hospital
Seattle, Washington

Marjorie H. Woollacott, Ph.D.

Profesora
Departamento de Ejercicio y Ciencias del Movimiento
Instituto de Neurociencia
University of Oregon
Eugene, Oregon

Williams & Wilkins

BALTIMORE · FILADELFIA · HONG KONG
LONDRES · MUNICH · SYDNEY · TOKIO
A WAVERLY COMPANY
vivi

Editor: John P. Butler

Editor Creativo: Nancy H. Evans
Corrector de Manuscritos: Judith F. Minkove
Diseño: Wilma E. Rosenberger
Planificación de Ilustraciones: Ray Lowman
Coordinador de Producción: Charles E. Zeller
Fotografía: David Trees

Copyright  1995
Williams & Wilkins
428 East Preston Street
Baltimore, Maryland 21202, USA

Todos los derechos reservados. Esta obra está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de este libro puede ser
reproducida de cualquier forma o a través de cualquier medio, incluidas las fotocopias, ni debe ser utilizada por cualquier
sistema informático sin una autorización escrita del propietario de los derechos de autor.

Impreso en los Estados Unidos de América

Library of Congress Cataloging in Publication Data

Shumway-Cook, Anne, 1947-

Motor Control: theory and practical applications (Control motor: teoría y aplicaciones prácticas) / Anne Shumway-
Cook, Marjorie H. Woollacott.— Primera edición.
p. cm.
Incluye índice.
ISBN 0-683-07757-0
1. Fisioterapia. 2. Aprendizaje motor. I. Woollacott, Marjorie., 1946- . II. Título.
RM701.S55 1995
612.7—dc20 94-26889
CIP

97 98 99
3 4 5 6 7 8 9 10

vi
Traducción:
Claudia A. Tirado R.
Pontificia Universidad Católica de Valparaíso
 Con gran cariño y gratitud dedicamos este libro a todas aquellas personas, incluyendo
colegas, examinadores y pacientes, que han contribuido al desarrollo de las ideas que
aquí se presentan. Agradecemos a la divina fuente de nuestro entusiasmo, conocimiento
y alegría. Dedicamos esta obra, al igual que todas nuestras acciones, a Dios, quien la
puso en nuestro camino y nos dio la sabiduría y el apoyo constante durante su creación.

Fotografías de David Trees, Departamento de Educación y Entrenamiento, Northwest Hospital

 PREFACIO
En los últimos años ha surgido un enorme
interés entre los médicos por las nuevas teorías del
control motor y sobre su papel en la orientación de
la práctica médica. La explosión de nuevas
investigaciones en el campo de la neurociencia ha
ampliado la distancia entre la investigación / teoría
y los procedimientos médicos relacionados con
ayudar a los pacientes a recuperar el control motor.
Esta obra es un intento de llenar el vacío entre la
teoría y la práctica, enfatiza los fundamentos
científicos y experimentales de las nuevas ideas y
explica como pueden aplicarse los principios de esta
ciencia a la práctica médica. Mientras se analizan
diferentes teorías, el objetivo principal del texto es
presentar una teoría de sistemas del control motor
y un método clínico para la evaluación y el
tratamiento de sus problemas basado en un modelo
de sistemas. Nos referimos a dicho enfoque como
un “método orientado a la actividad”. La obra se
divide en cuatro secciones, la Sección I, titulada
“Marco Teórico”, repasa las teorías actuales sobre
el control motor, el aprendizaje motor y la
recuperación de funciones después de una lesión
neurológica. Se discuten las implicancias médicas
de diversas teorías, además, se analizan los
fundamentos fisiológicos del control y aprendizaje
motor. Finalmente, se incluye un capítulo que
expone un esquema conceptual que sugerimos para
la práctica médica.
v
Esta primera parte conduce a la sección
principal de esta obra, la cual aborda los problemas
del control motor relacionados con el control de la
postura y del equilibrio (Sección II), movilidad
(Sección III) y funciones de manipulación de las
extremidades superiores (Sección IV). Los capítulos
incluidos en cada una de las secciones mantienen un
formato estándar. El primer capítulo discute temas
relacionados con procesos de control normales. El
segundo (y el tercero en algunos casos) describe
problemas vinculados con la edad. El tercer capítulo
presenta estudios de funciones anormales, mientras
que el último comenta las aplicaciones de la
investigación actual a la evaluación y tratamiento de
las alteraciones motoras en cada una de las tres
áreas funcionales.
Imaginamos que este texto será usado por
cursos de pre y postgrado sobre control motor
normal, desarrollo motor a través de la vida y
rehabilitación en las áreas de fisioterapia y terapia
ocupacional así como en kinesiología.
Control motor: Teoría y Aplicaciones
Prácticas busca proporcionar un sistema que le
permitirá al médico incorporar la teoría en la
práctica. Aún más importante es nuestra esperanza
de que este libro servirá como un trampolín para
desarrollar métodos nuevos y más efectivos para
evaluar y tratar pacientes con problemas motores.
 CONTENIDOS (Parte 1)

Prefacio v

Sección I MARCO TEÓRICO

1. TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 3
2. APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN
FUNCIONAL 19
3. FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 37
4. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DEL APRENDIZAJE MOTOR
Y DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL 72
5. MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 84

Sección II POSTURA / EQUILIBRIO

6. CONTROL DE LA POSTURA Y DEL EQUILIBRIO 101
7. DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 122
8. ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 146
9. CONTROL POSTURAL ANORMAL 159
10. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNOS POSTURALES 178

vi
 Sección I

MARCO TEÓRICO
 Capítulo 1
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR
Introducción
¿Qué es el Control Motor?
Estudio de la Acción
Estudio de la Percepción
Estudio de la Cognición
Interacción del Individuo, Actividad y
Ambiente
¿Por qué los Médicos Deberían Estudiar el
Control Motor?
¿Qué es una Teoría sobre el Control Motor?
¿Cuál es la Relación entre la Teoría y la
Práctica?
Sistema para Interpretar el Comportamiento
Guía para el Procedimiento Clínico
Nuevas Ideas: Las Teorías son Dinámicas y
Evolutivas
Hipótesis de Trabajo para la Evaluación y el
Tratamiento
Teorías sobre el Control Motor
Teoría Refleja
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teoría Jerárquica
INTRODUCCIÓN
¿Qué es el Control Motor?
En este texto lo definimos como el estudio de
la causa y naturaleza del movimiento. Cuando
hablamos sobre control motor, en realidad nos
referimos a dos elementos. El primero se asocia con
la estabilización del cuerpo en el espacio, o sea, con el
control motor aplicado al control de la postura y del
equilibrio. El segundo se relaciona con el
desplazamiento del cuerpo en el espacio, o sea, con el
control motor aplicado al movimiento. De esta forma,
aquí definimos el término ampliamente para abarcar
tanto el control del movimiento como el de la postura.
ESTUDIO DE LA ACCIÓN
Con frecuencia, se describe un movimiento
dentro del contexto de la realización de una acción
particular. Como resultado, usualmente el control
motor se estudia en relación con acciones o
actividades específicas. Por ejemplo, los fisiólogos
pueden preguntar: ¿cómo es posible que las personas
3
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teorías de la Programación Motora
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teoría de Sistemas
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teoría de la Acción Dinámica
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teoría del Procesamiento de Distribución en
Paralelo
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teorías Orientadas a las Actividades
Limitaciones
Implicancias Clínicas
Teoría del Medio Ambiente
Limitaciones
Implicancias Clínicas
¿Cuál Teoría sobre el Control Motor es Mejor?
Resumen
caminen, corran, hablen, sonrían, se estiren o
permanezcan quietas? A menudo, los investigadores
estudian el control del movimiento dentro del
contexto de una actividad específica, como caminar,
esperando que una comprensión de los procesos
relacionados con esa acción proporcionará el
conocimiento de los principios que controlan todo el
movimiento. Por lo tanto, el estudio del control motor
incluye el estudio de la acción.
ESTUDIO DE LA PERCEPCIÓN
Lamentablemente, el término control motor es,
en sí mismo, un tanto engañoso, debido a que el
movimiento se origina de la interacción de múltiples
procesos, que incluye aspectos perceptivos,
cognitivos y motores. La percepción es fundamental
para la acción, al igual que lo es la acción para la
percepción. Las actividades se realizan dentro del
contexto de un ambiente. Los sistemas aferentes
proporcionan información sobre el cuerpo y el
ambiente y, claramente, son esenciales para la
capacidad de actuar en forma efectiva dentro de un
entorno (1). Así, para comprender el control motor se
requiere el estudio de la percepción.
4 Sección I MARCO TEÓRICO
ESTUDIO DE LA COGNICIÓN
Además, debido a que generalmente un
movimiento no se realiza sin un propósito, los
procesos cognitivos son fundamentales para el control
motor. En esta obra se definen ampliamente para
incluir la atención, la motivación y los aspectos
emocionales, base de la determinación de propósitos
u objetivos. El control motor incluye los sistemas
perceptivos y de acción, organizados para alcanzar
dichos objetivos o propósitos específicos. De esta
manera, el estudio del control motor debe comprender
el análisis de los procesos cognitivos ya que se
relacionan con el control de la percepción y de la
acción.
INTERACCIÓN DEL INDIVIDUO, ACTIVIDAD
Y AMBIENTE
Aunque cada uno de los aspectos del control
motor— percepción, acción y cognición— puede ser
estudiado aisladamente, creemos que una verdadera
visión de su naturaleza no puede alcanzarse sin una
síntesis de la información de cada uno de ellos.
No obstante, la investigación enfocada sólo en
aquellos procesos interiores de los individuos sin
considerar los medios en que se desenvuelven o las
actividades que realizan, proporcionará una
perspectiva incompleta. En consecuencia, en este
libro, nuestro análisis se centrará en la interacción
entre el individuo, la actividad y el ambiente. La
Figura 1.1 ilustra el concepto de que el movimiento
surge de la interacción entre estos tres factores.
¿Por qué los Médicos Deberían Estudiar el
Control Motor?
¿Por qué los médicos deberían interesarse por
el estudio del control motor? Ellos pasan una cantidad
considerable de tiempo reeducando las alteraciones
motoras en pacientes con limitaciones funcionales.
Los médicos han sido llamados “fisiólogos del control
motor aplicado” (2). Sus acciones se basan en la
creencia de que el control motor es importante,
incluso fundamental, para lograr la competencia
funcional. Debido a que es el estudio de la causa y
naturaleza del movimiento, comprenderlo es esencial
para la práctica médica.
Entender el control motor, es más fácil decirlo
que hacerlo. Esto se debe a que no existe un acuerdo
universal entre los científicos o los médicos sobre la
causa y naturaleza del movimiento. No existe una
Figura 1.1. El control motor surge de la
interacción entre el individuo, la actividad y el
ambiente.
teoría única que sea aceptada por todos. Entre las
diversas teorías que se discutirán en este capítulo,
cada una ha hecho aportes específicos al campo y
posee implicancias para el médico que trata los
problemas motores.
¿QUÉ ES UNA TEORÍA SOBRE EL
CONTROL MOTOR?
Una teoría sobre el control motor es un grupo
de ideas abstractas sobre la causa y naturaleza del
movimiento. Frecuentemente, aunque no siempre, se
basan en modelos de función cerebral.
¿Qué es un modelo? Un modelo es una
representación de algo, usualmente es una versión
simplificada de lo real. Mientras mejor sea, mejor
predecirá la forma en que el elemento real se
comportará en una situación real. ¿Por qué se necesita
un modelo de la función cerebral? Porque el cerebro
es muy complejo, un modelo puede representar y
hasta cierto punto simplificar conceptos difíciles. Un
molde de la función cerebral, relacionada con el
control motor, es una representación simplificada de
la estructura y función del cerebro ya que se asocia
con la coordinación del movimiento. Entonces las
teorías del control motor y los modelos de la función
cerebral están unidos.
La idea de que habría más de una teoría sobre
el control motor podría ser un concepto nuevo para
muchos terapeutas. Los diferentes planteamientos
reflejan criterios filosóficamente distintos sobre la
forma en que el cerebro controla el movimiento. A
menudo, estas teorías manifiestan diferencias en las
opiniones sobre la importancia relativa de los diversos
 Capítulo Uno
componentes neurales del movimiento. Por ejemplo,
algunas enfatizan las influencias periféricas, otras las
centrales, mientras aún otras pueden destacar la
función de la información del entorno en el control
del comportamiento. Así, las teorías son más que un
simple planteamiento para explicar la acción. Con
frecuencia destacan aspectos diferentes de la
organización de la neurofisiología y neuroanatomía
subyacentes a esa acción. Algunas teorías ven al
cerebro como una caja negra y simplemente estudian
las reglas mediante las cuales esta caja interactúa con
los ambientes variables.
¿Cuál es la Relación entre la Teoría y la
Práctica?
¿Realmente las teorías influyen en lo que los
terapeutas hacen con sus pacientes? ¡SÍ! Las prácticas
de rehabilitación reflejan las teorías, o las ideas
básicas, que tenemos acerca de la causa y la
naturaleza de la función y disfunción (3). Entonces,
por lo general, las prácticas de los médicos se basan
en suposiciones derivadas de tales teorías. Los
métodos específicos usados para evaluar y tratar a
pacientes con problemas motores son determinados
por las suposiciones fundamentales sobre la causa y
naturaleza del movimiento. Así, la teoría del control
motor es parte de la base teórica de la práctica
médica.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de
aplicar las teorías en la práctica? Las teorías ofrecen:
• un sistema para interpretar el comportamiento;
• una guía para el procedimiento médico;
• nuevas ideas; e
• hipótesis de trabajo para la evaluación y el
tratamiento.
SISTEMA PARA INTERPRETAR EL
COMPORTAMIENTO
La teoría puede ayudar a los médicos a
interpretar el comportamiento o las acciones de las
personas que atienden. Permiten que el terapeuta vaya
más allá del comportamiento de un paciente y amplíe
su aplicación a un mayor número de casos (3).
Las teorías pueden ser más o menos útiles
dependiendo de su capacidad para predecir o explicar
el comportamiento de un paciente específico. Cuando
una teoría y las ideas que se le asocian no ofrecen una
interpretación exacta de la conducta de un paciente,
pierde la utilidad para el médico. Asimismo, pueden
limitar potencialmente la capacidad de un terapeuta
para observar e interpretar los problemas motores.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 5
Por ejemplo, vea la ilustración de una paciente
en la Figura 1.2. La Sra. Johnson es una mujer de 67
años de edad remitida para rehabilitación después de
un accidente vascular en el cerebro, el cual produjo
una alteración motora en su lado izquierdo. La
paciente se sienta habitualmente con el brazo
izquierdo doblado junto al cuerpo. Cuando se le pidió
que lo extendiera, no pudo estirar el codo
dinámicamente. Al tratar de ejercitar su brazo, se
encuentra resistencia. Además, cuando camina, su
rodilla está rígida e hiperextendida y pisa en equino.
Antes de decidir como recuperar la función del
brazo y la marcha, siendo su terapeuta, debe decidir
cuáles son los problemas básicos. ¿Qué le impide
extender rápidamente el brazo? ¿Por qué no logra
caminar normalmente? Se puede suponer que su
incapacidad para estirar el brazo es el resultado de
una espasticidad en los flexores de los codos.
Igualmente, su incapacidad para caminar en forma
normal es la consecuencia de una espasticidad en los
gemelos. Esta suposición puede basarse en una teoría
que propone que los reflejos son una parte importante
del control del movimiento y que los reflejos
anormales son la razón principal por la que los
pacientes no pueden desplazarse debidamente. Según
en esta teoría, se podría atribuir la pérdida de la
función del brazo, en especial la imposibilidad de
extenderlo de manera ágil, principalmente al resultado
de la espasticidad, definida como una liberación del
reflejo de estiramiento, en los flexores del codo.
¿Ayudó su marco teórico a interpretar
correctamente el comportamiento de la paciente? Sólo
si sus problemas son, en realidad, resultado
únicamente de la espasticidad. La teoría no le ha
Figura 1.2. La Sra. Johnson es una mujer de 67
años de edad, remitida para tratamiento por un
accidente vascular al lado derecho del cerebro que
resultó en una hemiparesia izquierda. Se ilustra su
postura habitual al sentarse
6 Sección I MARCO TEÓRICO
ayudado si limitó su capacidad de buscar otras
explicaciones posibles. ¿Cuáles son algunos de los
otros factores que perjudican potencialmente la
función del brazo de la paciente hemipléjica? Más
adelante, discutiremos otras teorías sobre el control
motor que ofrecerán explicaciones alternativas para la
pérdida de función.
GUÍA PARA EL PROCEDIMIENTO MÉDICO
Las teorías proporcionan al terapeuta una
posible guía de procedimientos. Las prácticas médicas
diseñadas para tratar a pacientes con alteraciones
motoras se basan en un entendimiento de la causa y
naturaleza del movimiento normal, así como de los
fundamentos del anormal. Las estrategias terapéuticas
dirigidas a recuperar el control motor reflejan este
conocimiento básico. En el ejemplo anterior, se
supone que la espasticidad es el determinante
principal de la función anormal. Como resultado, se
han desarrollado numerosos métodos para evaluarla y
tratarla durante el proceso de rehabilitación. Sin
embargo, debido a que existen muchas teorías
distintas, existen potencialmente muchos otros
métodos terapéuticos para recuperar el control motor.
NUEVAS IDEAS: DINÁMICAS Y EVOLUTIVAS
Las teorías son dinámicas y cambian para
reflejar un mayor conocimiento. ¿Cómo afecta esto
las prácticas médicas relacionadas con la reeducación
de los trastornos motores? Cambiar y expandir las
teorías sobre el control motor no debe ser una fuente
de frustración para los médicos. Ampliarlas puede
aumentar y enriquecer las posibilidades de la práctica
médica. Se desarrollarán otras ideas para la
evaluación y el tratamiento de las alteraciones
motoras a fin de reflejar las nuevas nociones sobre la
causa y naturaleza del movimiento.
HIPÓTESIS DE TRABAJO PARA
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Una teoría no es directamente verificable, pues
es abstracta. Más bien, genera hipótesis, las cuales sí
son verificables. Se utiliza la información obtenida
mediante el análisis de una hipótesis para validar o
invalidar una teoría. Este mismo procedimiento es útil
en la práctica médica. La llamada práctica médica
influida por la hipótesis (4) trasforma al terapeuta en
un activo solucionador de problemas. El utilizar este
método para tratar un trastorno motor exige que se
generen diversas hipótesis (explicaciones) sobre
porqué los pacientes se mueven (o no se mueven) en
ciertas formas para lograr la independencia funcional.
Durante el transcurso del tratamiento el especialista
probará varias hipótesis, descartará algunas y
desarrollará nuevos razonamientos más consistentes
con los resultados.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR
Existe un enorme entusiasmo entre los
terapeutas por el análisis crítico de los modelos en los
que se basa una gran parte de la práctica médica. Se
reconocen las limitaciones de las teorías anteriores y
las posibilidades de desarrollo de las nuevas
soluciones sustentadas por los nuevos modelos del
control motor y de la recuperación de las funciones.
En esta sección repasaremos las teorías sobre el
control motor y exploraremos algunas de sus
limitaciones y posibles implicancias médicas. Es
importante comprender que todos los modelos se
unifican por el deseo de entender la causa y
naturaleza del movimiento. La diferencia se encuentra
en el método. Es parecido a la historia de los cinco
hombres que tratan de entender la causa y naturaleza
de un elefante. Uno estudia cuidadosa y
sistemáticamente la trompa y aprende todo lo que hay
que saber sobre su naturaleza y función. Otro estudia
las patas; otro, la cola. Cada uno a su manera a
aportado información esencial sobre el elefante. Sin
embargo, un verdadero entendimiento del animal sólo
es posible si se combina la información de todas las
fuentes. Con este principio, comenzamos la siguiente
sección de las teorías sobre el control motor, sus
limitaciones y posibles aplicaciones clínicas.
Teoría Refleja
Sir Charles Sherrington, un neurofisiólogo de
fines de 1800 y principios de 1900, escribió el libro
The Integrative Action of the Nervous System (La
Acción Integrante del Sistema Nervioso) en 1906. Su
investigación formó la base experimental para la
clásica teoría refleja del control motor. Para
Sherrington, los reflejos eran los componentes básicos
del comportamiento complejo, trabajaban juntos o en
secuencia, para lograr un propósito común(5).
Sherrington realizó magníficos experimentos
con gatos, perros y monos para mostrar la existencia
de los reflejos y para describirlos y definirlos
cuidadosamente. La concepción de un reflejo requiere
tres estructuras diferentes, como se enseña en la
Figura 1.3: un receptor, una vía nerviosa conductiva y
un efector. El conductor consiste en al menos dos
 Capítulo Uno
células nerviosas, una conectada al efector, la otra con
el receptor. Por lo tanto, los reflejos consisten en un
receptor, un conductor y un efector (6).
Sherrington continuó describiendo el
comportamiento complejo en función de reflejos
compuestos y su combinación sucesiva o
encadenamiento. El científico dio el ejemplo de una
rana capturando y comiendo una mosca. Ilustró al Sr.
Sapo sentado al sol en su lirio. Pasa la mosca; el verla
(estímulo) produce la activación refleja de la lengua,
lanzada para capturar al insecto (respuesta). Si tiene
éxito, el contacto de la mosca con la lengua causa el
cierre reflejo de la boca, y a su vez, este acto conlleva
a la deglución refleja.
Sherrington concluyó que con un sistema
nervioso completamente sano, la reacción de sus
diversas partes, los reflejos simples, se combina en
acciones mayores, las cuales constituyen el
comportamiento del individuo como un todo. La
Figura 1.4 representa este concepto de
encadenamiento de reflejos. La noción de Sherrington
de una base refleja del movimiento permaneció
indisputable por 50 años y actualmente continúa
influyendo en el pensamiento sobre el control motor.
LIMITACIONES
Debido a que Sherrington se centró
principalmente en los reflejos y se preguntó sobre su
relación con el sistema nervioso central (SNC), ilustró
al SNC y al control motor en forma errada en cuanto
al control del reflejo. Existe una cantidad de
limitaciones en la teoría refleja (1).
El reflejo no puede ser considerado como la
unidad básica del comportamiento si se reconocen
tanto los movimientos espontáneos como los
voluntarios como formas aceptables de conducta, ya
que el reflejo debe ser activado por un agente externo.
Otra característica es que no explica ni predice
adecuadamente aquel movimiento que ocurre en
ausencia de un estimulo sensorial. Últimamente, se ha
Receptor
Músculo/
efector
Estímulo Respuesta
Figura 1.3. La estructura básica de un reflejo
consiste en un receptor, un conductor y un efector
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 7
Respuesta Respuesta
Estímulo (estímulo) (estímulo)
Figura 1.4. El encadenamiento de reflejos
como base de la acción. Un estímulo produce una
respuesta, la cual se transforma en el estímulo de la
siguiente respuesta, que se transforma en el
estímulo de la siguiente respuesta.
demostrado que los animales pueden moverse de una
forma relativamente coordinada sin un impulso
sensorial (7).
Aún otra limitación es que la teoría no
comprende los movimientos rápidos, o sea, las
secuencias que suceden muy rápidamente como para
permitir el feedback sensorial del movimiento
anterior para producir el siguiente. Por ejemplo, una
mecanógrafa hábil y experimentada se mueve de una
tecla a la otra tan ágilmente que no hay tiempo para
que la información sensorial de una pulsación active
la siguiente.
Una limitación adicional es que el modelo de
encadenamiento de reflejos no explica el hecho de
que sólo un estímulo pueda resultar en respuestas
variadas que dependen de un contexto y de los
comandos descendentes. Por ejemplo, hay ocasiones
en que necesitamos dominar un reflejo para lograr un
objetivo. Por ejemplo, normalmente tocar algo
caliente produce el retiro reflejo de la mano. No
obstante, si un niño está en medio del fuego,
podremos dominar el reflejo para rescatarlo.
Finalmente, la sucesión de reflejos no explica
la capacidad de realizar movimientos novedosos, los
cuales reúnen combinaciones únicas de estímulos y
respuestas según los métodos aprendidos
previamente. Un violinista, que ha aprendido una
pieza en el violín y que también conoce la técnica
para tocar el violonchelo, puede tocar esa pieza
perfectamente en este último instrumento sin haberla
practicado necesariamente. Él ha aprendido el método
para tocar la pieza y lo ha aplicado en una situación
nueva o novedosa.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
¿De qué forma la teoría refleja del control
motor puede ser utilizada para interpretar el
comportamiento de un paciente y servir de guía para
el procedimiento del terapeuta?
Si los reflejos en cadena o compuestos son la
base del movimiento funcional, las estrategias clínicas
diseñadas para evaluar los reflejos deberían permitir
8 Sección I MARCO TEÓRICO
que los terapeutas predigan la función. Además, los
comportamientos del movimiento de un paciente
serían interpretados según la presencia o ausencia de
reflejos controladores. Finalmente, la recuperación
del control motor para habilidades funcionales se
enfocaría en aumentar o reducir el efecto de los
diversos reflejos durante las labores motoras. La
aplicación de esta teoría para interpretar un trastorno
motor fue ilustrada en el ejemplo anterior de la Sra.
Johnson. Las estrategias médicas para mejorar el
control motor utilizando un modelo de reflejos se
centrarían en métodos de reducir la espasticidad
flexora, lo cual debería aumentar la capacidad normal
de movimiento.
A pesar de las limitaciones de las conclusiones
de Sherrington, muchas de sus suposiciones sobre
cómo el SNC controla el movimiento han sido
reforzadas y han influido en las prácticas médicas
actuales.
Teoría Jerárquica
Muchos investigadores contribuyeron al
concepto de que el sistema nervioso está organizado
como una jerarquía. Entre ellos, Hughlings Jackson,
un médico inglés, sostenía que el cerebro tiene niveles
de control superior, medio e inferior, que
corresponden a las áreas de asociación superiores, a la
corteza motora y a los niveles espinales de función
motora (8).
En general, el control jerárquico se define
como una estructura organizacional de mayor a
menor. Es decir, cada nivel consecutivamente
superior ejerce control sobre el nivel menor, como se
muestra en la Figura 1.5. En una estricta jerarquía
vertical, las líneas de control no se cruzan y los
niveles inferiores nunca ejercen el control.
En la década de 1920, Rudolf Magnus
comenzó a explorar la función de diferentes reflejos
dentro de distintas partes del sistema nervioso.
Descubrió que los reflejos controlados por los niveles
inferiores de la jerarquía neural sólo están presentes
cuando se dañan los centros corticales. Estos
resultados fueron interpretados más tarde para indicar
que los reflejos son parte de una jerarquía del control
motor, en la cual los centros superiores normalmente
inhiben estos centros inferiores de reflejo (9-10).
Posteriormente, Georg Schaltenbrand (11)
utilizó los conceptos investigados por Magnus para
explicar el desarrollo de la movilidad humana en
niños y adultos. Describió su desarrollo en función de
la aparición y desaparición de una secuencia de
reflejos. Llegó a afirmar que una patología cerebral
Mayor
Menor
Figura 1.5. El control jerárquico se caracteriza
por una estructura de mayor a menor, donde los
centros superiores siempre están a cargo de los
inferiores.
podía producir una permanencia de las reacciones
primitivas. Sugirió que un entendimiento completo de
todos los reflejos permitiría determinar la edad neural
de un niño o de un paciente.
A fines de los años treinta, Stephan Weisz (12)
presentó un informe de las reacciones reflejas que,
según sus suposiciones, eran la base del equilibrio en
los humanos. Describió la ontogenia de los reflejos
del equilibrio en un niño con desarrollo normal y
planteó una conexión entre la maduración de estos
reflejos y la capacidad del niño para sentarse, pararse
y caminar.
Se reunieron los resultados y observaciones de
este experimento y a menudo se les nombra en la
literatura médica como teoría refleja/jerárquica. Esta
teoría combina las ideas de ambos planteamientos,
indica que el control motor surge de reflejos que están
envueltos en los niveles de organización jerárquica
del SNC.
En la década de 1940, Arnold Gessel (13, 14) y
Myrtle McGraw (15), dos conocidos investigadores
del desarrollo, ofrecieron descripciones detalladas de
la maduración de los lactantes. Aplicaron el
pensamiento científico vigente sobre las jerarquías del
reflejo para explicar los comportamientos observados.
El desarrollo motor normal fue atribuido a la creciente
corticalización del SNC que produjo la aparición de
niveles superiores de control sobre los reflejos de
nivel inferior. Esto ha sido llamado teoría de la
neuromaduración del desarrollo. Un ejemplo de este
modelo se presenta en la Figura 1.6. Esta teoría
supone que la maduración del SNC es el agente
primario para el cambio en el desarrollo. Minimiza la
importancia de otros factores como los cambios
musculoesqueléticos durante el desarrollo.
Desde el trabajo original de Hughlings
Jackson, ha evolucionado un nuevo concepto de
control jerárquico. Los neurocientíficos modernos

han confirmado la importancia de los elementos de la
organización jerárquica en el control motor. Se ha
modificado el concepto de un orden estricto, donde
los centros superiores siempre están al mando. Las
ideas actuales que describen el control jerárquico
dentro del sistema nervioso reconocen el hecho de
que cada nivel puede actuar sobre los otros
(superiores e inferiores) dependiendo de la actividad.
Además, se ha modificado la función de los reflejos
en el movimiento, ya no son considerados el único
determinante del control motor, sino que sólo uno de
los variados procesos esenciales para la generación y
el control del movimiento.
LIMITACIONES
Una de las limitaciones de la teoría
refleja/jerárquica es que no puede explicar el
predominio del comportamiento reflejo en adultos
normales en ciertas situaciones. Por ejemplo, el
pararse en un alfiler produce el retiro inmediato de la
pierna. Este es un ejemplo de un reflejo que se
encuentra dentro del nivel inferior de la jerarquía que
domina la función motora, un ejemplo de control
básico. Por lo cual, se debe ser prudente con la
suposición de que todos los comportamientos de nivel
inferior son primitivos, inmaduros e inadaptados,
mientras que todos aquellos correspondientes a
niveles superiores (corticales) son maduros,
oportunos y apropiados.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
Muchos médicos han utilizado las
anormalidades de la organización refleja para explicar
trastornos motores en pacientes neurológicos. Berta
Estructuras
neuroanatómicas
Corteza
Cerebro
medio
Tronco encefálico
medula espinal
Figura 1.6. La teoría de la neuromaduración del control motor atribuye el desarrollo motor a la maduración de
los procesos neurales, incluyendo la aparición y desaparición progresiva de los reflejos.
Capítulo Uno TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 9
Bobath, una fisioterapeuta inglesa, en sus análisis
sobre la actividad anormal en el reflejo postural de
niños con parálisis cerebral, establece que “la
liberación de respuestas motoras incluidas en los
niveles inferiores por influencias restrictivas de los
niveles superiores, especialmente de la corteza,
produce una actividad anormal en el reflejo postural”
(16).
Basados en la teoría refleja/jerárquica del
control y desarrollo motor, se ha efectuado una
cantidad de análisis de reflejos como parte de la
evaluación clínica de pacientes con deficiencias
neurológicas (17). Estos esquemas de observación se
utilizan para calcular el nivel de maduración neural y
predecir la capacidad funcional. Además, se emplean
para documentar la presencia de reflejos primitivos y
patológicos persistentes y dominantes considerados
como el mayor peligro para el control motor normal.
Se han desarrollado diversos tipos de
tratamientos dirigidos a aumentar o reducir la eficacia
de los reflejos como un paso importante para
recuperar el control motor. El objetivo del proceso es
lograr una mayor función a través de la modificación
de la acción refleja. Una de las dificultades de utilizar
un planteamiento del reflejo es que la modificación
exitosa de la actividad refleja no siempre se
manifiesta en un aumento de la capacidad funcional.
Una parte de la dificultad puede deberse al problema
de centrar el tratamiento en las reacciones en vez de
preparar a los pacientes para el ejercicio.
Teorías de la Programación Motora
Las teorías más actuales sobre el control motor
han expandido nuestro entendimiento del SNC. Se
han alejado de las ideas de que es un sistema
Desarrollo del Desarrollo
reflejo postural motor
Reacción de Función
equilibrio bipedal
Reacción de Función
enderezamiento cuadrúpeda
Reflejo Función
primitivo del tronco
10 Sección I MARCO TEÓRICO
principalmente reactivo y han comenzado a explorar
la fisiología de las acciones en vez de la naturaleza de
las reacciones.
Las teorías del reflejo han sido útiles en
explicar ciertos patrones motores fijos. No obstante,
una forma interesante de ver los reflejos es pensar que
se puede retirar el estímulo, o el impulso aferente, y
aún obtener una respuesta motora determinada (18).
Si apartamos la reacción del estímulo, nos queda el
concepto de un patrón motor central. Este concepto es
más flexible que él de un reflejo ya que puede
activarse tanto por un estímulo sensorial como por
procesos centrales.
La teoría de programación motora para el
control motor tiene un considerable apoyo
experimental. Por ejemplo, estudios de principios de
la década de 1960 analizaron el saltamontes o la
langosta y demostraron que la regularidad del
movimiento de sus alas al volar dependía de un
generador de patrón rítmico. Incluso cuando se
cortaron los nervios sensoriales, el sistema nervioso
por sí mismo podía generar la reacción sin un impulso
sensorial; sin embargo, el aleteo fue más lento (20).
Esto sugirió que es posible el movimiento en ausencia
de una acción refleja. El estímulo sensorial, aunque
no es esencial en movimientos impulsores, tiene una
función importante en la acción modulada. Estas
conclusiones fueron apoyadas por investigaciones que
analizaron la locomoción de gatos (21). Los
resultados de estos experimentos mostraron que en el
gato, la red espinal neural podía producir un ritmo
locomotor sin estímulos sensoriales ni patrones
descendentes del cerebro. Al cambiar la intensidad
del estímulo a la médula espinal, el animal podía
caminar, trotar o galopar. De esta forma, nuevamente
se demostró que los reflejos no producen la acción,
sino que los generadores de patrones centrales pueden
generar por sí mismos movimientos tan complejos
como el caminar, trotar y galopar. Nuevos
experimentos mostraron los importantes efectos
moduladores de los estímulos sensoriales entrantes
sobre el generador del patrón central (22).
Estos estudios orientaron la teoría de la
programación motora. Este término ha sido usado en
diversas formas por distintos investigadores, por lo
que es necesario tener cuidado al determinar como se
emplea. El término programa motor puede ser
utilizado para identificar un generador de patrón
central (GPC), es decir, un circuito neural específico
como el que produce el caminar del gato. En este caso
el término representa conexiones neurales
estereotipadas e inmodificables.
Pero el término también es empleado para
describir los programas motores de nivel superior que
representan acciones en términos más abstractos. Una
cantidad significativa de la investigación en el campo
de la sicología ha apoyado la existencia de programas
motores organizados jerárquicamente, los cuales
almacenan los patrones para generar movimientos a
fin de que podamos realizar las actividades con
variados sistemas efectores.
MÓDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Puede verlo usted mismo.
Escriba su firma como lo haría
normalmente en un pedazo pequeño
de papel. Ahora escríbala más grande, en una pizarra.
Luego trate de hacerlo con la otra mano. Aunque debe
ser mucho más hábil con una mano que con la otra,
verá elementos de su firma que son comunes en todas
las situaciones. Como se ilustra en la Figura 1.7, las
reglas para escribir su nombre son almacenadas como
un programa motor en los niveles superiores del SNC.
Como resultado, los comandos neurales de estos
centros para escribir su nombre pueden enviarse a
diversas partes del cuerpo. Incluso, elementos de la
firma escrita permanecen constantes sin importar la
parte del cuerpo utilizada para llevar a cabo la
actividad (23).
LIMITACIONES
El concepto de generadores de patrones
centrales amplió nuestro entendimiento del papel del
sistema nervioso en el control del movimiento. No
obstante, debemos ser cuidadosos para comprender
que esta idea nunca ha tratado de reemplazar al
concepto de la importancia del impulso sensorial para
controlar el movimiento. Simplemente expandió
nuestra comprensión de la flexibilidad del sistema
nervioso para crear movimientos, incluyó su
capacidad para realizarlos sin feedback.
Una limitación importante de esta teoría es que
un programa motor central no puede ser considerado
como el único determinante de la acción (23). Por
ejemplo, dos comandos idénticos para los flexores del
codo producirán movimientos muy distintos
dependiendo de si el brazo está reposando a su
costado o si lo está levantando. La fuerza de gravedad
actuará de una forma diferente sobre la extremidad en
las dos condiciones y, así, modificará el movimiento.
Además, si los músculos están fatigados, comandos
similares darán resultados muy distintos. Por lo tanto,
el concepto de programa motor no considera el hecho
 Capítulo Uno
Programa motor
abstracto
Sinergia Sinergia
Músculos de la Músculos del
mano derecha brazo derecho
Figura 1.7. Los niveles de control para los programas motores y sus sistemas de reacción. Los patrones de
acción se representan en el nivel superior, en programas motores abstractos. Los niveles inferiores de la jerarquía
contienen información esencial para realizar la acción.
de que el sistema nervioso debe tener en cuenta las
variables musculoesqueléticas y ambientales para
lograr el control del movimiento.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
Las teorías de programación motora han
permitido que los médicos vayan más allá de una
explicación refleja para los trastornos del control
motor. Se han ampliado los comentarios para el
movimiento anormal para incluir problemas
producidos por alteraciones en los generadores de
patrones centrales o en programas motores de nivel
superior.
La Sra. Johnson, nuestra paciente con parálisis,
en verdad puede sufrir de espasticidad flexora en sus
brazos, la cual puede afectar su capacidad para
moverse. Sin embargo, será importante determinar
cuales niveles de programas motores están
involucrados. Si los niveles superiores no están
afectados, le será posible continuar utilizando
aquellos programas como escribir a mano, pero
encontrará efectores alternativos, como por ejemplo,
la mano que no está afectada, para llevar a cabo las
actividades. Obviamente, estos sistemas menos
usados y de nivel inferior tendrán que ser entrenados
para realizar estos programas de nivel superior.
En pacientes cuyos niveles superiores de
control motor están afectados, la teoría de programas
motores sugiere la importancia de ayudarlos a
reaprender los patrones de acción correctos. Además,
el tratamiento debería enfocarse en recuperar los
movimientos importantes para una actividad
funcional, no sólo en reeducar músculos específicos
aisladamente.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 11
Sinergia
Músculos de la
mano izquierda
Teoría de Sistemas
Incluso antes de que se desarrollara el concepto
de programa motor, otro investigador, Nicolai
Bernstein (1896-1966), un científico ruso, veía al
cuerpo y al sistema nervioso de una forma
completamente nueva. Los neurofisiólogos anteriores
se habían enfocado principalmente en los aspectos del
control motor neural. Bernstein reconoció que este no
puede ser comprendido sin un entendimiento de las
características del sistema que se está operando y de
las fuerzas externas e internas que actúan en el
cuerpo.
Al describir las características del sistema
activado, consideró todo el cuerpo como un sistema
mecánico, con masa y sujeto a fuerzas externas, como
la gravedad, y a fuerzas internas, que incluyen fuerzas
de inercia y aquéllas que dependen del movimiento.
Durante el transcurso de cualquier acción, las
cantidades de fuerza que actúan en el cuerpo
cambiarán a medida que varíe la energía potencial y
cinética. De esa forma demostró que el mismo
comando central podía ocasionar movimientos muy
distintos debido a la interacción entre las fuerzas
externas y las variaciones de las condiciones iniciales
(23). Por las mismas razones, comandos distintos
podrían originar el mismo movimiento.
Bernstein también sugirió que el control del
movimiento integrado probablemente se distribuía a
través de muchos sistemas interactivos que trabajan
en cooperación para lograr el movimiento. Esto dio
origen al concepto de modelo distributivo del control
motor.
¿Cómo difiere el planteamiento de Bernstein
de las teorías refleja, jerárquica o de programa motor
12 Sección I MARCO TEÓRICO
presentadas previamente? Bernstein realizó preguntas
sobre el organismo en una situación continuamente
cambiante. Encontró respuestas distintas a las de
investigadores anteriores sobre la causa y naturaleza
del movimiento, debido a que formuló otras
preguntas, como: ¿Cómo el cuerpo, siendo un
organismo mecánico, influye en el proceso de
control? ¿Cómo afectan las condiciones iniciales las
características del movimiento?
Al describir al cuerpo como un sistema
mecánico, Bernstein indicó que tenemos muchos
grados de libertad que necesitan ser controlados. Por
ejemplo, tenemos numerosas articulaciones, todas
pueden doblarse y muchas también pueden rotarse.
Esto complica increíblemente el control del
movimiento. Señaló, “La coordinación del
movimiento es el proceso de dominar los grados de
libertad redundantes del organismo en movimiento”
(23). En otras palabras, involucra transformar al
cuerpo en un sistema controlable.
Como una solución para el problema de los
grados de libertad, Bernstein propuso que los
controles jerárquicos existen para simplificar el
dominio de los múltiples grados de libertad del
cuerpo. De esta forma, los niveles superiores del
sistema nervioso activan los inferiores, los cuales
activan las sinergias o grupos de músculos obligados
a actuar juntos como una unidad. Podemos pensar en
nuestro repertorio de movimientos como oraciones
hechas de palabras, las letras de las palabras son los
músculos, las palabras son las sinergias y las
oraciones son las acciones.
De esta forma, Bernstein creía que las sinergias
tenían un papel importante en la solución del
problema de los grados de libertad. Esto se logra
obligando a ciertos músculos a trabajar como una
unidad. Propuso que aunque existen pocas sinergias,
éstas prácticamente hacen posible la completa
variedad de movimientos que conocemos. Por
ejemplo, examinó algunas sinergias simples como la
locomotora, postural y respiratoria.
LIMITACIONES
¿Cuáles son las limitaciones del planteamiento
de sistemas de Bernstein? Como puede ver, es el
enfoque más amplio que hemos analizado hasta el
momento. Y debido a que toma en consideración no
sólo los aportes del sistema nervioso a la acción, sino
que también las contribuciones de los sistemas
muscular y esquelético, así como las fuerzas de
gravedad e inercia, predice el comportamiento real
mucho mejor que las teorías anteriores. Sin embargo,
según la perspectiva actual, no se centra fuertemente
en la interacción del organismo con el ambiente,
como otras teorías sobre el control motor.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
La teoría de sistemas tiene una cantidad de
implicancias para los terapeutas. Primero, acentúa la
importancia del entendimiento del cuerpo como un
sistema mecánico. El movimiento no está
determinado únicamente por la reacción del sistema
nervioso filtrada a través de un sistema mecánico, el
cuerpo. Cuando trabaja con un paciente con una
deficiencia en el sistema nervioso central, el terapeuta
debe ser cuidadoso al evaluar el aporte de las
alteraciones al sistema musculoesquelético, así como
del sistema neurológico, a la pérdida general del
control motor.
En nuestro ejemplo de la Sra. Johnson, la
pérdida de movilidad a largo plazo en su brazo y
pierna afectará potencialmente al sistema
musculoesquelético. Ella podría mostrar un
acortamiento de los flexores del codo y una pérdida
del rango de movilidad en la articulación del tobillo.
Estas limitaciones tendrán un efecto significativo en
su capacidad para recuperar el control motor.
La teoría de sistemas sugiere que la evaluación
y el tratamiento deben enfocarse no sólo en las
deficiencias de los sistemas particulares que
contribuyen al control motor, sino que en aquéllas que
interactúan en los múltiples sistemas. Un buen
ejemplo de esto en la Sra. Jonhson son las anomalías
relacionadas con los sistemas musculoesquelético y
neuromuscular que restringen su capacidad de mover
el brazo.
Teoría de la Acción Dinámica
La teoría de la acción dinámica ha comenzado
a mirar a la persona en movimiento desde una nueva
perspectiva (24-26). Este enfoque proviene de un
estudio más amplio de las dinámicas o sinergias
dentro del mundo físico y plantea las interrogantes:
¿Cómo llegan a existir los patrones y organizaciones
que vemos en el mundo a partir de los elementos que
los constituyen carentes de orden? Y ¿cómo cambian
estos sistemas a través del tiempo? Por ejemplo,
tenemos miles de células musculares en el corazón
que trabajan juntas para hacerlo latir. ¿Cómo puede
reducirse este sistema de miles de grados de libertad
(cada célula que añadimos aporta un nuevo grado de
libertad) a uno de pocos grados, a fin de que las
células funcionen como una unidad?
 Capítulo Uno
Este fenómeno, que no sólo vemos en la
musculatura cardiaca, sino que también en patrones
de formación de nubes y en el movimiento del agua
desde el momento en que se transforma de hielo en
líquido o se evapora al hervir, ilustra el principio de
autoorganización, el cual es fundamental para los
sistemas dinámicos. Afirma que cuando un sistema de
partes individuales se une, sus elementos se
comportan colectivamente en forma ordenada. No
hay necesidad de un centro “superior” que envíe las
instrucciones o comandos para lograr una acción
coordinada. Este principio aplicado al control motor
propone que el movimiento surge como resultado de
elementos que interactúan, sin la necesidad de
comandos específicos o de programas motores en el
sistema nervioso.
La acción dinámica o perspectiva sinergista
también trata de encontrar descripciones matemáticas
de estos sistemas autoorganizados. Las características
esenciales examinadas son las llamadas propiedades
no lineales del sistema (27). ¿Qué es el
comportamiento no lineal? Es una situación en la
cual, cuando uno de los parámetros se altera y alcanza
un valor crítico, el sistema entra en un patrón de
comportamiento completamente nuevo. Por ejemplo,
a medida que un animal camina más y más rápido,
existe un punto en el que, repentinamente, cambia a
un trote. Cuando el animal continúa moviéndose más
rápido, existe un segundo punto en el que se
transforma en un galope. Esto se muestra en la Figura
1.8.
El planteamiento de la acción dinámica no trata
Velocidad
Estado del
comportamiento Trotar
Caminar
Figura 1.8. Un modelo de acción dinámica predice los cambios discretos en el comportamiento resultantes de
los cambios en las dinámicas lineales de un sistema de movimiento. Por ejemplo, debido a que la velocidad
aumenta linealmente, se alcanza un punto en el que se produce un cambio en el estado del comportamiento en el
animal desde el caminar, a trotar y a galopar.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 13
de explicar estos cambios en relación con los circuitos
del sistema nervioso, sino que intenta simplemente
describir en forma matemática la función de estos
sistemas. Esto permite la predicción de las formas en
que un sistema dado actuará en diferentes situaciones.
Uno de los puntos destacados por los defensores de
esta perspectiva es que muchas transiciones del
movimiento corporal pueden ser explicadas sin
basarse en un generador de patrones neurales
específico que las origine. En cambio, las transiciones
pueden deberse a las propiedades oscilatorias o
pendulares de las mismas extremidades. De esta
forma, la perspectiva de la acción dinámica ha
reducido la importancia de las nociones de comandos
provenientes del sistema nervioso central para
controlar el movimiento y ha buscado explicaciones
físicas que también pueden contribuir a las
características del movimiento (28).
La teoría de la acción dinámica ha sido
modificada recientemente para incorporar muchos de
los conceptos de Bernstein. Esto ha dado como
resultado la combinación de estas dos teorías para el
control motor en un modelo de sistemas dinámicos
(24). Este modelo sugiere que la acción del
movimiento subyacente es resultado de la interacción
de componentes tanto físicos como neuronales (29).
LIMITACIONES
Este planteamiento se ha sumado a nuestro
entendimiento de los elementos que contribuyen al
movimiento y sirve como recordatorio de que una
Galopar
14 Sección I MARCO TEÓRICO
comprensión aislada del sistema nervioso no
permitirá predecir la acción. Sin embargo, una
limitación de este modelo puede ser la suposición de
que el sistema nervioso tiene un papel totalmente
insignificante y que la relación entre el sistema físico
del animal y el ambiente donde opera determina
principalmente el comportamiento del animal.
Normalmente, el enfoque de la teoría de la acción
dinámica está en el nivel de esta interrelación, no en
el entendimiento de los aportes neurales al sistema.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
Una de las mayores implicancias de la teoría de
la acción dinámica es la opinión de que el
movimiento es una propiedad emergente. Es decir,
surge de la interacción de múltiples elementos que se
auto-organizan basándose en ciertas propiedades
dinámicas de los mismos elementos. Esto significa
que los cambios o las alteraciones en el
comportamiento motor a menudo pueden ser
explicados en función de los principios físicos en vez
de interpretarlos necesariamente según las estructuras
neurales.
¿Cuáles son las implicancias de esto para tratar
los trastornos motores de los pacientes? Si como
médicos comprendemos más las propiedades físicas o
dinámicas del cuerpo humano, podríamos hacer uso
de ellas para ayudar a los pacientes a recuperar el
control motor. Por ejemplo, la velocidad puede ser un
colaborador importante de la dinámica del
movimiento. Con frecuencia, se les pide a los
pacientes que se muevan lentamente por razones de
seguridad. Sin embargo, esta forma de tratamiento no
considera la interacción entre la velocidad y las
propiedades de físicas del cuerpo, las cuales producen
el impulso y por lo tanto pueden ayudar a una persona
débil a moverse con mayor facilidad.
Figura 1.9. Modelo del procesamiento de
distribución en paralelo que muestra tres capas,
de recepción, intermedia y de respuesta,
hipotéticamente equivalentes a las unidades
sensorial, interneural y motora.
En nuestro ejemplo de la Sra. Johnson, el
moverse lentamente puede no ser la mejor estrategia
para ponerse de pie, si la debilidad es una deficiencia
primaria. En cambio, enseñarle a aumentar la
velocidad del tronco puede permitirle generar el
impulso suficiente para lograr levantarse.
Teoría del Procesamiento de Distribución
en Paralelo
La teoría del procesamiento de distribución en
paralelo (PDP) describe la forma en que el sistema
nervioso procesa la información para actuar. Esta
teoría ha sido empleada para explicar como
adquirimos nuevas habilidades, debido a que predice
los procesos utilizados por el sistema nervioso
durante el desarrollo o la adquisición de nuevas
habilidades (30).
La teoría del PDP es consistente con el
conocimiento actual en la neurofisiología, el cual
postula que el sistema nervioso opera tanto mediante
procesos en serie, es decir, procesa la información a
través de una vía única, como a través de procesos en
paralelo, o sea, interpreta la información a través de
vías múltiples que la analizan simultáneamente en
diferentes formas (31).
Los científicos han comenzado a diseñar el
procesamiento neural utilizando programas
computacionales. Estos programas han sido
desarrollados con sofisticados circuitos similares a las
redes del cerebro. Ésta es la forma en que se elaboran:
Los modelos consisten en elementos que están
conectados por circuitos. Al igual que las sinapsis
neurales, cada elemento puede ser afectado por los
otros de forma positiva o negativa. Además, como
una transmisión sináptica neural, cada uno puede
ejercer magnitudes distintas de los efectos positivos o
negativos sobre el siguiente. Entonces, cada elemento
Unidades de
recepción
Unidades intermedias
Unidades de
respuesta
 Capítulo Uno
suma todos los impulsos positivos y negativos
entrantes. Estos modelos se han elaborado dentro de
redes en capas que contienen los elementos entrantes,
las capas de procesamiento intermedio llamadas capas
intermedias y los elementos de respuesta, ilustrados
en la Figura 1.9. Estas capas son equivalentes a las
neuronas sensoriales, interneuronas y neuronas
motoras (30).
Al igual que en el sistema nervioso, la
eficiencia del desempeño en este sistema depende de
dos factores. El primero es el patrón de conexiones
entre las capas y el segundo la fuerza entre las
conexiones individuales. La belleza de este modelo es
que el investigador puede determinar las uniones más
eficientes para realizar una función particular a través
de una técnica llamada propagación retrógrada.
Mediante este proceso, se determina la respuesta más
eficiente desde la capa de la “neurona motora”.
Comienza con una serie aleatoria de estímulos al
sistema, este luego calcula la diferencia entre la
actividad deseada y la real para la unidad de
respuesta. Dicha diferencia es llamada error, que se
utiliza para modificar las conexiones entre aquellos
elementos que los han producido.
El proceso se realiza una y otra vez, simulando
la repetición de una actividad. Con este proceso, el
sistema se autocorrige hasta resolver el problema de
la respuesta.
El modelo a predicho correctamente procesos
tanto en sistemas perceptivos como de acción. Por
ejemplo, se ha empleado un PDP para simular el
proceso del estímulo visual tras a la capacidad de
reconocer e identificar letras. Además, los modelos
han servido para predecir la forma en que calculamos
los ángulos articulares correctos asociados con el
traslado de una extremidad hacia una posición
determinada en el espacio (31).
El PDP es único de cierta forma en su énfasis
por explicar los mecanismos neurales asociados con
el control motor. Esta teoría y sus modelos
relacionados son actualmente de gran interés ya que,
aunque no son réplicas exactas del sistema nervioso,
poseen muchas de sus propiedades. Así, pueden
ayudarnos a comprender la forma en que se resuelven
problemas motores particulares.
LIMITACIONES
Esta teoría no trata de ser una réplica exacta del
sistema nervioso y, por lo tanto, muchas de sus
funciones, como la propagación retrógrada, no imitan
el procesamiento de la información durante el
desempeño y el aprendizaje.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 15
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
La teoría del PDP es relativamente nueva, por
lo cual sus aplicaciones clínicas son bastante
desconocidas. Existen diversas formas en que los
modelos podrían integrarse a la práctica médica.
Podría utilizarse un modelo de PDP para
predecir la forma en que las lesiones del sistema
nervioso afectan las funciones. La teoría es capaz de
prever esto gracias a la disponibilidad de vías
paralelas redundantes, la pérdida de unos pocos
elementos no afectará necesariamente la función. No
obstante, la teoría podría predecir que una vez
alcanzado un cierto nivel o umbral, la pérdida de
elementos adicionales afectará la capacidad del
sistema para funcionar. Este concepto de umbral para
la disfunción puede verse en muchas patologías. Por
ejemplo, en la enfermedad de Parkinson, existe una
pérdida gradual de células en los ganglios basales.
Los síntomas clínicos pueden no ser aparentes al
comienzo, hasta que el número de neuronas perdidas
alcanza un punto crítico.
Las vías redundantes sugieren la posibilidad de
múltiples caminos a la recuperación; de esta forma,
esta teoría podría utilizarse para proponer métodos de
reentrenamiento de las alteraciones motoras. Sugiere
que la recuperación podría ser mejor cuando se
aplican las técnicas de rehabilitación a vías múltiples.
Por ejemplo, el programa de rehabilitación de la Sra.
Johnson incluiría la activación de los gemelos para
ayudar a mejorar la fuerza muscular, pero también
comprendería ejercicio, utilizando ese músculo en
actividades posturales y locomotoras.
Teorías Orientadas a las Actividades
En los últimos 50 años, ha surgido de la
investigación neurocientífica una enorme cantidad de
información sobre la estructura básica del SNC. Pero
todavía existe el reconocimiento de que sabemos
mucho pero entendemos muy poco. O sea, sabemos
bastante sobre los circuitos neurales, pero poco acerca
de la forma en que operan para lograr una acción.
Peter Greene (32), un biólogo teórico, indicó que lo
necesario en el campo del control motor era una teoría
para las actividades. Por este término, Greene se
refería a los problemas fundamentales que el SNC
debía resolver a fin de realizar las acciones motoras.
Según Greene, un ejemplo de una actividad
fundamental inherente al control motor es el problema
de los grados de libertad descritos por Bernstein.
Según Greene, una teoría de actividades le
ayudaría a los neurocientíficos a encontrar
16 Sección I MARCO TEÓRICO
comportamientos observables para la evaluación,
relevantes a las acciones que el cerebro debe realizar.
Así, un entendimiento del control motor requiere más
que comprender los circuitos, necesita una
concepción de los problemas que el SNC debe
resolver para llevar a cabo tareas motoras. Un
enfoque orientado a las actividades para el estudio del
control motor proporcionaría la base para una imagen
más coherente del sistema motor. Greene señala que
cuando se haya organizado lo esencial de una
actividad en una imagen coherente, será posible
conocer menos y entender más.
Una adaptación de la teoría de la actividad de
Greene fue elaborada por Gordon (33) y Horak (34).
Sin embargo, el enfoque presentado por dichos
científicos define actividad desde una perspectiva más
funcional. Es decir, ¿cuáles aspectos del control son
inherentes al logro de acciones funcionales en un
medio ambiente coherente? El método orientado a la
actividad se basa en el reconocimiento de que el
objetivo del control motor es el dominio del
movimiento para realizar una acción particular, no
para efectuar movimientos por el sólo hecho de
moverse (excepto en casos inusuales como bailar).
Este planteamiento supone que el control del
movimiento se organiza alrededor de
comportamientos funcionales dirigidos a objetivos
como caminar o hablar.
LIMITACIONES
Una limitación de la teoría orientada a la
actividad es la falta de un acuerdo consistente acerca
de cuáles son las actividades fundamentales del SNC.
Además, los teóricos no siempre concuerdan en
cuanto a los elementos esenciales que se controlan en
una acción. Por ejemplo, algunos científicos que
estudian el control postural creen que el control de la
posición de la cabeza es el objetivo esencial del
sistema postural. Sin embargo, otros creen que lo
fundamental es controlar el centro de la posición de la
masa para alcanzar el equilibrio corporal.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
La implicancia más importante de esta teoría es
el concepto de que la recuperación del control debe
enfocarse en actividades esencialmente funcionales.
Sugiere la importancia de comprender el papel de los
sistemas perceptivo, cognitivo y de acción en el
cumplimiento de estas tareas. Uno de los desafíos
para los médicos es analizar los componentes
fundamentales de las acciones diarias que debemos
reeducar. Esto necesita más que un entendimiento de
las características biomecánicas de una actividad, es
decir, de las estrategias motoras utilizadas para
realizar la acción. También necesita una comprensión
de la base perceptiva de la acción y de las
contribuciones cognitivas.
En nuestro ejemplo de la Sra. Johnson, ¿cuáles
son las actividades esenciales que serán reeducadas
durante el transcurso de su recuperación? ¿Cómo se
recuperarán estas actividades? ¿Cuánto tiempo
necesitará el médico para reentrenar la función, en
comparación a trabajar en alguno de los elementos
esenciales que contribuyen a la función, como la
fuerza y el rango de movilidad? ¿Cómo puede el
médico asegurar que las actividades aprendidas en un
entorno clínico serán retenidas cuando la Sra. Johnson
finalmente vuelva a su hogar?
Teoría del Medio Ambiente
En los años sesenta, de forma independiente a
la investigación de la fisiología, un psicólogo llamado
James Gibson comenzaba a explorar la forma en que
nuestros sistemas motores nos permiten interactuar
más efectivamente con el medio ambiente a fin de
tener un comportamiento orientado al objetivo (35).
Su investigación se centró en la forma en que
detectamos la información del medio ambiente
pertinente para nuestras acciones y en cómo la
utilizamos para controlar nuestros movimientos
(véase Fig. 1.10).
Esta opinión fue ampliada por los estudiantes
de Gibson (36, 37) y se dio a conocer como teoría del
medio ambiente. Sugiere que el control motor
evolucionó para que los animales pudieran
Figura 1.10. El enfoque del medio ambiente
enfatiza la interacción entre el individuo y el
ambiente. El individuo explora activamente su
entorno, el cual, a su vez, sostiene la actividad del
individuo.
 Capítulo Uno
enfrentarse a su entorno, moverse en él efectivamente
a fin de encontrar comida, escapar de los
depredadores, construir refugio e incluso jugar (28).
¿Qué es lo nuevo de este planteamiento? En realidad
fue la primera vez que los investigadores comenzaron
a centrarse en la forma en que las acciones están
orientadas al ambiente. Las actividades necesitan
información perceptiva específica para un desempeño
dirigido al objetivo dentro de un ambiente
determinado. La organización de la acción es especial
para la actividad y el medio ambiente en que se
realiza.
Mientras que muchos investigadores anteriores
habían visto al organismo como un sistema motor
sensorial, Gibson recalcó que no era la sensación en sí
misma lo importante para el animal, sino que la
percepción. Específicamente, lo necesario es el
conocimiento de los factores ambientales importantes
para la actividad. Estipuló que la percepción se centra
en detectar aquella información del medio que
apoyará las acciones necesarias para alcanzar el
objetivo. Desde una perspectiva del ambiente, es
importante determinar cómo un organismo descubre
qué información es relevante para la acción, qué
forma toma y cómo se utiliza para modificar y
controlar el movimiento (28).
En resumen, la perspectiva del medio ambiente
ha ampliado nuestro entendimiento de la función del
sistema nervioso como un sistema sensorial-motor,
que reacciona a las variables del entorno, a la idea de
que es un sistema que percibe la acción, que explora
activamente el ambiente para satisfacer sus propios
objetivos.
LIMITACIONES
Aunque este planteamiento ha expandido
nuestro conocimiento significativamente respecto a la
interacción entre el organismo y el ambiente, tiende a
dar menos énfasis a la organización y función del
sistema nervioso, el cual conduce a dicha interacción.
Así, el énfasis de la investigación ha cambiado del
sistema nervioso a la interfase organismo-medio
ambiente.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
La principal contribución de esta idea está en la
descripción del individuo como un explorador activo
del medio ambiente. Esta exploración activa de la
acción y del entorno en que se desenvuelve permite
que el individuo desarrolle múltiples formas de
realizar la actividad. La adaptabilidad es importante
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 17
no sólo en la forma en que organizamos los
movimientos, sino que también en cómo utilizamos
nuestros sentidos.
Una parte importante del tratamiento es ayudar
a la Sra. Johnson a explorar las posibilidades de
alcanzar una actividad funcional en formas múltiples.
La capacidad de desarrollar múltiples soluciones
adaptativas para realizar una acción requiere que el
individuo explore una gama de formas posibles para
realizar una acción y descubra la mejor solución, dado
su conjunto de limitaciones. En el caso de la Sra.
Johnson, esta habilidad de descubrir activamente una
variedad de soluciones se dificulta por la reducida
capacidad de moverse, las percepciones erróneas y
por las posibles limitaciones cognitivas.
¿CUÁL TEORÍA SOBRE EL CONTROL
MOTOR ES MEJOR?
Entonces, ¿cuál de las teorías se adapta mejor a
las necesidades teóricas y prácticas actuales de los
terapeutas? ¿Cuál es la teoría más completa, aquélla
que realmente predice la causa y naturaleza del
movimiento y que es consistente con nuestro
conocimiento actual de la anatomía y fisiología
cerebral?
Como puede ver sin lugar a dudas, no existe
una teoría que lo tenga todo. Creemos que la mejor
teoría es la que combina elementos de todas las
teorías presentadas. Una teoría completa, o integrada,
reconoce los elementos del control motor conocidos y
deja espacio para lo que no sabemos. Cualquier teoría
actual está inacabada en cierta forma, ya que siempre
tiene que haber espacio para revisar e incorporar
información nueva.
Muchas personas han estado trabajando para
desarrollar una teoría integrada del control motor
(24, 34, 38—43). En algunos casos, cuando son
modificadas, se emplean nuevos nombres. Como
resultado, se vuelve difícil distinguir entre las
teorías desarrolladas. Por ejemplo, sistemas,
dinámicas, acción dinámica y sistemas de acción
dinámica son todos términos que a menudo se
utilizan en forma intercambiable.
En artículos anteriores (40, 42) hemos llamado
a la teoría para el control motor en la cual basamos
nuestra investigación y práctica médica un
planteamiento de sistemas. Hemos seguido usando
este nombre, aunque nuestro concepto de teoría de
sistemas difiere del enfoque de sistemas de Bernstein
y se ha ampliado para incorporar muchos de los
conceptos propuestos por otras teorías. En este libro
continuaremos refiriéndonos a nuestra teoría del
18 Sección I MARCO TEÓRICO
control motor como un planteamiento de sistemas.
Este enfoque sugiere que es esencial reconocer que
los movimientos surgen de una interacción entre el
individuo, la actividad y el entorno en que se realiza
la acción. Así, no es solamente el resultado de
programas motores específicos de los músculos o de
reflejos condicionados, sino que se produce por una
interacción dinámica entre los sistemas perceptivo,
cognitivo y de acción.
Aquí se definen los sistemas de acción para
incluir los aspectos neuromusculares y las
propiedades físicas o dinámicas del sistema
musculoesquelético en sí mismo. Las propiedades
organizacionales del sistema surgen como una
función de la actividad y del ambiente en que se
realiza la acción.
Este marco teórico será utilizado a través de
este texto y es la base de los métodos clínicos para
evaluar y tratar los trastornos motores en el paciente
con problemas neurológicos. Hemos encontrado útil
la teoría en ayudarnos a generar preguntas de
investigación e hipótesis acerca de la causa y
naturaleza del movimiento.
RESUMEN
1. El estudio del control motor es el estudio de la
causa y naturaleza del movimiento. Se relaciona
con la estabilización del cuerpo en el espacio, es
decir, con el control postural y del equilibrio, y
con el movimiento del cuerpo en el espacio.
2. Las prácticas específicas utilizadas para evaluar y
tratar al paciente con trastornos motores son
determinadas por las suposiciones subyacentes
acerca de la causa y naturaleza del movimiento
provenientes de teorías específicas.
3. Una teoría sobre el control motor es un grupo de
ideas abstractas sobre la naturaleza y la causa del
movimiento. Las teorías proporcionan: (a) un
marco para interpretar el comportamiento; (b) una
guía para la acción clínica; (c) nuevas ideas; y (d)
hipótesis de trabajo para la evaluación y el
tratamiento.
4. Las prácticas de rehabilitación son un reflejo de
las teorías, o ideas básicas, que tenemos sobre la
causa y naturaleza de la función y disfunción.
5. En este capítulo hemos revisado diversas teorías
con un impacto sobre nuestra perspectiva de la
evaluación y el tratamiento, incluyendo la teoría
refleja, jerárquica, de la programación motora, de
sistemas, de la acción dinámica, del
procesamiento de distribución en paralelo,
orientada a la actividad y del medio ambiente.
6. En este texto utilizamos el enfoque de la teoría de
sistemas como base para diversas aplicaciones
clínicas. Según esta teoría, el movimiento
proviene de la interacción de procesos múltiples,
incluyendo (a) procesos perceptivos, cognitivos y
motores dentro del individuo y (b) las
interacciones entre el individuo, la actividad y el
medio ambiente.
 Capítulo 2

APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Feedback Intrínseco
Introducción al Aprendizaje Motor
Feedback Extrínseco
¿Qué es el Aprendizaje Motor?
Conocimientos de los Resultados
Primeras Definiciones de Aprendizaje Motor
Condiciones de Práctica
Ampliación de la Definición de Aprendizaje
Práctica Concentrada y Distribuida
Motor
Práctica Variable
Relación entre Desempeño y Aprendizaje
Interferencia del Entorno
Formas de Aprendizaje
Entrenamiento Todo vs. Parte
Formas No-Asociativas de Aprendizaje
Transferencia
Formas Asociativas de Aprendizaje
Práctica Mental
Condicionamiento Clásico
Orientación
Condicionamiento Operativo
Recuperación Funcional
Aprendizaje por Procedimiento y Declarativo
Conceptos Relacionados
Teorías Relacionadas con el Aprendizaje de
Función
Movimientos Finos
Recuperación
Teoría del Circuito Cerrado de Adams
Recuperación y Compensación
Limitaciones
Retención de la Función
Teoría Esquemática de Schmidt
Etapas de Recuperación
Limitaciones
Factores que Contribuyen a la Recuperación
Fitts y Posner: Etapas de Aprendizaje Motor
Funcional
Limitaciones
Efecto de la Edad
Teoría de Newell: El Aprendizaje como Forma
Características de la Lesión
de Exploración
Efecto de la Experiencia
Limitaciones
Efecto del Entrenamiento
Factores que Contribuyen al Aprendizaje Motor
Perspectiva Médica
Feedback
Resumen

INTRODUCCIÓN AL APRENDIZAJE naturaleza del movimiento. Definimos el área del

aprendizaje motor como el estudio de la adquisición
MOTOR y/o modificación del movimiento. Mientras que el
control motor se enfoca en comprender el dominio del
El Sr. Smith ya ha estado en terapia por 5
movimiento ya adquirido, el aprendizaje motor se
semanas, después de su ataque. Ha recobrado
centra en el entendimiento de su adquisición y/o
gradualmente la capacidad de estar de pie, caminar y
modificación.
alimentarse otra vez. ¿Cuál es la causa de su
El área del aprendizaje motor se ha dirigido
recuperación de la función motora? ¿Qué cantidad se
tradicionalmente al estudio de la adquisición o
debe a la “rehabilitación espontánea”? ¿Cuánto puede
modificación de movimientos en individuos
atribuirse a las intervenciones terapéuticas? ¿Cuántas
normales. En cambio, la recuperación de las
habilidades motoras readquiridas podrá retener y
funciones se remite a la readquisición de capacidades
utilizar una vez que deje el centro de rehabilitación y
motoras pérdidas por una lesión.
vuelva a su hogar? Estas preguntas y problemas
Aunque no existe nada inherente al término
reflejan la importancia del aprendizaje motor para los
aprendizaje motor que lo distinga de los procesos
médicos comprometidos en la recuperación del
relacionados con la recuperación de la función
paciente con problemas motores.
motora, con frecuencia se les considera en forma
separada. Esta división puede ser confusa, los
¿Qué es el Aprendizaje Motor? problemas que enfrentan los médicos preocupados
por ayudar a sus pacientes a readquirir habilidades
En el Capítulo 1, definimos el campo del pérdidas como consecuencia de una lesión son
control motor como el estudio de la causa y

19
20 Sección I MARCO TEÓRICO
parecidos a las dificultades de las personas en el
campo del aprendizaje motor. Preguntas habituales de
ambas actividades son: ¿cómo puedo estructurar
mejor la práctica (terapia) para asegurar el
aprendizaje? ¿Cómo puedo garantizar que las
habilidades aprendidas en un contexto se transfieran a
otros? ¿Simplificar una actividad, es decir, hacerla
más fácil de ejecutar, producirá un aprendizaje más
eficiente?
En este capítulo empleamos el término
aprendizaje motor para incluir tanto la adquisición
como la readquisición de movimientos.
Describiremos diversas teorías sobre ambos
conceptos.
PRIMERAS DEFINICIONES DE APRENDIZAJE
MOTOR
Aprendizaje se define como el proceso de
adquirir conocimientos sobre el mundo; el
aprendizaje motor es descrito como un conjunto de
procesos asociados con la práctica o la experiencia
que conllevan a cambios relativamente permanentes
en la capacidad de realizar acciones finas (1). Esta
definición refleja cuatro conceptos: (1) el aprendizaje
es el proceso de adquirir la capacidad para realizar
actividades finas; (2) es el resultado de la experiencia
o de la práctica; (3) no puede calcularse directamente,
más bien, se deduce basándose en el comportamiento;
y (4) produce cambios relativamente permanentes en
el comportamiento, por lo que los cambios a corto
plazo no son considerados aprendizaje (1).
AMPLIACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE
APRENDIZAJE MOTOR
En este capítulo se ha expandido la definición
de aprendizaje motor para abarcar diversos aspectos
no considerados tradicionalmente como parte de él.
Este término involucra más que procesos
motores. Más bien, implica el aprendizaje de nuevas
estrategias tanto para sentir como para moverse. Así,
el aprendizaje motor, al igual que el control motor,
surge de un complejo de procesos perceptivos,
cognitivos y de acción.
Las nociones anteriores se han enfocado
principalmente en los cambios en el individuo. Pero el
proceso del aprendizaje motor puede explicarse como
la búsqueda de una forma de realizar la actividad que
surge de la interacción del individuo con la actividad
y el entorno. Dichas formas son nuevas estrategias
para percibir y actuar (2).
De forma similar, la recuperación de las
funciones involucra la reorganización de sistemas de
percepción y de acción relacionados con actividades y
ambientes específicos. Por lo tanto, no es posible
estudiar el aprendizaje motor o la recuperación de las
funciones sin considerar el modo en que los
individuos efectúan las actividades funcionales en
ambientes específicos.
Relación entre Desempeño y Aprendizaje
Por tradición, el estudio del aprendizaje motor
se ha enfocado solamente en los resultados. Las
perspectivas anteriores sobre este tema no siempre lo
diferenciaban del desempeño (3). Usualmente se
pensaba que los cambios en el desempeño producidos
por la práctica reflejaban variaciones en el
aprendizaje. No obstante, esta idea no consideró que
ciertos efectos de la práctica mejoraban el desempeño
en un principio pero no eran retenidos
necesariamente, lo cual es una requisito del
aprendizaje. Esto condujo a la noción de que este
último no podía evaluarse durante la práctica, sino
que durante pruebas específicas de retención o
transferencia. De esta manera, el aprendizaje, definido
como un cambio relativamente permanente, se
distingue del desempeño, explicado como una
variación temporal en el comportamiento motor
observado durante sesiones de práctica.
Consideramos el término desempeño desde una
perspectiva levemente diferente, como un
comportamiento observado en cualquier momento
específico del tiempo, sin limitarse a su descripción
durante las sesiones de práctica. El desempeño, sea en
la terapia o en actividades de retención y
transferencia, es el resultado de una compleja
interacción de muchas variables, una de las cuales es
el nivel de aprendizaje. Otros factores que pueden
afectarlo son el cansancio, la ansiedad y la
motivación. Así, el desempeño, sin importar cuando
sea evaluado, no es necesariamente una medida de
aprendizaje absoluto. Esto se debe a que las
variaciones en el desempeño pueden reflejar no sólo
cambios en el aprendizaje, sino que también en los
otros factores.
FORMAS DE APRENDIZAJE
Recuperar la función después de una lesión
implica la readquisición de tareas complejas. Sin
embargo, es difícil comprender los procesos
involucrados en el aprendizaje empleando el estudio
de actividades complejas. Por lo tanto, muchos
investigadores han comenzado a explorar formas
 Capítulo Dos
simples de aprendizaje, con el pensamiento de que
son la base para la adquisición del comportamiento
fino. No obstante, se cuenta con muy poca
información sobre cómo estas formas simples
contribuyen a la adquisición de habilidades más
complejas.
Comenzaremos por revisar las formas simples
y por discutir algunas de sus aplicaciones médicas.
Luego presentaremos teorías del aprendizaje motor
que se han desarrollado para describir la adquisición
de comportamiento complejo y sugeriremos cómo
cada una de ellas puede utilizarse para explicar la
adquisición de habilidades como tomar un vaso de
agua. Al principio, entregaremos un resumen de
formas simples no-asociativas de aprendizaje como la
habituación y la sensibilización.
Formas No-Asociativas de Aprendizaje
El aprendizaje no-asociativo se manifiesta
cuando a los animales se les da un único estímulo en
forma repetida. Por consiguiente, el sistema nervioso
absorbe las características de ese estímulo. La
habituación y la sensibilización son dos formas muy
simples de aprendizaje no-asociativo (4). La
habituación es una disminución en la receptividad,
resultado de la exposición constante a un estímulo
indoloro.
La habituación se utiliza de muchas formas
distintas en el ambiente clínico. Por ejemplo, se aplica
en ejercicios para tratar el vértigo de pacientes con
ciertos tipos de disfunción vestibular, a quienes se les
pide que actúen repetidamente en formas que causan
su trastorno, lo cual produce un acostumbramiento a
la respuesta. La habituación constituye la base de la
terapia para niños que han sido diagnosticados con
“defensa táctil”, es decir, que muestran una
receptividad excesiva a la estimulación cutánea. Los
niños son expuestos reiteradamente a niveles de
estímulos cutáneos que aumentan gradualmente a fin
de disminuir su susceptibilidad.
La sensibilización es una receptividad
incrementada a un estímulo amenazador o nocivo (4).
Por ejemplo, si recibo un estímulo doloroso en la piel,
y luego una palpación suave, reaccionaré a esta última
con más fuerza de lo normal. Después de que una
persona se ha acostumbrado a un estímulo, otro
doloroso puede deshabituarlo. Es decir, la
sensibilización puede contrarrestar el efecto de la
habituación.
Hay ocasiones en que es importante aumentar
la sensibilidad del paciente a un estímulo
amenazador. Por ejemplo, reforzar la conciencia del
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 21
paciente a lo que indica la probabilidad de una caída
inminente puede ser un aspecto valioso en la
recuperación del equilibrio.
No todas las formas no-asociativas son
simples. Un ejemplo es el aprendizaje sensorial, en el
cual se forma una experiencia sensorial. Se relaciona
con el entendimiento de un estímulo, en este caso, los
impulsos sensoriales. Ayudar a los pacientes a
explorar su espacio perceptivo, por su relación con el
aprendizaje de una habilidad particular— como
alcanzar o trasladarse— sería un ejemplo de
aprendizaje no-asociativo.
Formas Asociativas de Aprendizaje
¿Qué es el aprendizaje asociativo? Una
respuesta posible es aquél que implica la asociación
de ideas. Por ejemplo, si le pide a sus pacientes con
problemas al caminar que asocien el cambio de su
centro de gravedad con el levantamiento de la pierna,
los está ayudando a combinar dos aspectos del
movimiento en un todo integrado. A través del
aprendizaje asociativo las personas aprenden a
predecir relaciones, tanto el vínculo de un estímulo
con otro (condicionamiento clásico) como la
conexión de un comportamiento con un resultado
(condicionamiento operativo).
Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo se
desarrolló para ayudar a que los animales aprendieran
a detectar conexiones causales en el medio ambiente
(4). Establecer relaciones válidas y por lo tanto
predecibles entre los eventos es parte del proceso de
dar un orden y significado a nuestro mundo.
Reconocer uniones clave entre los hechos es una parte
esencial de la capacidad de adaptar el
comportamiento a situaciones nuevas (4).
Quienes han sufrido una lesión que ha alterado
drásticamente su capacidad de sentir y moverse en el
mundo tienen la tarea de reexplorar su cuerpo en
relación con el entorno, a fin de determinar cuales son
las nuevas conexiones que existen entre ambos.
Pavlov estudió la forma en que humanos y
animales aprenden a asociar dos estímulos, a través de
la forma simple de aprendizaje que actualmente es
llamada condicionamiento clásico.
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
El condicionamiento clásico consiste en
aprender a conectar dos estímulos. Durante este tipo
de condicionamiento, un estímulo débil al principio
(el estímulo condicionado) se vuelve altamente
efectivo en causar una repuesta cuando se le asocia a
22 Sección I MARCO TEÓRICO
Antes del aprendizaje
EC Sin respuesta
A ENC RNC
Después del aprendizaje
B EC RC (antes RNC)
Figura 2.1. El proceso del condicionamiento
clásico se ilustra mostrando la relación entre el
estímulo condicionado (EC), el estímulo no
condicionado (ENC), la respuesta condicionada (RC)
y la respuesta no condicionada (RNC) antes del
aprendizaje (A) y durante el transcurso de éste (B).
otro más fuerte (el estímulo no condicionado). El
primero es habitualmente algo que al comienzo no
produce una respuesta (como una campana), en
cambio, el no condicionado (ENC), que puede ser
comida, siempre obtiene una respuesta. Después de
un vínculo reiterado de ambos estímulos, se comienza
a ver una respuesta condicionada (RC) hacia el
estímulo condicionado (EC). Recuerde: originalmente
no producía reacción alguna (4). Esta relación se
muestra en la Figura 2.1.
Lo que el individuo hace en este tipo de
aprendizaje es predecir la relación entre dos estímulos
o eventos que han ocurrido para responder
adecuadamente. Por ejemplo, en el ambiente de una
terapia, si damos repetidamente a los pacientes una
indicación verbal junto con ayudarlos a hacer un
movimiento, finalmente pueden comenzar a efectuar
la actividad sólo con la señal verbal.
Así, a medida que los pacientes adquieren
habilidades los vemos avanzar por el camino del
entrenamiento desde la ayuda manual del terapeuta, a
realizar la actividad con indicaciones verbales, hasta
finalmente, llevar a cabo la acción sin ayuda.
Recientemente se ha demostrado que, en
general, asimilamos las relaciones que son
importantes para nuestra supervivencia; es más difícil
asociar eventos biológicamente sin sentido. Estos
hallazgos destacan un importante principio del
aprendizaje: es más probable que el cerebro perciba e
integre aquellos aspectos del medio ambiente que
sean más convenientes. En cuanto a la terapia, el
aprendizaje de los pacientes es más posible en
actividades y entornos que les sean relevantes y
significativos.
CONDICIONAMIENTO OPERATIVO
El condicionamiento operativo o instrumental
es un segundo tipo de aprendizaje asociativo (4). Es
básicamente un aprendizaje ensayo y error. Con este
método aprendemos a asociar una cierta reacción,
entre las muchas que podemos tener, con una
consecuencia. Los experimentos clásicos en esta área
se efectuaron con animales que eran recompensados
con comida cuando presionaban accidentalmente una
palanca ubicada en el interior de la jaula. Pronto
aprendieron a asociar la activación de la palanca con
la entrega de alimento, y la frecuencia de la acción se
volvió muy alta.
El principio del condicionamiento operativo
puede plantearse de la siguiente forma: los
comportamientos recompensados tienden a repetirse a
costa de otros. Asimismo, aquellos seguidos por
estímulos desagradables no se repiten a menudo. Esto
es llamado la ley del efecto (4).
Este tipo de condicionamiento tiene un papel
fundamental en la determinación del comportamiento
de los pacientes enviados a terapia. Por ejemplo, la
anciana débil que sale de su casa para comprar y sufre
una caída estará menos dispuesta a repetir esa acción
otra vez. La disminución de las actividades producirá
un deterioro de las funciones físicas, lo cual
aumentará la probabilidad de una caída. Esta
situación reforzará su deseo de estar inmóvil, y así,
veremos la ley del efecto en acción. Los terapeutas
pueden hacer uso de una variedad de técnicas para
ayudar a sus pacientes a recuperar el nivel de
actividad y a reducir la probabilidad de un golpe. Una
técnica es emplear el proceso de desensibilización
para disminuir la ansiedad y el miedo a caer.
El condicionamiento operativo puede ser una
herramienta efectiva durante la intervención médica.
Los elogios verbales del terapeuta por un trabajo bien
hecho sirven como refuerzo para algunos pacientes
(¡aunque no para todos!). Establecer una sesión de
terapia para que un movimiento particular sea
recompensado por la realización satisfactoria de una
actividad deseada por el paciente es un poderoso
ejemplo de esta técnica. Aplicar el biofeedback para
ayudar al paciente a aprender a controlar el pie
durante la fase de balanceo de la marcha también es
un ejemplo de condicionamiento operativo.
APRENDIZAJE POR PROCEDIMIENTO Y
DECLARATIVO
Algunos investigadores han comenzado a
clasificar el aprendizaje asociativo basándose en el
tipo de conocimiento que la persona adquiere. Con
 Capítulo Dos
esta forma de organización, se han identificado dos
variedades de aprendizaje basadas en el tipo y
recuerdo de la información asimilada (4).
El aprendizaje por procedimiento se
relaciona con aquellas actividades que pueden
desempeñarse en forma automática, sin atención o
pensamiento consciente, como un hábito. Se
desarrolla lentamente con la repetición de una acción
en muchas pruebas y se expresa a través del
desempeño mejorado de la tarea practicada. No
depende de la conciencia, atención u otro proceso
cognitivo mayor. Durante la adquisición de una
habilidad motora, repetir un movimiento una y otra
vez en circunstancias variables produciría
habitualmente un aprendizaje por procedimiento. O
sea, el movimiento se adquiere de manera automática,
o los patrones para realizarlo, también llamados
esquema de movimiento.
Por ejemplo, cuando se le enseña a un paciente
a trasladarse de una silla a la cama, generalmente
hacemos que practique una estrategia motora óptima
para moverse de una a la otra. A fin de prepararlos
mejor para trasladarse efectivamente en una amplia
variedad de situaciones y contextos, aprenden a
moverse desde sillas de alturas distintas y hacia
posiciones diferentes de la cama. De esta forma
empiezan a formar los patrones asociados con la
actividad del traslado. El desarrollo de esos patrones
les permitirá a moverse en forma segura en
circunstancias desconocidas. Esta constante práctica y
repetición origina un aprendizaje por procedimiento
eficiente y transferencias efectivas y seguras.
Por otra parte, el aprendizaje declarativo
tiene como resultado un conocimiento que puede ser
recordado concientemente por lo que exige procesos
como la conciencia, la atención y la reflexión (4).
Puede expresarse en oraciones declarativas, como:
primero presiono el botón de arriba, después el
siguiente. La repetición constante puede transformar
el conocimiento declarativo en de procedimiento. Por
ejemplo, cuando los pacientes están reaprendiendo
una habilidad por primera vez, pueden describir
verbalmente cada movimiento mientras lo realizan.
Sin embargo, con la repetición, el movimiento se
vuelve una actividad motora automática, es decir, no
necesita atención y monitoreo conciente.
La ventaja del aprendizaje declarativo es que
puede manifestarse de otras formas además de la
aprendida. Entonces, por ejemplo, los expertos en
carreras de esquí, cuando se preparan para bajar una
colina con obstáculos a 120 millas por hora, ensayan
mentalmente la carrera y cómo la correrán. Así
también, los patinadores artísticos que se preparan
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 23
para actuar, con frecuencia practicarán mentalmente
las secuencias que realizarán antes de entrar a la
pista.
En la terapia, cuando se ayuda los pacientes
a readquirir habilidades pérdidas por una lesión, el
énfasis a menudo está en las prácticas que
producen el aprendizaje por procedimiento, en
aprender un movimiento, en vez del método
declarativo. Este último requiere la capacidad para
expresar verbalmente el proceso que se realizará
y, en general, no es posible con pacientes que
tienen una deficiencia tanto cognitiva como de
lenguaje que impide su capacidad para recordar y
expresar el conocimiento. Sin embargo, aplicar un
aprendizaje declarativo permitiría que los
pacientes ensayaran sus movimientos
mentalmente, aumentando la cantidad de práctica
disponible cuando condiciones físicas como el
cansancio normalmente la limitarían.
TEORÍAS RELACIONADAS CON EL
APRENDIZAJE DE MOVIMIENTOS FINOS
Al igual que se han planteado teorías sobre el
control motor, existen postulados acerca del
aprendizaje motor, es decir, un grupo de ideas
abstractas sobre la causa y naturaleza de la
adquisición o modificación del movimiento. Las
teorías relativas al aprendizaje motor, como las del
control motor, deben basarse en el conocimiento
vigente de la estructura y función del sistema
nervioso. La siguiente sección analiza las teorías
actuales sobre el aprendizaje motor. Se incluye una
breve discusión de diversas teorías sobre la
recuperación funcional, la readquisición de
habilidades pérdidas por una lesión.
Teoría del Circuito Cerrado de Adams
Adams (5), un investigador de educación
física, fue la primera persona que trató de crear una
teoría integral del aprendizaje motor. Esta teoría
generó mucho interés durante la década de 1970
cuando los científicos intentaban determinar su
aplicabilidad a la adquisición de habilidades motoras.
Su aspecto más importante es que se
fundamenta en los procesos de circuito cerrado del
control motor, en los que se utiliza el feedback
sensorial para la producción progresiva de
movimiento fino. Esta teoría plantea que, en el
aprendizaje motor, el feedback sensorial del
movimiento progresivo se compara dentro del sistema
nervioso con la memoria almacenada del movimiento
24 Sección I MARCO TEÓRICO
deseado (6). Esta referencia interna de lo correcto, a la
cual Adams llamó trazo perceptivo, se elabora
después de un periodo de práctica.
Adams predijo que el trazo perceptivo en sí
mismo no podía conducir a la producción precisa del
movimiento fino. Propuso que un segundo elemento,
el trazo de la memoria, es empleado para
seleccionar e iniciar el movimiento (1). Después de
que este último comienza la acción, el trazo
perceptivo asumiría el control para llevar a cabo el
movimiento y detectar el error.
Según la teoría de Adams, cuando se aprende a
tomar un vaso, se desarrollaría gradualmente un trazo
perceptivo para el movimiento, el cual serviría como
guía hacia el punto final. Mientras más se practica el
movimiento específico, el trazo perceptivo será más
fuerte. La exactitud del movimiento será directamente
proporcional a la solidez del trazo.
LIMITACIONES
La teoría de circuito cerrado de Adams para el
aprendizaje motor ha sido criticada por varias
razones. Se ha demostrado que animales y humanos
pueden realizar movimientos incluso cuando no
cuentan con un feedback sensorial (7-9). Además, los
animales pueden utilizar un aprendizaje condicionado
a fin de evitar un impacto, incluso después de que se
han interrumpido las aferencias (7). Así, la teoría de
Adams no explica estos movimientos de circuito
abierto, es decir, aquellos realizados sin feedback
sensorial.
Teoría Esquemática de Schmidt
En los años setenta, como respuesta a las
muchas limitaciones de la teoría del circuito cerrado
para en aprendizaje motor, Richard Schmidt, otro
investigador del campo de la educación física,
propuso un nuevo planteamiento, al cual llamó teoría
esquemática. Destacaba los procesos de circuito
abierto del control y el concepto de programa motor
(10). Aunque este último era considerado esencial
para comprender el control motor, aún nadie se había
cuestionado cómo se pueden aprender. Al igual que
otros investigadores anteriores, Schmidt propuso que
los programas motores no contenían los detalles de
los movimientos, sino que envolvían patrones
generalizados para una clase específica de
movimientos. Predijo que cuando se absorbe un
nuevo programa motor, el individuo aprende un
conjunto generalizado de patrones que pueden
aplicarse en una variedad de contextos.
En el interior de esta teoría se encuentra el
concepto de esquema, el cual ha sido importante para
la sicología por muchos años. El término aludía
originalmente a una representación abstracta
almacenada en la memoria después de múltiples
presentaciones de una clase de objetos. Por ejemplo,
se propone que después de ver muchos tipos distintos
de perros, comenzamos a almacenar un conjunto
abstracto de patrones de sus cualidades generales en
nuestro cerebro, a fin de que cuando veamos un
nuevo ejemplar, sin importar el tamaño, color o
forma, lo identifiquemos como un perro.
Schmidt expandió el concepto de esquema y lo
aplicó al área del control motor. Propuso que, después
de que un individuo efectúa un movimiento, se
almacenan cuatro elementos en la memoria: (a) las
condiciones iniciales del movimiento, como la
posición del cuerpo y el peso del objeto manipulado;
(b) los parámetros utilizados por el programa motor
generalizado; (c) el producto del movimiento, en
cuanto al conocimiento de los resultados (CR); y (d)
las consecuencias sensoriales del movimiento, es
decir, como se sintió, vio y sonó. Esta información es
extraída y conservada en forma de esquema de
recuerdo (motor) y esquema de reconocimiento
(sensorial), como se ilustra en la Figura 2.2.
El esquema de recuerdo se emplea para la
selección de una respuesta específica. Cuando se
efectúa un movimiento dado, sus condiciones
iniciales y su objetivo deseado son estímulos para el
esquema de recuerdo. También pueden utilizarse los
recuerdos abstractos de las especificaciones de
respuestas anteriores en actividades parecidas.
El esquema de reconocimiento es utilizado
para la evaluación de la respuesta. En este caso, las
consecuencias y los resultados sensoriales de
movimientos previos son asociados con las
condiciones iniciales actuales para crear una
representación de las consecuencias sensoriales
esperadas. Luego esto se compara con la información
sensorial del movimiento en curso para evaluar la
eficiencia de la respuesta. El esquema de
reconocimiento es utilizado principalmente para el
aprendizaje más que para el control automático.
Cuando se finaliza el movimiento, la señal de
error es enviada al esquema, el cual es modificado por
el feedback sensorial y el CR. Así, según esta teoría,
el aprendizaje consiste en el proceso progresivo de
actualizar los esquemas de reconocimiento y de
recuerdo con cada acción realizada.
Según la teoría esquemática, cuando alguien
aprende a tomar un vaso, óptimamente practicaría
muchas variaciones de la acción en sí. Esto permitiría
 Capítulo Dos APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 25

