Manual de Prácticas Clínicas para La Atención Integral A La Salud de La Adolescencia

CAPITULO I.
El concepto de la adolescencia
I El concepto
de adolescencia
Dra. Susana Pineda Pérez

Dra. Miriam Aliño Santiago
Introducción
Ha sido común en diferentes sociedades y culturas que el tránsito entre ser niño y la edad adulta
esté marcado por un cambio en las expectativas en relación no solamente con las funciones sexuales
y reproductivas, sino también con el status social, conociéndose una amplia variedad de ritos y
creencias que ha pretendido diferenciar socialmente esta etapa entre la niñez y la adultez.
La adolescencia es un concepto relativamente moderno; fue definida como una fase específica en
el ciclo de la vida humana a partir de la segunda mitad del siglo pasado, estando ligado este hecho a
los cambios políticos, económicos, culturales, al desarrollo industrial y educacional, al papel que
comienza a jugar la mujer y al enfoque de género, en correspondencia con la significación que este
grupo poblacional tiene para el progreso económico-social.
En las últimas generaciones es manifiesta la aparición cada vez más temprana de la maduración
sexual y la participación activa de los jóvenes en la esfera social, cultural y económica, por lo que
representa un desafío importante para los países y en particular para los sistemas de salud, cómo
contribuir a que esta etapa transcurra exitosamente, con satisfacción de la calidad de vida y de sus
necesidades de salud, bienestar y desarrollo.
Si bien los diferentes sistemas y programas de salud incluían la problemática del adolescente,
durante mucho tiempo fueron vistos como niños grandes por los pediatras o como adultos pequeños
por otros especialistas, no es hasta las últimas décadas que se desarrolla un movimiento dirigido a la
individualización de este grupo poblacional y a la elaboración y ejecución de programas integrales de
salud para adolescentes.
Este proceso ha estado motivado por el mejoramiento en los principales indicadores de salud,
el nuevo enfoque de riesgo y la prioridad dada a las acciones de promoción de salud y prevención
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Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia
por una parte, unido a la necesidad de atención de los adolescente y jóvenes por su participación
dentro de la fuerza productiva y social.
El interés por la protección y el desarrollo de los niños y jóvenes y la demanda para que los países
adopten una serie de acciones en favor de la niñez y la adolescencia, reflejado en la Convención sobre
los Derechos del Niño, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, la 1ra
Cumbre Mundial en Favor de la Infancia en 1990 y la Conferencia Internacional sobre la Población
y el Desarrollo en 1994, en el Cairo, han contribuido también a que se consideren los niños y
adolescentes como un grupo particular en la sociedad, con derecho al disfrute del más alto nivel de
salud física y mental, educación y desarrollo, a ser atendidos y en el caso de los adolescentes a
participar en la identificación y solución de sus problemas.
Conocer qué esperan los adolescentes y jóvenes de los programas y servicios de salud es funda-
mental para lograr la aceptación de los mismos, en síntesis, ellos valoran el carácter privado, la
preservación de su identidad, desean adoptar decisiones por si mismos sobre la base del respeto, de
la información correcta. Los servicios deben considerar las opiniones de los jóvenes y facilitar el
tiempo y el espacio para que puedan participar activamente en los mismos.
Un aspecto que continua llamando la atención es la discrepancia que persiste entre las edades
comprendidas en la adolescencia, entre 10 y 19 años y las definiciones jurídicas en relación con la
mayoría de edad, capacidad legal y otros, lo que establece la necesidad de que estos conceptos sean
de conocimiento y aplicación para todo el personal de salud que trabajen con adolescentes, a fin de
facilitar las acciones.
Los principios de la ética médica relacionados con la salud del adolescente cobran cada vez
mayor interés, por lo que deben formar parte del saber y saber hacer de los profesionales de salud
que están vinculados a esta actividad.
Concepto
La adolescencia es una etapa entre la niñez y la edad adulta, que cronológicamente se inicia por
los cambios puberales y que se caracteriza por profundas transformaciones biológicas, psicológicas
y sociales, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones, pero esencialmente
positivos. No es solamente un período de adaptación a los cambios corporales, sino una fase de
grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social.
Es difícil establecer límites cronológicos para este período; de acuerdo a los conceptos conven-
cionalmente aceptados por la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia es la etapa que
transcurre entre los 10 y 19 años, considerándose dos fases: la adolescencia temprana (10 a 14
años) y la adolescencia tardía (15 a 19 años).
Características de la adolescencia temprana

Esta etapa se caracteriza por el crecimiento y desarrollo somático acelerado, inicio de los
cambios puberales y de los caracteres sexuales secundarios. Preocupación por los cambios físicos,
torpeza motora, marcada curiosidad sexual, búsqueda de autonomía e independencia, por lo que los
conflictos con la familia, maestros u otros adultos son más marcados. Es también frecuente el inicio
de cambios bruscos en su conducta y emotividad.
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CAPITULO I. El concepto de la adolescencia
Características de la adolescencia tardía

En esta fase se ha culminado gran parte del crecimiento y desarrollo, el adolescente va a tener que
tomar decisiones importantes en su perfil educacional y ocupacional. Se ha alcanzado un mayor
control de los impulsos y maduración de la identidad, inclusive en su vida sexual, por lo que está muy
cerca de ser un adulto joven.
La pubertad
La pubertad es un término empleado para identificar los cambios somáticos dados por la acele-
ración del crecimiento y desarrollo, aparición de la maduración sexual y de los caracteres sexuales
secundarios! no es un proceso exclusivamente biológico, sino que está interrelacionado con factores
psicológicos y sociales.
La juventud
La juventud comprende el periodo entre 15 y 24 años de edad, es una categoría sociológica que
coincide con la etapa post-puberal de la adolescencia, ligada a los procesos de interacción social, de
definición de identidad y a la toma de responsabilidad, es por ello que la condición de juventud no es
uniforme, varía de acuerdo al grupo social que se considere.
La adolescencia, con independencia de las influencias sociales, culturales y étnicas se caracteriza
por eventos universales, que son:
Características generales de la adolescencia.

1. Crecimiento corporal dado por aumento de peso, estatura y cambios de la forma v dimensiones
corporales. Al momento de mayor aceleración de la velocidad de crecimiento en esta etapa, se
le denomina estirón puberal.
2. Se produce un aumento de la masa muscular y de la fuerza muscular, más marcado en el varón,
acompañado de un aumento en la capacidad de transportación de oxigeno, incremento de los
mecanismos amortiguadores de la sangre, que permiten neutralizar de manera más eficiente los
productos químicos derivados de la actividad muscular, también se produce un incremento y
maduración de los pulmones y el corazón, teniendo por tanto un mayor rendimiento y recupe-
ración más rápida frente al ejercicio físico.
3. El incremento de la velocidad de crecimiento, los cambios en la forma y dimensiones corpora-
les, los procesos endocrino-metabólicos y la correspondiente maduración, no siempre ocurren
de manera armónica, por lo que es común que presenten torpeza motora, incoordinación,
fatiga, trastornos del sueño, que pueden generar trastornos emocionales y conductuales de
manera transitoria.
4. E1 desarrollo sexual está caracterizado por la maduración de los órganos sexuales, la aparición
de los caracteres sexuales secundarios y el inicio de la capacidad reproductiva.
5. Los aspectos psicosociales están integrados en una serie de características y comportamientos
que en mayor o menor grado están presentes durante esta etapa, que son:
· Búsqueda de sí mismos y de su identidad, necesidad de independencia.
· Tendencia grupal.
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· Evolución del pensamiento concreto al abstracto. Las necesidades intelectuales y la capacidad

de utilizar el conocimiento alcanzan su máxima eficiencia.
· Manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual.
· Contradicciones en las manifestaciones de su conducta y constantes fluctuaciones de su estado
anímico.
· Relaciones conflictivas con los padres que oscilan entre la dependencia y la necesidad de
separación de los mismos.
· Actitud social reivindicativa: en este período, los jóvenes se hacen más analíticos, comienzan
a pensar en términos simbólicos, formular hipótesis, corregir falsos preceptos, considerar
alternativas y llegar a conclusiones propias. Se elabora una escala de valores en corresponden-
cia con su imagen del mundo.
· La elección de una ocupación y la necesidad de adiestramiento y capacitación para su desem
peño.
· Necesidad de formulación y respuesta para un proyecto de vida.
La utilidad de conocer estas características universales de la adolescencia, está

dada en que permite identificar la normalidad de dichas manifestaciones y evitan el
error de que sean considerados como aspectos o conductas patológicas.
La salud integral del adolescente

Para alcanzar el desarrollo pleno de la adolescencia es necesario que la sociedad asegure sus
necesidades de salud, desarrollo y bienestar.
Debido a que los índices de mortalidad de los adolescentes y jóvenes son bajos, tradicionalmente
sus problemas de salud habían sido ignorados o atendidos insuficientemente.
La atención diferenciada a la Salud del adolescente, comienza a finales del Siglo XIX, inicialmen-
te ligada a las teorías psicoanalistas de Freud. En 1904, Stanley Hall publica el tratado: «Adoles-
cencia: su psicología y su relación con la fisiología, sociología, sexo, crimen, religión y educación»,
que motivó a los profesionales de la época y señaló la adolescencia como una etapa que requería
estudio y atención.
En 1942, Greulich estableció un método científico para evaluar el crecimiento y desarrollo del
adolescente y posteriormente con la sistematización de la evaluación de la maduración realizada por
Tanner, sin dudas marcó un punto de correspondencia entre los diferentes especialistas.
Los cambios ocurridos después de la II Guerra Mundial en las condiciones de vida, nutri-
ción, en el cuadro de salud con la introducción de vacunas, antibióticos y la reducción de las
enfermedades infecciosas, permitió dirigir la atención hacia nuevos problemas: la identifica-
ción de estilos de vida, factores de riesgo y promoción de salud, prevención y no sólo a la
curación, con un nuevo enfoque en la atención a la salud y en particular a la del adolescente.
Desde la década del 70 se había acumulado suficiente experiencia en la práctica médica,
investigación e información científica sobre adolescencia que cumplía con todos los criterios
requeridos para que esta temática fuera considerada como especialidad, aceptándose por
numerosos países la Hebiología y la Hebiatría como el conocimiento o estudio y la práctica de
la atención, respectivamente, de la adolescencia.
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No obstante, estos programas de salud estaban dirigidos en esencia a los aspectos biológicos y
biomédicos a pesar de definirse como biosociales.
La salud integral del adolescente, es un concepto que abarca su condición biopsicosocial, de
género, enmarcada en el período del ciclo vital y familiar por el que transita y con satisfacción de sus
necesidades de salud, desarrollo y bienestar social.
Para lograr esta integralidad es necesario un enfoque clinico-epidemiológico y social en los
programas y servicios de salud para adolescentes. Es imprescindible que las estrategias estén dirigidas
a acciones de promoción de salud, prevención y no solamente a las curativas y de rehabilitación. Es
fundamental la participación multidisciplinaria con interacción de los niveles primario, secundario
y terciario, intersectorialidad, con objetivos comunes, así como la participación activa de los adoles-
centes como agentes promotores de salud.
Red de servicios de salud para adolescentes

No obstante el desarrollo alcanzado en esta especialidad en los últimos años y el interés por
elevar la calidad en la atención brindada, en los servicios de salud destinados a adolescentes se
identifican deficiencias y limitaciones que conspiran contra la eficiencia y la efectividad aspira-
das.
Entre las dificultades más frecuentes encontradas en los actuales servicios de salud donde son
atendidos los adolescentes se encuentran:
· No dan respuesta de manera general a las necesidades de salud integral, con enfoque
biosicosocial y de género.
· Existencia de escasos servicios especializados o diferenciados que cuenten con la privacidad
y confidencialidad requeridas.
· No preparación adecuada del personal para asumir la atención con integralidad.
· Los registros de información estadística no están diseñados considerando este grupo
poblacional (entre 10 y 19 años), por lo que existen limitaciones en el análisis de la
mortalidad y morbilidad. Además, en la morbilidad, al no considerarse afecciones propias
de esta edad, condiciona un subregistro importante que dificulta el análisis de los problemas
de salud.
· Poca participación de los usuarios en la determinación de sus necesidades.
· Insuficiente educación para la salud, no lográndose su participación activa y como promo-
tores de salud en la medida esperada.
· Escasez de investigaciones sobre esta problemática y poca difusión de las existentes.
· Falta de estrategia específica integral, multidisciplinaria e intersectorial.
Dentro de las proyecciones de la Salud Materno Infantil están: elevar el nivel de salud en la
adolescencia, mejorar los indicadores de salud en cuanto a mortalidad y morbilidad en este grupo
poblacional, perfeccionar la calidad de la atención y buscar una mayor participación de los mismos
en las acciones de salud.
Si bien los Programas Nacionales de Salud abarcan en sus objetivos y acciones la atención a la
adolescencia, la elaboración y puesta en práctica del Programa Nacional de Atención Integral a la
Salud en la Adolescencia, constituye una necesidad que requiere de solución inmediata.
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En relación con los servicios de salud, las características del Sistema Nacional de Salud, permiten
que esta atención diferenciada pueda ser ofrecida en sus tres niveles: primario, secundario y tercia-
rio, requiriéndose para su aplicación de la conceptualización de los objetivos de este Programa, la
reorganización y el redimensionamiento de los servicios ya existentes.
El Subsistema de Atención del Médico y Enfermera de la Familia, por sus características de
integralidad, enfoque familiar y comunitario, trabajo en equipos multidisciplinarios e intersectoriales,
es el nivel idóneo para la puesta en práctica de este Programa.
En los servicios hospitalarios la política está dirigida a lograr el redimensionamiento, tanto en
hospitales pediátricos, clínico quirúrgicos como ginecobstétricos de una manera gradual, basados
en el principio de atención diferenciada, multidisciplinaria y con enfoque integrador.
También debe considerarse continuar el desarrollo de especialidades y servicios como son los de
ginecología infanto juvenil, cirugía de mínimo acceso, basado en las necesidades y posibilidades de
cada lugar.
En los Centros de Tercer Nivel, se pretende que las acciones sean dirigidas de forma diferenciada
e integral a los adolescentes, en correspondencia con las características particulares de los mismos.
Enfoque de riesgo
Por las características de los problemas de salud de los adolescentes, las acciones de promoción
y prevención adquieren una mayor relevancia. La aplicación del enfoque de riesgo puede enrique-
cerse con la promoción de factores protectores en el orden individual, familiar y comunitario.
Los factores de riesgo, considerados como efectos con altas probabilidades de daño o resulta-
dos no deseados para el adolescente, sobre los cuales debe actuarse, son fundamentalmente los
siguientes:
Factores de riesgo en los adolescentes

· Conductas de riesgo.
· Familias disfuncionales.
· Deserción escolar.
· Accidentes.
· Consumo de alcohol y drogas.
· Enfermedades de transmisión sexual asociadas a prácticas riesgosas.
· Embarazo.
· Desigualdad de oportunidades en términos de acceso a los sistemas de salud, educación,
trabajo, empleo del tiempo libre y bienestar social.
· Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
Factores protectores de la salud de los adolescentes
Los factores protectores de la salud son determinadas circunstancias, características y atributos

que facilitan el logro de la salud y en el caso de los adolescentes su calidad de vida, desarrollo y
bienestar social.
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Los efectos positivos de estos factores deben ser considerados durante todas las etapas del ciclo
vital y no sólo en la adolescencia. Los factores protectores son susceptibles de modificarse e intensi-
ficarse y no ocurren necesariamente de manera espontánea o al azar. En relación con los adolescen-
tes, se han identificado determinados factores protectores:
Factores protectores de la salud integral del adolescente:
· Estructura y dinámica familiar que satisface los procesos físicos y funciones de la familia.
· Políticas sociales con objetivos dirigidos a la atención de la niñez y la adolescencia con
acciones especificas que permiten la salud integral, el desarrollo y el bienestar social.
· Desarrollo de medio ambientes saludables y seguros para ambos sexos.
· Promoción del autocuidado en los dos sexos en relación con la salud reproductiva.
· Igualdad de oportunidades para el acceso a la salud, educación, práctica del tiempo libre,
desarrollo y bienestar.
· Autoestima y sentido de pertenencia familiar y social.
· Posibilidades de elaborar proyectos de vida asequibles en congruencia con una escala de
valores sociales y morales apropiados.
· Promoción de mecanismos que permitan la identificación y refuerzo de las defensa endógenas
y exógenas frente a situaciones traumáticas y de estrés (Resiliencia) (8.10) conociendo la
capacidad de recuperación, ante condiciones adversas, que poseen los niños y adolescentes.
El nuevo enfoque en la salud integral del adolescente al considerarlo como un

ser biopsicosocial, en relación continua con su medio, establece un paradigma en
contraposición al estrecho enfoque biomédico que había dominado los programas
de salud anteriores.
La familia y la atención al adolescente

La familia es una unidad social primaria y universal, por tanto ocupa una posición central para
la comprensión de la salud y la enfermedad. La familia es un lazo entre las generaciones, permite la
estabilidad de la cultura y durante todo el proceso de la humanidad se ha procurado asegurar que la
misma pueda llevar a cabo sus funciones biológicas y sociales. La familia es un pequeño grupo, con
una dinámica característica, ya que tiene una continuidad histórica y está formada de manera
natural.
Las características de la familia en las últimas décadas han sufrido cambios importantes que
están presentes también en nuestra sociedad y que están dados esencialmente por la pérdida de la
organización patriarcal y un mayor papel de la mujer como centro, disminución del número de
sus miembros, menor duración de los matrimonios e incremento de las familias monoparentales,
unido a que algunas de las funciones que eran de la familia han pasado al estado o a la comuni-
dad.
Sin embargo, esto no significa necesariamente la pérdida o disolución de la familia, sino que
condiciona cambios en su organización y dinámica, para dar solución a sus funciones básicas. La
familia constituye un sistema abierto, si bien la familia nuclear es la inicialmente concebida, la
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subsiguiente, en términos de ciclo vital y satisfacción de las necesidades económico-sociales puede

llevar a las nuevas generaciones a desempeñarse satisfactoriamente como adultos.
En el ciclo vital de la familia están presentes las crisis transitorias o evolutivas, que conllevan
cambios en los roles y en la dinámica familiar, son ejemplos: el nacimiento de los hijos, la muerte de
uno de sus miembros, el matrimonio, la separación de los hijos. La llegada de los hijos a la etapa de
la adolescencia y sus necesidades de seguridad y a la vez de independencia, se caracteriza como una
crisis transitoria, que si es adecuadamente conducida tiene un resultado final positivo.
El apoyo de la familia, aún en situaciones donde no se compartan todos los puntos de vista de los
hijos, es fundamental en esta etapa del desarrollo del adolescente, cuando estos, además de sus
conflictos familiares, están sometidos a tensiones de su grupo y de la sociedad. Los adolescentes no
sólo necesitan la aceptación de su grupo de pariguales y de la sociedad. sino también de su familia.
La familia debe garantizar alimentación, protección, seguridad, higiene, descanso y recreación
no solamente para el adolescente, sino para todos sus miembros.
La etapa de la adolescencia no condiciona precisamente serios conflictos entre los padres e hijos,
sino más bien los cataliza, en especial cuando durante la niñez están presentes situaciones como el
exceso de afecto, sobreprotección, exceso de ansiedad, rechazo, exceso de autoridad, perfeccionismo,
exceso de responsabilidad, exceso de crítica, incompatibilidad de los padres e inconsistencia, entre
otros.
En la atención a la salud integral del adolescente es importante la evaluación y el diagnóstico
familiar que permitan conocer las característica de la familia, su funcionamiento y en particular la
relación con el/la adolescente.
Resulta de gran utilidad la entrevista familiar, el manejo adecuado de la Historia Familiar la
elaboración del familiograma y la identificación de crisis, transitorias ó no, en el seno de la misma.
El profesional de la salud, en su relación con el adolescente y su familia, realiza importantes
acciones en:
1. Promoción de salud y prevención.
2. Intervención en situaciones de crisis.
3. Interconsulta o remisión hacia otros especialistas, siempre que sea necesario.
La interrelación del personal de salud con el/la adolescente y su familia le permiten:
· Identificar e interpretar (en lo posible), los conflictos entre el/la adolescente y su familia,
movilizando recursos de los mismos y de la comunidad en búsqueda de soluciones o alterna-
tivas.
· Neutralizar tensiones, destacando los elementos positivos de la relación familia-adolescente y
facilitando su comunicación.
· Promover los contactos entre los/las adolescentes, las familias y la red de apoyo social.
Participación comunitaria
La contribución de las personas, grupos, comunidades y la acción intersectorial en este marco,
son muy importantes en el caso de la salud integral de los/las adolescente y en la satisfacción de sus
necesidades educacionales y recreacionales.
La participación de la comunidad está dada por grupos u organizaciones a nivel de barrios,
vecindarios, a través de determinados agentes y de líderes de la comunidad, que son elementos claves
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en la promoción de iniciativas para la salud y el bienestar de adolescentes y jóvenes. Es importante

destacar el papel movilizador de recursos que puede generar la comunidad en búsqueda de soluciones
o alternativas.
En estas acciones los propios adolescentes deben jugar un papel efectivo en la promoción de la
salud y en favor del establecimiento de un medio ambiente saludable y seguro.
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18. Zubarew, T.: Evaluación de servicios de atención ambulatoria pare adolescentes. Estimación de
complejidad. Condiciones de eficiencia. Washington OPS/OMS 1996: 1-9
-23-
II Situación de Salud del

Adolescente Cubano
Dra. Norma Martínez Vázquez

Dr. Luis Córdova Vargas
Introducción
Para todos aquellos que deben tomar decisiones a nivel poblacional, diseñar estrategias y evaluar
resultados e impacto, es imprescindible conocer previamente cuál es la situación de partida y cuáles
los problemas, identificando su magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, para que la priorización de
las intervenciones sea adecuada y cumpla sus propósitos. De igual forma, los que dedican sus conoci-
mientos y esfuerzos a la atención individual o de pequeños grupos de personas, pueden desempeñar
mejor su labor, si conocen las características fundamentales de los grupos poblacionales a los que
éstos pertenecen.
Desde hace algunos años, el Sistema de organizaciones y agencias de las Naciones Unidas que
dedican sus esfuerzos al mejoramiento de la salud de la población en todas las regiones del mundo,
ha comenzado a prestar atención especial al grupo de los adolescentes, estando dirigidas sus primeras
acciones a la definición de las edades que lo componen, la cual hoy día está aceptada mundialmente
y ha servido de base para crear el lenguaje común entre los países, cuando de este segmento poblacional
se trata.
En Cuba, el adolescente está contemplado y protegido por el sistema educacional, el de salud, la
legislación laboral, etcétera. Está constituida y funciona una Comisión en la Asamblea Nacional del
Poder Popular que le dedica atención especial.
En el Sector Salud, todos los Programas Nacionales que se relacionan con problemas relevantes
para el adolescente, le ofrecen una atención diferenciada, en correspondencia con sus características
particulares como grupo.
Aspectos Demográficos
Población
Según la estimación de la población cubana residente, nacional y por provincias al 31 de diciem-
-24-
CAPITULO II. Situación de salud del adolescente cubano
bre de 1997, realizada por el Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Oficina Nacional de
Estadísticas, el grupo de adolescentes está formado por un total de 1 518 986 personas, o sea la
séptima parte de la población total, comprendiendo el grupo de 10-14 años 827 518 personas y el de
15-19 años, 691 468:VerTabla no. 1.
Tablano.1
Poblaci6n adolescente por grupos de edades
Cuba.1997
Provincia 10-14 a 15-19 a TOTAL %

Pinar del Río 53245 47658 100903 13,8
La Habana 49651 40854 90505 13,1
Ciudad Habana 150004 117334 267338 12,1
Matanzas 43411 39192 82603 12,7
Villa Clara 54502 47078 101580 12,2
Cienfuegos 28729 23509 52238 13,4
Sancti Spiíritus 30571 27414 57985 12.7
Ciego de Avila 29542 26699 56241 14,0
Camagüey 59559 50534 110093 14,1
Las Tunas 42003 35166 77169 14,8
Holguín 78752 63173 141925 13,9
Granma 67107 59214 126321 15,3
Stgo. de Cuba 87865 70376 158241 15,5
Guantánamo 46277 37796 84073 16,5
IsladelaJuventud 6300 5471 11771 15,0
Cuba 827518 691468 1518986 13,7
Fuente: Anuario Demográfico de Cuba, 1997. ONE
La proporción de adolescentes es similar a la de Estados Unidos y Canadá, y difiere del resto de los
países de la región, en los cuales representan alrededor de una quinta parte.
La diferencia mayor de las distribuciones porcentuales entre las provincial es de 4,4%, con la
menor en la Ciudad de La Habana (12,1 %) y la más alta en Guantánamo (16,5%).
Poco más de la mitad, 776 686 adolescentes, son del sexo masculino y 742 300 del femeni-
no, para el 48,9%. (Ver Gráfica no. 1). La relación de masculinidad es de 1051 y 1040 varones
por cada 1000 hembras para los grupos de 10-14 y l5-l9 años, respectivamente, continuando su
Gráfica No. 1
POBLACION ADOLESCENTE POR SEXO

CUBA, 1997
10 -14 AÑOS 10 -14 AÑOS

424 088 51,2% 403 430 48,8%
15 -19 AÑOS 15 -19 AÑOS

352 598 51,0% 338 870 49,0%
Fuente: Anuario Demográfico, 1997. ONE.
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tendencia descendente a medida que aumenta la edad, con un valor de 1024 en el grupo de jóvenes
de 20-24 años.
Residen en zonas urbanas 1 114 248 habitantes de este grupo de edad, para el 73,4% del total y
404 738 en zonas rurales, con una distribución similar al total de la población cubana y ligeramente
inferior a una proyección para la región de América Latina y el Caribe, la cual pronostica para el año
2000 que el 80% de la población adolescente se concentrará en zonas urbanas, lo que se debe en
parte, según publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, al proceso de migración
interna desde las zonas rurales, dado no sólo por un aumento de las posibilidades de trabajo, sino por
la imposibilidad de progreso en esas y la percepción, no siempre real, de una mejor calidad de vida en
las áreas urbanas.
La Ciudad de La Habana es la provincia que aparece con toda su población adolescente residiendo
en zonas urbanas. seguida por el municipio especial Isla de la Juventud (86,2%) v Cienfuegos
(81,3%). Las provincias con los valores mayores de población rural se encuentran en el territorio
oriental, con la cifra más alta en Granma (44,0%) y los porcentajes más cercanos en Guantánamo
(42,1), Las Tunas (41,9) y Holguín (41,0). (Ver tabla no. 2).
Tabla no. 2
Población adolescente por zona de residencia
Cuba, 1997
12345678901234567890123
12345678901234567890123
12345678901234567890123
12345678901234567890123
12345678901234567890123 URBANA RURAL
PROVINCIA NO. % NO. %
Pinar del Río 65343 64,8 35560 35,2
La Habana 69551 76,8 20954 23,2
Ciudad Habana 267338 1 00,0 0 0,0
Matanzas 65111 78,8 17492 21,2
Villa Clara 78347 77,1 23233 22,9
Cienfuegos 42457 81,3 9781 18,7
Sancti Spíritus 39561 68,2 18424 31,8
Ciego de Avila 41106 73,1 15135 26,9
Camagüey 79375 72,1 30718 27,9
Las Tunas 44858 58,1 32311 41,9
Holquín 83745 59,0 58180 41,0
Granma 70741 56,0 55580 44,0
Stgo. de Cuba 107890 68,2 50351 31,8
Guantánamo 48676 57,9 35397 42,1
Isla de la Juventud 10149 86,2 1622 13,8
Cuba 1114248 73,4 1 404738 26,6
Fuente: Anuario Demográfico de Cuba, 1997. ONE
-26-
Estado civil / Educación

Las tasas brutas de nupcialidad de la población cubana entre 1960 y 1990 muestran niveles
relativamente altos, aunque con irregularidades, lo que ha estado acompañado de un rejuvenecimien-
to progresivo de la edad al primer matrimonio o unión, según se evidencia en estudio realizado por
expertos del Centro de Estudios Demográficos, Oficina Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud
Pública, Fondo de Población de las Naciones Unidas y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
En los primeros años de la presente década, las tasas alcanzan los valores más elevados hasta 17,1 por
mil habitantes en 1992.
A finales de los años 60 aparecen las primeras manifestaciones del rejuvenecimiento de la
nupcialidad, con repercusión en el comportamiento posterior de la fecundidad, observándose en
1970 que la tasa de nupcialidad más alta para todos los grupos de edades lo presenta el de las
adolescentes de 15- 19 años, seguida por el grupo de 20-24 años. En los inicios de los años 80 esta
situación se modifica y el último grupo mencionado recupera la primera posición lo que se mantiene
en los primeros años de la presente década. .
En el transcurso del año 1997 contrajeron matrimonio por primera, segunda, tercera o más veces
11 667 adolescentes entre 14 y 19 años, que constituyen el 1,4% del total de habitantes en esas edades.
Hay predominio en estas uniones de los adolescentes residentes en áreas urbanas, con 88,4%, y del
sexo femenino en una razón 4.1. La mitad de los varones que contrajeron matrimonio y una de cada
tres hembras tenían 19 años.
Los matrimonios con participación de alguno de los dos cónyuges adolescentes constituyeron el
19,1% del total. Poco más de la cuarta parte de estos adolescentes celebraron 1534 matrimonios, en
los cuales ambos cónyuges pertenecen al grupo de edad mencionado, representando el 2,5% de los
realizados en el país en 1997 por todos los grupos de edades.
La escolarización en Cuba es de 98% para el grupo de 6 a 14 años y de 85% hasta los l9 años, en
concordancia con el acceso universal y gratuito a la educación que existe en el país, lo cual explica el
nivel escolar terminado de las adolescentes que se casaron en 1997.
Así, más de la mitad había concluido la secundaria básica, la tercera parte el preuniversitario y la
décima la primaria. El nivel de preuniversitario terminado se eleva a 64,4% y, figura la décima parte
con los estudios universitarios concluidos, en el grupo femenino de 20 - 24 años que contrajo
matrimonio en el año de referencia
En algunos países de la región como El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y
Perú, la unión consensual es predominante entre las parejas de adolescentes, observándose a finales
de los años 80 un incremento de esta forma en Brasil, Colombia y Perú para este grupo, lo que se
considera por algunos autores no es un buen augurio para la familia en América Latina.
En nuestro país, esta forma de unión también está presente y tiene, como institución familiar,
raíces históricas, siendo aceptada por una proporción importante de los cubanos, de tal forma que en
el censo de población de 1953 aparecía esta modalidad en el 22% de las mujeres en las edades
reproductivas de 15-29 años, manteniéndose alrededor de esos valores hasta 1980.
Estudios realizados en el país muestran un incremento de esta modalidad, que alcanza en las
mujeres menores de 30 años un 28% frente a 23% de casadas. La diferencia es más relevante en las
adolescentes de 15- 19 años, con 21 % de unidas y 7% de casadas.
En 1997 se aprecia que el 10,0% de todos los adolescentes que formalizaron legalmente su
-27-
matrimonio declaró como estado conyugal anterior la unión consensual, representando 1 d e cada 9
adolescentes femeninas y 1 de cada 13 varones que se casaron ese año.
Esta condición asciende a 14,4% en el grupo de 20-24 años, manteniéndose la frecuencia más
alta de esta característica para la mujer, con l de cada 6, mientras que para el sexo masculino es de 1
por cada 8.
Del total de personas que durante 1997 recibieron sentencia firme de divorcio, el 1,5% eran
adolescentes, con predominio del sexo femenino en una relación 6:1. Esta razón se modifica 2:1 para
el grupo de jóvenes de 20-24 años, que aporta el I 1,8% a la cifra global de divorciados en 1997.
Las tasas de divorcialidad de las mujeres menores de 20 años presentan una disminución a partir
de la segunda mitad de los años 70 hasta los inicios de la presente década. Paralelamente hay aumento
de la ruptura de la unión consensual. La Encuesta Nacional de Fecundidad realizada en 1987 registra
11 separadas por cada divorciada en el grupo de las adolescentes de 15- 19 años.
Fecundidad
En el llamado proceso de «transición demográfica» (disminución de la fecundidad y la morta-
lidad) que tiene lugar en la región de América Latina y el Caribe, se constata que la fecundidad
adolescente (nacidos vivos de madres menores de veinte años), desciende más lentamente que la
fecundidad global.
Gráfica No.2
FECUNDIDAD SEGUN EDAD DE LA MADRE
CUBA1980,1985,1990,1996-97-98
140
120
Taa por 1000 mujeres de la ead
100
80
60
40
20
0
1980 1985 1990 1996 1997 1998
GRUPOS DE EDADES
15-19 20-24 25-29 30-34
35-39 40-44 45-49
Fuente: Oficina Nacional de Estadística
-28-
Este constituye para la región en su conjunto un problema importante, por su magnitud y trascen-
dencia, aunque éstas varían en función de las diferencias que presentan los cuadros socioeconómicos
y de salud en estos países.
Jamaica, Honduras, El Salvador, República Dominicana y Guadalupe, notifican tasas superiores a
100 x 1000 mujeres adolescentes, mientras que en Puerto Rico, Uruguay y Chile, oscilan entre 60 y 70.
Aún en estos últimos continúa siendo un problema, que pone de manifiesto notables diferencias entre
países del propio continente, cuando se comparan los valores, por ejemplo de Canadá, que ya, hacia
la mitad de la década anterior, eran la tercera parte de éstos.
En Cuba. , la tasa de fecundidad adolescente ha registrado un descenso sensible desde 1982 si se
compara con la década anterior, cuando a partir de 1975, la tasa para el grupo de 15-19 años era la
segunda, después de la de 20-24 años. (Ver gráfica no. 2).
Actualmente la fecundidad de la mujer cubana ha recuperado su estructura tradicional, en la cual
el segundo grupo con el valor más elevado corresponde a las edades de 25-29 años.
No es posible terminar este tópico sin plantear que la reducción de la fecundidad en Cuba es
producto, de forma general, del desarrollo integral del país y en particular de las políticas estructuradas
alrededor de la salud reproducti va, que comprenden la anticoncepción y la educación sexual, las que,
a pesar de no alcanzar todavía los resultados deseados, sí han producido impacto.
Problemas de Salud
Mortalidad
Los adolescentes, por las características de esta etapa de la vida, constituyen uno de los grupos con
más baja tasa de mortalidad en todas partes del mundo, cuando se la compara con la de la población
genera!. En Cuba, esta tasa fue de 50,4 x 105 hab. del grupo de 10-19 años al concluir 1997 y de 47,7
en 1998. Las 766 y 730 defunciones ocurridas respectivamente, no alcanzan el uno por ciento del total
de fallecidos en el país en esos años.
El acceso universal y gratuito a los servicios de salud, el nivel de instrucción de la población, el
cumplimiento obligatorio de la certificación de defunción sólo por personal médico y la existencia de
un sistema de información estadística perfectamente articulado, garantizan en Cuba la veracidad v
confiabilidad de los datos.
La distribución porcentual de la mortalidad entre las áreas urbana y rural es prácticamente igual
a la de residencia, correspondiendo 73,2% del total de fallecidos a las primeras y 26,ó% a las
segundas, lo que puede interpretarse como expresión del proceso de homogenización que se ha
producido en las últimas décadas entre nuestros campos y ciudades.
La tasa de mortalidad para el sexo femenino (34,4) es poco más de la mitad de la que presenta el
masculino (60,4), mientras que en la distribución por edades, se aprecia que la tasa del grupo de
15-19 años es más del doble de la del grupo de 10-14 años. El grupo masculino de 15-19 años es el
de mayor riesgo para morir. (Ver gráfica no. 3).
De forma global, las Violencias (E-800-E-999), constituyen las primeras causas de muerte para
los adolescentes cubanos, tal y como ocurre en numerosos países, con un total de 442 fallecidos,
conformando más de la mitad de la mortalidad del grupo de 10-19 años en el año 1997, con un
comportamiento similar en 1998. Los varones de 15-19 años se identifican como el grupo de mayor
riesgo.
-29-
Los accidentes resultan la primera causa violenta y la primera causa de mortalidad en

general, con una tasa de 1 8,9 x 105 hab. entre 10 y 19 años, afectando fundamentalmente
a los varones, con 3 defunciones de este sexo por cada fallecida del sexo femenino. Esta
Gráfica No. 3
MORTALIDAD DE POBLACION ADOLESCENTE
CUBA, 1998
100
87.1
80
68.3
60
48.7
40
37.2
29.7
20 21.9
10-14 a 15-19 a
MASC FEM AMBOS
Fuente: DNE, MINSAP. Oficina Nacional de Estadísticas
diferencia puede atribuirse a la práctica de conductas más riesgosas por éstos, las cuales se
asumen como propias del sexo masculino, según los patrones de los propios adultos inclusive. (Ver
gráficas no. 4 y no. 5).
Más de la mitad de las defunciones por accidentes en 1997 correspondió a los de transporte, con
175 fallecidos y una tasa de 11,5 x 105 hat. de 10-19 años, de los cuales el 75,4% era del sexo
masculino. (Ver gráfica no. 6).
El ahogamiento ocupa el segundo lugar por orden de frecuencia en la mortalidad por accidentes
ese año, con 51 defunciones. Los varones de 15-19 años aportan más de la mitad del total de los
fallecidos.
Los accidentes revisten gran importancia, no sólo por la mortalidad que producen, sino también
por sus secuelas. En la Región de las Américas se estima que por cada joven que muere por accidente,
hay 15 heridos graves y 30 ó 40 lesionados leves.
El riesgo de morir durante la adolescencia por alguna causa violenta es mayor para los varones,
-30-
excepto por suicidio, que registra tasas ligeramente más altas en las hembras. Comparando los dos
grupos de edades de ambos sexos, la tasa es más baja para el de 10-14 con una razón de 11:1 en el
número de defunciones en 1998.
El suicidio es también factor causal importante de muerte en toda la región para adolescentes y
jóvenes, que muestra una tendencia ascendente, a pesar de que se estima existe un subregistro, por los
inconvenientes que genera para las familias, entre los cuales está el no permitir la realización de los
últimos ritos, por determinadas creencias religiosas, a personas que mueren por esa causa.
Gráfica No. 4 Gráfica No. 5

PRINCIPALES CAUSAS PRINCIPALES CAUSAS
DE MORTALIDAD DE MORTALIDAD
GRUPO 10-14 AÑOS GRUPO 15-19 AÑOS
CUBA, 1998 CUBA, 1998
Tasa x 100000 hab. Tasa x 100000 hab.
enf. cor a. cong. masc. fem.
suicd. masc. fem. t. malig.
a. cong. homicd.
t.m. suicd.
accd. accd.
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Fuente: Dirección Nacional Fuente: Dirección Nacional

de Estadísticas. MINSP de Estadísticas. MINSP
En Cuba, a partir de los años 80 se ha observado una tendencia descendente en las tasas de
suicidio de la población en general y de los adolescentes en particular. Así, por ejemplo, para el grupo
de 10-14 años,1a cifra en 1980 era de 6,0 x 105 hab., disminuyendo a 2,3 en 1990, a 1,4 en 1997 y
a 0,7 en 1998.
Es importante también la reducción para el grupo de 15 a 19 años que exhibía una tasa de 17,8
en 1990, mientras que en 1997 fue de 7,5 y de 9,1 en 1998.
Los homicidios representan el 11,8% del total de fallecidos por causas violentas en 1997 y el 6,8%
de toda la mortalidad de este grupo de población, con una tasa de 3,4 x 105 hab. de 10-19 años. Por
cada 4 homicidios en adolescentes, 3 correspondieron a los varones de 15 a l9 años.
La segunda causa de muerte para los adolescentes cubanos, al igual que para el total de la
-31-
población, son los tumores malignos, por lo cuales fallecieron 75 adolescentes en 1998, para una tasa
de 4,9x 100 000 hab. de 10-19 años. El riesgo se incrementa para el grupo de 15-19 años y son los
varones de este grupo etáreo los que exhiben la tasa más elevada (6,0).
Las enfermedades infecciosas no figuran entre las primeras cinco causas de muerte, producién-
dose sólo una defunción clasificada como Enfermedad Diarréica Aguda en 1997.
Gráfica No. 6
MORTALIDAD POR ACCIDENTES

GRUPO 10-19 AÑOS
CUBA, 1998
caídas
8% otros
17%
ahog.
16,83%
(más de la mitad
eran varones)
transp.
58%
(75% eran varones)
Las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio constituyeron sólo 2,3% de las muertes
de adolescentes femeninas en el país durante 1997. Referencias de la década anterior expresan las
diferencias en el peso de estas complicaciones en el total de muertes de las menores de 20 años, con
valores de 19,4% en Paraguay, 13% en Ecuador, 8,2% en República Dominicana y 3,8% en Cuba.
La tasa de muertes materna por causas directas para este grupo poblacional se reduce de 1,1 en
1987 a 0,3 x 1O5 mujeres de 12-19 años en 1998.
Morbilidad
Al igual que ocurre con el resto de la población, los episodios por Infecciones Respiratorias
Agudas, seguidos por las Enfermedades Diarreicas Agudas, constituyen las primeras causas de morbilidad
-32-
para el grupo de adolescentes y jóvenes, aunque como pudo apreciarse en el acápite precedente, con
poca repercusión en la mortalidad.
Para los adolescentes de 10-14 años el índice de consultas por Enfermedades Respiratorias
Agudas es de 533,0 x 1000 hab. y exhibe valores mayores sólo el grupo de niños, observándose el
mismo comportamiento en las diarreicas, con tasa de 83,8.
Las hepatitis debida al virus A produce una morbilidad mayor en estos grupos que en la población
global. E1 44,4% del total de casos notificados en el país durante el año 1997 correspondió a personas
entre 10 y 24 años. Dentro de este g upo, la tasa más alta se ubica en el grupo de 10-14 con un valor
de 544,7x 105 hab. de esas edades.
Otro grupo de entidades para las cuales los valores de la morbilidad para el grupo de jóvenes entre
15-24 años están por encima de los de la población total y que muestran incremento en relación con
etapas anteriores, son las enfermedades de transmisión sexual.
La tasa de blenorragia en 199.8 fue de 858,0 x 105 hab. de 15-24 años, representando casi la
mitad de las notificaciones por esa causa. Ver tabla no. 3. Para los adolescentes de 10-14 años, la
cifra es de 28,0, lo que evidencia que al menos una parte de este grupo poblacional ya ha iniciado las
relaciones sexuales y lo hace sin el conocimiento y protección adecuadas.
La sífilis adquirida presenta el mismo comportamiento, aunque con valores inferiores que son de
357,6 x 105 hat para el grupo de 15-24 años y l4,5 para el de 10-14. En el Programa de Prevención
y Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual se contemplan acciones de educación especifi-
cas para los adolescentes, que se ejecutan a nivel de la Atención Primaria de Salud.
Los seropositivos a VIH y los enfermos de SIDA aportados por el grupo de 10-19 años durante los
últimos diez años, han oscilado entre 1,0% y 10,9% del total de casos cada año.
La morbilidad por tuberculosis registró un incremento marcado en los últimos años a nivel
mundial, asociado a diferentes factores entre los que aparecen el SIDA y la resistencia a los fármacos.
En Cuba también se observó un aumento, sin alcanzar las proporciones que se señalan en otros países
y regiones.
En 1997 se notificó por el Programa Nacional de Tuberculosis un total de 6 casos entre 10-14
años, para una tasa de 0,8 x 105 hab. de la edad y 130 casos, para una tasa de 8,0 entre los jóvenes de
15-24 años, ambas inferiores a la tasa general de la población que fue de 12,2. :
Los cambios ocurridos en la estructura demográfica de la población de nuestro país que han
ubicado en las últimas décadas a las Enfermedades Crónicas No Transmisibles como las principales
causas de muerte, hacen imprescindible el conocimiento de su prevalencia y actividades de
dispensarización desde la niñez o la adolescencia, en dependencia de su aparición, para poder
modificar el daño.
Tabla no. 3
Enfermedades de transmisión sexual
12345678901234567890123 Cuba 1990, 1997,98
12345678901234567890123
12345678901234567890123 10 -14 15 - 24
Causas 1990 1997 1998 1990 1997 1998
Sífilis 11,3 14,3 14,5 222,1 448,2 357,6
Blenorragia 27,9 29,2 28,O 970,7 1035,2 858,O
Condiloma acum. 5,7 6,3 6,1 72,8 102,6 103,7
Tasa x 100000 hab. Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas, MINSAP
-33-
La cobertura que ofrece el Sistema Nacional de Salud y su sistema de información estadística

permite ofrecer la prevalencia de algunas enfermedades crónicas en el país y su distribución por
grupos de edades.
En Hipertensión arterial se registra una prevalencia de 0,3 y de 19,0 x 1000 hab. de la edad para
los grupos de 10-14 y 15-24, respectivamente, elemento de extraordinaria importancia, considerando
que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte por todas las edades en
el país y las cerebrovasculares la tercera.
La incidencia de cáncer por todas las localizaciones en el año 1994 fue de 8,1 x 105 hab. del grupo
para los adolescentes de 10-14, ocupando los primeros lugares las leucemias y los linfomas. Las tasas
aumentan para las edades de 15-19 y 20-24 años y el sexo femenino en ambos grupos presenta los
valores más altos.
El asma bronquial es una enfermedad frecuente entre la población cubana y que también figura
entre las diez principales causas de muerte de la población cubana. En 1998 la prevalencia, en
pacientes dispensarizados, más alta se notifica en el grupo de 10-14 años con 113,9 x 1000 hab. de
la edad, disminuyendo a 76,6 entre los jóvenes de 15-24.
La mejoría o desaparición de las crisis posterior a los cambios puberales de una parte y los
sentimientos de invulnerabilidad por otra, más fuertes en la última parte de la adolescencia y primera
de la juventud, que hacen más difíciles sus contactos espontáneos con el sistema de salud, pudieran
relacionarse con este comportamiento.
De acuerdo a las cifras obtenidas por las estadísticas continuas del país en los registros de
morbilidad, se observa que por cada suicidio ocurrido en adolescentes de 10-14 años se realizaron
Gráfica No. 7
INTERRUPCIONES DE EMBARAZO
CUBA, 1988-1998
140
○ ○ ○
20 a 18-19 a
120
100
80
○ ○ ○ ○ ○
60 ○ ○○
○
○
○ ○
40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
20
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tasa x 1000 mujeres del grupo de edad

Fuente: DNE. MINSAP
-34-
90 intentos suicidas en el año 1997, con un total de 988 para una tasa de 124,2 x 105 hab. de la edad.
La tasa es mayor para el grupo de 15-24 años, con un valor de 265,8.
Con respecto a esta conducta, es válido señalar que es muy poco frecuente encontrar referencia de
este comportamiento a escala nacional en los países de la región de América Latina y el Caribe,
limitándose en su mayoría a estudios de pequeñas muestras, por los problemas de calidad, cantidad,
oportunidad y periodicidad de la información, condiciones que estando presentes en el estudio de la
mortalidad, son aún más relevantes en la morbilidad y se agravan en este caso por la repercusión social
que tiene el evento, el cual en numerosas ocasiones trata de ocultarse por la propia familia.
E1 aborto, que con excepción de Cuba, Puerto Rico, Canadá y los Estados Unidos, es ilegal en el
resto de los países de la región de las Américas, es el final de una proporción importante de los
embarazos en adolescentes, convirtiéndose frecuentemente en causa de muerte.
En Cuba este proceder nunca ha sido considerado como método de planificación familiar, existen
servicios seguros, no ha sido determinante en el comportamiento de la fecundidad y presenta una
tendencia descendente en el grupo de mujeres menores de 20 años. Ver gráfica no. 7.
Para las adolescentes que deben recurrir a este proceder están garantizados servicios en los que se
tiene en cuenta las características particulares de este grupo de edad y se dedica atención especial a la
información sobre anticoncepción, así como a garantizarla.
Comentarios
Las características de la adolescencia determinan sus expresiones de mortalidad y morbilidad,
con variaciones notables dadas por las particularidades del contexto socioeconómico en el
cual se producen, por lo que la modificación de la problemática requiere del análisis
específico por regiones, países y hasta los niveles locales, independientemente del beneficio
que puedan producir las estrategias globales.
La participación de los propios adolescentes como promotores de salud y agentes de cambio

es otro elemento fundamental, así como la educación de los padres sobre las necesidades de
los hijos en estas etapas de la vida
Es evidente, que la mayoría de las causas que hacen perder la salud o la vida a los adolescen-
tes son evitables y multifactoriales. De ahí la necesidad de las acciones planificadas, siste-
máticas y coordinadas entre todos los sectores económicos y sociales, cuyas actividades
tengan repercusión sobre este segmento poblacional. En medio de la situación
económico-social actual, la voluntad política es imprescindible para lograr cambios.
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-36-
CAPITULO III. La Etica Médica en la salud del adolescente
III La Etica Médica en la

salud del adolescente
Dr. C. Ernesto Pérez González
Dra. Daysi Ferrer Marrero
Consideraciones Generales
En el período de vida entre los 10 y 19 años se producen también definiciones legales sobre la
responsabilidad y capacidad del sujeto, los que a su vez marcan pautas en el carácter de la relación
médico paciente y equipo-paciente; y en las normas de conducta ética de los técnicos y profesionales
de la salud, pudiendo también determinar distintos grados de responsabilidad administrativa y penal
para el médico, otros profesionales y técnicos.
En el enfoque legal, se encontrarán bajo la denominación de «adolescentes» tanto a personas de
definida incapacidad e irresponsabilidad, como a otras plenamente capaces y responsables.
Obligado a observar en todo momento lo que la sociedad, a partir de la propia Constitución, ha
plasmado explícitamente en las leyes, los profesionales de la salud deben adaptarse a aquellos niveles
en sus procedimientos y toma de decisiones, en sus relaciones con el paciente adolescente y la familia
de éste y en sus obligaciones para con la sociedad en el ejercicio de la práctica profesional.
Se impone, en consecuencia, tener dominio de los distintos tipos de obligaciones a las que se debe
responder en la práctica profesional, incluyendo las normas legales. Debe entenderse que la práctica
profesional abarca tanto a la actividad asistencial propia de las acciones con fines diagnóstico y
terapéutico, como a las de investigación y a las preventivas.
Introducción a lo ético y lo bioético

El acto médico es cualquier actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, trata-
miento y rehabilitación de la salud y/o de la enfermedad de la persona.
Es tal la importancia que de ello deriva que el ejercicio de la medicina, por su propia
naturaleza y trascendencia, debe ajustarse a las más rigurosas normas deontológicas. Así lo testi-
monian los Juramentos de Hipócrates (siglos V y IV a de C) y de Asaph (siglo V d de C) así como
la Plegaria del Médico de Maimónides (siglo Xll). En la modernidad continúan formulán-
-37-
dose juramentos con su función de modelo y de fuente para la ética médica y los códigos deontológicos
profesionales como el de Rodrigo de Castro y el de Johannes Bahn.
El término deontología (del griego deonthos <deber> y logos <tratado>) (Gilbert 1998
pp lO2) es acuñado en 1834 por Bentham y aplicado a la profesión médica como «la ciencia que
se ocupa de la determinación de los deberes que han de cumplirse, si se quiere alcanzar el ideal
del mayor placer posible para el mayor número posible de individuos».
Por otra parte, tradicionalmente, el término ética, derivado del griego (ethos <costumbre>) lo
empleó Thomas Percival por primera vez, aplicado a la medicina, en 1803 y se reconoce como ‘las
reglas y normas que regulan la relación de un médico con sus enfermos, con la sociedad en general,
con sus colegas de profesión así como con los restantes profesionales de la sanidad, con la adminis-
tración, etc.». El Manual de Percival (Dzúrik R. 1992) prepara el camino para la institucionalización
de los códigos deontológicos, las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico; el
primer código oficial data de 1847 que pertenece a la Asociación Médica Americana.
A partir de la Segunda Guerra Mundial se producen una serie de documentos de esta índole
(Declaraciones Internacionales) que van dando nuevo perfil a la ética médica debido (Gorlich HD
1995) a la universalización de la medicina , su compromiso político, su tecnificación y espe-
cialización y la emergencia de nuevos problemas morales (definición de muerte, eutanasia, aborto,
autonomía)
La ética es diferente a la deontología, aunque se le parezca; es el impulso moral de las cosas bien
hechas que motive la conducta del médico en ejercicio y que le obligue a actuar en un sentido y no
en otro.
Debe considerarse al vocablo «moral» como el conjunto de normas aceptadas libre y conscien-
temente, que regulan las conductas individuales y sociales de los hombres, como el sistema de
opiniones, representaciones, normas y evaluaciones sobre la regulación de la conducta de los
individuos en la sociedad; en nuestro caso, de los médicos y otros profesionales de la salud en su
quehacer, ante los adolescentes.
En tanto, en la década de los 70 llega, desde Estados Unidos y a través de Potter, un nuevo
término: la Bioética (Gilbert 1998 pp lO4). Etimológicamente significa ‘ética de la vida» y se
describe como «servirse de las ciencias biológicas para mejorar la calidad de la vida». Se extiende
más allá de la «moral médica», aunque históricamente ha surgido de la ética médica.
Lo ético
La ética médica (Principios 1983) es una manifestación de la ética en general - concepto
íntimamente relacionado con la moral - que se refiere a los principios y normas que rigen la
conducta de los profesionales de la salud, los estudiantes universitarios y de nivel medio de las
especialidades médicas, las enfermeras y otros técnicos de la salud; debiendo destacarse que su
mayor importancia no es precisamente su carácter normativo sino su carácter preventivo, al impedir
las transgresiones.
En Cuba, independientemente del grupo de edades considerado, la conducta con el paciente y
sus familiares, con el resto de los trabajadores del sector y con la sociedad, debe estar basada en la
observancia de los principios éticos que responden al alcance general de la ética médica en relación:
· Con el paciente y sus familiares;
-38-
· Con el resto de los trabajadores de la salud;

· Entre el docente y los educandos;
· Entre instituciones médicas, la interconsulta y la remisión de los pacientes;
· Con la sociedad.
El detalle del contenido de estos principios aparece recogido en el folleto titulado «Principios de
la Etica Médica» publicado por la Editora Política de la Habana en el año 1983.
No obstante, resulta de especial interés el principio referido a las relaciones del médico con el
paciente y sus familiares, que puede denominarse, en su sentido más general, como relación médico
paciente.
Relación médico paciente es aquélla que permite al enfermo satisfacer su deseo y su necesidad
de recuperar la salud, y al médico cumplir con una de sus más importantes funciones sociales.
Cada ser humano que se atiende representa un compromiso y un deber a cumplir cabalmente
por el médico; ya que la solidaridad humana, el amor, el mutuo respeto, la hermandad y el compa-
ñerismo constituyen importantes rasgos de esta relación.
En la relación médico paciente inciden -entre otros- la enfermedad del individuo, la técnica del
médico, la personalidad de ambos, las actitudes ante la muerte, la enfermedad, la medicina; y en
definitiva, sus roles.
Para que se desarrolle tiene que basarse en la información, facilitada por la comunicación y en
el marco de la ética médica.
La comunicación y la información son elementos desde el punto de vista ético de la relación
médico paciente, porque el estado de salud -completo bienestar físico, mental y social- obliga
además a reaccionar ante los acuciantes problemas deontológicos y éticos que plantean los adelantos
en los conocimientos biomédicos.
Se desprende de lo anterior la gran responsabilidad del médico para hacer comprender al
enfermo que necesita conocer la cantidad y calidad de la ayuda que puede y debe esperar de él, así
como que necesita comprender que tiene que asumir una determinada actitud ante su atención.
El profesional de la salud es sujeto de la relación actuando como orientador ante el individuo
sano o enfermo, pero ello no le confiere una condición de privilegiado sino que le asigna deberes
cuyo cumplimiento será reconocido socialmente, según corresponda.
Para ello es preciso que no se descuiden algunas cualidades del médico, dentro de las que se
encuentran:
. Conocer que la práctica de la medicina surge para aliviar el dolor y mitigar el sufrimiento
. Conocer que la relación médico paciente está mediada por las relaciones interpersonales
influido por la personalidad y el rol de cada uno de los integrantes del binomio
. Poseer una adecuada apariencia personal combinada con un correcto hacer y decir
. Actuar con delicadeza y mesura
· Evitar los extremos en el humor, el optimismo y la suficiencia, entre otros.
Independientemente de que existen varios modelos básicos de la relación médico paciente, tales
como la activo -pasiva y la de cooperación es la de participación mutua (el médico ayuda al paciente
a ayudarse a sí mismo y el paciente coopera y participa activamente en su curación) el modelo a
emplear con mayor frecuencia.
-39-
Lo bioético
Como ya se ha señalado, la bioética es un término reciente y se centra en la relación médico
paciente, existiendo de ella muchas definiciones y también controversias acerca de su contenido.
Constituye un concepto más amplio que el de la ética médica tradicional, ya que también
comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de la salud,
incluso en las afines y las vinculadas con la salud mental. Se le considera como el estudio de los
aspectos éticos, sociales y del derecho médico que surgen en la atención sanitaria y las ciencias
biológicas. Trata de vincular la ética con la medicina pero no se limita a ella.
Se consideran sus valores fundamentales el respeto a las personas y su protección, así como el
respeto y promoción de la vida humana; mientras que se reconocen como los fines de su acción, el
respeto a la vida humana y a la autodeterminación.
Algunos le reconocen como sus principios básicos, los de:
· Beneficencia; principio rector secular de la ética médica pero que puede conducir al ejercicio
del paternalismo
· Autonomía; capacidad de autogobierno (modo en que cada uno puede elegir y optar de
acuerdo con su propio sistema de valores). Aspecto que predomina en la situación de consen-
timiento
· No maleficencia; referido a no causar dolor, discapacidad, sufrimiento y enfermedad
· Confidencialidad
· Utilitarista
· Universalización
· Igualdad
· Justicia y equidad; como principio rector de la sociedad
Un gran número de autores sólo reconocen 5 de ellos; los referidos a beneficencia, no maleficencia,
autonomía, justicia y equidad.
Con relación al secreto médico, se señala que ya el Juramento Hipocrático contemplaba el
secreto, vocablo que deriva de la raíz latina secr de la que se originan algunos vocablos, tales como
secrestar evolucionando a secuestrar -apartar una cosa de la comunicación con otros, o como
secretum del que derive secreto -aquello que debe estar cuidadosamente reservado u oculto.
Para algunos, el secreto se puede clasificar según causas en:
· Natural
· Prometido
· Pactado (equivale al profesional)
Y según reglas de la actividad profesional en:
· Moral
· Contractual, es decir, por contrato
· Legal
Gisbert Calabulg define al secreto médico como «la obligación debida a las confidencias que el
médico recibe, cuando actúa como médico, realizadas con vistas a obtener cualquier servicio de los
contenidos en esta profesión».
Es importante señalar que el secreto se establece sobre la base de la existencia de la relación
médico paciente.
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Dentro de los elementos que se incluyen en el secreto médico se encuentran (Gisbert 1998pp77):
· La naturaleza de la enfermedad
· las circunstancias que concurren en la enfermedad
· Todo lo que se haya visto, oído o comprendido en ocasión de los servicios profesionales.
Pero existen condiciones en que se hace obligatorio revelar el secreto médico y éstas son el
deber de denunciar los delitos y el deber de declarar las enfermedades infecto-contagiosas.
El consentimiento
Se considera definido el consentimiento cuando se manifiesta que es el ejercicio del principio
bioético de la autonomía, que se pone en juego junto al de beneficencia.
Se reconoce que todo acto médico supone la vulneración de algún bien jurídicamente estable-
cido , tal como la integridad física (extracción de sangre o cirugía), la libertad (el ingreso hospita-
lario), la intromisión en su intimidad (conocimiento de datos sensibles) y la manipulación de su
dignidad. Si este acto médico no se califica como delito, es porque concurren dos circunstancias,
que son el obrar bajo una capacitación legítima (titulo de médico u otro profesional de la salud) y
contar con el consentimiento de la persona sobre la que se actúa, libre y válidamente expresado con
anterioridad al acto.
Es por ello que para que un médico no incurra en responsabilidad penal y/o civil debe precisar
el consentimiento del sujeto o de su representante legal; ya que al no hacerlo, incurre en una.
responsabilidad moral y puede serlo también penal si con su actuar se llegan a tipificar delitos,tales
como lesiones y coacción, entre otros.
Son diversas las circunstancias en que se realizan excepciones al consentimiento del enfermo:
· Cuando la actuación médica suponga un riesgo para la salud pública, ya que un bien individual
no puede anteponerse a un bien colectivo;
· Cuando la actuación médica suponga un riesgo para terceros;
· En casos de urgencia, al tratarse de una persona desamparada y en peligro inminente, grave;
· Cuando, previo consentimiento. se plantea otra actuación conexa con la primera, en situacio-
nes en las que se tiene la certeza de que el paciente consentiría, bajo el presupuesto de que «el
daño producido no sea mayor que el que se pretende evitar».
El consentimiento informado debe plantearse como el corolario de una relación médico pacien-
te basada en la mutua confianza. Prestarlo es un derecho del paciente e informar, un deber del
médico.
Diferentes autores plantean que puede ser personal, válido, explícito e implícito, así como que
la información debe influir sólo en aquello que resulte relevante para la toma de decisiones, debien-
do abarcar el objeto del acto mecánico (qué hacer y por qué hacerlo); los riesgos en que se incurre;
las ventajas que representa la conducta a adoptar y las diferentes alternativas entre ventajas y riesgos.
Otros se refieren a que es obligado considerar el tema de la competencia para consentir, o lo que
es lo mismo, la capacidad o aptitud para consentir. Competencia es una palabra anglosajona que
implica una cualidad que es previa a la decisión o al acto del consentimiento; ligado a la capacidad
de entender y valorar la información recibida.
Especial interés acapara el consentimiento en urgencias médicas, donde se presupone que el
hecho de acudir al centro de urgencia, demandando asistencia, es la aceptación de los actos médicos
que se deriven de dicha concurrencia (consentimiento implícito); pero ello tiene matices:
-41-
Si el paciente adolescente está consciente y es mayor de edad (para el grupo considerado, 18 a 19

años), es preciso que se tome el consentimiento personal; mientras que aun teniendo estas edades, si
se encuentra inconsciente exige conducta similar a si se trata de un menor de edad (para el grupo
considerado, 10 a 17 años, cumplidos ambos), siendo entonces preciso el consentimiento del padre,
el tutor o el representante.
En cuanto a los menores de edad, los instrumentos internacionales sobre derechos del niño
imponen su derecho a protección especial y a la primacía de sus intereses por lo que deben ser
informados y oídos, de acuerdo con su grado de madurez. Se destaca que la patria potestad o tutela
está dada por el supremo interés del menor y cuando coincide con éste, puede considerarse abusiva.
Desde el punto de vista general, en relación con el consentimiento, es importante destacar que los
menores NO pueden dar consentimiento válido, sino que es su representante legal (consentimiento
por poder o sustituto) el que debe intervenir; ello no excluye su derecho a ser informado y escuchado,
incluso que se recomiende al decisor tomar en cuenta su opinión. De ello se deriva un principio
básico: el conocimiento es de todos mientras el consentimiento corresponde al tutor.
Como es observable posteriormente, estas normas relativas a la edad no son negociables o elásti-
cas, sino que están establecidas claramente en las leyes vigentes en el país. Pueden tenerse otros
criterios y hasta promoverse cambios, pero mientras esté así en la ley, no hay conductas opcionales si
no están recogidas en ella.
La responsabilidad médica
La obligación de responder a determinadas exigencias morales, so pena de recibir condenas
también morales, no excluye que en la práctica profesional propia de la salud se pueda infringir otras
normas que tienen que ser cumplidas y que están plasmadas en reglamentos propios del sector o sus
instituciones; o en las leyes penales y civiles que rigen para toda la sociedad. El incumplimiento de
estas reglas no determinará la simple sanción moral, sino que implicará niveles de responsabilidad
administrativa, penal o civil, tributarias de sanciones administrativas (por indisciplinas, como infrac-
ciones de los reglamentos propios del sector), penales (por actos calificados de delito, aún cuando
ocurran durante la práctica médica por negligencia o impericia) o civiles (exigencias extrapenales
pero que implican la obligación de tener que pagar económicamente, o de otra forma, por un daño
causado a personas o instituciones).
Es posible que una misma infracción implique en sus distintos niveles de ana1isis: una infracción
ética a la vez que una indisciplina, un delito y causa de una reclamación civil de indemnizaciones, por
ejemplo.
La complejidad del periodo de la adolescencia hace muy probable que en el trabajo integral de
salud se incurra en esos distintos tipos de infracciones, si se desconocen preceptos éticos y legales
básicos, toda vez que el desconocimiento de las normas no exime de la responsabilidad derivada de su
incumplimiento.
Se precisa que la problemática de la responsabilidad médica no es reciente, sino que nace con la
historia del hombre, pues muchas legislaciones escritas tienen perfectamente determinada esta situa-
ción; ejemplos son el Código Penal de China, el Código de Hammurabi y el Código de Justiniani, por
citar algunos.
E1 vocablo responsabilidad deriva del latín y se define como la «obligación de responder de
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nuestros actos, que, cuando han dado origen a un daño en personas o cosas, significa reparar,
satisfacer o compensar aquel daño». También la responsabilidad médica será esa obligación de
reparar o compensar los daños producidos por el médico en el curso de su actividad profesional.
Su fundamento legal se encuentra en la necesidad jurídica y social de que todo médico responda
ante las autoridades sociales por los daños y perjuicios ocasionados por las faltas previsibles y
evitables, cometidas en el ejercicio de su profesión. Lo mismo es válido pare cualquier otro profesio-
nal o técnico de la salud.
Este es un tema que ha adquirido, bien entrado el siglo XX, una enorme importancia práctica, la
que se atribuye, entre otros, a:
· Incremento de la actividad médica
· Progreso de la medicina
· Mayor divulgación de los problemas médicos y sus soluciones, en ocasiones, en exceso
· Hedonismo
· Mayor número de riesgos
· Desarrollo de la especialización médica
· Cambios en la relación médico paciente
La calificación de la responsabilidad médica se sustenta en la existencia de, al menos, una de las
circunstancias siguientes:
· Impericia: cuando no se ha actuado conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar
conforme lo hubiera hecho el común o la generalidad de los médicos en esa misma situa-
ción; equivale a la ineptitud, a la ignorancia de los conocimientos elementales para la
práctica médica.
· Imprudencia: cuando se va más allá de donde se debió ir o llegar
· Negligencia: cuando no se hace lo mínimo que una situación dada impone; lo que equivale
a la falta de adopción de las precauciones debidas
· Inobservancia de los reglamentos: cuando se incumple lo legislado
Todas estas circunstancias son susceptibles de presentarse en la investigación médica (en parti-
cular, la experimentación y ensayos clínicos); los procederes terapéuticos peligrosos; la cirugía; los
tratamientos compulsivos; circunstancias especiales en ocasión de accidentes, transplantes, negativas
a recibir tratamiento y abandono del enfermo.
Toda hipótesis de responsabilidad civil derivada de un acto médico presupone la existencia de
(Rodríguez H 1998):
· Un hecho ilícito del cual deriva el daño
· Una falta médica acompañada de algunas de las circunstancias que se relacionaron
· Un daño que equivale a menoscabo físico, psíquico o moral
· Un nexo causal que establezca que el daño sea consecuencia de la falta médica.
Definiciones jurídicas relativas a la edad:
a) Civiles
El Código Civil de la República (Ley No. 59, aprobada por la Asamblea Nacional del Poder
Popular en julio de 1987) establece las distintas edades a partir de las cuales se le reconoce a un
ciudadano la capacidad parcial o total para regir su persona y tomar decisiones.
En el articulo 31 de dicha Ley se consideran carentes de esa capacidad a las personas con menos
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de 10 años de edad, así como a los de cualquier edad superior que por razón de enfermedad mental
sean considerados incapacitados por estar afectado por un trastorno psicótico de curso crónico,
incluyendo trastornos defectuales equivalentes del tipo del retraso mental.
Toda vez que en el articulo 32 se establece que esa incapacidad «Se suple en la forma regulada en
el Código de Familia y en la Ley Procesal Civil», queda sentado que, durante la práctica de cualquier
acción de salud si resulta necesario un consentimiento, aprobación o autorización no cabe su obten-
ción del niño; sino del padre, tutor o circunstancial representante.
En su artículo 29 el Código Civil reconoce «la plena capacidad jurídica para ejercer los derechos
y realizar actos jurídicos» a los que arriban «a la mayoría de edad, que comienza a los 18 años
cumplidos» o cuando alguien con edad inferior a esa contrae legalmente matrimonio. Esto determi-
na que en el caso de que un adolescente tenga 18 o más años o el estado civil casado, asuntos de
consentimiento y otros, como el secreto profesional, no dependen de terceras personas.
Queda fuera de ambas definiciones el grupo de edad de los 10 a 17 años, ambos inclusive, en el
cual transcurre precisamente la mayor parte de la adolescencia. En su articulo 30 el Código Civil
establece que los jóvenes en esas edades tienen «restringida su capacidad», reconociéndole la sufi-
ciente para que puedan disponer de su estipendio o trabajar por un salario al arribar a la edad laboral
(17 años).
Esta restricción obliga a contar con los padres o tutores cuando determinado procedimiento
diagnóstico, terapéutico preventivo o de investigación, va a ser practicado en un menor dentro de esas
edades. A la vez, aspectos como el secreto profesional relativo a informaciones de trascendencia (por
relacionarse con delitos, implicar afectación o riesgo patrimonial, por ejemplo) no pueden garantizar-
se o conveniarse con el menor.
Lo anterior obliga, en lo ético, a poner en conocimiento del adolescente esta limitación del
médico desde antes que se produzca la comunicación. Si no fue así, una vez producida debe
comunicársele la limitación y explicársele y analizar la imposibilidad de guardar secretos de tal
carácter por el personal médico. A fin de cuentas el cumplimiento de lo jurídicamente normado hace
más necesario el manejo ético del asunto con los involucrados. Igualmente nada se opone a que estas
comunicaciones se aplacen hasta crear condiciones adecuadas para hacerlo, si no existen riesgos que
hagan que tal conducta resulte negligente o imprudente; aunque si se va a aplazar la comunicación a
los adultos es conveniente escribirlo en la Historia Clínica y poner la intención y sus razones en
conocimiento del superior jerárquico.
Cuando en el planteado nivel de trascendencia, el médico u otro profesional o técnico de la salud,
detecta conflicto entre la necesidad del menor de edad y estos preceptos jurídicos (por padres que
cometen delitos contra el niño, por ejemplo) solo resta dar participación a la autoridad competente.
Los Fiscales que atienden los Derechos Ciudadanos en las Fiscalías desde el nivel municipal, son un
buen punto de consulta preliminar en situaciones de tal carácter, o ante la probabilidad de las mismas.
Debe significarse que la conducta de proceder a realizar estas comunicaciones y reportes ante la
autoridad, en caso de estarse produciendo maltrato, o de riesgo para el menor, es común e impuesta
en la mayoría de los países al médico y a otros profesionales, como los maestros. En nuestro país,
como en la mayoría, no se reconoce el derecho de «comunicación privilegiada» (secreto médico
absoluto a cualquier comunicación proveniente de un paciente, incluso relativa a delitos y por el
contrario, nuestro Código Penal, en su articulo 161 impone el deber de denunciar a todo el que
conozca de un delito y en el articulo 162 establece explícitamente tal obligatoriedad para el médico,
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«al asistir a una persona o reconocer un cadáver» so pena de incurrir en un delito de «Incumplimien-
to del deber de denunciar». Realizar otras acciones u omitirlas para, intencionalmente, facilitar la
desaparición de pruebas o indicios del delito o similares, puede ya implicar delitos más graves.
b) Penales
Edad penal: Las definiciones penales tienen por objetivo la calificación de actos u omisiones tan
socialmente peligrosos que constituyen delitos o están pr6ximos a serlo, así como las conductas
judiciales a seguir en ambos casos. Por su diferencia en objetivos específicos, los preceptos y procesos
de tipo penal son independientes de los de tipo civil.
Esto explica que en lo penal se ubique la mayoría de edad en los 16 años. Sólo a personas que
hayan arribado a esa edad y que obviamente, se encuentren mentalmente facultados, se les exigirá
responsabilidad por haber cometido un acto tipificable como delito.
Al fijar la mayoría de edad penal en 16 años, en su articulo 16, el Código Penal vigente en Cuba (ley
62 de 1987) contempla, sin embargo, en el articulo 17, niveles de atenuación de responsabilidad que
implican posible disminución de la sanción a imponer, en 50% a adolescentes de 16 y 17 años y en un
tercio a los de 18 a 20 años. Se excluye la aplicaci6n de cualquier sanción prevista en el código
excepcionalmente severa, a personas que no hayan cumplido los 21 años de edad.
De todo lo anterior resulta que, si el adolescente que comete un acto que la Ley considera delito
tiene 16 o más años de edad, será policialmente procesado y posteriormente juzgado por un tribunal,
todo lo cual no representa en lo absoluto que necesariamente a las edades que nos ocupan se
impongan sanciones carcelarias, salvo que se trate de delitos graves o de sujetos con niveles altos de
peligrosidad social que obligan ya a ese tipo de medidas, pero aún en ellos se establece su ubicación
en un estrato diferenciado del resto de la población carcelaria.
En caso de que el adolescente tenga menos de 16 años no será penalmente procesado, sino que
de conformidad con el Decreto ley No. 64 de 1983 será integralmente estudiado por especialistas de
distinto perfil (pedagogos, psicólogos, médicos) que rendirán un informe de sus características, sobre
la base de las cuales un consejo especializado decidirá las conductas a seguir con cada caso en
particular, excepcionalmente su internamiento forzoso en un centro de enseñanza especializada y
absolutamente nunca en una cárcel.
El asunto de posible inimputabilidad por enfermedad mental, no ya por edad, en adolescentes
con 16 o más años cae dentro de la muy especializada práctica pericial forense. En estos casos, como
en los relativos a la aptitud para el Servicio Militar o los de la Jurisdicción Laboral, el médico de
asistencia y otros profesionales deben abstenerse de emitir criterios específicos, salvo que la autoridad
competente a cada caso los nombre en calidad de peritos. De no ser así, solo procede emitir informa-
ciones sobre los antecedentes de enfermedad que fueron objeto de previo estudio y tratamiento sobre
la base de las correspondientes Historias Clínicas ya existentes. El formato y procedimiento para
emisión de los resúmenes de dichas Historias Clínicas no es arbitrario, sino que está normado en la
Resolución No. 113 del Ministro de Salud Pública
El adolescente como víctima de delitos

Destinado a proteger a todo ciudadano, el Código Penal establece tipificaciones delictivas para
diversas formas de daño material, moral, físico, psicológico y cualquier otro que pueda sufrir una
persona. E1 niño y el adolescente están incluidos como cualquier sujeto, dentro de esa protección
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general, pero la Ley también les reconoce especiales vulnerabilidades producto de su edad, en conse-
cuencia contempla tipificaciones de delitos p ara su protección especifica.
E1 conocimiento de estas figuras delictivas especificas es de interés para el personal de la salud
encargado de la atención integral al adolescente para poder acudir, como les está obligado, a las
estructuras sociales designadas para su protección, en caso de detectarlas, durante el ejercicio de la
práctica profesional. Sin embargo, no es su función investigarlas ni establecer la realidad de su ocurren-
cia.
Suele estar claro que la recepción de un paciente adolescente que presenta signos sugestivos de haber
sufrido un daño físico constitutivo de lesiones, homicidio, intoxicación o envenenamiento, y otro similar,
impone la confección de un «Certificado de Primera Intención al Lesionado» y su entrega a la autoridad
competente. Sin embargo, las exploraciones de tipo ginecológico o psicológico, no pueden practicarse
para establecer la existencia de determinado delito de tipo sexual. La excepción a esta regla seria la
existencia de una urgencia médica en el caso, tal como una hemorragia en una violada o situación similar,
en cuyo caso las acciones forenses quedarán aplazadas por esta necesidad.
Muchas acciones que realizan el médico y otros profesionales de la salud tienen carácter médico-legal,
desde expedir una receta médica hasta emitir un certificado de defunción, pero cuando se requiere de
acciones específicamente forenses, es decir, de procedimientos médicos encaminados a auxiliar a la
administración de justicia en el esclarecimiento de un asunto de su competencia, éstas sólo pueden
realizarse:
1- Si dicha autoridad judicial, competente para investigar y aclarar el asunto en cuestión, designa al
médico como perito, generalmente por escrito. Sólo son competentes las unidades de instruc-
ción policial, fiscalías, tribunales y órganos de contrainteligencia. Ninguna otra autoridad admi-
nistrativa, de gobierno o militar es competente para ordenar un examen pericial. Tampoco lo
son los abogados de Bufetes Colectivos.
2. Si se posee la información, preparación y conocimientos suficientes para encontrar la respuesta
y se está capacitado para darla calificada en la forma que el proceso judicial lo necesita, que no
es con la terminología habitualmente en uso en el campo médico.
3. Si no le unen lazos de afinidad, familiaridad o amistad con algunas de las partes o son potenciales
beneficiados o perjudicados en el asunto.
Generalmente esta tarea se asigna a los técnicos y profesionales de los Institutos, Centros o Servicios
de Medicina Legal. Ellos tendrán por objeto de estudio y calificación judicial a cuestiones de tipo
físico-anatómico, genético, biológico, mental y aún el propio testimonio del hecho violento que da al
menor victimizado.
Por todo lo anterior, cuando un médico u otro profesional o técnico de la salud reciben de un
padre, tutor o cuidador la solicitud de practicar alguna forma de examen para conocer si algún niño;
adolescente u otra persona ha sido objeto de algún delito o lo ha cometido, la conducta a seguir es
abstenerse sin excepción de practicarlo o de dar criterios al respecto y orientar a los interesados a
efectuar la denuncia ante la autoridad policial, única vía que la sociedad establece para investigar un
posible hecho de tal naturaleza; a partir de la cual se movilizarán todos los recursos especializados para
su esclarecimiento. Es improcedente que el personal de la salud remita al sujeto directamente hacia
unidades o servicios de medicina legal, los que nunca podrán iniciar estudios si no media la solicitud
de la autoridad policial, fiscal o de tribunales.
Si la existencia de una urgencia obliga al procedimiento médico, o si durante un examen, que no
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tiene tales objetivos, a adolescente vivo o su cadáver, el médico u otro profesional detecta signos de
ocurrencia - o razonablemente probable ocurrencia - de un delito, debe abstenerse de divulgar la
información y dar parte por si mismo a la autoridad.
En estos asuntos, respecto a la familia o acompañantes de la víctima, se debe ser especialmente
cauto: en cualquier medio socioeconómico y cultural, cualquier persona puede ser autor de un
maltrato de cualquier tipo, y en una situación como la que nos ocupa no procede buscar, más allá de
la apariencia, los elementos que pueden inclinar el criterio hacia la mayor o menor probabilidad
aparente, sin que al cabo se pueda descartar, de hecho, la posibilidad de su ocurrencia.
El autor de cualquier delito no es una persona distinta en apariencia de nosotros mismos. La
investigación de la mayoría de los tipos de violencia puede arrojar la existencia de agresores, víctimas
y contextos típicos en frecuencia, pero también mostrará casos de atipicidad insospechable, no
detectable en una primera y superficial evaluación. Aún más, el resultado de investigaciones puede
echar aparatosamente por tierra determinados prejuicios, como al demostrar que lo más frecuente es
que la persona que victimiza sexualmente a niños no tenga antecedentes conocidos de tal tipo de
conducta, ni una conducta social generalmente mala, ni carezca de pareja heterosexual.
Como cualquier otro ciudadano, el adolescente puede ser víctima de acciones de diverso tipo que
afectan su integridad física, su vida y sus bienes, entre otros y determinan delitos como los de lesiones,
homicidio, asesinato y robo.
La actividad sexual con niños es una práctica considerada como delito en todas las sociedades
contemporáneas. Pero, como ya planteamos, algunas acciones tipifican delito especialmente cuando
se cometen con un a adolescente. Veamos las más importantes de ellas:
La Ley Penal Cubana también protege de acciones riesgosas para la formación ético-moral y la
salud a la infancia y temprana adolescencia, además incluye congruentemente el reconocimiento a la
incompetencia y a la falta de discernimiento del menor para consentir por sí en determinadas activi-
dades. Por ello en Cuba son varios los delitos que se caracterizan a partir de la actividad sexual con
niños y adolescentes. Un análisis de estas figuras arroja a primera vista que en muchas de ellas basta la
simple realización de actividad sexual con menores, sin necesidad de métodos físicamente cruentos,
para que se considere tipificado el delito.
El vigente Código Penal Cubano (Ley No. 62 de 1987 con modificaciones de interés al tema en el
Decreto-Ley 175 de 1997, artículos 1,27;161-62; 263;272;298-300;310-317) tipifica como delito y
sanciona prácticamente a toda conducta sexual que se realice, promueva o induzca con menores, con
su participación o también en su presencia, ya se trate de actividad en rango de coito o no, sea hetero
u homosexual.
Quedan así tipificados los delitos de:
· «Violación» (artículo 298) como coito con una menor en edades inferiores a los doce
años, aún sin mediar fuerza, coacción o amenaza, tan solo por el grado de inmadurez de
juicio y volición de la niña, que le impide decidir algo con conocimiento de consecuencias.
· «Pederastia con violencia» (artículo 299) si se trata de actividad homosexual con niño de
hasta catorce años, igualmente sin mediar fuerza, coacción o amenaza, tan solo por el grado
de inmadurez de juicio y volición.
· «Abusos Lascivos»(artículo 298) si se produce materialmente una actividad sexual que
no incluye el coito, como ocurre en tocamientos, masturbación, frotamientos, «coito oral» y
otras conductas similares.
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· «Corrupción de menores» (artículo 310) que abarca grupos de edades hasta los quince
años de edad -incluidos estos, recordar que la mayoría de edad penal en Cuba son los
dieciséis años y otras conductas, como hacerlos ejercer la prostitución o estimularlos a
hacerlo, vincularlos a la pornografía, cualquier otro acto considerable como deshonesto o
corrupto, así como la concurrencia a lugares donde se practiquen tales actos o la simple
propuesta de alguno de ellos.
Dentro de la «Corrupción...» se imponen en otros artículos sanciones para los adultos que
ostentan el cuidado de estos menores y conocen la ocurrencia de tales actos pero no los denuncian o
no los impiden (artículo 311 b), ejecutan actos sexuales en presencia de niños de menos de dieciséis
años de edad, (artículo 311.b), o les ofrezcan, vendan, suministren o faciliten a los mismos materiales
de cualquier tipo con contenido obsceno o pornográfico (artículo 311.c). Incurren también en este
delito (artículo 312,313,315,316), quienes induzcan a menores de igual edad a practicar la mendi-
cidad, jugar al interés, ingerir alcohol y consumir drogas; o descuiden su educación, manutención o
asistencia si les correspondiera.
En casos de maestros o personas encargadas de su formación o educación, ascendentes, tutores o
guardadores de estos menores y que incurren en aquellos actos de corrupción con ellos, se establecen
consecuentes sanciones adicionales sobre sus títulos y cargos o derechos derivados de la relación
paterno-filial (artículo 317).
Los marcos sancionadores para estos delitos son altos, similares a los que se establecen en el
Código para los autores de otros delitos, como los que van contra la vida y la integridad corporal.
Debe añadirse que el Código Penal Cubano considera agravante cometer cualquier delito con la
participación de menores, así como que establece otros delitos que protegen al niño y al adolescente
en esas edades, como a cualquier otro ciudadano, de infinidad de acciones que les pueden resultar
dañinas y producto de las cuales pueden ser objeto de exámenes periciales médico forenses.
Pero el asunto de la tipificación delictiva y la sanción cubre apenas parte del problema, en especial
porque en los últimos siglos el derecho penal sufrió una focalización hacia la persona del delincuente
y su rehabilitación en detrimento de la atención a la víctima. Debe entenderse que en general una causa
penal analiza el grado de responsabilidad del acusado, adecua la sanción a sus características e
impone una medida cuyo principal objetivo definido es lograr su rehabilitación social más que
castigarlo. Pero la participación de la víctima en el proceso judicial se limita apenas al mero rol de
testigo y si alguna medida se le dedica, como regla será el resarcimiento económico en casos muy
específicos.
Esto representa que no son objetivos fundamentales del proceso judicial medidas encaminadas a
establecer el riesgo victimal para promover cambios o actuar en pos de rehabilitar integralmente a la
víctima.
Debe significarse que, como en el trabajo con cualquier tipo de pacientes o población, en el
trabajo con adolescentes se puede incurrir en responsabilidad penal durante la práctica profesional
inherente a la salud por emisión de documentos falsos o inexactos; lesiones u homicidio derivados de
negligencia, imprudencia o impericia en procedimientos; cohecho y otras figuras. Igualmente se
tendrá la protección penal de la figura del error médico, cuando una equivocación dependa de la
forma atípica en que se presenta un caso y no de desconocimiento, superficialidad, negligencia,
impericia o actitudes similares; en cuyo caso el profesional quedará exento de responsabilidad.
-48-
En la práctica asistencial será necesario, en otra faceta de este mismo aspecto, tratar los daños y
secuelas físicas o psicológicas, que presenta el adolescente víctima de maltratos. En esa edad puede
también presentarse una desviación hacia la criminalidad u otras conductas de riesgo, como el
embarazo precoz o las adicciones a las drogas, como consecuencia de la victimización. Estas conse-
cuencias son evitables, muy especialmente si el adolescente y su familia reciben ayuda social, incluyen-
do la del sistema de salud con posterioridad a haber sufrido un daño.
Este y otros aspectos vinculados a la violencia están incorporados a los objetivos de promoción y
prevención de salud en el trabajo con niños y adolescentes, así como con sus familias. A la larga, un
aspecto de actividad social que resulta calificado de delito es - y deriva en nuestro campo - un
problema de salud, y también por ello resulta importante su conocimiento.
Se confirma lo anterior cuando se señala que la violencia produce muerte y lesiones, lo que
equivale a un alto costo en vidas (más jóvenes y adultos jóvenes). con su consiguiente efecto social,
económico y de sobrecarga en los servicios de salud; ya que las alteraciones no letales que provoca,
requieren atención, generalmente de urgencia y rehabilitación física y psíquica.
Aunque el sector salud ha intervenido tradicionalmente en actividades relativas a los aspectos
médico legales, su papel debe ser mayor en lo que se refiere al tratamiento de la violencia con enfoque
epidemiológico, a su prevención y a la promoción de estrategias de salud fundamentadas en la
equidad y en el respeto a la vida y a la integridad física y psicosocial de las personas.
Los niños y adolescentes son los grupos de mayor indefensión frente a la violencia. Baste señalar
que, después de los accidentes, dentro de las causas más importantes de mortalidad en la adolescencia
se encuentra el suicidio; del que se reconoce incremento de sus tasas así como del abuso de alcohol
y de otros productos causantes de drogodependencia. De tal forma que se comunica que en ciertos
países el suicidio cs la segunda causa de muerte en el grupo de edades entre 15 y 19 años (Tanay,
1994)
Es válida para la adolescencia (Ferrer y colt 1997) la afirmación de que la violencia es una
cuestión que debe ser priorizada por la Salud Pública; en tanto Minayo (Minayo, 1993) traza una
agenda frente a las afectaciones que provocan en la salud, las diversas formas de violencia.
En la adolescencia y en la juventud aparecen con mayor frecuencia comportamientos que entrañan
altos riesgos de daño a la salud y de muerte; debiendo recordarse que los patrones patológicos de
consumo de alcohol tienen sus bases en la adolescencia y en la juventud; además de que este consumo
está aumentando al igual que las tasas de mortalidad relacionadas con esta conducta de riesgo.
No caben dudas acerca de que el sector salud tiene la capacidad para realizar un buen análisis
socio epidemiológico y físico clínico de sus causas y consecuencias, aportar sus conocimientos y
métodos de vigilancia y participar en las medidas de prevención, pero también en esta importante
tarea los médicos, junto a otros profesionales y técnicos, deben mantener la estricta observancia de los
principios éticos y bioéticos; así como evitar conductas que les haga incurrir en responsabilidad penal
o de otro tipo.
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-50-
CAPITULO IV. Crecimiento y desarrollo
IV Crecimiento
y desarrollo
Características
del crecimiento
y desarrollo
del adolescente
Dr. José A. Gutiérrez Muñiz

