GRAN SESIÓN CLÍNICA DEL

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO MEDICINA INTERNA 08-06-2017:

DATOS DE FILIACIÓN DEPARTAMENTO MÉDICO
 Nombre y documento: xxxxx
 Edad: 79 Años.
 Género: Masculino.
 Estado Civil: Casado
 Escolaridad: Estudios primarios.
 Ocupación: Cesante. RESUMEN DE HISTORIA
 Régimen de seguridad: Subsidiado.
ENFERMEDAD ARTERIAL
 Fuente de la Historia: El mismo paciente, su esposa y la historia clínica
hospitalaria.
 Confiabilidad de la Fuente: Buena. PERIFERICA
 Fecha y hora de la consulta: 22/06/2017 - 04:23:38 p.m.
 Fecha y hora del egreso: 28/06/2017 - 02:19:30 pm
 Tiempo de estancia hospitalaria: 7 días
 Lugar: IMAT

JULIO/2021
 JORGE ELIECER ROJAS TAPIA, MD
Estudiante de posgrado Nivel III de Medicina Interna
Universidad de Cartagena

ASESORES:

Armando Cabrera, MD, internista

Hospital Universitario Del Caribe

Luis Fernando Ortega Reales, MD, internista, medicina

vascular y angiología
Hospital San Vicente de Paúl

Cartagena – Colombia
JULIO/2021
 HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

DATOS DE FILIACIÓN
 Sexo: masculino
 Edad: 55 años
 Raza: mestizo
 Fecha de nacimiento: 16/Junio/1965
 Documento de identidad: xxxxxxxxx
 Régimen de salud: xxxxxxxxx
 EPS: NUEVA EPS
 Estado civil: soltero
 Ocupación: comerciante
 Religión: católica
 Natural: Clemencia/Bolívar
 Residente: Clemencia/Bolívar
 Grupo sanguíneo: A positivo
 Fuente de la historia: paciente y la historia clínica
 Confiabilidad de la historia: buena
 Fecha de ingreso: 13/Junio/2021
 Fecha de egreso: xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 Tiempo de estancia hospitalaria: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

MOTIVO DE CONSULTA

"Tengo el dedo negro".

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 55 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias remitido

desde centro de atención de primer nivel por cuadro clínico de 15 días de evolución
consistente en dolor de inicio paulatino en pie derecho, de intensidad moderada, continuo
y en reposo no irradiado, sin datos de eventos atenuantes relacionados, al quinto día de
empezar el cuadro clínico este se asocia a inicio de edema y eritema en pie derecho con
posterior aparición de cambios en la coloración de 4 dedo de pie derecho, con progresión
a lesiones ampollosas y finalmente necrosis del artejo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Patológicos: Hipertensión arterial desde hace 15 años, enfermedad renal crónica

terminal en terapia de hemodiálisis desde hace 1 año.
 Quirúrgicos: fistula arteriovenosa construida hace 6 semanas.
 Alergias: niega alergias a medicamentos o alimentos.
 Tóxicos: niega consumo de alcohol, tabaco o de sustancias psicoactivas, no
describe consumo de productos adelgazantes de venta libre, tampoco refiere
consumo de productos o suplementos herbales.
 Hospitalizaciones: negados.
 Transfusionales: niega.
 Antecedentes de exposición: niega exposición a químicos industriales, refiere no
exponerse a humo de combustión de biomasas. No tiene mascotas.
 Farmacológicos: enalapril tableta de 20 mg cada 12 horas, clonidina tableta de 150
mcg vía oral cada 12 horas, amlodipino tabletas 10 mg cada día.
 Traumáticos: descarta eventos traumáticos previos.
 Familiares: no refiere antecedentes de enfermedades en familiares.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Generales: no describe pérdida de peso, niega fiebre.

Cabeza: niega cefalea, trauma, infecciones en cuero cabelludo.

Cara: no describe la presencia de edema, dolor, asimetría, lesiones de piel o masas en

cara.

Ojos: no presenta dolor, visión borrosa, secreciones, fotofobia, opacidades, heridas,

cuerpos extraños, edema de párpados, masas o pérdida de la visión.