Condiciones Resultado
iniciales deseado
CR

Refuerzo
subjetivo
Error

Especificaciones Esquema de
de la respuesta respuesta
motora

FBP
ESP

Programa FBE
motor
ESP

Propiocepción
Extremidades

Exterocepción
Entorno

Resultado Conocimiento
calculado de los resultados

Figura 2.2. Diagrama de la teoría esquemática de Schmidt, se ilustran los elementos esenciales para la
adquisición de un movimiento. FBP PES = feedback propioceptivo esperado; FBE ESP = feedback
exteroceptivo esperado. (Adaptado de Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill learning. Psychol
Rev 1975; 82: 225-260.)
desarrollar un conjunto de patrones para esa acción, o programa motor más efectivo. Los análisis para
los cuales se aplicarán posteriormente cuando tome el evaluar este planteamiento han empleado los
vaso. Mientras mejores sean sus patrones, mejor será siguientes paradigmas. Se enseña una nueva tarea a
la estrategia para coger un vaso desconocido y será dos grupos de individuos, a uno se le dan condiciones
menos probable que este caiga o que la leche se de práctica constantes y al otro, condiciones variables.
derrame. Luego ambos grupos son evaluados con un
movimiento nuevo pero similar. Según la teoría
LIMITACIONES esquemática, el segundo grupo debería tener un mejor
desempeño que el primero, puesto que han
¿La investigación corrobora esta teoría? Sí y desarrollado un amplio conjunto de patrones para la
no. Una de sus suposiciones es que cuando se practica actividad, lo cual debería permitirles aplicarlos a una
una ejercicio, formas distintas producirán el esquema situación nueva. Por otra parte, el primer grupo
26 Sección I MARCO TEÓRICO
debería haber desarrollado un esquema muy
restringido con patrones limitados que no serían
fácilmente ajustables a circunstancias nuevas.
En estudios con adultos normales, el apoyo es
mixto. Muchos análisis evidencian los grandes efectos
de la práctica variable, mientras otros muestran
efectos muy pequeños o ninguno. Sin embargo, en
cuanto a los estudios con niños, se ha tenido un fuerte
respaldo. Por ejemplo, niños de 7 y 9 años fueron
entrenados para lanzar bolsas de frijoles a una
distancia variable o fija. Cuando se les pidió que las
lanzaran a una nueva distancia, el grupo de práctica
variable obtuvo resultados significativamente mejores
que el de práctica fija (11). ¿Por qué hay diferencias
entre niños y adultos en estos experimentos? Se ha
sugerido que puede ser difícil encontrar acciones
experimentales en las que los adultos no hayan tenido
una práctica variable significativa durante las
actividades normales, mientras que los niños, con
bastante menos experiencia, son individuos más
inexpertos (12). Por lo tanto, los estudios con niños
pueden ser más válidos.
Otra limitación de la teoría es que carece de
especificidad. Debido a su naturaleza generalizada,
cuenta con pocos mecanismos reconocibles para el
análisis. De esta forma, no está claro cómo el
procesamiento esquemático interactúa con otros
sistemas para aprender un movimiento y cómo ayuda
a controlarlo ese movimiento.
Otro desafío ha sido su incapacidad de explicar
la adquisición inmediata de nuevas formas de
coordinación o nuevos tipos de movimiento. Por
ejemplo, los científicos han demostrado que si se
eliminan todas las extremidades de un ciempiés a
excepción de dos pares, el animal adoptará
inmediatamente una marcha cuadrupedal (13). Se ha
sostenido que hallazgos como estos no pueden ser
aclarados por la teoría esquemática (2).
Fitts y Posner: Etapas de Aprendizaje
Motor
Fitts y Posner (14) dos investigadores del
campo de la sicología, definieron una teoría del
aprendizaje motor relacionada con las etapas que las
personas superaban al adquirir una nueva destreza.
Sugieren que existen tres fases principales en el
aprendizaje de una habilidad. En la primera el
individuo se preocupa por entender la naturaleza de la
acción, desarrollar las estrategias que podría emplear
para realizarla y por determinar como debe evaluar la
actividad. Estos esfuerzos requieren un alto grado de
actividad cognitiva como la atención. Por
consiguiente, esta fase es llamada etapa cognitiva del
aprendizaje.
En este momento la persona ensaya una
variedad de estrategias, dejando de lado las que no
sirven y reteniendo aquéllas que sí lo hacen. El
desempeño tiende a ser bastante variable, tal vez
porque se están probando muchas formas de realizar
la acción. Sin embargo, los avances en el desempeño
también son bastante grandes, quizás como resultado
de seleccionar la técnica más efectiva para la
actividad.
El segundo paso en la adquisición de
habilidades es definido por Fitts y Posner como la
etapa asociativa. Para entonces la persona ha
seleccionado la mejor estrategia para la acción y
comienza a perfeccionar la habilidad. Así, durante
este periodo existe una menor variabilidad en el
desempeño y los avances también son más lentos. Se
piensa que en esta fase los aspectos verbal-cognitivo
del aprendizaje no son tan importantes ya que el
sujeto se concentra más en perfeccionar un patrón
particular que en escoger estrategias alternativas (1).
Esta etapa puede durar de días a semanas o meses,
dependiendo del ejecutor y de la intensidad de la
práctica, además, es equivalente al estado motor
definido por Adams.
El tercer paso es llamado etapa autónoma.
Los científicos distinguieron este periodo por la
automaticidad de la habilidad y por el bajo grado de
atención requerido para su realización, como se ilustra
en la Figura 2.3. Así, en esta fase la persona puede
comenzar a dedicar su atención a otros aspectos
generales, como a buscar en el entorno obstáculos que
pudieran dificultar el desempeño, o puede desear
concentrarse en una segunda actividad (como hablar
Nivel de atención
Cognitivo Asociativo Autónomo
Estados de Aprendizaje
Figura 2.3. Los cambios de exigencia
atencional asociados con los tres estados de
adquisición de habilidad motora definidos por Fitts
y Posner.
 Capítulo Dos
con un amigo mientras realiza la acción), o en guardar
energía, para no cansarse.
Al emplear esta teoría aprenderíamos a tomar
un vaso de la siguiente manera. Su primera
experiencia para usar el vaso requeriría una gran
cantidad de atención y pensamiento consciente.
Podría cometer muchos errores y derramar mucha
agua, mientras prueba diferentes estrategias de
movimiento para realizar la acción. Sin embargo,
cuando avanza a la segunda etapa, el movimiento
sería perfeccionado y se aplicaría la estrategia óptima.
En este punto la acción no necesitaría toda su
atención. En la tercera etapa autónoma, sería capaz de
tomar el vaso mientras mantiene una conversación o
está dedicado a otras tareas.
LIMITACIONES
Schmidt (1) señala que muy pocas
investigaciones se han enfocado en la etapa autónoma
del aprendizaje, en parte debido a que demoraría
meses o años para que muchos individuos lleguen a
este nivel de habilidad en una prueba de laboratorio.
Por lo tanto, establece que los principios que
gobiernan el aprendizaje motor en esta etapa son en
su mayoría desconocidos.
Teoría de Newell: El Aprendizaje como
Forma de Exploración
Karl Newell extrajo elementos de la teoría de
sistemas y de la del medio ambiente sobre el control
motor para crear una teoría sobre la adquisición de
habilidades motoras basada en la búsqueda de
estrategias (2). En las teorías de aprendizaje anteriores
propuestas por Adams y Schmidt, la práctica producía
un continuo cambio acumulativo en el
comportamiento debido al aumento gradual de la
fuerza de los programas motores. Se propuso que, a
través de la práctica, se desarrolla una representación
más apropiada de la acción.
En cambio, Newell sugiere que el aprendizaje
motor es un proceso que aumenta la coordinación
entre la percepción y la acción de una forma
consistente con la actividad y las restricciones
ambientales. ¿Qué significa esto? Propone que,
durante la práctica, existe una búsqueda de estrategias
óptimas para resolver la tarea, dadas las limitaciones.
Parte de esa búsqueda implica encontrar las señales
perceptivas y las respuestas motoras más apropiadas.
De esta manera, puede considerarse que los sistemas
de percepción y acción están incorporados o
planificados en una solución óptima para la actividad.
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 27
La exploración del entorno perceptivo-motor
tiene una importancia fundamental para la búsqueda
de estrategias óptimas. Este proceso, cuyo fin es
encontrar las mejores soluciones, se muestra en forma
esquemática en la Figura 2.4. Newell cree que un
resultado útil de su teoría será el deseo de identificar
las variables perceptivas esenciales para la solución
óptima de la actividad. Estas variables serán útiles
para diseñar estrategias de búsqueda que produzcan
un procesamiento eficiente de la información
perceptiva y de los parámetros de movimiento.
Newell opina que la información perceptiva
posee diversas funciones en el aprendizaje motor. En
una función normativa, la información perceptiva se
relaciona con el entendimiento del objetivo de la
acción y de los movimientos que se adquirirán.
Generalmente, esta información se entrega a las
personas en forma de demostraciones.
Otra función de la información perceptiva es
como feedback, tanto durante el movimiento
(feedback simultáneo, llamado a veces conocimiento
del desempeño) como a su término (conocimiento de
los resultados). Finalmente, propone que la
información perceptiva puede ser utilizada para
estructurar la búsqueda de una solución perceptiva-
motora que sea apropiada para las exigencias de la
actividad. Así, en este planteamiento, el aprendizaje
motor se caracteriza por una planificación óptima de
la actividad a través de la percepción y de la acción,
no por una representación basada en un patrón.
En el planteamiento de Newell, durante el
proceso de aprender a tomar un vaso, la práctica
repetida de tomar diferentes clases de vasos que
contengan una variedad de sustancias, tiene como
resultado el aprender a ajustar la dinámica motora
apropiada para la actividad. Pero, además,
aprendemos a distinguir qué características de la
actividad necesitamos saber para organizar nuestras
acciones. Cualidades como el tamaño del vaso, qué
tan resbalosa es la superficie, qué tan lleno está, son
señales perceptivas esenciales que nos ayudan a
desarrollar estrategias de movimiento óptimas para
coger cualquier tipo de vaso.
Las diversas señales sensoriales nos ayudan a
crear estrategias motoras óptimas. Si una señal
perceptiva sugiere que el vaso es pesado, lo tomamos
con más fuerza. Si está lleno, cambiamos la velocidad
y trayectoria para adaptarnos a la situación. Si
carecemos de precisión para estas señales sensoriales,
aún podemos elaborar una estrategia motora, pero
podría no ser óptima. Es decir, el líquido podría
derramarse o el vaso podría resbalarse. El
conocimiento de las señales perceptivas importantes
28 Sección I MARCO TEÓRICO
Figura 2.4. Diagrama que ilustra el proceso
propuesto por Newell de la exploración del entorno
perceptivo y motor (A) con el fin de encontrar
soluciones óptimas para las acciones motoras (B).
asociadas con una actividad es esencial al enfrentarse
a una nueva variación de ésta. Cuando nos
encontramos con una modificación nueva,
exploramos activamente las señales perceptivas con el
objetivo de encontrar la información que necesitamos
para resolver el problema de manera óptima.
Esta idea es parecida al concepto de
aprendizaje por descubrimiento, aunque no se refiere
a la mejor forma para que la persona canalice la
búsqueda a través del ambiente.
Newell analiza las formas de incrementar el
aprendizaje de una habilidad. Primero para ayudar al
individuo a comprender la naturaleza del entorno
perceptivo-motor. Segundo, para entender las
estrategias de búsqueda naturales empleadas por las
personas en el lugar de exploración. Y tercero, a fin
de proporcionar información ampliada para facilitar la
búsqueda.
Una predicción central de esta teoría es que la
transferencia de habilidades motoras dependerá de la
similitud, entre dos tareas, de las estrategias
perceptivas-motoras óptimas y de la independencia
relativa de los músculos usados o de los objetos
manipulados en la acción.
En resumen, este nuevo enfoque enfatiza la
Exploración de entornos perceptivo y motor
Entorno Entorno
A perceptivo motor
Mapa de los entornos perceptivo-motor para crear
soluciones óptimas
B Soluciones
óptimas
habilidad como un reflejo de la actividad exploratoria
dinámica, implicada en el trazado de un mapa del
entorno perceptivo-motor que establezca estrategias
óptimas para efectuar una acción.
LIMITACIONES
Esta es una teoría muy nueva. Una de sus
mayores limitaciones es que aún debe ser aplicada en
ejemplos específicos de adquisición de habilidades
motoras en alguna forma sistemática. Por lo tanto, es
una teoría que no evaluada.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
APRENDIZAJE MOTOR
Con mucha frecuencia, los terapeutas se hacen
preguntas como: ¿el tipo de feedback que le doy a mis
pacientes afecta en forma verdaderamente efectiva la
calidad de sus movimientos? ¿Podría proporcionar
una forma distinta de feedback que sea mejor?
¿Debería dar feedback con cada ensayo que el
paciente haga o sería mejor reservarlo para ciertas
ocasiones y hacer que ellos traten de discernir por si
mismos si sus movimientos son precisos o eficientes?
 Capítulo Dos
¿Cuál es la mejor frecuencia para el feedback? En la
siguiente sección examinamos los estudios del
aprendizaje motor que han intentado responder estas
preguntas. Revisamos la investigación relacionada
con los diversos factores del aprendizaje motor que
son importantes para considerar cuando se reentrena
un paciente con problemas de control motor,
incluyendo feedback, condiciones y variabilidad de la
práctica.
Feedback
Ya hemos analizado su importancia en relación
con el aprendizaje motor. Claramente, cierta forma de
feedback es esencial para que se produzca el
aprendizaje. En la siguiente sección describimos los
tipos de feedback disponibles para el practicante y sus
contribuciones para el aprendizaje motor.
La definición más amplia es aquélla que
incluye toda la información sensorial disponible como
resultado de un movimiento realizado. Esto es
llamado habitualmente feedback producido por la
respuesta (1), el cual se divide en dos subtipos,
feedback intrínseco y feedback extrínseco.
FEEDBACK INTRÍNSECO
Es aquél que simplemente llega al individuo
mediante los diversos sistemas sensoriales como
resultado de la producción normal de movimiento.
Esto incluye elementos como la información visual,
relacionada con la exactitud del movimiento, así
como la somatosensorial, vinculada con la posición
de las extremidades al momento de la actividad(1).
FEEDBACK EXTRÍNSECO
Corresponde a la información que
complementa el feedback intrínseco. Por ejemplo,
cuando le dice a un paciente que necesita levantar
más el pie para pasar por encima de un objeto al
caminar, está proporcionando feedback extrínseco.
Este sistema puede darse simultáneamente con
la actividad o después, al término del ejercicio, en
cuyo caso es llamado feedback terminal. Un ejemplo
de feedback simultáneo sería la orientación verbal o
manual de la mano de quién aprende a alcanzar
objetos. Un ejemplo de feedback terminal es decirle a
un paciente después de un intento fallido de
levantarse de una silla, que se impulse más fuerte la
próxima vez, utilizando los brazos para crear más
fuerza para ponerse de pie (1).
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 29
CONOCIMIENTO DE LOS RESULTADOS
El conocimiento de los resultados (CR) es
una forma importante de feedback extrínseco. Se
define como feedback terminal del resultado del
movimiento, en cuanto al objetivo de éste (1). Es
opuesto al conocimiento del desempeño (CD), el
cual se relaciona con el patrón motor utilizado para
alcanzar dicho objetivo.
También se ha establecido que el CR es una
variable del desempeño, o sea, tiene resultados
temporales en la capacidad para realizar una
actividad. Esto puede deberse a los efectos de
motivación o de alerta, así como a los de orientación
(es decir, indica al individuo cómo realizar la
actividad mejor en el próximo ensayo).
¿Cuándo se debe proporcionar feedback para
obtener resultados óptimos? ¿Se debería dar
inmediatamente después de un movimiento? ¿Qué
demora es mejor antes de que se realice el siguiente
movimiento, para asegurar una máxima eficiencia del
aprendizaje? ¿Debería darse el CR después de cada
movimiento? Estas son preguntas importantes para el
terapeuta que desea optimizar el aprendizaje o
reaprendizaje de habilidades en pacientes con
alteraciones motoras.
Los experimentos dirigidos a determinar el
intervalo de retraso óptimo para el CR han
descubierto efectos muy pequeños en su postergación
sobre la eficacia del aprendizaje motor. Lo mismo se
aplica para el intervalo de retraso post-CR. Puede
producirse una leve disminución en el aprendizaje si
el retraso es muy corto, pero todos los efectos son
mínimos. Sin embargo, se ha demostrado que es
bueno no ocupar el intervalo de retraso del CR con
otros movimientos, debido a que parece interferir con
el aprendizaje del movimiento deseado. La
investigación sobre los efectos de utilizar el intervalo
de retraso del CR con actividades desconocidas está
menos definida. Aparentemente, este lapso no es tan
importante como el intervalo de retraso del CR para la
integración de la información. También se ha
recomendado que el intervalo entre ejercicios no
debería ser excesivamente corto, pero la literatura en
esta materia muestra resultados contradictorios (1, 16)
en cuanto a los efectos de las distintas duraciones de
las pausas entre ejercicios en el aprendizaje.
¿Qué sucede con la eficacia del aprendizaje si
el CR no es proporcionado con cada ensayo? Por
ejemplo, si le pide a un paciente que practique un
movimiento de elongación y sólo le proporciona
feedback sobre la exactitud del movimiento cada
cinco o 10 ejercicios, ¿qué podría pasar? Se podría
30 Sección I MARCO TEÓRICO
suponer que disminuir la cantidad de CR dado podría
tener un efecto perjudicial en el aprendizaje. Sin
embargo, los experimentos sobre este tema han tenido
resultados sorprendentes.
Investigadores compararon el desempeño de
(a) individuos que tenían feedback del CR con cada
ejercicio; (b) individuos que obtenían un resumen del
CR, es decir, el CR de cada ejercicio era entregado
sólo al finalizar un bloque completo de 20 ejercicios;
y (c) individuos que tenían ambos tipos de feedback.
Se descubrió que al término de los ejercicios de
adquisición, el desempeño fue mejor si el CR era
proporcionado después de cada ejercicio (los grupos 1
y 3 eran mucho mejores que el 2). No obstante,
cuando el desempeño de fue comparado en pruebas
de transferencia, donde no se entregaba el CR en
ningún momento, el grupo que era originalmente el
menos preciso, el grupo que sólo obtenía un resumen
del CR (2), ahora fue el más exacto (17).
Estos resultados sugieren que un resumen del
CR es el mejor feedback, pero si esto fuera así, el
grupo 3 debería haber sido tan bueno como el 2, y
este no fue el caso. Por lo cual, se ha concluido que
un CR inmediato es perjudicial para el aprendizaje, ya
que proporciona demasiada información y hace que el
individuo dependa de ella totalmente (1).
¿Cuál es el mejor número de ejercicios para
realizar antes de entregar el CR? Esto parece variar
según la tarea. Durante actividades de sincronización
muy simples, en las que el CR fue dado después de
uno, cinco, 10 o 15 ejercicios, el desempeño en
pruebas de adquisición fue mejor con el feedback más
frecuente, pero cuando se realizaron pruebas de
transferencia, el desempeño fue mejor para el grupo
que lo recibía cada 15 ensayos. En una actividad más
compleja, cuando un patrón de luces móviles debía
ser interceptado por el movimiento de un brazo (como
interceptar una bola con un bat), el intervalo más
efectivo para el aprendizaje fue de cinco ejercicios,
cualquier momento antes o después era menos
eficiente (1).
¿Qué tan preciso debe ser el CR para ser más
efectivo? La respuesta varía de adultos a niños. Para
los adultos, el CR cuantitativo parece ser mejor, uno
más exacto produce un desempeño más preciso, hasta
cierto punto, después del cual ya no hay más avances.
Para los adultos, las unidades de medida (por
ejemplo, pulgadas, centímetros, pies, millas) no
parecen ser importantes, incluso unidades sin sentido
pueden ser más efectivas. No obstante, para los niños,
las unidades desconocidas o un CR muy exacto puede
ser confuso y disminuir el aprendizaje (1, 18).
Condiciones de Práctica
Ya hemos analizado la importancia del CR
para el aprendizaje. Una segunda variable que
también es trascendental es la práctica. Generalmente,
mientras más ejercicios se le dé a un paciente, más
aprenderá, si los elementos restantes son constantes.
De este modo, al elaborar una sesión de terapia,
debería aumentarse el número de ensayos. Pero, ¿qué
sucede con el cansancio? ¿Cómo debería programar
el terapeuta los periodos de práctica y los de
descanso? Los estudios para responder estas
preguntas se resumen en la siguiente sección.
PRÁCTICA CONCENTRADA Y DISTRIBUIDA
Para responder estas preguntas sehan realizado
experimentos comparando dos tipos de sesiones de
práctica: concentrada y distribuida. La práctica
concentrada se define como una sesión en la cual la
cantidad de tiempo de práctica de un ejercicio es
mayor que el periodo de descanso entre las pruebas.
Esto podría producir cansancio en algunas
actividades. La práctica distribuida se define como
aquella sesión en la cual el lapso de descanso entre las
pruebas es igual o mayor a la cantidad de tiempo que
se dedica a un ejercicio (1). Para las actividades
continuas, se ha comprobado que la práctica
concentrada disminuye notablemente el desempeño,
pero afecta al aprendizaje sólo levemente cuando se
evalúa en una actividad de transferencia en
condiciones distribuidas. En este caso el cansancio
puede opacar los efectos de aprendizaje originales
durante la práctica concentrada, pero estos se vuelven
evidentes en los ejercicios de transferencia. Para las
actividades diferenciadas, el resultado de las
investigaciones no es tan claro y parece depender
considerablemente de la actividad (1).
Tenga en mente que en el contexto de una
terapia el riesgo de una lesión por el cansancio
aumentará durante la práctica concentrada de
actividades que pueden ser peligrosas para el
paciente, como las que pueden producir una caída. En
este caso, es mejor no olvidar el cansancio y el riego
de una lesión.
PRÁCTICA VARIABLE
Como se mencionó cuando analizamos la
teoría esquemática de Schmidt, la diversidad de la
práctica se considera una variable muy importante del
aprendizaje motor. En general, los estudios han
demostrado que la práctica variable aumenta la
 Capítulo Dos
adaptabilidad del aprendizaje. Por ejemplo, en un
experimento un grupo de personas practicó una
actividad de sincronización (tenían que presionar un
botón cuando un patrón de luces en movimiento
llegaba a un punto determinado) a velocidades
variables de 5, 7, 9 y 11 millas/hr, mientras que un
segundo grupo (práctica constante) se ejercitó a sólo
una de esas velocidades. Luego, todos los individuos
realizaron una prueba de transferencia, en la cual
trabajaron a una nueva velocidad de luces fuera de su
rango de experiencia previo. Los errores absolutos
fueron menores en el grupo variable que en el de
práctica constante (19). Así, en general, la práctica
variable parece permitir que una persona se
desempeñe significativamente mejor en versiones
nuevas de la actividad.
INTERFERENCIA DEL ENTORNO
Sorprendentemente, también se ha descubierto
que los factores que al principio hacen más difícil la
realización de una actividad, con frecuencia, hacen el
aprendizaje más efectivo a largo plazo. Estos tipos de
factores son llamados efectos del contexto (1). Por
ejemplo, si le pidiera a una persona que practique
cinco tareas diferentes en orden aleatorio, en vez de
restringir los ensayos para cada ejercicio en grupos
individuales, podría suponer que sería más fácil
aprender cada actividad en un esquema de bloques.
Sin embargo, no es así. Mientras el desempeño es
mejor durante la fase de adquisición, cuando se
evalúa en una actividad de transferencia, este es
realmente mejor en condiciones de orden aleatorio.
Se ha concluido que el factor esencial para el
mejoramiento del aprendizaje es que se tiene que
hacer algo diferente en ensayos consecutivos (1).
¿Cuáles son las implicancias de estos resultados?
Claramente, es probable que los métodos
tradicionales para el reentrenamiento mediante la
práctica repetida de una habilidad no sean los más
efectivos. Al contrario, animar al paciente a practicar
una cantidad de ejercicios en orden aleatorio
probablemente sería más eficaz para la retención a
largo plazo (1).
ENTRENAMIENTO TODO VS. PARTE
Una forma de recuperar la función es dividir la
actividad en pasos intermedios, ayudando al paciente
a dominar cada parte antes de aprender la actividad
completa. Esto ha sido llamado análisis de la
actividad y se define como el proceso de
identificación de los componentes de una habilidad o
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 31
movimiento para luego ordenarlos en una secuencia.
¿Cómo se definen los componentes de una actividad?
En relación con sus objetivos. Entonces, por ejemplo,
un enfoque analítico de un ejercicio para recuperar la
movilidad sería dividir el patrón locomotor en los
componentes de su secuencia natural como el inicio
de los pasos, la estabilidad durante la bipedestación o
las propulsiones para lograr el avance. Durante la
reeducación, el paciente practicaría cada uno de esos
componentes aisladamente, antes de combinarlos en
un patrón de marcha completo, pero se deben ejercitar
dentro del contexto total de la marcha. Por ejemplo,
hacer que un paciente practique la extensión de la
cadera mientras está en decúbito prono no aumentará
necesariamente su habilidad para lograr el objetivo de
la estabilidad durante la bipedestación, aunque ambas
requieran la extensión de la cadera. De este modo, el
entrenamiento de una parte de la actividad puede ser
una forma efectiva de reentrenar algunas actividades,
sólo si la actividad puede ser dividida naturalmente en
unidades que reflejen sus objetivos inherentes (20,
21).
TRANSFERENCIA
Un problema fundamental de la rehabilitación
es la forma en que se transfiere el entrenamiento, sea
a una nueva actividad o a un nuevo entorno. Por
ejemplo, ¿el aprendizaje de una acción en un
ambiente clínico se transferirá al entorno del hogar? O
¿la práctica de un equilibrio estático se transferirá a
una actividad de equilibrio dinámico como caminar
alrededor de una casa?
¿Qué determina lo bien que se transferirá una
actividad aprendida en una condición a otra? Los
investigadores han determinado que la cantidad de
transferencia depende de la similitud entre dos
actividades o de dos entornos (22, 23). Un aspecto
importante en ambos parece ser la semejanza de las
necesidades del procesamiento neural entre las dos
situaciones. Por ejemplo, entrenar un paciente para
mantener un equilibrio estático en un ambiente bien
controlado, como en una superficie firme y plana, en
una clínica bien iluminada, no lo posibilitará
necesariamente para equilibrarse en un ambiente
casero que contenga alfombras gruesas, superficies
desiguales y distracciones visuales. Mientras más se
asemejen las necesidades del ambiente de práctica a
aquéllas del ambiente real, mejor será la transferencia
(20, 21).
32 Sección I MARCO TEÓRICO
PRÁCTICA MENTAL
Se ha demostrado que practicar mentalmente
una habilidad (el acto de desempeñarla en la
imaginación, sin involucrar ninguna acción) puede
producir enormes efectos positivos en su desempeño.
Por ejemplo, Rawlings et al. (24) enseñó a individuos
una actividad de búsqueda rotatoria. El primer día,
todos los sujetos realizaron 25 ensayos. Desde el día 2
al 9, uno de los grupos continuó con la práctica física,
mientras que un segundo grupo sólo tuvo práctica
mental y un tercero no se ejercitó. El día 10, todos los
individuos fueros reevaluados, y el grupo que tuvo
práctica mental había mejorado casi la misma
cantidad que el de práctica física, y aquél que no
realizó ningún ejercicio mostró pocos avances.
¿Por qué sucede esto? Una hipótesis es que los
circuitos neurales tras los programas motores para el
movimiento son verdaderamente activados durante la
práctica mental y el individuo no produce la reacción
muscular final en lo absoluto o acciona respuestas a
niveles tan bajos que no originan movimiento. En el
Capítulo 3, comentamos los experimentos que
muestran que una parte del cerebro, la corteza motora
complementaria, se activa durante la práctica mental.
ORIENTACIÓN
Una técnica utilizada a menudo en terapia es la
orientación, es decir, la persona es guiada físicamente
a través de la actividad que aprenderá. Nuevamente,
la investigación ha explorado la eficiencia de esta
forma de aprendizaje en comparación con otros
métodos que implican procesos de descubrimiento
ensayo y error. En un grupo de experimentos (1), se
emplearon diversas formas de orientación física en la
enseñanza de un complejo ejercicio para el codo.
Cuando se evaluó el desempeño en una prueba de
transferencia sin guías, la orientación física no fue
más efectiva que la simple practica de la actividad
bajo condiciones sin instrucción. En otros estudios
(25), la práctica bajo condiciones no orientadas fue
considerada menos efectiva para la adquisición de la
habilidad, pero fue más valiosa para la retención y
transferencia posterior. Esto es parecido a los
resultados que citamos recientemente, los cuales
mostraron que las situaciones que hacen la
adquisición de la habilidad más difícil mejoran el
desempeño en las pruebas de transferencia.
Esto no significa que nunca deberíamos
emplear la orientación al enseñar habilidades, sino
que si se utiliza, debería ser sólo al comienzo de la
enseñanza de un ejercicio, para informar a la persona
las características de la actividad que aprenderá.
RECUPERACIÓN DE FUNCIONAL
Conceptos Relacionados
Para comprender los conceptos relacionados
con la recuperación funcional es necesario primero
definir términos como función y recuperación.
FUNCIÓN
Función se define aquí como la actividad
compleja de la totalidad del organismo dirigida a
desempeñar una actividad conductual (26). La
función óptima se caracteriza por los
comportamientos que son eficientes para lograr el
objetivo de una actividad en un entorno relevante.
RECUPERACIÓN
El término recuperación tiene una cantidad de
significados diferentes relacionados con la
restauración de la función pérdida después de una
lesión. Una definición estricta requiere el logro del
objetivo funcional en la misma forma que era
realizada premórbidamente, es decir, utilizando los
mismos procesos empleados antes de la lesión (27).
Una definición menos estricta describe la
recuperación como la habilidad de alcanzar los
objetivos de la acción utilizando medios efectivos y
eficientes, pero no necesariamente aquellos usados
antes de la alteración (28).
RECUPERACIÓN Y COMPENSACIÓN
¿La recuperación es igual o distinta a la
compensación? La compensación se define como
sustitución conductual, es decir, se adoptan estrategias
de comportamiento alternativas para completar la
actividad. La recuperación es el logro de la acción
mediante procesos originales, mientras que la
compensación es la adquisición de la función
mediante procesos alternativos. Así la función vuelve,
pero no en su forma premórbida.
Una pregunta de preocupación para muchos
terapeutas es: ¿La terapia debería estar dirigida a la
recuperación o a la compensación de la función? La
respuesta ha cambiado a través de los años al igual
que nuestro conocimiento de la plasticidad y
 Capítulo Dos
maleabilidad del SNC adulto (29). Por muchos años,
el SNC del mamífero adulto se caracterizó por ser
rígido e inalterable. Con la madurez, la función era
ubicada en las diversas partes del SNC. La
investigación vigente sugería que la regeneración y la
reorganización no eran posibles en el SNC adulto.
Esta opinión conllevó naturalmente a una terapia
dirigida a la compensación, ya que no era posible una
recuperación en el sentido estricto de la palabra. Los
análisis más recientes en el campo de la neurociencia
han comenzado a demostrar que el SNC adulto posee
una gran plasticidad y conserva una increíble
capacidad de reorganización. Los estudios de los
mecanismos neurales que subyacen a la recuperación
de las funciones se tratan en el Capítulo 4 de esta
obra.
RETENCIÓN DE LA FUNCIÓN
Cuando una función no está perdida, a pesar de
una lesión cerebral, es llamada función retenida (26).
Por ejemplo, cuando el lenguaje se desarrolla
normalmente en niños que han sufrido un daño
cerebral a temprana edad, se dice que la función de
lenguaje que conserva ha sido retenida.
ETAPAS DE RECUPERACIÓN
Diversos autores han descrito las etapas de
recuperación de una lesión neuronal. Las fases se
basan en la suposición de que el proceso de
recuperación puede descomponerse en periodos
diferenciados. Tradicionalmente, se divide en
recuperación espontánea y recuperación forzada, esta
última se obtiene mediante intervenciones específicas
diseñadas para provocar un impacto en los
mecanismos neurales (30).
La hipótesis es que detrás de estas etapas
relativamente diferenciadas de la recuperación se
encuentran mecanismos neurales diferentes. El
Capítulo 4 describe cómo la investigación sobre los
mecanismos neurales puede contribuir a las distintas
etapas de recuperación.
Factores que Contribuyen a la Recuperación
Funcional
Jean Held (31), un fisioterapeuta que ha escrito
exhaustivamente sobre la base neural de la
recuperación funcional, resume un conjunto de
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 33
factores que afectan tanto las consecuencias de una
lesión en el sistema nervioso como la importancia de
la recuperación posterior.
EFECTO DE LA EDAD
El Dr. Held señala que la edad del individuo al
momento de la lesión afecta la recuperación
funcional, pero de una manera compleja. Las
primeras opiniones sobre los efectos relacionados con
la edad en la recuperación de la función cerebral
sugirieron que un daño durante la infancia producía
menos deficiencias que en la adultez. Por ejemplo, en
la década de 1940, Kennard (32, 33) realizó
experimentos en los que retiró la corteza motora de
monos jóvenes y adultos, y descubrió que los
primeros eran capaces de alimentarse, trepar, caminar
y coger objetos, mientras que los adultos no. En los
humanos, se ha observado este efecto en la función
del lenguaje, ya que una lesión en el hemisferio
dominante tiene pocos efectos o ninguno en el habla
de los niños, pero produce distintos grados de afasia
en los adultos.
No obstante, al entender más sobre las
funciones de las diferentes áreas cerebrales, los
científicos han concluido que no todas las zonas
muestran la misma capacidad de regeneración. Por
ejemplo, un daño en algunas partes del cerebro causa
deficiencias parecidas durante la infancia y la adultez,
mientras que en otras, puede tener un efecto pequeño
en la infancia, pero se producen problemas
posteriormente con la madurez.
¿Por qué sucede esto? Se ha planteado que si
un área está desarrollada, una lesión provocará daños
similares en niños y adultos. Pero, si otra área que
está relacionada funcionalmente aún no está
desarrollada, puede tomar la función del área dañada.
Además, si se lesiona un área no desarrollada y
ninguna otra asume su función, pueden no verse
problemas en la niñez, pero pueden producirse
deficiencias en los años siguientes.
Asimismo, cuando los niños sufren daños
cerebrales en las áreas de lenguaje, probablemente se
origina una pérdida de otras funciones para retener la
del lenguaje. Los investigadores han descubierto que
el CI de niños con lenguaje retenido después de una
lesión cerebral temprana es sistemáticamente más
bajo que el de quienes sufrieron un daño cerebral
cuando mayores (34). Esto implica que cuando se
retiene una función, puede producirse un efecto de
relleno, y por lo tanto, eso sucede a costa de
comprometer otro comportamiento (26).
34 Sección I MARCO TEÓRICO
CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN
Held (31) indica que existe una cantidad de
características de las lesiones que afectan la capacidad
de recuperación. Por ejemplo, un daño pequeño tiene
una mayor probabilidad de sanarse, siempre que no
haya afectado completamente un área funcional.
Además, los daños de desarrollo lento parecen causar
menos pérdida funcional que las lesiones que se
producen rápidamente. Por ejemplo, estudios de casos
han demostrado que una persona con una buena
función hasta antes de la muerte, según una autopsia,
poseía una extensa lesión en el tejido cerebral. Este
fenómeno ha sido estudiado experimentalmente,
ocasionando una serie de lesiones en animales, en las
cuales se permite que el animal se recupere entre cada
lesión (26). Si se provoca un único gran daño en la
corteza cerebral (áreas de Brodmann 4 y 6), los
animales se paralizaban, pero si se causaban lesiones
similares consecutivamente durante un periodo de
tiempo, el animal podía caminar, alimentarse y
enderezarse sin dificultad (35).
EFECTO DE LA EXPERIENCIA
Held (31) indica que aquellos estudios en que
ratas eran criadas en ambientes mejorados muestran
muchos cambios consecuentes en la morfología y
bioquímica cerebral, como un aumento en el peso del
cerebro, en las ramificaciones dendríticas y en la
actividad enzimática. Por consiguiente, los científicos
se preguntaron si este enriquecimiento mejoraría las
reacciones a una lesión cerebral. Los experimentos
demostraron que un ambiente optimizado protege a
los animales contra ciertas deficiencias después de
lesiones cerebrales. Por ejemplo, se dañó la corteza de
dos grupos de ratas, un grupo con enriquecimiento
preoperatorio y un grupo de control. Después de la
cirugía, las primeras cometieron menos errores
durante el aprendizaje de un laberinto y, de hecho,
tuvieron un mejor desempeño que animales de control
sin daño cerebral.
En un segundo estudio de Held et al. (36) se
comparó el enriquecimiento pre y postoperatorio en
una actividad locomotora después del retiro de la
corteza sensitivomotora. Se descubrió que las ratas
con enriquecimiento preoperatorio no eran diferentes
a las de control enriquecidas con lesiones simuladas
en análisis tanto conductuales como de motricidad
fina. El grupo que sólo obtuvo enriquecimiento
postoperatorio se vio ligeramente afectado en
habilidades locomotoras, pero se recuperó más rápido
que las ratas de control lesionadas, aunque nunca
recobraron la función locomotora completa. De esta
forma, el enriquecimiento postoperatorio es efectivo,
pero no permite el mismo grado de recuperación que
el preoperatorio.
Held sugiere que los individuos enriquecidos
pueden haber desarrollado un circuito neural
funcional más variado que los limitados, por lo tanto,
esto podría proporcionarles una mayor capacidad para
reorganizar el sistema nervioso después de una lesión,
o simplemente para utilizar vías alternativas para
realizar una actividad.
EFECTO DEL ENTRENAMIENTO
Según Held, el entrenamiento es una forma
diferente de exposición a ambientes enriquecidos
puesto que las actividades realizadas son más
especificas que generales. Ogden y Franz (37)
efectuaron un interesante estudio en el cual producían
hemiplejia en monos al lesionar la corteza motora.
Luego proporcionaron cuatro tipos de entrenamiento
postoperatorio: (a) ningún tratamiento, (b) un masaje
general del brazo afectado, (c) restricción de la
extremidad no afectada y (d) restricción de la
extremidad no afectada en conjunto con una
estimulación motora de la afectada, junto con forzar
al animal a moverse activamente. La última condición
fue la única que mostró recuperación, sucedió en 3
meses.
Un segundo estudio de Black et al. (38)
examinó la recuperación de una lesión de la corteza
motora en el área correspondiente a una extremidad
superior. El entrenamiento se comenzó
inmediatamente después de la cirugía o a los 4 meses,
éste tuvo una duración de 6 meses. Descubrieron que
el tratamiento sólo de la mano afectada, o de ésta en
conjunto con la normal, era más efectivo que el
entrenamiento solamente de la mano normal. Cuando
se postergaba el tratamiento, la recuperación era
inferior que cuando comenzaba después de la lesión.
Held concluye que la recuperación es afectada
por el estado del sistema al momento de la lesión y
que el entrenamiento posterior aumenta más la
recuperación cuando se realiza inmediatamente
después de la lesión y se dirige específicamente para
la extremidad lesionada.
PERSPECTIVA MÉDICA
Ya debería estar claro que el campo de la
rehabilitación tiene mucho en común con el área del
aprendizaje motor, definido como el estudio de la
adquisición de movimiento. En forma más precisa,
 Capítulo Dos
los terapeutas involucrados en tratar al paciente
neurológico adulto se encargan de los problemas
relacionados con el reaprendizaje motor o la
readquisición de movimientos. El paciente pediátrico
que ha nacido con una deficiencia en el SNC o que
sufre una lesión a temprana edad, enfrenta la tarea de
adquirir movimientos en circunstancias de
limitaciones musculoesqueléticas y neurales
desconocidas. En todos los casos, el médico se ocupa
de la estructuración de la terapia a fin de maximizar la
adquisición y/o recuperación funcional.
¿Recuerda al Sr. Smith del principio del
capítulo? Él ha estado en terapia por 5 semanas y ha
recuperado gran parte de su capacidad de función.
Queríamos saber más sobre cómo sucedió esto. ¿Cuál
es la causa de la recuperación de las funciones
motoras del Sr. Smith? ¿Qué parte de su recuperación
puede atribuirse a las intervenciones terapéuticas?
¿Cuántas habilidades motoras readquiridas podrá
retener y emplear cuando deje el edificio de
rehabilitación y vuelva al hogar?
Su readquisición de control motor no puede ser
atribuida a un único factor. Una parte de la
reaparición funcional se deberá a la recuperación, es
decir, al restablecimiento del control original de
algunos mecanismos; otra parte se deberá a los
procesos compensatorios. También a la edad, a la
función premórbida, lugar y extensión de la lesión y
al efecto de las intervenciones, todo interactúa para
determinar el grado de función restaurada.
¡El Sr. Smith también ha tenido un excelente
tratamiento! Ha estado en sesiones de terapia
cuidadosamente organizadas, las cuales han
contribuido a la readquisición de los comportamientos
importantes para la actividad. Las formas de
aprendizaje asociativo y no-asociativo pueden haber
tenido un papel en su recuperación. La habituación
fue empleada para reducir la presencia de vértigo
asociado con problemas del oído interno.
El aprendizaje ensayo y error
(condicionamiento operativo) fue utilizado para
ayudarlo a descubrir las soluciones óptimas para
muchas actividades funcionales. Su terapeuta
estructuró cuidadosamente el entorno para reforzar las
mejores estrategias. Por ejemplo, usó el biofeedback
para ayudarlo a desarrollar un mejor control del pie
durante la locomoción.
Se practicaron las tareas funcionalmente
relevantes bajo condiciones de un amplio rango. Bajo
condiciones óptimas, habrían producido un
aprendizaje por procedimiento, asegurando que el Sr.
Smith fuera capaz de transferir gran parte de sus
nuevas habilidades al ambiente de su hogar. La
APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 35
práctica bajo condiciones variadas fue dirigida al
desarrollo de acciones regidas por patrones o
esquemas. Reconociendo la importancia de
desarrollar estrategias perceptivas y motoras óptimas,
su terapeuta estructuró las sesiones de tratamiento de
forma que el Sr. Smith explorara el ambiente
perceptivo. Esto fue diseñado para facilitar la
elaboración de un mapa óptimo de las estrategias
perceptivas y motoras para alcanzar los objetivos
funcionales. Finalmente, la terapia fue dirigida a
ayudarlo una y otra vez a solucionar los problemas
sensoriales y motores inherentes a las diversas
actividades funcionales, en vez de a enseñarle a
repetir una única solución.
RESUMEN
1. El aprendizaje motor, al igual que el control
motor, surge de un complejo conjunto de
procesos que incluyen la percepción, cognición
y acción.
2. El aprendizaje motor es resultado de la
interacción del individuo con la actividad y el
ambiente.
3. El aprendizaje no asociativo ocurre cuando a un
organismo se le proporciona un único estímulo
en forma repetida. Como resultado, el sistema
nervioso aprende las características de dicho
estímulo.
4. La habituación y la sensibilización son dos
formas muy simples de aprendizaje no
asociativo. La habituación es una disminución
de la receptividad que se produce como
resultado de una exposición prolongada a un
estímulo indoloro. La sensibilización
corresponde a un aumento de la receptividad
después de un estímulo amenazante o nocivo.
5. En el aprendizaje asociativo una persona
aprende a predecir relaciones, tanto la relación
de un estímulo con otro (condicionamiento
clásico), como la conexión de un
comportamiento con una consecuencia
(condicionamiento operativo).
6. El condicionamiento clásico consiste en
aprender a conectar dos estímulos. Durante el
condicionamiento operativo aprendemos a
asociar una respuesta determinada, entre las
muchas que podemos tener, con una
consecuencia.
7. El aprendizaje de procedimiento se refiere a el
de aquellas actividades que pueden realizarse en
forma automática sin atención o pensamiento
consciente, como un hábito.
36 Sección I MARCO TEÓRICO
8. El aprendizaje declarativo es resultado del
conocimiento que puede ser recordado
concientemente, por lo cual requiere de procesos
como la conciencia, la atención y la reflexión.
9. Las diferentes teorías del control motor incluyen
la teoría del circuito cerrado de Adams, la teoría
esquemática de Schmidt, la teoría de las etapas
del aprendizaje motor de Fitts y Posner y la
teoría del aprendizaje como forma de
exploración de Newell.
10. La recuperación clásica se divide en
recuperación espontánea y la impulsada, es
decir, aquélla obtenida mediante intervenciones
específicas diseñadas para tener impacto sobre
los mecanismos neurales.
11. Los experimentos muestran que un
enriquecimiento del ambiente anterior a la lesión
protege a los animales contra deficiencias
producidas por lesiones cerebrales.
12. El entrenamiento posterior a una lesión aumenta
más la recuperación cuando se efectúa
inmediatamente después ésta y cuando es
específica para la extremidad afectada.
 Capítulo 3

FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR

Introducción y Síntesis Células Horizontales
Teorías y Fisiología del Control Motor Vías Visuales Centrales
Resumen de la Función Cerebral Núcleo Geniculado Lateral
Médula Espinal Colículo Superior
Tronco Encefálico Región Pretectal
Cerebelo Corteza Visual Primaria
Diencéfalo Corteza Visual de Nivel Superior
Hemisferios Cerebrales Sistema Vestibular
La Neurona: Unidad Básica del SNC Receptores Periféricos
Sistemas Aferentes Conductos Semicirculares
Sistema Somatosensorial Utrículo y Sáculo
Receptores Periféricos Conexiones Centrales
Huso Muscular Núcleos Vestibulares
Reflejo de Estiramiento Sistemas de Acción
Órgano Tendinoso de Golgi Corteza Motora
Receptores Articulares Tracto Corticoespinal
Receptores Cutáneos Función
Función de la Sensación Somática en la Corteza Motora
Médula Espinal Corteza Suplementaria y Premotora
Vías Ascendentes Áreas de Asociación de Nivel Superior
Columna Lemniscal Medial de la Áreas de Asociación de la Región Frontal
Columna Dorsal Cerebelo
Sistema Anterolateral Anatomía del Cerebelo
Tálamo Lóbulo Floculonodular
Corteza Somatosensorial Vermis y Hemisferios Intermedios
Cortezas de Asociación Hemisferios Laterales
Sistema Visual Ganglios Basales
Sistema Visual Periférico Anatomía de los Ganglios Basales
Células Fotorreceptoras Función de los Ganglios Basales
Células Verticales Resumen

INTRODUCCIÓN Y SÍNTESIS entendida como un progreso logrado a través de

Teorías y Fisiología del Control Motor
Como lo mencionamos en el Capítulo 1, las
teorías sobre el control motor no son simplemente una
colección de conceptos relacionados con la causa y
naturaleza del movimiento. Deben considerar las
conclusiones de la investigación actual sobre la
estructura y función del sistema nervioso.
Recordemos que el control motor corresponde a la
causa y naturaleza del movimiento, surge de la
interacción de sistemas perceptivos y de acción, con
la cognición, que afecta ambos sistemas en distintos
niveles. Dentro de cada uno de ellos encontramos
diversos niveles de procesamiento, ilustrados en la
Figura 3.1. Por ejemplo, la percepción puede ser
diversas etapas de procesamiento. Cada una refleja las
estructuras cerebrales específicas que analizan la
información sensorial en los distintos niveles, desde
los estados iniciales del procesamiento sensorial a las
formas cada vez más abstractas de interpretación e
integración en los niveles superiores del cerebro.
La investigación neurocientífica reciente
sugiere que el control del movimiento se alcanza a
través del esfuerzo cooperativo de diversas estructuras
cerebrales, las cuales se organizan tanto
jerárquicamente como en paralelo. Esto significa que
una señal puede ser procesada de dos maneras,
jerárquicamente, dentro de los niveles ascendentes
del sistema nervioso central (SNC). Por otra parte,
dicha señal puede ser procesada simultáneamente en
las distintas estructuras cerebrales, indicando un
procesamiento de distribución en paralelo. Ambos

37
38 Sección 1 MARCO TEÓRICO
PERCEPCIÓN
Sensación Percepción Interpretación
Periférico 1º y 2º Áreas de
Corteza procesamiento
sensorial sensorial de
nivel superior
en los lóbulos
parietal,
occipital y
temporal.
Figura 3.1. Modelo de la interacción de los procesos perceptivo, de acción y cognitivo involucrados en el control motor.
GB = ganglios basales; CB = cerebelo.
procesos ocurren en los sistemas perceptivo y de
acción del control del movimiento.
En este capítulo, cuando hablamos sobre
procesamiento “jerárquico”, describimos un sistema
en el cual los niveles superiores del cerebro se ocupan
de la abstracción de información. Por ejemplo, dentro
del sistema perceptivo, procesamiento jerárquico
significa que los centros cerebrales superiores
integran los estímulos provenientes de los diversos
sentidos e interpretan la información sensorial
entrante. En la parte de la acción del control motor,
los niveles cerebrales superiores forman planes y
estrategias motoras para la acción. De este modo, los
niveles superiores pueden seleccionar una respuesta
específica para realizar una actividad particular.
Luego, los niveles inferiores de procesamiento
llevarían a cabo el seguimiento y regulación detallada
de la ejecución de la respuesta, haciéndola apropiada
para el contexto donde se efectúa.
En el procesamiento de distribución en paralelo
se analiza la misma señal simultáneamente en las
distintas estructuras cerebrales, aunque con otros
propósitos. Por ejemplo, el cerebelo y los ganglios
basales procesan la información motora de nivel
superior paralelamente, antes de devolverla a la
corteza motora para la acción.
Este capítulo examina los procesos
subyacentes a la producción del movimiento humano.
La primera sección presenta un resumen de los
principales componentes del SNC y de la estructura y
función de la neurona, su unidad básica. Las
secciones restantes de este capítulo analizan en más
detalle la anatomía neuronal (los circuitos básicos) y
la fisiología (la función) de los sistemas involucrados
en la elaboración y control del movimiento. El
ACCIÓN
Estrategia/ Activación Ejecución
plan
Corteza 1º Corteza Neuronas
motora motora motoras y
suplementaria GB/CB músculos/
GB/CB articulaciones
capítulo trata la anatomía neuronal y la fisiología del
control motor desde la percepción a la acción,
reconociendo que con frecuencia es difícil distinguir
dónde termina una y comienza la otra.
Resumen de la Función Cerebral
La función cerebral subyacente al control
motor se divide generalmente en múltiples niveles de
procesamiento, como la médula espinal, el tronco
encefálico, el cerebelo, el diencéfalo y los hemisferios
cerebrales, incluyendo la corteza cerebral y los
ganglios basales (1, 2).
MÉDULA ESPINAL
Se encuentra en el nivel más bajo de la
jerarquía percepción-acción, junto con los receptores
sensoriales y los músculos que inerva. El circuito de
la médula espinal interviene en la recepción y
procesamiento inicial de la información
somatosensorial (proveniente de los músculos,
articulaciones y piel) que contribuye al control de la
postura y del movimiento. En cuanto a sus procesos,
podemos esperar ver una relación bastante simple
entre el impulso sensorial y la reacción motora. En
este nivel, observamos la organización de los reflejos,
las respuestas más generalizadas a los estímulos
sensoriales, y los patrones básicos de flexión y
extensión de los músculos implicados en los
movimientos de las piernas, como el dar patadas y la
locomoción (1).
Sherrington llamó a las neuronas motoras de la
médula espinal la “vía común final”, debido a que
corresponden al último nivel de procesamiento antes
 Capítulo Tres
de que suceda la activación muscular. La Figura 3.2A
muestra la perspectiva anatómica del sistema nervioso
con la médula espinal en posición caudal. La Figura
3.2B presenta un modelo abstracto del sistema
nervioso con la médula espinal ubicada al final de la
jerarquía, junto con sus diversas vías paralelas. En
esta perspectiva, los receptores sensoriales son
representados por las flechas de entrada y los
músculos por las de salida.
TRONCO ENCEFÁLICO
La médula espinal se extiende en forma rostral
para unirse al siguiente nivel neural, el tronco
encefálico, el cual contiene importantes núcleos
implicados en la locomoción y control postural,
incluyendo los núcleos vestibulares, el núcleo rojo y
los núcleos reticulares. Recibe la información
somatosensorial de la piel y músculos de la cabeza,
así como el impulso sensorial de los sistemas
vestibular y visual. Además, los núcleos del tronco
encefálico controlan las reacciones del cuello, cara y
ojos y son esenciales para la función auditiva y
gustativa. De hecho, todas las vías motoras
descendentes excepto el tracto corticoespinal se
originan en el tronco encefálico. Finalmente, la
formación reticular, la cual regula nuestro nivel de
alerta y conciencia, también se encuentra dentro del
tronco encefálico (1).
La perspectiva anatómica (Fig. 3.2A) señala las
divisiones caudal y rostral del bulbo, protuberancia y
cerebro medio, mientras que el modelo abstracto (Fig.
3.2B) ilustra sus conexiones de entrada desde la
médula espinal juntos con los centros superiores
(cerebelo y corteza motora) y sus vías motoras que
regresan a la médula espinal.
CEREBELO
El cerebelo se sitúa detrás del tronco encefálico
y está conectado a él mediante tractos llamados
“pedúnculos” (Fig. 3.2A). Como puede ver en la
Figura 3.2B, el cerebelo recibe los estímulos de la
médula espinal (que le entrega el feedback sobre los
movimientos) y de la corteza motora (que entrega la
información de la planificación de los movimientos) y
genera respuestas para el tronco encefálico. El
cerebelo cumple importantes funciones en el control
motor. Una de ellas es ajustar nuestras reacciones
motoras a través de la comparación de las acciones
deseadas con las señales sensoriales, para luego
actualizar los comandos de movimiento en caso de
que se desvíen de la trayectoria solicitada. También
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 39
modifica la fuerza y rango de nuestros movimientos y
está involucrado en el aprendizaje motor.
DIENCÉFALO
A medida que avanzamos en forma rostral por
el cerebro, encontramos a continuación el diencéfalo,
el cual contiene el tálamo (Fig. 3.2A). El tálamo
procesa la mayor parte de la información que llega a
la corteza desde las diversas vías paralelas de
estímulos (médula espinal, cerebelo y tronco
encefálico) (Fig. 3.2B). Estas vías permanecen
segregadas durante el procesamiento talámico y
durante la subsiguiente respuesta hacia las diferentes
partes de la corteza (1).
HEMISFERIOS CEREBRALES (CORTEZA
CEREBRAL Y GANGLIOS BASALES)
Al ascender, encontramos los hemisferios
cerebrales, que incluyen la corteza cerebral y los
ganglios basales. Ubicados en la base de la corteza
cerebral, los ganglios basales (Fig. 3.2) reciben
estímulos de la mayoría de las áreas de la corteza
cerebral, hacia donde envían sus respuestas, a través
del tálamo. Algunas de sus funciones implican
aspectos cognitivos de nivel superior relacionados
con el control motor, como la planificación de
estrategias motoras (1).
Con frecuencia, la corteza cerebral (Fig. 3.2A)
es considerada como el nivel más alto de la jerarquía
del control motor. Las áreas parietal y premotoras,
junto a otras partes del sistema nervioso, están
encargadas de identificar objetivos en el espacio,
escoger un plan de acción y programar movimientos.
Las áreas premotoras envían las respuestas
principalmente a la corteza motora, la cual remite los
comandos al tronco encefálico y a la médula espinal
mediante el tracto corticoespinal y el sistema
corticobulbar (Fig. 3.2A).
En vista de estos variados subsistemas
implicados en el control motor, claramente, el sistema
nervioso está organizado tanto jerárquicamente como
“en paralelo”. De este modo, los niveles superiores de
control no sólo trabajan en forma descendente,
también pueden actuar independientemente sobre las
neuronas motoras espinales. Esta combinación de
control paralelo y jerárquico permite una cierta
superposición de funciones, por lo que un sistema es
capaz de sustituir al otro cuando las condiciones
ambientales o de la actividad lo requieren. También
permite una cierta cantidad de recuperación de una
lesión traumática, por el uso de vías alternativas.
40 Sección 1 MARCO TEÓRICO

Circunvolución Cisura
frontal central Circunvolución
ascendente parietal
ascendente
Ganglios
basales

Lóbulo
Lóbulo parietal
frontal

Lóbulo
occipital

Lóbulo
temporal
Cerebelo
Protuberancia

Bulbo
raquídeo

Médula espinal
cervical, torácica,
lumbar, sacro

Prosencéfalo
1- Telencéfalo
2- Diencéfalo;
tálamo, hipotálamo
Mesencéfalo
3- Mesencéfalo:
Telencéfalo
4- Metencéfalo:
protuberancia, cerebelo
Tronco encefálico:
5- Metencéfalo
cerebro medio,
bulbo raquídeo
protuberancia,
bulbo raquídeo

Figura 3.2. A, Ilustración del sistema nervioso desde la perspectiva anatómica. B, Un modelo abstracto del sistema
nervioso. (Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier; 1991:8.)
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 41

Áreas corticales Áreas corticales

nomotoras premotoras

Corteza
motora
Ganglios
basales

Cerebelo Tronco
encef.
Vías
descendentes

Vías
ascendentes

Eventos Impulso Redes segmentales

sensoriales Músculos
aferente (espinales)
independientes
Vías Cargas
Propioespinales
Redes segmentales Músculos
(espinales)
Consecuencias Desplazamiento
sensoriales del
movimiento

Figura 3.2. Continuación

Para comprender mejor la función de los
distintos niveles del sistema nervioso, examinaremos
una acción específica y recorreremos las vías que
contribuyen a su planificación y ejecución. Por
ejemplo, quizás tiene sed y desea verter dentro de un
vaso un poco de leche de aquella caja situada
enfrente. Los estímulos sensoriales llegan desde la
periferia para decirle lo que sucede a su alrededor,
dónde se encuentra en el espacio, y dónde se conectan
sus articulaciones: le entregan un mapa de su cuerpo
en el espacio. Los centros superiores de la corteza
elaboran un plan para actuar basándose en esta
información en relación con el objetivo: tomar la caja
de leche.
Con su mapa sensorial, realiza un plan de
movimiento (utilizando, posiblemente, el lóbulo
parietal y la corteza premotora). Usted tomará la caja
de cereal. Este proyecto se envía a la corteza motora y
se especifican los grupos musculares. También se
remite al cerebelo y a los ganglios basales, que lo
modifican para perfeccionar el movimiento. El
cerebelo manda una actualización del plan del
movimiento de respuesta a la corteza motora y al
tronco encefálico, cuyas vías descendentes activan
luego las redes de la médula espinal, las neuronas
motoras espinales activan los músculos y usted va
hacia la leche. Si la caja está llena, cuando pensó que
estaba casi vacía, las vías reflejas espinales
42 Sección 1 MARCO TEÓRICO
compensarán el peso extra que no esperaba y
activarán más neuronas motoras. Entonces, se
evaluarán las consecuencias sensoriales de su acción
y el cerebelo actualizará el movimiento, en este caso,
para contener una caja de leche más pesada.
La Neurona: Unidad Básica del SNC
El nivel más bajo en la jerarquía es la neurona
de la médula espinal. ¿Cómo funciona? ¿Cuál es su
estructura? Para explorar en forma más completa las
formas en que las neuronas se comunican entre los
niveles de la jerarquía del sistema nervioso,
necesitamos revisar algunas de sus propiedades
simples, incluyendo el potencial de reposo, de acción
y la transmisión sináptica.
Recordemos que la neurona, cuando se
encuentra en reposo, siempre mantiene una carga o
potencial eléctrico negativo dentro de la célula, en
comparación con el exterior. De este modo, cuando
los fisiólogos monitorean una neurona
intracelularmente con un electrodo, descubren que el
interior posee un potencial de reposo de
aproximadamente —70 mv en relación con el exterior
(Fig. 3.3). Este potencial eléctrico es producido por
una concentración desigual de iones químicos entre
en el interior y el exterior de la célula. Por lo tanto,
Figura 3.3. Dibujo esquemático que ilustra los aspectos esenciales de la fisiología neuronal incluyendo el potencial de
reposo (PR) de —70 mv, los cambios durante un potencial del acción y las propiedades de suma espacial (arriba) y temporal
(abajo) de una neurona.
hay más iones K+ en el interior y más Na+ en el
exterior, además, una bomba eléctrica dentro de la
membrana celular mantiene los iones en las
concentraciones apropiadas. Cuando la neurona está
en reposo, los canales K+ se abren y la mantienen en
este potencial negativo (2-4).
Cuando una neurona se agita, se puede apreciar
una serie de saltos violentos de voltaje a través de la
membrana celular. Estos son los potenciales de
acción, impulsos nerviosos o picks. No llegan al
voltaje cero, sino que a +30 mv (como se muestra en
la Fig. 3.3). Es decir, el interior de la neurona se
vuelve positivo. Además, los potenciales de acción
tienen cerca de 1 ms de duración y se repolarizan
rápidamente. El pick del potencial de acción siempre
es casi el mismo: —70 + 30 mv = ca. 100 mv.
¿Cómo la neurona comunica esta información
a la siguiente célula en línea? Lo hace a través del
proceso de transmisión sináptica. Las neuronas están
separadas por una hendidura de 200Å de ancho. Cada
potencial de acción libera una pequeña cantidad de
sustancia transmisora. Se esparce a través de la
hendidura y se adhiere a los receptores de la célula
siguiente, los cuales abren canales en la membrana y
despolarizan la célula. Sólo un potencial de acción
realiza una pequeña despolarización, llamada
potencial excitatorio postsináptico, PEPS, el cual
 Capítulo Tres
normalmente se desvanece después de 3 a 4 ms y,
como resultado, no se activa la siguiente célula (2).
Pero si la primera célula arroja el suficiente
potencial de acción, se produce una serie de PEPS y
se continúa desarrollando la despolarización al voltaje
umbral en la siguiente neurona. Esto es llamado
suma. Existen dos tipos, temporal y espacial, las
cuales se ilustran en la Figura 3.3. La suma temporal
produce la despolarización debido que a los
potenciales sinápticos ocurren en poco tiempo. La
suma espacial es efectiva por la acción de múltiples
células que sinapsan en la neurona postsináptica. Ésta
última es realmente un ejemplo del procesamiento de
distribución en paralelo, ya que múltiples vías afectan
la misma neurona (2).
La eficacia de una sinapsis dada cambia con la
experiencia. Por ejemplo, si una neurona se activa por
un corto periodo de tiempo, podría mostrar una
facilitación sináptica, en la cual libera más
transmisores y por lo tanto despolariza en forma más
fácil la célula siguiente. Por otra parte, una célula
también puede presentar desfacilitación o
habituación. En este caso, la célula reduce su
transmisor, por lo que es menos efectiva en influir
sobre la siguiente. Muchos mecanismos pueden
causar la facilitación sináptica o la habituación en
diferentes partes del sistema nervioso. El mayor uso
de una vía puede resultar en la facilitación sináptica.
Sin embargo, en otros casos, un mayor empleo podría
ocasionar desfacilitación o habituación. Las
variaciones en la codificación dentro de la química
interna de la neurona y los estímulos que la activan
determinarán si responderá a las señales de una forma
o de la otra (3).
Con este resumen de los elementos esenciales
del sistema nervioso, ahora podremos dirigir nuestra
atención al corazón de este capítulo, un análisis
profundo de los procesos sensoriales y motores que
fundamentan el control motor.
SISTEMAS AFERENTES
¿Cuál es la función de las sensaciones en la
producción y control de movimiento? En el capítulo
sobre las teorías para el control motor, encontramos
diferentes opiniones acerca de la importancia de los
estímulos sensoriales para el control motor. La
investigación neurocientífica actual sugiere que la
información sensorial tiene numerosas labores en el
control del movimiento.
Los impulsos sensoriales actúan como los
estímulos para el movimiento reflejo organizado en el
nivel de la médula espinal del sistema nervioso.
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 43
Además, la información sensorial cumple una función
vital en la modificación de respuestas motoras
producidas por la actividad de los generadores de
patrones espinales, como por ejemplo, la reacción
locomotora. Asimismo, en el nivel de la médula, la
información sensorial puede cambiar el movimiento
ordenado por los comandos originados en los centros
superiores del sistema nervioso. La razón por la cual
las sensaciones pueden cambiar todos estos tipos de
movimiento es que los receptores sensoriales se
reúnen en las neuronas motoras, consideradas la vía
común final. Pero otra función de la información
sensorial se lleva a cabo mediante las vías
ascendentes, las cuales contribuyen al control del
movimiento motor mucho más complejas.
Sistema Somatosensorial
En esta sección describiremos el sistema
somatosensorial, desde los niveles inferiores del SNC
hasta los superiores, desde la recepción de las señales
en la periferia hasta la integración e interpretación de
aquellas señales relacionadas con otros sistemas
sensoriales. Ponga mucha atención en la forma en que
los procesamientos jerárquico y de distribución en
paralelo contribuyen al análisis de las señales
somatosensoriales.
RECEPTORES PERIFÉRICOS
Huso Muscular
La mayoría de los husos musculares se ubican
en el vientre muscular de los músculos esqueléticos.
Consisten en fibras musculares especializadas,
llamadas fibras intrafusales, rodeadas por una
cápsula de tejido conectivo (las fibras extrafusales son
las fibras musculares normales). En los humanos, los
músculos con la mayor densidad de husos (husos por
músculo) son los músculos extraoculares, los de las
manos y los del cuello. ¿No es sorprendente que los
músculos del cuello tengan una densidad de husos tan
alta? Esto se debe a que utilizamos estos músculos en
coordinación con los ojos y la cabeza cuando
tomamos objetos y nos movemos en un entorno (5).
Las fibras intrafusales son mucho más
pequeñas que las extrafusales. Existen dos tipos:
fibras con saco nuclear y con cadena de núcleos. La
fibra con saco es más gruesa que la fibra con cadena y
se proyecta más allá de la cápsula, uniéndose al tejido
conectivo que rodea el fascículo de la fibra extrafusal.
Las fibras con cadena se adhieren a la cápsula del
huso o a la fibra con saco nuclear (Fig. 3.4A). Cada
44 Sección 1 MARCO TEÓRICO

tipo de fibra puede dividirse en regiones ecuatorial,
juxtaecuatorial y polar. La con saco nuclear posee
diversos núcleos esféricos en la región ecuatorial y
entrega una lenta contracción espasmódica, mientras
que la fibra con cadena posee una única serie de
núcleos y produce una rápida contracción
espasmódica. La región ecuatorial es muy elástica,
como un globo lleno de agua.
El huso muscular envía fibras al sistema
nervioso por medio de fibras aferentes y es controlado
por el SNC a través de fibras eferentes. Analicemos
las terminaciones aferentes. El huso muscular envía la
información al sistema nervioso mediante dos tipos de
fibras aferentes, el grupo de aferentes Ia y el grupo II.
Las terminaciones de las fibras sensoriales Ia
envuelven la región ecuatorial, mientras que las
terminaciones del grupo II se encuentran en la región
juxtaecuatorial. Los aferentes Ia se dirigen tanto a las
fibras con saco nuclear como a las con cadena de
núcleos, mientras que los del grupo II van
principalmente a las fibras con cadena (Fig. 3.4A) (2,
5).
Ambas fibras musculares son inervadas por
neuronas motoras γ, cuyos cuerpos celulares se
encuentran dentro del asta anterior de la médula
espinal, entremezclados con las neuronas motoras α,
que inervan las fibras extrafusales. Las terminaciones
de las neuronas motoras γ se sitúan en la región polar
estriada de las fibras musculares con saco y las con
cadena, como se muestra en la Figura 3.4A. Existen

Aferente primario (Ia)

Eferente(s)
γ (d)
Aferente
secundario
(II) Eferente(s)
Fibra con saco γ (d)
nuclear

Fibra con cadena

de núcleos

Fibra nerviosa
(16 µ)

Tendón

Músculo

Figura 3.4. Anatomía de los receptores del huso muscular: huso muscular y órgano tendinoso de Golgi. A,
Los contenidos del huso muscular mostrando las fibras con saco nuclear y las con cadena de núcleos. B, El
órgano tendinoso de Golgi con forma de huso, localizado en la unión tendón-músculo y conectado con 15 a 20
fibras musculares.
 Capítulo Tres
dos tipos de fibras γ: (a) dinámicas, que inervan la
fibra con saco y (b) las estáticas, que inervan la fibra
con cadena.
Una elongación muscular pasiva causa un
estiramiento del centro de las fibras intrafusales. El
centro de la fibra con saco se estira fácilmente, debido
a que es muy elástico, mientras que el centro de la
fibra con cadena se estira más lentamente ya que es
más rígido, con menos núcleos. Recuerde, las Ia se
encuentran en el centro de ambas fibras; así, poseen
un umbral de estiramiento bajo y detectarán
fácilmente cambios en la elongación. Esto significa
que los aferentes Ia codifican la tasa de estiramiento
(una respuesta dinámica) y el largo del músculo al
final de la elongación (respuesta estática) (5).
El grupo de aferentes II termina en la región
juxtaecuatorial de la fibra con cadena. Esta región es
más rígida y, como resultado, el grupo de aferentes II
posee un umbral más alto que los Ia. El grupo de
aferentes II codifica sólo la extensión muscular y no
posee respuesta dinámica. Las respuestas estáticas se
relacionan linealmente con la extensión del músculo.
Así, los aferentes Ia responden bien a las palpaciones
de tendones, a los estiramientos sinusoidales e incluso
a vibraciones del tendón muscular, mientras que el
grupo de aferentes II no reacciona a estos estímulos
(5).
¿Cómo la información proveniente del huso
muscular se utiliza durante el control motor? Estos
datos son empleados en diversos niveles de la
jerarquía del SNC. En el inferior, están involucrados
en la activación refleja de los músculos. No obstante,
a medida que la información asciende por la jerarquía,
se emplea en formas cada vez más complejas y
abstractas. Por ejemplo, podría contribuir a nuestra
percepción de la sensación de esfuerzo. Además, es
llevada por distintas vías a distintas partes del cerebro,
contribuyendo de esta forma a la naturaleza de
distribución en paralelo del procesamiento cerebral.
Circuito del reflejo de estiramiento. Cuando se
estira un músculo, se estira su huso muscular,
estimulando los aferentes Ia. Estos poseen conexiones
excitatorias monosinápticas con las neuronas motoras
α, las cuales activan sus propios músculos y sinergias
musculares. También estimulan las interneuronas
inhibitorias Ia, que posteriormente inhiben las
neuronas motoras α de los músculos antagonistas. Por
ejemplo, si se estiran los gemelos, se estimulan los
aferentes Ia del huso muscular del músculo y, a su
vez, se excitan las neuronas motoras α de los
gemelos, que producen la contracción. El aferente Ia
también estimula la interneurona inhibitoria Ia, la cual
inhibe las neuronas motoras del antagonista, el tibial
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 45
anterior, por lo tanto, si este músculo se había
contraído, ahora se relaja. El grupo de aferentes II
también estimula sus propios músculos, pero
disinápticamente (2, 5).
¿Cuál es el objetivo de la actividad de las fibras
γ y cuándo se encuentran activas? Donde se produzca
una contracción voluntaria, existe una coactivación α-
γ. Sin esta coactivación, los aferentes del huso
estarían inmóviles durante la contracción muscular.
Con esto, las fibras con saco y las con cadena se
contraen al igual que las fibras extrafusales normales
y así, la región polar del huso muscular no puede estar
inactiva. Debido a esta coactivación, si se produce un
estiramiento inesperado durante la contracción, los
grupos de aferentes Ia y II serán capaces de sentirlo y
compensarlo.
Órgano Tendinoso de Golgi
Los órganos tendinosos de Golgi (OTG) tienen
forma de huso y se ubican en la unión tendón-
músculo (Fig. 3.4B). Conectan de 15 a 20 fibras
musculares. La información aferente del OTG es
llevada al sistema nervioso mediante las fibras
aferentes Ib. A diferencia de los husos musculares, no
poseen conexiones eferentes, por lo cual no están
sujetos a los cambios del SNC.
Así funcionan. El OTG es sensible a los
cambios de tensión producidos por el estiramiento o
la contracción de un músculo. Responde incluso a
pequeñas fuerzas, como de 2 a 25 gr. El reflejo del
OTG es un reflejo disináptico inhibitorio, que inhibe
su propio músculo y estimula el antagonista.
Los investigadores solían pensar que el OTG
sólo se activaba en respuesta a grandes cantidades de
tensión. Por lo que sugirieron que su papel era
proteger al músculo de las lesiones. La investigación
actual ha demostrado que estos receptores controlan
constantemente la tensión muscular y son muy
sensibles a los cambios producidos por la contracción
muscular. Una función del OTG planteada
recientemente es que modifica la reacción muscular
en respuesta al cansancio. Así, cuando la tensión
muscular se reduce por la fatiga, se reduce la reacción
del OTG, disminuyendo su efecto inhibitorio en su
propio músculo (2, 5).
También se ha demostrado que los OTG de los
extensores de la pierna se activan durante la etapa de
bipedestación del movimiento y actúan estimulando
los extensores e inhibiendo los flexores hasta que se
desactivan (6). Esto es exactamente lo opuesto a lo
que se esperaría de un reflejo al producirse cuando el
animal se encuentra en estado pasivo. Así, el reflejo
46 Sección 1 MARCO TEÓRICO
parece poseer propiedades distintas bajo las diferentes
condiciones de una actividad.
Los investigadores han propuesto que la
función de los husos musculares y del OTG puede ser
la regulación de la rigidez muscular. Esta última
puede definirse como la fuerza/ estiramiento de la
unidad de un músculo. Esto es precisamente lo que el
OTG y el huso muscular controlan recíprocamente:
La fuerza (OTG)/estiramiento de la unidad (huso
muscular) (5).
Receptores Articulares
¿Cómo trabajan los receptores articulares y
cuál es su función? Existen distintos tipos de
receptores dentro de la misma articulación, como las
terminaciones de Ruffini, de Pacini, los receptores de
ligamentos y las terminaciones nerviosas libres. Se
localizan en las diferentes áreas de la cápsula
articular. Morfológicamente, comparten las mismas
características que muchos de los receptores del
sistema nervioso. Por ejemplo, los receptores de
ligamentos son casi idénticos al OTG, mientras que
las terminaciones de Pacini son iguales a los
corpúsculos de Pacini de la piel.
La función articular posee muchos aspectos
intrigantes. La información de los receptores se
emplea en diversos niveles de la jerarquía del
procesamiento sensorial. Algunos investigadores han
descubierto que los receptores articulares parecen ser
sensibles sólo a ángulos articulares extremos (7).
Debido a esto, pueden proporcionar una señal de
peligro sobre los movimientos articulares peligrosos.
Otros científicos han informado que muchos
receptores articulares individuales responden a un
rango de movilidad articular limitado. Este fenómeno
ha sido llamado fraccionamiento del rango, en el cual
se activan múltiples receptores en rangos interpuestos.
La información aferente de los receptores articulares
asciende a la corteza cerebral y contribuye a la
percepción de nuestra posición en el espacio. El SNC
determina la posición articular registrando cuáles
receptores se activan al mismo tiempo, lo que permite
la determinación de la posición articular exacta.
Receptores Cutáneos
También existen diversos tipos de receptores
cutáneos: (a) los mecanorreceptores, como los
corpúsculos de Pacini, los discos de Merkel, los
corpúsculos de Meisner, las terminaciones de Ruffini
y las terminacioneslanceoladas alrededor de los
folículos pilosos, detectan los estímulos mecánicos;
(b) los termorreceptores, que detectan los cambios de
la temperatura, y (c) los nociceptores, que detectan un
daño potencial a la piel. El número de receptores
dentro de las áreas sensitivas de la piel, como la punta
de los dedos, es muy alto, alrededor de 2500 por
centímetro cuadrado (8).
La información del sistema cutáneo también es
utilizada de diferentes formas en el procesamiento
jerárquico. En los niveles inferiores, la información
cutánea origina los movimientos reflejos. También,
esta información asciende y proporciona información
relacionada con la posición del cuerpo la que es
esencial para la orientación dentro del entorno
inmediato.
El sistema nervioso utiliza la información
cutánea para las reacciones reflejas de distintas
maneras, dependiendo del tipo y alcance del impulso
cutáneo. Un estímulo leve y poco preciso en la planta
del pie tiende a producir una extensión de la
extremidad, como por ejemplo, al tocar ligeramente la
planta de la pata de un gato, ésta se extiende. Esto es
llamado reacción de apoyo y también se encuentra en
los humanos. En cambio, un estímulo fuerte y focal
tiende a producir un retiro, o flexión, incluso cuando
se aplica exactamente en la misma área del pie. Esto
es llamado reflejo flexor de retirada y se emplea para
protegernos de una lesión. El patrón típico de
respuesta en el reflejo cutáneo es la flexión ipsilateral
y la extensión contralateral, la cual nos permite
apoyar el peso en la extremidad opuesta (lograda por
los grupos aferentes III y IV).
Es importante recordar que aunque
consideramos que los reflejos son generalizados, estos
son modificados por los centros superiores,
dependiendo de la actividad y del contexto. Recuerde
el ejemplo del reflejo flexor, el cual normalmente
causa el retiro de la extremidad del estímulo nocivo.
No obstante, si hay algo más en juego aparte de no
lastimarse, como salvar la vida de un niño, el SNC
inhibe la activación de este movimiento reflejo a
favor de acciones más apropiadas a la situación.
FUNCIÓN DE LA SENSACIÓN SOMÁTICA EN
LA MÉDULA ESPINAL
La información de los receptores cutáneos, los
musculares y de los articulares modifica la reacción
de los circuitos de la médula espinal que controlan
actividades tan básicas como el movimiento. A fines
de los años sesenta, Grillner realizó experimentos en
los cuales cortó las raíces dorsales de la médula
espinal de un gato para eliminar el feedback sensorial
de la periferia (9). Estimuló la médula espinal y fue
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 47

Pierna

Brazo

Tálamo

Lemnisco
Cerebro medio medio

Bulbo

Lemnisco
medio
Núcleo gracilis,
cuneatus

Bulbo
inferior

Fascículo gracilis
cuneatus
Terminaciones nerviosas libres,
disco de Merkel
Médula
espinal
superior

Corpúsculo de Meissner,
corpúsculo de Pacini,
Huso muscular
Médula
espinal
inferior

Figura 3.5. Sistemas sensoriales ascendentes: la vía de la columna dorsal que contiene información de los
receptores del tacto y presión.
48 Sección 1 MARCO TEÓRICO
capaz de activar el patrón neural generador de
patrones motores. Descubrió que bajas frecuencias de
estimulación repetitiva daban origen a una marcha,
frecuencias más altas a un trote y luego a un galope.
Esto sugiere que los movimientos complejos, como la
locomoción, pueden generarse en el nivel de la
médula espinal sin influencias supraespinales o
impulsos de la periferia.
Si no necesitamos información sensorial para
generar movimientos complejos, ¿significa que la
información sensorial no tiene ninguna función en su
ejecución? No. Hans Forssberg y sus colegas han
demostrado que la información sensorial modifica la
reacción locomotora en una forma muy delicada (10).
Cuando, con una varilla, cepilló la pata de un gato con
preparación espinal durante la fase de balanceo de la
marcha, ocasionó que la pata se doblara más
fuertemente y que se alejara de la varilla. Pero durante
la bipedestación, la misma situación produjo una
mayor extensión, a fin de salir más rápido y evitar la
vara en el camino. De este modo, descubrió que el
mismo estímulo cutáneo podía modificar el ciclo de la
marcha en distintas formas funcionales, dependiendo
del contexto en que se use.
VÍAS ASCENDENTES
La información proveniente del tronco y
extremidades también es enviada a la corteza
sensorial y al cerebelo. Dos sistemas ascienden a la
corteza cerebral: el sistema lemniscal medial de la
columna dorsal (LM-CD) y el sistema anterolateral.
(Los sistemas que ascienden al cerebelo se analizarán
posteriormente en este capítulo.) Se ilustran en las
Figuras 3.5 y 3.6. Ambos son ejemplos de sistemas
ascendentes en paralelo. Cada uno transmite
información sobre diferentes funciones, pero existe
cierta redundancia entre las dos vías. ¿Cuál es la
ventaja de los sistemas paralelos? Proporcionan
matices y riqueza extra a la percepción, utilizando
maneras múltiples de procesar la información.
También entregan seguridad para un funcionamiento
continuo en caso de lesión (2, 11).
Sistema Lemniscal Medial de la Columna Dorsal
Las columnas dorsales se forman
principalmente por neuronas de raíces dorsales. Por lo
tanto, son neuronas de nivel primario. La mayoría de
las fibras se ramifican hacia el interior de la médula
espinal, sinapsando con las interneuronas y las
neuronas motoras, y se ramifican en forma ascendente
por la columna dorsal hacia el cerebro. ¿Cuáles son
las funciones de las neuronas de la columna dorsal?
Envían información sobre la sensibilidad de los
músculos, tendones y articulaciones a la corteza
somatosensorial y a otros centros cerebrales
superiores. No obstante, existe una interesante
excepción. Los propioceptores de la pierna poseen su
propia vía privada hacia el tronco encefálico, la
columna lateral. Se unen a la vía de la columna dorsal
en el tronco encefálico. La vía CD también contiene
información de los receptores del tacto y presión y
codifica especialmente el tacto discriminativo fino.
Esta vía se ilustra en la Figura 3.5 (11).
¿Dónde va esta información y cómo es
procesada? Las vías sinapsan en múltiples niveles del
sistema nervioso, incluyendo el bulbo, donde las
neuronas de segundo orden se transforman en la vía
lemniscal medial y atraviesan el tálamo, sinapsando
con neuronas de tercer orden, las cuales avanzan a la
corteza somatosensorial. Cada nivel de la jerarquía
posee la capacidad de alterar la información que
proviene del nivel inferior. Mediante la excitación e
inhibición sináptica, los centro superiores pueden
reprimir o ampliar la información ascendente. Esto
permite que los centros superiores afinen (más o
menos) la información proveniente de los inferiores.
A medida que las neuronas ascienden a través
de cada nivel hasta el cerebro, la información de los
receptores es cada vez más procesada para permitir
una interpretación coherente de la información. Esto
se realiza al ampliar selectivamente el campo
receptivo de cada neurona sucesiva.
Sistema Anterolateral
El segundo sistema ascendente, ilustrado en la
Figura 3.6, es el sistema anterolateral (AE). Cosiste
en los tractos espinotalámico, espinoreticular y
espinomesencefálico. Estas fibras se entrecruzan al
entrar a la médula espinal y luego ascienden a los
centros del tronco encefálico. Este sistema tiene una
doble función. Primero, transmite la información de
tacto y presión en bruto, contribuyendo así de una
pequeña forma a la propiocepción del tacto y
extremidades. También tiene una importante función
en transmitir los datos relacionados con los factores
térmicos y la nocicepción a los centros cerebrales
superiores. Todos los niveles de la jerarquía del
procesamiento sensorial actúan sobre el sistema AE
de la misma forma que en el sistema LM-CD (11).
Existe una redundancia de la información en
ambos tractos. Una lesión en un tracto no causa una
pérdida completa de la discriminación en ninguno de
estos sentidos. No obstante, una lesión en ambos
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 49