Dr. Antonio Berdasco Gómez
Dra. Mercedes Esquivel Lauzurique
Lic. Juana María Jiménez Hernández
Lic. Estrella Posada Lima
EL crecimiento y desarrollo del individuo constituyen también materia de indispensable dominio

en la práctica médica en lo concerniente a los problemas de la adolescencia y este capítulo se
centrará esencialmente en el crecimiento somático y el desarrollo sexual en la adolescencia.
Para el médico es de esencial importancia seguir el ritmo de estas transformaciones y conocer a
tiempo las posibles anomalías que se manifiesten. Tal vez con mayor frecuencia debe estar al tanto de
alteraciones que no siendo patológicas, corresponden a fenómenos de la variabilidad individual. Los
retrasos o la aparición muy temprana del estirón del crecimiento y la aparición de los caracteres
sexuales secundarios, más especialmente estos últimos, constituyen frecuentes motivos de preocu-
paciones y alteraciones del comportamiento de los jóvenes que deben ser oportunamente evaluados.
Al existir una gran variabilidad en las edades de inicio de la pubertad, sucede que cuando algunos
individuos casi han completado su desarrollo y exhiben los atributos de los órganos sexuales, del
desarrollo somático y funcional y de otras características y desempeños de los adultos, otros jóvenes de
su misma edad presentan aún características infantiles. En la enseñanza por grados, donde los alum-
nos del mismo curso tienen aproximadamente la misma edad, resaltan con mayor frecuencia estas
-51-
disparidades y son origen de problemas al compararse y competir los educandos con sus coetáneos
de mayor desarrollo. Este fenómeno se observa con mayor agudeza en el sexo masculino, aunque no
deja de evidenciarse en el femenino, si bien generalmente es más atenuado.
Tal situación, más evidente en las escuelas internas, produce afectaciones en la esfera psicológica
y social; para los individuos de desarrollo tardío será el eje de serios conflictos emocionales y motivo
de preocupación en los padres, por lo que corresponde ser atendidos, según su intensidad, por
diferentes especialistas relacionados con los problemas de la adolescencia.
El crecimiento del individuo se mantiene durante todo el tiempo que va desde el nacimiento
hasta algo más de los 19 años de edad. La máxima velocidad se produce después del nacimiento,
durante la infancia, o sea hasta aproximadamente los dos o tres años. En lo adelante se va enlenteciendo
paulatinamente hasta la edad escolar, etapa donde el crecimiento en sus distintas dimensiones, se va
a manifestar con la menor velocidad. En la siguiente etapa a partir de la pubertad se producen
cambios acelerados y en su conjunto, las transformaciones van a ser, en lo físico y funcional, las de
mayor intensidad de toda la existencia, de modo tal que el desarrollo físico puede comportarse al
terminar esta etapa con el aumento del 15 al 20 % de la estatura (1).
La edad de comienzo de la pubertad es variable y depende del sexo. En estudios realizados en el
país se ha precisado que la edad mediana del comienzo en las niñas es a los 10.8 años y a los 11.8
en los varones, con una edad promedio de máxima velocidad a los 11.5 años y los 14.5 años
respectivamente. Estos son, por supuesto, valores de interés para comparación, pero teniendo en
cuenta diferentes elementos, como la raza, las condiciones de vida concretas de cada país o región y
otros, que introducen un determinado margen de variabilidad.
La estatura y otras dimensiones corporales, así como la edad de la menarquía siguen una pauta
de transmisión hereditaria que corresponden a muchos genes provenientes del padre y de la madre,
razón por la que los hijos siguen un ritmo de desarrollo general que reproduce en forma muy
aproximada el de sus progenitores (2). La estatura que alcanza un individuo adulto, se estima que no
se produce, al menos totalmente, por los mismos elementos genéticos que intervinieron en su
crecimiento. Por otra parte, sus dimensiones finales son el resultado de un código genético propio
del sujeto, cuya expresión puede ser modificada según determinadas influencias de los diversos
factores a que está sometido, fundamentalmente los de la nutrición, dependiente ésta a su vez, de
otros que la condicionan. De esta forma se explican las grandes diferencias entre individuos cuando
se comparan las poblaciones de diferentes estratos de los países subdesarrollados así como entre las
poblaciones urbana y rural. Es conocido que en los lugares donde las condiciones son óptimas, no
se encuentran diferencias entre la población, por lo que se dice que ésta se ha homogeneizado (3).
En el trabajo de Habicht (4) donde se estudian las dimensiones de niños de las poblaciones de
diferentes países, se demuestra que las dimensiones de las poblaciones élites de países subdesarro-
llados son similares a las de los países desarrollados, independientemente de las diferencias de
nacionalidades y razas. A medida que mejoran las condiciones de vida, la adolescencia tiene tenden-
cia a presentarse a edades más tempranas, este fenómeno se le conoce como aceleración del
crecimiento y puede manifestarse también por la edad a que se presenta la menarquia en las
poblaciones.
En la pubertad no existe un momento preciso para su comienzo ni se conoce lo que determina su
arranque y todo lo que puede inferirse es que hay un llamado reloj biológico que, posiblemente
-52-
partiendo de estímulos en los centros cerebrales superiores a través del hipotálamo, desencadenan a
una hora marcada el comienzo de este proceso. El inicio y duración de la pubertad es de una gran
variabilidad individual y se produce, como se ha visto, un año y medio o dos antes en las niñas que en
los niños.
Independientemente de la complejidad que en todo el organismo se pone en funcionamiento
pare producir el desarrollo somático y sexual de la adolescencia, la función endocrina le correspon-
de fundamentalmente a dos hormonas; la testosterona es la responsable de la mayor parte de los
cambios somáticos que se producen en la pubertad masculina, a la vez que al estradiol le correspon-
de la mayoría de los cambios que se producen en la pubertad de la mujer (5).
E1 crecimiento en general no es uniforme en las diferentes partes del cuerpo, así pies y manos se
adelantan, seguidos por la pierna y el muslo en los miembros inferiores y antebrazos y brazos en los
superiores. Dada esta circunstancia el crecimiento rápido de la adolescencia acentúa la despro-
porción que se produce por la diferencia en la relación del aumento de longitud de las extremidades
con el resto del cuerpo. De acuerdo con esta particularidad podemos observar determinadas carac-
terísticas en el individuo durante el desarrollo de este proceso. Cuando reparamos especialmente en
algunos jóvenes, más frecuentemente varones, en la primera parte de la adolescencia nos lucen
desgarbados o atípicos dado que presentan las extremidades algo desproporcionadas con respecto al
tronco que aún es corto, dado que va a crecer después para compensar este desequilibrio, fenómeno
que es más acusado en los individuos altos. En cuanto al cráneo, éste obedece al crecimiento rápido
del encéfalo a edades tempranas y ha llegado a cerca de un 90 % de su volumen final alrededor de
los 5 años y por tanto no es mucho lo que debe aumentar, a lo que puede agregarse lo correspondien-
te al aumento del espesor de los huesos del cráneo hasta llegar al final del crecimiento. Otro aspecto
de carácter general en esta etapa consiste en que según avanza la adolescencia, simultáneamente, por
la acción de los andrógenos en el varón disminuyen las grasas y se desarrolla el tejido muscular, con
mayor anchura del cuello y los hombros, a lo que contribuye también, en este último, el crecimiento
óseo de la porción superior del tórax. En el sexo femenino, por el contrario, el tejido adiposo se
deposita en muslos y caderas para darle a la figura femenina curvas más redondeadas y caderas más
anchas.
Desarrollo físico del adolescente

En este capítulo describiremos el desarrollo físico del adolescente, situando esta etapa desde un
punto de vista cronológico desde los 8 años, edad en que muy pocos niños comienzan a experimen-
tar algún desarrollo de los órganos y caracteres sexuales secundarios, hasta los 19 años, en que casi
todos los individuos han terminado el desarrollo sexual y el crecimiento esquelético ha cesado o
tiende a ser mínimo, de acuerdo a los datos obtenidos en nuestra población (6, 7).
Los cambios en el desarrollo físico que tienen lugar en la adolescencia poseen como caracterís-
tica común para ambos sexos la aparición del llamado «estirón del crecimiento», una aceleración
seguida de una desaceleración del crecimiento en muchas dimensiones esqueléticas y muchos
órganos internos, conjuntamente con cambios en la composición corporal: modificaciones en la
cantidad y distribución de la grasa y el desarrollo del tejido muscular.
Estos cambios independientemente de la variación individual dentro del sexo, muestran dife-
rencias intersexo en cuanto a la edad de aparición, su duración e intensidad (8, 9, 10).
-53-
Para describir el crecimiento y desarrollo durante la adolescencia nos basaremos fundamental-

mente en los datos obtenidos en los estudios nacionales de crecimiento y desarrollo de la población
cubana de 1972 y 1982 (6, 11,12).
Talla
La talla durante la adolescencia experimenta un desarrollo rápido como habíamos señalado
anteriormente. Si analizamos los valores del percentil 50 (que señala el valor central, ya que un 50%
de la población tendrá valores superiores a éste y el otro 50% valores inferiores) de las tablas l y 2 y
gráficos 1 y 2 se aprecia que el crecimiento de los 8 a 19 años es de 45 centímetros en el sexo
masculino y 33.8 cm en el femenino, lo que representa un 39 % del crecimiento total desde el 0.1
año en el sexo masculino y un 34% para el femenino: dicho de otra forma, un poco más de la tercera
parte del crecimiento total alcanzado a los 19 años se logra en la etapa de la adolescencia.
En el varón se observa un incremento de la velocidad del crecimiento entre los 12 y 15 años que
se corresponde con el llamado «estirón del crecimiento», en el cual se ha señalado un periodo de
máximo crecimiento que ha sido llamado pico del estirón y que se ubica entre los 14 y 15 años, a
partir del cual la velocidad de crecimiento va disminuyendo rápidamente. En el sexo femenino el
estirón del crecimiento se establece antes que en el varón, entre los 11 y 12 años. Lo anterior da por
resultado, que la niña, de menor talla que el varón desde el nacimiento, al experimentar más
temprano los cambios propios de la adolescencia comience a superarlo en talla a partir de los 9 años
y hasta los 13.
De los 14 años en adelante, al haberse producido el «estirón del crecimiento» en el varón, éste
supera a la niña, terminando a los 19 años con una diferencia de 11.9 cm a favor del varón, cifra que
se asemeja a las reportadas en distintas poblaciones como diferencias intersexo (13). Otro aspecto
de interés en cuanto a la talla es la gran variabilidad de sus valores dentro del mismo sexo y grupo
etáreo (rango de valores entre el percentil 3 y el 97), que se va incrementando con la edad hasta
alcanzar su mayor amplitud a los 12 años en el sexo femenino y 14 años en el masculino, edades en
que se encuentra la mayor diversidad de tallas entre los individuos de la misma edad y sexo, que se
debe fundamentalmente al grado de maduración biológica adquirido y que por tanto hayan iniciado
o no el «estirón del crecimiento». La variabilidad después de alcanzar su punto máximo comienza a
ser menor en los años sucesivos y a los 19 años se asemeja a la existente en las niñas a la edad de 10
años y en los niños a la de los 7 años.
Altura del sujeto sentado y longitud subisquial
La talla tiene como componentes de su valor total las dimensiones de sus dos segmentos consti-
tuyentes, la llamada altura del sujeto sentado (distancia que media entre el punto más elevado de la
cabeza o vértex y los isquiones (cuando se mide al individuo en posición sentada) y la longitud
subisquial, que puede obtenerse al restar a la talla, la altura del sujeto sentado. Esta última expresaría
principalmente el crecimiento a nivel del tronco y la longitud subisquial el crecimiento de las
extremidades. Durante la adolescencia estas dos dimensiones se diferencian en cuanto a la intensidad
de crecimiento y edad en que se produce el «pico del estirón del crecimiento». En los dos sexos el
«estirón del crecimiento» comienza antes en la longitud subisquial, más temprano en la niña que en
el niño. La altura del sujeto sentado muestra su «pico de estirón de crecimiento» unos años más
tarde y lógicamente también se produce primero en el sexo femenino. Después del máximo creci-
-54-
miento, la velocidad comienza a disminuir. Debido al momento diferente en el tiempo en que se

producen los «estirones « en estos dos componentes, a partir de los 12 años en el sexo femenino y
de los 13 en el masculino, el crecimiento en talla es debido principalmente al crecimiento a nivel de
tronco.
Peso
Como resultado del crecimiento del esqueleto y los cambios en la composición corporal:
ganancia de grasa y de músculo, de forma diferente según el sexo, se produce un incremento del peso
corporal.
El peso de las niñas supera al de los niños de los 10 a los 14 años (percentil 50) (tablas 3 y 4);
(gráficos 3 y 4). Desde los 16 años en adelante el peso del varón se hace mayor. El incremento de
peso en ambos sexos entre el 0,1 de año hasta los 8 es muy similar, pero de los 8 a los 19 es mayor
en el sexo masculino. Del total del peso ganado desde 0.1 año hasta los 19 años, un 65,5 % lo
obtiene el varón de los 8 a los 19 años y un 60.5 la niña en igual período.
Indice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC = Peso/Talla2) permite evaluar la armonía que existe entre las
dimensiones de peso y talla considerando la edad del individuo. A los 8 años el valor obtenido en
ambos sexos de la población cubana para el percentil 50 fue de 15.3 Kg /m2, ascendiendo hasta 21.0
y 21.2 Kg/m2 a los 19 años, según sexo masculino y femenino respectivamente (Tabla 5 y 6);
(Gráficos 5 y 6).
En los adolescentes resulta difícil establecer valores adecuados de peso para la talla dada la gran
variabilidad que introducen la edad y el grado de maduración sexual a una estatura dada, por ello no
se recomienda, como en otras edades, el uso de valores que ignoren el efecto de la edad. Esto ha
motivado que diferentes autores hayan propuesto el uso del IMC para valorar si un adolescente tiene
un exceso o una insuficiencia de peso (14, 15).
Aunque se han señalado diferentes limitaciones a los índices ponderales y en particular al IMC
como son: no ser totalmente dependiente de la estatura, estar afectado por las proporciones y la
constitución corporal de los sujetos y reflejar no sólo el comportamiento del tejido adiposo, sino
además el del tejido magro (16, 17), también existe todo un conjunto de experiencias que hacen
recomendable su uso en las edades de la adolescencia. Así se ha observado que individuos adultos y
jóvenes con obesidad severa ya tenían un IMC mucho más elevado a los 7 años que la población y que
el riesgo de devenir en un adulto severamente obeso se incrementó exponencialmente a través del
rango de los valores del IMC a las edades de 7 y 13 años (16); también se ha constatado en
adolescentes femeninas, que aquellas ubicadas en los percentiles superiores de este índice tienden a
presentar un patrón centrípeto en la distribución de la grasa (17), con los riesgos para la salud a que
este tipo de distribución se ha asociado.
Diámetros
Dos dimensiones corporales que se modifican en la adolescencia y contribuyen grandemente al
dimorfismo sexual son la anchura de las caderas y la de los hombros. Sus cambios obedecen también
al «estirón « que experimentan el esqueleto durante esta etapa de la vida. Una idea del ensanchamien-
to que tiene lugar en las caderas nos la brinda la magnitud del diámetro biilíaco (distancias entre las
crestas ilíacas). Las niñas experimentan un estirón del crecimiento más temprano, y muestran valores
-55-
mayores que los del varón de los 10 a los 11 años. Las niñas también superan a los niños en la anchura
de los hombros (diámetro biacromiales) desde los 9 a los 13 años, a partir de esa edad el valor
de esta dimensión es cada vez mayor en el sexo masculino.
De modo general el «pico del estirón del crecimiento» que experimenta el esqueleto se
produce primero en la niña. A su vez en cada sexo el «pico del estirón del crecimiento» se produce
más temprano a nivel de la longitud subisquial (extremidades inferiores). Posteriormente se obser-
va en la altura del sujeto sentado (fundamentalmente a expensas del tronco) y después en los
diámetros biacromial y biilíaco.
Circunferencias
El desigual desarrollo del tejido muscular y de la distribución de tejido graso que tiene lugar
durante la adolescencia y que diferencia un sexo del otro, hace que el valor de las circunferencias
de las extremidades permita una diferenciación del comportamiento entre niñas y niños.
El valor de la circunferencia del múslo es mayor en el sexo femenino durante toda la etapa de
la adolescencia, manteniendo e incrementando el predominio en esta dimensión corporal que se
establece a partir de los 3 años. De los 8 a los 19 años la circunferencia de la pierna también es
mayor en el sexo femenino, las edades en que se producen los estirones de crecimiento en esta
dimensión coinciden con las del muslo dentro de cada sexo. El brazo tiene mayor circunferencia en
el sexo femenino de los 8 a los 15 años y de los 16 a los 19 años el predominio es del sexo
masculino.
Pliegues de grasa subcutánea
La grasa corporal subcutánea también experimenta un aumento durante la etapa de la adoles-
cencia, mucho más marcado en el sexo femenino. Existen tres zonas corporales que habitualmente
son utilizadas para medir la grasa subcutánea y en las que se comprueba esta variación obteniéndose
el espesor de un pliegue de piel y de la grasa subcutánea subyacente con un calibrador de grasa.
Estos pliegues grasos son: El tricipital, se mide en la cara posterior del brazo en su parte media. El
subescapular, se mide en la espalda inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.
El suprailíaco, se mide tomando como referencia la espina ilíaca anterosuperior 1 cm hacia arriba
y 2 cm hacia la línea media del cuerpo.
El pliegue graso tricipital en el varón se incrementa desde los 8 hasta los 12 años (percentil 50)
con un aumento de 0,6 mm, posteriormente sus valores van disminuyendo desde los 14 hasta los 17
años. En la niña el incremento observado de los 8 a los 17 años es de 5,3 mm. El pliegue
subescapular se incrementa en el varón a partir de los 8 años hasta los 19, con un aumento de 3.3
mm. En la niña el incremento de los 8 años a los 19 es mucho mayor que en el varón, 6.1 mm en
total.
El pliegue suprailíaco se incrementa en el varón desde los 8 a los 19 años con un aumento de
1,8 mm. En la niña el aumento de los 8 a los 18 años es de 5,7 mm.
De modo general en la adolescencia el incremento de los pliegues grasos es mayor en el tronco
(pliegues subescapular y suprailíaco) que en las extremidades (pliegue tricipital).
Igualmente los pliegues grasos se ordenan por su grosor, tanto en el sexo masculino como en el
femenino, de forma similar, el más grueso es el tricipital, seguido del subescapular y, por último, el
más delgado es el suprailíaco. Se exceptúa el comportamiento del pliegue tricipital en el varón, que es
-56-
el más grueso hasta poco después de los 15 años y desde esa edad en adelante se ordenan de mayor
a menor grosor el subescapular el tricipital y el suprailíaco.
Areas de músculo y grasa del brazo
Las áreas de músculo y grasa del brazo se estiman a partir de la circunferencia del brazo y el pliegue
tricipital, considerándose indicadores útiles, respectivamente, de la masa muscular y la grasa corporal
y, por ende, de las reservas proteicas y energéticas del organismo (18, 19, 20, 21).
La justificación acerca de la superioridad de las áreas sobre las medidas aisladas de la circunferen-
cia braquial y el pliegue del triceps fue señalado por Gurney y Jelliffe (18) al destacar que un anillo
delgado de grasa sobre un brazo muscular puede contener tanta cantidad de ésta como un anillo más
grueso sobre un músculo poco desarrollado, lo que también fue alertado por Frisancho (19). Este
autor también hizo notar que el cálculo de las áreas constituye solo una aproximación a su valor
verdadero debido a que en sus supuestos básicos se considera que tanto el brazo como la masa
muscular tienen una forma circular y que existe simetría en la distribución de la grasa subcutánea lo
que no es realmente cierto y, además, no se toman en cuenta el diámetro humeral ni su variabilidad,
ni tampoco la compresibilidad de la grasa.
Las fórmulas para la estimación de las áreas son las siguientes:
(CB (cm) -p PT (cm)) 2

Area de músculo (AM) =
4p
Area de grasa (AG): Se estima a partir de la substracción del valor del área de músculo del área del
brazo.
El área del brazo (AB) se calcula con la fórmula:
(CB (cm)) 2
Area del brazo (AB)=
4p
De modo que AG= AB-AM y donde,
CB= circunferencia del brazo
PT= pliegue tricipital
A estas fórmulas se les han introducido algunas variantes utilizando no solo el pliegue del triceps
sino también el del bíceps o el promedio entre ambos (22,23) y se han elaborado ecuaciones para
calcular el área muscular considerando el diámetro humeral (18). También se ha diseñado un
programa (18) que permite la estimación de estas áreas de una manera rápida y útil en la clínica.
A pesar de las limitantes señaladas se ha encontrado una relación adecuada entre estimados de
masa magra obtenidos por excreción de creatinina y valores del área de músculo y se ha confirmado
la relación lineal que existe entre el área muscular del brazo y la masa muscular total. Se considera,
además, que el área de grasa brinda, sistemáticamente, mejores estimados de peso de la grasa corporal
en kilogramos que los pliegues, tanto en niños como en adultos (19, 23, 24). Basados en estas
evidencias se ha recomendado el uso de las áreas de músculo y grasa con preferencia a las medidas
directas del pliegue tricipital y la circunferencia del brazo para la evaluación antropométrica de la
composición corporal.
-57-
En las tablas 7 y 8 y gráficos 7 y 8, se muestran los valores correspondientes a los percentiles

del área de músculo en ambos sexos. El percentil 50 a los 8 años es de un valor de 17.58 cm2
y 16,99 cm2 en niños y niñas y se incrementa rápida y sostenidamente, concluyendo con cifras
de 45,56 cm2 en los muchachos y 30,66 cm2 en las muchachas a los 19 años (20, 25).
La comparación de las medianas de ambos sexos muestra que inicialmente los varones
presentan cifras más altas que las niñas aunque bastante similares. Sin embargo, a partir de los
12 años, los varones experimentan un incremento brusco y prolongado de la masa muscular del
brazo y concluyen con una tendencia ascendente mientras que en las niñas el aumento del área
del músculo es mucho más lento y su curva termina de modo casi horizontal con una diferencia
de 14,90 cm2 a favor de los varones.
En cuanto al área de grasa, en los varones, (tabla 9 y gráfico 9) el percentil 50 a los 8 años
es de 5,27 cm2 continuando una tendencia ascendente de incremento con una «onda» pequeña
entre los 12 y 13 años concluyendo, a los 19 años, con 8,56 cm2
El área de grasa de las niñas, (tabla 10 y gráfico 10) en el percentil 50 a los 8 años es de
6.47 y se incrementa continuadamente en forma progresiva para concluir a los 19 años con
14,45 cm2.
La comparación del percentil 50 del área de grasa entre ambos sexos muestra que las niñas
tienen valores superiores que los niños, concluyendo a los 19 años con una diferencia a su favor
de 5,89 cm2; este hecho es conocido y ha sido evidenciado en diferentes estudios (26, 27).
En los gráficos 11 y 12 se pueden observar los valores del porcentaje del área del brazo
que le corresponden al área de músculo y al área de grasa según grupo de edad y sexo. Nótese
como, a medida que avanza la edad, el brazo del varón se va haciendo más muscular, logrando
alcanzar cifras superiores al 80% del área total de la pubertad como consecuencia de la acción
que ejercen las hormonas sexuales masculinas sobre el desarrollo de ese tejido (10) mientras,
en las niñas, la contribución relativa del músculo al área total del brazo siempre es menor que
en los niños y presenta una especie de meseta en los años escolares para luego descender
durante la adolescencia a niveles similares a los alcanzados entre 3 y 4 años.
E1 área de grasa, como es lógico, se comporta de manera inversa a la señalada para el área
de músculo; baste resaltar la ligera «onda» que ocurre durante los años preadolescentes del
varón, la cual modifica durante ese período la marcada tendencia de los años anteriores y
subsiguientes y que también ha sido descrita en las curvas del pliegue tricipital (28,29). En las
niñas se produce, durante la adolescencia, un marcado incremento del tejido adiposo que llega
a representar, al igual que en los primeros años, mas del 30 % del área total del brazo y que se
produce por el efecto de la acción estrogénica en la pubertad (10).
Otras modificaciones
Durante la adolescencia, además de los cambios ya descritos, se producen modificaciones
en los órganos internos y cambios fisiológicos, entre los que merecen señalarse el crecimiento,
no solo en términos absolutos sino en relación con el tamaño total del cuerpo, que tiene lugar
en el corazón y los pulmones y que dan lugar al aumento de la capacidad respiratoria y el
volumen minuto cardíaco. La tensión arterial aumenta y disminuye la frecuencia cardíaca en
reposo, las cifras de hemoglobina aumentan, al menos en el varón. Como consecuencia de
-58-
todos estos cambios se producen, de forma más marcada en el varón, un incremento de la

fuerza muscular, la coordinación motora y una disminución del tiempo de reacción lo que trae
aparejado un mayor rendimiento motor
Evaluación del desarrollo sexual en los adolescentes

Como parte fundamental de los cambios que suelen suceder en esta etapa de la vida ocurre
la maduración sexual, dada por el desarrollo de las gónadas, de los órganos reproductivos y la
aparición de los caracteres sexuales secundarios.
En el sexo masculino el desarrollo de los genitales, del vello del pubis, de las axilas y de la
cara. En el sexo femenino el desarrollo de las mamas, el vello del pubis y de las axilas y, como
un fenómeno tardío en la etapa, la primera menstruación o edad de la menarquía.
La primera menstruación en las púberes es con frecuencia utilizada como indicador de
madurez biológica, tanto de modo simple, como asociada a otras variables del desarrollo (30);
si es valorada a través del tiempo puede constituir un índice valioso del estado de salud y la
calidad de vida de las púberes. Existen 3 formas diferentes para la recolección de este dato: el
método status quo, el retrospectivo y el perspectivo. La estimación más confiable la proporcio-
na el método status quo (6) que consiste en preguntar a la púber si ha tenido o no la primera
menstruación al momento de la encuesta.
Los caracteres sexuales secundarios son mucho menos estudiados que la edad de la
menarquía. Esta última y las edades de transición de los estadios de los caracteres sexua-
les se obtienen a través del anális logit. El método más recomendado por J M Tanner es
el basado en los criterios propuestos por Reynold y Wines (31, 32), posteriormente
modificado por Marshall y Tanner (33, 34), en el cual a través de una escala cualitativa se
distinguen 5 estadios en el que cada uno corresponde a un nivel diferente de desarrollo
de las mamas en las púberes, genitales en los varones y el vello pubiano en los dos sexos.
Estos caracteres son los que más comúnmente se utilizan en la clínica. En Cuba se estu-
diaron por vez primera, en el ámbito nacional, en 1972 (6) y son los que aún se toman
como referencia. Las características de cada estadio aparecen esquematizadas en las figu-
ras 1 a 3. La descripción de la escala cualitativa es la siguiente:
Desarrollo mamario
· Estadío 1: Se corresponde con el desarrollo preadolescente. Sólo se observa la eleva-
ción del pezón. No hay diferencia sexual.
· Estadío 2: También conocido como el estadío del botón. Se evidencia ya una pequeña
elevación de la mama y del pezón. Hay un aumento del diámetro de la areola.
· Estadío 3: Se observa un mayor tamaño y elevación de la mama y areola pero aún no se
precisa el contorno entre ambas.
· Estadío 4: Ya se ve una proyección de la areola y el pezón, formando una elevación
secundaria sobre el nivel de la mama.
· Estadío 5: Estado de madurez o adulto. Proyección exclusiva del pezón, la areola se
encuentra al mismo nivel que la superficie general de la mama.
-59-
Desarrollo de los genitales

· Estadío 1: Desarrollo infantil.
· Estadío 2: Se observa crecimiento del escroto y de los testículos. La piel del escroto cambia
su coloración, puede enrojecerse u oscurecerse y también ocurren cambios en la textura.
El crecimiento del pene es muy escaso o nulo.
· Estadío 3: Comienza el crecimiento del pene, principalmente en longitud. Continúa el
aumento del escroto y de los testículos.
· Estadío 4: Crecimiento del pene en longitud y aumento de su circunferencia. Desarrollo del
glande. Prosigue el aumento de los testículos y el escroto con oscurecimiento de la piel del
escroto.
· Estadío 5: Tamaño y proporción del estado adulto. Termina el crecimiento.
Desarrollo del vello pubiano
· Estadío 1: No existe el vello pubiano. El desarrollo se corresponde con el preadolescente.
· Estadío 2: Vello suave, ralo y disperso. Escaso y poco pigmentado, puede ser lacio o
ligeramente rizado, en la base del pene o en el borde de los grandes labios.
· Estadío 3: Se observa el vello mucho más oscuro, grueso y encrespado y ya se esparce sobre
la sínfisis púbica.
· Estadío 4: Ya posee las características del vello del adulto, pero la zona que ocupa es mucho
más reducida y no invade la cara interna de los muslos.
· Estadio 5: Vello de tipo adulto.
Hay autores que sugieren que los esquemas 1 y 2, obtenidos en base a los publicados por
Marshall y Tanner, pueden ayudar a algunos adolescentes a realizar una correcta autoevaluación, sin
embargo, consideramos que serían necesarios muchos estudios a grandes escalas antes de ser
introducida la autoevaluación como método general de monitoreo (9).
En el sexo masculino los testículos muestran poco o ningún desarrollo desde el nacimiento
hasta la etapa puberal, habitualmente el primer indicio de esta etapa está dado por el aumento
testicular evidenciable al examen físico. Entre los 10 y los 13 años, bajo la acción de la hormona
luteinizante de la hipófisis, los testículos comienzan a aumentar de tamaño hasta adquirir las
proporciones del tejido adulto en los 5 ó 6 años después de iniciada la pubertad.
Para evaluar el desarrollo de los testículos puede utilizarse el orquidómetro de Prader (9), con
el que se pueden tomar mediciones que resultan suficientemente confiables para fines clínicos. E1
orquidómetro consiste en una serie de 12 moldes de madera o plástico de volumen conocido en
forma de elipse (semejante al testículo), los que aparecen unidos entre sí por un cordón. Cada
molde lleva inscrito en su superficie el número correspondiente al volumen del testículo en mililitros,
basado en una escala del 1 al 25: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8,10,12,15, 20 y 25.
E1 método de evaluación es a través de la palpación del testículo, que el especialista realiza con
una mano, mientras que con la otra, identifica qué molde del orquidómetro se aproxima más al
volumen del testículo en cuestión. Generalmente, volúmenes mayores o iguales a 3 mL, indican que
ha comenzado la pubertad (aunque, ocasionalmente, puede aparecer en un prepúber un volumen
testicular igual a 3 mL). E1 estado adulto se considera entre 12 y 25 mL
Se expresa que puede existir un pequeño incremento de los testículos antes de la pubertad,
momento en el cual ocurre un rápido crecimiento. Taranger y colaboradores reportan que en el
-60-
«pico» de la velocidad de crecimiento, la media del volumen testicular es usualmente de 12 mL

(35).
Posterior al aumento del volumen testicular está el surgimiento del vello pubiano para después
iniciar el pene su crecimiento. El vello del pubis surge con un aspecto suave, ralo y disperso. Uno
o dos años más tarde, aparece el vello axilar conjuntamente con el facial. El completo desarrollo de
la espermatogénesis se establece gradualmente alrededor de los 15 años.
En la literatura no abundan las referencias sobre el desarrollo del vello axilar y facial, estos se
evalúan por primera vez en el Estudio de crecimiento y desarrollo físico y funcional del niño y
adolescente cubano, efectuado en 1982 (36). El vello axilar es muy difícil de observar en el sexo
femenino, pues constituye un hábito de muchas poblaciones que las púberes se rasuren las axilas
desde edades muy tempranas, lo que sucede de modo similar en el sexo masculino respecto al vello
facial. Para la determinación del desarrollo del vello en las axilas y en la cara se utilizó una
clasificación propia que se describe a continuación y aparecen esquematizados en las figuras 4 y 5.
Desarrollo del vello axilar
La metodología incluye solo 3 estadíos:
· Estadío 1: Ausencia total del vello axilar (descartando la rasuración en el sexo femenino)
· Estadío 2: Aparición de vellos ralos, rectilíneos con poca pigmentación en la cavidad axilar,
pudiendo ser en una o ambas axilas.
· Estadío 3: Vello con la textura y color del tipo adulto, ocupando toda la cavidad axilar.
Desarrollo del vello facial
En cuanto al vello facial también se consideraron 3 estadíos:
· Estadío 1: E1 rostro del niño presenta características totalmente infantiles, vello facial
ausente (se descarta, por supuesto la rasuración).
· Estadío 2: Aparición del vello en las esquinas del labio superior, dado por un incremento
en la longitud y la pigmentación del vello. Raramente este vello puede crecer en las mejillas
antes que el desarrollo de los genitales y del vello en el pubis.
· Estadío 3: Tipo adulto en calidad y cantidad, el vello cubre toda la zona del labio superior,
las mejillas y el mentón.
En las tablas 11 y 12 se presentan los percentiles: 3, 10, 50, 90 y 97, correspondientes a las
edades de transición de los caracteres sexuales secundarios (desarrollo de los genitales, de las
mamas y del vello púbico en los dos sexos) provenientes del estudio nacional de 1972. Solo se
presentan los estadios del 2 al 4, no se incluye el 5 debido al pobre paralelismo que se ha observado
en estos resultados y en otros estudios (6).
De modo general y a despecho de las marcadas diferencias entre los dos sexos, en cuanto al tiempo
en que ocurre el «estirón» de crecimiento puberal, se reportan diferencias más pequeñas en las
edades en las cuales aparecen los primeros caracteres sexuales secundarios. En cuanto al comienzo de
la pilosidad corporal en la pubertad, en general, se expresa gran variabilidad. Existen grandes diferen-
cias entre uno y otro niño en cualquiera de los dos sexos y, hasta puede darse el caso, en el mismo
individuo, que aparezca el vello axilar antes que el pubiano. También es variable la relación entre el
vello facial y el axilar, pudiendo aparecer incluso simultáneamente. A pesar de esto, se puede afirmar
que raramente crece este vello en el mentón antes de haberse completado el desarrollo de los genitales
y del vello púbico.
-61-
En los varones la primera manifestación de maduración sexual se inicia generalmente por el

crecimiento de los genitales (estadio 2) que, en la población cubana se presenta tan tempranamente
como a los 8,7 años y tan tardíamente como a los 14.9 para los percentiles 3 y 97 respectivamente
(Tabla 11). Como puede observarse existe gran variación en las edades a las que este sexo arriba
al estadio 2 ó más. En la literatura se observa gran variabilidad para diferentes poblaciones, lo cual
es analizado con bastante amplitud por Marshall y Tanner quienes concluyen que este estadio se
puede alcanzar en cualquier momento entre los 9 y los 14 años (9). Los mismos autores señalan
que la madurez completa del desarrollo genital puede ser alcanzada por los más precoces antes de
los 13 años; aunque algunos niños no han completado su desarrollo a los 18 años y, en ocasiones
aún a edades posteriores.
La aparición del vello pubiano comienza a surgir habitualmente después de haberse iniciado
el desarrollo de los genitales. A los 9,6 años sólo el 3% de los niños había iniciado el desarrollo
del vello en el pubis, el 50% a los 12, 7 años y a los 15,8 años aun quedaba un 3% de la población
masculina estudiada que no había arribado al estadio en cuestión. De este modo se pueden
observar en la misma tabla No. 9 las diferentes edades a las cuales se alcanzan los sucesivos
estadíos de transición para los diferentes percentiles.
El tercer carácter en surgir (posterior al vello en el pubis) es el vello axilar que se inicia en este
sexo a los 12,8 años para el 3p. A los 14,3 años para el 50p y a los 15,7 años para el 97p. El estadío
final del desarrollo del vello axilar y facial no se presenta por las mismas razones que no se dan los
valores del estadío 5 en los caracteres anteriormente analizados.
El último en surgir de estos eventos sexuales secundarios en el sexo masculino es el vello
facial, que aparece en los adolescentes cubanos a los 13,4 años para el 3% de la población, a los
15,2 años para el 50% y a los 16,9 años, queda aun un 3% que no ha iniciado el vello facial.
En el sexo femenino, tanto los andrógenos como los estrógenos son responsables de la
aparición de los caracteres sexuales secundarios, lo cual generalmente ocurre entre los 8 y los 13
años de edad. El primer signo del desarrollo puberal en este sexo es, habitualmente, el desarrollo
de las mamas, que se inicia con el crecimiento dei pezón y la areóla y un ligero aumento de la
pigmentación. Fig. No. 2. A continuación, surge el vello pubiano con características de forma y
pigmentación iguales a los descritos para el sexo masculino, iniciándose en las púberes, disperso
en el borde de los labios mayores. Se refiere la aparición del vello axilar a continuación del
pubiano.
Los andrógenos son responsables del crecimiento del vello sexual en el pubis y las axilas. Los
efectos de la acción androgénica y estrogénica aparecen al unísono generalmente. La progesterona
da lugar a que el endometrio pase de la fase proliferativa a la secretora, además de producir el
crecimiento del lóbulo alveolar de las mamas (35).
El rango de edades a los cuales es alcanzado cada estadío de transición del desarrollo mamario
aparece en la tabla No. 12. Este carácter sexual secundario precede al resto de estos eventos puberales
en este sexo. El estadío 2 ó más aparece a los 8.3 años en el 3% de la población en el estudio del 72,
a los 10.8 el 50% y a los 13.4 años aun faltaba un 3% de la población que no había iniciado el estadio
del botón. Para abreviar sólo nos referiremos al estadio de transición 2 de cada carácter. Al desarrollo
de las mamas le sigue el inicio del vello en el pubis a los 8.9 años para el tercer percentil, a los 11.5
años para el 50p. y a los 14.1 años para el 97p.
-62-
El tercer carácter sexual secundario en aparecer en las púberes es el vello en las axilas que lo hace
a los 11,27 años en el 3% de la población estudiada, a los 12,63 años en el 50% y a los 13,98 años
quedaba aun un 3% de la población que no habia iniciado el vello axilar. Como el acontecer más
tardío de la etapa puberal se manifiesta la menarquía a los l3,01 años para el nivel nacional, a los
12,83 años para la zona urbana y 13,25 en la zona rural (Tabla No. 13).
En Cuba el 50% de la población masculina presenta un desarrollo genital 0,54 años más
tardíamente que el sexo femenino, la diferencia oscila como valor promedio entre 1 y 1,5 años,
salvando por supuesto la distancia que media entre el análisis que se puede hacer de los datos
provenientes de un estudio de tipo longitudinal y uno de tipo transversal, como es el caso.
Desde el punto de vista social las niñas parecen tener pubertad más temprana porque su pico «
puberal y el desarrollo mamario pueden ser fácilmente observables aun cuando ellas estén comple-
tamente vestidas, cambios que hacen que se afecte su apariencia externa. Desde este punto de vista no
sucede lo mismo con los varones, en los cuales por ejemplo, el «pico» de crecimiento del vello
facial, así como los cambios en la voz, no ocurren hasta que el desarrollo genital ha experimentado
una aproximación a la madurez y, hasta ahora eso sucede a una edad considerablemente más tardía
que la edad en la que suelen ocurrir los cambios visibles en las niñas.
La edad de la menarquía no debe ser vista como el resultado de un solo factor, sino como la
expresión de un indicador de origen multifactorial. Un análisis más integral del fenómeno conlleva
asociarlo a factores genéticos como la raza que se asocia a diferencias en la expresión del ritmo de la
maduración biológica pero también es modulado por factores de índole sociocultural y
biodemográficos, como los relacionados con el entorno familiar (37, 38, 39, 40).
Este evento en particular desempeña uno de los elementos más importantes en la comparación
de las tasas de maduración entre diferentes poblaciones. Cuando las condiciones ambientales son
favorables, las púberes tienden a experimentar la menarquía a edades más tempranas.
Factores que influyen en el crecimiento

Las variaciones en el crecimiento físico y el ritmo de maduración son de origen parcialmente
genético y parcialmente ambiental, existiendo la noción de que los resultados alcanzados, tanto para
un individuo como para una población, son el producto de la interacción entre el potencial genético
para el crecimiento y la calidad del ambiente. De este modo, se ha aceptado durante mucho tiempo
que los factores genéticos determinan el crecimiento potencial mientras que las condiciones am-
bientales facilitan o inhiben su expresión; aunque esa relación no es tan simple parece que, realmen-
te, el rol de los mecanismos genéticos es regular las funciones de un individuo para posibilitar su
máxima adaptación al ambiente; en otras palabras, se considera que existe una ecosensibilidad que
está inducida genéticamente (41).
En el marco de este análisis ha sido muy discutida la contribución relativa de los factores
genéticos y ambientales, así como de su interacción, a las desviaciones del crecimiento.
Parece existir acuerdo cuando se señala que las variaciones en el tamaño corporal entre
individuos europeos, latinoamericanos, africanos, etc. que son bien nutridos, son pequeñas, cuan-
do se comparan con las enormes diferencias que pueden observarse entre las distintas clases
sociales de los países en desarrollo, lo que habla de la relevancia que tiene el efecto de las
condiciones socioeconómicas sobre el crecimiento. Este efecto ocurre a través de un verdadero
-63-
«metabolismo social» en el que participan con un alto grado de interacción todas las variables
posibles inducidas o producidas por el hombre o la naturaleza, pero con una acción directa por
parte de la ingesta dietética, la incidencia y severidad de las infecciones, o ambas. O sea, factores
genéticos y ambientales, actúan de forma tal que no puede precisarse con exactitud la participa-
ción de la proporción de cada uno de ellos en el desarrollo del individuo; representando parte de
un todo que no se puede dividir (42).
Se plantea que existen evidencias de que los genes que controlan el ritmo de crecimiento son,
en parte, independientes de los que regulan las dimensiones finales alcanzadas por el individuo.
Como la pubertad es un fenómeno que está filogenéticamente producido por un grupo de
genes, es evidente que los elementos planteados son válidos, tanto para las dimensiones y estruc-
tura corporales como para el desarrollo sexual (2).
En ocasiones, los factores genéticos mantienen las características físicas sin modificar, a pesar
de las diferentes condiciones ambientales. Otras veces son justamente esos cambios los que
influyen sobre el tipo de desarrollo. Afectaciones en la nutrición o enfermedades crónicas son
elementos que pueden alterar el crecimiento y retardar la maduración. El peso, la talla, la edad de
la menarquía y el desarrollo sexual dependen del mejoramiento de las condiciones ambientales y
de salud. (43)
El ambiente incluye un conjunto de factores económicos, sociales y culturales; ellos constitu-
yen elementos de consideración especial en todo intento de fijar normas y patrones relacionados
con dicho fenómeno. Estos factores están constituidos por aquellos que quedan incluidos en las
relaciones humanas, enmarcadas en su ambiente social y caracterizados por una serie de elemen-
tos culturales que pueden ser estimulantes, que afectan al individuo, y que a su vez éste, el
individuo, los afecta de alguna manera. Entre ellos, la condición socioeconómica tiene una
importancia enorme y se ha caracterizado, entre otras, por una serie de circunstancias tales como
la escolaridad, la ocupación y la convivencia de los padres, el tamaño de la familia y el ingreso
monetario de la misma, las condiciones de la vivienda donde residen, la tenencia de determinados
equipos electrodomésticos en el hogar y otras. (44).
Todos estos elementos crean determinadas condiciones en las cuales el individuo se desenvuelve,
en dependencia de que sus características pueden favorecer una maduración más temprana que
lleva consigo una mayor velocidad de crecimiento, una talla definitiva más elevada que en las
generaciones anteriores y adelanto en la edad en que se presentan los fenómenos puberales o
viceversa.
Existen hechos que muestran en diferentes poblaciones la manifestación de los fenómenos
mencionados; los niños africanos residentes en Norteamérica en condiciones socioeconómicas
favorables son de mayor estatura y peso que los de procedencia europea. También los japoneses
nacidos en Estados Unidos tienen mayor talla que los residentes en su país de origen, sin embargo
las proporciones de tronco y piernas propias de la raza mongoloide se mantienen (41).
Hay estudios que demuestran como se pospone el inicio de la pubertad y se atrasa la edad de
la menarquia durante las guerras o los periodos de hambruna que, con frecuencia, existen al
terminar éstas.
Los niños que pertenecen a los grupos de mejores condiciones socioeconómicas en una
población tienen mayores dimensiones y maduran más temprano. Las diferencias entre grupos
-64-
extremos en un país desarrollado son menores que las que existen para un país en vías de
desarrollo, dado que los sujetos incluidos en las categorías inferiores viven en condiciones de
extrema pobreza (44, 45).
Cuando analizamos el comportamiento del crecimiento físico y el desarrollo puberal según el
lugar de residencia encontramos que aquellos que pertenecen a las zonas urbanas son más altos
y pesados, inician el desarrollo sexual y tienen la edad de la menarquía antes que aquellos
individuos que viven en zonas rurales.
Si fuéramos a tratar de resumir cuales son las condiciones de vida que contribuyen a favorecer
el crecimiento y desarrollo del individuo, en la adolescencia, podemos considerar que son aque-
llas que se producen cuando existe un nivel de escolaridad adecuado de los padres y un ingreso
monetario per cápita que garantice la satisfacción de las necesidades materiales. Estos elementos
deben propiciar un medio ambiente capaz de favorecer la creación de un clima de armonía
familiar que facilite a los individuos que transiten por este proceso, de alta sensibilidad biológica,
su evolución de forma satisfactoria.
Evaluación del adolescente

Si durante la infancia temprana ya podía apreciarse la existencia de una variabilidad individual
en los patrones de desarrollo físico, en la adolescencia, ésta se va a hacer mucho más evidente y
ello va a conllevar que el sentimiento de bienestar y control de su cuerpo que tiene el niño en los
años escolares se vea interrumpido por la tensión que caracteriza a la adolescencia, debido a las
bruscas modificaciones que ocurren en los aspectos físico, cognoscitivo y psicosocial del desarro-
llo (46).
Los niños que ya han iniciado los cambios adolescentes muestran diferencias en el tamaño, la
forma del cuerpo, en los caracteres sexuales y en la conducta que motivan ventajas y, en ocasiones,
desventajas respecto a sus coetáneos; también los adultos generalmente esperan de ellos que
piensen, actúen y respondan de manera diferente a aquellos que aún no han comenzado los
cambios puberales.
Por todo ello, resulta necesario disponer de criterios que permitan evaluar de manera adecua-
da si los niveles de desarrollo alcanzado por el joven se encuentran dentro de lo esperado para su
edad, y además, estimar su estado de madurez biológica. Con este fin se han empleado indicadores
del desarrollo físico como el peso y la talla; también, se ha utilizado la edad ósea, determinada por
radiografía, que se encuentra más estrechamente relacionada que los indicadores anteriores con
los cambios biológicos de la pubertad y da información más precisa acerca del nivel de madurez.
Por último el grado de desarrollo sexual evaluado por la simple inspección del aspecto de los
caracteres sexuales secundarios se relaciona muy bien con el nivel de madurez del crecimiento
esquelético y con otras medidas biológicas.
Evaluación del desarrollo físico

Los datos básicos para evaluar el desarrollo físico de un adolescente son la edad, el sexo, el
peso y la talla.
El peso refleja la masa corporal alcanzada por el individuo y se evalúa respecto a la edad de éste
o relacionándolo con la talla que ha logrado alcanzar. Debido a las variaciones que ocurren en la
-65-
composición corporal como consecuencia de las diferencias en la madurez biológica de los adoles-
centes de igual edad cronológica y por su estrecha relación con la talla que el individuo ha obtenido,
el peso para la edad tiene múltiples limitantes como indicador del desarrollo físico y del estado de
salud y nutrición de los individuos en esta etapa de la vida.
También se ha cuestionado muy especialmente el uso de valores de peso para la talla que ignoran
el efecto de la edad y de la madurez biológica; así, por ejemplo, en la pubertad el acelerón del peso es
más del doble que el de la talla por lo que los jóvenes que ya han experimentado ambos tienden a ser
más pesados para su estatura que los que aún no lo han hecho y, por ende, ello va a influir en la
valoración que se realiza (47).
Considerando estas razones, es que propuestas recientes de la Organización Mundial de la Salud
recomiendan al Indice de Masa Corporal para la edad como un indicador apropiado para la evalua-
ción de la corpulencia y el desarrollo físico de los adolescentes (15). En aquellos individuos que
presentan tanto un déficit o un exceso de la relación peso/talla se debe hacer una valoración más
precisa de los grandes componentes de la masa corporal: la masa magra y la grasa.
La pérdida de masa magra es el elemento cardinal que caracteriza a la desnutrición proteico
energética, mientras que el exceso de grasa es el rasgo que tipifica a la obesidad (48).De ahí que en las
situaciones antes señaladas se deba considerar el comportamiento de estos componentes a través de la
evaluación de indicadores como los pliegues grasos y las áreas muscular y grasa del tercio medio del
brazo para la edad; esto permitirá alcanzar un diagnóstico más preciso de la situación de salud de los
jóvenes.
Por su parte, la talla refleja el crecimiento lineal alcanzado. Sus causas más frecuentes de déficit se
asocian con carencias nutricionales por periodos prolongados o repetidos durante etapas críticas del
crecimiento, baja talla familiar y retardo constitucional del crecimiento; otras entidades de carácter
genético, endocrino, renal, óseo, etc., son más infrecuentes y requieren para su diagnóstico de un
meticuloso estudio del individuo.
E1 exceso de talla es habitualmente motivo de menor preocupación para los padres, salvo el caso
de las niñas con talla muy alta que sienten temor por las posibles implicaciones sociales de esta altura
o, también, en aquellos casos en los que cursa con alguna enfermedad endocrina genética, etc. en que
la preocupación está determinada por la enfermedad causal (49).
Se ha insistido además, en la importancia de tomar en consideración no sólo la talla alcanzada a
una cierta edad al evaluar el crecimiento lineal del adolescente, sino también la velocidad de creci-
miento de esta dimensión (32). Esto es consecuencia de los dramáticos cambios que en ella ocurren
como parte del proceso de maduración del joven y de su vinculación con otros elementos del
desarrollo sexual, que hace necesario tomar en cuenta el nivel de madurez de los caracteres sexuales
para precisar si la velocidad obtenida es consecuente con la esperada para el estadio de desarrollo que
presenta el adolescente (50).
También en este terreno de la evaluación del desarrollo físico se han utilizado los cambios en las
proporciones corporales, ya que son el resultado del crecimiento alométrico del ser humano y
traducen diferentes estadios de desarrollo, por lo que resultan buenos indicadores de la madurez
biológica del sujeto (51, 52). E1 problema en su uso radica en buscar la combinación más apropiada
para caracterizar la forma del niño a medida que crece y así obtener un indicador de edad morfológica:
esto es realmente un problema difícil y complejo y en el presente cae prácticamente en el campo de la
-66-
investigación.
La forma de expresión más utilizada por los valores de referencia de estos indicadores son los
percentiles, ellos expresan la posición de un individuo en una distribución dada, por ejemplo, el
percentil 10 expresa un valor superior al del 10 % de la población de referencia a una edad dada e
inferior al del 90 % restante y se usan corrientemente en la práctica clínica debido a su fácil interpre-
tación y porque tienen la ventaja de que el mismo punto límite puede usarse para todos los indicadores.
Los percentiles que se estiman con más frecuencia son: 3 ó 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 ó 97.
Convencionalmente se usan los valores de los percentiles 10 y 90 como limites de la «normali-
dad»; las zonas de valores entre el 3 ó 5 y el 10 y además del 90 al 95 y el 97 se considera como una
población de riesgo y los valores inferiores o superiores a los percentiles 3 ó 5 y 95 ó 97 se consideran
francamente atípicos.
Más recientemente se ha promovido el uso de puntajes Z que expresan el número de desviaciones
estándar por encima o por debajo del valor de la media de referencia en que se encuentra un individuo
o una población, es decir:
Valor individual de la media - Valor de la media referencia

Z=
Desviación estándar de la población de referencia
Habitualmente se señalan como normales los valores entre ± 2 desviaciones estándar que definen
el 95 % de la parte central de la distribución de referencia; entre ± 2 a ± 3 desviaciones estándar se
considera que existe una afectación moderada del crecimiento y valores superiores a 3 desviaciones
estándar se señalan como inadecuados (15, 53).
La producción de valores confiables del crecimiento de los niños y adolescentes en cada país
requiere de una considerable cantidad de tiempo y de recursos humanos y materiales; por ello y por
haberse comprobado que los niños que viven en condiciones ambientales óptimas en muchos países
en desarrollo poseen características de crecimiento semejantes a los correspondientes a los datos
obtenidos en las muestras nacionales estudiadas por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en
Estados Unidos, se han propuesto estos últimos valores como patrones internacionales de referencia
por la Organización Mundial de la Salud (54). No obstante, aunque esencialmente útiles como base
común para analizar las semejanzas y diferencias entre poblaciones, pueden ser altamente cuestionables
para la evaluación individual en el campo de la clínica por no expresar las características propias de
la población de la que procede el individuo, como consecuencia de todo un conjunto de factores
genéticos y ambientales de diversa índole.
Cuando se utilizan los criterios de evaluación que se han mencionado, durante las edades
tempranas de la vida, es práctica común considerar no un registro aislado, sino los cambios que
ocurren en mediciones sucesivas de las dimensiones corporales, para analizar la canalización
del crecimiento del niño. Se entiende por ello, el comportamiento estable de los valores
sucesivos de una medida dentro del rango de valores que media entre los percentiles que
habitualmente se estiman y que pueden ser considerados como «canales» de crecimiento o la
obtención de valores estables de puntajes Z. En condiciones normales el niño alcanza su canal
de crecimiento entre el final del primer año y comienzos del segundo y transcurre por éste
durante los años subsiguientes hacia su meta genéticamente programada. Sin embargo, en la
-67-
etapa de la adolescencia ese comportamiento estable se modifica en dependencia de los niveles

de maduración biológica que el joven haya logrado; si es avanzado en ésta, respecto a la
población de referencia con que lo estamos evaluando, ascenderá temporalmente hacia cana-
les superiores o viceversa, para posteriormente, reincorporarse a su canal original (2).
Edad Ósea
Cuando el desarrollo físico del adolescente no esté, acorde con lo especificado para su edad
cronológica será recomendable evaluar su estado de madurez biológica a través de la edad ósea.
Para su evaluación habitualmente se utiliza la zona de la mano y del carpo debido a la
pequeña radiación que se requiere para el examen radiográfico, la distancia que la separa de las
gónadas y por la gran cantidad de epífisis en evaluación que poseen y que, a su vez, ofrecen
amplia información. Entre los métodos más conocidos para ello se encuentran el Atlas de
Greulich y Pyle, que compara la mano a evaluar con una serie de radiografías patrones hasta
obtener aquella que se le asemeje más y el método de Tanner y Whitehouse (TW-II ) que evalúa
por separado 20 huesos de la mano y muñeca, le asigna a cada estadio de maduración un valor
de una escala de puntuaciones que se lleva a una tabla e identifica la edad ósea del sujeto en
cuestión y permite, además, su ubicación al igual que en el caso del desarrollo físico dentro de
un gráfico de percentiles (55).
Desarrollo sexual
E1 estadio de desarrollo alcanzado por los caracteres sexuales secundarios y la aparición de la
menarquía en la niña son elementos claves para la estimación de la maduración biológica en este
periodo, de ahí que diversos autores se basen en su comportamiento para considerar si un adolescente
clasifica como un madurador temprano, promedio o tardío en su desarrollo, aunque en ello hay que
tomar en cuenta no sólo que la aparición de estos caracteres no ocurre a igual edad dentro de los
individuos de un mismo sexo sino que, además, no todos transitan con igual rapidez desde los estadíos
iniciales hasta los finales, independientemente de si los cambios han comenzado temprano o tardía-
mente.
Basados en estas características algunos autores han considerado que maduradores tempranos
son aquellos jóvenes que alcanzan los estadios finales de sus caracteres sexuales en edades precoces de
la vida y que los tardíos son los que concluyen tardíamente, pero este criterio de clasificación tiene la
desventaja que solo permite una valoración retrospectiva del proceso de maduración del individuo
cuando lo que habitualmente se desea es la posibilidad de predecir, con un rango aceptable de error,
el futuro más o menos inmediato del niño en lo referente a su desarrollo físico y sexual.
Utilizando criterios convencionales que ya se han manejado anteriormente pudiera considerarse
una clasificación como la siguiente:
Sexo masculino:
· Madurador temprano: Todo joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de
referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.
· Madurador promedio: Todo joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores
de referencia para su edad en el estadío alcanzado para cualquiera de los caracteres evalua-
dos.
· Madurador tardío: Todo joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de
referencia para su edad en el estadío alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.
-68-
Todo joven que inicie su desarrollo sexual después de los 14 años.

Sexo femenino
· Maduradora temprana: Toda joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores
de referencia para la edad en el estadío alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.
Toda joven que experimente la menarquía antes de los 11,5 años.
· Maduradora promedio: Toda joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores
de referencia para su edad en el estadío alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados
o la menarquía.
· Maduradora tardía: Toda joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de
referencia para su edad en el estadío alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.
Toda joven que inicie su desarrollo sexual después de los 12,5 años o presente la menarquía
después de los 14,5 años.
Todos estos criterios pudieran manejarse como variantes normales de crecimiento, ya el diag-
nóstico de la presencia de una pubertad precoz, es más difícil de precisar; arbitrariamente pudiera
sugerirse como precoz el inicio de cualquier manifestación de desarrollo de los caracteres sexuales
antes de los 8,5 años en la niña o de los 9 años en el niño, que implicaría una ubicación inferior al
percentil 3 de las normas de referencia y considerarse como tardía para aquellos casos en que después
de los 13 años en la niña o los 15 años en el niño, no hubiera evidencias de desarrollo mamario o
genital, lo que implicará una ubicación superior al percentil 97 de las mormas de referencia. Estos
criterios coinciden aceptablemente con los que se manejan en una reciente edición del Texto de
Pediatría de Nelson (46).
Habitualmente existirá correspondencia en el comportamiento de los indicadores del desarrollo
físico, esquelético y de los caracteres sexuales, pues si bien existen notables variaciones en las edades
en que se alcanzan determinados niveles de desarrollo y en la velocidad en que se transita a través de
sus diferentes etapas, también como regla todos los eventos puberales ocurren sin interrupción en una
secuencia muy definida y no muy variable. Por ejemplo, es raro que la menarquía ocurra antes del
estadio 3 del desarrollo mamario y siempre se produce en un momento posterior al pico de velocidad
de crecimiento, mientras que en el varón es poco frecuente que el máximo estirón ocurra antes de que
los genitales se encuentren en el estadío 4 (incluso un 20 % lo realizan en el estadio 5 (10)).
Existe, evidentemente, algún patrón general de madurez corporal durante todo el crecimiento,
presumiblemente genético, que crea una tendencia para un niño que esté adelantado o retardado en
su conjunto. Los efectos de los diferentes ritmos de maduración se van a expresar en las capacidades
físicas y en la estabilidad social y emocional de los adolescentes; así se ha señalado que los maduradores
tardíos tienden a ser ectomórficos, más pequeños, inestables y socialmente inmaduros mientras que
en los tempranos prevalecen la endomorfia en las niñas y la mesomorfia en los varones, son más
sociables, menos neuróticos y con más éxito social (56). De ahí que el reconocimiento de la existencia
y los efectos de las diferencias individuales en la maduración biológica sea un hecho de interés
primordial para todos aquellos que de un modo u otro se vinculan con los adolescentes, en los que
para un diagnóstico más preciso de su situación de salud será necesario considerar, además de los
antecedentes patológicos personales y familiares, sus hábitos dietéticos, los patrones familiares de
crecimiento, las condiciones psicosociales y económicas de la familia y, por supuesto, un examen
clínico riguroso.
-69-
Tabla No. 1
TALLA. SEXO MASCULINO
Percentiles
Edad DE 3 10 25 50 75 90 97
8 6,11 112,4 116,1 119,8 123,9 128,0 131,7 135,4
9 6,40 116,6 120,4 124,3 128,6 132,9 136,8 140,6
10 6,61 120,7 124,6 128,6 133,1 137,6 141,6 145,5
11 6,90 124,3 128,5 132,6 137,3 142,0 146,1 150,3
12 7,45 128,0 132,4 137,0 142,0 147,0 151,6 156,0
13 8,92 131,1 136,5 141,9 147,9 153,9 159,3 164,7
14 9,05 137,0 142,4 147,9 154,0 160,1 165,6 171,0
15 8,90 143,7 149,0 154,4 160,4 166,4 171,8 177,1
16 7,85 150,3 155,0 159,8 165,1 170,4 175,2 179,9
17 7,04 154,7 158,9 163,2 167,9 172,6 176,9 181,1
18 6,70 156,1 160,1 164,2 168,7 173,2 177,3 181,3
19 6,65 158,4 160,4 164,4 168,9 173,4 177,4 181,4
Tabla No. 2
TALLA. SEXO FEMENINO
Percentiles
Edad DE 3 10 25 50 75 90 97
8 6,15 111,6 115,3 119,1 123,2 127,3 131,1 134,8
9 6,47 116,5 120,4 124,3 128,7 133,1 137,0 140,9
10 7,08 120,6 124,8 129,1 133,9 138,7 143,0 147,2
11 7,65 124,7 129,3 133,9 139,1 144,3 148,9 153,5
12 8,04 129,9 134,7 139,6 145,0 150,4 155,3 160,1
13 7,30 138,2 140,5 145,0 149,9 154,8 159,3 163,6
14 6,38 141,6 145,4 149,3 153,6 157,9 161,8 165,6
15 5,94 144,5 148,1 151,7 155,7 159,7 163,3 166,9
16 5,85 145,4 148,9 152,5 156,4 160,3 163,9 167,4
17 5,85 145,8 149,3 152,9 156,8 160,7 164,3 167,8
18 5,85 145,9 149,4 153,0 156,9 160,8 164,4 167,9
19 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0
Tabla No. 3
PESO. SEXO MASCULNO
Percentiles
Edad No. 3 10 25 50 75 90 97
8 1094 17,8 19,3 20,8 22,7 25,1 28,0 32,4
9 1023 19,4 20,9 22,8 24,9 27,7 31,0 36,6
10 1096 20,9 22,9 24,9 27,2 30,4 34,4 41,0
11 1065 22,5 24,7 27,0 29,7 33,2 39,9 46,0
12 1559 24,4 26,8 29,3 32,7 37,0 43,9 51,5
13 1953 26,4 29,4 32,0 36,3 42,0 49,3 57,0
14 1747 29,0 32,5 36,0 41,3 47,2 54,7 63,0
15 1214 32,0 36,2 41,7 47,0 53,6 59,5 67,9
16 711 36,9 41,9 47,0 51,7 58,0 63,4 70,9
17 507 41,4 46,2 50,4 55,0 60,4 66,1 72,4
18 426 44,3 48,4 52,6 56,8 61,8 67,5 73,1
19 408 45,6 49,4 53,3 57,7 62,5 68,0 73,6
-70-
Tabla No. 4
PESO SEXO FEMENINO
Percentiles
Edad No. 3 10 25 50 75 90 97
8 1067 17,1 18,4 20,1 22,4 25,3 29,5 34,3
9 1083 18,7 20,1 22,2 24,8 28,1 33,7 39,6
10 1662 20,4 22,1 24,5 27,3 31,7 37,9 45,0
11 2117 22 4 24,8 27,1 30,8 35,7 42,8 51,5
12 2153 24,8 27,7 30,3 35,0 40,3 48,3 57,1
13 1438 27,7 31,1 34,7 40,0 45,3 53,1 62,0
14 798 31,1 35,0 38,9 44,O 49,6 56,8 65,0
15 768 34,7 38,4 42,1 47,0 52,4 590 66,7
16 784 37,0 40,7 44,3 48,9 54,0 60,3 87,3
17 751 38,0 41,5 45,2 49,7 55,1 61,0 67,8
18 715 38,3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8
19 873 38 3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8
Tabla No. 5
INDICE DE MASA CORPORAL, SEXO MASCULINO
Percentiles (Kg/m2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
8 503 13,0 13,8 14,5 15,3 16,5 17,9 20,2
9 533 13,2 13,9 14,7 15,8 16,8 18,7 21,4
10 605 13,4 14,1 14,9 15,9 17,1 19,2 22,0
11 606 13,6 14,4 15,1 16,1 17,4 19,4 21,9
12 983 13,9 14,7 15,5 16,5 17,8 19,6 21,8
13 1112 14,3 15,1 15,9 17,0 18,5 20,1 22,5
14 1046 14,7 15,5 16,4 17,7 19,2 20,8 23,3
15 598 15,4 16,2 17,2 18,5 20,1 21,6 24,1
1B 602 15,9 16,9 18,1 19,5 20,8 22,4 24,9
17 549 16,3 17,6 18,8 20,1 21,5 23,3 25,6
18 522 16,7 18,0 19,1 20,6 22,1 23,9 26,3
19 380 16,9 18,2 19,3 21,0 22,4 24,3 26,7
Tabla No. 6
INDICE DE MASA CORPORAL, SEXO FEMENINO
Percentiles (Kg/m2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
8 461 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8
9 554 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8
10 1033 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3
11 1063 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9
12 1069 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7
13 609 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5
14 575 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0
15 517 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2
16 479 16,4 17,4 18,8 20,6 22,4 24,4 26,9
17 507 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9
18 492 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5
19 452 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0
-71-
Tabla No. 7
AREA DE MÚSCULO, SEXO MASCULINO
Percentiles (Cm2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
(años)
8 503 12,76 14,O8 15,57 17,58 19,68 22,36 25,36
9 533 14,08 15,10 17,00 19,25 21,63 25,39 28,51
10 605 14,92 16,31 18,18 20,49 22,94 26,84 30,52
11 606 15,47 17,13 19,19 21,63 24,26 27,44 31,53
12 983 16,32 18,24 20,70 23,25 26,49 29,54 34,59
13 1 112 17,63 19,93 22, 53 25,80 30, 11 34,74 39,64
14 1 046 19,39 22,05 25,03 29,55 34,82 39,65 45,40
15 598 21,43 24,69 28,89 34,56 39,81 44,81 51,24
16 602 24,85 29,65 33,40 38,60 44,03 49,99 56,97
17 549 28,89 32,43 37,01 41,75 47,49 53,23 60,55
18 522 30,31 34,22 38,70 44,16 49,93 55,81 63,12
19 380 31,02 35,49 40,30 45,56 52,13 58,78 64,40
Tabla No. 8
AREA DE MUSCULO, SEXO FEMENINO
Percentiles (Cm2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
(años)
8 461 12,04 13,47 15,02 16,99 19,09 21,89 25,18
9 554 12,94 14,21 16,11 18,19 20,59 23,58 27,58
10 1033 13,79 15,38 17,27 19,47 22,65 26,10 30,67
11 1063 14,93 16,61 18,64 21,20 24,37 28,50 32,83
12 1069 15,98 17,86 20,18 23,03 26,33 30,44 35,94
13 609 17,69 19,84 22,45 25,18 28,85 32,67 39,47
14 575 19,51 21,40 24,02 26,95 30,71 34,59 40,78
15 517 20,50 22,54 25,26 28,27 32,15 36,09 41,66
16 479 21,06 23,45 26,26 29,60 33,59 37,64 43,30
17 507 21,30 23,86 26,75 30,19 34,16 38,94 44,52
18 492 21,68 24,24 27,00 30,55 34,55 39,61 45,14
19 432 22.01 24,52 27,25 30,66 34,89 39,82 45,34
Tabla No. 9
AREA DE GRASA, SEXO MASCULINO
Percentiles (Cm2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
(años)
8 503 3,23 3,66 4,34 5,27 6,75 9,02 12,62
9 533 3,26 3,80 4,52 5,60 7,13 10,06 15,85
10 605 3,27 3,85 47,77 5,76 7,55 11,15 17,37
11 606 3,42 4,05 4,97 6,21 8,14 11,80 17,95
12 983 3,83 4,33 5,26 6,62 8,80 12,09 17,67
13 1112 3,98 4,60 5,52 6,97 9,00 12,09 17,19
14 1046 4,09 4,81 5,73 7,00 9,05 11,88 16,80
15 598 4,32 4,98 6,03 7,28 9,38 12,06 16,81
16 602 4,77 5,43 6,32 7,67 9,72 12,70 17,70
17 549 4,80 5,52 6,58 8,13 10,28 13,40 19,62
18 522 4,82 5,60 6,71 8,40 10,62 14,70 21,50
19 380 4,85 5,63 6,75 8,56 10,90 16,25 23,06
-72-
Tabla No. 10
AREA DE GRASA, SEXO FEMENINO
Percentiles (Cm2)
Edad N 3 10 25 50 75 90 97
(años)
8 461 3,73 4,43 5,29 6,47 8,37 11,64 15,74
9 554 3,90 4,57 5,45 6,86 9,12 13,25 18,50
10 1033 4,15 4,90 5,88 7,50 9,98 14,74 20,75
11 1063 4,43 5,27 6,46 8,20 11,01 16,10 22,55
12 1069 4,71 5,69 7,07 9,11 12,20 17,43 23,85
13 609 5,18 6,40 7,94 10,45 13,78 18,60 24,74
14 575 5,76 7,32 8,90 11,81 16,06 19,90 25,74
15 517 6,54 8,14 10,08 13,25 17,75 21,30 27,10
16 479 6,93 8,74 10,80 14,25 18,75 22,66 28,70
17 507 7,06 9,01 10,99 14,62 19,29 23,85 30,24
18 492 7,04 8,94 10,80 14,56 19,50 24,35 31,70
19 432 6,95 8,49 10,61 14,45 19,50 24,48 32,73
Tabla No. 11
DESARROLLO SEXUAL MASCULINO
Percentiles
Genitales 3 10 50 90 97
³ 2 8,7 9,7 11,8 13,9 14,9
³ 3 11,0 11,8 13,6 15,4 16,3
³ 4 11,8 12,9 14,8 16,7 17,8
Vello Percentiles
Pubiano 3 10 50 90 97
³ 2 9,6 10,6 12,7 14,8 15,8
³ 3 11,4 12,2 14,1 15,9 16,8
³ 4 12,1 13,2 15,0 16,9 17,9
Fuente: Estudio de Crecimiento y Desarrollo Humano. Cuba, 1972
-73-
Tabla No. 12
DESARROLLO SEXUAL FEMENINO
Mamas Percentiles
estadíos de
transición 3 10 50 90 97
³2 8,3 9,2 10,8 12,4 13,4
³3 9,7 10,7 12,3 14,0 14,9
³4 10,8 12,0 14,0 16,0 17,2
Vello Pubiano Percentiles

estadío de
transición 3 10 50 90 97
³2 8,9 9,8 11,5 13,2 14,1
³3 10,1 11,1 12,7 14,4 15,3
³4 11,1 12,1 14,2 16,1 17,3
Tabla No. 13
EDAD DE LA MENARQUIA
Localidad Edad de la Menarquia Erro Típico
Cuba (nacional) 13,01 ± 0,01
Urbana 12,83 ± 0,03
Rural 13,25 ± 0,04
Tabla No. 14
OTROS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS
Sexo Caracter Estadío Percentiles

3 10 25 50 75 90 97
Vello Axilar ³2 12,8 13,3 13,8 14,3 14,7 15,2 15,7
M
Vello Facial ³2 13,4 14,0 14,6 15,2 15,8 16,3 16,9
F Vello axilar ³2 11,3 11,8 12,2 12,6 13,1 13,5 13,9
Fuente: Estudio de Crecimiento y Desarrollo Físico y Funcional del Niño y Adolescente Cubano, 1982
-74-
-75-
-76-
-77-
-78-
-79-
-80-
Gráfico No. 7
Percentiles del área de músculo
SEXO MASCULINO
Cm2
70
68
66 97
64
62
60 90
58
56
54
52 75
50
48
46 50
44
42
25
40
38
36 10
34
32 3
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
EDADES EN AÑOS
-81-
Gráfico No. 8
Percentiles del área de músculo
SEXO FEMENINO
Cm2
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
97
44
42
40 90
38
36
34 75
32
30 50
28
25
26
24 10
22 3
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
EDADES EN AÑOS
-82-
Gráfico No. 9
Percentiles del área de grasa
SEXO MASCULINO
Cm2
36
34
32
30
28
26
24
97
22
20
18
90
16
14
12
75
10
50
8
25
6
10
3
4
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
EDADES EN AÑOS
-83-
Gráfico No. 10
Percentiles del área de grasa
SEXO FEMENINO
Cm2
36
34
97
32
30
28
26
90
24
22
20
75
18
16
50
14
12
10 25
8 10
3
6
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
EDADES EN AÑOS
-84-
Gráfico No. 11
Contribución relativa del área de músculo al área del brazo.
100 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
80 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
60 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
20 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
AÑOS
MASCULINO FEMENINO
-85-
Gráfico No. 12
Contribución relativa del área de grasa al área del brazo.
40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
30 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
20 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
AÑOS
MASCULINO FEMENINO
-86-
DESARROLLO DE LOS GENITALES
2 3
4 5
Fig. No. 1
-87-
DESARROLLO DE LAS MAMAS

5 ESTADÍOS
Fig. No. 2
-88-
2 3
4 5
DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO
2 3
4 5
Fig. No. 3
-89-
VELLO AXILAR
3 ESTADÍOS
3
Fig. No. 4
-90-
VELLO FACIAL
3 ESTADÍOS
Fig. No.5
-91-
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Desarrollo psicológico
del adolescente
Dra. Ana María Gómez García

Dr. Antonio Bandera Rosell
La adolescencia es un periodo del proceso de desarrollo que se manifiesta en los niveles de

integración biológica, psicológica y social. Desde el punto de vista biológico puede precisarse muy
claramente su inicio y terminación; comienza con la pubertad y culmina cuando se logra la fusión de
las epifisis y la completa diferenciación sexual. Sin embargo, no resultan tan precisos los limites en
los aspectos psicológicos y sociales. Aristóteles ya describía cambios y particularidades en la conduc-
ta de los adolescentes, refiriendo que cuando se producían los cambios puberales en el individuo
aparecían «tendencias ardientes, irritables, apasionadas e impetuosas»
Los aspectos psicosociales de la adolescencia están influidos y en dependencia directa, por
factores culturales. Cuanto más desarrollo posee una sociedad dada más se prolonga esta etapa
evolutiva, ya que las demandas sociales para considerar a un individuo apto para enfrentar las
exigencias de dicha sociedad aumentan considerablemente, lo que se expresa en el aumento de años
de preparación académica, ingreso más tardío a la actividad laboral y postergación en la formación
de una nueva familia, por solo citar algunos ejemplos.
En los países en desarrollo, donde las condiciones socio-económicas son totalmente diferentes,
se hace aun más complejo precisar y evaluar la culminación de esta etapa, dadas algunas particula-
ridades como la imposibilidad de mantener vinculación escolar desde etapas tempranas por la
imperiosa necesidad de la incorporación laboral temprana y en condiciones totalmente desfavora-
bles.
Todo ello hace que los que estamos comprometidos con la atención de los adolescentes deba-
mos estar preparados para su adecuada valoración y en condiciones de facilitar y favorecer un
desarrollo satisfactorio de este sector de la población, que representa aproximadamente el 20% del
total de cualquier país y que serán los adultos del futuro.
-94-
El desarrollo psicosocial es el proceso de aprendizaje del adolescente acerca de sí mismo en

relación con los para iguales y los adultos. Este le permite alcanzar identidad, intimidad, integridad e
independencia psicológica y física.
Se entiende por identidad el sentido coherente de «¿ quién soy ?», que no cambia de forma
significativa de un contexto a otro; intimidad como la capacidad para las relaciones maduras, tanto
emocionales como sexuales; integridad al sentido claro de lo que está bien o está mal, incluyendo
actitudes y comportamientos socialmente responsables; independencia psicológica al sentido sufi-
ciente de sí mismo que le permite tomar decisiones, andar por el mundo sin depender excesivamente
de otros y asumir las funciones, prerrogativas y responsabilidades del adulto e independencia física a
la capacidad de dejar a la familia y ganarse el propio sustento.
Aparte de 1as conductas generales descritas, el adolescente se enfrenta a una serie de duelos, tales
como:
¨ Perder el cuerpo infantil y enfrentarse a aceptar los cambios que ocurren en su organismo.
¨ La renuncia a la dependencia infantil y tener que aceptar responsabilidades que muchas veces
desconoce.
¨ La relación con los padres, en los que siguen buscando el refugio y la protección que ellos
significaban en su infancia, lo que se complica con la actitud de los progenitores que tienen
que aceptar su envejecimiento y el hecho de que sus hijos ya no son niños.
Las principales características psicosociales en la adolescencia están descritas en el Capitulo 1.
Conductas perturbadoras
Denominamos conductas perturbadoras a una serie de características conductuales que presentan
los adolescentes, las que generan dificultades en las relaciones interpersonales, con figuras parentales,
adultos vinculados generalmente al ejercicio de la autoridad y/o paraiguales pudiendo además provo-
car malestar emocional subjetivo en ocasiones.
Las conductas perturbadoras no son dependientes de ningún desorden mental por lo cual es de
gran importancia identificarlas oportunamente para lograr comprensión adecuada del adolescente, y
por ende, un manejo satisfactorio del mismo lo cual permite prevenir posibles desórdenes emociona-
les
Las características generales de las conductas perturbadoras son las siguientes:
¨ Son temporales, pueden durar días, semanas y no más de 3 a 6 meses.
¨ Varían de acuerdo a los diferentes entornos.
¨ Hay discordancia entre las emociones e intereses sin coincidir en dirección e intensidad con
las conductas impulsivas.
¨ Se generan sentimientos de culpa, conciencia de realidad y búsqueda de ayuda con alguna
crisis evolutiva de su propio desarrollo o del grupo familiar.
Principales áreas en que pueden manifestarse

estas «conductas perturbadoras»
Alteraciones conductuales
¨ Transgresiones de normas familiares
¨ Abandono o negligencia frente a deberes o normas escolares
-95-
¨ Transgresiones de normas sociales

¨ Exhibicionismo erótico-sexual
Dificultades en las relaciones interpersonales
¨ Retraimiento o aislamiento’
¨ Conducta agresiva encubierta, son receptivos a la crítica, no se afecta su adaptación familiar o
escolar
¨ Timidez
Manifestaciones afectivo-emocionales
¨ Inestabilidad anímica
¨ Inadecuado manejo de emociones
¨ Fluctuaciones de los proyectos de vida
¨ Síntomas o ideación depresiva persistente
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Alteraciones
del crecimiento
y desarrollo
Dra. Mirtha Prieto Valdés
Nos correspone a los que trabajamos con niños y adolescentes dilucidar si estas alteraciones del
crecimiento, desarrollo y pubertad caen en las variantes» de la normalidad o es un verdadero proceso
patológico.
-96-
La adolescencia es una etapa en la cual se producen numerosos cambios de orden biopsicosocial

cuyo inicio está representado por los cambios corporales que hacen que un niño se transforme en
joven, por lo tanto la pubertad constituye el componente biológico de la adolescencia. Cualquier
«trastorno» o alteración del crecimiento o del desarrollo en esta época de la vida, constituye una
preocupación para los padres y los mismos adolescentes y es una responsabilidad nuestra dar
respuesta si el adolescente está en el rango correspondiente en talla y desarrollo.
Por eso este capitulo lo dedicamos a los trastornos más comunes a estas edades que son los
trastornos de crecimiento (baja talla y alta talla) las variantes normales de la pubertad, así como la
pubertad precoz y retrasada y el enfoque diagnóstico que debemos tener en estos casos.
Variantes normales de la pubertad

La pubertad es la época de la vida en que ocurren una serie de eventos trascendentales para el
futuro adulto. Estos cambios llevan una secuencia determinada y van desde el sencillo estirón
puberal hasta la capacidad total para la reproducción.
Sin embargo existen situaciones en la que el niño o la niña no siguen la secuencia habitual de la
pubertad y a pesar de ello, no se trata de ningún proceso patológico, ya que al final culminan en una
pubertad normal, se trata de variantes normales o fisiológicas de la pubertad. Son el resultado de
desbalances temporales de los mecanismos endocrinos o de una deficiencia constitucional en el
patrón de desarrollo.
Las más frecuentes son: pubarquia precoz y telarquia precoz, mamas pequeñas, hiperplasia
virginal de las mamas, ginecomastia puberal y menarquía precoz.
Pubarquia precoz: Se caracteriza por la aparición de vello pubiano y/o axilar antes de los 8
años en las niñas y 9 años en el varón. Es más frecuente en niñas, no es progresivo.
Telarquia precoz: Es el desarrollo, antes de los 8 años de edad, de las mamas en niñas, sin que
se acompañe de otros síntomas o signos de cambio puberal. Es frecuente y puede verse desde un año
de edad, uni ó bilateral, simétrica o asimétrica, sin otros cambios. Trastorno transitorio que regresa
espontáneamente y no necesita tratamiento sino solo seguimiento de control por si aparecen signos
de pubertad precoz.
Mamas pequeñas: Se caracteriza por pobre desarrollo mamario en presencia de desarrollo
adecuado del resto de los caracteres sexuales secundarios.
Hiperplasia virginal de las mamas: Crecimiento exagerado de las mamas desde el inicio de
la pubertad, sin que exista causa aparente, puede ser simétrico o asimétrico.
El tratamiento de las mamas pequeñas y gigantes es psicoterapia y si insisten o tienen problemas
ortopédicos, sólo cirugía al terminar la adolescencia.
Ginecomastia: Aumento del volumen de las mamas en el varón puede ser uni ó bilateral, si el
joven siente muchas dificultades psicológicas hay que operarlo cuando termine la pubertad
Se ha planteado la menarquía precoz como sangramiento genital aislado o cíclico, en edades
tempranas, sin que exista otro signo de pubertad.
Las variantes fisiológicas o normales se siguen por consulta trimestral y solo se dará el alta al
completar la pubertad.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con los trastornos de la pubertad.
-97-
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Trastornos del crecimiento

Dado que el crecimiento es una característica biológica esencial en la infancia cualquier
trastorno de la talla, real o falso, es de preocupación familiar, según lo que ellos consideran normal.
Estas diferencias podemos incluirlas en dos grandes grupos, la baja talla y la alta talla.
Síndrome de baja talla
De los trastornos del crecimiento, la baja talla es la que constituye motivo de preocupación más
frecuente en consulta.
Se considera baja talla: si la estatura es menor que la que corresponde a su edad, sexo y raza, o
sea, que está por debajo del tercer percentil o de 2 desviaciones standard del promedio. Dinámicamente
se considera también: un retraso o disminución del ritmo de crecimiento en relación al que corres-
ponde a los individuos de esa edad, sexo y raza.
E1 30% de los niños que acuden a consulta presentan baja talla familiar, habitualmente la
estatura de los padres es un buen indicio de la estatura que alcanzará el niño. Esta simple observación
clínica viene a traducirnos la determinación genética de la talla. Esta, no es exclusiva de los genes,
influyen factores ambientales, nutricionales, socioeconómicos, que pueden estar agravados por
problemas culturales y religiosos.
-98-
Algunos niños por encima del 3er percentil pueden ser más bajos que su percentil genético como
resultado de trastornos que frenan su crecimiento.
En primer lugar debemos conocer el cuadro clínico de la baja talla, que es de presentación
familiar y no puede ser atribuido a causas exactamente definidas. La talla es inferior a la de la
población general para su edad cronológica. Incluye dos tipos de niños:
1- El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo en el que la edad ósea esta retrasada, la
pubertad es tardía, la fase de crecimiento es prolongada, la velocidad de crecimiento es lenta,
sobre todo en período puberal y hay muchas veces historia familiar.
2- La talla baja familiar: estatura inferior al intervalo poblacional pero acorde con la de sus
padres, velocidad de crecimiento es normal, y la edad ósea similar a la edad cronológica, el
momento de la pubertad es normal, la talla adulta será similar a sus padres.
En la práctica diaria no es sencillo diferenciar estos cuadros y a veces se superponen.
Otras etiologías de un síndrome de baja talla pueden ser las causas óseas, nutricionales, endocrina
metabólicas, genéticas (cromosomopatias), neurológicas, y por trastornos emocionales. tabla (1).
Para el diagnóstico nos orientamos por la clínica en primer lugar y después haremos exámenes
dirigidos a descartar todas las causas de retraso del crecimiento.
Las mediciones de talla en consulta nos llevan a la identificación de los niños que precisan más
investigaciones, de los que deberían medirse solamente una vez al año y de aquellos que ya no
necesitan mas mediciones.
Como mínimo deben hacerse exámenes de rutina de laboratorio, estudios de cromatina sexual
(sobre todo en niñas) y radiografía de mano y muñeca para la edad ósea.
El tratamiento esta dirigido a las causas etiologicas y por ser más frecuente la baja talla constitu-
cional será importante el apoyo psicológico.
Síndrome de alta talla
La estatura elevada en la infancia origina inicialmente menos ansiedad que la talla baja.
El pico de crecimiento de la segunda infancia en los dos sexos es importante, y este periodo de
crecimiento acelerado puede ser la causa que precipite el interés en los padres y médicos.
En el síndrome de alta talla hay que atender dos aspectos: uno donde la talla del paciente es
superior al 97 percentil en relación a su edad, sexo y raza y otro donde la velocidad de crecimiento es
mayor que la correspondiente a su edad, sexo y raza.
Este síndrome no es muy frecuente y en la mayoría de los casos es una característica familiar, a
veces solo preocupa a los padres en las niñas con talla muy alta, en las que se siente temor por las
posibles influencias sociales o en aquellos pacientes en los que el síndrome cursa con alguna afección
evidente y la preocupación esta determinada por la enfermedad causal.
Los diagnósticos que pueden asociarse a la estatura alta, aunque raros, pueden ser mas alar-
mantes, desde diferentes puntos de vista, que los asociados con la estatura baja. tabla II.
La talla del niño debe compararse con la talla de los padres y se analizará: Si el niño es alto debido
a la talla de los padres, si su aspecto es normal, si la velocidad de crecimiento es normal, así como si
los signos puberales están presentes.
Si la velocidad de crecimiento se encuentra por encima del 75 percentil y se mantiene así de
manera persistente, durante más de dos años, las probabilidades patológicas son más elevadas.
Especial atención será necesario prestar a los que crecen rápidamente y no tienen signos puberales.
-99-
E1 diagnóstico se realizará con los antecedentes de la historia clínica, las mediciones de la talla, el peso
y los segmentos corporales, la presencia de determinados signos físicos, el aspecto de los genitales externos
y su maduración, el estudio de la cromatina sexual (sobre todo en los varones), la realización de estudios
neurológicos, etc. tabla ll. El tratamiento se valorará solo en los estados patológicos.
TABLA I
Clasificación etiológica del síndrome de baja talla
A. Osea
1. Acondroplasia.
2. Osteogénesis imperfecta.
3. Condrodistrofia.
4. Seudo y Seudoseudohipoparatiroidismo.
5. Raquitismo.
6. Enfermedades de la columna (mal de Pott, osteomielitis, etc.)
B. Nutricional y metabólico
1. Déficit de aportes exógenos
2. Déficit de absorción
3- Déficit de aprovechamiento
Entre éstos:
a) Síndrome de mala absorción, celiaquía, fibrosis quistica del páncreas.
b) Hepatopatías.
c) Nefropatías crónicas, raquitismo renal.
d) Infecciones crónicas
e) Parasitismo
f) Hipoxia
- Cardiopatías congénitas
- Fibrosis pulmonares, asma, bronquiectasias
g) Glucogenosis.
h) Mucopolisacaridosis
C. Endocrino
1. Hipopituitarismo
2. Hipotiroidismo
3. Síndrome de Cushing
4. Síndrome adrenogenital
5. Desarrollo sexual precoz
6. Diabetes Insipida
7. Diabetes Mellitus
D. Genético
1. Baja talla familiar
2. Primordiales
a) Sin malformaciones
b) Con malformaciones
-100-
3. Cromosomopatia
a) Autosómicas:trisomia 21, trisomia 13- 15 y trisomia 16- 18.
b) Gonosómicas: disgenesia gonadal
E. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
F.. Otras
1. Afecciones neurológicas
2. Trastornos emocionales
TABLA II
Clasificación etiológica del síndrome de alta talla
A. Nutricional
1. Obesidad exógena
B. Endocrino
1. Gigantismo hipofisario
2. Desarrollo sexual precoz y síndrome adrenogenital
3. Hipertiroidismo
C. Hipotalámico
1. Lipodistrofia generalizada congénita
2. Síndrome de Sotos o gigantismo cerebral
D. Genético
1. Alta talla familiar o constitucional
2. Síndrome YY
3. Síndrome de Klinefelter
E. Otros
1. Neurofibromatosis
2. Síndrome de Marfan
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Pubertad precoz
Este es un tema de particular importancia, no solo por la situación de preocupación y angustia
que manifiestan los padres de una niña o niño que comienza a presentar signos de desarrollo sexual
a una edad inadecuada, sino también porque constituye un reto para el médico que debe descartar
las posibles causas que pueden conducir a este cuadro clínico para establecer un diagnóstico y
tratamiento adecuados. Para determinar esto se requiere conocer primero, si la pubertad precoz
verdadera (PPV), está realmente ocurriendo o si existe un trastorno que lo está simulando (pseudo
pubertad precoz) SPP o pubertad precoz periférica.
La pubertad precoz, que consiste en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de
los 9 años en el varón y de los 8 años en las niñas, puede ser clasificada en central ó mediada por la
secreción del factor liberador de hormona luteinizante, y en periférica o mediada por la secreción
autónoma de esteroides sexuales (gónadas-adrenales) o por medicamentos.
El cuadro clínico de la pubertad esta caracterizado por el desarrollo mamario en la niña
(aparición de tejido glandular en la región subareolar) y en el varón es característico el desarrollo
testicular en el inicio de la pubertad, que consiste en un aumento de volumen testicular mayor de 4
ml; el volumen testicular puede ser medido por un orquidómetro para mayor precisión.
En ambos sexos la pubertad precoz esta asociada con el desarrollo del vello pubiano, con
crecimiento pondo estatural acelerado y con una maduración acelerada de la edad ósea. Estos son
los elementos fundamentales para establecer el diagnóstico de una pubertad precoz. El cuadro
clínico puede producir además acné y vello axilar en ambos sexos, así como erecciones en el varón
y periodos menstruales en las niñas.
La causa más frecuente de PPV es la idiopática, aunque los hamartomas hipotalámicos también
se observan con cierta frecuencia; la causa tumoral es mas frecuente en el varón. Cualquier causa de
pubertad precoz periférica puede conducir a una pubertad precoz central secundaria si la madurez
-102-
del eje hipotalámico hipofisário gonadal se desarrolla lo suficiente como para iniciar la secreción
púlsatil de gonadotropinas.
La etiología de un caso de pubertad precoz se identifica con elementos clínicos y de laboratorio
como lo muestra la tabla III.
Es fundamental establecer un diagnóstico etiológico en cada caso de pubertad precoz para así
poder indicar el tratamiento óptimo.
Las indicaciones terapéuticas van dirigidas a 3 problemas fundamentales que son:
1- Desarrollo Sexual prematuro
2- Alteraciones psicológicas
3- Mal pronóstico de crecimiento
En las estrategias terapéuticas de la pubertad precoz se han utilizado medicamentos como la
medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona. El tratamiento con análogos del factor liberador ha
sido un éxito en la PPV. El tratamiento de la pubertad precoz periférica es variable según la causa.
Tabla III
Evaluación de pacientes con pubertad precoz
A. Clínica
1. Velocidad de crecimiento
2. Desarrollo mamario, volumen testicular, vello pubiano y vello axilar.
3. Acné, erecciones y períodos menstruales.
B. Laboratorio
1. Gonadotrofinas basales y en respuesta al factor liberador.
2. Estradiol o testosterona.
3. 17 hidroxiprogesterona, 11 desoxicortisol y l 7 hidroxipregnenolona basales y en respuesta a la
ACTH.
4. Gonadotrofina coriónica
C. Radiología
1. Edad ósea
2. Ultrasonido pélvico o testicular
3. Tomografía computarizada o resonáncia magnética del encéfalo.
4. tomografia computarizada suprarrenal.
5. Scintigrafía ósea.
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Pubertad retrasada
El retraso puberal constituye una de las causas más frecuentes de referencia a los servicios de
pediatria y endocrinología del adolescente, sobre todo en el sexo masculino, más cuando se asocia
a baja talla.
En primer lugar hay que valorar si realmente es un proceso patológico o un simple retraso
constitucional.
La pubertad retrasada se entiende como un retraso en la normal cronología de la presentación
evolutiva de los caracteres sexuales secundarios, más allá de dos desvíos standar por debajo de la
edad media de inicio de la pubertad para el sexo del sujetoo a una edad superior al 97 percentil. En
la práctica deben estudiarse las niñas que después de los 13 años no muestren evidencias de
desarrollo mamario y cualquier niño que a los 15 años no presente ningún signo de pubertad.
La edad de inicio de la pubertad, presenta variaciones en cada país dependiendo de condiciones
socioeconómicas, geográficas y étnicas. Se ha encontrado en jóvenes gimnastas retardo en el inicio
del brote puberal por inhibición prolongada del eje hipotálamo hipofiso gonadal por ejercicios
extremos y/o dietas estrictas; así como en otros jóvenes que se preocupan exageradamente por sus
figuras.
Todos los trastornos sistémicos crónicos, sobre todo si son graves, pueden acompañarse de
retraso del crecimiento y la pubertad, es frecuente en la insuficiencia renal crónica, los procesos
cardíacos, el asma, la diabetes mellitus y la anorexia nerviosa.
Las posibles causas que impiden la progresión del funcionamiento del eje hipotalámico hipofiso
godanal son fallas en cada nivel o simple retraso madurativo del eje (tabla IV).
En la mayoría de los niños se presenta una de las variedades de retraso fisiológico conocido
-104-
como retardo puberal simple o retardo constitucional del crecimiento, ambos de origen familiar, de
aparente buen pronóstico, pero deben diferenciarse de los raros casos en los que se presentan
verdaderos déficits hormonales.
Para el retraso de la pubertad se valorará:
l. Edad y el estadío puberal (desarrollo mamario femenino, volumen del pene y testículos en
el varón, vello pubiano en ambos sexos.
2. Cronología del brote estatural «estirón»
3. La relación de dichos signos con la edad ósea.
Como se sabe existen amplias diferencias individuales, tanto para la presentación del conjunto
de los caracteres sexuales secundarios, como para el tiempo de su progresión hasta la maduración
completa.
El cambio físico más llamativo durante la pubertad es el aumento en talla, el conocido estirón
puberal, por ello un retraso del crecimiento, nos hará pensar en un retraso de la pubertad; como
promedio el pico de estirón puberal se presenta al rededor de los 12 años en niñas y los 14 años en
los niños.
El retraso puberal y el retraso o ausencia del estirón estatural deben relacionarse con la edad
ósea. En general, la pubertad se inicia en la niñas a una edad ósea entre 10 a 11 años y en el varón
a los 12 años. Un retraso de los signos puberales con una edad ósea de12 años en las niñas y de 13
en varones se consideraun signo de pubertad retrasada.
La orientación del diagnóstico diferencial se basa en 2 aspectos: criterios clínicos y resultado de
exámenes complementarios; los criterios clínicos ya han sido expuestos.
La estrategia diagnóstica comprende técnicas de imagen, estudios celulares y pruebas de labora-
torio dependiendo de la orientación inicial.
El tratamiento de la mayoría de los niños y adolescentes, por tratarse de personas sanas, es el
seguimiento clínico y el reforzamiento de la personalidad.
TABLA IV
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico.
2. 2. Hipogonadismo hipergonadotrófico.
3. Retraso puberal simple (constitucional).
- Esporádico
- Familiar
4. Retraso puberal ligado a enfermedad crónica.
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-106-
CAPITULO V. Nutición del adolecente
V Nutrición
del Adolescente
Dra. Ana Ibis Gámez Bernal
Dra. Ana Iris Valdés Roque
Lic. Isabel Martín González
Adolescencia
Recomendaciones nutricionales
Los requerimientos de nutrientes de la adolescencia se relacionan sobre todo con el poten-
cial genético, con los patrones de crecimiento y desarrollo normales en ausencia de traumatismos,
estrés, lesiones u otros factores propios del entorno o de la salud, y con la actividad física, que
aumenta las necesidades de energía y nutrientes (1).
La adolescencia es un período especial desde el punto de vista nutricional por: el rápido
crecimiento y desarrollo durante esta etapa que origina una mayor demanda de sustancias
nutritivas, determinadas situaciones o condiciones que interfieren con la ingestión de alimen-
tos o aumentan las necesidades de nutrientes específicos y algunas dietas o regímenes alimentarios
a los que se someten los adolescentes (2).
Las necesidades nutricionales se relacionan mejor con los grados de madurez sexual (MS)
que con la edad cronológica (3). Una niña en un estadio 2 de MS requiere 2 200 kcal, mientras
que en el estadio 4 cuando ya ocurrió la menarquía aumentan a 2 400 kcal y en la etapa 5
disminuye a 2 100 kcal. En el niño ocurre un incremento de 2 400 kcal, en el estadio 2. a 3 000
kcal en el estadio 5 (4).
Las necesidades nutricionales de los adolescentes dependen de las mayores cantidades de
estrógenos y progesterona en las mujeres y de testosterona y andrógenos suprarrenales en los
varones, que aumentan al inicio de la pubertad y que desencadenan los posteriores cambios de
talla, peso y composición del organismo. E1 aumento global de las necesidades energéticas
durante la adolescencia y la expresión genética, reflejo de una maduración precoz, normal o
tardía, exigen recomendaciones dietéticas, individualizadas y enfoques que estimulen mejores
prácticas nutricionales y formas de vida más sanas (1).
-107-
Los aportes diarios recomendados en 1996 por el Instituto de Nutrición e Higiene de los
Alimentos (INHA) son los que se utilizan en la actualidad para valorar las ingestas nutricionales
de los adolescentes cubanos (5).
Recomendaciones para la ingestión diaria de energía.

