FECHA DE EMISIÓN

CHECK LIST VERSIÓN

INFORMACIÓN REQUERIDA DEL CONTRATISTA - FORMATO
INFORME DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL MENSUAL

FECHA : CARGO DEL ESPECIALISTA:

NOMBRE DEL
OBRA:
ESPECIALISTA:

FECHA DE
FECHA DE SOLICITUD
INFORMACIÓN QUE DEBE PROPORCIONAR EL CONTRATISTA SI NO N.A RECEPCIÓN
(dd/mm/año)
(dd/mm/año)

1. CHARLAS Y CAPACITACIONES

Registros de asistencia a capacitaciones ambientales, y de seguridad y salud

ocupacional.

Registro de asistencia a charlas diarias de 10’ en temas ambientales, seguridad y

salud ocupacional.

2. EQUIPOS Y MAQUINARIAS
Relación de la maquinaria y/o equipos empleados en obra.

Certificado de operatividad de la maquinaria empleada en obra o revisión técnica

de los vehículos, según corresponda.

Programa de mantenimiento preventivo de la maquinaria y equipos.

Certificados de mantenimiento de los equipos que han cumplido el mínimo de

horas requerido.

3. RESIDUOS SÓLIDOS NO PELIGROSOS

Registro ante DIGESA/MINAM de la EPS/EO-RS contratada para el manejo de

residuos sólidos.

Constancia o certificado y manifiestos del manejo de residuos sólidos.

(Si el manejo de residuos sólidos se realiza a través de una EPS/EO-RS deben
presentar el certificado de disposición final y si se entregan para programas de
reciclaje o son donados, deben remitir una constancia emitida por la empresa que
contratada, donde se detalle las cantidades por tipo de residuo, la fecha de
recepción y se especifique la obra de donde proviene).

Cuadro con la cantidad y tipo de residuos generados en el mes.

4. RESIDUOS LÍQUIDOS (BAÑOS QUÍMICOS)

Registro ante DIGESA de la EPS/EO-RS contratada para el manejo de los baños

químicos (cuando sea contratada).

Boletas de limpieza/mantenimiento de los baños químicos.

Certificado de disposición final de los efluentes generados.

5. RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS

Registro ante DIGESA/MINAM de la EPS/EO-RS contratada para el manejo de

residuos peligrosos.

Manifiestos de manejo de residuos peligrosos.

Certificado de disposición final de los residuos peligrosos en un relleno de

seguridad autorizado.

Cuadro con la cantidad y tipo de residuos generados en el mes.

Declaración trimestral de residuos peligrosos.

6. DME

Autorización del área donde se dispone o se dispondrá el material excedente

(autorización socio ambiental del ente competente y autorización del posesionario
y/o propietario).

Comprobantes diarios de la disposición de material en dicha área.

7. CANTERA

Autorización para la extracción de material de cantera.

8. USO DE AGUA

Autorización de uso de agua.

9. MONITOREO AMBIENTAL

Acreditación ante INACAL del laboratorio encargado de la ejecución del monitoreo

ambiental.

Certificado de calibracion de los equipos empleados para el monitoreo.

Informe/Reporte de monitoreo ambiental.

10. SEGURIDAD Y SALUD

Registro de dotación de EPPs al pesonal.

Registro de inspección de equipos contra incendios en oficinas almacenes, zonas

de trabajo y vehículos.
 11/21/2019

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OBSERVACIONES