Pierna
Brazo

Cerebro medio

Formación
reticular

Bulbo

Tracto
espinotalámico
lateral

Bulbo
inferior

Médula
espinal

Órganos terminales superficiales,

corpúsculo de Ruffini,
Terminación libre,
Médula Bulbos terminales de Krause
espinal
Sustancia
gelatinosa

Núcleo
espinotalámico

Pared del vaso,

terminación libre,
visceral profundo

Figura 3.6. Sistemas sensoriales ascendentes: el sistema anterolateral, que contiene la información del dolor
y temperatura.
50 Sección 1 MARCO TEÓRICO
tractos produce una pérdida grave. Una hemisección
de la médula espinal (causada por una accidente serio,
por ejemplo) podría producir que la sensación táctil y
propiocepción en los brazos se pierdan en la sección
ipsilateral (las fibras no se han entrecruzado aún),
mientras que las sensaciones de dolor y temperatura
se perderían en la sección contralateral (las fibras ya
se han entrecruzado al entrar en la médula espinal)
(11).
TÁLAMO
La información proveniente de ambos tractos
somatosensoriales ascendentes, al igual la de
prácticamente todos los sistemas sensoriales, atraviesa
el tálamo. Éste es uno de los centros de
procesamiento principales del cerebro, por lo que una
lesión en esta área produciría graves problemas
sensoriales (y motores).
CORTEZA SOMATOSENSORIAL
La corteza somatosensorial es una de las
principales áreas de procesamiento para todas las
modalidades somatosensoriales y marca el principio
de la conciencia de la sensación somática. Se divide
en dos áreas principales: la corteza somatosensorial
primaria (SI) (también llamada áreas de Brodmann 1,
2, 3a y 3b); y corteza somatosensorial secundaria
(SII) (Fig. 3.7A). En la SI, la información cinestésica
y del tacto proveniente de la sección contralateral del
cuerpo se organiza de una forma somatotópica y
abarca cuatro áreas citoarquitectónicas, las áreas de
Brodmann 1, 2, 3a y 3b (11).
Es en esta área donde comenzamos a ver el
procesamiento de modalidad cruzada. Eso significa
que ahora la información de los receptores articulares,
husos musculares y la cutánea se integra para
entregarnos la información sobre el movimiento de
una determinada área del cuerpo. Esta información se
coloca sobre un mapa de todo el cuerpo, el cual se
distorsiona para reflejar el peso relativo dada la
información sensorial de ciertas áreas, como se
muestra en la Figura 3.7B. Por ejemplo, la garganta,
boca y manos son altamente representadas puesto que
necesitamos más información detallada para apoyar
los movimientos ejecutados por estas estructuras. Este
es el comienzo del procesamiento espacial, esencial
para la coordinación motora en el espacio. Los
movimientos coordinados requieren información de la
ubicación del cuerpo en relación al entorno y de la
posición de una sección del cuerpo en relación a las
otras (11, 12).
La sensibilidad de contraste es muy importante
para controlar el movimiento, ya que permite la
detección de la forma y límites de los objetos. La
corteza somatosensorial procesa la información
entrante para aumentar la sensibilidad de contraste a
fin de que podamos identificar y discriminar con más
facilidad los diferentes objetos mediante el tacto.
¿Cómo hace esto? Se ha demostrado que los campos
receptivos de las neuronas somatosensoriales poseen
un centro excitatorio y un contorno inhibitorio. Este
último ayuda a la discriminación de dos puntos
mediante la inhibición lateral.
¿Cómo funciona la inhibición lateral? La célula
estimulada inhibe la célula siguiente, aumentando así
el contraste entre las regiones activadas y no activadas
del cuerpo. Los receptores no tienen una inhibición
lateral. Pero esta aparece en el nivel de las columnas
dorsales y en cada paso subsiguiente en la
transmisión. De hecho, los humanos poseen un
sistema somatosensorial suficientemente sensible
como para percibir la activación de un solo receptor
táctil de la mano (11, 12).
También existen células especiales dentro de la
corteza somatosensorial que responden mejor a los
estímulos motores y que son direccionalmente
sensibles. Esta característica no se encuentra en las
columnas dorsales ni en el tálamo. Estas células de
procesamiento superior también poseen campos
receptivos mayores que la típica célula del SS, con
frecuencia abarcan varios dedos. Estas células
parecen responder preferencialmente cuando los
dedos próximos son estimulados. Esto podría sugerir
su participación en funciones como tomar objetos.
Recientemente se ha descubierto que los
campos receptivos de las neuronas de la corteza
somatosensorial no tienen un tamaño fijo. Tanto las
lesiones como la experiencia pueden cambiar
considerablemente sus dimensiones. Las implicancias
de estos estudios se analizan en las secciones sobre
aprendizaje motor de este libro (8).
La corteza somatosensorial también posee
conexiones descendentes hacia el tálamo, el núcleo de
la columna dorsal y la médula espinal, por lo tanto
posee la capacidad de cambiar la información
ascendente que proviene de estas estructuras.
CORTEZAS DE ASOCIACIÓN
En las diversas cortezas de asociación
comenzamos a ver la transición de la percepción a la
acción. También vemos la interacción entre el
procesamiento cognitivo y el perceptivo. Las cortezas
de asociación, ubicadas en los lóbulos parietal,
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 51

Circunvolución
parietal
Cisura parietal
ascendente
ascendente
Cisura central
Lóbulo
parietal
SI primaria posterior

A
SII secundaria
Cisura
lateral

Lateral Medial

Figura 3.7. La corteza somatosensorial y las áreas de asociación. A, Localizada en el lóbulo parietal, la
corteza somatosensorial contiene tres divisiones principales: primaria (SI), secundaria (SII) y la corteza parietal
posterior. B, Homúnculo sensorial que ilustra las proyecciones sensoriales somáticas de la superficie corporal.
(Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991:
368, 372.)
52 Sección 1 MARCO TEÓRICO

temporal y occipital, incluyen centros para el
procesamiento sensorial y el cognitivo abstracto de
nivel superior. La ubicación de estas áreas se
muestran en la Figura 3.8.
Dentro de las cortezas parietal, temporal y
occipital se encuentran las áreas de asociación, las
cuales, se piensa, unen la información de los distintos
sentidos. El área 5 de la corteza parietal es una franja
delgada posterior a la circunvolución parietal
ascendente. Después de que se ha realizado el proceso
de intermodalidad dentro del área SI, se envían las
reacciones al área 5, la cual integra la información
entre las partes del cuerpo. El área 5 se conecta con la
7 del lóbulo parietal, esta última recibe la información
visual procesada, de esta forma, se combina
probablemente el procesamiento ojos-extremidades
en la mayoría de las actividades producidas o guiadas
por la visión.
Las lesiones en las áreas 5 o 7 en animales o
humanos producen problemas en el aprendizaje de
habilidades que emplean información relacionada con
la posición del cuerpo en el espacio. Además, ciertas
células de estas áreas parecen activarse durante los
movimientos orientados visualmente, por lo que su
actividad se vuelve más intensa cuando el animal
presta atención al movimiento. Estos hallazgos
apoyan la hipótesis de que el lóbulo parietal participa
en los procesos que implican atención a la posición y
manipulación de objetos en el espacio (13).
Además, estos resultados experimentales son
apoyados por las observaciones de pacientes con daño
en los lóbulos parietales. Sus deficiencias incluían
problemas con la imagen corporal y con la percepción
de las relaciones espaciales, que pueden ser muy
importantes en el control postural y el de los
movimientos voluntarios. Claramente, las lesiones en
esta área no reducen simplemente la capacidad de
percibir la información entrante de una parte del
cuerpo; además, pueden afectar la capacidad de
interpretar esta información.
Por ejemplo, las personas con lesiones en la
circunvolución angular derecha (el hemisferio no
dominante), exactamente detrás del área 7, muestran
un completo abandono del lado contralateral del
cuerpo, de objetos y dibujos. Esto es llamado agnosia
o incapacidad de reconocimiento. Cuando su propio
brazo o pierna se mueve pasivamente dentro de su
campo visual, pueden decir que no es suyo. En ciertos

Corteza motora primaria

Corteza
Corteza somatosensorial primaria
premotora
Corteza parietal posterior

Corteza de asociación
parietal-temporal-occipital

Corteza de
asociación
prefrontal

Corteza de asociación Corteza visual

límbica primaria
Corteza auditiva
Corteza visual
de nivel superior
de nivel superior

Figura 3.8. Dibujo esquemático que muestra la ubicación de las áreas sensoriales primarias, de las áreas
sensoriales de asociación de nivel superior y las cortezas de asociación cognitiva (abstracta) de nivel superior.
(Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991:
825.)
 Capítulo Tres
casos, los pacientes pueden desconocer
completamente la hemiplejia que acompaña a la
lesión, por lo que pueden desear irse del hospital
pronto porque no saben que tienen un problema (13).
Muchos de estos mismos pacientes tienen problemas
cuando se les pide que copien dibujos. Pueden dibujar
la mitad de un objeto. Esto es llamado apraxia de
construcción. Lesiones mayores pueden provocar la
incapacidad de operar y orientarse en el espacio o la
inhabilidad de realizar actividades secuenciales
complejas.
Cuando pacientes diestros sufren lesiones en la
circunvolución angular izquierda (el hemisferio
dominante), evidencian síntomas como confusión
entre izquierdo y derecho, dificultad en nombrar los
dedos, aunque pueden sentir el tacto, y dificultad en
escribir, aunque sus funciones motoras y sensitivas
son normales en las manos. O bien, cuando los
pacientes sufren lesiones en ambos lados de estas
áreas, con frecuencia tiene problemas para prestar
atención a estímulos visuales, en usar la visión para
tomar un objeto y en realizar movimientos oculares
voluntarios hacia un punto en el espacio (13).
Hemos analizado un sistema sensorial, el
sistema somatosensorial, desde el nivel inferior al
superior de la jerarquía del SNC, desde la recepción
de las señales en la periferia a la integración e
interpretación de aquellas señales relacionadas con
otros sistemas sensoriales. También hemos observado
cómo los procesamientos jerárquico y de distribución
en paralelo han contribuido al análisis de esas señales.
Ahora estudiaremos un segundo sistema sensorial, el
sistema visual, de la misma forma.
Sistema Visual
La visión sirve al control motor en diversas
formas. Nos permite identificar objetos en el espacio
y determinar su movimiento. Cuando la visión tiene
esta función, es considerada un sentido exteroceptivo.
Pero la visión también nos entrega información sobre
dónde está nuestro cuerpo en el espacio, sobre la
relación de una parte del cuerpo con otra y del
movimiento del cuerpo. Cuando ejerce esta función,
es llamada propiocepción visual, lo que significa que
no sólo nos entrega información sobre el entorno, sino
que también sobre nuestro propio cuerpo. En
capítulos posteriores se explica la forma en que la
visión tiene un papel fundamental en el control de la
postura, locomoción y funciones de manipulación. En
las secciones siguientes, analizamos la anatomía y
fisiología del sistema visual para mostrar cómo apoya
dichas funciones en el control motor.
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 53
SISTEMA VISUAL PERIFÉRICO
Fotorreceptores
Primero analicemos una perspectiva general
del ojo. El ojo es un gran instrumento, diseñado para
enfocar la imagen del mundo en la retina con gran
precisión. Como se ilustra en la Figura 3.9, la luz
entra al ojo a través de la cornea y es enfocada por la
cornea y el lente de la retina en la parte posterior del
ojo. Una característica interesante de la retina es que
la luz debe pasar a través de todas las capas del ojo y
de la capa neural retiniana antes de que llegue a los
fotorreceptores, ubicados en la parte posterior de la
retina, fuera de la fuente de luz. Por suerte, estas
capas son casi transparentes.
Existen dos tipos de células fotorreceptoras: los
bastones y los conos. Los conos sirven para la visión
a la luz de día normal y son responsables de la visión
en colores. Los bastones son responsables de la visión
de noche cuando la cantidad de luz es muy baja y
débil para activar los conos. En la fóvea, el resto de
las capas son apartadas para que los conos puedan
recibir la luz de la mejor forma. El punto ciego
(donde el nervio óptico sale de la retina) no posee
fotorreceptores y, por lo tanto, no vemos por esta
sección. Excepto en la fóvea, en la retina existen 20
veces más bastones que conos. No obstante, los conos
son más importantes que los bastones para la visión
normal, puesto que su pérdida produce ceguera legal,
mientras que la pérdida total de bastones sólo causa
ceguera nocturna (14).
Recuerde que la diferenciación sensorial es un
aspecto clave del procesamiento sensorial que apoya
al control motor. Para llevarla a cabo, el sistema
visual debe identificar los objetos y determinar si
están en movimiento. Entonces, ¿cómo se realiza la
identificación de objetos y el sentido del movimiento
en el sistema visual? Existen dos vías separadas de
procesamiento. Examinaremos todo el camino de
estas vías, desde la retina hasta la corteza visual.
Además, en ambas se utiliza la sensibilidad de
contraste para alcanzar el objetivo de la identificación
de objetos y el sentido del movimiento. Esta
sensibilidad de contraste aumenta los bordes de los
objetos, dándonos una mayor precisión en la
percepción. Como en el sistema somatosensorial, los
tres procesos se utilizan extensivamente en el sistema
visual. El camino comienza en la retina. Primero
analizamos las células de la retina, para que podamos
comprender cómo trabajan juntas en la interpretación
de la información (14).
54 Sección 1 MARCO TEÓRICO

Núcleo geniculado
lateral

Tálamo Radiaciones
visuales

Cisura calcarina

Córnea

Corteza visual
Luz primaria

Lente Nervio
Fóvea óptico Quiasma Vía
óptico óptica

Neuronas Epitelio pigmentado

fotorreceptoras:
Bastón
Cono

Neurona
bipolar Célula
horizontal
Amacrinas
Neurona
ganglionar
Fibras nerviosas
ópticas

Luz

Figura 3.9. Ilustración del ojo, su relación con las células horizontales y verticales (apartado) y las vías
visuales desde la retina al tálamo, cerebro medio y área 17 de la corteza cerebral. (Adaptado de Kandel E,
Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 401, 415, 423.)
 Capítulo Tres
Células Verticales
Además de los conos y bastones, la retina
contiene células bipolares y ganglionares, las que
puede llamar células “verticales”, puesto que se
conectan en serie a otras pero no tienen conexiones
laterales (Fig. 3.9). Por ejemplo, los bastones y conos
hacen contacto sináptico directo con las células
bipolares. Éstas, a su vez, se conectan con las células
ganglionares las que luego transmiten la información
visual al SNC, enviando axones al núcleo geniculado
lateral y al colículo superior así como al núcleo del
tronco encefálico (14-15).
Células Horizontales
Existe otro tipo de neuronas en la retina, las
llamadas células “horizontales”. Estas neuronas
alterar el flujo de información dentro de la retina al
conectar las células “verticales” en forma lateral.
Estas son llamadas células horizontales y amacrinas.
Las células horizontales transmiten las interacciones
entre los receptores y las células bipolares, mientras
que las células amacrinas transmiten las interacciones
entre las células bipolares y las ganglionares. Ambas
células son esenciales para lograr la sensibilidad de
contraste. Aunque puede parecer que existen
conexiones complejas entre las células receptoras y
las otras neuronas antes de alcanzar la reacción final
de las células ganglionares, las vías y funciones de los
distintos tipos de células son sencillas.
Primero observemos la vía de la célula bipolar.
Existen dos tipos de vías que la utilizan, una “directa”
y una “lateral”. En la vía directa, un cono, por
ejemplo, hace una conexión con una célula bipolar, la
cual establece una conexión con una ganglionar. En la
vía lateral, la actividad de los conos es transmitida a
las células ganglionares laterales mediante las células
horizontales o las amacrinas. Si observa la Figura 3.9,
verá estas posibilidades organizacionales (14, 15).
En la vía directa, los conos (o bastones) se
conectan con las células bipolares con campos
receptivos “centrados” o “descentrados”. El campo
receptivo de una célula es el área específica de la
retina hacia la que esa célula es sensible, cuando
dicha parte de la retina es iluminada. El campo
receptivo puede ser excitatorio o inhibitorio,
aumentado o disminuyendo el potencial de la
membrana celular. Los campos receptivos de las
células bipolares (y ganglionares) son circulares. En
el centro de la retina, los campos receptivos son
pequeños, mientras que en la periferia, son grandes.
El término “centrado” significa que la célula posee
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 55
una porción excitatoria central del campo receptivo,
con un área circundante inhibitoria. “Descentrado” se
refiere al caso opuesto de un centro inhibitorio y una
periferia excitatoria (15).
¿Cómo las células asumen las características
antagonistas de su contorno? Parece ser que las
células horizontales alrededor del campo receptivo
(CR) de la célula bipolar se conectan con los conos
del centro del campo. Cuando la luz brilla en la
periferia del campo receptivo, la célula horizontal
inhibe los conos adyacen+-tes.
Luego, cada tipo de célula bipolar sinapsa con
el tipo de célula ganglionar correspondiente: centrada
y descentrada y establece conexiones excitatorias con
esa célula ganglionar (14, 15).
Las células centradas activan muy pocos
potenciales de acción en la oscuridad y se activan
cuando se ilumina su CR. Cuando eso sucede en la
periferia del CR, se inhibe el efecto de estimulación
del centro. Asimismo, las células ganglionares
descentradas se inhiben cuando se aplica luz al centro
de su CR y efectúan las descargas a la velocidad
máxima justo después de que la luz se apaga.
También se activan si la luz se aplica a la periferia de
su CR.
Las células ganglionares también son influidas
por la actividad de las células amacrinas. Muchas de
esta últimas funcionan de una forma similar a las
células horizontales, transmitiendo impulsos
inhibitorios desde las cercanías de las células
bipolares a las células ganglionares, aumentando la
sensibilidad de contraste.
Estos dos tipos de vías (centradas y
descentradas) para el procesamiento de la
información retiniana son ejemplos del
procesamiento de distribución en paralelo en el
sistema nervioso. Hablamos sobre una inhibición
centro-periferia similar en los campos receptivos de
los receptores cutáneos. ¿Cuál es el propósito de este
tipo de inhibición? Parece ser muy importante en
detectar los contrastes entre objetos, en vez de la
intensidad absoluta de la luz producida o reflejada por
un objeto. Esta inhibición nos permite detectar los
contornos de los objetos muy fácilmente. Es muy
importante en la locomoción, cuando bajamos una
escalera y necesitamos ver el borde del peldaño.
También es importante en la función de la
manipulación para ser capaces de determinar la forma
exacta de un objeto al tomarlo.
Las células ganglionares envían sus axones,
mediante el nervio óptico, a tres regiones diferentes
del cerebro, el núcleo geniculado lateral, el pretectum
y el colículo superior (16) (Fig. 3.9).
56 Sección 1 MARCO TEÓRICO
VÍAS VISUALES CENTRALES
Núcleo Geniculado Lateral
Para comprender qué partes de la retina y
del campo visual son representadas en estas
distintas áreas cerebrales, primero analicemos la
configuración de los campos visuales y de la
hemiretina. La mitad izquierda del campo visual
se proyecta en la mitad nasal (medial— próxima a
la nariz) de la retina del ojo izquierdo y la mitad
temporal (lateral) de la retina en el ojo derecho. El
campo visual derecho se proyecta en la mitad
nasal de la retina del ojo derecho y la mitad
temporal de la retina en el ojo izquierdo (16).
De esta forma, los nervios ópticos de los ojos
izquierdo y derecho salen de la retina por la papila
óptica, en la parte posterior. Viajan al quiasma óptico
donde los nervios de cada ojo se unen y se
entrecruzan los axones del lado nasal del ojo, aunque
no los de la parte temporal. En este punto, el nervio
óptico se transforma en la vía óptica. Debido a esta
afluencia de nervios ópticos, la vía óptica izquierda
posee un mapa del campo visual derecho. Esto es
similar a lo que se encuentra en el sistema
somatosensorial, donde la información del lado
opuesto de cuerpo se representa en el tálamo y en la
corteza.
Uno de los objetivos de las células en la vía
óptica es el núcleo geniculado lateral (NGL) del
tálamo, este núcleo posee seis capas de células, las
cuales trazan el campo visual contralateral. Las
células ganglionares de las diferentes áreas se
proyectan sobre puntos específicos en el NGL, pero
ciertas áreas son representadas mucho más
exactamente que otras. La fóvea de la retina, que
empleamos para una visión de alta precisión, es
representada en un grado mucho mayor que el área
periférica. Cada capa del NGL recibe impulsos de
sólo un ojo. Las primeras dos capas (las más
ventrales) son llamadas capas magnocelulares
(células grandes) y las capas cuatro a la seis son
llamadas capas parvocelulares (células pequeñas).
Las células de cada capa proyectan axones a la
corteza visual (16).
Los campos receptivos de las neuronas del
NGL son muy similares a los encontrados en las
células ganglionares de la retina. Existen vías
separadas de los campos receptivos centrados y
descentrados. Las capas magnocelulares parecen estar
involucradas en el análisis motor de la imagen visual
y en los detalles generales de los objetos, mientras
que las parvocelulares funcionan para la visión en
colores y un detalle estructural más detallado. Así, las
capas magnocelulares serán más importantes para
funciones motoras como el control del equilibrio,
donde el movimiento del campo visual no entrega
información sobre el balanceo corporal y para tomar
objetos en movimiento. Las capas parvocelulares
serán más importantes en las etapas finales de tomar
un objeto, cuando necesitamos asirlo con exactitud.
Colículo Superior
Los axones de las células ganglionares de la
vía óptica también terminan en el colículo superior
(además de los impulsos visuales indirectos
provenientes de la corteza visual). Se ha sugerido que
el colículo superior realiza un mapa del espacio visual
que nos rodea en función de señales no sólo visuales,
sino que también somatosensoriales. Los tres mapas
sensoriales del colículo superior son distintos a
aquellos de la corteza sensorial. Aquí, las áreas del
cuerpo no son trazadas según la densidad de células
receptoras de un área particular, sino que por su
relación con la retina. Las áreas cercanas a la retina
(la nariz) tienen más representación que las áreas
lejanas (la mano). Para cualquier parte del cuerpo, los
mapas visual, auditivo y somatosensorial están
alienados, en las diferentes capas del colículo (16).
Además de estos tres mapas, ubicados en las
capa superiores y medias de las siete del colículo,
existe un mapa motor en las capas más profundas.
Mediante estas neuronas de respuesta, el colículo
controla los movimientos oculares sacádicos que
hacen que el ojo se mueva hacia un estímulo
específico. Luego, el colículo superior envía las
reacciones a (a) las regiones del tronco encefálico que
controlan los movimientos oculares, (b) el tracto
tectoespinal, transmitiendo el control reflejo del cuelo
y cabeza, y (c) al tracto tectopontino, el cual se
proyecta al cerebelo, para un mayor procesamiento
del control ojo-cabeza (16).
Región Pretectal
Las células ganglionares también terminan en
la región pretectal. La región pretectal es un
importante centro del reflejo visual involucrado en los
reflejos oculares pupilares, en los cuales la pupila se
contrae en respuesta al brillo de la luz en la retina.
CORTEZA VISUAL PRIMARIA
Desde el NGL, los axones se proyectan a la
corteza visual (también llamada corteza estriada) del
 Capítulo Tres
área de Brodmann 17, ubicada en el lóbulo occipital
(Fig. 3.9). Los estímulos de ambos ojos se alternan
por toda la corteza estriada, produciendo las llamadas
columnas de dominio ocular. Posteriormente, las
células de respuesta de la corteza visual primaria se
proyectan al área de Brodmann 18. Desde esta área,
las neuronas se proyectan a la corteza temporal
medial (área 19), a la corteza inferotemporal (áreas
20, 21) y a la corteza parietal posterior (área 7).
Además, las reacciones viajan al colículo superior y
también se vuelven al NGL (control de feedback). La
corteza visual primaria contiene un mapa de la retina
con un trazado topográfico. Existen seis
representaciones adicionales de la retina sólo en el
lóbulo occipital (16).
Los campos receptivos de las células de la
corteza visual ya no son circulares, sino que lineales:
la luz debe tener la forma de una línea, una barra o un
hilo para estimularlos. Se clasifican como simples o
complejas. Las células simples responden a barras,
poseen un centro excitatorio y un contorno
inhibitorio, o viceversa. También presentan un eje de
orientación específico, hacia el cual la barra es más
efectiva en estimular la célula. Todos los ejes de
orientación de todas las secciones de la retina se
representan en la corteza visual. Los resultados de los
experimentos de Hubel y Wiesel (18) sugieren que
este campo receptivo con forma de barra es creado a
partir de muchas neuronas geniculadas mediante una
superposición parcial de los campos receptivos
circulares en una línea, que se reúnen en una célula
cortical simple. Se ha indicado que las células
complejas tienen estímulos convergentes de muchas
células simples. Por lo tanto, sus campos receptivos
son más grandes y poseen un eje de orientación
fundamental. Para muchas células complejas, el
estímulo más útil es el movimiento a través del
campo.
La corteza visual se divide en columnas,
cada una consiste en células con un eje de
orientación y columnas adyacentes que reciben
impulsos del ojo izquierdo o del derecho. Hubel y
Wiesel emplearon el término hipercolumna para
describir un conjunto de columnas de una parte de
la retina, incluyendo los ángulos de orientación de
ambos ojos (17).
CORTEZA VISUAL DE NIVEL SUPERIOR
Las vías centrales de procesamiento visual se
prolongan para incluir las células de la corteza visual
primaria, situada en el lóbulo occipital, y las células
de las cortezas visuales de nivel superior, ubicadas en
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 57
las cortezas temporal y parietal. Estas áreas se
muestran en la Figura 3.9. Las cortezas de nivel
superior están implicadas en la integración de la
información somatosensorial y visual para la
orientación espacial, una parte esencial de toda
actividad. Esta interacción entre ambos tipos de
impulso dentro de las cortezas de asociación de nivel
superior se analizó previamente en la sección
somatosensorial de este capítulo.
Se ha sugerido que las células dentro de las
vías visuales contribuyen a una jerarquía dentro del
sistema visual, donde cada nivel incrementa la
abstracción visual (19). Además, existen vías
paralelas a través de las cuales se procesa esta
información. Estas vías incluyen las capas
magnocelulares (que analizan el movimiento y los
detalles generales: el “dónde”) y las células
parvocelulares (que procesan los detalles finos y el
color: el “qué”) del núcleo geniculado lateral (20).
Se cuenta con una interesante evidencia clínica
para apoyar la existencia de estas vías de
procesamiento en paralelo. Una deficiencia perceptiva
llamada “agnosia motora” ocurre después de una
daño en el área temporal medial (TM) o en las
regiones temporales mediales superiores (TMS) de la
corteza. Los pacientes muestran una pérdida
específica de la percepción motora sin otro problema
perceptivo. Otros pacientes con daño en las áreas de
Brodmann 18 o 37 sólo pierden la visión cromática,
pero aún pueden identificar formas (acromatopsia).
Aún otros pacientes pierden la capacidad de
identificar formas (con un daño en las áreas 18, 20,
21) (20).
¿Cómo utilizamos el sentido motor? Las vías
magnocelulares se extienden a las áreas TM y TMS y
al área motora visual del lóbulo parietal. En la zona
TM, la actividad de las neuronas se relaciona con la
velocidad y la dirección del movimiento de los
objetos. Luego esta información es nuevamente
procesada en las áreas TMS para la percepción visual,
la actividad de los movimientos oculares y la
orientación de los movimientos del cuerpo en el
espacio.
¿Cómo tomamos la información procesada por
estas vías paralelas y la organizamos en un todo
perceptivo? Este proceso mediante el cual el cerebro
recombina la información analizada en sus diferentes
regiones es llamado “problema de enlace”. La
recombinación de esta información parece necesitar la
atención, que puede ser transmitida por estructuras
subcorticales como el colículo superior, así como
también por áreas corticales, como la corteza parietal
posterior y prefrontal. Se ha propuesto que el SNC
58 Sección 1 MARCO TEÓRICO
toma la información del color, tamaño, distancia y
orientación y la organiza en un “mapa maestro” de la
imagen (21). El sistema atencional nos permite
enfocarnos en una pequeña parte de dicho mapa
maestro cuando identificamos objetos o nos movemos
en el espacio.
Sistema Vestibular
El sistema vestibular es sensible a dos tipos de
información: la posición de la cabeza en el espacio y a
cambios repentinos en la dirección de los
movimientos de la cabeza. Aunque no nos
percatamos conscientemente de la sensación
vestibular, a diferencia de los otros sentidos, los
impulsos vestibulares son importantes para la
coordinación de muchas respuestas motoras y nos
ayudan a estabilizar los ojos y a mantener el
equilibrio postural durante la bipedestación y la
marcha. Las anomalías dentro del sistema vestibular
producen sensaciones como vértigo o temblores, las
que sí llegan a la conciencia, así como problemas con
el enfoque ocular y con la conservación el equilibrio.
Al igual que otros sistemas sensoriales, el
sistema vestibular puede dividirse en dos partes, un
componente periférico y uno central. El componente
periférico consiste en receptores sensoriales y el par
craneal 18, mientras que la parte central consiste en
cuatro núcleos vestibulares y de los tractos ascendente
y descendente.
RECEPTORES PERIFÉRICOS
Primero analicemos la anatomía del sistema
vestibular (Fig. 3.10). El sistema vestibular es parte
del laberinto membranoso del oído interno. La otra
parte del laberinto es la cóclea, relacionada con la
audición. El laberinto membranoso consiste en una
serie continua de tubos y sacos ubicados en el hueso
temporal del cráneo. Está rodeado por un fluido
llamado perilinfa y en su interior contiene un fluido
llamado endolinfa. La endolinfa tiene una densidad
mayor a la del agua, lo que le otorga inercia, esencial
para la forma en que funciona el sistema vestibular.
La sección vestibular del laberinto incluye
cinco receptores: tres conductos semicirculares, el
utrículo y el sáculo.
Conductos Semicirculares
Los conductos semicirculares funcionan como
acelerómetros angulares. Se sitúan en ángulos rectos
en relación unos de otros y son llamados conductos
anterior, posterior y horizontal de cada lado de la
cabeza (Fig. 3.10). Al menos un par es afectado por
cualquier aceleración angular de la cabeza o el
cuerpo. Las terminaciones sensoriales de los
conductos semicirculares se encuentran en el amplio
extremo de cada conducto, llamado ampolla, cercana
a la unión con el utrículo. Cada ampolla posee una
cresta ampular, que contiene las células pilosas
vestibulares. Dichas células se extienden
ascendentemente hacia la cúpula (palabra latina para
pequeña copa invertida), constituida de material
gelatinoso, y extendiéndose a la punta de la ampolla,
para evitar que el movimiento de la endolinfa pase a
la cúpula. Las células pilosas son los receptores
vestibulares, los cuales son inervados por las neuronas
sensoriales bipolares, parte del nervio 8. Sus cuerpos
celulares se ubican en el ganglio vestibular (22, 23).
¿Cómo los conductos semicirculares indican
un movimiento de la cabeza al sistema nervioso?
Cuando la cabeza comienza a rotar, el fluido de los
conductos, en un principio, no se mueve, debido a sus
características de inercia. Como resultado, la cúpula,
junto con sus células pilosas, se dobla en la dirección
opuesta al movimiento. Cuando éste cesa, la cúpula y
células pilosas se desvían en la dirección opuesta, es
decir, hacia donde se movió la cabeza.
Cuando las células pilosas se doblan, originan
un cambio en la frecuencia de descarga del nervio,
dependiendo de la forma en que se doblaron. Para
cada célula pilosa, existe un kinocilium (el punto más
alto) y de 40 a 70 stereocilias, las cuales aumentan en
tamaño a medida que se acercan al kinocilium. El
doblamiento de la célula pilosa hacia kinocilium
produce una despolarización de la célula y un
aumento de la tasa de descarga de las células
bipolares del nervio 8, por otra parte un doblamiento
opuesto causa una hiperpolarización y una
disminución de la tasa de descarga. En reposo, las
células pilosas realizan sus descargas a 100 Hz, por lo
que poseen un amplio rango de frecuencias para la
modificación. Así, son posibles cambios ascendentes
o descendentes en la frecuencia de las neuronas
debido a esta descarga de reposo tónica, la cual ocurre
en ausencia de movimiento cefálico (22,23).
Puesto que los conductos de cada lado de la
cabeza son aproximadamente paralelos, trabajan
juntos en forma recíproca. Ambos conductos
horizontales trabajan unidos, mientras que cada
conducto anterior está vinculado a uno posterior del
lado opuesto de la cabeza. Cuando el movimiento
cefálico ocurre en un plano específico a un par de
conductos, un conducto será estimulado, mientras que
su par opuesto será hiperpolarizado.
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 59

Tracto ascendente
Núcleo
Núcleo
vestibular
vestibular
Núcleo superior medial FLM
vestibular
lateral Conducto semicircular anterior
Núcleo
vestibular Conducto semicircular posterior
inferior Conducto semicircular lateral
Bulbo
superior
Ampolla

Sección Utrículo
cervical Conducto Ganglio Sáculo
vestibuloespinal vestibular
Nervio Cóclea
vestibular
Fascículo
longitudinal
medial
Cordón
cervical

Neurona motora

CA derecho CA izquierdo

CP izquierdo CP derecho

Figura 3.10. Sistema vestibular. A, Diagrama esquemático del laberinto membranoso (otolitos y conductos
semicirculares) y las conexiones centrales del sistema vestibular. Se muestran los impulsos vestibulares
ascendentes al complejo oculomotor, importante para estabilizar la visión y el sistema vestibuloespinal
descendente, importante para la postura y equilibrio. B, Ubicación de los conductos semicirculares conectados
dentro del lóbulo temporal del cráneo. CA = conducto anterior; CP = conducto posterior.
60 Sección 1 MARCO TEÓRICO
De este modo, el movimiento angular de la
cabeza, sea horizontal o vertical, produce un aumento
o una disminución en la actividad de las células
pilosas, lo cual origina un cambio paralelo en la
frecuencia de la actividad neuronal en los conductos
pares. Los receptores del conducto semicircular son
muy sensibles: responden a aceleraciones angulares
de 1º/seg2, pero no responden a movimientos
continuos de la cabeza. Durante un movimiento
prolongado, la cúpula vuelve a su posición de reposo
y la frecuencia de descarga de las neuronas vuelve a
su estado regular.
Utrículo y Sáculo
El utrículo y el sáculo proporcionan
información sobre la posición del cuerpo en relación
con la fuerza de gravedad y sobre la aceleración lineal
o movimiento cefálico en línea recta. En la pared de
estas estructuras se encuentra un engrosamiento
donde el epitelio contiene las células pilosas. Esta
sección es llamada mácula (palabra latina para
mancha) y es donde se localizan las células
receptoras. Las células pilosas proyectan brotes o
procesos dentro de una membrana gelatinosa: el
órgano otolito (del griego “lithos”: piedra). Este
órgano posee muchos cristales de carbonato cálcico
llamados otoconia u otolitos (22).
La mácula del utrículo se encuentra en plano
horizontal cuando la cabeza se sostiene
horizontalmente, por lo que los otolitos reposan sobre
ella. Pero si la cabeza es inclinada, o se acelera, las
células pilosas se doblan por el movimiento de la
masa gelatinosa. La mácula del sáculo yace en el
plano vertical cuando la cabeza está es posición
normal, por lo que responde selectivamente a las
fuerzas lineales de dirección vertical. Al igual que los
conductos semicirculares, las células pilosas de los
otolitos responden al doblamiento de forma
direccional.
CONEXIONES CENTRALES
Núcleo Vestibular
Las neuronas de los otolitos y de los conductos
semicirculares atraviesan el nervio 8 y sus cuerpos
celulares se encuentran en el ganglio vestibular
(ganglio de Scarpa). Luego, los axones ingresan al
cerebro a través de la protuberancia y la mayoría va
hacia el fondo del bulbo, donde se localizan los
núcleos vestibulares. Existen cuatro núcleos en el
complejo: el núcleo vestibular lateral (de Deiters), el
núcleo vestibular medial, el núcleo vestibular
superior y el inferior, o núcleo vestibular
descendente. Una cierta porción de las neuronas
vestibulares van desde los receptores sensoriales al
cerebelo, a la formación reticular, al tálamo y a la
corteza cerebral. Las conexiones centrales del sistema
vestibular se ilustran en la Figura 3.10.
El núcleo vestibular lateral recibe los impulsos
del utrículo, de los conductos semicirculares, del
cerebelo y de la médula espinal. La reacción
contribuye a los tractos vestíbulo-oculares y al
vestibuloespinal lateral, el cual activa los músculos
antigravitatorios del cuello, tronco y extremidades.
Los estímulos hacia los núcleos medial y
superior se originan en los conductos semicirculares.
Las respuestas del núcleo medial se dirigen al
conducto vestibuloespinal medial (CVEM), con
conexiones a la médula espinal cervical, la cual
controla los músculos del cuello. La información del
CVEM tiene una importante función en coordinar las
interacciones entre los movimientos del ojo y de la
cabeza. Además, las neuronas de los núcleos medial y
superior ascienden a los núcleos motores de los
músculos oculares y ayudan a estabilizar la mirada
durante los movimientos cefálicos.
Los estímulos para el núcleo vestibular inferior
incluyen las neuronas de los conductos
semicirculares, utrículo, sáculo y la vermis del
cerebelo, mientras que las respuestas son parte de los
conductos vestibuloespinal y vestibuloreticular.
La información ascendente del sistema
vestibular hacia complejo oculomotor es responsable
del reflejo vestíbulo-ocular, el cual rota los ojos frente
al movimiento de la cabeza, permitiendo que la
mirada permanezca fija en una imagen cuando la
cabeza se mueve (22, 23).
El nistagmo vestibular corresponde a la rápida
alternancia de movimientos oculares en respuesta a
una rotación continua del cuerpo. Se puede crear un
nistagmo rotando a una persona sentada en un banco
hacia la izquierda: al principio, cuando comienza la
aceleración, los ojos se dirigen lentamente a la
derecha, para mantener los ojos en una única posición
en el espacio. Cuando los ojos alcanzan el fin de la
órbita, se “reinician” moviéndose rápidamente a la
derecha; posteriormente, vuelven a moverse
lentamente hacia la derecha.
Este lento movimiento alterno en dirección
opuesta al movimiento de la cabeza y la rápida
reiniciación de los ojos en dirección a dicho
movimiento, se denomina nistagmo. Es una
consecuencia normal de la aceleración cefálica. No
obstante, cuando se produce sin un movimiento
 Capítulo Tres
normalmente es una indicación de disfunción en el
sistema nervioso periférico o central.
El nistagmo posrotatorio es un cambio en su
dirección y sucede cuando una persona que está
girando se detiene abruptamente. Este tipo de
nistagmo se ha utilizado clínicamente para evaluar la
función del sistema vestibular (24).
El aparato vestibular posee funciones estáticas
y dinámicas. Las funciones dinámicas son controladas
principalmente por los conductos semicirculares,
gracias a los cuales podemos sentir la rotación de la
cabeza y las aceleraciones angulares, además
permiten el control de los ojos mediante los reflejos
vestíbulo-oculares. Las funciones estáticas son
controladas por el utrículo y el sáculo, que nos
permiten registrar la posición absoluta de la cabeza en
el espacio y son importantes para la postura. (El
utrículo y sáculo también detectan la aceleración
lineal, una función dinámica.)
SISTEMAS DE ACCIÓN
Los sistemas de acción incluyen áreas del
sistema nervioso como la corteza motora, el cerebelo
y los ganglios basales, los cuales realizan
procesamientos esenciales para la coordinación del
movimiento.
Recuerde el ejemplo presentado al principio de
este capítulo. Tiene sed y desea vaciar un poco de
leche de la caja ubicada enfrente dentro de un vaso.
Ya hemos visto cómo las estructuras sensoriales
ayudan a formar un mapa del cuerpo en el espacio y a
localizar la caja en relación con su brazo. Ahora
necesita generar el movimiento que le permitirá
realizar la acción. Requiere un plan de movimiento,
deberá precisar los músculos particulares (tanto la
sincronización como la fuerza) y necesitará un
método para modificar y refinar el movimiento.
Entonces examinemos las estructuras que lo ayudarán
a hacer eso.
Corteza Motora
La corteza motora se ubica en el lóbulo frontal
y consiste en diferentes áreas de procesamiento, entre
las que se encuentran la corteza motora primaria
(MI), el área motora suplementaria (MS),
(ocasionalmente llamada MII), y la corteza
premotora (Fig. 3.11A). Estas regiones interactúan
con las áreas de procesamiento sensorial del lóbulo
parietal y también con los ganglios basales y las áreas
cerebelosas para identificar dónde queremos
movernos, planificar el movimiento y para,
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 61
finalmente, ejecutar las acciones (25).
Estas tres áreas poseen sus propios mapas
somatotópicos del cuerpo, por lo cual, si se estimulan
diferentes regiones, se mueven diferentes músculos y
partes corporales. La corteza motora primaria (área de
Brodmann 4) contiene un mapa corporal muy
complejo. Con frecuencia existe una correspondencia
uno a uno entre las células estimuladas y la activación
de neuronas motoras α individuales de la médula
espinal. A diferencia del patrón de activación uno a
uno típico de las neuronas de la corteza motora
primaria, la estimulación de las neuronas de las áreas
premotora y suplementaria (área de Brodmann 6)
normalmente activa músculos distintos de varias
articulaciones, lo que origina acciones coordinadas.
El mapa motor u homúnculo motor (Fig.
3.11B) es similar al mapa sensorial en la forma en que
distorsiona las representaciones corporales. En ambos
casos, las áreas que requieren el control más preciso
(boca, garganta y mano), que permite movimientos
finos, son ilustradas en mayor proporción (26).
Los impulsos a las áreas motoras provienen de
los ganglios basales, del cerebelo y de las áreas
sensoriales, incluyendo la periferia (a través del
tálamo), la SI y las áreas de asociación sensorial en el
lóbulo parietal. De forma excepcional, las neuronas
MI reciben impulsos sensoriales provenientes de sus
propios músculos y también de la piel sobre esos
músculos. Se ha sugerido que esta vía transcortical
puede ser utilizada en paralelo con la vía refleja
espinal para entregar una respuesta de fuerza
adicional a los músculos cuando se percibe una carga
inesperada durante un movimiento (27). También se
ha sugerido es una importante vía propioceptiva del
control postural (25).
TRACTO CORTICOESPINAL
Las reacciones de la corteza motora
contribuyen al tracto corticoespinal (también llamado
tracto piramidal) y, con frecuencia, realizan
conexiones excitatorias monosinápticas con neuronas
motoras α, además de conexiones polisinápticas con
neuronas motoras γ, las cuales controlan la extensión
de los husos musculares. Además de sus conexiones
monosinápticas, las neuronas corticoespinales
realizan muchas conexiones polisinápticas mediante
las interneuronas de la médula espinal.
El tracto corticoespinal incluye neuronas de la
corteza motora primaria (cerca del 50%), de la corteza
motora suplementaria, áreas premotoras e incluso de
la corteza somatosensorial (Fig. 3.12). Las fibras
descienden ipsolateralmente de la corteza a través de
62 Sección 1 MARCO TEÓRICO

Corteza motora primaria

Área motora
suplementaria Corteza somatosensorial primaria
Corteza
premotora Corteza
parietal
posterior

Medial Lateral

Figura 3.11. Corteza motora. A, Vista lateral del cerebro que muestra la ubicación de la corteza motora
primaria, área motora suplementaria y corteza premotora. B, Homúnculo motor. (Adaptado de Kandel E,
Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 610, 613.)
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 63

Tronco Rodilla Dedos

Figura 3.12. Tracto piramidal (o
Corona corticoespinal).
radiante

Cápsula
interna

Tálamo
Cerebro
medio Pedúnculo
cerebrar

Tracto
corticoespinal

Protuberancia

Unión de la
protuberancia y
bulbo

Oliva inferior
Pirámide del
bulbo raquídeo
Bulbo
inferior Decusación
piramidal
Tracto corticoespinal Fibras del tracto
anterior (fibras ventrales corticoespinal lateral
sin cruzar) (posterior, cruzadas)
Cordón
superior
Nervio segmentario
eferente

Cordón
inferior

la cápsula interna, del cerebro medio y del bulbo. En
este último, las fibras se concentran para formar
“pirámides”, y cerca de la unión del bulbo y la
médula espinal, la mayoría (90%) se cruza para
formar el tracto corticoespinal lateral. El 10% restante
continúa sin cruzarse para formar el tracto
corticoespinal anterior. La mayoría de las neuronas
corticoespinales anteriores se cruzan justo antes de
llegar al asta anterior de la médula espinal. La
mayoría de los axones entran en el asta anterior e
concluyen en las áreas intermedia y anterior de
interneuronas y neuronas motoras.
FUNCIÓN
Corteza Motora
¿Cuál es la función específica de la corteza
motora en el control motor? Evarts (28) grabó la
actividad de neuronas corticoespinales de monos
64 Sección 1 MARCO TEÓRICO

mientras realizaban flexiones de muñeca y

movimientos de extensión. Descubrió que la tasa de Flexión simple del dedo
descarga de las neuronas corticoespinales codifica (a) (desempeño) Corteza
la fuerza empleada para mover una extremidad y (b) Corteza somatosensorial
en algunos casos, la tasa de cambio de esa fuerza. Así, motora
tanto la fuerza absoluta como la velocidad de un
movimiento son controladas por la corteza motora
primaria.
Ahora, piense en un movimiento típico que
hacemos, por ejemplo, levantarse por la caja de leche.
¿Cómo la corteza motora codifica la ejecución de un
movimiento tan complejo? Investigadores realizaron
experimentos en los cuales monos movían el brazo
hacia muchos objetivos diferentes alrededor de un
punto de inicio central (29). Descubrieron que había Movimiento complejo del dedo
direcciones de movimiento específicas donde cada (desempeño)
Área motora
neurona se activaba al máximo, aunque cada una
suplementaria
respondía a una amplia gama de direcciones. Para
explicar cómo los movimientos pueden ser
controlados en forma precisa aunque las neuronas son
tan ampliamente sintonizadas, estos investigadores
sugirieron que las acciones son controladas por una
población de neuronas. La actividad de cada una de
las neuronas puede representarse como un vector,
cuya extensión constituye el grado de actividad en
cualquier dirección. Entonces, la suma de los vectores
de todas las neuronas predeciría la amplitud y
dirección del movimiento.
Si este es el caso, ¿significa que cuando Ensayo mental del movimiento complejo del dedo
hacemos un movimiento, por ejemplo, con el tobillo,
se activan exactamente las mismas neuronas en la
corteza motora primaria? No. Se ha demostrado que
neuronas específicas de la corteza, que se activan
cuando tomamos un objeto, pueden permanecer
totalmente inactivas cuando realizamos un
movimiento similar como un ademán de enojo. Esto
es algo muy importante de entender porque significa
que existen muchas vías motoras paralelas para
efectuar una secuencia de acción, al igual que existen
vías paralelas para el procesamiento sensorial. Así,
simplemente entrenando a un paciente para una
situación, no podemos suponer automáticamente que Figura 3.13. Cambios en el flujo sanguíneo
el entrenamiento se transferirá a todas las otras durante diferentes comportamientos motores que
actividades que requieren el mismo conjunto de indican las áreas de la corteza motora implicadas en
músculos (25). el comportamiento. (Adaptado de Roland PE,
Larsen B, Lassen NA, Skinhof E. Supplementary
Corteza Suplementaria y Premotora motor area and other cortical areas in organization
of voluntary movements in man. J Neurophysiol
¿Cuáles son las funciones de las áreas 1980; 43: 118-136.)
suplementaria y premotora? Roland y sus colegas
(30) realizaron algunos interesantes experimentos con
humanos, los cuales han comenzado a aclarar sus
funciones. Se le pidió a individuos que realizaran
 Capítulo Tres
actividades que iban de los movimientos muy simples
a los complejos y mientras efectuaban los ejercicios,
evaluó la cantidad de flujo sanguíneo cerebral en
diferentes áreas del cerebro. (Para medir el flujo
sanguíneo, se inyecta un trazador radiactivo de corta
duración en la sangre, luego se mide la radiactividad
en diferentes áreas cerebrales con detectores en el
cuero cabelludo.)
Como se ilustra en la Figura 3.13, cuando los
individuos realizaron una actividad simple
(movimientos repetitivos simples del dedo índice o
presionar un resorte entre el pulgar y el índice), el
aumento del flujo sanguíneo se produjo sólo en las
cortezas motora y sensorial. En cambio, cuando
tuvieron que efectuar una tarea compleja (una
secuencia de movimientos con cuatro dedos, tocando
el pulgar en distinto orden), los sujetos mostraron un
aumento del flujo sanguíneo en el área motora
suplementaria, bilateralmente, y en las áreas motoras
y sensoriales primarias. Finalmente, cuando se les
pidió que ensayaran la actividad, pero que no la
realizaran, el aumento del flujo sanguíneo fue sólo en
el área motora suplementaria, no en las cortezas
sensorial o motora primaria. Roland concluyó que el
área suplementaria se activa cuando se planea una
secuencia de movimientos balísticos simples. De esta
forma, participa en el ensamblaje del programa motor
central o forma una subrutina motora.
Estos experimentos fueron realizados por
individuos en relación con su cuerpo (moviendo una
sección corporal en relación a otra, donde sólo se
necesita un sistema de referencia corporal). Mover las
extremidades en relación con el entorno requiere un
sistema de referencia distinto, el cual es
tridimensional y fijado por puntos en el ambiente. Por
ejemplo, tomar una caja de leche de la mesa requiere
este método.
Puesto que estos dos tipos de movimiento son
diferentes, se podría esperar que la organización
cerebral sea diferente. Para probar esto, Roland hizo
que los individuos realizaran un nuevo ejercicio. Se
les pidió que ejecutaran un movimiento en espiral en
el aire o que movieran los dedos (sin usar la visión)
sobre una rejilla según señales específicas (prueba del
laberinto). En ese punto, la región parietal superior
estaba activa junto con las otras regiones. Por lo cual
esta región debe ser necesaria para la planificación de
movimientos voluntarios en relación con el entorno.
Roland señaló que el área premotora se
activaba sólo cuando se establecía un nuevo programa
motor o cuando se alteraba un programa aprendido
anteriormente. Por lo tanto, es probable que dicha
área tenga una función en el aprendizaje motor (30).
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 65
Áreas de Asociación de Nivel Superior
ÁREAS DE ASOCIACIÓN DE LA REGIÓN
FRONTAL
Las áreas de asociación de las regiones
frontales (áreas rostrales al área de Brodmann 6) son
importantes para la planificación motora y otros
comportamientos cognitivos. Por ejemplo, estas
regiones integran probablemente la información
sensorial y luego seleccionan la respuesta motora
apropiada de las diversas reacciones posibles (31).
La corteza prefrontal puede dividirse en la
cisura principal y las convexidades prefrontales
(véase Fig. 3.8). Los experimentos han indicado que
las neuronas de la cisura principal están implicadas en
la planificación estratégica de las funciones motoras
superiores. Por ejemplo, experimentos que utilizaban
monos con lesiones en esta área demostraron que los
animales tenían dificultades en desempeñar tareas
espaciales en las que la información debía
almacenarse en la memoria operativa a fin de orientar
actividades futuras. En otros experimentos, se
demostró que las neuronas de esta área se activaban
tan pronto como se presentaba una señal y que
permanecían activas por un periodo de tardanza,
cuando la señal no estaba presente, pero el mono
debía mantener la señal en la memoria operativa antes
de realizar la tarea (13).
Esta área está enormemente interconectada con
las áreas parietales posteriores. Se ha propuesto que
las áreas prefrontal y parietal trabajan muy
estrechamente en actividades espaciales que requieren
atención.
En cambio, las lesiones en la convexidad
prefrontal producen problemas en la realización de
cualquier tipo de actividad de respuesta diferida. Los
animales con estas lesiones tienen problemas en
actividades donde deben inhibir ciertas respuestas
motoras en momentos específicos. Las lesiones en
áreas adyacentes producen dificultades en la
capacidad de un mono para seleccionar entre una
variedad de respuestas motoras cuando se
proporcionan señales sensoriales diferentes (13).
Las lesiones en otras regiones prefrontales
producen que los pacientes tengan dificultades al
cambiar estrategias cuando se les solicita. Incluso
cuando se les muestran sus errores, no pueden
corregirlos.
Cerebelo
El cerebelo es considerado una de las tres áreas
fundamentales del cerebro que contribuyen a la
66 Sección 1 MARCO TEÓRICO

coordinación del movimiento, además de la corteza
motora y del complejo de los ganglios basales. Sin
embargo, a pesar de su importante papel en la
coordinación motora, el cerebelo no tiene una función
principal en la función sensorial o motora. Si el
cerebelo es destruido, no perdemos los sentidos ni nos
paralizamos. No obstante, sus lesiones producen
devastadores cambios en la capacidad para efectuar
movimientos, desde los más simples hasta los más
finos. El cerebelo recibe la información aferente de
prácticamente cada sistema sensorial, en forma
consistente con su función de regulador de la
respuesta motora (32,33).
¿Cómo el cerebelo regula la reacción de los
sistemas motores? Su función se relaciona con su
circuito neuronal. A través de él y de las conexiones
de sus impulsos y respuestas, parece actuar como un
comparador, un sistema que compensa los errores
comparando la intención con el desempeño.
Las conexiones de los estímulos y las
reacciones del cerebelo son vitales para su función de
detector de errores y se resumen en la Figura 3.14.
Sus impulsos (Fig. 3.14A) incluyen información de
otros módulos del cerebro relacionados con la
programación y ejecución de movimientos. Con
frecuencia, esta información es llamada “copia
eferente” o “descarga corolaria” cuando proviene de
la corteza motora primaria, debido a que se sugiere
que es una copia directa de la respuesta de la corteza
motora hacia la médula espinal. El cerebelo también
recibe información del feedback sensorial
(reaferencia) de los receptores sobre los movimientos
a medida que son realizados. Después de procesar
esta información, las reacciones (Fig. 3.14B) van del
cerebelo a la corteza motora u otros sistemas dentro
del tronco encefálico para perfeccionar el
movimiento.

Impulsos
Espinocerebelo
Impulsos

Corticopontino
Espinal y trigémino
Vermis Visual y auditivo
Hemisferio
intermedio Vestibular
Hemisferio lateral
(cerebrocerebelo)

Vestibulocerebelo

Respuestas A los sistemas laterales

Núcleo del fastigio descendentes Ejecución
Núcleo interpuesto A los sistemas laterales motora
descendentes

A las cortezas motora y Planificación

Núcleo dentado
premotora motora

Al núcleo Equilibrio y
vestibular
movimientos oculares

Figura 3.14. Ilustración esquemática que muestra la anatomía básica del cerebelo, incluyendo A, sus
impulsos y B, sus reacciones. (Adaptado de Ghez C. The cerebellum. In: Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM,
eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 633.)
 Capítulo Tres
ANATOMÍA DEL CEREBELO
Un entendimiento de la anatomía del cerebelo
es útil para explicar su funcionamiento. Consiste en
una capa externa de materia gris (la corteza), la
materia blanca interna (las fibras de estímulos y
respuestas) y de tres pares de núcleos profundos: el
núcleo del fastigio, el núcleo interpuesto y el núcleo
dentado. Todos los impulsos hacia cerebelo ingresan
primero a uno de estos tres núcleos profundos y luego
proceden a la corteza. Todas las respuestas vuelven a
los núcleos profundos, antes de ingresar a la corteza
cerebelosa o al tronco encefálico (32, 33).
Filogenéticamente, el cerebelo puede dividirse
en tres zonas, (véase Fig. 3.14). La zona mayor
corresponde al lóbulo floculonodular. Se relaciona
funcionalmente con el sistema vestibular. Las áreas
últimas en desarrollarse filogenéticamente son la
vermis y las parte intermedia de los hemisferios
laterales, respectivamente. Estas tres partes del
cerebelo poseen funciones distintas y conexiones de
impulsos y respuestas.
Lóbulo Floculonodular
El lóbulo floculonodular recibe los impulsos
del sistema visual y del vestibular y sus respuestas
regresan al núcleo vestibular. Actúa en el control de
los músculos axiales utilizados en el control del
equilibrio. Si un paciente experimenta una disfunción
en este sistema, se observa una marcha atáxica, una
base de sustentación ampliada y nistagmo.
Vermis y Hemisferios Intermedios
La vermis y los hemisferios intermedios
reciben los impulsos propioceptivos y cutáneos de la
médula espinal (mediante el tracto espinocerebelar)
además de la información visual, vestibular y
auditiva. Los investigadores solían pensar que
existían dos mapas de todo el cuerpo en el cerebelo,
pero ahora se ha demostrado que los mapas son
mucho más complejos y pueden dividirse en diversos
mapas menores. Esto ha sido llamado somatotopía
fracturada. Estos mapas menores parecen
relacionarse con las actividades funcionales: así, en la
rata, los campos receptivos de la boca y las patas
están cerca, posiblemente para contribuir al control
del acicalamiento. Los impulsos hacia esta parte del
cerebelo atraviesan el núcleo del fastigio (vermis) y el
núcleo interpuesto (lóbulos intermedios) (34).
Existen cuatro tractos espinocerebelares que
entregan información al cerebelo de la médula
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 67
espinal. Dos tractos transmiten los datos de brazos y
cuello, y dos sobre el tronco y piernas. Los impulsos
también provienen del tracto espino-olivo-cerebeloso
mediante el núcleo de la oliva inferior (fibras
trepadoras). Estos últimos impulsos son importantes
en el aprendizaje y serán analizados posteriormente.
¿Cuáles son las vías de respuesta de esta parte
del cerebelo? Las respuestas van hacia (a) la
formación reticular del tronco encefálico, (b) al
núcleo vetibular, (c) al tálamo y a la corteza motora y
(d) al núcleo rojo del cerebro medio.
¿Cuáles son las funciones de la vermis y de los
lóbulos intermedios? Primero, parecen actuar en el
control de la ejecución real del movimiento: corrigen
las desviaciones de una acción intencionada mediante
la comparación del feedback de la médula espinal con
el comando motor deseado. También alteran el tono
muscular. Esto sucede mediante las reacciones
continuas de actividad excitatoria de los núcleos del
fastigio y del interpuesto, los cuales modifican la
actividad de las neuronas motoras γ hacia los husos
musculares. Cuando se producen lesiones en estos
núcleos, se produce una disminución significativa en
el tono muscular (hipotonía) (32).
Hemisferios Laterales
La última parte del cerebelo, y la más joven
filogenéticamente, es la zona lateral de los
hemisferios laterales (Fig. 3.14). Recibe los estímulos
del núcleo pontino del tronco encefálico que
transmiten información proveniente de diversas áreas
de la corteza cerebral (sensorial, motora, premotora y
parietal posterior). Sus respuestas se dirigen el tálamo,
a la corteza motora y a la premotora.
¿Cuál es la función de los hemisferios
laterales? Esta parte del cerebelo actúa en la
preparación del movimiento, mientras que los lóbulos
intermedios trabajan en la ejecución del movimiento y
en el ajuste de la acción en curso mediante la
información del feedback. Parece ser que los
hemisferios laterales participan en la programación de
la corteza motora para la ejecución del movimiento.
Las vías cerebelares son una de las muchas vías
paralelas que afectan la corteza motora. Las otras
probablemente incluyen las áreas suplementaria y
premotora.
Los hemisferios laterales también parecen
funcionar en la coordinación de los movimientos en
curso. Se ha demostrado que las partes de
enfriamiento del cerebelo interrumpen la
sincronización de las respuestas agonistas y
antagonistas durante movimientos rápidos (35). La
68 Sección 1 MARCO TEÓRICO
actividad antagonista se vuelve retardada, originando
un movimiento hipermétrico o “excedido”. Cuando se
tratan de corregir en pacientes con trastornos, se ven
movimientos involuntarios en la dirección opuesta,
originando un temblor intencional.
Además, el cerebelo lateral puede contribuir a
una función de sincronización más general que afecta
tanto la percepción como la acción. Con frecuencia,
los pacientes con lesiones cerebelosas cometen errores
de sincronización durante el movimiento. Aquellos
con daños en el hemisferio lateral tienen problemas
con la sincronización relacionada con capacidades
perceptivas, lo que, según los investigadores, puede
vincularse a problemas en un mecanismo central
parecido a un reloj (36). En cambio, pacientes con
lesiones en el lóbulo intermedio cometen errores en la
ejecución del movimiento (36).
Finalmente, muchas partes del cerebelo,
incluyendo el cerebelo lateral, parecen ser
importantes en el aprendizaje motor. Se ha
demostrado que el circuito celular único del cerebelo
es perfecto para la modificación de respuestas
motoras a largo plazo. Los experimentos han
establecido que cuando los animales aprenden una
nueva acción, las fibras trepadoras, un tipo de neurona
que detecta los errores motores, alteran la efectividad
de la sinapsis de una segunda fibra, la fibra paralela
de la célula granular, sobre las principales células de
respuesta del cerebelo, las células de Purkinje (37).
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también
ocurre en el circuito del reflejo vestibulo-ocular, el
que incluye vías cerebelosas. Este reflejo mantiene los
ojos fijos en un objeto cuando la cabeza se mueve. En
experimentos con humanos usando lentes con un
prisma que revertía la imagen, el aumento del reflejo
vestíbulo-ocular se alteró con el tiempo. Esta
modificación no se produjo en pacientes con lesiones
en el cerebelo (38).
Ganglios Basales
El complejo de los ganglios basales se
compone de un conjunto de núcleos ubicados en la
base de la corteza cerebral, los que incluyen el
putamen, el núcleo caudado, el globo pálido, el
núcleo del subtálamo y la sustancia negra. Basal
significa “en la base”, o en otras palabras, “justo bajo
la corteza”. Al igual que los pacientes con lesiones
cerebelosas, quienes sufren un daño en los ganglios
basales no se paralizan, pero tienen problemas con la
coordinación de los movimientos. Los primeros
adelantos para el entendimiento de la función de los
ganglios basales provinieron de los médicos,
especialmente de James Parkinson, quien en 1817
describió por primera vez la enfermedad de Parkinson
como una “parálisis agitante” (39).
Una vez se pensó que los ganglios basales
formaban parte del sistema motor extrapiramidal, el
cual, se creía, funcionaba en paralelo con el sistema
piramidal (el tracto corticoespinal) en el control
motor. De este modo, los médicos definieron los
problemas piramidales según su relación con la
espasticidad y la parálisis, mientras que los trastornos
extrapiramidales se explicaban como movimientos
involuntarios y falta de flexibilidad. Como hemos
visto en este capítulo, esta distinción ya no es válida
puesto que muchos otros sistemas cerebrales también
controlan el movimiento. Además, los sistemas
piramidal y extrapiramidal no son independientes,
sino que trabajan juntos en el control motor.
ANATOMÍA DE LOS GANGLIOS BASALES
Las conexiones principales de los ganglios
basales se resumen en la Figura 3.15, incluyendo las
conexiones aferentes principales (3.15A), centrales
(3.15B) y eferentes (3.15C). Los principales núcleos
de impulsos del complejo de los ganglios basales son
el caudado y el putamen, ambos se desarrollan a partir
de la misma estructura y con frecuencia se analizan
como una unidad, el striatum. Sus impulsos primarios
provienen de extensas áreas de la neocorteza, como la
sensorial, la motora y la de asociación (39, 40).
El globo pálido posee dos segmentos, interno y
externo, y se sitúa al lado del putamen, mientras que
la sustancia negra se ubica un poco más caudalmente,
en el cerebro medio. El segmento interno de ambas
estructuras son las mayores áreas de respuesta de los
ganglios basales. Sus reacciones terminan en las áreas
de la corteza prefrontal y premotora, pasando por el
tálamo. En último núcleo, el subtalámico, se sitúa
justo abajo del tálamo.
Las conexiones dentro del los ganglios basales
son las siguientes: Las células del caudado y del
putamen terminan en el globo pálido y en la sustancia
negra de forma somatotópica, al igual que otras vías
del cerebro. Las células del segmento externo del
globo pálido terminan en el núcleo subtalámico,
mientras que este último se proyecta al globo pálido y
a la sustancia negra. Otros estímulos hacia el núcleo
subtalámico son lo impulsos directos de la corteza
motora y premotora.
FUNCIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES
Los ganglios basales y el cerebelo poseen
muchas similitudes en la forma en que interactúan
 Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 69

Núcleo caudado
Tálamo

Subtálamo
Sustancia negra
parte compacta

Sustancia negra
parte reticular

Segmento interno
Segmento externo del globo pálido

Putamen

Desde la corteza
cerebral
Desde la corteza
cerebral

Al colículo
superior
Conexiones aferentes Conexiones de los Conexiones eferentes
ganglios basales

Figura 3.15. Ilustraciones que resumen A, la conexión aferente principal, B, la central y C, la eferente de
los ganglios basales. (Adaptado de Cote L, Crutcher MD. The basal ganglia. En: Kandel E, Schwartz JH, Jessel
TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 649.)
70 Sección 1 MARCO TEÓRICO
con el resto de los elementos del sistema motor. Pero,
¿cuáles son sus diferencias? Primero, las conexiones
de sus impulsos son distintas. El cerebelo sólo recibe
estímulos de las áreas sensorial y motora de la corteza
cerebral. También recibe información
somatosensorial directamente de la médula espinal.
No obstante, el complejo de los ganglios basales es el
lugar final para las vías de toda la corteza cerebral,
pero no para la médula espinal (39).
Sus reacciones también influyen en partes
distintas del sistema motor. El complejo de los
ganglios basales envía sus respuestas a las áreas de la
corteza prefrontal y premotora, involucradas en el
procesamiento motor de nivel superior, mientras que
las respuestas del cerebelo vuelven a la corteza
motora y también a la médula espinal mediante las
vías del tronco encefálico. Esto sugiere que el
cerebelo está involucrado más directamente en el
control del movimiento en línea (corrección de
errores), mientras que la misión de los ganglios
basales puede ser más compleja, incluyendo
funciones relacionadas con la planificación y control
de un comportamiento motor más complejo.
Los ganglios basales pueden tener una función
en la activación selectiva de algunos movimientos al
suprimir otros (39, 40). Las enfermedades de estas
estructuras normalmente producen movimientos
involuntarios (diskinesia), carencia y lentitud motora
y trastornos en el tono muscular y en los reflejos
posturales. Los síntomas de la enfermedad del
Parkinson incluyen temblor al estar en reposo, un
aumento en el tono muscular o rigidez, lentitud en la
iniciación del movimiento (akinesia) así como en la
ejecución de éste (bradiquinesia). La lesión se localiza
en la vía dopaminérgica desde la sustancia negra
hasta el striatum. El temblor y la rigidez pueden
deberse a una pérdida de las influencias inhibitorias
de los ganglios basales. Las características de la
enfermedad de Huntington incluyen corea y
demencia. Los síntomas parecen ser producidos por
una pérdida de las neuronas colinérgicas y de las
neuronas de GABA del estriatum (39, 40).
Esto concluye nuestra revisión de la base
fisiológica del control motor. En este capítulo hemos
tratado de exponer los sustratos del movimiento. Esto
a implicado una revisión de los sistemas de la
percepción y acción y de los procesos cognitivos de
nivel superior que tienen una función en su
elaboración. Hemos tratado del mostrar la
importancia de la naturaleza jerárquica y distributiva
de estos sistemas. La presentación de los sistemas
perceptivo y de acción en forma separada es de cierta
forma desconcertante. En la vida real, a medida que
se generan los movimientos para llevar a cabo tareas
en los distintos entornos, se borran los límites entre la
percepción, acción y cognición.
RESUMEN
1. El control del movimiento se logra mediante el
esfuerzo cooperativo de diversas estructuras
cerebrales, las que se organizan jerárquicamente y
en paralelo.
2. Los impulsos sensoriales tienen muchas funciones
en el control del movimiento. Ellos (a) actúan
como estímulos para el movimiento reflejo
organizado en el nivel de la médula espinal del
sistema nervioso; (b) alteran las respuestas
motoras causadas por la actividad de generadores
de patrones en la médula espinal; (c) cambian los
comandos originados en los centros superiores del
sistema nervioso; y (d) contribuyen a la
percepción y al control del movimiento mediante
las vías ascendentes en formas mucho más
complejas.
3. En el sistema somatosensorial, los husos
musculares, los órganos tendinosos de Golgi, los
receptores articulares y cutáneos contribuyen al
control del reflejo espinal, alteran la respuesta de
los generadores de patrón espinales, modifican los
comandos descendentes y contribuyen a la
percepción y al control motor mediante las vías
ascendentes.
4. La Visión (a) nos permite identificar objetos en el
espacio y determinar sus movimientos (sensación
exteroceptiva) y (b) nos entrega información de
dónde está el cuerpo en el espacio, sobre la
relación entre las corporales y del movimientos de
nuestro cuerpo (propiocepción visual).
5. El sistema vestibular es sensible a dos tipos de
información: la posición de la cabeza en el
espacio y a los cambios repentinos de la dirección
del movimiento cefálico.
6. Cuando la información sensorial asciende a los
centros superiores de procesamiento, cada nivel
de la jerarquía posee la capacidad de modificar la
información proveniente del nivel anterior,
permitiendo a los centros superiores perfeccionar
(más o menos) la información que ingresa de
centros inferiores.
7. La información de los receptores sensoriales es
cada vez más procesada a medida que asciende la
jerarquía neural, permitiendo la completa
interpretación de la información. Esto se realiza al
ampliar selectivamente el campo receptivo de
cada neurona sucesivamente superior.
 Capítulo Tres
8. Los sistemas somatosensorial y visual procesan la
información entrante para aumentar la
sensibilidad de contraste a fin de que podamos
identificar y discriminar más fácilmente los
diferentes objetos. Esto se efectúa mediante la
inhibición lateral, donde la célula estimulada
inhibe a la siguiente, aumentando así el contraste
entre las regiones estimuladas y no estimuladas
del cuerpo o del campo visual.
9. También existen células especiales dentro del SS
y de los sistemas visuales que responden mejor a
los estímulos motores y son direccionalmente
sensibles.
10. En las cortezas de asociación comenzamos a ver
la transición de la percepción a la acción. El
lóbulo parietal participa en los procesos que
implican atención a la posición y manipulación de
objetos en el espacio.
11. El sistema de acción incluye áreas del sistema
nervioso como la corteza motora, el cerebelo y los
ganglios basales.
FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 71
12. La corteza motora interactúa con las áreas de
procesamiento sensorial de lóbulo parietal y con
los ganglios basales y las áreas del cerebelo para
identificar hacia dónde queremos movernos,
planificar los movimientos y para, finalmente,
ejecutar las acciones.
13. El cerebelo parece actuar como un comparador,
un sistema que compensa los errores comparando
la intención con el desempeño. Además, modifica
el tono muscular, participa en la programación de
la corteza motora para la ejecución del
movimiento, contribuye con la sincronización y
con el aprendizaje motor.
14. La función de los ganglios basales se relaciona
con la planificación y control de comportamientos
motores complejos. Además, puede tener una
función en la activación selectiva de algunos
movimientos y en la supresión de otros.
 Capítulo 4
BASE FISIOLÓGICA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y
RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Introducción
Definición de Plasticidad Neural
Aprendizaje y Memoria
Localización del Aprendizaje y Memoria
¿Cómo el Aprendizaje Cambia la Estructura y
Función de las Neuronas Cerebrales?
Base Psicológica de las Formas de Aprendizaje
No Asociativas
Habituación
Sensibilización
Plasticidad Neural y Aprendizaje Asociativo
Condicionamiento Clásico
Condicionamiento Operativo
INTRODUCCIÓN
En el capítulo 2 definimos aprendizaje como el
proceso de obtener conocimientos sobre el mundo, y
aprendizaje motor como el proceso de adquisición
y/o modificación del movimiento. También
mencionamos que, al igual que el control motor, el
aprendizaje motor debe verse como una interacción
entre el individuo, la actividad y el medio ambiente.
En este capítulo ampliamos nuestro
conocimiento sobre la base fisiológica del control
motor para incluir al aprendizaje motor. Se demuestra
que la fisiología del aprendizaje motor, al igual que la
del control motor, se distribuye a través de diversas
estructuras cerebrales y niveles de procesamiento, en
lugar de estar localizada en una zona del cerebro
particular para el aprendizaje. Asimismo, se expone
que la base fisiológica de la recuperación funcional es
similar a la del aprendizaje, ya que comprende
procesos que ocurren en todo el sistema nervioso y no
sólo en la región lesionada. Tales procesos tienen
muchas propiedades en común con aquellos que
ocurren durante el aprendizaje.
Este capítulo se enfoca en la base fisiológica
del aprendizaje motor y de la recuperación funcional,
señalando las diferencias y semejanzas entre estos
importantes procesos. El material se agrega a lo
presentado en el apartado sobre la base fisiológica del
control motor. Debido a que suponemos que el lector
tiene una familiaridad básica con los conceptos
presentados en el capítulo 3, esas nociones no serán
revisadas nuevamente en esta sección.
72
Aprendizaje Declarativo
Aprendizaje por Procedimiento
Aprendizaje Perceptivo
Plasticidad y Recuperación Funcional
Respuestas Celulares a una Lesión
Shock Neuronal
Eficiencia Sináptica
Hipersensibilidad a la Desnervación
Sinapsis Inactiva
Sinaptogénesis Regenerativa y Reactiva
Aspectos Globales de la Plasticidad
Resumen
Esenciales para el análisis sobre la base
fisiológica del aprendizaje motor son los elementos
relacionados con la fisiología de la memoria. Una
pregunta fundamental planteada en este capítulo es:
¿cómo el aprendizaje cambia la estructura y función
de las neuronas cerebrales? Otra pregunta de igual
preocupación es: ¿qué cambios en la estructura y
función de las neuronas subyacen a la recuperación
funcional después de una lesión? También
exploramos la posibilidad de que la plasticidad
fisiológica asociada con la recuperación sea igual o
diferente a la implicada en el aprendizaje. En general,
las opiniones anteriores han sostenido que la
recuperación y el aprendizaje son distintos, sin
embargo, estudios fisiológicos sugieren que son
similares por el hecho de que muchos de los mismos
mecanismos neuronales subyacen a ambos cambios.
Definición de Plasticidad Neural
Definimos plasticidad como la capacidad de
manifestar una modificación. En esta obra utilizamos
dicho término por su relación con la trasnformación
neural. La plasticidad, o posibilidad de cambio neural,
puede considerarse como una continuo desde las
variaciones funcionales momentáneas a aquellos
cambios estructurales duraderos. La plasticidad
neural a corto plazo manifiesta cambios en la
eficiencia o fuerza de las conexiones sinápticas. En
cambio, la plasticidad estructural apunta a
variaciones en la organización y número de
conexiones entre las neuronas.
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL
De forma similar, el aprendizaje puede ser
considerado como una evolución de cambios desde el
corto al largo plazo en la capacidad de realizar
acciones especializadas. La transformación gradual
del aprendizaje momentáneo hacia el duradero refleja
un avance en el continuo de la posibilidad de cambio
neural, ya que paulatinamente, un incremento en la
eficiencia sináptica da paso a cambios estructurales,
los cuales son el soporte de la modificación del
comportamiento a largo plazo. Esta relación se ilustra
en la Figura 4.1.
Aprendizaje y Memoria
El aprendizaje se define como la adquisición de
un conocimiento o de una habilidad; la memoria
corresponde a la retención y almacenamiento de ese
conocimiento o habilidad (1). El primero refleja el
proceso mediante el cual obtenemos conocimientos;
la memoria es el producto de ese proceso y
normalmente se divide en almacenamiento a corto y a
largo plazo. La memoria a corto plazo se refiere a la
memoria operativa, la cual tiene una capacidad
limitada para la información y sólo dura por algunos
instantes. Refleja una atención momentánea a algo,
como cuando recordamos un número telefónico sólo
por el tiempo necesario para marcarlo y después
desaparece.
La memoria a largo plazo se relaciona
estrechamente con el proceso del aprendizaje,
también puede considerarse como un continuo. Las
etapas iniciales de su formación reflejarían
variaciones funcionales en la eficiencia de las
sinapsis. Los estados posteriores manifiestan cambios
Figura 4.1. Diagrama que ilustra el
cambio gradual del aprendizaje momentáneo
al duradero reflejado en un avance en el
continuo de la posibilidad de cambio neural.
Las variaciones a corto plazo, asociadas con eficiencia sináptica
un aumento de la eficiencia sináptica,
persisten y gradualmente dan paso a cambios
estructurales, el soporte del aprendizaje a largo
plazo.
73
estructurales en las conexiones sinápticas. Estos
recuerdos están menos propensos a alteraciones.
Localización del Aprendizaje y
Memoria
¿El aprendizaje y la memoria se localizan en
una estructura cerebral específica? Parece ser que no.
De hecho, el aprendizaje puede ocurrir en todas las
áreas del cerebro. El aprendizaje y su
almacenamiento, la memoria, parecen implicar tanto
el procesamiento jerárquico como aquel en paralelo
dentro del SNC. Incluso para actividades de
aprendizaje relativamente simples, se emplean
múltiples canales paralelos de información. Además,
los elementos pueden ser almacenados en muchas
zonas cerebrales diferentes.
Aparentemente, los mecanismos tras ambos
procesos son los mismos sea que el aprendizaje
ocurra en circuitos muy simples sea que implique
sistemas tan complejos que incorporen muchos
aspectos de la jerarquía del SNC. De este modo, los
modelos neuronales actuales de la memoria sugieren
que se basa en un patrón de cambios de las
conexiones sinápticas entre las redes neuronales
distribuidas por el cerebro (1).
Este capítulo describe el continuo de la
plasticidad dentro del sistema nervioso que
corresponde al aprendizaje, y en forma específica, al
aprendizaje motor. Se exponen los procesos que lo
fundamentan, así como aquellos que subyacen a la
recuperación funcional. Una vez entendido eso, se
proporcionarán los principios de la plasticidad
relacionados con el aprendizaje y la recuperación
Cambio Neural
Cambios en las
Cambios en la Cambios conexiones
constantes sinápticas
Continuo del aprendizaje paralelo
Cambios a Cambios Cambios a
corto plazo constantes largo plazo
74 Sección I MARCO TEÓRICO
funcional. Luego, en capítulos posteriores, dichos
principios se aplicarán al marco de la terapia.
¿CÓMO EL APRENDIZAJE CAMBIA LA
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS
NEURONAS CEREBRALES?
Diversos factores modifican en forma potencial
las conexiones sinápticas. Durante el desarrollo, la
conectividad sináptica se realiza bajo el control de
procesos genéticos y de desarrollo. Estas conexiones
se perfeccionan durante varios periodos decisivos del
desarrollo por la interacción de los factores
ambientales y genéticos. En este capítulo abordamos
las modificaciones de las conexiones sinápticas que
dependen de la actividad, es decir, la variación
sináptica tanto transitoria como a largo plazo, ambas
resultado de la experiencia. El aprendizaje altera la
capacidad para actuar al cambiar la eficiencia y las
conexiones anatómicas de las vías neurales.
Analizaremos las modificaciones de las conexiones
sinápticas en la célula y en la completa red neuronal.
Base Fisiológica de las Formas de
Aprendizaje No Asociativas
Recordemos que en las formas de aprendizaje
no asociativas, la persona asimila las propiedades de
un estímulo repetido. La supresión adquirida de una
respuesta hacia un estímulo inofensivo es denominada
habituación. En cambio, el aumento de una respuesta
hacia un estímulo sistemáticamente precedido por un
elemento nocivo es llamado sensibilización. Tenga en
mente que las formas de aprendizaje no asociativas
pueden ser a corto plazo o duraderas. ¿Cuáles son los
mecanismos neuronales tras estas formas simples de
aprendizaje, y los mismos mecanismos subyacen
tanto a los cambios momentáneos como a los
duraderos?
HABITUACIÓN
La habituación fue estudiada inicialmente por
Sherrington, quien descubrió que el reflejo flexor se
habituaba a la repetición de un estímulo.
Investigaciones más actuales que han analizado este
proceso en redes neuronales relativamente simples de
animales invertebrados han demostrado que se
relaciona con una disminución de la actividad
sináptica entre las neuronas sensoriales y sus
conexiones hacia interneuronas y neuronas motoras
(2, 3).
Durante la habituación, ocurre una reducción
en la amplitud de los potenciales sinápticos (una
disminución del potencial excitatorio postsináptico
[PEPS]) producida por la neurona sensorial en la
interneurona y la neurona motora. Este cambio
momentáneo se ilustra en la Figura 4.2A. Durante las
etapas iniciales del aprendizaje, el tamaño reducido
del PEPS puede durar por sólo algunos minutos. Con
la presentación continua del estímulo, se producen
cambios persistentes en la eficiencia sináptica, lo cual
corresponde a la memoria a largo plazo de la
habituación.
Durante el transcurso del aprendizaje, la
exposición continua a un estímulo origina cambios
estructurales en las mismas células sensoriales. Estas
variaciones incluyen una disminución en el número
de conexiones sinápticas entre las neuronas
sensoriales y las interneuronas y neuronas motoras, la
cual se muestra en forma esquemática en la Figura
4.2B. Además, se reduce el número de zonas
transmisoras activas dentro de las conexiones
existentes. Como resultado de estos cambios
estructurales, la habituación permanece por semanas y
meses, correspondiendo a la memoria a largo plazo de
la habituación. Así, este proceso no necesita neuronas
de almacenamiento de memoria específicas que se
encuentren en lugares particulares del SNC. Más bien,
la memoria (la retención de la habituación) es el
resultado de un cambio en aquellas neuronas que son
componentes normales de la vía de respuesta.
¿Cómo se aplica esta investigación a las
estrategias de tratamiento utilizadas por los terapeutas
en la clínica? Como lo mencionamos anteriormente,
se realizan ejercicios de habituación con aquellos
pacientes que padecen de ciertos tipos de trastornos
en el oído, los cuales producen vértigo cuando
mueven la cabeza en formas determinadas (4).
Cuando los pacientes comienzan el tratamiento,
pueden experimentar una caída inicial en la intensidad
de sus síntomas durante el transcurso de una sesión de
ejercicios. Pero al día siguiente, el vértigo reaparece
al mismo nivel. Gradualmente, después de días y
semanas de practicar los ejercicios, la persona
comienza a ver que la disminución del vértigo
continúa con las sesiones (4).
Los estudios de Kandel proponen que, en un
principio, con el ejercicio se produce una reducción
temporal de la eficiencia sináptica de ciertas neuronas
vestibulares y de sus conexiones, debido a la
disminución del tamaño del PEPS. Con el ejercicio
constante, dichos cambios se vuelven más constantes.
Además, ocurren variaciones estructurales,
incluyendo una reducción en el número de sinapsis de
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 75

Habituación a corto plazo Habituación a largo plazo

Amplitud de
PEPS en
sinapsis

A B Control Conexiones reducidas

C Control Conexiones aumentadas

Figura 4.2. Las modificaciones neuronales bajo el aprendizaje no asociativo a corto y largo plazo. A, La
habituación a corto plazo es resultado de la disminución de la amplitud del PEPS en la sinapsis entre la neurona
sensorial y motora. B, La habituación a largo plazo produce una disminución en el número de conexiones. C, La
sensibilización a largo plazo origina un aumento de en número de conexiones. (Adaptado de Kandel ER. Cellular
mechanisms of learning and the biological basis of individuality. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds.
Principles of neuroscience. 3rd ed. New York: Elsevier, 1991: 1009-1031.)