Las recomendaciones de energía se deben basar principalmente en estimaciones del gasto
de energía, para el cual la tasa metabólica basal es el principal contribuyente (5)
Las necesidades específicas de la adolescente embarazada deben ser evaluadas en términos
del peso corporal actual y la energía suficiente para garantizar que ella gane adecuadamente de
peso (4). Esto se debe al crecimiento del feto, útero, líquido amniótico y expansión del
volumen sanguíneo (3).
Durante los seis primeros meses de lactancia la cantidad adicional de energía se fundamen-
ta en la contenida en la leche secretada más la necesaria para producirla (5).
• Distribución diaria de la ingestión de energía alimentaria.

De forma general se recomienda distribuir la ingestión de alimentos en una frecuencia de
cinco veces al día, con una distribución de la energía total del 20% en el desayuno, el 10% en
cada merienda, el 30% en el almuerzo y el 30% en la comida (5).
Recomendaciones para la ingestión de proteínas

Las necesidades de proteínas tienen dos componentes principales: los requerimientos tota-
les de nitrógeno y los de aminoácidos esenciales, de manera que una dieta puede ser deficiente
en la cantidad total de proteínas, en su calidad o en ambas (5).
A los adolescentes hay que adicionarle al requerimiento mínimo de proteínas para una
nutrición adecuada, las necesarias para el crecimiento (4).
La calidad de una dieta para abastecer las necesidades de proteína está determinada por el
grado de semejanza que exista entre la composición aminoacídica de la dieta mixta y los
requerimientos de aminoácidos y de nitrógeno del organismo. De hecho sucede que mediante
la combinación de proteínas suelen lograrse mezclas aminoacídicas de más calidad, por ejem-
plo, la combinación de leguminosas y oleaginosas con los cereales (5).
Un exceso en la ingestión relativa de proteínas en una dieta baja de energía empeora el
balance energético del organismo por la demanda adicional de energía que requieren los
procesos de síntesis y catabolismo de las proteínas. En consecuencia, a medida que se incrementa
la ingesta energética el balance nitrogenado se hace más positivo (6).
Independientemente del aporte de energía y proteína, el balance nitrogenado va a depender
de un aporte adecuado de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales (6).
La ingestión de proteínas por kilogramos de peso corporal estimada como la dosis inocua,
se refiere a proteínas muy digestibles y que proporcionan cantidades suficientes de aminoácidos
esenciales, como son las proteínas presentes en el huevo de gallina, la leche de vaca, la carne y
el pescado (5).
Se recomienda la ingestión diaria de proteínas a partir del cálculo del 12% de la ingestión total de
energía (5).
-108-
En la embarazada con actividad normal se recomienda una adición de 9 g de proteínas al día,

mientras que en aquella con actividad reducida se le adicionan 6 g/d. Para la madre que lacta durante
todo ese período se recomienda una adición de 15 g de proteínas al día (5).
Recomendaciones para la ingestión de grasas.

Las recomendaciones nutricionales de los lípidos se realizan tomando en consideración el evitar
las deficiencias de ácidos grasos esenciales y por otra parte los riesgos de enfermedades crónicas no
transmisibles: obesidad, ateroesclerosis y cáncer (5). En el anexo 1 se ilustra la proporción adecuada
de las mismas en la dieta.
Recomendaciones de la ingestión de carbohidratos.

Los carbohidratos deben aportar entre el 55% y el 75% de la energía total de la dieta. Se sugiere
una ingestión de carbohidratos equivalente al 60% de la energía total en esté periodo de la vida (5).
Se recomienda ingerir entre el 50% y el 70% de la energía total de carbohidratos complejos
digeribles, en lugar de azúcares refinados (por debajo del 10% de la energía total). Los primeros
aportan fibra, minerales y vitaminas, mientras que los segundos solamente aportan energía (calorías
vacías). Los carbohidratos complejos abundan en los cereales, raíces, tubérculos y frutas (5).
Fibra
La fibra alimentaria está constituida por compuestos orgánicos no digeribles en el tracto digestivo
humano y se derivan fundamentalmente de los vegetales (5).
No existe información sobre una recomendación precisa de fibra dietética. Se estima que la dieta
debe aportar entre 25-30 g diarios de fibra total (5).
En el anexo 2 se presentará las recomendaciones nutricionales de energía, proteínas, grasas y
carbohidratos.
Recomendaciones para la ingestión de vitaminas.

Las vitaminas son moléculas de estructura química muy variada, necesarias para el crecimiento y
la buena salud (6). El hombre necesita adquirirlas a través de los alimentos, ya que durante la
evolución éste perdió la capacidad de sintetizarlas(5).
Los requerimientos de vitaminas no son independientes de la composición de nutrientes de la
dieta ni de las condiciones de vida del sujeto (5).
Es necesario enfatizar que algunas vitaminas como la A, C, folatos y B12 son sensibles al calor, la luz
y el aire, por lo que se hace necesario, con el objetivo de aprovechar al máximo la biodisponibilidad
de estas vitaminas en los alimentos, llevar a cabo una manipulación adecuada para que se destruya la
menor cantidad posible de vitaminas (5).
En el anexo 3 se muestran las recomendaciones diarias de vitaminas.
Recomendaciones para la ingestión de minerales

y oligoelementos
Los minerales son elementos químicos fundamentales pare el buen estado de salud y funciona-
miento del organismo humano y deben formar parte obligatoria de la dieta (5).
Desde el punto de vista de su distribución y de los requerimientos del organismo se acostumbra a
diferenciarlos en dos grupos: minerales propiamente dichos y oligoelementos o elementos trazas (5).
-109-
En los anexos 4 y 5 se presentan las recomendaciones diarias de algunos minerales y

oligoelementos.
Evaluación nutricional
La antropometría es especialmente importante durante la adolescencia debido a que ella
permite monitorear y evaluar los cambios mediados por las hormonas en el crecimiento y la
maduración de este período (7).
Las diferencias del crecimiento entre los adolescente se relacionan con el estado nutricional,
nivel socioeconómico y grado de industrialización/ urbanización. Individualmente, el creci-
miento puede estar limitado por factores tales como la desnutrición prolongada, la infección y
las enfermedades crónicas. Existen evidencias que el crecimiento compensatorio o catch- up es
posible cuando la condición limitante del crecimiento se resuelve (7).
Determinaciones cuidadosas del crecimiento de los huesos largos revelan que el crecimien-
to lineal puede continuar en las niñas adolescentes embarazadas (7). El peso del embarazo. sin
embargo, puede causar una compresión suficiente de los discos intervertebrales y distorsión
postural que reduce la estatura total y da la impresi6n de un cese del crecimiento en la estatura
relacionada con el embarazo (4).
Debido a los dramáticos cambios del crecimiento durante el brote de la adolescencia, es
importante identificar los eventos de la maduración que sean más apropiados para usar con los
indicadores antropométricos del estado nutricional y de salud en individuos y poblaciones (7).
Muchas medidas de maduración somática han sido propuestas. La edad de la menarquia es
uno de los indicadores ideales (7).
Los indicadores antropométricos recomendados para los adolescentes se presentan en el
capitulo IV.
El índice de masa corporal (IMC) para la edad es uno de los indicadores más utilizados en
la adolescencia (7). Varios autores señalan la eficacia del IMC (peso/talla2) y de las determi-
naciones del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) como indicadores de porcentajes de grasa.
Johnston llegó a la conclusión de que tanto el peso relativo como la determinación del PCT
pueden hacer que se clasifique erroneámente a los adolescentes como poseedores de cantida-
des normales de grasa corporal. En consecuencia, para un individuo dado, la obtención esca-
lonada de datos es la base más adecuada para determinar sus necesidades nutricionales, inclui-
da la energía necesaria para cubrir su crecimiento y su actividad física (1).
El estado de maduración debe utilizarse para interpretar el significado de los indicadores
antropométricos del estado nutricional y de salud basado en la edad cronológica (7).
La estimación de la madurez sexual se basa en las características sexuales secundarias. Se
recomienda el uso de dos indicadores de maduración para cada sexo que ayuden a interpretar
los datos de referencias antropométricas durante la adolescencia, idealmente uno indicará el
comienzo del brote en la adolescencia y el otro señalará que el PVC ocurrió (7).
Los indicadores de maduración más utilizados son:
—Estadío 2 del desarrollo mamario en la hembra: precede al PVC en un año. Se reconoce
por el exámen de las mamas. Puede utilizarse como indicador de comienzo del brote de
la adolescencia (7).
-110-
—Menarquía: se produce aproximadamente un año después del PVC (1,7,8). Se indaga por
interrogatorio. Indica que el brote de la adolescencia casi ha culminado (7).
—Estadío 3 del desarrollo genital en los varones: precede el PVC en un año. Se identifica por el
examen físico. Se usa como indicador del brote de la adolescencia (7).
—Voz de adulto: este cambio aparece un año después del PVC. Se determina por interrogatorio.
Indica que el brote de la adolescencia casi ha culminado (7).
Para combinar la información de estos eventos de maduración, los cuales indican el comienzo
aproximado y el final de la parte más intensa del brote de crecimiento, los adolescentes pueden agruparse
en categorías generales relacionadas con su estado de maduración sexual (Anexo 6). Estos grupos
pueden ser suficientes para la interpretación rutinaria de los datos de referencia antropométrica (7).
Principales problemas nutricionales

del adolescente.
las enfermedades nutricionales que más prevalecen entre los adolescentes actuales son la obesi-
dad y la anemia ferripriva. La desnutrición proteico-calórica y la anorexia nerviosa son menos
frecuentes (9).
• Obesidad
La obesidad es la enfermedad nutricional que más afecta a los adolescentes (4,10,11). Estos
niños tienen más enfermedades respiratorias y hospitalizaciones que los demás adolescentes.
La obesidad afecta la psiquis y la imagen propia del adolescente más que otros grupos. La
pubertad es un periodo de incremento del conocimiento propio y el adolescente obeso con una
imagen corporal pobre podría evitar el contacto social o podría compensarse con una apariencia
agresiva, lo que hace más difícil para ellos tener amistades. La mayoría no participa en deportes y esto
los hace más sedentarios y crea un círculo vicioso, perpetuándose la obesidad. Varios estudios han
demostrado que muchos niños obesos permanecerán en ese estado nutricional en la adultez (4).
En los adolescentes, la obesidad constituye la causa principal de hipertensión mantenida. En los
niños al igual que en los adultos, la adiposidad puede asociarse con niveles séricos elevados de
lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) y con la reducción de lipoproteinas de alta densidad
(HDL). Se ha señalado que aproximadamente el 25% de los adolescentes hipertensos obesos pueden
sufrir complicaciones cerebrovasculares o cardiovasculares en los siete años siguientes (12).
El tratamiento de la obesidad en los adolescentes es difícil y está lleno de resultados frustrantes
debido a que la reducción prolongada de peso es catabólica y podría afectar el crecimiento y la
maduración. Una gran proporción de los sujetos tratados sufre recidivas y regresa al punto de partida
con la carga psicológica adicional de no haber logrado su objetivo (12). El niño obeso no siempre
necesita la psicoterapia, sólo si tiene problemas sociales o en la escuela. El tratamiento quirúrgico no
es aconsejable en los adolescentes (4).
• Anemia ferripriva
La anemia por deficiencia de hierro es una de las carencias nutricionales más comunes en el
mundo tanto en países en desarrollo como en los desarrollados (6,13). El factor alimentario
constituye la causa principal en Cuba (14,15).
-111-
El Fe es esencial para la formación de hemoglobina (Hb.) y mioglobina y actúa como cofactor en

diversos sistemas enzimáticos (1,5,16,17).
Buenas fuentes de hierro en la dicta son las carnes de vacuno, cordero, cerdo, pollo, pescado,
marisco y el hígado de animales. La mayor parte del Fe en la dieta se encuentra como Fe no hemínico
(ferroso o férrico). La cantidad de Fe hemínico presente en los diferentes tipos de carnes en
promedio es de un 40%, y el 60% restante es de Fe no hemínico (6).
La absorción de Fe aumenta cuando existe deficiencia lo que permite al organismo mantener una
estrecha regulación de su contenido(6).
En la adolescencia las necesidades de hierro están elevadas debido al crecimiento acelerado,
expansión del volumen sanguíneo y al incremento de la masa muscular, en ambos sexos. Además del
incremento de las necesidades, las adolescentes deben reportar el Fe perdido a través de la menstrua-
ción (4,18).
Hay tres etapas fisiológicas de la deficiencia de Fe. Al inicio cuando disminuyen las reservas de Fe
y se mide a través de la presencia de niveles bajos de ferritina. En esta etapa no hay consecuencias
funcionales detectables. La segunda se presenta cuando la eritropoyesis está comprometida, aún
cuando la concentración de Hb. se encuentra dentro de límites normales. En este estadío, la
protoporfirina libre es alta y la saturación de transferrina es baja. La tercera etapa de la deficiencia de
Fe aparece cuando la concentración de Hb. disminuye y la medición de sus niveles permite establecer
la presencia de anemia (1,6,13,17).
Esta secuencia de etapas es una forma esquemática de mostrar la deficiencia de Fe. En realidad,
muchas veces se sobreponen las etapas y se hace difícil su diagnóstico. Una forma de mejorar la
discriminación entre individuos normales y deficientes es utilizando varios indicadores (6).
Las evidencias indican que tanto las deficiencias de Fe moderada como severa están asociadas
con serios problemas en el individuo (6, 11).
Principales deficiencias de vitaminas

y minerales.
Los nutrientes consumidos en cantidades bajas o marginales con mayor frecuencia por los
adolescentes son el Fe, calcio y la vitamina A. (1,10,11,18).
• Calcio.
El calcio (Ca) es un elemento fundamental del metabolismo del sistema óseo, influye sobre la
excitabilidad de nervios y músculos, sobre el metabolismo de diferentes células, la permeabilidad de
membranas biológicas y la coagulación sanguínea (5).
En los adolescentes el aumento de los estrógenos, de la hormona del crecimiento, de la testosterona
y de otras hormonas anabolizantes favorecen la actividad osteoblástica. Sin embargo, una baja ingesta
de calcio en las niñas supone un potencial problema sanitario de osteoporosis en la etapa
postmenopaúsica debido a que la masa esquelética máxima se forma durante los años de la
adolescencia, antes que el crecimiento termine (I).
Una actividad física intensa aumenta las pérdidas urinarias de Ca. Los adolescentes que
participan en deportes violentos o practican la danza pueden constituir un grupo de riesgo de
deficiencia de Ca (1).
-112-
Los alimentos principales aportadores de Ca en la dieta son leche y productos lácteos ya que
presentan un buen contenido y muy buena biodisponibilidad. Entre los vegetales las leguminosas son
las que ofrecen mayor aporte de Ca, pero de baja biodisponibilidad (6).
La carencia de Ca en la nutrición conduce a una insuficiente calcificación del tejido óseo. a un
desarrollo anormal del esqueleto y a la osteoporosis, así como a una capacidad disminuida del
organismo para mantener constante los niveles de Ca en los líquidos extracelulares, lo cual a la larga
conduce a la hipocalcemia y la tetania (5).
• Cinc.
El cinc (Zn) participa en una amplia gama de funciones tanto a nivel celular y de órganos como
a nivel general. Es necesario para la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas (1,6).
Las mejores fuentes dietéticas de Zn corresponden a mariscos y carnes; en segundo lugar se ubican
productos lácteos, cereales enteros, huevos, semillas y pescado; finalmente pobres aportadores son
frutas y alimentos grasos (6).
la proporción de Zn absorbida en dietas con alto contenido de alimentos de origen animal es del
orden del 40%, contrastando con aquellas con alto contenido de origen vegetal donde las cifras son
sólo de 10 a 20% (6).
Las necesidades de este metal están elevadas durante la adolescencia por su ritmo rápido de
crecimiento y el desarrollo significativo del tejido muscular y óseo. Además, interviene en el desarrollo
gonadal y la multiplicación celular (6,19).
Los signos y síntomas reportados son variados y su aparición dependerá de la severidad de la
deficiencia (6). Esta puede manifestarse por pérdida de peso, infecciones intercurrrentes, hipogonadismo
en los varones, retraso del crecimiento, escaso apetito, retraso en la cicatrización de las heridas,
letargia, entre otros. Estos pueden variar en estados de hipercatabolismo como las lesiones múltiples,
fracturas importantes y otros tipos de alteraciones que se asocian con el tipo de conducta temeraria de
los adolescentes (1)
• Vitamina A
La vitamina A es un nutriente esencial para diversos procesos fisiológicos relacionados con la
visión, el crecimiento, la diferenciación celular, la hematopoyesis y la reactividad del sistema inmunitario
(6,18-20).
La vitamina A preformada se encuentra en cantidades significativas en un número reducido de
alimentos (hígado, huevo, leche y aceites de hígado de pescado) y los carotenoides biológicamente
activos son abundantes en diversas verduras y frutas de color amarillo o naranja y en hojas de color
verde oscuro (5,6,21).
Las consecuencias de las deficiencias subclínicas de vitamina A se asocian con un aumento en la
morbilidad y mortalidad (13).
Dietas caprichosas.
Varios son los factores que incrementan el riesgo de que el adolescente desarrolle un nivel de
nutrición subóptimo. La mayor independencia de la familia y el deseo de verse aceptado por su
grupo, con frecuencia conducen a cambios en los hábitos de alimentación, como pueden ser: la
-113-
alteración de la dieta con el fin de mejorar el rendimiento deportivo, las dietas de moda o el consumo
de alcohol (18).
El adolescente típico se ve sometido a una diversidad de actividades, entre ellas las escolares,
incluidas las deportivas y sociales, las cuales pueden conducir a la omisión de algunas comidas,
especialmente el desayuno o contrariamente incrementar la frecuencia de las mismas (18), consis-
tiendo por lo general, en alimentos de poco valor nutritivo o las comúnmente llamadas «chucherías»,
que aportan poco o ningún nutriente necesario en la dieta diaria, y si un exceso de «calorías vacías»
que pueden llevar al adolescente a un sobrepeso o incluso hasta la obesidad.
En la adolescencia la evaluación de la propia imagen corporal toma gran importancia y en ésta se
mezclan factores emocionales, psicológicos y nutricionales. La insatisfacción con su apariencia puede
llevar al adolescente a modificar su dieta, lo cual puede generar consecuencias negativas para su
normal crecimiento y desarrollo (19).
La alteración de la imagen corporal puede provocar estrés intermitente, haciendo de este modo al
adolescente más vulnerable a desarrollar hábitos anormales de alimentación o la pérdida de peso que
puede llevar a la anorexia nerviosa (18).
La anorexia típicamente comienza en un adolescente que tiene o piensa que tiene sobrepeso e
inicia una dieta o programa de ejercicios; lo que comienza como un esfuerzo moderado por perder
peso, se transforma en una preocupación excesiva por estar delgado, asociada con un cambio profun-
do de los hábitos alimentarios; la pérdida de peso se logra por una marcada restricción de la ingestión
calórica o por una disminución de la ingestión de comidas (19).
Cada adolescente madura a su propio ritmo, pero todos pasan por un periodo en el que la
apariencia física tiene una enorme importancia para ellos; se preocupan demasiado por su estatura, su
figura, el grado de madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen para el sexo opuesto. Por ello,
aunque resulta difícil que oigan razones sobre nutrición o cualquier otro asunto, se les puede persua-
dir para que se alimenten bien, apelando al efecto que tendrá sobre su figura o su cutis (22).
La relación de la alimentación con sus efectos se inicia con la propia vida. De ahí la importancia
que desde el momento mismo del nacimiento se comiencen a recibir los alimentos que en cada etapa
se requiera. Los conocimientos sobre nutrición y la formación de buenas hábitos de alimentación
durante la niñez ayudarán a una mejor aceptación de las implicaciones, que en el orden nutricional se
presentan durante la adolescencia.
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cientifica;532): 375-84.
2. OPS/OMS. La salud de los adolescentes y los jóvenes en Las Américas: escribiendo el futuro. Washington,
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3. Nelson WE. Tratado de Pediatría. 7 ed. Madrid: WB Saunders company, 1988:
4. Apfelbaum M, Astier-Dumas M. L’Alimentation des adolescents. Paris: centre de Recherche etd’Lnformation
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5. Porrata Maury C, Hernández Triana M, Arguelles JM. Recomendaciones nutricionales y guías de alimen-
tación para la población cubana. La Habana: INHA, 1996: 11-2.
6. Ruzo M, Araya L, Atalah E, Soto D(ed.). Nutrición y salud. Santiago de Chile: Universidad de Chile, 1996.
7. WHO. Physical status: the use and interpretation of antthropometry. Geneva: WHO, 1995 (WHO Technical
-114-
Report Series;854).
8. Kurz K. Adolescent growth. SCN News 1994;(11) :3-ó.
9. Forbes G. Requerimientos nutritivos durante la adolescencia. En: Suskind R. Tratado de nutrición en
pediatría. Barcelona: Salvat, 1985:365-75.
10. Burton BT, Foster WR. Human Nutrition. 4 ed. New York Mc Graw-Hill Book Company; 1988: 229-40.
11. Torres Acosta R, Selva Suaréz L, del Toro, Saad P, Escobar Cuillen L. Nutrición y la salud del niño.
Holguín: Ciencias Médicas, 1991: 86-89.
12. Amador M, Hermelo M, Peña M. Papel del pediatra en la prevención de la obesidad y sus efectos sobre
la salud. Rev Cubana Pediak 1988.60 (6):865-77.
13. González-Cosssío T, Rivera DommarcoJ, Flores M, Freire WB. Creciendo en las Américas: la magnitud de
la desnutrición al final del siglo. Washington, DC: OPS, 1997: 11-5.
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15. Ministerio de Salud Pública. Plan Nacional de Acción pare b Nutrición. La Habana: MLNSAP,1994.
16. Baker WF, Bick RL. Iron deficiency anemia. In: Bick RL. Hematology clinical and Laboratoq practice.
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17. Lockitch G, Halstead AC. Pediatric nutrition. In: Soldin SJ, Rifai N, Hicks JMB (ed.). Biochemical basis
of pediatric disease. Washington, DC: AACC Press, 1993: 1-52.
18. Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF. Madrid: Mosby/Doyma, 1997: 435-7.
19. Puig Abulí M, Dini Golding. Alimentación del prescolar, escolar y adolescente. En: Arniz Toledo C,
Gamboa Marrufo J, Escobar Picasso E, Aparicio Frías E. Temas de Pediatría: Nutrición. México:
Interamericana, 1996:53-62.
20. Semba R. Vitamin A, immunity and infection. Clin Inf Dis 1994; 19: 489-99.
21. Sommer A. La carencia de vitanmina A y sus consecuencias: guía práctica para la detección y el
tratamiento. OMS. 3 ed. Ginebra: OMS, 1995.
22. Selecciones del Reader’Digest. Dieta sana , cuerpo sano: guía práctica de nutrición. México:
Reader’Digest, 1985.
-115-
Anexos (Capítulo V)
Anexo 1.
Proporciones de las grasas en la dieta
Nutrientes Ingesta recomendada
Grasa total 30% o menos de las calorías totales

Acidos grasos saturados Menos del 10% de las calorías totales
Acidos grasos polinsaturados Hasta el 7% de las calorías totales
Acidos grasos monoinsaturados 10 a 15% de las calorías totales
Acidos grasos esenciales 3% de las calorías totales
Calorías totales Para lograr y mantener el peso deseable
Colesterol Menos de 300 mg/día
Anexo 2.
Recomendaciones de ingestión diaria de energía, proteínas, grasas
y carbohidratos en los adolescentes.
Sexo Edad1 Peso Energía Proteina2 Grasas3 Carboidratos4

(años) (Kg) Kcal MJ Kcal/kg g g/kg g G
10-12 31,7 2 220 9,3 70 66 2,1 69 333
Masc.
12-14 39,5 1 2 37 9,9 60 71 1,8 74 356

14-16 51,8 2 690 11,3 52 80 1,5 84 404
16-18 57.1 2 800 11,7 49 83 1,5 87 420
10-12 34,2 2 020 8,5 59 61 1,8 63 303
Femen.
12-14 43,2 2 120 8,9 49 64 1,5 66 318

14-16 48,9 1 220 9,2 45 66 1,3 68 330
16-18 50,4 2170 9,1 43 65 1,3 68 326
Tomado de: Porrata Maury C, Hernández Triana M, Arguelles JM. Recomendaciones

nutricionales y guías de alimentación pare la población cubana. La Habana: INHA, 1996:11-2.
1
Los intervalos de edades no incluyen el limite superior.2Calculado sobre la base del 12% de
la energía alimentaria total.3Calculado sobre la base del 28% de la energía alimentaria
total.4Calculado por diferencia una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas.
-116-
Anexo 3.
Recomendaciones de ingestión diaria de vitaminas.
Vitaminas
Sexo Edad1 A2 D3 E4 K5 C B 16 B 27 Niac B6 B 12 Ac
(años) (g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) ina8 (mg) (g) fól.
(mg) (g)
10-12 600 10 8 35 60 1,0 1,2 14 1,8 3,0 150
Hembras
12-14 600 10 8 45 60 1,1 1,3 15 1,8 3,0 250

14-16 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
16 18 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
10-12 700 10 8 35 60 1,1 1,3 16 1,8 3,0 150
Varones
12-14 700 10 8 40 60 1,2 1,4 17 1,8 3,0 250

14-16 800 10 10 55 60 1,3 1,6 19 2,0 3,0 250
16-18 800 10 10 60 60 1,4 1,7 20 2,0 3,0 250
Tomado de: Porrata Maury C, Hernnández Triana M, Arguelles JM. Recomendaciones

nutricionales y guías de alimentación para la población cubana. La Habana: INHA,
1996: 11-2.
1
Los intervalos de edades no incluyen el limite superior.
2
1equivalente de retinol (ER) = 19 de retinol = 6 l9 de ,B caroteno.
3
Como colecalciferol: 10 j~lg colecalciferol = 400 Ul vitamina D.
4
1mg tocoferol = 1 Ecuivalente a tocoferol (a ET).
5
1 g/kg de peso.
6
0,5 mg tiamina/1 OOO kcal.
7
0,6 mg riboflavina/ 1 OOkcal.
8
1 Equivalente de niacina (EN) = 1mg de niacina = 60 mg triptófano dietario. Se
recomienda 7 EN/ 1 000 kcal
-117-
Anexo 4.
Recomendaciones de ingestión diaria de minerales yoligoelementos.
Edad1 Minerales y oligoelementos

Grupos (años) Ca P Mg Fe Zn I Se
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)
10-12 1200 1200 300 11 15 150 30
12-14 1200 1200 300 18 15 150 40
14-16 1200 1200 300 18 15 150 50
16-18 1200 1200 300 18 15 150 50
10-12 1200 1200 350 11 15 150 30
12-14 1200 1200 350 16 15 150 40
14-16 1200 1200 400 16 15 150 50
16-18 1200 1200 400 16 15 150 50
Embarazadas2 +400 +400 +150 30 +5 +25 +10
Madre que lacta +400 +400 +150 14 +10 +50 +20

nutricionales y guías de alimentación para la población cubana. La Habana: INHA, 1996:
11-2.
‘ Los intervalos de edades no incluyen el limite superior.
2
Las recomendaciones de Fe en el embarazo dependen de las reservas de hierro anteriores.
En estas recomendaciones se fija una cifra aproximada de 30 mg/ida durante la primera mitad
y de 60 mg/día durante la segunda mitad del embarazo, a cubrir con una suplementación de
alimentos fortificados o preparaciones farmacológicas que suministren entre 30 y 60 mg de
hierro.
Anexo 5.
Requerimientos mínimos estimados de sodio, cloruro y potasio para personas

sanas e ingestiones diarias seguras y adecuadas de algunos oligoelementos.
(Ambos Sexos)
Manga- Molib-
Edad Sodio Cloruro Potasio Cobre neso Flúor Cromo deno
(años) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (mg)
10-11 1,0-2,0 2,0-3,0 1,5-2,5 50-200 50-150
11-18 1,5-2,5 1,5-5,0 1,5-2,5 50-200 75-250
10-18 500 750 2000

nutricionales y guías de alimentación para la población cubana. La Habana: INHA, 1996:
26,28
-118-
Anexo 6.
Interpretación general de los eventos de maduración recomendados para usar
con los datos de referencia.
Varones Estadio 3 del desarrollo genital

Voz de adulto Si No
Post-pubescencia: ha pasado Esta combinación de eventos

Si el PVC y completado la no debe ocurrir en un niño
mayoría del crecimiento de la normal.
adolescencia.
Pubescencia: ha comenzado Prepubescencia: no ha

No pero no culminado el brote de comenzado el brote de la
la adolescencia adolescencia.
Hembras Estadio 2 del desarrollo mamario

Menarquía Si No
Post-pubescencia: ha pasado Esta combinación de eventos
Si el PVC y completado la no debe ocurrir en una niña
mayoría del crecimiento de la normal.
adolescencia.
Pubescencia: ha comenzado Prepubescencia: no ha
No pero no culminado el brote de comenzado el brote de la
la adolescencia. adolescencia.
Tornado de: WHO. Fhysical status: the use and interpretation of antthropometry. Geneva:
WHO, 1995 (WHO Technical Report Series;854).
-119-
Conductas y factores
VI de riesgo en
la adolescencia
Dra. Francisca Cruz Sánchez
Dra. Elsa Gutiérrez Baró
Posiblemente el avance más importante relacionado con los problemas de la salud del adoles-
cente ha sido el reconocimiento de que la conducta juega un papel principal en la salud, pues los
comportamientos riesgosos son factores importantes en enfermedades, incapacidad y muerte.
Las conductas de riesgo tienen como característica fundamental la interrelación marcada entre
ellas, es decir que en un adolescente pueden coincidir dos, tres o todas las conductas riesgosas
conocidas, o sea puede fumar, ingerir sustancias psicoactivas, tener o provocar un accidente, adqui-
rir o propagar una enfermedad de transmisión sexual, delinquir, ser maltratado o usar la violencia,
intentar contra su vida o suicidarse.
Deserción escolar
La asistencia regular a la escuela constituye la actividad más importante para el niño primero y el
adolescente después. Una parte de la socialización se realiza en contacto con los maestros y los
compañeros del aula, a través de los sucesivos cursos desde la primaria hasta el término de la
enseñanza media.
Es fundamental que estas experiencias resulten gratificantes y significativas para los estudiantes,
sólo así se puede lograr un aprendizaje óptimo y la formación e incremento de valores humanos que
den paso a una personalidad equilibrada y sana. El fracaso de estos empeños compromete el futuro
desarrollo del individuo.
E1 abandono definitivo de la escuela o taller es el primer escalón de un descenso que puede
complicarse y comprometer seriamente el futuro de cualquier adolescente.
En estas edades la falta de motivaciones, intereses y compromisos sociales constituyen un riesgo
que es la base de otros cada vez más graves.
-120-
CAPITULO VI. Conductas y factores de riesgo en la adolescencia
Accidentes
Los accidentes constituyen un factor importante en toda evaluación de la salud de los adoles-
centes.
Las tasas de morbimortalidad por accidentes resulta a menudo extremadamente altas por diver-
sas causas como son:
· rápida urbanización
· aumento de número de vehículos
· inclusión de otros tipos de vehículos en el tráfico de vehículos motorizados.
· mal estado de las vías o caminos
· incumplimiento y/o desconocimiento de normas o leyes establecidas
· percepción disminuida de los riesgos
· ingestión de bebidas alcohólicas y otras sustancias psicoactivas
· aumento de la agresividad e impulsividad
· tendencia a comportarse en oposición a las expectativas de la familia y la sociedad
· curiosidad y experimentación
· manifestación subyacente de un deseo suicida
· aceptación de los compañeros o presión de los mismos.
· influencia de los medios de difusión.
· escasa o nula información sobre aspectos preventivos.
Prevención
· El comportamiento ejemplar por parte de figuras respetadas tiene un valor inapreciable.
· Conocimiento de las leyes de viabilidad.
· Cumplimiento de las leyes de seguridad y conducción de vehículos.
· Evitar riesgos de las vías
· Evitar acceso a sustancias psicoactivas
· Medidas severas para los conductores ebrios
· Control de venta de bebidas alcohólicas a menores de I8 años.
· Evitar publicidad de actividades peligrosas.
· Educación sobre medidas de prevención en evitación de peligros potenciales, incrementando
el nivel de conocimiento sobre las medidas de prevención de los accidentes.
· Desarrollar programas de divulgación permanente por los medios masivos de divulgación
dirigidos a adolescentes.
· Dar a conocer las principales causas de morbimortalidad en adolescentes y formas de
evitarlas tales como: caídas, accidentes de tránsito, inmersión, quemaduras, intoxicaciones,
armas de fuego, electrocución, entre otras.
Uso y abuso de sustancias psicoactivas.

El consumo de sustancias, que modifican la conducta, el humor y la conciencia es una práctica
muy antigua.
El problema del abuso de estas sustancias que afectan sobre todo a los jóvenes, constituye un
motivo de preocupación por su tendencia creciente hasta constituirse en un problema de salud
pública, así como por su alto costo social.
-121-
Los agentes tóxicos ocasionan la pérdida de la salud física, menta1 y socia1 con deterioro del
individuo en su organismo, sus relaciones familiares, su rendimiento escolar y en su ámbito laboral.
El origen del uso o abuso de sustancias tóxicas o drogas es MULTIFACTORIAL .
Se describen los siguientes factores: individuales, familiares, económicos, ambientales, sociales.
Individuales
Se destacan los psicológicos y orgánicos, los cuales pueden estar presentes desde la infancia y
entre ellos tenemos:
· las características de la personalidad
· inseguridad.
· baja autoestima
· ansiedad
· tedio
· depresión
· algunos trastornos psiquiátricos
· tendencia o predisposición de ciertos organismos a desarrollar la dependencia
· curiosidad del individuo
· intención de buscar sensaciones placenteras
· evitar algunas situaciones o sensaciones desagradables
· manifestar rebeldía
· estimularse para la preparación de exámenes
· simplemente para combatir el ocio
· para bajar de peso y no sentir hambre
· disminuir angustia
· para dormir o despertar.
· para trabajar o descansar.
Familiares
· Dinámica familiar (estructura familiar disfuncional, conflictos familiares, desunión familiar,
falta de relaciones positivas dentro de 1a familia).
· conducta y actitudes familiares que favorecen el uso de sustancias
· incomprensión, desconfianza
· comunicación poco clara entre padres e hijos
· inconsistencia entre premios y castigos
Económicos, ambientales y sociales.
· desventajas económicas (pobreza, hacinamiento, escasez de vivienda)
· disponibilidad
· condiciones marginales de la comunidad (falta de servicios públicos y de vigilancia)
· población flotante
· falta de oportunidades para jóvenes
· grandes tensiones
· criminalidad
· tráfico ilegal de drogas
· propaganda con el fin de lucro
· existencia de leyes y normas que permiten el uso de alcohol
-122-
· incumplimiento de los que prescriben el consumo de otras drogas (médicas sin prescrip-
ción).
Definiciones
DROGA o fármaco: Es toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una
o más de sus funciones normales.
Droga adictiva: Es una sustancia capaz de interactuar con un organismo vivo, de tal forma que
produce un estado de dependencia psíquica, física o ambos.
Droga psicoactiva. Es una droga que altera el funcionamiento mental (pensamiento, juicio,
razonamiento, memoria)
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS O DROGAS
ESTIMU LANTES Anfetaminas

COCAINA
MARIGUANA
ALUCINOGENOS LSD
MESCALINA, PSILOCIBINA.
BARBITURICOS
TRANQUILIZANTES MENORES
DEPRESORES ANALGESICOS NARCOTICOS (opio,
morfina, heroína, codeína)
INHALABLES (más usados en niños
entre 6-14 años)
Abuso: Es el consumo de una droga en forma excesiva, persistente o esporádica, incompatible o

sin relación con la terapéutica médica habitual.
Tolerancia: Es la adaptación del organismo a los efectos de la droga, lo que implica la necesidad
de aumentar la dosis para seguir obteniendo resultados de igual magnitud. Cualquier tipo de depen-
dencia (física o psíquica) puede o no acompañarse de este fenómeno.
Alcoholismo: Adicción al alcohol.
Tabaquismo: Adicción al tabaco.
Farmacodependencia (toxicomanía, drogadicción, adicción): Es el estado psíquico y a veces
físico causado por la interacción entre un organismo vivo y un fármaco, caracterizado por modifica-
ciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden. siempre un impulso irreprimible
por tomar el fármaco en forma continua o periódica a fin de experimentar sus efectos psíquicos y a
veces para evitar el malestar producido por la privación.
Dependencia física o adicción: Es un estado de adaptación biológico que se manifiesta por
trastornos fisiológicos más o menos intensos cuando se suspende bruscamente la droga.
Dependencia psíquica o habituación: Es el uso compulsivo de una droga sin desarrollo de
dependencia física, pero que implica también un gran peligro para el individuo.
-123-
Síndrome de abstinencia o de supresión: Los trastornos fisiológicos o psíquicos produ-

cidos por suspender bruscamente un fármaco que produce dependencia física o psíquica. Es diferente
para cada droga y los síntomas pueden ser leves, graves y llevar a la muerte.
Hábito de fumar
Aprender a fumar es un fenómeno que generalmente comienza en la Adolescencia. Es común el
uso del cigarro como símbolo de comportamiento adulto pues es utilizado como sinónimo de
madurez, audacia, independencia, masculinidad o sofisticación; sin embargo entre algunos adoles-
centes que no fuman es rechazado por el olor (que se adhiere a la ropa, el pelo y la piel), pone los
dientes amarillos, dedos manchados, todo lo cual quita atractividad.
La razón por la cual fumar es peligroso está en tres fuertes componentes que contienen los cigarrillos:
· Nicotina: responsable de la dependencia física y psíquica. Es de7 a 8 veces más aditiva que
el alcohol.
· Alquitrán o brea: poder carcigenético
· Monóxido de carbono: que produce hipoxia tisular y además se relaciona con la génesis
de la arteriosclerosis.
Está demostrado que cuanto más temprano una persona comienza a fumar mayor es el riesgo de
contraer enfermedades posiblemente mortales como son:
· Bronquitis crónica
· Enfisema pulmonar
· EPOC (enfisema pulmonar obstructivo crónico)
· Hipertensión Arterial
· trastornos cardiovasculares
· enfermedades cerebrovasculares
· Cáncer de la boca, laringe, tráquea y pulmones
· Trastornos inmunológicos.
Los factores que más se relacionan con este mal hábito son:
· presión de los compañeros
· deseo de seguir el ejemplo de los padres, familiares cercanos o maestros
· regímenes de estudio o trabajo fuera del hogar
Existen diferentes tipos de tabaquismo: psicosocial, sensoriomotor, por indulgencia, sedante,
estimulante, adictivo, automático y pasivo
La adicción a la nicotina es muy resistente al tratamiento.
Se han utilizado diferentes formas de tratamiento, pero todas con poco éxito como son: los
parches de nicotina, el uso de nicotina como goma de mascar, etc; por lo que se considera que lo más
importante es su prevención.
Prevención
· Programas de educación con participación activa de jóvenes o promotores.
· Incremento de actividades deportivas y de entretenimiento o de participación activa (canto,
baile, etc.)
· Uso de medios de comunicación, radio, TV, cine donde figuras o actores populares rechacen
el cigarro.
-124-
· Evitar publicidad relacionada con los cigarros que cause impresión o llame la atención a los
adolescentes.
· Colocar advertencias de salud en las cajas o paquetes de cigarros.
· Prohibir venta de tabaco o cigarros a menores y se reduzca la venta en máquinas automáticas.
· Prohibir fumar en Escuelas y otros lugares frecuentados por niños y adolescentes.
Uso del alcohol y otras drogas

El consumo de alcohol y otras drogas aumenta los riesgos inmediatos de lesiones accidentales e
intencionales (en especial el homicidio y el suicidio), la posibilidad de compartir agujas en el uso de
drogas ilegales los conduce a la infección por VIH, por el virus de la Hepatitis B y C, así como
comportamientos sexuales desinhibidos.
Las drogas psicoactivas distorsionan la experiencia sensorial y producen placer. Esta facilidad en
la obtención del placer es la que tiende a inducir a un cambio conductual, inhibe la maduración
psicosocial y lleva al adolescente a incrementar su uso y a la dependencia.
A pesar de la diversidad de reacciones que provocan como son : estimulación, sedación, tranqui-
lidad, sensaciones orgásmicas, sentimientos de poder, alivio de fatiga, percepción alterada y alucina-
ciones, todos comparten una propiedad ALTERADORA.
El alcohol causa muerte y morbilidad en todas las edades; el espectro de la enfermedad inducida
por el alcohol oscila desde el Síndrome fetal alcohólico hasta la Cirrosis hepática, la cual es la 7ma.
causa de muerte en Adultos. Contribuye al 25-50% de los accidentes, suicidio y homicidio de los
adolescentes, que son las tres primeras causas de mortalidad entre los jóvenes. Estas muertes son
prevenibles.
Porque el alcohol y el cigarro son drogas legales, asequibles y aceptables socialmente, los adoles-
centes y algunos padres opinan que son menos dañinas que otras drogas. Los padres se enteran tarde
del abuso del alcohol y con frecuencia subestiman el problema, al igual que algunos médicos.
El abuso de sustancias psicoactivas posiblemente sea el principal error diagnóstico en la medicina
debido a:
- los indicadores físicos de abuso de drogas que se observan en los adultos no son frecuente-
mente identificados en adolescentes.
- no hay entrenamiento acerca de la dependencia química durante los estudios de la carrera de
medicina y la residencia esto es una desventaja para detectar problemas de abuso de sustan-
cias en adolescentes y sus familias.
Actitudes conducentes al alcoholismo en adolescentes

· Actitudes de los padres y bebedores
· La percepción de los adolescentes acerca de la prevalencia de su uso
· Disponibilidad del alcohol
· Promoción de bebidas en cine y televisión.
La OMS ha considerado al alcoholismo como una enfermedad desde inicio de la década del
cincuenta. Es un trastorno primario, crónico, influido por factores genéticos, psicosociales y ambien-
tales. Frecuentemente es progresivo y fatal. La adicción alcohólica se considera como la responsable
mundial de la reducción de 12 años de la expectativa de vida en el ser humano.
-125-
Como enfermedad, la dependencia química puede afectar a todos los miembros de una familia.
A menudo los adolescentes con dependencia química, provienen de familias con problemas de
alcoholismo o drogadicción lo que complica la situación, a causa de los patrones de conductas
adictivos que se observan en estas circunstancias. Los hijos de alcohólicos y otros miembros de la
familia al parecer presentan características de la enfermedad sin necesidad de abusar del alcohol y de
las drogas. Son el grupo que corre el mayor riesgo de desarrollar una dependencia química a causa
tanto de factores ambientales como genéticos.
ANFETAMINAS (benzedrina, dexedrina, metilanfetamina)

Aceleran la actividad mental y producen estados de excitación.
No producen Síndrome de abstinencia física al suspenderlos bruscamente pero pueden provocar
depresión severa y ansiedad. Producen Síndrome de abstinencia psíquica muy marcado.
Su mayor peligro es que dan lugar a una gran tolerancia, lo cual puede provocar una intoxicación
aguda con el siguiente cuadro clínico: irritabilidad, agresividad, insomnio, fiebre, euforia, resequedad
de la boca y la nariz, sabor a metal, anorexia, náuseas, vómitos, vértigo, diarreas, dolor abdominal
inquietud, temblores, convulsiones, deterioro físico, trastornos del pensamiento, confusión, alucina-
ciones, delirio, falta de aire, apnea, trastornos del ritmo cardiaco, coma, muerte.
COCAÍNA (en polvo inhalando o inyección endovenosa)

En Los pacientes que la usan se observa nariz roja, eritema en zona vecina, punturas en los brazos.
Produce los siguientes efectos: euforia, excitación, ansiedad, locuacidad, disminución de la fatiga,
aumento de la capacidad de trabajo, sensación de mayor fortaleza física, midriasis, hipertensión
arterial, alucinaciones, delirio de persecución.
Posterior al efecto se observa una gran depresión.
El uso prolongado lleva a una rápida pérdida de peso, debilidad física, extrema palidez de la cara,
mareos, vómitos y gran excitabilidad.
Crea una fuerte dependencia psicológica, al dejar de usarla se deprime y sufre alucinaciones.
También produce tolerancia lo que puede llevar a intoxicación grave.
MARIGUANA
Uso más frecuente en forma de cigarrillos.
Sus efectos dependen de la preparación, almacenamiento, así como de la cantidad que se consu-
ma, ambiente social y personalidad del consumidor.
Por lo general fumar mariguana constituye una actividad de grupo.
El efecto comienza entre 15 y 30 minutos después de inhalar el humo y dura de 2 a 4 horas.
Son signos constantes el enrojecimiento de los ojos y la taquicardia.
Dentro de los efectos crónicos que produce se encuentra el Síndrome Amotivacional que se
caracteriza por:
- pérdida de interés, apatía general y pasividad
- pérdida del deseo de trabajar regularmente y pérdida de productividad y de preocupación
acerca del bajo rendimiento en el trabajo.
- pérdida de energía y fatiga.
- melancolía, mal humor e incapacidad para lidiar con la propia frustración
-126-
- disminución de la capacidad de concentración e incapacidad para procesar el material nuevo.

- descuido de costumbres y aspecto personal.
- estilo de vida centrado en la obtención y uso de la marihuana.
Clasificación
Existen cuatro grupos distintos de consumidores o fármaco dependientes:
1- experimentadores
2- sociales u ocasionales
3- fármacodependientes funcionales
4- farmacodependientes disfuncionales
Los usuarios del grupo 1 y 2 son en su mayoría jóvenes que consumen drogas como parte del
proceso de la Adolescencia, por tanto deben ser tratados con tolerancia en un intento por facilitar y
enriquecer su tránsito por esta etapa de la vida. No se consideran enfermos, delincuentes o
farmacodependientes es simplemente la expresión de los conflictos normales de la Adolescencia,
aunque pudiera tratarse del inicio de la farmacodependencia.
En estos grupos la actitud general debe ser de comprensión tanto por parte de los padres como de
maestros y nunca debe usarse el castigo, el cual es más dañino que la droga misma.
Además de comprensión, confianza y flexibilidad se deben motivar para que realicen actividades
constructivas, culturales, deportivas, política, artísticas y buscar orientación y apoyo especializado.
Para combatir la farmacodependencia es necesario conocerla o identificarla para lo cual es nece-
sario la participación de la familia, maestros, médicos y el público en general.
Diagnóstico de la farmacodependencia
· por observación
· por métodos de reacción química, cromatografía, espectrometría, microdifusión y destilación.
Características generales de adolescentes que usan drogas

- cambio más o menos súbito de la conducta habitual.
- trastornos de la disciplina, atención y rendimiento escolar o laboral
- disminución de la eficiencia
- ausentismo escolar o laboral
- inestabilidad emocional
- trastorno de la personalidad
- rechazo a los antiguos amigos y sustitución del circulo de amistades.
- cambios en el lenguaje y en la forma de vestir
- descuido de la apariencia física
- exigencia extraordinaria para los gastos personales
- participación en robos y asaltos.
- Presencia de algún olor especial en el cuerpo o en la ropa.
- uso repentino de anteojos oscuros o camisas de mangas largas.
Los farmacodependientes habituales ( grupo 3 y 4 ) son los que representan el mayor problema
por Síndrome de abstinencia física y psíquica o por intoxicación.
-127-
Manejo de la drogadicción
1 -Identifique factores de protección y refuércelos.
· Autoreconocimiento del problema
· Comunicación familiar
· Autoestima adecuada
· Asertividad
· Hábitos saludables
· Vínculos con grupos sociales no consumidores
· Uso adecuado del tiempo libre
· Pertenencia a grupos juveniles, deportivos, culturales y otras.
· Realizar actividades creativas (cerámica, pinturas y otras)
2- Identifique factores de riesgo
· Amigos consumidores
· Antecedentes familiares de consumo de drogas
· Accesibilidad a la droga
· Inestabilidad familiar
· Rendimiento escolar bajo
· Falta de oportunidades de desarrollo personal
3- Averiguar uso o no uso de drogas
Si el adolescente manifiesta no consumir drogas, ver problemas en relación con amigos o cono-
cidos que se drogan y realizar las acciones específicas siguientes:
Problema Acciones especificas
a) Relación con amigos Evitar el primer consumo a través de orientación apro-

o conocidos que se piada, utilizando materiales informativo educativo, brin-
drogan dando apoyo personal. Motivarlo para atraer sus ami-
gos o conocidos con el fin de orientarlos. Distancia-
miento y cambio a grupo de amigos no consumido-
res. Desarrollar autoestima y asertividad
b) Uso experimental Evitar siguientes consumos en base a análisis de o

o recreacional recreacional desventajas y consecuencias de la
adicción. Favorecer la incorporación de hábitos de vida
saludables. Alejamiento y cambio a grupos de ami-
gos no consumidores.
c) Uso social Analizar junto con el adolescente los motivos que lo

llevan a este tipo de consumo. Enseñar al adoles-
cente respuestas apropiadas al entorno que lo
incentiva.
d) Uso habitual Referir al especialista
-128-
Si el adolescente manifiesta consumo, averiguar: tipo, frecuencia, situación, cantidad de drogas

(alcohol, marihuana, cocaína, medicamentos u otros). Experiencias de uso recreacional o experi-
mental, social y/o habitual. Proceder con las acciones especificas señaladas en 3.
En todos los casos revisar los antecedentes familiares, trabajar con la familia si es necesario
fortaleciendo la autoestima y la capacidad de toma de decisiones, promover la incorporación a grupos
no consumidores y el alejamiento de grupos consumidores. Desarrollar habilidades sociales.
Violencia como problema de salud

Se denomina violencia a la agresión destructiva, la que procura aniquilar, destruir, desintegrar.
No toda agresividad es violencia, pero si toda violencia es agresividad.
Etiología de la violencia
La razón de la violencia hay que encontrarla en el cruce de factores negativos del individuo y la
sociedad.
Factores negativos: alcoholismo, uso de drogas, desnutrición, hacinamiento, desempleo, de-
terioro de la familia, desigualdad, pobreza, marginalidad, los medios de comunicación audiovisuales
con alto contenido de violencia, bélicos, debilitamiento de la justicia y control legal.
Clasificación de la violencia:
Familiar
Rural y Urbana Delincuencial
Policial
La familia es una de las instituciones sociales en que es más difícil identificar y nombrar la
violencia. Tanto niños como adolescentes encuentran serias dificultades en reconocer que sus padres
practiquen violencia sobre ellos.
La violencia en la familia se expresa de varias formas: Abuso físico, psicológico y sexual,
Abandono físico y emocional, Negligencia, Explotación del trabajo infanto-juvenil.
La violencia debe tratarse como condición que tiene una historia epidemiológica y mecanismo de
producción que da cabida a medidas preventivas y de rehabilitación temprana.
Los actos de violencia constituyen una enorme carga para los servicios de salud, pues incrementan
sus costos y disminuyen la calidad de atención y cobertura, generando un número elevado de heridos,
secuelas, incapacidad física, emocional y muertos.
Prevención de la violencia
Por su carácter pluricausal y polifacético demanda un enfoque interdisciplinario y multisectorial
con el objetivo de:
- Evitar el desarrollo de prácticas agresivas que originen muertes o lesiones.
- Promover la no violencia a través de medios de comunicación y diferentes instituciones.
Principios generales para encarar la violencia

· Integralidad, equidad, compromiso político, cultura ciudadana ( fortalecer los estilos de
vida, valores, actitudes y formas de convivencia).
· conocimiento en función de la acción de factores de riesgos, génesis de comportamientos
agresivos.
· participación social.
-129-
Manejo de la violencia
1- Recopilar la información sobre el problema; ser muy respetuoso y no presionar al adolescente.
· Anamnesis adecuada dirigida al problema buscando huellas de traumatismo de expli-
cación inusual.
· Antecedentes familiares de maltrato.
· Examen físico (estar atentos a lesiones antiguas o nuevas y sudoración excesiva). Averigüe
sobre origen de las lesiones. Cuando estas son inverosímiles o cuando se dice que el niño
se cae a cada rato, sospeche maltrato.
· Identificar tics, ansiedad, timidez.
2- Curación y tratamiento de las lesiones.
Describir minuciosamente los hallazgos, y de ser posible, realice la documentación gráfica de las
mismas (idealmente con fotografía o filmación), la cual deberá quedar registrada en la historia
clínica.
3- Motivar al adolescente para expresar las causas de sus tensiones.
Se debe ganar la confianza del adolescente, haciéndole ver que el compartir los sentimientos con
otra persona facilita la ayuda.
4- De existir sospecha de maltrato se debe transferir para atención profesional especializada por
un equipo multidisciplinario, fortaleciendo la autoestima del adolescente.
5- Coordinar con las autoridades de su radio de acción para identificar donde se puede solicitar
apoyo para completar tratamiento.
6- Cuando hay signos evidentes de maltrato se debe hacer la denuncia a las instancias corres-
pondientes, pero debe considerarse:
· edad del adolescente
· estado de ánimo
· protección del entorno sobre el adolescente
· decisión personal (debe denunciarse si el adolescente está en sus facultades mentales
para decidir).
Estrés
Lic. Ana M: Duque de Estrada
La interacción entre la tensión emocional, su enfrentamiento y la enfermedad ha sido un tema de
interés para los clínicos, pues el estrés psicológico, es considerado como factor contribuyente en casi
todas las enfermedades y accidentes.
Entre ellas tenemos:
· Hipertensión arterial
· Abuso de sustancias psicoactivas
· Cefaleas
· Dolor torácico
· Manifestaciones dermatológicas (las más frecuentes psoriasis y alopecia)
· Trastornos psicosomáticos
· Trastornos de los hábitos (insomnio. anorexia y otros).
-130-
· Embarazo, aborto.
· Enfermedades de trasmisión sexual.
Los adolescentes establecen fuertes lazos de unión con otros de su misma edad y sienten inten-
samente las experiencias emocionales negativas o dolorosas.
La necesidad de competencia con sus iguales, obtener la independencia que desean y ganar a su
vez la aprobación social es muy fuerte y difícil. por lo que con frecuencia suelen estar en situaciones
extremadamente conflictivas para las cuales no están plenamente preparados. Esto provoca reaccio-
nes de estrés, que aunque muchas veces son normales y esperadas, pueden por su frecuencia y
repetición o por su connotación negativa (distrés) ser particularmente nocivos.
Causa de tensiones en los adolescentes.

_ Necesidad de lograr la independencia propia de la edad contando con la aprobación de la
familia, fundamentalmente de los padres.
_ El incremento del deseo sexual y a su vez la intensificación de los prejuicios relacionados con
el comportamiento.
_ La presencia de conflictos en el seno de la familia, fundamentalmente entre los padres o con
hermanos y otros familiares.
_ Adaptación a las diferentes etapas escolares con el nivel de exigencia que esto implica.
_ Adaptación a las exigencias sociales educativas (escuelas al campo, becas, prácticas labora-
les y sociales, compromisos políticos) que recaban de esfuerzos psicológicos y sociales.
_ Necesidad de expresarse como individuo, pero al mismo tiempo experimentar una fuerte
atracción para conformar un grupo de compañeros.
_ Mayor exposición a los medios de entretenimiento, que se buscan fuera del entorno familiar
y que deben de desarrollar un nivel de responsabilidad individual y grupal.
_ Migración de zonas rurales a urbanas o periurbanas, así como a otros países y viceversa, por
lo cual se debilita generalmente el apoyo familiar.
_ Cambios en las necesidades sociales las cuales son generalmente distintas a las de las
generaciones precedentes, lo que puede ser motivo de conflictos.
_ Aspiraciones económicas poco realistas, que no están en concordancia con los ingresos del
hogar y su distribución.
Prevención del estrés

· Identificar los factores que ayuden a los adolescentes a percibir, comprender y prevenir el
estrés.
· Adiestramiento de jóvenes para que aprendan a plantear y derimir problemas, así como a
formular diversas soluciones.
· Adiestramiento de adolescentes y jóvenes en el control de sus emociones, como exteriorizarlas
y expresarlas con palabras socialmente aceptadas, así como en técnicas de comunicación en
general y ante situaciones de estrés.
· Buscar de forma adecuada el manejo y orientación de la familia, contemporáneos y adultos
que tengan relación directa con el adolescente, para amortiguar o disminuir los factores que
generan estrés.
-131-
· Utilización de grupos de apoyo como la escuela, la comunidad (grupos de teatro, danza,

música, deportes) que les permitan la expresión de emociones y conflictos, que a su vez sirvan
de solución y enfrentamiento al estrés.
Conducta
sociopática
Dr. René Alvarez Puentes
Las conductas sociopáticas arrastran desde el siglo pasado hasta nuestros días una consideración
de gran peso.
Las personas con dichos trastornos fueron consideradas y aún lo son, como locos o enfermos
mentales, dado que estas conductas se alejan de la norma, es decir, caen en lo Anormal, lo cual se
asocia con Patológico y esto a su vez, con enfermedad, todo lo cual facilita que se llegue a la
conclusión de que se trata de procesos patológicos.
En verdad, existen estados patológicos que interfieren con la capacidad de asimilación y de
aprendizaje social por lo tanto colaboran con el proceso de desestabilización e inclusive pueden
explicar un acto delictivo, pero no todo el accionar delictivo que encierra una conducta de este tipo.
Por lo tanto, no absolutizan la causa de este modelo de conducta no socializado.
Concepto
La conducta sociopática, se define como la forma persistente y mantenida de incumplimiento
con los deberes sociales, y con las responsabilidades que le corresponden a una persona, según la
edad y el nivel de desarrollo. Estas personas cometen violaciones o asumen actitudes socialmente
censurables, que pueden o no considerarse como delitos.
En los menores de edad, a este modelo de conducta no socializado o sociopático, se denomina
TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL.
Etiología
Se consideran el resultado de un proceso de interacción de factores DESFAVORABLES Y
DESVENTAJOSOS, de tipo personal, familiar, social y ecológicos que se imbrican de forma ACTIVA
Y DINAMICA.
De estos factores señalaremos algunos de tipo familiares como:
- Familias incompletas, extensas y reconstruidas
- Figura paterna generalmente ausente
- Vivienda superpoblada y en males condiciones
- Desunión familiar
- Deficientes cumplimientos de los roles paterno y materno
- Nivel de educación generalmente bajo
- Ausente o insuficiente involucración en los procesos productivos
- Deficientes métodos disciplinarios
-132-
- Deficiente comunicación y escasa cultura de diálogo

- Conflicto y violencia familiar, contradicciones
- Ejemplos de conductas, antisociales y de conflictos con la ley
- Falsa transmisión de valores
- Deficiente involucración en la vida social y afectiva del menor.
Factores de tipo personal (psicológicos) como:
- Sentimientos de incomprensión, inseguridad y desconfianza
- Rechazos y rebeldías que facilitan el alejamiento y 1a independencia
- Infraestimulación cultural que genera sentimientos de desinterés, desmotivación y despreo-
cupación, lo cual influye negativamente en sus resultados docentes y en 1a retención escolar.
- Otros estados emocionales, relacionados con emancipación distorsionada, inconformidad
consigo mismo y con los demás.
- Otros factores de influencia psicológicas vitales como la comunidad y el grupo de amigos.
El modelo de conducta disocial

Como proceso se expresa de manera diversa en cada individuo, no obstante se pudiera confor-
mar una especie de modelo o prototipo que es el que les exponemos a continuación:
- Exhiben una autonomía prematura
- Son voluntariosos
- Tienen una autoestima insuficiente
- Mantienen una actitud rebelde y oposicionista
- Tienen baja tolerancia a las frustraciones, dada por formas explosivas, arrebatos de cólera y
agresividad desproporcionada a las situaciones que las provocan.
- Conflictos en sus relaciones así como resentimientos que facilitan la solución de problemas
de forma agresiva.
- Tendencia al uso de 1a fuerza (matonismo, amenazas).
- Deficiente inhibición, regulación de deseos y necesidades, lo cual facilita que sean impulsivos
y caprichosos.
- Los llamado de atención no crean sentimientos de vergüenza o arrepentimiento y general-
mente se tornan irritables.
- Se interesan por el placer y el disfrute personal.
- Se interesan por el presente, y no se proyectan en el futuro.
- Aspiran a un status socia1 elevado, para lo cual no estan preparados ni tampoco se esfuerzan
por lograrlo.
- Son portadores de falsos valores que distorsionan 1a realidad, y desplazan los sentimientos
de solidaridad, amor, amistad por lo material.
- No se involucran afectivamente, estableciendo relaciones de conveniencia y complemento,
ven a las personas como objetos que pueden utilizar para satisfacer sus necesidades.
- No exhiben sentimientos de sufrimiento existencial, y muestran poca compasión, una de las
razones por las cuales impresionan fríos.
- Se rebelan contra el orden, 1a disciplina y la norma.
- Tienen necesidad imperiosa de expulsar al exterior sentimientos desagradables, tras lo cual
se sienten aliviados.
-133-
- Presentan con frecuencia trastornos de los hábitos como: enuresis y trastornos del sueño,
con más frecuencia que sus paraiguales.
A este cuadro general, deben adicionarse las manifestaciones que se deriven de la repercusión de
la patología que puede estar afectándolo, lo cual puede complejizar más la expresión conductual.
Diagnostico diferencial
Delincuencia neurótica
Es rara pues el neurótico que comete delito tiene una historia de adaptación social previa, y de
buena integración social, y asume dicha conducta como una forma de comunicar algo, ya sea para
buscar reconocimiento, para reafirmar su identidad, o por audacia y fanfarronería, así como por
reclamo de ayuda.
Estado depresivo
Muy frecuentemente está encubierto tras una conducta de tipo sociopática exagerada, afín de
que su familia centre su atención en él.
Psicosis
En esta patología existe un grave trastorno en la calidad del pensamiento y en los efectos, tanto
de forma cuantitativa como cualitativa, las infracciones y conductas que se producen, son por la
pérdida del sentido de la realidad y responden a una lógica patológica.
Organicidad y trastornos de conducta

Algunos portadores de procesos orgánicos pueden ser involucrados y manejados por un grupo
cuya conducta social es inadecuada. Es vital conocer la historia individual y como ha transcurrido su
proceso de socialización.
-Psicopatización orgánica de la personalidad
Generalmente puede pensarse en ella, cuando posterior al evento o patología es que se note un
cambio evidente en la conducta social del menor. No obstante, siempre se hará una evaluación
integral de todos los factores, pues muchas veces tiene más peso la educación familiar que la propia
afectación que pudiera transmitir la patología.
-Reacción de huida
A veces es el comienzo o señal inicial del proceso de desestabilización por determinados factores
familiares que generan miedo en menores inmaduros. La incomunicación afectiva se plantea como
fundamental. Establecido el esquema de huida, puede hacerse rutinario e inconexo con la situación
inicial.
-Reacción asocial agresiva
La agresividad no socializada es una desobediencia hostil de forma manifiesta o encubierta,
exteriorizada contra personas o cosas.
Tiene un carácter personal y esquema estereotipado de hostilidad de carácter impulsivo e
impredecible, que toma por sorpresa al supuesto agresor. Siempre en ellos hay que esperar después
de una frustración, una respuesta agresiva. Muestran en general, una permanente y desadaptada
expresión de hostilidad.
-134-
Reacción delincuencial de grupo

Integran la pandilla, menores con o sin inadaptación social, junto con mayores con o sin antece-
dentes delictivos, así como otros que pueden considerarse marginales. La pandilla llena un vacío
social, ofreciendo variadas oportunidades para: protegerse, satisfacer necesidades a través de la rela-
ción grupal y de la comisión de actos delictivos. Alcanzan status según la participación en peleas y
reyertas.
Prevención del trastorno de conducta sociopática