Nariz y senos paranasales: rechaza presencia de dolor en el área de los senos,

obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraños, epistaxis o modificaciones en
el olfato.

Oídos: niega dolor, tinnitus, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños o masas.

Cavidad oral: no refiere dolor, masas, abscesos, sangrado, odinofagia, secreciones,

aumento o disminución de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones de la mucosa,
disfonía o halitosis.

Cuello: niega dolor, limitaciones de movimiento, rigidez o masas.

Respiratorio: descarta la presencia de dolor, tos, expectoración, hemoptisis o disnea.

Cardiovascular: no refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea de esfuerzo, ortopnea,

disnea paroxística nocturna o cianosis.

Gastrointestinal: no presenta pérdida del apetito, disfagia, nausea, vomito, eructos, pirosis
o hematemesis.

Genitourinario: no describe dolor y ardor al orinar, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo,

oliguria, nicturia, dificultad en el comienzo de la micción, goteo o cambios en el calibre del
chorro.
Músculo esquelético: descarta presentar parestesias, disminución o pérdida de la
sensibilidad, rigidez o cambios en la fuerza.

Sistema nervioso: niega convulsiones, vómito en proyectil, alteraciones en la marcha,

paresia, plejía o pérdida del control de esfínteres.

Hematopoyético: niega sangrado por piel y mucosas.

Endocrino: refiere no ha presentado intolerancia al calor o al frío, pérdida o aumento

marcado de peso, poliuria, polidipsia, polifagia o hirsutismo.

Piel: no describe brotes en piel.

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales: TA: 130/70 mm Hg FR: 17 respiraciones/min. T°: 37.4 °C. FC: 94
latidos/min. SaO2: 99% con FiO2: 21%.
Medidas antropométricas: peso: 75 kg talla: 1.76 m, IMC: 24,2 kg/m2

Apariencia general: aceptable estado general.

Cabeza, cara y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras

no ictéricas, agudeza visual no alterada, narinas permeables, mucosa oral húmeda, cuello
móvil simétrico no se observa ingurgitación yugular no se palpan adenomegalias.

Tórax y respiratorio: se evidencia catéter para hemodiálisis subclavio derecho sin

secreciones no edemas ni sangrados, tórax simétrico, expansible, sin tirajes o retracciones,
frémito vocal normal, resonancia normal, murmullo vesicular presente y simétrico en ambos
campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.
Cardiaco: ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni galopes.
No hay desplazamiento del punto de máximo impulso ubicado en quinto espacio intercostal
con línea medio clavicular izquierda, no presenta frote pericárdico.

Abdomen: plano, peristalsis positiva, timpanismo abdominal presente en epigastrio, a la

palpación blando, no doloroso. No se palpan masas ni megalias viscerales, no presencia
de signos de irritación peritoneal.

Genitourinario: genitales de configuración normal, sin secreciones, no presenta

adenopatías en región inguinal.

Extremidades: se observa masa en región interna de antebrazo izquierdo que corresponde

a fistula arteriovenosa quirúrgica, thrill presente, se evidencia necrosis de 4 dedo pie
derecho con edema, calor y eritema en dorso de pie, pulsos femorales amplitud normal
++/++++, pulso poplíteo derecho disminuido +/++++ izquierdo ausente 0/++++, pulso pedio
derecho +/++++, pulso pedio izquierdo normal 0/++++, , y tibiales posterior 0/++++, llenado
capilar menor a 2 segundos.

Piel y faneras: no lesiones cutáneas ni cambios a la exploración.