las neuronas vestibulares hacia las interneuronas. Con
la llegada de los cambios estructurales, continúa la
disminución del vértigo en respuesta a los
movimientos repetidos de la cabeza, permitiéndole al
paciente suspender la práctica sin volver a
experimentar los síntomas. Es posible que si los
ejercicios son interrumpidos muy pronto, antes de que
se hayan producido los cambios estructurales en las
conexiones sensoriales, el vértigo reaparecerá por una
pérdida de la habituación.
SENSIBILIZACIÓN
Como lo señalamos en el Capítulo 2, la
sensibilización es causada por un fortalecimiento de
las respuestas a estímulos potencialmente
perjudiciales. También puede ser a corto y largo plazo
y puede afectar exactamente al conjunto de sinapsis
que presentan una habituación. No obstante, los
mecanismos involucrados en la sensibilización son un
poco más complejos que los de la habituación. Una
forma en que puede producirse es prolongando el
potencial de acción mediante cambios en la
conductividad del potasio. Esto permite que se liberen
más transmisores desde los terminales, lo que origina
un aumento del PEPS, lo cual también parece mejorar
la movilización del transmisor, haciendo más fácil su
liberación (2).
La sensibilización, al igual que la habituación,
puede ser a corto o largo plazo. Los mecanismos para
la memoria a largo plazo comprenden las mismas
células que la de corto plazo, pero ahora se aprecian
cambios estructurales en tales células (3, 5). Kandel
(6) demostró que en los invertebrados la
sensibilización a corto plazo produce cambios en
estructuras proteicas preexistentes, mientras que la de
largo plazo implica la síntesis de proteínas nuevas en
la sinapsis. Dicho resultado significa que la
sensibilización a largo plazo ocasiona cambios
influidos genéticamente.
Esta influencia genética también origina el
crecimiento de nuevas conexiones sinápticas, como se
indica en la Figura 4.2C. Se descubrió que los
animales que presentaron sensibilización a largo
plazo tenían el doble de terminales sinápticas que los
no entrenados, un incremento de las dendritas en las
células postsinápticas y un aumento en el número de
zonas activas en las terminales sinápticas, de 40 al
65% (7).
En resumen, la investigación de la habituación
y sensibilización sugiere que las memorias a corto y
largo plazo no pertenecerían a categorías separadas,
sino que podrían ser parte de una única función de
memoria gradual. Con la sensibilización, así como
con la habituación, ambas memorias implican
cambios en las mismas sinapsis. Mientras que las
76 Sección I MARCO TEÓRICO
alteraciones a corto plazo reflejan variaciones
relativamente temporales en la eficiencia sináptica,
los cambios estructurales son el distintivo de la
memoria a largo plazo (2).
Plasticidad Neural y Aprendizaje
Asociativo
Recordemos que durante el aprendizaje
asociativo una persona aprende a predecir relaciones,
sean de un estímulo con otro (condicionamiento
clásico), o entre un comportamiento con una
consecuencia (condicionamiento operativo).
Mediante el aprendizaje asociativo aprendemos a
formar relaciones fundamentales que nos ayudan a
adaptar nuestras acciones al medio ambiente.
Los científicos, al examinar la base fisiológica
del aprendizaje asociativo, han descubierto que puede
ocurrir a través de cambios simples en la eficiencia
sináptica sin necesitar complejas redes de aprendizaje.
Este aprendizaje, a corto o largo plazo, utiliza
procesos celulares comunes. Al comienzo, cuando
dos neuronas realizan sus descargas al mismo tiempo
(o sea, en asociación), existe una modificación de las
proteínas existentes en su interior que produce un
cambio en la eficiencia sináptica. La asociación a
largo plazo da como resultado la síntesis de nuevas
proteínas y la subsiguiente formación de nuevas
conexiones sinápticas entre las neuronas.
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
Durante el condicionamiento clásico, un
estímulo débil al principio (el estímulo condicionado)
se vuelve altamente efectivo en producir una
respuesta cuando se le asocia con uno más fuerte (el
estímulo no condicionado). Es parecido a la
sensibilización, aunque más complejo. De hecho,
puede considerarse que el condicionamiento clásico
es simplemente una extensión de los procesos
implicados en la sensibilización.
Recuerde que en el condicionamiento clásico,
la sincronización es trascendental. Cuando los
estímulos condicionado y no condicionado convergen
en la misma neurona, se realiza la facilitación si el
estímulo condicionado produce potenciales de acción
en la neurona justo antes de la llegada del estímulo no
condicionado. Esto se debe a que los potenciales de
acción permiten que el Ca+ entre en la neurona
presináptica para luego ser el encargado de activar los
transmisores moduladores especiales envueltos en el
condicionamiento clásico. Si la actividad ocurre
después del estímulo no condicionado, el Ca+ no se
libera en el momento preciso y el estímulo no tiene
efecto (2, 8).
CONDICIONAMIENTO OPERATIVO
Aunque el condicionamiento operativo y el
clásico pueden parecer dos procesos diferentes, en
realidad, las leyes que rigen ambos procesos son
similares, lo que indica que serían controlados por los
mismos mecanismos neurales. En cada tipo de
condicionamiento, el aprendizaje implica el desarrollo
de relaciones predictivas. En el condicionamiento
clásico, un específico particular supone una respuesta
particular. En el operativo, aprendemos a adivinar el
resultado de comportamientos específicos. Sin
embargo, los mismos mecanismos celulares que
fundamentan el condicionamiento clásico también
son responsables del condicionamiento operativo.
APRENDIZAJE DECLARATIVO
Recuerde que el aprendizaje asociativo
también puede analizarse según el tipo de
conocimiento adquirido. El aprendizaje por
procedimiento se aplica al aprendizaje de acciones
que pueden realizarse automáticamente, o sea, sin
atención o pensamiento consciente. En cambio, el
aprendizaje declarativo requiere procesos reflexivos
como conciencia y atención y genera conocimientos
que pueden expresarse de forma conciente. El
aprendizaje por procedimiento se expresa mediante
un desempeño mejorado de la actividad aprendida,
mientras que el declarativo puede mostrarse en
formas distintas a la aprendida.
En concordancia con los dos tipos de
aprendizaje asociativo descritos, los científicos
piensan que los circuitos involucrados en el
almacenamiento de ambos tipos de aprendizaje son
diferentes. La memoria por procedimiento afecta
principalmente circuitos del cerebelo, mientras que la
declarativa involucra circuitos del lóbulo temporal
(1).
Wilder Penfield, un neurocirujano, fue uno de
los primeros investigadores en comprender la
importante tarea de los lóbulos temporales en el
funcionamiento de la memoria. Mientras realizaba
cirugías en el lóbulo temporal de pacientes con
epilepsia, estimuló sus los lóbulos temporales cuando
estaban conscientes, a fin de determinar la ubicación
del tejido afectado y del normal. Ellos
experimentaron recuerdos pasados como si
sucedieran nuevamente. Por ejemplo, una persona
escuchó la música de un evento ocurrido hace mucho
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 77

tiempo, percibió la situación y sintió las emociones
que rodearon el canto de esa música, además, todo
ocurría en tiempo real (9).
En los humanos, las lesiones en el lóbulo
temporal de la corteza y en el hipocampo pueden
interferir con el establecimiento de la memoria
declarativa. Algunos pacientes han sido analizados
después de la extracción del hipocampo y de áreas del
lóbulo temporal por epilepsia. Después de la cirugía,
los pacientes ya no pudieron adquirir recuerdos
declarativos a largo plazo, auque conservaban
experiencias pasadas. Su memoria a corto plazo era
normal, pero si distraían su atención de un elemento
reservado en dicha memoria, lo olvidaban
completamente. No obstante, el aprendizaje de
habilidades no se vio afectado. Con frecuencia
aprendían una actividad compleja pero eran incapaces
de recordar los procedimientos que componían el
ejercicio o los eventos que rodeaban su aprendizaje
(10).
Este trabajo sugiere que el lóbulo temporal y el
hipocampo pueden ser importantes para el
establecimiento de la memoria, pero no son parte del
área de almacenamiento de los recuerdos.
Potenciación a largo plazo
Antes de la asociación
El hipocampo, una estructura subcortical, y
parte del circuito del lóbulo temporal, es esencial para
el aprendizaje declarativo. Los estudios han
encontrado indicios de cambios estructurales en sus
neuronas parecidos a los hallados en circuitos
neurales de animales más simples después de un
aprendizaje.
Los investigadores han demostrado que las vías
del hipocampo poseen una facilitación denominada
potenciación a largo plazo (PLP), la cual es similar
a los mecanismos que causan la sensibilización (2,
11). Por ejemplo, en una región del hipocampo, la
PLP ocurre cuando llegan un estímulo débil y uno
excitatorio a la misma región de la dendrita de una
neurona. El estímulo débil aumentará si se activa en
asociación con el fuerte. Este proceso se muestra en la
Figura 4.3. La PLP parece necesitar la descarga
simultánea de las células pre y postsinápticas.
Después de que esto sucede, la PLP se mantiene
mediante un aumento de la liberación del transmisor
presináptico.
Se ha descubierto potenciación a largo plazo en
diversas zonas cerebrales, además del hipocampo, y
se ha demostrado que está implicada en la memoria

Débil Estímulo
débil
PEPS fuerte PEPS débil
Fuerte Estímulo
fuerte

Después de la asociación

Estímulo
débil

Estímulo
fuerte

PEPS aumentado en el estímulo débil al

B conectarlo con el fuerte
Figura 4.3. Esquema de la base celular de la potenciación a largo plazo. A, Antes de la conexión con un
estímulo fuerte, el estímulo débil sólo produce un leve PEPS. B, Después de la asociación, se produce un
aumento de PEPS por la conexión del estímulo débil con el fuerte. (Adaptado de Kandel ER. Cellular
mechanisms of learning and the biological basis of individuality. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, eds.
Principles of neuroscience. 3rd ed. New York: Elsevier, 1991: 1009-1031.)
78 Sección I MARCO TEÓRICO
espacial (2). Por ejemplo, Morris et al. (12) realizó el
siguiente experimento, ratas nadaban por un laberinto
de agua para encontrar una plataforma bajo el líquido,
el cual fue opacado a fin de impedir el uso de la
visión para encontrar el objetivo. Las ratas eran
liberadas en diferentes partes del laberinto y se les
exigía que utilizaran señales especiales relacionadas
con la posición de las paredes para encontrar la meta.
También realizaban una actividad no espacial en la
cual la plataforma estaba sobre el agua y el roedor
podía emplear simplemente las señales visuales para
nadar hacia el objeto.
Estos experimentos demostraron que el
bloqueo de receptores específicos de las neuronas del
hipocampo hacía que las ratas no aprendieran el
modelo espacial de la actividad. Esto sugieren que
ciertas neuronas de dicho órgano están involucradas
en el aprendizaje espacial mediante la PLP.
APRENDIZAJE POR PROCEDIMIENTO
El aprendizaje por procedimiento parece
conectarse con el cerebelo, se ha demostrado que su
Capa
molecular
Capa de
Corteza Purkinje
Capa
granular
Fibras
trepadoras
Inhibición
Estímulo de la
oliva inferior
Figura 4.4. Diagrama del cerebelo que ilustra la relación entre los estímulos de las fibras musgosas y
trepadoras, esenciales para el aprendizaje.
circuito celular único es perfecto para la modificación
de respuestas motoras a largo plazo. Recordará que el
cerebelo posee dos tipos de fibras de estimulación, las
fibras trepadoras y las fibras musgosas, y un tipo de
fibras de respuesta, las células de Purkinje.
Generalmente, los estímulos de las fibras trepadoras
comunican errores a las células de Purkinje y son
importantes para la corrección del movimiento en
curso. En cambio, los estímulos de las fibras
musgosas proporcionan información cinestésica sobre
el movimiento, fundamental para el control. La Figura
4.4 explora la relación de estas fibras.
Se ha descubierto que los estímulos de las
fibras trepadoras que notifican errores a las células de
Purkinje pueden aumentar o disminuir la fuerza de las
sinapsis de las fibras musgosas hacia las mismas
células de Purkinje. Esto produce un cambio a largo
plazo en la respuesta de dichas células, lo cual
contribuye al aprendizaje motor.
Gilbert y Thach (13) analizaron la función del
cerebelo en el aprendizaje motor durante
experimentos en los cuales entrenaban monos para
que devolvieran una manilla a una posición central
Célula en cesta
Célula estrellada
Neurona de
Purkinje Células de
Golgi
Célula
granular
Núcleos
intracerebelar
y vestibular
Excitación
Estímulo
Respuesta Médula espinal, núcleo cuneiforme externo,
Núcleo reticular, núcleo pontino
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL
cuando ésta se movía a la izquierda o derecha.
Durante las sesiones, monitorearon la actividad de las
neuronas de Purkinje en el área braquial del lóbulo
anterior del cerebelo. Una vez que se aprendía el
ejercicio y se realizaba repetidamente en las mismas
condiciones, el movimiento del brazo era
acompañado por cambios predecibles principalmente
en los estímulos de las fibras musgosas que informan
la cinestesia del movimiento, junto con un estímulo
ocasional de las fibras trepadoras.
Luego se modificó la actividad, haciendo que
el mono empleara más fuerza para que la manilla
volviera a su posición original. Al principio el animal
no pudo realizar la acción en un movimiento simple.
Pero gradualmente, aprendió a responder en forma
correcta. En los primeros intentos del nuevo ejercicio,
se produjo un repentino incremento en la actividad de
las fibras trepadoras, que indicaban error.
Este incremento en la actividad de las fibras
trepadoras se asoció con una reducción en la
eficiencia de las conexiones de las fibras musgosas
con las células de Purkinje. Luego, se asoció la
reducción de las respuestas de estas últimas con un
aumento en la generación de fuerza, lo que ahora
permitió que el mono completara la acción
satisfactoriamente. De este modo, parece ser que los
cambios en la eficiencia sináptica entre estas neuronas
del cerebelo son un factor importante en la
modificación de los movimientos con el aprendizaje
por procedimiento.
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también
puede ocurrir en el circuito del reflejo vestíbulo-
ocular, el cual incluye vías del cerebelo. Este reflejo
mantiene los ojos fijos en un objeto cuando la cabeza
se mueve. En experimentos en que humanos usaron
lentes con un prisma que invertían la imagen para el
ojo, el reflejo vestíbulo-ocular era transformado con
el tiempo. Esta modificación no ocurría con lesiones
en el cerebelo (14).
APRENDIZAJE PERCEPTIVO
El aprendizaje perceptivo, o la formación de
recuerdos sensoriales, es en realidad un tipo de
aprendizaje no asociativo (1), es más complejo que la
habituación o la sensibilización, por lo que se
presenta separadamente. ¿Cómo se produce realmente
el aprendizaje perceptivo? Por ejemplo, cuando a
alguien se le presenta un nuevo ejercicio por primera
vez, y luego ve a alguien realizándolo, con frecuencia
es capaz de recordar su esencia después de sólo una
demostración. Una hipótesis es que, en el proceso de
observar una situación nueva, el cerebro almacena
79
una representación codificada de ella en la corteza
visual y reconocemos ese estímulo cuando esta
representación visual se reactiva por la misma escena
en un momento posterior.
Los experimentos con monos de Mishkin et al.
(15) apoyan esta hipótesis e indican que estas
representaciones codificadas de estímulos visuales se
almacenan en las áreas de asociación sensorial de
nivel superior de la corteza visual. ¿Cómo se guarda
esta representación? Cuando vemos una situación
única, este nuevo conjunto de estímulos visuales es
codificado por circuitos neuronales paralelos de la
corteza visual, que registran el tamaño, color, textura
y forma. Estos circuitos se ubican en lugares como las
áreas de Brodmann, la 18, 20, 21 y 37 de la corteza
visual superior. Estas vías paralelas se reúnen en un
único conjunto de neuronas de la corteza temporal
inferior y, a su vez, estimulan un circuito resonante
que incluye neuronas de la vía corteza-limbico-
tálamo-corteza (incluyendo neuronas de la amígdala,
hipocampo, tálamo, las que retornan a la corteza
visual). Este circuito actúa como un mecanismo de
repetición automático que fortalece las conexiones
que fueron parte de la primera activación del circuito.
Posteriormente, cuando las neuronas se
reactivan, la vía puede ser considerada como la
representación almacenada de la situación. Este
recuerdo visual también interactuará con otras
nociones que fueron determinadas al mismo tiempo,
como los recuerdos sensoriales, emocionales,
espaciales y motores. Así, la primera vía puede
despertar a las otras o ser despertada por ellas
mediante las conexiones recíprocas entre las
diferentes partes de la corteza.
PLASTICIDAD Y RECUPERACIÓN
FUNCIONAL
A principios de este siglo, los experimentos
realizados por Ramon y Cajal sugirieron que no era
posible el crecimiento de las neuronas del SNC en los
mamíferos adultos. Esto conllevó a una perspectiva
del SNC que lo veía como una estructura estática con
conexiones rígidas e inalterables (16). Esta opinión
permaneció hasta fines de la década de 1960 y 1970,
cuando los investigadores comenzaron a descubrir el
crecimiento y la reorganización de las neuronas en el
SNC adulto después de una lesión. Gran parte de
estos primeros trabajos demostraron que las células
que perdían su estimulación normal como
consecuencia de una lesión podían recibir nuevas
conexiones (17). Estos primeros estudios han
contribuido a perspectivas más actuales del SNC que
80 Sección I MARCO TEÓRICO
Lesión
Normal Trastorno
inicial
Figura 4.5. Esquema que ilustra el trastorno neuronal secundario que se produce como parte de la cascada
de eventos después de una lesión neural. A, Función neuronal normal. B, Interrupción de las proyecciones
axonales del área dañada. C, Trastorno neuronal secundario
lo consideran como una estructura capaz de cambios
dinámicos en las vías paralelas de todos los sitios de
distribución.
Investigaciones posteriores que han analizado
la modificación de los circuitos neuronales después de
una lesión han demostrado que el SNC posee
sorprendentes capacidades para la reorganización y
que este proceso tiene consecuencias funcionales.
(17). ¿Cuánto puede reorganizarse en SNC después
de una lesión? ¿ Estos procesos pueden manipularse
para facilitar la reorganización del SNC? Estas y otras
preguntas son de gran importancia para los científicos
y médicos que participan en la rehabilitación de
pacientes con daños cerebrales.
Una lesión en el SNC puede afectar la función
neuronal por un daño directo a las mismas neuronas.
Además, los trastornos de la función neuronal pueden
ser el resultado de efectos indirectos de lesiones que
perjudican el flujo sanguíneo del cerebro, el control
del líquido cefalorraquídeo o el metabolismo cerebral.
Como se expone en la Figura 4.5, ya sea que el
traumatismo se produzca mediante un mecanismo
directo o indirecto, el efecto sobre la función neuronal
puede implicar (a) la interrupción de las proyecciones
axonales de las áreas afectadas (Fig. 4.5B); (b) una
desnervación de la población neuronal inervada por
las neuronas dañadas (Fig. 4.5C); y (c) la supresión
completa de algunas neuronas (Fig. 4.5C) (17).
Aparte de la destrucción de las neuronas
dañadas en el lugar de la lesión, las consecuencias de
Degeneración transneuronal
ortógrada
Lesión
Degeneración retrógrada
Degeneración transneuronal
retrógrada
Trastorno
secundario
la pérdida sináptica de estas neuronas produce una
degeneración en cascada en las vías neuronales, lo
que, con el tiempo, aumenta el alcance del trastorno
neuronal (17).
Respuestas Celulares a una Lesión
La siguiente sección revisa algunos de los
eventos que ocurren dentro del sistema nervioso
después de una lesión. Estos sucesos pueden
contribuir o limitar la recuperación funcional.
SHOCK NEURONAL
Uno de los primeros acontecimientos después
de una lesión en el sistema nervioso es el shock
neuronal o diasquisis (18, 19), el cual implica la
pérdida momentánea de la función de las vías
neuronales a una cierta distancia de la lesión. Tal
situación podría surgir por la pérdida de la activación
neuronal normal de las áreas sanas. Si éstas últimas se
recuperan, hasta cierto punto, de la falta de estímulos
del área dañada, se reducirán los síntomas causados
por el trastorno del estímulo.
EFICIENCIA SINÁPTICA
Las neuronas directamente afectadas por la
lesión evidencian una pérdida de la eficiencia
sináptica. Craik (19) señala que un edema en la zona
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 81

de la lesión puede producir una compresión de los SINAPTOGÉNESIS REGENERATIVA Y

axones y un bloqueo fisiológico de la conducción REACTIVA
neuronal. La reducción del edema restauraría una
porción de la pérdida funcional. La sinaptogénesis regenerativa ocurre cuando
Este proceso se ilustra en la Figura 4.6. los axones lesionados comienzan a producir brotes.
La sinaptogénesis reactiva, o los brotes colaterales,
HIPERSENSIBILIDAD A LA DESNERVACIÓN puede presentarse cuando los axones normales
vecinos se extienden para inervar sitios sinápticos
La hipersensibilidad a la desnervación puede previamente activados por el axón dañado. En la
ocurrir cuando las neuronas presentan una pérdida del Figura 4.7 se ilustran ejemplos de sinaptogénesis
estímulo procedente de otra región cerebral. En este regenerativa y reactiva (18, 19).
caso, la membrana postsináptica de una neurona se
vuelve hiperactiva a la liberación de una sustancia
transmisora. Por ejemplo, la enfermedad de Parkinson
ocasiona una pérdida de las neuronas productoras de
dopamina en la sustancia negra de los ganglios
basales. En respuesta a esta desnervación producida
por la enfermedad, las células postsinápticas finales
del striatum se vuelven muy sensibles a la dopamina
liberada por las neuronas restantes de la sustancia
negra.
Ramificaciones
SINAPSIS INACTIVA regenerativas

Durante la recuperación funcional, también se

produce una incorporación de las sinapsis inactivas. Ramificación
colateral
Esto sugiere que las sinapsis estructurales están
presentes en diversas áreas del cerebro que pueden no
estar normalmente en funcionamiento por la
competencia en las vías neuronales. No obstante,
factores experimentales o lesiones pueden ocasionar
su activación al liberarlas de estos efectos previos.

Lesión
Edema

Shock Eficiencia
neuronal sináptica
reanudada

Figura 4.7. Ejemplos de sinaptogénesis

Figura 4.6. Diagrama de la recuperación de la
eficiencia sináptica por la solución del edema, lo
que permite que continúe la conducción nerviosa.
(Adaptado de Craik RL. Recovery processes:
maximizing function. En: Contemporary
management of motor control problems.
Proceedings of the II Step Conference. Alexandria,
VA: APTA, 1992: 165-173.)
regenerativa y reactiva en neuronas relacionadas
después de una lesión. (Adaptado de Held JM.
Recovery of function after brain damage: theoretical
implications for therapeutic intervention. En: Carr
JH, Shepherd RB, Gordon F, et al., eds. Movement
sciences: foundations for physical therapy in
rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems,
1987: 155-177.)
82 Sección I MARCO TEÓRICO
Aspectos Globales de la Plasticidad
Con el entendimiento de algunas de las
respuestas neuronales hacia una lesión, podemos
preguntarnos cómo contribuye a los aspectos más
globales de la plasticidad dentro del sistema nervioso.
Por ejemplo, ¿qué tan modificables son los mapas
sensoriales-motores de nuestro cerebro?
La investigación sobre el desarrollo del sistema
visual ha demostrado que la corteza visual es
altamente modificable por la experiencia durante
ciertos periodos esenciales poco después del
nacimiento. ¿ También es posible esa capacidad de
modificación en otros sistemas sensoriales y motores,
y es posible cambiar estos sistemas en adultos así
como al principio del proceso de desarrollo? La
respuesta a estas preguntas es ¡SÍ!
En el Capítulo 3, hablamos sobre las áreas
primarias de la corteza somatosensorial 1, 2, 3a y 3b,
las cuales poseen, cada una por separado, un mapa
sensorial del cuerpo. Los estudios (20) han de
mostrado que estos mapas de la corteza
somatosensorial varían de persona en persona según a
la experiencia previa.
¿Qué han aprendido los investigadores sobre la
forma en que estos mapas cambian durante la
recuperación funcional? Cuando se corta el nervio
mediano, que inerva las regiones cutáneas de la mano
de un mono, puede esperarse que las partes de la
corteza somatosensorial correspondientes se vuelvan
inactivas, ya que no habría un estímulo que ingresara
en ellas. Pero cuando se realizaron experimentos para
evaluar el mapa de la corteza después de una cirugía,
se descubrió que los mapas vecinos habían expandido
sus campos receptivos para cubrir gran parte de la
región desnervada. Estos reemplazos aumentaron aún
más en las semanas posteriores a la desnervación (21,
22)
Otra investigación efectuada por Mortimer
Mishkin y sus colegas (23) demostró que el área II de
la corteza somatosensorial (SII) también es muy
modificable. Estos científicos retiraron todos los
estímulos desde la representación de la mano que
ingresaba a la SII y notaron que, al principio, el área
no generaba respuestas. Sin embargo, después de 2
meses, el área pasó a ser receptiva nuevamente y fue
ocupada por los estímulos del pie. Esta
reorganización afectó a más de la mitad de la
representación de la SII.
Estudios adicionales (20) han indicado que los
mapas somatotópicos de animales normales presentan
amplias diferencias entre los individuos. Pero, ¿cómo
sabemos si estas diferencias se deben a diversidades
heredadas genéticamente o a la experiencia? Para
determinar esto, Merzenich y sus colegas (24)
realizaron un experimento en el cual monos podían
alcanzar la comida empleando una estrategia que sólo
incluía el uso de los dedos cordiales. Después de una
experiencia considerable en la actividad, su mapa
cortical presentó un área correspondiente al dedo
cordial significativamente más grande de lo normal.
Esta reorganización en la corteza somatosensorial,
resultado del entrenamiento, se ilustra en la Figura
4.8.
También se ha señalado que estos cambios
ocurren en otros niveles del sistema nervioso aparte
de la corteza cerebral. Los núcleos de la columna
dorsal, la primera articulación sináptica dentro del
sistema somatosensorial, también presentan una
reorganización después de lesiones periféricas (25).
¿Qué mecanismos contribuyen a los cambios
en los campos receptivos como resultado de lesiones
o aprendizaje? Los mecanismos envueltos parecen ser
muy parecidos a aquellos que hemos analizado
anteriormente en relación con el aprendizaje
Normal
Antes de la estimulación
diferencial
Estimulación
Después de la estimulación
diferencial
Figura 4.8. El entrenamiento produce un
aumento de la representación cortical (Adaptado de
Jenkins WM, Merzenich MM, Och MT, Allard T,
Guic-Robles E. Functional reorganization of
primary somatosensory cortex in adult owl monkeys
after behaviorally controlled tactile stimulation. J
Neurophysiol 1990; 63: 82-104.)
 Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL
asociativo. En otros experimentos con monos,
Merzenich y sus colegas conectaron dos dedos de un
animal, a fin de que éstos siempre sean usados juntos
en las actividades (26). Esto significa que los
estímulos provenientes de las dos áreas estarían
altamente correlacionados en la corteza, lo cual
cambió el trazado del área 3b de la corteza
somatosensorial, eliminando los límites definidos
entre los mapas de ambos dedos. Así, los márgenes
normales definidos entre las diferentes partes del
cuerpo en nuestros mapas sensoriales y motores
pueden depender enormemente de la actividad en esas
áreas.
¿Qué nos dicen estos resultados? Sugieren que
tenemos múltiples vías que inervan cualquier parte de
la corteza sensorial o motora, pero sólo la vía
dominante presenta actividad funcional. Sin embargo,
cuando se lesiona una vía, la menos dominante puede
desarrollar inmediatamente conexiones funcionales.
Esto nos lleva a la conclusión que los mapas
corticales son muy dinámicos. Incluso en los adultos
parece haber una competencia por las conexiones
sinápticas que depende del uso de las neuronas. Por lo
cual, cuando un área se vuelve inactiva, una contigua
puede hacerse cargo de sus objetivos y ponerlos en
funcionamiento.
Estos experimentos también indican que
nuestros mapas sensoriales y motores en la corteza
están en constante cambio según la proporción a la
cual son activados por los estímulos periféricos.
Debido a que cada uno de nosotros ha crecido en una
entorno distinto y ha practicado formas diversas de
habilidades motoras, los mapas de cada cerebro son
únicos y cambian constantemente por estas acciones.
¿Cómo podemos aplicar esta información a la
terapia? Primero, significa que donde sea que un
paciente sufra una lesión neural, los mapas corticales
mostrarán (a) una reorganización inmediata, debida a
la activación de las conexiones sinápticas, que antes
no eran funcionales, por las áreas vecinas y (b) un
cambio a largo plazo, en el cual los estímulos vecinos
de las áreas se hacen cargo de las partes del mapa que
antes estaban ocupadas por células dañadas o
destruidas.
Segundo, nos dice que la experiencia es muy
importante en la formación de los mapas corticales.
De esta forma, si dejamos a los pacientes sin un
83
entrenamiento de rehabilitación por muchas semanas
o meses, sus cerebros manifestarán cambios en la
organización, reflejo del desuso, lo cual será muy
perjudicial para ellos. Sin embargo, la buena noticia
es que el entrenamiento parece marcar la diferencia
sin importar cuándo sea realizado, ya que el cerebro
continúa siendo modificable por toda la vida.
RESUMEN
La investigación sobre la base neurofisiológica
del aprendizaje, memoria y recuperación funcional
tratada en este capítulo sugiere los siguientes
principios fundamentales:
1. El cerebro es increíblemente modificable y
posee una gran capacidad de cambio; esto no
sólo incluye el cerebro inmaduro sino que
también el cerebro adulto desarrollado.
2. La forma más importante en que el entorno
cambia el comportamiento humano es mediante
el aprendizaje.
3. Los cambios estructurales del SNC se producen
por la interacción entre factores genéticos y de
la experiencia.
4. Un factor clave en la experiencia es el concepto
de competencia activa, y esta puede ser
resumida en la frase “debes trabajar para
ganar”, o en este caso, para obtener nuevas
conexiones sinápticas. Este concepto se puede
aplicar tanto a los circuitos simples como a las
complejas vías neurales.
5. La investigación sugiere que las memorias a
corto y a largo plazo pueden no pertenecer a
categorías diferentes, sino que serían parte de
un única función graduada de la memoria.
6. Los cambios a corto plazo reflejan cambios
relativamente temporales en la eficiencia
sináptica; las variaciones estructurales son el
sello de la memoria a largo plazo.
7. Los científicos creen que los circuitos envueltos
en el almacenamiento del aprendizaje por
procedimiento y declarativo son distintos, el
primero implica circuitos cerebelosos mientras
que el segundo, circuitos del lóbulo temporal.
 Capítulo 5
MARCO CONCEPTUAL PARA
LA PRÁCTICA MÉDICA
Introducción
Marco Conceptual para la Intervención Médica
Proceso de Toma de Decisiones Médicas
Práctica Médica Orientada por la Hipótesis
Modelos de Discapacidad
Modelo de la OMS
Modelo de Nagi
Modelo de Schenkman
Implicancias Médicas
Teorías del Control Motor
Desarrollo Paralelo de la Práctica Médica y
de la Teoría Científica
Rehabilitación Neurológica: Métodos de
Neurofacilitación Basados en el Reflejo
Suposiciones
Control Motor Normal
Control Motor Anormal
Recuperación Funcional y Readquisición
de Habilidades
Implicancias Médicas
Limitaciones
Prácticas Cambiantes
Método Orientado a la Actividad Basado en los
Sistemas
Suposiciones
Control Motor Normal
INTRODUCCIÓN
Los médicos responsables de reentrenar el
movimiento en pacientes con deficiencias
neurológicas deben tomar un abrumador número de
decisiones. ¿Cuál es la forma más apropiada de
evaluar a mi paciente? ¿Cuánto tiempo debo usar en
la documentación de la capacidad funcional y en la
evaluación de los problemas que producen la
disfunción? ¿Qué criterios debo usar para decidir
cuáles son los problemas prioritarios? ¿Cómo puedo
establecer objetivos realistas y significativos? ¿Qué
debo tratar? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento
y la manera más efectiva de estructurar las sesiones
de terapia? ¿Cuáles son los resultados más apropiados
para evaluar los efectos de mi tratamiento?
Estas preguntas reflejan la necesidad crítica de
un marco conceptual para la práctica médica, es
decir, de una estructura lógica que le ayude al médico
a organizar los procedimientos relacionados con la
84
Control Motor Anormal
Recuperación Funcional y Readquisición
de Habilidades
Marco Conceptual Orientado a la Actividad para la
Intervención Médica
Evaluación
Evaluación Funcional Basada en el
Desempeño
Taxonomía General de las Actividades
Motoras
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Evaluación de la Estrategia
Limitaciones
Evaluación de la Deficiencia
Integración de la Comprobación de una
Hipótesis en la Evaluación
Transición de la Evaluación al Tratamiento
Interpretación de los Datos de la Evaluación
Establecimiento de los Objetivos del
Tratamiento
Objetivos a Largo Plazo
Objetivos a Corto Plazo
Implicancias Médicas: Tratamiento
Estrategias de Reentrenamiento:
Recuperación y Compensación
Resumen
evaluación y el tratamiento dentro de un plan
coherente e integral. Proporciona una pauta a seguir
durante el proceso de intervención médica.
Las prácticas relacionadas con la reeducación
de pacientes con problemas motores están cambiando
por una variedad de factores, los que incluyen nuevas
perspectivas sobre la base fisiológica del control
motor. A medida que evolucionan nuevos modelos,
los procedimientos clínicos se modifican para reflejar
los conceptos vigentes sobre la forma en que el
cerebro controla el movimiento. Así, un marco
conceptual para estructurar la práctica médica es
dinámico, varía en respuesta a las nuevas teorías
científicas.
El propósito de este capítulo es triple: (a)
considerar los elementos que contribuyen a un marco
completo para la práctica médica; (b) discutir el
aspecto versátil de esta práctica y su relación con las
teorías sobre el control motor; y (c) describir un
marco conceptual para el reentrenamiento de
 Capítulo Cinco
pacientes con trastornos motores, al que llamamos
enfoque orientado a la actividad. Se utiliza dicho
método en capítulos posteriores puesto que constituye
la base para reeducar la postura, movilidad y control
de las extremidades superiores en pacientes con
deficiencias neurológicas (1).
MARCO CONCEPTUAL PARA LA
INTERVENCIÓN MÉDICA
Nuevamente, un marco conceptual proporciona
una estructura para la intervención médica. Orienta al
terapeuta a través del proceso de intervención,
unificando los procedimientos relacionados con la
evaluación y el tratamiento. Proponemos que existen
cuatro conceptos o elementos clave que contribuyen a
un marco conceptual integral. Estos incluyen:
1. El proceso de toma de decisiones médicas, o
sea, un procedimiento de recolección de la
información esencial para desarrollar un plan
de cuidados consistente con los problemas y
necesidades del paciente;
2. Una práctica médica orientada por la
hipótesis, la cual proporciona los medios para
probar sistemáticamente las suposiciones
sobre la causa y naturaleza del control motor;
3. Un modelo de discapacidad, que impone un
orden sobre los efectos de una enfermedad y
permite que el médico desarrolle una lista
jerárquica de los problemas hacia los cuales
puede dirigirse el tratamiento; y
4. Una teoría del control motor de la cual se
derivan suposiciones sobre la causa y
naturaleza del movimiento normal y anormal.
Estas suposiciones orientan la toma de
decisiones del médico sobre los elementos clave para
evaluar y tratar al momento de reentrenar a pacientes
con alteraciones motoras.
Proceso de Toma de Decisiones Médicas
La Sra. Claire Stern ha sido remitida a
terapia con un historial de caídas frecuentes.
Tiene 72 años y vive sola en una casa de reposo.
Camina con un bastón y aunque solía ser bastante
activa, caminaba media milla cada día con su
vecino, desde sus últimas dos caídas se resiste a
salir de su habitación. Se vuelve cada vez menos
activa, le es más difícil caminar por la casa y ha
sido enviada a terapia para un reentrenamiento del
equilibrio y movilidad, con el propósito de reducir
la probabilidad de una nueva caída.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 85
El Sr. George Johnson es un hombre de 68
años, hace aproximadamente 15 años le
diagnosticaron la enfermedad de Parkinson. Vive en
una casa propia con su esposa, quien, en general,
goza de buena salud. Pasa más y más tiempo
sentado y su equilibrio y marcha se han vuelto cada
vez peores al igual que su capacidad de trasladarse
solo, para su esposa es cada vez más difícil
ayudarlo. Ambos han sido enviados a terapia para
tratar de aumentar la capacidad de movimiento del
Sr. Johnson, en particular, para mejorar su
independencia en el traslado.
Sam Churchill tiene 18 años y recientemente
tuvo un accidente vehicular en el cual sufrió una tec
cerrado en la cabeza. La anomalía primaria se
encuentra en el cerebelo. Además, Sam presenta
deficiencias cognitivas significativas, que incluyen
problemas de atención y memoria. No puede
ponerse de pie ni caminar por si mismo debido a una
ataxia grave y es dependiente en la mayoría de las
actividades de la vida diaria (AVD) por una
dismetría y descoordinación. Pasó 4 semanas en
coma pero cuando recuperó la conciencia fue
trasladado a la unidad para comenzar la
rehabilitación.
Sara es una niña de 3 años nacida con
parálisis cerebral y padece de hemiplejia espástica
moderada. Ha estado en un programa de
intervención desde los 4 meses. Recientemente fue
trasladada a una nueva área y fue remitida para
continuar con su terapia para mejorar la postura,
movilidad y control de las extremidades superiores.
Esta diversidad de pacientes es típica de
quienes son enviados a terapia para reentrenar
trastornos del control motor que afectan la capacidad
para moverse y realizar las actividades diarias. ¿El
mismo método empleado para evaluar el control
motor de un anciano con Parkinson será apropiado
para un paciente de 18 años con una lesión en la
cabeza? ¿Puede emplearse el mismo método para
reentrenar los problemas posturales y motores de una
persona de 72 años para habilitar la movilidad en una
niña de 3 años con parálisis cerebral?
Como verá, la respuesta a estas preguntas es sí.
A pesar de las diferencias entre estos pacientes, el
proceso de toma de decisiones médicas utilizado para
reunir la información y diseñar un programa de
intervención es similar para todos. Aunque los
trastornos de control motor y las soluciones
terapéuticas de cada paciente sean diferentes, el
proceso empleado para identificar los problemas y
establecer el plan de cuidados es sistemático.
86 Sección I MARCO TEÓRICO
La toma de decisiones médicas es el proceso de
recolección de aquella información esencial para
desarrollar un plan de cuidados consistente con los
problemas y necesidades del paciente (2, 3). Este
proceso implica (a) la evaluación del paciente, (b) un
análisis e interpretación de los datos de la evaluación,
(c) la determinación de objetivos a corto y largo
plazo, (d) el desarrollo de un plan de tratamiento
apropiado para lograr dichos objetivos, (e) llevar a
cabo el plan de tratamiento y (f) la reevaluación del
paciente y de los resultados del tratamiento.
El propósito de la toma de decisiones es
establecer un plan de cuidados científicamente sólido
y eficaz orientado a los problemas y necesidades de
cada paciente en particular. El primer paso en fijar un
plan de cuidados es la evaluación. Una buena
definición de evaluación es la adquisición sistemática
de información relevante y significativa que
proporcione al médico una imagen integral de las
capacidades y problemas del paciente. La
planificación de un programa de tratamiento efectivo
requiere que el terapeuta identifique los problemas
funcionales y determine su(s) causa(s).
El proceso de identificación de los problemas y
sus orígenes no siempre es fácil. La mayoría de las
patologías del SNC afectan sistemas múltiples, lo que
produce un diverso grupo de anomalías. Esto significa
que con frecuencia los problemas funcionales de una
persona con deficiencias neurológicas se asocian con
muchas causas posibles. ¿Cómo un terapeuta
establece un vínculo entre la anomalía y la
discapacidad funcional? ¿Cuáles anomalías son
fundamentales para la pérdida de función? ¿Cuáles
deberían ser tratadas y en qué orden? ¿Cuál es la
forma más efectiva de tratamiento? La práctica
médica orientada por la hipótesis puede ayudar a
responder algunas de estas preguntas (4).
Práctica Médica Orientada por
la Hipótesis
¿Qué es una hipótesis y cómo la utilizamos en
la medicina? Una hipótesis puede ser definida como
una propuesta para explicar ciertos hechos. En la
práctica médica, puede ser considerada como una
explicación posible sobre la causa o causas de los
problemas de un paciente (4, 5). En gran parte, las
hipótesis generadas reflejan las teorías de un médico
sobre la causa y naturaleza de la función y disfunción
de personas con una enfermedad neurológica (6).
Como se señaló en el Capítulo 1, existen muchas
teorías sobre el control motor que presentan
perspectivas variadas sobre la naturaleza y causa del
movimiento. Como resultado, pueden haber muchas
hipótesis diferentes sobre el o los orígenes
subyacentes a los problemas del control motor en
pacientes con un trastorno neurológico.
Aclarar los problemas motores funcionales
requiere que el médico (a) genere varias hipótesis
alternativas sobre la o las causas potenciales; (b)
determine la o las pruebas decisivas y sus resultados
esperados, los cuales descartarían una o más
hipótesis; (c) realice las pruebas; y (d) continúe el
proceso de generar y evaluar hipótesis,
perfeccionando el entendimiento de la o las causas del
problema (5).
La generación y evaluación de las hipótesis
constituye una parte importante de la práctica médica.
No obstante, existe una diferencia entre la evaluación
de una hipótesis en un laboratorio de investigación y
en una clínica. En el laboratorio, con frecuencia es
posible establecer un experimento cuidadosamente
controlado para la evaluación. El resultado es limpio,
es decir, acepta una hipótesis y rechaza la alternativa.
En cambio, en una clínica, a menudo no podemos
obtener un resultado limpio. En general las pruebas
clínicas no son lo suficientemente sensibles y
específicas para diferenciar claramente entre dos
hipótesis. Más bien, indican la probabilidad del origen
de un problema. A pesar de las limitaciones de las
pruebas clínicas, la generación, evaluación y revisión
de hipótesis alternativas son importantes para el
proceso de toma de decisiones médicas.
Modelos de Discapacidad
Aunque el proceso de toma de decisiones
médicas sugiere cómo continuar, no indica cómo
evaluar. Se necesita un planteamiento distinto para
responder estas preguntas: ¿Qué debo evaluar?
¿Hacia qué objetivos debería dirigir el tratamiento?
¿En que orden debería resolver los problemas? Un
modelo de discapacidades propone una base para
estructurar los efectos de la enfermedad en un
individuo. Sugiere un sistema jerárquico para
clasificar los problemas de los pacientes y puede ser
empleado como un marco para organizar e interpretar
los datos de la evaluación y para desarrollar un plan
de tratamiento integral (7). En este capítulo
revisaremos tres modelos.
MODELO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL
DE LA SALUD
La Clasificación Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalías es un modelo de
 Capítulo Cinco
discapacidades elaborado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (8). Este modelo clasifica
los problemas según cuatro niveles de análisis:
patología, deficiencia, discapacidad y minusvalidez.
Se ilustra en la Figura 5.1A.
El primer nivel, el nivel de análisis patológico,
corresponde a una descripción del proceso de la
enfermedad o lesión a nivel del órgano. El segundo,
deficiencia, incluye los problemas fisiológicos,
sicológicos o anatómicos relacionados con la
estructura o función, como una disminución en la
fuerza o en el rango de movilidad (RM) o la presencia
de hemiplejia espástica. El tercer nivel, discapacidad,
representa una alteración en el comportamiento
funcional o en las actividades, como caminar, escalar,
trasladarse, levantar o tomar objetos, o mantener la
postura. Finalmente, el cuarto nivel, minusvalidez, se
define según el círculo social y familiar del paciente.
Las categorías de este último incluyen dependencia
física y movilidad, ocupación, integración social y
autosuficiencia económica. El grado de minusvalidez
no lo establece un solo profesional, sino que se
efectúa mediante una evaluación integral de un
equipo de profesionales.
MODELO DE NAGI
El modelo de Nagi, ilustrado en la Figura 5.1B,
también contiene cuatro niveles de disfunción (9-11).
Los primeros dos niveles, patología y deficiencia,
A Modelo de la OMS
Patología Deficiencia
B Modelo de Nagi
Patología Deficiencia
C Modelo de Schenkman
Patología Deficiencia
Directa
Indirecta
Combinadas
Ejemplo
AVC Control de la fuerza
Tono
Coordinación
Pérdida sensorial
Equilibrio
etc.
Figura 5.1. Modelos de discapacidades. Se ilustran tres modelos. A, De la OMS. B, De Nagi. C, De
Schenkman. Además se describen los efectos de un accidente vascular cerebrar (AVC) en los distintos niveles.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 87
concuerdan con la terminología de la OMS. Los dos
restantes son similares desde un punto de vista
conceptual al modelo de la OMS, pero los términos
son distintos. En el modelo de Nagi, el nivel de
disfunción siguiente al de deficiencia es la limitación
funcional (comparable con el nivel de discapacidad).
Las limitaciones funcionales describen los problemas
de un paciente en relación con actividades prácticas.
En lo alto de la jerarquía se encuentra el nivel de
discapacidad de la disfunción, el cual refleja la
imposibilidad de los individuos para desenvolverse en
la sociedad. Esto es casi equivalente al nivel de
minusvalidez del modelo de la OMS. Muchos
médicos prefieren el modelo de Nagi debido a la
creciente presión social por suspender el uso del
término “minusválido” (10).
MODELO DE SCHENKMAN
Margaret Schenkman, una fisioterapeuta,
también sugirió un modelo de discapacidad para
emplear como base de la evaluación y el tratamiento
de sistemas múltiples para individuos con deficiencias
neurológicas (12). Su modelo, Figura 5.1C, se
compone de tres niveles: patología fisiológica,
deficiencia y discapacidad. En forma similar a los
modelos anteriores, deficiencia se refiere a anomalías
dentro de órganos y sistemas específicos que limitan
la capacidad del paciente para funcionar
normalmente, por ejemplo, la espasticidad, debilidad
Discapacidad Minusvalidez
Limitaciones Discapacidad
funcionales
Limitaciones
funcionales
Tomar AVD
Caminar Cuidado personal
Trasladarse Movilidad
Levantarse Trabajo
88 Sección I MARCO TEÓRICO
o la pérdida de movilidad articular. La discapacidad
representa las restricciones funcionales, por ejemplo,
problemas de la marcha, movilidad en la cama o del
traslado.
Además, Schenkman divide las deficiencias en
aquellas que son efecto directo de una patología
fisiológica, las que son resultado indirecto de la
patología y en las que corresponden a efectos
combinados de deficiencias tanto directas como
indirectas. Es importante distinguir entre deficiencias
directas o primarias y deficiencias indirectas o
secundarias. Estas últimas se desarrollan como
consecuencia de las primarias, no por la patología en
sí misma. Por ejemplo, en un paciente con
alteraciones en las NMS, las contracturas
musculoesqueléticas pueden desarrollarse por la
debilidad e inmovilidad (las deficiencias primarias).
No obstante, las deficiencias secundarias con
frecuencia pueden prevenirse con el tratamiento
apropiado.
IMPLICANCIAS MÉDICAS
¿Cómo los modelos de discapacidades ayudan
a los médicos a formular el plan de intervención? La
Figura 5.1D ilustra cómo estos tres modelos podrían
describir potencialmente los efectos de un accidente
vascular cerebral (AVC) en los distintos niveles. Los
médicos están involucrados principalmente en la
identificación y documentación de los efectos de una
patología tanto en el nivel de deficiencia como en el
de discapacidad (10, 12). Durante la evaluación, los
médicos identifican y documentan las limitaciones de
la capacidad funcional, por ejemplo, la posibilidad de
caminar, trasladarse, tomar algo y manipular objetos.
Además, determinan y documentan las deficiencias
sensoriales, motoras y cognitivas que limitan las
capacidades funcionales. Estas deficiencias pueden
ser el resultado directo de una lesión neurológica,
como por ejemplo, la debilidad, o el efecto indirecto
de otra deficiencia, como las contracturas en un
paciente débil e inmóvil.
Teorías del Control Motor
El cuarto elemento que contribuye a un marco
conceptual íntegro para la práctica médica es una
teoría del control motor. Estas teorías han originado el
desarrollo de las prácticas médicas, las que luego
aplican las suposiciones de dichos planteamientos
para mejorar el control del movimiento. De esta
forma, el método que un médico escoge al evaluar y
tratar un paciente con trastornos motores se basa, en
parte, en aquellas presunciones implícitas y explícitas
asociadas con una teoría sobre el control motor (1, 13-
15).
DESARROLLO PARALELO DE LA PRÁCTICA
MÉDICA Y DE LA TEORÍA CIENTÍFICA
Últimamente se ha escrito bastante sobre la
influencia de las cambiantes teorías científicas sobre
el tratamiento de pacientes con alteraciones motoras.
Diversos y excelentes artículos analizan en detalle el
desarrollo paralelo entre la teoría científica y la
práctica médica (1, 13-15).
Los investigadores del campo de la
neurociencia identifican la base científica del
movimiento y de sus trastornos, pero depende de los
médicos desarrollar las aplicaciones de esa
investigación (13). Por lo tanto, la teoría científica
proporciona un marco que permite la integración de
las ideas prácticas dentro de una filosofía coherente
para el tratamiento. Como se mencionó en el Capítulo
1, una teoría no es correcta ni equivocada en un
sentido absoluto, sino que se le considera más o
menos útil en resolver los problemas que presenta un
paciente con disfunción motora (1, 13).
Al igual que cambian las suposiciones
científicas sobre los elementos fundamentales que
controlan el movimiento, varían las prácticas médicas
relacionadas con la evaluación y el tratamiento de
personas con deficiencias neurológicas. Las nuevas
suposiciones sobre la causa y naturaleza del
movimiento reemplazan las antiguas. La práctica
médica evoluciona en forma paralela a la teoría
científica, a medida que los terapeutas asimilan y
aplican los cambios de los planteamientos.
Exploremos en más detalle la evolución de la práctica
médica en vista de las cambiantes teorías sobre el
control motor.
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA:
MÉTODOS DE NEUROFACILITACIÓN
BASADOS EN EL REFLEJO
A fines de los cincuenta y principios de los
sesenta, se desarrollaron los métodos de la llamada
neurofacilitación, lo que produjo un drástico cambio
en el tratamiento médico de pacientes con
deficiencias neurológicas (1, 13). Para la mayoría,
estas técnicas aún rigen la evaluación y el tratamiento.
Los métodos de neurofacilitación incluyen el
método Bobath, desarrollado por Karl y Berta Bobath
(16-18), el método Rood, desarrollado por Margaret
 Capítulo Cinco
Rood (19-20), el método Brunnstrom, desarrollado
por Signe Brunnstrom (21), la Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva (FNP), desarrollada por
Kabat y Knott y ampliada por Voss (22) y la Terapia
de Integración Sensorial, desarrollada por Jean Ayres
(23-25). Estos métodos se basaron en gran parte en
suposiciones extraídas de las teorías refleja y
jerárquica del control motor (1, 13, 15).
Antes del desarrollo de las técnicas de
neurofacilitación, la terapia para el paciente con
alteración neurológica se dirigía, en gran parte, a
cambiar la función del mismo músculo. Esto ha sido
llamado método de reeducación muscular (1, 13), y
aunque fue eficiente en el tratamiento de trastornos
motores producto de la polio, tenía menos resultados
en modificar patrones motores de pacientes con
lesiones en las neuronas motoras superiores. Así, las
técnicas de neurofacilitación se desarrollaron en
repuesta al descontento de los médicos con las formas
de tratamiento anteriores y por un deseo de crear
teorías que fueran más efectivas en resolver los
problemas de pacientes con disfunción neurológica
(13).
Los médicos que trabajan con personas con
lesiones en las NMS comenzaron a dirigir sus
esfuerzos hacia la modificación del SNC (13). Las
formas de neurofacilitación se centraron en reentrenar
el control motor mediante técnicas diseñadas para
facilitar y/o inhibir los diferentes patrones de
movimiento. La facilitación corresponde a las formas
de tratamiento que aumentan la capacidad del
paciente para moverse en formas consideradas
apropiadas por el médico. Las técnicas inhibitorias
disminuyen la utilización de patrones motores
considerados anormales.
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
Los métodos de neurofacilitación se asocian
enormemente con las teorías refleja y jerárquica sobre
el control motor (1, 13, 15). Por lo tanto, las prácticas
médicas se han creado basándose en las suposiciones
relacionadas con la causa y naturaleza del control
motor normal y anormal y de la recuperación
funcional (1, 13; véase también el Capítulo 1 de esta
obra).
Por ejemplo, se considera que los reflejos son
la base del control motor. Esta teoría sugiere que el
movimiento normal es, probablemente, el resultado
de una cadena de reflejos organizados
jerárquicamente dentro del SNC. De este modo, el
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 89
control motor es vertical. El movimiento normal
requiere que los niveles superiores del SNC, la
corteza, tengan el control de los niveles intermedio
(tronco encefálico) e inferior (médula espinal). Esto
significa que el proceso del desarrollo normal, a veces
llamado corticalización, se caracteriza por la
aparición de comportamientos organizados en niveles
consecutivamente más y más altos del SNC. Se
coloca un gran énfasis en la noción de que la
información sensorial que ingresa estimula, y por lo
tanto conduce, un patrón motor normal (1).
CONTROL MOTOR ANORMAL
En su mayoría, las explicaciones sobre la base
fisiológica del control motor anormal desde una
perspectiva refleja y jerárquica proponen que un
trastorno de los mecanismos reflejos normales es la
causa de un control anormal del movimiento. Se cree
que las lesiones en los niveles corticales superiores
del SNC producen una autonomía de los reflejos
anormales generados en los niveles inferiores. La
liberación de estos reflejos de nivel inferior limita la
capacidad del paciente para moverse normalmente.
Otra suposición frecuente es que los patrones motores
anormales o atípicos vistos en personas con lesiones
en las NMS son el resultado directo de la misma
lesión, a diferencia de considerar que algunos
comportamientos se desarrollan en forma secundaria
o en respuesta a la lesión, es decir, en compensación a
ella (13). De esta forma, se conjetura que en un niño
con lesiones en las NMS se deteriora el proceso de
aumento de la corticalización, y como resultado, el
control motor es dominado por patrones primitivos
organizados en los niveles inferiores del SNC.
Además, en adultos con lesiones adquiridas en las
NMS, un daño en los niveles superiores
probablemente produce una autonomía de los niveles
inferiores en relación con los superiores. Asimismo,
los comportamientos primitivos y patológicos
organizados en estos niveles reaparecen y
predominan, evitando que actúen los patrones
motores normales (1, 14, 15).
RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y
READQUISICIÓN DE HABILIDADES
Una hipótesis central acerca de la recuperación
funcional en pacientes con lesiones en las NMS es
que el restablecimiento del control motor normal no
puede ocurrir a no ser que los centros superiores del
SNC readquieran nuevamente el control sobre los
inferiores. Según esta teoría, la recuperación
90 Sección I MARCO TEÓRICO
funcional reconstruye, en cierto sentido, el desarrollo,
donde los centros superiores recuperan gradualmente
el predominio sobre los inferiores.
Dos suposiciones clave son que (a) las
habilidades funcionales retornarán automáticamente
una vez que sean inhibidos los patrones motores
anormales y que sean facilitados los normales; y (b) la
repetición de estos patrones normales se transferirá
automáticamente a las actividades funcionales.
Implicancias Médicas
¿Cuáles son algunas de las implicancias
médicas de estas suposiciones? Primero, la evaluación
del control motor debería enfocarse en identificar la
presencia o ausencia de reflejos normales o anormales
en el control del movimiento. Igualmente, el
tratamiento debería estar dirigido a modificar los
reflejos que controlan el movimiento. La importancia
de los impulsos sensoriales en la estimulación de las
reacciones motoras normales sugiere un tratamiento
centrado en la modificación del SNC mediante la
estimulación sensorial (1, 13). Una teoría jerárquica
propone que un objetivo de la terapia es readquirir el
control motor independiente de los centros superiores.
Por lo tanto, el tratamiento se orienta a ayudar al
paciente en la reintegración de los patrones motores
normales como una forma de facilitar la recuperación
funcional.
Limitaciones
Más recientemente, se han formulado
preguntas acerca de las suposiciones relacionadas con
los modelos de neurofacilitación (13-15). La
insatisfacción con estas teorías se refleja en un
creciente número de preguntas sobre sus suposiciones
subyacentes, las que incluyen: ¿Inhibir sólo los
reflejos anormales puede producir más patrones
motores normales? ¿Esto se mantendrá al mejorar la
función? ¿Los patrones motores atípicos vistos en
pacientes con deficiencias neurológicas son el
resultado de un SNC anormal o son equivalentes al
problema? ¿Es apropiado entrenar un paciente para
utilizar un patrón motor particular cuando la
característica de la función normal es la variabilidad
de las estrategias motoras?
Prácticas Cambiantes
Las teorías de la neurofacilitación aún dominan
la forma en que los médicos evalúan y tratan a
pacientes con daños en las NMS. No obstante, al igual
que la teoría científica sobre la causa y naturaleza del
movimiento se ha modificado durante los últimos 30
años, muchos de los planteamientos sobre la
neurofacilitación han cambiado su enfoque en la
práctica. Actualmente, dentro de estos métodos existe
un mayor énfasis en entrenar la función directamente
y una menor importancia en la inhibición de reflejos o
en el reentrenamiento de los patrones motores
normales. Además, existe más consideración por los
principios del aprendizaje motor al momento de
elaborar los planes de tratamiento. Los límites entre
las teorías están menos definidos ya que cada una
integra nuevos conceptos relacionados con el control
motor dentro de su base teórica.
MÉTODO ORIENTADO A LA ACTIVIDAD
BASADO EN LOS SISTEMAS
Uno de los últimos métodos para la
reeducación es el enfoque orientado a la actividad
para la intervención médica, el cual se basa en una
teoría de sistemas del control motor. Como se
mencionó en el Capítulo 1, un enfoque orientado a la
actividad para el reentrenamiento es un término
empleado para describir un método de rehabilitación
más actual que evoluciona en paralelo con las nuevas
teorías sobre el control motor (1). Otros se han
referido a estas nuevas prácticas médicas como
método del control motor (13). En el pasado, lo
hemos denominado método de sistemas (14-15, 26).
Sin embargo, recientemente se ha sugerido que se
otorguen nombres distintos a cada uno para distinguir
entre las técnicas de tratamiento médico y sus bases
teóricas (1).
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
A continuación presentaremos algunas
suposiciones que fundamentan el método dirigido a la
actividad. Primero, el movimiento normal surge como
una interacción entre muchos sistemas diferentes,
cada uno contribuye con diferentes aspectos. Además,
el movimiento se organiza alrededor de un objetivo
conductual; por lo tanto, los múltiples sistemas se
organizan según las necesidades inherentes de la
actividad realizada. Estas conjeturas proponen que
cuando se reentrena el control motor, es esencial
trabajar en actividades funcionales identificables, y no
en patrones motores con el solo fin del movimiento.
Otra suposición clave en este planteamiento es
el reconocimiento de que la organización de los
 Capítulo Cinco
diversos elementos que contribuyen al movimiento
también está determinada por los variados aspectos
del entorno. Esto significa que las estrategias para
sentir y moverse surgen de una interacción del
individuo con el ambiente para llevar a cabo una
actividad funcional. Así, tanto los objetivos
funcionales como las limitaciones ambientales tienen
un papel fundamental en la determinación del
movimiento.
Finalmente, la función de la sensación en el
movimiento normal no se limita a una forma de
reflejo estímulo-respuesta. Más bien, se plantea que
también contribuye al control motor predictivo y
adaptativo.
CONTROL MOTOR ANORMAL
Desde una perspectiva de sistemas, el control
motor anormal es causado por deficiencias dentro de
uno o más sistemas que controlan el movimiento.
Además, el movimiento de pacientes con daño en las
NMS representa el comportamiento que surge de la
mejor combinación de los sistemas restantes que
participan. Esto significa que lo observado no es sólo
el resultado de la lesión, sino que son los esfuerzos de
los sistemas restantes para compensar la pérdida sin
dejar de ser funcionales. No obstante, las estrategias
compensatorias desarrolladas por los pacientes no
siempre son óptimas. De esta forma, un objetivo del
tratamiento puede ser mejorar la eficiencia de las
estrategias utilizadas para desempeñar actividades
funcionales.
RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y
READQUISICIÓN DE HABILIDADES
Una perspectiva de sistemas sugiere que los
pacientes aprenden al intentar resolver en forma
activa los problemas de una actividad funcional, en
vez de mediante la practica repetida de patrones
motores normales. La adaptación a los cambios en el
contexto ambiental constituye una parte esencial de la
recuperación funcional. En estas circunstancias, se
ayuda a los pacientes a conocer una variedad de
formas de lograr el objetivo de una actividad en vez
de que aprendan a activar un único patrón muscular.
MARCO CONCEPTUAL ORIENTADO A LA
ACTIVIDAD PARA LA INTERVENCIÓN
MÉDICA
Al principio de este capítulo, analizamos la
importancia de un marco conceptual integral para la
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 91
orientación de la práctica médica. Sugerimos que
existían cuatro elementos clave: el proceso de toma
de decisiones médicas, la práctica orientada por la
hipótesis, los modelos de discapacidad y una teoría
sobre el control motor. Ya examinamos las
suposiciones que fundamentan un método para el
reentrenamiento orientado a la actividad, basado en
una teoría de sistemas del control motor. Ahora
incorporamos este método dentro de un marco
conceptual completo que incluye los otros elementos.
Empleando el proceso de toma de decisiones
médicas, podemos identificar los pasos a seguir
durante el transcurso de la intervención, incluyendo la
evaluación, la identificación de los problemas y
objetivos y el establecimiento de un plan de
tratamiento para alcanzar tales objetivos. Los dos
niveles de análisis del modelo de Schenkman nos
ayudan a identificar los problemas que son evaluados
y tratados comúnmente por un fisioterapeuta y
terapeuta ocupacional: las deficiencias y las
discapacidades funcionales. Además, añadimos un
tercer nivel de análisis que se centra en la
identificación de las estrategias que los pacientes
utilizan para desempeñar actividades funcionales a
pesar de sus deficiencias. Esto representa un nivel de
análisis intermedio, entre la discapacidad funcional y
las deficiencias subyacentes.
Finalmente, recurrimos a una teoría de sistemas
sobre el control motor para generar hipótesis acerca
de las potenciales causas de los trastornos motores
funcionales y su tratamiento. Continuaremos
refiriéndonos a este marco como un método orientado
a la actividad. La sección restante analiza en más
detalle los elementos esenciales de la evaluación y el
tratamiento basados en un enfoque de la actividad. En
capítulos posteriores, expondremos la aplicación
específica de este método para recuperar la postura,
movilidad y funcionamiento de las extremidades
superiores en pacientes con disfunción neurológica.
Evaluación
Comenzamos con el primer paso en el proceso
de toma de decisiones. Una evaluación orientada a la
actividad calcula la conducta motora en tres niveles:
(a) la medición objetiva de las habilidades
funcionales, (b) una descripción de las estrategias
empleadas para lograr tales habilidades y (c) la
cuantificación de las deficiencias sensoriales, motoras
y cognitivas que limitan el desempeño (27-29).
Debido a que no se cuenta con un único
análisis para recolectar la información de todos los
niveles, los médicos deben realizar una serie de
92 Sección I MARCO TEÓRICO

Niveles de Evaluación

Evaluación Funcional Evaluación de la Estrategia Evaluación de la deficiencia

Ejemplos de Pruebas y Medidas

Pruebas de Marcha
Caminata de 3 min.
Índice de Marcha Dinámica
Prueba de Movilidad de Tinetti
Pruebas de Equilibrio
Prueba de Alcance Funcional
Prueba de Equilibrio de Tinetti
Pruebas de Ataxia
Estrategias para la Marcha Pruebas de Fuerza
Movimiento Pruebas de AM
Sensorial Pruebas de Coordinación
Adaptativa Pruebas de Tono Muscular
Pruebas de Reflejo
Pruebas Sensoriales
Pruebas Cognitivas
Estrategias para el Equilibrio
Movimiento
Sensorial
Adaptativa

Pruebas de AVD Estrategias para Sentarse e Incorporarse

Índice de Katz Movimiento
MIF Sensorial
Índice de Barthel Adaptativa

Pruebas de AIVD
OARS
Lawton
EAIVD

Figura 5.2. Una conceptualización de la relación entre los tres niveles de estudio dentro de un modelo
orientado a la actividad y los tipos de pruebas que un médico puede escoger de cada uno de los niveles
pruebas, lo que les permite documentar los problemas
de los tres niveles de análisis. Este concepto se
presenta en la Figura 5.2, la cual examina los tres
niveles dentro de un modelo dirigido a la actividad y
los tipos de estudios que un médico puede escoger de
cada uno. La figura no intenta presentar un listado
completo de todas las pruebas y medidas disponibles
para cada nivel, sino que expone el concepto en sí.
EVALUACIÓN FUNCIONAL BASADA EN EL
DESEMPEÑO
Las herramientas de evaluación que se enfocan
en calcular el primer nivel de desempeño, las
capacidades funcionales, son denominadas medidas
funcionales basadas en el desempeño. Estas pruebas
permiten la documentación sobre el grado de
independencia de un paciente para la realización de
actividades diarias y son una parte importante de la
justificar la terapia para el paciente, su familia y
aseguradoras.
Existe una cantidad de métodos diferentes para
evaluar el comportamiento funcional. Por ejemplo, se
han desarrollado herramientas generalizadas de
evaluación para analizar las Actividades de la Vida
Diaria (AVD) o las Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD). Las escalas de AVD analizan la
capacidad del paciente para realizar actividades
personales como: bañarse, vestirse, arreglarse,
alimentarse, moverse y la capacidad de continencia.
Ejemplos de escalas de AIVD son el Índice Katz (30);
la Medida de Independencia Funcional (FIM) y el
Índice Barthel (32).
Las escalas de AIVD evalúan aquellas
actividades en las cuales la persona interactúa con el
entorno, incluyendo: usar del teléfono, viajar,
comprar, preparar alimentos, tareas domésticas y
finanzas. Un ejemplo es la Escala para las
Actividades Instrumentales del la Vida Diaria (AIVD)
(33).
Algunas escalas de evaluación limitan su
enfoque en actividades específicas como el equilibrio,
la movilidad o el control de las extremidades
superiores. Ejemplos de este tipo de herramientas son:
la Prueba de Tinetti para el Equilibrio y la Movilidad
(34), la Batería de Pruebas de Ataxia (35)o la Prueba
de Erhardt de Habilidades de Manipulación (36). Se
han creado estos análisis para proporcionar a los
médicos un panorama más claro de las habilidades
funcionales relacionadas con un conjunto limitado de
acciones en cuyo reentrenamiento estarán
involucrados directamente. Estas pruebas específicas
 Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 93

a una actividad serán tratadas en capítulos posteriores,
los cuales analizarán el reentrenamiento de la postura,
movilidad y funciones de las extremidades superiores.
Se han creado diversas herramientas para la
evaluación de limitaciones funcionales y deficiencias
de grupos específicos de pacientes. Wl análisis de este
tipo más frecuente se relaciona con la evaluación de
la función después de una hemiplejia. Ejemplos
incluyen la Escala de Evaluación Motora para
Pacientes con Hemiplejia (37), la Prueba Fugl-Meyer
(38) o la Evaluación Motora de la Hemiplejia de
Signe Brunnstrom (39). Se han elaborado diversas
escalas para evaluar la severidad de los síntomas
asociados con la enfermedad de Parkinson,
incluyendo la Escala Unificada de Valoración del
Parkinson (40) y la Clasificación de Schwab de la
Progresión del Parkinson (41).
Taxonomía General de las Actividades Motoras
Ann Gentile, una científica del control motor
de la Universidad de Columbia, Nueva York, propuso
un método integral para clasificar las acciones
motoras funcionales (correspondiente al nivel 1 del
análisis) basado en los objetivos de la actividad y en
el contexto ambiental en el cual se realiza (29, 42).
Señala que las diferentes acciones tienen necesidades
intrínsecamente distintas respecto al ambiente, por lo
cual exigen elementos distintos de los procesos
sensoriales, motores y cognitivos. Estos
requerimientos pueden emplearse para clasificar las
actividades en forma jerárquica según sus
necesidades.
¿Cómo ayuda esta clasificación de las acciones
motoras funcionales a la evaluación y tratamiento de
los trastornos motores en pacientes con alteraciones
neurológicas? Esta clasificación en distintas
categorías proporciona un orden o estructura especial
de las actividades que involucran al paciente, la
actividad y el entorno.
La clasificación de las acciones motoras de
Gentile, la cual se ilustra en la Tabla 5.1, representa
una jerarquía de actividades que podría ser la base
para un esquema de evaluación, así como para el
progreso de la recuperación del control motor en
pacientes con trastornos neurológicos. Las actividades
que poseen una variación mínima y características
ambientales relativamente fijas son consideradas
como actividades de cierre simple. Estas acciones
requieren patrones motores fijos y usuales y, por lo
tanto, son bastante limitadas en cuanto al
procesamiento de la información y a las exigencias
atencionales. En cambio, las actividades abiertas
varían enormemente de ejercicio en ejercicio, poseen
ambientes cambiantes y, como resultado, requieren un
enorme procesamiento de la información y exigen
una atención considerable. Los movimientos
utilizados para realizar tareas abiertas cambian
constantemente, adaptándose a las variaciones de las
exigencias de la actividad y del entorno.
Una limitación del esquema de clasificación de
Gentile para las acciones motoras es que, aunque

Tabla 5.1. La Taxonomía de Gentile de las Actividades Motorasª

Estabilidad Corporal Traslado del Cuerpo
Contexto Ambiental Sin Manipulación Manipulación Sin Manipulación Manipulación

Estacionario Cerrado Cerrado Cerrado Cerrado

Sin variabilidad Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte corporal Transporte corporal
entre ejercicios más manipulación más manipulación
Estacionario Variable Variable Variable Variable
Variabilidad entre Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento
ejercicios Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal
más manipulación más manipulación
Movimiento Consistente Consistente Consistente Consistente
Sin variabilidad Movimiento Movimiento Movimiento Movimiento
entre ejercicio Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
más manipulación más manipulación
Abierto Abierto Abierto Abierto
Variabilidad entre Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
ejercicios más manipulación más manipulación

ª De Gentile A. Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes. In: Carr J, Shepherd R, Gordon J, et al., eds.
Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987: 115.
94 Sección I MARCO TEÓRICO
representa un interesante marco teórico para evaluar y
reentrenar el control motor, no se ha propuesto una
aplicación formal de este sistema
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Existen diversas limitaciones dentro del
análisis funcional basado en el desempeño. Sus
cálculos no necesariamente entregarán la información
de porqué el paciente es dependiente en el desempeño
de habilidades funcionales. Como resultado, las
pruebas no permitirán que el terapeuta analice las
hipótesis sobre la causa de la alteración motora. Por lo
tanto, este tipo de análisis no indicará qué tratar, ya
que las estrategias de tratamiento generalmente se
dirigen a las deficiencias sensoriales y motoras
fundamentales que limitan la función.
Los cálculos basados en el desempeño evalúan
la eficacia cuantitativamente en vez de
cualitativamente. Es decir, determinan el grado al cual
el paciente puede realizar una tarea, pero no cómo la
efectúa. Para comprender la forma en que una
persona desempeña una actividad, necesitamos
centrarnos en un nivel de análisis de la estrategia.
Otra limitación de las pruebas funcionales es que
examinan el desempeño en un intervalo de tiempo,
bajo un conjunto de circunstancias bastante limitado.
Los resultados de una evaluación basada en el
funcionamiento no siempre predicen el desempeño en
situaciones no ideales. Por ejemplo, el que un
paciente pueda caminar en forma segura e
independiente con un bastón en la clínica no significa
necesariamente que podría (o puede) caminar del
mismo modo en el sobrecargado y mal iluminado
ambiente de su hogar.
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA
El segundo nivel de evaluación para el control
motor analiza las estrategias empleadas para llevar a
cabo actividades funcionales. El término estrategia
no se limita a la evaluación de los patrones motores
utilizados para realizar una acción, sino que incluye la
forma en que la persona organiza la información
sensorial y perceptiva necesaria para efectuar una
tarea y cómo ésta cambia bajo condiciones variadas.
¿Por qué es importante para los médicos
estudiar las estrategias que un paciente utiliza al
realizar una acción funcional? Una respuesta es que
determinan enormemente el nivel de desempeño.
Según Welford (43), un psicólogo de Inglaterra, el
desempeño depende de cuatro factores distintos. El
primero se relaciona con las exigencias de la tarea y
con el deseo de la persona por un nivel de satisfacción
particular. El segundo corresponde a las capacidades,
tanto mentales como físicas, que se utilizan en el
ejercicio. El tercero, a las estrategias que el individuo
emplea para satisfacer las necesidades de la acción,
mientras que el cuarto se refiere a la capacidad de
escoger la estrategia más eficiente para una actividad
determinada.
Observe que dos de los cuatro factores se
relacionan con estrategias, destacando su importancia
en determinar nuestro nivel de desempeño. De esta
forma, las estrategias que empleamos relacionan las
exigencias de la acción con nuestra capacidad para
efectuarla. Si elegimos malas estrategias y la tarea es
difícil, llegaremos a los límites de nuestras
capacidades mucho antes de cumplir los
requerimientos de la actividad. En cambio, estrategias
ineficientes aún pueden ser efectivas para realizar
acciones simples y menos exigentes. A medida que la
capacidad para realizar una tarea disminuye con la
edad o por una enfermedad, podríamos no ser capaces
de satisfacer las exigencias de una acción, a no ser
que utilicemos estrategias alternativas para mantener
el desempeño.
Por ejemplo, un adulto joven se levanta
rápidamente de la silla sin la necesidad de usar los
brazos. Depende de la capacidad de generar el
impulso empleando el movimiento del tronco para
incorporarse desde un asiento. A medida que
envejece, la fuerza puede disminuir lentamente sin
afectar la capacidad de utilizar dicha estrategia. Pero
en un momento, la pérdida de fuerza ya no permite
levantarse utilizando el impulso que había sido
efectivo hasta entonces. En cambio, la persona
comienza a emplear los brazos para ponerse de pie,
mediante lo cual mantiene la capacidad funcional de
levantarse de una silla, aunque con una nueva
estrategia.
De este modo, para el individuo con una
deficiencia neurológica, mantener el desempeño
funcional depende de la capacidad de satisfacer las
exigencias de la actividad en un entorno determinado.
Cuando las anomalías dificultan la capacidad de
utilizar estrategias aprendidas, el paciente debe
adquirir nuevas formas de realizar las acciones
funcionales a pesar de las limitaciones.
Limitaciones
La capacidad de los médicos para evaluar las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas
para realizar actividades cotidianas se ve
obstaculizada debido a que actualmente las
 Capítulo Cinco
herramientas para su análisis están en desarrollo. Sólo
se cuenta con una limitada información que defina las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas de
individuos neurológicamente sanos. Además,
sabemos muy poco sobre la forma en que se
desarrollan las estrategias compensatorias producidas
por deficiencias neurológicas.
Los investigadores han comenzado a
cuantificar las estrategias motoras empleadas en
actividades funcionales como la marcha, el control
postural durante la bipedestación y otras habilidades
motoras como el cambio desde una posición sentada a
una erguida, de estar tendido a estar boca abajo o a
levantarse. Las herramientas clínicas para evaluar las
estrategias motoras han surgido de estos análisis. Un
ejemplo es el uso de análisis observacionales de la
marcha para determinar las estrategias motoras
utilizadas durante el traslado.
EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA
Finalmente, el tercer nivel de evaluación se
concentra en la identificación de las deficiencias que
limitan potencialmente las habilidades motoras
funcionales. Esto requiere una evaluación de los
sistemas sensorial, motor y cognitivo que contribuyen
al control del movimiento. La evaluación del sistema
motor implica un análisis de los sistemas
neuromuscular y músculoesquelético. Puesto que la
percepción es esencial para la acción, la evaluación
del control motor requiere el estudio de las
capacidades sensoriales y motoras para el control del
movimiento. Y debido a que el movimiento
específico de una actividad es realizado dentro de un
contexto de intención y motivación, deben evaluarse
los aspectos cognitivos, incluyendo el estado mental,
la atención, la motivación y las consideraciones
emocionales.
Las anomalías que afectan el control motor
pueden ser efecto directo o indirecto de una lesión
neural (12). Además, como lo describió Hughlings
Jackson, un trastorno en las neuronas motoras
superiores (NMS) puede ocasionar señales o
deficiencias positivas o negativas (44). Las señales
positivas corresponden a la aparición de
comportamientos que no están presentes en forma
normal y que limitan la función motora. Ejemplos son
la presencia de un aumento en el tono muscular o de
movimientos involuntarios como temblores. Las
señales negativas corresponden a la ausencia de
comportamientos que normalmente se encuentran. Un
ejemplo asociado con una enfermedad en las NMS
podría ser la debilidad o la pérdida sensorial.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 95
INTEGRACIÓN DE LA COMPROBACIÓN DE
UNA HIPÓTESIS EN LA EVALUACIÓN
Anteriormente, describimos la importancia de
la comprobación de una hipótesis para aclarar la
causa o causas de los problemas del movimiento
funcional. Sugerimos que se requería que el médico
generara y analizara varias hipótesis alternativas sobre
el origen potencial, y el proceso debía continuar hasta
lograr un entendimiento completo de la causa o
causas de la aparición del problema (5).
Por ejemplo, un paciente con hemiplejia es
remitido para un reentrenamiento del equilibrio
debido a caídas frecuentes. Durante el transcurso de la
evaluación, se observa que al estar de pie, tiende a
caerse principalmente de espaldas. El conocimiento
del control postural normal señala la importancia de
los músculos del tobillo durante la recuperación del
equilibrio postural. Se generan tres hipótesis que
podrían explicar por qué la persona cae hacia atrás:
(a) un músculo tibial anterior débil, (b) un
acortamiento de los gemelos, (c) un problema al
coordinar el músculo tibial anterior durante una
sinergia de respuesta postural. ¿Qué análisis médicos
pueden utilizarse para diferenciar estas hipótesis? El
estudio de la fuerza indica que el paciente es débil
pero capaz de generar fuerza voluntariamente, por lo
tanto disminuye el apoyo para la primera hipótesis.
Las pruebas del rango de movilidad sugieren un rango
normal pasivo en el tobillo, quitando respaldo para la
segunda. En respuesta a la Prueba de Nudge (un
pequeño desplazamiento hacia atrás), el paciente no
lleva a dorsal el pie de la pierna afectada. La
imposibilidad para realizar esta acción, aunque la
persona posea la capacidad de generar fuerza
voluntariamente, sugiere un sustento por la tercera
hipótesis. Si fuera posible, podría realizarse una
electromiografía de superficie para investigar
mayormente la posibilidad de que el tibial anterior sea
activado como parte de una sinergia postural que
responde a la inestabilidad.
¿Cuánta confianza podemos tener en que
nuestras pruebas clínicas nos han entregado un
resultado limpio, es decir, aquel que claramente
apoya una hipótesis y rechaza las demás? Un
resultado limpio depende de aquellos estudios que son
medios válidos para diferenciar los trastornos. A
veces no es así. Por ejemplo, en el caso presentado
anteriormente, las pruebas pasivas del rango de
movimiento pueden no ser una forma válida de
predecir el rango activo de un músculo durante
actividades dinámicas. Además, las pruebas
musculares manuales pueden no ser una forma válida
96 Sección I MARCO TEÓRICO
de analizar la fuerza en pacientes con una enfermedad
en las neuronas motoras superiores.
A pesar de las limitaciones de los exámenes, la
generación, el análisis y la revisión de hipótesis
alternativas son una parte importante del proceso de
toma de decisiones médicas. La generación de
hipótesis ayuda al médico a determinar la relación
entre las limitaciones funcionales y las deficiencias
fundamentales. Se tratan aquellas deficiencias que se
relacionan directamente con las limitaciones
funcionales y que se encuentran dentro del campo de
tratamiento disponible (4).
En resumen, un método orientado a la
actividad para la evaluación se dirige a responder las
siguientes preguntas:
1. ¿Hasta qué grado el paciente puede realizar
actividades funcionales?
2. ¿Cuáles estrategias utiliza para ejecutar las
actividades y puede adaptarlas a condiciones
cambiantes de la acción?
3. ¿Cuáles son las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas que limitan la forma en
que el paciente realiza la acción y pueden ser
modificadas mediante la intervención?
4. ¿El paciente se desempeña en forma óptima
dado el conjunto de deficiencias actual o la
terapia puede mejorar las estrategias que
emplea para realizar las actividades funcionales
a pesar de las anomalías?
Transición de la Evaluación al Tratamiento
Los próximos tres pasos en el proceso, que
corresponden al análisis e interpretación de los datos
de la evaluación, al desarrollo de objetivos a corto y
largo plazo y al establecimiento de un plan de
tratamiento apropiado, establecen el vínculo entre la
evaluación y el tratamiento.
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DE LA
EVALUACIÓN
La interpretación de los datos recolectados
durante el proceso de evaluación no es una tarea fácil.
Se presenta una cantidad de importantes elementos al
momento de analizar la información. Por ejemplo,
¿qué criterios utilizamos para determinar la
normalidad? Generalmente, la evaluación se realiza
para distinguir el comportamiento motor normal del
anormal y para determinar el método más apropiado
para reentrenar el trastorno y recuperar la
independencia funcional. Esto requiere que contemos
con algunas pautas para determinar qué es “normal”.
Los médicos ven obstaculizada su capacidad de
discriminar lo normal de lo anormal debido a que no
existen modelos para calificar la función motora
normal. Con frecuencia, la determinación del
desempeño normal se basa en observaciones y
suposiciones visuales, si la persona emplea una
estrategia para el movimiento típica, el o ella es
normal. En cambio, el paciente que utiliza una
estrategia atípica es considerado anormal y necesita
terapia. Sin embargo, un aspecto importante de la
evaluación del control motor es determinar la
posibilidad de que el paciente emplee una estrategia
óptima (aunque sea atípica) dado el conjunto de
problemas sensoriales, motores y cognitivos
implicados.
Una vez completados los tres niveles de
evaluación, el médico puede traspasar estos datos a un
listado de problemas clasificados según la
discapacidad funcional, las dificultades asociadas con
las estrategias para una acción específica y las
deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas. A
partir de un listado integral, terapeuta y paciente
identifican los problemas más complejos, los cuales
serán el blanco de las estrategias de intervención
iniciales. De este modo, se establece una lista de
objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento y se
formula un plan específico para cada uno de los
problemas identificados.
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Elaborar un plan de tratamiento moderado y
racional requiere la fijación de objetivos a corto y
largo plazo que sean apropiados y consistentes con
los deseos y necesidades del paciente y que estén
dentro de sus capacidades.
Objetivos a Largo Plazo
Generalmente, los objetivos a largo plazo
definen el nivel de desempeño del paciente que se
espera al término del proceso de tratamiento. Con
frecuencia se expresan en relación con resultados
funcionales, como (a) porcentaje de independencia,
(b) supervisión o nivel de asistencia requerida para
realizar una acción o (c) en según el equipo y la
adaptación ambiental que necesita para realizar la
actividad. Un ejemplo de objetivo a largo plazo sería:
el paciente podrá caminar 107 metros utilizando una
ortesis tobillo-pie sin pérdida de equilibrio; o, el
paciente necesitará una supervisión mínima para
vestirse.
 Capítulo Cinco
Objetivos a Corto Plazo
Los objetivos a corto plazo son aquellos cuyo
logro se espera dentro de un periodo de tiempo
razonablemente corto, por ejemplo, en un mes.
Generalmente se definen según los cambios esperados
en el nivel de deficiencia. Por ejemplo, el paciente
adquirirá 15º de flexión en la rodilla, o aumentará la
fuerza del cuadriceps como lo indica un incremento
en el número de sentadillas, de cuatro a diez. O bien,
estos objetivos pueden derivarse de aquellos a largo
plazo, los cuales se dividen en pasos intermedios. Por
ejemplo, el paciente caminará 3 metros con un
mínimo de ayuda. De esta forma, las estrategias de
tratamiento dirigidas a alcanzar los objetivos a corto
plazo pueden centrarse en la determinación de las
deficiencias y/o en lograr los pasos intermedios de las
actividades funcionales.
Implicancias Médicas: Tratamiento
Los pasos restantes en el proceso de solucionar
los problemas médicos comprende establecer un plan
de cuidados integral, realizarlo y evaluar su
efectividad en lograr los objetivos a corto y largo
plazo.
Un método orientado a la actividad para la
elaboración de un plan de cuidados completo incluye
aquellas estrategias motoras diseñadas para alcanzar
los siguientes objetivos derivados de los tres niveles
de evaluación:
1. Resolver o prevenir las deficiencias;
2. Desarrollar estrategias efectivas particulares a
una actividad; y
3. Reentrenar las actividades funcionales dirigidas
al objetivo.
Un aspecto esencial del reentrenamiento de las
habilidades funcionales es ayudar al paciente a
adaptar las estrategias específicas de una acción a los
cambiantes contextos medioambientales.
Estos objetivos no son comprendidos en
secuencia, es decir, en un orden fijo, sino que más
bien en paralelo. Por lo tanto, un médico puede
emplear técnicas diseñadas para centrarse en uno o
más objetivos mencionados anteriormente dentro de
la misma sesión de terapia. Por ejemplo, cuando se
reeduca la movilidad en un paciente que tuvo una
hemiplejia, el médico puede hacer que trabaje en (a)
ejercicios de fortalecimiento para remediar la
debilidad (deficiencia), (b) aumentar la resistencia al
peso de la pierna afectada, para producir un patrón de
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 97
marcha más simétrico (estrategia), (c) practicar el
grado de marcha (actividad funcional) y caminar
sobre superficies levemente desniveladas o alrededor
de obstáculos (adaptación).
ESTRATEGIAS DE REENTRENAMIENTO:
RECUPERACIÓN Y COMPENSACIÓN
Una pregunta que surge frecuentemente
durante el transcurso de la rehabilitación del paciente
con una lesión en las NMS es ¿cuánto énfasis debe
colocarse en fomentar la recuperación de las
estrategias normales en vez de enseñar formas
compensatorias para realizar una actividad? Las
estrategias compensatorias son métodos habituales
para satisfacer las necesidades motoras y sensoriales
de una actividad utilizando mecanismos alternativos
que no se emplean corrientemente.
No es fácil determinar cuando facilitar las
estrategias normales en lugar de enseñar métodos
compensatorios, además, esto cambia de paciente en
paciente. Con frecuencia, la pauta aplicada para
determinar cuando se deben enseñar estrategias
compensatorias es el tiempo. Es decir, en un paciente
agudo, se acentúa la recuperación de la función
normal, mientras que en uno crónico, el énfasis
cambia a maximizar la función mediante estrategias
compensatorias.
Hemos encontrado útil para el proceso de toma
de decisiones considerar la naturaleza de las mismas
deficiencias. Las estrategias compensatorias serán
necesarias para deficiencias permanentes e
inalterables, sin importar que el paciente sea agudo o
crónico. Un ejemplo sería el enseñar a una persona
con una pérdida permanente de la función vestibular a
depender de señales visuales y somatosensoriales
alternativas para mantener el equilibrio durante
actividades funcionales. Por otra parte, si las
anomalías son temporales y modificables (mediante la
recuperación natural o en respuesta a la terapia), el
énfasis estaría en remediar las deficiencias y
recuperar las estrategias normales de acción.
Surge un problema cuando se desconoce si el
problema tiene solución. Por ejemplo, con un paciente
con un ACV y flacidez, a menudo no es posible
predecir si permanecerá en ese estado o si recuperará
el control de las extremidades afectadas. En este caso,
el médico puede aplicar un proceso de toma de
decisiones basado en el tiempo, trabajando hacia la
recuperación de las estrategias normales en pacientes
agudos y cambiando a un enfoque compensatorio en
crónicos.
Analizaremos las estrategias de tratamiento en
98 Sección I MARCO TEÓRICO
más profundidad en los capítulos posteriores que se
enfocan en el reentrenamiento de la postura,
movilidad y función de las extremidades superiores.
RESUMEN
1. Un marco conceptual integral para la práctica
médica se fundamenta sobre cuatro elementos
clave: (a) el proceso de toma de decisiones
médicas que establece los pasos para la
intervención; (b) la práctica orientada por la
hipótesis, la cual proporciona un método para
analizar las suposiciones relacionadas con la
causa y naturaleza de los problemas del control
motor; (c) un modelo de discapacidades que
impone un orden jerárquico para los efectos de
un trastorno en los individuos; y (d) una teoría
sobre el control motor que sugiere los elementos
esenciales para evaluar y tratar.
2. El proceso de toma de decisiones médicas
implica: (a) la evaluación del paciente, (b) el
análisis e interpretación de los datos de la
evaluación, (c) el desarrollo de objetivos a corto
y largo plazo, (d) la elaboración de un plan de
tratamiento apropiado para alcanzar esos
objetivos, (e) llevar a cabo el plan de tratamiento
y (f) la reevaluación del paciente y el análisis de
los resultados del tratamiento.
3. Durante el transcurso del tratamiento, el médico
deberá generar múltiples hipótesis, proponiendo
explicaciones posibles en cuanto al problema y a
su causa o causas, también debe investigar estas
hipótesis mediante la observación, los exámenes
y los sistemas de medida.
4. Un modelo de las discapacidades proporciona
un sistema jerárquico para clasificar los
problemas del paciente, pueden usarse como
base para organizar e interpretar los datos de la
evaluación.
5. Las prácticas médicas evolucionan en paralelo
con la teoría científica, a medida que los
médicos asimilan los cambios en las
suposiciones y los aplican a la práctica. Los
métodos de neurofacilitación para el tratamiento
se desarrollaron en paralelo con las teorías
refleja y jerárquica del control motor. Se
elaboran nuevas formas de tratamiento en
respuesta a las cambiantes teorías.
6. Un método orientado a la actividad para la
intervención médica se basa en una teoría de
sistemas del control motor. Esencial para este
enfoque es la suposición de que el movimiento
surge como una interacción entre diferentes
sistemas organizados alrededor de un objetivo
conductual y de los diversos aspectos del
entorno.
7. Una evaluación orientada a la actividad analiza
el comportamiento en tres niveles, (a) la
evaluación objetiva de las habilidades
funcionales; (b) una descripción de las
estrategias empleadas para alcanzarlas; y (c) la
cuantificación de las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas fundamentales que limitan
el desempeño.
8. Un método de tratamiento orientado a la
actividad se enfoca en (a) resolver o prevenir las
deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas
que sean específicas para una actividad y (c) en
reentrenar las actividades funcionales dirigidas a
los objetivos.
9. Un aspecto importante del reentrenamiento de
las habilidades funcionales es ayudar al paciente
a aprender a adaptar las estrategias específicas
de una actividad a contextos ambientales
cambiantes.

DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL
Introducción
Control Postural y Desarrollo
Hitos Motores y Surgimiento del Control
Postural
Teorías del Desarrollo del Control Postural
Teoría Refleja/Jerárquica
Reflejos Posturales en Humanos
Desarrollo
Reflejo de Actitud
Reacciones de Enderezamiento
Equilibrio y Reacciones Protectoras
Función de los Reflejos en el Desarrollo
Nuevos Modelos de Desarrollo
Evaluación Basada en Modelos Modernos
Desarrollo del Control Postural: Una Perspectiva
de Sistemas
Surgimiento del Control Cefálico
Coordinación Motora
Contribuciones Sensoriales
Relación de Teorías Refleja y de Sistemas
INTRODUCCIÓN
Durante los primeros años de vida, un niño
desarrolla un increíble repertorio de habilidades,
que incluyen arrastrarse, caminar y correr en forma
independiente, escalar, la coordinación mano - ojo y
la manipulación de objetos de diferentes maneras.
El surgimiento de todas estas habilidades requiere el
desarrollo de una actividad postural para apoyar los
primeros movimientos.
Para comprender la aparición de la movilidad
y de las habilidades manipulatorias en los niños, los
terapeutas necesitan entender la base postural de
estas capacidades. De forma similar, comprender el
mejor método terapéutico para un niño con
dificultades para caminar o tomar objetos requiere
el conocimiento de cualquier limitación de sus
capacidades posturales. Por lo tanto, comprender la
base del control postural es el primer paso para
determinar el mejor método terapéutico para
mejorar las destrezas relacionadas.
Este capítulo analiza la investigación sobre el
desarrollo del control postural y cómo contribuye a
la aparición de la estabilidad y de las habilidades
motoras. Capítulos posteriores plantean las
122
Capítulo 7
Surgimiento de la Posición Sedente Libre
Coordinación Motora
Contribuciones Sensoriales
Relación de Teorías Refleja y de Sistemas
Transición a Bipedestación Independiente
Coordinación Motora
Función de la Fuerza
Desarrollo de Sinergias Musculares
Contribuciones Sensoriales
Desarrollo de la Capacidad Adaptativa
Relación de Teorías Refleja y de Sistemas
Perfeccionamiento del Control Bípedo
Coordinación Motora
Bipedestación Inmóvil
Control Postural Compensatorio
Contribuciones Sensoriales
Desarrollo de la Adaptación Sensorial
Desarrollo de Acciones Posturales Anticipatorias
Resumen
implicancias de esta investigación al momento de
evaluar el control postural.
Control Postural y Desarrollo
Primero examinemos una parte de la
evidencia que demuestra que el control postural es
un elemento esencial del desarrollo motor. La
investigación sobre el principio del desarrollo ha
demostrado que el perfeccionamiento simultáneo de
los sistemas postural, locomotor y manipulatorio es
fundamental para la aparición y progreso de las
habilidades de todas estas áreas. En el neonato,
cuando se estabilizan los movimientos caóticos de
la cabeza que normalmente perturban el equilibrio
sedente del infante, surgen los movimientos y
comportamientos que habitualmente se observan en
infantes mayores (1). Por ejemplo, como se muestra
en la Figura 7.1, el recién nacido puede comenzar a
poner atención al examinador, tomar objetos y
mantener los brazos a los lados, con los dedos
extendidos, sugiriendo una inhibición de los reflejos
de prensión y de Moro.
Estos resultados apoyan el concepto de que
un sistema postural inmaduro es un factor limitante
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 123

Figura 7.1. Estabilizar la cabeza de un neonato puede producir drásticos cambios en el comportamiento. A,
Movimientos cefálicos incontrolados producen una respuesta de Moro. B, Apoyo externo del tronco y cabeza de
un niño origina comportamientos más maduros incluyendo atender a personas y objetos e incluso tratar de
alcanzarlos. (Adaptado de Amiel-Tison C, Grenier A. Neurological evaluation of the human infant. New York:
Masson, 1980: 81.)

2 meses 6-7 meses 8-10 meses

9-10 meses 12-13 meses 14-18 meses

Figura 7.2. Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural. (Adaptado de Shumway-Cook
A, Wollacott M. Theoretical issues in assessing postural control. En: Willhelm I, ed. Physical therapy
assessment in early infancy. NY: Churchill Livingstone , 1993: 163.)
124 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
o una restricción para la aparición de otros
comportamientos como los movimientos
coordinados de brazo y mano, así como la
inhibición de reflejos. Asimismo, se ha propuesto
que un desarrollo retardado o anormal del sistema
postural también puede restringir la capacidad de un
niño de desarrollar habilidades motoras y
manipulatorias independientes.
Hitos Motores y Surgimiento del Control
Postural
Tradicionalmente, el desarrollo del control
postural se ha asociado con una secuencia predecible
de comportamientos motores llamados hitos motores.
Algunos de los principales sucesos en el desarrollo se
ilustran en la Figura 7.2. Estos incluyen arrastrarse,
sentarse, gatear, impulsarse para ponerse de pie,
bipedestación independiente y caminar. Diversos
investigadores del desarrollo han descrito la secuencia
y el ritmo de la aparición de estos hitos.
En 1946, Arnold Gesell, un pediatra,
describió la aparición de patrones generales de
comportamiento en los primeros años de vida.
Señaló que la dirección general del desarrollo
conductual era como un movimiento de la cabeza a
los pies, y de proximal a distal dentro de los
segmentos. De este modo, formuló la ley de la
dirección del desarrollo (2).
Además, Gesell representó el desarrollo como
una jerarquía en espiral. Sugirió que el desarrollo de
movimientos finos no sigue una secuencia lineal
estricta, siempre en avance, que mejora
constantemente con el tiempo y la madurez. En
cambio, Gesell creía que el desarrollo tiene una
naturaleza mucho más dinámica y parece
caracterizarse por la alternancia de avance y
retroceso en la capacidad del desempeñar acciones.
Gesell dio el ejemplo de los niños que
aprenden a arrastrarse y luego a gatear. Al principio,
cuando aprenden a arrastrarse, el niño utiliza
principalmente un patrón de brazo simétrico,
finalmente cambia a un patrón alternativo de brazo
más complejo a medida que se perfecciona la
capacidad para arrastrarse. Cuando el niño
comienza a gatear por primera vez, se produce un
regreso al patrón de brazo simétrico. Finalmente,
cuando se perfecciona el gateo, ocurre la aparición
de un patrón de brazo alternativo.
Así, a medida que los niños progresan en
cada nueva etapa del desarrollo de una habilidad,
puede parecer que retroceden a una forma anterior
del comportamiento cuando surgen versiones
nuevas, más maduras y adaptativas de estas
habilidades.
La mayoría de las escalas de evaluación
tradicionales para evaluar la aparición de
comportamientos motores emplean normas de
desarrollo establecidas por McGraw (3) y Gesell.
Utilizando estas escalas, los terapeutas evalúan el
desempeño de un infante o niño para habilidades
funcionales que requieren control postural. Estas
incluyen el sentarse, pararse, caminar sin apoyo,
alcanzar objetos y cambiar de una posición sedente
a bípeda. Las evaluaciones siguen un desarrollo
normal y son utilizadas para identificar niños con
riesgo de trastornos de desarrollo.
TEORÍAS DEL DESARROLLO DEL
CONTROL POSTURAL
¿Cuál es la base para el desarrollo del control
postural tras esta secuencia predecible de
comportamientos motores? Diversas teorías sobre el
desarrollo de los niños tratan de relacionar la
estructura neuronal y el comportamiento de infantes
en desarrollo. Las teorías clásicas sobre el
desarrollo dan gran importancia a un sustrato reflejo
para la aparición de patrones maduros de
comportamiento humano. Esto significa que en un
niño normal la aparición del control postural y
motor depende de la aparición y subsiguiente
integración de reflejos. De acuerdo con estas
teorías, la aparición y desaparición de estos reflejos
reflejan la creciente madurez de las estructuras
corticales que inhiben e integran reflejos
controlados por los niveles inferiores del SNC en
respuestas posturales y motoras más funcionales y
voluntarias (véase Fig. 1.6 en el Capítulo 1). Esta
teoría clásica ha sido llamada teoría refleja
/jerárquica (4, 5).
De forma alternativa, teorías más recientes
del control motor, como la de sistemas, del medio
ambiente y dinámica, han sugerido que el control
postural surge de una compleja interacción de los
sistemas musculoesquelético y neuronal
denominados en conjunto sistema de control
postural. La organización de elementos dentro de
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 125

este sistema está determinada por la actividad y el
entorno. La teoría de sistemas no niega la existencia
de los reflejos, pero los considera como sólo una de
las muchas influencias para el control postural y
motor.
Revisemos brevemente los reflejos que han
sido asociados con la aparición del control postural.
Teoría Refleja-Jerárquica
Los reflejos posturales fueron estudiados en
la primera mitad de este siglo por investigadores
como Magnus (6), DeKleijn (7), Rademaker (8) y
Schalterbrand (9). En este primer trabajo, los
investigadores lesionaron selectivamente diferentes
partes del SNC y examinaron la capacidad de un
animal para orientarse. Magnus y sus colegas
disminuyeron la capacidad de un animal a lo que
denominaron condición cero, una situación en la
cual no puede efectuarse ninguna actividad refleja.
Otros animales sufrieron lesiones selectivas,
dejando sistemáticamente más y más secciones del
SNC sanas. De esta forma, Magnus identificó, en
forma individual y colectiva, todos los reflejos que
trabajaban en conjunto para mantener la orientación
postural en diversas clases de animales.
Magnus clasificó los reflejos posturales de
animales como reacciones locales estáticas,
reacciones segmentarias estáticas, reacciones
generales estáticas y reacciones de enderezamiento.
Las reacciones locales estáticas endurecen la
extremidad del animal para sostener el peso
corporal contra la gravedad. Las reacciones
segmentarias estáticas implican más de un
segmento del cuerpo e incluyen el reflejo flexor de
retirada y el reflejo de extensión cruzada. Las
reacciones generales estáticas, llamadas reflejo de
actitud, involucran cambios en la posición de todo
el cuerpo en respuesta a variaciones en la posición
de la cabeza. Finalmente, Magnus describió una
serie de cinco reacciones de enderezamiento, las
cuales le permitían al animal comenzar o reanudar
una especie de orientación específica del cuerpo
respecto al entorno.
REFLEJOS POSTURALES EN EL
DESARROLLO HUMANO
El análisis de los reflejos se ha vuelto una
parte esencial del estudio del desarrollo motor.
Muchos investigadores han tratado de documentar
detalladamente el marco cronológico de la aparición
y desaparición de reflejos en niños normales, con
resultados muy variados. Existe poco acuerdo sobre

Figura 7.3. Resumen de diversos estudios que analizaron la presencia y evolución cronológica del reflejo
tónico asimétrico en el desarrollo normal. O = ausencia del reflejo. (Adaptado de Capute AJ, Accardo PJ, Vining
EPG, et al. Primitive reflex profile. Baltimore: University Press, 1978: 36.)
126 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

RTL

RTAC
RTSC

meses

RTAC

RTSC

RTL

Figura 7.4. Los reflejos de actitud. A, El RTAC produce una extensión en el brazo frente a la cara y flexión
en el brazo frente al cráneo cuando la cabeza se voltea. B, RTSC produce la extensión de las extremidades
superiores y flexión de las inferiores cuando se extiende la cabeza. C, El reflejo tónico laberíntico produce un
aumento en el tono del extensor cuando el cuerpo está en posición supina y flexión cuando está en decúbito
prono. También se muestra la evolución cronológica de estos reflejos. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield
CA, Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesville Publishing,
1978: 222.
la presencia y evolución temporal de estos reflejos o han observado en niños con diversos tipos de
sobre su importancia para el desarrollo normal o patologías neuronales. Estos reflejos incluyen (a) el
anormal (10). reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC) (Fig.
La Figura 7.3 resume los resultados de una 7.4A), (b) el reflejo tónico simétrico del cuello
cantidad de estudios que examinan la presencia y (RTSC) (Fig. 7.4B) y (c) el reflejo tónico
evolución temporal del reflejo tónico asimétrico del laberíntico (RTL) (Fig. 7.4C) (11).
cuello en el desarrollo normal. Esta tabla muestra un
desacuerdo evidente sobre si este reflejo está Reacciones de Enderezamiento
presente en la infancia y en cuanto a la evolución
temporal de su aparición y desaparición. Según un modelo reflejo-jerárquico, la
interacción de las cinco reacciones de
Reflejo de Actitud enderezamiento genera la orientación de la cabeza
en el espacio y del cuerpo en relación con la cabeza
Según la teoría refleja del control postural, y la base. Las reacciones de enderezamiento son
los reflejos tónicos de actitud producen cambios consideradas reacciones automáticas que permiten
persistentes en la postura corporal, resultado de un que la persona adopte la posición erguida normal y
cambio en la posición de la cabeza. Estos reflejos mantenga el equilibrio al cambiar de posición (12).
no son necesarios en niños normales, sino que se Las tres reacciones de enderezamiento que
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 127

Enderezamiento óptico (REO) Enderezamiento laberíntico (REL) Cuerpo sobre cabeza (CpSCa)

meses años (persistencia)

REO

REL

CuSCa

Figura 7.5. Las reacciones de enderezamiento que orientan la cabeza. A, La reacción de enderezamiento
óptico orienta la cabeza según la visión. B, La reacción de enderezamiento laberíntica orienta la cabeza en
respuesta a señales vestibulares. C, La reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza emplea información
propioceptiva del tacto y cuello para orientar la cabeza. También se muestra la evolución de estos reflejos.
(Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment.
Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)

meses

Landau

Figura 7.6. Se muestra la reacción Landau y su evolución durante el desarrollo, la cual combina el efecto de
las tres reacciones de enderezamiento de la cabeza. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The
neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
128 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

orientan la cabeza en el espacio son (a) la reacción
de enderezamiento óptico (Fig. 7.5A), la cual
contribuye a la alineación refleja de la cabeza
utilizando impulsos visuales; (b) la reacción de
enderezamiento laberíntico (Fig. 7.5B), la cual
orienta la cabeza a una posición vertical erguida en
respuesta a señales vestibulares (9, 13, 14); y (c) la
reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza
(Fig. 7.5C), que conduce la cabeza en respuesta a
señales propioceptivas y táctiles del cuerpo al estar
en contacto con una superficie de apoyo. La
reacción de Landau, ilustrada en la Figura 7.6
combina el efecto de las tres reacciones de
enderezamiento (9, 15).
Dos reflejos interactúan para mantener el
cuerpo orientado en relación con la cabeza y la
superficie. La reacción de enderezamiento cuello
sobre cuerpo, ilustrada en la Figura 7.7A, orienta el
cuerpo en respuesta a aferentes cervicales, los
cuales informan cambios en la posición de la cabeza
y cuello. Se han identificado dos formas de este
reflejo: una forma inmadura, que produce una
rotación del tronco, presente al nacimiento, y una
madura que produce una rotación segmentaria del
cuerpo (16). La reacción de enderezamiento
cuerpo sobre cuerpo, ilustrada en la Figura 7.7B,
mantiene el cuerpo orientado en relación con la
superficie, sin importar la posición de la cabeza.
Equilibrio y Reacciones Protectoras
Según la teoría refleja-jerárquica, el control
del equilibrio surge en asociación a una serie de
reacciones de equilibrio organizadas en una
secuencia. Con frecuencia, las reacciones de
equilibrio se separan en tres categorías. Las
reacciones de inclinación, ilustradas en la Figura
7.8 A-C, son utilizadas para controlar el centro de la
gravedad en respuesta a una superficie inclinada.
Las reacciones de fijación postural, Figura 7.9 A-
C, empleadas para la recuperación de fuerzas
aplicadas a otras partes del cuerpo (17). Las

Reacción de enderezamiento cuello sobre cuerpo (CuSCp) Reacción de enderezamiento cuerpo sobre cuerpo (CpSCp)

meses años

CuSCu

CpSCp

Figura 7.7. Las reacciones de enderezamiento del cuerpo. Se muestra la forma madura de A, la reacción
cuello sobre cuerpo (CuSCp) y B, cuerpo sobre cuerpo (CpSCp) y sus momentos de aparición. (Adaptado de
Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W
VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 129

Sendente

Bipedestación

Prono

meses Persistencia

Prono

Supino

Sentado

Gateo

Bipedestación

Figura 7.8. Las reacciones de inclinación. Se piensa que las respuestas de inclinación surgen primero en A,
prono, luego en supino (no ilustrada), posteriormente B, sendente, luego surge en la posición de gateo (no
ilustrada) y finalmente C, en bipedestación. También se muestra la evolución de estos reflejos. (Adaptado de
Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W
VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)

respuestas del paracaídas o protectoras protegen

el cuerpo de lesiones durante una caída y son
ilustradas en la Figura 7.10 A-C (12).
La tabla 7.1 resume la propuesta del
mecanismo del reflejo postural que fundamenta la
aparición del control postural y del equilibrio en los
niños.
Diversos investigadores han sugerido que las
reacciones de equilibrio emergentes son precursores
necesarios para la adquisición de hitos del
desarrollo asociados; no obstante, no se produce un
perfeccionamiento de las reacciones de inclinación
hasta que el niño ha avanzado al hito siguiente (18-
20).
FUNCIÓN DE LOS REFLEJOS EN EL
DESARROLLO
¿Cuál es la función de los reflejos en el
desarrollo motor? Los científicos no lo saben con
seguridad; por lo tanto, su función en el control
motor es controvertida. Muchos teóricos creen que
los reflejos forman el sustrato del control motor
normal. Por ejemplo, se ha sugerido que el reflejo
tónico asimétrico del cuello es parte del desarrollo
de la coordinación ojo-mano debido a que el
movimiento de la cabeza (y ojos) pone la mano a la
vista (21, 22). Sin embargo, otro estudio no mostró
130 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

Bipedestación

Prono
Sedente

meses Persistencia

Prono

Supino

Sendente

Gateo

Bipedestación

Figura 7.9. Las reacciones de fijación postural. Las reacciones de fijación estabilizan el cuerpo en respuesta
a las fuerzas desestabilizadoras aplicadas al cuerpo de cualquier lugar menos la superficie de apoyo y emergen
en paralelo con las reacciones de inclinación. Se ilustran las reacciones A, en prono, B, sedente y C,
bipedestación. También se ilustra la evolución de estos reflejos. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA;
Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing,
1978: 222.)
relación alguna entre el comportamiento de tomar desarrollo (29). Recientemente, se ha analizado la
objetos y la presencia o ausencia de este reflejo en función de estos reflejos en patrones de rotación
un grupo de niños de 2 a 4 meses de vida (23). más maduros (30).
Muchos investigadores han insinuado que el reflejo Claramente, existe una inseguridad
tónico asimétrico del cuello contribuye al considerable sobre la contribución de la evaluación
movimiento en adultos ya que se produce una de los reflejos en la clarificación de la base del
facilitación de la extensión de las extremidades desarrollo normal y anormal en niños.
cuando se rota la cabeza (24-27).
Se dice que las reacciones de Nuevos Modelos de Desarrollo
enderezamientos cuello sobre cuerpo y cuerpo sobre
cuerpo son la base de la rotación en infantes. Se Muchas de las teorías más recientes para el
piensa que una forma inmadura de rotación a los 4 control motor presentadas en el Capítulo 1 poseen
meses de edad predice una patología del SNC, teorías asociadas para el desarrollo motor. Dichas
incluyendo parálisis cerebral (28) y un retraso en el nociones concuerdan en la sugerencia de que el
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 131

Anterior Lateral Posterior

meses Persistencia

Anterior

Lateral

Posterior

Paracaídas

Tambaleo

Figura 7.10. Las reacciones propioceptivas. Estas reacciones protegen al cuerpo de lesiones resultado de una
caída y se desarrollan primero A, en dirección anterior, luego B, hacia los lados y C, hacia atrás. También se
muestra la evolución de estos reflejos. . (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The
neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)

desarrollo implica mucho más que la maduración de
los reflejos dentro del SNC. Es un proceso
complejo, con nuevos comportamientos y
habilidades que surgen de una interacción del niño
(y sus sistemas nervioso y muculoesquelético en
maduración) con el entorno.
Con esta base, la aparición del control
postural es igualmente atribuible a las complejas
interacciones entre los sistemas neural y
musculoesquelético. Estas incluyen (por favor
consulte la Fig. 6.2):
1. Cambios en el sistema musculoesquelético,
incluyendo el desarrollo de la fuerza muscular y
variaciones en la masa relativa de los diferentes
segmentos corporales;
2. El desarrollo o construcción de estructuras
coordinadas o sinergias neuromusculares de
respuesta empleadas para mantener el
equilibrio;
3. El desarrollo de los sistemas sensoriales
individuales como el somatosensorial, el visual
o el vestibular;
4. El desarrollo de las estrategias sensoriales para
organizar estos múltiples impulsos;
5. El desarrollo de representaciones internas
esenciales para el paso de la percepción a la
acción;
6. El desarrollo de mecanismos adaptativos y
anticipatorios que permiten que el niño
modifique la forma en que percibe y se mueve
para controlar la postura (31).
Aparentemente, una parte importante de la
interpretación de las sensaciones y la coordinación
de acciones para el control postural es la presencia
de una representación interna o esquema corporal
que proporciona un marco de referencia postural. Se
ha propuesto que esta base se emplea como una
referencia por los impulsos sensoriales que ingresan,
constituyendo un elemento esencial para interpretar
132 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
el movimiento propio y para calibrar las acciones
motoras (32).
Se piensa que el desarrollo de los aspectos
sensoriales y motores del control postural involucra
la capacidad de elaborar representaciones internas
apropiadas en relación con la postura, que reflejen
los patrones para organizar los impulsos sensoriales
y para coordinarlos con las acciones motoras. Por
ejemplo, a medida que el niño adquiere experiencia
moviéndose en un ambiente gravitatorio, se
desarrollarían los mapas sensorio-motores. Estos
mapas relacionarían las acciones con los impulsos
sensoriales entrantes de los sistemas visual,
somatosensorial y vestibular. De esta forma, se
desarrollarían los patrones para el movimiento y se
reflejarían en relaciones sinápticas modificadas.
Así, argumentan los investigadores, se realiza el
paso de la sensación a las acciones motoras a través
de una estructura figurativa interna o esquema
corporal (32, 33).
EVALUACIÓN BASADA EN MODELOS
MODERNOS
Según estas nuevas teorías, la evaluación del
desarrollo motor involucra el análisis de la aparición
de los hitos motores del comportamiento y de los
sistemas de apoyo para el control postural. Además,
ésta debe efectuarse dentro del contexto de
diferentes actividades y ambientes. La capacidad del
niño de anticiparse y adaptarse a un entorno
cambiante, como lo muestra la variabilidad en el
desempeño, también se incluye en un análisis del
desarrollo. La capacidad de adaptar la forma en que
sentimos y nos movemos es una parte esencial del
desarrollo normal. Como resultado, su evaluación es
tan decisiva como la adquisición de hitos motores
estándares.
Ya que los diferentes sistemas que afectan el
control postural se desarrollan a velocidades
distintas, es importante comprender cuáles
componentes limitan la actividad de cada etapa del
desarrollo, o al revés, cuáles empujan al sistema a
un nuevo nivel de función al momento de madurar.
Según los modelos más actuales de desarrollo,
encontrar la conexión entre los componentes
posturales esenciales y el desarrollo finalmente
dirige al médico a determinar cuáles sistemas deben
evaluarse y cómo cambia su contribución en las
diversas etapas del desarrollo. También permite que
el médico determine las intervenciones apropiadas
para el sistema disfuncional.
 Capítulo Siete
DESARROLLO DEL CONTROL
POSTURAL: UNA PERSPECTIVA DE
SISTEMAS
Desde los primeros estudios de Gesell en
1946 que describían la naturaleza céfalo-caudal del
desarrollo, diversos investigadores han descubierto
excepciones a algunas de sus patrones generales de
desarrollo. Por ejemplo, estudios recientes han
señalado que los infantes presentan un control de las
piernas en comportamientos de pataleo y de marcha
con apoyo mucho antes de que puedan controlar la
cabeza y tronco en el espacio (34, 35). No obstante,
en el área del equilibrio y control postural, parece
que el desarrollo siguiera una secuencia céfalo-
caudal.
Surgimiento del Control Cefálico
COORDINACIÓN MOTORA
Heinz Prechtl, un investigador y médico de
los Países Bajos (36), utilizó técnicas de ultrasonido
para estudiar el control postural espontáneo en
infantes durante el desarrollo prenatal. Observó los
cambios posturales espontáneos y describió varios
patrones motores que eran responsables de dichas
variaciones. Cambios posicionales ocurrían incluso
20 veces por hora en la primera mitad del embarazo,
pero disminuían en la última parte, posiblemente
debido a la restricción de espacio.
Prechtl (36) también trató de analizar las
respuestas a las perturbaciones y señaló que fue
incapaz de activar los reflejos vestibulares en el
útero. Informó que el reflejo vestíbulo-ocular y la
respuesta de Moro estaban ausentes en la etapa
prenatal pero se encontraban al nacer y sugirió que
estos reflejos eran inhibidos hasta el corte del
cordón umbilical, evitando así que el feto se mueva
cada vez que la madre lo haga.
Prechtl también analizó el control cefálico
espontáneo en los neonatos y señaló que poseen
muy poco control postural o antigravitatorio al
momento de nacer. Propuso que podía deberse a una
carencia de fuerza muscular (una limitación
musculoesquelética) o a una falta de madurez de los
procesos motores que controlan la postura de cabeza
y cuello a esa edad (limitación de coordinación
motora). Para probar esto, examinó los movimientos
cefálicos espontáneos utilizando registros de
electromiogramas (EMG) y grabaciones de video
para determinar la presencia de actividad muscular
DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 133
coordinada. No descubrió ningún patrón organizado
de actividad muscular que pareciera contrarrestar la
fuerza de la gravedad en forma constante. Este
hallazgo sugiere que la inexistencia de control
cefálico en los recién nacidos no es solamente el
resultado de una falta de fuerza, sino que también se
produce por la ausencia de actividad muscular
organizada.
Para analizar las respuestas de los infantes a
las perturbaciones del equilibrio, los colocó sobre
una mesa que se balaceaba, observando cualquier
respuesta antigravitatoria. Los recién nacidos y los
niños de hasta 8 o 10 semanas no respondían a
inclinaciones cefálicas ascendentes o descendentes.
No obstante, de 8 a 10 semanas, con la aparición del
control cefálico espontáneo, los bebés mostraron
claros patrones EMG en respuesta a la superficie
inclinada y esta reacción se volvió constante
aproximadamente en el tercer mes de vida.
Esta investigación sugiere que la aparición de
respuestas posturales coordinadas en los músculos
del cuello, que fundamentan tanto el control
cefálico espontáneo como las respuestas a las
perturbaciones, ocurre cerca de los 2 meses de edad.
No obstante, no entrega información específica
sobre la capacidad de los sistemas sensoriales
individuales para dirigir las respuestas posturales en
el cuello.
CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Incluso los bebés de 60 horas de vida son
capaces de orientarse hacia una fuente de
estimulación visual y pueden seguir un objeto en
movimiento al orientar correctamente la cabeza (37,
38). Estos movimientos de orientación parecen ser
parte de una forma global de control postural que
involucra todo el cuerpo.
¿Cuándo las respuestas posturales controladas
por la visión se vuelven disponibles para el infante?
Para examinar las contribuciones visuales al control
espontáneo de los movimientos cefálicos, Jouen y
sus colegas (39) realizaron un estudio con neonatos
pretérmino (32 a 34 semanas de gestación),
examinaron la alineación de la cabeza con y sin
feedback visual (se usaron lentes). Al principio
mantuvieron la cabeza del bebé en una línea media,
luego la liberaron y evaluaron los movimientos
resultantes de la cabeza. Descubrieron que sin
visión, se producía una significativa tendencia a
girar la cabeza a la derecha, pero con visión, el
neonato orientaba la cabeza a la línea media. Así, al
menos desde las semanas 32 a la 34 de gestación,
134 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
los infantes muestran un tipo simple de control
postural cefálico que utiliza la visión para mantener
la cabeza en una línea media.
Un segundo estudio examinó la capacidad de
los neonatos para generar respuestas a estímulos
visuales que daban la ilusión de una perturbación
postural (39, 40). Los niños fueron colocados en
una habitación en la cual un patrón de rayas se
movía hacia delante o atrás. Las respuestas
posturales fueron calculadas con una almohada
sensible a la presión detrás de la cabeza del niño.
Los neonatos realizaban ajustes posturales de la
cabeza en respuesta al flujo óptico; por ejemplo,
cuando los patrones visuales se movían hacia atrás,
los infantes parecían percibir el balanceo posterior
de la cabeza, ya que movían la cabeza hacia atrás,
como para compensar.
La investigación también ha analizado el
desarrollo inicial de las contribuciones sensoriales a
las respuestas antigravitatorias en infantes. En estos
experimentos, niños de 2,5 o 5 meses fueron
ubicados en una silla que podía inclinarse 25º hacia
la derecha o izquierda. Durante algunas pruebas, se
colocó una bola de lana roja en el campo visual,
para captar la atención del bebé (41, 42). Ellos
mostraron una respuesta antigravitatoria (evitando
que la cabeza cayera al lado hacia el cual era
inclinado), la cual aumentó con el nivel de
desarrollo, los bebés mayores dejaban caer la
cabeza menos que los menores. Curiosamente,
cuando se colocaba la bola de lana en el campo
visual, ambos grupos inclinaban menos la cabeza, el
efecto era más fuerte en los niños menores. Los
autores concluyen que estos resultados demuestran
el significativo efecto de la visión en la respuesta
vestibular antigravitatoria del infante y un claro
aumento de esta respuesta con la edad. No obstante,
en este paradigma es difícil de determinar si el
avance se debe a un aumento de la fuerza del
músculo del cuello, al procesamiento
somatosensorial/motor en sus músculos o al
procesamiento vestibular/motor.
RELACIÓN DE LA TEORÍA REFLEJA Y DE
SISTEMAS
¿Qué tan coherentes son las teorías refleja y
de sistemas para describir el desarrollo del control
cefálico? La teoría refleja/jerárquica sugiere que la
coordinación visual/motora aparece a los dos meses
de vida aproximadamente y es el resultado de la
maduración de las reacciones de enderezamiento
óptico. La teoría de sistemas sugiere que cierto
mapa visual/motor básico está presente al
nacimiento, y con la experiencia motora, el niño
desarrolla patrones más perfeccionados para
planificar la información visual hacia la acción.
La teoría refleja sugiere que debido a que las
reacciones de enderezamiento corporal y laberíntico
que actúan en la cabeza surgen entre el nacimiento y
los 2 meses, este tipo de planificación
sensorial/motora también ocurre en estos sistemas
sensoriales.
Según un modelo reflejo, el reflejo de
Landau, que requiere la integración de las tres
reacciones de enderezamiento, no aparece hasta los
4 o 6 meses. Este hallazgo concuerda con los
descubrimientos de Jouen, los que sugieren que la
planificación entre los sistemas visual y vestibular
para el control postural se presenta de los 2 y ½ a
los 5 meses de edad. De esta forma, ambas teorías
concuerdan en sugerir que la planificación de los
sentidos individuales para ejecutar una acción puede
preceder la planificación de los sentidos múltiples.
Este tipo de planificación sensorial-a-sensorial y
sensorial-a-motora puede representar el comienzo
de las representaciones neurales internas necesarias
para las capacidades posturales coordinadas.
Surgimiento de la Posición Sedente Libre
A medida que los infantes comienzan
sentarse en forma independiente, desarrollando así
el control del tronco, deben aprender a dominar el
control del balanceo intrínseco espontáneo de la
cabeza y tronco y a responder a las perturbaciones
del equilibrio. Esto requiere la coordinación de la
información sensorial/motora que relaciona dos
segmentos del cuerpo en el control de la postura.
Para realizar esto, necesitan extender los patrones
para las relaciones sensorial/motora aprendidos del
control postural cefálico al nuevo conjunto de
músculos que controlan el tronco. Es posible que
una vez que estos patrones se han establecido para
los músculos del cuello, puedan ser fácilmente
extendidos al control de los músculos del tronco.
COORDINACIÓN MOTORA
Con la aparición de la posición sedente libre,
los infantes desarrollan la suficiente capacidad de
control del balanceo espontáneo como para
permanecer erguidos. Esto sucede aproximadamente
a los 6 o 7 meses de edad (43).
La capacidad para responder a las
perturbaciones posturales con ajustes posturales
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 135

organizados parece desarrollarse simultáneamente.
¿Cómo se desarrollan los músculos que coordinan
las respuestas al balanceo en el cuello y tronco? Se
han empleado estudios transversales y balanceo anterior. Esto puede ser causado por una
longitudinales para explorar el desarrollo de la
coordinación muscular del control del cuello y
tronco en niños de 2 a 8 meses de vida (33, 44). Se
utilizaron EMGs para monitorear los músculos del
cuello y tronco en infantes sentados en una silla de
bebé o sentados en forma independiente en una
plataforma móvil, ilustrado en la Figura 7.11A. El
movimiento posterior o anterior de la plataforma
producía una perturbación en la postura de la cabeza
y tronco del niño, requiriendo un subsiguiente ajuste
compensatorio para recuperar el equilibrio.
Los niños de dos meses no mostraron
respuestas coordinadas y direccionalmente
apropiadas a las perturbaciones de la plataforma. De
3 a 4 meses, tuvieron respuestas direccionalmente
específicas en los músculos del cuello de un 40 a
60% del tiempo. A los 5 meses, cuando los infantes
comenzaban a sentarse independientemente, la
actividad postural coordinada en los músculos del
tronco en respuesta a movimientos de la plataforma
ocurría aproximadamente el 40% del tiempo. A los
8 meses de vida, los músculos del cuello y tronco se
coordinaban en patrones efectivos para controlar el
balanceo posterior y anterior en una posición
sedente.
Un estudio reciente que utilizó perturbaciones
de la superficie de apoyo para el equilibrio (33)
también ha indicado que aquellos movimientos de
plataforma que causan balanceo posterior generaron
sinergias musculares de respuesta postural más
fuertes y menos variables que las generadas por un
mayor base de apoyo postural en dirección anterior
en los infantes sentados.
CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Otros estudios han analizado la capacidad de
los infantes sentados sin apoyo para generar
respuestas a estímulos visuales, dando la ilusión de
una perturbación postural (el paradigma de la
habitación móvil) (43, 45, 46). Se estudiaron niños
con distintos grados de experiencia en sentarse,
incluyendo bebés de 0 a 3 meses de experiencia, 4 a
6 meses y de 7 a 12 meses de experiencia. En el
grupo de 0 a 3 meses, con frecuencia se detectó una
completa pérdida del equilibrio en respuesta al
estímulo visual, incluso cuando el niño podía
mantener el equilibrio al sentarse quieto. Después
de los primeros 3 meses de experiencia en sentarse,
la amplitud de la respuesta declinó. Esto significa
que aquellos infantes que recién se sientan
dependen enormemente de los impulsos visuales
para mantener la postura dinámica y esta
dependencia disminuye, utilizando más los
impulsos somatosensoriales, con la experiencia en
la posición sedente libre.
Además, Woollacott y sus colegas
descubrieron que el retiro de los estímulos visuales
no provocaba un trastorno en el patrón de activación

Para monitorear

Figura 7.11. Posturografía de plataforma móvil utilizada para estudiar los patrones de respuesta postural de
niños en respuesta a una superficie móvil A, sentados y B, de pie.
136 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
muscular en respuesta a la plataforma móvil.
Concluyeron que los sistemas somatosensorial y
vestibular son capaces de producir acciones
posturales durante las perturbaciones sedentes sin la
necesidad de la visión en infantes que aprenden a
sentarse por primera vez (44).
¿Cuál es el principal sistema sensorial que
controla las respuestas a las perturbaciones
posturales en infantes sentados? Para contestar esta
pregunta, se realizaron experimentos en los que se
variaba sistemáticamente la orientación de la
cabeza, en un esfuerzo por cambiar la relación entre
los impulsos relacionados con el movimiento
cefálico (vestibular y visual) y los impulsos
propioceptivos del tronco (33). La actividad
muscular coordinada que estabilizaba el tronco no
cambió sin importar la orientación de la cabeza.
Esto sugiere que en la posición sedente, las
respuestas posturales a las perturbaciones son
enormemente controladas por los impulsos
somatosensoriales de las articulaciones de la cadera,
no por la información vestibular o visual. Estos
resultados son similares a aquellos obtenidos de
adultos hacia las perturbaciones en bipedestación.
Estos estudios proponen que la actividad
postural coordinada del cuello y tronco se desarrolla
en forma gradual, aproximadamente al mismo
tiempo que el control cefálico y la capacidad para
sentarse independientemente. Primero, los niños
parecen proyectar las relaciones entre los impulsos
sensoriales y los músculos del cuello para el control
postural; posteriormente esto se extiende para
incluir la musculatura del tronco con el inicio de la
posición sedente libre. Estos experimentos no nos
dicen qué es la responsable de la aparición de las
respuestas musculares del cuello y tronco, si la
maduración del sistema nervioso o el
perfeccionamiento de las sinergias mediante la
experiencia puesto que son graduales y parecen
suceder sincrónicamente.
RELACIÓN DE LA TEORÍA REFLEJA Y DE
SISTEMAS
La investigación que acabamos de revisar
sugiere que la capacidad del niño para orientar el
tronco con respecto a la cabeza y a la superficie de
apoyo ocurre aproximadamente de los 6 a 8 meses
de vida, coincidiendo con la aparición de la posición
sedente libre. Estos resultados son bastante
similares a los de estudios que utilizan un método
reflejo/jerárquico. Según esos estudios, la
orientación corporal surge a los 6 meses de vida con
la aparición las formas maduras de las reacciones de
enderezamiento de cuello sobre cuerpo y cuerpo
sobre cuerpo.
Aunque, normalmente, ambas reacciones de
enderezamiento han sido empleadas para describir
la aparición de patrones de rotación, hemos
escogido sus acciones al igual que Magnus, puesto
que afectan la orientación corporal hacia la
cabeza/cuello (cuello sobre cuerpo) y hacia la
superficie de apoyo (cuerpo sobre cuerpo). Así,
parece existir un acuerdo entre las dos teorías en
cuanto a la aparición del control del tronco, pero
con diferentes explicaciones para el desarrollo de
esos comportamientos.
Transición a Bipedestación Independiente
Durante el proceso de aprender a pararse
independientemente, los niños deben aprender (a) a
equilibrarse dentro de limites de estabilidad
considerablemente reducidos en comparación a
aquellos de la posición sedente y (b) a controlar los
diversos grados de libertad adicionales, a medida
que se suman la coordinación de la pierna y los
segmentos del muslo a los del tronco y cabeza.
COORDINACIÓN MOTORA
Las siguientes secciones examinan la
aparición de la coordinación motora durante la
bipedestación inmóvil y en respuesta a las
perturbaciones del equilibrio.
Función de la Fuerza
Diversos investigadores han sugerido que un
factor primario que limita la velocidad de la
aparición de la marcha independiente es el
desarrollo de la fuerza muscular suficiente para
apoyar al cuerpo durante el equilibrio estático y la
marcha (47). ¿Puede calcularse la fuerza del
músculo de la pierna de un infante para determinar
si éste es el caso?
Los investigadores han demostrado que a los
6 meses de vida los bebés generan fuerzas mucho
mayores a su peso corporal (48). Estos
experimentos sugieren que la capacidad de soportar
peso contra la fuerza de gravedad en una posición
bípeda ocurre mucho antes de la aparición de la
bipedestación independiente y por lo tanto,
probablemente no es la mayor limitación para la
aparición del control postural bípedo en los infantes.
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 137

Desarrollo de Sinergias Musculares de que comiencen a impulsarse para ponerse de pie,

¿Cómo comienzan a aparecer las sinergias de
respuesta muscular que compensan las
perturbaciones al equilibrio en el infante que
comienza a ponerse de pie? Estudios longitudinales
han explorado su aparición en niños de 2 a 18 meses
de edad, durante la transición a la bipedestación
independiente (49-52). Como se ilustra en la Figura
7.11B, los infantes permanecieron en la plataforma
móvil con diferentes grados de apoyo mientras se
utilizaron EMGs para grabar la actividad muscular
de la pierna y tronco en respuesta a una pérdida de
equilibrio.
La Figura 7.12 muestra los EMG de un niño
durante la aparición de actividad muscular
coordinada en los músculos de la pierna y tronco en
respuesta a una caída posterior. Los infantes
estudiados desde los 2 a los 6 meses de edad, antes
no presentaron una organización de respuesta
muscular coordinada hacia las amenazas al
equilibrio (Fig. 7.12A). Durante las primeras etapas
de dicho comportamiento (7 a 9 meses), los infantes
comenzaron a mostrar respuestas direccionalmente
apropiadas en los músculos del tobillo (Fig. 7.12B).
A medida que mejoró la capacidad de sostenerse, se
sumaron los músculos del muslo y comenzó a surgir
una secuencia distal-a-proximal (Fig. 7.12C-D)
durante las últimas etapas del ponerse de pie con
ayuda y la bipedestación independiente (9 a 11
meses), los músculos del tronco se activaron
sistemáticamente, produciendo una sinergia
completa.
Para determinar si la experiencia es
importante en el desarrollo de las características de
la reacción postural en los niños que aprenden a
pararse, se compararon las respuestas de dos grupos

Antes de comenzar a impulsarse Primeras etapas

G
G
I
I
T
T

C C

23 semanas

Etapas finales Bipedestación independiente

G
G
I
I
T
T
C
C

Figura 7.12. Las respuestas EMG de un niño durante la aparición de actividad muscular coordinada en los
músculos de la pierna y tronco en respuesta a perturbaciones de la plataforma en A, antes de que comiencen a
impulsarse para ponerse de pie, B, en las primeras etapas de dicho comportamiento, C, en las etapas finales y D,
en bipedestación independiente. Abreviaturas: G, gemelos; I, isquiotibiales; T, tibial anterior; C, cuadriceps.
(Adaptado de Sveistrup H, Woollacott MH. Systems contributing to the emergence and maturation of stability in
postnatal development. En: Savelsbergh GJP, ed. The development of coordination in infancy. Amsterdam:
Elsevier, 1993: 331.)
138 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
de infantes en la etapa del desarrollo del equilibrio
en que se impulsaban para ponerse de pie (53). A
uno de los grupos se le proporcionó una amplia
experiencia con las perturbaciones de la plataforma,
recibiendo 300 perturbaciones en 3 días. El grupo
de control no tuvo este entrenamiento.
Quienes tuvieron una amplia experiencia en
la plataforma fueron más capaces de activar
respuestas posturales musculares y éstas estuvieron
mejor organizadas. No obstante, las latencias
iniciales de dichas respuestas no cambiaron. Estos
resultados sugieren que la experiencia tiene la
capacidad de influir en la fuerza de las conexiones
de las vías sensoriales y motoras que controlan el
equilibrio, incrementando así la probabilidad de
generar respuestas posturales. Sin embargo, la
ausencia de un efecto del entrenamiento en la
latencia de la respuesta postural indica que la
maduración neural puede ser un factor que limita la
velocidad de la disminución de la latencia con el
desarrollo. Es probable que la mielinización de las
vías del sistema nervioso responsables de la
reducción de las latencias de las respuestas
posturales durante el desarrollo no sea afectado por
el entrenamiento.
CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Una vez que un niño aprende cómo organizar
los músculos sinergistas para controlar la
bipedestación en asociación con un sentido, ¿se
transferirá automáticamente a los otros sentidos que
informan un balanceo? Este no siempre es así.
Parece ser que la visión dirige los músculos que
controlan la postura bípeda de los 5 a 6 meses, antes
de la planificación por parte del sistema
somatosensorial y muchos antes de tener una amplia
experiencia en la bipedestación (54). Esto sugiere
que el niño debe redescubrir las sinergias cuando
los impulsos somatosensoriales sean planificados
para el control postural bípedo.
Se examinaron los EMGs y los patrones de
balanceo en respuesta al flujo visual creado por una
habitación móvil de infantes y niños de diversas
edades y capacidades y se compararon con los de
adultos jóvenes (54). La Figura 7.13 muestra un
ejemplo de un infante ubicado en una habitación
móvil. El balanceo del niño fue grabado mediante un
espejo de una cara con una cámara de video montada
fuera de la habitación y se registraron las respuestas
musculares de piernas y caderas. Los infantes que no
pudieron ponerse de pie en forma independiente
fueron sostenidos por sus padres por las caderas.
Los niños de 5 meses de edad se balancearon
en respuesta a los movimientos de la habitación; las
amplitudes del balanceo aumentaron en la etapa de
impulso para ponerse de pie, alcanzaron su mayor
nivel en quienes caminaban en forma independiente
y disminuyó a niveles bajos en caminantes
experimentados (54). Las reacciones de balanceo
fueron asociadas a claros patrones de respuesta
muscular que empujaban al niño en la dirección del
estímulo visual.
Estos experimentos sugieren que el sistema
visual produce respuestas posturales organizadas en
infantes de pie antes que el sistema somatosensorial
y que este último desarrolla sinergias posturales en
forma separada en asociación con los impulsos
somatosensoriales que indican balanceo.
DESARROLLO DE LA CAPACIDAD
ADAPTATIVA
Para determinar si los procesos adaptativos de
nivel superior están disponibles en el infante que se
impulsa para ponerse de pie, en la fase de
bipedestación independiente y en las primeras
etapas de la marcha, se registró la capacidad de los
niños para atenuar las respuestas posturales al flujo
visual creado por la habitación móvil (54). Ninguno
de los infantes en cualquiera de estas categorías
conductuales pudo adaptar las respuestas posturales
inapropiadas a niveles bajos, durante un periodo de
cinco ejercicios. Los investigadores concluyeron
que, al aparecer, los procesos adaptativos de nivel
superior relacionados con el control postural no han
madurado al momento de la aparición de la marcha
independiente.
RELACIÓN DE TEORÍAS REFLEJA Y DE
SISTEMAS
Las diferencias en los enfoques de los
modelos reflejo-jerárquico y de sistemas hacen
difícil relacionar los hallazgos que analizan la
aparición de la bipedestación independiente. La
teoría refleja-jerárquica diferencia las reacciones de
enderezamiento subyacentes a la orientación de las
reacciones de inclinación y de fijación postural
esenciales para la aparición del equilibrio,
proponiendo que diferentes mecanismos neurales
están involucrados en estas dos funciones. Los
estudios sobre la inclinación y la fijación postural
no han analizado la importancia de los sistemas
sensoriales individuales para estas reacciones, ni su
capacidad de adaptación.
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 139

Figura 7.13. Diagrama que ilustra el paradigma de la habitación móvil empleado para analizar el desarrollo
de las contribuciones visuales al control postural. (De Sveistrup H, Woollacott MH. Systems contributing to the
emergence and maturation of stability in postnatal development. En: Savelsbergh GJP, ed. The development of
coordination in infancy. Amsterdam: Elsevier, 1993: 324.)
La investigación basada en los sistemas postural. La siguiente sección revisa la literatura
sugiere que la evolución de los comportamientos de sobre el perfeccionamiento del control postural
estabilidad emergentes es diferente en cada uno de bípedo.
los sistemas sensoriales. Los impulsos visuales que
relacionan la posición del cuerpo en el espacio COORDINACIÓN MOTORA
dirigen las acciones musculares que controlan la
posición del cuerpo antes que los impulsos del Bipedestación Inmóvil
sistema somatosensorial. Aún no se conoce la forma
en que los primeros impulsos vestibulares planifican ¿Cómo cambia el control del balanceo
las acciones de la postura bípeda. espontáneo durante la bipedestación inmóvil a
Los resultados de los estudios basados en los medida que los niños se desarrollan? ¿Los niños son
sistemas sugieren que, para la mayoría, la inherentemente más estables que los adultos? Los
experiencia en una postura específica es importante niños son más pequeños, por lo tanto están más
para la información sensorial sobre la posición del cerca de la tierra. ¿Su altura hace el equilibrarse una
cuerpo en el espacio que será utilizada para las acción más fácil? Cualquiera que haya visto a un
acciones musculares que controlan dichos pequeño intrépido descender una empinada
elementos. pendiente con relativa facilidad, cayendo y
levantándose puede suponer que su tarea es más
Perfeccionamiento del Control Bípedo fácil. ¡No tienen que caer una gran distancia! En
realidad, aunque los niños son más pequeños que
A medida que los niños maduran, se los adultos, son proporcionalmente diferentes. Los
perfeccionan los ajustes posturales. La aparición de niños son pesados de la cintura hacia arriba. El
niveles adultos de control sucede en diferentes tamaño relativo de la cabeza, en comparación con
momentos para los distintos aspectos del control las extremidades inferiores, sitúa el centro de
140 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
gravedad aproximadamente en la T12 en un niño, a
diferencia de la L5 de un adulto. Debido a su menor
altura y a la diferencia en la ubicación de su centro
de gravedad, los niños se balancean a una mayor
velocidad que los adultos. Así, la actividad del
equilibrio estático es ligeramente más difícil puesto
que el cuerpo se mueve a una mayor velocidad
durante el desequilibrio (55).
Un número de investigaciones ha analizado
los cambios del balanceo espontáneo con el
desarrollo (56, 57). Un estudio que examinó a niños
de 2 a 14 años demostró que la amplitud del
balanceo disminuye con la edad. Existía una
variación considerable en la amplitud del balanceo
en los niños pequeño, la cual disminuía
sistemáticamente con la edad y con el aumento del
equilibrio. Los efectos de cerrar los ojos fueron
representados por el grado de Romberg (el balanceo
con ojos cerrados expresado como un porcentaje del
balanceo con ojos abiertos), entregando una
indicación de las contribuciones de la visión al
equilibrio durante la bipedestación inmóvil. Se
detectaron grados de Romberg muy bajos en los
niños más pequeños que completaron la tarea (4
años) con valores menores a 100%. Esto indica que
ellos se balanceaban más con los ojos abiertos que
cerrados (56). El balanceo espontáneo en los niños
alcanza niveles adultos de los 9 a 12 años en la
situación de ojos abiertos y de los 12 a 15 años para
la de ojos cerrados. La velocidad del balanceo
también disminuyó con la edad, alcanzando niveles
adultos de los 12 a los 15 años de edad (57).
Control Postural Compensatorio
El perfeccionamiento de los ajustes
compensatorios del equilibrio en niños de 15 meses
a 10 años de edad ha sido analizado por diversos
investigadores empleando una plataforma móvil
para examinar los cambios en el control postural
(58-61). La investigación ha demostrado que las
respuestas posturales compensatorias de los niños
pequeños (15 meses de vida) son más variables y
lentas que las de adultos (58). Estas lentas
respuestas musculares y las rápidas tasas de
aceleración del balanceo observadas en niños
pequeños producen amplitudes mayores y con
frecuencia más oscilatorias que las de niños
mayores y adultos.
Incluso niños de 1 1/2 a tres años de edad
generalmente producían respuestas posturales bien
organizadas a las perturbaciones posturales al estar
en bipedestación (59). Sin embargo, las amplitudes
de estas respuestas son mayores y sus latencias y
duraciones son más largas que las de adultos. Otros
estudios también han descubierto una mayor
duración de las respuestas posturales de niños
pequeños y adicionalmente han observado la
activación de los reflejos de estiramiento
monosináptico de niños pequeños en respuesta a
perturbaciones de la plataforma. Estas respuestas
desaparecen con la madurez (60, 61).
De forma sorprendente, las respuestas
posturales en los niños de 4 a 6 años de edad son, en
general, más lentas y variables que la de menores de
15 meses a 3 años, de 7 a 10 años o en adultos,
sugiriendo una aparente retroceso en la
organización de las respuestas posturales. La Figura
7.14 compara los EMGs del grupo de cuatro años.
En estos estudios, desde los 7 a los 10 años
de vida, las respuestas posturales fueron
básicamente como las de adultos. No hubo
diferencias significativas en la latencia inicial,
variabilidad o coordinación temporal entre los
músculos de las sinergias de la pierna entre dicho
grupo y los adultos (59).
¿Por qué las acciones posturales son mucho
más variables en niños de 4 a 6 años? Puede ser
importante el que la variación de los parámetros de
respuesta de niños de 4 a 6 años ocurre durante un
periodo de crecimiento desproporcionado con
respecto a los cambios esenciales en el cuerpo (59).
Se ha sugerido que las variaciones discontinuas
observadas en el desarrollo de muchas habilidades
incluyendo el control postural, pueden ser el
resultado de cambios dimensionales críticos en el
cuerpo del niño en crecimiento (62). El sistema
permanecería en un estado de estabilidad hasta que
tales cambios alcanzaran un punto donde programas
motores anteriores ya no sean altamente efectivos.
En ese momento, el sistema sufriría un periodo de
transición marcado por la inestabilidad y
variabilidad y luego surgiría un nuevo periodo de
estabilidad.
El trabajo reciente que analiza los
movimientos de diferentes segmentos corporales en
respuesta a perturbaciones de plataforma en niños y
adultos (63), ha demostrado que la cinemática de los
movimientos corporales pasivos provocados por las
traslaciones son muy similares en los niños de 4 a 6,
7 a 9 años y en los adultos. Así, es más probable
que los cambios en respuesta a las latencias y
variabilidad observados en niños de 4 a 6 años de
edad representen cambios en el desarrollo del
mismo sistema nervioso.
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 141

1 1

2 2

3 3

27 meses 5 años

1 1

2 2

3 3

7 años ADULTO

Figura 7.14. Una comparación de los patrones de activación muscular en los músculos de la pierna y tronco
en respuesta a perturbaciones de plataforma hacia delante produciendo un balanceo posterior en grupos de cuatro
edades de sujetos normales. Tres respuestas sucesivas a las perturbaciones de la plataforma se muestran para
cada niño. Las perturbaciones de la plataforma comenzaron al inicio de la grabación del electromiograma.
Abreviaciones: T, tibial anterior; C, cuadriceps; G, gemelos; I, isquiotibiales. (De Shumway-Cook A, Woollacott
M. The growth of stability: postural control from a developmental perspective. J Motor Behav 1985; 17: 136.)

CONTRIBUCIONES SENSORIALES descubierto que adultos con lentes opacos no

Los impulsos visuales afectan el control del
equilibrio de diversas formas. Para determinar estos
efectos, es posible estimular las respuestas del
equilibrio con impulsos visuales. De forma
alternativa, se puede retirar la visión y ver si existe
algún déficit en el funcionamiento del equilibrio.
El retirar los impulsos visuales con lentes
opacos durante los movimientos de una plataforma
horizontal tiene un sorprendente efecto en la
organización de las respuestas posturales en niños
de 2 a 7 años (44). Estudios anteriores han
muestran diferencias significativas en la
organización o sincronización de las respuestas
musculares. En cambio, de los 2 a 3 años, fue más
probable que las respuestas posturales se activaran
con latencias iniciales menores. En los niños de 4 a
6 años, nuevamente los patrones de respuesta
muscular tuvieron una mayor probabilidad de
activación, pero la sincronización de las respuestas
fue más variable.
¿Cuál es la relevancia de las respuestas
posturales más rápidas y con una organización más
sistemática cuando no se cuenta con la visión?
142 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Significa que las señales visuales no son necesarias
para activar las respuestas posturales de niños de 2
años. De hecho, el retiro de las señales visuales
realmente puede aumentar la sensibilidad del
sistema postural a las señales propioceptivas y
vestibulares restantes. Estos hallazgos sostienen el
concepto de que la visión puede ser un sentido
dominante para el control postural en el grupo de 2
a 3 años. Cuando la visión se retira, se produce un
cambio desde la utilización de un impulso visual
con una latencia mayor con los ojos abiertos hacia
los impulsos propioceptivos de menor latencia con
los ojos cerrados (44).
DESARROLLO DE LA ADAPTACIÓN
SENSORIAL
El control postural se caracteriza por la
capacidad de adaptar la forma en que empleamos la
información sensorial sobre la posición y
movimiento del cuerpo en el espacio en las
cambiantes actividades y condiciones ambientales.
El proceso de organizar y adaptar los impulsos
sensoriales del control postural implica determinar
la exactitud de los estímulos entrantes y seleccionar
el sentido más apropiado para la orientación, según
el contexto. Este proceso supone cambiar la
importancia relativa de los impulsos sensoriales
para el control postural, dependiendo de la exactitud
sobre la orientación (64, 65). ¿Cómo el SNC
aprende a interpretar la información de los
receptores visuales, vestibulares y control postural apropiadamente cuando uno o más
somatosensoriales y a relacionarlos con las acciones
posturales?
Ya hemos descrito los hallazgos de los
experimentos con habitaciones móviles que
sugieren que el sistema visual posee un papel
predominante en el desarrollo de las acciones
posturales. Es decir, los impulsos visuales que
informan la posición del cuerpo en el espacio
parecen planificar las acciones musculares antes que
otro sistema sensorial. En los niños pequeños, el uso
invariable de los impulsos visuales para el control
postural a veces puede ocultar la capacidad de otros
sentidos para activar las acciones posturales. Los
resultados de los experimentos en los que niños se
balancearon sin impulsos visuales sugieren que en
ciertos grupos etarios, las acciones posturales
activadas por otros impulsos sensoriales pueden
mejor organizarse que las asociadas a la visión.
También se han empleado posturografías de
plataforma en conjunto con un entorno visual móvil
para examinar el desarrollo de la integración
intersensorial para el control postural. Los
protocolos de plataforma utilizados en el estudio de
la organización y selección de los sentidos para el
control postural fueron descritos en detalles en el
capítulo anterior.
El desarrollo de la adaptación sensorial en
niños de 2 a 9 años fue estudiado utilizando una
modificación de dicho protocolo (59). Los infantes
de 4 a 6 años se balancearon más que los niños
mayores y adultos, incluso cuando estaban presentes
los tres impulsos sensoriales (situación 1). Con los
ojos cerrados (situación 2), su estabilidad disminuía
más, pero no perdían el equilibrio.
Reducir la exactitud de la información
somatosensorial para el control postural rotando la
superficie de la plataforma (situación 3) reducía más
la estabilidad del grupo de 4 a 6 años, y la mitad de
ellos perdió el equilibrio. Cuando estos niños debían
mantener el equilibrio utilizando principalmente la
información vestibular para el control postural, sólo
uno resbaló. En cambio, ninguno de los niños de 7 a
9 años perdió el equilibrio. La Figura 7.15 compara
el balanceo corporal de niños de diversas edades y
adultos en estas cuatro situaciones sensoriales (59).
Estos resultados sugieren que los niños
menores a 7 años son incapaces de equilibrarse
eficientemente cuando se retiran las señales
somatosensoriales y visuales, dejando sólo las
señales vestibulares para controlar la estabilidad.
Además, los menores a 7 años muestran una
reducida capacidad de adaptar los sentidos para el
de estos sentidos son inexactos en entregar la
información de la orientación corporal.
Desarrollo de las Acciones Posturales
Anticipatorias
El movimiento complejo posee componentes
posturales y voluntarios; el factor postural establece
un marco de estabilidad que sostiene al segundo
elemento, el del movimiento primario (66). Sin este
marco postural de apoyo, se deteriora la acción
especializada, como se aprecia en pacientes con
diversos problemas motores.
El desarrollo del comportamiento de tomar
objetos en infantes muestra los cambios que
equilibran el desarrollo postural. Las últimas
secciones de esta obra detallan el desarrollo de la
función manipulatoria.
Incluso los infantes de 9 meses presentan una
activación de los músculos posturales del tronco
antes del desarrollo de la mayoría de los
 Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 143

CAÍDA

% de Balanceo Máximo
Índice de Estabilidad

Figura 7.15. Comparación del balanceo corporal de niños de 4 a 6 años, de 7 a 10 y adultos en las cuatro
situaciones. A, Ojos abiertos, superficie de apoyo firme. B, Ojos cerrados, superficie de apoyo firme. C, Ojos
abiertos, superficie inestable D, Ojos cerrados, superficie inestable. (Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott
M. The growth stability: postural control from a developmental perspective. J Motor Behav 1985; 17: 141.)

movimientos de alcance, aunque no de todos (67).
En el momento en que los infantes son capaces de
sentarse en forma independiente y muestran
movimientos de alcance relativamente maduros,
también presentan una activación anticipatoria de
los músculos posturales para estabilizar
movimientos voluntarios en posición sedente.
Los niños de 12 a 15 meses son capaces de
activar músculos posturales antes que los
movimientos de brazos mientras están de pie (58).
Desde los 4 a 6 años, los ajustes posturales
anticipatorios que preceden los movimientos del
brazo en bipedestación son esencialmente maduros
(68, 69).
La Tabla 7.2 resume la aparición del control
postural desde una perspectiva de sistemas. Al
comparar las Tablas 7.1 y 7.2, puede ver las
similitudes y diferencias entre este modelo y el
reflejo-jerárquico en la descripción de la aparición
del control postural en niños neurológicamente
sanos.
144 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
RESUMEN
1. El desarrollo del control postural es un aspecto
esencial del desarrollo de acciones complejas,
como la locomoción y la manipulación
2. Siendo coherentes con los principios para el
desarrollo de Gessell, el desarrollo postural
parece caracterizarse por una progresión
céfalo-caudal del control.
3. La aparición del control postural puede
caracterizarse por el desarrollo de patrones que
relacionan los impulsos sensoriales, que
informan la posición del cuerpo respecto al
entorno, con las acciones motoras que
controlan la posición del cuerpo.
a. El control comienza en el segmento de la
cabeza. El primer sentido que planifica el
control cefálico parece ser la visión.
b. Cuando los infantes comienzan a sentarse
independientemente, aprenden a 6. La mejor forma caracterizar el desarrollo del
coordinar la información sensorio-motora
que relaciona los segmento de la cabeza y
del tronco, extendiendo los patrones
sensorio-motores del control postural
cefálico a los músculos del tronco.
c. La planificación individual de los
sentidos para la acción puede preceder la
planificación múltiple de los sentidos,
creando así las representaciones neurales
internas necesarias para las capacidades
posturales coordinadas.
4. El control postural anticipatorio, que
proporciona un marco de apoyo para los
movimientos complejos, se desarrolla en
paralelo con el control postural reactivo.
5. Las capacidades adaptativas que permiten que
el niño modifique las estrategias sensoriales y
motoras según las cambiantes actividades y
condiciones ambientales de desarrollan
posteriormente. La experiencia en la
utilización de estrategias sensoriales y motoras
para la postura puede tener una función en el
desarrollo de las capacidades adaptativas.
control postural es como un continuo
desarrollo de múltiples sistemas sensoriales y
motores, los cuales se manifiestan
conductualmente en la progresión discontinua
 Capítulo Siete
de los hitos motores. Las nuevas estrategias
para sentir y moverse pueden asociarse al
aparente retroceso en el comportamiento
cuando los niños incorporan nuevas estrategias
para el control postural a su repertorio.
7. No todos los sistemas que contribuyen a la
aparición del control postural se desarrollan al
mismo tiempo. Los componentes que limitan
la velocidad determinan el ritmo al cual surge
un comportamiento independiente. Así, la
aparición del control postural debe esperar el
desarrollo de los componentes esenciales más
lentos.
8. Se ha generado un gran debate en los últimos
años sobre los méritos relativos de los modelos
DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 145
reflejo-jerárquico y de sistemas que explican el
desarrollo postural. En muchos sentidos, los
dos modelos concuerdan. Sus diferencias
incluyen (a) el modelo reflejo-jerárquico ve el
control del equilibrio desde una perspectiva
reactiva, mientras que el de sistemas acentúa la
importancia de los aspectos anticipatorio,
reactivo y adaptativo del sistema y (b) el
modelo reflejo-jerárquico tiende a ponderar el
papel de la maduración del SNC más que la
experiencia, mientras que el de sistemas
enfatiza la función de uno sobre el otro.
 Capítulo 8
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL
Introducción
Modelos de Envejecimiento
Factores Primarios y Secundarios del
Envejecimiento
Heterogeneidad del Envejecimiento
Indicadores Conductuales de la Inestabilidad
Análisis de los Sistemas del Control Postural
Sistema Musculoesquelético
Sistema Neuromuscular
Cambios en la Bipedestación Inmóvil
Cambios en las Estrategias Motoras durante
las Perturbaciones a la Bipedestación
Adaptación de los Movimientos a las
Actividades y Entornos Cambiantes
INTRODUCCIÓN
¿Por qué el Sr. Jones a la edad de 90 años
puede correr maratones, mientras que el Sr. Smith a
los 68 años está en un hogar de ancianos,
condenado a una silla de ruedas y sin poder caminar
hasta el baño sin ayuda? Claramente, la respuesta a
esta pregunta es compleja. Muchos factores afectan
los resultados relacionados a la salud y movilidad.
Estos factores contribuyen a las enormes diferencias
de las capacidades entre los adultos mayores.
Este capítulo no describe todos los aspectos
del envejecimiento. Más bien, el objetivo está en los
cambios relacionados con la edad que ocurren en
los sistemas esenciales para el control postural.
Revisamos la investigación que examina los
cambios vinculados a la edad en los sistemas cuya
disfunción puede contribuir a la inestabilidad entre
los adultos mayores y los últimos estudios que
observan los efectos del entrenamiento en el
mejoramiento de la función del equilibrio en estos
sistemas. Es importante tener en mente algunos
comentarios preliminares sobre la investigación que
analiza los cambios en los adultos mayores.
Modelos de Envejecimiento
Aunque muchos estudios han analizado el
proceso del envejecimiento y han demostrado que
en muchos adultos mayores se produce un deterioro
en una cantidad de procesos sensoriales y motores,
los científicos no han llegado a un acuerdo sobre
cómo y porqué envejecemos (1-6). Esto ha
146
Sistemas Sensoriales
Cambios en los Sistemas Sensoriales
Individuales
Somatosensorial
Visual
Vestibular
Deficiencias Multisensoriales
Adaptación de los Sentidos al Control Postural
Capacidades Posturales Anticipatorias
Problemas Cognitivos y Control Postural
Recuperación del Equilibrio
Resumen
generado diversos modelos de envejecimiento (7-9).
Dos de ellos se ilustran en la Figura 8.1. El primer
modelo (Fig. 8.1A) describe el proceso del
envejecimiento como una disminución lineal de la
función neural en todos los niveles del sistema
nervioso central (SNC). Predice que, a medida que
desciende el número de neuronas en una parte
específica, se manifiestan diversos estados
patológicos (8). En cambio, un segundo modelo de
envejecimiento (Fig. 8.1B) sugiere que el SNC
continúa funcionando a un nivel relativamente alto
hasta la muerte, a no ser que un accidente o una
enfermedad afecte una sección específica del SNC.
Por lo tanto, una patología en una sección específica
puede ocasionar una rápida disminución de una
función neural particular (8).
Estos modelos generan conclusiones muy
diferentes sobre lo inevitable del deterioro funcional
con el envejecimiento. El primer modelo ofrece una
perspectiva bastante pesimista, puesto que sugiere que
la pérdida neuronal es irremediable, por lo cual el
deterioro funcional es un efecto invariable de
envejecer. Este tipo de razonamiento puede formar
percepciones autolimitantes en adultos mayores sobre
lo que son capaces de hacer (10). Es posible que este
tipo de percepciones sea reforzado inadvertidamente
por el profesional médico, quien podría tener una
visión limitada sobre las capacidades de los adultos
mayores. Por ejemplo, al evaluar una persona mayor,
un terapeuta puede percibir que la fuerza del paciente
es buena, considerando su edad. Como resultado, un
grado de fuerza 3 de 5, que nunca sería aceptable para
una persona de 30 años, con frecuencia es
considerado normal para alguien de 70 años.
 Capítulo Ocho
Figura 8.1. Dos modelos de envejecimiento.
A, El primer modelo sugiere que el envejecimiento
se asocia con el deterioro inevitable de la función
neuronal en todos los sistemas. B, En cambio, para
el segundo modelo, la función neuronal permanece
óptima con la edad a no ser que accidentes o
enfermedades específicas afecten partes
individuales del sistema (De Woollacott M. Aging,
posture control, and movement preparation. En:
Woollacott MH, Shumway-Cook A, eds.
Development of posture and gait across the
lifespan. Columbia, SC: University of South
Carolina Press, 1989: 156.)
En cambio, el otro modelo de envejecimiento
posee un punto de vista más optimista (8). Se espera
una función óptima del SNC con factores de
experiencia óptimos a no ser que se produzca una
patología inesperada. Los factores de experiencia
implican llevar una vida sana y activa. En este caso,
cuando un terapeuta evalúa una persona mayor, se
espera que las funciones serán óptimas. Si se detecta
un deterioro en cualquier área del sistema nervioso,
esta perspectiva permitirá que el terapeuta trabaje en
las estrategias de rehabilitación orientadas a restituir
la función de un adulto joven normal.
Factores Primarios y Secundarios del
Envejecimiento
Muchos científicos creen que los factores que
contribuyen al envejecimiento pueden ser
clasificados como primarios o secundarios (9). Los
factores primarios, como las características
genéticas, contribuyen al deterioro inevitable de la
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 147
función neuronal de un sistema. Un ejemplo de una
predisposición genética a una enfermedad podría ser
el caso de la persona que porta los genes para la
degeneración de las neuronas auditivas y que, al
pasar los años, sufre una pérdida de la audición. La
predisposición genética puede interactuar con los
factores medioambientales. Por ejemplo, en una
persona que proviene de una familia con tendencia a
la pérdida auditiva y que trabaja en un ambiente
ruidoso, el proceso de la enfermedad puede
acelerarse por una combinación de las influencias
genéticas y ambientales. Los factores primarios no
conllevan necesariamente a un deterioro
generalizado, más bien a una pérdida de la función
dentro de sistemas específicos (9).
Las investigaciones están comenzando a
sugerir que los factores secundarios tienen un
profundo efecto en el envejecimiento (10). Los
factores secundarios, o de la experiencia, están más
o menos bajo nuestro control. Algunos de ellos
incluyen la nutrición, ejercicios, lesiones y
patologías que afectan el cuerpo y la mente.
También se encuentran en esta categoría los factores
ambientales como la contaminación atmosférica y
los cancerígenos del agua que bebemos, aunque
usted puede no estar de acuerdo en que estos
factores están bajo su control.
Los científicos han demostrado que una
nutrición apropiada produce vidas más largas y
saludables (11). Más aún, estudios en animales han
confirmado que una restricción alimentaria aumenta
el plazo vital (12, 13). Además, se ha comprobado
que los programas de ejercicios mejoran la salud
cardiovascular, controlan la obesidad y aumentan la
función física y mental. Los beneficios obtenidos en
capacidad aeróbica, fuerza muscular y flexibilidad
pueden mejorar la edad biológica de 10 a 20 años,
lo cual puede retardar la edad de dependencia y
aumentar la calidad de los años de vida restantes
(13, 14). La conciencia de que cómo envejecemos
es ampliamente determinado por la forma en que
vivimos conlleva a un énfasis en la medicina
preventiva (15), también tiene implicancias para la
rehabilitación. Los terapeutas trabajan para ayudar a
pacientes ancianos que han sufrido una patología a
volver a un estilo de vida óptimo.
De esta forma, los factores que determinan la
salud y movilidad del Sr. Jones y del Sr. Smith son
una combinación de factores primarios del
envejecimiento, principalmente genéticos, sobre los
cuales ellos tienen un control limitado, y de factores
secundarios, principalmente de la experiencia, sobre
los cuales ellos tienen un control considerable.
148 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO

Parece ser que el envejecimiento, sea una gran heterogeneidad entre los adultos mayores.
primario o secundario, no se caracteriza Esta notable variabilidad nos recuerda que es
necesariamente por un deterioro general de todas las importante no suponer que en todos los adultos se
funciones, más bien, puede limitarse a estructuras y produce un deterioro de las capacidades físicas.
funciones neuronales específicas. Esto concuerda
con el tema principal de este libro, la función y la INDICADORES CONDUCTUALES DE LA
disfunción no son generalizadas, sino que surgen de
la interacción de las capacidades del individuo para
INESTABILIDAD
llevar a cabo actividades dentro de contextos
Las estadísticas de lesiones y accidentes de
ambientales específicos.
adultos mayores indican que las caídas son la
séptima causa principal de muerte en personas de
Heterogeneidad del Envejecimiento más de 75 años (18). ¿Cuáles son los factores que
contribuyen a estas pérdidas de equilibrio? Muchos
Ciertos estudios no evidencian ningún
de los primeros estudios sobre este tipo de
cambio en la función de los subsistemas neurales
accidentes en ancianos esperaban aislar una causa
que controlan la postura y el movimiento con la
única de las caídas para un adulto mayor particular,
edad (16), mientras que otros muestran un grave
como vértigo, una neuropatía sensorial o una
deterioro en las funciones de adultos mayores (17).
hipotensión postural. En cambio, la investigación
¿Cómo puede existir tal discrepancia en análisis que
más actual indica que existen múltiples factores que
exponen los cambios relacionados con la edad en
contribuyen a esas caídas, incluyendo elementos
los sistemas para la postura y marcha? La razón
fisiológicos y musculoesqueléticos intrínsecos y
puede ser las diferencias fundamentales en la
factores ambientales extrínsecos (19 a 21).
definición que los investigadores aplican para
Para examinar estos factores, Lipsitz y sus
clasificar a un individuo como anciano.
colegas observaron por 1 año un grupo de adultos
Por ejemplo, algunos investigadores han
mayores sobre los 70 años de edad que formaban
clasificado al adulto mayor como alguien sobre los
parte de una comunidad, e identificaron todas las
60 años de vida. Cuando no se emplea ningún
caídas que ocurrieron (21). Descubrieron que una
criterio excluyente en el estudio de adultos mayores,
cantidad de factores se asociaba con un riego de
los resultados pueden ser muy diferentes a cuando
caída elevado, incluyendo una actividad física
se utilizan criterios restrictivos para incluir
reducida, un deterioro en la fuerza muscular
individuos. Por ejemplo, un estudio sobre los
proximal reducida y una menor estabilidad al estar
efectos del envejecimiento en la capacidad de
de pie. Otros factores significativos incluyeron
marcha seleccionó un grupo de 71 personas cuyo
artritis en las rodillas, hemiplejia, deficiencias de la
rango de edad era de 60 a 99 años, sin usar un
marcha, hipotensión y el uso de fármacos
criterio excluyente por una posible patología (17).
psicotrópicos. Las conclusiones de este estudio
Estos investigadores observaron que la velocidad
fueron que la mayoría de las caídas en los adultos
media de marcha de sus adultos mayores era menor
mayores implican múltiples factores de riesgo, de
que la cualquier otro estudio anterior.
los cuales muchos pueden solucionarse. De este
En cambio, otro experimento examinó la
modo, se sugirió que el médico que trabaja con un
marcha en adultos mayores saludables. En este
adulto mayor debería determinar los factores
estudio, fueron examinados 1.187 individuos de 65
extrínsecos e intrínsecos asociados con una caída
años o más para descubrir a 32 que no tenían
particular y reducir o corregir la mayor cantidad
patologías, es decir, no padecían trastornos en los
posible de ellos.
sistemas musculoesquelético, neurológico o
El estudio de los factores intrínsecos que
cardiovascular ni tenían un historial previo de
contribuyen a las caídas ha incluido el análisis de la
caídas (16). Sorprendentemente, este análisis no
función del control del equilibrio. Diversos
encontró diferencias importantes entre sus adultos
investigadores, incluyendo a Tinetti, de Estados
mayores y menores al comparar cuatro parámetros
Unidos, Berg, de Canadá, y a Mathias y sus colegas,
que calculaban la variabilidad de la marcha. Así se
de Inglaterra, han calculado las habilidades
concluyó que un aumento en la variabilidad del
funcionales relacionadas con el equilibrio a fin de
ciclo de la marcha entre adultos mayores no era
identificar aquellas personas con un alto riesgo de
normal, sino que siempre se debía a una patología.
caídas (19, 22-24). Las habilidades funcionales
Estos tipos de resultados sugieren que existe
incluyen el sentarse, ponerse de pie y caminar sin
 Capítulo Ocho
ayuda, pararse y alcanzar objetos, realizar un giro
de 360º y moverse de una posición bípeda a una
sedente.
Un nuevo método para la comprensión de la
función del equilibrio en los ancianos examina las
variables específicas relacionadas con el control
postural normal y determina el grado al cual el
deterioro de sus funciones contribuye a la pérdida
de estabilidad y movilidad en los ancianos.
En las secciones restantes de este capítulo
analizaremos los factores intrínsecos relacionados
con los problemas de equilibrio en el adulto mayor
desde una perspectiva de sistemas. Discutiremos los
cambios en los sistemas motores, sensoriales y
adaptativos de nivel superior, así como el uso de las
respuestas posturales anticipatorias para efectuar un
movimiento voluntario. Los estudios sobre la
capacidad de los adultos mayores para integrar los
ajustes del equilibrio en el ciclo de la marcha se
tratan en la sección sobre movilidad de esta obra.
ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DEL
CONTROL POSTURAL
En los capítulos anteriores, definimos el
control postural como la capacidad para controlar la
posición del cuerpo en el espacio con el propósito
de la estabilidad y la orientación, además,
analizamos los diversos sistemas que contribuyen a
dicho proceso (véase Fig. 6.2). ¿Qué han aprendido
los investigadores sobre cómo los cambios en estos
sistemas ayudan a aumentar la probabilidad de
caídas en adultos mayores?
Sistema Musculoesquelético
Diversos investigadores han reportado los
cambios en el sistema musculoesquelético de
muchos adultos mayores, incluyendo los
laboratorios de Buchner y Wolfson de Estados
Unidos y el de Anniansson en Escandinavia (25-
27). La fuerza muscular de las extremidades
inferiores puede reducirse en hasta un 40% desde
los 30 a 80 años (26). Esta afección es más grave en
los residentes de hogares de ancianos con un
historial de caídas (27). En estos individuos, la
fuerza muscular media de rodilla y tobillo se redujo
de dos a cuatro veces, respectivamente, en
comparación con personas que no sufren caídas
Los investigadores han demostrado que la
unión entre la fuerza y el funcionamiento físico es
enorme, más del 20% de la variabilidad del estado
funcional se explica por la fuerza relativa (25). No
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 149
obstante, se ha sugerido que la cantidad de fuerza
requerida para la función física depende de la
actividad. Por ejemplo, se ha mencionado que la
típica mujer saludable de 80 años está muy cerca, o
en el mismo valor, del umbral de fuerza del
cuadriceps necesario para levantarse de una silla
(28). Cuando la fuerza cae bajo el umbral
obligatorio para una actividad, se produce una
discapacidad funcional.
Una disminución en el rango de movilidad
(29) y una pérdida de la flexibilidad espinal en
muchos adultos mayores puede generar una postura
flexionada o encorvada (Fig. 8.2) (1). Esto puede
asociarse con otros cambios en la alineación
postural, incluyendo una variación en el
desplazamiento vertical del centro de gravedad
hacia los talones (30). Otras enfermedades, como la
artritis, pueden producir una disminución en el
rango de movimiento de muchas articulaciones del
cuerpo. Además, el dolor puede limitar el rango
funcional de una articulación en particular (30).
Cabeza hacia
delante
Cifosis
Lordosis
Flexión de la
cadera
Flexión de la
rodilla
Figura 8.2. Los cambios en la flexibilidad
espinal pueden producir una postura flexionada o
encorvada en muchos adultos mayores. (Adaptado
de Lewis C, Bottomley J. Musculoskeletal changes
with age. En: Lewis C, ed. Aging: health care’s
challenge. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis, 1990:
146.)
150 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
Sistema Neuromuscular
El sistema neuromuscular contribuye al
control postural mediante la coordinación de las
fuerzas eficaces para el control de la posición del
cuerpo en el espacio.
CAMBIOS EN LA BIPEDESTACIÓN INMÓVIL
Los métodos tradicionales para evaluar la
función del equilibrio en los adultos mayores han
empleado indicadores globales para el control del
equilibrio, como la determinación del balanceo
espontáneo durante la bipedestación inmóvil (31).
Uno de los primeros estudios examinó el grado al
cual los individuos divididos en grupos etarios de 6
a 80 años se balanceaban durante la bipedestación
inmóvil. Las personas de ambos extremos del
espectro de edades (de 6 a 14 y de 50 a 80) poseían
una mayor dificultad para minimizar el balanceo
espontáneo durante la bipedestación inmóvil que el
resto de los grupos analizados (31). Este estudio
analizó una gran variedad de adultos mayores y no
se limitó a los adultos mayores que no tenían
patologías.
Estudios más recientes han calculado el
balanceo espontáneo en diferentes grupos etarios
utilizando estabilometrías o placas de fuerza
estática. Un experimento examinó a 500 adultos, de
40 a 80 años, sin patologías, y descubrió que el
balanceo postural aumentaba con cada década de
vida. Así, la mayor cantidad de balanceo se observó
en las personas de 80 años (32). De forma similar,
un estudio que analizó adultos mayores con y sin un
historial de caídas descubrió un aumento substancial
en el balanceo espontáneo, incluso en adultos
mayores saludables, al compararlos con adultos
jóvenes, y se detectó la mayor cantidad de balanceo
en ancianos con un historial de caídas recientes
(33). Sin embargo, no todos los estudios han sido
consistentes en demostrar un aumento en el
balanceo postural en adultos mayores saludables
(30-37).
Otro estudio de Fernie y sus colegas examinó
la amplitud y velocidad del balanceo en una
población ancianos hospitalizados y determinó que
la velocidad del balanceo (pero no la amplitud) era
considerablemente mayor en quienes se caían una o
más veces en un año que en quienes no se habían
caído (38).
En general, estas investigaciones sugieren
que los adultos mayores tienden a balancearse más
que los jóvenes durante la bipedestación inmóvil.
Una conclusión posible es que un aumento del
balanceo indica que se produce una disminución del
control del equilibrio a medida que las personas
envejecen. Esto se basa en la suposición de que el
balanceo sea un buen indicador de una alteración
postural. Existen diversos tipos de pacientes con
graves trastornos neurológicos, como la enfermedad
de Parkinson, trastornos vestibulares o neuropatías
periféricas, que tienen un balanceo normal en la
bipedestación inmóvil (39). Por lo tanto, es
necesario ser prudente al interpretar los resultados
de estudios que utilizan medidas del balanceo
espontáneo como indicadores del control del
equilibrio.
CAMBIOS EN LAS ESTRATEGIAS MOTORAS
DURANTE UNA PERTURBACIÓN A LA
BIPEDESTACIÓN
¿El adulto mayor es capaz de activar las
sinergias de respuesta muscular con la apropiada
sincronización, fuerza y organización de respuesta
muscular cuando el equilibrio es amenazado? La
mayoría de las investigaciones aborda esta pregunta
utilizando una plataforma móvil para proporcionar
una amenaza externa al equilibrio. Se analiza la
organización de las respuestas musculares utilizadas
para compensar el balanceo inducido. Este método
se describe en detalle en el capítulo sobre control
postural normal.
Recuerde que cuando el equilibrio de un
adulto joven es perturbado por movimientos de la
superficie de apoyo, normalmente la persona
recupera la estabilidad utilizando una estrategia
motora de tobillo en la cual el balanceo se centra en
la articulación del tobillo y las respuestas
musculares se activan primero en el músculo del
tobillo estirado y luego irradian hacia arriba a los
músculos del muslo y cadera (véase Fig. 6.5)
¿Cómo las características de las respuestas
musculares posturales de adultos mayores sanos se
comparan con aquellas de adultos jóvenes?
Woollacott, Shumway-Cook y Nashner compararon
las características de la respuesta muscular de
adultos mayores (n = 12, de 61 a 18 años) y de
adultos jóvenes (de 19 a 38 años) y descubrieron
que, generalmente, la organización de la respuesta
era similar entre el grupo mayor y el joven, las
respuestas se activaban primero en el músculo del
tobillo estirado y se trasmitían ascendentemente a
los músculos del muslo (35).
No obstante, entre los dos grupos también se
encontraron diferencias en ciertas características de
 Capítulo Ocho ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 151

L TIB

L CUAD

L TORQUE

BALANCEO

200 MS
ADULTO NORMAL
SINCRONIZACIÓN NORMAL

L TIB L TIB

L CUAD L CUAD

L TORQUE L TORQUE

BALANCEO BALANCEO

ENVEJECIMIENTO 1 ENVEJECIMIENTO 2
200 MS 200 MS

Figura 8.3. Cambios en la estructura temporal de las sinergias de respuesta muscular en el adulto mayor. A,
El patrón de respuesta muscular coordinado de un adulto joven, en comparación con B, un patrón de retraso
temporal y C, un patrón inverso. (Reimpreso con la autorización de Woollacott MH, Shumway-Cook A,
Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory organization and muscular coordination. Int J
Aging Hum Dev 1986; 23: 355.)