Es el conjunto de acciones planificadas y desarrolladas por el estado y todos sus miembros, para
erradicar las causas y condiciones, así como inhibir o disminuir los modelos de conductas en conflicto
con las normas establecidas.
Prevención primaria
Antes de que se manifieste, puede modificarse:
- Favoreciendo una dinámica familiar óptima y detectando malos tratos, malos métodos, mala
comunicación e insatisfacción de necesidades y de atenciones hacia el menor y entre los
miembros del grupo familiar.
- Influyendo en las autoridades de su área para mejorar las condiciones de vida de la familia.
- Detectando estilos y modos de vida comunitarios no saludables y con influencias negativas en
la comunicación y relación, así como en la convivencia social.
- Favoreciendo el uso del tiempo libre de los adolescentes en actividades de formación de
valores y de distracción en ambiente sano.
- Estimulando la involucración de jóvenes y de la familia en las actividades comunitarias, así
como en la detección de situaciones y en la búsqueda de soluciones a problemas comunes.
- Detectando situaciones escolares, que potencialmente favorecen el proceso de deserción e
inadaptación.
- Detectando y tratando patologías que interfieren con una óptima adaptación.
Prevención secundaria
- Conocido de que el adolescente es portador de un trastorno de conducta: Ayudarlo a com-
prender la dinámica de su situación.
- Facilitarle alternativas a su problema.
- Influir en la cooperación familiar para la solución del problema. Tratamiento de enfermeda-
des concomitantes.
- Concertación con oficiales de prevención y trabajadores sociales así como con organizaciones
e instituciones que colaboran.
Prevención general
Los recursos comunitarios deben tener la accesibilidad y capacidad de reacción de manera
suficiente y efectiva, ante la problemática del adolescente y de su familia.
- Deben representar además un elemento disuasivo para persuadir a la mayoría de las personas,
como comportarse, de modo que evite todo conflicto con la sociedad.
- La involucración de la familia y de la propia comunidad en la detección y solución de sus
problemas, mejora la comunicación y el sentido de pertenencia, modifica los códigos y
mejora la cultura comunitaria.
-135-
- La participación particular de adolescentes junto a adultos en esta especie de empresa comu-

nitaria, abre nuevas avenidas de Comunicación en el seno familiar.
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-136-
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Maltrato
en la Adolescencia
Dra. Ana Ivis Crespo Barrios
Dr. Iván Cruz-Alvarez Cantos
Introducción
E1 maltrato en lo s niños y adolescentes es tan antiguo como la propia humanidad, recordemos
que en tiempos primitivos los padres tenían el derecho de la vida y muerte de sus hijos los que
ofrendaban como sacrificio a los dioses.
A lo largo de la historia los niños han sido objeto de maltrato de diferentes formas. por ejemplo
durante la época de la revolución industrial tenían que robar, trabajar y vivir de mendigos para poder
subsistir. Más adelante durante la Segunda Guerra Mundial fueron separados de sus familiares y
utilizados en experimentos. En tiempos de la era atómica muchos fueron víctimas de maltrato masivo
al sufrir los efectos de las bombas de Hiroshima y Nagasaki, así como de otras confrontaciones bélicas;
reciente y más dramático es el hecho que se viene practicando con mayor frecuencia desde hace
aproximadamente dos décadas, de la trata de niños y adolescentes como fuentes de órganos para
transplantes y para el mercado del sexo. De manera tal que a pesar de que en 1959 la Sesión Plenaria
de la Asamblea de las Naciones Unidas, expresase la Declaración de los Derechos del Niño y múltiples
organizaciones mundiales enarbolen las banderas del cuidado y protección de la niñez, la realidad
mundial tristemente dista mucho de proteger los derechos de la niñez y son cada día más los que pasan
a formar parte de las filas de los niños desamparados y maltratados.
Conceptos
Niño maltratado: Cualquier tipo de maltrato intencional o no, a niños o adolescentes por los
padres, tutores u otras personas relacionadas con su cuidado, incluyendo bajo este concepto tanto el
maltrato físico como el emocional.
Maltrato físico: Lesión física al niño con la utilización de objetos o no, incluye lesión tisular más
allá del eritema.
Maltrato emocional: Critica continua al niño, menosprecio, inculcándole sentimientos de inferio-
ridad y culpabilidad.
Abuso sexual: Contactos o interacciones entre un niño y un adulto cuando el primero es utilizado
para estimulación sexual del segundo o de otra persona.
Abandono: Dejar al niño en lugares públicos, habitaciones u otro lugar, haciendo dejadez del
niño.
-137-
Etiología
La etiología del maltrato es multifactorial y sus bases se sustentan en la propia sociedad de tal
manera que en comunidades donde impera la miseria, la pobreza, el analfabetismo, la marginalidad
y por ende muy pocas posibilidades de que cl niño crezca y alcance una personalidad adulta sana y
equilibrada, se favorece más el maltrato, siendo frecuente entre niños y adolescentes que proceden de
hogares inestables o familias denominadas como riesgo social donde entre sus integrantes existen
como patrones: delincuentes drogadictos, alcohólicos, múltiples hijos, padres con muy bajo nivel
cultural y que cuando pequeños fueron objeto de maltrato.
Por otra parte, debemos señalar que aunque el maltrato es más frecuente entre estas capas pobres
y subdesarrolladas, no se limita a ellas, se recogen múltiples formas de maltrato sobretodo de tipo
emocional en hogares con mayor poder adquisitivo, con nivel escolar elevado, con gran cantidad de
actividades fuera del hogar restándole tiempo a la atención y educación de sus hijos, quienes buscan
refugio y orientación en personas no adecuadas (8).
Cuadro clínico
Las formas clínicas del maltrato son muy variadas, existiendo el maltrato físico, el cual tiene
múltiples formas de presentación que incluyen: la golpiza, quemaduras, heridas por armas blancas,
sofocación, abuso sexual. Cada una de ellas tiene sus rasgos distintivos.
Golpiza:
Presencia de múltiples lesiones equimóticas en todo el cuerpo ( en ocasiones por el aspecto de las
equimosis se puede sospechar el objeto con el que fue golpeado] y fracturas de huesos largos.
Quemaduras:
De diferentes formas, si son simétricas de manos y pies sugieren inmersión en líquidos calientes;
redondeadas y aisladas, en relación con quemaduras por cigarros; quemaduras aisladas en las nalgas
al obligarlos a sentarse sobre planchas calientes (10).
Heridas por arma blanca:
Pueden ser penetrantes o no, según interesen o no una de las grandes cavidades. Las no penetran-
tes interesan piel y tejido celular subcutáneo y se observan como un corte limpio y de bordes bien
delimitados, no pone la vida del paciente en peligro a no ser que dañe un vaso importante.
Las penetrantes son muy graves y requieren de atención especializada de urgencia.
Abuso sexual:
Generalmente se acompañan de golpizas, otras no, si ya es práctica habitual, el niño o adolescente
se presenta temeroso, retraído, con miedo de expresarse en el interrogatorio, muy sumiso y al examen
de los genitales puede existir evidencias de laceraciones.
Por otra parte el maltrato emocional da lugar a diferentes formas de conducta en el niño y el
adolescente, en muchos casos al interrogar al paciente que hizo un intento suicida o desde la adoles-
cencia tiene conductas delictivas, a adolescentes muy retraídos, tímidos y en ocasiones muy agresivos,
encontramos la historia familiar de alguna forma de maltrato que comprenden desde ser un hijo no
deseado hasta el abandono total a su suerte.
Como podemos apreciar las formas de presentación del maltrato pueden ser muy diversas, yendo
desde muy evidentes hasta muy solapadas.
-138-
Diagnóstico
Para diagnosticar el maltrato, en primer lugar hay que pensar en él, ya que como dijimos anterior-
mente pueden ser muy evidentes o muy solapados.
Existe una serie de elementos que de estar presentes pueden hacer sospechar que existe alguna
forma de maltrato, que son los criterios de riesgo de maltrato.
1. Retraso en la búsqueda de asistencia médica.
7. Falta de afectividad materna.
3. Niño o adolescente temeroso, asustado, retraído.
4. Falta de relación entre el interrogatorio y los hallazgos clínicos.
5. Lesiones múltiples y en diferentes estadíos de resolución.
6. Maltrato previo en otros hijos.
7. Reacción familiar anormal frente al maltrato o cuadro por el que se atiende al paciente.
8. Desaparición de las manifestaciones clínicas en ausencia del familiar y reaparición con su
presencia.
9. Visitas infrecuentes al paciente.
10. Antecentes de algún otro hijo fallecido por causas no bien precisadas.
Ante todo paciente con alguno de estos elementos y si concurren varios de ellos, aún más debemos
sospechar existencia de maltrato (10).
Manejo
El manejo del maltrato en el adolescente debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario,
constituido por el pediatra, psicólogo, psiquiatra, trabajadora social, el médico del área de salud, que
es quien mejor conoce el medio donde se desenvuelve el paciente.
Este trabajo se facilita en Cuba, por las características especiales de nuestro sistema de salud y el
apoyo de múltiples organizaciones de masas como son: CDR y FMC que apoyan y favorecen la labor con
las familias conocidas como de riesgo social ( 13).
Es importante que nuestros médicos conozcan la existencia de todas las variantes de maltrato, así
como que identifiquen los núcleos familiares con problemas, de manera que se pueda realizar labor
preventiva y en otros casos rescatar de esos medios a los niños y adolescentes con mayor peligro de ser
agredidos.
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13. Resumen Estadístico del MINSAP, 1989.
Suicidio
Dra. Ovidia Rodríguez Mendez
El enigma de la conducta suicida está precisamente en comprender porqué los seres humanos
orientados hacia la vida se entregan a conductas autolesivas, amenazantes para la vida.
Se define el Suicidio como el acto humano de autolesionarse con la intención de acabar con la
propia existencia e implica una variedad de estados y motivaciones que a veces pueden ser conscien-
tes o inconscientes.
El adolescente actúa de forma impulsiva después de una contrariedad y siente la angustia
insoportable y pretende escapar a través del suicidio, reclamar apoyo o castigar a sus padres.
Pudieran existir otros componentes relacionados con las crisis suicidas como seria la ingestión
de alcohol, drogas o incluso el ciclo menstrual. Otros autores consideran el impacto de factores
genéticos y biológicos en la conducta suicida, cuando en realidad lo que se hereda no es la tendencia
al suicidio y si una historia familiar de suicidio que puede ensombrecer la vida de una persona y
afectar a varias generaciones.
Durkheim considera que el suicidio es el resultado de la fortaleza o debilidad del control de la
sociedad sobre el individuo y clasifica los suicidios en:
· Altruistas (costumbres o reglas del grupo).
· Egoístas ( cuando la persona tiene muy pocos lazos con la comunidad).
· Anómicos (ruptura de la relación habitual entre la persona y la sociedad).
Litman en 1967 comenta lo expresado por Freud sobre el suicidio y valora entre otros factores la
cólera, la culpa, la ansiedad, la dependencia y los sentimientos de desesperanza, desamparo y
abandono en la psicodinamia del suicidio.
Cualquiera, y especialmente los adolescentes, en un momento de la vida pueden llegar a pensar
que ésta no tiene sentido, y ante situaciones como un embarazo oculto o no deseado, enfermedades
físicas con limitaciones o enfermedades mentales, pérdida de una relación valiosa, las dificultades
comunes de la vida diaria, hacen que las personalidades poco tolerantes vean en el suicidio la única
solución a sus problemas.
Se ha señalado que el suicidio ocupa un lugar entre las diez primeras causas de muerte y que cada
día más de mil personas se suicidan en el mundo y lo intentan cientos de miles de cualquier cultura,
religión, etnia o posición socioeconómica. Lo intentan más los adolescentes, fundamentalmente los
del sexo femenino, usando los métodos suaves como la ingestión de tabletas, aunque ello está en
relación con los medios disponibles a su alcance en el momento de la crisis.
-140-
En el comportamiento suicida debemos valorar las ideas, las amenazas suicidas con expresiones
verbales o escritas, el gesto suicida es decir la amenaza con los medios disponibles, el intento de
autoeliminación que sería el acto sin resultado de muerte y el hecho consumado.
Es de gran importancia en la adolescencia explorar las ideas suicidas que pueden expresarse en el
deseo de morir con la representación suicida con o sin la adecuada planificación de la acción, siendo la
primera la forma más grave.
Los riesgos suicidas tienen especificidades individuales pero también varían de acuerdo a la etapa de
la vida, encontrando diferencias en los que atañen a la niñez y la adolescencia. En cuanto al género difieren
para hembras y varones aunque hay muchos que son comunes a cualquier edad y sexo.
Factores de riesgo
El medio familiar es un factor de riesgo si desde el nacimiento no se recibe al niño con amor, si no es
un hijo deseado, así mismo en madres adolescentes o en edades maduras pueden existir patrones de
crianza erróneos como la negligencia o la sobreprotección.
En entidades o trastornos mentales como:
Trastornos de Personalidad de los padres, depresión, esquizofrenia o adicciones al alcohol o drogas,
los cuales dificultan una adecuada comunicación entre los padres y los hijos, provocando sentimientos de
inseguridad e insatisfacción en los adolescentes.
Los adolescentes con riesgo suicida pueden tener una historia de trastornos en el control de los
impulsos, agresividad, hostilidad, baja tolerancia a las frustraciones y gran demanda de atención y afecto,
celosos de los hermanos mayores o más pequeños, o por el contrario pueden ser tímidos, ansiosos,
retraídos y pasivos.
La historia familiar puede revelar hogares rotos, inestables y sin patrones, con frecuentes discusiones
que pueden conllevar al maltrato físico y psicológico del adolescente.
La conducta suicida en algunos de los miembros de la familia, amigos o compañeros de escuelas
favorecen el aprendizaje y la imitación de estas conductas.
Lo esencial es detectar los factores predisponentes al intento suicida como son:
- presenciar hechos dolorosos como el divorcio de los padres, la muerte de un familiar allegado.
- dificultades escolares
- regaños o humillaciones por parte de padres o maestros, conductas agresivas.
- búsqueda de afecto y atención.
E1 Dr. Pérez Barrero, Presidente de la Sociedad Cubana de Suicidología en su obra «E1 Suicidio
Comportamiento y Prevención», hace una clasificación de los factores de riesgo del adolescente de la
siguiente forma:
Individuales:
- Intento suicida anterior
- Alteraciones del comportamiento sexual (precocidad, promiscuidad, abortos, embarazos no
deseados u ocultos, masturbación compulsiva, víctimas de abuso sexual, violaciones,.)
- Variaciones del comportamiento escolar (dificultades en rendimiento habitual, fuga o desercio-
nes escolares, desajuste vocacional, dificultades en las relaciones con maestros y profesores,
presencia del fenómeno del trajín-trajinador, amistades con conducta suicida previa y la inadap-
tación a regímenes escolares militares (becas o servicio militar).
-141-
Hogar:
Además de los factores de riesgo de la niñez, considerar:
- Los que abandonan el hogar antes de los 15 años
- Identificación con familiares suicidas, deprimidos o alcohólicos
- Convivencia con enfermos mentales como único pariente
- Dificultades socioeconómicas
- Permisividad de conductas antisociales
- Familiares con personalidad antisocial
Social:
- Noticias sensacionalistas (difusión masiva, rumor)
- Cuando identifica el suicidio con amistad, heroísmo u otra cualidad positiva
- Falta de apoyo social
- Posibilidad de adquirir drogas o armas de fuego
Los cambios de actitudes y conductas en los hábitos de vida o de estados afectivos deben constituir una
llamada de alerta como por ejemplo:
- una conducta muy agresiva o pasiva
- pérdida o aumento del apetito
- insomnio, pesadilla, exceso de sueño o enuresis
- dificultades en el aprovechamiento docente
- pérdida de intereses en los juegos y en las relaciones con su grupo
- preocupaciones por la muerte y temas afines
- hacer notas de despedidas a los familiares o amigos.
Entre los trastornos que pueden desencadenar el intento suicida se destacan en primer lugar, los
Trastornos del Humor Distímicos, la Esquizofrenia, los Trastornos de Conducta, de Adaptación y de
Ansiedad, el Retraso Mental y los Trastornos Incipientes de la Personalidad.
Desde 1989 se inició en nuestro país el programa de Prevención de la Conducta Suicida, cuyo objetivo
es evitar el primer intento, su repetición y la consumación del mismo.
El Médico de Familia por su vinculación estrecha con la comunidad puede detectar al presunto suicida
y ejercer acciones de salud. Ante un adolescente con los cambios conductuales señalados, al que se sumen
factores de riesgo debe ser evaluado por un especialista.
En la actualidad se está reevaluando el Programa para hacerlo más útil y dinámico, porque realmente
la prevención del suicidio no es tarea solamente del equipo de Salud Mental y sus Instituciones, sino de
toda la Comunidad.
Los mitos acerca del suicidio hacen que no podamos apreciar en su justo valor las señales que se
emiten.
NO ES CIERTO QUE:
- La persona que habla de suicidarse nunca lo hace.
- El suicidio se comete sin previo aviso
- El paciente que se repone de un intento suicida no tiene peligro de recaer
- Todo el que se suicida está deprimido
- El suicidio se hereda
- El suicidio no puede ser prevenido pues ocurre por impulso
- Solo los Psiquiatras pueden prevenir el suicidio
La Asociación Médica Mundial reunida en Malta en 1991 recomienda la necesidad de la
capacitación en la Escuela de Medicina y durante la Residencia acerca del desarrollo biopsicosocial
-142-
de los adolescentes, para reconocer señales y síntomas tempranos de angustia física, emocional y
social en esta etapa de la vida, así como aprender a evaluar los riesgos suicidas en sus pacientes.
Además debe enseñarse a los médicos el tratamiento y las posibilidades de remisión ante conductas
autodestructivas y en caso de que presenten traumatismos graves, deben evaluar la posibilidad de que
las heridas puedan haber sido autoinfligidas.
Por último, recomienda la creación de Servicios de Consulta de Salud Mental destinados a
prevenir el suicidio, a la atención de los que lo han intentado y a desarrollar investigaciones
epidemiológicas sobre suicidio, sus factores de riesgo y los métodos de prevención.
Tratamiento
-Preventivo
Encaminado a la promoción de Salud, que debe ser realizada por los profesionales de la Salud
Pública, los familiares, los maestros y los propios adolescentes.
Promover estilos de vida más saludables, sin hábitos tóxicos, con una sexualidad responsable,
prácticas de deporte y desarrollo de otros intereses en el tiempo libre.
Brindar protección específica, dispensarizando los grupos de riesgo.
Realizar diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y adecuado.
-Ayuda psicológica
Cualquier persona, sea profesional de la Salud o no, puede brindar ayuda a un adolescente en
crisis. Los amigos, los vecinos, los maestros, entre otros, pueden brindar su apoyo.
Lo más importante es escuchar con atención al adolescente en crisis y facilitar su desahogo,
demostrarle comprensión y que se aprecia lo difícil de su situación, al mismo tiempo que se le ayuda
a encontrar soluciones diferentes del suicidio, si es que manifestó esta idea.
Preguntar directamente sobre el comportamiento suicida, nos permite evaluar la gravedad de la crisis.
Nunca se le debe abandonar ni hacerlo objeto de burla si está en crisis, hasta lograr que se dirija
a un Servicio de Salud para recibir atención especializada.
En la ayuda psicológica es importante establecer un primer contacto donde se refleje aceptación,
lo que permitirá conocer la dimensión del problema y evaluar el peligro suicida, para poder asumir
una conducta responsable y oportuna.
De acuerdo a la gravedad de los síntomas, la intensidad y planificación de las ideas suicidas, el
adolescente debe ser remitido a un Servicio Especializado.
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6- Chela César A. La Salud de los Adolescentes y los Jóvenes en las Américas, Escribiendo al Futuro.
Washington, DC. OPS.1995.
Separación y divorcio
de los padres
Dra. Ovidia Rodriguez
La separación y el divorcio de los padres afecta a los hijos en cualquier etapa de su desarrollo,
pero es quizás en la adolescencia donde más influye en sus relaciones personales y familiares.
El divorcio en si no tiene necesariamente que provocar alteraciones psicopatógenas en el adoles-
cente y hasta es más conveniente que la pareja se separe antes que él continúe presenciando situacio-
nes de discordia, de falta de respeto, agresiones verbales y físicas cuando la pareja llega a un cisma
marital, porque la imagen y el modelo a imitar le resultará desconcertante creándole inseguridad y
depresión para su futura relación de pareja.
El divorcio está precedido de situaciones o conflictos relacionales ya descritos, que en ocasiones
se mantienen o empeoran a pesar de que no conviven juntos. La evolución de los ajustes después de
una separación es un proceso que dura alrededor de cuatro años pero el más crítico es el primero,
por la necesidad de reorganizar la vida familiar y escolar, de establecer un régimen de visitas o salidas
y de lograr establecer un régimen de comunicación entre los padres y el adolescente, sin que
interfieran la autoridad de uno y otro.
Cuando la separación se ha realizado sin grandes conflictos, sin agresividad, cuando no se intente
que los adolescentes opinen y tomen partido enjuiciando la conducta de los padres y que además
ambos mantengan relaciones de afecto con él, el divorcio no tiene que convertirse necesariamente en
una desgracia. Cuando se producen trastornos psíquicos en el adolescente, estos pueden expresarse
en exacerbaciones de síntomas que presentaba anteriormente, conductas regresivas infantiles o
inmaduras pare garantizar su seguridad personal y sentirse protegido o por el contrario tratar de ser
más «maduro». ingiriendo alcohol o drogas, a través de la sexualidad exagerada. Otros adolescentes
sienten la obligación de consolar y apoyar a los padres y comienzan a vivir una vida que no es la
propia.
Los hijos de padres separados, según las estadísticas, consultan más en los servicios de Psiquiatría
por presentar trastornos del aprendizaje, indisciplina escolar, deserción escolar, conducta social más
deteriorada y depresiones, que los hijos de padres unidos en matrimonio.
Bibliografía
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3- Pérez Villar J. Etapas del Desarrollo y Trastornos Emocionales en el Niño. Instituto Cubano del Libro
1967.
-144-
CAPITULO VII. Síntomas y signos frecuentes en la adolescencia
Síntomas y signos
VII frecuentes en la
adolescencia
Sincope
Dr. Ramiro García García
Uno de los aspectos más importantes y difícil de los eventos clínicos paroxísticos de la niñez y la
adolescencia es definir si son de naturaleza benigna o se trata de una seria enfermedad.
Escuchar cuidadosamente la descripción de síntomas y signos, ayudará sin dudas al médico en la
orientación diagnóstica y manejo terapéutico adecuado.
El término sincope se deriva de la palabra griega «Synkaptein» que significa «interrumpir brusca-
mente». Es la pérdida de conciencia debido a insuficiencia temporal de aporte sanguíneo cerebral. Se
utiliza una definición más amplia que incluye trastornos breves del conocimiento por cambios de
composición química de la sangre como ocurre en la hipoglucemia y la hipoventilación.
Es frecuente que los pacientes utilicen terminologías como son desmayo, fatiga, vahído, desvane-
cimiento, lipotimias, las cuales consisten en la obnubilación pasajera de la conciencia y por lo tanto
de todos los sentidos.
E13% de los pacientes que asisten al cuerpo de guardia de los centros hospitalarios presentan un
cuadro síncopal. Aproximadamente el 50 % de los niños tienen al menos un episodio antes de la
adolescencia. Alrededor de un 40 % de los pacientes con síncope no tienen diagnóstico etiológico.
E1 síncope es de aparición brusca, aunque a veces se presentan síntomas presíncopales que
preceden el trastorno de la conciencia como son:
· Oscurecimiento de la visión
· Sensación de oír ruidos lejanos
· Vértigos ligeros
· Sensación de calor o frío
· Sudoración
· Palidez facial intensa
· Pulso lento y difícil de palpar
-145-
Se puede perder completamente la conciencia por lo que el enfermo cae al suelo. Si el síncope se
prolonga, puede aparecer cianosis, trismo, espuma en los labios, desviación conjugada de los ojos y
convulsiones anóxicas limitadas a las extremidades (una o dos sacudidas clónicas breves). No incon-
tinencia urinaria.
Los ataques sincopales pueden repetirse.
Tipos de síncope
I- Síncope Neurogénico
(Por regulación autonómica)
A- Vasovagal (vasodepresor)
B- Hipotensión Ortostática
1. individual normal ocasional
2. neuropatia periférica
3. medicamentos
4. insuficiencia autonómica primaria
5. depleción de volumen intravascular.
C- Reflejo
l. Tos
2. micción
3. estados dolorosos agudos
4. hipersensibilidad del seno carotídeo
II- Sincope cardiogénico
A- Mecánicas
1. obstrucción del flujo sanguíneo
2. hipertensión pulmonar
3. enfermedades congénitas cardiacas
4. enfermedad miocárdica
B- Eléctrica
1. Bradiarritmicas
2. taquiarritmicas
3. Q-T prolongado
4. Síndrome bradicardia ictal
III- No Cardiacos
1. neurológicos (epilepsia, enf. Cerebrovasculares)
2. endocrinometabólicas (hipogliciemia)
3. psiquiátricas (estrés, histeria)
4. indeterminadas
A. Síncope vasovagal o vasodepresor
Aproximadamente el 90 % de los síncopes en los adolescentes son de este tipo y ocurren con
mayor frecuencia en el sexo femenino. Se origina generalmente por tensiones emocionales bruscas
asociadas con miedo, ansiedad y dolor, estímulos psíquicos o sensoriales (impresión desagradable,
ver sangre, un cadáver, un traumatismo, una emoción o noticia inesperada.), estímulos viscerosomáticos
-146-
(punción venosa, distensión del duodeno, colon, recto o vagina), por tos en los respiratorios crónicos
y obesos (síncope tusivo).
Pueden existir antecedentes familiares de cuadros similares. En ocasiones no puede precisarse el
factor desencadenante.
B. Síncope postural (de pie o sentado al incorporarse bruscamente).
Variedad de este sincope es la hipotensión ortostática o hipotensión postural. Aparece en aglome-
raciones, ambientes calurosos, grandes esfuerzos, sujetos cansados. El paciente se recupera enseguida
con el décubito y son de breve duración (pocos segundos o minutos).Presentan hipotensión arterial,
palidez cutánea, náuseas, sudoración y pueden llegar a presentar midriasis, bradicardia, hiperpnea. En
el periodo post-sincopal a veces se presentan cefaleas, debilidad, nerviosismo y ligera confusión.
C. Síncope reflejo
Ocurre por una perturbación local de la irrigación cerebral. Ej. Enfermedad de Takayasu, por
compresión de una de las carótidas.
Síndrome del seno carotideo: Se caracteriza por pérdida del conocimiento, palidez o rubor de la
cara e hiperpnea. No se altera la tensión arterial y el pulso.
II- Síncope cardiogénico
Es el segundo en frecuencia.
Se caracteriza por: bradicardia sinusal extrema, fibrilación ventricular, bloqueo auriculoventicular
paroxístico, fallo brusco de la energía contráctil del corazón.
El diagnóstico de los cuadros síncopales es clínico y puede resultar difícil. Para diferenciarlos de
las epilepsias atónicas, ausencias, autonómicas y psicomotora debe tenerse en cuenta:
- factores desencadenantes
- APF de sincopes
- Comienzo
- duración de la crisis
- manifestaciónes post-sincopales
- Electroencefalograma.(en ocasiones)
III- No cardíacos
Síncope histérico
Ocurre en presencia de otras personas, cae al suelo en forma espectacular, sin lesionarse, ni
adoptar actitud torpe.
· Puede estar totalmente inmóvil o hacer movimientos de resistencia.
· Dura minutos u horas.
· No hay alteraciones del pulso ni de la tensión arterial.
· Coloración de piel normal.
· E.E.G. normal
Antecedentes de personalidad premórbida histeriforme.
Para el estudio del síncope se ha propuesto el siguiente protocolo de investigación en forma
escalonada, acorde a la clínica y resultados obtenidos, según complejidad:
Grupo 1:
· Historia clínica
· Examen físico
-147-
· EKG
· Rx de tórax
· Masaje del seno carotídeo
Grupo ll:
· Ecocardiograma
· Holter
· EEG
· Test de la mesa inclinada
Grupo 111:
· EEG con deprivación del sueño
· TAC de cráneo
· Doppler carotídeo
Tratamiento
Durante el cuadro agudo, al tratar un paciente con síncope debe pensarse primero en causas que
constituyen una urgencia terapéutica como son las hemorragias, trastornos cardiovasculares,
hipoglicemia, garantizando inicialmente la oxigenoterapia, hemodinamia (EC y TA) y glucosa.
- Colocar al paciente en posición que permita el máximo aflujo de sangre al cerebro y rotar la
cabeza hacia un costado.
- Suspender vía oral hasta que el paciente se haya recuperado totalmente.
- Debe incorporarse lentamente y sólo cuando se haya recuperado de la sensación de debili-
dad física.
El tratamiento profiláctico de los cuadros síncopales está dirigido a evitar los factores precipitantes
principalmente. Estos fenómenos desaparecen espontáneamente o se espacian con el tiempo gene-
ralmente y no necesitan ninguna terapéutica, sobre todo cuando tienen pródromos que permiten
precaución para no recibir traumas.
Para prevenir las recurrencias en los sincopes de presentación más frecuente se recomienda:
· Dieta rica en sodio.
· Abundantes líquidos por vía oral.
· Vendajes elásticos en miembros inferiores.
E1 tratamiento especifico depende de la enfermedad de base. En algunos casos es necesario el
uso de esteroides y propanolol.
Vértigos
Se refiere a la sensación de girar, hacer rotación o impulsión (vértigo verdadero). Los vértigos
pueden ser: objetivos o subjetivos.
Objetivos- ilusión de movimientos de los objetos del ambiente, pero su validez es dudosa.
Subjetivos- la sensación que el cuerpo da vueltas o gira alrededor o en medio de los objetos
que lo rodean.
-148-
Varias sensaciones son referidas en consulta como mareos. Son descritas como atolondramiento,
inclinación, cabeza hueca o hundimiento, lateralización de la marcha, sensación inminente de pérdi-
da de la conciencia o vértigo verdadero.
En la adolescencia la causa más frecuente de vértigo es el vértigo benigno posicional que ocurre
debido a un movimiento rápido de la cabeza y que tiene comienzo abrupto sin náuseas, ni vómitos. La
duración es de sólo unos segundos después de sentarse o acostarse. Cuando los vértigos son leves, el
paciente puede andar sin sostenerse pero tiende a inclinarse a un lado. No hay pérdida de la concien-
cia, cuando ocurre, se trata casi siempre de otros trastornos (sincope, crisis convulsiva).Puede haber
cefaleas.
Generalmente se acompañan de sudoración, palidez, náuseas, vómitos, zumbido de oídos, males-
tar general, nistagmo de manera invariable. Los ataques bruscos intensos y violentos pueden incluso
precipitar el paciente al piso (crisis otolíticas de Tumarken).
E1 movimiento más ligero de la cabeza los agrava.
Cerrar los ojos disminuye el vértigo y las náuseas.
Las causas más frecuentes son:
· Neuronitis vestibular
· Otitis
· Laberintitis
· Migraña
· Aura de crisis epiléptica
· Traumatismos craneocervicales
· Tumores de la fosa posterior
· Tumores del 8vo.par
· (Neurinoma del acústico y otros)
· Lesiones de protuberancia
· Anomalía de la charnela craneovertebral
Pseudovértigos o mareos
Uno de los síntomas que con más frecuencia se presenta en la población y que incluso no acuden
a consulta médica, es la enfermedad del movimiento o cinetosis.
Algunos autores consideran el mareo como la expresión mínima del vértigo.
Generalmente se acompañan de ceguera fugaz, visión borrosa del medio ambiente circundante,
acúfenos, obnubilación, cefalea, cara pálida con aspecto de cansado, a veces se acompañan de
síncopes o lipotimias.
Pueden observarse en pacientes con cambios bruscos de posición. ansiedad, traumas
craneocervicales leves o moderados y estados post-traumáticos cerebrales, hipertensión arterial,
intoxicaciones(alcohol, nicotina, otras drogas), reacciones colaterales a medicamentos, embarazo,
anemia grave, tos intensa y enfisema pulmonar cuando realizan ejercicios físicos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con Enfermedad Laberíntica y Enfermedad Nerviosa
Vestibular, con la epilepsia automática refleja y migraña, entre otros.
E1 electroencefalograma puede ayudar al diagnóstico.
En la epilepsia el aura puede aparecer en forma de mareo o vértigo. Las ausencias, la pérdida del
-149-
tono fugaz, accesos psicomotores breves pueden dar la impresión de un episodio de vértigo o mareo.
E1 interrogatorio y examen físico cuidadoso orientarán al médico en el diagnóstico.
Las pruebas vestibulares, audiometría, así como estudios radiológicos de Mastoides y cráneo
también son útiles.
Tratamiento
· Manejo adecuado de la enfermedad de base o alteración orgánica o estructural existente.
· Tratamiento sintomático en el cuadro agudo.
· Puede utilizarse Dimenhidranato: 5 mg x kg x día ó Meclizine: 3 mg x kg x día ( 25-50 mg
diarios)y en ocasiones ansiolíticos.
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Cefaleas
Dra. Ileana Valdivia Alvarez.
La cefalea es un importante problema de salud. Es uno de los 10 síntomas más comunes en la

Medicina general y está entre las causas más frecuentes de ausencias escolares y laborales. Es un
trastorno donde los síntomas son más importantes que los signos y los resultados anormales en las
investigaciones que se realizan son la excepción.
La cefalea traduce una estimulación de los receptores del dolor de la duramadre, de las
-150-
grandes arterias cerebrales y durales, senos craneales y de los nervios craneales sensitivos que se
encuentran en el interior de la caja craneal, así como por la piel cefálica, periostio, músculos,
aponeurosis y arterias extracraneales.E1 encéfalo y las meninges blandas no poseen sensibilidad
dolorosa.
Frecuentemente la cefalea causa alarma por temor a padecer de algún tumor u otro padecimiento
grave. Sólo el 0.0004 % de los episodios de cefalea aguda son una enfermedad subyacente grave.
Las cefaleas pueden ser: Agudas y Crónicas o Recurrentes
Diagnóstico:
· Depende casi totalmente de una historia clínica precisa.
· En ocasiones no es posible en la primera consulta establecer el patrón de cefalea ya sea
porque no se recuerdan bien los episodios, descripción de síntomas mixtos y otras causas.
· Confeccionar una tarjeta de «diario de la cefalea» es un medio útil para recopilar información
de forma prospectiva y reevaluar al paciente. Se deben solicitar las características semiológicas
de la cefalea que cada médico considere necesarias.
Datos necesarios para establecer el diagnóstico:
1- Obtener historia de la cefalea
II- Realizar examen físico completo
III- Solicitar estudios complementarios adecuados
1- Obtención de historia de la cefalea

Los elementos básicos del interrogatorio son:
Edad de comienzo: Los síndromes benignos, tales como la migraña, cefalea tensional y la agru-
pada en racimos (cluster), comienzan en la edad escolar y con mayor frecuencia en la adolescencia.
Duración y frecuencia: Estos dos factores definen el patrón temporal de la cefalea pues
distingue a las cefaleas episódicas (migraña, agrupada) de las crónicas no progresivas (tensional,
rebote de medicamentos) y las crónicas progresivas (asociadas a hipertensión endocraneana).
Localización: Las tensionales casi siempre son difusas y bilaterales.
La migraña frecuentemente es unilateral.
La agrupada siempre es unilateral.
Calidad: la calidad e intensidad del dolor son muy variables y subjetivos en pediatría, pero en el
adolescente podemos obtener la descripción de un dolor pulsátil u opresivo.
Hora de comienzo: Algunas afecciones pueden despertar al paciente (agrupadas, hipertensión
endocraneana) y otras rara vez lo hacen (tensionales).
Fenómenos asociados: Se debe establecer la presencia de síntomas gastrointestinales (náuseas
o vómitos), hipersensibilidad a la luz (fotofobia), al ruido (fonofobia) y síntomas neurológicos como
trastornos visuales, mareo, debilidad, torpeza, cambios de carácter, afasia, etc.
Factores de agravación o alivio: si el dolor es de origen intracraneal puede empeorar si el
paciente tose, realiza esfuerzos o adopta posturas con la cabeza hacia abajo.
En la migraña alivia el permanecer tranquilo, en habitaciones oscuras y con el sueño.
En la cefalea agrupada no pueden permanecer quietos y se les ve caminar de un lado a otro.
II- Realizar examen físico completo

(No olvidar nunca):
-151-
- Verificar si el paciente tiene aspecto de «enfermo».

- Medir su temperatura corporal
- Comprobar estado de alerta
- Explorar cráneo y columna cervical para descartar traumas.
- comprobar pupilas isocóricas, motilidad facial y ocular simétricas.
- la lengua debe protuir en la línea media
- explorar el lenguaje
- signos de irritación meníngea
- fondo de ojo (para descartar signos de papiledema)
- verificar que la fuerza muscular, reflejos osteotendinosos y la coordinación sean normales y
simétricos.
- SIEMPRE TOMAR LA TENSION ARTERIAL
III- Estudios complementarios

Cuando la historia sugiere un padecimiento serio o una cefalea secundaria, la investigación se
vuelve obligatoria.
En el área de salud deben considerarse pruebas hemáticas, radiografías de cráneo y senos
paranasales., así como valoración oftalmológica.
Criterios de remisión de un paciente

con cefalea al hospital
· Sospecha de hipertensión endocraneana, irritación meníngea o enfermedad sistémica.
· Cuando el paciente tiene cefalea diaria crónica y el médico no puede abordar
confiablemente el abuso de medicamentos y los trastornos psicológicos derivados de
éste.
· Cuando el paciente ha realizado el tratamiento adecuadamente pero no ha mejorado.
· La presencia de Asma o Cardiopatías complican el manejo medicamentoso de la cefalea.
· Si se sospechan afecciones psiquiátricas después de un estudio cuidadoso del entorno
familiar.
· Cuando aparecen algunas señales de peligro como son:
· aparición brusca de cefalea nueva e intensa
· cefalea con empeoramiento progresivo
· aparición de cefalea consecutiva al esfuerzo físico, tos o actividad sexual, presencia de
síntomas asociados (somnolencia, confusión, falta de memoria) y sistémicos como fiebre,
artralgias y mialgias.
cualquier anormalidad en el examen general o neurológico.
Cefaleas recurrentes
Migraña
La migraña es una condición patológica o un síndrome común muy variable y cuyo mecanismo
de producción, desencadenamiento y desarrollo es poco conocido, por tanto se considera de causa
esencial.
-152-
La mayoría de las cefaleas migrañosas no son severas.

Se presenta por igual en ambos sexos pero es más frecuente entre 7 y 15 años en el sexo
masculino y por encima de los 10 años en el sexo femenino.
Existe predisposición hereditaria que a veces se remonta a más de una generación en más de la
mitad de los casos y se duplica si el antecedente familiar es por vía materna. La historia familiar aparece
entre el 50- 90% de los pacientes.
Las crisis pueden ser precipitadas por algunos factores que deben tenerse en cuenta en el trata-
miento como son:
- ansiedad, excitación, fatiga
- sobrecarga escolar o laboral.
- traumas craneales ligeros o moderados.
- ayuno prolongado. exposición excesiva al sol.
- olores y ruido intenso.
- períodos premenstruales en adolescentes.
- alimentos que contienen tiramina ó nitritos: chocolate, queso, yogourt, cítricos, plátano fruta,
embutidos, enlatados, café y bebidas alcohólicas.
- medicamentos (contraceptivos orales, se plantea incremento de cuadros vasculares cuando se
asocian al tabaquismo).
Una característica esencial de la migraña es que es paroxística.
Las cefaleas que se presentan cada día o continuamente raramente son de naturaleza migrañosa
pueden ser cefaleas por rebote de medicamentos, cefaleas mixtas migraña/tensión o de otras causas
intracraneales, por lo que debemos cerciorarnos de que el exámen físico general y neurológico
siempre es normal en este tipo de cefalea.
Características clínicas generales de la migraña
- Cefalea aguda recurrente
- Prodrómos
- Pulsátil
- Hemicraneal o bitemporal
- Alivia con reposo
- AP Familiares
- Se asocia a náuseas, vómitos, foto y fonofobia
- Examen general y neurológico negativos
Tipos de migraña
La migraña sin aura es la responsable de casi el 80% de las formas clínicas y la migraña con aura
ocurre entre el 15 y 18 % de los ataques.
Entre los ataque restantes figuran algunas variantes poco comunes como la migraña oftalmopléjica,
retiniana, etc.
Migraña sin aura
A- No menos de 5 ataques que cumplan los criterios de B a D.
B- Duración de 2 a 72 horas (sin tratamiento o tratamiento insuficiente)
C- Debe acompañarse de 2 de las siguientes características:
-153-
- localización unilateral
- tipo pulsátil
- intensidad moderada o severa
- agravada por la marcha o ejercicio físico
D- Durante la cefalea puede aparecer
- náusea y/o vómitos.
- fotofobia ó fonofobia
Migraña con aura

En los pacientes en que el ataque es precedido por aura esta puede manifestarse por molestias
visuales (visión borrosa, escotomas centellantes), trastornos sensitivos, parestesias, adormecimiento,
pinchazos) en un hemicuerpo, también puede referir disminución de la fuerza muscular de un
hemicuerpo o parte de él y dificultades en la articulación de la palabra por adormecimiento de la
lengua.
En una cefalea que previamente cumpla los criterios de migraña deben producirse al menos dos
ataques que cumplan con los siguientes requisitos:
1- Uno o más síntomas en el aura que sean completamente reversibles.
2- Al menos un síntoma aura que se desarrolle gradualmente por encima de 4 minutos ó 2 ó más
síntomas que ocurran sucesivamente.
3- Duración del aura de menos de 60 minutos.
4- Aparición de la cefalea con intervalo libre no mayor de 60 minutos de la aparición del aura.
Manejo terapéutico de la migraña

Medidas generales (lo más importante es evitar los factores precipitantes).
- suprimir de la dieta, inicialmente de manera absoluta, aquellos alimentos ya mencionados al
inicio del tema, después según evolución ir introduciéndolos paulatinamente.
- prescribir hábitos de vida organizados, horario de sueño estable, horario de comidas regulares.
- evitar el estrés y la sobrecarga escolar y laboral.
- evitar ruidos, olores intensos y excesiva exposición al sol (no está contraindicada la educación
física escolar).
- uso precoz de analgésicos al inicio del ataque para lograr abortarlo, que pueden ser: dipirona,
paracetamol (60 mg x kg x día), Aspirina (30-65 mg x kg x día). Siempre deben asociarse a
un anthistamínico como: benadrilina (5 mg x kg x día) o un antiemético como: metoclopramida
(0,5 mg x kg x día).
- pueden utilizarse antinflamatorios como: Iboprufen (20 mg x kg x día / cada 4 ó 6 horas) o
Naproxen (10 mg x kg x dia inicial, después 2,5 mg a 5 mg x kg día cada 8 ó 12 horas. No
pasar de 15 mg x kg x día.
El tratamiento profiláctico de la migraña sólo queda reservado para aquellos casos en los que
después de cumplidas cabalmente las medidas generales, persisten los ataques en una frecuencia
mayor de 4 al mes. Este tratamiento profiláctico se realiza por períodos de hasta 6 meses y se suprime
por igual tiempo con el objetivo de evaluar la frecuencia de los ataques. Estos medicamentos reducen
la frecuencia e intensidad de los ataques, pero pueden presentar ataques irruptivos agudos que
-154-
requieren tratamiento ocasional.

Entre los fármacos más utilizados tenemos:
· Betabloqueadores: Propanolol (1 mg x kg x día cada 8 ó 12 horas) ó metoprolol (1-5 mg
x kg x día) cada 12 horas, ( contraindicados en pacientes asmáticos).
· Antagonistas del calcio: Flunarizina ( 5 a 10 mg diarios ), Verapamilo (10 mg x kg día)
· Antihistamínicos como la ciproheptadina (0,2 a 0,5 mg x kg x día)
En el diagnóstico diferencial de la migraña, debemos considerar otros tipos de cefalea primaria
que son frecuentes en el adolescente y el adulto, que por su importancia y características clínicas
trataremos a continuación.
Cefaleas psicógenas o tensionales o por estrés

Es sorprendente el número de pacientes que padece de cefalea tensional y que son referidos para
evaluación neurológica.
Es un cuadro episódico estrechamente relacionado con el estrés, pero que puede evolucionar a
formas crónicas que se presentan diariamente y que no parecen estar relacionados a factores psico-
lógicos demostrables.
Clínicamente es una cefalea casi siempre bilateral, sorda, persistente, con intensidad variable
durante el día, que los pacientes describen como opresiva, casquete o banda alrededor de la cabeza.
Como característica diferencial con otros tipos de cefalea primaria está que no es agravada por la
actividad física ni por el alcohol.
Pueden durar de 30 minutos a 7 días.
En las formas episódicas la frecuencia es de menos de 15 ataques al mes y en las formas crónicas
la frecuencia es mayor de 15 ataques en un mes.
Es común su asociación con estados depresivos ó ansiosos y el exámen físico siempre es normal.
En el adolescente la depresión puede manifestarse por cambios de carácter, recogimiento, mal
desarrollo escolar, trastornos del sueño, conducta agresiva, autosubestimación, fobia escolar o
pérdida de peso entre otras.
Hay que tener en cuenta que a veces el cuadro clínico está enmascarado por la superposición de
síntomas de migraña y que coexisten ambos tipos de cefalea en el 10% de los pacientes.
Para su tratamiento es importante la combinación de factores psicológicos, fisiológicos (para
lograr relajación) y farmacológicos.
La respuesta a los analgésicos simples habituales es buena.
Puede ser útil el uso de relajantes musculares por cortos periodos de tiempo.
Cefalea agrupada
Este tipo de cefalea es menos común que la migraña y es más frecuente en el sexo masculino, con
aparición en la segunda y tercera década de la vida. Clínicamente se caracteriza por un dolor
agudísimo que dura de 10 a 90 minutos, localizado en región peri o retrorbitaria, con irradiación a
la sien, nariz, mentón y dientes. Se acompaña de lagrimeo ipsilateral, inyección conjuntival y conges-
tión nasal. Puede verse ptosis palpebral ipsilateral, alteración pupilar, sudoración uni o bilateral y
rubor facial.
En contraste con la migraña no existen síntomas-aura, no hay síntomas visuales, ni sensoriales,
-155-
las náuseas y vómitos son infrecuentes.

E1 nombre de agrupadas o en racimo se debe a que los ataques se agrupan en un tiempo que
dura de 3 a 16 semanas y lo más frecuentes son racimos semestrales o anuales.
Durante el ataque el paciente puede experimentar uno o más episodios durante el día (promedio
1-3), casi siempre a la misma hora, pero con mayor frecuencia comienzan durante el sueño. El dolor
no les permite permanecer acostados, por lo que deambulan constantemente.
Entre los factores precipitantes se destacan: alcohol, aire frío o excesivo calor en la cara,
vasodilatadores como los nitritos de los alimentos, excitación y el sueño.
Tratamiento
· Tranquilizar al paciente en relación con la naturaleza benigna del proceso.
· Suprimir los factores precipitantes, en especial el alcohol.
· Se sugiere utilizar como medicamentos profilácticos: corticoesteroides, verapanilo (1-2 mg
x kg x día cada 8 horas) y más recientemente Valproato de Sodio (15 - 3 0 mg x kg x día cada
8 o 12 horas).
· Durante el ataque agudo es conveniente la administración de oxigeno (hemicránea episódica)
asociada a Indometacina (1-3 mg x kg x día cada 8 horas) lo que alivia considerablemente
los brotes de cefaleas.
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Dolor torácico
Dra. Dania Manresa Gómez
Dr. Juan René Llapur Milián
E1 Dolor Torácico es considerado como causa frecuente de consulta en Pediatría y Cardiología,

tanto en niños como en adolescentes.
-156-
En muchos casos se genera una ansiedad familiar al asociar el Dolor Torácico con el dolor
de la patología coronaria del adulto. Esta situación no solo crea un estrés emocional en la
familia sino también en el niño y el adolescente, quienes ante el temor de una muerte por
afectación cardiaca, se autolimitan física y emocionalmente.
Etiología
Las principales causas de dolor torácico en el adolescente no son cardiovasculares.
Existen múltiples alteraciones que pueden producir dolor torácico no cardiaco. Entre ellas
tenemos:
- La mastalgia tanto en hembras como en varones puberales
- La lesión traumática y el tironamiento muscular.
- Osteocondritis, que es un proceso benigno y se mejora con analgésicos.
- Los dolores musculo-esqueléticos producidos por anomalías de la parrilla costal o un
estrechamiento del espacio distal entre las vertebras torácicas, las cuales pueden causar
dolor torácico radicular.
- Las enfermedades respiratorias como son: los procesos pleuríticos, bronquíticos,
broncoespásticos, neumotórax, neumopericardio, neumonías. La radiografía torácica
ayuda al diagnóstico
- La hiperventilación, pues la alcalosis respiratoria hipercápnica da lugar a vasoconstricción
de la arteria coronaria, distensión gástrica secundaria, aerofagia, espasmo del
hemidiafragma izquierdo o trastorno del retorno.
- Afecciones esofágicas y gastrointestinales como el reflujo gastroesofágico y la enferme-
dad ulcerosa, el espasmo esofágico y el absceso subfrénico, son causas poco frecuentes
en niños y adolescentes de dolor torácico.
- La infección por herpes Zostérs en el tórax, puede manifestarse como un dolor torácico.
- Tumores de la pared torácica.
De origen cardiovascular
Dentro de las alteraciones estructurales que producen dolor torácico de causa isquémica,
las cuales constituyen un pequeño grupo, tenemos:
- Obstrucción del ventrículo izquierdo con flujo de salida, la miocardiopatía obstructiva
hipertrófica, y la estenosis aórtica valvular o subvalvular las cuales representan el grupo
más frecuente de estas lesiones. Cuando la obstrucción y la hipertrofia del ventrículo
izquierdo son severas los cambios hemodinámicos provocados por el ejercicio son mal
tolerados. La Estenosis aortica valvular y subvalvular se manifiestan por un soplo de
eyección rudo, más audible en el borde esternal superior derecho que se irradia hacia
las carótidas, asociándose a menudo con un thrill. En la estenosis aortica subvalvular
no hay chasquido protosistólico.
- En la Miocardiopatía hipertrófica puede no existir correlación entre la severidad de la
enfermedad y la sintomatología, a veces la enfermedad se descubre por soplos o arritmias
detectados en el exámen de rutina. Puede encontrarse un soplo sistólico de intensidad
variable en el borde esternal izquierdo y apex.
-157-
En los procesos obstructivos del tracto de salida del ventrículo izquierdo se puede encontrar en el
EKG hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la onda T. En el telecardiograma se observa
aumento de cavidades izquierdas, aunque el diagnóstico especifico es por ecocardiografía.
- Prolapso de válvula mitral (P.V.M.). El dolor se presenta de manera vaga, no asociado al
ejercicio y se plantea que se debe a una isquemia endocárdica del músculo papilar y/o
ventricular izquierdo existiendo también asociación de disrritmia ventricular y supraventicular.
Al exámen físico se encuentra un soplo sistólico apical. El diagnóstico especifico se hace por
ecocardiografía.
- Anomalías de la arteria coronaria. Son causas infrecuentes de dolor torácico, pero de peor
evolución y pronóstico. En todas estas entidades hay una limitación del flujo sanguíneo de la
arteria coronaria, afectando la oxigenación del miocardio, situación que se agrava con el
ejercicio. El EKG puede ser normal o presentar signos de isquemia del miocardio o infartos
previos.
- la enfermedad inflamatoria pericárdica (pericarditis aguda) de origen viral, bacteriano,
autoinmune o reumática, el neumopericardio, una infección pulmonar o un proceso tumoral
contiguo puede dar lugar a irritación pericárdica y provocar dolor torácico, que varían con la
respiración y la posición.
- La disfunción miocárdica secundaria o la miocarditis aguda inflamatoria o crónica y la
arteritis coronaria (en el Síndrome de Kawasaki) también puede provocar dolor torácico, en
esta última pueden producirse aneurismas coronarios con trombosis y riesgos de rotura o
infarto.
- Las Disrritmias, la taquicardia paroxística supraventricular, los latidos auriculares prematuros
(extrasístoles), síndrome de pre-excitación (síndrome deWolff-Parkinson-White), provocan
un dolor o molestia torácica atípica que no se asocia con el ejercicio. Estos procesos pueden
diagnosticarse por EKG convencional o EKG durante 24 horas (Monitor Holter)
Es infrecuente el dolor torácico como única manifestación de disrritmia ventricular en niños y
adolescentes.
Las causas psicógenas de dolor torácico relacionado con un estrés escolar, familiar, muerte,
separación, deben ser planteadas después de descartar las causas orgánicas.
Es importante establecer una buena relación con el paciente, la cual facilita el interrogatorio,
ayuda a eliminar ansiedad, aprehensión, temor a muerte por afección cardiaca, permitiendo manejar
adecuadamente esta situación, sin un exceso de complementarios y llegar a un diagnostico preciso
para establecer una terapéutica correcta.
El dolor torácico de causa Idiopática ha sido reportado en algunos estudios rea-
lizados en adolescentes, donde se citan cifras hasta del 39 %.
1- Brenner J.I., Ringel R.E. Berman MA: Perspectivas cardiológicas del dolor torácico en la infancia:
un problema para referir al especialista?. A quién con~ltar7. En: Clínicas de Norteamérica. Card.
Ped. México, Interamericana; 1984, Vol 6:1255-72.
2- CL Ped. Norteamérica 6,1255-72, 1984
3- Ruddy R.M.: Pain- chest En: Fleisher Gr., Ludwig S.. synopsis of Pediatric Emergency Medicine.
-158-
Baltimore; William Wilkins; 1996:p 179-83.

4- Silber T. J. y cols.: Dolor torácico recurrente En: Manual de Medicina de la Adolescencia. OPS.
Serie Paltex para ejecutores de programas de Salud No. 20. 1992:p 109-111.
Dolor abdominal
crónico o recurrente
Dra. Anabel Gómez Basallo
El dolor referido al abdomen con una localización más o menos difusa, pero generalmente central
con un patrón determinado y recurrente, constituye una entidad clínica a esta edad, con la que
frecuentemente debe enfrentarse el pediatra. Este cuadro clínico fue descrito por Apley y Naish en
1958, definiendo el dolor abdominal recurrente cuando se produce tres episodios dolorosos en un
período no menor de tres meses que afectan la actividad del paciente y con una historia de ataques
similares en el año precedente.
Aunque en la mayor parte de los casos su causa parece ser sicógena, el dilucidar si es orgánico o
no, constituye un verdadero reto. Este cuadro es más frecuente que se presente en edad escolar y
adolescente que el dolor abdominal agudo, según algunos autores su frecuencia es de 9,5% para
varones y 12,2% para hembras, siendo de origen orgánico entre un 5% y un 8%.
En el caso del dolor abdominal de etiología orgánica se produce el estímulo doloroso por una
alteración física o química del órgano en cuestión y en el funcional o sicógeno los estímulos actúan
sobre la corteza y descienden al tubo digestivo provocando una respuesta similar. A su vez la percep-
ción del dolor es un fenómeno muy complejo resultado de la interacción de factores orgánicos,
psicológicos y culturales y esta es una de las causas por la cual la evaluación diagnóstica del dolor
abdominal crónico pueda ser frustrante. Un paciente con dolor abdominal funcional (sin etiología
orgánica demostrada) puede sentirse tan mal como otro con etiología orgánica (Cuadro 1).
Cuadro 1
Estimulo nocivo
Factores Factores
Predisponentes Favorecedores
Constitución Experiencia Previa
Genética Fact. Reforzantes
Ambiente Reacción Familiar
Respuesta somática
Dolor
-159-
Sin duda la historia clínica o un exhaustivo interrogatorio es la ayuda más eficaz para el diag-
nóstico, recogiendo en ella todas las circunstancias acompañantes como son:
- Comienzo: Brusco o gradual relacionado con la ingestión de alimentos, calmándolo o exacer-
bándolo, estrés emocional o enfermedad previa.
- Frecuencia: Varios ataques diarios o con intervalos de semanas o meses.
- Intensidad: Constante o intermitente, grave o moderada que permite o no conciliar el sueño.
- Duración: Entre 5 y 30 minutos, varias horas o más de un día.
- Localización: Más frecuente periumblical, otra localización orienta hacia posible etiología
orgánica.
- Irradiación: Difusa y atípica, otras como las causas urinarias, biliares o pancreáticas tiene un
patrón determinado.
- Síntomas asociados: Físicos (palidez, náuseas, vómitos, febrículas diarias o somnolencia) o
psíquicas (cefalea, vértigo o anorexia). El dolor en extremidades u otras menos frecuentes
como hematemesis, melena o disuria tienen mayor significación etiológica.
- Personalidad: A veces de gran interés, mayor o menor adaptación al ambiente familiar o
escolar, su comportamiento y reacciones antes, durante y entre los diferentes episodios de
dolor.
La causa funcional es la más frecuente y representa generalmente la expresión somática de un
trastorno emocional, no obstante todas las causas de dolor abdominal recurrente deben ser des-
cartadas antes de definirlo como funcional, éstas pueden estar presentes desde el nacimiento hasta la
adolescencia aunque generalmente las causas congénitas se corresponden con edades más tempranas
de la vida siendo la etiología orgánica más frecuente en el preescolar ya que después de los 10 años
cobran más valor los factores sicógenos y emocionales. (Cuadroll).
Cuadro 2
Esquema diagnostico del dolor abdominal recurrente
Dolor orgánico Dolor funcional

Localización no centra Localización periumblical
Bien localizado Localización más dispersa
Continuo + 24 horas Discontinuo
Despierta al paciente No perturba el sueño
Síntomas orgánicos asociados Síntomas vegetativos asociados
Historia familiar negativa Historia familiar positiva
Ausencia de alteraciones de la Alteraciones de la personalidad
personalidad
No disfunción neurovegetativa Disf. neurovegetativa previa
Sin estrés psíquico desencadenante Estrés psíquico desencadenante
Alteraciones de los exámenes Negatividad de los exámenes
complementarios complementarios
-160-
Anexo I. Dolor abdominal recurrente en la adolescencia.
Trastornos Características Prueba diagnóstica clave

No orgánico
*Sindrome de Dolor Abdominal Dolor inespecífico a menudo H.C. y exámen físico, pruebas cuando
recurrente (‘dolor abdominal periumbilical este indicado
funcional)
*Síndrome de intestino irritable Espasmos intermitentes, diarrea H.C. y exámen físico
y estreñimiento
*Dispepsia no ulcerosa Síntomas de tipo: úlcera péptica sin H.C. Esofagogastroduodenoscopía.
alteraciones en el estudio del tracto Gl Endoscopía digestiva
superior
Aparato digestivo
*Estreñimiento crónico Antecedentes de retención de heces, H.C. y E.F. R.X. simple de abdomen
signos de estreñimiento en la exploración U.S. abdominal
*Infestación por parásitos Sensación de distensión abdominal, Intubación duodenal. Examen de heces
(especialmente Giardias): gases, espasmos y diarrea para descartar parásitos y huevos
*Ulcera péptica Dolor epigástrico ardiente o sensación Esofagogastroduodenoscopía o R.X.
de quemazón, empeora al levantarse y contrastado de tracto Gl superior
antes de las comidas, alivia con
antiácidos
*Esofagitis Dolor epigástrico con sensación de Esofagogastroduodenoscopía
quemazón retroesternal
Divertículo de Meckel Dolor periumbilical o parte baja del R.X. con proyección de Meckel
abdomen, puede existir sangre en heces
-161-
Anexo II
-162-
Trastornos Características Prueba diagnostica clave
Invaginación recurrente Dolor abdominal paroxístico grave y con Identificar la invaginación durante el
espasmos, puede existir sangre en episodio mediante RX contrastado o US
heces, vómitos, masa dura y dolorosa al abdominal.
examen físico.
Hernia interna, inguinal ó a través Dolor abdominal sordo ó a través de Examen físico.
de la pared abdominal la pared abdominal
Apendicitis crónica o mucocele Causa muy discutida, dolor recurrente Enema con Bario
en FlD a menudo se diagnostica
incorrectamente
Tuberculosis abdominal Infrecuente en nuestro medio, puede ser Historia clínica, Examen físico,
peritonial, intestinal o tuberculina positiva
gangliomesentérica. Síntomas
generales.
Tumores abdominales De origen intestinal (Linfosarcoma) Historia clínica, examen físico, US
Síntomas generales asociados, pérdida abdominal, RX contrastado

de peso, estreñimiento, abombamiento
abdominal
Vesícula ibiliar y Pancreas
Colelitiasis Dolor en CD puede empeorar con las US de vesicula
comidas
Quiste Coledosiano Dolor en CDS Masa T. Bilirrubina US Ecografía de vesícula
elevada
Pancreátitis recurrente Dolor persistente y molesto que se Amilasa, Lipasa Sérica, Ecografía de
puede irradiar a la espalda, vómitos páncreas.
E1 diagnóstico depende de la etiología ya sea esta orgánica o funcional por lo que a continuación
exponemos algunas de las causas más frecuentes por las características clínicas de la misma y los
exámenes que se sugieren para su estudio (Ver anexo I)
Teniendo en cuenta que las normas para el diagnóstico requieren una anamnesis que orienten el
proceso, facilitan la conducta ulterior, la exploración debe ser general y no sólo del abdomen pues
no debe obviar el examen ginecológico y rectal. Creemos importante enfatizar en la utilización del
U.S. abdominal como prueba inocua y de valor para descartar algunos posibles diagnósticos. La
endoscopía digestiva tiene valor para el diagnóstico no sólo de la úlcera gastroduodenal, gastritis y
esofagitis si no de la infección por Helicibacter pilórico como causa importante del dolor abdominal
recurrente, no olvidar que la laparoscopía puede ser en algunos casos no sólo diagnóstica sino
terapéutica.
E1 tratamiento depende de la etiología orgánica diagnosticada, en caso de existir una causa
sicógena, es importante la interacción con la familia y el medio que rodea al adolescente siendo
necesario en ocasiones recurrir a la terapia familiar o de grupo con una adecuada interrelación entre
el pediatra y el psicológico.
Bibliografía
1- Cruz, M.: Tratado de Pediatría. 5ed.Barcelona: Espaxs, 1983:511.
2- Harries, J.T.: Essentials of Paediatric Gastroenterology. New York: Churchill Livingstone,
1977:237-240.
3- Nelson, W.E.: Tratado de Pediatría.15 ed. Madrid: Interamericana, 1997: 1392-1395
4- Oski,F.A: Principles and Practice of Pediatrics. Philadelphia: lippincott Company,
1991:1705-1720.
El sueño y sus
trastornos
Dra. María de la C Galiano Ramírez
Dra. Alidra Castell Ladrain
El término sueño proviene del latín somnos y es definido por la Real Academia de la Lengua
española como el acto de dormir».
La ciencia y la existencia han demostrado que el dormir es una actividad absolutamente necesaria
pare el ser humano, lo que justifica el porqué pasamos un tercio de nuestras vidas durmiendo.
Históricamente el sueño ha sido interpretado desde múltiples puntos de vista, fundamentalmente
en relación con el posible significado de los ensueños; sin embargo no es hasta nuestro siglo que se
aborda su estudio desde una óptica neurobiológica.
En el concepto actual de sueño se enfatiza que no se trata de una situación pasiva ni falta de
vigilia, sino que se define como « un estado vital, cíclico, complejo y activo compuesto por varios
estadios o fases y que posee una arquitectura característica y que además está interrelacionado con
cambios hormonales, metabólicos, bioquímicos y de temperatura, imprescindibles para la vida».
-163-
Un concepto más moderno de sueño incluye forzosamente la noción complementaria de vigilia,

ya que se trata en realidad de uno de los ritmos que marcan de forma alternante el funcionamiento
humano.
El desarrollo ontogenético del sueño sigue un patrón ordenado y reproducible gobernado por el
sistema nervioso central.
Se deduce que una adecuada observación del ciclo sueño-vigilia en la infancia y la adolescencia
es tan importante como la de otros marcadores para establecer la normalidad o anormalidad del
desarrollo del organismo.
El ciclo diario de sueño-vigilia permite organizar nuestra conducta en el tiempo y sincronizar
internamente la regulación de muchos procesos biológicos.
Se conoce que el control del ciclo sueño-vigilia se realiza a través de los núcleos supraquiasmáticos
del hipotálamo, que es influenciado por los sincronizadores externos (luz, hábitos horarios y socia-
les) y sincronizadores internos (ritmo de la temperatura corporal y de algunas secreciones hormona-
les).
La organización de este ciclo dentro de las 24 horas es diferente en las distintas etapas de la
vida. En el recién nacido es polifásico, ya que el niño pequeño duerme durante la noche y realiza
varias siestas durante el día; a partir de la etapa escolar existe una vigilia continuada por lo que el
ciclo es monofásico; en el anciano vuelve a cambiar a polifásico al reaparecer las siestas.
La cantidad total de sueño también varia con la edad. En el recién nacido el sueño ocupa de
16 a 20 horas diarias y entre los 3 y 6 meses es de 14 horas como promedio; en la etapa de los 2
a los 5 años el sueño se consolida entre 10 y 12 horas y van desapareciendo las siestas. En el grupo
etario entre los 5 y los 10 años la necesidad de sueño disminuye a 10 horas y en la adolescencia
se reduce a 9 o 10 horas por noche. El adulto duerme como promedio entre 7 y 8 horas y el
anciano 6 o menos.
Funciones del sueño

Un fenómeno biológico tan extendido, habitual e inevitable como el sueño, necesariamente
sugiere que tiene como misión la de cumplir funciones de gran importancia.
De acuerdo a las hipótesis existentes en la actualidad se le atribuye al sueño las siguientes
funciones:
· Restauración corporal y cerebral.
· Crecimiento, desarrollo y maduración del S.N.C.
· Conservación de la energía.
· Reprogramación de la información y consolidación de la memoria.
· Estimulo endógeno (Sueño REM).
· Satisfacción o expresión de un instinto.
· Regulación de la motivación.
· Protección del organismo.
· Adaptación y supervivencia.
Se admite que todas estas funciones son coexistentes, complementarias y esenciales para una
adecuada adaptación y homeostasis de la especie humana.
-164-
Arquitectura del sueño

El estudio del trazado electroencefalográfico (EEG) del individuo dormido marcó el comienzo de
la investigación científica del sueño.
El hallazgo de una estructura electrofisiológica determinada permitió organizar al sueño en 5 fases
o estadios:
Fase 1 :Aparece a los 4 o 5 minutos después de cerrar los ojos y asumir una posición cómoda; es
la fase de transición al sueño y se caracteriza por reducción del 50% de la actividad alfa que caracteriza
la vigilia; constituye del 2 al 5% del total de sueño.
Fase 2: Hay aparición de los husos de sueño y de complejos K que son ondas electroencefalográficas
características del sueño; constituye un 45 al 55% del tiempo de sueño.
Fase 3-4: Se caracteriza por la aparición de ondas lentas de gran amplitud ocupando entre el 20
y el 50% del trazado; puede haber algún huso de sueño en la fase 3.
Se acepta por convención que cuando las ondas lentas ocupan mas del 50% del trazado estamos
ante la fase 4 en la que no hay husos de sueño. Estas fases constituyen el llamado Sueño Lento, que es
el período mas profundo de sueño ocupando del 20 al 25 % de la noche.
Fase REM: Aparece a los 90 minutos de iniciado el sueño. En el EEG se observan ondas de bajo
voltaje parecidas a las del ritmo alfa y aparecen ondas «dientes de sierra» precediendo a los movimien-
tos oculares rápidos que son típicos de esta fase y de la cual toman su nombre. No se observan husos
ni complejos K y ocupa del 20 al 25% del sueño total.
El sueño nocturno comienza oficialmente con la fase 1, dando paso a la 2, seguido del sueño lento
(fase 3-4) regresando a la 2, que continua con el primer episodio de sueño REM para volver al sueño
NREM.
El conjunto de estas fases constituyen un ciclo de duración aproximada entre 90 y 120 minutos;
estos se suceden en número de 4 a 6 durante todo el periodo de sueño.
El sueño REM se alterna con el NREM, este último predominando en la primera mitad de la
noche, mientras que el sueño REM predomina en la segunda.
Durante el Sueño Lento se produce disminución de la temperatura corporal y cerebral, de la
respiración, de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca; aumenta la secreción de la hormona del
crecimiento, la que está estrechamente relacionada con el dormir durante la pubertad y la adolescen-
cia, mostrando un pico en el primer tercio de la noche; la prolactina también aumenta.
En el Sueño Lento hay disminución de la liberación de la hormona estimulante del tiroides y del
cortisol.
Durante el Sueño REM se pierde la capacidad de termorregulación; la respiración y la frecuencia
cardiaca se irregularizan, se pierde la sensibilidad al CO2: y la tensión arterial se eleva durante los
movimientos oculares rápidos. En esta fase aumenta la secreción de la hormona luteinizante y de la
testosterona.
El Sueño REM ocupa el 50% del total del sueño del recién nacido y va disminuyendo hasta un
10,5% en los adultos. En la adolescencia aumenta nuevamente hasta un 20% y en el anciano también
se incrementa hasta un por ciento similar.
El conocimiento de la biología del sueño es de extraordinario valor para poder comprender y
evaluar cuanto puede afectar a un ser humano el padecimiento de un desorden del sueño, a los que
cotidianamente damos poca importancia.
-165-
Trastornos del Sueño

Los estudios epidemiológicos más recientes muestran que de un 20 a un 42% de diferentes
poblaciones europeas y más de un tercio de la población americana presentan algún trastorno del
sueño.
Es conocido desde siempre que han existido personas con variados problemas relacionados con
el sueño, pero solo en la última década se ha considerado a las alteraciones del mismo como una
distorsión de la salud que modifica y condiciona nuestra existencia y puede llegar a constituir una
amenaza para la integridad física y mental del hombre.
Con relación a los niños y adolescentes se afirma que los muy variados del sueño constituyen uno
de los motivos de consulta más frecuentes de la práctica médica. Los pediatras informan prevalencias
oscilantes entre 0.2 y 7.8%, mientras que los psiquiatras infanto-juveniles las sitúan hasta en 19.4%;
en nuestra práctica hemos observado tasa de hasta 24.4%.
Los desórdenes en estas edades conllevan a problemas serios dentro de los que se señalan la
afectación de las habilidades para el aprendizaje, provocando pérdida de memoria y de la capacidad
de atención y concentración, dificultad para adquirir la destreza de la lectura y problemas conductuales;
también originan retrasos madurativos; accidentalidad y desajuste picosocial. Además, no se puede
dejar de mencionar el grado importante de repercusión familiar, afectando el sueño y de la dinámica
de la familia.
Clasificación Internacional
de los Trastornos del Sueño
En 1990 apareció publicada una clasificación patrocinada por Asociación Americana de los
Trastornos del Sueño; los objetivos de ésta fueron facilitar el diagnóstico y tratamiento de los trastor-
nos y estimular su investigación clínica y epidemiológica.
Esta clasificaciónn dividió los trastornos del sueño en cuatro grupos:
Disomnios: Incluye las alteraciones cuyas manifestaciones principales son el insomnio y la
hipersomnia.
Estos pueden ser intrínsecos, extrínsecos o relacionados con el ritmo circadiano.
Parasomnias: Son aquellos fenómenos intrusivos que pueden producirse durante el sueño, el
despertar o en la transición de cualquiera de las fases de sueño.
Se dividen en trastornos del despertar, trastornos de la transición sueño-vigilia, parasomnias
asociadas al Sueño REM y otras parasomnias.
Trastornos del sueño asociadas a alteraciones médicas o psiquiátricas:
En éstos convergen todos aquellos procesos médicos y psiquiátricos que dan lugar a insom-
nio o hipersomnia.
Dentro de este grupo se consideran las enfermedades mentales, neurológicas y médicas.
Trastornos del sueño propuestos: En esta categoría se agrupan aquellos fenómenos relacionados
con el sueño de los cuales no existe suficiente información para confirmar su existencia
como trastornos; algunos de estos son muy difíciles de diagnosticar y pueden constituir
extremas de la normalidad.
Trastornos del sueño en la adolescencia

La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por el crecimiento físico y psicológico más
-166-
impresionante que experimenta el ser humano. Durante la misma surgen necesidades psicológicas y
sociales diferentes a la etapa que la precedió y aparece una sexualidad que exige nuevos roles al
individuo. Las funciones cognoscitivas también observan un salto cualitativo.
Surgen contradicciones y cambios en el estilo de vida. Todo esto repercute también en los
mecanismos del sueño y el dormir.
En esta etapa las obligaciones escolares y sociales impiden a los adolescentes cubrir sus re-
querimientos de sueño durante la semana y por tanto duermen más los fines de semana. Surgen
hábitos de sueño anómalos que se evidencian en un ritmo desordenado, en el que alternan largas
vigilias nocturnas y mañanas interminables en la cama.
Por otro lado la excitación como consecuencia de la excesiva actividad física y/o intelectual,
condicionan el insomnio.
En la adolescencia se introducen hábitos tóxicos como el café, tabaco, alcohol y consumo de
drogas que desestructuran el sueño.
También los trastornos del sueño están en estrecha relación con las exigencias y dinámica familia-
res de las que el adolescente forma parte.
Aparecen síntomas ansiosos y depresivos, que pueden expresarse a través de una alteración del
sueño.
Pueden verse los trastornos que aparecieron en la primera infancia y que perduran en esta etapa
como son las parasomnias.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de un trastorno del sueño en el adolescente hay que partir del
concepto de que se trata de un paciente que padece cualquier otra enfermedad, pues solo así
estaremos obligados a realizar una historia clínica completa.
El diagnóstico y tratamiento de la patología del sueño en nuestros días está regida por los
principios de la Medicina del Sueño la que constituye una nueva especialidad en el mundo.
Han de tomarse en cuenta los síntomas referidos por el paciente y la información aportada por
padres y familiares ya que ambas son complementarias.
Se recogerá todo lo concerniente a la hora en que el adolescente se retira al lecho, tiempo que
tarda en dormirse, las veces que se despierta, si ronca, si tiene ensueños, si su sueños es inquieto, si se
cae de la cama, si se levanta camina o habla dormido, etc. y a que hora se despierta y levanta de la cama.
La historia clínica se completará con el horario y calidad de la vigilia. Es necesario saber si
despierta cansado o somnoliento, disfórico o con cefaleas; también hay que explorar el nivel de
energía, la memoria, el estado anímico y la capacidad para funcionar socialmente.
Es necesario realizar un interrogatorio por aparatos y de los antecedentes patológicos personales
y familiares, así como el consumo de medicamentos, sustancias psicoactivas o alcohol.
Es preciso conocer las condiciones físicas de la habitación y el lugar donde se duerme, así como
las preocupaciones y conflictos emocionales del adolescente.
Una vez conocida la situación clínica del paciente estaremos en condiciones de emitir un diagnós-
tico correcto, sin necesidad de indicar un estudio polisomnográfico de rutina, que además resulta muy
costoso y debe ser reservado para los casos con diagnóstico controvertido.
Ahora vamos a describir los trastornos del sueño mas frecuentemente observados en esta etapa,
-167-
atendiendo ala clasificación internacional.

1.- DISOMNIOS
a) Insomnios
Insomnio transitorio
Dura generalmente menos de 3 semanas. Es frecuente en el adolescente y se relaciona con
falta de familiaridad con el dormitorio, viajes o mudanzas, preocupaciones o cambios escola-
res, periodos de exámenes, hospitalización, muerte de un familiar, rupturas amorosas o con-
flictos familiares de corta duración.
Insomnio persistente
De más de 3 semanas; lo sufre aproximadamente el 15% de los adolescentes.
Puede ser manifestación intrínseca como es el insomnio psicofisiológico y el subjetivo,
llamado también pseudoinsomnio; en este grupo está también el insomnio de aparición en la
primera infancia llamado idiopático que es el más frecuente; en este tipo de insomnio se
recogen antecedentes como dificultad para la concentración, trastornos del aprendizaje
hiperactividad, historia de parto distócico o de nacimiento prematuro, antecedentes familiares
de trastorno similar, así como alteración del desarrollo neurológico.
El insomnio de causa extrínseca puede relacionarse con múltiples factores precipitantes
que van desde la inadecuada higiene del sueño hasta el consumo de drogas y sustancias
psicoestimulantes.
También está el insomnio secundario a una enfermedad física o mental, que veremos más
adelante.
b) Hipersomnias
Consideraremos hipersomnia verdadera, primaria o intrínseca dentro de las que se reco-
nocen la Narcolepsia, Hipersomnia Idiopática y la Hipersomnia recurrente.
Narcolepsia
Enfermedad de incidencia familiar, que se caracteriza por somnolencia excesiva y ataques
irreprimibles de sueño REM durante el día, en asociación con cataplejia, parálisis del sueño y
alucinaciones hipnagógicas.
La edad de comienzo se sitúa entre los 14 y 18 años, con un 20% de casos iniciándose antes
de la pubertad.
La hipersomnia y somnolencia son los síntomas cardinales y los presentan la mayoría de los
narcolépticos.
La cataplejia aparece en un 60% de los casos y significa pérdida de tono muscular, respetan-
do los párpados y el diafragma; ésta es desencadenada por emociones fuertes.
La parálisis del sueño es relativamente poco frecuente y se refiere a la incapacidad de
moverse o salir del lecho al despertar o comienzo del sueño nocturno.
Las alucinaciones hipnagógicas son ensueños intensos y desagradables que aparecen al
comienzo del sueño (hipnagógica) o al final de éste (hipnopómpica).
No afecta la salud, aunque hay riesgo para los accidentes.
Las consecuencias educacionales y psico-sociales son muy graves para el adolescente.
Muchos pacientes están sin diagnosticar porque no pensamos en esta enfermedad que tiene
una prevalencia de 0.07%.
-168-
Aún en los países donde la disciplina del sueño está bien desarrollada se calcula que los
pacientes tienen que pasar por la consulta de 7 médicos antes de ser diagnosticados como
narcolépticos.
Hipersomnia Idiopática
Es un trastorno del S.N.C que se caracteriza por somnolencia excesiva e hipersomnia a
expensas de sueño NREM.
La edad de comienzo es la adolescencia, con incidencia familiar y tiene una prevalencia de
10% de todos los pacientes aquejados de hipersomnia.
Es típico de estos pacientes dormir de modo prolongado durante la noche sin interrupcio-
nes y levantarse en la mañana con deseos de continuar durmiendo; las siestas se prolongan
varias horas.
Algunos pacientes presentan manifestaciones como cefalea, síncope, mareos y fenómenos
de Raynaud.
E1 conflicto psicosocial es grave y la mayoría de los adolescentes que la sufren son incapa-
ces de continuar sus estudios.
Hipersomnia recurrente o Síndrome de Kleine-Levin:
Se caracteriza por episodios recurrentes de hipersomnia, asociadas a hiperfagia e
hipererotismo.
Aparece en la pubertad y adolescencia entre los 12 y 18 años, siendo más frecuente en
varones.
Los episodios pueden durar 1 ó 2 semanas a intervalos de varios meses o una vez al año.
Durante el episodio, el enfermo duerme hasta 20 horas; se siente cansado y se muestra
disfórico, agresivo, confuso, desinhibido e impudoroso.
El tiempo entre los episodios se caracteriza por un grado de normalidad en cuanto a la
salud física y mental. :
Se desconoce la etiopatogenia, aunque se sospecha una disfunción hipotalámica.
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):
Se caracteriza por la aparición durante el sueño de episodios de obstrucción de las vías
respiratorias altas, asociadas aun descenso de la saturación de oxigeno, provocando pausas
respiratorias e interrupciones del sueño.
Durante el sueño son muy frecuentes los ronquidos inapropiados para la edad, respiracio-
nes laboriosas, sudoración, inquietud marcada, pesadillas y a veces enuresis.
Hay despertares nocturnos
Entre los factores coadyuvantes están la hipertrofia de amígdalas, estenosis laringea y
retrognatia; así como los procesos alérgicos e inflamatorios de las vías respiratorias altas y las
deformidades de implantación dental En la pubertad, especialmente en los varones hay creci-
miento importante de la masa muscular incluyendo la lengua, que disminuye el espacio dispo-
nible para la respiración durante el sueño, lo que puede condicionarla. El adolescente con
SAOS se queja de somnolencia, cansancio continuo, cefalea matinal, hipoactividad, apatía y
retrasó escolar.
c) Trastorno del ritmo circadiano:
El trastorno fundamental consiste en un desajuste entre el marca pasos interno (reloj
-169-
biológico) y el horario convencional para el sueño, dando lugar a somnolencia insuperable en

horas de vigilia o de vigilia exagerada en horas dedicadas habitualmente al sueño.
Se calcula una prevalencia de 7% en los adolescentes.
Se citan las extrínsecas o transitorias, señalándose al Síndrome de pereza aviacional por
cambio de huso horario y el relacionado con cambios de turnos laboral.
Las intrínsecas, primarias o persistentes dentro de las que incluimos los síndromes de la
fase retrasada o fase adelantada de sueño, observadas en algunos adolescentes; y las intrínsecas
secundarias, consecutivas a adenomas hipofisiarios y el ciclo de sueño vigilia distinto a 24 horas
observado en personas aisladas o ciegas.
2.- PARASOMNIAS
Son fenómenos inoportunos que ocurren durante el sueño y que pueden interrumpirlo;
frecuentemente se acompañan de actividad física de intensidad y complejidad variable. Algunas
de estas constituyen los trastornos del sueño más observados en la infancia y la adolescencia.
Sonambulismo:
Es un automatismo bastante común en la adolescencia con inicio en la infancia a partir de
los 4 años. Su prevalencia es mayor hacia los 12 años y declina después de los quince. Es más
frecuente en los varones.
Tiene incidencia familiar en el 20% de los casos.
Se caracteriza por un episodio de incorporación del lecho y marcha, con facie inexpresiva;
el paciente repite conductas aprendidas durante la vigilia las que realiza con gestos lentos e
imprecisos; la actividad motora nunca es organizada, intencionada ni violenta. El episodio dura
entre 15 o 20 minutos.
El paciente luego regresa a la cama y queda dormido nuevamente; no hay recuerdo del
episodio al día siguiente.
El sonambulismo ocurre durante el sueño lento del primer tercio de la noche.
Algunos autores consideran que es un trastorno del despertar.
El cansancio excesivo, la deuda de sueño, la fiebre, la angustia y algunos fármacos
neurolépticos e hipnóticos actúan como precipitantes en la aparición de este trastorno.
Terror nocturno:
Se caracteriza por un despertamiento brusco, inesperado, desesperado, difícil de calmar,
acompañado de dilatación pupilar, piloerección, sudoración, respiración jadeante y taquicardia.
El niño parece alucinado, confuso e incoherente y rechaza el contacto físico.
El episodio dura entre 10 y 15 minutos y ocurre entre los 30 minutos y dos horas después
del inicio de sueño, a partir del sueño profundo. Hay amnesia para el episodio.
Tiene una prevalencia de 3%, a veces con incidencia familiar. Puede verse desde los 18
meses hasta los 12 años de edad.
Son factores predisponentes el stress diurno, la privación de sueño, la fiebre y algunos
fármacos psicoestimulantes.
Errabundismo:
Son episodios estereotipados de deambulación sin destino fijo que se acompaña de marcha
rápida, carreras, conducta violenta y vociferante, que a veces ponen en peligro la integridad
física del paciente.
-170-
En el transcurso del episodio el paciente no responde a los estímulos, el que puede llevar
a cabo actividades complejas.
Suele presentarse en varones entre los 10 y 20 años de edad.
Los episodios suceden durante el estadio 2 del sueño, pero en la segunda mitad de la noche.
El polisomnograma es normal
En las 2/3 partes de los adolescentes se observan descargas epileptiformes en el EEG, no asocia-
das a los episodios de errabundismo.
Pesadillas:
Son ensueños intensos y angustiosos que generalmente despiertan al adolescente del sueño REM,
pudiendo recordar el contenido onírico desagradable.
Suele ocurrir en la segunda mitad y final de la noche cuando el sueño REM es muy abundante.
Es muy frecuente en la infancia y se reporta que decrece en la adolescencia; es más frecuente en
mujeres.
Los sueños angustiosos aumentan con el stress emocional, cansancio físico, utilización de fármacos
como la tioridazina y los tricíclícos y la supresión de barbitúricos.
Somniloquio:
Es caracterizado por la expresión del lenguaje hablado poco inteligible durante el sueño noctur-
no, sin conocimiento del sujeto.
El somniloquio se limita a palabras o frases con poco contenido semántico, llegando al grito, el
llanto o la risa.
El somniloquio se observa en cualquiera de las fases de sueño, siendo más frecuente en el sueño
REM.
Es muy frecuente en los adolescentes expuestos a factores precipitantes como el stress y la fiebre
Bruxismo:
Consiste en un movimiento lateral de la mandíbula durante el sueño, originando un sonido
característico al roce de los dientes que también se ha denominado rechinamiento de los dientes.
El fenómeno es común.
Por su cronicidad e intensidad puede dar lugar a dolor mandibular, erosiones dentales y lesión
periodontal.
Ocurre en casi todos los estadios de sueño, sobre todo en el estadio 2.
Generalmente no produce despertamiento del paciente, pero sí de las personas que duermen
cerca de él.
La mayoría de los que lo padecen son adolescentes normales, pero se reportan casos de retraso
mental y parálisis cerebral
Sueño intranquilo:
Es muy frecuente y suele manifestarse cuando hay malestar, enfermedad física y stress diurno.
Se asocia al asma bronquial y enfermedades respiratorias altas, reflujo gastroesofágico, alte-
raciones de la piel y parasitismo intestinal.
Es pasajero y tiende a desaparecer espontáneamente.
Enuresis:
(El tema completo de la enuresis será tratado ampliamente más adelante en este capítulo).
Se caracteriza por la micción involuntaria durante el sueño a edades en que ya se ha alcanzado
-171-
el control del esfínter vesical

Tiene una prevalencia de 2 a 5% en adolescentes.
Como trastorno del sueño se asocia a una disfunción del S.N.C.
La arquitectura del sueño es normal y los episodios enuréticos ocurren en cualquier estadio de
sueño predominando en el primer tercio de la noche, generalmente al pasar de la fase 4 a la fase 2.
3.- TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADO A ALTERACIONES MÉDICAS O PSIQUIÁTRI-
CAS.
a) Trastornos mentales
Trastornos afectivos:
Cada vez se diagnostican más adolescentes portadores de trastornos afectivos, en los cuales las
alteraciones del sueño constituyen síntomas cardinales de la constelación afectiva.
En la depresión mayor o endógena pueden verse trastornos del sueño hasta en un 90% de los
adolescentes, predominando el insomnio matinal (despertar precoz) y el insomnio inicial.
Ya se considera un marcador biológico de la depresión endógena el acortamiento del primer
estadio REM y el desplazamiento del sueño REM hacia la primera mitad de la noche, que persiste aún
cuando han desaparecido las manifestaciones depresivas.
En los episodios maníacos se presenta con frecuencia insomnio, con alteración del ritmo
sueño-vigilia, predominando el sueño fragmentado y la fase retrasada.
En las distimias hay insomnio inicial en el 60% de los casos e insomnio matinal en el 45%.
Las depresiones mayores atípicas cursan con hipersomnias.
Esquizofrenia:
Es un trastorno psiquiátrico mayor que suele debutar entre los 16 y 18 años de edad con un
cuadro clínico polisintomático, en el que el sueño también se afecta.
En esta entidad los trastornos del sueño son inespecíficos; se observa insomnio inicial alteración
del ciclo sueño-vigilia, despertares y sueño intranquilo.
En algunos casos puede verse reducción del sueño lento.
Trastornos neuróticos:
Dentro de éstos podemos considerar los Trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastornos
Obsesivo-Compulsivos, Fobias, Ataques de pánico y Síndrome de Estrés Post-traumático.
En los estados de ansiedad se presenta generalmente dificultad para conciliar el sueño a lo largo
de la noche y también aparecen pesadillas.
En los estudios polisomnográficos hay aumento de la latencia de sueño, eficiencia disminuida y
aumento de los estadios I y 2 y disminución del sueño lento.
b) Enfermedades neurológicas
La más importante de este grupo etario es la epilepsia.
Existe una gran relación entre el sueño y la epilepsia. La falta de sueño es un factor provocador
de crisis epilépticas; por otra parte el mismo sueño puede desencadenarlas. El sueño NREM facilita
las crisis y el REM las inhibe.
Los síndromes epilépticos que se asocian al sueño son la epilepsia juvenil mioclónica, las crisis
tónico-clonícas del despertar, la epilepsia rolántica o centro-temporal benigna y la epilepsia con
puntas y ondas contínuas de sueño lento; ésta última llamada Síndrome de Landau-Kleffner que se
acompaña de hiperquinesis afasia y alteraciones neuropsicológicas.
-172-
También se reporta la migraña.

c) Enfermedades médicas
El asma nocturno produce despertares durante la noche.
La teofilina, de administración frecuente en los asmáticos contribuye al insomnio que frecuen-
temente presentan estos pacientes.
La mala calidad de sueño da lugar a cansancio y somnolencia diurna.
El polisomnograma muestra que las crisis asmáticas tienden a producirse pasado el primer ciclo
de sueño.
El reflujo gastroesofágico produce manifestaciones nocturnas que se caracterizan por
despertares bruscos con fragmentación del sueño.
También puede verse trastornos del sueño en el hipertiroidismo, hipotirodismo y la fibromialgia.
4.- Trastornos del sueño propuestos
Hipersomnia Idiopática de la menstruación:
Es la hipersomnia ligada a la etapa menstrual de las adolescentes.
Esta causa inusual de hipersomnia periódica comienza varios meses antes de la menarquía o
durante los dos primeros años de ocurrencia de los periodos menstruales.
Los síntomas son episodios recurrentes de extrema somnolencia que duran entre 6 y 10 días y
terminan cuando la adolescente menstrúa.
Manejo y tratamiento de los trastornos del sueño

en el adolescente
Los trastornos del sueño de este grupo etário pueden aliviarse y curarse al igual que otras
alteraciones del organismo con un tratamiento racional y multifactorial.
Las intervenciones terapéuticas pueden clasificarse en cinco grupos:
· Medidas de higiene y profilaxis del sueño.
· Intervenciones farmacológicas.
· Intervenciones psicoterapeúticas.
· Cronoterapia y luminoterapia.
· Intervenciones quirúrgicas.
1.- Higiene del sueño
Las medidas de higiene del sueño y tratamiento de los factores de riesgo son tanto o más
importantes que cualquier terapéutica farmacológica.
Podemos plantear:
a) Pautas de conducta de prevención cronobiológica como es levantarse y acostarse a la misma
hora todos los días, dormir las horas necesarias (ni en exceso ni en defecto), evitar siestas
prolongadas y realizar un ejercicio regular durante el día.
b) Componentes relacionados con la sensación subjetiva de plenitud y bienestar, las que se
asocian con las condiciones físicas del dormir. Se orientará dormir en una habitación lo más
agradable posible, sin ruidos, ni luz y con temperatura adecuada; las ropas serán cómodas
al igual que el lecho, que no debe ser utilizado para actividades ajenas al sueño.
Es recomendable comidas ligeras antes de dormir. Se debe ir a la cama después de establecer
asociaciones agradables como una lectura placentera o escuchar música suave.
-173-
c) Medidas para evitar la desestructuración del sueño, como proscribir la ingestión de sus-
tancias como café, té y refrescos de cola; no se debe fumar ni ingerir bebidas alcohólicas ni
tampoco consumir drogas psicoestimulantes y se evitará la ingestión abundante de líquidos.
No debe realizarse tareas activas antes de dormir. tanto físicas (hacer ejercicios o deportes)
como mentales (ver filmes estresantes, jugar nintendo, etc).
Evitar la utilización de hipnóticos.
Las medidas de higiene de sueño son muy eficaces en el tratamiento de la mayoría de los
insomnios.
2.- Farmacoterapéutica
Siempre que sea necesario utilizar un fármaco para un adolescente, habrá que hacerlo con pleno
conocimiento de sus indicadores, posología, contraindicaciones y efectos colaterales.
Benzodiacepinas:
Tienen otras acciones clínicas además de su efecto hipnótico, son ansiolíticas, relajantes mus-
culares y anticonvulsivas.
Se reportan que tienen baja toxicidad, pero tienen el potencial de producir habituación y
dependencia, además de los cuadros graves que se originan al combinarlas con otros productos de
acción semejante. También agravan la apnea de sueño.
Las benzodiacepinas reducen los ciclos de sueño lento, y el estadio 2 aumenta a expensas de los
estadios 1, 3, 4 y REM, cuya proporción disminuye.
En la clínica somnológica son muy utilizados para el tratamiento del insomnio y algunas
parasomnias como los terrores nocturnos y sonambulismo.
En la adolescencia deben ser utilizadas con cautela.
Barbitúricos:
Han caído en desuso desde la introducción de las benzodiacepinas, porque son más tóxicos que
estas.
Reducen la latencia de sueño y el número de despertares; disminuyen el sueño REM; el estadio
2 aumenta pero los estadios 3 y 4 no disminuyen.
Producen depresión respiratoria y pueden provocar adicción.
Su utilización no es recomendable en el adolescente.
Anfetaminas:
Estimulan el nivel de vigilia con aumento del rendimiento mental y físico.
Produce aumento de la latencia de sueño REM, con una disminución de este hasta un 50%, y
disminuye el sueño lento.
Se utilizan tradicionalmente en el tratamiento de la Narcolepsia, y otras hipersomnias primarias.
Pueden producir cuadros de ansiedad, psicosis tóxica y originar adicción entre muchas com-
plicaciones.
Anticonvulsivantes:
También tienen efecto sobre el sueño nocturno y los fenómenos que se asocian al ritmo circadiano.
El Acido Valproico aumenta el sueño lento en niños y adolescentes y reduce el número de
despertares.
La Etosuccimida aumenta el estadio 1 y reduce la duración de sueño lento y REM.
La Carbamazepina es muy eficaz en algunas parasomnias, sobre todo en el errabundismo; tam-
-174-
bién ha sido utilizada en el insomnio infantil idiopático.