Neurológico: orientado en tiempo persona y espacio, sin anormalidad de funciones

cognitivas, no presenta alteración de pares craneales, fuerza muscular y sensibilidad
conservada, Glasgow 15/15, no se encuentran signos meníngeos, no se evidencian signos
cerebelosos, marcha normal.
ANÁLISIS:
Paciente masculino de 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y
enfermedad renal terminal en terapia de hemodiálisis, quien consultó al servicio de
urgencias por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en dolor en reposo en
extremidad inferior derecha, edema y eritema en pie asociado a perdida tisular en 4 dedo y
alteración de pulsos en extremidades inferiores. El paciente se encontraba en una
aceptable condición general a pesar del dolor con sus constantes vitales dentro de
parámetros normales. Dada sintomatología descrita en un paciente con factores de riesgo
cardiovascular se considera cursa con una enfermedad arterial de las extremidades
inferiores en una fase clínica de Fontaine IV por las pérdidas tisulares, además con
presencia de cuadro infeccioso de tejidos blandos por la presencia de signos inflamatorios
como el edema, calor y rubor, por lo tanto requería inicio de antibioticoterapia empírica, se
solicitó concepto por las especialidades de ortopedia y cirugía vascular para manejo
interdisciplinario puesto era claro la necesidad de amputación pero también se debía
evaluar la necesidad de revascularización para mejorar la curación de las heridas y definir
el nivel adecuado del manejo ablativo, se inició manejo analgésico para control del dolor y
tratamiento para sus patologías de base, se solicitó imagenología básica y exámenes
complementarios, con seguimiento clínico para posterior revaloración.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Enfermedad arterial de las extremidades inferiores.

1.1 Isquemia crónica que amenaza las extremidades inferiores.
2. Infección de tejidos blandos en pie derecho.
3. Enfermedad renal terminal en terapia de hemodiálisis.
4. Hipertensión arterial.

PLAN DE MANEJO:
  Hospitalizar en sala general no covid.
 Dieta hiposódica para paciente renal.
 Mascarilla N95 permanente.
 Tapón venoso.
 Omeprazol 20 mg vía oral día en ayunas.
 Enalapril tableta de 20 mg cada 12 horas vía oral.
 Clonidina tableta de 150 mcg vía oral cada 12 horas.
 Amlodipino tabletas 10 mg cada día vía oral.
 Piperacilina tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas por 48 horas luego ajustar a función
renal.
 Tramadol 50 mg IV cada 6 horas.
 Hemodiálisis los días martes, jueves y sábados.
 S/s hemoglobina glicada, hemograma, PCR, ionograma, BUN, creatinina, tiempos
de coagulación, radiografía de pie derecho, ecografía doppler de vasos arteriales de
miembros inferiores.
 S/s valoración por ortopedia y cirugía vascular.
 Csv y ac.

PARACLÍNICOS DE INGRESO:

LEUCOCITOS 12.69 X103/mm3 BUN 42 mg/dl

Neutrófilos 88,2% Creatinina 11.79 mg/dl
Linfocitos 4,9 % PCR 19.1 mg/dl
Monocitos 5,2 % TP 14,8/11,2 seg
Eosinófilos 0,6 % TTP 28,1/25,5 seg
Basófilos 0.2 % INR 1.5
Hematocrito 37,7% Hb glicosilada 8.5%
Hemoglobina 11,2 gr/dl Glucosa 140 mg/dl
VCM 71,1 um3 Cloro 104 mmol/L
HCM 21,1 pg Sodio 141 mmol/L
CCHM 29,6 gr/dl Potasio 3,8 mmol/L
IDE 17,6 %
Plaquetas 325.000

ESTUDIOS DE IMAGEN DE INGRESO:

Ecografía doppler de vasos arteriales de miembros inferiores:
Se estudio con traductor de alta frecuencia en sistema arterial de ambos miembros
inferiores y suflujo se evalúo con doppler color y análisis espectral.
Miembro derecho
Femoral común cm/seg
Femoral superficial cm/seg
Tibial posterior cm/seg
Tibial anterior cm/seg
Poplitea cm/seg
Complejo miointimal conservado.
Eco doppler color arterial de miembro inferior derecho : Ateromatosis difusa con lesiones
estenosantes y lesiones hemodinamicamente significativa que generam obstrucción al
flujo infrapopliteo en arteria tibial anterior y tibial posterior del > 50 %.
Flujo trifásico e índice de resistencia de los vasos estudiados disminuidos y con marcado
compromiso distal del flujo a nivel distal de la ATP y ATA

RADIOGRAFIA DE PIE DERECHO: No se evidencia infección ni hallazgos sugestivo de

osteomielitis, no hallazgos de fractura
Radiología de pie derecho dentro los parámetros normales.
RESPUESTA INTERCONSULTA ORTOPEDIA 14/JUNIO/2021:

Paciente con clínica de enfermedad arterial oclusiva, con necrosis del 4to artejo derecho,
con indicación de amputación, sin embargo, se espera valoración por cirugía vascular para
concepto y manejo, continuando en seguimiento y vigilancia cercana por el servicio.

RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA VASCULAR 15/JUNIO/2021:

Paciente diabético de Novo con necrosis de 4to dedo de pie derecho, pulso poplíteo
derecho +/++++; izquierdo 0/++++ y tibiales bilateral 0/++++; paciente clínicamente con
obstrucción femoropoplítea bilateral por lo cual se solicitó arteriografía de ambos miembros
inferiores y aortograma abdominal.
Reporte de Aortograma abdominal y Arteriografía de miembros inferiores
Junio 17/2021

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 17/JUNIO/2021.

Paciente masculino de 55 años en su 4 día de estancia hospitalaria con cuadro de
enfermedad arterial de extremidades inferiores, ingresa a la unidad para monitoreo posterior
a procedimiento de arteriografía, paciente en aceptables condiciones generales.
Reporte de arteriografía de miembros inferiores y aortograma abdominal: enfermedad
de troncos poplíteos con estenosis críticas de arteria tibial anterior derecha, oclusión de
tibial posterior derecha y oclusión de arteria tibial anterior y tibial posterior izquierda,
recomendando angioplastia de troncos infrapoplíteos derechos.

DESCRIPCION DE ANGIOPLASTIA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO

(RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA)
UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 25/JUNIO/2021.

Paciente masculino de 55 años en su 12 día de estancia hospitalaria con cuadro de

enfermedad arterial de extremidades inferiores, ingresa a la unidad para monitoreo posterior
a procedimiento de angioplastia con balón de arteria poplítea y troncos infrapoplíteos
derechos, arteria tibial anterior y pedia derecha.

CIRUGÍA VASCULAR 28/JUNIO/2021.

Paciente que se le realizó angioplastia con balón de arterias poplíteas y tibial anterior
derecha con buen resultado, al examen físico buena temperatura y llenado capilar distal,
no se palpó pulso por edema de la extremidad, necrosis de cuarto dedo. Se recomendó
amputación transmetatarsica de cuarto radio.

ORTOPEDIA 28/JUNIO/2021.

Interconsultado para definir manejo ablativo recomendado por cirugía vascular a nivel
transmetatarsiano en 4to artejo, al examen físico se evidenció necrosis seca en 4to artejo
con compromiso de la base sin lesiones en planta, paciente requería amputación de 4to
artejo, dejándolo preparado para el día 30 de junio.

ORTOPEDIA 30/JUNIO/2021.

Paciente masculino de 55 años en su 17 día de estancia hospitalaria con cuadro de

enfermedad arterial de extremidades inferiores, fue llevado a manejo quirúrgico por el
servicio de ortopedia procediendo a realizar amputación transmetatarsica de cuarto radio
de pie derecho sin complicaciones, paciente continuo su recuperación en sala general en
seguimiento interdisciplinario con medicina interna.
EVOLUCION FINAL MEDICINA INTERNA 7/JULIO/2021.

Paciente con buena evolución clínica durante los 7 días posoperatorio de su posoperatorio
de amputación tranmetatarsiana de cuarto radio de pie derecho, con herida sin signos de
sobreinfección, con buena modulación del dolor, inicio programa de rehabilitación
Paciente con evolución clínica satisfactoria, glucometrías en metas intrahospitalarias,
HBA1c sin metas por lo cual se considera adicionar normoglicemiante oral, por tener
alto riesgo cardiovascular y presentar EAP se considera que se beneficia de metformina
+ empagliflozina explicándole los efectos adversos del medicamento, se solicitara
HBA1c a los 3 meses de control con registro diario de glucometrías.
Ahora bien, cifras tensionales en metas, electrocardiograma con alteración estructural
dado por HVI por lo cual paciente se beneficia de realización de ecocardiograma TT se
da orden ambulatoria.
Se explica claramente NO FUMAR, no ser fumadora pasiva explicándoles las
complicaciones de la misma. Se dejan ordenes por medicina interna de forma
ambulatoria cita en 1 mes.