la respuesta. Los adultos mayores mostraron
latencias iniciales considerablemente más lentas en
los dorsiflexores del tobillo en respuesta a los
movimientos anteriores de la plataforma,
produciendo un balanceo posterior (29, 35).
Además, en algunos adultos mayores, la
organización de la respuesta muscular fue alterada,
los músculos proximales se activaron antes que
distales. Esta organización de la respuesta también
ha sido detectada en pacientes con una disfunción
en el sistema nervioso central ( 40). La Figura 3.8
presenta algunos ejemplos de respuestas musculares
a movimientos anteriores de la plataforma
produciendo un balanceo posterior en un adulto
joven, retrasos temporales en un adulto mayor y
descoordinación temporal en otro adulto mayor.
El adulto mayor también tendió coactivar los
antagonistas junto con los agonistas de una
articulación dada con mucha más frecuencia que los
adultos jóvenes. De esta forma, muchos de los
ancianos analizados tendían a endurecer las
articulaciones más que los adultos jóvenes al
compensar las perturbaciones del balanceo.
ADAPTACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS A
ACTIVIDADES Y ENTORNOS CAMBIANTES
Muchos laboratorios, incluyendo los de
Horak y Woollacott, han descubierto que muchos
adultos mayores utilizan generalmente una
estrategia que comprendía movimientos de la cadera
en vez de movimientos del tobillo con mucha más
frecuencia que los adultos jóvenes (30, 41).
Usualmente, los movimientos de la cadera son
empleados por adultos jóvenes cuando se balancean
sobre una pequeña superficie de apoyo, la que no
les permite emplear el torque del tobillo para
compensar el balanceo.
Se ha sugerido que este cambio hacia el uso
de una estrategia de cadera para el control del
152 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
equilibrio en los adultos mayores puede relacionarse
con trastornos patológicos como un debilitamiento
de los músculos del tobillo o una pérdida de la
función sensorial periférica (30, 41). Con este
cambio hacia un uso preferente de la estrategia de
cadera, los adultos mayores pueden alterar los
límites para las estrategias motoras diferenciadas
dentro de los límites de estabilidad planificados
internamente. Este concepto se ilustra en la Figura
8.4 (30).
Horak ha propuesto que algunas caídas de
adultos mayores, particularmente aquellas asociadas
con resbalones, pueden ser el resultado del uso de
una estrategia de cadera en circunstancias donde la
superficie no puede resistir las fuerzas verticales de
los pies, vinculadas con el uso de esta estrategia al
estar, por ejemplo, sobre hielo (30).
En resumen, vemos que para muchos adultos
mayores, los cambios en los sistemas motores que
afectan el control postural pueden contribuir
enormemente a la incapacidad de mantener el
equilibrio. Algunos de estos cambios son (a) un
deterioro del rango de movilidad y de la
flexibilidad, (b) debilidad, (c) una organización
incorrecta entre los músculos sinergistas activados
en respuesta a la inestabilidad y (d) limitaciones en
la capacidad de adaptar los movimientos para el
equilibrio en respuesta a las cambiantes necesidades
de la actividad y entorno.
Sistemas Sensoriales
¿Cómo los cambios en los sistemas
sensoriales importantes para el control de la postura
Figura 8.4. Representación esquemática de la posible relación entre los movimientos del centro de gravedad
y las estrategias utilizadas por un individuo normal y adultos mayores con algún tipo de patología. (De Horak F,
Shupert C, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 1989; 10:
745.)
y del equilibrio contribuyen al deterioro de la
estabilidad a medida que las personas envejecen?
Las siguientes secciones revisan los cambios dentro
de los sistemas sensoriales individuales y luego
examina cómo afectan la estabilidad en la
bipedestación inmóvil, así como nuestra capacidad
para recuperarnos de una pérdida de equilibrio.
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS SENSORIALES
INDIVIDUALES
Somatosensorial
Los estudios han demostrado que en las
personas ancianas (70 a 90 años) aumentan los
umbrales de las sensaciones cutáneas vibratorias en
la rodilla en comparación con adultos jóvenes (42).
En esta investigación, los autores declararon su
incapacidad para grabar las respuestas vibratorias
del tobillo ya que muchos de los adultos mayores no
percibían sensaciones en ese lugar. Las neuropatías
sensoriales y enfermedades como la espondilosis
cervical afectan la transmisión de información
sensorial importante para el control del equilibrio.
Visión
Los estudios del sistema visual muestran
disminuciones similares en la función. Debido a los
múltiples cambios dentro de la estructura del mismo
ojo, se transmite menos luz a la retina. Además,
normalmente se presenta una pérdida de la
sensibilidad de contraste visual, lo cual origina
problemas en la percepción del contorno y de la
 Capítulo Ocho
profundidad (43, 44). Esta información es esencial
para la función postural, una pérdida de la agudeza
visual puede ser producto de cataratas, degeneración
macular o de la pérdida de la visión periférica
debido a una enfermedad isquémica retiniana o
cerebral.
Vestibular
El sistema vestibular también presenta una
disminución en sus funciones, se produce una
pérdida del 40 % de las células pilosas y nerviosas
vestibulares a los 70 años de edad (45). En los
adultos jóvenes, incluso problemas vestibulares
bastante graves no afectan el control del equilibrio
en forma significativa gracias a la disponibilidad de
otros sentidos que proporcionan información
orientadora al SNC. Un desequilibrio puede ser
evidente en entornos donde las señales sensoriales
para el equilibrio son reducidas o inexactas. Por
ejemplo, cuando a individuos con vestibular se les
pidió que se equilibraran bajo condiciones donde los
impulsos visuales y somatosensoriales eran
reducidos o contradictorios, mostraron un balanceo
excesivo o pérdida del equilibrio (30).
El vértigo, una consecuencia adicional de
algunos tipos de trastorno vestibular, también puede
contribuir a la inestabilidad de adultos mayores.
Este es un término empleado para describir la
ilusión de movimiento; puede producir una
sensación de inestabilidad y desequilibrio, así como
vahídos o la impresión de estar mareado. También
puede ser un síntoma de diversas enfermedades,
incluyendo aquellas del oído interno. Una pérdida
parcial de la función vestibular puede generar la
afección del vértigo, que puede ser un factor
importante para el desequilibrio en los ancianos.
Los procesos degenerativos dentro de los otolitos
del sistema vestibular pueden producir un vértigo
posicional y desequilibrio al caminar.
Déficit Multisensorial
Déficit multisensorial es un término
utilizado por Brandt (46) para describir la pérdida
de más de un sentido importante para las funciones
del equilibrio y movilidad. Para muchas personas
mayores con déficit multisensorial, no es posible
compensar la pérdida de un sentido con sentidos
alternativos debido a las numerosas deficiencias en
todos los sistemas sensoriales esenciales para el
control postural (46).
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 153
ADAPTACIÓN DE LOS SENTIDOS PARA EL
CONTROL POSTURAL
Además de presentar deterioros en la función
dentro de sistemas sensoriales específicos, la
investigación de muchos laboratorios, incluyendo
los de Wolfson, Horak, Stelmach, Woollacott y
Brandt, ha indicado que algunos adultos mayores
tienen más dificultad que los adultos jóvenes para
mantener la estabilidad bajo condiciones en que la
información sensorial es enormemente reducida (30,
32, 34-37, 47, 48).
Para comprender el aporte de la visión al
control del balanceo durante la bipedestación
inmóvil en los adultos mayores, los investigadores
han examinado el balanceo bajo condiciones
visuales alteradas (30, 32, 34-37, 47, 48). Cuando
las personas jóvenes cierran los ojos, muestran un
leve aumento en el balanceo corporal lo que
también se observa en adultos mayores sanos (37).
Sin embargo, la investigación sobre este tema es
contradictoria, puesto que muchos investigadores
han descubierto que los adultos mayores sanos no
tienden a balancearse más sin visión que los adultos
jóvenes (36, 37).
Además, con los ojos están abiertos, los
adultos mayores sanos son, con frecuencia, tan
firmes como los jóvenes cuando se encuentran sobre
espuma, una condición que reduce la efectividad de
los impulsos somatosensoriales que reportan el
balanceo corporal (37). No obstante, cuando se le
pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los
ojos cerrados sobre una superficie de espuma, a fin
de utilizar sólo los impulsos vestibulares para
controlar la postura, el balanceo aumenta
considerablemente en comparación con los adultos
jóvenes (37).
Diversos estudios han examinado la
capacidad de los adultos mayores sanos para adaptar
sus sentidos a las condiciones cambiantes durante la
bipedestación inmóvil empleando el análisis
posturográfico (30, 34-36). Estos estudios
descubrieron que los adultos mayores sanos y
activos no mostraban diferencias sustanciales con
los adultos jóvenes en la cantidad del balanceo
corporal (Fig. 8.5) excepto en situaciones donde
tanto los impulsos de la articulación del tobillo
como los visuales estaban distorsionados o ausentes
(situaciones 5 y 6).
Cuando se redujeron tanto los impulsos
visuales como los somatosensoriales para el control
postural (situaciones 5 y 6), la mitad de los adultos
mayores perdieron el equilibrio en la primera
154 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
CAÍDA
Adultos Adultos
Jóvenes Mayores
Balanceo
Figura 8.5. Comparación del balanceo corporal
en las seis situaciones sensoriales de jóvenes y de
un grupo de ancianos activos y saludables.
(Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A,
Nashner LM. Aging and posture control: changes in
sensory organization. Int J Aging Hum Dev 1986;
23: 340.)
prueba en estas situaciones y necesitaron la ayuda
de un asistente. Sin embargo, la mayoría de ellos
fueron capaces de mantener el equilibrio en el
segundo ensayo en ambas situaciones. Así, les fue
posible adaptar los sentidos para el control postural,
pero sólo con práctica en la situación (35).
Estos resultados sugieren que los adultos
mayores sanos no se balancean notablemente más
que las personas jóvenes cuando existe una
reducción en la disponibilidad o exactitud de un
único sentido para el control postural. Sin embargo,
a diferencia de los adultos jóvenes, el reducir la
disponibilidad de dos sentidos parece tener un
efecto importante en la estabilidad postural incluso
en adultos mayores aparentemente sanos.
¿Los cambios se deben al resultado de un
deterioro inevitable en la función del sistema
nervioso o son el resultado de una patología
limítrofe en los subsistemas específicos que
contribuyen a la función postural?
Para determinar si existía evidencia de una
patología limítrofe en los individuos que
participaron en un estudio postural y que se
consideraban adultos mayores en forma y activos,
los investigadores realizaron a cada individuo un
examen neurológico y luego correlacionaron la
existencia de una patología limítrofe con el
desempeño en las actividades de equilibrio (41).
Aunque todos los adultos mayores se consideraban
saludables, un neurólogo que participó en el estudio
descubrió deficiencias neurales, como una
disminución en los reflejos tendinosos profundos,
leves alteraciones en los nervios periféricos,
debilidad distal en el tibial anterior y gemelos o
nistagmo anormal en muchos adultos de la
población. La pérdida del equilibrio de dos
individuos constituyó el 58% de las pérdidas totales
de equilibrio (41).
Estas personas no tenían un historial de
deficiencia neurológica, pero el diagnostico del
neurólogo fue una patología limítrofe con origen en
el sistema nervioso central. Estos resultados
nuevamente sugieren la importancia de las
patologías dentro de los subsistemas específicos
como coagentes para el desequilibrio en el adulto
mayor, en lugar de una disminución generalizada en
el desempeño.
Otros investigadores también han analizado la
adaptación de la información sensorial durante la
bipedestación inmóvil en los adultos mayores (30).
Un grupo ancianos era activo y saludable y no tenía
un historial previo de caídas (llamados
asintomáticos). El segundo grupo era sintomático, es
decir, tenía riesgo de caídas. La Figura 8.6 ilustra
algunos de los resultados del análisis, mostrando que
más del 20% de los ancianos (tanto sintomáticos
como asintomáticos) perdieron el equilibrio cuando
la información visual era inexacta para la estabilidad
(Situación 3) en comparación a ninguno de los
individuos de 20 a 39 años. El cuarenta por ciento de
los ancianos asintomáticos perdieron el equilibrio en
la situación 6 cuando la información visual y
somatosensorial reportaban en forma inexacta el
balanceo corporal. En cambio, menos del 10% de los
adultos jóvenes normales cayeron en esa situación. El
anciano sintomático tuvo un mayor porcentaje de
caídas en cualquiera de las situaciones con relación al
balanceo, es decir, con señales somatosensoriales
desorientadoras (situaciones 4, 5 y 6).
Esto llevó a los investigadores a concluir que
la capacidad para seleccionar y ponderar referencias
 Capítulo Ocho
Figura 8.6. Comparación del número de caídas
en las seis situaciones sensoriales de jóvenes,
adultos mayores asintomáticos y adultos mayores
sintomáticos. (Recuadro blanco = 20-39 años;
recuadro negro = sintomático, más de 70 años;
recuadro sombreado = sintomático, más de 70 años)
(De Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of
postural dyscontrol in the elderly: a review.
Neurobiol Aging 19889; 10: 732.)
alternativas para la orientación en forma adaptativa
es un factor crucial que contribuye a un trastorno
postural en muchos adultos mayores. Esto se da
especialmente en aquellos que son sintomáticos de
los problemas de equilibrio (30, 48).
¿Por qué existen diferencias entre los
investigadores que reportan la capacidad de los
adultos mayores para mantener la estabilidad bajo
situaciones sensoriales alteradas? Estas
discrepancias pueden relacionarse simplemente con
la diversidad de los individuos estudiados. Un
examen neurológico a adultos mayores sin señales
evidentes de una patología, puede acentuar señales
sutiles de deficiencias neurales que contribuyen a
una disfunción del equilibrio.
Otro método para estudiar la adaptación de
los sistemas sensoriales implica el uso de
movimientos rotacionales de una plataforma. Estos
experimentos se describieron en más detalle en
capítulos anteriores. Los resultados de los estudios
en plataformas rotacionales con adultos mayores
descubrieron que el 50% de los mayores saludables
perdieron el equilibrio en la primera prueba. No
obstante, todos, a excepción de uno, fueron capaces
de mantener el equilibrio en las pruebas
subsiguientes (35). Este descubrimiento podría
señalar una capacidad más lenta de adaptar el
control postural en esta población.
Una tendencia a las caídas en la primera
prueba de una nueva situación es un hallazgo
recurrente en muchos estudios diferentes que
examinan el control postural en adultos mayores
(30, 34-36). Tal vez significa que se produce un
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 155
retraso, en vez de una falta total de adaptabilidad, en
muchas personas ancianas. Una tendencia a caerse
en situaciones nuevas o novedosas también puede
ser el resultado de mecanismos de anticipación
deficientes. Los procesos anticipatorios
relacionados con el control postural posibilitan la
selección apropiada de estrategias sensoriales y
motoras necesarias para una actividad o entorno
particular.
CAPACIDADES POSTURALES
ANTICIPATORIAS
Con frecuencia, los ajustes posturales son
empleados en una forma proactiva, para estabilizar
el cuerpo antes de realizar un movimiento
voluntario. Los adultos de los 70 a 80 años pueden
empezar a tener más dificultad para desenvolverse
en el mundo puesto que han perdido una parte de su
capacidad de integrar los ajustes del equilibrio para
movimientos voluntarios en curso como levantar o
cargar objetos. De este modo, es importante estudiar
los efectos de la edad sobre la capacidad de utilizar
respuestas posturales proactivamente dentro del
contexto de los movimientos voluntarios. Es en
estas condiciones dinámicas, incluyendo la marcha,
levantar y llevar objetos, que suceden la mayoría de
las caídas.
Uno de los primeros investigadores en
estudiar los cambios relacionados con la edad en los
ajustes posturales anticipatorios fue Man’kovskii,
de Rusia (49). Comparó las características de las
respuestas posturales anticipatorias y las respuestas
del músculo agonista (voluntarias) de adultos
jóvenes (de 19 a 29 años), medianamente mayores
(60 a 69 años) y muy mayores (90 a 99 años), a
quienes se les pidió que realizaran la actividad
simple de doblar una pierna en la rodilla (la
respuesta del agonista), mientras utilizaban la otra
pierna como apoyo (respuesta postural), a una
velocidad tranquila y a una rápida. Tanto los adultos
medianamente mayores como los muy mayores
mostraron una lentitud en las latencias de respuesta
postural (el recto femoral contralateral) y del
agonista (el bíceps femoral ipsolateral), para los
movimientos a una velocidad tranquila, pero este
retraso no produjo un aumento de la probabilidad de
una pérdida del equilibrio. Sin embargo, a las
velocidades rápidas tanto para los adultos
medianamente como para los muy mayores, (a) se
redujo la correlación entre los músculos posturales y
el agonista y (b) hubo una disminución en el
periodo de tiempo entre el inicio de los músculos
156 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
posturales y agonistas. En las personas muy
ancianas, ambos los músculos se activaron casi
simultáneamente. Esta incapacidad de activar los
músculos posturales antes que el agonista produjo
una pérdida de equilibrio en muchas pruebas (49).
En el último capítulo, mencionamos que en el
adulto joven normal, las mismas sinergias de
respuesta postural que son activadas durante el
control del equilibrio bípedo se activan en forma
anticipatoria al realizar un movimiento voluntario
en bipedestación. De este modo, cuando se le pide a
un adulto joven que tire una manilla, primero se
activan los gemelos, seguidos de los isquiotibiales,
el extensor del tronco y luego el agonista, el bíceps
branquial.
Un retraso en la latencia inicial o una
interrupción en la secuencia de activación de estas
sinergias posturales podría afectar la capacidad de
un adulto mayor para efectuar movimientos como
levantar objetos. Se realizaron experimentos en los
laboratorios de Woollacott, en Estados Unidos, y de
Frank, en Canadá, para explorar los cambios
relacionados con la edad en adultos mayores para
activar las sinergias de respuesta postural en forma
anticipatoria (50, 51). En un análisis, adultos
jóvenes (edad media de 26 años) y mayores (edad
media de 71 años) en bipedestación empujaban o
tiraban una manilla colocada al nivel del hombro, en
respuesta a un estímulo visual. Los resultados del
estudio arrojaron que las latencias iniciales de los
músculos posturales fueron considerablemente
mayores en los adultos mayores que en los jóvenes
cuando se activaron en una compleja actividad de
tiempo de reacción. Se produjeron grandes
aumentos relacionados con la edad en los tiempos
de inicio para los músculos voluntarios. Según una
perspectiva de sistemas, este retraso en el tiempo de
la reacción voluntario en el adulto mayor podría ser
causado por la necesidad de estabilización
anticipada por los ya tardíos y débiles músculos
posturales o para generar un retraso en el sistema de
control voluntario. Puesto que las diferencias
absolutas en los tiempos de inicio entre los adultos
jóvenes y mayores fueron más grandes entre los
músculos voluntarios que los posturales, podría
producirse un retraso en ambos sistemas en el
adulto mayor (50).
Este estudio también señaló una cantidad de
interesantes diferencias entre esta población de
adultos mayores y jóvenes. Las latencias de
respuesta muscular fueron mucho más variadas en
el grupo mayor que en los adultos jóvenes. Además,
la organización de las sinergias musculares fue
alterada en los ancianos en comparación con los
adultos jóvenes.
En un experimento similar, los investigadores
descubrieron que los adultos mayores presentaban
una mayor variabilidad en la organización de sus
ajustes posturales que los adultos jóvenes. La
mayoría de los individuos de la tercera edad
manifestó un cambio en el orden de la activación de
las respuestas posturales, en la co-contracción
tónica de los músculos posturales agonistas y
antagonistas y/o en la activación de los músculos
posturales después de la activación de los agonistas
(51). Esto fue asociado a mayores tiempos de
reacción y a menores cambios en los centros de
presión para los adultos mayores en las actividades
motoras.
Estos estudios sugieren que muchos adultos
mayores tienen problemas para realizar ajustes
posturales anticipatorios rápida y eficientemente.
Esta incapacidad de estabilizar el cuerpo en
asociación con actividades de movimientos
voluntarios como levantar o cargar objetos puede
ser un elemento principal para las caídas de
personas mayores.
PROBLEMAS COGNITIVOS Y CONTROL
POSTURAL
La Sra. Beaulieu, de 80 años, normalmente
no tiene problemas con las caídas. Camina por una
concurrida vereda de la ciudad, hablando con un
amigo, mientras carga una frágil figura de cristal
que recién compró en una multitienda. De pronto,
un perro corre y choca con ella. ¿Podrá equilibrarse
en esta situación al igual que lo hace cuando camina
sola por una calle tranquila?
El amigo de la Sra. Beaulieu, el Sr.
Champagne, se ha recuperado durante los últimos 6
meses de una serie de graves caídas. Estos
accidentes han originado una pérdida de confianza y
un miedo a caer, el cual ha producido una reducción
en su nivel de actividad general y una renuencia a
dejar la seguridad del hogar. ¿El miedo a caer puede
afectar significativamente la forma en que
percibimos y nos movemos en relación con el
control del equilibrio? Determinar la respuesta a
estas y otras preguntas relacionadas con la compleja
función de los componentes cognitivos del control
postural puede ser una clave para comprender la
pérdida de equilibrio de algunos adultos mayores.
Como mencionamos en la primera parte de
este capítulo, la capacidad de un individuo, las
necesidades de una actividad y las estrategias
 Capítulo Ocho
utilizadas para efectuar una tarea son factores
importantes que contribuyen a la habilidad de una
persona para funcionar en diferentes ambientes. Con
el envejecimiento, sus capacidades de realizar
ciertas actividades como controlar el equilibrio se
pueden reducir en comparación con las que tenían a
los 20 años, pero ellos aún podrán funcionar en
situaciones normales cuando puedan concentrarse
en la actividad. No obstante, cuando enfrentan
situaciones en las que deben realizar múltiples
tareas al mismo tiempo, como la que describimos
hace poco, pueden no poder realizar ambas
acciones.
Los investigadores están comenzando a
explorar la pregunta de cómo nuestras capacidades
atencionales afectan nuestras habilidades para el
equilibrio en diferentes entornos. Theo Mulder, un
investigador de los Países Bajos, empleó un método
bastante gracioso para explorar estos cambios en
ancianos (52). Le pidió a adultos jóvenes y mayores
que caminaran por una vereda a la velocidad que
desearan, bajo condiciones normales, mientras
hacían cálculos mentales, usaban aletas de buzo o
mientras hacían las dos actividades al mismo
tiempo. Observó que las personas mayores tenían
considerablemente más problemas que los jóvenes
para realizar las acciones simultáneas y caminaban
mucho más lento. De hecho, advirtió que los datos
de los individuos mayores en este experimento se
asemejaban a los de personas que habían sufrido
una amputación y que recién comenzaban la
rehabilitación. Fue como si en ambos grupos el
cerebro tuviera que combatir una falla en las
estrategias de control normales y el sistema se
hubiera vuelto más vulnerable.
Aunque en las actividades simples los adultos
mayores eran deficientes de cierta forma, en las
actividades duales fueron considerablemente más
deficientes. También indicó que la variabilidad en los
adultos mayores era enorme, algunos mostraban un
desempeño similar a los adultos jóvenes y otros
mostraban irregularidades importantes. Concluyó que
las actividades de diseños duales obtenían medidas
mucho más sensibles a las deficiencias leves de
procesamiento entre los distintos grupos etarios.
Aunque muchos estudios han explorado las
diferencias en el desempeño temporal entre personas
con caídas y sin caídas, muy pocos han explorado el
efecto del miedo a caer en el control del equilibrio
(53). Ahora se cuenta con evidencia experimental de
que la ansiedad y el miedo a caer afectan el
desempeño de los adultos mayores en las pruebas
para el control del equilibrio (10, 53). Como
ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 157
resultado, ellos probablemente modifican las
estrategias para el control postural basándose en su
percepción del nivel de amenaza postural. Así,
aquellos que tienen una gran cantidad de ansiedad a
caer relacionada con malas percepciones por su nivel
de habilidades para equilibrarse se moverán en
formas que reflejen estas impresiones. Se necesita
más investigación para comprender completamente
la relación entre el miedo a caer y el control postural.
REENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO
Nuestra revisión de la investigación previa ha
demostrado que existe una importante pérdida de la
función del equilibrio en muchos adultos mayores y
que se producen deterioros específicos en los
distintos sistemas neurales y musculoesqueléticos
que contribuyen al control postural. ¿Estas pérdidas
de la función del equilibrio pueden revertirse con el
entrenamiento? En los últimos años, muchos
laboratorios de investigación han comenzado a
diseñar y analizar los diferentes programas de
entrenamiento con el objetivo específico de mejorar
el equilibrio. Estos programas han incluido
componentes tan diversos como el ejercicio aeróbico,
el entrenamiento de la fuerza y del equilibrio.
Un tipo de programa de entrenamiento para el
equilibrio se enfoca en ejercicios aeróbicos
habituales como una forma de aumentar la
estabilidad. En un estudio, el programa de ejercicios
incluyó elongaciones, marcha, maniobras de tiempo
de reacción y ejercicios de equilibrio estático y activo
por 1 hora, tres veces a la semana, por 16 semanas
(54). El experimento no mostró diferencias
considerables entre el grupo con ejercicios y de
control de mujeres mayores cuando fueron evaluadas
en pruebas de equilibrio con una y ambas piernas con
los ojos abiertos y cerrados. Es posible que el estudio
no encontró avances significativos en el grupo con
ejercicios porque no se enfocó en el entrenamiento de
un subsistema específico relacionado con el control
del equilibrio y así, los efectos sobre cualquier
sistema individual fueron muy pequeños para ser
importantes.
Un segundo tipo de programa de
entrenamiento puso énfasis en la fuerza muscular
para mejorar el equilibrio. Un estudio se enfocó
específicamente en reforzar los músculos de la pierna
y tuvo un éxito considerablemente mayor que los
programas de ejercicio generales (55). Este análisis
utilizó un entrenamiento con pesas de alta resistencia
de los cuadriceps, isquiotibiales y los grupos de
músculos abductores en personas débiles que vivían
158 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
en hogares. Los autores observaron progresos
altamente valiosos e importantes clínicamente en la
fuerza muscular de todos los individuos. Además, se
observó una disminución en el tiempo de marcha y
dos individuos ya no emplearon bastones para
caminar al final del estudio.
Un análisis de nuestro propio laboratorio (56,
57) empleó un protocolo de entrenamiento del
equilibrio que se orientaba al uso de diferentes
impulsos sensoriales y a su integración bajo
condiciones en que eran reducidos o alterados. Los
sujetos tenían un rango de edad de 65 a 87 años. Se
determinaron las diferencias en la cantidad de
balanceo entre principio y fin del periodo de
entrenamiento. Se detectaron adelantos importantes
en el grupo de entrenamiento entre el primer y el
último día en cinco de las ocho situaciones de
entrenamiento.
Aunque los individuos mejoraron
notablemente en el mismo paradigma de
entrenamiento, fue necesario determinar si esta
preparación se podía transferir a otras actividades de
equilibrio. Por lo tanto, los grupos de personas
entrenadas y de control también fueron evaluados
hasta 4 semanas después del final del tratamiento en
otros dos ejercicios de equilibrio. Descubrimos que el
primer grupo perdía el equilibrio con mucha menos
frecuencia que el de control. Además, el grupo de
entrenamiento se desempeñó considerablemente
mejor en las dos pruebas de equilibrio adicionales,
incluyendo estar de pie en una pierna con los ojos
cerrados y abiertos. Finalmente, el aumento de la
estabilidad del grupo de entrenamiento fue
acompañado de cambios específicos en las
características de la respuesta muscular a las
perturbaciones de plataforma, incluyendo bastante
menos coactivación de los antagonistas después del
entrenamiento que antes de él y en comparación con
el grupo de control. Estos experimentos sugieren que
un programa de entrenamiento sensorial para el
control del equilibrio puede generar avances
importantes en el equilibrio bajo condiciones
sensoriales alteradas, el que puede transferirse a otras
actividades de equilibrio.
RESUMEN
1. Dos modelos de envejecimiento incluyen (a) el
concepto de que implica un deterioro lineal de
la función neuronal en todos los niveles del
sistema nervioso central (SNC); y (b) el
concepto de que durante el envejecimiento, el
SNC continúa funcionando bien hasta la
muerte, a no ser que un accidente o
enfermedad afecte una parte específica del
SNC.
2. Muchos científicos creen que los factores que
contribuyen al envejecimiento pueden ser
considerados primarios o secundarios. Los
factores primarios, como la genética, ayudan al
deterioro inevitable de la función neuronal de
un sistema. Los factores secundarios son de la
experiencia e incluyen la nutrición, los
ejercicios, lesiones y patologías.
3. Investigadores de todas las áreas han
descubierto una gran heterogeneidad entre los
adultos mayores, lo que sugiere que las
suposiciones sobre la disminución de las
capacidades físicas no pueden generalizarse
para todos los adultos mayores.
4. Las caídas son la séptima causa principal de
muerte en las personas de más de 75 años.
Muchos factores contribuyen a estos
accidentes incluyendo elementos intrínsecos
como los fisiológicos y musculoesqueléticos y
factores extrínsecos como los
medioambientales. Comprender la función de
la disminución de las capacidades posturales y
del equilibrio es una preocupación
fundamental para ayudar a evitar las caídas
entre adultos mayores.
5. Muchos factores pueden contribuir al deterioro
del control del equilibrio en adultos mayores
con riego de perder el equilibrio y caer. Los
investigadores han documentado las
deficiencias en todos los sistemas que
contribuyen al control del equilibrio; sin
embargo, no existe un patrón predecible que
sea característico de todos los ancianos que
sufren caídas.
6. Una observación positiva, hay muchos adultos
mayores que poseen una función del equilibrio
equivalente a la de personas jóvenes, lo que
sugiere que una disminución de la estabilidad
no es necesariamente un resultado inevitable
del envejecimiento. Proponemos que los
factores de la experiencia como una buena
nutrición y el ejercicio puede ayudar a
mantener un buen equilibrio y a reducir la
probabilidad de una caída cuando las personas
envejecen.
 Capítulo 9
CONTROL POSTURAL ANORMAL
Introducción
Alteración Postural: Una Perspectiva de
Sistemas
Deficiencias Musculoesqueléticas
Deficiencias Neuromusculares
Debilidad
Anormalidades del Tono Muscular
Descoordinación de las Estrategias Motoras
Alineación
Estrategias Motoras
Problemas de Sincronización
Problemas de Regulación
Problemas de Adaptación Motora
INTRODUCCIÓN
La recuperación de la independencia
funcional después de una lesión neurológica es un
proceso complejo que requiere la readquisición de
muchas habilidades. Puesto que controlar la
posición del cuerpo en el espacio es una parte
esencial de la recuperación de la independencia
funcional, restaurar el control postural es un
objetivo fundamental de la rehabilitación, ya que
asegura la estabilidad para una actividad y la
orientación de las habilidades funcionales.
En el entorno terapéutico, la capacidad de
recuperar el control postural requiere un
entendimiento de la base fisiológica del control
postural normal, así como una noción del origen de
la inestabilidad del paciente neurológico. Sin
embargo, una comprensión de los comportamientos
asociados con el control postural anormal visto en
nuestros pacientes es complicada por diversas
razones.
Hughlings Jackson describió las lesiones a las
neuronas motoras superiores como daños en las
estructuras corticales y subcorticales, que producen
una alteración motora por la presencia de
comportamientos anormales, denominados síntomas
positivos, y la pérdida de comportamientos
normales, los síntomas negativos (1). Los síntomas
positivos pueden incluir la presencia de reflejos
exagerados, movimientos hiperkinéticos
conductas asociadas. Los síntomas negativos
pueden implicar la incapacidad de generar fuerza o
la selección muscular inapropiada durante el
desempeño de una actividad. En el ambiente de la
Pérdida del Control Postural Anticipatorio
Resumen de los Problemas Motores Mediante
el Diagnóstico
Accidente Cerebrovascular: Hemiplejia
Espástica
Pacientes con Parkinson
Trastornos del Cerebelo
Trastornos Sensoriales
Distorsión de los Límites de Estabilidad
Incapacidad para Adaptar los Sentidos
Adaptación Sensitivomotora
Resumen
rehabilitación, cuando se intenta comprender las
deficiencias en el desempeño del paciente
neurológico, a menudo el énfasis está en los
síntomas positivos, como las anormalidades en el
tono muscular, en lugar de los síntomas negativos,
como una pérdida de la fuerza (2, 3). Además,
muchos efectos secundarios de las lesiones en el
SNC también contribuyen al comportamiento
postural de los pacientes. Estos problemas
secundarios no son el resultado directo de la lesión,
sino que más bien se desarrollan como consecuencia
del problema original. Por ejemplo, el paciente con
espasticidad en los gemelos debida a una lesión en
las neuronas motoras superiores puede desarrollar
una rigidez secundaria en el tendón de Aquiles,
limitando el rango de movimiento del tobillo. Dicha
insuficiencia, la cual se genera en forma secundaria
a la lesión neurológica, puede finalmente afectar la
función al mismo grado que la deficiencia original
de la espasticidad (4).
La interpretación de los comportamientos
relacionados con la postura y el movimiento del
paciente es aun más complicada ya que los
comportamientos (excepto en los casos más graves)
no solamente se relacionan con el resultado de la
lesión, sino que con frecuencia reflejan el mejor
intento del SNC por compensar el daño. Las
estrategias compensatorias son métodos alternativos
de sentir y moverse utilizados para alcanzar el
o objetivo de mantener la posición del cuerpo en el
espacio (5).
Un ejemplo de una estrategia motora
compensatoria para el control postural puede ser la
del paciente con un ACV que se levanta con la
rodilla hiperextendida por la incapacidad de generar
159
160 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
la fuerza suficiente para evitar que la rodilla colapse
en bipedestación (Fig. 9.1). El estar de pie con la
rodilla hiperextendida asegura que la línea de
gravedad caiga frente a la articulación de la rodilla,
manteniéndola extendida en forma pasiva cuando
soporta una carga y evitando su colapso en la
bipedestación. Las intervenciones terapéuticas
diseñadas para evitar que el paciente realice una
hiperextensión no serán necesariamente efectivas
hasta que la persona produzca la fuerza suficiente
para controlar la posición de la rodilla o desarrolle
una estrategia alternativa para evitar su colapso.
Un ejemplo de una estrategia sensorial
compensatoria puede ser el del paciente con una
pérdida de la función vestibular que aprende a
depender exclusivamente de la visión para controlar
la posición del cuerpo en el espacio.
De este modo, comprender los
comportamientos posturales y motores de los
Figura 9.1. Las estrategias posturales
compensatorias se desarrollan para adaptarse a las
deficiencias primarias como la debilidad. Al
hiperextender la rodilla y doblar el tronco, la línea
de gravedad cae frente a la articulación de la rodilla,
evitando el colapso de la rodilla en el paciente con
hemiparesia.
pacientes con una lesión en las neuronas motoras
superiores (NMS) es un proceso complicado.
Implica la clasificación de los comportamientos
(síntomas positivos y negativos) que sean el
resultado directo de la lesión, aquellos que se han
desarrollado por la lesión original (factores
secundarios) y aquellos que son comportamientos
compensatorios.
Este capítulo revisa la base sensorial y
motora de la inestabilidad de pacientes neurológicos
desde una perspectiva de sistemas. No se incluye un
análisis del trastorno postural desde la perspectiva
del diagnóstico neurológico, es decir, el origen de la
inestabilidad en pacientes con un accidente cerebral
vascular, una lesión cerebral traumática o parálisis
cerebral. Más bien, el capítulo emplea un método
basado en los trastornos para enfocarse en la forma
en que las deficiencias de los sistemas sensoriales y
motores pueden contribuir a la pérdida de la
capacidad para controlar la posición del cuerpo en
el espacio.
Alteración Postural: Una Perspectiva de
Sistemas
Los trastornos neurológicos representan una
amplia variedad de enfermedades de las neuronas
motoras superiores. Debido a que las lesiones
pueden ocurrir en cualquier parte del SNC, pueden
existir muchas causas para una alteración postural
en un paciente con daño neurológico. Además,
también variará la capacidad de un individuo para
compensar una lesión neural. Así, el paciente con
una deficiencia neurológica mostrará una amplia
gama de capacidades y discapacidades debido al
tipo y gravedad de las limitaciones en los diversos
componentes de los sistemas del control postural y
motor.
Una perspectiva de sistemas para la alteración
postural se enfoca en identificar las dificultades o
deficiencias de cada uno de los sistemas esenciales
para controlar la postura corporal. Las deficiencias
se definen como las limitaciones del individuo que
restringen las estrategias sensoriales y motoras para
el control postural. Pueden ser musculoesqueléticas,
neuromusculares, sensoriales, perceptivas o
cognitivas (Fig. 9.2). Nuestro conocimiento actual
de los efectos de las deficiencias en ciertos sistemas
del control postural es mayor que el de anomalías en
otros sistemas. Por ejemplo, sabemos más sobre los
efectos de las deficiencias musculoesqueléticas
sobre el control postural que acerca de muchas
alteraciones cognitivas. Además, las deficiencias

Figura 9.2. Las limitaciones sobre el control
postural pueden ser el resultado de deficiencias en
los sistemas musculoesquelético, neuromuscular,
sensorial, perceptivo y/o cognitivo.
surgen de la interacción de las anomalías; por lo
tanto, el efecto resultante en el comportamiento
motor puede ser complejo.
Durante la recuperación del control postural
después de una lesión neurológica, el terapeuta debe
ayudar al paciente a desarrollar una amplia gama de
estrategias sensoriales y motoras efectivas para
satisfacer las necesidades posturales de una
actividad. Una clave para generar estrategias
efectivas para el equilibrio es comprender las
limitaciones o deficiencias musculoesqueléticas y
neurales que afectan la capacidad para sentir y
controlar la posición del cuerpo en el espacio. En
las siguientes secciones analizaremos las
limitaciones del control motor que son producto de
una disfunción en los distintos sistemas que
contribuyen al control postural.
DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
En un paciente con lesiones en las neuronas
motoras superiores, los trastornos
musculoesqueléticos se desarrollan con más
frecuencia en forma secundaria a la lesión
neurológica. Sin embargo, pueden ser una
limitación principal para la función postural normal
del paciente neurológico. Con frecuencia, las
posturas y movimientos atípicos en posición sedente
(Fig. 9.3A) y bípeda (Fig. 9.3B y C) se desarrollan
como resultado de las restricciones motoras
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 161
asociadas a los músculos acortados.
Una anomalía musculoesquelética puede
limitar las estrategias motoras utilizadas para el
equilibrio. Debido a que una estrategia motora de
tobillo para controlar la postura erguida requiere un
rango de movilidad sano y una fuerza suficiente en
el tobillo, la ausencia de alguno de estos elementos
limitará la capacidad del paciente para emplear este
movimiento en el control postural. Las
intervenciones terapéuticas, como el uso de una
ortesis tobillo-pie, reducirá externamente el
movimiento del tobillo; esto puede evitar que el
paciente utilice en forma efectiva aquel rango de
movilidad que ha adaptado para controlar el
balanceo corporal.
Se han documentado las deficiencias
musculoesqueléticas que limitan la capacidad de
movimiento de una amplia variedad de pacientes
con deficiencias neurológicas. La pérdida de la
flexibilidad espinal puede ser la limitación principal
de la capacidad motora en pacientes con
enfermedad de Parkinson (6). Los cambios en la
flexibilidad espinal en dichos pacientes también
pueden afectar la alineación del centro de gravedad
moviéndolo hacia delante con respecto a la base de
apoyo, lo que se puede apreciar en la Figura 9.4.
Después de un derrame cerebral, la parálisis e
inmovilidad conllevan a una pérdida del rango de
movimiento y a una subsiguiente contractura. Una
preocupación particular es la pérdida del rango de
movimiento en la articulación del tobillo por
contracturas en los grupos musculares de los
gemelos y del sóleo (7).
La inmovilización de una articulación
disminuye la flexibilidad del tejido conectivo y
aumenta su resistencia al estiramiento (8). La
parálisis y la posterior inmovilización también
producen una atrofia por desuso, la cual afecta los
factores tróficos del mismo músculo. Esto puede
producir una reducción en el número de sarcómeros,
un aumento relativo del tejido conectivo y una
disminución en la tasa de síntesis de proteínas (9).
Frecuentemente, los niños con parálisis
cerebral presentan un rango de movilidad limitado
en muchas articulaciones, incluyendo tobillo, rodilla
y cadera. Las contracturas en los músculos de la
cadera, rodilla y tobillo son consecuencias
frecuentes de patrones motores alterados (10).
Utilizar normalmente un patrón postural encorvado
durante la bipedestación y marcha tendrá como
resultado el posterior acortamiento de los
isquiotibiales, lo que asegura la permanencia de una
postura encorvada.
162 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

Rigidez en los
flexores de la
Desviación
cadera
posterior de la
pelvis
Isquiotibiales
acortados
Flexión de
la rodilla
Marcha
equina
Acortamiento
de los gemelos

Figura 9.3. Posturas atípicas producto de deficiencias musculoesqueléticas. A, Una desviación posterior
excesiva de la pelvis en sedente se adapta al acortamiento de los isquiotibiales. B, Un acortamiento de los
gemelos produce una marcha equina. C, La rigidez de los flexores de la cadera puede generar una desviación de
la pelvis y flexión de la rodilla. (Adaptado de Reimers J. Clinically based decision making for surgery. EN:
Sussman M, ed. The diplegic child. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1992: 155,
158.)

Los pacientes con trastornos vestibulares Deficiencias Neuromusculares

pueden presentar limitaciones en el rango de
movilidad cervical. A menudo estos pacientes
minimizan el movimiento de la cabeza en un
esfuerzo por reducir los ataques de vértigo. Esta
estrategia conlleva a una disfunción cervical
secundaria, la cual puede restringir la capacidad del
paciente para moverse en formas necesarias para
superar la disfunción vestibular primaria (4).
En síntesis, los problemas
musculoesqueléticos, aunque con frecuencia no
sean el resultado primario de una lesión
neurológica, representan una limitación principal
para el control postural y motor normales en
muchos paciente neurológicamente deficientes. La
pérdida del rango de movilidad y de la flexibilidad
puede reducir las formas en que el paciente puede
moverse para controlar la postura. Además, los
problemas musculoesqueléticos pueden contribuir a
una incapacidad para sostener una alineación ideal
de los segmentos del cuerpo en posición vertical,
por lo que se necesitaría una fuerza excesiva para
contrarrestar los efectos de la gravedad y mantener
una postura erguida.
Las limitaciones neuromusculares abarcan un
diverso grupo de problemas que representan una
restricción principal para el control postural en un
paciente con una alteración neurológica.
Debilidad
Las lesiones neurales que afectan la
capacidad para generar fuerzas, tanto en forma
voluntaria como dentro del contexto de una
actividad postural, son la limitación principal de
muchos pacientes neurológicamente deficientes. La
fuerza se define como la capacidad para crear la
tensión suficiente en un músculo para la postura y el
movimiento (11). La fuerza es producto de las
propiedades del mismo músculo (aspectos
musculoesqueléticos) y del reclutamiento apropiado
de las unidades motoras y la sincronización de su
activación (9, 12-14). Los aspectos neurales de la
producción de la fuerza reflejan (a) el número de
unidades motoras reclutadas, (b) el tipo de unidades
reclutadas y (c) la frecuencia de la descarga (12-14).
La debilidad, o la incapacidad de generar

Figura 9.4. En un paciente con Parkinson, los
cambios en la flexibilidad espinal también pueden
afectar la alineación del centro de gravedad con
respecto a la base de apoyo. (Adaptado de
Schenkman M. Interrelationship of neurological and
mechanical factors in balance control. En: Duncan
P, ed. Balance: proceedings of the APTA forum.
Alexandria, VA: APTA, 1990: 37.)
tensión, es una de las principales deficiencias de la
función de muchos pacientes con lesiones en las
neuronas motoras superiores. Varios autores han
documentado la atrofia selectiva del tipo I (lenta) y
II (rápida) de fibras musculares en pacientes con
una lesión en las NMS (15-17). Además, se ha
demostrado que los pacientes hemipléjicos poseen
tasas de descarga de neuronas motoras anormales y
reducidas (9). La inestabilidad en el paciente débil
se produce por una incapacidad de generar la fuerza
suficiente para contrarrestar las fuerzas
desestabilizadoras, particularmente la de gravedad,
en posición vertical.
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 163
Anormalidades del Tono Muscular
La presencia de anormalidades en el tono
muscular del paciente con lesiones en las neuronas
motoras superiores es muy conocida (18-21). Sin
embargo, no se ha comprendido totalmente la
contribución exacta de estas anomalías a las
deficiencias funcionales del control de la postura,
locomoción y movimiento.
El término espasticidad es utilizado
clínicamente para cubrir una amplia gama de
comportamientos anormales. Es empleado para
describir (a) reflejos de estiramiento hiperactivos,
(b) disposición anormal de las extremidades, (c)
coactivación excesiva de los antagonistas, (d)
movimientos asociados, (e) clonus y (f) sinergias
motoras generalizadas (22). Así, una palabra
(espasticidad) es utilizada para describir muchos
comportamientos anormales vistos con frecuencia
en pacientes con un trastorno neurológico.
El rango de anomalías del tono muscular
encontradas en pacientes con lesiones en las NMS
es amplio (Fig. 6.5). A un extremo del espectro
temporal está la flacidez o pérdida completa de tono
muscular. Avanzando por el continuo está la
hipotonía, definida como la reducción de la rigidez
de un músculo hacia el estiramiento. La hipotonía se
observa en muchas clases distintas de pacientes,
incluyendo aquellos con lesiones espinocerebelosas
(21) y en muchos niños con retraso en el desarrollo,
como aquellos con síndrome de Down (23).
En el extremo superior del espectro del tono
esta la hipertonía o espasticidad. La espasticidad se
define como “un trastorno motor caracterizado por
un aumento, que depende de la velocidad, de los
reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular) con
contracciones tendinosas exageradas, lo que tiene
como resultado una hiperexcitabilidad de dicho
reflejo, como un componente del síndrome de la
neurona motora superior” (24).
Recuerde, en el capítulo sobre control postural
normal, definimos el tono muscular normal como la
resistencia del músculo a ser elongado, su rigidez. La
rigidez o tono muscular normal es el resultado de
componentes neurales y no-neurales. Los no-neurales
reflejan la elasticidad mecánica del músculo y del
tejido conectivo que resiste el estiramiento. La base
neural de la rigidez evidencia el grado de actividad
de la unidad motora, lo más importante, la actividad
muscular generada por el reflejo de estiramiento, el
cual resiste la elongación muscular. Se ha sugerido
que diversos organismos son la base del hipertono
espástico del paciente con un trastorno neurológico.
164 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Rango normal
Flacidez Hipotonía del
tono muscular
Figura 9.5. Rango de tono descubierto en un paciente con una deficiencia neurológica. En un extremo del
continuo se encuentra la flacidez o tono bajo. En el otro extremo se ubican los problemas relacionados con la
hipertonía incluyendo la espasticidad.
Un mecanismo para el aumento de la rigidez
muscular en la hipertonía espástica puede ser los
cambios en las propiedades intrínsecas de las
mismas fibras musculares. Investigadores que
analizan la marcha de niños con parálisis cerebral
han descubierto que el aumento de la tensión en los
gemelos no siempre está vinculado con un aumento
de la actividad de ese músculo. Basándose en estos
hallazgos, la llamada marcha espástica (pie en
equino al pisar) puede deberse en parte a cambios
en las propiedades intrínsecas de los músculos en
vez de a la hiperexcitabilidad de la estructura del
reflejo de estiramiento (25).
La hipótesis predominante sobre el
mecanismo neural que subyace a la hipertonía
espástica es una anormalidad dentro del reflejo de
estiramiento segmentario. Los investigadores han
propuesto dos mecanismos posibles que producen
un incremento de la respuesta refleja al estiramiento
muscular después de una lesión en las NMS (26).
El primer mecanismo es un aumento de la
excitabilidad de las neuronas motoras α, lo que
produce un incremento de la respuesta hacia el
impulso generado por el estiramiento. Dicho
aumento de la excitabilidad podría deberse a que las
neuronas motoras son continuamente despolarizadas
más de los normal y por lo tanto, se encuentran
cerca de su umbral de excitación. Un aumento de la
despolarización podría surgir debido a (a) un
incremento del impulso tónico excitatorio de los
aferentes segmentarios o de las vías descendentes,
como los tractos vestibuloespinales laterales, y/o (b)
una reducción tónica del impulso sináptico
inhibitorio de las interneuronas inhibitorias (26).
El segundo mecanismo que podría producir
un aumento de la una respuesta refleja hacia el
estiramiento (hipertonía) es un trastorno en el
mismo reflejo de estiramiento. Estas alteraciones
pueden corresponder a anomalías en el umbral y/o a
un aumento del reflejo de estiramiento por
hipertonía espástica (26).
Hipertonía Rigidez
La mayor parte de los estudios que analizan
la alteración de los mecanismos del reflejo de
estiramiento con espasticidad han concordado en
cuanto a cambios en el set point, o umbral angular
del reflejo de estiramiento. Se ha demostrado que el
umbral para el reclutamiento de las neuronas
motoras en respuesta al estiramiento se reduce en
pacientes con espasticidad. Como resultado, un
reflejo menor o más lento puede excitar en forma
espontánea a las neuronas motoras. Se afirma que
los cambios en el umbral del reflejo de estiramiento
son el resultado de un incremento en la transmisión
excitatoria que desciende desde los centros
superiores, especialmente de las vías
vestibuloespinal y reticuloespinal. Lo que
permanece sin resolver es si este aumento de la
transmisión se origina solamente por el incremento
del impulso excitatorio que desciende de estas vías,
o si refleja una reducción en la afluencia de los
sistemas inhibitorios descendentes o regionales (26,
27).
A pesar del cambio en el voltaje de la
activación de la respuesta refleja a una elongación,
un aumento del reflejo de estiramiento parece ser
normal en el músculo espástico. Esto significa que
la relación fuerza-estiramiento del músculo
espástico es igual a la de uno normal. Se solía
pensar que la hipertonía espástica se debía a una
hiperactividad de las fibras eferentes γ (denominada
espasticidad γ), la que causaba un aumento en la
sensibilidad del receptor del huso muscular al
estiramiento y el subsiguiente cambio en la
extensión del reflejo. Sin embargo, este concepto ha
perdido apoyo debido a que no existe evidencia para
sostener la idea de un incremento de la actividad
fusimotora dinámica como base de la espasticidad
(26, 27). En resumen, la hipertonía espástica en
lesiones de las neuronas motoras superiores es
probablemente el resultado de cambios en el umbral
del sistema del estiramiento, en vez un aumento del
mecanismo.

Aunque tenemos un mayor entendimiento de
los mecanismos neurales que subyacen a la
hipertonía espástica, aún no existe un acuerdo sobre
el papel de dicha alteración (una señal positiva de
una enfermedad en las NMS) en la pérdida del
desempeño funcional (una señal negativa) (26, 27).
Se ha sugerido que la hipertonía espástica
limita la capacidad del paciente para moverse
rápidamente debido a que la activación del reflejo
de estiramiento depende de la velocidad. La
activación excesiva de este mecanismo podría servir
para prevenir en forma refleja el estiramiento del
músculo antagonista durante el acortamiento del
agonista. Esto ha sido denominado restricción del
antagonista (18, 28) o restricción espástica (20). Se
esperaría que la confirmación de la restricción del
antagonista correspondería a una coactivación de
los músculos agonista y antagonista asociados al
movimiento.
Un creciente número de estudios ha
encontrado evidencia contra este argumento. Más
bien, se propone que un reclutamiento inadecuado
de las neuronas motoras agonistas, no un aumento
de la actividad del antagonista, es la base principal
de los trastornos del control motor después de
lesiones en las NMS (29-36). De este modo, otros
problemas como la incapacidad para reclutar
neuronas motoras (debilidad), anormalidades de la
inhibición recíproca entre agonista y antagonista y
una disinergia puede ser más perjudicial para el
control motor que solamente la hipertonía (26).
Esta investigación tiene enormes implicancias
para la práctica médica. Sugiere que las prácticas de
tratamiento dirigidas principalmente a reducir la
hipertonía espástica como el objetivo fundamental
de recuperar el control motor puede tener un
impacto limitado en ayudar a los pacientes a
recuperar la independencia funcional. Esto se debe a
que, con frecuencia, la pérdida de la independencia
funcional es el resultado de muchos factores, lo cual
puede ser más limitante para la recuperación del
control motor que la presencia de un tono muscular
anormal. Algunos de los factores incluyen
problemas en la coordinación de los músculos
sinergistas activados en respuesta a la inestabilidad.
Descoordinación de
las Estrategias Motoras
Las lesiones neurológicas también afectan la
capacidad para organizar los distintos músculos en
sinergias de movimiento postural coordinadas.
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 165
ALINEACIÓN
La alineación corporal se relaciona con la
disposición entre sus partes, así como la posición
del cuerpo en relación con la gravedad y a la base
de apoyo (4). La alineación de los segmentos
corporales sobre la base de apoyo determina en gran
medida el esfuerzo necesario para sostener al cuerpo
con relación a la gravedad. Además, determina la
organización de las estrategias motoras que serán
eficaces para controlar la postura (4).
Con frecuencia, los cambios en la posición
inicial o alineación son característicos de las
personas con una lesión en las NMS. Las anomalías
pueden reflejar cambios en la alineación de una
parte del cuerpo con otra. Los ejemplos incluyen al
paciente que se sienta o pone de pie con la pelvis
rotada hacia posterior, con una excesiva cifosis de
tronco y con la cabeza doblada hacia delante (véase
Fig. 9.3), o al niño con parálisis cerebral, quien
emplea en forma habitual un patrón postural
encorvado durante la bipedestación y la marcha
(10).
La alineación también puede expresarse
como un cambio en la posición del cuerpo con
relación a la gravedad y a la base de apoyo. Por
ejemplo, la alineación asimétrica al sentarse y
ponerse de pie es una característica frecuente del
paciente con una lesión neural unilateral, como un
accidente cerebrovascular (9). Estas personas
tienden a ponerse de pie con el peso desplazado
hacia el lado no afectado. Otros pacientes, en
particular con lesiones cerebelosas, tienden a
utilizar una amplia base de apoyo en bipedestación
(21).
Finalmente, muchos pacientes se ponen de
pie con un centro de gravedad desplazado hacia
delante o atrás. Por ejemplo, se ha informado que
aquellos ancianos con miedo a caer tienden a
emplear una postura inclinada hacia delante con el
centro de gravedad desplazado anteriormente (37).
(El desplazamiento anterior del centro de gravedad
se ilustra en la Fig. 9.4) Sin embargo, existe otro
tipo de pacientes que está en bipedestación con el
centro de gravedad desplazado posteriormente (4).
Los cambios en la alineación pueden ser
considerados una deficiencia musculoesquelética o
una estrategia compensatoria para otras
deficiencias. Por ejemplo, en las personas ancianas,
la alineación, la cual generalmente se caracteriza
por una cifosis prominente y por posición inclinada
dela cabeza hacia delante, representa una anomalía
musculoesquelética que limita los movimientos
166 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
necesarios para la postura y el equilibrio (38). En
cambio, la alineación asimétrica común del paciente
hemipléjico que se sienta y pone de pie con el peso
trasladado hacia el lado no afectado, con frecuencia
es una estrategia desarrollada para compensar otras
anormalidades como la debilidad (4). Comprender
estas diferencias es importante, puesto que lograr
una posición simétricamente alineada puede no ser
un objetivo razonable para el paciente con
hemiparesia hasta que las deficiencias subyacentes
se hallan solucionado los suficiente como para
asegurar que la pierna afectada no colapsará con el
peso del cuerpo.
ESTRATEGIAS MOTORAS
Dividimos los problemas de coordinación que
se manifiestan en las estrategias motoras posturales
en (a) trastornos relacionados con la sincronización
y (b) trastornos relacionados con la regulación de
las acciones posturales.
Problemas de Sincronización
En muchos pacientes con trastornos
neurológicos, un trastorno postural no está
completamente relacionado con la capacidad de
generar fuerza, sino que es el resultado de la
incapacidad para recuperar la estabilidad. Se ha
descrito una cantidad de diversos problemas de
sincronización relacionados con el control postural,
incluyendo retrasos en el inicio de la respuesta y los
problemas de la coordinación temporal entre los
músculos sinergistas.
MÓDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Hagamos otro experimento.
Consiga un compañero y haga que
se ubique frente a usted. Sostenga
a su compañero/a por las caderas y suavemente
empújelo/a hacia atrás. Mire los pies, observe lo
rápido que los dedos se levantan cuando es
empujado/a hacia atrás. ¿Los dos pies reaccionan al
mismo tiempo? En la mayoría de las personas, el
tibial anterior de ambas piernas se contrae
rápidamente, levantando los dedos de ambos pies
simétricamente. Recuerde el capítulo sobre control
postural normal, el tiempo de inicio real para el
tibial después de una perturbación es de
aproximadamente 100 ms. ¿Qué espera ver si la
activación del tibial de una pierna es lenta?
Probablemente ese pie se levantaría lentamente del
suelo en comparación con el otro pie al empujar a la
persona hacia atrás.
Los retrasos en el inicio de la actividad
postural motora durante la recuperación del
equilibrio producen respuestas correctivas diferidas,
aumento del balanceo y, en muchos casos, una
subsiguiente pérdida de equilibrio. Para estudiar la
sincronización de la activación muscular para el
control postural, los investigadores utilizan una
plataforma móvil para inducir el balanceo de un
individuo en bipedestación y EMGs para monitorear
qué tan rápido los músculos responden al balanceo.
Empleando este método con pacientes hemipléjicos,
los investigadores descubrieron que, con frecuencia,
las latencias iniciales de los músculos eran muy
lentas, aproximadamente 220 ms en comparación
con 90 - 100 ms de los individuos de control
normales (39).
También se observó una incapacidad para
responder rápidamente a una pérdida de equilibrio
en un número de pacientes con una lesión cerebral
traumática (40). Se produjo una activación de los
músculos posturales considerablemente diferida en
pacientes con LCT con contusión focal cortical. De
forma sorprendente, los pacientes con TEC leves o
moderados no presentaron un retraso similar en las
latencias iniciales de los músculos posturales.
Se detectaron retrasos significativos en el
inicio de la actividad postural en anormalidades de
desarrollo incluyendo síndrome de Down (41) y
algunas formas de parálisis cerebral (42).
Otros tipos de problemas de sincronización
pueden afectar la coordinación de los músculos que
responden sinergísticamente a la recuperación del
equilibrio. Cuando se produce un trastorno en la
sincronización de los músculos activados para
controlar el centro de gravedad, los movimientos se
descoordinan y pueden dificultar la restauración del
equilibrio. El trastorno de la sincronización y
secuencia de los músculos que trabajan en conjunto
ha sido denominado disinergia. La disinergia es un
término general utilizado para describir una
variedad de problemas relacionados con la
sincronización o secuencia de los músculos para la
acción.
En la literatura de la rehabilitación,
frecuentemente el término sinergia es usado para
describir al control motor anormal o alterado (18,
19). Las sinergias anormales son patrones
estereotipados de movimiento que no pueden ser

Figura 9.6. Sinergias anormales del movimiento de una paciente con hemiplejia en A, supino, B, sedente y
C, en bipedestación. (Adaptado de Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological
approach. Hagerstown, MD: Harper & Row, 1970: 12, 13, 15.)
cambiados o adaptados a los cambios de las
necesidades de una actividad o entorno. Se ha
descrito una variedad de sinergias anormales que
dificultan el movimiento normal de pacientes
hemipléjicos (9, 19). La Figura 9.6 ilustra un
ejemplo de una sinergia flexora anormal en supino
(A), sedente (B) y en bipedestación (C) (19). El
proceso de recuperación durante la rehabilitación de
una hemiplejia se ha definido como la disolución de
las sinergias motoras anormales a favor del control
independiente o selectivo (19).
Es importante recordar que durante el control
motor normal, el SNC utiliza las sinergias
musculares como una forma de simplificar el
control del movimiento. Como lo describimos en el
capítulo sobre control postural normal, una sinergia
es un grupo de músculos obligados a actuar juntos
para efectuar una actividad funcional. Una
característica importante de las sinergias posturales
normales, que las distingue de las anormales, es su
capacidad de modificación. Las sinergias normales
no son invariables, es decir, inmutables, sino que
son ensambladas para realizar una actividad, por lo
cual son flexibles y adaptables a las necesidades
cambiantes. En un paciente con deficiencia
neurológica, la disinergia, o ausencia de sinergias
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 167
motoras normales, limitan la recuperación del
control motor normal, que implica el control
postural.
La sincronización de los músculos posturales
pueden ser afectada de distintas formas. Sin
embargo, todos los tipos de problemas de
sincronización se clasifican como disinergia.
¿Cuáles son algunos de estos problemas y
generalmente cuáles pacientes los padecen?
Se han descubierto disinergias en pacientes
con hemiplejia espástica, debida a una parálisis
cerebral (42) o a un accidente cerebrovascular (39).
Utilizando la técnica de la plataforma móvil
descrita en capítulos anteriores, se analizaron los
patrones musculares de la postura de un grupo de
niños con parálisis cerebral de 7 a 12 años (42). En
aquellos con hemiplejia espástica, las respuestas
musculares de la pierna afectada tenían una secuencia
anormal que se debía principalmente a la activación
diferida del músculo distal. Cuando la plataforma se
movía hacia atrás, los niños se balanceaban hacia
delante y el patrón de activación muscular de la
pierna sana era de distal a proximal, con un retraso de
30 a 50 ms (Fig. 9.7). En cambio, en la pierna
hemipléjica, el primer conjunto de músculos en
activarse en respuesta al balanceo anterior eran los
168 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

Pierna no hemipléjica Pierna hemipléjica

Isq

Cua

Gem

Tib

Figura 9.7. Secuencia anormal de los músculos en un niño hemipléjico en respuesta al traslado posterior de
una plataforma móvil. Los EMGs muestran una activación inapropiada de los músculos que responden al
balanceo anterior, los músculos proximales efectúan sus descargas antes que los llamados músculos distales
espásticos. (Abreviaturas: Isq, isquiotibiales; Cua, cuadriceps; Gem, gemelos; Tib, tibial anterior.) La flecha
señala el inicio del movimiento de la plataforma. (Adaptado de Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin D,
Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficit in sensory organization and
muscular coordination. Exp Brain Res 1983; 49: 401.)
isquiotibiales, seguidos de los gemelos. la activación normal del tibial anterior, cuadriceps y
Este descubrimiento fue sorprendente por abdominales de la pierna sana, el niño con parálisis
diversas razones. En los exámenes médicos, este cerebral hemipléjica activaba primero el cuadriceps,
niño mostró espasticidad en los gemelos. Las luego el tibial anterior. El efecto biomecánico de la
señales incluían: un aumento de la rigidez en secuencia alterada fue la hiperextensión de la rodilla
respuesta al estiramiento pasivo, clonus, marcha y la flexión anterior del tronco (Fig. 9.8). Cuando se
equina y falta de dorsiflexión en el tobillo en analiza clínicamente, con frecuencia este patrón
respuesta al desplazamiento posterior. Una posible motor se atribuye a una hiperactividad de los
explicación para todas estas observaciones médicas gemelos, los cuales evitan la activación apropiada
fue una deficiencia primaria, espasticidad en los del tibial anterior (TA) por la restricción del
gemelos. antagonista. Sin embargo, en el caso de los niños
Dados estos descubrimientos, se podría evaluados en este estudio, la actividad de los
predecir una respuesta hiperactiva de los gemelos gemelos no era la causa de este patrón motor en
cuando el niño se situara en la plataforma y se particular.
balanceara en dirección anterior, puesto que durante Los análisis de los patrones posturales de
este balanceo los primeros músculos en estirarse son pacientes hemipléjicos adultos también han
los gemelos. Pero, limitando un estiramiento de los revelado patrones alterados de actividad muscular,
gemelos hiperactivos, ¡los primeros músculos en incluyendo anormalidades en la sincronización y
responder fueron los isquiotibiales! Los gemelos secuencia de la activación muscular, cocontracción
fueron lentos en activarse y la amplitud de la excesiva y una mayor variabilidad en la
actividad muscular fue tardía comparada con el lado sincronización de las respuestas entre individuos
no afectado. Estos hallazgos concuerdan con los de con hemiplejia (9). Los trastornos en la postura
otros autores que han señalado que una bípeda inicial también afectaron la organización de
característica principal de los pacientes las estrategias posturales en algunas personas con
neurológicamente deficientes con hipertonía hemiplejia (43).
espástica es la incapacidad para reclutar y regular la Los pacientes con disinergia a veces tienen
frecuencia de descarga de las neuronas motoras. retrasos anormalmente largos en el tiempo de inicio
Este mismo trastorno fue observado en de los músculos sinergistas proximales. Este tipo de
respuesta al balanceo posterior, es decir, en lugar de disinergia ha sido detectado en niños con síndrome

Figura 9.8. Las consecuencias biomecánicas de
un trastorno en la sincronización de los músculos
que reaccionan al balanceo posterior comprenden la
hiperextensión de la rodilla y la flexión anterior del
tronco. (Adaptado de Shumway-Cook A,
McCollum G. Assessment and treatment of balance
deficits. En: Montgomery P, Connolly B, eds.
Motor control and physical therapy. Hixson, TN:
Chattanooga Group, 1991: 130.)
de Down (41) y en adultos con una lesión cerebral
traumática con contusiones focales corticales (40).
Las consecuencias biomecánicas de la activación
diferida de los músculos proximales en
comparación con los distales comprenden un
movimiento excesivo de rodilla y cadera. Esto se
debe a que el patrón de sincronización muscular no
es eficiente en controlar los efectos indirectos de las
fuerzas generadas en el tobillo sobre las
articulaciones más proximales.
La disinergia también se puede caracterizar
por una cocontracción de los músculos en las partes
anteriores y posteriores del cuerpo. Los
investigadores han descubierto que las personas con
Parkinson emplean una estrategia motora compleja
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 169
cuando responden a amenazas al equilibrio. (Esto se
ilustra en la Fig. 9.9) Esta activación de los
músculos de ambos lados del cuerpo produce una
rigidez corporal y es una estrategia muy ineficiente
para recuperar el equilibrio, ya que no es
direccionalmente específica (44).
Estos resultados no concuerdan con el clásico
trabajo de pacientes con Parkinson realizado por
Purdue Martín, quien detectó una ausencia de
equilibrio y de reacciones de enderezamiento en los
pacientes con Parkinson (45). La rigidez y pérdida
del equilibrio observada durante pruebas de
inclinación insinúan que las reacciones de equilibrio
estaban ausentes. El uso de EMGs en los músculos
de personas con Parkinson ha permitido a los
investigadores ver que ellos en verdad responden al
desequilibrio, pero el patrón de actividad muscular
utilizado es inefectivo.
Problemas de Regulación
Mantener el equilibrio requiere que las
fuerzas generadas para controlar la posición del
cuerpo en el espacio sean apropiadamente reguladas
en relación con el grado de inestabilidad. Esto
significa que una pequeña perturbación a la
estabilidad es recibida con una respuesta muscular
apropiadamente dimensionada. Así, la fuerza de
respuesta debe ser adecuada a la amplitud de la
inestabilidad. Los investigadores están comenzando
a examinar los mecanismos fisiológicos que
subyacen a la regulación de las respuestas
posturales en individuos neurológicamente sanos.
Además, se están observando los efectos de las
lesiones en el cerebelo o ganglios basales sobre la
capacidad de regular la amplitud de las respuestas
posturales a los distintos tipos de perturbaciones al
equilibrio (46, 47).
Los resultados de estos estudios han
demostrado que los individuos neurológicamente
sanos utilizan una combinación de mecanismos que
controlan el feedforward, o anticipación, y el
feedback para regular las fuerzas necesarias para la
estabilidad postural (46). La graduación o
regulación de la fuerza de respuesta probablemente
involucra las porciones anteriores del cerebelo,
puesto que en pacientes con una lesión cerebelosa
anterior se detectó una incapacidad para anticipar y
regular las fuerzas apropiadas a los cambios en la
dimensión de una perturbación postural (47).
Las respuestas posturales que son muy
amplias son denominadas hipermétricas y se
asocian con un balanceo corporal compensatorio
170 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

excesivo en la dirección opuesta a la dirección Superficie

Viga sedente
inicial de la inestabilidad. Por ejemplo, los pacientes plana
con una patología cerebelosa unilateral que afecta el
lóbulo anterior, pueden presentar respuestas

Individuo normal
hipermétricas en el lado afectado. Comúnmente,
esto producirá caídas en la dirección opuesta al lado
afectado debido a una actividad excesiva de la
extremidad hipermétrica. En cambio, muchos
pacientes con hemiparesia caerán en la dirección de
la debilidad porque no pueden de generar la fuerza
suficiente para contrarrestar las fuerzas
desestabilizadoras. Los pacientes con respuestas
hipermétricas también pueden manifestar un
balanceo excesivo del centro de gravedad (4). E. de cadera E. de tobillo E. de tronco

PROBLEMAS DE ADAPTACIÓN MOTORA

Individuo con Parkinson

El control postural normal requiere la
capacidad de adaptar las respuestas a las cambiantes
necesidades de las actividades y los ambientes. Esta
flexibilidad exige la disponibilidad de múltiples
estrategias motoras y la capacidad para seleccionar
la estrategia apropiada. La incapacidad para adaptar
los movimientos a las cambiantes necesidades de la
actividad es una característica de muchos pacientes
con trastornos neurológicos.
Los pacientes se limitan a patrones motores
estereotipados, manifestando una pérdida de la
flexibilidad y adaptabilidad motora. Las sinergias
motoras fijas del paciente con hemiparesia es un
ejemplo de las deficiencias relacionadas con la
pérdida de flexibilidad y adaptabilidad. Los infantes
con parálisis cerebral que tienen problemas
disociando los movimientos de las piernas se
limitan a dar patadas simétricamente por estos
patrones motores obligatorios (48).
En pacientes con la enfermedad de Parkinson
se ha encontrado una incapacidad para adaptar las
estrategias motoras a los cambios en el apoyo (44).
En este estudio, se le pidió a un grupo de control
normal y a un grupo de pacientes con Parkinson que
mantuvieran un equilibrio bípedo en distintas
situaciones, incluyendo el estar de pie sobre una
superficie plana, sobre una viga angosta y sentados
sobre un banco con los pies sin apoyo. Los sujetos
normales pueden adaptar los músculos usados para
el control postural en respuesta a las cambiantes
necesidades de la actividad (Fig. 9.9A). En cambio,
los pacientes con Parkinson fueron incapaces de
modificar la compleja estrategia motora utilizada
para recuperar el equilibrio al estar sobre la
superficie plana, la viga o la posición sedente,
mostrando una imposibilidad de modificar la forma
Estrategia Estrategia Estrategia
compleja compleja compleja
Figura 9.9. Adaptación normal y anormal. A,
Adaptación normal de la actividad muscular en
respuesta a tres actividades posturales. B, En
cambio, los patrones de los EMGs de pacientes con
Parkinson revelaron una compleja estrategia en la
actividad muscular que no se adaptó a los cambios
de las necesidades de la actividad. (Adaptado de
Horak FB, Nashner LM, Nutt Jg. Postural
instability in Parkinson’s disease: motor
coordination and sensory organization. Neurology
Report 1988; 12: 55.)
en que se mueven en respuesta a los cambios de las
necesidades del ambiente y actividad (Fig. 9.9B).
Pérdida de Control Postural Anticipatorio
Hemos visto que la incapacidad para adaptar
la forma en que nos movemos en respuesta a las
cambiantes condiciones de la actividad y del
entorno puede ser una fuente de inestabilidad para
muchos pacientes con deficiencias neurológicas.
Otra fuente de alteración postural es la pérdida de
los procesos anticipatorios que activan los ajustes
posturales con antelación a movimientos voluntarios
potencialmente desestabilizadores. La actividad

postural anticipatoria es altamente dependiente de la
experiencia y aprendizaje previos.
En muchos pacientes con deficiencias
neurológicas se ha observado una incapacidad de
activar los músculos posturales antes de
movimientos voluntarios del brazo, incluyendo
pacientes hemipléjicos (49), niños con parálisis
cerebral (42), niños con síndrome de Down (41) y
pacientes con Parkinson (50).
Resumen de los Problemas Motores Según el
Diagnóstico
Hasta ahora, nuestro análisis del trastorno
postural del paciente con deficiencia neurológica se
ha enfocado en presentar una amplia variedad de
alteraciones motoras que conllevan a problemas en
la estabilidad y orientación. Puede ver que el rango
de anomalías es enorme, lo cual refleja la
complejidad de los problemas que afectan al sistema
nervioso central. En algunos casos, el mismo tipo de
trastorno puede ser encontrado en pacientes con
diagnósticos muy diferentes. Por ejemplo, el inicio
diferido de las respuestas posturales puede ser
percibido en pacientes adultos con hemiplejia, en
niños con síndrome de Down y en personas
ancianas con neuropatías periféricas.
Por otra parte, algunos problemas parecen ser
característicos de un diagnóstico. Por ejemplo, en
pacientes con Parkinson se ha detectado un tipo
particular de estrategia motora compleja utilizado
en todas las condiciones de una actividad. En la
mayoría de los casos, lo que no sabemos sobre la
alteración postural de los pacientes sobrepasa con
creces lo que sí sabemos. Esto se debe a que esta
área de investigación tiene aproximadamente sólo
20 años. La información nueva se difunde
rápidamente a medida que los científicos expanden
el estudio sobre el control postural a más grupos de
pacientes.
En la siguiente sección, tratamos de resumir
una parte de la investigación sobre los problemas
motores relacionados con una alteración postural
según el diagnóstico. Se harán algunas advertencias
antes de comenzar esta sección. Recuerde que
incluso los pacientes con el mismo diagnóstico
pueden ser muy diferentes. Así, dos personas con
hemiplejia no son iguales por las diferencias en el
tipo, ubicación y extensión de la lesión neural.
Otros factores como la edad, estado premórbido y
grado de compensación, también tienen un profundo
impacto en el comportamiento visto. No obstante,
aquí proporcionamos un resumen de las clases de
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 171
los posibles problemas de diversos tipos de
pacientes con deficiencias neurológicas, basándose
en la investigación vigente sobre el control postural.
Esta información también se resume en la Tabla 9.1.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR:
HEMIPLEJIA ESPÁSTICA
La investigación sobre el control postural ha
señalado los múltiples tipos de problemas motores
de los pacientes con hemiplejia. Un número de
artículos ha revisado las deficiencias sensoriales y
motoras en el paciente que ha tenido un derrame
cerebral (9, 43, 51,52). Frecuentemente, la debilidad
es una deficiencia primaria. El tono muscular
anormal es común, desde la completa flacidez a la
hipertonía espástica. A menudo las respuestas
posturales son diferidas. Además, habitualmente se
detecta disinergia, o un quiebre en la organización
sinergista de los músculos. Esta puede incluir la
descarga anticipada de los músculos proximales, o
en algunos pacientes, esta se produce mucho
después en relación con los músculos distales.
También es común una pérdida de la activación
anticipatoria de los músculos posturales durante
movimientos voluntarios, al igual que la
incapacidad para modificar y adaptar los
movimientos a las cambiantes necesidades de la
actividad. Los problemas neuromusculares a
menudo producen alteraciones musculoesqueléticas
secundarias incluyendo el acortamiento del grupo
muscular gemelos/sóleo y una pérdida del rango de
movilidad del tobillo.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Los problemas motores como la
bradiquinesia y la rigidez producen muchos
problemas musculoesqueléticos inhabilitantes,
incluyendo la pérdida de la flexibilidad y del rango
de movilidad articular (6, 50, 53, 54). Los trastornos
motores no parecen ser el resultado de la debilidad
muscular (45). De forma interesante, a pesar del
hecho de que la bradiquinesia o movimientos
voluntarios lentos es común en los pacientes con
Parkinson, se ha informado que las latencias
iniciales de las respuestas posturales automáticas
son normales (44). Los EMGs han descubierto que
las personas con Parkinson utilizan un complejo
patrón de actividad muscular que involucra
músculos de ambos lados del cuerpo al responder a
la inestabilidad. Esta coactivación genera un cuerpo
rígido y una incapacidad para recuperar
172 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Tabla 9.1. Problemas Motores por Diagnóstico
Hemipléjico
ACV Adulto PC Pediátrica
Problemas de fuerza
Debilidad + +
Tono anormal + +
Respuesta hipermétrica - -
Problemas de Sincronización
Inicio diferido + +
Disinergia + +
Adaptación deficiente + +
Control anticipatorio deficiente + +
Problemas musculoesqueléticos + +
adecuadamente la estabilidad. Además, los
pacientes parecen ser incapaces de modificar los
patrones motores en respuesta a las cambiantes
necesidades de la actividad. Finalmente, la actividad
postural anticipatoria se encuentra alterada en
muchos pacientes con Parkinson.
TRASTORNOS DEL CEREBELO
Las señales y síntomas asociados con un
trastorno en el cerebelo fueron descritos por primera
vez en las décadas de 1920 y 1930 (55). Las
deficiencias principales asociadas con trastornos
cerebelosos incluyen: (a) hipotonía o una
disminución de la resistencia de la extremidad al
estiramiento; (b) ataxia, la cual se describe como un
retraso en el inicio del movimiento o errores en el
rango, fuerza o métrica del movimiento, con
frecuencia llamada dismetría o disinergia y (c)
temblor de acción o intencional, particularmente
al término del movimiento (21). Las lesiones en el
cerebelo tienden a producir trastornos ipsolaterales
a la lesión.
Además, las lesiones en las diversas partes
del cerebelo poseen señales y síntomas distintivos.
Por ejemplo, las lesiones en la vermis media y el
núcleo del fastigio afectan principalmente al tronco
y a las extremidades superiores; así, se pueden
manifestar como temblores troncales, marcha
atáxica de base ampliada y disartria al hablar. En
cambio, las lesiones en el lóbulo anterior (vermis y
áreas de las piernas) producen perturbaciones
motoras en las piernas, las cuales producen un mal
desempeño en la prueba talón-mentón, disinergia y
marcha anormal (21).
Gran parte de la investigación sobre el
control postural en pacientes cerebelosos se ha
efectuado con personas que sufren una
degeneración en el lóbulo anterior del cerebelo. De
esta forma, los hallazgos de estos estudios pueden
Cerebeloso
Adulto Pediátrico Con Parkinson
- - -
+/- +/- +
+ + -
- + -
- - +
¿? ¿? +
¿? ¿? +
¿? ¿? +
no coincidir necesariamente con lesiones en el
hemisferio lateral o vestivulocerebelosas. Se ha
informado que las latencias iniciales son normales
en pacientes cerebelosos adultos, pero diferidas en
niños con parálisis cerebral y ataxia cerebelosa.
También se ha detectado una incapacidad para
regular la actividad postural, lo cual genera
respuestas posturales hipermétricas en pacientes
cerebelosos (47).
TRASTORNOS SENSORIALES
Como lo mencionamos anteriormente, un
control postural efectivo requiere más que la
capacidad de generar y aplicar las fuerzas para
controlar la posición del cuerpo en el espacio. A fin
de conocer cuando aplicar las fuerzas restauradoras,
el SNC debe poseer un panorama exacto de dónde
el cuerpo está en el espacio y si se encuentra
inmóvil o no. Como resultado, el control postural
normal necesita la organización de la información
sensorial proveniente de los sistemas visual,
somatosensorial y vestibular sobre la posición y
movimiento del cuerpo en relación con el ambiente,
así como la coordinación de esta información con
las acciones motoras.
Un alteración en el procesamiento de la
información sensorial puede afectar el control
postural de distintas formas (4, 56). Primero, los
problemas sensoriales pueden evitar el desarrollo de
modelos internos precisos del cuerpo para el control
postural. Esto puede afectar la capacidad de un
paciente para determinar con exactitud la
orientación del cuerpo con respecto a la gravedad y
al ambiente. Segundo, una perturbación en los
mecanismos sensoriales centrales puede perjudicar
la capacidad de una persona para adaptar los
impulsos sensoriales a los cambios de las
necesidades de la actividad y el entorno. Tercero,
los problemas sensoriales pueden interrumpir el

aprendizaje motor, afectando la capacidad de
adaptación al cambio. Finalmente, la pérdida de la
información sensorial puede dificultar la capacidad
para anticipar una inestabilidad y así producir una
modificación compensatoria de las estrategias que
un paciente ocupa para percibir la inestabilidad y
moverse.
Distorsión de los Límites de Estabilidad
Una parte importante de interpretar los
sentidos y coordinar las acciones que controlan la
posición del cuerpo en el espacio parece ser la
presencia de una representación interna o esquema
corporal, que proporciona una representación
precisa o un marco de referencia postural. La Figura
9.10 entrega un ejemplo de este concepto. Se
ilustran los límites de estabilidad propuestos para la
actividad de la bipedestación independiente sobre
una superficie firme y plana de un adulto
neurológicamente sano con control postural normal
(Fig. 9.10A). Sin embargo, la Figura 9.10B,
representa límites de estabilidad modificados para
un paciente con hemiplejia que requiere un bastón
para apoyarse debido a una debilidad unilateral.
Ahora los límites de estabilidad excluyen la pierna
izquierda, la cual no puede sostener el cuerpo por la
debilidad, pero incluyen el bastón, el cual sirve
como una adición a la base de apoyo (5).
Se ha sugerido que una representación
precisa, o modelo, de los límites de estabilidad es
Figura 9.10. Modelo conceptual de los límites
de estabilidad para el control postural bípedo. A,
Límites de estabilidad normales de un adulto
neurológicamente sano, en comparación con B, los
límites de estabilidad modificados de un paciente
con hemiplejia en la pierna izquierda, excluye la
pierna débil pero incluye el bastón, el cual ahora
es parte de la base de apoyo del paciente.
(Adaptado de Shumway-Cook A, Mc Collum G.
Assessment and treatment of balance deficits. En:
Montgomery P, Connolly B, eds. Motor control
and physical therapy. Hixson, TN. Chattanooga
Group, 1991: 129.)
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 173
esencial para la recuperación del control postural.
Esto permite el desarrollo de nuevas estrategias
sensoriales y motoras mientras el paciente
permanece dentro de sus nuevos límites de
estabilidad, sin importar las deficiencias generadas
por la lesión neurológica (5). Así, el proceso de
recuperación del control postural después de una
lesión incluye el desarrollo de nuevas
representaciones precisas de la capacidad del cuerpo
relacionada con el control postural. Usualmente, el
modelo de los límites de estabilidad del individuo es
consistente con los límites de estabilidad reales. En
muchos pacientes, no obstante, los límites
percibidos pueden ser inconsistentes con los reales,
los cuales han cambiado como resultado de
limitaciones sensoriales o motoras después de una
lesión neurológica.
Una discrepancia entre los límites de
estabilidad reales e internos puede producir
inestabilidad y potenciales caídas (5). En el dibujo
de la Figura 9.10B, los límites de estabilidad reales
del paciente excluyen la pierna hemiparésica, la
cual es incapaz de generar la fuerza suficiente para
controlar el cuerpo en una posición vertical. Si el
modelo interno de los límites de estabilidad del
paciente incluye la pierna afectada como parte de la
base de apoyo, el paciente tendrá la tendencia a
caerse para ese lado, cuando el centro de gravedad
cambie a ese costado.
Por otra parte, representaciones imprecisas
del cuerpo con respecto al control postural pueden
174 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

limitar la capacidad del paciente para emplear Los problemas en la adaptación sensorial
nuevas habilidades en el control de la postura (5). pueden manifestarse como una ponderación
Por ejemplo, si el modelo de los límites de inflexible de la información sensorial para la
estabilidad de un paciente con hemiplejia no cambia orientación y/o una incapacidad para mantener el
durante el transcurso de la recuperación a fin de equilibrio en cualquier entorno donde la
reflejar las nuevas capacidades para controlar la información sensorial comunica inadecuadamente el
pierna izquierda con el propósito del apoyo, el movimiento personal. La incapacidad para adaptar
paciente puede continuar parándose y caminando la ponderación de los sentidos para la orientación en
asimétricamente. los distintos ambientes es de cierta forma análoga a
Muchos pacientes con un trastorno la inflexibilidad en el uso de las estrategias motoras
neurológico no desarrollan modelos precisos de su observada en muchos pacientes con deficiencias
cuerpo en relación con las dinámicas del movimiento neurológicas.
y de las sensaciones para el control postural (5, 58, Los investigadores que examinan el efecto de
59). Los modelos internos imprecisos producen una lesión neurológica en la capacidad de los
patrones de movimiento y sensaciones que parecen pacientes para adaptar la información sensorial del
inconsistentes con las aparentes capacidades del control postural se ha enfocado principalmente en el
paciente. Este aspecto del control postural alterado uso de plataformas de fuerza computarizadas en
recién comienza a ser explorado y se necesita mucha conjunto con entornos visuales móviles,
investigación en esta área. desarrollados por primera vez por Nashner y sus
colegas (62-66). Este método, descrito en detalle en
Incapacidad para Adaptar los Sentidos los capítulos sobre control postural normal, prueba
la capacidad del paciente para mantener un
En el paciente con una deficiencia equilibrio bípedo bajo condiciones en que no existe
neurológica, la incapacidad para adaptar la forma de
emplear los sentidos para el control postural puede
ser el resultado de una patología dentro de los
sistemas sensoriales individuales o de un daño en
las estructuras sensoriales centrales que son
fundamentales para la organización de la
información sensorial del control postural (4, 5).
La pérdida de la información Normal
somatosensorial, cinestésica y propioceptiva es
Adultos (7-60) N N N N N N
común en muchos tipos de accidentes Niños (1-7) N N A A A A
cerebrovasculares, ocasionando en el paciente
hemipléjico pérdidas hemisensoriales que afectan Anormal
profundamente el control de la postura y del
Dependiente de la N N/A A N N/A A
movimiento (60). Además, muchos de esos
visión
pacientes sufren trastornos en el sistema visual,
Dependiente de la N N N A A A
incluyendo alteraciones en la motilidad ocular,
superficie
defectos en el campo visual y una convergencia
Pérdida vestibular N N N N A A
deficiente que conlleva a problemas de fusión (40).
Finalmente, muchas personas con trastornos
neurológicos centrales tienen problemas asociados Problemas de N N A A A A
selección sensorial
en las estructuras vestibulares periféricas o centrales
(61). Una lesión traumática en la cabeza puede
producir varios tipos de lesión en el sistema Figura 9.11. Esquema de clasificación para
vestibular que pueden complicar la recuperación del identificar los diferentes problemas relacionados
control postural (61). con la organización de la información sensorial para
En muchos pacientes, a pesar de contar con el control postural bípedo basado en patrones de
sensaciones periféricas sanas, las lesiones en una balanceo normal y anormal en seis situaciones
amplia variedad de estructuras del sistema nervioso sensoriales utilizadas durante posturografías
central pueden afectar la capacidad de adaptar los dinámicas. (N = balanceo normal; A = balanceo
sentidos para el control postural. anormal.)