Una información reciente asegura que la Gabapentina es muy eficaz en el tratamiento del
insomnio.
Tricíclicos:
Reducen el sueño REM y algunos son poderosos anticatapléjicos, de ahí su utilización en la
narcolepsia.
La amitriptilina tiene un efecto hipnótico sobre todo en el adolescente hiperquinético.
Son utilizados en parasomnias como el sonambulismo, terrores nocturnos y enuresis nocturna.
Está doblemente indicado en el insomnio de origen depresivo.
Neurolépticos:
Reducen el sueño REM.
El efecto antipsicótico mejora la arquitectura del sueño.
Litio:
Utilizado en el tratamiento de la manía y su profilaxis, inhibe el sueño REM y aumenta el lento.
Antihistaminicos:
Mejora el sueño de los adolescentes con cuadros alérgicos. También son utilizados en adoles-
centes psicóticos insomnes que llevan tratamiento neuroléptico.
También mejora al enfermo parkinsoniano con insomnio.
Betabloqueadores:
Son ansiolíticos y reducen el sueño REM.
En la clínica es utilizado el Propanolol como agente anticatapléjico en enfermos narcolépticos
rebeldes a tratamiento.
Analgésicos:
Mejoran la arquitectura y la calidad de sueño en adolescentes con dolor crónico de origen
reumático; tienen además un efecto analgésico suave.
Xantinas:
Interfieren con la generación de sueño y pueden ser utilizadas en las hipersomnias primarias.
Efedrina:
Tiene cierta acción sobre la somnolencia disminuyéndola.
Triptófano:
Se ha utilizado en el tratamiento del insomnio.
Hipnóticos no benzodiacepínicos:
Han salido al mercado recientemente y se les atribuyen mayor eficacia y menos toxicidad. La
Zopiclona y el Zolpidem están siendo utilizados en el tratamiento del insomnio.
Melatonina:
Se ha logrado la producción sintética de esta hormona con excelente resultado en los pacientes
con insomnio.
Modafinil:
Producto utilizado para el tratamiento de la narcolepsia.
3.- Intervenciones psicoterapéuticas
Las intervenciones psicoterapéuticas y modificadoras de la conducta están basadas en la inne-
gable relación que existe entre los fenómenos cognitivos, la vigilia y el sueño.
-175-
Se han utilizado técnicas de relajación mental y biofeeback que reducen el nivel de excitación y
vigilia facilitando el sueño.
También se han utilizado las estrategias cognitivas que tienen como objetivo la relajación del
paciente utilizando la distracción o la desensibilización progresiva.
4.- Cronoterapia y Luminoterapia
Las medidas terapéuticas se limitan a organizar los períodos de sueño y vigilia de tal manera que
la pauta siga un ritmo ordenado, consistente y fijo.
En el caso de la luminoterapia, se inhibe la secreción de la melatonina mediante la luz.
La estrategia es forzar suavemente la tendencia natural del horario convencional mas a tono con
la vida familiar y social del adolescente.
Estas terapias se utilizan en los trastornos de ritmo circadiano.
5.- Cirugía del sueño:
Las intervenciones quirúrgicas en adolescentes con trastornos del sueño se limitan al tratamiento
de la Apnea Obstructiva
La cirugía se practicará en consideración con la localización de la obstrucción como puede ser
la hipertrofia de amígdalas, adenoides, desviaciones de tabique nasal, malformaciones mandibulares,
etc.
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-177-
Enuresis
Dra. Oria Díaz Nay
La enuresis es un trastorno caracterizado por la emisión repetitiva e involuntaria de orina en
personas mayores de 5 años de edad durante las horas de vigilia o de sueño.
Es más frecuente en el sexo masculino en los cuales además su duración es más prolongada.
Estudios de prevalencia varían en cuanto a sus resultados, unos plantean 16% a los 5 años; otros
señalan 7% a estas edades, para algunos la enuresis a los 5 años es de un 3% para el sexo femenino y
7% para el masculino, a los 10 años 2% para las féminas y 3% para los varones, a los 18 años es casi
nulo en las hembras y alcanza un 1% en los varones.
Actualmente se plantea una prevalencia de 2 a 6 % en la Adolescencia.
Se considera que la enuresis tiene una tendencia a desaparecer con el crecimiento y desarrollo.
Por otra parte su concordancia es superior en gemelos monocigóticos que en los dicigóticos.
E174% de los niños enuréticos y el 58% de las niñas tienen uno o los dos padres con historia de
enuresis.
Es más común en el primer hijo.
Más frecuente en el invierno que en el verano.
Puede ocurrir durante cualquier fase del sueño pero con menos frecuencia en la primera.
Es frecuente que el sueño profundo acompañe a la enuresis coadyuvando a que no se establezca
el reflejo orinar- despertar.
En cuanto a la etiología se han invocado factores de índole psicológicos,
biológicos, sociológicos e incluso una combinación de ellos.
Se plantea que es más frecuente la ansiedad en los enuréticos.
Los retrasos en la maduración y los trastornos en el desarrollo se consideran también como
posibles causas de un control inadecuado de la micción, así como la pequeña capacidad vesical,
provocada por una pobre inhibición cortical de la vejiga o parte de un retraso en el desarrollo.
Aún cuando se han encontrado factores orgánicos en las vías urológicas, así como las infecciones
(las más comunes) y algunas anomalías, la corrección de las mismas y su tratamiento en ocasiones
pueden no curar la enuresis.
La Diabetes Mellitus, la Diabetes insípida, la sicklemia distintas nefropatías, oxiuriasis o cualquier
otro estado donde exista poliuria pueden también causar enuresis nocturna.
El factor cultural para algunos autores puede desempeñar un papel importante en la etiología.
(ambientes determinados).
En los adolescentes se plantea que muestran con mayor frecuencia la combinación de una o más
de las siguientes alteraciones:
- Reacciones pasivo agresivas o dependientes.
- Historia anterior de sonambulismo.
- Antecedentes de sonambulismo familiar. Historia familiar de enuresis.
- Síntomas frecuentes en el aparato genitourinario.
- Aunque no existen diagnósticos de enfermedades psiquiátricas asociadas con la enuresis,
puede generarse un conflicto en la adolescencia originado por baja autoestima y síntomas
depresivos.
-178-
- Los enuréticos en la infancia y en la adolescencia suelen tener una adaptación y rendimiento

escolar tan bueno como el resto de los de su grupo etáreo no enuréticos.
- Generadores psicosociales de estrés como son: la aparición de una enfermedad con riesgo
para la vida tanto en el adolescente como en familiares allegados, la hospitalización, el
traslado o ingreso a otra escuela con el consiguiente cambio o separación de su grupo, el
nacimiento de un hermano, el divorcio y la mala relación entre los padres, y la mala comuni-
cación de estos con el adolescente, el ingreso en una beca.
La Enuresis puede ser: Primaria o persistente; Secundaria o transitoria
Dentro de ellos, los 4/5 forman parte de las primarias o persistentes (los de más difícil manejo)
lo que significa que nunca antes han desarrollado o no han sentido la sensación de sequedad sostenida
antes de los 5 años y que no conocen la confiada sensación de irse a la cama sin el temor a orinarse.
La secundaria aparece a cualquier edad incluso en la adolescencia.
Diagnóstico
Existen criterios para el diagnóstico de enuresis funcional:
1. Vaciado involuntario y repetido de la vejiga urinaria de día o de noche entre los 5 y 6 años o
más.
2. Al menos dos de estos episodios en un mes en niños entre 5 o 6 años y al menos 1 vez al mes
en niños mayores.
3. No es debido a un trastorno somático como; diabetes, epilepsia, convulsiones, parasitismo.
Curso y pronóstico
AI mencionar la Enuresis se escucha con frecuencia que «desaparecerá cuando crezca», esto con
algunas excepciones suele ser cierto y aunque un elevado número de niños han desarrollado la
continencia a los 10 años, esto no es una justificación para no tratarlos, pues no es posible distinguir
entre el que va a dejar de serlo y el que va a continuar con enuresis, por lo que todo enurético tiene
que ser tratado.
Resulta necesario mencionar que el enurético sufre de recaídas, tanto los que han dejado de
orinarse espontáneamente como los que han sido tratados pudiendo tener períodos de continencia
e incontinencia.
Debe también tenerse presente que un elevado porciento son psicógenos, pero debe descartarse
siempre las de causas orgánicas y que en el adolescente la enuresis secundaria esta muy vinculada con
el estrés emocional.
Tratamiento
E1 tratamiento está basado en 3 pilares fundamentales y de la combinación de estos depende en
gran medida el éxito del tratamiento.
1. Los padres y familiares
Lo primero que el médico debe hacer, es llevar a los padres a la comprensión de los posibles
factores causales, sugeridos por una adecuada Historia Clínica (incluyendo los factores
psicosociales y que a su vez permita descartar las causas orgánicas si así fuera necesario).
Debe evitarse por parte de los padres, aquellas situaciones generadoras de estrés en los
-179-
adolescentes, manejar la enuresis sin humillaciones y crear en el hogar y alrededor del

paciente un ambiente de confianza, esperanza y respeto, demostrándole además la capaci-
dad que ellos tienen para interpretar el problema y su plena disposición a colaborar con él
en la solución de la enuresis.
2. El niño o el adolescente
Con el adolescente lo primero que hay que hacer es explicarle la naturaleza de su enuresis,
y que solo se resolverá si el está dispuesto a cooperar, que éste es un problema que debe
asumir con responsabilidad y cómo debe actuar para modificar su conducta ante este
trastorno con un programa de adiestramiento vesical o del control de la retención, orientan-
do el incremento de los intervalos de las micciones a fin de aumentar la capacidad residual
efectiva, lo que proporciona un reforzamiento positivo por los intervalos más prolongados
de vaciamiento y de volúmenes mayores, así como a través de las interrupciones del chorro
de orina lo que aumenta la capacidad de resistir los espasmos vesicales. Que debe vaciar su
vejiga antes de ir a dormir y que será despertado 2 horas después para realizar otra micción,
pero que en este momento se debe garantizar que el paciente esté bien despierto (labor
conjunta entre el paciente y los padres).
Reforzamiento de su responsabilidad, esto se logra también a través de que él lleve el control
graficado de sus progresos o fracasos, así como un registro de la cantidad de líquidos
ingeridos y el manejo de estos en calidad de restricción después de las comidas. La partici-
pación consiente favorecerá un índice de respuesta positiva progresiva la continencia.
3. Manejos fumacológicos y dispositivos de alarma
Se ha utilizado como medicamento de elección la Imipramina (antidepresivo, tricíclico,
anticolinérgico) este último efecto produce aumento del tono del esfínter vesical y provoca
estimulación del Sistema Nervioso Central disminuyendo la profundidad del sueño, además
en los pacientes en los que su acción es eficaz aparece un aumento de la capacidad funcional
de la vejiga, lo que permite que esta contenga una mayor cantidad de orina antes que se
induzca el reflejo de vaciamiento. La dosis recomendada es de 1 tableta de 25mg antes de
dormir y para los que orinan temprano se puede administrar al final de la tarde, llegando en
algunos casos a aumentar la dosis a 2 tabletas 50 mg.
La amitriptilina (0.2-0.5 mg x kg x día) se ha usado también con éxito en estos casos.
El Detrupan o Pro Bauthine, medicamento con efecto anticolinérgico, se ha utilizado en
algunos pacientes, pero su uso no ha llegado a producir los efectos deseados.
La Desmopresina o Vasopresina, actúan estimulando la ADH, de esta forma concentra la
orina y no permite que el paciente alcance la capacidad vesical, se usa por vía intranasal 10
mg después de la última micción del día, con resultados positivos.
Otras medidas: dispositivos de alarma, de moda desde hace algunos años, ayudan a crear el
hábito de despertar en la noche, ya que una vez que éste detecta humedad (inicio de la micción) se
dispara - despierta al paciente - inhibe el reflejo de la micción.
Finalmente planteamos que el manejo de un paciente enurético constituye un reto para el
médico, por lo que debe tenerse un enfoque racional e individual ante cada caso y tener presente que
al igual que hay pacientes que remiten espontáneamente, hay otros que hacen recaídas, o con
evolución tórpida.
-180-
En el manejo del enurético tenemos responsabilidad todos: médicos, familiares y paciente.
Bibliografía
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2- Felice M. Y S. Friedman: Consideraciones conducticales en la atención de Adolescentes: Clínica
Pediátrica Nort. 1982: (2): 393406.
3- Friedman, A. y H Kaplan: Tratado de Psiquiatría. Edici6n Revolucionaria. La Habana 1984.
4- Gordon. A. McJoul, MD y DA. Husmann, MD: Incontinencia y Enuresis. Clínica Pediátrica Norte-
americana. 1987(5): 1253-1259.
5- Harol Kaplan y B. Sadock Compendio de Psiquiatría. Ediciones R. 1987.
6- Westerss General Hospital Edimburg. Renografía Isotópica en la Enuresis infantil. Clínica Radiol.
Octubre 1994: 49(10); 705-707.
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behaviomral patterns. Acta Paediatr .Julio 1994(83):722-724.
-181-
VIII Salud sexual

y reproductiva
Dr. Jorge Peláez Mendoza
Dr. Nelly Salamón Avich;
Dr. Hector Machado
Dr. Orlando Rodríguez
Dr. Rafael Vanegas
Salud reproductiva
1. Generalidades
La justicia social y la equidad han caracterizado la Política Social del Estado Cubano en las
últimas cuatro décadas. Cuba es un país con logros relevantes en salud, educación, empleo, segu-
ridad social, seguridad ciudadana y otros componentes del modo de vida de una población.
Uno de los avances más importantes que se han producido en las últimas décadas es el referente
a la Salud Reproductiva que pasa de la atención y enfoque individualizado, de alta especialidad y
con una visión puramente clínica, a procesos integrales de atención para grandes grupos de la
población, con un enfoque social y de desarrollo humano, haciendo de ella una de las estrategias
más importantes de la salud pública actual, referidas específicamente a la salud sexual y reproductiva
y a sus componentes, debiendo destacarse las inherentes a los adolescentes.
Cuba como país participó en la Conferencia Internacional de Desarrollo realizada en el Cairo en
el año 1994 (CIPD, 94) con políticas, programas y resultados avanzados en salud que implicaron
acciones bien definidas de Salud Reproductiva y Sexual, entre ellos las vinculadas a la adolescen-
cia. En el Cairo se aprueba el siguiente Concepto de Salud Reproductiva.
A)Concepto de Salud Reproductiva

Estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enferme-
dad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y
-182-
CAPITULO VIII. Salud sexual y reproductiva
procesos. Implica que las personas sean capaces de llevar una vida -sexual segura y satisfactoria,
que tengan la capacidad de reproducción y la libertad de decidir si, con qué frecuencia pro-
crean, derecho a ser informados y tener acceso a métodos de regulación de la fecundidad de su
elección, seguros, efectivos, sostenibles y aceptables, así como acceso a otros métodos de
regulación de la fecundidad, y el derecho a tener servicios de salud apropiados que capaciten
a la mujer a tener un embarazo y partos seguros y provean a las parejas de mayores posibilidades
de tener un hijo saludable.
En esa misma conferencia se instó a los Sistemas Nacionales de Salud en correspondencia
con este concepto que debían poseer servicios de Salud Reproductiva y Salud Sexual los cuales
garantizarán que en el Proceso Reproductivo se logre la supervivencia, crecimiento y desarrollo
del niño, la sexualidad, educación y salud del adolescente, la prevención y el manejo de los
trastornos reproductivos y de la salud de la mujer y el hombre, incluyendo al climaterio y la
tercera edad; que en el caso cubano, significa perfeccionar el sistema y desarrollar nuevas áreas
en este marco conceptual.
Principales Componentes de la Salud Reproductiva

y Salud Sexual:
Los que se definieron en Cairo fueron:
· Enfoque de Género.
· La situación de la Mujer, la Niña y el Niño.
· La Planificación Familiar
· La Maternidad Segura, que incluye Atención Pre y Post Natal y al Recién
Nacido.
· El Aborto.
· Infecciones Genitales, ETS y SIDA.
· Infertilidad.
· Cáncer de Organos Reproductivos y Sexuales.
· Nutrición.
· Salud de la Niña y el Niño.
· Salud Reproductiva y Sexual de Adolescentes y de la Mujer Climatérica.
· Conductas Sexuales Responsables.
· Salud Reproductiva vinculada al Medio Ambiente y Actividad Laboral.
B) Infecciones de Transmisión Sexual

Factores de Riesgo:
Los adolescentes constituyen el grupo de población con mayor riesgo de contraer una I.T.S.,
lo que está dado por varios factores, algunos atribuibles a sus características biológicas y otros
a conductas sexuales riesgosas.
Se conoce que las células de la vagina y el cérvix son más susceptibles a la infección en la
niña y joven, estas células y el medio vaginal sufren cambios durante la adolescencia que hacen
que al final de la misma exista una mayor resistencia a las infecciones. Esto hace que las
-183-
adolescentes sobre todo en los estadios más precoces, tengan mayor riesgo de contraer una
I.T.S. que una mujer adulta.
Prevención
En la actualidad se preconiza la práctica del sexo seguro, sin embargo lo real es que el único
sexo seguro es la práctica de la abstinencia sexual y algunos adolescentes serán capaces de
aceptar la abstinencia, cuando se les explica las ventajas de retardar el inicio de su vida sexual.
Si la información, orientación y educación se realizan de una manera correcta, sistemática
y por etapas, se logra que al menos un 50% de los adolescentes pospongan por un periodo que
oscila entre 2 y 3 años el inicio de su actividad sexual.
Cuando no se logra que los adolescentes acepten la abstinencia sexual debemos tratar al
menos, que adopten métodos preventivos y conductas sexuales que reduzcan el riesgo de
infección, entre los que se distinguen los siguientes:
=> Uso sistemático del condón masculino o femenino.
=> Limitar el número de parejas sexuales
=> Selección adecuada de la pareja, o lo que es lo mismo evitar parejas promiscuas o con
antecedentes de promiscuidad sexual.
=> Practicar la fidelidad mutua.
=> Controlar sistemáticamente la aparición de síntomas y signos sugestivos de I.T.S. Si
tanto en si mismos como en sus parejas y acudir inmediatamente al Médico de Familia.
Diagnóstico de las I.T.S.

Las I.T.S. presentan una gran variedad de síntomas y signos que en ocasiones se asemejan a
otras entidades, lo que puede confundir al médico no bien entrenado en su diagnóstico; por lo
general la sintomatología es más florida en el varón que en la mujer, lo que demora en esta
última el diagnóstico y tratamiento y por lo tanto hace el pronóstico más reservado. Entre los
síntomas más comunes en las mujeres se encuentran:
=> Dolor abdominal: Cuando aparece puede indicar que el proceso infeccioso ha as-
cendido y se ha diseminado a útero, trompas de falopio, ovarios y en ocasiones a
peritoneo, es el cuadro típico de la enfermedad inflamatoria pélvica que puede
acompañarse o no de otros síntomas como fiebre, náusea y vómitos. Las causas más
comunes de este cuadro son la gonorrea y la clamidiasis.
=> Leucorrea y/o colporrea: La presencia de una leucorrea purulenta, muco-purulenta,
blanca grumosa o amarillo verdosa, puede reflejar la presencia de una I.T.S., si no se
relaciona con otros síntomas puede tratarse de una vulvovaginitis, cervicitis o ambas;
cuando se asocia a dolor pelviano y fiebre entra a formar parte del cuadro clínico de la
enfermedad inflamatoria pélvica cuya etiología y sintomatología ya hemos comentado.
Por lo general las vulvovaginitis por I.T.S. responden casi siempre a una infestación por
trichomonas, monilias o vaginosis bacteriana.
=> Uretritis: La secreción purulenta por la uretra y disuria es mucho más común en el
varón que en la mujer, pero en ocasiones puede también presentarse dentro del cuadro
clínico general de las I.T.S. en la mujer.
-184-
=> Sepsis Urinaria: La cistitis y sepsis urinaria causada por I.T.S. es poco común, pero
se describe la poslbilidad de que las I.T.S. debuten con un cuadro tipico de infección
urinaria, la aparición de éstos stntomas en un periodo de 24 a 72 horas posteriores a
una relación sexual no protegida. debe hacernos pensar en este diagnóstico.
=> Presencia de verrugas, úlceras y fisuras genitales: La aparición de estas lesio-
nes nos debe hacer descartar la infección por IT.S., las más comunes son el Condiloma
Acuminado (HPV), Condiloma Plano, (Sífilis), Herpes Simple Genital (úlceras y fisuras)
y el Chancro Sifilítico.
=> Adenopatías Inguinales: la presencia de nódulos o adenopatías inguinales debe de
hacernos indagar por antecedentes de úlceras u otras lesiones genitales sugestivas de
I.T.S., por lo que siempre debemos pesquisarlas ante estas manifestaciones.
Por último no debemos dejar de mencionar el SIDA, la más temida y letal de todas las I.T.S.,
con un gran polimorfismo sintomático, caracterizado fundamentalmente por astenia, anorexia,
pérdida de peso, diarrea crónica, febrícula y la aparición de infecciones oportunistas, se descri-
be también la alta asociación de la infección por VIH con otras I.T.S., por lo que siempre que
se sospeche la presencia de una I.T.S., el test para pesquisaje de infección por VIH debe
indicarse.
C) Problemática del aborto

Introducción
Si consideramos que el derecho al aborto es un «aspecto integral importante de los
derechos reproductivos de la mujer», comprenderemos perfectamente que este proceder no
puede ser suprimido. En Cuba se garantiza el derecho a la decisión libre y soberana sobre la
reprodución» por parte de mujeres y hombres, respaldada por servicios de aborto de calidad,
tanto para la atención a los espontáneos, como a los voluntarios. La política es la de disminuir
los abortos evitables al máximo, entre otras razones por sus posibles consecuencias sobre la
futura salud reproductiva y sexual. La educación sexual y la eficacia de los servicios de
anticoncepción, se debe encarar de forma consciente, fundamentalmente con las nuevas gene-
raciones.
Morbilidad y Mortalidad del Aborto
En los países en que el acceso al aborto se halla restringido, este proceder es efectuado
mayoritariamente por personal no entrenado y en condiciones antihigiénicas lo que explica sus
complicaciones y que constituyan la causa de al menos el 20% de sus muertes maternas.
Teniendo en cuenta estos elementos, para reducirla morbilidad y mortalidad relacionada
con el aborto, se deben desarrollar tres estrategias fundamentales que son:
1. Aumentar la educación sexual y la disponibilidad e información sobre los servicios de
planificación familiar.
2. Lograr una alta efectividad en estos servicios, lo que disminuirá las solicitudes de aborto.
3. Asegurar el acceso a servicios de aborto en etapa temprana, lo que disminuye los riesgos
para aquellas mujeres que optan por terminar con una gestación no deseada.
En Cuba después de la institucionalización del aborto y la atención médica especializada al
mismo, se ha logrado un descenso significativo en la mortalidad materna por esta causa,
-185-
descendiendo de 25,2por 100 000 mujeres en edad reproductiva en 1969 a 3,4 por 100 000
mujeres en 1979, siendo de 2,7 por 100 000 en 1997.
Debe señalarse que el hecho de practicar un aborto en las mejores condiciones no elimina
todas sus complicaciones. Si bien es cierto que la mortalidad se ha reducido drásticamente no
puede afirmarse lo mismo con la morbilidad, pues secuelas, como los embarazos ectópicos, los
procesos inflamatorios pélvicos crónicos e infertilidad se convierten en un lastre que afectan
seriamente la salud reproductiva de estas mujeres. Esta morbilidad se acentúa en las adolescen-
tes.
Con vistas a reducir el número de adolescentes que repiten la experiencia del aborto se ha
establecido en todo el país la atención diferenciada a las adolescentes que acuden a este
proceder, la cual se base en los siguientes pilares.
· Diagnóstico precoz de la gestación.
· Explicación a1adolescente y familiares de los riesgos de este proceder antes de decidir si
interrumpen o no la gestación.
· Establecer en todas las instituciones del país que realizan interrupciones de embarazo una
sesión o más, en dependencia del volumen de casos, para realizar únicamente interrupcio-
nes a las adolescentes, debiéndose cumplir con los siguientes requisitos.
=> Realización de la Interrupción por Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología con
entrenamiento en Ginecología Infanto Juvenil.
=> Participación del Psicólogo antes, durante y después del procedimiento para apoyo emo-
cional y educación para la salud.
=> Explicar al adolescente y familiares el proceder a realizar, posibles complicaciones, así
como los síntomas y signos y, qué hacer ante la presencia de éstos.
=> Al alta, orientar la paciente para que asista a su médico de familia para orientación
anticonceptiva.
D) Anticoncepción
Aunque no existen razones biomédicas para contraindicar ningún anticonceptivo sólo
por razones de edad, deben tomarse en consideración otros elementos como son: la informa-
ción básica sobre la sexualidad, las características del ciclo menstrual, las dificultades de
comunicación, inexperiencia sexual, embarazos previos y la presión de los compañeros y
medio familiar.
A1 seleccionar el método anticonceptivo para una adolescente se debe considerar dos
aspectos fundamentales: .
1. Peligros del Embarazo para su salud.
2. Ventajas y Desventajas (efectos Secundarios y peligros del uso de los Anticonceptivos).
Si se toma la decisión de indicar un anticonceptivo, corresponde entonces realizar:
I. Anamnesis Completa
a) Antecedentes Patológicos Personales y Familiares.
b) Desarrollo Puberal, Antecedentes e Historia Ginecológica.
c) Evaluación del Grado de Conocimiento de los Métodos Anticonceptivos.
-186-
d) Exploración de Conocimientos Básicos de Sexualidad y Reproducción.

e) Indagar sobre Estabilidad de la Pareja.
f) Características de Salud Mental y/o Conflictos Psicosociales.
g) Relaciones Familiares.
II. Examen Médico General.
a) Toma de Signos Vitales.
b) Peso, Talla y Valoración Nutricional.
c) Examen Físico de Cabeza y Cuello.
d) Palpación Abdominal.
e) Exploración de Extremidades y Columna Vertebral.
III. Examen Ginecológico.
a) Evaluación del Estado o Nivel de Desarrollo Puberal mediante la determinación de los
Estadios de Tanner.
=> Desarrollo Mamario.
=> Vello Pubiano.
=> Vello Axilar.
b) Examen de los Genitales Externos.
c) Examen con Valvas y Especullum.
d) Tacto Bimanual.
Con los elementos obtenidos en la anamnesis y el examen físico general y ginecológico, se
plantearán los diagnósticos siguientes:
a) Diagnóstico Orgánico y de Fecundidad.
b) Diagnóstico de Salud Mental.
c) Diagnóstico de Pareja.
Deben considerarse también problemas prevalentes en la adolescencia y que pueden influir
en la decisión sobre el método anticonceptivo a elegir, tales como:
a) Vida Sexual Activa y Discontinua.
b) Relaciones de Pareja Débiles.
c) Fertilidad no Probada.
d) Posibles Problemas Legales por la Edad.
En base a los problemas prevalentes que tenga la adolescente, se clasificará en 3 grandes
grupos:
1) Nuligesta, adolescente con Vida Sexual, pero sin antecedentes de embarazo.
2) Primigesta, con antecedentes de aborto o regulación menstrual, pero sin llegar a ser madre.
3) Primípara, adolescente madre.
Conductas Generales para la Elección del Método

Grupo 1
=> Es el grupo más conflictivo.
=> La elección del método «idealmente» debe ser hecha con la pareja para informar, instruir
y educar en relación a sexualidad y responsabilidad individual.
=> Los métodos ideales son los de barrera masculinos combinados con espermicidas (siempre
-187-
que estén disponibles) y cálculo de periodo fértil para aumentar la eficacia.

=> La segunda prioridad corresponde a los métodos hormonales orales combinados con bajas
dosis de estrógenos, o progestágeno puro en dosis continua.
=> Este grupo (1), por sus características, necesita instrucciones en el método postcoital para
la
emergencia.
Grupo 2
=> Este grupo es de alto riesgo de un nuevo embarazo, independientemente si el aborto fue
espontáneo o provocado.
=> Desde el punto de vista biológico, la elección del método anticonceptivo es semejante a la
mujer adulta.
=> Si el método que se va a indicar es un DIU, aplicar el mismo criterio del Grupo 3, y hacer
un
seguimiento de control más frecuente. Si no existe contraindicación, lo ideal es insertar un
DIU en el postaborto inmediato o en los primeros 15 días postaborto, periodo durante el
cual
el útero aún no ha involucionado totalmente.
=> Valen las mismas recomendaciones pare el grupo 3.
Grupo 3
=> Aplicar los mismos criterios que en la mujer adulta.
=> Especial protección por la lactancia materna.
=> En la actualidad se considera el uso de lo s anticonceptivos hormonales inyectables del tipo
de la Depo-Provera como los ideales para utilizar en el post parto de la adolescente, ya que
no interfiere la lactancia materna y tiene una alta eficacia efectiva.
=> Si el DIU es el método seleccionado, es indispensable una histerometría o un examen
ginecológico acucioso para determinar tamaño uterino.
=> En el caso de histerometría de 6 o menos, el DIU que se debería indicar es el Multiload
Mini.
=> Hay un grupo de adolescentes en este grupo que no aceptarán un método anticonceptivo,
pues refieren no necesitarlo. Estas deben ser seguidas con mayor cuidado, pues con frecuencia
reinician las relaciones sexuales en una alta proporción y repiten el embarazo.
=> Tener un criterio permisivo para su atención, sin cerrar el caso en el período puerperal,
facilitando así el control y la eventual solicitud de servicios en anticoncepción.
No se recomiendan para las adolescentes Nuligestas (1) y Primigestas (2) los siguientes
métodos.
a) Inyectables del tipo DMPA de tres meses de duración.
b) Inyectables mensuales por sus altas dosis de estrógenos.
c) Dispositivo Intrauterino en la nuligesta.
d) Anticoncepción hormonal con antecedentes de menarquia tardía, cuando no hay una valora-
ción integral por especialista.
e) Anticoncepción hormonal ante la presencia de signos de androgenización.
f) Cuando aparecen contraindicaciones descritas para los anticonceptivos en las normas generales.
-188-
Consideraciones sobre algunos métodos anticonceptivos

y su uso por los adolescentes.
Métodos de Barrera:
Los métodos de barrera incluyen al condón masculino, condón femenino diafragma, capu-
chón cervical, esponjas y espermicidas. Pueden usarse solos y combinados con otros métodos.
Se consideran como métodos seguros, con escasos o nulos efectos sistémicos y son relativamen-
te eficaces para prevenir los embarazos cuando se utilizan adecuadamente. Algunos ofrecen
diversos grados de protección contra las I.T.S., siendo los condones de látex los que reportan la
mejor protección contra las I.T.S. incluido el SIDA.
Anticonceptivos Orales:
Ocupan la segunda posición entre los métodos ideales para utilizar por los adolescentes.
Presentan innumerables ventajas dentro de las que se destacan la no interferencia con el acto
sexual, así como la no participación de la pareja en la toma del anticonceptivo, son muy
eficaces para prevenir el embarazo cuando se toman adecuadamente, presentan escasos efectos
secundarios y ofrecen beneficios no relacionados con la anticoncepción como son la regula-
ción de los ciclos menstruales, alivio de la dismenorrea, protección contra el embarazo ectópico,
el cáncer de ovario, cáncer de endometrio y la enfermedad inflamatoria pélvica.
Como elementos adversos en la adolescencia tenemos principalmente la irregularidad en la
toma de la tableta lo que puede afectar el efecto anticonceptivo de la píldora, es importante que
el médico recomiende a las adolescentes tomarse las píldoras cuando realicen alguna actividad
diaria rutinaria para evitar el olvido de la ingestión de estas. Debe tenerse en cuenta que los
anticonceptivos orales no ofrecen protección contra las I.T.S., por lo que debemos de recomen-
darles que utilicen el condón además de las píldoras.
Dispositivos Intrauterinos:
La selección de las usuarias es lo más importante. Los DIU no se recomiendan para las
jóvenes con un riesgo elevado de contraer ITS, el procedimiento de inserción puede aumentar
el riesgo de infección de los órganos genitales superiores y causar E.l.P.A. Bien seleccionados
son muy eficaces para la prevención del embarazo, tienen pocos efectos secundarios y no son
costosos. Los DIU no protegen contra las I.T.S.
Abstinencia:
Es el método más seguro para prevenir el embarazo y las I.T.S. en la adolescencia, por lo
que debe de ser ofrecido como una opción, la abstinencia requiere compromiso, mucha
motivación y control de sí mismo, lo cual es muy difícil de encontrar entre los adolescentes,
constituyendo la principal dificultad para su aceptación por los jóvenes.
Esterilización:
Este es un método no recomendado para las adolescentes, puesto que están comenzando su
vida reproductiva y ser este un método permanente que se considera irreversible. Sólo se
indicará en casos excepcionales ante afecciones médicas graves, retraso mental severo y otras
similares.
Anticoncepción de Emergencia:
Esta anticoncepción es una opción ante el olvido o accidente en el uso de un método de
-189-
barrera, olvido en la toma de la píldora, uso incorrecto de un método, en relaciones sexuales

imprevistas y en las víctimas de violación. No debe utilizarse como método regular sino como
«Emergencia».
La estrategia más común es la administración de una dosis elevada de anticonceptivos
orales. Esta dosis elevada debe tomarse antes de que transcurran 72 horas después del acto
sexual no protegido, repitiendo la dosis 12 horas más tarde. Por lo general se recomienda la
tome de tabletas (según la concentración) y repetir esta dosis a las 12 horas.
Cada dosis deberá tener como mínimo 100 mcg de etinil estradiol y 500 mcg de levonogestrel
o sus similares. Usada correctamente la anticoncepción de emergencia previene alrededor del
75% de los embarazos que hubieran ocurrido de no haberse utilizado esta.
E) Embarazo en la adolescencia
Introducción:
Definimos como embarazo en la adolescencia, a aquella gestación que tiene lugar durante
la etapa de la adolescencia, o lo que es igual, aquella que ocurre en mujeres desde la menarquia
hasta los 19 años de edad, con independencia de la edad ginecológica.
El embarazo en la adolescencia es por lo general no deseado, en su gran mayoría se produce
en jóvenes solteras, y en aquellas con pareja estable se describe una alta incidencia de separacio-
nes durante el transcurso de la gestación, por lo que el abandono del progenitor y la ilegitimi-
dad desprotegida serán factores de riesgo para el incremento de la mortalidad infantil.
Morbilidad de la Gestante Adolescente
Los riesgos médicos asociados al embarazo en madres adolescentes, tales como patología
hipertensiva, anemia, bajo peso al nacer, parto prematuro, nutrición insuficiente, etc., determi-
nan elevación de la morbimortalidad materna y un aumento estimado de 2 a 3 veces en la
mortalidad infantil, cuando se compara con los grupos de edades entre 20-29 años.
El embarazo es más vulnerable a mayor cercanía de la menarquia; la joven alcanza su
madurez reproductiva después de 5 años de edad ginecológica, por esta razón la atención a los
embarazos que se inician en los primeros 5 años de postmenarquia debe priorizarse.
Las patologías maternas, perinatales y del recién nacido son más frecuentes en las mujeres
menores de 20 años y, sobre todo, en los grupos de edades más cercanos a la menarquia
(menor de 15 años).
De forma global se describe mayor morbilidad en la gestación de la adolescente, en tanto
que de forma reducida se puede clasificar por periodos de la gestación. En la primera mitad se
destacan aborto, anemia, infecciones urinarias y bacteriuria asintomática; en la segunda, cua-
dros hipertensivos, hemorragias asociadas a patologías placentarias, escasa ganancia de peso
con mal nutrición asociada, síntomas de parto prematuro (contractilidad anormal) y rotura
prematura de las membranas ovulares. En relación con el producto, se destaca el bajo peso al
nacer (BPN), tanto por nacimiento pretérmino como por recién nacido bajo peso para la edad
gestacional.
En el período del parto, los problemas más frecuentes son las alteraciones en la presenta-
ción y en la posición del feto, que se han relacionado con un desarrollo incompleto de la pelvis
materna. Esto determina una incapacidad del»canal del parto», para permitir el paso del polo
-190-
cefálico, estas distocias provocan aumento de los partos operatorios (fórceps y cesáreas).
Otra manifestación del desarrollo incompleto del aparato genital de la madre adolescente
es la estrechez del «canal blando», que favorece las complicaciones traumáticas del tracto
vaginal. Esta característica implica alto riesgo de lesiones anatómicas (desgarros), así como
mayor probabilidad de hemorragias e infecciones en un terreno materno que puede estar
comprometido por la desnutrición y las anemias previas. La estrechez de cualquiera de las dos
porciones del canal del parto (ósea o blanda), representa incremento del riesgo de parto
traumático para el feto con amplia variedad y grado de severidad.
El Hijo de Madre Adolescente
Muchos de los factores de riesgo para el hijo de madre adolescente pueden ser modificados
y reducirse cuando los miembros de la familia de la madre adolescente lo aceptan y se encargan
de su cuidado, entonces el medio en el cual se desenvolverá el niño será más adecuado y su
alimentación y atención recaerá en personas con experiencia en la crianza de niños.
De manera global e independientemente de los riesgos biológicos del hijo de madre adoles-
cente, es hoy por todos aceptado que los factores sociales inciden de manera relevante en la
morbimortalidad de estos niños. La lactancia materna es otro factor importante en los resulta-
dos obtenidos con la descendencia, pues se ha encontrado una tendencia al abandono tempra-
no de la lactancia natural en las madres adolescentes, lo que puede ocasionar en el lactante
infecciones gastrointestinales, desnutrición y otras complicaciones.
F) Lactancia materna durante la adolescencia

Problemas a Enfrentar.
E1 Médico y la Enfermera del consultorio y los integrantes de su Grupo Básico, durante la
atención prenatal, deben tener identificado entre otros aspectos:
1- La expectativa de la adolescente embarazada acerca de la lactancia materna indagando
sobre:
-Sus deseos de amamantar.
-El tiempo que desea hacerlo.
-Experiencia previa (personal y/o familiar del medio).
-Sus expectativas en relación al estudio, trabajo y lactancia.
-Actitud y grado de apoyo familiar y del medio social.
2- Estado anatómico y funcional de las mamas practicando su examen físico durante la capta-
ción, evaluación, revaluación y cuantas veces sea necesario en busca de:
-Anomalías del pezón, entre otras (el plano, invertido o umbilicado y el largo) para los
cuales deben aplicarse técnicas de corrección con la debida alerta de precaución en su
manipulación.
-Anomalías de las mamas, entre otras (agenesia).
-Estado del desarrollo mamario.
-Cicatrices de procesos quirúrgicos (raros en esta etapa).
3- Riesgo de abandono de la lactancia identificando factores de riesgos tales como:
a) Factores socio-culturales, entre ellos:
-Falta de apoyo familiar.
-191-
-Vivencias negativas respecto al amamantamiento.

-Deseo o no del embarazo actual.
b) Factores morfológicos:
-Anomalías de la mama o del pezón, etc.
Como parte de la preparación de las gestantes adolescentes, se debe instruir y aconsejar
sobre los aspectos siguientes, aspectos de técnicas de amamantamiento y cuidados de las mamas
y el pezón, tales como los reflejos que estimulan una buena lactancia, los tipos o patrones de succión
y las posiciones para amamantar.
Si ha realizado durante la atención prenatal una adecuada preparación para la lactancia materna,
entonces la adolescente estará en condiciones de comenzar ésta en el puerperio inmediato correspon-
diendo al equipo de trabajo que atiende el parto y alumbramiento garantizar el inicio de ésta facilitan-
do se realice en la primera media hora del nacimiento la mamada inicial y se garantice el alojamiento
conjunto hasta el egreso.
Es muy importante desde etapas tempranas del embarazo educar, orientar y preparar psicológica-
mente a las adolescentes embarazadas, junto a su entorno familiar y social, para un adecuado manejo
de la lactancia materna con el propósito de obtener éxito en su práctica y alta prevalencia.
Referencias Bibliográficas:
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Habana, 1996.
2) Da Cunha Bastos A.: «Nociones de Ginecología». 8° Ed., Atheneu Editora Sao Paulo Ltda Sao Paulo,
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8) Peláez, J. y Col: «Adolescencia y Sexualidad: Controversias Sobre una Vida que Comienza’’ Ed. Cientí-
fico Técnica, La Habana, 1996.
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10) Peláez, P, Luengo, X.: «El Adolescente y Sus Problemas» Ed. Andrez Bello, Santiago de Chile, 1991.
11) Perea, E. J.: «Enfermedades de Transmisión Sexual» Ed.Doyma Barcelona 1993.
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18) Slap, GB. y Col: «Teenage Health Care» Simon and Schuster Inc. New York, 1994.
-192-
II Ginecología
A) Evaluación ginecológica
La consulta ginecológica en la adolescencia presenta una serie de condiciones y características
que la diferencian de la consulta ginecológica pediátrica y de la mujer adulta. Un aspecto a tener en
cuenta en estas consultas, es que no siempre la adolescente expone de forma clara el motivo de su
visita, en muchas ocasiones éste se presenta de forma encubierta, escondiendo detrás de una supues-
ta causa orgánica, como puede ser leucorrea o dolor pelviano, un grupo de cuestionamientos,
inquietudes y dudas relacionadas con su despertar sexual, necesidad de información, etc., lo que se
denomina motivo de consulta latente y que siempre debe explorarse.
Elementos importantes a considerar en la primera consulta es la forma en que se presenta la
paciente, es fundamental observar si viene sola o acompañada y si está acompañada, por quién
(madre, amigas, pareja); esta sencilla observación permite detectar el mayor o menor nivel de
independencia de la adolescente, así como la presencia o no de conflictos familiares. También se
debe aprovechar esta primera entrevista y evaluar su comportamiento, el cual, puede ir desde una
extrema timidez o vergüenza, hasta la desfachatez y ausencia total de pudor, la manera de vestirse, de
hablar y la actitud en general; que permitirá de forma rápida identificar sus principales características
y facilitará la imprescindible comunicación inicial.
Finalmente hay que tener presente que la adolescencias es una etapa de profundos cambios
biopsicosociales, por lo que su valoración integral requiere de una minuciosa exploración de estas
tres esferas. Si no somos capaces de captar en que condiciones se producen estas transformaciones,
no resultará posible ayudar a la joven a integrar su personalidad para 1ograr una maduración
definitiva.
Motivos de Consulta en Relación a Maduración Sicológica

Fijadas en la Infancia. Inserción Precoz en Mundo Adulto.
(acompañadas por madre). (solas, con pareja o amigas).
=>Retraso Puberal. =>Infecciones genitales o I.T.S.
=>Trastornos Menstruales. =>Orientación anticonceptiva.
=>Trastornos Esquema Corporal. =>Solicitud de Int. de Embarazo
- Obesidad.
- Anorexia.
Modificado de «Enfoque Actual del Adolescente por el Ginecólogo» pág. 110. Dr.
J.M. Méndez Ribas y col.
-193-
Principales Recomendaciones Sobre el Interrogatorio

· Ser explícitos con la paciente y ganar su confianza.
· No estar apurado y mucho menos demostrarlo.
· Escuchar sin interrupciones a la paciente y a su acompañante y mostrar interés.
· Tratar con respeto a la adolescente y a su vez no establecer barreras que nos distancien de
ella.
· Si viene con la madre u otro familiar debemos tratar de interrogarlas por separado en algún
momento de la consulta.
· Mantener una estricta ética médica y confidencialidad.
· Tener presente tu papel, ser el médico de la adolescente y no el representante de los padres.
· Investigar composición y funcionamiento de la familia y definir existencias o no de conflictos.
· Investigar rendimiento escolar, composición del grupo de referencia y aceptación social.
· No desaprovechar este momento y brindar educación sexual, acompañar la información con la
formación.
· Pesquisar los factores psicológicos a lo largo de las distintas consultas, recordar que en el
adolescente son comunes las crisis y debemos estar preparados para detectarlas.
· Se debe ser en extremo riguroso en los antecedentes ginecológicos y desarrollo puberal, así
como en los aspectos vinculados con las relaciones sexuales y manejo de la sexualidad, en
aquellas que han comenzado su vida sexual.
Principales Características del Examen Físico
Se recomienda considerar siempre las características personales de la adolescente. Resulta
imprescindible en todo examen físico la compañía de una enfermera entrenada en este tipo de
consulta, así como invitar a la madre a presenciar la exploración siempre y cuando la joven esté de
acuerdo. Debemos velar en todo momento porque el local reúna los requisitos de privacidad
indispensables para este tipo de consultas.
Pasos a Cumplimentar en el Examen Físico
1. Pesar y tallar a la adolescente y clasificación pondoestatural.
2. Examen físico general que incluye tensión arterial, pulso y estado de las mucosas, columna
vertebral y extremidades.
3. Valoración del desarrollo puberal según Estadios de Tanner.
4. Distribución pilosa y posibles signos de androgenización (Acné).
5. Examen de las mamas que incluye entrenamiento de la joven en el autoexamen de la mama.
6. Palpación abdominal.
7. Examen genital:
a) Inspección
· Características del clítoris.
· Alteraciones anatómicas de genitales externos.
· Presencia o no de Himen y tipo.
· Presencia o no de flujo y características.
b) Inspección con ayuda instrumental (colocación Especullum).
· Observación de caracteres de vagina y cérvix.
· Toma de muestras para exudado vaginal, cultivos, citología orgánica, funcional, etc.
-194-
· Limpieza de Exocérvix preferentemente con ácido acético al 5%.

· Realización del Test de Schille:.
· Colposcopía si se cuenta con este recurso.
Debemos tener en cuenta en las pacientes vírgenes la posibilidad de realizar una vaginoscopía
en casos con indicaciones bien definidas.
c) Tacto Bimanual.
8. Medios Auxiliares de Diagnóstico:
Son múltiples y variados los medios auxiliares a nuestro alcance para el estudio de la adolescen-
te, sin embargo según nuestra experiencia profesional, siempre que se realiza un adecuado
interrogatorio y un examen físico completo, son pocas las ocasiones en que necesitamos recu-
rrir a estos exámenes entre los que se encuentran por orden de importancia:
· Exudado Vaginal Simple y con cultivo.
· Ecografía Pelviana.
· Citología Orgánica y Funcional.
· Colposcopía.
· Vaginoscopía.
· Laparoscopía.
· Determinaciones Hormonales.
· Estudios Radiológicos.
· Otros.
De todos estos exámenes son sin dudas los estudios microbiológicos de las secreciones
vaginales y la ecografía pelviana los que revisten mayor utilidad y por tanto los más utilizados. La
ecografía, por ser un método no invasivo e indoloro resulta ideal para la adolescente ya que
además permite la exploración completa de los genitales internos en las pacientes vírgenes.
Principales Indicaciones del Ultrasonido en Adolescentes
· Estudio de las Disgenesias Gonadales y Malformaciones Congénitas.
· Estudio de los Trastornos de la Pubertad.
· Diagnóstico de Amenorreas Funcionales y Orgánicas.
· Estudio de los Trastornos Menstruales.
· Sospecha de Tumores Genitales y fundamentalmente ováricos.
· Diagnóstico de Embarazo.
· Estudio y Seguimiento del Embarazo.
· Estudio del Dolor Pelviano
· Estudio de la Dismenorrea.
· Sospecha de E.l.P.
· Otras indicaciones.
B) Malformaciones genitales:
El médico debe tener siempre presente estas entidades y deberá diagnosticarlas lo más
temprano posible, pues de esta forma es como podrá garantizar la solución total o, al menos,
reducir las complicaciones que pudieran presentarse posteriormente.
-195-
Dentro de las malformaciones genitales se encuentran:

Himen Imperforado: Es una de las embriopatías frecuentes del aparato genital femenino.
Cuando esta malformación no se diagnostica en los primeros días de vida, por lo general se
mantiene asintomática hasta la pubertad. Al ocurrir la menarquia y las sucesivas
menstruaciones, esta sangre comienza a acumularse en la cavidad vaginal, ya que existe un
impedimento mecánico a su salida al exterior, que se conoce con el nombre de
criptomenorrea y al cuadro dado por la acumulación de sangre en vagina y útero, se le
denomina hematocolpos o colpohematometra. Cuando este cuadro demora en ser diagnos-
ticado puede producirse incluso menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio,
a lo cual se atribuye un papel importante en la ecología de la Endometriosis.
El cuadro clínico del hematocolpos está dado fundamentalmente por:
. Amenorrea primaria (criptomenorrea).
. Dolor abdominal periódico.
. Distensión abdominal y tumor hipogástrico.
. Prominencia del himen y aumento de su red capilar.
. Separación de los labios menores.
. Al tacto rectal se comprueba vagina ocupada.
Tratamiento:
El tratamiento del himen imperforado siempre es quirúrgico y consiste en la incisión y
resección de la porción central de la membrana himeneal. Cuando esta entidad se diagnostica
desde el nacimiento o durante la infancia, se recomienda mantener controlada la paciente y al
iniciar su desarrollo puberal planificar el tratamiento quirúrgico en fecha anterior a la menarquia,
con el fin de evitar el hematocolpos y sus posibles secuelas.
Agenesia Vaginal:
La agenesia vaginal pura (no se acompaña de malformación uterina), si no fue diagnostica-
da al nacimiento o durante la infancia, cursa asintomática hasta la pubertad, momento en el
cual al producirse la menarquia comienza a presentarse el cuadro típico del dolor pelviano
periódico, distensión abdominal y tumoración en hipogastrio, dado en este caso por una
hematometra (acumulación de sangre en el útero). Ante este cuadro un simple examen físico
nos permite establecer el diagnóstico presuntivo, que se confirmará mediante la realización de
una ecografía.
E1 tratamiento de la atresia vaginal estará en dependencia de si se acompaña o no de un
hematocolpos o hematometra. Si el diagnóstico se ha realizado antes de la pubertad, la conduc-
ta recomendada es similar a la del himen imperforado, control de la paciente y planificación de
una vaginoplastia durante la pubertad y previo a la menarquia.
Tabiques o Membranas Vaginales Tranversos:
Son variantes de la agenesia o hipoplasias parciales transversas del 1/3 medio superior de
vagina. Se presentan bajo dos formas, la completa que es obstructiva y la incompleta, perforada
o parcial, que permite la permeabilidad del conducto vaginal.
E1 cuadro clínico del tabique completo es muy similar al del himen imperforado y la
agenesia vaginal pura y su diagnóstico diferencial se hace mediante el ecosonograma con
transductor rectal ó abdominal, que ubicará anatómicamente la obstrucción.
-196-
E1 tabique parcial genera en la adolescente un cuadro clínico caracterizado por prolonga-

ción del período; menstrual, acompañado de dismenorrea; el diagnóstico se confirmará me-
diante una sencilla exploración vaginal con especullum, o vaginoscopía en el caso de pacientes
vírgenes.
E1 tratamiento en ambas formas es quirúrgico y consiste en la resección del tabique o
membrana.
Malformaciones Uterinas:
E1 útero puede ser asiento de variados tipos de malformaciones, las cuales con frecuencia
se relacionan a las antes mencionadas malformaciones vaginales, lo cual ha originado diversas
clasificaciones, entre las que se encuentran.
· Hipoplasia y agenesia uterina.
· Utero didelfo.
· Utero didelfo + septum vaginal parcial.
· Utero unicorne.
· Utero bicorne bicolés.
· Utero bicorne unicolés.
· Utero septo.
· Utero sub septo.
· Utero arcuato.
Cada una de estas variantes de malformación uterina daría origen a un cuadro clínico
definido, que puede ir desde amenorrea primaria, en el caso de agenesia uterina, pasando por
cuadros de dismenorrea variable hasta los asintomáticos, que se diagnostican como un hallazgo
en el transcurso de un examen ginecológico de rutina.
Conducta a seguir ante una sospecha de Malformación Uterina
1) Interrogatorio (indagar comienzo de los síntomas).
2) Examen físico general.
3) Estudios complementarios.
a) Rx columna cérvico-dorso-lumbar.
b) Urograma miccional.
c) Ultrasonido abdómino-pélvico.
d) T.A.C.
e) Estudio función renal.
f) Rutina preoperatoria.
4) Estudios endoscópicos:
a) Vaginoscopía.
b) Uretrocistoscopía.
c) Laparoscopía.
Tratamiento:
E1 tratamiento en estos casos es quirúrgico, y estará en dependencia del tipo específico de
malformación y su asociación o no a otras malformaciones; la única variante de las malformaciones
uterinas que no requiere de corrección quirúrgica es el útero arcuato, en el resto se describen
-197-
diversas modalidades de abordaje quirúrgico, las cuales dependerán del tipo de malformación,
cuadro clínico, edad de la paciente y otros factores.
Se insiste en la importancia del diagnóstico temprano de estas malformaciones genitales, en
las etapas neonatal, infantil o premenárquica, lo que permitirá planificar y realizar oportunamen-
te el tratamiento quirúrgico indicado en cada caso.
C) Trastornos menstruales
Hemorragia genital post menarquia:
Las hemorragias genitales posteriores a la menarquia tienen múltiples causas, las mismas
pueden clasificarse de la siguiente forma:
. Anovulatorias a) Inmadurez Hipotalámica (SUD)
. Central
a) Neurógenas.
b) Tumorales.
c) Psicógenas.
d) Emocional, stress, traumas.
. Intermedia
a) Nutricional.
b) Suprarenal, tiroides.
c) Otras Enf. Endocrinas.
. Gonadal
a) Tumores Productores de Esteroides.
b) Insuficiencia Luteal.
. Organo Blanco
a) Hiperplasia Endometrial.
b) Enf. Inflamatoria Pelviana.
. Trastornos de la Hemostasia
a) Complicaciones del Embarazo.
b) latrógenas/Medicamentosas.
De todas estas, las asociadas a la anovulación y la inmadurez hipotalámica son las que
encontramos con mayor frecuencia en Ginecología Infanto/juvenil, por lo que solamente abor-
daremos en esta ocasión el diagnóstico y tratamiento del Sangrado Uterino Disfuncional.
Sangramiento Uterino Disfuncional (SUD)
La hemorragia uterina disfuncional es la urgencia ginecológica más frecuente de la adoles-
cente. Este trastorno se define como hemorragia excesiva prolongada e irregular, que proviene
del endometrio y no se relaciona con lesiones anatómicas del útero.
Se estima que del 10-15 % de las pacientes ginecológicas tienen sangramiento uterino
disfuncional durante la adolescencia.
La falta de ovulación (50-75 %) al comienzo menstrual es la causa corriente de la hemorra-
gia uterina disfuncional, es por ello que algunos hablan de saneamiento uterino anovulatorio.
-198-
Ciclos anovulatorios:
En casi el 95 % de los casos es producto de la lenta maduración del eje hipotálamo-hipófisis
ovárico en la adolescente, lo cual causa ciclos anovulatorios. Por lo general estas pacientes
carecen de retroalimentación positiva necesaria para iniciar una secreción súbita de LH y
ovulación subsiguiente a pesar de que poseen cifras estrogénicas foliculares aumentadas.
Altchek describe dos tipos de hemorragia anovulatoria irregular, ambas indoloras. Con
mayor frecuencia, la paciente presenta amenorrea durante tres o cuatro meses, después sangra
de tres a cuatro semanas y luego se repite el cilclo. El otro es pérdida sanguínea irregular por
completo en la que hay estimulación estrogénica continua del endometrio sin oposición, por lo
que se torna relativamente grueso, con descamación superficial e irregular. Hay pacientes
ovulatorias con sangrado intermenstrual cuyo mecanismo es incierto, existiendo múltiples
teorías para explicar este fenómeno.
Diagnóstico
Es un diagnóstico de exclusión, es por ello que ante la paciente portadora de sangramiento
genital, debemos contestar tres preguntas:
1. ¿Es de origen uterino la hemorragia?
2- ¿Es anovulatoria?
3- ¿Ocurre en ciclos ovulatorios (tal vez tienen causa orgánica)?
Tratamiento:
Las metas del tratamiento clínico dependen de un diagnóstico causal correcto: las medidas
diagnósticas y terapéuticas iniciales cumplirán dos metas:
I. Control inmediato de la hemorragia, en especial cuando es abundante y constituye una
amenaza para la salud.
II. Prevención de episodios subsecuentes similares, por lo general al restablecer hemorra-
gias cíclicas.
1) Los principios generales del tratamiento.
- Hacer el diagnóstico (diagnóstico diferencial).
- Valoración de la paciente.
- Individualización del tratamiento
- Observación continua.
2) Estimación de la pérdida en la hemorragia activa.
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Hemograma completo.
- Estudio de coagulación.
- Glicemia.
- Orina.
3) Magnitud de sangramiento uterino disfuncional.
a) Hemoglobina en 12 g o mayor.
. Educación.
. Calendario Menstrual.
-199-
. Suplemento de Hierro.
. Reevaluación Periódica.
b) Hemoglobina entre 10 y 12 g (Hto:30).
. Educación.
. Calendario Menstrual.
. Suplemento de Hierro.
. Ciclos de progestinas o Anticonceptivos Orales.
. Reevaluación en 6 meses.
c) Hemograma menor de 10 g (Hto. menor de 30).
Sangramiento no activo Presencia de Hemorragia.
- Educación -Reposición sanguínea.
- Suplemento de Fe/Transfusión -Reemplazo de fluidos.
- Ciclos de progestinas ó - Estrógenos conjugados I.V.
Anticonceptivos Orales + Progesterona Parenteral.
Reevaluación en 3 meses - En ocasiones necesario
realizar legrado de cavidad
endometrial.
La Hemorragia Uterina Disfuncional en no pocos casos puede ser tratada dé forma
ambulatoria, teniendo una buena respuesta al uso de los Anticoncetiavos Orales en forma
cíclica, estos reducen el sangramiento menstrual en un 60 % de las pacientes con útero normal.
En otras ocasiones se hace necesario el uso de productos hormonales por vía parenteral a
dosis altas, sobretodo en el abordaje inicial de estas pacientes, así como en aquellas que
presentan una hemorragia severa y que deben ser valoradas y tratadas siempre por un especia-
lista que maneje toda la gama terapéutica, tanto hormonal como quirúrgica de posible aplica-
ción.
E1 pronóstico a largo plazo para las adolescentes que padecen de esta afección es reserva-
do. Se acepta que alrededor del 5% de ellas nunca ovularán, otras sufrirán sangramiento
disfuncional recidivante, con las molestias que éstos acarrean. Las pacientes cuyos ciclos se
regulan después del tratamiento tienen un pronóstico más favorable; no obstante se debe tener
siempre en consideración que la adolescente que padece de sangramiento uterino disfuncional
tendrá un riesgo más elevado de anemia, infertilidad, abortos espontáneos, hiperplasia
endometrial y carcinoma de endometrio.
Amenorreas en las adolescentes

Introducción:
Una de las causas más comunes de consulta en la segunda década de la vida, son los
trastornos o irregularidades menstruales, considerándose entre ellas la oligomenorrea, la ame-
norrea, la dismenorrea y el sangramiento uterino disfuncional.
Frecuencia
La amenorrea debe considerarse más un síntoma que un trastorno morboso ya que muchas
afecciones pueden causarla y su significado y pronóstico estarán en dependencia de su causa.
-200-
Según diferentes autores la frecuencia de la Amenorrea varia de acuerdo al grupo poblacional

estudiado, oscilando entre un uno y un cinco por ciento.
Etiología de la Amenorrea
Existen numerosas clasificaciones para enmarcar el origen de la ausencia de la menstrua-
ción.
Nosotros proponemos una que consideramos didáctica y sencilla.
1- Amenorrea de origen anatómico.
. Síndrome de Rokitanski-Küsler-Hauser
. Agenesia Vaginal Aislada
. Tabique Vaginal Transverso
. Himen Imperforado
. Síndrome de Asherman
2- Amenorreas de origen genético
. Síndrome de Kallman
. Síndrome de Feminización Testicular
. Disgenesia Gonadal:
a) Síndrome de Turner
b) Síndrome de Swyer
c) Disgenesia gonadal pura
d) Disgenesia gonadal mixta
3- Amenorreas de Origen Tumoral
. Craneofaringeomas
. Teratoma Silla Turca
. Adenoma Hipofisario
. Tumores Ováricos
. Silla Turca Vacía
4- Amenorreas de Origen Neuroendocrino
a) Por Disfunción Hipotalámica
- Retardo constitucional
- Por estrés
- Por desnutrición o pérdida de peso
- Por ejercicios violentos
- Por hiperprolactinemia
b) Por Disfunción Hipofisaria
- Hipopituitarismo parcial o completo
c) Por Disfunción Ovárica
- Síndrome de Blizzard
- Síndrome de Savage
- Ausencia de Folículos
- Hiperandrogenismo
d) Por Endocrinopatías
. Enfermedad Tiroidea
-201-
. Enfermedad Suprarrenal
5- Amenorreas por Otras Causas
. Uso de anticonceptivos orales e inyectables
. Uso de tranquilizantes mayores
. Abuso de marihuana
Diagnóstico de las Amenorreas
El diagnóstico podrá realizarse en base a las siguientes evaluaciones:
A) Anamnesis:
1- Antecedentes: -Prenatales (CIUR)
-Natales (bajo peso, sufrimiento fetal)
-Pediátricos (crecimiento y desarrollo, enfermedades)
-Familiares (menopausia prematura, trastornos menstruales)
2- Presencia de síntomas tiroideos.
3- Alteraciones Psíquicas o emocionales.
4- Práctica de ejercicios.
B) Examen físico:
1- Medición de: Talla, peso, brazada, pulso, tensión arterial.
2- Inspección de:
- Orejas (implantación)
- Cuero cabelludo (implantación)
- Pliegues del cuello
- Configuración del tórax
- Presencia de cubitus valgus
- Presencia de cuarto metacarpiano corto
3- Examen de las mamas:
- Estadio de Tanner
- Presencia de Galactorrea
4- Características del vello: pubiano, axilar y facial.
5- Examen pélvico:
- Características del himen (imperforado)
- Características de la vagina (ausencia u oclusión)
- Presencia del cuello uterino
- Presencia del útero
6- Examen neurológico:
- Exploración de pares craneales (anosmia)
- Exploración de reflejos tendinoso
C) Pruebas diagnósticas:
-Para valorar S.N.C:
-Radiografía de silla turca
-Topografía axial computarizada
-Resonancia magnética
-202-
2- Para valorar hipófisis:

Dosificaciones hormonales:
FSH, LH, Relación FSH-LH, Prolactina
Hormona de crecimiento, TSH, Tiroxina
Cortisol, Testosterona libre, Dihidroandrostendiona
Pruebas de funcionamiento dinámico hipofisario:
-Tolerancia a la insulina
-Estimulación TRH
-Estimulación de AnRh.
3- Otras Pruebas:
-Cromatina sexual y cariotipo
- Ultra sonido ginecológico
-Laparoscopía ginecológica
-Citoscopía.
-Pielografía descendente
-Edad ósea
-Prueba de estimulación de la Progesterona
Desde un punto de vista práctico podemos orientar el diagnóstico partiendo de la base
del examen del desarrollo mamario y el de los genitales internos.
E1 desarrollo mamario hemos de considerarlo positivo sólo en las etapas 4 y 5 de Tanner
puesto que para lograr estas etapas se requiere del estimulo gonadal.
Las etapas 2 y 3 pueden desarrollarse solo con el estimulo suprarrenal. Los genitales
internos que requieren valoración para el diagnóstico son el útero y la vagina.
De esta forma pueden presentarse cinco variantes clínicas.
1. Desarrollo mamario positivo y desarrollo uterino positivo. En este caso la Amenorrea
puede ser positiva o negativa y las causas pueden ser: Disfunción hipotalámica, ovarios
poliquísticos retardo constitucional, tabique vaginal transverso e himen imperforado.
Ayuda al diagnóstico las siguientes pruebas: cariotipo, edad ósea, FSH, LH y Prolactina,
Determinación de testosterona, Androstendiona y Dehidroandrostendiona y la prueba de
estimulación de la Progesterona.
2. Desarrollo mamario positivo, desarrollo uterino negativo con desarrollo vaginal negativo.
La amenorrea por supuesto ha de ser primaria. Estos casos suelen acompañarse de
anomalías renales (40%). Las causas posibles son: Síndrome de Feminización testicular
o insensibilidad a los andrógenos y la Agenesia Mulleriana. La feminización testicular se
acompaña de mamas grandes con pezones inmaduros, ausencia de vello púbico y axilar
y posibles gónadas en el conducto inguinal. Las pruebas diagnósticos para esta segunda
variante son: cariotipo, cromatina sexual, testosterona plasmática, ultrasonido y urograma
descendente.
3. Desarrollo mamario positivo, desarrollo uterino negativo o hipoplásico y desarrollo vaginal
negativo. En estos casos la función gonadal es normal pero hay ausencia de vagina y el útero
puede estar ausente, presente o rudimentario. La ausencia de vagina suele ir acompañada de
anomalías urológicas. Clínicamente estas adolescentes tenían un desarrollo puberal normal
-203-
excepto la ausencia de la menarquia. Las pruebas diagnósticas de apoyo son: Ultrasoni-

do, Laparoscopía, Urograma descendente.
4. Desarrollo mamario negativo con desarrollo uterino positivo. Estos casos generalmente
presentan Amenorrea primaria pero también puede ser secundaria. Puede encontrarse
una talla alta, con útero hipoplásico vagina con ausencia de arrugas y gónadas rudimen-
tarias o puede encontrarse talla baja; infantilismo sexual y alteraciones genotípicas. Los
síndromes que se incluyen en esta variante son: la insuficiencia ovárica primaria, el
síndrome de ovario resistente y los diferentes síndromes que engloban lo que se conoce
como Disgenesia Gonadal. Las pruebas diagnósticas a utilizar suelen ser: cariotipo,
dosificaciones hormonales, ultrasonido, laparoscopia, estudio radiológico de cráneo,
tórax y sistema excretor urinario.
5. Desarrollo mamario negativo con desarrollo uterino negativo. Son casos muy raros en los
que está combinada la insuficiencia gonadal, la presencia de un factor inhibidor
Mulleriano. Estos adolescentes son sexualmente infantiles y las pruebas que podemos
utilizar para el diagnóstico son: cromatina sexual, cariotipo, dosificaciones hormonales,
ultrasonido y laparoscopia.
Tratamiento de las Amenorreas
La terapéutica de las amenorreas suele ser hormonal o quirúrgica en dependencia de las
causas de origen.
Terapéutica Hormonal
La terapeutica hormonal puede ser inductora o sustitutiva. También se suelen emplear
medicamentos con acción inhibitoria hormonal.
Terapéutica Hormonal Inductora
Las adolescentes son mucho mas sensibles a los estrógenos que la mujer adulta, por lo
que se puede utilizar dosis de 0,625 mg o menos de Estrógenos Conjugados o dosis de 0.03
mg de Etenilestradiol para inducir el desarrollo de las mamas y útero en amenorreas de
origen genético (Síndrome de Turner) y de origen endocrino. Una vez lograda la etapa tres de
Tanner en mamas y un útero de 5-6 cms de longitud con endometrio de 8-10 mm de espesor,
lo que se puede lograr en 6 a 12 meses, se agrega acetato de medroxiprogesterona para
provocar la menarquia.
Terapéutica Hormonal Sustitutiva
Se utilizan los estrógenos a similar dosis que pueden estar combinados con un progestágeno
del tipo de los 19 Norderivados.
Esta terapeútica está indicada en el síndrome de ovarios resistentes (Síndrome de Savage),
la anorexia nerviosa, la hiperprolactinemia y el Síndrome de Ovarios Poliquísticos. En este
último es recomendable sustituir el progestágeno por el de tipo Desogestrel que tiene acción
antiandrógena o la Ciproterona. En el Síndrome de Kallman debe utilizarse como terapéutica
sustitutiva los Análogos de GnRH.
Terapéutica Inhibitoria
La Bromocriptina y el Lisuride se utilizaron en casos con hiperprolactinemia y los
antiandrógenos en el Síndrome de Ovarios Poliquísticos. En estos casos tan frecuentes puede
utilizarse el Androcur (Ciproterona), la Espironolactona, la Flutamida, el Ketoconasol, la
-204-
Cimetidina sin olvidar la opción de los Glucocorticoides. Una buena combinación parece ser la
de Estrógenos más Ciproterona más Espironolactona.
Hay que tener en cuenta que todos estos casos requieren tratamiento psíco terapéutico y
hay que tratar de modificar estilos de vida para prevenir desde épocas tempranas la morbilidad
cardiovascular y cerebrovascular.
Terapéutica Quirúrgica
Preferentemente está indicada en las Amenorreas de causa anatómica y las de causa
genética en las que se requieran estirpar gónadas por el peligro de su degeneración neoplásica
como es el caso del Síndrome de Swyer.
Requieren también la extirpación gonadal el Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos
y la Disgenesia Gonadal Mixta.
Las Amenorreas de causa tumoral pueden requerir tratamiento quirúrgico, tratamiento
radiante, quimioterápico u hormonal según la localización y el estadio del tumor.
D) Síndrome de ovarios poliquísticos

Se define al S. O. P. como un trastorno de etiología heterogénea que presenta una amplia
variedad bioquímica y clínica, se caracteriza por ser un trastorno funcional, no tumoral del
ovario, en el cual hay hipersecreción de andrógenos dependientes de L.H. que se origina en
las células de la teca y el estroma ovárico hiperplásico, lo cual produce un conjunto de
síntomas que se asocian anatómicamente a ovarios de apariencia poliquística.
Etiología
La causa de el S.O.P. es desconocida, se acepta que el ovario poliquístico surge al persistir
un estado de anovulación por tiempo prolongado, al existir numerosas causas de anovulación
se puede deducir que existirán diversas causas de ovarios poliquísticos.
En la actualidad cobran valor criterios que sustentan el rol de los andrógenos
suprarrenales como favorecedores del inicio del S.O.P. en la perimenarquia, aunque datos
más recientes apuntan a un origen combinado suprarrenal y ovárico en la génesis de esta
afección.
Cuadro Clínico
Pacientes con historia de trastornos menstruales, hirsutismo, acné y obesidad, común-
mente éstos síntomas aparecen alrededor de la etapa puberal, antes de la maduración de las
interacciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, caracterizándose por las siguientes mani-
festaciones clínicas.
1. Anovulación: Se produce por estimulación estrogénica sin oposición, caracterizándose
por ciclos menstruales irregulares (oligomenorrea-opsomenorrea que alterna con episo-
dios de sangramiento genital exagerado y prolongado). Esta disfunción menstrual por lo
general se presenta desde la menarquia, por lo que el médico de familia debe de estar
atento ante la aparición de esta alteración en las adolescentes.
2. Hiperandorgenimso: Hirsutismo, acné y piel grasosa u oleosa son las manifestaciones
clínicas más frecuentes, éstas producer en las adolescentes conflictos con su imagen
corporal que estarán en dependencia de factores raciales, sociales, y características indi-
-205-
viduales. Se considera al Hirsutismo como el síntoma más común de hiperandrogenismo,

apareciendo en el 70 % de los casos, ocupando el acné el segundo lugar.
3. Obesidad: aparece en más del 50% de las pacientes con S.O.P., el factor básico parece ser
un aumento en 1a resistencia periférica a la insulina con grandes variaciones de la
hiperinsulinemia. La obesidad contribuye a la estimulación estrogénica crónica, por una
conversión periférica de los andrógenos en estrógenos, de ahí la importancia de evitar la
obesidad en éstas pacientes.
4. Acanthosis Nigricans: Hiperpigmentación simétrica de la piel de color gris pardo que
afecta principalmente zonas de flexión, se asocia a hiperandrogenemia, resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia.
Diagnóstico
E1 diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico, evaluación hormonal y
aspecto macro y microscopio del ovario.
Ante toda adolescente que consulte por trastornos menstruales debemos buscar en el
examen físico signos de hiperandrogenismo y realizar clasificación nutricional (obesidad), si
aparecen algunos de éstos elementos debemos interconsultar o remitir la paciente a Consulta
de Ginecología Infanto-Juvenil donde se le debe realizar evaluación hormonal y estudio de
los ovarios.
Evaluación Hormonal en S.O.P.
L.H. elevada
F.S.H. normal ó disminuida
Relación LH/FSH elevada
Testosterona-Androstendiona elevada o límites superiores
Evaluación Ovárica: La evaluación de los aspectos macroscópicos y microscópicos de los
ovarios se realizaran fundamentalmente a través del ultrasonido, pueden ser también de
utilidad la neumopelvigrafía y laparoscopía, esta última además de la visualización directa de
los ovarios nos permite la toma de biopsias para el estudio microscópico, por lo cual junto
al ultrasonido son las armas diagnósticas principales con que contamos para evaluar el
ovario.
Tratamiento
De ser confirmado el diagnóstico presuntivo, se establecerá una terapéutica dirigida a:
· Eliminar ó reducir el Hirsutismo y la Acné.
· Controlar el Trastorno Menstrual.
· Reducir ó eliminar la Obesidad.
· Tratar la Endocrinopatía Subyacente.
Se considera que la disminución de peso es un elemento importante en el manejo de esta
entidad y a veces con sólo esta medida se logra un alivio considerable de los trastornos menstruales,
el uso de los anticonceptivos orales reporta beneficios cuando hay signos de hiperandrogenismo,
al igual que el acetato de Ciproterona con etinil estradiol, y el acetato de Medroxi-Progesterona.
La inducción de la ovulación muy utilizada en el tratamiento de la infertilidad en mujeres
adultas con S.O. P., es de escaso uso en la adolescente, por lo que no lo comentaremos en esta
presentación.
-206-
Queremos hacer énfasis en lo frecuente que resulta la mala interpretación de imágenes

ecográficas, lo que puede ser causa de diagnósticos y terapéuticas incorrectas, sobre todo
durante la adolescencia precoz, por lo que siempre debe realizarse una evaluación integral
por equipo multidisciplinario capacitado, también debemos resaltar que de no tratarse, las
pacientes con S.O.P. pudieran presentar a corto ó largo plazo algunas de las siguientes
complicaciones.
Hipertensión Arterial.
Intolerancia a la Glucosa.
Resistencia a la Insulina.
Carcinoma de Mama.
· Hiperplasia Endometrial y/o Carcinoma de Endometrio.
Hablaremos finalmente del Tratamiento Quirúrgico el cual ha evolucionado de ser la
primera opción terapéutica a no utilizarse prácticamente en la actualidad, debido entre otras
cosas a que el acto quirúrgico agrega un factor más de infertilidad, no obstante a lo cual en
algunos casos específicos continúa siendo una opción terapéutica, sobre todo con el desa-
rrollo de la Cirugía de Mínimo Acceso.
E) Trastornos mamarios en las adolescentes

Durante la adolescencia podemos encontrar diferentes tipos de trastornos mamarios,
siendo los más comunes las Alteraciones del Crecimiento, la Ingurgitación Dolorosa de la
Mama y los Nódulos y Tumores.
Las Anomalías Congénitas de la Mama a pesar de que en su mayoría deben ser diagnosti-
cadas durante la infancia, pueden pasar inadvertidas durante esta etapa y solo hacerse eviden-
te durante el desarrollo puberal (Mama Supernumeraria, Amastia, otras) por lo que debemos
tenerlas siempre presente.
I. lngurgitación dolorosa: propia de la púber, se manifiesta por el dolor en el desarrollo
del botón mamario, durante el inicio de los cambios puberales, esto es parte del proceso de
crecimiento normal, en ocasiones algo acelerado de la mama en esta etapa.
II. Asimetría: Es común que una de las mamas comience su crecimiento antes que la otra,
por lo general meses después estas diferencias desaparecen y al final del desarrollo son
similares, aunque en ocasiones se mantiene la asimetría. La conducta ante estos casos será
siempre esperar el final del desarrollo mamario (Estadio V de Tanner) y tranquilizar a la
paciente y su familia, en presencia de grandes asimetrías ó cuando ésta produce trastornos
psicológicos puede valorarse la cirugía estética.
III. Hipoplasia: Escaso desarrollo del tejido mamario, casi siempre obedece a una con-
dición familiar o escasa estimulación estrogénica, no tiene tratamiento específico.
IV. Hipertrofia Virginal: Crecimiento masivo de las glándulas mamarias de causa descono-
cida durante la pubertad. El tratamiento es la reducción quirúrgica cuando el volumen de las
mamas ocasiona molestias o deformidad importante.
V. Galactorrea: Secreción láctea anormal, puede ser resultado de un estado de
hiperprolactinemia ó ser consecuencia de tratamientos con esteroides y otros medicamentos
hormonales. Estos casos se deben remitir siempre a una consulta especializada.
-207-
VI. Atrofia: Involución del tejido mamario, puede verse en jóvenes que se someten a
dietas estrictas, poco frecuente en la práctica diaria.
VII. Mastitis: Inflamación y supuración de la mama, la mayoría de los casos evolucionan
satisfactoriamente con medicación antibiótica y antinflamatoria, se recomienda el drenaje
quirúrgico solo cuando se confirma la presencia de abcesos.
VIII. Displasia Mamaria (Enfermedad Fibroquística): Enfermedad o padecimiento muy
común en la mujer durante su etapa reproductiva (no se observa en la post menopaúsica),
guarda relación con la función ovárica y se consideran a los estrógenos como factor etiológico.
Se caracteriza por el hallazgo de masas dolorosas palpables por lo general en ambas mamas,
con fluctuaciones bruscas en su tamaño y que acrecienta su sintomatología en fase
premenstrual. La conducta a seguir ante este diagnóstico ya sea por cuadro clínico evidente
o por el resultado de una biopsia es la punción y aspiración de las masas quísticas y control
a intervalos periódicos. Cuando no se aspira líquido o si este es sanguinolento, así como si la
masa persiste después de una aspiración debe realizarse biopsia o repetir esta de haberse
hecho previamente.
E1 dolor mamario puede tratarse evitando los traumas, recomendándose el uso perma-
nente de ajustadores, no se indica la terapéutica hormonal, pues con frecuencia son más
notorios sus efectos colaterales indeseados que los beneficios. Pueden utilizarse los
antinflamatorios no esteroideos y la vitamina E, se recomiendan los antiestrogénicos (Danazol)
en aquellas pacientes con intenso dolor.
Se ha relacionado al consumo de la cafeína con la génesis de este padecimiento, por lo
que se recomienda suprimir de la dieta de estas pacientes el café, chocolate, refrescos de
cola, así como cualquier otro producto que contenga cafeína.
IX. Nódulos y Tumores: Se reconoce como el más común al Fibroadenoma el cual repre-
senta alrededor del 95 % de todos los tumores estirpados en adolescentes, también pueden
encontrarse cistosarcoma filodes, papilomatosis juvenil, papilomas intraductales, necrosis
grasa y otros. Ante el diagnóstico de una tumuración mamaria se debe remitir siempre la
paciente a consulta especializada.
X. Otras afecciones: Entre éstas se hayan el eczema de la mama, escabiosis del pezón,
dermatitis, telarquia tardía, deformidad tuberosa y la falta de desarrollo mamario, esta últi-
ma produce trauma psíquico importante en las pacientes y se asocia con frecuencia a malfor-
maciones congénitas ó son de causa iatrógena (estirpación del botón mamario, castración
quirúrgica, radicaciones, etc.)
Conducta ante la sospecha de nodulos y/o tumores mamarios
en adolescentes.
Ante la sospecha de cualquiera de estas posibilidades diagnósticas en adolescentes se
deberá tener en cuenta los siguientes criterios:
· E1 diagnóstico diferencial de un tumor mamario en la adolescencia es diferente al de la
niña o la mujer adulta.
· Durante la adolescencia el riesgo de cáncer mamario es bajo, por lo que siempre se
recomendará un tratamiento conservador.
. Deberá tomarse en cuenta la existencia o no de factores de riesgo para cáncer mamario.
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. La mamografía no es recomendable durante la adolescencia, pues la mama de las

adolescentes tiene una relativamente mayor cantidad de tejido fibroglandular en rela-
ción al tejido graso, por lo que las imágenes que brinda son de escasa utilidad.
. De necesitarse un diagnóstico por imágenes el ultrasonido sería la mejor elección.
Evaluación de los tumores mamarios
a) Síntomas generales:
Se debe tener en cuenta la presencia o no de síntomas como anorexia, febrícula,
pérdida de peso, astenia, etc. Cuando encontramos estos síntomas y a pesar de ser poco
comunes durante la adolescencia, se debe de pensar en procesos malignos.
b) Supuración del pezón:
La supuración del pezón puede ser espontánea o provocada y siempre debe de explorarse
en el examen rutinario de las mamas. La presencia de una supuración serosa se asocia con
frecuencia a las mastodinias y por lo general tiene escasa importancia.
La presencia de una supuración hemática se observa frecuentemente en los Papilomas
Intraductales de evolución benigna. Cuando la supuración es purulenta casi siempre es
consecuencia de una galactoforitis, indicándose en estos casos tratamiento antibiótico.
Finalmente la presencia de una supuración lechosa en ausencia de embarazo requiere de
estudio para descartar hiperprolactinemia.
c) Inspección de la mama:
Debe realizares una exhaustiva inspección de la mama con énfasis en la búsqueda de
asimetría, retracciones del pezón o de la piel de la mama así como otras alteraciones.
d) Punción y aspiración de masas quísticas.
e) Exploración de las cadenas linfáticas principalmente la axilar y supraclavicular
f) Aunque es conocido la utilidad de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAF) la
experiencia de esta práctica en la adolescente no ha reportado el mismo valor que en
poblaciones de mujeres adultas.
El autoexamen de mama en la adolescente.
Existen criterios controversiales en relación con la utilidad o no de enseñar el autoexamen
de mama a las adolescentes, encontrándose múltiples trabajos que lo defienden y critican,
basándose entre otras cosas en las características generales de la adolescencia. A pesar de
que se reconoce que muchos de los criterios desfavorables esgrimidos son evidentes, al
hacer un balance de riesgos y beneficios del entrenamiento de la adolescente en estas
técnicas, consideramos que debe ofrecerse, pues su enseñanza a la adolescente forma parte
de su educación para la salud. En nuestra experiencia lo realizamos sistemáticamente, sin
que hallamos tenido hasta el momento reportes de efectos desfavorables.
F) Infecciones genitales
Las infecciones genitales bajas en la adolescencia se encuentran dentro de las tres
primeras causas por las que las adolescentes acuden a las consultas de Ginecología Infanto-
juvenil en el país. A pesar de que se observa una incidencia mucho más alta en aquellas
jóvenes que ya han iniciado sus relaciones sexuales, el número de casos que hemos encon-
-209-
trado en adolescentes vírgenes es importante, por lo que podemos afirmar que, aunque no
deja de estar influido por el inicio de la actividad coital, esta afección puede presentarse
independientemente de que esta haya sido iniciada o no.
Por supuesto, las causas y los efectos serán diferentes en una y otra población, plan-
teándose que en la adolescente sexualmente activa predominan las infecciones de transmi-
sión sexual y en las no activas las mal llamadas infecciones inespecíficas, causadas
mayoritariamente por desequilibrio en la flora vaginal normal, ya sea por una agresión
física, química o inmunológica, lo cual va a permitir que gérmenes considerados habitua-
les u oportunistas se conviertan en patógenos Recientemente se le ha dado gran importan-
cia al factor inmunológico en esta afección, lo que se fundamenta por su aumento en
pacientes con inmunodepresión.
Las infecciones genitales incluyen aquellas infecciones localizadas en el tracto
genitourinario inferior femenino y pueden presentarse como uretritis, vulvovaginitis y
cervicitis, que se caracterizan por síntomas muy similares, por lo que generalmente se hace
difícil diferenciarlas, a lo que se le suma que en no pocas ocasiones estas infecciones
coinciden en el tiempo en una misma paciente Los síntomas más comunes que se descri-
ben son:
a) Disuria y/o polaquiuria
b) Prurito o ardor genital
c) Dispareunia
d) Leucorrea
E1 síntoma más común que refieren las adolescentes en la consulta es la leucorrea,
pero debemos tener en cuenta que la secreción vaginal, incluso cuando no se comprueba
infección, puede variar cuantitativa y cualitativamente por diversas causas sobre todo du-
rante la adolescencia, entre las que se destacan los cambios hormonales, persistencia de la
ectopia cervical, estimulaciones eróticas y otras, lo que corrobora la importancia de la
exploración física y los estudios microbiológicos para llegar a un diagnóstico correcto.
Etiológicamente se comportan de la siguiente manera:
1 ) Vaginosis bacteriana.
2) Cervicitis (asociada a ectopía congénita).
3) Vulvovaginitis por cándida
4) Vulvovaginitis por trichomonas
5) Infecciones virales
6) Secreciones normales pero excesivas.
Vaginosis Bacteriana:
La vaginosis bacteriana es el tipo más común de infección vaginal entre las mujeres con
edad reproductiva, grupo dentro del cual se incluyen las adolescentes, y representan cuan-
do menos una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales
Se ha asociado controversia y confusión con vaginosis bacteriana, lo cual es resultado
de su larga y complicada evolución histórica de nomenclatura sucesiva Por lo tanto la
vaginosis bacteriana no es un nuevo síndrome, sino una enfermedad que finalmente ha
sido reconocida.
-210-
A pesar de que aún la patogénesis y la transmisión de esta entidad no son conocidas del
todo, existe en nuestros días la posibilidad de establecer un diagnóstico definitivo para casi
todas las pacientes que acuden a consulta refiriendo una descarga vaginal anormal, incluyen-
do las que padecen de vaginosis bacteriana. Sin embargo persisten muchas interrogantes en
relación con su vinculación o no con un historial de actividad sexual, embarazo, trichomoniasis
anterior o enfermedades de transmisión sexual; por último existen importantes planteamien-
tos que relacionan la aparición de esta entidad con el uso del dispositivo intrauterino.
Bacteriología de la Vaginosis Bacteriana:
La Vaginosis Bacteriana no es causada por un germen aislado, sino que es una entidad
clínica polimicrobiana que se distingue por anormalidades sintomáticas de las secreciones
vaginales y una alteración de la ecología microbiana normal con una proliferación resultante
de los anaerobios. En la V.B. se ha encontrado un aumento de 1000 veces en cuanto a la
cantidad de bacterias anaeróbicas no lactobacilos, que en forma esencial reemplaza a la flora
endógena (lactobacilos productores de peróxido). Existe por tanto un cambio en la pobla-
ción de lactobacilos restantes al pasar de organismos facultativos a organismos anaeróbicos.
Por lo que aquellos organismos que normalmente son reprimidos tales como Gardnerella,
Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium y Mycoplasma, pueden proliferar en cantida-
des importantes. La Gardnerella es productora de succinato, el cual es necesario para la
proliferación de los anaerobios, en las mujeres que padecen de V.B. la concentración de
Gardnerella Vaginalis es de 100 a 1000 veces superior que las de las mujeres que no padecen
la enfermedad, este organismo excepto raras excepciones, es encontrado en prácticamente el
100% de las pacientes que sufren de V.B.
Criterios para el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana:
Los síntomas subjetivos presentan muchas limitaciones para determinar la presencia o
ausencia de vaginosis bacteriana, por lo que nosotros recomendamos guiarnos por los crite-
rios clínicos propuestos por Amsel y colaboradores en el Simposio Internacional de Vaginosis
Bacteriana celebrado en Estocolmo en 1984.
1. Descarga vaginal homogénea.
2. Vagina con olor a pescado.
3. PH vaginal > = 4.5
4. Prueba de aminas positiva.
5. Presencia de células guías o indicadoras.
Descarga Homogénea: Leucorrea blanca o blanco-grisácea, homogénea, que asemeja
como si se hubiera derramado un vaso de leche dentro de la vagina, adherente al cérvix y
paredes vaginales, con frecuencia se encuentra abundantes burbujas de aire en la secreción,
así como olor a pescado característico, el cual está dado por su elevado contenido de aminas.
PH Vaginal: Este siempre es superior a4.5 encontrándose por lo general entre 5 y 6, un
PH vaginal inferior a 4.5 excluye el diagnóstico de V.B. Se debe considerar que el PH del
endocérvix es superior al de las secreciones vaginales, lo que debe tenerse en cuenta al
momento de tomar la muestra para obtener solamente las secreciones vaginales.
Prueba de Aminas: Las aminas son producidas por la flora vaginal mezclada y se
detectan con facilidad cuando se mezcla las secreciones vaginales con hidróxido de potasio
-211-
(KOH) al 10%, produciéndose la liberación de aminas y el típico olor a pescado. Por lo

general se utiliza una gota de secreción vaginal con una gota de KOH al 10%, si se evidencia
el olor a pescado la prueba es positiva de vaginosis bacteriana, si no se produce se interpreta
como negativa.
Células Guías o Indicadoras: Son células epiteliales escamosas con tantas bacterias
adheridas a su superficie que hace que el borde de estas células se torne oscuro. La observa-
ción de estas células en una preparación húmeda es un indicador diagnóstico de V. B.
Por último debemos aclarar que la Gardnerella Vaginalis se puede encontrar entre el 5%
y 60% de las mujeres sanas, por lo que un cultivo positivo a este germen resulta insuficiente
para el diagnóstico de V.B. en ausencia de evidencias clínicas u otras pruebas de laboratorio,
por lo que no existe fundamento para efectuar cultivos de rutina buscando Gardnerella
Vaginalis; de igual forma los cultivos anaeróbicos son poco específicos y muy costosos, no
resultando de utilidad.
Tratamiento:
El Metronidazol es la droga de elección en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, ya
que este tiene una probada actividad antianaerobia y una relativa acción frente a Gardnerella
Vaginalis. Se recomienda la administración de 500 mg cada 12 horas por 7 días, esquemas
que según algunos autores es preferible a la utilización de 2 gramos en una sola dosis,
aunque otros refieren no haber encontrado diferencias significativas en la comparación de
los resultados obtenidos con ambos esquemas de tratamiento.
Existen otras alternativas terapéuticas, aunque sin la efectividad probada del Metronidazol,
que usan esquemas de Clindamicina 300 mg oral c/12 h por 7 días y Tinidazol 2 gr por día
por 6 días. Durante el embarazo se recomienda utilizar la Amoxicillina 500 mg oral c/6 horas
por 7 días, así como asociaciones de Amoxicillina + ácido clavulánico, la eficacia de éstos
tratamientos está aún por demostrar.
Cervicitis
Esta era una entidad poco reconocida en las adolescentes hasta hace poco tiempo, dado
entre otras causas por la falta de criterios que la definieran y fundamentalmente por los
cambios que sufre el epitelio del cérvix durante esta etapa de la vida, creando dificultades en
la diferenciación de la ectopía congénita, frecuente durante la adolescencia, de la cervicitis.
En las niñas prepuberales la unión escamo-columnar se localiza externamente en el cérvix,
teniendo un aspecto rojo brillante, es una zona por lo general circular que se continúa con el
epitelio endocervical. Es común que el cérvix de las jóvenes sexualmente activas presente prolon-
gaciones de epitelio escamoso inmaduro que se aproximan al orificio externo del cérvix, denomi-
nándose a estas, zonas de transformación.
Como hemos podido apreciar el cérvix es un órgano que sufre modificaciones durante la
adolescencia, el mismo responde a cambios hormonales, lo que provoca cambios en su aparien-
cia, los cuales debemos tener en cuenta, pues estos no sólo afectan su anatomía si no también
su susceptibilidad a la infección por patógenos genitales, el principal factor favorecedor de las
infecciones cervicales en las adolescentes sexualmente activas es la ectopía congénita, por lo
que debemos buscarla y tratarla como profilaxis de posteriores eventos infecciosos, recomen-
damos realizar de rutina el Test de Schiller a toda adolescente sexualmente activa.
-212-
La cervicitis purulenta en la adolescente mujer es el equivalente a la uretritis en su pareja

masculina y al igual que en éste la gran mayoría de las veces son originadas por gérmenes
sexualmente trasmitidos y fundamentalmente por Clamidias Neisseria Gonorrea y Herpes
Simple.
El diagnóstico clínico se establece por la presencia de un exudado mucopurulento en el
cérvix que por lo general se acompaña de edema y eritema de la mucosa la cual sangra con
facilidad al explorarla también se asocia a dispareunia y dolor a la movilización del cuello
aunque esto sólo lo encontramos en casos severos.
El diagnóstico etiológico se establece mediante el cultivo del exudado endocervical el
cual debe de obtenerse previa limpieza del orificio cervical externo. La terapéutica estará en
relación con la etiología en el caso de Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhae se acon-
seja, como ya se ha mencionado el tratamiento conjunto de ambos gérmenes cuando sea
aislado o exista una fuerte sospecha de la presencia de uno de ellos. Se añadirá a la
antibióticoterapia específica por vía sistémica el tratamiento local con óvulos antibióticos la
realización de curas locales con solución de Schiller ha reportado beneficios en la opinión
de algunos autores nosotros las utilizamos rutinariamente en nuestra práctica diaria con
buenos resultados por último debe recomendarse a la paciente reposo sexual así como
examen de la pareja sobre todo cuando exista una evidencia o fuerte sospecha de I.T.S. La
utilización sistemática del condón debe ser recomendada a toda adolescente sexualmente
activa a la cual se le haya realizado el diagnóstico de una ectopía congénita hasta tanto esta
situación haya sido resuelta esta es la principal medida profiláctica de la cervicitis en las
adolescentes.
Vulvovaginitis micótica
Esta afección ocupa el tercer lugar como causa de infecciones genitales en las adolescen-
tes que acuden a nuestros servicios, si bien el principal agente productor de vulvovaginitis
micótica es la Cándida Albicaus, no debemos olvidar que esta puede originarse por otros
tipos (Krusei, Propicalis, etc.).
La cándida tiene una relación comensal con el organismo humano y el lugar a partir del
cual este microorganismo se cultiva con más frecuencia es el aparato gastrointestinal, cuando
se convierte en agente patógeno produce una patología variable que puede ir desde infeccio-
nes superficiales y localizadas hasta invasión sistémica masiva.
Si bien es cierto que puede trasmitirse mediante una relación sexual no es considerada
como una E.T.S. típica pues son muchos los factores predisponentes que actúan rompiendo
el equilibrio ecológico que mantiene la Cándida con el organismo humano, provocando la
manifestación de los síntomas y signos de la enfermedad.
Factores Predisponentes:
=> Toma de antibióticos (causa más común).
=> Embarazo.
=> Anticonceptivos hormonales (fundamentalmente los combinados secuenciales).
=> Diabetes.
=> Corticoides.
=> Stress.
-213-
=> Cualquier mecanismo que lesione o irrite el tejido vaginal.

Cuadro Clínico:
=> Prurito Vulvar: Es el síntoma fundamental, en algunos casos por su intensidad puede
llevar a la joven a provocarse lesiones de rascado, este prurito se exacerba generalmen-
te en fase pre menstrual y se alivia durante la menstruación.
=> Leucorrea: Es un hallazgo frecuente, por lo general aparece posterior al prurito, es
escasa, blanca, espesa y se adhiere a la mucosa vaginal, su apariencia es comparada a
la leche cortada, yogurt o queso crema.
=> Vulvitis: La vulva aparece eritematosa y edematosa, pudiendo extenderse, la lesión a la
piel de los labios y región perianal, tomando en ocasiones la raíz de los muslos, así
como se describen aparición de pequeñas grietas y las clásicas placas de Muget.
Diagnóstico:
=> Hallazgo de hifas y micelios al examen microscópico de un extendido vaginal en fresco.
=> Por citología orgánica (Papanicolau).
=> Cultivos en medio de Saburaud.
Tratamiento:
Los productos más aceptados los Imidazoles (Clotrimazol, Miconazol), ya sea en cre-
mas u óvulos, la Nistatina que otrora fuera el medicamento de primera elección, ha pasado
a ocupar un segundo lugar, dada la mayor efectividad, brevedad del tratamiento y por lo
tanto reducción de las recidivas que se aprecia con el uso de Imidazoles.
Se reportan también beneficios con el uso de jabones alcalinos o neutros y la
alcalinización del medio vaginal, con el uso de soluciones bicarbonatadas debe evitarse el
uso de ropa interior sintética, así como pantalones jeans y licras muy ajustadas. Las parejas
sexuales deben ser tratadas.
E1 Ketoconazol se recomienda únicamente cuando existe evidencia de una enfermedad
sistémica.
Vulvovaginitis por Trichomonas:
La Trichomona es un protozoario anaerobio flagelado que habitualmente se adquiere
por trasmisión sexual, aunque puede encontrarse en adolescentes que no han iniciado su
vida sexual. Con frecuencia aparece asociado a otros patógenos como Gardnerella, Cándi-
da, Gonorrea y Clamidias. Se acepta como factores favorecedores de la infección el PH
vaginal alcalino y el hipoestronismo.
Cuadro Clínico:
Produce un flujo característico, blanco grisáceo muy espumoso, tornándose en ocasio-
nes amarillo verdoso que recuerda puré de chicharos, lo que casi siempre es producto de
sobre infección con Echericha Coli añadiéndose entonces una marcada fetidez.
La leucorrea disminuye en fase premenstrual, incrementándose una vez concluida la
menstruación. E1 prurito es referido en ocasiones pero menos frecuente que en la
Candidiasis, se recogen también quejas por dispareunia y en ocasiones sangrado post
coital.
-214-
Al examen físico las características de la leucorrea pueden confundirse con la vaginosis,

pero a diferencia de aquella, en la trichomoniasis el aspecto de la mucosa vaginal y del
exocervix es inflamatorio y congestivo, pudiendo apreciarse el típico punteado fresa que no
es más que la aparición de pequeñas máculas distribuidas por la mucosa vaginal y cervical.
Las pacientes se quejan con frecuencia de dolor durante la exploración sobre todo al colocar
el especullum.
Diagnóstico:
=> Examen microscópico en fresco del extendido vaginal donde se comprueba la presencia
de este flagelado.
=> Citología orgánica (en casos de infecciones importantes pueden aparecer incluso alteracio-
nes celulares sospechosas de NIC).
=> Cultivo en medios de Diamond y Feimberg-Wittington.
La Trichomoniasis al igual que la Candidiasis no requiere del cultivo salvo en muy conta-
dos casos para confirmar el diagnóstico, pues la clínica y el extendido en fresco diagnostican
más del 98% de estas afecciones.
Tratamiento:
El tratamiento de elección es el Metronidazol (40 mg x kg x día), que puede ser:
=> 2 gr dosis única vía oral.
=> 1 gr cada 12 horas, por 1 día vía oral.
=> 500 mg cada 12 horas por 7 días vía oral.
=> 250 mg cada 8 horas por 10 días vía oral.
También se puede utilizar el Tinidazol a dosis única de 4 tab., pero nosotros no tenemos
experiencia con el uso de este esquema. Algunas clínicas reportan mejores resultados al
combinar el tratamiento oral con medidas locales como el uso de jabones ácidos, óvulos de
Metronidazol, etc. En nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias en la evolución
cuando se ha utilizado el tratamiento combinado vaginal, no obstante constituye una opción
más. Finalmente y a pesar de que se plantea que el hombre no es un buen reservorio para
Trichomonas, existe un criterio casi unánime que recomienda el tratamiento de la pareja
sexual masculina de las adolescentes con actividad sexual.
Infecciones Virales:
Se consideran hoy en día una verdadera epidemia mundial, sobre todo en adolescentes,
nos referiremos a continuación a las infecciones por Herpes Genital y Virus del Papiloma
Humano, ya que estas han sido las que hemos encontrado con mayor frecuencia en nuestra
casuística.
Herpes Genital:
Enfermedad de Transmisión Sexual producida por el Herpes Simple Tipo 11 (más del
90% casos) aunque el Tipo I también participa como agente causal de algunas infecciones
del área genital.
Cuadro Clínico:
Esta entidad aparece entre 1 a 7 días posteriores al contacto infectante (primo infec-
ción), su comienzo es brusco caracterizándose por una vulvitis aguda, en extremo dolorosa
que en ocasiones se acompaña de fiebre y puede asociarse o no a síntomas urinarios.
-215-
Al examen físico de los genitales encontramos una vulvitis caracterizada por edema y
presencia de vesículas, que al reventarse producen las típicas ulceraciones que con frecuen-
cia se sobreinfectan, siendo frecuente encontrar adenopatías inguinales.
Este cuadro agudo evoluciona hacia la remisión espontánea en un período que varia de I
a 3 semanas, permaneciendo entonces el virus en la raíz nerviosa del ganglio, presentando
posteriormente periodos de recurrencia que por lo general duran menos tiempo y no se
acompañan de síntomas generales.
Diagnóstico:
Se deben tomar muestras de las lesiones, mediante el raspado de la base de estas o por
aspiración del contenido de las vesículas y realizar el estudio citológico de las mismas en el
que apreciaremos células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. También
se describen la utilización de métodos con anticuerpos monoclonales, o la inmunofluorescencia
para la detección del virus. El diagnóstico serológico reporta poca utilidad.
Tratamiento:
Se recomienda en la primo infección la utilización del Aciclovir a dosis de 200 mg orales
5 veces por día por 7 a 10 días, en casos severos calculamos la dosis de acuerdo al peso de
la paciente, recomendándose esquemas que utilizan 5 mg por kg de peso por vía endovenosa
cada 8 horas por 5 a 7 días, sobre todo si se acompaña de infecciones sistémicas importantes.
Puede utilizarse también la aplicación tópica del Aciclovir en crema en las lesiones genitales
aunque debe siempre acompañarse del tratamiento sistémico.
E1 tratamiento con Aciclovir reduce la duración de la primo infección, alivia la
sintomatología y espacía la aparición de recidivas, pero no cura la enfermedad al no eliminar
el virus. Cuando aparecen las recurrencias se recomienda entonces utilizar 200 mg de Aciclovir
5 veces al día por 5 días, ó 800 mg dos veces al día por 5 días. Como en toda I.T.S. debe
examinarse y tratarse a la pareja.
Virus del Papiloma Humano (HPV)
Afección producida por un grupo heterogéneo de virus de la familia Papova, que afectan
la piel y las mucosas y principalmente la genital, encontrándose mundialmente su mayor
incidencia entre los adolescentes sexualmente activos, pues al igual que el Herpes Genital
constituye una enfermedad de Transmisión Sexual.
Cuadro Clínico:
El cuadro clínico varia en dependencia de la localización de la infección (vulvar-vaginal
o cervical), nos referimos a continuación al cuadro clínico de su localización vulvar y/o
vaginal.
El cuadro está dado por la aparición de lesiones verrugosas típicas en forma de coliflor,
conocidas comúnmente como condilomas acuminados, los cuales por lo general asientan en
la piel y/o mucosas genitales, a predominio del introito vaginal, con frecuencia son detecta-
das estas lesiones también en región perianal.
Los condilomas pueden acompañarse de prurito, así como flujo maloliento, sobre todo
cuando se asocian a otras infecciones genitales, pero habitualmente transcurren asintomáticos,
las lesiones ocasionalmente resultan frágiles pudiendo sangrar por contacto o roce. La infec-
ción sub-clínica con frecuencia no es detectada y sólo podemos ponerla de manifiesto
-216-
cuando utilizamos ácido acético al 3% o al 5% y realizamos una colposcopia. Este tipo de

infección no compromete la vida de la paciente, pero puede ser causa de complicaciones del
parto y sobre todo de infección y morbilidad del neonato, el mayor peligro para los adoles-
centes estriba en el potencial oncogénico de algunos tipos de virus (16, 18, 31, 33, 35, y 39).
Diagnóstico:
La clínica y el hallazgo de las verrugas o condilomas permite establecer el diagnóstico en
la gran mayoría de los casos, ante la aparición de dudas diagnósticas o infecciones sub-clínicas
la colposcopía previa aplicación de ácido acético confirma el diagnóstico en más del 70% de
los casos.
La citología orgánica y los estudios anatomo patológicos permiten la confirmación
diagnóstica mediante la observación de cariocitos, disqueratosis y multinucleación (citología)
y paraqueratosis, acantosis, papilomatosis e hiperplasia de las células basales (biopsia).
Tratamiento:
En la actualidad existen múltiples opciones terapéuticas, tanto para el que asienta en piel
y mucosas de periné-vulva y vagina, como para el que asiente en el cérvix.
Estas opciones incluyen la cauterización por aplicación tópica de Podofilina (10% o
25%), también se ha utilizado las pinceladas de ácido Tricloroacético (25% al 85%) y la
electrofulguración.
Otras variantes terapéuticas para las lesiones que asientan en el cérvix son la criocirugia
(nitrógeno liquido) y vaporización con lásser. La aplicación del Interferon intralesión así
como 5 fluoracilo ha sido reportada con éxito por diversos autores, pero nosotros no tene-
mos experiencia con el uso de esta terapéutica.
Por último en casos de múltiples lesiones y sobre todo cuando su tamaño es importante
puede utilizarse el tratamiento quirúrgico, ya sea por el método tradicional (bisturí) o
utilizando la radiofrecuencia para la resección de estas lesiones, esta última tecnología por
su sencillez, eficacia y bajo costo ha revolucionado el tratamiento de esta entidad.
Por último cuando se asocia la aparición de un NIC en las adolescentes por HPV los
criterios terapéuticos recomendados son controversiales, razón por la cual este tema será
abordado de forma independiente en la presente edición. Finalmente como en toda ITS debe
examinarse y tratarse a la pareja sexual.
Enfermedad inflamatoria pélvica

en la adolescencia
Se utiliza el término «Enfermedad Inflamatoria Pélvica» para definir el cuadro clínico
que es causado por la infección de los órganos genitales pélvicos. Esta entidad puede apare-
cer en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer, pero es mucho más alto el
riesgo de aparición durante la adolescencia aceptándose que en las menores de 20 años este
llega a ser 3 veces mayor que en el grupo de 25 a 29 años.
Factores de Riesgo para padecer E.I.P.
1. Promiscuidad Sexual.
-217-
2. Antecedentes de Episodios de I.T.S. a repetición.

3. Presencia actual de I.T.S.
4. Uso de Dispositivos Intrauterinos (entraña una elevación de 2 a 4 veces del riesgo de
padecer una EIP)
5. Edad menor de 20 años.
6. Presencia de ectopía congénita cervical.
Todos los factores de riesgo antes mencionados aparecen con mayor frecuencia en las
adolescentes, por lo que se convierten en el grupo de riesgo fundamental. E1 uso de los DIU
durante la adolescencia potencializa el riesgo ya natural de las adolescentes a padecer EIP, por
lo que se debe evitar su uso, así como favorecer el de los anticonceptivos orales a los cuales se
les asigna un efecto protector contra la EIP, y de los métodos de barrera como el condón que
reducen las posibilidades de padecer una I.T.S.
Etiología:
Actualmente se acepta que esta infección es generalmente polimicrobiana, encontrándose
entre los gérmenes más frecuentes aislados Neisseria Gonorrhae, Clamidia Trachomatis,
Anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus, etc.), Enterobacterias (E. coli), Gardnerella Vaginal
y otras). Se describe también una alta asociación entre la infección por Clamidia yNeisseria
Gonorrhae, lo que ha llevado a sugerir el tratamiento de ambos gérmenes cuando sea encontra-
do uno de ellos.
Diagnóstico:
Los síntomas y signos fundamentales están dados por dolor en bajo vientre, fiebre, cuello
doloroso a la movilización en el tacto vaginal, así como anejos dolorosos y engrosados’ que son,
en ocasiones, tumorales, puede encontrarse también leucocitosis y aceleración de la
eritrosedimentación.
Se ha propuesto toda una serie de criterios con el objetivo de perfeccionar el diagnóstico de
la E.l.P, considerándose que para establecerlo es necesario que la paciente presente los tres
criterios mayores, alguno de los seis criterios secundarios y la presencia de un exudado
endocervical purulento.
Criterios Diagnósticos de la E.I.P.
1- Criterios Primarios (deben aparecer los tres).
. Dolor Abdominal Inferior.
. Cérvix Doloroso a la Movilización.
. Anejos Dolorosos al Tacto.
2- Criterios Secundarios (debe existir al menos uno).
. Fiebre de 38° ó mayor.
. Leucocitocis >= 10 5OO/mm3.
. Punción Douglas (obtención de Pus).
. Masa Pélvica Dolorosa detectada por T.V. o por Ecografía.
. Eritrosedimentación acelerada (+ 15 mm/h.)
· Aislamiento de Neisseria gonorrhae ó clamidia trachomatis del endocérvix.
3- Existencia de Exudado Endocervical Purulento.
-218-
Tratamiento:
El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para reducir las secuelas de esta
entidad dentro de las que se hallan: embarazo ectópico, infertilidad por obstrucción tubaria y
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica, resultando éste todavía mucho más importante en las
adolescentes, ya que por lo general no han tenido aún descendencia. Se recomienda cubrir toda
la amplia etiología polimicrobiana de la E.P.I. y muy en especial Neisseria Gonorrhae, Clamidia
Trachomatis, Anaerobios y enterobacterias. El tratamiento estará en relación con la intensidad
del proceso y el conocimiento o no del posible agente etiológico.
Por lo general puede comenzarse con alguna de las combinaciones siguientes:
· Penicilina Cristalina: 4 millones de unidades endovenosa cada 6 horas + Gentamicina,
endovenosa o intramuscular (2 - 6 mg x kg x día)
· Gentamicina, endovenosa o intramuscular + Metronidazol por vía endovenosa 500 mg cada
8 horas para adultas y adolescentes mayores de 12 años
Para adolescentes y niñas menores de 12 años la dosis debe ser de 7.5 mg por kilo de peso
cada 8 horas.
Cualquiera de los dos esquemas recomendados debe continuarse por lo menos 48 horas
después de que los síntomas clínicos hayan mejorado.
No se recomienda extender el tratamiento con Metronidazol más allá de los 10 días.
Al alta de la paciente se recomienda continuar tratamiento con Tetraciclina 500 mg por vía
oral cada 6 horas por 10 a 14 días. No se recomienda en adolescentes y niñas menores de 12
años.
El Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta, Estados Unidos, recomien-
da las pautas que aparecen en el siguiente cuadro:
Esquemas de tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria

recomendados por el Centers for Diseases Control (1991)
Tratamiento ambulatorio
Cefoxitina 2 g i.m más probenecid 1 g
p.o. o ceftriaxona 250 mg i.m.
Seguido de doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días.
Tratamiento hospitalario
1- Cefoxitina 2 g/6 h i.v. más doxiciclina 100 mg/12 h i.v. Este tratamiento i.v. se mantiene
al menos hasta 2 días después de producirse la defervescencia. Entonces se continúa con
doxiciclina 100 mg/12 h p.o. hasta completar un tratamiento de 14 días.
2- Clindamicina 900 mg/8 h i.v. más gentamicina 2 mg/kg i.v. o i.m. inicialmente, pasando
a 1,5 mg/kg/8 h de gentamicina, si la función renal es normal. Se continua la administración i.v.
al menos hasta 2 días después de la defervescencia. Se mantiene el tratamiento por vía oral:
clindamicina 450 mg/6 h hasta completar 10-14 días de tratamiento. Si se sospecha infección
por C. trachomatis es preferible utilizar doxiciclina (100 mg/12 h) a la clindamicina. Para las
pacientes que no toleran la doxiciclina se administra eritromicina 500 mg/6 h p.o. durante 14
días.
-219-
No hay experiencia nacional con este esquema terapéutico.

No obstante estas recomendaciones, debe aclararse que no existen patrones rígidos para
tratar esta entidad, pudiéndose utilizar cualquier combinación antibiótica que cubra el espec-
tro polimicrobiano que ya se ha descrito, lo cual incluye algunos antibióticos como las Quinolonas
(ciprofloxacino, ofloxacino) que se han utilizado con éxito como monoterapia, aunque debe
señalarse que en las adolescentes menores de 17 años, no se recomienda su uso por su posible
efecto sobre el cartílago de crecimiento.
Es criterio unánime que toda adolescente en la cual se diagnostique una EIP debe ser
hospitalizada, lo que garantizará establecer la terapéutica adecuada, vigilancia estrecha de su
cumplimiento, así como del reposo. Los antinflamatorios no esteroideos y los analgésicos
pueden ser utilizados, en dependencia del cuadro clínico y la severidad de los síntomas.
E1 mejor tratamiento de la E.l.P en las adolescentes es la prevención, por lo que se debe
desarrollar acciones dirigidas a fomentar:
1- Educación Sexual para evitar las Conductas Sexuales Riesgosas.
2- Capacitar al personal de salud para identificar a los y las adolescentes con comporta-
mientos riesgosos y actuar sobre éstos.
3- Diagnóstico y Tratamiento Precoz de los y las adolescentes con I.T.S. y sus parejas
sexuales.
4- Evitar utilización de los DIU durante la adolescencia.
5- Preconizar el uso del condón y de los anticonceptivos orales en los adolescentes.
G) Dolor pelviano y dismenorrea

E1 dolor pelviano es uno de los síntomas cardinales de la Ginecología, que si bien consti-
tuye un problema en la mujer, será de mayor magnitud en las adolescentes pues no están
suficientemente preparadas desde el punto de vista psicoemocional para soportarlo.
Ante el síntoma dolor se debe tener en cuenta sus características semiológicas, por lo que
sin olvidar esto, se propone una clasificación del dolor pelviano y sus posibles causas.
Dolor Pelviano. Clasificación y Causas
I) Dolor Agudo
A) De causa ginecológica
I) Complicaciones de un embarazo
- Aborto
- Embarazo ectópico
2) Complicaciones de un quiste de ovario
- Rotura
- Torsión
- Hemorragia
3) Infecciones
- Endometritis post aborto
- Enfermedad pélvica inflamatoria aguda
4) Anomalías obstructivas del tractus mulleriano
- Himen imperforado
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- Septum vaginal transverso

B) De causa no ginecológica
1) De origen urológico
- Sepsis urinaria aguda
- Litiasis renal
2) De origen gastro intestinal
- Apendicitis aguda
- Adenitis mesentérica
- Colitis ulcerativa
- Diverticulitis
- Enteritis regional
- Vólvulo intestinal
- Pancreatitis
3) De otras causas
- Infección del hueso o la articulación del sacro o el ileon.
II) Dolor Crónico
A) De causa ginecológica
- Dismenorrea
- Dolor intermenstrual
- Endometriosis
- Quistes de ovario
- Presencia de D.l.U.
- Anomalías obstructivas
- Pólipos intrauterinos
- Enfermedad pélvica inflamatoria crónica
B) De causa no ginecológica
1) De origen urológico
- Infección urinaria crónica
- Ptosis renal
- Cistitis intersticial
2) De origen gastro intestinal
- Constipación
- Giardiasis
- Enfermedad de Crohn
- Colon irritable
- Gastroduodenitis
- Mala absorción a la lactosa
- Diverticulitis
3) De origen músculo esquelético
- Lordosis
- Cifosis
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- Escoliosis
- Espina bífida
- Meningocele
- Espondilolistesis
- Artrosis
C) Otras Causas
- Porfiria aguda
- Púrpura
- Psicógena
Dismenorrea
La dismenorrea es una de las quejas ginecológicas más frecuente entre la población de mujeres
adolescentes.
Un estudio epidemiológico realizado por Klein y Litt recogió datos de dos millones de adoles-
centes en edades entre 12 y 17 años, en el cual la prevalencia de dismenorrea fue de 59,7%.
Este estudio demostró además que la dismenorrea se incrementa con la madurez sexual, pues de
38% en la etapa 3 de Tanner se elevaba a 66% en la etapa 5 y de 31% en el primer año ginecológico,
aumentaba a 78% en el quinto año.
Entre 10 y 15% de las adolescentes con dismenorrea se ven imposibilitadas de realizar sus tareas
escolares de uno a tres días en el mes, siendo una de las principales causas de ausentismo escolar.
Como uso práctico se propone la siguiente conducta terapéutica, basada en el grado de intensidad
de la dismenorrea primaria.
Grado Cuadro Clínico Tratamiento

I- Dismenorrea Leve Educación
No síntomas sistémicos Calendario menstrual
No interferencia de Analgésicos
actividades Anticonceptivos orales
II- Dismenorrea Moderada Educación
No sintomas sistémicos Calendario menstrual
o escasos Interfiere Analgésicos: Aspirina, Indometacina o Ibuprofeno
parcialmente las (400 mg cada 8 horas) ó ácido mefenámico (500
actividades .mg inicial y luego 250 mg cada 8 horas).
III- Dismenorrea intensa Analgésicos, Aspirina, Indometacina, Ibuprofeno,
Hay síntomas sistémicos Acido Mefenámico o Naproxeno sódico (en
Interfiere en la supositorios 500 mg de inicio y luego 250 mg cada
actividades 6 horas, iniciando el tratamiento dos días antes de
la menstruación y mantenerlo durante los dos
primeros días del sangrado).
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Se recomienda además la práctica de deportes moderados y de la actividad sexual en el

periodo perimenstrual.
H) Endometriosis
Introducción:
De forma simple podemos definir la Endometriosis como la implantación ectópica del
tejido endometrial, con la característica que en cualquier localización responde al influjo
hormonal estro-progestágeno, remedando el ciclo al igual que el tejido implantado normal-
mente en la cavidad uterina.
La frecuencia de esta entidad es muy alta, considerándose que hasta un tercio de todas las
mujeres en edad fértil la padecen.
Tradicionalmente se consideraba la adolescencia una etapa libre de esta patología, múlti-
ples razones sustentaban esta afirmación. Por un lado, consideraciones relativas a la etiopatogenia
sugerían un largo periodo de incubación y desarrollo de la enfermedad y por otra parte, el
hecho que el diagnóstico siempre era realizado en la etapa adulta de la mujer.
En la actualidad, estos conceptos han sido sustancialmente modificados, de ahí que no solo
se reporta la presencia frecuente de Endometriosis en la adolescencia, sino que se considera
que la génesis de la misma ocurre obligatoriamente en estas edades.
Múltiples son las teorías invocadas en la fisiopatología de la Endometriosis, algunas de las
cuales enumeramos a continuación:
· Metaplasia Celómica
· Restos de Células Embrionarias
· Transplante de Endometrio Decamado
. Diseminación Linfática y Hematógena
. Menstruación Retrógrada
Esta última se considera actualmente la principal causa en la génesis de esta enfermedad en
la gran mayoría de los casos. La menstruación retrógrada parece ser un fenómeno presente en
la casi totalidad de las mujeres, pero factores diversos determinan que algunas padezcan la
enfermedad y otras no. Estos factores son los siguientes:
. Familiares y genéticos
. Raza
. Factores menstruales
. Hormonas
. Progresión retrasada
. Obstrucción del flujo de salida
Se ha observado una evidente relación entre la obstrucción del flujo de salida y una mayor
incidencia de Endometriosis. Anomalías tales como el himen imperforado, estenosis o atresia
cervical, cuernos uterinos rudimentarios no comunicados, así como agenesia o tabique vaginal.
Todas producen un volumen de menstruación retrógrada mayor de la que aparece en las
pacientes sin obstrucción.
De esta manera se comprende la importancia del examen rutinario de los genitales de las
-223-
niñas prácticamente desde el nacimiento, así como en las adolescentes con cuadro severo de
dismenorrea y aún en los casos de retrasos de la menarquia para pesquisar precozmente estas
anomalías.
Cuadro Clínico
El síntoma predominante en el orden clínico es el dolor, pero el cuadro puede ser más ó
menos florido dependiendo de algunos factores como son: edad, localización y extensión de las
lesiones a otros órganos como recto y útero y presencia de adherencias.
Como se enunciaba anteriormente, la Endometriosis puede emerger en la adolescencia y es
clásica la imagen de la jovencita que es traída cada mes a los servicios de urgencias por dolor
intenso menstrual (algomenorrea), sudoración, náuseas, vómitos y en ocasiones pérdida de la
conciencia, aunque por supuesto este cuadro tiene varias gradaciones y la sintomatología puede
ser moderada o leve.
La localización condicionará parte de los síntomas, e incluyen desde el sangramiento,
cuando se localiza en cérvix o vagina, el dolor en las grandes siembras peritoneales o en los
peculiares casos extrapélvicos, hasta manifestaciones espectaculares como hemoptisis cíclica
en la localización pulmonar.
Al examen físico los hallazgos pueden variar, inclusive puede no encontrarse evidencia
alguna, o bien observarse a simple vista lesiones ubicadas externamente, por ejemplo en la
vulva, periné, ombligo, cicatrices quirúrgicas y en vagina, cérvix, etc..
E1 tacto vaginal puede demostrar útero fijo, en retroversión o detectar lesiones ubicadas en
el fondo del saco de Douglas.
En resumen, se debe pensar en la endometriosis cuando:
. A pesar del tratamiento específico se mantenga la algomenorrea.
. Ante dolores intermitentes de tipo agudo sin causa aparente.
. Cuando al examen se encuentra el útero en retroversoflexión fijo, doloroso a la moviliza-
ción.
. Douglas doloroso o nodular al tacto.
La laparoscopía es, con mucho, el medio diagnóstico más importante que debe siempre
acompañarse de biopsia para confirmación histológica.
Igualmente, la ecografía permite detectar una serie de imágenes sugestivas de endometriosis
o permite hacer el diagnóstico diferencial de otras causas de dolor pélvico.
Por último, la resonancia magnética nuclear, aunque no siempre disponible, puede ser
utilizada cuando el caso lo amerite.
Tratamiento
E1 tratamiento puede dividirse en:
. Quirúrgico
. Médico
Del tratamiento quirúrgico sólo señalaremos que generalmente se realiza cuando está com-
prometida la fertilidad, lo cual en la adolescencia no es prioritario. No obstante y dada la
importancia que se confiere en la etiopatogenia a las entidades que obstruyen el flujo de salida,
la cirugía correctora de las mismas adquiere categoría preventiva.
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Para el tratamiento médico existe una variedad de opciones terapéuticas, enumeradas a conti-
nuación:
1. Expectante
2. Analgésica
3. Anticoncepción oral
4. Progestágenos continuados
5. Acetato de Cyproterona
6. RU-486
7. Gestrinona
8. Danazol
9. Análogos de Gn RH
Por lo general en los casos con sintomatología ligera, lesiones pequeñas o con perspectivas
próximas de procreación, se puede tomar una conducta expectante o tratamiento analgésico. El uso
de las tabletas anticonceptivas debe estimularse, aunque aún no esta bien demostrada su efectividad,
pues reporta los beneficios suplementarios de anticoncepción y control de los trastornos menstruales
frecuentes en la adolescencia. E1 medicamento específico de más amplio uso es el Danazol con muy
buena tasa de resultados terapéuticos. Lo más modernamente usado son los análogos de la Gn RH,
pero su alto costo imposibilita por el momento su generalización.
La recomendación principal para los médicos de familia es estar atentos a la aparición de
síntomas sugestivos de endometriosis en las adolescentes que atiende, de los cuales, el más
frecuente es la dismenorrea severa. Otro elemento de vital importancia en el trabajo preventivo
de la Endometriosis es pesquisar en la población de niñas y adolescentes perimenárquicas las
obstrucciones del flujo de salida de la menstruación, como son el himen imperforado y los
tabiques vaginales. Estas pacientes deben ser interconsultadas con el Ginecobstetra del Grupo
Básico de Trabajo, quien podrá decidir su remisión a la consulta de Ginecología Infanto/
Juvenil correspondiente.
Finalmente, es necesario recordar que la Endometriosis es una de las principales causas de
lnfertilidad en la mujer que provoca además afectación importante en su vida sexual y social;
solamente la identificación y tratamiento en la adolescencia podrá preservar la Salud
Reproductiva.
I) Tumores ginecológicos
Introducción
Los tumores ginecológicos tienen una baja incidencia durante la adolescencia siendo las
neoplasias malignas afortunadamente aún menos frecuentes. No obstante se han reportado a estas
edades todas las variantes tumorales presentes en la mujer adulta, por lo cual es importante tener
siempre presente esta inquietante posibilidad. Por otra parte el diagnóstico en ocasiones se torna
difícil y con frecuencia es tardío, no siendo rara la comisión de errores que conllevan la toma de
conductas excesivas o innecesarias.
Es igualmente importante conocer las pruebas o medios diagnósticos a nuestro alcance para el
estudio de estos tumores, así como manejar la interpretación de los resultados que permitirá la
asunción ó no de medidas terapéuticas.
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Tumores de Vulva y Vagina

Estos tumores son poco frecuentes durante la adolescencia, pero cuando aparecen revisten impor-
tancia, pues algunos son de naturaleza maligna. Por lo general los tumores de vulva, al asentar en los
genitales externos son detectados más precozmente que los tumores de vagina.
Tumores de Vulva
Benignos Malignos
Quistes de Retención Carcinoma
Hidrocele (Quiste de Nuck) Sarcoma
Fibroma Otros
Lipoma
Hemangioma
Los quistes de retención obedecen a la obstrucción del orificio de salida de las glándulas anexas
de la vulva (Sebáceas, Vestibulares Mayores ó de Bartholino y Vestibulares Menores ó Parauretrales (De
Skene). Son más frecuentes los Quistes de Bartholino, los que casi siempre representan la fase crónica
de un abceso de las antes mencionadas glándulas.
E1 hidrocele o quiste de Nuck, se origina por dilatación de la prolongación del peritoneo que
acompaña al ligamento redondo hasta su inserción terminal en los labios mayores y su contenido es
un liquido incoloro.
Los fibromas y lipomas son tumores constituidos por tejido conjuntivo y graso respectivamente. En
algunos casos puede encontrarse la asociaci6n de ambos tejidos en un mismo tumor originando un
fibrolipoma.
E1 Hemangioma es un tumor originado por el crecimiento anómalo de vasos sanguíneos situados
en el tegumento cutáneo mucoso de la vulva, tienen coloración rojo-violácea y se clasifican en
hemangioma plano (de extensión variada) y hemangioma cavernoso (de forma nodular).
E1 Carcinoma de Vulva constituye una excepción durante la adolescencia, por lo que no in-
cluiremos su descripción, el Sarcoma es también infrecuente pero tiene una incidencia algo mayor,
por lo general se presenta como un tumor sólido situado en uno de los labios mayores, con implan-
tación sésil, clínicamente es similar al fibroma, por lo que debe realizarse siempre exéresis quirúrgica
y estudio anatomopatológico para diferenciarlos.
Entre los otros tumores Malignos de Vulva podemos mencionar:
· Melanoma Maligno
. Neuroendocrinoma
. Teratoma
Diagnóstico
La aparición de cualquier tumoración en la vulva es detectada fácilmente, sobre todo en las
adolescentes. Los quistes de retención se presentan de forma abombada, consistencia blanda, en el
caso de los Quistes de Bartholino existe el antecedente de procesos inflamatorios.
Los quistes de Nuck, de consistencia quística, se manifiestan como un aumento de volu-
men de alguno de los labios menores, los fibromas y ó lipomas son tumores generalmente
pediculados, redondeados y de consistencia firme. E1 hemangioma plano se presenta como
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una mancha de color rojo violáceo de extensión variable, el cavernoso o nodular general-
mente es pequeño, pero puede en ocasiones ser grande con implantación profunda y tener
tendencia al sangramiento cuando sufre traumatismos.
El carcinoma de vulva se presenta como un abombamiento en la vulva, de consistencia
dura, que en ocasiones puede ulcerarse, y se confunde con frecuencia con el sarcoma que se
presenta con similares características.
Todos los tumores de la vulva con excepción de los Quistes de Retención, Quiste de Nuck
y Hemangiomas, deben ser diagnosticados mediante biopsia y estudio anatomopatológico.
Tratamiento
Ante toda adolescente que acuda al Consultorio del Médico de Familia por presentar u n
tumor vulvar, se debe proceder a la realización de un examen físico completo para establecer
un diagnóstico presuntivo, e interconsultar con el Ginecobstetra del Grupo Básico de Traba-
jo, que decidirá la conducta a seguir.
En los Quistes de Retención, Fibromas y Lipomas se recomienda la exéresis quirúrgica de
las masas tumorales siempre que sea posible. Los Hidroceles o Quistes de Nuck se tratan
mediante punciones en las que se debe confirmar el contenido liquido e incoloro y si hay
recidivas debe hacerse resección quirúrgica. En los hemangiomas se recomienda conducta
expectante, solo se realiza resección cuando presentan crecimiento exofítico o sangran al
contacto.
En el caso de Carcinomas, Sarcomas y otros tumores malignos el abordaje terapéutico
debe realizarse por un equipo multidisciplinario con la participación siempre de un
Radioterapeuta y Quimioterapeuta.
Tumores de Vagina
Benignos Malignos
Quistes Mesonéfricos (Gartner) Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioide)
Adenosis Adenocarcinoma de Células Claras
Los Quistes Mesonéfricos (Gartner), como indica su nombre, tienen origen en los restos
embrionarios de los conductos mesonéfricos, situados a la altura de los fondos de saco
vaginales y a lo largo de las paredes anterior y posterior de ésta. La adenosis es consecuencia
de la proliferación del tejido glandular, aparecen pequeñas formaciones quísticas en la
submucosa vaginal, admitiéndose que el tejido neoplásico es de origen paramesonéfrico, con
células similares a la del epitelio endocervical.
El Rabdomiosarcoma ó Sarcoma Botrioide es más frecuente en las niñas, apareciendo
excepcionalmente durante la adolescencia, se considera un tumor mesodérmico mixto, de-
rivado de tejido semejante al estroma endometrial y se presenta como masa rojo vinosa que
recuerda un racimo de uvas que en ocasiones protuye por el introito vaginal.
El Adenocarcinoma de Células Claras es un tumor que aparece en la vagina generalmente
durante la adolescencia tardía (18~20 años), se relaciona al antecedente de ingestión de
estilbestrol durante la gestación, su frecuencia ha disminuido notoriamente al proscribirse la
administración de este medicamento a las embarazadas.
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Diagnóstico
Los quistes de Gartner producen un abombamiento en las paredes vaginales, con
consistencia quística, cuando tienen grandes dimensiones pueden protuir por el Vestíbulo
Vaginal.
La adenosis se presenta como lesiones en las paredes vaginales de crecimiento infiltrativo
o exofítico manifestándose como ulceraciones o pólipos.
E1 Sarcoma Botroide como hemos mencionado es propio de la infancia y excepcional-
mente aparece durante la adolescencia; se caracteriza por una masa polipoide con origen
en el exocérvix ó fondos de sacos vaginales, es exolítica y sangra con facilidad, puede
protuir por el introito, es de color rojo vinoso y recuerda un racimo de ovas. E1 Carcinoma
de Células Claras tiene una morfología similar a la adenosis.
Tumores de Utero
Los tumores de útero constituyen una rareza durante la adolescencia, por lo que no se
abordarán en esta publicación.
Tumores de Ovario
Los teratomas ocupan el primer lugar entre las neoplasias de ovario diagnosticadas
durante la adolescencia. Generalmente se manifiestan como tumoraciones quísticas y be-
nignas, constituyendo el llamado Quiste Dermoide. Pueden encontrarse también, pero con
menor frecuencia, los Cistoadenomas Serosos, Pseudomucinosos y los Cistoadenocarcinomas,
los que son ligeramente más frecuentes durante la adolescencia.
Los Disgerminomas son el equivalente al Seminoma Testicular del Varón y aparecen
fundamentalmente durante la segunda ó tercera década de la vida; sin embargo se reporta
que hasta un 7% puede encontrarse en edades infanto juveniles.
Los quistes endometriósicos en la adolescencia han adquirido recientemente particu-
lar relevancia, a la luz de los conceptos actuales sobre esta entidad (ver Endometriosis y
Adolescencia), por lo que deben ser considerado. Es de destacar que, a pesar de 1a escasa
frecuencia de notificación, durante la adolescencia pueden encontrarse todos los tipos dé
tumoraciones ováricas que aparecen en la mujer adulta.
Cuadro Clínico
La gran mayoría de los tumores ováricos son asintomáticos, lo cual retarda y dificulta
el diagnóstico. En ocasiones, el debut puede asumir las proporciones de un cuadro de
abdomen agudo quirúrgico, sobre todo en los casos complicados con la torsión del tumor.
Cuando esto sucede, la sintomatología es confusa y puede aparecer con frecuencia, además
del intenso cuadro doloroso, naúseas y/ó vómitos, semejando una apendicitis. Si existe
antecedente de amenorrea u otro tipo de trastorno menstrual y sobre todo cuando la
adolescente ya ha iniciado relaciones sexuales, es obligado el diagnóstico diferencial con
un embarazo ectópico.
En la gran mayoría de los casos el diagnóstico de la masa ovárica aparece como un
hallazgo durante el transcurso de un examen físico rutinario. Generalmente se detecta una
masa tumoral en el abdomen inferior, móvil y frecuentemente indolora, que puede o no
acompañarse de antecedentes de trastornos menstruales, sensación de pesantez en bajo
vientre y en algunas ocasiones distensión abdominal, cuando esta última aparece deberá
-228-
pensarse siempre en la posibilidad de la rotura de un quiste.

Los tumores funcionantes además de la mesa ovárica palpable se acompañan de signos
periféricos de hiperestimulación hormonal, estos signos estarán en dependencia de la
variedad histológica del tumor, detectándose en ocasiones por dichos signos, incluso antes
de encontrarse masa ovárica alguna.
Diagnóstico
La ultrasonografía pélvica se encuentra entre las investigaciones principales para el
diagnóstico de las tumoraciones ováricas, su inocuidad, bajo costo y capacidad de resolu-
ción la hace insustituible, sobre todo en el diagnóstico diferencial de las masas pélvicas.
La laparoscopía se utiliza como complemento de la ultrasonografía, con vistas a llegar
a un diagnóstico de certeza, tiene la ventaja adicional de permitir tomar muestras para
biopsia, así como realizar evaluación evolutiva antes y después de establecida una terapéu-
tica.
Dada la relativamente elevada frecuencia de los quistes dermoides durante la adoles-
cencia, el examen radiológico (Rx de Abdomen Simple) resulta de utilidad, pues en estos
casos permite evidenciar zonas de calcificación, así como presencia de huesos y dientes
que son característicos de esta tumoración. También algunos exámenes contrastados resul-
tan de utilidad para demostrar compresión de las vías urinarias ó digestivas en ciertos y
determinados casos.
Cuando se sospecha la utilidad de un tumor funcionante se debe indicar dosificaciones
hormonales, como 17 -ceto-esteroides, e incluso pruebas cromosómicas o careotipos para
auxilio en el diagnóstico diferencial.
Por último, enfatizamos la utilidad de las técnicas imagenológicas sofisticadas desarro-
lladas en los últimos años para el diagnóstico y clasificación de estas tumoraciones, siendo
la topografía axial computarizada y la resonancia magnética cuando están disponibles de
gran valor. No puede olvidarse la anamnesis exhaustiva y el examen físico cuidadoso, que
no pueden ser sustituidos por ningún tipo de prueba diagnóstica.
Tratamiento
La conducta a seguir salvo muy raras excepciones es la exéresis del tumor. La técnica a
emplear estará en dependencia de su localización y tipo histólogo, así como del estadio y
características generales de la paciente. En el caso de tumores malignos debe complemen-
tarse la resección del tumor con tratamiento por radiaciones, citostáticos u otra variante
de quimioterapia, siempre en dependencia de sus características.
Párrafo aparte merece el manejo de las masas quísticas ováricas en la perimenarquia,
en estos casos se debe tomar siempre una conducta conservadora, pues en no pocas
ocasiones el intervencionismo ha sido responsable de castraciones injustificadas que han
traído como consecuencia la afectación permanente de la Salud Reproductiva e Integral de
estas pacientes.
Finalmente queremos enfatizar que con el avance y desarrollo de la cirugía endoscópica
o de mínimo acceso se han abierto nuevas perspectivas, tanto en el diagnóstico como en el
abordaje terapéutico de estas entidades. Su bajo costo y poca invasividad hacen de este
proceder un recurso de inestimable valor en el estudio y tratamiento de estas entidades.
-229-
J) Afecciones del cérvix uterino

Patología Cervical en la Adolescencia
Lesiones Intraepiteliales del Cérvix
La prevalencia de las anormalidades citológicas en la adolescencia ha aumentado en los
últimos20 años. Rosenthal y Col hallaron una tasa de 2% en 1973, Roge en 1991 reveló un 18 %
de anormalidades citológicas.
Factores de Riesgo:
En las anormalidades citológicas hay dos factores de riesgo aceptados:
1. Edad de iniciación de las relaciones sexuales (antes de los 16 a 18 años).
2. Parejas sexuales múltiples.
De los dos, la edad del primer coito parece ser el más importante; se piensa que está
relacionado con los cambios biológicos que ocurren en el cuello durante la pubertad revelando
la inmadurez fisiológica de la zona de transformación donde se origina la neoplasia. Las adoles-
centes tienen un predominio de células metaplásicas y endocervicales sobre el ectocérvix, lo
cual lo hace especialmente vulnerable al papiloma virus humano y otros agentes de enfermeda-
des de transmisión sexual.
El hábito de fumar como factor de riesgo es relativo en la adolescencia, pues requiere de un
periodo de latencia. Ocurre igual con la anticoncepción oral, ya que su relación se observa en
usuarias de 5 a 7 años.
La evolución de la NIC, va probablemente ligada al poder mutágeno del factor carcinógeno,
a la resistencia inmunológica del individuo y a su predisposición genética.
Agentes Etiológicos:
La primera evidencia del vínculo entre los VPH de alto riesgo y el cáncer cervica1 fue la
frecuente detección del DNA del VPH en las células tumorales obtenidas por biopsias y analiza-
das por hibridación molecular.
En la actualidad se han demostrado 30 tipos de VPH que se encuentran involucrados en las
lesiones mucosas, demostrándose alto riesgo oncogénico en el tracto genital, particularmente
en el cérvix uterino, de los tipos 16, 18 y 31.
La presencia de factores de riesgo bien definidos, sexuales, tabaquismo, anticonceptivos,
participación de otros virus, desnutrición y relación con deficiencias inmunológicas; parecen
condicionar la presencia de DNA viral en células cevicales normales, infecciones latentes y su
transformación en lesiones premalignas.
Las infecciones latentes son bastante frecuentes en la población, hallándose una tasa de
prevalencia entre 51-38% en adolescentes estudiadas. Hay también un estado intermedio,
que se denomina infección subclínica que sólo puede detectarse con ácido acético y el
colposcopio. Son infecciones aproximadamente 50% de los condilomas benignos, 30% de
las displasias leves y 20% de las displasias moderadas. Las lesiones de mayor grado no
producen partículas de VPH.
De 7 al l 5 por ciento de los cérvix normales de mujeres sexualmente activas alojarán
infecciones latentes, de las cuales 50% desarrollarán displasias cervicales en el plazo de 2 años,
si tales lesiones son causadas por virus de alto riesgo como el HPV 16 y el 18.
-230-
Diagnóstico:
El diagnóstico en patología cervical se basa en tres elementos, que comprenden a la citología
orgánica, la colposcopía y el estudio histológico.
Citología: (en adolescentes con indicación precisa)
Sin tacto previo, sin lavados, óvulos ni relaciones sexuales por 48 horas previas se efectúa la toma
exocervical previa colocación de speculum.
Todos los sistemas de clasificación que evalúan las lesiones cervicales se basan en el concepto de
continium creciente de atipia citológica iniciándose en las capas parabasales y extendiéndose a las
células superficiales. En Cuba la clasificación vigente es la recomendada por la OMS.
. NIC I ____ Displasia Leve
. NICII ____ Displasia Moderada
. NIC III ____ Displasia Grave
. ____Carcinoma in Situ
Pautas a cumplir por el Médico de Familia
1. Realizar examen ginecológico completo a toda adolescente que haya iniciado actividad sexual,
independientemente del motivo de consulta.
2. Tener presente los factores de riesgo de NIC (precocidad y promiscuidad sexual).
3. Visualización del cérvix previa colocación de espéculo y adecuada fuente de luz, realización del
test de Schiller.
4. Interconsultar con el Ginecobstetra del Grupo Básico de Trabajo a aquellas pacientes con lesiones
macroscópicas en cérvix, test de Schiller positivo (áreas iodo negativas) y aquellas con cervicitis
recidivante.
Indicaciones de la Citología Orgánica en la Adolescencia.
1. La indicación de una citología orgánica durante la adolescencia debe realizarse únicamente ante
la evidencia clínica de una lesión o enfermedad en el cérvix y nunca de forma rutinaria o como
pesquisaje.
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III) Afecciones genitales

en el varón
Dr. Javier Rivero
Introducción
La atención al varón desde su nacimiento, su crecimiento y desarrollo hasta la edad juvenil,
constituye un pilar importante en el trabajo del equipo de salud. Las afecciones congénitas, las
enfermedades Infecciosas, así como las de trasmisión sexual entre otras, son algunos de los problemas
que más afectan en el adecuado desarrollo de su actividad sexual futura. Por tal motivo debemos
esclarecer algunos elementos conductas y terapéuticas a seguir ante estos problemas de salud.
- Anomalías congénitas:
Diferenciación sexual:
1- Trastornos de la diferenciación sexual
- Disgenesia de los túbulos seminíferos ( Síndrome de Klinefelter)
- Disgenesia gonadal de formas completas e Incompletas de XY
- Hermafroditismo verdadero.
2- Seudo-hermafroditismo:
- Falta de respuesta testicular a la HCG, y LH ( agenesia o hipoplasia de las células de Leydig)
- Errores de la biosíntesis de testosterona
- Variante de hiperplasia suprarrenal congénita.
- Defectos enzimáticos que afectan la biosíntesis de testosterona en los testículos
3-Defectos de los tejidos dependientes de los andrógenos.
- Resistencia de órgano terminal a las hormonas androgénicas.
-233-
- Síndrome de Reifestein.
- Resistencia a los andrógenos en varones fenotípicamente normales.
4- Seudo-hermafroditismo disgenésico gonadal con falta de cromatina X (XO/XY; XYP).
- Forma incompleta de disgenesia gonadal XY.
- Asociada a enfermedades degenerativas renales (Sindrome del Tumor de Wilms, Aniridia,
Gonadoblastoma y retraso mental, Síndrome de Drash).
- Testículos desaparecidos (Regresión testicular embrionaria, Agonadismo XY, Agenesia gonadal
XY, Testículos rudimentarios, Anorquia).
5- Síndrome de persistencia de los conductos de Müller .
6- Otras alteraciones:
- Genitales externos ambiguos con anomalías congénitas múltiples.
Diagnóstico:
· Definir en el momento del nacimiento los elementos sexuales que sean posibles establecer.
· Si existen dudas por las características externas de los genitales, se deberá enviar a la consulta de
Endocrinología, para iniciar el algoritmo de estudio para su diagnóstico.
· Otras entidades deberán ser estudiadas en la medida en que se desarrolle el curso normal del
crecimiento del lactante, pre-escolar y adolescente.
Tratamiento:
La conducta ideal ante cada caso, será el adecuado diagnóstico, para de esta forma encaminar la
terapéutica segura. La asignación del sexo de crianza, la identidad de género se logrará con las
medidas quirúrgicas, hormonales y psicológicas.
La actividad quirúrgica sobre los genitales se deberá encaminar ante de los 6 a 12 meses de edad,
otros casos donde el diagnóstico se hace en edades más tardías, también se hace necesario tomar esta
línea, en ocasiones pre o postpuberales.
La terapéutica hormonal se administrará en correspondencia al diagnóstico y decisiones to-
madas, para de esta forma lograr un desarrollo fenotípico y psicológico adecuado.
Cobra singular importancia la atención que se le debe brindar a los padres de estos pacientes, así
como la orientación de su conducta y manejo del problema de salud de su hijo. La atención
psicológica, la definición clara del sexo de crianza, las medidas a tomar en cada momento permitirán
que el niño, dentro de su problema de salud, se desarrolle acorde a los principios y conductas
adecuadas.
Anomalías del pene:
-AGENESIA: Su diagnóstico nos obliga a transformar al sexo femenino, realizando castración y
vaginoplastia combinada con tratamiento estrogénico a medida que el niño desarrolle.
- MEGALOPENE: Se ve asociada a la hiperproducción de testosterona, por lo que se hace
necesario diagnosticar la causa y tratarla, entre otras: Tumores de células intersticiales del testículo,
hiperplasia o tumores de la corteza suprarrenal. Su tratamiento será encaminado a la corrección del
problema.
- MICROPENE: Se le atribuye su causa a la deficiencia de testosterona lo cual provoca poco
crecimiento de los órganos dependientes de esta hormona. Su seguimiento según las tablas
establecidas por edad, longitud del pene y diámetro de los testículos, permitirán al médico evaluar
su crecimiento, para de esta forma tomar las medidas correspondientes. La administración de
-234-
testosterona, con previo estudio del sistema endocrino por el especialista será la terapéutica a
seguir.
Anomalías de la uretra:
- HIPOSPADIAS: Se produce un déficit en el cierre de la cara ventral de la uretra, lo cual
ocasiona la presencia del meato uretral en posiciones fuera del glande ( balánica, peneana: ante-
rior, media y posterior, en el ángulo penoescrotal, escrotal y perineal). Es importante señalar que en
estos pacientes los elementos para definir el seudohermafrotidismo, deberán estar presentes por la
gran frecuencia de errores en su diagnóstico.
Su diagnóstico se hace en el momento del nacimiento. Su terapia estará encaminada en primer
orden a resolver la cuerda tendinosa (si existe), la cual es la responsable de la curvatura y el no
crecimiento del pene según la edad del varón. En un segundo tiempo se tratará de llevar el meato
uretral lo más próximo al glande en su posición ideal, así como fabricar un «conducto uretral « que
permita el paso de la orina y garantice que en un futuro, el semen pueda ser depositado adecuada-
mente en el interior de la vagina. En múltiples casos se hace necesario realizar varios tiempos
quirúrgicos para lograr un resultado satisfactorio, no obstante de igual forma se puede resolver el
problema en un mismo tiempo. Se recomienda la resección de la cuerda lo mas temprano posible
sin la eliminación de la piel del prepucio, la cual nos permitirá trabajar posteriormente en la
elaboración del trayecto «uretral». De ser posible realizar dichas operaciones posteriores al año de
vida.
-EPISPADIAS: Es el déficit del cierre de la cara dorsal de la uretra provocando una hendidura
dorsal del pene, que puede estar en relación con alteraciones del esfínter vesícal y/o déficit del
cierre de la pared anterior del abdomen ( extrofia vesical).
Su diagnóstico se realiza en el momento del nacimiento. Su tratamiento estará basado en:
· Cierre de la uretra con el principio de llevar el meato uretral lo más distal posible.
· Cierre con reparación del esfínter vesical.
· Cierre con reparación del esfínter vesical, la vejiga y la pared anterior del abdomen.
-DUPLICIDAD DE LA URETRA: Es muy rara y se recomienda la resección de la uretra anómala
y dejar una sola uretra completa.
-ESTRECHEZ URETRAL: Sus dos sitios más comunes son en la fosa Navicular y en la uretra
membranosa. Su diagnóstico se realiza con el antecedente de gran esfuerzo para la micción, globo
vesical, sepsis urinaria, hidronefrosis y urgencia miccional. La utilización de estudios contrastados
del Tractus Urinario Inferior (TUI), demuestran el sitio de la estrechez. Su tratamiento estará
basado en garantizar la permeabilidad de la uretra, lo cual se puede lograr con: dilataciones bajo
anestesia, uretrotomía interna, en los casos rebeldes y/o recidivantes se hará necesario la reparación
quirúrgica abierta.
- VALVAS URETRALES POSTERIORES: Son la causa más frecuente de obstrucción urinaria en el
recién nacido y lactante. Su localización es en la uretra prostática distal.
Los niños pueden presentar síntomas leves, moderados o severos de obstrucción urinaria baja,
goteo miccional, chorro intermitente, sepsis urinaria a repetición, masa palpable abdominal que
puede corresponder a hidronefrosis y en hipogastrio a globo vesical. La hiperazoemia, anemia y
orinas infestadas son los datos más comunes en los exámenes de laboratorio.
La hidronefrosis, el gran residuo vesical, la dilatación de las vías urinarias bajas, así como el
-235-
reflujo asociado, son los elementos demostrados en los estudios contrastados que se le realizan a
estos pacientes. De igual forma ya el ultrasonido prenatal nos da informaciones sobre el estado de
los riñones del feto, lo cual nos permite preparar las condiciones necesarias para el futuro recién
nacido.
La destrucción de la valva es la solución definitiva, así como las medidas con el Tractus Urinario
Superior de ser necesarias se realizarán en correspondencia al grado de obstrucción y afectación.
-VALVAS DE URETRA ANTERIOR: Son muy poco frecuentes.
Anomalías del prepucio:
FIMOSIS: Es la imposibilidad de descubrir el glande en su totalidad.
Por esta causa se produce una gran concentración de secreción balánica que contribuye a la
infección. Si en el momento adecuado el médico de la Familia realiza la dilatación del prepucio, así
como garantiza la orientación y adiestramiento de los padres, esto nos permitirá un adecuado
manejo del pene evitando la formación del anillo fimótico el cual es el responsable de esta entidad.
En los casos que no se pueda realizar la dilatación adecuada deberá resolverse con la resección del
prepucio ( circuncisión ). La operación en niños siempre requiere de anestesia general, por la que
se deberá tener en cuenta los riesgos y evaluar casuísticamente cada caso. Debe ser operado cuando
existen signos de sepsis a repetición o cuando ha existido episodios de parafímosis. De no ser así se
esperará a la edad de la adolescencia en que pueda realizarla con anestesia local.
- PREPUCIO REDUNDANTE: Es el exceso de piel que cubre el glande. Su tratamiento es
quirúrgico cuando molesta en la actividad sexual, así como si existen sepsis localizadas.
Anomalías testiculares:
- AGENESIA TESTICULAR: Su frecuencia es muy baja y más aún de forma bilateral. Su presencia
está asociada a otras malformaciones y problemas endocrinos ya descritos.
- ECTOPIA TESTICULAR Y CRIPTORQUIDIA: Durante el descenso de los testículos la toma de
vías anormales corresponden a las ectopias. Su no descenso total es una criptorquidia.
Las ectopias más frecuentes son: inguinal superficial, perineal, femoral, transverso, pélvico,
entre otras.
Como etiología se habla de la ausencia o anomalías del Gubernaculum Testi; a un defecto
gonadal intrínseco que hace al testículo insensible a los gonadotropinas y la de falta de gonadotropina
materna.
Su localización fuera de la bolsa escrotal hace el diagnóstico, de existir una atrofia del hemiescroto
correspondiente esto habla a favor de una ectopia.
De no detectarlo en las zonas más frecuentes se podrán utilizar medios de diagnóstico para su
localización como son:
· Laboratorio: La determinación de los 17 cetstosteroides urinarios, gonadotropina y testosterona
sérica, así como la prueba de la gonadotropina coriónica humana (HCG), en caso de ser
bilateral
· Rx: Estudios como la flebografía selectiva y el TAC permitirán identificar su localización. La
ultrasonografía es muy útil en zonas inguinales así como la resonancia magnética reporta un
elevado índice de éxitos en aquellos que no son palpables.
Se hace necesario el diagnóstico diferencial con el testículo migratorio, el cual en un alto
porciento de pacientes no necesita tratamiento.
-236-
Su tratamiento está dirigido a llevar el órgano a su posición . Cuando se trata de una

criptorquidea se recomienda terapéutica hormonal antes de la quirúrgica, recomendando su
utilización en edades tempranas ( antes de los 5 años). De no lograr el descenso del testículo y
en los casos de ectopia, será necesario la actividad quirúrgica para su colocación junto con las
estructuras vasculares en su posición.
Todas estas medidas se realizan para lograr un órgano totalmente funcionable se conoce
que la temperatura a que son sometidos fuera de la cavidad escrotal no son adecuadas y
producen daño en sus funciones. Las anomalías que se producen en su crecimiento, los proble-
mas de la vascularización y la relación con la incidencia de tumores testiculares son elementos
que nos hace tomar medidas enérgicas en estos pacientes.
Anomalías del epidídimo:
- AGENESIA: Muy rara.
- MALA COLOCACION: Se observa fundamentalmente en cara anterior.
- NO FUSION CON EL TESTICULO.
Todas ellas no permitirán la función específica de almacenaje y maduración de los
espermatozoides.
Anomalías del cordón espermático:
-OBSTRUCCION DEL CONDUCTO: No permite el paso de los espermatozoides a las vesículas
seminales. Su diagnóstico se realiza con la deferentografía y su solución es quirúrgica con
resultados poco favorables.
Enfermedades infecciosas que afectan

la reproducción del varón
Infecciones especificas:
1- Uretritis gonocócica:
Se trata de una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en el varón; su
alta frecuencia en jóvenes, en pacientes con vida sexual no estable y no protegidas provocan su
alta morbilidad.
Posterior a un contacto sexual infestante se inician los síntomas y signos entre los 48 y 72
horas caracterizados por: prurito uretral, secreción uretral de color amarillo verdoso, edema y
eritema del meato uretral.
Estos elementos hacen que un alto porciento asista inmediatamente al facultativo, el cual
deberá examinar al paciente, observar la secreción e indicar estudios bacteriológicos de la
misma.
El exudado uretral con cultivo será el estudio de elección para su diagnóstico, el cual se
deberá tomar a 4 horas de la última micción y como preferencia antes de la matutina. La
presencia de Diplococos gran negativos intra y extracelulares confirma el diagnóstico. Hay otros
elementos a señalar como son:
· La uretritis se hace asintomática luego de los tres meses.
· Puede ser asintomática en el 40 al 60 % de los pacientes.
-237-
· Produce afección de la próstata y el epidídimo.

· Puede afectar la orofaringe, conjuntivas oculares, ano y recto, de existir contacto con estas
áreas.
· Sus complicaciones fundamentales están en:
· Formación de abscesos uretrales y prostáticos.
· Fibrosis ureteral.
· Estrechez uretral.
· Orquiepididimitis aguda con absceso y/o atrofia testicular.
· Prostatitis aguda.
· Su diseminación provoca afecciones vasculares (petequias y pústulas), tenosinovitis, artri-
tis, afección con derrame sinovial, hepatitis, miocarditis, endocarditis y menigitis.
Tratamiento:
Paralelamente a la notificación de la enfermedad, debe iniciarse el tratamiento que se
establece en el Programa Nacional para la Prevención y Control de las E.T.S.
Infecciones inespecíficas y de transmisión sexual

Uretritis no gonocócica:
Su morbilidad es alta, afecta a casi el 50% de los pacientes con secreción uretral, se señala
como un síndrome con diversas causas microbianas.
Su exponente fundamental es la CLAMYDIA TRACHOMATIS, bacteria pequeña y parasitaria
intracelular del epitelio cilíndrico.
Existen dos especies:
- Clamydia Psittaci que produce la Psitacosis.
- Clamydia Trachomatis: Se conocen 15 serotipos.
Los más frecuentes son:
· A y B los que producen el Tracoma Endémico que provoca la ceguera.
· D y K los más frecuentes en las vías urinarias y genitales.
· L1 y L3 responsables del Linfogranuloma venéreo.
Su incidencia es del 25 al 60% en las uretritis no gonocócicas, asociadas a estas en el 4 al
35% y hasta el 7% en pacientes asintomáticos u otras enfermedades de transmisión sexual.
El UREAPLASMA UREALYTICUM se reporta en el 20-50% de las uretritis inespecíficas, estas
responden mal a las sulfamidas, pero bien a los aminociclitoles ( Espectinomicina ), es fre-
cuente verla en aquellas uretritis que no responden a la Tetraciclina.
Otras uretritis (20-30%) son negativas a los tres gérmenes, algunos responden a la
antibioticoterapia pero es común que haya persistencia y recurrencia de la enfermedad.
Por las características clínicas de la secreción no es posible establecer el diagnóstico. Una
secreción trasparente, con período de incubación de 7 a 21 días, que puede ser escasa o
moderada y en ocasiones estar ausente y solo referir molestia uretral, son los elementos que nos
hace sospechar la enfermedad.
Para realizar su diagnóstico, lo primero es descartar la Neiseria G. De igual forma se
necesita una toma de muestra posterior a 4 horas de la última micción, preferentemente antes
-238-
de la matutina, realizando un raspado de la uretra de un área aproximada de 2-4cm con el

instrumental adecuado. Esta muestra se cultivará por 72 horas ya que la C: Trachomatis por ser
un parásito intracelular del epitelio cilíndrico, necesita de un tiempo y condiciones para su
detección. Sus resultados así como estudios de anticuerpos monoclonales: servirán de guías
para el tratamiento y comprobación de la infección.
Tratamiento
Actualmente además de su difícil diagnóstico por los medios que se deben utilizar por los
laboratorios, su tratamiento es complejo en la medida o respuesta de los cultivos con la
especificidad de gérmenes y su sensibilidad a los medicamentos.
El tratamiento inicial se recomienda con DOXICICLINA I00mg 2v/dia por 7 días; Eritromicina
(25-50 mg x Kg x día) 500mg 4v/dia por 7 días; Etilsuccinato de Eritromicina 800mg 4v/dia
por 7 días. En aquellos pacientes que persiste la infección se deberán buscar infecciones
asociadas a otros gérmenes (T. Vaginalis), reinfestación y de no existir germen específico
utilizar la Eritromicina a igual dosis por 14 días Recomendamos utilizar siempre los resultados
de los antibiograma.
Su no tratamiento provocará infecciones de las estructuras aledañas a los genitales como
son: epididimitis, se discute la afección sobre la próstata, proctitis en varones homosexuales y
síndrome de Reitier ( uretritis, conjuntivitis, artritis y lesiones mucocutáneas). Nunca se puede
olvidar el tratamiemo a la pareja.
Tricomoniasis:
La presencia de este germen en el varón está asociada casi a un 100% a la transmisión por
vía sexual, estudios realizados demuestran el alto % de relación de varones enfermos y sus
parejas afectadas; por tal motivo se defiende cada día más la teoría de que el hombre es el
vehículo transmisor de la enfermedad.
La T. Vaginalis (dentro de las tres que afectan al hombre) puede ser asintomática en el varón
o ser motivo de consulta por afección del glande y del prepucio (balanopostitis), infecciones
del epidídimo, asociados a uretritis, signos de prostatitis e infecciones altas y en raros casos
asociados a esterilidad.
Para llegar a su diagnóstico será necesario la toma de muestra del área afectada si existen
secreciones uretrales, así como cultivos específicos para su diagnóstico.
Tratamiento:
La mayor parte de los varones tratados son como respuesta al diagnóstico en su pareja;
establecido este se continúa aceptando como medicamento de elección el METRONIDAZOL
(25-50 mg x Kg x día) 2g por-24h por vía oral y para la resistencia 500mg 2v/ por 7 días.
Sífilis primaria:
El diagnóstico del TREPONEMA PALLIDUM en el varón, se hace mucho más frecuente que
en la mujer. La presencia de lesión a nivel de los genitales (2-4s posterior al contacto infestante)
con características de úlcera indolora, eritema, la cual puede asentar en cualquier parte de los
genitales, que evoluciona en el transcurso de 2 a 7 semanas, desde una pústula hasta la úlcera
de base limpia y bordes endurados, en algunas lesiones tan pequeñas que no provocan signos
o síntomas en el paciente, y que sin tratamiento desaparecen espontáneamente; la adenopatía
-239-
uni o bilateral en regiones inguinales o satélites deberán encaminarnos a su diagnóstico.

El raspado de la base de la lesión y su observación en campo oscuro, o por técnica de
anticuerpo fluorescente, nos permitirá observar las ESPIROQUETAS. Los estudios serológicos
(VDRL, observación de anticuerpos fluorescentes de treponema, prueba de microhemaglutinación
para anticuerpos para el treponema) nos permitirán también confirmar su diagnóstico.
Se debe señalar que en ocasiones los estudios son negativos en las primeras tres semanas
luego de aparecer la lesión y a su vez en aquellos que los estudios son positivos, estos repetirán
sus resultados por largo tiempo.
Es importante señalar que hay que diferenciar esta enfermedad del chancroide, el
linfogranuloma venéreo, el linfogranuloma inguinal, la balanitis, el carcinoma del pene,
la escabiosis infectada, la psoriasis, el liquen plano, la leucoplasia, la eritoplasia y las
infecciones por herpes virus. No obstante el primer diagnóstico de cualquier lesión de los
genitales estará guiada al treponema pallidum.
Tratamiento:
Notificación inmediata y tratamiento según Programa Nacional de Prevención y Control de
las I.T.S.
Chancroide:
Causado por el HAEMOPHILUS DUEREY, siendo un cofactor bien establecido para la transmi-
sión del VIH y relacionado con la SÍFILIS Y EL VIRUS DEL HERPES GENITAL, su lesión funda-
mental es una pápula que aparece a unos días del contagio, continuado con la aparición de
otras úlceras dolorosas, de aspecto sucio, secreción purulenta, de bordes planos, rugosos,
eritematosos que pueden afectar hasta la epidermis y tejido subcutáneo vecino . Puede estar
asociado la cefalea, el malestar general y la fiebre.
Su diagnóstico se realizará a través de la observación con frotis teñido con Gram del H.
Duerey. La biopsia siempre es diagnóstica.
Su tratamiento:
· Eritromicina (25-50 mg x Kg x día) 500mg oral 4v/d x 7d.
· Ceftriaxione 250mg IM monodosis.
· Azitromicina Ig oraL monodosis.
Si existen infecciones asociadas se deberá utilizar la Penicilina. Su pronóstico es favorable
si es tratado adecuadamente, dejando cicatriz de la lesión una vez curada.
Linfogranuloma venereo:
Causado por la CLAMYDIA TRACHOMATIS Ll-L3. Se presenta como una lesión genital pasajera
seguida de linfoadenitis y tal vez estrechez rectal. La afección de los ganglios inguinales, su
adherencia, supuración o la formación de cavidades podrá estar presente.
La presencia de una pápula 5- 21 días posterior del coito, puede ser tan pequeña que no se
identifique por el paciente, los ganglios dolorosos suelen hacerse fluctuantes, puede estar
asociada la fiebre, escalofríos, cefalea, dolores articulares, naúseas, vómitos y exantema, son
entre otros los síntomas y signos de esta enfermedad.
Su diagnóstico se realiza por el aspirado de un ganglio inguinal y su cultivo, demostrando el
germen causal. Otros estudios serológicos ya reportados también nos ayudarían al diagnóstico.
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Tratamiento.
DOXICICLINA 100mg oral 2v/d x 3s.
ERITROMICINA 500mg oral 4v/d x 3s.
Se recomienda la aspiración de los ganglios fluctuantes, extirparse las cavidades y las
fístulas de drenaje. La estrechez rectal tal vez necesite de tratamiento quirúrgico.
Dentro de las complicaciones más importantes tenemos la ELEEANTIASIS Y LA ESTRECHEZ
RECTAL.
Granuloma inguinal:
Causado por el CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS, asociado a la KLEBSIELLA
PNEOMONIAE, su período de incubación es de 2 a 3 meses.
Su primera lesión es una pápula que continúa con úlcera que sobresale del nivel de la piel,
base eritematosa y puede tener secreciones hemorrágicas, es firme, endurada y no sensible. La
tumefacción inguinal o seudobubón es un proceso granulomatoso subcutáneo, más que una
linfoadenopatía verdadera, su infección crónica provoca obstrucción linfática y elefantiasis.
Su diagnóstico se realiza con la identificación de los CUERPOS DE DONOVAN en los monocitos
en un frotis teñido, en caso de dudas se hace biopsia. No se dispone de cultivos seguros para
este germen.
Tratamiento:
TETRACICLINA 500mg 4v/d hasta que cicatrice la lesión.
TRIMETROPIN-SULFAMETROXAZOL (40-80 mg x Kg x día) 2tb 4v/ igual.
Las compilaciones fundamentales están asociadas a las infecciones secundarias las cuales
favorecen la formación de úlceras profundas, destrucción tisular, cavitaciones y fímosis. Un
cambio en los hábitos de la defecación sugieren pensar en la estrechez rectal..
Herpes genital:
En estos momentos es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en nuestra
consulta, su alta morbilidad y la falta de tratamiento curativo, así como la posibilidad de hacer
diagnóstico real dificulta su manejo.
En su gran mayoría se deben al virus tipo 2 y los tipo I a las lesiones bucales. Su contagio
tiene riesgo incluso cuando la infección es asintomática.
Su primer episodio es muy intenso, con períodos de incubación de 2 a 10 días del contacto.
La presencia de una vesícula o varias, agrupadas en una base eritematosa, con hipersensibilidad
al tacto, su ruptura provoca derrame del liquido altamente infectante quedando una úlcera que
cicatrizará a los 7-10 días sin dejar cicatriz. Las lesiones pueden afectar la piel del pene,
mucosa, glande, pueden estar asociadas la adenopatias inguinales ligeramente sensibles. La
disuria es reportada en días previos a la aparición de las lesiones, así como prurito y sensación
dolorosa en el periné o genitales.
E1 cultivo del virus es la técnica para su diagnóstico. En pacientes recidivantes se reporta la
posibilidad de realizar el diagnóstico a través del cultivo uretral aunque en un bajo porciento.
Tratamiento:
E1 ACICLOVIR es el medicamento que se reporta con mayor éxito. Su utilización por vía oral
200mg 5v/d x 7d desde los inicios de los síntomas de la infección . Con dosis de 400mg 2v/d
por diferentes períodos reporta una disminución de la recurrencia.
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Otros medicamentos antivirales de uso local como son el LEUFERON,VIRUMEX, también pueden
ser utilizados aunque tienen menos resultados.
Las infecciones sobreañadidas locales y sistémicas pueden llevar al paciente a graves estados se
reportan sepsis importante a nivel de los genitales, así como infecciones del SNC como MENINGITIS
HERPETICA, las cuales pueden provocar graves consecuencias al paciente.
Hepatítis e infecciones entéricas:
Hoy en dá se conoce que la HEPATITIS B se trasmite por contacto sexual, por sangre, por saliva
o secreciones vaginales. Además las infecciones entéricas como son la Amebiasis, Giardiasis, Hepati-
tis A, Shigelosis y Campilobacterosis pueden trasmitirse por vía sexual. Su mayor relación están en
pacientes con hábitos sexuales orofecal.
La alta incidencia de hepatitis B en los homosexuales explica lo anteriormente reportado.
SIDA:
La enfermedad más grave de finales del siglo XX cada día gana más enfermos. Los grupos de
riesgo, la promiscuidad sexual, la drogadicción, así como la transmisión a través de transfusiones
contaminadas, secreciones, productos químicos contaminados, jeringuillas, etc., son los elementos
claves para contraer la enfermedad.
La detección del Virus De Inmunodeficiencia Humana mediante ELISA y la confirmación me-
diante la mancha WESTERN, representan la sensibilidad y especificidad más alta en el diagnóstico.
Sus síntomas más comunes son: pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre, diarreas crónicas,
linfoadenopatías, leucaplasia vellosa, candidiasis oral, Sarcoma de Kaposi, infecciones oportunistas
siendo la más frecuente la neumonía por PNEOMOCYISTI CARINI, toxoplasmosis y meningitis
criptocócica, entre otras.
Los tratamientos y medidas de mantención cada día cobran mayor fuerza desde que existe
conciencia del grave peligro de muerte.
La única forma segura de no contraer la enfermedad es evitar todo lo que pueda trasmitirla.
Verrugas venéreas:
La presencia de verrugas en los genitales, pubis, cara interna de los muslos, periné, márgenes del
ano, así como localización errática deberán ser evaluadas por el facultativo y tratadas de forma
radical.
Enfermedad viral de las especies del PAPILOMA VIRUS, las cuales pueden ser visibles al exterior
( más frecuentes los tipos 6 y 11 ), otras en regiones anogenitales ( tipos 16,18,31 ), relacionadas
con afecciones del cuello del útero y el desarrollo de carcinoma; por tal motivo cada día más se
necesita de nuestra atención.
Las verrugas que están de forma subclínicas, solo son observadas a la tinción con ácido acético
al 5%, frotándolo este en las áreas de los genitales pudiendo aparecer áreas blanquecinas lo cual
confirma el diagnóstico.
Su diseminación es muy frecuente, la no aplicación de tratamientos radicales pueden provocar
grandes lesiones y complicaciones futuras.
Desde la utilización de la Podofilina, la criocirugia, el Láser, hasta la resección de grandes
verrugas son los tratamientos que se disponen para dicho problema de salud. La alta incidencia de
recidiva obliga al paciente a tener un control estricto de esta enfermedad, así como la vigilancia y
tratamiento de su pareja.
-242-
La presencia de condilomas en el meato uretral nos obliga a pensar, en la siembra de estas lesiones
en el interior de la uretra, por lo que la endoscopía será realizada a criterio del urólogo.
Adolescencia
y sexualidad
Mcs Ana María Cano López
Introducción
«La Educación Sexual debe ser entendida como educación para el ejercicio de la sexuali-
dad comprendida ésta como las expresiones afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas, vincula-
das y derivadas del hecho biológico del sexo y vinculadas al género». (1)
La sexualidad por su variabilidad individual, cultural y de género no puede ser caracterizada
a través de un patrón universal.
Para que la educación de la sexualidad sea constructiva y propicie expresiones libres y
responsables de la persona, además de salud, bienestar y responsabilidad frente a la reproduc-
ción, debe aquella promover derechos en el ámbito del ejercicio de la sexualidad.
En consecuencia la Federación Latinoamericana de Sociedades de Sexología y Educación
Sexual recomienda como derechos a ser promovidos por la educación sexual.
- El derecho a una sexualidad plena y responsable.
- El derecho a una equidad de género.
- El derecho a una familia.
- El derecho a la salud sexual.
- El derecho a la planificación familiar.
En este marco se inscribe el derecho a una educación para la sexualidad integral, humanista
y liberadora.
Desarrollo psicosexual del adolescente

La maduración sexual y reproductiva es el tópico más sensible en la transición de la niñez
a la adolescencia y potencialmente la más problemática. Parece ser que los adultos no saben
cómo comportarse ante la sexualidad de los adolescentes (muchas veces ni con la suya propia)
y mucho menos saben los adolescentes cómo manejarla (Monroy, A., 1975, 1985).
Hay un desfase entre los procesos biológicos de la sexualidad y los procesos sociales, para
que acepten las expresiones conductuales de la sexualidad (o sea su maduración social), lo que
provoca muchos problemas y para evitar este hecho debe ser bien entendido su contexto
evolutivo, histórico, biológico, psicológico y social.
Casi siempre se discute la sexualidad en la adolescencia, desde sus aspectos problemáticos,
particularmente con respecto al embarazo, enfermedades de transmisión sexual y actualmente
el SIDA, pero no pueden resolverse si no se conocen los aspectos del desarrollo psicosocial y
sexual compartidos por la mayoría de los adolescentes.
Además, se puede observar que generalmente se reacciona ante los problemas asociados
-243-
con las actividades sexuales de manera desproporcionada. Existe un miedo adulto inconsciente
de que los adolescentes son promiscuos, irresponsables y locos, pero lo que se observa es que
la problemática sexual está más ubicada en los adultos primeramente(Monroy A., 1975, 1977,
1985 ).
las diferentes posturas de la teoría del desarrollo psicosexual, coinciden en que tanto las
influencias inherentes a su equipo biológico como las psicológicas y las externas del medio
ambiente que lo rodean, van encausando, moldeando la sexualidad del individuo y el resultado
de todo ello es una serie de conceptos, actitudes y conductas sexuales que formadas en su vida
infantil modelan las manifestaciones de la sexualidad en la adolescencia, la etapa adulta y la
senil.
Por tanto, las particularidades que caracterizan la adolescencia, no deben ser interpretadas
como las características específicas que deben tener los muchachos de por sí, sino como algo
que puede y debe lograrse en ellos por la acción positiva de las condiciones sociales de vida y
educación que reciban, a partir de sus condiciones internas y de su experiencia anterior.
E1 conocer qué cambios se producen, cómo lo vivencian los adolescentes, cómo responde
la sociedad en general contribuirá a que las relaciones de la gente joven entre ellas y ellos
mismos , con sus padres, educadores, sean más francas y más sanas.
En la adolescencia, la búsqueda de independencia, autonomía y propia identidad, se mani-
fiesta en la rebelión a todo lo que significa autoridad. E1 lenguaje, modo de vestir, de actuar se
modifica, el cuidado personal en las niñas se acentúa, mientras se observa la despreocupación
en los varones. Se refugian en su grupo y, muy en especial en sus amigos más íntimos, general-
mente del mismo sexo. Viven en gran angustia la deslealtad de estas amistades y se envuelven en
chismes entre los diferentes subgrupos de un mismo grupo.
Las particularidades del desarrollo físico de esta etapa se operan bajo una verdadera revolu-
ción morfológica y fisiológica.
Desde el nacimiento hasta la adolescencia el tronco crece más lentamente que las extremida-
des anteriores. Durante la adolescencia por el contrario el crecimiento es mayor a nivel del
tronco. También se produce la anchura del hombro y se subraya considerablemente la fuerza
muscular especialmente en los varones, mientras que en las muchachas aumenta más el volu-
men de las caderas, aparece la menarquía y el pronunciamiento de sus músculos pectorales.
La imagen corporal, como es sabido, mediatiza nuestras relaciones con las demás personas,
en realidad, la imagen que tenemos de nuestro propio cuerpo se construye en interacción con
las otras personas, y es uno de los factores que influyen decisivamente en la autoimagen y el
equilibrio emocional.
En la pubertad los cambios en la figura corporal son tan importantes y rápidos que se
convierten en continuo objeto de atención por parte de todo el entorno social y de
atención-preocupación para el propio muchacho o muchacha que se siente continuamente
sorprendidos por ellos.
En relación con estos cambios en la figura corporal pueden destacarse los siguientes gran-
des hechos:
a) Aumenta la toma de conciencia, intereses por la propia figura corporal. Numerosas conduc-
tas de autoobsevación en el espejo, preocupación por la ropa, reflejan este hecho.
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b) La figura corporal es, en muchos casos, lo que más le preocupa, provocándoles verdaderas
dificultades de aceptación. En su gran mayoría la población adolescente tiene dificultades
de autoaceptación importantes y, si se les diera la oportunidad de cambiar algo de sí
mismo, optarían por cambiarse alguna característica personal.
c) Hay una relación entre atractivo físico, en los términos que definen los modelos de atrac-
ción dominantes, y el grado de aceptación social. Los muchachos y las muchachas conside-
rados atractivos o atractivas son mejores valorados y aceptados socialmente.
d) Los tres hechos anteriores, toma de conciencia, dificultades de aceptación y rol social de
la figura corporal, a pesar de afectar a ambos sexos, se dan con mayor intensidad en las
muchachas. E1 cuerpo de la mujer, en nuestra sociedad, es considerado más como
atractivo que el del hombre.
e) Las diferencias en la consideración del significado sexual y social del cuerpo de la mujer y
del hombre están disminuyendo. E1 cuerpo del varón es también, cada vez más, objeto de
atención social y, por tanto, personal.
Reconocer la importancia de los modelos de belleza dominantes, analizar su contenido y
ayudar a muchachas y muchachos a que se acepten mejor su figura corporal, liberándoles en lo
posible de la presión de estos modelos, nos parece fundamental. No podemos olvidar que esta
es, en muchos casos, la mayor preocupación que tienen.
f) E1 desarrollo temprano de los procesos puberales, dentro, claro está, del intervalo de
normalidad, suele ofrecer ventajas en relación con el desarrollo tardío. Los primeros
suelen ser más seguros y más populares, mientras los segundos se muestran comparativa-
mente más ansiosos y son menos aceptados socialmente. Este hecho es más claro en el caso
de los muchachos que de las muchachas. Hacer entender a los niños y a las niñas prepúberes
y púberes que los ritmos cronológicos de crecimiento son distintos y que deben aceptar el
suyo sin preocupación debería formar parte de la Educación Sexual en este período.
Cuando son educados juntos niños de diferente sexo, no debemos olvidar el hecho de que
las niñas maduran física y mentalmente más tempranamente que los varones.
Figura corporal
1- Aumento de la toma de conciencia de la figura corporal.
2- Figura corporal como primera preocupación.
3- Relación entre figura corporal y aceptación social.
4- Presión de los modelos dominantes.
5- Mayor «presión» sobre las mujeres.
6- Cambios que empiezan a afectar al hombre.
7- Importancia de la cronología de la pubertad.
Cambios en las funciones biofisiológicas

e implicaciones de estos cambios
La maduración de los órganos genitales y la eyaculación, en los muchachos y el desarrollo
de los genitales y la aparición del ciclo en la mujer, son los cambios funcionales más importan-
tes.
-245-
El desarrollo de los genitales, que, como es sabido, depende de cambios hormonales y va

acompañado de cambios en el «deseo». Atracción y capacidad de Enamoramiento, aspectos
que trataremos a continuación, conlleva por mayor interés y capacidad de excitación sexual.
Este interés sexual y la excitación que puede acompañar fantasías o diferentes formas de
estimulación interna o externa es un fenómeno nuevo o, al menos, mucho más específico,
consistente y frecuente que en la infancia, al cual deben adaptarse. Si han sido educados
erotofóbicamente en el miedo a la sexualidad tendrán dificultades para conocer el interés y la
excitación sexual, intentarán evitar sus manifestaciones y se sentirán culpables e incapaces de
autocontrol cuando inevitablemente los estímulos sexuales les interesen y su cuerpo se excite.
Si han sido educados en la erotofilia el interés y la aceptación positiva de los estímulos
sexuales y la excitación sexual reconocerán fácilmente estos fenómenos y aceptarán con gusto
sus manifestaciones.
Educar muchachas y muchachos en la «naturalidad» de estos procesos, ayudándoles a
reconocerlos y aceptarlos, a la vez que se les anima a hacer uso libre y responsable de ellos,
haciéndolos depender también de la propia voluntad, nos parece también un aspecto impor-
tante de la Educación Sexual.
La menstruación, y en algunas mujeres, determinadas manifestaciones psicosomáticas del
ciclo, es uno de los cambios funcionales que plantean mayores dificultades a las muchachas. La
falta de información, la presencia de sangre, el vocabulario empleado (ponerse mala, man-
char), los riesgos y miedos asociados (posibilidad de que se interesen más los hombres, el
embarazo), los mensajes maternos negativos (esto es martirio), el dolor y los cambios emo-
cionales en algunas mujeres, las creencias infundadas ( incompatibilidad con algunas activida-
des), la percepción de que se trata de una incomodidad que no sufren los varones, la precoci-
dad y retraso de la menarquía - primera menstruación, la falta de aceptación de la feminidad,
etc., todo ello puede contribuir a provocar dificultades de aceptación de la menstruación.
Corregir estos factores de riesgo, ayudar a conocer realmente lo que es y significa la mens-
truación, aprender a reconocer y controlar sus efectos, son los elementos esenciales de la
intervención en este caso.
La eyaculación plantea, en general, menos problemas por las propias características fisiológi-
cas de este proceso. Psicosocialmente, por otra parte, va asociada a la virilidad, característica
socialmente muy bien aceptada. Las dificultades pueden plantearse si las primeras eyaculaciones
ocurren sin tener información previa, o si, por algún motivo, esta capacidad aparece más tarde
que en los compañeros que rodean al niño. En algunos casos, hoy excepcionales, pueden llegar
a sentir culpa o miedo a ser descubiertos. Una veraz y sencilla información es suficiente para
evitar estos riesgos.
La capacidad fisiológica de la excitación sexual y del orgasmo está presente en los niños de
ambos sexos. Sin embargo, no es aún claro cuándo y cómo estas respuestas reflejas se vuelven
erotizadas, pero sí sabemos que en la pubertad la erección y la lubricación vaginal ya están
establecidas (Katchadourian, H., 1992) por lo que la información al respecto debe ser oportu-
na (CORA, 1978).
Así, la manipulación de los genitales aparece tanto en la niñez como en la adolescencia, vida
adulta y senil, pero con diferentes motivaciones y significados en cada etapa.
-246-
La actividad autoerótica, buscando satisfacción y placer sexual aparece con gran intensidad y
aunque en las mujeres en ocasiones está inhibida, es parte necesaria y natural del desarrollo pues al
conocerse a sí mismo en la propia respuesta sexual luego se puede compartir y disfrutar con otra.
Aparece con fantasías eróticas con el mismo o el otro sexo y se caracteriza por el aislamiento. Esta
actividad es parte del sano, pero puede vivirse con angustia si se asocia con la culpa.
En el desarrollo de la identidad sexual se observa la amistad intima con alguien del mismo sexo
y edad. Es una relación tan cercana como para verse en el otro, como en espejo, a sí mismo. Esta
relación tiene tintes de celos, posesión, lealtad, fidelidad y muchas veces de conductas sexuales entre
ellos mismos.
Las prácticas o juegos entre personas del mismo sexo se caracterizan por la manipulación de los
genitales, besos (raras veces coitos) que constituyen episodios aislados que no implican necesaria-
mente homosexualidad. Esta es una etapa que se caracteriza por la incertidumbre ( Monroy, A.,
1975).
El enamoramiento platónico idealizado tiene características de un sustituto parental al que el
adolescente se vincula con fantasías edípicas pero sirve para ensayar en la fantasía, actitudes, senti-
mientos y conductas para después efectuarlas en la vida real.
En esta etapa aparece la atracción (aún temerosa) hacia el otro sexo. En ocasiones esa atracción
se demuestra con agresividad y una gran duda entre ésta y el gran sentimiento hacia el amigo del
mismo sexo (sentimientos bisexuales).
En estas fases se oscila entre los juegos sexuales mutuos (con el mismo y el otro sexo ), el
autoerotismo y el contacto genital de tipo exploratorio.
Las actividades lúdicas como los bailes, el coqueteo en el amontonamiento, «espionaje», llevan
también al conocimiento del otro sexo.
El exhibicionismo y el voyeurismo se manifiestan en el tipo de vestimenta, el arreglo o desarreglo
del cabello, el tipo de bailes. Es natural que aparezcan periodos de predominio de aspectos femeni-
nos en el varón y masculinos en la niña.
Es necesario tener siempre el concepto de bisexualidad y aceptar que la posición heterosexual
adulta exige un proceso de fluctuación y aprendizaje en ambos roles.
La curiosidad sexual se evidencia también en el interés por las revistas, películas, y videos
eróticos, pornográficos, así como en el lenguaje y los chistes sexuales (Monroy, A., 1975, Monroy y
colaboradores, 1985).
Esta etapa finaliza al aparecer la heterosexualidad, hecho que en algunas ocasiones se ve adelan-
tado y/o forzado por relaciones sexuales y hasta embarazos tempranos en adolescentes de 11 años en
adelante, cuando aún son niñas y se enfrentan a obligaciones de madres de un bebé.
El embarazo temprano en estas edades es devastante para el binomio madre adolescente-hijo, su
pareja y sus familiares (Monroy y colaboradores 1982, 1984, 1987).
La sexualidad, en general, es un tópico que se debe discutir abiertamente con el preadolescente
y el adolescente tanto en el hogar como en la escuela en el contexto de programas educativos
formales para maestros, padres de familia y, desde luego para ello, tomando en cuenta sus necesida-
des, experiencias de vida y desarrollo cognitivo (Monroy, A., 1975).
La isofila ( grupos de pares del mismo sexo y edad ) también apoya al adolescente a que
logre mayor socialización. Además el grupo refleja lo que otros adolescentes como él son, y
-247-
esto lo ayuda a afirmar su identidad. Se observa, que los grupos en edades tempranas de la
adolescencia son del mismo sexo, pero poco a poco se transforman y en la adolescencia
tardía gene realmente son mixtos. Las acciones educativas deben respetar estos grupos inves-
tigación participativa en equipo, grupo de discusión, son ejemplo de lo dicho (Cora, 1978).
Identidad sexual
10 a 14 Autoerotismo y fantasías
Sentimientos y conductas homosexuales
Amor platónico ( ensayo )
15-19 Sentimientos, conductas bisexuales
Sentimientos y conductas heterosexuales
Consolidación de la identidad sexual
Fuente: Anameli Monroy, 1981.