la información sensorial ausente o es imprecisa para
el control postural. Se ha propuesto un sistema de
clasificación para identificar los distintos problemas
relacionados con la organización de la información
sensorial para el control postural bípedo basándose
en patrones de balanceo normal y anormal en seis
situaciones sensoriales utilizadas durante
posturografías dinámicas (4). Los patrones de
balanceo asociados con las diferentes categorías de
los problemas de organización sensorial se resumen
en la Figura 9.11.
¿Cuál es el efecto de la pérdida de un impulso
sensorial sobre el control postural? Depende.
Algunos factores importantes comprenden (a) la
disponibilidad de otros sentidos para detectar la
posición del cuerpo en el espacio, (b) la existencia
de señales de orientación precisas en el entorno y
(c) la capacidad de interpretar y seleccionar
correctamente la información sensorial para la
orientación (4).
Como se ilustra en la Figura 9.12, los
pacientes con una pérdida de la información
Individuos de control
CAÍDA
normales
Individuos con pérdida
vestibular
BALANCEO
ÍNDICE DE
Figura 9.12. Comparación del balanceo corporal
de las seis situaciones sensoriales en adultos
neurológicamente sanos y pacientes con pérdida de
la función vestibular. Los resultados demuestran
que en dichos pacientes se produce una
inestabilidad sólo en las situaciones donde los
impulsos visuales y somatosensoriales no están
disponibles para el control postural (situaciones 5 y
6). (Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener
HC. Postural strategies associated with
somatosensory and vestibular loss. Exp Brain Res
1990: 418.)
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 175
vestibular para el control postural pueden
permanecer estables bajo la mayoría de las
situaciones mientras la información alternativa de
los sistemas visual y somatosensorial esté
disponible para la orientación. En situaciones donde
se reducen los impulsos visuales y
somatosensoriales, dejando principalmente los
impulsos vestibulares (las últimas dos situaciones
de la Fig. 9.12) para el control postural, el paciente
puede experimentar una caída repentina (62).
Funcionalmente, los pacientes con este tipo
de alteración postural pueden desempeñarse en
forma normal en la mayoría de las pruebas de
equilibrio mientras se encuentren en un ambiente
bien iluminado y sobre una superficie firme y plana.
No obstante, el desempeño en actividades bajo
condiciones sensoriales ideales no predecirá
necesariamente el riesgo a las caídas del paciente
cuando se levante en la noche para ir al baño y deba
sortear una superficie alfombrada en la oscuridad.
¿Cómo una alteración de la información
somatosensorial afecta el control postural? Se
esperaría que un paciente con una pérdida repentina
de la información somatosensorial podría mantener
la estabilidad mientras esté disponible la
información alternativa de los sentidos visual y
vestibular. Un grupo de investigadores examinó este
pregunta colocando manguitos de presión en los
tobillos de individuos normales e inflándolos hasta
perder que la sensación cutánea de los pies y
tobillos (63). Estas personas neurológicamente
sanas pudieron mantener el equilibrio en las seis
situaciones sensoriales (Fig. 9.13) debido a que
siempre tenían un sentido alternativo disponible
para la orientación.
La sobredependencia en la visión para el
control postural es denominada patrón de
dependencia visual para la organización sensorial.
En este patrón, el balanceo se incrementa
anormalmente en cualquier situación donde la
visión se reduce o es imprecisa (situaciones 2, 3, 5 y
6 de la Fig. 9.11). Observamos este tipo de patrón
en niños normales muy pequeños, como se señaló
anteriormente en el capítulo sobre desarrollo normal
del control postural. Un patrón de dependencia
visual también se ha detectado en otros tipos de
pacientes con deficiencias neurológicas, incluyendo
aquellos con formas específicas de vértigo
posicional causado por una patología vestibular
(66).
De forma alternativa, algunos pacientes
pueden presentar un uso inflexible de los impulsos
somatosensoriales para el control postural,
176 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Individuos de control normales
CAÍDA Individuos con pérdida somatosensorial
Índice de balanceo
Figura 9.13. El balanceo corporal de individuos
normales en las seis condiciones antes de la
utilización de manguitos de presión y después de la
subsiguiente pérdida temporal de la sensación
cutánea con manguitos de presión. La pérdida de los
impulsos somatosensoriales no afectó su capacidad
de mantener el equilibrio debido a la existencia de
sentidos alternativos y a la capacidad de adaptar los
sentidos restantes a las necesidades cambiantes.
(Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener HC.
Postural strategies associated with somatosensory
and vestibular loss. Exp Brain Res 1990; 418.)
volviéndose inestables en situaciones donde los
impulsos de la superficie no permiten que se
habitúen y mantengan una orientación vertical (56).
Este tipo de patrón es denominado patrón
dependiente de la superficie y se manifiesta en
pacientes con cantidades excesivas de balanceo
corporal en las situaciones 4, 5 y 6 (Fig. 9.11). Así,
cuando están de pie sobre una superficie amoldable,
como arena o una alfombra gruesa, o sobre una
superficie inclinada, como una rampa, o en una
superficie móvil, como un bote, la posición dela
articulación del tobillo y el resto de la información
somatosensorial y propioceptiva de los pies y
piernas no se correlaciona bien con la orientación
del resto del cuerpo (56). Una sobredependencia de
los impulsos somatosensoriales para el control
postural en estos ambientes causará inestabilidad.
La incapacidad de seleccionar
apropiadamente un sentido para el control postural
en entornos donde una o más señales de orientación
comunica en forma imprecisa la posición del cuerpo
en el espacio es denominada problema de
integración sensorial (64, 64). Los pacientes con
este trastorno a menudo pueden mantener el
equilibrio en ambientes donde la información
sensorial para el control postural es consistente; sin
embargo, son incapaces de mantener la estabilidad
cuando existe una incongruencia entre los sentidos
(64, 65). Los pacientes con un problema de
integración sensorial no manifiestan necesariamente
un patrón de sobredependencia de ningún sentido,
sino que más bien parecen no poder seleccionar
correctamente una referencia de orientación precisa;
por lo tanto, son inestables en cualquier entorno en
el que las señales sensoriales de orientación son
inexactas. Esto se ilustra en la Figura 9.11, donde se
aprecia el balanceo anormal en las situaciones 3, 4,
5 y 6.
Los problemas de selección sensorial se han
reportado en pacientes hemipléjicos (60), pacientes
con una lesión cerebral traumática (40) y en niños
con trastornos en el desarrollo, incluyendo parálisis
cerebral (42), síndrome de Down (41),
discapacidades de aprendizaje (65) y en los sordos
(64).
Adaptación Sensitivomotora
Los problemas sensoriales pueden afectar las
formas en que nos movemos para alcanzar un
control postural (56). Como lo mencionamos
anteriormente, ciertas estrategias motoras para
controlar la posición del cuerpo en el espacio
dependen de algunos sentidos más que de otros.
Cuando no se encuentra disponible el sentido
necesario para controlar ese movimiento, se pierde
la capacidad del individuo para utilizar esa
estrategia motora. Por ejemplo, mencionamos
anteriormente que los impulsos somatosensoriales
son muy importantes cuando se emplea la estrategia
de tobillo para compensar los movimientos de la
superficie de apoyo. En cambio, los sentidos visual
y vestibular parecen ser más importantes cuando se
usa la estrategia postural de cadera para controlar el
equilibrio en esa situación.
Durante los experimentos en los cuales se
colocaron manguitos de presión en individuos
neurológicamente sanos, reduciendo así la
disponibilidad de los impulsos cutáneos para la
orientación, ellos fueron capaces de mantener el
equilibrio en las seis situaciones sensoriales. No
obstante, con una ausencia de los impulsos
somatosensoriales para la orientación, los
individuos solían alterar la forma en que se movían
al controlar el equilibrio. En vez de utilizar una
estrategia de tobillo para controlar el balanceo
corporal, tendían a aumentar el uso de los

movimientos de cadera. Esto hizo que los
investigadores sugirieran que los cambios en la
disponibilidad de los impulsos sensoriales para la
orientación producen una alteración en la forma en
que las personas se mueven para controlar el
equilibrio (56).
De forma similar, los pacientes que han
perdido los impulsos visuales y/o vestibulares para
el control postural frecuentemente son incapaces de
utilizar una estrategia postural de cadera y se
limitan a moverse sólo con los tobillos (56).
RESUMEN
1. Una enorme gama de problemas puede
contribuir a una alteración postural en el
paciente con deficiencia neurológica. Estos
comprenden señales positivas y negativas, las
cuales son resultado directo de la lesión, o
problemas que ocurren indirectamente o en
forma compensatoria a la lesión. Por lo tanto,
comprender los comportamientos posturales y
motores observados en tales pacientes es un
proceso complicado.
2. Una perspectiva de sistemas para el trastorno
postural se enfoca en identificar las
limitaciones o deficiencias en cada uno de los
sistemas esenciales para controlar la postura
del cuerpo. Las deficiencias se definen como
las anomalías del individuo que restringen las
estrategias sensoriales y motoras para el
control postural, pueden ser
musculoesqueléticas, neuromusculares,
sensoriales, perceptivas o cognitivas.
3. En el paciente con lesiones en las neuronas
motoras superiores, los trastornos
musculoesqueléticos se desarrollan con más
frecuencia en forma secundaria a la lesión
neurológica. Sin embargo, estos trastornos
pueden ser una gran limitación para la función
postural normal del paciente con una
disfunción neurológica.
4. Las limitaciones neurológicas abarcan un
diverso grupo de problemas que representan
una limitación fundamental para el control
postural del paciente con una alteración
neurológica.
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 177
5. La debilidad, o la incapacidad de generar
tensión, es una deficiencia principal de la
función en muchos pacientes con lesiones en
las neuronas motoras superiores.
6. Las anormalidades en el tono muscular se
encuentran en muchos pacientes con lesiones
en las neuronas motoras superiores. El
espectro de anomalías es amplio, desde la
flacidez del paciente hemipléjico grave, a la
rigidez de la persona con Parkinson. La
espasticidad se define como un trastorno motor
caracterizado por un aumento que depende de
la velocidad en los reflejos tónicos de
estiramiento (tono muscular) con
contracciones tendinosas exageradas, resultado
de cambios en el umbral del reflejo de
estiramiento. No se ha comprendido
completamente la contribución exacta de las
anormalidades del tono muscular a las
deficiencias funcionales de la postura.
7. Otros factores neuromusculares que
contribuyen a trastorno postural incluyen una
amplia gama de anormalidades que generan
una incapacidad de organizar los múltiples
músculos en sinergias motoras posturales
coordinadas.
8. Las perturbaciones de la información sensorial
pueden afectar el control postural de las
siguientes formas: (a) los problemas
sensoriales pueden evitar el desarrollo de
modelos internos precisos del cuerpo para el
control postural, afectando la capacidad del
paciente para determinar con exactitud la
orientación del cuerpo respecto a la gravedad y
al entorno; (b) la perturbación de los
mecanismos sensoriales centrales puede
afectar la capacidad para adaptar los impulsos
sensoriales a los cambios en las necesidades de
la actividad y el ambiente; (c) los problemas
sensoriales pueden perjudicar el aprendizaje
motor, disminuyendo la capacidad de
adaptación a los cambios; (d) la pérdida de la
información sensorial puede afectar la
capacidad de una persona para anticipar la
inestabilidad, modificando la forma en que el o
ella siente y se mueve para evitar trastornos en
el control postural.
 Capítulo 10
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNOS POSTURALES
Introducción
Evaluación
Seguridad: La Primera Preocupación
Evaluación Funcional
Prueba Up and Go
Prueba de Alcance Funcional
Escala del Equilibrio y Movilidad
Escala del Equilibrio Funcional
Limitaciones de la Evaluación Funcional
Evaluación de la Estrategia
Estrategias Motoras
Alineación Sedente y Bípeda
Estrategias Motoras
Estrategias Sensoriales
Evaluación de Sistemas: Identificación de las
Deficiencias
Sistemas Cognitivos
Nivel de Conciencia
Estado Mental
Sistema Musculoesquelético
Rango de Movilidad
Flexibilidad
Sistema Neuromuscular
Fuerza
Tono Muscular
Coordinación
Sistemas Sensoriales
Evaluación de la Percepción Relevante para
el Control Postural
INTRODUCCIÓN
Este capítulo analiza un método orientado a la
actividad para evaluar y tratar los trastornos
posturales del paciente con una disfunción
neurológica. En el Capítulo 5, presentamos un marco
conceptual para la práctica médica, el cual incorporó
cuatro elementos clave: el proceso de toma de
decisiones médicas, la práctica clínica orientada por
la hipótesis, un modelo de discapacidad y una teoría
del control motor. Nos referimos a dicho marco
como método orientado a la actividad. Ahora lo
combinaremos con nuestro conocimiento sobre el
control postural normal y anormal y mostramos su
aplicación al manejo médico de los trastornos
posturales. Es importante recordar que el desarrollo
de métodos clínicos basados en una teoría de
178
Límites de Estabilidad
Percepción del Movimiento
Interpretación de la Evaluación
Tratamiento
Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
Deficiencias Cognitivas
Deficiencias Musculoesqueléticas
Deficiencias Neuromusculares
Fuerza
Tono Muscular
Deficiencias Sensoriales
Deficiencias Perceptivas
Tratamiento al Nivel de la Estrategia
Alineación
Estrategias Motoras
Desarrollo de una Estrategia de Tobillo
Coordinada
Tratamiento de los Problemas de
Sincronización
Tratamiento de los Problemas de
Regulación
Desarrollo de una Estrategia de Cadera
Coordinada
Desarrollo de una Secuencia de Pasos
Coordinada
Estrategias Sensoriales
Límites de Estabilidad Percibidos
Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional
Resumen
sistemas del control motor recién está comenzando.
A medida que la investigación basada en los sistemas
nos proporcione un mayor entendimiento del control
postural normal y anormal, surgirán nuevos métodos
para evaluar y tratar los trastornos posturales.
EVALUACIÓN
Un método orientado a la actividad evalúa el
control postural en tres niveles: (a) las habilidades
funcionales que requieren control postural, (b) las
estrategias sensoriales y motoras empleadas para
mantener la postura en distintos contextos y
actividades y (c) las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas subyacentes que limitan el
control postural. La información obtenida mediante
la evaluación es utilizada para desarrollar una lista
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
integral de los problemas, establecer objetivos a
corto y largo plazo y para formular un plan de
cuidados a fin de recuperar el control postural. Una
evaluación completa debe incluir un resumen del
historial médico y social del paciente, así como una
síntesis de los síntomas y preocupaciones actuales.
Seguridad: La Primera Preocupación
Durante el transcurso de la evaluación para el
control postural, se pide que los pacientes realicen
una cantidad de actividades que probablemente los
desestabilizará. La seguridad tiene una importancia
primordial. Todos los pacientes deberían usar un
cinturón de ambulación durante las pruebas y estar
vigilados de cerca todo el tiempo. En el proceso de
determinar cuáles actividades y acciones producen
una pérdida de equilibrio, se debe permitir que el
paciente experimente la inestabilidad. No obstante,
el terapeuta debe protegerlo en todo momento para
evitar una caída.
Evaluación Funcional
Un método orientado a la actividad para
evaluar el control postural comienza con un examen
funcional para determinar lo bien que un paciente
puede usar una variedad de habilidades que
dependen del control postural. Una evaluación
funcional puede proporcionar al médico
información sobre el nivel de desempeño del
paciente en comparación con los estándares
establecidos para individuos normales. Los
resultados pueden indicar la necesidad de terapia,
servir como un punto de referencia para el nivel de
desempeño y, cuando se repite a intervalos
regulares, puede entregar tanto al terapeuta como al
paciente documentación objetiva sobre algún
cambio en el estado funcional. Existen diversas
pruebas disponibles para calcular las habilidades
funcionales relacionadas con el control postural.
Además de la evaluación funcional, es bueno reunir
información del número y tipo de caídas o casi
caídas e incluirla en el historial de equilibrio y
caídas (véase Apéndice A).
PRUEBA GET UP AND GO
La prueba Get Up and Go (1) se desarrolló
como una herramienta de exploración selectiva
rápida para detectar problemas de equilibrio en
pacientes mayores. La prueba requiere que el
individuo se levante de una silla, camine 3 metros,
179
se voltee y vuelva. El desempeño se califica de
acuerdo a la siguiente escala: 1 normal; 2 muy
levemente anormal; 3 ligeramente anormal; 4
moderadamente anormal; 5 gravemente anormal. Se
descubrió un gran riesgo de caídas entre los adultos
mayores que obtuvieron una calificación de 3 o más
en esta prueba.
La prueba Up and Go modifica la prueba
original añadiendo un componente de
sincronización al desempeño (2). Los adultos
neurológicamente sanos independientes en las
habilidades de equilibrio y movilidad pueden
realizar la prueba en menos de 10 segundos. Este
examen se correlaciona bien con la capacidad
funcional calculada por el Índice Barthel (3). Los
adultos a quienes les tomó más de 30 segundos
completar la prueba eran dependientes en la
mayoría de las actividades de la vida diaria y
habilidades motoras.
PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL
La Prueba de Alcance Funcional (4) es otra
prueba de un paso desarrollada como una
exploración selectiva rápida para los problemas del
equilibrio en adultos mayores. Como se ilustra en la
Figura 10.1A, los individuos se paran con los pies
separados a la distancia de los hombros y con el
brazo elevado a 90º de flexión. Sin mover los pies,
deben estirarse lo más posible manteniendo el
equilibrio (Fig. 10.1B). Se calcula la distancia
alcanzada y luego se compara con las normas según
edad, Tabla 10.1. La Prueba de Alcance Funcional
ha logrado fiabilidad entre los otros índices,
además, se ha demostrado que predice enormemente
las caídas entre los adultos mayores (4).
EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD
ORIENTADA AL DESEMPEÑO
Mary Tinetti, una científica de la Universidad
de Yale, publicó una prueba para examinar las
habilidades para el equilibrio y movilidad en adultos
mayores y para determinar la probabilidad de caídas
(5, 6). La Tabla 10.2 presenta la escala de Tinetti
para el equilibrio y la movilidad, la cual clasifica el
desempeño según una escala de tres puntos.
ESCALA DEL EQUILIBRIO FUNCIONAL
La Escala Funcional del Equilibrio fue
desarrollada por Kathy Berg, una fisioterapeuta
canadiense (7). Esta prueba emplea 14 elementos,
180 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies
separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90º de flexión y se estira lo más posible sin perder el
equilibrio.
Tabla 10.1. Normas del Alcance Funcional ª LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN
Hombres Mujeres FUNCIONAL
Normas (en pulgadas) (en pulgadas)
Como se señaló en el Capítulo 5, las
20-40 años 16.7 + 1.9 14.6 + 2.2 evaluaciones funcionales tienen una cantidad de
41-69 14.9 + 2.2 13.8 + 2.2 limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a)
70-87 13.2 + 1.6 10.5 + 3.5 evaluar el desempeño de un paciente en actividades
bajo contextos ambientales cambiantes, (b)
ª De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. determinar la calidad del movimiento empleado y
Functional reach: a new clinical measure of balance. J (c) identificar los subsistemas neuronales o
Gerontol 1990; 45: M195.
musculoesqueléticos específicos dentro del cuerpo
calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el responsables de un deterioro en el desempeño.
Apéndice A como parte de un sistema integral de
evaluación del equilibrio. Se ha informado que la Evaluación de la Estrategia
prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos
ensayos y entre otros índices; sin embargo, hasta la El nivel siguiente de evaluación analiza las
fecha, no se han publicado normas para esta prueba. estrategias motoras y sensoriales utilizadas para
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 181

Tabla 10.2. Evaluación del Equilibrio y Movilidad

I. Pruebas de Equilibrio II. Pruebas de Marcha
Instrucciones iniciales: El individuo se sienta en una silla Instrucciones iniciales: El individuo se levanta con el
sólida y sin brazos. Se evalúan las siguientes maniobras. examinador, camina por un pasillo o por una habitación,
primero al paso normal, luego vuelve con paso rápido pero
1. Equilibrio sedente seguro (las ayudas para caminar son normales)
Se inclina o resbala = 0
Estable, seguro = 1 10. Inicio de la marcha (inmediatamente después de la
señal)
Cualquier titubeo o múltiples intentos de inicio = 0
2. Levantarse
Sin titubeos = 1
No puede sin ayuda = 0
Sano, se ayuda con los brazos = 1 11. Extensión y altura del paso
Sano, no usa los brazos = 2 a. Balanceo del pie derecho
No se traspasa el apoyo al pie izquierdo al dar el
3. Intentos de levantarse paso = 0
No puede sin ayuda = 0 Traspasa el apoyo al pie izquierdo = 1
Sano, requiere + de un intento = 1 El pie derecho no deja el suelo completamente al
Sano, 1 intento = 2 dar el paso = 0
El pie derecho deja el suelo completamente = 1
4. Equilibrio Bípedo Inmediato (primeros 5 segundos) b. Balanceo del pie izquierdo
Inestable (se tambalea, mueve los pies, balanceo del No se traspasa el apoyo al pie derecho al dar el
tronco) = 0 paso = 0
Estable, pero emplea un andador u otro tipo de apoyo Traspasa el apoyo al pie derecho = 1
=1 El pie izquierdo no deja el suelo completamente al
Estable sin andador u otro apoyo = 2 dar el paso = 0
El pie izquierdo deja el suelo completamente = 1
5. Equilibrio bípedo
Inestable = 0 12. Simetría del paso
La longitud del paso derecho e izquierdo no es igual
Estable pero con base ampliada (tobillos separados +
(estimado) = 0
de 4 pulgadas) y usa un bastón u otro apoyo = 1
Pasos derecho e izquierdo iguales = 1
Bipedestación estrecha sin apoyo = 2
13. Continuidad del paso
6. Empuje (el individuo en la posición máxima con los Detenciones o discontinuidad entre los pasos = 0
pies lo más juntos posibles, el examinador empuja El paso parece continuo = 1
levemente al sujeto por el esternón con la palma de
la mano 3 veces) 14. Paso (estimado en relación con baldosas en el suelo, de
Comienza a caer = 0 12 pulgadas de diámetro; se observa la marcha de un
Se tambalea, se sujeta = 1 pie en aproximadamente 10 pies del curso)
Estable = 2 Desviación marcada = 0
Desviación leve/moderada o emplea una ayuda para
7. Ojos cerrados (a la posición máxima de no. 6) caminar = 1
Inestable = 0 Recto sin ayuda = 2
Estable = 1
15. Tronco
8. Giro de 360 grados Balanceo marcado o emplea una ayuda para caminar = 0
Pasos continuos = 0 Sin balanceo, pero flexión de las rodillas, dolor de
Pasos discontinuos = 1 espalda o extensión de los brazos al caminar = 1
Sin balanceo, sin flexión, si usar los brazos y sin uso de
Pasos inestables (se tambalea, se sujeta) = 2
la ayuda para caminar = 2
9. Sedente 16. Tiempo de marcha
Inseguro (calcula mal la distancia, cae de la silla) = 0 Talones aparte = 0
Utiliza los brazos o no está en posición tranquila = 1 Talones casi se tocan al caminar = 1
Estable, movimiento calmado = 2
Puntaje de equilibrio: /16 Puntaje de la marcha: /12
Puntaje del equilibrio y de la marcha: /28

ª De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119-
126.
182 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

cambios en la alineación de la cabeza, hombros,

tronco, pelvis, caderas, rodilla y tobillos. Además,
puede calcularse y documentarse el ancho de la base
de apoyo del paciente en bipedestación utilizando una
cinta para medir la distancia entre el maléolo medial
(o las cabezas metatarsianas).
Formas alternativas de examinar el apoyo del
centro de gravedad en bipedestación incluyen el uso
de placas de fuerza estática para medir el apoyo del
centro de presión (Fig. 10.2) o el uso de dos pesas
normales para determinar la existencia de
discrepancias en el peso de ambos lados (Fig. 10.3).

Estrategias Motoras

Las estrategias motoras se analizan bajo tres

situaciones diferentes: balanceo autoinducido, en
respuesta al balanceo inducido externamente y en
forma anticipatoria a movimientos de las
extremidades superiores potencialmente
desestabilizadores (10).

Figura 10.2. El uso de placas de fuerza estática

puede ser útil para calcular los cambios en la
alineación estática en bipedestación.

controlar la posición del cuerpo en el espacio en

distintas condiciones.

ESTRATEGIAS MOTORAS

La evaluación de las estrategias motoras del

control postural analiza tanto la alineación de los
segmentos del cuerpo al estar sentado o de pie sin
perturbaciones como la capacidad del paciente para
generar movimientos multiarticulares, o estrategias,
las cuales controlen efectivamente el movimiento
del centro de gravedad relacionado con la base de
apoyo (8-11).

Alineación Sedente y Bípeda

Se observa la alineación sedente y bípeda del

paciente. ¿El paciente está erguido? ¿El peso se
distribuye simétricamente entre derecha e izquierda, y Figura 10.3. También se pueden utilizar dos
adelante y atrás? Puede utilizarse una línea plomada pesas normales para determinar la alineación
en conjunto con una cuadrícula para cuantificar los estática asimétrica en bipedestación.
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 183

Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeños generan ajustes en
la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la línea
de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una caída.
Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido
en bipedestación. Se muestran dos tipos de
estrategias motoras utilizadas para controlar el
balanceo autoinducido en bipedestación. A, de
tobillo y B, de cadera.
Se analizan los movimientos usados para
controlar el balanceo corporal autoinducido
mientras el paciente cambia el peso hacia delante
voluntariamente, luego hacia atrás, luego de lado a
lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de
pie. La Figura 10.4 ilustra el patrón del rango de
movimiento observado en individuos sentados
neurológicamente sanos al mover el tronco más y
más lateralmente. A medida que el peso se
transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a
curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una
elongación del costado que soporta el peso y el
acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A
medida que el peso continúa transfiriéndose
lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el
paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener
la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig.
10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad
del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe
extender el brazo en forma protectora para evitar
una caída (Fig. 10.4C).
La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias
motoras utilizadas para controlar el balanceo
autoinducido en bipedestación. Se le pidió a dos
pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que
pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig.
10.5A) se inclina hacia delante principalmente con
los tobillos, empleando la denominada estrategia de
184 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación externa al equilibrio. A, Se
emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño movimiento en las caderas. B, Un
desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo
requiere un paso para recobrar la estabilidad.
Figura 10.8. Se emplea un faro japonés
modificado para cambiar la exactitud de los
impulsos visuales para la orientación postural.
tobillo para controlar el centro de movimiento de la
masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve
principalmente el tronco y las caderas (una
estrategia de cadera), lo cual minimiza el
movimiento anterior del centro de gravedad.
También se evalúan las estrategias motoras
utilizadas para recuperarse de una perturbación. La
Figura 10.6 ilustra un método para evaluar los
patrones motores utilizados para controlar el
balanceo en respuesta a una perturbación externa, o
empujón (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las
caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrás,
a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A
ilustra el uso de una estrategia de tobillo para
recuperarse de un pequeño desplazamiento
posterior.
Un desplazamiento mayor por parte del
terapeuta generalmente produce una mayor cantidad
de movimiento del tronco y caderas, es decir, una
estrategia de cadera, a medida que el sujeto continúa
tratando de mantener el centro de gravedad dentro
de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B).
Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo
suficiente y el centro de masa corporal se mueve
fuera de la base de apoyo, la persona dará un paso
para evitar una caída (Fig. 10.6C) (10).
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 185

CONDICIONES VISUALES
NORMAL VENDAS DOMO
CONDICIONES DE LA SUPERFICIE
NORMAL
ESPUMA

Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural bajo contextos
sensoriales alterados. El método evalúa la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la
orientación. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys
Ther 1986; 66: 1549.)
El método más común para evaluar una utilizar aparatos técnicos como un electromiograma
descoordinación multiarticular de las estrategias (8).
motoras específicas a una actividad es mediante la Finalmente, pueden evaluarse las estrategias
observación y el análisis subjetivo. Por ejemplo, el motoras empleadas para minimizar la inestabilidad
médico puede notar que durante la recuperación del en anticipación a movimientos potencialmente
equilibrio bípedo el paciente presenta una flexión desestabilizadores haciendo que el paciente levante
excesiva de las rodillas, o movimientos asimétricos un objeto pesado lo más rápido posible. Si el
en las extremidades inferiores, o una flexión o paciente está de pie, una pequeña cantidad de
rotación excesiva del tronco. No obstante, la balanceo posterior de todo el cuerpo precedería al
naturaleza subyacente de la descoordinación, es levantamiento, indicando la presencia de ajustes
decir, los errores específicos de sincronización o posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente
amplitud de los músculos sinergistas que responden está sentado independientemente, se podría esperar
a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan
186 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una
inestabilidad anterior en los pacientes que no
realizan ajustes anticipatorios (10).
ESTRATEGIAS SENSORIALES
La Prueba Clínica para la Interacción
Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un método
propuesto para evaluar la influencia de la
interacción sensorial en la estabilidad postural en
bipedestación (14, 15). La técnica emplea un trozo
de 24” por 24” de espuma de mediana densidad en
conjunto con un faro japonés modificado. Se corta
la mitad de un faro japonés grande y se inserta una
cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y
se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7).
El método se basa en conceptos desarrollados
por Nashner (16) y requiere que la persona
mantenga un equilibrio bípedo por 30 segundos en
seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el
estímulo o alteran los impulsos de la orientación
visual y de la superficie. Las seis situaciones se
muestran en la Figura 10.8.
Los pacientes son evaluados con los pies
juntos y las manos en las caderas. Utilizando la
situación 1 como punto de referencia, el terapeuta
busca en el paciente cambios en la cantidad y
dirección del balanceo durante las cinco situaciones
siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30
segundos, se realiza un segundo intento (15).
Los adultos neurológicamente sanos son
capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos
Patrones
Dependiente de la Visión N N/A
Dependiente de la Superficie N N
Pérdida Vestibular N N
Selección Sensorial N N
N = Balanceo corporal dentro de límites normales
A = Balanceo corporal anormal
Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la información obtenida mediante
pruebas posturográficas dinámicas.
en las seis situaciones con cantidades mínimas de
balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los
adultos normales se balancean un promedio de 40%
más que en la situación 1 (16).
En la Figura 10.9 se resume un posible
modelo para interpretar los resultados, el cual está
en proceso de validación. Los pacientes que
presentan un aumento en la cantidad de balanceo o
pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son
considerado visualmente dependientes, es decir,
altamente dependientes en la visión para el control
postural. Los pacientes con problemas en las
situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes
de la superficie, es decir, dependen principalmente
de la información somatosensorial de los pies en
contacto con la superficie, para el control postural
(9, 10).
Sin embargo, es importante recordar la
siguiente precaución al interpretar los resultados
que muestran un aumento en el balanceo sobre una
superficie amoldable. Aunque suponemos que el
efecto primario de pararse sobre una superficie de
espuma es la alteración de la disponibilidad de la
información sensorial entrante para la orientación
postural, los factores adicionales pueden afectar el
desempeño en esta situación. Estar de pie sobre
espuma cambia la dinámica de la producción de
fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser
un factor importante que afecta el desempeño en
esta situación. No se han realizado investigaciones
que analicen la dinámica de situarse sobre espuma,
por lo tanto, los médicos deben ser cuidadosos al
A N N/A A
N A A A
N N A A
A A A A
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
interpretar los resultados cuando usen este tipo de
situación.
Los pacientes que se balancean más o caen,
en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un
patrón de pérdida vestibular, lo que sugiere una
incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares
para el control postural en ausencia de señales
visuales y somatosensoriales útiles. Finalmente, se
piensa que quienes pierden el equilibrio en las
situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de
selección sensorial, definida como una incapacidad
de adaptar efectivamente la información sensorial
para el control postural (10).
Evaluación de Sistemas: Identificación de las
Deficiencias
El siguiente paso en una evaluación orientada
a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales,
motores (neurales y musculoesqueléticos) y
cognitivos que subyacen al desempeño de la
actividad. Esto permite que el médico identifique
las deficiencias que limitan las capacidades
funcionales.
SISTEMAS COGNITIVOS
Comprender los factores cognitivos es una
parte importante del proceso de evaluación, puesto
que estos elementos pueden descartar una
evaluación precisa y válida de las capacidades
motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de
alerta, atención, memoria y discernimiento pueden
afectar la capacidad del paciente para prestar
atención y realizar comportamientos evaluados (21).
Además, estos factores pueden afectar la capacidad
del paciente para cumplir un régimen de
tratamiento.
Durante el transcurso de la evaluación, el
médico analiza muchos aspectos de la función
cognitiva. Algunos se evalúan formalmente; sin
embargo, con más frecuencia, el estado cognitivo es
juzgado subjetivamente, basándose en
observaciones del comportamiento del paciente
durante el curso del proceso de evaluación.
Nivel de Conciencia
La Escala Rancho Los Amigos (22) es
probablemente el método más conocido para
cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con
deficiencias neurológicas. Esta escala se muestra en
la Tabla 10.3. La evaluación del nivel de
187
Tabla 10.3. Escala Cognitiva Rancho Los
Amigos ª
I. Sin respuesta: insensible a cualquier estímulo.
II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente
III. Respuesta localizada: repuestas determinadas;
puede seguir ordenes simples; puede concentrarse
en objetos presentados.
IV. Confuso, agitado: aumento del estado de
actividad; confusión, desorientación;
comportamiento agresivo.
V. Confundido, impropio; sin agitación; parece
alerta; responde a las órdenes; distraído; no se
concentra en las tareas; respuestas agitadas a
estímulos externos; verbalmente impropio; no
aprende información nueva.
VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un
objetivo, necesita estímulos; puede reaprender
habilidades pasadas como las de la vida diaria
(AVD); serios problemas de la memoria; cierta
conciencia de sí mismo y de otros.
VII. Automático, propio: parece propio, orientado; con
frecuencia parece un robot en la rutina diaria;
confusión mínima o ninguna; recuerdo
superficial; aumento en la conciencia de sí
mismo, interacción con el ambiente; ausencia de
comprensión de la situación; menor
discernimiento y resolución de problemas;
ausencia de planificación realista del futuro.
VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e
integra eventos pasados; aprende nuevas
actividades y puede continuar sin supervisión;
independiente en el hogar y actividades diarias;
capaz de conducir; defectos en la tolerancia al
estrés, discernimiento, persiste el razonamiento
abstracto; niveles reducidos de muchas funciones
sociales.
ª Reimpreso con autorización del Centro Médico Rancho
Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury
Service.
conciencia, alerta o estado es una parte fundamental
de evaluar el control motor, ya que el
comportamiento motor depende mucho del nivel de
alerta (23).
Estado Mental
El estado mental puede determinarse
informalmente estableciendo la orientación del
paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una
medida más formal del estado mental puede
realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam
(24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire
(25). El primero se muestra en el Apéndice como
parte de una evaluación postural integral.
188 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Otros aspectos de la función cognitiva que
son evaluados subjetivamente incluyen: atención,
comunicación y motivación. La atención se evalúa
con frecuencia informalmente mediante la
observación de la capacidad del paciente para
monitorear selectivamente los estímulos relevantes
para la actividad, mientras ignora los estímulos
irrelevantes. También se observan las capacidades
de comunicación, incluyendo las habilidades
receptivas y de expresión, (22).
Determinar la motivación y objetivos del
paciente también es una parte importante de la
evaluación. Recuerde la investigación sobre el
aprendizaje motor descrita en el Capítulo 2, se
facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que
son consideradas importantes por la persona.
¿Cuáles son los objetivos del paciente? ¿Qué tan
fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos
objetivos? ¿Sienten que los propósitos están dentro
de sus capacidades? Las respuestas a estas
preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar
un programa de tratamiento que sea tanto relevante
como significativo para el paciente.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La evaluación del sistema musculoesquelético
comprende el rango de movimiento y la flexibilidad.
La alineación, la cual generalmente se considera
como un aspecto del sistema musculoesquelético, fue
tratada con anterioridad dentro de las estrategias
motoras para el control postural. Además, la fuerza,
que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza
como parte de los sistemas neuromusculares en la
sección siguiente. Este capítulo no discute las
técnicas para evaluar el sistema musculoesquelético
en profundidad; más bien, el lector debe consultar
otros textos (26-29).
Rango de Movilidad
El rango de movimiento es evaluado utilizando
movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento
pasivo (RMP) de una articulación particular puede
variar entre personas normales según la edad y sexo.
El RMP puede medirse cuantitativamente empleando
equipos como el goniómetro o puede ser descrito
subjetivamente utilizando una escala similar a la de la
Tabla 10.4 (30).
La evaluación del rango de movilidad también
puede incluir el rango de movimiento activo, es decir,
el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda
del examinador. Con frecuencia, este es menor que el
Tabla 10.4. Escala de Puntuación del Rango
de Movilidad ª
0 = ausencia de movimiento (anquilosis)
1 = disminución considerable del movimiento
(hipermovilidad leve)
2 = disminución leve del movimiento
(hipermovilidad leve)
3 = normal
4 = aumento leve del movimiento
(hipermovilidad leve)
5 = aumento considerable del movimiento
(hipermovilidad moderada)
6 = aumento grave del movimiento
(hipermovilidad grave)
ª Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal análisis:
introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical
therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)
RMP. Finalmente, muchos médicos examinan el
movimiento articular durante la evaluación de los
parámetros musculoesqueléticos del control motor.
Flexibilidad
A veces la flexibilidad se describe según a la
pérdida de movilidad de un músculo biarticular
(31). La disminución de la flexibilidad de dicho
músculo evita la conclusión simultánea del rango de
movilidad completo de las articulaciones
relacionadas. El ejemplo más común de una
disminución de la flexibilidad es la contractura de
los gemelos, la cual limita la dorsiflexión de la
articulación del tobillo cuando la rodilla está
extendida. Debido a que los gemelos abarcan las
articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser más
difícil alcanzar el rango de dorsiflexión completo
del tobillo con la rodilla extendida que cuando está
flexionada y los gemelos no están estirados. De esta
forma, una articulación puede ser limitada
funcionalmente en el rango de movilidad en forma
secundaria a la pérdida de flexibilidad muscular.
Sistema Neuromuscular
La evaluación de las deficiencias
neuromusculares incluyen la evaluación de la
fuerza, tono muscular y formas de coordinación no
relacionadas con el equilibrio.
Fuerza
La capacidad de generar una contracción
voluntaria depende de elementos neurales y no-
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
neurales. La fuerza es producto de las propiedades
del mismo músculo (aspectos musculoesqueléticos
de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las
unidades motoras y la sincronización de su
activación (22, 23-34). Aunque la debilidad es una
característica predominante en las lesiones de las
neuronas motoras superiores, la medición de la
fuerza muscular en pacientes con lesiones
cerebrales aún es cuestionada por muchos médicos
(35). Existen algunas evidencias que sostienen la
relación entre una generación de fuerza deficiente y
los resultados funcionales de pacientes con lesiones
en las NMS, lo que proporciona la justificación para
incluir el análisis de la fuerza dentro del conjunto de
pruebas para la evaluación del control motor (32,
36).
La fuerza puede ser medida en tres formas:
isométrica, isotónica o isocinética (32). Sin
embargo, en la clínica, el método más común es
examinar la fuerza isométrica o isocinética durante
una contracción de acortamiento (32, 33). La
evaluación muscular manual es el método clínico
más común para medir la fuerza. Este examen
evalúa la capacidad de un individuo para mover un
segmento del cuerpo a través de un rango, contra la
gravedad o contra una resistencia externa (37). Se
emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de
0, ausencia de contracción, a 5, movimiento
completo contra la gravedad y la máxima resistencia
(37). Una limitación de la evaluación muscular
manual es que no analiza la capacidad de un
músculo para participar en un patrón motor
funcional (38).
Un método alternativo para calcular la fuerza
incorpora el uso de dinamómetros manuales, los
cuales proporcionan un indicador objetivo de la
fuerza del grupo muscular (35, 37). Los
dinamómetros manuales miden la fuerza requerida
para modificar la posición del paciente durante la
evaluación muscular manual (31, 35, 37).
Finalmente, el desempeño muscular puede
evaluarse dinámicamente mediante el uso de
sistemas instrumentales isocinéticos, este tipo de
análisis evalúa el poder o la capacidad de generar
fuerza a través del rango de movimiento, a
diferentes velocidades y en varias repeticiones (22,
31, 39).
Tono Muscular
El tono muscular anormal, desde la hipotonía
a la hipertonía, puede limitar la capacidad de un
paciente de reclutar los músculos necesarios para el
189
Tabla 10.5. Escala Modificada de Ashworth
para el Grado de Espasticidad
0 = Sin aumento del tono muscular
1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado
leves tensiones o por una resistencia mínima al
término del rango de movilidad cuando la parte
afectada es flexionada o extendida.
1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por
tensión, seguida de resistencia mínima por el resto
(menos de la mitad) del rango de movilidad (RM)
2 = Aumento más marcado del tono muscular en la
mayor parte del RM, pero las partes afectadas se
mueven fácilmente.
3 = Aumento considerable del tono muscular,
movimientos pasivos difíciles.
4 = Partes afectadas rígidas al flexionar o extender.
ª Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater
reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.
control postural. El grado al cual el tono muscular
anormal es una limitación para controlar los
movimientos se encuentra actualmente en un amplio
debate en la literatura sobre la rehabilitación. El
tono muscular se evalúa clínicamente describiendo
la resistencia de un músculo al estiramiento pasivo.
Usualmente se emplean escalas de valoración
subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5,
para describir alteraciones en el tono muscular (40).
Coordinación
Las pruebas de coordinación se dividen en
pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las
pruebas de coordinación del equilibrio generalmente
reflejan la coordinación de movimientos
multiarticulares para la postura y marcha. Las
pruebas de coordinación relacionadas con el control
postural se analizaron en la sección sobre estrategias
de evaluación.
Las pruebas de la coordinación no
relacionadas con el equilibrio son importantes para
todos los aspectos del control motor, incluyendo la
postura, movilidad y control de las extremidades
superiores. Con frecuencia, estos exámenes se
utilizan para indicar patologías específicas dentro
del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedo-
nariz, alternancia rápida de movimientos,
señalización pasada, prueba talón-mentón,
oposición de dedo, palpaciones (manos o pies) o
dibujar un círculo (mano o pie). El desempeño se
califica subjetivamente utilizando la siguiente
escala: 5 normal, 4 deficiencia mínima, 3
190 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin
desempeño.
SISTEMAS SENSORIALES
El control postural requiere la organización
de los impulsos visuales, somatosensoriales y
vestibulares, los cuales informan la posición del
cuerpo en relación con los objetos externos,
incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La
evaluación de los componentes sensoriales
comienza con el estudio de los sentidos individuales
esenciales para el control postural. Se coloca
especial atención a la evaluación de la sensación
somática (músculo, articulación, tacto, presión) de
las extremidades inferiores. En el capítulo sobre
evaluación médica del control de las extremidades
superiores se encuentra un análisis más profundo de
la evaluación sensorial, incluyendo pruebas
disponibles en el comercio para comprobar una
deficiencia sensorial.
Algunas de las pruebas utilizadas para
evaluar la sensación somática son:
1. Palpaciones: con una varilla de algodón, tocar
ligeramente la cara, brazos y piernas del
paciente. El paciente debería poder identificar
dónde y cuándo se aplica el estímulo.
2. Discriminación de dos puntos: tocar
alternadamente uno o dos puntos de la piel del
paciente. Determinar si puede sentir uno o
ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es
necesaria para que el paciente diferencie dos
ambos puntos de presión.
3. Prueba de extinción: Palpar dos puntos
correspondientes en diferentes lados del
cuerpo simultáneamente. Pídale al paciente
que le indique dónde se realizó la palpación.
Debería percibir ambos toques.
4. Temperatura: Toque la piel del paciente con
pequeños contenedores de agua caliente y
fría.
5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para
distinguir lo afilado de lo romo, usando un
alfiler.
6. Sentido de la posición: puede ser evaluado de
diversas formas. Con más frecuencia, se toma
el dedo gordo del paciente y se mueve hacia
arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al
paciente que diga si está arriba o abajo.
7. Sentido del movimiento: mueva una
extremidad pasivamente y pídale al paciente
que imite el movimiento con la extremidad
opuesta.
8. Estereognosis: coloque una serie de objetos
comunes en la mano del paciente y pídale que
los identifique.
9. Vibración: Utilizando un diapasón en las
prominencias óseas como el maléolo, rodilla
o muñeca, el paciente debería poder
identificar dónde se produjeron las
vibraciones y cuando comienza o se detiene.
Además, se observan los problemas del
sistema visual, como glaucoma, cataratas,
degeneración retiniana, una disminución en la
agudeza visual, diplopía y cortes en el campo visual
periférico.
EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL
Se evalúan dos aspectos de la percepción
particularmente importantes para el control postural
(9, 10).
Límites de Estabilidad
Se evalúa la representación interna de los
límites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En
particular, se determina subjetivamente la
consistencia entre los límites de estabilidad
percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la
persona que se balancee voluntariamente lo más
posible en todas las direcciones sin caer. Esto
determina los límites de estabilidad percibidos por el
paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que
alcance un objeto ubicado en el límite exterior de sus
límites de estabilidad. El terapeuta observa la
amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad
y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el
límite máximo en todas las direcciones (8-10).
Percepción del Movimiento
La percepción del movimiento es el sentido
consciente de si el cuerpo está quieto o en
movimiento. El vértigo es una percepción errada del
movimiento (sea propio o del entorno) que se
produce cuando los impulsos sensoriales son
contradictorios en informar el desplazamiento
corporal (9, 44, 45). El término vértigo es empleado
por los pacientes para describir diferentes
sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una
inestabilidad y mareos.
La evaluación comienza con un cuidadoso
historial para determinar las percepciones del
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 191

Tabla 10.6. Evaluación del Control Postural Orientada a la Actividad

Niveles Función Estrategias Deficiencia
Pruebas / medidas: Get up/go Alineación R. de M.
(ejemplos) Alcance funcional Sedente Fuerza
Tinetti Bípeda Pruebas Manuales
Berg Movimiento Dinamometría
Tobillo Tono
Cadera Movimiento pasivo
Paso Prueba del péndulo
Sensorial Evaluación del reflejo
CTSIB Coordinación
Prueba de equilibrio Sentidos individuales
Cognición
Mini Mental Test
Escala Rancho
Percepción
Límites de estabilidad
Vértigo

paciente sobre si el vértigo es constante o producido INTERPRETACIÓN DE LA EVALUACIÓN

y las situaciones o condiciones que lo estimulan. La
Prueba de Vértigo Posicional y Movimientos (9)
examina la intensidad y duración del vértigo en
respuesta a cambios de los movimientos y/o de la
posición de la cabeza al estar sentado, de pie o
caminando. Se le pide al paciente que califique la
intensidad del vértigo según una escala del 0 al 10.
Además, se cronometra y registra la duración de los
síntomas, así como la presencia de nistagmo y de
síntomas del sistema nervioso autónomo como
nauseas, transpiración y palidez. Para una
descripción detallada de la evaluación y tratamiento
del vértigo, el lector deberá dirigirse a otras fuentes
(9, 44, 45).
En síntesis, un método orientado a la
actividad para evaluar el control postural utiliza una
variedad de pruebas, medidas y observaciones para:
(a) documentar las capacidades funcionales
relacionadas con el control de la postura y del
equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y
motoras subyacentes y (c) determinar el nivel de
función de los sistemas sensoriales, motores y
cognitivos subyacentes que contribuyen al control
postural. Este concepto se ilustra en la Tabla 10.6.
Además, en el Apéndice se muestra un ejemplo de
un formulario de evaluación orientada a la actividad
para analizar un paciente adulto con una deficiencia
en las NMS. Este formulario de evaluación se dirige
en particular al diagnóstico de un paciente adulto en
rehabilitación, ambulatorio o en un programa a
domicilio, en vez de un paciente de cuidado grave.
Después del término de la evaluación, el
médico debe interpretar los datos, identificar los
problemas, tanto de la función como de las
deficiencias, y establecer los objetivos y el plan de
tratamiento.
MÓDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
Antes de avanzar, tómese un
tiempo y trabaje en el siguiente
estudio de casos. Su tarea es crear una lista de
problemas para Phoebe Hines, una paciente de 53
años con una hemiplejia en el lado derecho, fue
remitida para una evaluación del equilibrio 5 semanas
después de su ataque. (Véase el formulario de
evaluación en el Apéndice A.) Basándonos en nuestro
conocimiento del control postural normal y anormal y
en el tipo de problemas que se pueden encontrar
después de un derrame, complete la evaluación. Una
vez que termine, elabore una lista con los problemas
deducidos de los tres niveles de evaluación. Úsela
para desarrollar objetivos a corto y largo plazo para el
tratamiento.
¿Qué predijo? Encontramos que los problemas
obtenidos del primer nivel de evaluación indican que
la paciente parece tener trastornos moderados del
equilibrio funcional, como lo indica un puntaje de
42/56 en la Escala de Equilibrio Funcional. Los
problemas funcionales específicos incluyen
dificultades en las transferencias (de sedente a bípedo,
de silla a silla), en la bipedestación con una base de
apoyo reducida y en mantener el equilibrio durante
192 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

actividades dinámicas como caminar o voltearse. reentrenar las actividades funcionales y adaptar las
Una evaluación de las estrategias motoras del estrategias específicas de una actividad para que las
paciente indica una alineación asimétrica, el peso está actividades funcionales puedan realizarse en
desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como contextos ambientales cambiantes.
en bipedestación. Además, las estrategias motoras
indican el uso primario de una estrategia de cadera Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
para controlar el balanceo corporal, una incapacidad
El objetivo de los tratamientos dirigidos a la
para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna
deficiencia es corregir aquellas alteraciones que
afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no
pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de
afectada cuando el centro de gravedad excede la base
deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias
de apoyo.
subyacentes posibilita que el paciente vuelva a
Una evaluación de las estrategias sensoriales
emplear estrategias desarrolladas anteriormente para
indica que la paciente no puede mantener el equilibrio
el control postural. Cuando las deficiencias
cuando disminuye cualquier información sensorial
permanentes hacen imposible la reanudación de
(colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB).
estrategias previas, será necesario desarrollar
El tercer nivel de evaluación indica las
nuevos patrones.
siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo
reducido; problemas específicos con la orientación al
DEFICIENCIAS COGNITIVAS
tiempo y lugar, atención, memoria y labilidad
emocional. Además, existen problemas moderados de
Muchos pacientes con lesiones en las NMS
afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias
presentan anomalías cognitivas considerables que
musculoesqueléticas, como: 5º de dorsiflexión del
afectan su capacidad para participar totalmente en
tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias
un programa de entrenamiento. Con esto en mente,
neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad
la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para
para generar fuerza voluntariamente (evaluación
modificar las estrategias del tratamiento al trabajar
muscular manual de 2±5 en los músculos de la
con una persona con problemas cognitivos. Sin
extremidad inferior derecha), una menor capacidad
embargo, dentro del campo de esta obra no está el
para reclutar los músculos del tobillo de la pierna
análisis detallado de los problemas relacionados con
derecha para el control postural y un aumento
el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas
moderado en el tono muscular de los flexores del
que afectan el control motor en pacientes con una
codo y los extensores del tobillo derechos y (c)
alteración neurológica.
problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una
menor discriminación sensorial (sensación somática)
DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha.
Con este entendimiento inicial de los
Los problemas musculoesqueléticos pueden
problemas del paciente, el médico puede comenzar a
ser evaluados empleando las técnicas de fisioterapia
establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es
tradicionales, incluyendo modalidades como calor,
difícil tener un entendimiento de todos los problemas
ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan
del paciente en la primera o segunda sesión de terapia.
ejercicios del rango de movilidad pasivo para
Más bien, el entendimiento y la comprensión
mejorar la movilidad articular y la flexibilidad
continúan creciendo con cada sesión durante el
muscular. Las terapias manuales se enfocan en
transcurso del tratamiento. Antes de establecer los
recuperar el rango pasivo y la función articular.
objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines,
Finalmente, se utilizan yesos y férulas para
revisemos un método orientado a la actividad para
aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del
tratar una alteración postural.
paciente con deficiencias neurológicas. Para una
discusión más detallada del tratamiento de esta
Tratamiento importante área, el lector deberá dirigirse a otras
fuentes (26-29).
Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reeducar el control postural incluyen: DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES
resolver o evitar las deficiencias; desarrollar
estrategias efectivas específicas para una actividad, En el Capítulo 9 se describen numerosas
limitaciones neuromusculares que conllevan a la
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
Tabla 10.7. Estrategias para Trabajar con un
Paciente con Deficiencias Cognitivas
1. Reduzca la confusión: asegúrese que el objetivo
de la actividad está claro para el paciente.
2. Aumente la motivación: trabaje en ejercicios que
sena relevantes e importantes para el paciente.
3. Anime la consistencia en el desempeño: sea
consistente con sus objetivos y refuerza sólo
aquellos comportamientos que son compatibles
con esos objetivos.
4. Reduzca la confusión: de instrucciones simples,
claras y concisas.
5. Mejore la atención: acentúe las señales
perceptivas que sean esenciales para la actividad y
minimice la cantidad de estímulos irrelevantes en
el entorno.
6. Aumente la capacidad de solucionar problemas:
comience con tareas simples y aumente
gradualmente la complejidad de las necesidades
de la actividad.
7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del
procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal
y/o mentalmente las secuencias al realizar una
actividad.
8. Busque un nivel de alerta moderado para
optimizar el aprendizaje: modere los estímulos
sensoriales del entorno; los pacientes agitados
necesitan un estímulo de menor intensidad (voz
suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los
niveles de alerta; los pacientes aletargados
necesitan un estímulo de mayor intensidad (utilice
órdenes enérgicas y altas, movimientos rápidos,
trabaje en posición vertical).
9. Proporciones mayores niveles de supervisión,
especialmente durante las primeras etapas del
reentrenamiento.
10. Reconozca que el progreso puede ser más lento al
trabajar con pacientes que padecen deficiencias
cognitivas.
inestabilidad en el paciente con una deficiencia
neurológica. Puesto que el equilibrio requiere la
capacidad de generar y coordinar las fuerzas
necesarias para mover el centro de gravedad, las
lesiones motoras superiores que producen
limitaciones en la fuerza, control de la fuerza y tono
muscular producirán las correspondientes anomalías
en la estabilidad.
Fuerza
La capacidad de producir una contracción
voluntaria depende de las características del mismo
músculo y del reclutamiento y sincronización
apropiada de las unidades motoras. Las técnicas
193
para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la
generación de fuerza para mover un segmento del
cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento.
Comúnmente se emplean ejercicios de
resistencia progresivos para aumentar la fuerza de
músculos individuales. También puede utilizarse
equipamiento isocinético para mejorar la capacidad
del paciente para generar fuerza en el rango de
movimiento, a diferentes velocidades motoras y en
esfuerzos reiterados de músculos individuales o en
grupos (22). Pueden utilizarse técnicas de
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para
mejorar la sincronización de la generación de
fuerza, así como la interacción recíproca entre
agonista y antagonista (46).
También puede usarse el biofeedback y la
estimulación funcional eléctrica para ayudar a los
pacientes a recuperar el control voluntario sobre
músculos y articulaciones aislados. Por ejemplo,
comúnmente se efectúa una estimulación del nervio
peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar
el control sobre el tibial anterior durante una
contracción voluntaria.
Una cantidad de estudios ha demostrado que
el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con
una deficiencia neurológica a aprender a iniciar,
sostener y/o relajar una contracción muscular
voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que
sostiene que el aumento del control sobre un
músculo aislado tiene un efecto sobre la marcha.
Así, los pacientes a quienes se le ha dado terapia
relacionada con el control muscular aumentaron la
velocidad de la marcha, aunque esta no fue
entrenada específicamente (47).
Tono Muscular
Un esfuerzo considerable se ha dirigido al
desarrollo de técnicas terapéuticas para alterar el
tono muscular en pacientes con deficiencias
neurológicas. Una forma posible es cambiar el nivel
base de actividad de las neuronas motoras del
músculo. A medida que este aumenta, también lo
hace la probabilidad de que el músculo responderá a
cualquier estímulo entrante, sea desde la periferia o
como parte de un comando descendente. También
puede suceder lo contrario; a medida que
disminuyen los niveles basales de actividad, el
músculo es menos propenso a reaccionar. ¿Qué
técnica pueden usarse para alterar la actividad base
de las neuronas motoras?
Pueden emplearse técnicas de estimulación
sensorial para facilitar o inhibir la actividad motora,
194 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
dependiendo del tipo de estímulo y de la forma en
que se aplica. Por ejemplo, el hielo puede facilitar la
actividad muscular cuando se coloca rápidamente,
como un breve movimiento sobre un músculo. En
cambio, colocar hielo prolongadamente es
considerado inhibitorio, ya que disminuye el nivel
de activación.
También pueden utilizarse vibradores para
facilitar o inhibir la actividad de un músculo. La
vibración de alta frecuencia tiende a facilitar la
actividad muscular, mientras que una frecuencia
baja inhibe los niveles de actividad (50, 51).
También han sido empleadas técnicas como
la aproximación, la cual activa los receptores
articulares, para facilitar la actividad muscular en el
paciente con deficiencias neurológicas. La
aproximación articular implica comprimir una
articulación manualmente (46) o mediante pesas.
Las técnicas manuales que aplican tracción a una
articulación también son usadas para facilitar la
actividad muscular (46).
El rápido estiramiento de un músculo facilita
su activación mediante el reflejo de estiramiento. En
cambio, una elongación prolongada (sea
manualmente o con el uso de yesos, férulas u
ortesis) disminuye los niveles de actividad (46).
Los toques enérgicos o las palpaciones
también facilitan la actividad muscular. En cambio,
las palpaciones lentas y repetitivas son inhibitorias.
También se ha sugerido que alterar la
posición del paciente es una técnica que puede
aplicarse para alterar el tono muscular y postural
(54). Las presunciones subyacentes, extraídas de la
teoría refleja jerárquica del control motor, son que
el ubicar a los pacientes en cierta posición alterará
la distribución del tono muscular (y postural),
principalmente mediante cambios en la actividad
refleja. Por ejemplo, se ha propuesto que colocar un
paciente en supino facilitará el tono del extensor,
mientras que el tono del flexor es facilitado cuando
está en prono, debido a la presencia de reflejo
tónico laberíntico liberado en pacientes con lesiones
en las NMS. Con frecuencia se sugiere el uso de una
posición lateral como una forma de inhibir los
efectos del reflejo tónico asimétrico del cuello en el
tono muscular, facilitando las actividades simétricas
bilaterales (54).
DEFICIENCIAS SENSORIALES
Con frecuencia, los médicos tienden a
considerar las deficiencias sensoriales como una
pérdida del sentido de la posición de una
extremidad o deficiencias somatosensoriales que
produce una disminución del reconocimiento de los
objetos, como algo permanente o no modificable
por el tratamiento. No obstante, una cantidad de
interesantes estudios sugiere que el tratamiento
puede afectar la capacidad del paciente de procesar
los estímulos sensoriales.
Basados en algunos estudios que examinan la
reorganización de la corteza somatosensorial en los
primates (55), lo cual se analizó previamente en el
Capítulo 4, diversos investigadores han desarrollado
programas de reeducación sensorial estructurados a
fin de mejorar la capacidad de un paciente para
discriminar e interpretar la información sensorial
(56-58). El objetivo de estas intervenciones es
aumentar la capacidad para detectar y procesar la
información del medio ambiente y mejorar así el
desempeño motor. En el capítulo sobre
reentrenamiento del control de las extremidades
superiores se presentan sugerencias para reentrenar
la discriminación sensorial en más detalle.
DEFICIENCIAS PERCEPTIVAS
El tratamiento para el vértigo varía,
dependiendo de la causa subyacente. La
rehabilitación vestibular es un método de ejercicios
para tratar los síntomas del vértigo y desequilibrio
producto de una patología del sistema vestibular.
Debido a que existen muchas causas potenciales
para el vértigo, que incluyen alteraciones
metabólicas, efectos secundarios de medicamentos,
problemas cardiovasculares, como la hipotensión
ortostática, y las patologías dentro de las estructuras
vestibulares periféricas o centrales, es esencial que
los terapeutas conozcan el diagnóstico antes de
comenzar un método basado en ejercicios.
La Rehabilitación Vestibular utiliza la
repetición de ejercicios para habituar los síntomas del
vértigo. El paciente debe repetir la posición o
movimientos que producen vértigo cinco veces
seguidas, dos o tres veces al día. Los ejercicios son
de naturaleza progresiva. Se comienza con ejercicios
bastante simples, como movimientos horizontales de
la cabeza en posición sedente y avanzan a tareas más
difíciles, como movimientos horizontales de la
cabeza integrados con la marcha. Este método se
discute en más detalle en otra sección (9, 44, 45).
Tratamiento al Nivel de la Estrategia
El objetivo de reentrenar la estrategia implica
ayudar o guiar a los pacientes a recuperar o
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 195

desarrollar estrategias sensoriales y motoras
efectivas para satisfacer las necesidades posturales
de la actividad funcional. Para reentrenar
completamente las estrategias, el médico debe
comprender las necesidades inherentes de la
actividad que se realiza.
Por ejemplo, el control postural tanto bípedo
como sedente requiere que el centro de gravedad
corporal esté dentro de la base de apoyo. Al estar de
pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos
que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el
caso del control postural sedente, la masa del tronco
debe encontrarse dentro de la base de apoyo
definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a
fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse
independientemente, el paciente debe desarrollar
estrategias motoras que sean efectivas para
controlar el centro de gravedad según la base de
apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el
centro de gravedad en relación con una base de
apoyo estacionaria, en bipedestación, por ejemplo,
una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias
para cambiar la base de apoyo cuando el centro de
gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una
secuencia de paso en bipedestación o un alcance
protectivo en sedente.
de un espejo haciendo que el paciente use una
camiseta blanca con una franja vertical en el centro
y pidiéndole que trate de calzar la franja vertical de
la camiseta con una franja equivalente en el espejo
(Fig. 10.10). El paciente puede usar el método del
espejo y de la camiseta mientras realiza una
variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo
cual requiere que el cuerpo se aleje de la línea
vertical y luego reestablezca una posición erguida.
En la Figura 10.11 se ilustra otro método para
reentrenar la alineación vertical el cual emplea
linternas adheridas al cuerpo del paciente en
conjunto con objetivos en la pared (10). En esta
actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o
luces) en línea con el o los objetivos. Las luces
pueden encenderse o apagarse durante la actividad
para que el feedback visual sea intermitente.
Otro método para reentrenar la postura
vertical implica que el paciente esté de pie (o
sentado) con la espalda contra la pared, lo cual
proporciona un aumento del feedback
somatosensorial sobre la posición en el espacio.
Este feedback puede ser aumentado colocando una
regla o un rollo en la pared en forma vertical y
haciendo que el paciente se incline en él. El
feedback somatosensorial puede ser intermitente al

ALINEACIÓN

El objetivo a reentrenar la alineación es

ayudar al paciente a desarrollar una posición inicial
que (a) sea apropiada para la actividad, (b) sea
eficiente con respecto a la gravedad, es decir, con
los requerimientos de la actividad muscular mínima
para mantener la posición y (c) maximice la
estabilidad, es decir, que sitúe la línea vertical de la
gravedad dentro de los límites de estabilidad del
paciente, esto permite rangos de movimiento
mayores para el control postural. Muchas
actividades utilizan una posición vertical simétrica,
pero este puede no ser siempre un objetivo realista
para todos los pacientes (10).
Pueden utilizarse diversos métodos para
ayudar a los pacientes a desarrollar una postura
vertical simétrica. Comúnmente, el médico usa
señales verbales y manuales para ayudar al paciente
a encontrar y mantener una postura vertical
apropiada. Ellos practican con los ojos abiertos y
cerrados, aprendiendo a mantener una posición
vertical sin señales visuales.
También se utilizan espejos para Figura 10.10. Uso de un espejo al reentrenar la
proporcionar al paciente feedback visual sobre su alineación; el paciente debe hacer coincidir la línea
posición en el espacio. Puede aumentarse el efecto vertical de su camiseta con la del espejo.
196 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.11. Utilización de una linterna en
conjunto con objetivos en una pared para ayudar al
paciente a aprender a controlar los movimientos del
centro de gravedad.
ubicar al paciente lejos de la pared, recostándolo en
ella solo ocasionalmente para obtener el
conocimiento de los resultados (CR).
Con frecuencia se utilizan instrumentos de
feedback cinético o de fuerza para proporcionar
información al paciente sobre la alineación postural
y el estado de resistencia al peso (60-64). Puede
entregarse feedback cinético mediante instrumentos
tan simples como una pesa de baño (Fig. 10.3). Por
otra parte, el feedback cinético puede entregarse
mediante monitores de la carga sobre la extremidad
(60) o sistemas de placas de fuerza de biofeedback
(Fig. 10.12) (61). Otros tipos de instrumentos
incluyen el uso de un bastón de feedback para
aumentar el estado de resistencia a la fuerza del
paciente (63).
Los médicos habitualmente entregan aparatos
de ayuda al paciente inestable, como bastones o
andadores. ¿Qué efecto tiene proporcionar un apoyo
externo como un bastón o un andador? Como se
ilustra en la Figura 10.12, un aparato de ayuda como
un bastón aumenta la base de apoyo. Ya que la
estabilidad requiere mantener el centro de gravedad
dentro de la base de apoyo, aumentarla hace que la
tarea del equilibrio sea más fácil. Los investigadores
han estudiado los efectos de un bastón en el
equilibrio bípedo en pacientes con hemiparesia,
utilizando una placa de fuerza para registrar
cambios en el centro de presión bajo distintas
situaciones de apoyo. Descubrieron que usar un
bastón produce un cambio significativo en la
posición del centro de presión hacia el lado del
bastón y una disminución en el balanceo postural
anterior-posterior y medial-lateral. Así, aunque usar
un bastón reducirá el balanceo postural, aumenta la
alineación asimétrica de los pacientes hacia el lado
que sostiene el bastón (65).
ESTRATEGIAS MOTORAS
El objetivo al reentrenar las estrategias
motoras es ayudar al paciente a desarrollar
movimientos multiarticulares coordinados que sean
efectivos en satisfacer las necesidades de la postura
y del equilibrio al sentarse o ponerse de pie.
Reentrenamos las estrategias dentro del contexto de
una actividad, ya que la función óptima se
caracteriza por estrategias eficientes en lograr el
propósito de una actividad en un entorno relevante
(10).
Reeducar las estrategias implica la
recuperación de las estrategias motoras y el
desarrollo de estrategias compensatorias. Como lo
mencionamos en el Capítulo 2, el término
recuperación se dirige a alcanzar la función
mediante los procesos originales, mientras que la
compensación se define como una sustitución
conductual o la adopción de nuevas estrategias para
completar una actividad.
Los pacientes son alentados y guiados para
desarrollar estrategias de control postural bípedo y
sedente, incluyendo la capacidad para mover el
cuerpo en todas las direcciones a fin de realizar una
actividad funcional. Utilizamos como ejemplo de
reentrenamiento de una estrategia, al desarrollo de
estrategias coordinadas de tobillo, cadera y
secuencia de paso para el control postural bípedo y
mostramos cómo estas estrategias pueden
desarrollarse dentro del contexto de un balanceo
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 197

Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastón en bipedestación incluyen la ampliación de la base de apoyo y
un cambio en la posición media del centro de presión hacia el lado en que se encuentra el bastón. (Adaptado de
Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the
standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.)

voluntario autoinducido, en respuesta a balanceo autoinducido utilizando sistemas de

perturbaciones externas y durante actividades que
requieren ajustes posturales anticipatorios.
Recuerde, sólo porque limitamos nuestro análisis a
aquellas actividades que pueden usarse para
reentrenar estrategias para el control postural bípedo
en el plano sagital, no significa que, en realidad,
recuperar el control postural en el paciente deba
limitarse a estas estrategias.
Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada
Antes de reentrenar el uso de una estrategia
de tobillo para el control postural, es esencial
recordar que esta estrategia requiere que el paciente
tenga un rango de movilidad adecuado y fuerza en
el tobillo (8, 10). Ante deficiencias persistentes que
descartan el uso de una estrategia de tobillo, los
pacientes serían alentados a desarrollar el uso de
estrategias alternativas, como de la cadera o paso,
para controlar el balanceo corporal.
Al reentrenar el uso de una estrategia de
tobillo durante el balanceo autoinducido, se les pide
a los pacientes que practiquen balanceándose hacia
atrás y adelante, de lado a lado, dentro de pequeños
rangos, manteniendo el cuerpo erguido y sin doblar
las caderas o rodillas. Puede facilitarse el
conocimiento de los resultados sobre la distancia a
la que se mueve el centro de gravedad durante el
reentrenamiento de placas de fuerza estática (10).
También pueden usarse linternas adheridas al
paciente en conjunto con objetivos en la pared para
animar a los pacientes a moverse de lado a lado
(véase Fig. 10.11).
Los pacientes que son muy inestables o
extremadamente miedosos a caer pueden practicar
el movimiento en barras paralelas o en una esquina
con una silla o mesa enfrente (Fig. 10.13).
Modificar el entorno (casa o clínica) en esta forma
permite que un paciente continúe practicando las
estrategias motoras para el control del equilibrio en
una forma segura y sin la continua supervisión del
terapeuta.
El uso de perturbaciones aplicadas a caderas
u hombros es una forma efectiva de ayudar a los
pacientes a desarrollar estrategias para recuperar el
equilibrio. Las pequeñas perturbaciones pueden
facilitar el uso de la estrategia de tobillo para
controlar el equilibrio, mientras que perturbaciones
mayores fomentan el uso de la cadera o del paso.
Finalmente, los pacientes realizan una
variedad de actividades de manipulación, como
alcanzar, levantar o lanzar objetos, ayudando así al
desarrollo de estrategias para el control postural
anticipatorio. Puede ser útil una jerarquía de
actividades que refleje el aumento de las
necesidades posturales anticipatorias para reeducar
198 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO

una actividad postural, el médico puede usar una

Figura 10.13. Situar al paciente cerca de una
pared con una silla enfrente aumenta la seguridad al
reentrenar el equilibrio bípedo de una persona
temerosa o inestable.
a los pacientes en esta importante área. La magnitud
de la actividad postural anticipatoria se relaciona
directamente con el potencial de inestabilidad
inherente a una actividad. La inestabilidad potencial
corresponde a la velocidad, esfuerzo, grado de
apoyo externo y complejidad de una actividad. Así,
pedirle a un paciente sostenido externamente por el
terapeuta que levante una carga liviana lentamente,
requiere una actividad postural anticipatoria
mínima. En cambio, un paciente sin apoyo que debe
levantar una carga pesada rápidamente, debe utilizar
una cantidad importante de actividad postural
anticipatoria para permanecer estable.
variedad de técnicas para facilitar la activación
muscular. Estas incluyen colocar hielo, palpaciones
y vibración en los músculos distales mientras el
paciente está de pie, inmediatamente antes y durante
perturbaciones al equilibrio bípedo o al balanceo
autoinducido (10). Esto se ilustra en la Figura 10.14.
El biofeedback y la estimulación eléctrica
también pueden usarse para mejorar el
reclutamiento automático y el control muscular
durante estrategias motoras específicas a una
actividad de postura (67) y marcha (62). Por
ejemplo, puede utilizarse la estimulación eléctrica
junto con un interruptor de pie para disminuir las
latencias iniciales de las respuestas posturales (67).
Como se ilustra en la Figura 10.15, puede colocarse
un interruptor de pie bajo el talón para que el
aumento de peso en los interruptores produzca una
estimulación tetánica del tibial anterior. Una
estimulación eléctrica para reclutar un músculo
dentro de una estrategia motora postural puede
realizarse durante el balanceo autoinducido o
durante perturbaciones al equilibrio.
Varios médicos han combinado el uso del
biofeedback y de la estimulación funcional eléctrica
(EFE) durante el reentrenamiento del control motor
y descubrieron que el uso combinado de ambos

Tratamiento de los Problemas de Sincronización

¿Cómo un médico puede ayudar a un

paciente a recuperar una estrategia de tobillo ante
problemas de coordinación que afectan la
Figura 10.14. Se coloca hielo sobre el músculo
sincronización y regulación de las estrategias
tibial anterior justo antes de un pequeño
posturales motoras? Cuando un paciente no puede
desplazamiento posterior para facilitar su activación
activar los músculos distales lo suficientemente
durante la recuperación del equilibrio.
rápido como para recuperar la estabilidad durante
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
elementos era superior al uso individual (65). Un
método que hemos aplicado exitosamente es usar el
biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo
con un estimulador funcional eléctrico cuyos
electrodos se colocaron en el cuadriceps de la
misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron
ubicadas de tal manera que un nivel mínimo de
activación del tibial era suficiente para producir una
estimulación en el cuadriceps. Este método se usó
en conjunto con perturbaciones externas al
equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronización
de la activación del cuadriceps dentro de la sinergia
de respuesta postural (66).
No se cuenta con una investigación formal
que proporcione una orientación al médico sobre la
frecuencia y duración óptimas de las técnicas de
estimulación durante el reentrenamiento postural.
Hemos descubierto que mediante el ensayo y error
que 5 minutos de estimulación, dos veces al día, por
3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los
parámetros de sincronización. Sin embargo, se
necesita más investigación en esta área.
Figura 10.15. El uso de estimulación eléctrica del
músculo distal en conjunto con un interruptor de pie
para facilitar la activación del tibial anterior durante
el reentrenamiento del equilibrio bípedo.
199
Tratamiento de los Problemas de Regulación
Para producir movimientos efectivos del
centro de gravedad durante el control postural, el
nivel de activación muscular debe ser regulado, o
graduado, en forma apropiada a la amplitud del
balanceo corporal. Las personas normales utilizan
una combinación de mecanismos de control del
feedforward y feedback para regular las fuerzas para
el control postural (68). Para aumentar la magnitud
de la regulación de las sinergias posturales, los
pacientes pueden practicar respondiendo a
perturbaciones de varias amplitudes. El médico
proporciona el feedback sobre lo apropiado de la
respuesta. De forma sorprendente, es más fácil para
muchos pacientes cerebelosos, quienes
consistentemente sobrerespondieron a pequeños
empujes, regular de manera apropiada el movimiento
postural hacia perturbaciones grandes (10).
Los sistemas de reentrenamiento de placas de
fuerza estática también pueden usarse efectivamente
para reentrenar los problemas de regulación. Los
pacientes mueven voluntariamente el centro de
gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en
una pantalla, los cuales se hacen progresivamente
más pequeños y son colocados más juntos,
requiriendo una mayor precisión en el control de la
fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados
con respecto a los movimientos que sobrecargan el
objetivo, indicando un error en la regulación de la
amplitud.
Finalmente, otro método para tratar los
problemas de regulación en pacientes con una
patología cerebelosa que produce ataxia, es añadir
pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos
razones para explicar los beneficios potenciales de
las pesas. La primera es que la compresión de la
articulación asociada con las pesas facilitaría la
coactivación de los músculos alrededor de una
articulación, incrementando así la rigidez. La otra
explicación es mecánica: añadir pesas aumenta la
masa del sistema. De esta forma, el aumento de las
fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala
el de la masa del sistema (69). Los investigadores
han descubierto que el adherir pesas a pacientes
cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos
pacientes se vuelven más estables, mientras otros se
desestabilizan por las pesas (69, 70).
Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada
Una estrategia de cadera puede ser facilitada
haciendo que el paciente mantenga el equilibrio sin
200 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
dar un paso y empleando desplazamientos de rangos
mayores que aquellos usados para una estrategia de
tobillo. También puede facilitarse el uso de una
estrategia de cadera restringiendo el movimiento de
las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos
(bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso
de ortesis de tobillo (10).
Se le pide a los pacientes que mantengan
diversas posiciones de equilibrio que requieran el
uso de una estrategia de cadera para la estabilidad.
Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una
viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una
bipedestación en una pierna (10).
Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada
Dar un paso para evitar una caída requiere la
capacidad de mantener el peso del cuerpo en una
sola extremidad momentáneamente, sin que se
produzca un colapso de esa extremidad. La
secuencia de pasos normalmente es usada para
evitar una caída cuando el centro de gravedad se ha
movido (o ha sido movido) rápidamente de la base
de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se
Figura 10.16. Facilitación de una secuencia de
paso al trasladar manualmente el centro de gravedad
del paciente en forma lateral y haciendo que el
paciente de un paso en forma manual.
enseña dentro del contexto de la iniciación de los
pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con
frecuencia, el médico considera un paso inesperado
como una falla de parte del paciente para mantener
el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar
cuando el centro de gravedad excede la base de
apoyo es una parte esencial del reentrenamiento
postural.
El paso puede ser facilitado manualmente por
el médico cambiando el peso del paciente a un lado
y moviendo rápidamente el centro de gravedad
hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). También puede
ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo
durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del
paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras
paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un
paciente a desarrollar la capacidad de caminar para
el control postural, es importante decirle que el
objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una
caída.
ESTRATEGIAS SENSORIALES
El objetivo de reentrenar las estrategias
sensoriales es ayudar al paciente a aprender a
coordinar efectivamente la información sensorial
para satisfacer las necesidades del control postural.
Para esto es necesario interpretar correctamente la
posición y movimientos del cuerpo en el espacio. El
tratamiento de estas estrategias generalmente
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
durante actividades motoras estáticas y dinámicas
cada vez más difíciles mientras el médico varía
sistemáticamente la disponibilidad y exactitud de
uno o más sentidos para la orientación (9, 10, 44).
A los pacientes que muestran un aumento de
la dependencia en la visión para la orientación se les
pide que realicen una variedad de actividades de
equilibrio cuando las señales visuales están ausentes
(los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se
pueden alterar las señales visuales para la
orientación mediante el uso de lentes untados con
vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con
un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un
paciente a las señales motoras visuales de los
ambientes pidiéndoles que mantengan el equilibrio
durante la exposición a estímulos optocinéticos,
como el movimiento de cortinas con franjas, de
afiches de cartulina con líneas verticales o incluso
con habitaciones móviles (10, 71).
A los pacientes que muestran una gran
dependencia en la superficie para la orientación se
les pide que realicen actividades mientras están
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES
Figura 10.17. Lentes cubiertos con petróleo
utilizados para oscurecer sin eliminar
completamente las señales visuales para el control
postural.
sentados o de pie sobre superficies que entregan
menos señales somatosensoriales para la
orientación, como una alfombra o espuma
amoldable o superficie móviles, como una tabla
basculante.
Finalmente, para aumentar la capacidad del
paciente de emplear la información vestibular
restante para la estabilidad postural, se efectúan
ejercicios que exigen que el paciente se equilibre
mientras se reducen simultáneamente los impulsos
visuales y somatosensoriales para la orientación,
como al estar de pie sobre espuma amoldable (Fig.
10.18) o en una superficie inclinada con los ojos
cerrados.
Percepción de los Límites de Estabilidad
También se han utilizado las estrategias de
rehabilitación que involucran el uso de biofeedback
del balanceo postural con pacientes que perciben
incorrectamente la reducción de los límites de
estabilidad. Los pacientes deben balancearse
empleando áreas más y más grandes, en un esfuerzo
por cambiar la idea de que no pueden mover el
cuerpo de forma segura en el espacio.
201
Figura 10.18. La facilitación del uso de los
impulsos vestibulares para el control postural
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
cuando se reducen o alteran las señales de
orientación de los sistemas visual y somatosensorial
al estar sobre una superficie de espuma y usando
lentes cubiertos con petróleo
Además, los pacientes pueden visualizar un
espacio próximo con límites en los cuales puedan
moverse de forma segura al estar sentados o de pie.
Luego se les pide que practiquen moviendo sus
cuerpos dentro de esos límites. Los bordes pueden
expandirse gradualmente con el aumento de las
capacidades sensoriales y motoras del paciente (8-10,
44).
Tratamiento al Nivel de la Actividad
Funcional
Desarrollar capacidades adaptativas en el
paciente también es una parte esencial de reentrenar
el control postural. La capacidad de realizar
actividades posturales en entornos naturales
requiere que la persona modifique las estrategias
según las cambiantes necesidades de la actividad y
del entorno. El objetivo de reentrenar el nivel de la
función se enfoca en hacer que los pacientes
practiquen exitosamente el desempeño de un amplio
conjunto de actividades funcionales en diversos
contextos.
202 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Comenzamos nuestro análisis del
reentrenamiento dirigido a la actividad en la sección
anterior orientándonos a reeducar las estrategias
para el control postural de tres actividades, el
balanceo autoinducido, en respuesta a cognitivo que contribuyen al control postural.
perturbaciones y anticipatorio a movimientos
potencialmente desestabilizadores como caminar,
alcanzar o levantar objetos. Ahora ampliamos este
concepto para incluir el hacer que el paciente
practique una amplia variedad de actividades
funcionales con distintas las necesidades de
estabilidad y orientación. Podrían incluir (a)
mantener el equilibrio con una base de apoyo
reducida, es decir, con los pies juntos, uno sobre
otro o en un pie, (b) mantener el equilibrio al
cambiar la orientación de la cabeza y del tronco, por
ejemplo, mirando por sobre el hombro o
inclinándose, (c) mantener el equilibrio al realizar
una variedad de actividades con las extremidades
superiores, como alcanzar, levantar, empujar o
sostener objetos con una o ambas manos.
Como lo mencionamos en el Capítulo 6,
todas las actividades exigen control postural; sin
embargo, las necesidades de estabilidad y
orientación variarán con la actividad y el entorno.
Al comprender las necesidades posturales
inherentes a distintas actividades y entornos, el
médico puede elaborar una jerarquía de actividades
para reentrenar el control postural, comenzando con
aquellas que poseen relativamente pocas
necesidades de estabilidad y avanzando a las que
tienen enormes exigencias para el sistema de control
postural. Por ejemplo, las necesidades posturales de
mantener una postura erguida al estar en una
posición sedente semiapoyada son relativamente
pocas. En cambio, sentarse sobre una mesa
basculante móvil mientras se sostiene un vaso de
agua tiene requerimientos de estabilidad bastante
rigurosos, reflejando la naturaleza cambiante e
impredecible de la actividad, la cual requiere una
constante adaptación del sistema postural. Por lo
tanto, el sentarse apoyado sería una buena tarea para
empezar al trabajar con un paciente que padece una
grave alteración postural. A medida que el
individuo mejora, pueden introducirse actividades
más difíciles y exigentes.
RESUMEN
1. Un sistema orientado a la actividad para
evaluar el control postural utiliza una variedad
de pruebas, medidas y observaciones para (a)
documentar las capacidades funcionales
relacionadas con el control de la postura y del
equilibrio, (b) evaluar las estrategias
sensoriales y motoras subyacentes y (c)
determinar los sistemas sensorial, motor y
2. Después del término de la evaluación, el
médico debe interpretar los datos, identificar
los problemas relacionados con la función, las
estrategias y deficiencias que contribuyen y
establecer los objetivos y un plan de cuidados.
3. El plan de cuidados para reentrenar el control
postural del paciente con una deficiencia
neurológica variará ampliamente, dependiendo
del conjunto de anomalías subyacentes y del
grado al cual la persona ha desarrollado
estrategias compensatorias que sean eficientes
para lograr las necesidades posturales de las
actividades funcionales.
4. Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reentrenar el control postural
incluyen (a) resolver o prevenir las
deficiencias, (b) desarrollar estrategias
efectivas para las actividades particulares, (c)
reentrenar las actividades funcionales y (d)
adaptar las estrategias particulares a las
acciones para que las actividades funcionales
puedan realizarse en contextos ambientales
cambiantes.
5. Los objetivos de los tratamientos dirigidos a
las deficiencias son corregir aquellas
anormalidades que pueden ser cambiadas y
evitar el desarrollo de anomalías secundarias.
6. El objetivo del reentrenamiento en el nivel de
la estrategia implica ayudar a los pacientes a
recuperar o desarrollar estrategias sensoriales o
motoras que sean efectivas para satisfacer las
necesidades posturales de las actividades
funcionales. Esto requiere que el médico
comprenda las necesidades inherentes de la
actividad que se realiza para que los pacientes
sean orientados a desarrollar estrategias
efectivas para satisfacer las necesidades de la
actividad.
7. El objetivo de reentrenar el nivel de la función
se enfoca en hacer que los pacientes practiquen
efectivamente el desempeño de un amplio
conjunto de actividades funcionales en
diversos contextos. Debido a que la capacidad
para realizar actividades posturales en un
ambiente natural requiere la habilidad de
modificar las estrategias según las cambiantes
necesidades de la actividad y del entorno, el
desarrollo de capacidades adaptativas es una
 Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 203

parte esencial de reentrenar el nivel de la proporcione un mayor entendimiento del

actividad.
8. El desarrollo de métodos clínicos basados en
una teoría de sistemas del control motor está
recién comenzando. A medida que una
investigación basada en los sistemas nos
control postural normal y anormal, surgirán
nuevos métodos para evaluar y tratar los
trastornos posturales.
 SECCIÓN III

FUNCIONES MOTORAS

205
 Capítulo 11
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL
Introducción
Requisitos Esenciales para una Locomoción
Eficaz
Descripción del Ciclo de la Marcha Humana
Fases del Ciclo del Paso
Factores de Distancia Temporal
Descripción Cinemática de la Marcha
Patrones de Activación Muscular
Cinética Articular
Fase de Bipedestación
Fase de Balanceo
Mecanismos de Control para la Marcha
Generadores de Patrones de Marcha
Influencias Descendentes
Feedback Sensorial y Adaptación de la Marcha
Estrategias Reactivas para Modificar la
Marcha
Sistema Somatosensorial
INTRODUCCIÓN
Una característica fundamental de nuestra
independencia como seres humanos es la capacidad
de levantarnos de una cama o de una silla, poder
caminar o correr y transitar por entornos que con
frecuencia son bastante complejos. Durante la
rehabilitación, un objetivo primordial del tratamiento
es ayudar a los pacientes a recuperar, en lo posible,
los movimientos independientes. A menudo, el
principal propósito de un paciente es recobrar dicha
capacidad, lo que se refleja en la constante pregunta:
“¿Voy a caminar otra vez?”
En este capítulo se discuten muchos aspectos
del movimiento, incluyendo la marcha, las
transferencias y el caminar por una escalera; se
examinan los aportes del individuo, de la actividad y
del medio ambiente a cada una de dichas acciones. Se
comienza con un estudio de la locomoción, definiendo
los requisitos para lograrla y considerando los aportes
de los distintos sistemas neurales y
musculoesqueléticos para el control locomotor.
Además, se analizan los mecanismos fundamentales
para la adaptación de la marcha a una amplia variedad
de condiciones de la actividad y del entorno.
Finalmente, se estudian las transiciones del
movimiento, como el inicio de la marcha y las
transferencias.
La marcha es un comportamiento
207
Visión
Sistema Vestibular
Estrategias Proactivas
Aportes No Neurales a la Locomoción
Inicio de la Marcha y Cambio de Velocidades
La marcha en Escalas
Ascenso
Descenso
Adaptación de Patrones de Escalas a Cambios en
la Señales Sensoriales
Otros tipos de Movimientos
Transferencias
Sedente a Bípedo
Supino a Bípedo
Levantarse de una Cama
Girar
Resumen
extraordinariamente complejo. Puesto que abarca
todo el cuerpo, necesita la coordinación de muchos
músculos y articulaciones. Además, transitar por
ambientes complejos y frecuentemente atestados de
objetos requiere el uso de múltiples impulsos
sensoriales para ayudar al control y adaptación de la
marcha. Por estas complejidades, la compresión del
control de la marcha normal así como de los
problemas motores de pacientes con deficiencias
neurológicas puede parecer una tarea abrumadora.
Para simplificar el proceso de entender el
control de la marcha, se explicará un marco de
análisis adecuado que se basa en la comprensión de
los requisitos esenciales de la locomoción y en cómo
éstos se traducen en los objetivos logrados durante las
diferentes fases de la marcha. Al examinar la marcha
normal y anormal, es importante tener en mente tanto
los requisitos esenciales como las condiciones que
deben cumplirse durante la fase de bipedestación y la
de balanceo para alcanzarlos.
REQUISITOS ESENCIALES PARA UNA
LOCOMOCIÓN EFICAZ
Existen tres exigencias principales para una
locomoción eficaz: (a) un patrón locomotor básico
que pueda mover el cuerpo en la dirección deseada,
denominado requisito de progresión; (b) la
capacidad de mantener la estabilidad, incluyendo
208 Sección III FUNCIONES MOTORAS

sostener al cuerpo contra la gravedad, llamado DESCRIPCIÓN DEL CICLO DE LA

requisito de estabilidad; y (c) la facultad de
adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del
MARCHA HUMANA
individuo y satisfacer las necesidades del ambiente,
Pensemos por un momento en el cuerpo
el requisito de adaptación (1). Estas características
humano y en el control de la marcha. Hemos
esenciales han sido denominadas constantes de la
analizado los requisitos esenciales para la marcha
actividad, ya que son exigencias mínimas para que
normal; es decir, progresión, estabilidad y
se realice la locomoción (2).
adaptabilidad. El sistema percepción-acción normal
La marcha humana puede dividirse en una
del ser humano ha desarrollado refinadas estrategias
fase de bipedestación (o apoyo) y una fase de
de control para satisfacer estas necesidades de la
balanceo. Se deben lograr ciertos objetivos durante
actividad.
cada una de estas etapas a fin de alcanzar las tres
Aunque otros patrones de marcha son
constantes de la actividad de una locomoción eficaz
posibles (es decir, podemos saltar en un pie o en
(progresión, estabilidad y adaptabilidad). Durante la
dos, o galopar), los humanos usualmente utilizan un
fase de bipedestación de la marcha, es necesario
patrón de marcha alternante simétrica,
generar tanto fuerzas horizontales en relación con la
probablemente porque entrega la mayor estabilidad
superficie de apoyo, para mover el cuerpo en la
dinámica para una marcha bípeda con mínimas
dirección deseada (progresión), como fuerzas
necesidades de control (3). Así, la locomoción
verticales, para sostener la masa corporal en contra
normal corresponde a una marcha bípeda en la cual
de la gravedad (estabilidad). Además, las estrategias
las extremidades se mueven en una relación de
utilizadas para lograr la progresión y la estabilidad
alternancia simétrica, que puede describirse como
deben ser flexibles para adaptarse a los cambios de
un desfase de 0,5 (4).
velocidad, de dirección o a alteraciones de la
Un desfase de 0,5 significa que una
superficie de apoyo (adaptación).
extremidad inicia su ciclo del paso cuando la
Los objetivos que deben alcanzarse durante la
extremidad opuesta alcanza el punto medio de su
fase de balanceo de la marcha incluyen el avance de
propio ciclo, como se observa en la Figura 11.1. De
la pierna oscilante (progresión) y la reposición de la
esta forma, si un ciclo completo se define como el
extremidad que se prepara para recibir el peso
tiempo entre el apoyo plantar ipsilateral (desde el
(estabilidad). Tanto la finalidad de la progresión
contacto del talón derecho hasta el siguiente
como la de la estabilidad requieren la suficiente
contacto del mismo talón) (Fig. 11.1), entonces la
elevación del pie para que los dedos no se arrastren
extremidad contralateral comienza su ciclo en la
por la superficie de apoyo durante el balanceo.
mitad del ciclo de la longitud del paso ipsilateral.
Además, las estrategias utilizadas durante la fase de
Tradicionalmente, todas las descripciones de
balanceo deben ser bastante flexibles para permitir
la marcha, sean cinemáticas, EMG o cinéticas, se
que el pie oscilante eluda cualquier obstáculo en su
establecen en relación con distintos aspectos del
camino (adaptación).
ciclo. Por lo tanto, es necesaria una comprensión de
Las estrategias motoras empleadas por
las diversas fases de la marcha para entender las
individuos normales para satisfacer los requisitos de
descripciones de la locomoción normal.
la actividad de la locomoción han sido claramente
determinadas. Los estudios cinemáticos que
describen los movimientos corporales proponen que Fases del Ciclo del Paso
las estrategias motoras son parecidas de un
individuo a otro, lo cual concuerda con la Como se mencionó anteriormente, el ciclo de
percepción de que todos caminamos de forma una extremidad consiste en dos fases principales:
similar, en cierto modo. En cambio, los análisis que bipedestación, que se inicia cuando el pie llega al
han descrito los músculos y fuerzas asociados con la suelo, y balanceo, la cual comienza cuando el pie
marcha sugieren que existe una enorme diversidad deja el suelo (Fig. 11.1). Al escoger la velocidad en
en la forma en que se realizan estos movimientos. forma voluntaria, los adultos pasan habitualmente
De esta forma, parece existir una amplia variedad de alrededor del 60% de la duración del ciclo en
patrones de activación muscular usados por bipedestación y del 40% en balanceo. Como se
individuos normales para cumplir los requisitos de puede observar en la Figura 11.1, aproximadamente
la acción de la marcha. el primer y último 10% de la fase de bipedestación
se emplea en apoyo doble, es decir, el lapso en que
ambos pies se encuentran en contacto con la
 Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 209