* En este cuadro no se considera otra orientación sexual que el camino hacia la heterosexualidad.
El adolescente en esta etapa de tantos cambios físicos, emocionales y sociales requiere de

reafirmar su concepto y autoestima, su sentido de responsabilidad, sus capacidades de comu-
nicación, su anatomía y autocontrol, su capacidad en la toma de decisiones y de solución de
problema Estos aspectos deben ser la base de la información sexual que reciban los adolescen-
tes (Monroy, A. y colaboradores 1985 ).
El adolescente se sentirá infalible, invulnerable e inmoral. Va a pasar por una época de
reevaluación de los valores adquiridos en su infancia para definir cuáles serán los que considerará
como propios en su vida futura. Los ejercicios que le ayuden a clarificar sus valores son de vital
importancia (CORA, 1978).
Funciones fisiológicas ( implicaciones )
1- EROTOFILA—EROTOFOBIA ante excitación sexual.
2 - ACEPTACION DE MENSTRUACIÓN.
3- ACEPTACION DE EYACULACION
4 - ACEPTACION DE REPRODUCCION.
Cambios en los afectos

En la pubertad-adolescencia, asociados a los cambios hormonales, funcionales y de la
figura corporal, aparecen o se consolidan afectuoso emociones propiamente sexuales: Deseo,
Atracción y Enamoramiento.
El Deseo Sexual, estado interno psicosomático percibido como necesidad de obtener placer
en el contacto con los demás o por autoestimulación, se especifica, es percibido con claridad
como un deseo de obtener placer en contacto con los demás, orienta y adquiere una enorme
-248-
importancia. Este deseo, enraizado en lo biológico, es sentido con claridad y consistencia si la

educación no ha sido demasiada represiva. Da origen un interés cada vez mayor por las personas
que coinciden con la orientación del deseo y a sentimientos de necesidad de entrar en contacto
con otras personas, acariciar y recibir caricias, autoestimularse.
Este interés se traduce en conductas de acercamiento, búsqueda de contactos, fantasías,
etc.
Reconocer y aceptar el deseo sexual, abriéndose al contacto con los demás es también muy
necesario para la salud personal y social.
La Atracción supone el deseo, que es un estado interno qué mueve a la búsqueda y el
contacto, pero se diferencia de éste en que está en estrecha relación con los objetos o estímulos
sexuales.
Las personas sienten atracción cuando un estimulo u objeto sexual tiene para ellas una
«valencia» erótica especial que conlleva un deseo de posesión, etc.
La atracción depende del deseo no sólo porque tome energía de el, sino también porque lo
que atrae es lo que coincide con la orientación del deseo: estímulos heterosexuales, homosexua-
les, bisexuales o parafílicos. De esta forma, la orientación del deseo da o quita significado
erótico a toda la realidad.
Pero la atracción depende de otros factores establecidos y aprendidos socialmente. Atrae de
forma establecida, en el caso de la heterosexualidad, aquello en lo que los sexos se diferencian,
así como los estímulos que son novedosos, y ante aquello que la sociedad nos presenta como
atractivo. Este carácter de la atracción hace de ella un fenómeno universal en algunos aspectos
y, a la vez, una construcción social que depende de los modelos de belleza dominantes en una
sociedad dada.
Conocer los mecanismos sociales y psicológicos de esta construcción de modelos de atrac-
ción, relativizando, no negando su valor, puede ayudar a muchachos y muchachas a sentirse
atraídos o a aceptar que pueden atraer a los demás con mayor libertad.
Favorecer el sentido y el derecho a las diferencias, frente a la conformación social, puede
ayudarles a aceptarse y aceptar mejor a las otras personas.
EI enamoramiento ( López y Fuentes 1989 ) es la expresión máxima del entusiasmo sexual
y personal por otra persona. Supone el deseo y la atracción, pero a diferencia de éstos es un
estado de «encantamiento» por una persona concreta, que se percibe y desea como única e
insustituible, se convierte en el eje de la vida psíquica, provoca fuertes sentimientos de atrac-
ción y deseo de unión completa, entrega y posesión.
El enamoramiento conlleva componentes sexuales (atracción y pasión por la posesión y
goce con el otro) emocionales (sentimientos de ternura, deseo de unión intima, deseo de
reciprocidad) cognitivos (convierte al otro en el eje de la atención, percepción, fantasías; deseo
de conocer y ser conocido) de comportamiento (proximidad, contacto, donación, atención,
compromisos de diferente tipo). Todo ello hace del enamoramiento una de las experiencias
humanas más significativas.
Es conveniente que comprendan hasta dónde es posible este fenómeno, sepan abrirse a él
y actúen con respeto cuando otras personas se enamoran y sean responsables cuando vivan
estas experiencias. Tienen que saber también que esta experiencia no es siempre reciproca y
-249-
que, con alguna frecuencia desaparece con el tiempo: No instrumentalizar el enamoramiento

del otro en provecho propio y saber aceptar de forma equilibrada, aunque necesariamente
dolorosa, las situaciones de falta de reciprocidad o de pérdida, es también necesario.
En todo caso consciente de que en los afectos tienen una enorme riqueza a la que se
deben abrir sin miedo y deben vivir con entusiasmo y responsabilidad.
Cambios en afectos
1- Deseo
- Estado interno.
- Enraizado en lo biológico.
- Sentido como: Tensión, deseo-placer
2- Atracción
- Supone el Deseo
- El objeto con ‘valor» erótico.
- Depende de:
Orientación del Deseo.
Modelos dominantes.
Carácter novedoso.
Características interpersonales.
3- Enamoramiento
- Supone el Deseo y la Atracción.
- Pasión por objeto exclusivo.
- Enamoramiento.
Las conductas sexuales en la adolescencia

Las personas adultas se muestran desorientadas y no reconocen abiertamente que mu-
chos muchachos y muchachas son de hecho sexualmente activos y mucho menos el que
tengan el derecho a serlo. Las personas adultas, más bien, actúan como si no supieran lo que
está pasando o reaccionan con perplejidad y desorientación cuando se les hace evidente que
la población adolescente accede de hecho a la conducta sexual y que el número de embara-
zos no deseados, abortos y enfermedades de transmisión sexual aumenta espectacularmente.
Reacción que, sólo en algunos casos, va acompañada de un reconocimiento del derecho a la
sexualidad de los y las adolescentes y de una disposición personal e institucional para ayudar-
les a ejercer este derecho sin riesgos. Este es el verdadero problema. Los datos sobre las
conductas concretas varían de unas investigaciones a otras, pero todas ellas apuntan en la
misma dirección.
Masturbación
La masturbación, que en la adolescencia adquiere un nuevo significado asociándose a
fantasías referidas a personas que coinciden con la propia orientación del deseo, puede tener
significados y funciones diferentes: obtener placer, descargar la tensión sexual, explorar el
propio cuerpo, dar cursos a fantasías eróticas, etc.
Las actitudes y los datos sobre la masturbación son hoy bien conocidos (Ramsey, 1947;
Kinsey, 1948-53; Hass, 1979; Hunt, 1974; Dreyer, 1982; Fundación Barolomé de Carranza,
-250-
1983; Instituto de la juventud, 1985; López y Otros, 1977-1987)

· Casi toda la población adolescente acepta el derecho a esta conducta.
· La mayor parte de ellos la ha practicado.
· Con una frecuencia relativa media de varias veces por semana.
· Iniciándose en algunos antes de la pubertad y alcanzando su mayor frecuencia hacia los 16
19 años. Siendo más permisivos y practicando más esta conducta en los varones.
· Influyendo en esta conducta la actividad sexual heterosexual de forma distinta en los varo-
nes que en las muchachas.
La mayor parte de nuestros adolescentes aceptan bien estas conductas, que, como es sabi-
do, son un índice de buen pronóstico de otras actividades sexuales. Salvo casos muy excepcio-
nales la masturbación no es hoy un problema para la población adolescente.
Conductas homosexuales
Estas conductas son frecuentemente mal aceptadas por las demás personas, y en ocasiones
por las propias personas involucradas. La homosexualidad está lejos de ser una orientación del
deseo aceptada por la sociedad, a pesar de los cambios que se han producido en la última
década.
En la pubertad comienzan los muchachos a orientar su conducta sexual hacia uno u otro
sexo.
En este proceso de desarrollo pueden aparecer conductas homosexuales que son propias
de los cambios que en esta etapa se están produciendo.
Precisamente por ser ésta uno etapa en la que el niño va cambiando éstas conductas pueden
ser transitorias y aún no podemos determinar si forman parte o no de su orientación sexual.
Por tanto, padres y educadores requieren conocer y manejar este aspecto como un proceso
natural que forma parte del desarrollo psicosexual, ante las situaciones que se pueden producir
teniendo en cuenta que debido al rechazo que prevalece hacia homosexualidad pueden apare-
cer sentimientos de culpabilidad y angustia que resultan ser innecesarios.
No podemos Juzgar y emitir un juicio de homosexual a un adolescente por haber exhibido
rasgos de amaneramiento o haber tenido conductas homosexuales.
Otras de las inquietudes que suelen aparecer con frecuencia en esta etapa es la interrogante
de si la identificación con un modelo de su mismo sexo es o no una conducta homosexual.
Muchas veces los adolescentes se sienten confundidos al tener una buena identificación con
una figura de su mismo sexo. Pues el hecho de dedicar gran parte de su tiempo a pensar o
actuar como este modelo en ocasiones produce sentimientos de angustia o malestar que no son
más que la expresión de la inseguridad que manifiestan al confundir éste con la atracción
sexual.
La heterosexualidad
La conducta heterosexual en adolescentes, antes del matrimonio, es hoy bastante bien
aceptada por la población adolescente especialmente a partir de los quince o dieciséis años, si
van asociada a los afectos. los muchachos frecuentemente conceden sentido a la actividad
sexual, aún sin efecto, mientras la mayoría de las muchachas, exigen que sean parte de una
relación afectiva.
Lo que aparece claro para la mayoría es que no es necesario el compromiso matrimonial, ni el
-251-
noviazgo formal para legitimar estas conductas.

Por otra parte, tienen una visión muy crítica de la moral sexual tradicional: la virginidad no es
entendida como un valor, la procreación no es considerada como el fin de la sexualidad.
Los datos refuerzan estas opiniones:
· Los muchachos y las muchachas acceden a las conductas sexuales coitales cada vez más jóvenes
y cada vez con mayor frecuencia.
· Los muchachos acceden comparativamente más jóvenes, con mayor frecuencia y con mayor
número de parejas. Un número importante de muchachos tienen relaciones con más de una
persona.
· Los muchachos valoran más la actividad sexual en sí misma, aun sin afectos o compromisos
especiales.
· La experiencia sexual coital es, en general, más satisfactoria para los varones.
· Todas estas diferencias entre muchachos y muchachas están disminuyendo en los últimos años.
· Todos estos cambios en opiniones y conductas, se dan en condiciones que no garantizan un
adecuado acceso a la sexualidad.
· E1 conocimiento de la sexualidad y de la anticoncepción es muy pobre.
· Quienes acceden a conductas coitales lo hacen generalmente sin usar métodos anticonceptivos.
· Las relaciones son con frecuencia inadecuadas si:
- Las tienen en lugares y situaciones poco apropiados.
- No usan métodos anticonceptivos.
- No se plantean juntos el control del embarazo.
- No tienen habilidades sociales que les permitan expresar sinceramente los sentimientos,
respetar a la otra persona, etc.
- No tienen conocimientos sobre la sexualidad que les permitan satisfacer a la otra persona y
a sí mismos.
Por todo ello, inevitablemente, la conducta sexual en la adolescencia es hoy, en muchos casos,
una conducta de riesgo.
Por referirnos a uno solo de los riesgos -el embarazo no deseado-, para evitarlo de forma
fehaciente serían necesario:
· Tener un conocimiento adecuado de la sexualidad.
· Conocer bien algunos métodos anticonceptivos eficaces.
· Saber cómo pueden adquirirse.
· Reconocer su actividad sexual anticipando la posibilidad de tener relaciones.
· Adquirir el método anticonceptivo.
· Hablar y ponerse de acuerdo con la pareja sexual acerca de ello.
· Usar adecuadamente el método anticonceptivo.
Muchas de estas condiciones no se cumplen en la realidad. La adecuada información, el acceso
fácil y, sobre todo, el reconocer que se es sexualmente activo/a están ausentes en la mayoría de los
casos.
Bibliografía
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-252-
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adolescentes, A.C. Impresora Galve, S A., México, D.F. 1988.
-253-
IX Enfermedades
crónicas más
frecuentes
Asma bronquial
Dra. Dania E Fabré Ortiz
Dra. Miriam Notario Rodríguez
Dr. Ramón Fragoso López
Definición y Fisiopatologia.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas donde participan diferentes
tipos y elementos celulares fundamentalmente (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y
epitelios celulares). La inflamación es causa del aumento de la hiperreactividad bronquial a
diversos estímulos o factores de riesgos, inmunológicos o no, la exposición, a diferentes factores
de riesgos, activa y libera los mediadores químicos, neurotrasmisores y células que causan el
broncoespasmo. hipersecreción, exudación, edema de la mucosa e inflamación con daño del
epitelio bronquial, lo que ocasiona la limitación del flujo aéreo y aparición de los síntomas y
signos en el asma.
En las primeras etapas de la enfermedad predomina el broncoespasmo y en los casos de larga
evolución, la inflamación, pudiendo transcurrir de formas reversibles a gradualmente irreversi-
bles con atrapamiento de aire y disfunción del intercambio gaseoso de intensidad variable.
Cuando los síntomas se inician en forma brusca y broncoespasmo desde los primeros minutos
a la media hora de la exposición a algunos estímulos y su duración es de pocas horas se denomina
fase inmediata o precoz del asma.
La fase tardía o retardada la presenta un importante número de pacientes después de varias horas
donde predomina la inflamación sobre el broncoespasmo y puede durar horas días o semanas.
-254-
CAPITULO IX. El Enfermedades crónicas más frecuentes
Factores de Riesgos en el Asma:
1- Predisponentes.
Atopia
{
Sexo Ácaros
productos derivados de animales
{
- Microambiente pólenes
hogar hongos
locales cucarachas
- Macroambiente
2- Causales aire exterior
Etiológicos
(alérgenos) - Alimentos
- Medicamentos
- Humo del cigarro
{
- Contaminación ambiental
- Infecciones respiratorias
3- Contribuyentes - Factores climáticos
o - Ejercicios
Desencadenantes - Menstruación
- Dieta (alimentos liberadores de histamina, aditivos)
Diagnóstico.
Hay evidencias de que el asma ha sido subdiagnosticada y por lo tanto muchos adolescentes
asmáticos se han tratado inadecuadamente desde la niñez. Para alcanzar su control es necesario un
correcto diagnóstico y tratamiento de la inflamación crónica subyacente de las vías aéreas.
El diagnóstico clínico debe establecerse basado en la presencia de:
1 ) Obstrucción bronquial episódica.
2) Obstrucción bronquial reversible parcial o totalmente.
3) Exclusión de otras entidades clínicas con similares características.
El diagnóstico está dado por:
1-Antecedentes alérgicos familiares.
Asma, dermatitis atópica, rinitis en padres y hermanos.
2-Antecedentes alérgicos personales.
Cuadros frecuentes de bronquitis, rinitis, dermatitis atópica, alergia alimentaria u otras afecciones
alérgicas mediadas por IgE.
Episodios de tos, sibilancia relacionadas con infecciones del aparato respiratorio o exposiciones
a alergenos, irritantes primarios o el ejercicio.
3-Anamnesis de la enfermedad actual y Síntomas.
Los síntomas aparecen generalmente en los primeros años de la vida y en ocasiones da sus
primeras señales antes del año de edad.
El asma bronquial se caracteriza por episodios cuya frecuencia e intensidad determinan su grave-
dad. La expresión de la enfermedad difiere de un enfermo a otro e incluso en el mismo a través del
tiempo.
-255-
Los síntomas evidentes son: dificultad respiratoria, sibilancia y tos. La dificultad respiratoria, y la sibilancia,
aunque se consideran síntomas obligados del asma pueden faltar en esta edad y los episodios de tos seca o
húmeda diurna y/o nocturna, en las exacerbaciones o intercrisis, ser la forma de presentación.
Otra forma de presentación muy frecuente de esta dolencia es la tos durante el ejercicio y se considera
que la mayor parte de los niños la padecen.
Estas formas enmascaradas de la enfermedad hacen que en ocasiones sólo se detecte mediante las
pruebas de función pulmonar.
Los grados de obstrucción (leve, moderada o severa, aguda o crónica), determinan los síntomas tanto
de las exacerbaciones como en los períodos de remisión. Estos pueden ir desde simple tos o sibilancia a
dificultad respiratoria y cianosis, lo que puede desencadenar el fallo respiratorio en episodios agudos o en
la insuficiencia respiratoria, si cursa en forma crónica.
4- Examen físico.
Signos más relevantes: hiperexpansión del tórax, uso de músculos accesorios de la respiración, deformi-
dad torácica, espiración prolongada durante la espiración forzada, secreción, edema y prurito nasal, derma-
titis atópica u otro estigma alérgico.
5- Medición de la función pulmonar.
-La espirometría, es una valoración objetiva de la función pulmonar por lo que se aconseja sea utilizada
en el diagnóstico y seguimiento del asma debido a que la historia clínica y el examen físico no son totalmente
concluyentes para excluir otras afecciones y medir el grado de afectación de la función pulmonar. No
obstante, debe recordarse que las alteraciones de estas pruebas pueden observarse en otras enfermedades,
por lo que el diagnóstico del asma no debe basarse únicamente en estos resultados.
-La función pulmonar (VEF1-volumen espiratorio forzado, CVF-capacidad vital forzada, VEF1/ CVF)
medida antes y después de la aplicación de un broncodilatador beta 2 adrenérgico de corta duración, ayuda
a determinar si existe obstrucción bronquial y si remite en corto tiempo. Una reversibilidad significativa está
dada por el aumento de más del 12% y 200 ml en VEFI después de inhalado el broncodilatador.
El fujo espiratorio pico (FEP) es otro indicador objetivo de la función pulmonar. Es más recomendado
en el seguimiento, la determinación de la gravedad y exacerbaciones del asma. La espirometría es más útil
para el diagnóstico de la enfermedad.
6-Otras evaluaciones de Laboratorio.
- Eosinofilia en sangre periférica, secreción nasal y esputo.
- Pruebas cutáneas inmediatas.
- Determinación de Inmunoglobulina E (IgE) sérica total y especifica.
- Rayos X de Tórax.
- Medición de mediadores químicos liberados en la reacción inflamatoria de creciente interés
clínico, pero no recomendado en forma rutinaria.
- Histamina.
- Leucotrienos
- Interleuquinas IL-2, slL-2R.
- Proteína catiónica del eosinófilo.
- Mieloperoxidasa.
- Molécula-1 de adhesión intercelular.
- Triptasa.
-256-
El adolescente asmático y su entorno familiar.

En la relación del adolescente asmático con la familia y en especial con la madre puede surgir la
sobreprotección, expresada por extremos cuidados y prohibiciones lo que conlleva a limitaciones físicas y
afectaciones psicológicas. Pueden observarse relaciones de ambivalencia, de amor y rechazo por el enorme
peso que representa este enfermo para la familia, sobre todo para la madre.
La familia en general se ve afectada por la frecuente necesidad que tiene de atención médica(consultas,
asistencia a cuerpos de guardia, hospitalizaciones), los gastos económicos familiares, ausencias laborales y
limitaciones de otras actividades sociales. A menudo se desarrollan sentimientos de ansiedad, temor, irritabi-
lidad y otros en el seno de la familia, muchas veces relacionados con desconocimiento del manejo de la
afección.
También puede aparecer el rechazo a la idea de tener un hijo asmático o el sentimiento de culpabilidad
por el reconocimiento del carácter hereditario de esta afección. Lo hasta aquí expuesto puede alterar el
funcionamiento familiar, y en ocasiones requerirse de tratamiento psicológico por parte de la familia.
En la adolescencia aparecen los primero rasgos de autonomía e integridad del «futuro adulto» que
pueden ser mal utilizados por el asmático.
En esta etapa el individuo tiende a independizarse de la familia y se identifica con su grupo de contempo-
ráneos, en una relación muy fuerte que ejerce gran influencia en su conducta, con efectos perjudiciales si
pertenece a un grupo de pares negativo.
Entre las conductas de riesgo que puede asumir el adolescente asmático durante el proceso de reafirmación
de su personalidad y en oposición a los criterios de sus padres, se encuentran: comenzar a fumar, abandonar
el tratamiento, negarse a cumplir las medidas de control del medio ambiente, no asistir a la consulta médica,
uso indiscriminado de los medicamentos presurizados, no aceptar la gravedad de su enfermedad y las
limitaciones reales que ésta le impone.
El adolescente asmático
y su medio escolar
En nuestro país los adolescentes pasan la mayor parte del tiempo en la escuela y es donde interactúan
intensamente con su grupo de pares, pero también con sus maestros. Cuando los educadores no tienen
información suficiente sobre la afección, no logran influir adecuadamente en la autoimagen del adolescente
asmático, en el desarrollo de su autoestima y en la confianza de su propia capacidad para resolver los
problemas. Si no conocen las limitaciones que el asma bronquial impone a su alumno, no pueden ayudarlo
a superar las dificultades que le provoca, ni contribuir a prevenir complicaciones u otros trastornos que le
pudieran aparecer.
Cuando el adolescente tiene síntomas frecuentes, se ve afectado en sus actividades escolares, en ocasiones
no puede realizar educación física, correr, subir rápidamente escaleras, bailar, e incluso reír excesivamente. En
no pocas ocasiones se frustra la ejecución de una de estas u otras actividades escolares o sociales, que son
gratas y que le producen satisfacción. Estas experiencias negativas pueden llevarlo a preferir las actividades
sedentarias y son los llamados niños tranquilos, que en ocasiones presentan dificultades de incorporación al
grupo de pares y a veces son discriminados por ellos e incluso por los maestros, lo que puede generar
conductas de riesgo o reforzar las existentes.
Los adolescentes asmáticos que tienen en su grupo otros que padezcan la dolencia tal vez evolucionen
mejor. Hay que señalar que también pueden existir diferencias en la actitud del niño que llega a la adolescencia
-257-
siendo asmático y que quizás acepte mejor su padecimiento, en comparación con el adolescente que debuta
con los síntomas durante la adolescencia al que es posible le sea más difícil aceptar su nueva condición.
Estos escolares pueden rechazar el cumplimiento de tratamientos en público.
El conocimiento deficiente sobre el manejo de la enfermedad que poseen los enfermos, familiares,
maestros y otras personas relacionadas con ellos hace más difícil el control del asma.
Tratamiento.
El tratamiento del adolescente asmático (AA), no difiere, en lo que a medicación se refiere, de acuerdo
con la clasificación de gravedad del asma, (cuadro 1) según el Reporte del 11 Panel de Expertos (R 11 PE),
cuyos objetivos fundamentales son:
1. Mejorar la calidad de vida, es decir llevar una vida lo más normal posible.
2. Hacer que los períodos de intercrisis sean más prolongados y libres de síntomas
3. Lograr que el número y gravedad de las crisis sean cada vez menores.
4. Preservar una función pulmonar adecuada a corto y a largo plazo.
Para lograr estos objetivos es necesario un tratamiento multidisciplinario con una estrategia que el (R II
PE), señala en cuatro puntos básicos:
1. Educación del paciente y familia.
2. Medidas preventivas de control ambiental y factores desencadenantes.
3. Terapia farmacológica.
4. Métodos objetivos que evalúen la gravedad del asma y ayuden a monitorizar la evolución después del
tratamiento.
Dentro de la educación del paciente se incluyen las acciones preventivas de control ambiental que junto
a la inmunoterapia específica constituyen las únicas medidas dirigidas a actuar sobre los agentes causales.
La inmunoterapia específica está indicada cuando:
-Falla el tratamiento farmacológico.
-Se demuestra que la sensibilización alergénica está estrechamente relacionada con la gravedad de los
síntomas y la exposición al agente causal no puede evitarse.
-Se dispone de extractos alergénicos de alta calidad y la forma de administración es la adecuada.
En la terapia preventiva del asma persistente, moderada y severa los esteroides inhalados representan un
elemento vital aunque el seguimiento de las probables complicaciones por dosis altas o utilización por largos
períodos de tiempo deben monitorizarse estrechamente.
En cuanto a las exacerbaciones o manejo en el hogar y el departamento de urgencia (cuadro 11), está
validado por el (R II PE) pero es conveniente algunos señalamientos acerca de los Beta 2 agonistas de acción
rápida que se considera el tratamiento de elección:
1. Evitar el abuso de los beta 2 agonistas nebulizados o inhalados por sus complicaciones y el incremento
de la mortalidad descrita por uso excesivo.
2. Evitar el tratamiento tardío o no acudir de forma rápida a los centros de tratamientos emergentes que
también han incrementado la mortalidad.
Las mediciones del Flujo pico espiratorio (F.P.E.) es una medida objetiva rápida que debe inculcarse en
los AA para la detección de exacerbaciones o evolución desfavorable en el periodo intercrisis.
En relación con el ejercicio y actividades físicas deben adecuarse al grado de la enfermedad y entrenar a
los adolescentes asmáticos en la utilización de beta 2 nebulizados o las cromonas previos a los ejercicios en
aquellos que sean necesarios.
-258-
Si bien el protocolo del (RII PE) acerca de la terapéutica es un arma útil e importante se hace
necesario realizar adaptaciones acorde a el medio socio-económico-cultural y el arsenal terapéutico
de que se disponga, así como el costo de los medicamentos.
Por ejemplo la teofilina que para el (R 11 PE) resulta una droga o medicamento de segunda línea,
en muchos países en desarrollo se utiliza con frecuencia, por su bajo costo y fácil adquisición, a pesar
de sus limitaciones terapéuticas.
El adecuado manejo integral del adolescente asmático contribuye a mejorar la calidad de vida del
futuro adulto y la posibilidad de su plena integración al ámbito social.
Cuadro 1.
Clasificación del asma según el grado de gravedad
Síntomas clínicos Síntomas Función Medicación requerida

antes del tratamiento nocturnos pulmonar
Intermitente
- Menos de una vez por < de 2 veces al FEP o VEF1³ Beta-2 adrenérgicos sí
semana. mes 80% del valor síntomas
- Sintomática y FEP de referencia
normal entre Variabilidad
exacerbaciones. < 20%
- Exacerbaciones cortas
pocas horas o días).
Persistente leve
- Más de una vez a la Síntomas FPE o VEF1³ - Fármacos
semana pero no diarios nocturnos más de 80% del valor de antinflamatorios inhalados
- Exacerbaciones que dos veces al mes referencia diarios: cromoglicato o
pueden afectar la y menos de una Variabilidad 20 nedocromil.
actividad normal. vez por semana. 30% - Posible uso de
broncodilatadores de
acción prolongada
diarios especialmente en
síntomas nocturnos.
Persistente moderada
- Diarios Síntomas FEP o VEF160- - Fármacos
- Exacerbaciones que nocturnos más de 80% del valor deantinflamatorios
afectan la actividad una vez por referencia
normal. semana, pero no Variabilidad > inhalados diarios.
- Uso diario de Beta-2 diarios 30% Broncodilatadores de
Inhalados. acción prolongada
especialmente para
síntomas nocturnos.
Persistente severa
- Contínuos Síntomas FEP o VEF1 ³ - Dosis altas de
- Exacerbaciones nocturnos casi 60% del valor decorticoesteroides
fecuentes diarios referencia inhalados
- Actividad física limitada Variabilidad > - Broncodilatadores de
30% acción prolongada
- Corticosteroides orales
temporales o prolongadas
-259-
Cuadro II.
Manejo de las crisis y agudizaciones en urgencias
RESPUESTA RESPUESTA
INCOMPLETA DEFICIENTE
Si el paciente es de alto riesgo, o Después de una hora de tratamiento:

después de 1 a 2 horas de . Paciente de alto riesgo;
tratamiento continúa con: · Síntomas severos al examen físico;
· Síntomas leves o moderados; . Mareo o confusión;
. FEP entre 50 a 70%; · FEP < 50%;
. Saturación de 02 no mejora: · PaCO2 > 45 mm Hg;
91 a 95% · PaCO2 < 65 mm Hg.
HOSPITALIZACION DE HOSPITALIZACION EN CUIDADOS

URGENCIAS: INTENCIVOS:
· ß agonista nebulizado o · Corticoides IV;
2
atropinicos inhalados; . ß2 nebulizado con atropinico;
· corticoides sistémicos (orates o IV); considerar ß2 IV o subcutáneos;
· Oxigeno; oxigeno;
· considerar aminofilina IV (con considerar aminofilina IV (con
niveles séricos de teofilina). niveles séricos de teofilina);
Monitoreo del FEP, de la PC, monitoreo del FEP, saturación de
saturación de O2 + niveles séricos O2 y gases arteriales;
de teofilina si se administra posible inturbación y ventilación
aminofilina. mecánica.
MEJORA EMPEORA MEJORA

O
No mejora con el
tratamiento en un
periodo de 6 a 12 MEJORA
Hospitalizar horas · Hospitalización en
hasta que el FEP urgencias hasta que el
sea > 70% FEP se estabilice entre 60
CASA: y 70%;
. Posteriormente,
Tratamiento base
hospitalización en un piso
+ regular hasta que el FEP
Corticoide oral 7 se mantenga estable >
días o más. 70%.
Cita a un control
médico precoz para
posibles ajustes,
educación. Control
ambiental.
-260-
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Epilepsia
Dra Francisca Cruz Sánchez
Dr. Pedro Marrero Martínez
En la adolescencia se puede presentar el inicio o la evolución de una epilepsia que tuvo su origen
en etapas anteriores. E150% de los adultos con crisis parciales complejas las inician antes de los 20
años.
En Cuba la frecuencia de epilepsia es de 8 x 1000.
La epilepsia se define como una afección crónica de etiología diversa caracterizada por crisis
recurrentes debidas a descargas excesivas y sincrónicas de las neuronas cerebrales (crisis o ataque
epiléptico), asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas.
La crisis epiléptica es el síntoma o signo con el que el trastorno neurológico se presenta al médico.
Pueden ser convulsivas o no convulsivas, y a su vez se clasifican en ataques parciales, generalizados o
indeterminados.
Convulsión: Es la contracción involuntaria de la musculatura del cuerpo y pueden ser:
¨ tónicas y clónicas
¨ continuas o discontínuas.
Actualmente el término convulsión designa más bien las contracciones discontínuas.
Ataque convulsivo: se manifiesta siempre como un fenómeno motor.
Ataque no convulsivo: ataques epilépticos que no muestran compromiso motor.
Existe una clasificación útil del ataque que tiene como objetivo orientar el tratamiento y diagnós-
tico topográfico.
También se ha confeccionado una clasificación de epilepsias y de Síndromes epilépticos que tiene
como objetivo definir evolución, pronóstico, investigaciones a realizar. La cual incluye:
- fenómeno clínico
- edad de comienzo
- frecuencia de las crisis
- características del EEG durante y entre las crisis
- antecedentes familiares
- antecedentes personales
- etiología demostrada o no
- factores desencadenantes
-262-
Fisiopatología de las Epilepsias

E1 mecanismo intrínseco de las epilepsias en la actualidad no está bien definido.
Se plantean algunos mecanismos como son:
1- Alteración a nivel de los neurotrasmisores y receptores.
2-Alteración de la dinámica del equilibrio iónico.
3- Posibilidades intrínsecas de descargas de las neuronas.
4- Equilibrio inhibición- excitación.
Existen 3 tipos de Epilepsia según su etiología: Primaria o ldiopática, sintomática y criptogenética.
Clasificación de las crisis epilépticas

I. CRISIS FOCALES (parciales)
A- CRISIS FOCALES SIMPLES (sin trastorno de la conciencia)
1- con síntomas motores (crisis jacksoniana, epilepsia parcial continua, crisis de vocaliza
ción)
2- con síntomas sensoriales (visuales, acústicos, alucinaciones gustativas, olfativas, sensa-
ciones de mareo o caída).
3- con síntomas vegetativos (náuseas, palidez, sudoración, escalofrios, enrojecimiento).
4- con síntomas psíquicos (ansiedad, estados de ensoñación, vivencias «deja vu»)
E.E.G- Con descargas focales contralaterales con comienzo en el área cortical representativa.
B- CRlSIS FOCALES COMPLEJAS (con trastornos de la conciencia)
Crisis psicomotora-E.E.G.: generalmente descargas locales asincrónicas, temporales y
frontotemporales uni y bilaterales.
Comienzo como crisis focal simple seguido de trastornos de la conciencia.
Automatismos.
Comienzo con trastornos de la conciencia o automatismos.
C- CRISIS FOCALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS.
Crisis tónico-clónicas generalizadas, tónicas o clónicas derivadas de otras focales simples
o complejas, o de simples pasando a complejas.
Del 23 al 66 % de los niños considerados epilépticos las crisis son parciales simples o
complejas.
II.- CRISIS GENERALIZADAS (no convulsivas y convulsivas).
1-AUSENCIAS (trastorno de la conciencia de corta duración con discreto componente
motor vegetativo o automático).
E.E.G. complejo de ondas-puntas o lentas generalmente 3 Hz, más raramente 2-4 Hz en las
crisis. Entre los ictus es habitual EEG NORMAL.
2-AUSENCIAS ATIPICAS ( comienzo y fin menos acentuado, marcado componente
motor, vegetativo o automático)
E:E:G:- En la crisis, cuadro heterogéneo interictal con frecuente
actividad paroxística.
B.- CRISIS MIOCLONICAS (sacudidas aisladas o múltiples, súbitas, no rítmicas).
E:E:G: - Complejos de ondas puntas múltiples, así como de ondas lentas.
C.- CRISIS CLONICAS (consta de una fase rápida y una lenta con carácter rítmico)
-263-
E:E:G.- Actividad ictal rápida ± 10 seg. y ondas lentas, raramente ondas puntas entre los
ictus, descargas de ondas-punta múltiples.
D.- CRISIS TONICA (aumento del tono muscular que puede ser en flexión o extensión)
E:E:G: Amplitudes pequeñas en el ictus, descargas o ritmos rápidos.
E.- CRISIS TONICOCLONICAS ( Gran Mal-GTCS-)
(inicia por crisis tónica seguida de clónicas)
E:E:G: En la fase tónica descargas ± 10 /seg. De frecuencia descendente y ampliamente
creciente en la fase clónica. Ondas lentas, complejos de ondas punta simples o múltiples
entre los ictus.
E- CRISIS ATONICAS (astáticas o mioclono astáticas), pérdida brusca del tono muscular
E:E:G: Ondas punta múltiples (ictales e interictales) descargas rápidas de pequeña ampli-
tud (ictales ).
III- CRISIS NO CLASIFICABLES
Epilepsias mas frecuentes en la adolescencia

Las epilepsias más frecuente de inicio en la adolescencia al igual que en la niñez son las
Epilepsias parciales simples o complejas. Por lo general responden bien al tratamiento con
Carbamazepina.
Entre las Epilepsias generalizadas o idiopáticas que se inician a esta edad se encuentran:
Epilepsia juvenil con ausencia, Epilepsia mioclónica juvenil, Epilepsia GTCS al despertar.
Tienen buena respuesta a la terapéutica con Acido Valproico y benzodiazepinas.
El resto de las epilepsias se corresponde a la evolución natural de la Epilepsia en los niños por
lo cual las características clínicas y conducta a seguir es similar a la etapa preadolescente.
Epilepsia Juvenil con ausencia

Las ausencias de este Síndrome son iguales que en la picnolepsia (Epilepsia de ausencia en la
niñez) pero se observan menos a menudo ausencias con movimientos retropulsivos.
Se manifiestan alrededor de la pubertad a la edad de 10 a 17 años.
Afecta ambos sexos por igual.
La frecuencia de las crisis es menor que en la picnolepsia, mayormente son esporádicas.
Suelen ocurrir al despertar y se relacionan con GTCS y esas preceden a las manifestaciones de
ausencia más a menudo que en la epilepsia de ausencia de la niñez. Con frecuencia hay también
crisis mioclónicas.
E.E.G: Las espigas ondas son más rápidas que 3 x seg.
La respuesta al tratamiento adecuado es excelente.
Epilepsia mioclónica juvenil

Aparece alrededor de la pubertad entre los 12 y 18 años.
Afecta ambos sexos por igual.
Se caracteriza por crisis con sacudidas mioclónicas, irregulares, arritmicas, únicas o repetitivas
y bilaterales principalmente en los brazos.
-264-
Algunos enfermos pueden caer repentinamente por una sacudida.

No hay alteraciones perceptibles del conocimiento.
El trastorno puede ser hereditario.
Suelen haber GTCS y menos a menudo ausencias.
Las crisis ocurren poco después de despertar y muchas veces se precipitan por deprivación
del sueño.
E.E.G: En las crisis y durante las mismas presentan espigas-ondas y poliespigas ondas
rápidas, generalizadas a menudo irregulares, no hay correlación de fase estrecha entre las
espigas EEG y las sacudidas. Con frecuencia se observa fotosensibilidad.
La respuesta al tratamiento apropiado es buena.
Epilepsia con GTCS al despertar

(Gran Mal del despertar)
Este síndrome se inicia casi siempre durante el segundo decenio de la vida.
Las crisis son principalmente tónico-clónicas y ocurren en forma exclusiva o predominante
(más del 90% de las veces) después de despertar, sin tomar en cuenta la hora del día, o en un
segundo máximo de crisis en el período vespertino de relajación. Pueden precipitarse por
deprivación del sueño y otros factores externos. .
Si hay otras crisis en su mayor parte son ausencias o mioclónicas, como en la Epilepsia
mioclónica juvenil.
La predisposición genética es relativamente frecuente.
E.E.G: muestra uno de los patrones de epilepsia generalizada idiopática. Hay importante
correlación con la fotosensibilidad.
Tratamiento medicamentoso
Epilepsias parciales:
CARBAMAZEPINA 15-20mg x kg cada 8 o 12 horas (400-1200 mg diarios). Concentración
plasmática eficaz 5-12 ug/ml.
FENITOÍNA- 6-8 mg x kg x día cada l2 horas (100-300 mg diarios). Concentración plasmática
10-20ug/ml.
FENOBARBITAL. 3-5 mg x kg x día cada 12 horas (100-200 mg diarios). Concentración
plasmática 15-40 ug/ml.
Ninguno de estos medicamentos es mejor que otro pero la Carbamazaepina tiene menos
reacciones secundarias por lo cual es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
Epilepsia mioclónica Juvenil:
ACIDO VALPROICO10-50 mg x kg cada 8 O 12 horas. Concentración plasmática: 30-120
ug/ml.
Epilepsia juvenil con ausencia:
ACIDO VALPROICO
(2da. línea ) Etosuccimida 20 mg x kgx día (500-1500 mg diarios). Conc. Plasmática
40-120 ug/ml
-265-
Epilepsia Gran Mal del despertar:

A VALPROICO
(2da. Línea) FENOBARBITAL
En la terapéutica de urgencia el tratamiento de elección es el diazepan (0.25-0.5
mg x kg. x día) estando contraindicado su uso intramuscular por el inicio del efecto
a los 9O minutos.
Manejo del adolescente epiléptico

- El paciente epiléptico además de tomar estrictamente los medicamentos antiepilépticos, debe
llevar una vida lo más NORMAL posible.
- Explicar al paciente y su familia la importancia del cumplimiento del tratamiento, así como de
posibles manifestaciones secundarias.
- El tratamiento debe ser continuo.
- No debe suspenderse bruscamente.
- No debe ser sustituido a otro que se conozcan mejores resultados si la evolución es favorable. Los
cambios no se harán en forma brusca (alrededor de 10-12 días; disminuir paulatinamente). La
asociación de fármacos no antiepilépticos debe hacerse con prudencia y deben conocerse bien
posibles efectos de interacción.
- A la familia, los maestros se les debe enseñar como manejar el paciente ante una crisis (inicio y
duración). La interacción entre ellos y el paciente es indispensable para el éxito de la evolución.
· Colocarlo en decúbito lateral en un lugar blando si es posible.
· Utilizar depresor almohadillado en la boca, si no es necesario su apertura con un objeto
sólido contra resistencia.
- No es necesario la restricción del ejercicio físico.
- Debe ser observado por adultos responsables en actividades como son: natación, baños en la playa
o ríos, subirse en lugares altos.
- La conducción de vehículos, motos y bicicletas dependen de la evolución o control de las crisis y
leyes del país.
- Deben evitarse los estímulos que pueden desencadenar o precipitar crisis como: privación del
sueño, uso de alcohol o drogas, supersedación, anthistamínicos, antiparasitarios, hiperhidratación,
fatiga, agotamiento físico, emociones fuertes, estrés.
Higiene dental adecuada.
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-266-
El adolescente
diabético
Dra. Mirtha Prieto Valdés
El adolescente diabético presenta problemas y características en su comportamiento que lo hacen
marcadamente diferente del niño y el adulto diabético. Debemos estar preparados para tratar a nuestros
adolescentes diabéticos, más como un adolescente que como diabético, ayudándolo a resolver sus proble-
mas sociales y familiares, preparándolo para la vida, de manera que los problemas que como diabético
tenga que enfrentar puedan ser bien conocidos y manejados.
En la adolescencia hay profundos cambios somáticos y psíquicos que repercuten en la esfera de las
relaciones sociales. La diabetes interfiere en cada uno de estos cambios, lo que origina problemas
psicosociales: Sentimientos de ansiedad, tristeza, menos autoestimación, trastornos en las relaciones con
los padres; aunque la mayoría de estos adolescentes diabéticos crean un fuerte mecanismo de defensa para
preservar su personalidad.
La diabetes mellitus insulinodependiente, (DMID) o de tipo I, es la forma más frecuente de presentar
esta enfermedad en el niño y el adolescente. La incidencia en Cuba es de 2.9 x 100 000 y la prevalencia es
de 25.
Generalmente la diabetes del adolescente se considera «inestable» dado sus frecuentes episodios de
hipoglicemias y cetoácidosis.
Esta «inestabilidad» se desarrolla como resultado de una vida irregular fuera de todas las reglas en
relación con el control de la dieta, insulina y actividad.
El manejo del adolescente diabético lo consideramos una situación especial por el equipo médico que
lo atiende
Recibir un tratamiento adecuado en esta etapa de la vida, juega un papel importantisimo en cuanto a
la posibilidad o no de desarrollar complicaciones a largo plazo.
Los objetivos principales en el tratamiento del niño y adolescente diabético están dirigidos a mantener
control metabólico adecuado, promover un desarrollo y crecimiento normal, así como una buena activi-
dad física y adaptación psíquica a su enfermedad, evitando las complicaciones tanto agudas como cróni-
cas.
El manejo terapéutico del paciente se hace con insulinoterapia como tratamiento sustitutivo, un
ejercicio físico adecuado, manejo dietético y apoyo psicosocial, basado en una correcta educación
diabetológica.
El diagnóstico se basa en la clínica cuando se presenta en un joven la triada clásica de polidipsia
poliuria y pérdida de peso asociada a polifagia e hiperglicemia. Las cifras de glicemia patológicas son: >7
mmol/l ( mayor de 126 mg/dl) en ayunas o superiores a 11.1 mmol/l (> de 200 mg/dl) al azar o a las 2
horas de realizada una prueba de tolerancia a la glucosa con 1.75 gr/ glucosa\ kg de peso corporal.
El diagnóstico de la diabetes mellitus en el niño y adolescente puede presentarse también como un
cuadro de cetoacidosis diabética y deshidratación.
Es una emergencia médica que debe estar en el servicio de terapia intensiva que se caracteriza por cifras
de glicemia generalmente mayores de 14 mmol/1 o 250 mg/dl, cetonemia (>5 mmol/1), cetonuria, PH
en sangre < de 7.2 y bicarbonato en el plasma (< 15 meq/1).
-267-
E1 tratamiento se basa en hidratación, electrólitos y administración de insulina, (que constituye el

medicamento básico), debe iniciarse en estos casos con dosis pequeñas de insulina regular o simple
cada una hora, microdosis de insulina 0.1 a 0.2 Uds./kg. de peso por dosis hasta que desaparezca la
cetonuria. Después iniciar tratamiento con 0.3 a 0.5 Uds./kg. de peso de insulina de acción intermedia
dividida la dosis en dos partes: dos tercios de la dosis total en la mañana (7:30 am) y un tercio de la
dosis por la tarde antes de la comida o por la noche (9.00 pm). A este esquema de insulina de acción
intermedia puede agregarse un esquema de insulina regular en los momentos de mayor hiperglicemia
(antes del desayuno, almuerzo y comida).Existe además el tratamiento intensivo o con múltiples dosis
de insulina regular antes de las principales comidas (desayuno, almuerzo y comida) y una dosis de
insulina de acción intermedia a las 9 de la noche. Hay que evaluar la causa del descontrol metabólico
haciendo glicemia, glucosuria y cetonuria. Los pacientes que no debutan en cetoacidosis deben ser
ingresados en el hospital y comenzar con el esquema de insulina de acción intermedia combinado con
insulina regular. La aparición de la adolescencia lleva aparejado incremento en las necesidades de
insulina. Se deben hacer ajustes diarios de la dosis de insulina aumentándola o disminuyéndola 2 ó 4
unidades. Los pacientes y familiares deben aprender todo en relación al manejo insulinico, dieta,
ejercicio y que hacer en hipoglicemias e hiperglicemias o enfermedades intercurrentes.
El automonitoreo diario de la glicemia es muy importante en el control de la diabetes así como las
determinaciones cada 2 ó 4 meses de la hemoglobina glucosilada A1 c. E1 habito de fumar el alcohol
y las drogas son aun más dañinos al diabético y deben ser convencidos de sus efectos nocivos.
La piedra angular en el manejo del adolescente diabético y de los problemas psicosociales que
pueda presentar es la atención permanente por el mismo equipo médico de salud. Paciencia y tiempo
son los pilares fundamentales en el manejo del adolescente diabético para lograr una mayor calidad
de vida.
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Hipertensión arterial
Dra. Bertha. L. Castro.
Dr. Heberto Hernández Iturriaga.
La hipertensión arterial se define como una presión arterial sobre el percentil 95, correspondiente a
la edad, en tres medidas sucesivas.
Se ha planteado por algunos autores que las enfermedades ateroescleróticas constituyen una verdadera
epidemia que dependen de diversos factores entre los que ocupa un importante lugar la hipertensión
arterial. Una hipertensión no tratada cursa, por término medio, con un acortamiento de unos 10 ó 20 años
de edad, por lo general en relación con una progresión del proceso ateroesclerótico.
Existen indicios convincentes de que la hipertensión comienza en muchos casos desde la niñez, por lo
que la toma de la tensión arterial debe formar parte del examen físico cotidiano desde la infancia.
La presión sanguínea es el resultado de la resistencia vascular periférica y el gasto cardiaco fundamen-
talmente .
Diversos factores han sido asociados con la hipertensión arterial entre ellos tenemos:
¨ Factores dietéticos (dietas ricas en sal)
¨ Aumento de colesterol y triglicéridos
¨ Sobrepeso, Obesidad
¨ Hábito de fumar
¨ Uso de sustancias psicoactivas (alcohol, cocaína, anfetaminas)
¨ Medicamentos (esteroides, contraceptivos orales)
¨ Factores psicológicos (estrés, ansiedad, conflictos escolares y familiares)
¨ Ejercicios físicos (moderados e intensos)
¨ Antecedentes familiares de hipertensión o muerte por enfermedad cardiovascular
¨ Raza (negra)
¨ Enfermedades (renales, endocrinas, entre otras)
¨ Embarazo
En la Adolescencia los cambios que se producen en el crecimiento y maduración del organismo
pueden influir de manera particular en las cifras de la tensión arterial.
La hipertensión puede ser primaria (esencial, idiopática) y secundaria.
En los niños la secundaria aparece en el 45-50% de los hipertensos.
-269-
Alrededor del 90% de los adolescentes hipertensos la causa no puede determinarse por lo que se
consideran con hipertensión esencial o idiopática. Por lo general muchos de ellos siguen siendo
hipertensos en la adultez.
La hipertensión esencia1 a su vez puede cursar con Renina NORMAL, ALTA O BAJA, esta clasifica-
ción es útil para el manejo terapéutico.
Causas secundarias
RENALES (parenquimatosas y vasculares)
Transitorias:
Glomerulonefritis difusa aguda
Nefritis por Púrpura anafilactoide
Trauma renal
Insuficiencia Renal aguda
Síndrome hemolitico-urémico
Cirugía del tractus urinario
Mantenidas:
Glomerulopatías
Pielonefritis crónica
Uropatías obstructivas
Tumores
Hidronefrosis
Riñon poliquístico
Trauma renal
Nefronoptisis juvenil
Enf. Autoinmunes
Hipoplasia renal
1. Renal Crónica
Poliaarteritis nodosa
Vasculares:
Estenosis de las arterias renales(hipoplasia, compresión por
tumor, displasia fibromuscular)
trombosis (arterial o venosa)
Lesiones por irradiación
Neuroblastoma.
Endocrinas:
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
S. de Cushing
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Tumores productores de renina
Diabetes (nefropatía diabética).
Cardiopatías:
Estenosis del itsmo de la aorta
-270-
Hipoplasia general de la aorta

Insuficiencia valvular aórtica
Neurógenas:
Incremento de la presión intracraneal (encefalitis, tumores)
Polineuropatías; Disautonomía familiar
Otras:
Intoxicación aguda o reacción medicamentosa
Embarazo
Fracturas de huesos largos
Quemaduras
Psicógenas
Cuadro Clínico
La hipertensión en los Adolescentes por lo general es ASINTOMATICA y leve.
En los casos de hipertensión moderada o severa pueden encontrarse signos y síntomas asociados,
así como características clínicas propias de alguna enfermedad de base.
Entre ellos tenemos: cefaleas, mareos, palpitaciones, dolor torácico, disnea, vómitos, trastornos
visuales, fatigas o síncope, debilidad muscular, edemas, palidez cutánea, polidipsia, poliuria, pérdida
de peso, hematuria, trastornos menstruales, epistaxis, cambios de conducta, trastornos del sueño,
irritabilidad, convulsiones, parálisis facial aislada.
En Cuba las cifras propuestas para el diagnóstico de hipertensión en la Adolescencia son las
siguientes:
SISTOLICA DIASTOLICA
10-12 años igual o mayor a 126 mm de Hg igual o mayor a 82 mm de Hg
18 años o más igual o mayor a 140 mm de Hg igual o mayor a 90 mm de Hg
Es de vital importancia cumplir los siguientes requisitos para realizar el diagnósti-

co adecuado:
- El paciente debe estar sentado, cómodo y tranquilo.
- Brazalete o manguito de tamaño adecuado (que ocupe 2/3 partes del brazo), esfigmomanómetro
equilibrado.
- Debe tomarse la presión en el brazo derecho a nivel del corazón.
- La columna de mercurio debe ascender lentamente.
- Si la toma es anormal, realizar 3 tomas seguidas.
- Tomar tensión arterial (TA) en ambos brazos (A las 3 a.m. ocurre la cifra más baja del día y entre
las 11 y 12 m. la cifra más elevada).
- Examen físico completo. NO OLVIDAR EL FONDO DE OJO.
- El paciente debe ser valorado en varias ocasiones con toma de la TA. Si la hipertensión es leve pero
-271-
se mantiene por más de 3 meses se considera una hipertensión moderada.

- Los hipertensos moderados y severos deben ser evaluados con rigurosidad antes de iniciar cual-
quier terapéutica.
Complementarios:
- Hemograma, Ionograma
- Urea, creatinina, ácido úrico, glicemia
- Renina plasmática
- Parcial de orina, Urocultivos
- Proteinuria y sedimento (microalbuminuria)
- Ultrasonido abdominal, Renal ( mesurado) y suprarrenal
- Rx de tórax
- Ecocardiograma
- Catecolaminas en orina y metabolitos
- TAC abdominal
- Gammagrafía renal para medir perfusión y eliminación
- Urografía excretora
- Biopsia renal
- Angiografía renal
Las complicaciones de la hipertensión adquieren especial importancia en Riñón, Corazón y
Sistema Nervioso Central, debido a los cambios vasculares, tanto hemodinámicos como estructurales.
Tratamiento general
Por lo general con la modificación de los hábitos alimenticios y estilos de vida pueden controlarse
los adolescentes hipertensos, para lo cual se recomienda:
- Evitar factores desencadenantes como el estrés, ansiedad.
- Dietas bajas de sal.
- Disminución de peso corporal.
- No fumar, ni ingerir alcohol u otras sustancias psicoactivas.
- Realizar ejercicios periódicos y adecuados.
Tratamiento medicamentoso
Los adolescentes con hipertensión arterial que requieren tratamiento deben ser tratados inicialmente
con un diurético o un beta-bloqueador. Es recomendable la monoterapia siempre que sea posible.
Si la Tensión Arterial no baja adecuadamente se puede añadir un bloqueador del canal del calcio
y un inhibidor de la ACE puede sustituir el B-bloqueador.
En la hipertensión de causa secundaria debe tenerse en cuenta la fisiopatología y el mecanismo de
acción de los medicamentos a utilizar.
1- Excesiva actividad renina-angiotensina-aldosterona.
Beta-bloqueadores: Propanolol: 0.2- 1 mg x kg x dosis vía oral cada 6 o 8 horas
Inhibidores de la ACE: Captopril: 0.1 -0.3 mg x kg x dosis oral cada 8 horas.
Enalapril: hasta 2 mgx kg x dosis.
2- Pacientes con hipertensión volumen dependiente responden adecuadamente a los diuréticos.
-272-
Furosemida: 1-3 mg x kg x día (vía oral) cada 8 horas.

Hidroclorotiazida: 1-2 mg x kg x día (oral)
Actualmente se ha reiniciado la utilización de la reserpina (0.2-0.5 mg x kg x día vía oral.
3- Los hipertensos con renina alta y gasto cardíaco elevado responden mejor a los ß
bloqueadores.
Tanto los diuréticos como los betabloqueadores cuando se usan por largos períodos pueden
elevar los lípidos en el suero.
Tratamiento de las crisis agudas

Es importante recordar que no se debe tratar de disminuir bruscamente las cifras tensionales.
Se recomienda utilizar bajas dosis iniciales, de forma lenta y gradual y vigilar la respuesta al
tratamiento la cual no es igual en todos los pacientes.
- Reposo físico y psíquico
- Restricción de líquidos
- Nifedipina (0.2-0.5 mg x kg x dosis ) sublingual repetir cada 30 ó 60 minutos.
- Diuréticos:
Furosemida: 1-3 mg x kg x día EV o IM.
- Beta-bloqueadores:
Propanolol: 0.025-0.1 mg x kg x dosis E. V. lentamente.
- Lobetalol: 0.2 mg x kg x dosis en infusión lentamente.
- Alfa-bloqueadores:
Pentolamina: 0.1 mg x kg x dosis máx. 5 mg EV
Phenoxybenzamina: 2-5 mg/24 vía oral cada 6 o 12 horas.
Prazosin dosis inicial 1 mg x dosis hasta 15 mg/24 horas cada 8 o 12 horas vía oral.
- Vasodilatadores:
Hidralazina: 0.4-0.8 mg x kg x dosis, cada 2 o 4 horas EV.
Diazoxide: 2-5 mg x kg x dosis cada 6 hora EV.
Nitroprusiato: 0.5- 8 ug x kg x min. EV en infusión lentamente.
- Agentes simpaticomiméticos:
a- metildopa: 10 mg x kg x 24 días cada 6 o 8 horas
Clonidina: 3-5 ug x kg x dosis cada 6 o 8 horas vía oral.
1. Castro Pacheco B.L. y otros.- Tensión arterial en niños sanos. Rev. Cub Ped 52: 1,1980.
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1222-1227
Infección urinaria
Dra. María Caridad Duarte
Dra. Silvia León Reyes
Se entiende por Infección Urinaria a la colonización de la orina por gérmenes patógenos inde-
pendientemente de la localización alta o baja y la presencia o no de síntomas. Esta es considerada la
enfermedad infecciosa bacteriana más frecuente de la infancia de carácter no epidémico. (1 )
La Infección Urinaria es poco frecuente en la adolescencia pero existen factores de riesgo en esta
época de la vida, como el inicio de las crisis puberales, comienzo de actividades sexuales , hábitos
higiénicos inadecuados, abandonos de tratamientos, que hacen se produzca un aumento de las
infecciones bajas del tipo de cistitis y uretritis (2) viéndose afectados con mayor frecuencia las
pacientes del sexo femenino.
Se recoge que en el 3 -5% de las hembras y entre el 1 -2% de los varones se verán afectados por
este problema por lo menos una vez a lo largo de la infancia (2,3).
Etiología
Las infecciones urinarias son producidas por bacterias Gram negativas procedente de la flora fecal.
Alrededor del 90 % de ellas son causadas por E. Coli, Klebsiella pneumoneae, diferentes especies de
Proteus, Enterobacter, etc. Los cocos Gram positivos y dentro de estos el Staphylococus Saprophyticus
emerge como un pátogeno frecuente a esta edad ( 1-2 ).
Los virus, hongos y protozoos también pueden ser responsables de infecciones urinarias. En la
adolescencia aparecen la clamidias y el Ureaplasma urealiticum produciendo cuadros de uretritis y
vulvovaginitis.
Estos patógenos suelen alcanzar el tractus urinarios por vía ascendente retrógrado. Las
instrumentaciones como sondajes, citoscopías etc. posibilitan la introducción directa de gérmenes en
las vías urinarias.
Cuadro clínico
En los niños de edad escolar y adolescentes se observa la clínica característica de la Infección
Urinaria, según sea su localización.
Cuando la Infección Urinaria está localizada a nivel vesical ( Infección Urinaria de vías bajas) las
manifestaciones consisten en disuria, polaquiuria , tenesmo vesical, dolor abdominal y con frecuencia
la orina presenta un aspecto hematúrico, siendo característica la ausencia de fiebre y manifestaciones
generales. (2-3)
En las Infecciones Urinarias altas ( Pielonefritis) el curso es febril con afectación del estado
general, escalofríos, temblores y quebrantamiento. Existen frecuentes lumbalgias, vómitos, dolor
abdominal y a nivel urinario puede aparecer hematuria y proteinuria. (2,3)
No debemos olvidar que en la infancia una Infección Urinaria puede cursar totalmente asintomática.
-274-
(1-2-3)
La presentación clínica y el nivel de infección dependen de los factores de virulencia bacteriana
y los mecanismos de defensa del hospedero.
Diagnóstico
Para arribar a una conclusión diagnóstica debemos basarnos en los antecedentes, cuadro clínico
y datos de laboratorio, pero la certeza diagnóstica de esta enfermedad solo puede establecerse
mediante el método microbiológico de cultivo de orina.
A esta edad tomamos la orina de la porción media del chorro urinario después de una cuidadosa
asepsia de los genitales externos y para el diagnóstico utilizamos los criterios bacteriológicos de Kass
(2), en la práctica los pacientes sintomáticos con cultivos urinarios de más de 100,000 UFC (Unida-
des Formadoras de Colonias), tienen una alta posibilidad de infección. Estos criterios son aplicables
para infecciones producidas por enterobacterias. Cuando se trata de infecciones por gérmenes Gram
positivos, recuentos superiores a 10,000 UFC por milímetros, pueden ser significativos.
Nos apoyamos para el diagnóstico en el hemograma, eritosedimentación, proteína C reactiva,
resultados del parcial de orina, cituria y de acuerdo con éstos, podemos orientarnos si se trata de una
Infección Urinaria alta o baja.
A todo paciente con diagnóstico de Infección Urinaria debe realizársele Ultrasonido renal y
vesical, lo cual nos permite información anatómica de todo el tractus urinario, salvo la uretra.
El pronóstico a largo plazo de las infecciones urinarias suele ser bueno, siempre y cuando se
instituya un tratamiento inmediato y adecuado después de establecer el diagnóstico. Pese a esto
debemos tener presente que las Pielonefritis pueden producir daño renal crónico con hipertensión
e insuficiencia renal.
Tratamiento
Las cistitis agudas o infecciones bajas pueden tratarse por vía oral con antibióticos del tipo del
Trimetropin-Sulfametaxol ( 40 - 80mg/kg/día), Nitrofurantoína ( 5 -7 mg/kg/día), Amoxillina (20
-40 mg/kg/día), Acido Nalidixico (50 mg/kg/día) durante 5 o 7 días.
En el caso de las Pielonefritis, debemos utilizar antibióticos de amplio espectro por vía parenteral,
de preferencia los aminoglucósidos como la Gentamicina ( 1-3 mg/kg/día) o Amikacina (10 mg/kg/
día). También pueden utilizarse las Cefotaxina (lOO mg/kg/día) o Ceftriaxona (80 mg/kg/día) solas
o en combinación con algunos aminoglucosidos en casos muy grave. La duración de este tratamiento
debe ser por 10 -14 días, aunque una vez negativizado el urocultivo y desaparecidas las manifestacio-
nes clínicas podemos pasar a la vía oral con cualquiera de los antimicrobianos utilizados para tratar
sepsis bajas.
Las medidas generales incluyen el aporte abundante de líquidos, micciones frecuentes, reposo si
el estado del paciente lo requiere, antipiréticos, y antieméticos si fuera necesario.
Bibliografía
1. J. De Arestegui. Infección Urinaria en la Infancia. Rev. Esp. Pediátrica. 45 - 5.(347 -364). 1989.
2. Nelson W. Infecciones Urinarias. Tratado de Pediatría. TOMO 11. Cap. 492. 0904 -1909). 1997.
3. M.Cruz. Infección Urinaria. Tratado de Pediatría. Vol. 11. ( 1242 -1284). 1983.
-275-
Glomerulopatías
Dr. Roberto Carpio Sabatela
Se denominan así a las enfermedades renales que afectan a los glomérulos. Se les conoce también
con el nombre de Nefritis o Glomerulonefritis (GN) por presentar lesiones de aspecto inflamatorio,
siendo de carácter difuso y bilateral.
Se consideran primarias o idiopáticas cuándo el tejido renal es el único o fundamentalmente
afectado y secundarias, cuándo son sistémicas o afectan otros órganos o aparatos y toman secun-
dariamente al riñón.
De acuerdo a su evolución pueden ser agudas cuando sus síntomas clínicos aparecen bruscamente
y crónicas cuando lo hacen de forma insidiosa.
Existe la tendencia a agrupar las enfermedades renales en síndromes clínicos tales como el
Síndrome Nefrítico Agudo, E1 Síndrome Nefrítico Rápidamente Progresivo, E1 Síndrome Nefrítico
Crónico y el Síndrome Nefrótico.
Síndrome nefrítico agudo (SNA)

Es el síndrome renal más frecuente y se caracteriza por los siguientes síntomas y signos clínicos:
Hematuria, edemas, oliguria, hipertensión y retención azoada.
Por su etiopatogenia pueden agruparse los SNA en dos grandes grupos: infecciosos o postinfecciosos
y no infecciosos. Los primeros se deben a diversas infecciones provocadas por bacterias, virus, parási-
tos, etc. Entre las postinfecciosas la entidad más frecuente en nuestro medio es la Glomerulonefritis
Aguda post-estreptocócica (GNAPE) que obedece a infecciones amigdalofaríngeas o de la piel,
píodermitis, causadas frecuentemente por el estreptococo Beta hemolítico del grupo A por sus cepas
nefritógenas, en malas condiciones de higiene y hacinamiento.
Las GN no infecciosas pueden ser primarias o idiopáticas y secundarias. Entre las idiopáticas las
más frecuentes son las GN mesangeal, que incluye la enfermedad de Berger. En cuanto a las secunda-
rias se encuentra el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), la Púrpura de Sholein Henoch, el Síndrome de
Alport, etc. debutando a veces a esta edad de la adolescencia como una GN.
Otras veces el SNA se presenta como tal de inicio acompañándose de una insuficiencia renal aguda
(IRA) que evoluciona hacia la cronicidad en semanas o meses para alrededor del año presentar una
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), esta forma de evolución es propia de las Glomerulonefritis
Rápidamente Progresiva.
Las principales manifestaciones clínicas de la GNAPE son:

Antecedentes de una amigdalofaringitis o piodermitis dos semanas previas al inicio del cuadro
clínico de GN.
¨ Período silente antes del comienzo del cuadro de GN.
¨ Puede iniciarse por síntomas generales: palidez, anorexia y decaimiento o hacerlo brusca-
mente por:
¨ Hematuria macroscópica o microscópica.
¨ Oliguria o anuria en casos de IRA.
¨ Hipertensión arterial.
-276-
¨ Retención azoada, urea, creatinina con disminución del filtrado glomerural (FG).
¨ Acidosis hiperclorémica e hiperpotasémia.
¨ Proteínas totales disminuidas e hipoalbuminemia con IgG elevada en relación generalmente
con ausencia de depósitos paramesangeales.
¨ Hipocomplementemia con disminución de C3 y C1 q y C4.
¨ Eritrosedimentación acelerada
¨ Aumento del TASO y DNAsa B.
¨ Exudado faríngeo positivo a estreptococo Beta hemolítico
¨ Cituria con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos.
¨ Proteinuria moderada menor 1 gr./m2 de SC.
Tratamiento
Este comporta medidas generales como: Reposo, restricción de líquidos y de sodio.
Administrar diuréticos como Furosemida de 2 a 5 mg./Kg./dosis.
Anticálcicos a 0.25 mg./kg. Vía sublingual
Puede utilizarse Diazóxido EV a 5 mg./Kg./dosis, y otros vasodilatadores o antihipertensivos.
H idralazina de O.15 a 1 mg/kg. que se puede repetir cada cuatro a seis horas vía parenteral.
Se puede utilizar Reserpina a 0.03-0.10 mg/Kg (de 1-3 mg/ m2) por vía IM o EV.,
E1 Nitroprusiato de Sodio puede usarse EV bien controlado pero hay autores que refieren efectos
colaterales adversos.
Evolución y pronóstico
Las complicaciones son: Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal y Encefalopatia Hipertensiva,
que deben prevenirse, sobre todo para evitar riesgos en caso de insuficiencia cardiaca izquierda con
edema agudo pulmonar y edema cerebral. En general el pronóstico es bueno con un 95% de
restitución funcional total.
Debe hacerse seguimiento cada cuatro semanas con cituria por tres meses, cada tres meses por
un año y anual hasta que se considere necesario.
Bibliografía
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Pediatría. Decima Edición Vol.2: 1851 -73. Madrid. Mac Graw - Hill Interamericana 1997.
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Insuficiencia renal
crónica
Dra. Digna Ma. Espinosa López
Dr. José Florin Yrabién
Dra. Olga Noemi Levy
Dra. Clara Z. Alvarez Arias
Dr. Santiago Valdés Martín.
Concepto:
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un Síndrome Clínicohumoral evolutivo y complejo
que obedece a múltiples causas, en el cual existe una reducción de la masa funcional renal.Cuando
las pérdidas del parénquima funcionante sobrepasan el 50%, generalmente se agota la reserva
funcional renal lo cual impide el mantenimiento del equilibrio Hidroelectrolítico y Acido Básico,
la excresión de los productos de desecho además conlleva a una disminución de la síntesis de la
eritropoyetina y a un defecto de la 1 alfa-hidroxilación de la vitamina D, necesaria para su
actividad biológica.
Determinación de la función renal en la práctica clinica:

La determinación de la creatinina plasmática es el examen de referencia en la práctica clínica
para apreciar la función renal. Sus resultados pueden ser expresados en micromoles por litro o en
mg/dl. La creatinina es un producto del metabolismo de la creatinina muscular por lo tanto la
concentración plasmática en el individuo normal es constante. La creatinina es libremente filtrada
por los glomérulos y en estado normal prácticamente no es secretada ni reabsorbida por los
túbulos. Su valor normal varía habitualmente de 50 a 132 micromoles/litro.
El valor de la creatinina varía según la masa muscular, la superficie corporal y la edad: por lo
que es conveniente en la práctica clínica la determinación del valor de la filtración glomerular a
partir del aclaramiento de la creatinina endógena y/o la cifra de creatinina plasmática, utilizando
la fórmula de Schwartz. Se considera normal un filtrado glomerular entre 80-120 ml/min/1.73.
-278-
k x talla (cm)
fg ml/ mto/ 1.73 m2 =
creatinemia (mg/dl
Cr mg/dl = Cr umol/1/ 88,4

Valores de k
k = 0,55 en niños de 2 a 12 años ( ambos sexos)
k = 0,55 en hembras de 13 a 21 años.
k = 0,70 en varones de 13 a 21 años.
Etiología:
Las causas de enfermedad renal varían según el país. Las diferencias pueden representar pre-
ponderancia diversa de enfermedades, terminología diagnóstica, o simplemente criterios diversos
para aceptar pacientes destinados a tratamiento de la IRC. En nuestro medio son las Glomerulopatías
primarias, seguidas de las pielonefritis/reflujo//uropatías obstructivas las causas más frecuente de IRC.
Fisiopatología:
Cuando el número de nefronas disminuye, para conservar el equilibrio y balance homeostático,
tienen que cambiar las características del transporte de algunos solutos en las nefronas restantes. El
modelo experimental más ampliamente utilizado de reducción del número de nefronas, ha sido la
resección quirúrgica del tejido renal. En el hombre la nefrectomía unilateral y en animales de experi-
mentación la nefrectomía unilateral y/o grados mayores de ablación renal, tienen por consecuencia un
aumento de la filtración glomerular en el riñón contralateral o en el tejido renal residual pocos días
después de la reducción de la masa renal, acompañándose de un incremento del flujo sanguíneo
renal. El incremento de la filtración glomerular es proporcional a la disminución de la masa renal
total, de manera que los grados mayores de supresión de tejido renal tienen por consecuencia
aumentos mayores de la filtración glomerular en cada nefrona funcionante. Los mecanismos respon-
sables incluyen un aumento del volumen glomerular por hipertrofia tisular y cambios hemodinámicos;
existe una vasodilatación de la arteriola aferente y una vasoconstricción activa de la arteriola eferente
dando por resultado un aumento relativo del flujo sanguíneo (hiperperfusión glomerular) de las
nefronas intactas; los glomérulos funcionantes resultan de mayor tamaño, hipertrofiados, todo lo cual
da por resultado una hiperfiltración glomerular unitaria.
También aparecen modificaciones en la estructura tubular; aumento de tamaño y del número de
células tubulares que facilitan los transportes tubulares de los diferentes iones y solutos. El volumen
extracelular se mantiene próximo a la normalidad hasta estadíos avanzados debido al aumento de la
fracción de excresión de sodio secundaria a una disminución de la reabsorción proximal y distal del
NaCl y a un aumento de la producción del factor atrial natriurético. Existe una pérdida precoz de la
capacidad de concentración y dilución urinaria que explica la isostenuria y la poliuria nocturna. La
capacidad de la excresión de agua libre va disminuyendo en la medida que progresa el daño de la
función renal. La respuesta tubular a los aportes de potasio es menos importante y más lenta que en el
sujeto normal. La reabsorción proximal de bicarbonato y la excresión de amoníaco están también
disminuidas.
-279-
Manifestaciones clínicas:
Piel y tejido celular subcutáneo
- palidez
- piel seca
- tinte melánico
- prurito
- edema
Aparato Respiratorio
- arritmias respiratorias
- disnea
- estertores
Aparato Cardiovascular
- pericarditis
- hipertensión arterial
- insuficiencia cardíaca congestiva
Digestivas
- aliento urémico
- anorexia
- náuseas
- sangramiento
- hipo
Hematológicas
- anemia
- púrpura
- epistasis
Neurológicas
- somnolencia
- confusión mental
- obnubilación
- coma
- convulsiones
Endocrinas
- hiperparatiroidismo secundario
- osteodistrofia renal
- infertilidad y disfunción sexual
- amenorrea
- déficit de la hormona de crecimiento
Otras
- retraso del crecimiento y desarrollo
- trastornos psicológicos
Cualquiera que sea la causa de la IRC, generalmente es un proceso lento y progresivo. Las manifes-
taciones clínicas-humorales varían en relación a la causa y el grado de afectación de la función renal.
-280-
En estudios iniciales de la nefropatía, la creatinina y el aclaramiento de creatinina son normales:

posteriormente aparece incremento de la creatinemia, con una disminución de su aclaramiento.
Según la cifra del filtrado glomerular, la IRC se clasifica en cuatro estadíos:
Indice de Filtración Glomerular
Grado I 50-70 ml/min/1.73
Grado II 30-50 ml/min/1.73
Grado III 10-30 ml/min/1.73
Grado IV <10 ml/min/1.73
En la IRC grado I, no hay anemia o es muy discreta, existen trastornos de la eliminación del
fósforo, hipocalciuria e hipovitaminosis D, no hay aún trastornos iónicos ni trastornos del meta-
bolismo fosfocálcicos evidentes. Puede haber hipertensión arterial en relación a la causa que originó
la IRC; el tamaño de los riñones por ultrasonido generalmente es normal, pero puede observarse una
pérdida de la diferenciación corticomedular.
En estadios más avanzados, IRC grado II, aparece hipocalcemia, hiperfosforemia y acidosis mode-
rada. La anemia comienza a ser evidente al igual la hipertensión arterial. En esta etapa existe un
trastorno de la reabsorción tubular de sal y agua que puede conducir a poliuria y deshidratación.
En la etapa ulterior, IRC III, comienzan los síntomas relacionados con la uremia, aparecen
síntomas digestivos: naúseas y vómitos; apatía, manifestaciones de osteodistrofia renal y de neuropatía
periférica. Se acentúa la anemia.
E n la IRC IV, todas las manifestaciones clínicas se hacen más evidentes, se intensifican la anemia,
las manifestaciones de osteodistrofia renal, aparece prurito intenso y existe un déficit inmunológico
importante. En esta etapa el paciente debe recibir tratamiento sustitutivo de la función renal, dialisis
o trasplante renal para mantener la vida.
Tratamiento:
1- Apoyo Psicológico.
2- Actividad física.
3- Dieta normocalórica, hiposódica, con restricción de alimentos ricos en potasio y con aporte
de proteínas de origen animal 1- 2 g x kg de peso x día.
4- Tratamiento de los trastornos del metabolismo fosfocálcico con la administración de car-
bonato de calcio ( 50mg/kg/día) y/o vitamina D3 ( 0,25-0,50 ug/dosis, en días alternos).
5- Tratamiento de la anemia con Eritropoyetina Recombinante Humana (20 ud/kg/dosis, 3
veces por semana); además ácido fólico (1 mg/día), piridoxina (10mg/día) y sales de hierro
(6 mg/kg/día) si existen déficit.
6- Hormona de crecimiento (28 Ul/m2/dosis semanal).
7- Control de los trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos.
- Aportes de agua y CLNA según necesidades y volumen de diuresis.
- Limitar la ingestión de alimentos ricos en potasio y de ser necesario la administración de
resinas de intercambio iónico a la dosis de lg/kg/dosis.
- Correción de la acidosis metabólica con Bicarbonato de Sodio 1-2 meq/kg/día cuando el
bicarbonato plasmático < 20 mEq/L.
8- Uso racional de los antibióticos según el grado de afectación renal.
-281-
9- Vacunación contra la hepatitis B.