Figura 11.1. Aspectos de tiempo y distancia del ciclo de la marcha. (Adaptado de Inman VT., Ralston H.,
Todd F. Human walking, Baltimore: Williams & Wilkins, 1981).

superficie. La fase de apoyo unilateral corresponde
al periodo en que sólo un pie está en contacto con el
suelo, y en la marcha, consiste en el intervalo en el
cual la extremidad opuesta se encuentra en la fase
de balanceo (5, 6).
Con frecuencia, la fase de bipedestación se
divide en cinco subfases: (a) contacto inicial, (b)
respuesta a la carga (ambas constituyen cerca del
10% del ciclo del paso, durante el periodo de apoyo
doble), (c) apoyo medio, (d) posición terminal
(aproximadamente el 40% de la fase de
bipedestación, en apoyo unilateral) y (e) previa al
balanceo (el último 10% de la bipedestación, en
apoyo doble). A menudo, la fase de balanceo se
divide en tres subfases: balanceo inicial, balanceo
medio y balanceo terminal (todas se encuentran en
el periodo de apoyo unilateral y en total representan
el 40% del ciclo del paso) (7).
Normalmente, los investigadores y los
médicos utilizan tres técnicas para describir los
diferentes aspectos de la marcha. El análisis
cinemático permite una exploración del movimiento
articular; la electromiografía proporciona una
comprensión de los patrones de activación
muscular; y el análisis cinético describe las fuerzas
involucradas en la marcha. Para un resumen de las
210 Sección III FUNCIONES MOTORAS
tecnologías empleadas para examinar la marcha
desde estas diversas perspectivas, consulte los
recuadros de las páginas 105 y 106 del Capítulo 6.
Factores de Distancia Temporal
La marcha es descrita normalmente con
respecto a parámetros de distancia temporal como
velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso
(denominada cadencia) y longitud de la pisada (Fig.
11.1). La velocidad de la marcha se define como la
rapidez horizontal promedio del cuerpo que se
calcula en una o más pisadas. En la documentación
de los estudios de laboratorio, habitualmente se
establece según el sistema métrico (por ejemplo,
cm/seg) (7). En cambio, en una evaluación clínica,
es usual que la marcha sea descrita en términos no
métricos (pies) y en parámetros de distancia o de
tiempo. Por ejemplo, se puede indicar que el
paciente es capaz de caminar 50 pies o que puede
caminar continuamente por 5 minutos. Debido a
esta diferencia de convenciones entre la clínica y el
laboratorio, se ofrece información tanto en términos
métricos como en no métricos.
La cadencia corresponde al número de pasos
por unidad temporal, usualmente se expresa como
pasos por minuto. La longitud del paso consiste en
la distancia desde un apoyo plantar hasta el apoyo
plantar del otro pie. Por ejemplo, la longitud del
paso derecho es la distancia del talón izquierdo al
derecho cuando ambos pies están en contacto con la
superficie. La longitud de la pisada corresponde a
la distancia recorrida desde el impacto de un talón
hasta el siguiente impacto del talón del mismo pie,
por dar un ejemplo. Así, la longitud de la pisada
derecha se define como el espacio entre un impacto
del talón derecho y el siguiente impacto del mismo
talón (7).
Regularmente, la marcha normal y la anormal
son definidas según dichas variables. Al realizar una
evaluación clínica, existe una tendencia a calcular la
longitud del paso, en vez de analizar la pisada. Esto
se debe a que no es posible notar alguna asimetría
en la longitud del paso si sólo se evalúa la distancia
de la pisada.
¿Qué tan rápido caminan las personas
normalmente? Los adultos jóvenes normales tienden
a caminar aproximadamente a 1,46 m/seg o 3,26
millas por hora, tienen una cadencia media (tasa de
pasos) de 1,9 pasos/segundo (112,5 pasos/min) y
una longitud del paso media de 76,3 cm (30,05
pulgadas) (8).
MÓDULO DE APRENDIZAJE
ACTIVO
¿Cómo controlamos la
velocidad de la marcha? Hagamos
un experimento. Levántese y camine lentamente.
Observe su cadencia (cuente el número de pasos por
10 segundos) y estime la longitud de sus pasos.
Ahora, camine tan rápido como pueda. ¿Qué pasa
con la longitud y el número de pasos por 10
segundos? Como probablemente observó, la
velocidad de la marcha depende de la longitud del
paso y de su frecuencia o cadencia.
Cuando las personas aumentan la velocidad
de la marcha, normalmente alargan los pasos y
aumentan el ritmo. Por lo tanto, existe una
correspondencia lineal entre la longitud y la
frecuencia del paso en la amplia variedad de
velocidades (9, 10). No obstante, una vez que la
longitud del paso alcanza un límite superior, el
aumento sostenido de la velocidad se genera de la
tasa de pasos.
Aunque los adultos normales poseen una
amplia variedad de velocidades para la marcha, las
velocidades voluntarias tienden a centrarse en un
pequeño rango de cadencias, con promedios de
aproximadamente 110 pasos/min para los hombres
y cerca de 115 pasos/min para las mujeres (11, 12).
Las tasas de pasos preferidas parecen relacionarse
con la reducción de las necesidades energéticas (13,
14). De hecho, se ha descubierto que en la
locomoción se aprovechan las propiedades
pendulares de la pierna y la elasticidad de los
músculos. De este modo, en la fase de balanceo
existe un gasto mínimo de energía. Una velocidad
de marcha cómoda o la preferida por una persona
corresponde al punto en que el gasto de energía es
mínimo. A velocidades mayores o menores, se
rompen los modelos pendulares de la marcha y se
requiere un gasto energético mucho mayor (15).
A medida que se incrementa la velocidad de
la marcha, la proporción de tiempo usado en
balanceo y bipedestación cambia, la fase de
bipedestación se vuelve progresivamente más corta
en relación con la de balanceo (16, 17). Finalmente,
las proporciones bipedestación/balanceo varían
desde una distribución de 60/40 al caminar a una
proporción de 40/60 a medida que se alcanza la
velocidad de correr, momento en que, además,
desaparece el periodo de apoyo doble.
A medida que la velocidad de la marcha
 Capítulo 11
disminuye, el tiempo de bipedestación aumenta,
mientras los periodos de balanceo permanecen
relativamente constantes. La fase de apoyo doble de
la bipedestación es la que más se prolonga. Por
ejemplo, el apoyo doble constituye el 25% del
tiempo del ciclo, con duraciones del paso de
aproximadamente 1,1 seg; y el 50% del ciclo
cuando la duración de éste aumenta a cerca de 2,5
seg (16). Además, la variabilidad se incrementa a
velocidades menores, probablemente debido a una
reducción de la estabilidad postural durante el
periodo de apoyo unilateral, el cual también
aumenta a velocidades menores.
En un individuo, los patrones del ángulo
articular y EMG de los músculos de las
extremidades inferiores son bastante estables en una
variedad de velocidades, pero la amplitud de las
respuestas musculares aumenta a velocidades
mayores (12, 18, 19). En cambio, los patrones del
torque articular parecen ser más variables, aunque
también muestran incrementos a medida que se
intensifica la velocidad de la marcha.
Descripción Cinemática de la Marcha
Otra forma de describir la marcha normal en
comparación con la anormal es mediante la
cinemática del ciclo de la marcha: es decir, el
movimiento de las articulaciones y segmentos del
cuerpo en el espacio. La Figura 11.2 ilustra los
movimientos normales de la pelvis, la cadera, la
rodilla y del tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal (7).
La refinada coordinación motora de todas las
articulaciones asegura el primer requisito de la
marcha: la progresión continua del centro de
gravedad. Aunque el movimiento de cada
articulación en particular es bastante grande, la
acción motora coordinada de todas las
articulaciones produce un avance constante del
cuerpo, con sólo mínimos desplazamientos
verticales del centro de gravedad (CG) (10, 20, 21).
A continuación, se examina la forma en que
la acción de cada articulación contribuye a
minimizar los movimientos verticales del CG. Si se
contempla el movimiento de la cadera en el plano
sagital durante la marcha, se advierte una gran
cantidad de flexión y extensión (Fig. 11.2). Si la
marcha se efectuara solamente con estos
movimientos de cadera, el CG seguiría estos
grandes movimientos y se percibirían grandes
desplazamientos verticales del CG. Esto ha sido
denominado marcha de compás y se presenta en
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 211
personas que caminan con la rodilla rígida (22).
La adición de la rotación pélvica cerca del eje
vertical al movimiento de la cadera cambia el patrón
de marcha. La longitud de la pisada aumenta y la
amplitud de las oscilaciones sinusoidales del CG
disminuye. Como resultado, la trayectoria del CG se
vuelve más fluida y la transición de paso a paso un
poco menos brusca.
Con la adición de la inclinación pélvica (la
rotación de la pelvis cerca de un eje anterior-
posterior), el paso del CG se equilibra aún más. Esta
inclinación se produce durante el balanceo, cuando
la cadera oscilante baja en preparación para la
elevación de los dedos (22).
En la marcha normal, se produce un
desplazamiento lateral de la pelvis cuando el apoyo
cambia alternadamente de una extremidad a otra. El
ancho del paso contribuye a la magnitud del
desplazamiento lateral del CG.
La inclusión de la flexión de la rodilla
aumenta considerablemente la eficiencia coordinada
de la marcha. Durante la fase de balanceo, la flexión
de la rodilla acorta la longitud vertical de la
extremidad oscilante y permite que el pie deje el
suelo. La flexión de la rodilla durante la
bipedestación estabiliza aún más los movimientos
verticales del CG.
El movimiento del tobillo también realiza un
importante aporte a la marcha continua (Fig. 11.2):
En particular, la flexión plantar del tobillo en
bipedestación permite la transición fluida de paso a
paso y contribuye a la velocidad inicial de la
extremidad oscilante (22).
El movimiento de las tres articulaciones
principales del pie también es importante en el
control de la progresión y de la estabilidad durante la
marcha. La articulación subastragalina, es decir, la
unión del astrágalo y el calcáneo, permite que el pie
se incline en forma medial (inversión) y lateral
(eversión). La eversión del pie comienza como parte
de la fase de respuesta a la carga, inmediatamente
después del impacto del talón, y alcanza su punto
máximo al principio del apoyo medio. Después de
esto, el movimiento se revierte lentamente, llegando
al punto máximo de la inversión al inicio de la fase
previa al balanceo. Durante el balanceo, el pie vuelve
a un estado neutro y luego a inversión justo antes del
impacto del talón. El movimiento subastragalino es
un componente fundamental de la absorción del
golpe durante la carga de la extremidad. Además, la
rigidez de esta área contribuye a la estabilidad
plantar, ya que en la posición terminal, el peso se
transfiere al antepié (22).
212 Sección III FUNCIONES MOTORAS

Figura 11.2. Movimientos normales de la pelvis, la cadera, rodilla y tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal. (Adaptado de DeLuca PA., Perry JP., Ounpuu S. The fundamentals of normal walking and
pathological gait, AACP & DM Inst. Course #2. 1992.

La articulación medio-tarsiana corresponde a con sólo mínimos desplazamientos verticales. Esta

la unión del retropié y el antepié. Durante la carga,
el arco se aplana rápidamente, permitiendo el
contacto del antepié y contribuyendo así a la
absorción del golpe. Finalmente, el movimiento de
las articulaciones metatarsofalángicas permite que
el pie rote sobre las cabezas de los metatarsianos en
vez de sobre las puntas de los dedos durante la
posición terminal (22).
De esta forma, es posible ver que el ciclo del
paso se constituye de una compleja serie de
rotaciones articulares las cuales, al coordinarse en
un todo, facilitan la progresión continua del CG,
estrategia de control reduce el costo energético de
caminar (20, 23).
Patrones de Activación Muscular
A continuación, se examinan las respuestas
musculares durante la locomoción con respecto a su
función en cada punto del ciclo del paso (7, 24). A
pesar de la variabilidad entre los individuos y de las
condiciones de los patrones electromiográficos
(EMG) que subyacen al ciclo del paso normal, se
han identificado ciertas características básicas.
 Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 213

Figura 11.3. Patrones electromiográficos asociados con el ciclo del paso del adulto. (A Adaptado de Murray
MP., Mollinger LA., Gardner GM., Sepic SB. Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking,
J. Orthop. Res. 1984; 2: 272-280. B Adaptado de Lovejoy Co. “Evolution of human walking” en Scientific
American 1988; 5.121).

En general, los músculos de la extremidad en (estabilidad), y (b) la sucesiva generación de fuerza,

bipedestación operan para sostener el cuerpo
(estabilidad) e impulsarlo hacia delante
(progresión). La actividad muscular de la
extremidad oscilante se limita principalmente al
principio y fin de la fase de balanceo, ya que la
pierna se mueve como un péndulo articulado bajo la
influencia de la gravedad (21). En la Figura 11.3, se
presentan los patrones EMG normales durante las
diferentes fases del ciclo del paso.
Es importante recordar que deben alcanzarse
dos objetivos durante la fase de bipedestación: (a)
asegurar la extremidad en bipedestación frente a la
fuerza del impacto del apoyo plantar y sostener el
cuerpo en contra de la fuerza de gravedad
para impulsar al cuerpo hacia delante en el próximo
paso (progresión).
Para lograr el primer objetivo, es decir, la
absorción de la fuerza para la estabilidad, se
produce la flexión de la rodilla al inicio de la
bipedestación y se distribuye el impacto del apoyo
plantar desde el contacto del talón al apoyo en pie
plano. Al principio de la bipedestación, la actividad
de los extensores de la rodilla (cuádriceps) controla
la pequeña onda de la flexión de la rodilla usada
para absorber el impacto del apoyo plantar. La
actividad de los dorsiflexores del tobillo (tibial
anterior) desacelera el pie al aterrizaje, resistiendo y
disminuyendo la flexión plantar producida por el
214 Sección III FUNCIONES MOTORAS
impacto del talón. Ambos grupos musculares actúan
inicialmente para soportar la dirección del
movimiento. Además, la estabilidad durante la fase
de bipedestación implica la activación de los
extensores de la cadera, la rodilla y del tobillo, los
cuales evitan que el cuerpo se desplome con la
gravedad. La activación de los extensores de la
cadera también controla el movimiento anterior de
los segmentos de la cabeza, los brazos y el tronco.
Durante el apoyo medio, el cuádriceps se encuentra
predominantemente inactivo, al igual que los
músculos pretibiales.
El segundo objetivo de la fase de
bipedestación es generar una fuerza propulsora para
mantener el cuerpo en movimiento. La estrategia
más común que se utiliza para crear las fuerzas que
impulsan la progresión involucra la contracción
concéntrica de los flexores plantares (gemelos y
sóleo) al término de la fase de bipedestación de la
marcha. La capacidad del cuerpo para moverse
libremente sobre el pie, en conjunto con la
contracción concéntrica de los gemelos, significa
que el CG del cuerpo estará frente al pie en apoyo al
término de la bipedestación, lo cual origina una
inclinación anterior que es esencial para la
progresión. Los extensores de la cadera y de la
rodilla (isquiotibiales y cuádriceps,
respectivamente) pueden presentar un arranque de
actividad en la etapa final de la bipedestación como
un aporte a la propulsión. Sin embargo, esta
actividad normalmente es menos importante que
aquélla observada durante la etapa de absorción de
la fuerza.
El objetivo principal que debe lograrse en la
fase de balanceo de la marcha es la reposición de la
extremidad para una progresión constante. Esto
requiere acelerar la extremidad hacia delante y
asegurarse de que los dedos dejen del suelo.
La aceleración anterior del muslo en la
primera parte de la fase de balanceo se asocia con
una contracción concéntrica del cuádriceps. (Fig.
11.3B, parte 1). No obstante, en el balanceo medio,
el cuádriceps se encuentra prácticamente inactivo
puesto que la pierna oscila como un péndulo
conducido por la fuerza del impulso al principio de
la fase de balanceo. Sin embargo, el iliopsoas se
contrae para contribuir con este movimiento
anterior, como se muestra en la Fig. 11.3B, partes 2
y 3. Los isquiotibiales se activan al término del
balanceo para disminuir la rotación anterior del
muslo, en preparación para el apoyo plantar (Fig.
11.4B, parte 4). Se produce la extensión de la rodilla
al final del balanceo en anticipación a la carga de la
extremidad en la fase de bipedestación, lo que no se
debe a la actividad muscular, sino que es el
resultado de fuerzas pasivas no musculares (25).
La elevación del pie se realiza mediante la
flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo, lo que
produce un acortamiento total de la extremidad
oscilante en comparación con la extremidad en
apoyo. Nuevamente, la flexión de la cadera se logra
por la activación del cuádriceps. La flexión de la
rodilla se efectúa en forma pasiva, ya que una
rápida aceleración del muslo también generará la
flexión de esa articulación. La activación de los
músculos pretibiales origina la dorsiflexión del
tobillo en la última etapa el balanceo para asegurar
la elevación de los dedos y como preparación para
el próximo apoyo plantar.
Cinética Articular
Hasta ahora, hemos estudiado la cinemática o
movimientos del cuerpo durante el ciclo del paso y
hemos observado los patrones de la actividad
muscular en cada fase de la marcha. ¿Cuáles son las
fuerzas normales que estos movimientos y
respuestas musculares generan durante la
locomoción? Las fuerzas predominantes de una
articulación no necesariamente reflejan sus
movimientos, como se comprenderá en el siguiente
análisis.
La determinación de las fuerzas generadas
durante el ciclo del paso se denomina análisis
cinético. Los parámetros cinéticos o de fuerza
asociados con el patrón de la marcha normal son
menos estereotipados que los parámetros
cinemáticos o motores. Las fuerzas musculares
activas y pasivas (denominadas momentos
articulares) que generan la locomoción son, en sí
mismas, bastante variables.
FASE DE BIPEDESTACIÓN
Se debe tener presente que los objetivos
durante la fase de bipedestación incluyen estabilizar
la extremidad para recibir el peso y generar las
fuerzas propulsoras para un movimiento continuo.
Durante la fase de bipedestación del ciclo del paso,
la suma algebraica de los momentos articulares de
la cadera, la rodilla y del tobillo, denominados
momento de apoyo (26), corresponde a un torque
extensor (Fig. 11.4). Este torque extensor neto evita
que la extremidad se desplome al sostener peso,
logrando el equilibrio del cuerpo y cumpliendo así
el requisito de estabilidad de la locomoción.
 Capítulo 11
Figura 11.4. Patrones del torque articular de la
cadera, la rodilla y del tobillo, y el momento de
apoyo neto asociado con el ciclo del paso del adulto.
(Adaptado de Winter DA. “Kinematic and kinetic
patterns of human gait: variability and compensating
effects” en Human Movement Science 1984; 3: 51-
76).
Sin embargo, los investigadores han
demostrado que las personas utilizan una amplia
variedad de estrategias generadoras de fuerza para
obtener este torque extensor neto. Por ejemplo, una
estrategia para lograr el momento extensor neto
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 215
involucra la combinación de un momento extensor
de cadera dominante, para contrarrestar un
momento flexor de rodilla. Otra posibilidad es
combinar un torque extensor de rodilla y de tobillo
para compensar un torque flexor de cadera y aún
mantener el momento extensor neto de apoyo (25-
27).
¿Por qué es importante poseer esta
flexibilidad en las contribuciones individuales de
los torques articulares al momento extensor neto?
Evidentemente, esta flexibilidad en la forma en que
se generan es importante para controlar el equilibrio
durante la marcha.
David Winter, un conocido biomecánico
canadiense, y sus colegas han investigado
exhaustivamente la marcha y sugieren que el
equilibrio durante una marcha tranquila es muy
diferente a la actividad del equilibrio durante la
bipedestación (29). Al caminar, el centro de
gravedad no permanece dentro de la base de apoyo
de los pies por lo que el cuerpo se encuentra en un
continuo estado de desequilibrio. La única forma de
evitar caer es colocar el pie oscilante adelante y al
lado del centro de gravedad a medida que avanza.
Además, la masa de la cabeza, los brazos y el
tronco, llamada segmento CBT, debe regularse con
respecto a las caderas, debido a que este segmento
representa un enorme peso para mantenerse erguido.
Winter y sus colegas proponen que el equilibrio
dinámico del CBT es responsabilidad de los
músculos de la cadera, prácticamente sin la
participación de los músculos del tobillo. Sugieren
que esto se debe a que la cadera debe controlar un
peso mucho menor, el del segmento CBT, en
comparación con los tobillos, que tendrían que
regular todo el cuerpo. De este modo, proponen que
el equilibrio durante la marcha progresiva es
diferente del control de la estabilidad en
bipedestación, la cual depende principalmente de
los músculos del tobillo (29).
Estos científicos advierten que los músculos
de la cadera también están involucrados en otra
actividad, la de contribuir al momento extensor de
apoyo necesario durante la bipedestación, y
consideran los músculos que controlan el segmento
CBT y a aquellos que controlan el momento
extensor de apoyo como dos sinergias separadas.
Anteriormente se mencionó que el momento
extensor neto de las articulaciones del tobillo, la
rodilla y la cadera durante la bipedestación siempre
era el mismo, pero que los momentos individuales
eran altamente variables de pisada a pisada y de
persona a persona. Una razón para esta diversidad
216 Sección III FUNCIONES MOTORAS
es permitir que el sistema de control del equilibrio
altere continuamente los patrones motores
anteriores y posteriores en cada paso. No obstante,
los ajustes de equilibrio de la cadera deben
compensarse por torques de rodilla apropiados a fin
de preservar el momento extensor neto fundamental
para la bipedestación (28, 29).
FASE DE BALANCEO
El objetivo principal durante el balanceo es
reposicionar la extremidad, asegurándose que los
dedos se eleven de la superficie. Los investigadores
han descubierto que los patrones del momento
articular durante la fase de balanceo son menos
variables que durante la fase de bipedestación, lo
que indica que los adultos emplean patrones
generadores de fuerza bastante similares para
efectuar esta actividad. Esto se demuestra por las
grandes desviaciones estándar de los torques
articulares promedio durante la bipedestación (0 al
60% de la pisada) en comparación a las pequeñas
desviaciones estándar en el balanceo (60 al 100% de
la pisada), ilustradas en la Figura 11.4.
Por ejemplo, a velocidades de marcha
normales, al principio del balanceo, existe un
momento flexor de cadera que contribuye a la
flexión del muslo. La gravedad colabora con la
primera etapa de la flexión, lo que reduce la
necesidad de un momento flexor mayor en dicha
articulación.
Una vez que se ha iniciado la fase de
balanceo, ésta se sostiene frecuentemente por el
impulso. Luego, cuando la fase termina, puede ser
necesario un torque extensor articular para
disminuir la rotación del muslo y prepararse para el
impacto del talón (30). Así, aunque el muslo aún
está flexionado, en este punto se produce en él un
torque extensor.
¿Qué controla los movimientos de la rodilla
durante el balanceo? Sorprendentemente, durante
esta etapa, el torque articular de la rodilla se utiliza
básicamente para restringir su movimiento, no para
generarlo. Al principio del balanceo, un torque
extensor disminuye la flexión de la articulación de
la rodilla y contribuye a invertirla de la flexión a la
extensión. Posteriormente en el balanceo, un torque
flexor de rodilla disminuye la extensión de dicha
articulación para prepararse para el apoyo del pie
(19, 26, 30, 31).
Al término de la fase de balanceo y durante la
parte inicial de la fase de bipedestación, se produce
un pequeño torque dorsiflexor en el tobillo, el cual
ayuda a controlar la flexión plantar del impacto del
talón. Por lo tanto, aunque el movimiento del tobillo
corresponde a una flexión plantar, la fuerza de su
articulación constituye un torque dorsiflexor.
Durante la fase de bipedestación, el torque de
la flexión plantar del tobillo llega a un punto
máximo justo después de la flexión de la rodilla
cuando el tobillo empieza a efectuar la flexión
plantar. El torque de la articulación del tobillo es el
mayor de todos los torques de la extremidad inferior
y es el principal contribuyente a la aceleración de la
extremidad durante la fase de balanceo.
Por lo tanto, en muchos de los ejemplos
anteriores, se observa que el torque articular es
opuesto al mismo movimiento de la extremidad. En
otras palabras, nos demuestra que las fuerzas
combinadas pueden actuar para frenar el
movimiento o para controlar la caída del pie, en vez
operar solamente para acelerar la extremidad.
MECANISMOS DE CONTROL PARA LA
MARCHA
¿Cómo se alcanza la coordinación
locomotora? ¿Cuáles son los mecanismos de control
que aseguran el cumplimiento de los requisitos para
una locomoción eficaz? Gran parte de la
investigación sobre los mecanismos de control
neurales y no neurales esenciales para la
locomoción se ha realizado con animales. Mediante
estos estudios los científicos han conocido la
formación de los patrones para la locomoción, la
integración del control postural al patrón locomotor,
la contribución de los mecanismos periféricos y
centrales a la adaptación y modificación de la
marcha, y la función de los diversos sentidos en el
control de la locomoción.
La siguiente sección examina algunos
estudios del control locomotor con animales,
relacionándolos con experimentos que analizan el
control neural de la locomoción en seres humanos.
Generadores de Patrones de Marcha
La investigación de los últimos 25 años ha
incrementado enormemente el entendimiento del
control que el sistema nervioso ejerce sobre los
movimientos rítmicos básicos que subyacen a la
locomoción. Los resultados de estos estudios han
indicado que los generadores de patrones centrales
ubicados en el interior de la médula espinal tienen
una importante función en la producción de estos
movimientos (32, 33). Las abundantes
 Capítulo 11
investigaciones han aumentado el conocimiento
sobre la base neural de la locomoción.
A fines de 1800, Sherrington y Mott (34, 35)
realizaron algunos de los primeros experimentos para
determinar el control neural de la locomoción.
Cortaron la médula espinal de animales para eliminar
la influencia de los centros cerebrales superiores y
descubrieron que las extremidades posteriores
continuaban presentando movimientos alternantes.
En una segunda serie de experimentos, con
monos, cortaron las raíces de los nervios sensoriales
de un lado de la médula espinal, eliminando los
impulsos sensoriales para la marcha de un lado del
cuerpo. Descubrieron que al caminar, esos animales
no utilizaban las extremidades a las que se habían
cortado las aferencias, lo que llevó a la conclusión
que la locomoción necesitaba el impulso sensorial.
Se creó un modelo del control locomotor, el que
atribuyó el control de la locomoción a un conjunto
de cadenas de reflejos, en la cual la reacción de una
fase del ciclo del paso funcionaba como un estímulo
sensorial para activar la etapa siguiente en forma
refleja.
Graham Brown efectuó un experimento sólo
unos pocos años después (36), demostrando el
resultado contrario. Descubrió que al producir
lesiones bilaterales en las raíces dorsales
(sensoriales) de animales con preparación medular,
podía observar movimientos rítmicos de marcha.
¿Por qué los dos experimentos obtuvieron
resultados diferentes? La razón parece ser que
Sherrington cortó sólo las raíces sensoriales de un
lado de la médula espinal, no de ambos.
En experimentos más recientes, Taub y
Berman (37) descubrieron que los animales no
empleaban una extremidad al cortar las raíces
dorsales de un lado del cuerpo, pero comenzarían a
utilizarla nuevamente al seccionar las raíces
dorsales del otro lado. ¿Por qué? Debido a que el
animal obtiene el impulso apropiado de una
extremidad y no recibe sensación alguna de la otra,
prefiere no usarla. Sorprendentemente, los
investigadores han descubierto que pueden hacer
que los animales utilicen una extremidad sin
aferencias al restringir la extremidad sana. Estos
resultados son la base de un método terapéutico
llamado paradigma del uso inducido, en el cual
los pacientes hemipléjicos son persuadidos a usar el
brazo afectado, ya que el lado sano está restringido
(38, 39).
Estudios recientes han confirmado los
resultados de Graham Brown. Estos análisis han
descubierto que la actividad muscular de gatos con
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 217
preparación espinal es similar a la de gatos
normales que caminan sobre una trotadora (40), en
ambos los extensores de la rodilla y del tobillo se
activan antes del contacto de la pata durante la fase
de bipedestación. Esto demuestra que la extensión
no es simplemente un reflejo que responde al
contacto, sino que es parte de un programa central.
Además, un gato con preparación espinal es capaz
de reclutar completamente las unidades motoras de
la médula espinal al intensificar la marcha de
caminar a galopar (41).
¿Pueden los gatos con preparación espinal
adaptar el ciclo del paso para evitar obstáculos? Sí.
Si una varilla de vidrio toca la punta de la pata de
un gato durante la fase de balanceo, se activa una
respuesta de flexión en la pierna estimulada, con
una extensión simultánea de la extremidad
contralateral. Esto eleva la pierna oscilante sobre el
obstáculo y proporciona un apoyo postural a la
pierna opuesta. Curiosamente, la misma
estimulación a la superficie dorsal de la pata durante
la bipedestación origina un aumento de la extensión,
tal vez para retirar la pata del obstáculo en forma
rápida. Así, un estímulo idéntico a la piel activa
funcionalmente conjuntos separados de músculos
durante las diferentes fases del ciclo del paso, para
compensar de manera apropiada los diferentes
obstáculos que perturban el movimiento de la pata
(40). Aunque los generadores de patrones medulares
pueden producir patrones locomotores
estereotipados y realizar ciertas funciones
adaptativas, las vías descendentes de los centros
superiores y el feedback sensorial de la periferia
permiten la gran variación de patrones locomotores
y la adaptabilidad a las condiciones de la actividad y
del entorno.
Influencias Descendentes
Las influencias descendentes de los centros
superiores del cerebro también son importantes para
el control de la actividad locomotora. Una gran
parte de la investigación se ha enfocado en
identificar las funciones de los centros superiores en
el control de la locomoción, tanto mediante la
transección de cerebros de animales en el eje
cerebroespinal como de la observación de los
subsiguientes comportamientos locomotores (1).
Las tres preparaciones que se estudian con más
frecuencia son la espinal, la descerebrada y la
decorticada (Fig. 11.5).
En la preparación espinal (la cual puede
realizarse de un modo en que solamente se permite
218 Sección III FUNCIONES MOTORAS

Ganglios
Tronco
basales
encefálico
Cerebelo Corteza

Médula
espinal

Preparación Preparación Preparación Sistema

espinal descerebrada decorticada sano
Patrones de activación Mejor coordinación de Estabilidad dinámica. Sistema de control
rítmicos casi normales los patrones de locomotor adaptable
entre y dentro de la activación. Inicio de un para satisfacer los
extremidad. comportamiento objetivos del animal
Resistencia al peso. racionalmente en cualquier entorno.
Modificación funcional normal, dirigido a un
de la acción refleja. Propulsión activa. objetivo en el animal
decorticado durante
Ejecución de otros el periodo neonatal.
movimientos rítmicos
simultáneamente.

Figura 11.5. Las diferentes capacidades de marcha de las preparaciones de animales con lesiones en diversos
puntos del eje cerebroespinal. (Adaptado de Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a
prologue. En: Patla AE., ed. Adaptability of human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991: 7).

la observación de las extremidades posteriores, o de
las 4 extremidades como parte de la preparación), se
necesita un estímulo externo para producir el
comportamiento locomotor. Éste puede ser eléctrico
o farmacológico.
En la preparación descerebrada no se
secciona la médula espinal, el tronco encefálico ni
el cerebelo. Un área del tronco encefálico llamada
región locomotora mesencefálica parece ser
importante en el control descendente de la
locomoción. Los gatos descerebrados no caminarán
normalmente sobre una trotadora, pero comenzarán
a caminar de forma habitual al aplicar una
estimulación eléctrica tónica a la región locomotora
mesencefálica (42). La resistencia al peso y una
propulsión activa son características locomotoras
que se pueden observar en esta preparación.
Cuando la activación tónica estimula los
circuitos medulares generadores de patrón, se
produce, en el mejor de los casos, una mala
caricatura de la marcha debido a la falta de
influencias modificadoras importantes desde el
tronco encefálico y del cerebelo. Esto se debe a que
normalmente, dentro de cada ciclo del paso, el
cerebelo envía señales reguladoras al tronco
encefálico que son transmitidas a la médula espinal a
través de las vías vestíbuloespinal, rubroespinal y
retículoespinal, las que actúan directamente sobre las
neuronas motoras, para perfeccionar los movimientos
según las necesidades de la actividad (43).
El cerebelo también puede tener una función
muy importante en la modificación del ciclo del
paso. Los experimentos sugieren que dos tractos
participan en este proceso. Primero, se ha propuesto
que el tracto espinocerebeloso dorsal envía la
información desde los aferentes musculares al
cerebelo y que se encuentra activo en las fases de la
locomoción. Segundo, se ha planteado que el tracto
 Capítulo 11
espinocerebeloso ventral recibe información de las
neuronas medulares sobre la respuesta del
generador de patrón central y que también la envía
al cerebelo (44, 45).
También es posible que el cerebelo tenga una
función adicional en la regulación del ciclo del
paso. Se ha sugerido que también podría modificar
esa actividad, no para corregir un error sino que
para cambiar los patrones de marcha (46). Por
ejemplo, cuando un animal atraviesa un terreno
disparejo, debe levantar las patas más o menos
dependiendo de las señales visuales de los
obstáculos encontrados. El patrón de la respuesta
muscular puede transformarse de la siguiente forma.
Primero, el ritmo locomotor se transmite al
cerebelo, el cual extrapola los hechos para
especificar cuando ocurrirá la siguiente flexión (o
extensión). Luego, el cerebelo enviaría las órdenes
descendentes originadas de los impulsos visuales
para alterar la fase de flexión (o extensión)
exactamente en el momento correcto (46).
En la preparación decorticada tampoco se
seccionan los ganglios basales, sólo se retira la
corteza cerebral. En esta preparación, no se necesita
un estímulo externo para generar el comportamiento
locomotor, el cual es racionalmente normal y se
dirige a un objetivo. Sin embargo, la corteza es
importante en habilidades como caminar sobre
terreno disparejo.
Feedback Sensorial y Adaptación de la
Marcha
Uno de los requisitos de la locomoción
normal es la capacidad de adaptar la marcha a un
conjunto muy variable de entornos. La información
sensorial de todos los sentidos es fundamental para
la capacidad de modificar la forma de caminar. En
los animales, cuando se elimina toda la información
sensorial, los patrones de marcha tienden a ser muy
lentos y estereotipados. El animal no puede
mantener el equilibrio ni modificar sus patrones de
marcha para hacerla verdaderamente funcional. La
marcha atáxica es una consecuencia común entre los
pacientes con pérdida sensorial, en particular con
una pérdida de la información propioceptiva de las
extremidades inferiores (47).
Existen dos maneras de controlar el equilibrio
durante la locomoción: de forma reactiva y
proactiva. Se emplea el modo reactivo cuando, por
ejemplo, se produce una perturbación inesperada,
como una caída o un tropezón. Se emplea el modo
proactivo para predecir obstáculos potenciales a la
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 219
marcha y para modificar la forma de sentir y
moverse a fin de minimizar el trastorno. Al igual
que en el control postural, los sistemas
somatosensorial, visual y vestibular tienen una
función en el control reactivo y proactivo de la
locomoción. La siguiente sección describe la forma
en que se utiliza la información sensorial para
modificar la marcha en curso.
ESTRATEGIAS REACTIVAS PARA
MODIFICAR LA MARCHA
Los tres sistemas sensoriales
(somatosensorial, visual y vestibular) contribuyen al
control reactivo o de feedback de la marcha. La
investigación con animales y humanos ha
contribuido al conocimiento de los aportes
somatosensoriales a la marcha.
Sistema Somatosensorial
Los investigadores han demostrado que
aquellos animales en los que se ha practicado tanto
una preparación espinal como un corte de las
aferencias pueden generar en forma continua
contracciones alternantes rítmicas en los músculos
de todas las articulaciones de la pierna, con un
patrón similar al visto en el ciclo del paso normal
(43). ¿Significa esto que la información sensorial no
tiene ninguna función en el control de la
locomoción? No. Aunque estos experimentos han
demostrado que los animales aún pueden caminar
sin feedback sensorial de las extremidades, los
movimientos muestran diferencias características de
aquellos de un animal normal. Estas diferencias nos
ayudan a comprender la función que tiene el
impulso sensorial en el control de la locomoción
(33).
Primero, la información sensorial proveniente
de las extremidades contribuye a una frecuencia del
paso apropiada. Por ejemplo, la duración del ciclo
del paso es considerablemente mayor en el gato sin
aferencias que en el gato espinal crónico sin
interrupción de las aferencias (33).
Segundo, los receptores articulares parecen
tener una función esencial en la locomoción normal:
la posición de la articulación de la cadera ipsilateral
ayuda al inicio de la fase de balanceo (33, 48).
Tercero, como se mencionó anteriormente, la
información cutánea de la pata del gato espinal
crónico ejerce una poderosa influencia sobre el
generador de patrón medular al ayudarlo a transitar
sobre los obstáculos (40).
220 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Cuarto, los aferentes Ib del órgano tendinoso
de Golgi (OTG) de los extensores de la pierna
también pueden influir enormemente en la
sincronización del ritmo locomotor, al inhibir el
inicio de actividad del flexor y estimular la acción
del extensor. Una disminución en su actividad al
final de la fase de bipedestación podría regular la
transición de bipedestación a balanceo. Se debe
observar que esta actividad de los OTG es
exactamente opuesta a su función cuando se activan
pasivamente, en el momento en que el animal está
en reposo. En tal situación, los OTG inhiben su
propio músculo y excitan los antagonistas, mientras
que durante la locomoción excitan su propio
músculo e inhiben los antagonistas (49).
La investigación con seres humanos, similar a
la realizada con animales, ha demostrado que los
reflejos se modifican enormemente en la
locomoción durante cada etapa del ciclo del paso, a
fin de adaptarlos funcionalmente a las necesidades
de cada fase (50). Los reflejos de estiramiento de
los extensores del tobillo son reducidos en la
primera parte de la fase de bipedestación de la
locomoción, puesto a que en este momento el
cuerpo rota sobre el pie y extiende los extensores
del tobillo. Un reflejo exaltado en esta fase del ciclo
del paso disminuiría o incluso revertiría el impulso
anterior (50).
Por otra parte, el reflejo de estiramiento es
exaltado cuando el centro de gravedad se encuentra
frente al pie durante la última parte de la fase de
bipedestación, ya que en este momento el reflejo
puede ayudar a impulsar el cuerpo hacia delante
(50). Esta modificación por fases del reflejo de
estiramiento se adapta bien a las necesidades de la
actividad de la locomoción en comparación con la
bipedestación. Los aumentos de dicho reflejo se
reducen más al correr, probablemente debido a que
durante esta actividad un gran incremento de la
respuesta refleja desestabilizaría la marcha. Los
cambios en el aumento del reflejo del estiramiento
se producen rápidamente (dentro de 150 ms) cuando
una persona pasa de una bipedestación a caminar o
a correr (50).
Como se demostró en la investigación con
gatos, los reflejos cutáneos efectivamente
presentaron una completa transformación de la
excitación a la inhibición durante las diferentes
fases del ciclo del paso. Por ejemplo, en la primera
parte de la fase de balanceo, cuando al tibial
anterior (TA) está activo, el pie se encuentra en el
aire y se esperaría una pequeña cantidad de
impulsos cutáneos, a no ser que el pie toque un
objeto. Si esto sucede, se necesitaría una rápida
flexión para levantarlo sobre el objeto a fin de evitar
un tropezón; en este caso, el reflejo es excitatorio
para el TA. Sin embargo, en el segundo periodo de
activación del TA, el pie está a punto de apoyarse
en el suelo, momento en que se produciría una gran
cantidad de impulso cutáneo. Ahora una flexión no
sería apropiada, ya que la extremidad es necesaria
para sostener el cuerpo. Además, en este momento,
el reflejo presenta una inhibición del TA (50).
Estos estudios han demostrado que los
reflejos medulares pueden integrarse en forma
apropiada a las diferentes fases del ciclo del paso
para permanecer funcionalmente adaptativos. Se
obtiene el mismo resultado con la integración de los
ajustes posturales compensatorios automáticos al
ciclo del paso. Se realizaron estudios en los que los
individuos caminaban por una plataforma que podía
ser perturbada en distintos puntos del ciclo del paso.
Los resultados mostraron que las respuestas
posturales automáticas se incorporaban
apropiadamente a las diferentes fases del ciclo del
paso (51). Por ejemplo, las respuestas posturales
musculares se activaban a latencias de 100 ms en
los gemelos cuando este músculo se estiraba más
rápido de lo normal en respuesta a desplazamientos
posteriores de la superficie que inclinaban el cuerpo
hacia delante. Esto ayudó a disminuir la tasa de
progresión corporal para realinear el centro de
gravedad con el desplazamiento posterior del pie en
apoyo. De forma similar, el tibial anterior reaccionó
al contraerse en una forma más lenta de lo normal,
debido a desplazamientos anteriores de la superficie
que deslizaban el cuerpo hacia atrás. Esto ayudó a
aumentar la tasa de progresión para realinear el
cuerpo con el pie desplazado hacia delante.
VISIÓN
El trabajo con humanos sugiere que existen
diversas maneras en que la visión modifica la
locomoción mediante el feedback. Primero, las
señales del flujo visual ayudan a determinar la
velocidad de la locomoción (52). Los estudios han
demostrado que si se dobla la tasa de flujo óptico de
las personas cuando caminan, el 100% sentirá que la
longitud de su pisada ha aumentado. Además, cerca
de la mitad de los individuos percibirá que la fuerza
ejercida en cada paso es menor a la normal. No
obstante, otras personas percibirán que casi han
doblado la frecuencia de sus pasos (53).
Las señales del flujo visual también influyen
en la alineación del cuerpo en relación con la
 Capítulo 11
gravedad y el entorno al caminar (54). Por ejemplo,
cuando los investigadores inclinaron la habitación
donde se encontraba una persona que corría en una
trotadora, la persona dobló el tronco en la dirección
del desnivel para compensar la ilusión óptica de una
inclinación corporal en la dirección opuesta (54).
SISTEMA VESTIBULAR
Una parte importante del control de la
locomoción es la estabilización de la cabeza, ya que
contiene dos de los sensores más importantes para
el control de la locomoción: el sistema vestibular y
el visual (55). Los otolitos, el sáculo y el utrículo
detectan el ángulo de la cabeza en relación con la
gravedad, y el sistema visual también nos entrega el
llamado vertical visual.
Los adultos parecen estabilizar la cabeza, y
por lo tanto la mirada, al asociar la inclinación de la
rotación (hacia delante) con el desplazamiento
vertical de la cabeza para darle estabilidad en el
plano sagital (56, 57). La cabeza se estabiliza con
una precisión (dentro de algunos grados) que es
compatible con la eficiencia del reflejo vestíbulo-
ocular, un importante mecanismo para estabilizar la
mirada durante el movimiento de la cabeza.
Se ha propuesto que durante movimientos
complejos, como caminar, el control postural no se
organiza desde la superficie de apoyo hacia arriba,
lo que se denomina modo ascendente, sino que se
organiza en relación con el control de la mirada, es
decir, en un modo descendente (55). Así, de dicho
modo, los movimientos de la cabeza son
independientes de los del tronco. Se ha demostrado
que el proceso de estabilización de la cabeza se
deteriora en pacientes con lesiones laberínticas
bilaterales.
ESTRATEGIAS PROACTIVAS
Las estrategias proactivas para adaptar la
marcha se centran en el uso de los impulsos
sensoriales para modificar los patrones de marcha.
Estas estrategias se utilizan de dos formas distintas
en la transformación y adaptación de la marcha.
Primero, se emplea la visión proactivamente para
identificar obstáculos potenciales del entorno y para
transitar alrededor de ellos. Segundo, se utiliza la
predicción para estimar los posibles efectos
desestabilizadores de actividades simultáneas como
cargar un objeto al caminar, y se realizan las
modificaciones anticipatorias correspondientes (58).
El control visual proactivo de la locomoción
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 221
se ha clasificado en estrategias de retirada y de
acomodación (58). Las estrategias de retirada
incluyen: (a) cambiar la colocación del pie; (b)
aumentar la elevación del suelo para evitar un
obstáculo; (c) cambiar la dirección de la marcha,
cuando se percibe que no es posible pasar sobre los
objetos; y (d) detenerse. Las estrategias de
acomodación implican modificaciones a mayor
plazo, como reducir la longitud del paso al caminar
sobre una superficie de hielo o cambiar el poder
propulsor de los músculos del tobillo a los de la
cadera y rodillas al subir escalas (58).
La mayoría de las estrategias de retirada
pueden realizarse efectivamente en el ciclo del paso.
Existe una excepción al cambiar de dirección, se
requiere la planificación de un ciclo por adelantado.
Se ha sugerido que existen diversas normas
asociadas con el cambio del apoyo del pie. Por
ejemplo, cuando es posible se aumenta la longitud
del paso en vez de acortarla, y el pie se ubica dentro
y no fuera de un obstáculo, mientras no tenga que
cruzar la línea media del cuerpo (58). Adaptar las
estrategias para posicionar el pie no implica
simplemente cambiar la amplitud de los patrones
locomotores normales, sino que es un proceso
complejo y específico a una actividad.
Aportes No Neurales a la Locomoción
Hasta ahora, se han examinado los aportes
neurales al control de la locomoción, pero también
existen importantes contribuciones
musculoesqueléticas y ambientales. Los análisis
biomecánicos de la locomoción del gato han
determinado los aportes de las fuerzas musculares y
no musculares a la generación de la dinámica de la
marcha (59-63). Esto implica un tipo de análisis
cinético denominado dinámica inversa. Para
comprender más sobre este método, consulte el
recuadro de la página siguiente.
Como se ha mencionado en capítulos
anteriores, las fuerzas no musculares, como la
gravedad, tienen una función en la producción de
todo movimiento. Cuando se utiliza un análisis de
dinámica inversa de la dinámica de la extremidad,
es posible determinar la importancia relativa de los
aportes musculares y no musculares. Por ejemplo,
durante la locomoción, cada segmento de la
extremidad posterior del gato está sujeto a un
complejo conjunto de fuerzas musculares y no
musculares. Los cambios en la velocidad producen
alteraciones en los patrones interactivos de los
componentes del torque (59, 63). Muy a menudo, en
222 Sección III FUNCIONES MOTORAS

FICHA TÉCNICA 1
Análisis Cinético: Dinámica Inversa

La DINÁMICA INVERSA es un proceso que permite que los investigadores calculen los
momentos articulares de fuerza (torque) responsables del movimiento, en este caso, de la
locomoción. Los investigadores comienzan con el desarrollo de un modelo fiable del cuerpo
utilizando medidas antropométricas como la masa de los segmentos, el centro de gravedad, los
centros articulares y los momentos de inercia. Debido a que es difícil calcular estas variables
en forma directa, usualmente se obtienen de tablas estadísticas basadas en la altura, peso y
sexo de la persona (28).

Al utilizar una información cinemática extremadamente exacta de la trayectoria de la

extremidad durante el ciclo del paso, en combinación con un modelo fiable, los investigadores
pueden calcular el torque que actúa en cada segmento del cuerpo. Luego pueden dividir el
torque neto en aquellos componentes que se deben a la gravedad, a la interacción mecánica
entre los segmentos (torques dependientes del movimiento) y a un torque muscular
generalizado. Este tipo de análisis permite que los investigadores evalúen las funciones de las
fuerzas musculares y no musculares en la generación del movimiento (27).

la locomoción del gato se producen torques Inicio de la Marcha y Cambio de

extensores altamente pasivos en una articulación,
los cuales deben ser contrarrestados por torques
Velocidades
flexores activos generados por los músculos, cuando
¿Cómo empezamos a caminar? Antes de
el animal se mueve a cierta velocidad o se encuentra
describir el inicio de la marcha, hagamos un
en una parte determinada del ciclo del paso. Cuando
experimento.
se aumenta la velocidad o el animal avanza a otra
etapa del ciclo, los torques pasivos que deben
contrarrestarse cambian completamente. ¿Cómo se
MÓDULO DE APRENDIZAJE
produce el diálogo entre las propiedades pasivas del
ACTIVO
sistema y el patrón neural que genera los circuitos?
Esto aún no está claro, aunque la descarga de los
Levántese y párese al lado de
receptores somatosensoriales participa en dicho
una pared, que su hombro toque la
proceso (61-63). Lo que revela el análisis dinámico
pared. Primero trate de empezar a caminar con el
de los movimientos de la extremidad es la
pie que está al lado de la pared. ¿No hubo ningún
complejidad de la interacción entre las fuerzas
problema? ¿Observó cuáles músculos se contrajeron
activas y pasivas.
y relajaron? ¿En que forma notó que se movía su
Los resultados de estos estudios sugieren que
cuerpo en el proceso de prepararse para dar un
en la locomoción normal se produce una interacción
paso? Ahora, trate de comenzar a caminar con el pie
continua entre los generadores centrales de patrones
que está lejos de la pared. ¿Qué pasó? ¿Advirtió que
y las señales descendentes. Los centros superiores
tenía más problemas, porque no pudo cambiar el
contribuyen a la locomoción mediante la
peso fácilmente (64)?
modificación de feedforward de los patrones en
respuesta a los objetivos del individuo y a las
necesidades del entorno. Como se señaló
Los análisis confirman lo que sin duda
brevemente con anterioridad, los impulsos
observó en su propio experimento: el inicio de la
sensoriales también son esenciales para la
marcha desde la bipedestación inmóvil comienza
regulación de feedback y de feedforward de la
con la relajación de músculos posturales
actividad locomotora para adaptarla a las
específicos, los gemelos y el sóleo (65, 66). De
cambiantes condiciones ambientales.
hecho, el comienzo de la marcha tiene la apariencia
 Capítulo 11
Centro de presión
EDI
BTD
Pulgadas
EDD
Pulgadas
Figura 11.6. La trayectoria del centro de presión
durante el inicio de la marcha desde una
bipedestación equilibrada y simétrica. Antes del
movimiento, el centro de presión se sitúa entre
ambos pies. (Adaptado de Mann RA., Hagy JL.,
White V., Liddell D. The initiation of gait. J. Bone
Joint Surg. 1979; 61-A: 232-239).
de una simple inclinación anterior y de la
recuperación del equilibrio al dar un paso. Esta
disminución en la activación de los gemelos y del
sóleo es seguida por la activación del tibial anterior,
el cual ayuda a la dorsiflexión y traslada el CG
hacia delante en preparación para la elevación de
los dedos. Pero, como debe haber advertido, y como
lo confirma la investigación reciente sobre el tema,
el inicio de la marcha es más que una simple
inclinación.
Al trazar el centro de presión durante el inicio
de la marcha en los adultos normales, se presenta la
siguiente secuencia de sucesos. Antes del comienzo
del movimiento, el centro de presión se ubica justo
después del tobillo y en medio de ambos pies (Fig.
11.6). Cuando la persona empieza a moverse, el
centro de presión se mueve primero hacia atrás en
forma diagonal a la extremidad oscilante y luego se
desplaza a la extremidad en bipedestación y hacia
delante.
El movimiento del centro de presión hacia la
extremidad en bipedestación sucede
simultáneamente con la flexión de cadera y rodilla y
la dorsiflexión del tobillo a medida que la
extremidad oscilante se prepara para la elevación de
los dedos. Luego se mueve rápidamente hacia la
extremidad en bipedestación. La elevación de los
dedos de la extremidad oscilante se produce cuando
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 223
el centro de presión cambia de un desplazamiento
lateral a uno anterior en el pie en apoyo. ¿Por qué al
inicio de la marcha el centro de presión se desplaza
primero a la extremidad oscilante? Se ha planteado
que ésta es una estrategia para poner al centro de
gravedad en movimiento, lo que permitiría su
propulsión para ayudar a crear la pérdida de
equilibrio que produce el primer paso (67).
¿Cuáles patrones neurales se correlacionan
con estos desplazamientos del centro de presión? A
medida que éste se mueve hacia atrás en dirección a
la extremidad oscilante, ambas extremidades se
equilibran contra el balanceo posterior con la
activación de los músculos anteriores de la pierna y
del muslo, el tibial anterior (TA) y el cuádriceps.
Luego, la subsiguiente activación del TA origina la
dorsiflexión del tobillo en bipedestación, apoyando
la extremidad, a medida que el cuerpo se mueve
hacia delante en preparación para la elevación de
los dedos. Se activan los músculos anteriores del
muslo para evitar que la rodilla se flexione a fin de
que la pierna avance como una unidad. La
activación de los abductores de la cadera
contrarresta la inclinación lateral de la pelvis hacia
el lado de la extremidad oscilante cuando ésta no
sostiene el peso. Además, la activación de los
peroneos estabiliza el tobillo en bipedestación.
Después de la elevación de los dedos, los gemelos y
los isquiotibiales de la pierna en bipedestación son
empleados para impulsar el cuerpo hacia delante
(66, 67). ¿Cuánto tiempo después del inicio de la
marcha demora alcanzar una velocidad estable? Una
condición estable se logra dentro de uno (68) a tres
pasos (67, 69), dependiendo de la magnitud de la
velocidad que se desea alcanzar.
LA MARCHA EN ESCALAS
Comprender los requisitos sensoriales y
motores asociados con el caminar en escalas es
esencial para recuperar esta habilidad. Las escalas
representan un riesgo importante incluso para la
población sin discapacidades. El caminar por ellas
es la causa del mayor porcentaje de las caídas que
ocurren en lugares públicos, donde cuatro de cinco
caídas suceden durante el descenso (70).
Transitar en escalas es parecido a caminar
sobre superficies niveladas en el aspecto en que
implica movimientos alternantes recíprocos y
estereotipados de las extremidades inferiores (71).
Al igual que la locomoción, el traslado efectivo
sobre las escalas tiene tres requisitos: la generación
de fuerzas principalmente concéntricas para
224 Sección III FUNCIONES MOTORAS
impulsar el cuerpo para subir, o bien, de fuerzas
excéntricas para controlar el descenso del cuerpo al
bajar (progresión), mientras se controla el centro de
gravedad dentro de una base de apoyo que cambia
constantemente (estabilidad); y, la capacidad de
adaptar las estrategias utilizadas para la progresión
y la estabilidad para adecuarse a los cambios en el
ambiente de la escala, como altura, ancho y la
presencia o ausencia de barandas (adaptación) (72).
La información sensorial es importante para
controlar la posición del cuerpo en el espacio
(estabilidad) y para identificar los aspectos
fundamentales del entorno de la escala a fin de
poder programar las estrategias motoras apropiadas
(adaptación). Los investigadores han demostrado
que los individuos normales cambian las estrategias
motoras empleadas para transitar por escalas cuando
se alteran las señales sensoriales sobre las
características de ésta (70, 71).
En forma similar a la marcha, se ha dividido
el subir escalas en dos fases, una de bipedestación
que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo,
y una fase de balanceo que dura el 36% del ciclo.
Además, cada etapa se ha subdividido para reflejar
los objetivos que se deben alcanzar durante cada
una de ellas.
Ascenso
Durante el ascenso, la fase de bipedestación
se subdivide en recepción del peso, ascenso y
continuidad anterior; mientras que el balanceo se
divide en las etapas de elevación y apoyo del pie.
Durante la bipedestación, la recepción del
peso se inicia con la parte media y frontal del pie. El
ascenso se produce por la actividad de los
extensores de la rodilla y del tobillo, principalmente
contracciones concéntricas del vasto externo y del
sóleo. El ascenso de escalas difiere de dos formas
del caminar en superficies planas: (a) las fuerzas
necesarias para subir son dos veces mayores a
aquéllas necesarias para controlar una marcha
nivelada; y (b) los extensores de la rodilla generan
la mayor parte de la energía para la progresión del
cuerpo durante el ascenso de escalas (72).
Finalmente, durante la fase de continuidad anterior
de la bipedestación, el tobillo genera fuerzas
anteriores y ascendentes; sin embargo, al caminar
por escalas, la fuerza de dicha articulación no es la
principal fuente de poder tras la progresión.
En cuanto al control del equilibrio durante el
ascenso de escalas, la mayor inestabilidad se
produce con la elevación contralateral de los dedos,
cuando la pierna ipsilateral recibe el peso completo
del cuerpo, y las articulaciones de la cadera, rodilla
y tobillo están flexionadas (72).
Los objetivos de la fase de balanceo en el
ascenso de escalas son similares a la marcha en
terrenos planos e incluyen la elevación del pie y su
apropiada colocación para que el peso pueda ser
recibido por la siguiente fase de bipedestación. La
elevación del pie se logra mediante la activación del
tibial anterior, la dorsiflexión del pie y la activación
de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El
recto femoral se contrae excéntricamente para
invertir este movimiento en el balanceo medio. La
pierna oscilante sube y avanza mediante la
activación de los flexores de la cadera de la pierna
oscilante y el movimiento de la pierna contralateral
en bipedestación. El apoyo plantar final es
controlado por los extensores de la cadera y los
dorsiflexores del tobillo (72).
Descenso
El subir escalas se realiza mediante las
contracciones concéntricas del recto femoral, el
vasto externo, el sóleo y el gemelo medial. En
cambio, el descenso se logra mediante las
contracciones excéntricas de estos mismos
músculos, los cuales trabajan para controlar el
cuerpo con relación a la fuerza de gravedad. La fase
de bipedestación del descenso de escalas se
subdivide en recepción del peso, continuidad
anterior y control de la bajada, mientras que el
balanceo comprende dos fases: oscilación de la
pierna y preparación para el apoyo plantar (71, 72).
La fase de recepción del peso se caracteriza
por la absorción de energía en el tobillo y la rodilla
mediante la contracción excéntrica del tríceps sural,
el recto femoral y del vasto externo. La absorción
de la energía durante esta etapa es fundamental, ya
que se han registrado fuerzas que llegan a doblar el
peso corporal cuando la extremidad oscilante hace
el primer contacto con la escala. La activación de
los gemelos antes de dicho contacto es responsable
de amortiguar el aterrizaje (71).
La fase de continuidad anterior refleja el
movimiento progresivo del cuerpo y precede a la
fase de bajada controlada de la bipedestación. El
descenso del cuerpo es controlado principalmente
por la contracción excéntrica del cuádriceps, y en
menor grado, por la contracción excéntrica del
sóleo.
Durante el balanceo, la pierna oscila gracias a
la activación de los flexores de la cadera. Sin
 Capítulo 11
embargo, en el balanceo medio, se revierte la
flexión de la cadera y de la rodilla y las tres
articulaciones se extienden en preparación para el
apoyo plantar. El contacto se realiza con el borde
lateral del pie y se asocia con la actividad del tibial
anterior y de los gemelos, previa al contacto del pie.
Adaptación de los Patrones de Marcha en
Escalas a los Cambios en las Señales
Sensoriales
Los investigadores han demostrado que las
personas neurológicamente sanas adaptan las
estrategias motoras que utilizan para subir y bajar
escalas en respuesta a los cambios de la información
sensorial de la actividad. De este modo, cuando los
individuos normales usan grandes cuellos
ortopédicos que obstruyen su visión de las escalas,
se reduce la activación anticipatoria de los gemelos
previa al contacto del pie. Esta actividad
anticipatoria disminuye aún más cuando el
individuo tiene los ojos vendados (71). En este
estudio, los individuos aún efectuaban un suave
aterrizaje al cambiar la estrategia de control
utilizada para bajar escalas. Se movían en forma
más lenta, prolongando el periodo de balanceo y
utilizando la extremidad en bipedestación para
controlar el aterrizaje.
La elevación y el apoyo del pie son aspectos
esenciales de las estrategias motoras empleadas para
bajar escalas en forma segura. Una buena
información visual sobre la altura de la escala es
fundamental. Cuando los individuos normales usan
lentes de visión borrosa y son incapaces de definir
claramente el borde del peldaño, reducen la
velocidad y modifican las estrategias motoras para
aumentar la elevación del pie y colocarlo más atrás
en el peldaño para asegurar un mayor margen de
seguridad (70). De esta forma, la información del
sistema visual sobre la altura del peldaño parece ser
necesaria para la óptima programación de las
estrategias motoras utilizadas para transitar en
escalas.
OTROS TIPOS DE MOVIMIENTOS
Aunque con frecuencia el movimiento es
considerado solamente en relación con la marcha o
la locomoción, existen muchos otros aspectos de
éste que son esenciales para la independencia en las
actividades de la vida diaria. La capacidad para
cambiar de posiciones, sea moviéndose de sedente a
bípedo, girando, levantándose de una cama o
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 225
trasladándose de una silla a otra, es una parte
fundamental del movimiento. Estos distintos tipos
de actividades motoras a menudo son agrupados y
denominados actividades de transferencia.
Reentrenar la función motora en el paciente
con una deficiencia neurológica implica la
recuperación de estas diversas habilidades motoras.
Esto requiere el conocimiento de: (a) las
características esenciales de la actividad; (b) las
estrategias sensoriales y motoras que los individuos
normales utilizan habitualmente para realizarla; y,
(c) las adaptaciones necesarias para las cambiantes
características del entorno.
Todas las actividades motoras tienen en
común tres requisitos esenciales: el movimiento en
la dirección deseada (progresión), el control
postural (estabilidad), y la capacidad para adaptarse
a las cambiantes condiciones de la actividad y del
entorno (adaptación). Las siguientes secciones
examinan brevemente algunas investigaciones sobre
estos otros aspectos de la función motora. Como se
podrá observar, en comparación con la gran
cantidad de investigaciones sobre la marcha normal,
se han efectuado relativamente pocos estudios que
analizan estos otros aspectos de la función motora.
Transferencias
Las transferencias representan un importante
aspecto de la función motora. No es posible caminar
sin poder levantarse de una silla o de una cama. La
incapacidad para cambiar de posición en forma
segura e independiente representa un enorme
obstáculo para la recuperación del movimiento
normal.
Varios investigadores han estudiado las
capacidades de transferencia desde una perspectiva
biomecánica. Como resultado, se sabe bastante
sobre las estrategias motoras normales utilizadas
por adultos neurológicamente sanos al realizar estas
actividades. Sin embargo, el uso de un método
biomecánico ha entregado poca información sobre
las estrategias perceptivas asociadas con estas
diversas actividades. Además, puesto que la mayor
parte del tiempo los individuos que participan en las
investigaciones se limitan a efectuar la tarea de una
manera unificada, se cuenta con pocos
conocimientos de las formas en que las estrategias
sensoriales y motoras se modifican en respuesta a
las cambiantes necesidades de la actividad y del
entorno.
226 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Sedente a Bípedo
Los comportamientos sedente a bípedo
(SAB) surgen de la interacción entre las
características de la actividad, el individuo y de las
limitaciones impuestas por el ambiente. Mientras
que la biomecánica del comportamiento SAB ha
sido descrita, existen muchas preguntas importantes
que aún no han sido estudiadas por los
investigadores del control motor. Por ejemplo, ¿de
qué manera varían los movimientos implicados en
el SAB como una función de la velocidad de la
acción, de las características del apoyo, incluyendo
la altura de la silla, la resistencia del asiento o la
presencia o ausencia de apoyabrazos? Además, ¿los
requisitos de la actividad varían dependiendo de la
naturaleza de la acción que se realizará
inmediatamente después? Es decir, ¿nos paramos en
forma diferente si vamos a caminar en vez de estar
de pie inmóviles? ¿Qué información perceptiva es
esencial para establecer estrategias motoras
efectivas al realizar el SAB?
Las características esenciales de la actividad
del SAB incluyen: (a) generar el suficiente torque
articular necesario para levantarse (progresión); (b)
asegurar la estabilidad al mover el centro de
gravedad desde una base de apoyo (la silla) a una
base de apoyo definida solamente por los pies
(estabilidad); y (c) la capacidad de modificar las
Figura 11.7. Diagrama de las cuatro fases del
movimiento sedente a bípedo, se muestran los
patrones cinemáticos y EMG asociados con cada
fase. (Adaptado de Milington PJ., Myklebust
BM., Shambes GM. Biomechanical analysis of
the sit-to-stand motion in elderly persons. Arch.
Phys. Med. Rehabil. 1992; 73: 609-617).
estrategias motoras utilizadas para lograr estos
objetivos dependiendo de las limitaciones
ambientales, como la altura de la silla, la presencia
de apoyabrazos y la suavidad de la silla
(adaptación).
La actividad del SAB se ha dividido en
diferentes fases, sean dos, tres o cuatro,
dependiendo del investigador. Cada fase posee sus
propios requisitos de movimiento y estabilidad. En
la Figura 11.7 se ilustra un modelo de cuatro fases
de la actividad del SAB (73, 74), ésta también
presenta los datos cinemáticos y EMG de un
individuo normal realizando esta tarea.
La primera fase, denominada traslado del
peso o etapa del impulso de flexión, comienza con
la generación de impulso anterior en la parte
superior del cuerpo mediante la flexión del tronco.
El cuerpo se encuentra bastante estable durante esta
fase debido a que el centro de gravedad (CG),
aunque se mueve hacia delante, aún se encuentra
dentro de la base de apoyo del asiento y de los pies.
La actividad muscular incluye la activación del
erector espinal, el cual se contrae en forma
excéntrica para controlar el movimiento anterior del
tronco (73, 74).
La Fase 2 comienza cuando las nalgas dejan
el asiento e implica el traslado del impulso de la
mitad superior a todo el cuerpo, permitiendo la
elevación corporal (74). Implica un movimiento
 Capítulo 11
tanto horizontal como vertical y es considerada una
fase de transición esencial. Los requisitos de
estabilidad son precisos ya que es durante esta etapa
que el CG corporal se traslada desde la base de
apoyo de la silla a la de los pies. El cuerpo está
inherentemente inestable durante este periodo ya
que el CG se localiza lejos del centro de fuerza.
Gracias a que el cuerpo ha desarrollado el impulso
antes del despegue, la elevación vertical del cuerpo
puede lograrse con poca fuerza muscular de las
extremidades inferiores (74). La actividad muscular
en esta fase se caracteriza por la coactivación de los
extensores de la cadera y de la rodilla, como se
puede apreciar en la Figura 11.7.
La fase 3 de la actividad del SAB se
denomina fase de despegue o de extensión, y se
caracteriza por la extensión de las caderas y rodillas.
El objetivo de esta etapa es principalmente mover el
cuerpo en forma vertical; los requisitos de
estabilidad son menores que en la fase 2 puesto que
el CG se encuentra dentro de la base de apoyo de
los pies (74).
La fase final del SAB es la fase de
estabilización y corresponde al periodo que sigue a
la extensión completa, cuando se concluye el
movimiento que depende de la actividad y se logra
la estabilidad corporal en una posición vertical.
El SAB requiere la generación de fuerzas
propulsoras en dirección horizontal y vertical. No
obstante, la fuerza propulsora horizontal
responsable de mover el CG anterior sobre la base
de apoyo del pie debe cambiar a un impulso de
control para detener el cuerpo. El control del
impulso horizontal comienza incluso antes del
despegue del asiento. Así, parece existir una
relación preprogramada entre la generación y el
control de las fuerzas para la actividad del SAB. Sin
esta coordinación entre las fuerzas propulsoras y de
control, la persona podría caer fácilmente hacia
delante adoptando la posición vertical.
El desplazamiento horizontal del CG parece
ser constante a pesar de los cambios en la velocidad
del SAB (73). Regular la trayectoria horizontal del
CG es probablemente la característica invariable
que se controla en el SAB para asegurar la
mantención de la inestabilidad durante la elevación
vertical del cuerpo.
Esta estrategia podría ser considerada como
una estrategia de transferencia del impulso y su uso
requiere (a) una fuerza y coordinación adecuada
para generar el movimiento de la parte superior del
cuerpo antes del despegue; (b) la capacidad de
contraer excéntricamente los músculos del tronco y
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 227
de las caderas, a fin de aplicar las fuerzas de control
para disminuir la velocidad de la trayectoria
horizontal del CG; y (c) la contracción concéntrica
de los músculos de cadera y rodilla para generar las
fuerzas propulsoras verticales que levantan el
cuerpo (74).
Lograr el SAB usando una estrategia de
transferencia del impulso requiere un equilibrio entre
los requisitos de estabilidad y los de fuerza. La
generación y transferencia del impulso entre la mitad
superior y todo el cuerpo reduce el requisito de fuerza
de las extremidades inferiores debido a que el cuerpo
ya está en movimiento cuando comienza a levantarse.
Por otra parte, el cuerpo se encuentra en una precario
estado de equilibrio durante la etapa de transición
cuando se transfiere el impulso.
Una estrategia alternativa que asegura una
mayor estabilidad pero que requiere una mayor
cantidad de fuerza para lograr el despegue implica
la suficiente flexión del tronco para colocar el CG
dentro de la base de apoyo de los pies antes del
despegue. Sin embargo, el cuerpo no posee impulso
alguno en el momento del despegue. Esta estrategia
ha sido denominada estrategia del impulso cero y
necesita la generación de fuerzas mayores en las
extremidades inferiores a fin de que el cuerpo
adopte una posición vertical (74).
Otra estrategia común utilizada por muchos
adultos mayores y por personas con deficiencias
neurológicas implica el uso de apoyabrazos para
ayudar al SAB. El uso de los brazos contribuye a
lograr los requisitos de estabilidad y de generación
de fuerza de esta actividad.
Comprender las diferentes estrategias que
pueden utilizarse para lograr el SAB, incluyendo el
equilibrio entre la fuerza y la estabilidad, ayudará al
terapeuta a reentrenar este comportamiento en el
paciente con trastorno neurológico. Por ejemplo, la
estrategia del impulso cero puede ser más apropiada
para el paciente con una patología cerebelosa que
no tiene dificultades con la generación de fuerza,
pero que tiene un problema grave con el control de
la estabilidad. Por otra parte, el paciente con
hemiparesia, que es muy débil, puede necesitar
depender más de la estrategia del impulso para
alcanzar la posición vertical. La persona anciana
débil que es frágil e inestable puede necesitar
depender de apoyabrazos para realizar el SAB.
Supino a Bípedo
La capacidad para tomar una posición bípeda
desde supino es un hito importante en las
228 Sección III FUNCIONES MOTORAS
habilidades motoras. Esta facultad se enseña a
diversos tipos de personas con deficiencias
neurológicas, desde niños pequeños con
discapacidades de desarrollo que aprenden a pararse
y a caminar por primera vez, a personas ancianas
débiles propensas a caer. Las estrategias motoras
utilizadas por individuos normales que se mueven
de supino a bípedo han sido analizadas por una
cantidad de investigadores. Una importante
pregunta teórica tratada por ellos se relaciona con la
posibilidad de que ponerse de pie desde una
posición supina sigue un desarrollo progresivo, y si
a la edad de 4 o 5 años surge la forma madura, o
adulta, y permanece a través de la vida (75).
Los investigadores han estudiado las
estrategias motoras supinas a bípedas en niños, de 4
a 7 años, y en adultos jóvenes, de 20 a 35 años (76).
Descubrieron que mientras existía una leve
tendencia hacia estrategias específicas a la edad
para moverse de supino a bípedo, también había una
gran variabilidad entre individuos de la misma edad.
Sus hallazgos no parecen apoyar la tradicional
suposición de un único patrón supino a bípedo
maduro, el cual surge después de los 5 años.
En la Figura 11.8 se ilustran las tres
estrategias motoras más comunes para moverse de
supino a bípedo. Al analizar los métodos utilizados,
el cuerpo se divide en tres componentes,
extremidades superiores, extremidades inferiores y
eje, que incluye el tronco y la cabeza. Luego se
Figura 11.8. Las tres estrategias motoras más comunes identificadas entre adultos jóvenes para moverse de
supino a bípedo. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance: description of adult
movement and a developmental hypothesis. Phys. Ther. 1988; 68: 185-192.)
describen las estrategias motoras con relación a las
diversas combinaciones de patrones motores dentro
de cada uno de estos segmentos. La investigación en
adultos jóvenes sugiere que el patrón más común
usado implica el uso de patrones motores simétricos
del tronco y extremidades y el uso de una posición
en cuclillas asimétrica para alcanzar la posición
vertical (Fig. 11.8A). Sin embargo, sólo un cuarto
de los individuos estudiados usaba esta estrategia.
El segundo patrón motor más común implicó
una posición en cuclillas asimétrica al levantarse
(11.8B), mientras que la tercera estrategia más
frecuente involucró el uso asimétrico de las
extremidades superiores, una rotación parcial del
tronco y la obtención de la bipedestación usando
una posición de caballero (11.8C).
Estudios adicionales han descrito los patrones
motores usados para ponerse de pie desde supino en
adultos de mediana edad, de 30 a 39 años, y han
encontrado algunas diferencias en las estrategias
motoras en comparación con los adultos más
jóvenes (77). Además, este estudio observó el efecto
de los niveles de actividad física en las estrategias
usadas para levantarse. Los resultados descubrieron
que las estrategias utilizadas para levantarse son
influidas por los factores del estilo de vida,
incluyendo el nivel de actividad física.
Probablemente muchos factores contribuyen
a determinar el tipo de estrategia motora empleada
para moverse de supino a bípedo. En forma
 Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 229

habitual, la maduración del sistema nervioso, en

especial de las reacciones de enderezamiento cuello
sobre cuerpo y cuerpo sobre cuerpo, era considerada
el factor más importantes que afecta la aparición de
una estrategia madura de supino a bípedo desde el
punto de vista del desarrollo. No obstante, un
cambio de la rotación asimétrica a una estrategia
abdominal simétrica puede limitarse por la
capacidad de generar la suficiente fuerza del
abdomen y de los flexores de la cadera.
Los cambios del desarrollo en el movimiento
de supino a bípedo son tratados posteriormente en el
capítulo sobre los aspectos del movimiento
relacionados con la edad.

LEVANTARSE DE UNA CAMA

Con frecuencia, los médicos son solicitados

para ayudar a los pacientes a reaprender la actividad
de levantarse de una cama. En los textos
terapéuticos sobre reentrenamiento del control
motor en el paciente con deficiencias neurológicas,
se sugiere a los terapeutas que enseñen a los
pacientes a moverse desde supino a decúbito lateral,
luego a impulsarse a una posición sedente y desde
ahí, a ponerse de pie. Estas instrucciones se basan
en la suposición de que este patrón representa el que
se emplea normalmente para levantarse de una cama
(78, 79).
Para probar estas suposiciones, los
investigadores examinaron los patrones motores
usados por adultos jóvenes para levantarse de una
cama (80, 81). Estos estudios informan que los
patrones motores utilizados por personas normales
para levantarse de una cama son extremadamente
variables. Se encontraron ochenta y nueve patrones
en 60 individuos. De hecho, ninguno utilizó la
misma estrategia en forma sistemática en 10
pruebas de levantarse de una cama.
La Figura 11.9 muestra una de las estrategias
más comunes utilizadas por adultos jóvenes para
levantarse de una cama. Los componentes
esenciales de la estrategia incluyen impulsarse con
los brazos (o aferrarse el lado de la cama y entonces
impulsarse con los brazos), flexionar de la cabeza o
del tronco, empujándose a una posición sedente
parcial, girar y levantarse a la bipedestación. Otra
estrategia común encontrada fue un patrón de Figura 11.9. La estrategia motora más común
impulso con los brazos, girando en forma lateral y utilizada por adultos jóvenes para levantarse de
llegando a una posición sedente simétrica antes de una cama. (Adaptado de FordSmith CD., VanSant
levantarse. AF. Age differences in movement patterns used to
Mientras los autores de este estudio no han rise from a bed in subjects in the third through
establecido específicamente las características fifth decades of age. Phys. The. 1992; 73: 305.)
230 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Patrón del brazo • Elevación y recepción sobre el
nivel del hombro
Patrón cabeza-tronco • Guía de la cintura escapular
Patrón de la pierna • Elevación unilateral
Figura 11.10. La estrategia motora más común utilizada por adultos jóvenes al girar de supino a prono.
(Adaptado de Richter RR., VanSant AF., Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis
of developmental sequences. Phys. Ther. 1989; 69: 63-71.)
esenciales de esta actividad, su similitud con la
actividad del SAB sugiere que comparten las
mismas propiedades constantes. Estas incluyen (a)
la necesidad de generar un impulso para mover el
cuerpo a una posición vertical; (b) los requisitos de
estabilidad para controlar el centro de gravedad a
medida que cambia de dentro de la base de apoyo
definida por el cuerpo horizontal a aquella definida
por las nalgas y los pies, y finalmente a una
determinada solamente por los pies; y (c) la
capacidad de adaptar la forma de moverse a las
características del ambiente.
Para tratar de comprender mejor por qué las
personas se mueven de determinada forma y en
preparación para entender por qué los pacientes se
mueven de cierta manera, puede ser útil reexaminar
las descripciones de las estrategias motoras
utilizadas para levantarse de una cama en vista de
estas características esenciales de la actividad. Al
hacerlo, puede ser posible determinar las
características comunes entre las diversas
estrategias que son efectivas en satisfacer los
requisitos constantes de la actividad. También
podría ser posible examinar algunas
compensaciones entre los requisitos del movimiento
y de la estabilidad en las diferentes estrategias. Por
ejemplo, en la estrategia B ¿el movimiento se logra
con mayor eficacia a costa de la estabilidad? Por
otra parte, el patrón C puede requerir más fuerza
para mantener el cuerpo en movimiento, pero la
estabilidad puede ser inherentemente mayor.
Esta investigación demuestra la enorme
variabilidad de estrategias motoras usadas por
individuos neurológicamente sanos. Sugiere la
importancia de ayudar a los pacientes con
deficiencias neurológicas a aprender una variedad
de métodos para levantarse de la cama.
Girar
Girar es una parte importante de las
habilidades motoras sobre la cama y una parte
esencial de muchas otras actividades como
levantarse de una cama (82). Las estrategias
motoras usadas por adultos sanos para girar de
supino a prono son muy variables. La Figura 11.10
muestra uno de los patrones motores más comunes
usados por adultos para girar de supino a prono
(82). Las características esenciales de esta estrategia
incluyen un patrón de brazos de elevación a
recepción, donde la cintura escapular inicia el
movimiento de la cabeza y del tronco, y una
elevación unilateral de la pierna.
Una suposición común en la literatura
terapéutica es que la rotación entre los hombros y la
pelvis es una característica invariable de los
patrones giratorios usados por adultos normales
(79); sin embargo, en este estudio, muchos de los
adultos evaluados no mostraron este patrón. En
forma similar a los hallazgos de análisis sobre el
 Capítulo 11
levantarse de una cama, la gran variabilidad usada
por los individuos normales para moverse de supino
a prono sugiere que los terapeutas pueden tener una
mayor libertad para reentrenar las estrategias
motoras usadas por pacientes con deficiencias
neurológicas. Claramente, no existe UNA forma
correcta de realizar este movimiento.
RESUMEN
1. Existen tres requisitos principales para una
locomoción efectiva: (a) progresión, definida
como la capacidad de generar un patrón
locomotor básico que pueda mover el cuerpo
en la dirección deseada, (b) estabilidad, es
decir, la capacidad para sostener y controlar el
cuerpo en relación con la gravedad, y (c)
adaptabilidad, especificada como la capacidad
de adaptar la marcha para satisfacer los
objetivos del individuo y las exigencias del
ambiente.
2. La locomoción normal corresponde a una
marcha bípeda en la que las extremidades se
mueven en una relación de alternancia
simétrica. La marcha se divide en una fase de
bipedestación y una de balanceo, cada una
posee sus propios requisitos inherentes.
3. Durante la fase de bipedestación de la marcha,
las fuerzas horizontales se generan en relación
con la superficie de apoyo para mover el
cuerpo en la dirección deseada (progresión),
mientras que las fuerzas verticales sostienen la
masa del cuerpo en contra de la gravedad
(estabilidad). Además, las estrategias utilizadas
para alcanzar tanto la progresión como la
estabilidad deben ser flexibles a fin de
adaptarse a los cambios de velocidad,
dirección o a alteraciones en la superficie de
apoyo (adaptación).
4. Los objetivos que deben alcanzarse durante la
fase de balanceo de la marcha incluyen el
avance de la pierna oscilante (progresión) y la
reposición de la extremidad que se prepara
para recibir el peso (estabilidad). Tanto los
objetivos de progresión como los de
estabilidad necesitan la suficiente elevación
del pie, para que los dedos no se arrastren por
la superficie de apoyo durante el balanceo.
Además, las estrategias empleadas durante la
fase de balanceo de la marcha deben ser
bastante flexibles para permitir que el pie
oscilante eluda cualquier obstáculo en su
CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 231
camino (adaptación).
5. Con frecuencia, la marcha se describe en
relación con parámetros de distancia temporal
como velocidad, longitud del paso, frecuencia
del paso (denominada cadencia) y longitud de
la pisada. Además, la marcha se explica con
referencia a cambios en los ángulos articulares
(cinemática), patrones de activación muscular
(EMG) y a fuerzas utilizadas para controlar la
marcha (cinética).
6. Muchos elementos neurales y no neurales
trabajan en conjunto en el control de la
marcha. Aunque los generadores de patrones
medulares son capaces de producir patrones
locomotores estereotipados y de realizar
ciertas funciones adaptativas, las vías
descendentes de los centros superiores y el
feedback sensorial de la periferia permiten la
rica variación de los patrones locomotores y la
adaptabilidad a las condiciones de la actividad
y del ambiente.
7. Uno de los requisitos de la locomoción normal
es la capacidad de adaptar la marcha a un
conjunto muy variable de entornos y esto
implica el uso de la información sensorial de
todos los sentidos en forma tanto reactiva
como proactiva.
8. Una parte importante del control de la
locomoción es la estabilización de la cabeza,
debido a que contiene dos de los sensores más
importantes para el control del movimiento: los
sistemas vestibular y visual. En los adultos
neurológicamente sanos, la cabeza se estabiliza
con gran precisión, permitiendo que la mirada se
estabilice mediante el reflejo vestíbulo-ocular.
9. El caminar en escaleras es similar a transitar en
superficies niveladas por el hecho de que
implica movimientos alternantes recíprocos y
estereotipados de las extremidades inferiores y
posee tres requisitos: la generación de fuerzas
fundamentalmente concéntricas, para impulsar
el cuerpo al ascenso, o de fuerzas excéntricas
para controlar el descenso del cuerpo al bajar
(progresión), mientras se controla el centro de
gravedad dentro de una base de apoyo que
cambia constantemente (estabilidad); y la
capacidad de adaptar las estrategias usadas
para la progresión y la estabilidad para
acomodarse a los cambios en el ambiente de la
escalera, como la altura, ancho y la presencia o
ausencia de barandas (adaptación).
10. Aunque el movimiento con frecuencia es
considerado con relación a la marcha, muchos
232 Sección III FUNCIONES MOTORAS
otros aspectos del movimiento son esenciales
para la independencia. Estos incluyen la
capacidad de moverse de sedente a bípedo,
girar, levantarse de una cama o moverse de una
silla a otra. Estas habilidades son denominadas
actividades de transferencia.
11. Las actividades de transferencia son similares
a la locomoción en el hecho de que comparten
requisitos comunes de la actividad: el
movimiento en la dirección deseada
(progresión), el control postural (estabilidad) y
la capacidad de adaptarse a las cambiantes
condiciones de la actividad y del ambiente
(adaptación). Los investigadores han
descubierto una gran variabilidad en los tipos
de estrategias motoras utilizadas por adultos
jóvenes neurológicamente sanos al realizar
actividades de transferencia.
12. La comprensión de los requisitos de
estabilidad y fuerza de los distintos tipos de
estrategias usadas para realizar las actividades
de transferencia tiene importantes implicancias
en el reentrenamiento de estas habilidades en
pacientes con deficiencias neurológicas con
diferentes tipos de limitaciones motoras.