10- Sustitución de la función renal; diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal en la IRC
Grado IV.
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Afecciones
cardiovasculares
Dra. Herminia Palenzuela López
Cardiopatías congénitas
En el campo de estas afecciones en el período de la adolescencia se pueden presentar diversas
variantes:
1 ) La presencia de cardiopatías con poca o ninguna repercusión hemodinámica, en las cuales
existe una buena capacidad funcional, ausencia total o casi total de síntomas y que no requieren
ningún tipo de tratamiento médico o quirúrgico.
Alguna de estas afecciones puede comenzar a dar manifestaciones clínicas en esta etapa de la vida
en cuyo caso serán tributarias de tratamiento médico e incluso quirúrgico acorde a su historia
natural.
2) La existencia de cardiopatías complejas en las cuales la corrección quirúrgica no sea posible
y sean tributarias de algún proceder de transplante en algún momento de la vida o durante la propia
etapa de la adolescencia.
3) La presencia de cardiopatías operables en las que haya negativa a la cirugía por parte del
paciente y/o los familiares.
-282-
4 )La existencia de una cardiopatía ya sometida a corrección quirúrgica en la cual haya

quedado algún residuo o secuela o cuyo proceder quirúrgico no garantice una curación total.
1) Cardiopatías con poca o ninguna repercusión hemodinámica.
En este grupo tenemos las comunicaciones interauriculares e interventriculares pequeñas,
las obstrucciones ligeras de los tractus de salida de los ventrículos derecho e izquierdo, la aorta
bivalva y el prolapso valvular mitral ligero.
Comunicaciones interauriculares pequeñas.- Esta anomalía puede comenzar a dar manifesta-
ciones clínicas a cualquier edad a partir del momento en que el cortocircuito de izquierda a
derecha a nivel auricular adquiera suficiente magnitud para ello, lo cual estará en dependencia
del grado de incremento y disminución de la distensibilidad o compliance de los ventrículos
derecho e izquierdo respectivamente como proceso fisiológico evolutivo. Es en esa fecha que
comienzan los síntomas y signos clínicos propios de la misma, acompañados del crecimiento
de las cavidades derechas y la afectación de la capacidad funcional, manifestaciones de insufi-
ciencia cardiaca y posibilidad de evolución a la hipertensión pulmonar, lo cual le otorga
criterio quirúrgico o de proceder intervencionista a la patología. El riesgo de este tipo de
tratamiento es bajo y la posibilidad de cura es excelente.
Comunicaciones interventriculares pequeñas.- En estas afecciones no existe la tendencia al
incremento de la repercusión hemodinámica a estas edades por sí mismas, pero pueden presen-
tarse otras variantes en su historia natural como son la aparición de una insuficiencia aórtica
secundaria o de una endocarditis infecciosa asociada, en cuyo caso requerirían medidas terapéu-
ticas de índole médica y/o quirúrgica En estos pacientes el riesgo quirúrgico es mayor, sobre
todo en el caso de la última entidad mencionada.
Obstrucciones ligeras a la salida del ventrículo derecho.- Nos referimos a la presencia de
estenosis a nivel valvular, infundibular, supravalvular o de ramas pulmonares de poca magnitud,
en las cuales la capacidad funcional está conservada, no hay crecimiento de cavidades derechas
destacables y existe ausencia de síntomas secundarios. En estos pacientes es necesario un
seguimiento periódico por la posibilidad de incremento de la estenosis, en cuyo caso se reque-
riría realizar un proceder intervencionista o quirúrgico a la edad en que ello se detecte, o bien
en el caso en que ya aparecieran elementos que hablaran de repercusión de la patología a
consecuencia de la sobrecarga crónica ejercida por la misma sobre las cavidades cardiacas
Obstrucciones ligeras a la salida del ventrículo izquierdo - En este grupo podemos mencio-
nar las estenosis valvulares, subvalvulares y supravalvulares aórticas, así como la coartación
aórtica ligera, que se comportan igualmente con ausencia de síntomas, poca o ninguna hiper-
trofia de cavidades izquierdas y buena capacidad funcional. Sin embargo, la posibilidad de
incremento de la obstrucción está presente, y en el caso de la coartación aórtica la hipertensión
arterial secundaria puede ser larvada y pasar inadvertida, por lo cual es necesario un seguimien-
to correcto que incluya pruebas de esfuerzo para actuar en forma más agresiva cuando sea
necesario, mediante proceder intervencionista o cirugía.
Aorta bivalva - Esta entidad, si bien puede mantenerse asintomática durante toda la vida,
incluso no diagnosticada, puede también a cualquier edad evolucionar a una estenosis o una
insuficiencia aórtica que pueden ser progresivas y por lo tanto requerir también un manejo
agresivo. y comporta también un riesgo de complicarse con una endocarditis infecciosa o una
-283-
dilatación aneurismática de la aorta, por lo cual no se debe menospreciar, realizando un

correcto seguimiento de ella.
Prolapso valvular mitral ligero.- Esta entidad puede concomitar con algunas manifestacio-
nes clínicas banales como algias precordiales, palpitaciones y eventualmente episodios breves
de disnea, siendo infrecuente la aparición de arritmias que preocupen cuando no va acompa-
ñada de insuficiencia mitral. Es una entidad que se puede asociar con endocarditis infecciosa,
lo cual hay que tener en cuenta en su manejo. En la inmensa mayoría de los casos no conlleva
conducta quirúrgica alguna.
2) Cardiopatías complejas sin posibilidades de corrección
quirúrgica.
Este grupo abarca las malformaciones cardíacas con varias anomalías asociadas cuya índole
no permite realizar una cirugía correctiva, o bien completar el proceder quirúrgico que requie-
re varios pasos sucesivos, debiendo quedar el paciente sin operar o sometido tan solo a un
proceder paliativo o incompleto. También pudieran incluirse los pacientes que han evoluciona-
do a una enfermedad vascular pulmonar obstructiva que se han hecho inoperables. Estos casos
solo podrían recibir en el momento adecuado una cirugía de transplante como única opción a
su patología. Se trata en general de cardiopatías cianóticas de base o de cardiopatías en progre-
sión a un Síndrome de Eissenmenger, que evolucionan al incremento de la hipoxemia, con los
riesgos inherentes de trombosis y abscesos cerebrales, endocarditis infecciosa, arritmias sobre
todo ventriculares, disfunción miocárdica, cuadros sincopales e incluso muerte súbita, y cuyo
pronóstico es en general reservado, pudiendo agravarse en esta etapa de la vida o presentar
limitaciones importantes de su capacidad funcional y otras complicaciones que requieren el
manejo de un equipo multidisciplinario integrado por pediatras, cardiólogos, psicólogos, mé-
dicos de familia y enfermeras de terreno entre otros.
En estos casos los ingresos hospitalarios suelen ser frecuentes y prolongados y abarcan las
unidades de cuidados intensivos e intermedios. Su manejo ambulatorio exige una serie de
medidas que garanticen el cumplimiento estricto de las indicaciones medicas, evitar las infec-
ciones y tratarlas precozmente, mantener cifras adecuadas de hemoglobina, un nivel de activi-
dad física acorde con las posibilidades reales, un adecuado apoyo sicológico al paciente y
familiares y una vigilancia médica más estricta.
3) Cardiopatías en las cuales existe negación a la cirugía.
Existe un pequeño grupo de pacientes que bien sea ellos mismos o sus familiares rechazan el
tratamiento quirúrgico por miedo o inseguridad en los resultados o por otras consideraciones. Se
trata en la mayoría de los casos de cardiopatías en los cuales la cirugía entraña un riesgo elevado,
incrementado muchas veces por el largo tiempo de evolución de las mismas y los consiguientes
efectos de la hipoxia crónica y la sobrecarga prolongada de las cavidades cardiacas que conllevan.
a cierto grado de disfunción miocárdica y que son factores adicionales de riesgo quirúrgico. En
estos casos se requiere mas que en ninguno una buena relación médico-paciente-familiares para
darles confianza y tratar de influir positivamente sin detrimento a su derecho a una información
veraz y objetiva en la toma de decisiones que no sean forzadas. Si persiste la negativa el manejo de
estos casos se deberá basar en un óptimo tratamiento médico que garantice la mejor evolución
posible acorde al estadío en que se halle el paciente y un apoyo emocional adecuado.
-284-
Es bueno señalar que a pesar de las desventajas que conlleva una cirugía de este tipo a estas
edades, en una buena parte de estos pacientes se pueden obtener resultados quirúrgicos favorables.
4) Cardiopatías sometidas a corrección quirúrgica total.
En este grupo se encuentra un número cada vez mayor de pacientes afectos de muy diversas
cardiopatías, pues con excepción de la persistencia del conducto arterioso, la comunicación
interauricular tipo ostium secundum y con menor frecuencia la conexión anómala total de venas
pulmonares, en el resto de las cardiopatías operadas no existe la curación completa, teniendo en
cuenta la presencia de residuos quirúrgicos y secuelas de diversa magnitud que tienden a ser cada vez
de menor envergadura con el desarrollo de nuevas técnicas y la adquisición de cada vez mayores
habilidades por parte del equipo médico y paramédico que realiza el tratamiento de estos casos. No
obstante, y acorde al tipo de cardiopatía de base y la técnica empleada existen residuos y secuelas
específicos que deben ser detectados tempranamente y tratados en forma oportuna o seguidos
evolutivamente para actuar sobre ellos cuando sea conveniente mediante proceder invasivo o
reintervención a corto o mediano plazo antes que tengan consecuencias sobre la evolución del
paciente y puedan llevar a un deterioro miocárdico irreversible. Así pues, el seguimiento de estos
pacientes será de por vida y con la periodicidad que cada paciente requiera, teniendo en cuenta
además el riesgo no infrecuente de desarrollo de diversos tipos de arritmias supraventriculares y
ventriculares que pueden afectar el gasto cardíaco y llevar al paciente a un deterioro hemodinámico
e incluso provocar un cuadro de muerte súbita, al igual que ocurre con los bloqueos de diversos
tipos del sistema de conducción que pueden presentarse en la etapa inmediata, tardíamente o
progresar con el tiempo, y que requieren en las formas mas severas o sintomáticas la instalación de
un marcapasos cardíaco, su consiguiente vigilancia y reposición.
E1 seguimiento postoperatorio de estos casos incluye, además de un tratamiento médico ade-
cuado, la prevención de la endocarditis infecciosa, un estilo de vida sano, un programa de rehabili-
tación que basado en las capacidades físicas reales del paciente y la envergadura de las secuelas o
residuos que mantenga, le permita llevar una vida lo más normal posible sin limitaciones innecesa-
rias ni excesos peligrosos, y que debe tener en cuenta sus posibilidades de estudio y laborales acorde
a sus aptitudes y capacidades reales, así como en el caso de la mujer las posibilidades de embarazo
y parto exitosos, requiriendo por tanto mantener el vínculo con su cardiólogo y cirujano además su
apoyo y consejo en estos aspectos vitales.
Cardiopatía reumática
En esta etapa de la vida se detecta con cierta frecuencia la presencia de valvulopatías mitral y/o
aórtica de grado variable secundaria a uno o varios episodios de fiebre reumática sufridos a partir de
la edad escolar. En estos pacientes es frecuente la necesidad de realizar uno o varios procederes
terapéuticos invasivos, ya sean mediante cirugía y/o cateterismo intervencionista, con el consiguiente
riesgo que ello implica, por lo que tanto los pacientes como sus familiares deben estar bien informa-
dos al respecto. En estos casos es importante hacer hincapié en las medidas de profilaxis de la
endocarditis bacteriana, aspecto con frecuencia no bien controlado si se tiene en cuenta la indepen-
dencia que se va adquiriendo a estas edades con relación a los padres y que motiva la negativa de los
pacientes a cumplimentar estas medidas necesarias para su mejor evolución. Otro aspecto a destacar
es la necesidad de un buen apoyo sicológico, evitar las limitaciones innecesarias y al mismo tiempo
-285-
los excesos en su actividad física y brindar los consejos necesarios en lo referente a las relaciones
sexuales, y en el caso de las hembras la prevención del embarazo no deseado y los abortos, así como
tomar todas las medidas para una óptima atención del embarazo y parto cuando llegue el momento.
Es importante mantener una correcta profilaxis de las recidivas de fiebre reumática para evitar nuevos
daños valvulares. También es necesario un buen manejo del tratamiento anticoagulante en los
pacientes con prótesis valvulares, que con cierta frecuencia a estas edades no se efectúa en forma
correcta tanto por defecto como por no adecuado control del tiempo de protrombina, lo que puede
llevar a disfunciones de la prótesis o sangramientos potencialmente peligrosos.
Endocarditis infecciosa
Como se ha señalado anteriormente esta afección se observa en la mayoría de las ocasiones como
complicación en un paciente afecto de una cardiopatía, congénita o adquirida, sometida o no a
cirugía. La misma entraña un alto riesgo de muerte o incapacidades residuales a pesar de un
tratamiento temprano e intensivo, por lo que es fundamental prevenirla más que tratarla. Entre las
medidas imprescindibles se hallan una buena higiene bucal, un buen seguimiento estomatológico,
el uso de antibióticos profiláctico y en general evitar y tratar con rapidez las infecciones respiratorias,
cutáneas y otras en general. Es de destacar la endocarditis de válvula protésica por su gravedad y difícil
control, que con frecuencia elevada requiere manejo quirúrgico con cambio de la prótesis, aunque
en general cualquier endocarditis puede ser quirúrgica si no se controla en forma adecuada con el
tratamiento medico o si el daño estructural que ha provocado o incrementado determina una
repercusión hemodinámica destacable.
Miocardiopatía hipertrófica
Su etiología se relaciona directamente con factores hereditarios, ya que al menos un 60% de los
pacientes presenta uno o más familiares afectados, teniendo la herencia carácter de penetración
variable. Suele catalogarse como no obstructiva en las primeras etapas de la vida, pudiendo desarro-
llarse la obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo en la etapa escolar o adolescencia, con
tendencia a la progresión evolutiva. Estos pacientes pueden cursar asintomáticos durante períodos
incluso prolongados, siendo con mas frecuencia detectados por el hallazgo de un soplo cardiaco y la
detección por ecocardiografía; a medida que se incrementa la obstrucción, aun cuando esto es
variable, ven afectada su capacidad funcional comenzando con disnea, palpitaciones, dolor precordial
y cuadros sincopales en relación con los esfuerzos siendo frecuentes los cuadros de muerte súbita
sobre todo entre los 12 y 35 años y en especial en atletas. E1 tratamiento se basa en el uso de drogas
que contribuyan a reducir el gradiente obstructivo como propranolol y verapamilo, limitar la activi-
dad física y en especial los deportes y otras medidas generales acorde a la situación particular del
paciente. En los casos sin respuesta al tratamiento se realizará corrección quirúrgica resecando la
obstrucción.
Miocardiopatía dilatada
Esta patología se presenta en forma secundaria a una miocarditis previa, enfermedades
degenerativas musculares, taquiarritmias crónicas persistentes y otras enfermedades, o como
proceso idiopático. Se caracteriza por un déficit contráctil del miocardio cuya expresión clínica
-286-
es la insuficiencia cardíaca, las arritmias, sobre todo ventriculares, en ocasiones letales, la

formación y migración de trombos a distancia. Puede manifestarse o agravarse en la adolescen-
cia con cuadros de agudización muchas veces precipitados por infecciones o arritmias y su
pronóstico es reservado. El tratamiento médico debe ser cuidadoso por los frecuentes efectos
adversos de las drogas como el digital, antiarrítmicos, anticoagulantes, etc. Requiere un mane-
jo sicológico adecuado en base a los ingresos frecuentes en fase grave y a la ausencia de
perspectivas de curación, siendo el tratamiento en las etapas avanzadas la realización de un
transplante cardiaco.
Trastornos del ritmo cardíaco

La frecuencia cardiaca normal en esta etapa de la vida oscila entre 60 y 100 latidos por
minuto, aunque en los jóvenes atletas y pacientes vagotónicos puede hallarse un limite inferior de
hasta 50 sin enfermedad de base. A continuación describiremos las alteraciones del ritmo más
frecuentes durante esta edad.
Taquicardia sinusal.- Es necesario precisar su etiología, ya que con frecuencia está en relación
con enfermedades no cardiacas, así como pueden ser secundarias a emociones o stress, ingestión
de alcohol, cafeína y nicotina, actividad física excesiva o uso de drogas como los broncodilatadores
y atropínicos. También puede ser una manifestación de insuficiencia cardíaca en el curso de
afecciones del corazón como miocarditis, pericarditis, fiebre reumática y cardiopatías en general.
Es preciso diferenciar la taquicardia sinusal fisiológica de la taquicardia sinoatrial por reentrada,
ya que la primera no conlleva tratamiento antiarrítmicos pero la segunda lo requiere con vistas a
impedir el deterioro de la función miocárdica a mediano plazo si persiste sin ser controlada.
Taquicardia paroxística supraventricular.- En este tipo de arritmia la frecuencia cardíaca suele
oscilar entre 160 y 250 latidos por minuto, y en la inmensa mayoría de los casos son debidas a un
mecanismo de reentrada el cual en el 75% de las veces se origina en la unión AV. Esta vía anómala
puede ser visible en ausencia de arritmia en el ECG (pre-excitación o síndrome de Wolf-
Parkinson-White) o manifestarse como una vía oculta con un ECG normal de base. Se presenta
como episodios paroxísticos que pueden ser en general bien tolerados según su magnitud y
duración o pueden a estas edades en que se tolera menos el aumento de la frecuencia cardíaca
provocar síntomas de bajo gasto cardíaco. Su tratamiento abarca el uso de maniobras vagales y
drogas durante la crísis y de mantenimiento para evitar nuevos episodios, siendo las de uso mas
común la digital, propranolol y verapamilo en los casos de vías ocultas, mientras que en los casos
de preexcitación utilizamos otras como el quinidal, procainamida, amiodarone y propafenona.
Los casos rebeldes al tratamiento requieren procederes como la sobreestimulación eléctrica o la
cardioversión.
Síndrome del QT largo.- Mencionamos brevemente esta patología infrecuente ya que es causa
de cuadros sincopales provocados por taquiarritmias ventriculares que pueden provocar muerte
súbita inexplicable en ocasiones, siendo estos cuadros con más frecuencia desencadenados por
emociones, ejercicios fuertes, etc. Se caracteriza por la existencia de un intervalo QT prolongado
de base y su etiología es controvertida. La mortalidad en casos no tratados es de mas de un 75%,
pero se reduce dramáticamente con el uso de betabloqueadores en altas dosis. Su diagnóstico con
frecuencia no se realiza por no pensarse en la entidad.
-287-
Bloqueo AV completo.- En las formas congénitas esta entidad no requiere tratamiento mientras no
se presenten síntomas de bajo gasto cardíaco, lo cual está en relación con la magnitud de la baja
frecuencia ventricular y respuesta al ejercicio, y a estas edades por el aumento de la actividad física se
requiere a veces la instalación de un marcapaso. Las formas adquiridas se pueden ver en el curso de
miocarditis, fiebre reumática; y en la cirugía cardiovascular, en cuyos casos y sobre todo en esta última,
está indicado casi siempre la implantación de un marcapasos.
Prevención de la ateroesclerosis
Este proceso patológico es el origen de la mayor parte de las cardiopatías isquémicas, enfermeda-
des cerebrovasculares y enfermedades vasculares. Por lo tanto, es causa importante de morbilidad,
mortalidad y discapacidad incluso prematuras, y se ha demostrado que se relaciona fuertemente con
el estilo de vida, con estadios iniciales silentes en la etapa de la niñez y adolescencia.
Es por tanto esencial comenzar la prevención en estas fases de la vida desarrollando hábitos
correctos que eviten los factores de riesgo como la hipertensión arterial, la obesidad, el sedentarismo,
el alcoholismo y el habito de fumar, para lo cual se precisa una labor educativa que enfatice en la
importancia de una dieta correcta en cantidad y calidad y en la practica de deportes.
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-288-
Fiebre Reumática
Dra. Cecilia Coto Hermosilla
La fiebre Reumática es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran tendencia a la
recidiva. Es una complicación no supurativa de la faringitis causada por estreptococos del grupo A. Afecta
principalmente corazón, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos. La manifestación
clínica más frecuente es la artritis y la más grave la carditis.
Etiopatogenia
La relación entre estreptococos y fiebre reumática se ha establecido claramente tanto desde el punto
de vista clínico como epidemiológico. La incidencia en un episodio de fiebre reumática aguda después
de una farigintis estreptocócica es de 0.5 a 3%. La infección faríngea puede no expresarse clínicamente
y requiere ser puesta en evidencia por cultivos o por el aumento de los títulos de anticuerpos contra los
diversos antígenos estreptoccócicos. E1 tratamiento apropiado de la faringitis estreptoccócica previene la
enfermedad así como sus recidivas. Las infecciones estreptocócicas de piel u otras habitualmente no
causan fiebre reumática.
Los estreptococos del grupo A tienen características específicas y peculiares. La proteína M que
permite su clasificación en más de 100 serotipos diferentes, determina su virulencia, es responsable de la
inmunidad tipo específico, tiene capacidad antifagocítica e inhibe la migración de leucocitos.
En las fimbrias de la capa externa se encuentra el ácido lipoteico y en las células faríngeas están
presentes los receptores para ácido lipoteico. E1 número de esos receptores aumenta desde el nacimien-
to a la adultez, lo que explicaría la mayor incidencia de faringitis entre los 5 y los 20 años. Este hecho
apoya la hipótesis de la mayor capacidad de los individuos predispuestos para fijar a sus células faringeas
determinados tipos de estreptococos.
En los individuos genéticamente predispuestos se desencadena una respuesta inmunológica exage-
rada con la formación de anticuerpos contra antígenos celulares y extracelulares del estreptococo. En los
mecanismos de lesión tisular participa la inmunidad humoral, dependiente de células Th2 con la
formación de anticuerpos, que participan en las reacciones cruzadas contra tejidos del huésped semejan-
tes a antígenos del estreptococo; la inmunidad celular determinada por células Th 1 permite la citotoxicidad
mediada por células. La cápsula del estreptococo tiene ácido hialurónico idéntico al del tejido conectivo
de las articulaciones. La proteína M tiene epítopes semejantes a la miosina del músculo cardiaco y a las
proteínas del sarcolema. El carbohidrato de la pared del estreptococo tiene semejanza con el carbohidra-
to de las válvulas cardiacas. Los antígenos de la membrana celular del estreptococo semejan estructuras
de los núcleos subtalámicos y caudado. Las reacciones cruzadas están determinadas por este mimetismo
molecular relacionado con la participación activa de las células Th2. La proteína M es un superantígeno
que estimula de forma exagerada los subgrupos de células T específicas para antígenos propios.
La predisposición genética se ha planteado por la mayor incidencia de fiebre reumática en una
misma familia y por el hecho que los individuos afectados tienen mucha más posibilidad de
recidivas después de una faringitis estreptoccócica. No se ha detectado una asociación significativa
con los antígenos HLA clase I, pero se ha encontrado un incremento de los antígenos HLA clase II
DR2 y DR4 en pacientes negros y caucásicos respectivamente. Adicionalmente, los anticuerpos
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monoclonales D8/17, dirigidos contra aloantígenos de células B, independientes del sistema HLA han
sido identificados en 90% de los pacientes frente a un 14% de los controles sanos.
El período de latencia, usualmente de 1 o 3 semanas desde el comienzo de la infección faríngea por
estreptococo del grupo A y el inicio de la fiebre reumática aguda, apoya el mecanismo inmunitario de las
lesiones tisulares.
En el momento del diagnóstico clínico de una faringitis se desconoce el serotipo implicado y la
condición genética del húesped, el médico debe suponer que todos los estreptococos del grupo A son
capaces de producir fiebre reumática en individuos genéticamente predispuestos; es por lo tanto esencial
tratar adecuadamente todos los episodios de faringitis estreptocócica.
Epidiomología: La mayor incidencia de la fiebre reumática es en el grupo de edad de 5 a 20 años,
edades más susceptibles a infecciones faríngeas por estreptococos del grupo A. La época del año más
frecuente es en invierno y otoño, coincide con condiciones socioeconómicas desfavorables por la
posibilidad de un tratamiento inadecuado o nulo de las infecciones faríngeas por estreptococo siendo el
hacinamiento un factor importante.
A partir de 1980 hay una reaparición de la fiebre reumática aguda en los países desarrollados
asociadas a la emergencia de serotipos de estreptococos del grupo A poco usuales en décadas anteriores.
Manifestaciones Clínicas
No existe una manifestación clínica, ni una prueba de laboratorio específica que establezca sin
equivocación el diagnóstico de fiebre reumática. Los criterios de Jones modificados, basados en varios
hallazgos clínicos y de laboratorio hacen muy probable el diagnóstico de esta enfermedad.
En el cuadro 1 se plantean las recomendaciones actuales de la American Heart Association para el
diagnóstico de fiebre reumática.
Criterios Mayores: son las manifestaciones más específicas carditis, poliartritis, corea, eritema
marginado, nódulos subcutáneos.
Carditis: se trata de una pancarditis que afecta pericardio, miocardio y endocardio. La carditis es la
única secuela de la fiebre reumática que produce alteraciones crónicas. Las manifestaciones habituales
son signos de insuficiencia valvular, con más frecuencia se afecta la válvula mitral. Pueden verse compro-
metidas al unísono la válvula mitral y aórtica. La insuficiencia valvular puede aparecer en la fase aguda y
provocar insuficiencia cardíaca o ser el comienzo insidioso de la carditis reumática y diagnosticarse de
forma fortuita por la auscultación. Las arritmias y la pericarditis pueden ser manifestaciones de compro-
miso cardíaco.
Poliartritis: es el signo más confuso y el que más errores diagnósticos ocasiona, se presenta en el
75% de los pacientes, se trata de una artritis muy dolorosa, con rubor, calor y aumento de volumen sobre
todo de las grandes articulaciones, tiene curso migratriz y no es simétrica. Rara vez se afectan las pequeñas
articulaciones. La artritis cura sin secuelas y cede de forma espectacular con el tratamiento de salicilatos
en 12 o 24 horas.
Corea: la corea de Sydenham es una manifestación exclusiva de la fiebre reumática, es el único
criterio mayor que, excluyendo otras causas, hace el diagnóstico de la enfermedad. Los movimientos
coreoatetósicos, la hipotonía muscular y la labilidad afectiva forman la triada característica. La corea de
Sydenham puede afectar los cuatro miembros o ser bilateral. Puede aparecer de 1 a 7 meses después de
la infección faríngea. No coincide con artritis, sí puede asociarse a carditis.
-290-
Eritema marginado: se trata de una erupción con máculas rosadas, fugaces, evanescentes, no
pruriginosas, afecta el tronco, nunca la cara, puede empeorar con el calor.
Nódulos Subcutáneos. Los nódulos son pequeños (0. 5cm de diámetro), se ven asociados
con carditis grave. Se observan sobre superficies de los tendones extensores o prominencias óseas,
son más visibles que palpables, no son dolorosos ni tienen signos de inflamación.
Criterios menores: son síntomas menos específicos pero que son necesarios para confirmar el
diagnóstico de fiebre reumática. Las artralgias y la fiebre son los hallazgos clínicos. Los reactantes de
la fase aguda (VSG y PCR) son pruebas de laboratorio útiles para el manejo terapéutico con
antiflamatorio. La prolongación del intervalo PR es un signo inespecífico.
Cuadro 1
Criterios de Jones para el diagnóstico del primer episodio de Fiebre
Reumática.
Criterios Mayores* Criterios Menores

Carditis Fiebre
Poliartritis migratoria Artralgia
Eritema marginado Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR)
Corea Intervalo PR prolongado en ECG
Nódulos subcutáneos.
MAS
Manifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A
(cultivo, detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose)
PCR= Proteína C reactiva

VSG= velocidad de sedimentación
Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores más pruebas de una infección
estreptocócica previa indican una elevada probabilidad de fiebre reumática. En los tres grupos
especiales citados más abajo, el diagnóstico de fiebre reumática es aceptable sin que existan dos
criterios mayores o uno mayor y dos menores. Pero, solo en a y b puede omitirse la exigencia de una
infección estreptocócica previa.
a) Corea, si se han descartado otras causas
b) Carditis insidiosa o comienzo tardío sin explicación
c) Recidiva reumática: en los pacientes con cardiopatía reumática anteriormente comprobada,
la existencia de un criterio mayor, o de fiebre, artralgias o elevación de los reactantes de fase
aguda sugiere la presunción diagnóstica de recidiva, en este caso se necesitan pruebas de una
infección estreptoccócica anterior
(De Special Writing group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki
Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Asociations:
Guidelines for the diagnosis of rheumatic fiver. En Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268:2069,
1992)
-291-
Diagnóstico Diferencial:
E1 diagnóstico diferencial de la fiebre reumática se ha extendido particularmente cuando se trata
de una poliartritis, deben ser consideradas otras posibilidades, incluyendo las artritis reactivas, la
espondilitis anquilosante, la artritis gonoccócica, la enfermedad de Lyme, infecciones virales, leucemias
agudas, endocartitis bacteriana subaguda, enfermedad del suero y artritis reumatoidea juvenil. Frente
a la carditis deben considerarse las lesiones congénitas, el prolapso de la válvula mitral y la miocarditis
viral. En caso de corea con enfermedad valvular debe descartarse el lupus eritematoso sistémico
Datos de laboratorio: No existe ninguna prueba de laboratorio que permita por si sola dar el
diagnóstico de la fiebre reumática.
La detección de una infección estreptoccócica previa se determina por cultivos, pruebas rápidas
de detección de los antígenos y pruebas de anticuerpos antiestreptoccócicos. E1 titulo de
antiestreptolisina O (TASO) es el más utilizado, alcanza su máxima elevación a las 6 semanas de la
infección, puede persistir elevado de 6 meses a 1 año, no determina actividad de la fiebre reumática,
está elevado en el 80% de los pacientes con esta entidad. Es importante tener en cuenta que la
elevación de los títulos repetidos con un intervalo de 2 semanas implica un tratamiento incorrecto o
que se haya expuesto a otro serotipo de estreptococo. E1 individuo elevará el TASO frente a cada uno
de los serotipos de estreptococo. El TASO elevado solo significa que ha habido contacto con algún
estreptococo y el huesped forma anticuerpos contra la estreptolisina 0.
Los reactantes de la fase aguda están elevados en el período agudo pero no son específicos, otros
estudios inmunológicos como el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares, y la medición del
complemento sérico no son necesarias para el diagnóstico, pero permiten descartar otras enfermeda-
des del tejido conectivo. En la electroforesis de proteínas puede encontrarse una elevación de la
gammaglobulina por existir una producción aumentada de anticuerpos contra los antígenos del
estreptococo. En el electrocardiograma puede verse bloqueo cardíaco de primer grado. La ecocardiografía
Doppler bidimensional detecta precozmente signos de regurgitación valvular en pacientes sin soplos.
Tratamiento: El tratamiento del episodio agudo de la fiebre reumática es dirigido a la erradi-
cación del estreptococo y la supresión de la respuesta inflamatoria aguda, una vez logrados estos
objetivos, la prevención de la recidiva es lo fundamental.
La profilaxis primaria es el tratamiento adecuado de la infección faríngea por estreptococo
(cuadro 2).
La artritis tiene una respuesta espectacular con salicilatos a dosis de 80 a l 00 mg/kg/día dividido
en 3 o 4 dosis y, manteniéndolo por 3 o 4 semanas. Los esteroides deben usarse en la carditis, pero
existe la impresión que si bien pueden acortar la fase aguda de la enfermedad, no parecen influir en
el desarrollo de secuelas valvulares. Se usa a dosis de 2 mg/kg/día en 4 dosis durante 2 a 3 semanas,
con disminución gradual, y asociado con aspirina, para evitar el fenómeno de rebote. En la Corea de
Sydenham se usan fenobarbital, clorpromacina y actualmente con éxito el haloperidol. No hay trata-
miento específico para el eritema marginado ni para los nódulos subcutáneos.
El reposo en cama no es necesario en la artritis por la rápida respuesta de los pacientes a los
salicilatos. Si existe carditis el reposo debe mantenerse por 3 o 4 semanas. Si hay signos de insufi-
ciencia cardiaca congestiva debe tratarse de forma convencional utilizando diuréticos y digitálicos.
La profilaxis secundaria para evitar las infecciones faríngeas por otros serotipos de los estreptoccocos
en pacientes con diagnóstico de fiebre reumática es de extrema importancia. Los medicamentos
-292-
utilizados, las vías de administración y la frecuencia pueden verse en el cuadro 2.

La duración de la profilaxis secundaria es polémica. Para las recidivas de la fiebre reumática sin
carditis, debe mantenerse 5 años después del último episodio agudo, o hasta que el paciente cumpla
18 años. En pacientes expuestos a adquirir infecciones respiratorias altas por estreptococos por
condiciones de hacinamiento u otras se recomienda profilaxis hasta los 18 años. En caso de carditis
se aconseja profilaxis hasta los 21 años si no hay lesión valvular, si existe valvulopatía reumática debe
mantenerse la profilaxis toda la vida. En los pacientes adolescentes que no presentan síntomas de
enfermedad mantener un tratamiento profiláctico regular se hace difícil, por lo que es esencial una
labor educativa y de convencimiento por parte del médico de asistencia.
Cuadro 2
Profilaxis primaria y secundaria de la fiebre reumática
Vía de Antibióticos Dosis Frecuencia
administración
Profilaxis Primaria: tratamiento de la faringitis estreptocócica para impedir
un brote primario de fiebre reumática.
IM Penicilina 1 200 000 Uds Una vez
benzatínica (600 000 Uds
si peso < 27 Kg)
Oral Fenoximetil - 250 mg 2 veces/día/10 días
penicilina Dosis Variables
Otros:
Clindamicina,
nafcilina,
ampicilina,
amoxicilina,
cefalexina
No utilizar tetraciclinas ni sulfamidas
Profilaxis Secundaria: Prevención de la recidiva de la fiebre reumática
IM Penicilina 1200 000 Uds Cada 3 o 4 semanas
benzatínica (600 000 Uds
si peso<27 Kg)
Oral Fenoximetil - 250 mg Dos veces al día
penicilina 500 mg Una vez al día
Sulfadiacina 250 mg Dos veces al día
Eritromicina
No utilizar tetraciclinas
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Artritis reumatoidea
Dra. ViIma Hernández Hernández
Definición
Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ), se denomina así a una enfermedad o grupo de enfer-
medades caracterizadas por la inflamación sinovial crónica de una o varias articulaciones de más de 6
semanas, asociada a varias manifestaciones inflamatorias extraarticulares, de causas desconocidas. De
inicio en cualquier edad durante la niñez y adolescencia. Comprende distintos subgrupos clínicos
relativos al inicio de la enfermedad y sólo se debe situar al paciente dentro de un subgrupo tras 6 meses
de desarrollo activo de la misma.
Estos subgrupos son:
1. Enfermedad de inicio sistémico.
2. Enfermedad poliarticular con factor reumatoide positivo.
3. Enfermedad poliarticular con factor reumatoide negativo.
4. Enfermedad pauciarticular tipo I
5. Enfermedad pauciarticular tipo II
La definición de estos subgrupos facilita el diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuados de
los pacientes afectados de artritis crónica.
Etiopatogenia:
Tanto la etiología de la artritis reumatoide como los mecanismos por los que se perpetúa la
inflamación sinovial son desconocidos.
Aunque se ha intentado relacionar la patogenia de la ARJ con la presencia de factores reumatoides
ocultos» (anticuerpos frente a Gammaglobulinas detectadas por métodos diferentes), los resultados
-294-
no han sido concluyentes. La aparición de artritis crónica en pacientes con déficit de IgA e
hipogammaglobulinemia sugiere que la inmunodeficiencia predispone de alguna forma el padeci-
miento de artritis crónica, sin embargo, en niños afectados de ARJ no es posible detectar
inmunodeficiencia alguna. El comienzo clínico de la ARJ puede seguir a una infección sistémica
aguda o a un traumatismo articular, aunque no se ha demostrado relación directa con ninguna de
estas circunstancias. Las exacerbaciones pueden ir precedidas de enfermedad intercurrente o estrés
psíquico.
La enfermedad pauciarticular de tipo II se asocia con frecuencia a una historia familiar de
espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, iridociclitis aguda o artritis pauciarticular con factor
reumatoide positivo aparecen a veces en uno o más parientes en ler grado de un niño u adolescente
afectados.
Cada subtipo de la ARJ presenta asociación específica con antígenos HLA, lo que indica que
existiría cierta predisposición genética a la enfermedad: la enfermedad pauciarticular de tipo II se
asocia a HLA-B27, la pauciarticular tipo I a los HLA-DR8, DR5 y DR6 y la que cursa con factor
reumatoide positivo al DR4. Las formas de comienzo sistémico y seronegativas no se han asociado a
ningún antígeno HLA ni son de aparición familiar.
Cuadro Clínico
1. Inicio sistémico. Alrededor del 10 al 20 % de los niños tienen un inicio sistémico. La
proporción entre los dos sexos es aproximadamente igual y puede comenzar a cualquier edad
durante la niñez. Los estados febriles cotidianos o espaciados, asociados frecuentemente a una
erupción centrípeta evanescente y rosada salmón puede tener lugar a cualquier hora del día, pero son
más frecuentes en las últimas horas de la tarde o en las primeras de la noche. La linfadenopatía
difusa, la hepatoesplenomegalia y las efusiones pericárdicas o pleurales son comunes. La fatiga, la
atrofia muscular y la pérdida de peso son en ocasiones severas. Pueden sobrevenir leucocitosis,
trombocitosis y anemia, pero los anticuerpos antinucleares y los factores reumatoides están ausentes
por lo general.
Los hallazgos musculoesqueléticos en los inicios de la enfermedad pueden consistir sólo en
artralgias o mialgias recurrentes o artritis transitoria, que se evidencian al máximo durante los
estados febriles. Alrededor de la mitad de estos niños tendrán más de un ataque sistémico. Estos
pueden durar día o meses, tener una recurrencia tras un período de muchos años y son por lo general
inesperados.
En la mayoría de los pacientes con un inicio sistémico de la artritis reumatoide juvenil, la
poliartitis crónica se desarrolla en cuestión de semanas o meses tras el inicio de la enfermedad, pero
a veces eso no sucede hasta que han transcurrido algunos años. Al final alrededor del 50 % de los
pacientes sufren de una artritis severa y crónica que continua tras la desaparición de las manifestacio-
nes sistémicas. En otros casos los pacientes afectados pueden presentar manifestaciones sistémicas
recurrentes, tras haber llegado a la edad adulta y la artritis crónica puede continuar.
2. Inicio poliarticular. La artritis en cinco o más articulaciones se produce en aproximadamen-
te el 35 % de los pacientes con artritis reumatoide juvenil y frecuentemente se presenta de manera no
clara mediante malestar, pérdida de peso, fiebre baja, anorexia, irritabilidad, organomegalia benigna,
adenopatia, anemia y retraso en el crecimiento. La pericarditis es infrecuente y la iridociclitis rara.
-295-
Las tres cuartas partes de los pacientes presentan afecciones simétricas de las articulaciones. Estas
articulaciones suelen estar calientes y tumefactas, pero rara vez enrojecidas.
Se reconocen dos subtipos: poliartritis con factor reumatoide negativo ( 20 al 30 % de los
pacientes con ARJ ) y poliartritis con factor reumatoide positivo ( 5 al 10 %).
E1 establecimiento de la poliartritis y del carácter del factor reumatoide se produce durante los 6
primeros meses de evolución.
La variante con factores reumatoides positivos se caracteriza por presentar más erosiones, nódulos
reumatoides y vasculitis. Su pronóstico es también peor que el de aquellos que no presentan factores
reumatoides. La artritis destructora e incapacitante ocurre en hasta el 50 % de los pacientes que
presentan factores reumatoides. Esta variante se parece mucho al inicio clásico de la artritis reumatoide
en los adultos.
Las formas clínicas con factor reumatoide negativo puede comenzar a cualquier edad, la artritis
suele ser leve y rara vez se asocia a la presencia de nódulos reumatoides. Afecta por igual a ambos sexos.
En ambos casos en la enfermedad de inicio poliarticular la afectación puede comenzar en cual-
quier articulación y comprende típicamente articulaciones de las manos, produciendo, por la infla-
mación de las interfalángicas proximales, dedos fusiformes, las meacarpofalángicas se afectan con
igual frecuencia y suelen participar también las interfalángicas. En el 50 % de los casos se observa
participación de la cadera y en esta misma proporción puede producirse la artritis de la columna
cervical. Es frecuente la afectación de las articulaciones témporomandibulares con dolor y limitación
a la apertura de la boca. De forma rara puede verse artritis cricoaritenoidea, con ronquera y estridor
laríngeo.
La rigidez matutina y el entumecimiento que siguen a la inactividad son característicos y es un
síntoma que debe ser buscado en el interrogatorio.
La limitación de la movilidad se relaciona inicialmente con el espasmo muscular, el derrame
intraarticular y la proliferación sinovial; en etapas más avanzadas del proceso se debe a la destrucción
de las estructuras articulares con anquilosis o contractura de los tejidos blandos.
En los períodos de enfermedad suele retrasarse el crecimiento.
Los efectos locales de la inflamación sobre el crecimiento epifisiario pueden dar lugar a la
hipertrofia de los huesos largos y tubulares, alrededor de las articulaciones afectadas y en la mandíbula
micrognatia debido a la artritis en las uniones temporomandibulares. Puede haber pies pequeños y
deformes o acortamientos de las manos o desproporción de miembros por la afectación en la etapa de
crecimiento. Estos pacientes estarán por debajo del tercer percentil en estatura y puede haber demora
en la aparición de las características sexuales secundarias en un tercio de los casos. Lo que empeora
con el tratamiento con corticoesteroides.
1. Inicio pauciarticular. Este subtipo se presenta en hasta el 45 % de los pacientes con artritis
reumatoide juvenil. Estos pacientes padecen una artritis que afecta cuatro o menos articulaciones en
el transcurso de los primeros 6 meses de la enfermedad. Se afectan principalmente las grandes
articulaciones con frecuencia de manera asimétrica. En alrededor de la mitad sólo tienen afectada una
articulación que es la rodilla en la mayoría de los casos. Hay dos subtipos bien delimitados.
E1 tipo I se caracteriza por la aparición en los primeros años de la infancia (por lo general antes
de los seis años) y por la preponderancia del sexo femenino presentan anticuerpos antinucleares pero
son negativos en cuanto a los factores reumatoides y son suceptibles de padecer iridociclitis crónica.
-296-
A este grupo pertenecen el 30 al 40 % de todos los pacientes con ARJ. Las partes más afectadas son la
rodilla, los tobillos, las muñecas o los codos. Por lo general las caderas no se afectan y no hay
sacroileitis. Aunque la sinovitis puede ser crónica, el pronóstico para la función de las articulaciones
es con mucha frecuencia buena. No se producen rasgos sistémicos.
En algunos casos la iridociclitis es la forma de presentación de la ARJ. Esta comienza junto con los
dolores en las articulaciones o a veces antes que ellos, pero se puede presentar tras un período de entre
5 y 10 años. Con frecuencia la iridociclitis es crónica v latente v tiene muchas posibilidades de causar
daños oculares como la queratopatía en banda, sinequia posterior y cataratas secundarias, glaucoma y
pérdida de la visión e incluso ceguera.
El tipo II muestra una gran preponderancia entre los niños varones y un inicio a una edad más
avanzada. Aparece en el 10 al I 5 % de los casos de ARJ. Entre el 50 y el 75 % de estos pacientes presentan
HLA - B27. Los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares no están presentes. Las historias
familiares pueden ser positivas en cuanto a la presencia de dolor de espalda, enteritis, colitis, psoriasis
crónica, enfermedad de Reitter, espondilitis anquilosante, artritis pauciarticular o iridociclitis aguda. La
artritis es asimétrica, afecta sobre todo las articulaciones de las extremidades inferiores y la afectación de
la cadera en etapa temprana es frecuente. Aparecen con frecuencia algias del talón, fascitis plantar y
tendinitis aquília, así como entensopatía. Puede haber sacroileitis al inicio de la enfermedad que puede
ser asintomática o sintomática. Pueden tener lugar ataques de iridociclitis aguda que desaparezcan
espontáneamente. Muchos de estos niños con artritis pauciarticular con síntomas que desaparecen por
si mismo pueden constituir una expresión temprana o incompleta de espondiloartropatía.
Exámenes Complementarios
Ninguna prueba de laboratorio es especifica para diagnosticar la artritis reumatoide juvenil. En esta
enfermedad la anemia es frecuente.
El recuento leucocitario suele estar elevado, incluso puede haber reacciones leucemoides sobre todo
en las formas de comienzo sistémico «, en las que también puede haber trombocitosis.
La eritrosedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevadas en períodos de actividad.
Puede haber aumento de a2 y g globulinas séricas y disminución de albúmina. Cualquiera o todas las
inmunoglobulinas pueden estar elevadas.
La presencia de factores reumatoides, anticuerpos antinucleares y determinados antígenos HLA
(antígenos leocucitarios humanos) aunque no son específicos pueden ayudar a la clasificación de los
casos.
El 5 al 10 % de los pacientes con ARJ presentan factores reumatoides, que se correlacionan princi-
palmente con el comienzo a edad tardía, con artritis destructivas graves y nódulos reumatoides. Es muy
infrecuente un viraje de negativo a positivo de esta determinación aún tratándose de caso de enfermedad
activa de larga evolución.
Los anticuerpos antinucleares suelen estar presentes en un 25 % en las formas con factor reumatoide
negativo, 75 %en las formas con factor reumatoide positivo, en el 90 % de los pacientes con enfermedad
pauciarticular tipo I y excepcionalmente en los pacientes con comienzo sitémico o pauciarticular tipo II.
La presencia de anticuerpos antinucleares no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. El
liquido sinovial suele ser turbio, con glucosa baja, grandes cantidades de proteínas y niveles de comple-
mento normales o bajos, el recuento celular entre 5 mil y 80 mil células/mm, con predominio de
-297-
neutrófilos.
Las alteraciones radiológicas precoces comprenden aumento de partes blandas osteoporosis y periostitis
alrededor de las articulaciones afectadas. El cierre epifisario local puede acelerarse y el crecimiento óseo
verse aumentado o disminuido. En la enfermedad poliarticular que se ha mantenido activa largo tiempo
puede haber erosiones subcondrales y pinzamientos así como distintos grados de destrucción y fusión
óseas. En los adolescentes con enfermedad pauciarticular suele haber signos radiológicos de sacroileitis.
Evolución y Pronóstico
Aunque la artritis reumatoide juvenil es una enfermedad crónica, el pronóstico para la mayoría de los
pacientes es bueno. La enfermedad rara vez resulta mortal incluso en caso de afectación sistémica.
La morbilidad en las formas poliarticular y sistémicas está determinada por la artropatía crónica y en
las formas pauciarticulares por la iridociclitis en el tipo I y la espondiloartropatía en el tipo II.
La enfermedad puede evolucionar con exacerbaciones y remisiones o bien persistencia de los
síntomas durante años con artritis leves y escasa incapacitación o menos frecuentemente artritis grave con
destrucción articular e invalidez permanente. En ocasiones la enfermedad remite al llegar a la pubertad,
en otros casos continúan presentándose artritis activa en la edad adulta y algunos sufren exacerbaciones
después de años de aparente remisión completa que en ocasiones suelen asociarse a infecciones
intercurrentes.
El peor pronóstico en cuanto a la función articular la tienen los pacientes que sufren de poliartritis
con factor reumatoide positivo o enfermedad de comienzo sistémico.
E175% de los pacientes entran finalmente en períodos prolongados de estado latente o remisión con
poca o ninguna incapacitación.
El diagnóstico temprano y la terapéutica amplia son importantes para reducir lo más posible la
deformidad y lograr un crecimiento y desarrollo lo más cercano a la normalidad.
Tratamiento
El tratamiento eficaz comienza con la educación minuciosa del paciente, los padres y la comunidad
donde vive el adolescente.
Los objetivos terapéuticos inmediatos son: el alivio de los síntomas, el mantenimiento del rango de
movimiento de las articulaciones y la fuerza muscular.
Los aspectos físico emocionales y farmacológicos de la terapéutica son todos importantes ya que se
carece de un tratamiento curativo especifico.
En el tratamiento farmacológico de la ARJ se han producido cambios graduales. Los salicilatos se
usan cada vez menos debido a su posible asociación con el Síndrome de Reye, mientras que los
antinflamatorios no esteroideos ( AINE) se administran cada vez más. También se usa cada vez más el
metotrexato en dosis bajas en pacientes que no responden a los AINE mientras que la utilización de sales
de oro, antipalúdicos y D penicilamina ha disminuido en frecuencia de utilización.
La aspirina se usa en dosis de 100 mg/kg/ día en niños menores de 25 kg y hasta 2.4 a 3.5 g en
pacientes de mayor edad y peso, alivian las manifestaciones articulares y sistémicas. Se debe vigilar su
posible toxicidad.
Los AINE también producen alivio de las manifestaciones articulares y sistémicas, sus efectos
secundarios son similares a los de los salicilatos. En pacientes menores de 14 años se sugieren los del
-298-
tipo del Ibuprofén, el Tolmetín, el Naproxen y Fenoproxen. En el caso de los pacientes mayores de esa
edad cualquiera de los AINE puede administrarse. El tiempo necesario para determinar la eficacia de
estos medicamentos es de varias semanas a meses. Es razonable probar 2 ó 3 de ellos por separado
cuando la respuesta al utilizado inicialmente no es la adecuada, ya que algunos pacientes responden
mejor a unos que a otros y la combinación de estos agentes no es eficaz y puede incrementar la
toxicidad. La Indometacina puede ser útil como fármaco adicional a la hora de dormir para reducir
la rigidez matutina, para la pericarditis, o la entensopatía persistente.
Se utilizan también los agentes que modifican la enfermedad como son: sales de oro, antipalúdicos,
D’penicilamina, sulfasalazina, methotrexate y la inmunoglobilina intravenosa.
Esta terapia debe ser seguida con conteos de sangre, uroanálisis y exámenes físicos, pruebas
funcionales renales y hepáticas frecuentes, por las posibles complicaciones de estos tratamientos.
El Methotrexato se debe considerar el tratamiento inicial de la artritis reumatoide juvenil severa
prolongada, dependiente de los corticoesteroides o rápidamente progresiva; a dosis bajas de 7.5 a 10
mg/m2/semana. Estos pacientes también deben ser vigilados con estudios periódicos hematológicos,
de función hepática y renal. Una proporción significativa de pacientes tratados con este medicamento
responde al cabo de semanas o meses con remisión parcial o completa de la enfermedad.
Los corticoesteroides sistémicos se usan en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil con una
poliartritis o enfermedad sistémica aguda que no hayan reaccionado a otros tratamientos y en la
iridociclitis resistente a esteroides tópicos. La dosis precisa para la supresión de los síntomas es
impredecible. Se administran de 1 a 2 m g/ kg / 24 horas, tan pronto como se controlen los síntomas
se debe comenzar a disminuir la dosis hasta suspender el fármaco. En las formas pauciarticulares o
poliarticular benigna no existe indicación para el tratamiento con corticoesteroides sistémicos. Estos
medicamentos ocasionalmente se pueden usar intraarticular para el tratamiento del dolor o contractura
de flexión incapacitante.
El manejo de la iridociclitis depende de la detección temprana, siempre con la cooperación de un
oftalmólogo. Frecuentemente los corticoesteroides tópicos, los agentes dilatadores y el seguimiento de
cerca ayudarán a controlar la inflamación ocular. En caso contrario, se pueden necesitar los
corticoesteroides sistémicos. Los agentes inmunosupresores como el clorambucil o la ciclofosfamida
y la ciclosporina pueden emplearse con éxito en la iritis severa.
La debilidad y atrofia muscular son rasgos de la artritis reumatoide juvenil, que contribuye mucho
a la incapacitación, por lo que los ejercicios para elevar al máximo la fuerza muscular, la movilidad y
función articular son en extremo útil. Las evaluaciones por terapeutas físicos y ocupacionales son
importantes. Los baños matutinos son excelentes para aliviar la rigidez. A partir del diagnóstico se debe
hacer énfasis en la adopción de posturas correctas para reducir al máximo las contracturas, como es
el empleo de ortesis apropiadas, una minerva cervical suave puede retardar las deformidades en la
flexión del cuello, y la adopción diaria de la posición boca abajo por períodos prolongados puede
reducir las contracturas en la flexión de las caderas. Puede que se requieran los yesos, las inmovilizaciones
o los aflojamientos de tejidos blandos en forma seriada para reducir las contracturas persistentes. Estas
intervenciones siempre deben combinarse con una terapia física activa.
La sinovectomía no beneficia el curso de la ARJ, pero mejora el dolor y funcionabilidad articular.
La sustitución total de articulaciones puede mejorar mucho la función en casos de enfermedad
prolongada, pero se debe esperar por el crecimiento óseo total cerca de las articulaciones afectadas.
-299-
Se debe estimular mucho a los adolescentes que padecen de ARJ a ser independientes y res-
ponsables en consonancia con su edad, deben ir a escuelas corrientes y llevar una vida tan normal
como sea posible.
Finalmente debe existir una orientación vocacional y psicológica para los adolescentes incluso
cuando no existen limitaciones de consideración.
Anexo No. 1
Criterios para el diagnóstico de ARJ (ARA 1977)
ARJ es el término recomendado para las formas principales de problemas artríticos crónicos en
los niños y se clasifican en general en tres subtipos: sistémica, poliarticular y pauciarticular. Los
subtipos a su vez sé subclasifican.
I. Criterio general para el diagnóstico de ARJ
A. Artritis persistente en uno o más articulaciones durante 6 semanas por lo menos.
B. Excluir otras causas de artritis.
II. Subtipos de ARJ según la forma de iniciación:
El subtipo de iniciación se identifica por las manifestaciones durante los primeros 6 meses
aunque posteriormente puedan corresponder a otros subtipos.
A. ARJ de iniciación sistémica: fiebre intennitente con o sin manifestaciones en órganos. Este
tipo de ARJ se considerará como probable si no se asocia con artritis, la cual debe estar presente para
hacer el diagnóstico definitivo.
B. ARJ de inicio pauciarticular: artritis en 4 o menos articulaciones durante los primeros 6
meses. Si hay manifestaciones sistémicas se excluye este subtipo.
C. ARJ poliarticular: artritis en 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses. Si hay
manifestaciones sistémicas, se excluye este subtipo.
D. Los subtipos de iniciación pueden incluir los siguientes subgrupos:
l. Iniciación sistémica:
a) Poliartritis
b) Oligoartritis
2. Oligoartritis (inicio pauciarticular)
a) Anticuerpos antinucleares positivos-uveitis crónica
b) Factor reumatoide positivo
c) Seronegativa B27 positiva
d) No clasificable
3. Poliartritis
a) Factor reumatoide positivo
b) No clasificable
III. Exclusiones:
A. Otras enfermedades reumáticas:
1. Fiebre reumática
2. Lupus Eritematoso Generalizado
3. Espondilitis anquilosante
4. Polimiositis y Dermatomiositis
5. Vasculitis (Síndromes)
-300-
Anexo no. 2. Subgropo de artritis reumatoide juvenil
Características Poliarticular con Poliarticular con

factor reumatoide factor reumatoide Pausiarticular tipo I Pausiarticular
tipo II De inicio sistémica
negativo positivo
Porcentaje de 20-30 5-10 30-40 10-15
10-20
pacientes con arj
Sexo 90 % niños 80 % niños 80 % niñas 90 % niños 60 % niños
Edad de inicio Cualquiera Cualquiera Principio de la Final de la Cualquiera
infancia infancia
Articulaciones Cualquiera Cualquiera Pocas y grandes Pocas y grandes Cualquiera
múltiples múltiples rodillas, tobillos, cintura pelviana Múltiples
codos
Sacroileitis No Infrecuente No Frecuente No
Iridociclitis Infrecuente No 30 % iridociclitis 10-20 % iridociclitis No
crónica aguda
Factor reumatoie Negativo 100 % Negativo Negativo Negativo
Anticuerpos 20 % 75 % 90 % Negativo Negativo
antinucleares
Estadio Hla ? Hla-dr4 Hla-dr5, dr6, dr8 Hla-b27 ?
Morbilidad final Artritis grave Artritis grave 50 % Lesión ocular 10 % Espondiloartropatías Artritis grave 25 %
-301-
> 50 % poliartritis 20 % ?%
6. Escleroderma
7. Artritis Psoriásica
8. Síndrome de Reitter
9. Síndrome de Sjögren
I 0. Enfermedad mixta del tejido Conjuntivo
11. Síndrome de Behçet
B. Artritis Infecciosas
C. Enfermedad intestinal inflamatoria
D. Enfermedad neoplásica incluyendo Leucemia.
E. Problemas óseos y articulares no reumáticos
F. Enfermedades hematológicas
G. Artralgia Psicógena
H. Misceláneas:
1. Sarcoidosis
2. Osteoartropatía hipertrófica
3. Sinovitis vellonodular
4. Hepatitis crónica activa
5. Fiebre mediterránea familiar
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-302-
Lupus Eritematoso
Sistémico
Dra. Cecilia Coto Hermosilla
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
formación de anticuerpos e inmunocomplejos que median respuestas inflamatorias en múltiples
órganos. Su evolución es imprevisible y el comienzo en la infancia suele ser mucho más grave que en
la adultez.
Etiopatogenia
La causa es desconocida. Se trata de una enfermedad multifactorial con diversas anormalidades
genéticas e inmunológicas. Se ha asociado con la prevalencia de HLA A1, B8, DW2 / DR2 y DRW3/
DR3. Se plantea un polimorfismo en las cadenas a y b de los receptores de células T y en las
inmunoglobulinas. Se ha detectado el aumento de la apoptosis por disrregulación de los genes Bcl 2
y FAS-Apo 1, lo que ocasiona un aumento de la liberación de los antígenos nucleares y citoplasmaticos.
El defecto de la regulación de la red idiotipo-antiidiotipo, la producción deteriorada de citocinas, las
anormalidades en las células T así como el incremento de la expresión de las moléculas adhesivas:
E-selectina, VCAM-1 e ICAM-1, han sido encontrados en los pacientes con lupus eritematoso sistémico.
La activación policlonal de las células B, normalmente ocurre para yugular una infección, pero en el
LES, el proceso regulatorio normal fracasa, no se detiene la activación policlonal, y se produce una
formación incontrolada de autoanticuerpos.
El lupus eritematoso sistemático es el prototipo de desorden por inmunocomplejos (IC) for-
mados por diversidad de autoanticuerpos con múltiples antígenos. E1 sistema de complemento tiene
un papel central en la inflamación y en el daño tisular en el LES; interviene en el aclaramiento de los
complejos inmunes circulantes por medio de su fracción C3b (CR1) que se adhiere al receptor para
CR1 de los eritrocitos con lo cual los inmunocomplejos circulantes (ICC) son retirados de la circula-
ción, se plantea que en el LES hay un fallo en el aclaramiento de los ICC por un posible déficit de
receptores para C3b en los eritrocitos. El sistema de complemento interviene en el depósito de los IC
en los tejidos, piel, vasos, riñón, etc.; al desencadenarse la cascada del complemento se forma el
complejo de ataque a la membrana (C5b6789) que provoca lisis celular, daño tisular y por lo tanto
signos y síntomas de la enfermedad. En la nefritis lúpica se ha demostrado por técnicas de
inmunofluorescencia la presencia de inmunoglobulinas y complemento en los tejidos renales y
anticuerpos ADN y anti-ADN en los glomérulos afectados, el LES con nefritis se asocia a niveles
disminuidos de complemento sérico. La activación intravascular del complemento libera componen-
tes biológicamente activos, como C3a y C5a hacia la circulación provocando la activación de células
inflamatorias que pueden ocasionar daño isquémico en pequeños vasos de regiones lejanas al sitio del
depósito de inmunocomplejos, posible explicación del síndrome de disfunción pulmonar reversible
y de manifestaciones de lupus del sistema nervioso central.
En el lupus eritematoso sistémico existen, entre otros, anticuerpos antieritrocitos, antiplaquetas,
antilinfocíticos y antifosfolípidos. Los de mayor importancia inmumnológica y clínica son los anticuerpos
contra antígenos nucleares o citoplasmáticos. Los anticuerpos antinucleares (AAN) abarcan anticuerpos
-303-
contra antígenos nucleares, como los anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, anti-Sm y anti-ADN y anticuerpos
contra antígenos citoplasmáticos. Los anticuerpos anti-Sm son relativamente específicos del LES. Los
anticuerpos anti-ADN de doble cadena van asociados a la enfermedad activa y son exclusivos del LES.
Las reacciones de los anticuerpos con los antígenos nucleares, citoplasmáticos o de las membranas
celulares, forman inmunocomplejos que se depositan en los tejidos, provocan la respuesta inflamatoria
con la activación del complemento, la liberación de productos biológicamente activos y el daño tisular.
Epidemiología
Se presenta más en la raza negra, asiática e indú que en la caucásica.
En los menores de 4 años la relación femenino-masculino es de 2 a 1, va aumentando en la pubertad
hasta 3 a 1, ó 5.5 a I. La mayor incidencia es en las edades prepuberales y puberales.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes en los niños son fiebre, malestar general, artralgias o artritis y exantema
malar. El lupus eritematoso sistémico puede empezar de manera aguda o insidiosa; incluso los síntomas
anteceden en años al diagnóstico de la enfermedad.
Las manifestaciones cutáneas tienen un amplio espectro y aparecen en algún momento de la enfer-
medad, la típica «erupción en alas de mariposa», localizada en las zonas malares y sobre el dorso de la
nariz, es fotosensible y puede extenderse a cara, cuero cabelludo, cuello y tórax. La lesión discoide aislada
es rara en los niños. Pueden aparecer lesiones puntiformes palmo-plantares; en las puntas de los dedos
y en las extremidades; lesiones purpúricas, si hay trombocitopenia; exantemas vasculares y livedo reticularis.
Las lesiones de la mucosa oral, ulcerosas, a menudo indoloras, aparecen en el paladar y en las mucosas
de la boca y de la nariz. La alopecía por inflamación alrededor de los folículos pilosos se presenta en placa
o generalizada.
Las altragias son frecuentes, la artritis se presenta incluso en un 80 % de los niños con lupus
eritematoso sistémico, tiene carácter transitorio y rara vez es deformante. La necrosis aséptica, sobre todo
de la cabeza femoral puede verse debido a la enfermedad o por el uso de esteroides. Las poliserositis
(pleuritis, pericarditis y peritonitis) son causa de dolor torácico, precordial y abdominal. La
hepatoesplenomegalia y las adenopatías no son infrecuentes.
Las alteraciones cardíacas pueden ser soplos, roces pericárdicos, cardiomegalia, debido a miocardi-
tis, pericarditis o endocarditis verrugosa de Lieman Sack. E1 infarto de miocardio aunque raro se ha visto
en niños. Las manifestaciones pulmonares, neumonía, hemorragia pulmonar o fibrosis pulmonar cróni-
ca no son frecuentes en la edad pediátrica.
En el compromiso del sistema nervioso central, que afecta aproximadamente al 25 % de los niños
con LES, se describen alteraciones de la personalidad, convulsiones, accidentes cerebrovasculares y
neuritis periféricas. Las manifestaciones digestivas pueden ser: dolor abdominal, vómitos, diarreas, me-
lena e infarto intestinal por vasculitis. La afectación ocular se presenta como epiescleritis, iritis o cambios
vasculares retinianos con hemorragias o exudados (cuerpos citoides). Las complicaciones trombóticas
de arterias y venas especialmente, ocurren en los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos
anticardiólipinas y anticoagulante lúpico).
Las manifestaciones renales revisten gran importancia porque dan el pronóstico de la enfer-
medad. Pueden no estar presentes y ser una «nefritis silente» o afectar seriamente la función renal
-304-
con diversos grados de nefropatía lúpica que pueden llevar a la insuficiencia renal crónica. La
mayoría de los estudios plantean una mayor afectación renal en el lupus eritematoso sistémico en la
infancia que en los pacientes adultos.
Datos de laboratorio
La presencia de anticuerpos antinucleares en el 95 % de los pacientes es la mejor representación
del proceso autoinmune, pero pueden verse en otras enfermedades, por lo que es necesario determi-
nar tipos específicos de AAN, como anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, anti-Sm y anti-ADN. Los anti ADN de
doble cadena son un índice de gravedad y de actividad y son más frecuentes en los niños que en los
adultos. El complemento hemolítico sérico y sus componentes C3 y C4 descienden en los pacientes
con lupus eritematoso sistémico grave y activo, sobre todo en los que presentan nefritis. La detección
de los anticuerpos antifosfolípidos se ha asociado con fenómenos trombóticos.
Los niveles elevados de gammaglobulinas séricas presentes en estos pacientes, se relacionan con
la activación policlonal de las células B. La anemia puede depender de la enfermedad inflamatoria
crónica o de la hemólisis autoinmune. La leucopenia o trombocitopenia son causadas por anticuerpos
antileucocitos y antiplaquetarios.
El sedimento urinario puede tener leucocitos, hematíes, cilindros y proteínas que se asociará con
un mayor o menor grado de lesión renal. Los niños con nefritis difusa proliferativa (grado IV en la
clasificación de nefritis lúpica) evolucionan al deterioro de la función renal con elevación de los
niveles de nitrógeno ureico o de creatinina en sangre y con el establecimiento progresivo de la
insuficiencia renal crónica.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y debe ser corroborado por las pruebas inmunológicas. Los criterios
revisados de 1982 para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de la American Rheumatism
Association (ARA) (cuadro 1)., han permitido uniformidad en los diagnósticos.
La negatividad de los AAN hacen dudar del diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Los
anti-ADN de doble cadena exclusivos del lupus eritematoso sistémico, sólo aparecen con la enfer-
medad grave o activa. La disminución de los niveles de complemento correlacionado con el aumento
de inmunocomplejos circulantes, la hipergammaglobulinemia, la anemia, la leucopenia y los signos
o síntomas de compromiso renal pueden orientar el diagnóstico.
La biopsia de piel es de utilidad por la demostración de depósitos de inmunogloblinas y com-
plemento, por técnicas de inmunofluorescencia, en la unión dermoepidérmica.
La biopsia renal confirma el diagnóstico de LES, los hallazgos histoinmunopatológicos indican
de una forma objetiva el grado de afectación renal, permitiendo su clasificación en los seis grados de
nefritis lúpica establecidos por la OMS, determinando su pronóstico y ayudando a un mejor manejo
terapéutico.
El lupus inducido por fármacos puede presentarse con el uso de anticonvulsivantes,
antihipertensivos e hidralacina. La mayoría de los pacientes tienen AAN positivos y manifestaciones
clínicas como fiebre, artritis, exantema y serositis. Las manifestaciones graves como nefritis o afec-
tación del sistema nervioso central son raras. Este cuadro desaparece con la interrupción del medi-
camento que lo provocó.
-305-
Tratamiento
La terapia en el lupus eritematoso sistémico debe individualizarse según la gravedad y la extensión,
de la enfermedad en cada paciente. La evaluación completa permite detectar el compromiso de órganos
importantes de valor pronóstico, como son los riñones. No existe tratamiento específico. Las terapias
utilizadas buscan eliminar la inflamación y controlar el desorden inmunológico. Los antinflamatorios
no esteroideos (AINE), y los salicilatos se utilizan como tratamientos sintomáticos de artritis y otras
molestias, pero no detienen el proceso patológico. Los antipalúdicos hidroxicloroquina a 7 mg/kg/día
se utilizan en las manifestaciones cutáneas, con control riguroso por la toxicidad retiniana.
En los niños, la mayoría de los autores coinciden que se trata de una enfermedad mas grave que
en el adulto y que requiere de dosis mayores de esteroides para hacer desaparecer los síntomas. Se
comienza con dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona que se mantiene por 6 a 8 semanas, posterior-
mente se reducen las dosis a días alternos hasta dosis mínimas (0.25 mg/kg/día) de mantenimiento.
La asociación con antipalúdicos puede ser útil como ahorradores de esteroides.
En los niños con LES y nefritis o afectación sistémica de envergadura el tratamiento está dirigido
a suprimir la actividad de la enfermedad renal y sistémica, lo que se demuestra por la normalización
de los niveles de complemento sérico y la reducción de los anticuerpos anti-AND circulantes.
Diversos estudios demuestran que se obtiene mejor respuesta asociando el esteroide a medicamentos
citostáticos como azatioprina o ciclofosfamida que permiten la reducción de la prednisona con
menos riesgo de activación de la enfermedad. La azatioprina se utiliza a dosis de 2 mg / Kg / día. La
ciclofosfamida en dosis de 2 mg / kg / día por vía oral, se utiliza más frecuentemente por vía
endovenosa a 750mg /m2 /dosis mensual durante 6 meses y posteriormente trimestral hasta comple-
tar 2 años de tratamiento. Los efectos a largo plazo de los fármacos citotóxicos en los niños son mal
conocidos; los efectos secundarios más temidos son el aumento de suceptibilidad en infecciones
graves, la supresión gonadal y posible inducción de procesos malignos.
Las convulsiones, la psicosis y otras alteraciones del sistema nervioso central se asocian a la
enfermedad activa. La experiencia actual indica que el tratamiento del lupus infantil con ciclofosfamida
endovenosa y esteroides es alentador. En los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos asociados
con fenómenos trombóticos a diversos niveles debe agregarse al esquema terapéutico elegido agentes
antiplaquetarios y anticoagulantes. En la nefritis lúpica grave la diálisis y el transplante renal son
nuevas posibilidades factibles y con resultados satisfactorios.
Es de vital importancia el seguimiento meticuloso de los niños y adolescentes con lupus eritematoso
sistémico, tanto el control clínico como serológico y renal. Cualquier signo de empeoramiento de la
enfermedad o cualquier proceso infeccioso debe ser detectado precozmente y controlado adecuada-
mente. El lupus activo debe considerarse como una urgencia que exige una evaluación rápida y un
tratamiento adecuado para su control antes que el daño orgánico sea irreparable.
Puesto que la mayoría de los niños con LES son adolescentes, los médicos necesitan tener conoci-
mientos del desarrollo físico y psicológico en la adolescencia y del efecto de una enfermedad crónica en
el adolescente y su familia. La apariencia física, las relaciones de grupo en condiciones físicas no
siempre favorables, la necesidad de independencia, así como el embarazo, son aspectos centrales en el
tratamiento y manejo de los adolescentes con LES.
Pronóstico
En los últimos diez años se han comprendido mejor los mecanismos patogénicos del lupus
-306-
eritematoso sistémico. E1 uso de los nuevos estudios serológicos, inmunopatológicos e imagenológicos

para monitorear la actividad de la enfermedad, la protección de la piel a las radiaciones ultravioletas,
el uso de terapias combinadas, así como el manejo adecuado de la insuficiencia renal, incluido los
transplantes han variado de forma dramática el pronóstico y la supervivencia de los niños con lupus
eritematoso sistémico. Las cifras de supervivencia alcanzan mas del 90% a los 5 años y hasta el 88%
a los 10 años, a pesar de estas cifras alentadoras persiste el riesgo de una mayor morbilidad debido
incluso a los tratamientos utilizados. El pronóstico final del lupus eritematoso de comienzo en la
infancia aún no está definido, el futuro podrá aportar nuevos medicamentos menos agresivos, más
eficaces y que permitan una mejor calidad de vida a los pacientes.
Bibliografía
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Enfermedades
inflamatorias crónicas
del intestino
Dr: Eduardo Sagaró González
Introducción
En los últimos 15 años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento, diagnóstico y
tratamiento de las Enfermedades Inflamatorias Crónicas del Intestino (EICI), se ha acumulado nueva
información y se han hecho progresos notables en el diagnóstico y manejo de éstas entidades.
-307-
Nosotros publicamos la experiencia de 10 años de trabajo en el Instituto de Gastroenterología en

la década de los 80. En dicha serie presentamos 4 CUI, 1 EC y 4 CI. Diez años después en el Hospital
Pediátrico «Juan M. Márquez» en un período de tiempo similar tenemos una casuística de 10 CUI, 1
EC y 10 CI. Esta casuística corresponde al 55 % del total de las colonoscopías realizadas. Más del 50%
de los mismos son niños mayores de 10 años de edad. No tenemos casos de lactantes, aunque se
describen en la literatura.
La diferencia encontrada en ambas series creemos esté en relación con una mayor sospecha
diagnóstica y a un uso más amplio de la colonoscopía, ya que los factores genéticos y ambientales
siguen siendo los mismos en nuestro país.
Concepto
Las EICI constituyen un espectro de entidades de etiología desconocida que alternan periodos de
actividad y de latencia, que presentan una amplia gama de síntomas cuya inespecifidad en sus inicios
puede demorar el diagnóstico. Aunque son muchas las enfermedades que pueden producir inflama-
ción intestinal, el término de EICI se utiliza para referirse a la Colitis Ulcerativa Idiopática (CUI), que
compromete al colon, y a la Enfermedad de Crohn (EC) que afecta cualquier segmento del tractus
gastrointestinal.
Un tercer grupo pudiera corresponder a la colitis Inespecífica (Cl) que se trata de un proceso con
manifestaciones comunes a ambas enfermedades anteriormente señaladas que evolutivamente pudie-
ra identificarse con alguna de ellas.
Se sugiere que tanto por la heterogeneidad de sus patrones genéticos y sus hallazgos clínicos se
trata de enfermedades distintas con sintomatología común. (1 )
Manifestaciones clínicas digestivas

y diferencias entre la CUI y la EC
Las manifestaciones enterales aunque en general son bastante obvias, cuando son tempranas se
suelen pasar por alto. Estas se reflejan en la tabla I.
Tabla 1
Diferencias entre CUI y EC
Manifestaciones CUI EC
Sangramiento rectal +++ ++
Diarrea severa moderada
Dolor infrecuente constante
(al defecar) (al comer)
Anorexia ++ ++
Pérdida de peso ++ +++
Lesiones perianales raras frecuentes
Estenosis raras frecuentes
Fistulas raras frecuentes
Masa abdominal ausente frecuentes
-308-
La manifestación más frecuente pasada por alto son las lesiones perianales en el curso de la EC,
las que pueden aparecer meses o años antes que otros síntomas o signos más sugestivos para el
diagnóstico. Las lesiones perianales pueden ser fístulas perirrectales, abcesos y fisuras.
Como se ve, tanto la CUI como la EC tienen un amplio espectro de síntomas de presentación que
en ocasiones pueden provocar confusión en el diagnóstico. Un 15% aproximadamente de los casos
nuevos no se pueden clasificar, y son los que se denominan como Colitis Inespecífica.
Las diferencias entre ambos procesos no son sólo de orden clínico. En cuanto a la región
anatómica comprometida la CUI afecta en un 100% al recto y al colon, con menor grado de
afectación en esos segmentos para la EC. Esta por el contrario afecta en mucho mayor grado que la
CUI al íleon terminal. La EC, como se ha dicho, afecta cualquier nivel del tracto gastrointestinal.
La afectación es de tipo continua con empeoramiento distal en la CUI; en la EC es segmentaria
con zonas afectadas que se encuentran claramente ubicadas junto a otras normales. Por su parte la
CUI compromete solo la mucosa con típicas lesiones de criptitis mientras que la en EC las lesiones
son transmurales afectando desde la mucosa hasta la serosa con cambios focales y presencia de
granulomas.
Se ha demostrado en sucesivas investigaciones que los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA), inicialmente asociados a la Granulomatosis de Wegener, tienen una elevada prevalencia en
pacientes con EICI. Dichos anticuerpos se aislan con más frecuencia en la CUI que en la EC.
En cuanto al curva, la CUI presenta más remisiones que la EC y las recaidas post-quirúrgicas son
relativamente frecuentes en la EC y raras en la CUI.
Manifestaciones extraintestinales
Las manifestaciones extraintestinales en ocasiones anteceden y prevalecen a las intestinales.
Pueden ser la forma de presentación de éste grupo de enfermedades. En ocasiones son sutiles y
provocan errores diagnósticos y retraso en la identificación del proceso inflamatorio crónico del
intestino. Los errores diagnósticos más comunes son catalogar a éstos pacientes como portadores de
anemia ferripriva, artritis reumatoide juvenil y trastornos del crecimiento de causa endocrina. Las
manifestaciones extraintestinales pueden verse tanto en la CUI como en la EC.
El 75% de los pacientes afectados por éstas entidades presenta signos extraintestinales. Se ha
descrito una larga lista de manifestaciones extraintestinales como parte del espectro clínico de las
EICI, algunas de ellas como la estomatitis aftosa y las lesiones perianales están particularmente
asociadas al Crohn.
Las lesiones articulares pueden estar presentes en el 30% de los pacientes y se ven comúnmente
en casos con compromiso del colon. La espondilitis anquilosante es independiente de la actividad
intestinal.
La colangitis esclerosante primaria es más frecuente en la CUI y sus signos clínicos y de labo-
ratorio pueden ser los de inicio y persistir después del control de ésta.
Tanto el eritema nodoso como la piodermitis gangrenosa pueden ocurrir en el ataque inicial o
en la recidiva. Este último es independiente de la actividad de la enfermedad mientras que el primero
se resuelve con la mejoría de la colopatía.
Las complicaciones oculares no son frecuentes y aparecen tardíamente. Las cataratas subcapsulares
posteriores pueden estar en relación con la terapéutica esteroidea.
-309-
Evaluación diagnóstica
En todo paciente que se sospeche la posibilidad de una EICI debe realizarse un protocolo de
investigaciones que comprenda métodos diagnósticos de laboratorio, radiológicos, endoscópicos y
anatomopatológicos.
Exámenes de Laboratorio
Parasitológicos de heces fecales
Polimorfonucleares en heces fecales
Coprocultivo
Sangre oculta en heces fecales
Pruebas serológicas de Amebiasis
Hemograma
Eritrosedimentación
Lámina periférica
Conteo de plaquetas
Conteo de reticulocitos
TGP y TGO
GGT
Bilirrubina
Fosfatasa alcalina
Proteína C Reactiva
Proteínas totales y por electroforesis
Hierro sérico, índices y capacidades
Estos análisis se indican con el objetivo de descartar una serie de posibilidades en el diagnóstico
diferencial. La presencia de anemia ferripriva con leucocitosis puede ser indicativa de EICI. La eleva-
ción de la eritrosedimentación y la positividad de otros reactantes de fase aguda también son sugestivas
de las misma. La elevación en sangre de las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina hacen
sospechar el diagnóstico de un compromiso hepático.
Estudios radiológicos
La radiología es importante para demostrar de forma convincente el diagnóstico de estas entida-
des. Los signos radiológicos dependen en definitiva del estadío y la intensidad de la enfermedad.
En la CUI el patrón de distribución es contínuo, suele afectar el recto, las úlceras son superficiales,
hay pérdida de las haustras y acortamiento del colon.
En la EC el patrón es discontinuo, el íleon se afecta en el 90% de los casos, la mucosa se encuentra
rígida, con el signo de la cuerda, úlceras serpiginosas y las lesiones son discontinuas.
Endoscopía
El desarrollo de la Endoscopía ha hecho que de manera segura y efectiva se haga el diagnóstico
visualizando directamente el colon y otros segmentos afectados que estén al alcance del proceder
localizando las lesiones, valorando la extensión del proceso y tomando muestras de biopsia. La
endoscopía es imprescindible a la hora de aclarar el significado de un hallazgo radiológico no
concluyente, para valorar evolutivamente la respuesta al tratamiento, para el seguimiento de la displasia
epitelial y descartar la presencia de cáncer colorrectal.
-310-
Para evaluar la actividad inflamatoria se cuenta con tablas que hacen la gradación del estadio de
la enfermedad de acuerdo a los hallazgos endoscópicos.
Las lesiones típicas de la CUI son la afectación del recto y del colon izquierdo, difusa y en forma
discontínua de la mucosa con pérdida del patrón vascular, friabilidad y úlceras superficiales, múltiples
y confluyentes.
En la EC la afectación es segmentaria, generalmente de colon derecho, con la mucosa en aspecto
de empedrado y úlceras aftosas, serpiginosas, fisuras y presencia en ocasiones de estenosis y fístulas.
Diagnóstico Histológico
La toma de múltiples fragmentos de la mucosa para estudio histológico constituye el método más
sensible y especifico para valorar la enteropatía inflamatoria. La toma de biopsia establece la presencia
o no de colitis, permite diferenciar la CUI de la EC, valora los criterios de actividad de las mismas y
excluye otras enteropatías inflamatorias.
En la actualidad el término de colitis inespecífica se aplica a aquellos casos en los que no es
posible llegar a diagnóstico definitivo de CUI o EC. Se debe ser estricto a la hora de establecer este
diagnóstico, hacerse un seguimiento prolongado de los mismos y establecer una correcta correlación
endoscópico-histológica tras la realización de la colonoscopía.
Diagnóstico diferencial
E1 diagnóstico diferencial de las enteropatías inflamatorias debe hacerse fundamentalmente con
las colitis de causa infecciosa. Las causas infecciosas de colitis pueden sobreañadirse a una EICI de
base y hacer que pase desapercibido el diagnóstico si no se piensa en él.
En países del cinturón trópico-subtropical del mundo, donde la amebiasis es frecuente, debe
tenerse en cuenta esta parasitosis. Debe descartarse la posibilidad de bacterias invasivas tales como;
Shigella, Salmonella o Campilobacter y pesquisarse la presencia de E. Coli EnteroHemorrágica (ECEH
O 157:H7) causante de colitis hemorrágica y Síndrome Urémico Hemolítico. El diagnóstico diferencial
incluye además a la colitis seudomembranosa causada por el Clostridium difficile. Otras causas
infecciosas a descartar serían la Chlamydia y la enteritis tuberculosa. Las infecciones virales por
citomegalovirus y el herpes también deben ser descartadas.
Dentro de las causas no infecciosas hay cuadros como el de la colitis alérgica (inducida por las
proteínas de la leche de vaca), los síndromes de inmunodeficiencia hereditarios o adquiridos, la
Enfermedad de Behcet y la Enfermedad Crónica Granulomatosa Infantil.
Repercusiones sobre el crecimiento y desarrollo

En las EICI la mal nutrición y las deficiencias de micronutrientes son frecuentes. Distintas deficien-
cias nutricionales pueden presentarse en las EICI entre las que se señalan pérdida de peso, fallo en el
crecimiento, hipoalbuminemia, anemia.
El déficit nutricional que los pacientes desarrollan por el compromiso intestinal con efectos
locales y sistémicos es de patogenia multifactorial. Probablemente los factores más importantes sean
la restricción alimentaria, la administración de drogas, las pérdidas intestinales y el estado
hipercatabólico.
El retraso del crecimiento constituye a veces el primer signo de la enfermedad.
-311-
Riesgo de cáncer
Comparativamente hay mayor incidencia de cáncer del colon en pacientes con EICI que en la
población general y en pacientes con CUI que con EC. En pacientes con EC puede haber carcinoma del
íleon o linfomas. Estos se han visto en asas excluiídas por cirugía de cortocircuito.
E1 cáncer del colon es más frecuente en casos de larga duración (más de 10 años) y los de
afectación extensa (pancolitis). La pancolitis es a su vez más frecuente en niños que en adultos.
Es necesario explorar a casos de más de 10 años de evolución con Endoscopía y biopsias múlti-
ples, cada 10 cm, («mapeo»del colon) en busca de displasia sistemáticamente. No hay consenso en
la frecuencia de las colonoscopías. La displasia intensa identifica un subgrupo de pacientes con cáncer
oculto o riesgo de desarrollarlo. Hay casos con neoplasia sin displasia.
Tratamiento
El tratamiento de estas entidades, caracterizadas por cursar frecuentemente con remisiones y
exacerbaciones, está encaminado a suprimir la actividad inflamatoria y mantener la remisión a través
de agentes específicos que se dirigen contra aspectos de la cascada inflamatoria, tomándose en cuenta
la región afectada del tracto gastrointestinal, con un seguimiento a largo plazo y ajustes terapéuticos
frecuentes.
Tanto la CUI como la EC requieren de una combinación de apoyo psicológico, terapia nutricional
y tratamiento médico y quirúrgico.
Apoyo Psicológico
Dado la interferencia de estas entidades con el desarrollo normal fisiológico y sexual, la pérdida de
la autoestima, la frustración por la renuencia de los síntomas y la no observancia del tratamiento se hace
necesario mantener la confianza del enfermo y hacer que se sienta involucrado en su tratamiento.
Terapia Nutricional
La nutrición enteral y parenteral han sido usadas como alternativa terapéutica para corregir y
prevenir las deficiencias nutricionales en las EICI. Algunos autores consideran este tipo de inter-
vención como medio terapéutico primario. La nutrición enteral es un método simple, seguro y
relativamente barato que juega un importante papel en el manejo a corto y largo plazo de estas
entidades.
Los tres tipos de fórmulas enterales han sido eficaces, aunque las poliméricas son las mas acepta-
das y menos caras. La nutrición parenteral total, dado las complicaciones sépticas y metabólicas del
método y la frecuencia de remisiones a corto plazo que se observan, debe reservarse para cuando la
nutrición enteral no es practicable e indicaciones especificas como las fístulas en la EC.
En resumen la terapia nutricional, con el consiguiente reposo intestinal, de por sí sola no es útil
en el tratamiento de las EICI en etapa refractaria, pero constituye un método valioso cuando se usa
asociada al tratamiento médico habitual.
Tratamiento Médico
No se cuenta con un tratamiento curativo para la EC y este se orienta a controlar los síntomas,
corregir las complicaciones y tratar de evitar el empeoramiento o recurrencia de la enfermedad.
-312-
En la CUI se usa el tratamiento médico pare inducir la remisión y mantenerla a largo plazo,
permitiendo al paciente conservar el colon hasta que la actividad de la enfermedad, la presencia de
complicaciones o el riesgo de cáncer hagan obligatoria la colectomía.
Se utilizan varios tipos de medicamentos que incluyen 5 aminosalicilatos, corticoides,
inmunomoduladores y antibióticos.
Fármacos usados en las EICI

Fármacos------------------------------------------------------ Dosis
Aminosalicilatos
Sulfasalazina -------------------------------------------------- 50-75 mg / Kg / día
Mesalamina --------------------------------------------------- 30-50 mg / Kg / día
(Enemas) ----------------------------------------------------- 2-4 gr / día
(Supositorios) ------------------------------------------------ 0,5 gr / día
Corticoesteroides
Prednisona o Metilprednisolona--------------------------- 1-2mg / Kg / día
Hidrocortisona (enemas) ----------------------------------- 100 mg / día o cada 12 horas
lnmunosupresores
Azatioprina ---------------------------------------------------- 1.5-2 mg / Kg / día
6 mercaptopurina -------------------------------------------- 1-1.5 mg / Kg / día
Metotrexatoe ---------------------------------------------------5-25 mg / Kg / semanal
Ciclosporina -------------------------------------------------- 4 mg / Kg / día
Antibióticos
Metronidazol ------------------------------------------------- 15 mg / Kg / día
Ciprofloxacina ------------------------------------------------ 40 mg / Kg / día
Actualmente se ensayan nuevas líneas terapéuticas en investigación como los inhibidores de la
lipooxigenasa, los ácidos grasos de cadena corta y los antagonistas de las citocinas.
Tratamiento Quirúrgico
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son las siguientes:
1.- Fallo del tratamiento médico
Complicaciones del tratamiento con esteroides
Retraso en el crecimiento
Persistencia de la sintomatología
2.- Complicaciones
Perforación digestiva
Hemorragia masiva
Megacolon tóxico
Fístulas
Esterosis con obstrucción
3.: Profilaxis del cáncer
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Enfermedades malignas
Dr. Ricardo Cabanas Armada
Las Enfermedades malignas en la adolescencia presentan particularidades que difieren de aque-

llas propias de la infancia y la edad adulta.
Ante todo es importante señalar que además del grupo de pacientes que debutan o recaen con
una enfermedad maligna en esta etapa, existe otro grupo numeroso de adolescentes sobrevivientes de
un cáncer infantil, considerándose que a partir de los avances obtenidos en los últimos años por la
Oncología Pediátrica, su número sobrepase el 60%, anticipándose que para el año 2000, uno de
cada 1000 adolescentes y adultos jóvenes será un sobreviviente.
Dentro del grupo de enfermedades malignas con una incidencia importante en esta edad
podemos señalar en especial las Leucemias, Linfomas, Tumores Óseos y Tumores del Sistema
Nervioso Central, aunque otras, más frecuentes en la infancia o propias del adulto pueden ser
diagnosticadas.
-314-
Las bases para su diagnóstico van a descansar ante todo en la sospecha clínica y en la confirma-
ción histopatológica. existiendo un grupo de «signos de alarma» que son importantes para estable-
cer dicha sospecha y con ella el diagnóstico precoz, de valor pronóstico fundamental.
Signos de alarma mas frecuentes:

¨ Adenomegalias persistentes: Linfomas
¨ Sangramiento vaginal, nasal: Sarcomas
¨ Síndrome Febril persistente: Linfomas, Leucemias.
¨ Dolor y Tumefacción ósea: Tumores óseos, Leucemias
¨ Dolor abdominal recurrente: Linfomas
¨ Cefalea persistente, convulsiones, déficits neurológicos: Tumores del Sistema Nervioso Central
¨ Estrabismo: Sarcomas de Órbita
¨ Pseudosinovitis de cadera: Neuroblastoma, Histiocitosis
Leucemia
La más frecuente es la Leucemia Linfoblástica Aguda caracterizada por una proliferación
descontrolada de células linfoides inmaduras. El cuadro clínico refleja el grado de infiltración
medular y la diseminación extra medular.
Cuadro clínico más frecuente:

¨ Fiebre
¨ Sangramiento
¨ Dolor óseo
¨ Linfadenopatías
¨ Esplenomegalia
¨ Hepatomegalia
Exámenes de laboratorios más importantes:

¨ Leucograma: Leucopenia o Leucocitosis
¨ Hemograma: Anemia
¨ Conteo de plaquetas: Trombocitopenia
Diagnóstico
¨ Estudio de componente de Médula Osea
Clasificación morfológica
¨ LLA L1
¨ LLA L2
¨ LLA L3
Clasificación inmunofenotipo
¨ Tipo B
¨ Tipo T
-315-
Alteraciones citogeneticas
¨ Numéricas: Hipoploidia e Hiperploidia
¨ Reordenamientos estructurales: Translocaciones. Las más frecuentes: T (4:11) T (1:19) T
(9:22)
Tratamiento
Los modernos esquemas de poliquimioterapia han logrado índices de sobrevida elevados, aun-
que la aparición en mayores de 10 años de edad es de pronóstico desfavorable.
Linfoma de Hodgkin
Es el Linfoma que sigue en frecuencia al Linfoma no Hodgkin de mayor incidencia en la infancia,
caracterizado por la presencia de una mezcla de aparentes células normales reactivas acompañadas
por la célula de Reed- Stermberg de la cual existen diferentes variedades.
Etiología:
Es desconocida. Ha sido asociada a la infección por el virus de Epstein Baar.
Cuadro clínico
¨ Fiebre
¨ Pérdida de peso
¨ Sudoraciones nocturnas
¨ Adenomegalias de localización fundamentalmente cervical, supraclavicular, mediastinal y
abdominal. Las localizadas en región cervical y supraclavicular son de consistencia duro-
elásticas, en ocasiones de gran tamaño, acompañadas o no de signos inflamatorios. Las
localizadas en mediastino y abdomen pueden determiner síndromes clínicos propios de
dichas localizaciones.
Exámenes de laboratorio más importantes:

¨ Eritrosedimentación: acelerada
¨ Leucograma: leucopenia
¨ Conteo de plaquetas: Trombocitopenia
¨ Diagnóstico
¨ Biopsia excerética del ganglio más destacado con conservación de su cápsula.
Tratamiento:
Al igual que las Leucemias su pronóstico ha mejorado notablemente siendo una de las enferme-
dades malignas con mayor índice de sobrevida con los modernos esquemas de tratamiento combi-
nados de poliquimioterapia y radioterapia, aunque el papel de esta última, cada vez es menor.
Osteosarcoma
Tumor maligno del hueso caracterizado por la producción de tejido osteoide. Su etiología es
desconocida pero se asocia a la exposición de radiaciones ionizantes. Es muy agresivo.
-316-
Cuadro clínico
¨ Dolor óseo
¨ Tumefacción ósea
¨ Localización más frecuente: Metáfisis de los huesos largos donde hay un rápido crecimiento
óseo en la etapa puberal, siendo la rodilla el sitio más afectado
¨ Fracturas patológicas: etapas tempranas de la enfermedad
¨ Síndrome de dificultad respiratoria: por Metástasis pulmonar
Exámenes de laboratorio
¨ Leucograma: Leucocitosis o Leucopenia
¨ Eritrosedimentación acelerada
Rayos X
¨ Masa densa que rompe la cortical y se extiende a las partes blandas
Tratamiento
En dependencia de la etapa clínica se aplican la cirugía, la poliquimioterapia y la radioterapia.
No se han alcanzado los favorables resultados de otras enfermedades malignas
Tumores del sistema nervioso central

Constituyen un numeroso grupo que clasifican según su morfología o la histogénesis de su tipo
celular predominante y de acuerdo a su localización. En la adolescencia comienzan a ser frecuentes
la incidencia de gliomas afectando el espacio supratentorial, aunque en las etapas tempranas de la
misma son aún frecuentes los tumores infratentoriales.
Etiología
Es desconocida, asociándose con frecuencia a enfermedades hereditarias
Cuadro clínico
Se puede agrupar en dos grupos de manifestaciones clínicas:
¨ Signos de hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos, parálisis 6° par
¨ Signos y síntomas de localización: deficitarios ( Hemiplejia, Ataxia) o paroxísticos (epilep-
sias parciales o generalizadas) con progresión de los signos y síntomas.
Diagnóstico
¨ TAC (tomografía axial computarizada)
¨ RMN(resonancia magnética nuclear
Tratamiento
Radioterapia, Poliquimioterapia, Cirugía.
El pronóstico dependerá de la localización y la extensión de la enfermedad.
Cuando estas enfermedades aparecen en esta etapa, la independencia, apariencia, aceptación, sexua-
lidad y planes futuros del adolescente van a resultar afectados de una manera particularmente sensible.
-317-
El primer gran reto es la comunicación del diagnóstico, lo cual debe realizarse lo antes posible, pero
de forma progresiva con el concurso de familiares y del equipo médico de atención, seleccionándose
siempre a la persona más capaz de transmitir al adolescente un apoyo emocional efectivo.
E1 comienzo del tratamiento y la hospitalización prolongada producen una desintegración traumática
del medio habitual del paciente que va a repercutir de manera especial en las siguientes esferas:
FAMILIAR: Pérdida de relación con el hogar y sus familiares, principalmente con los hermanos, por lo
que al ingreso el paciente debe llevar consigo libros, juegos u otros objetos que ayuden al mantenimiento
de la identidad familiar y de la misma forma proporcionar la visita de hermanos y otros familiares allegados.
ESCOLAR: La vinculación escolar debe mantenerse a través del apoyo de profesores y compañeros de
estudio para que el alejamiento de la escuela no interrumpa el aprendizaje y se evite en lo posible el retraso
escolar.
AUTOESTIMA: Los efectos del tratamiento, como pueden ser la caída del cabello, la pérdida de peso
y las mutilaciones quirúrgicas, producirán una disminución de la aceptación del paciente provocando una
auto-marginación que debe combatirse desde el primer momento mediante el apoyo psicológico y la
rehabilitación física.
SEXUALIDAD: A esta edad ya muchos son conscientes de su emergente sexualidad lo cual es fuente de
grandes conflictos internos, los posibles efectos de la enfermedad y los tratamientos en el desarrollo
puberal y la fertilidad, pudiendo desencadenarse impotencia y frigidez.
Cada adolescente responde de manera diferente a estas situaciones de stress y pueden encontrarse
reacciones diferentes en un mismo paciente, en diferentes momentos, por lo que la atención debe ser
individualizada y flexible por un equipo multidisciplinario que incluya Oncopediátras, Psicólogos, Nutriólogos,
Enfermeras, Trabajadores Sociales y otros en dependencia de las necesidades.
En los adolescentes mayores la discusión de sus planes de tratamiento y de los procederes de diagnós-
tico, entre otros asuntos, con el equipo multidisciplinario puede ser de gran utilidad para reforzar su
autoestima y la aceptación de las conductas médicas, así como la educación de los padres para conseguir
mejores respuestas al stress, aumentando el conocimiento sobre la enfermedad de su hijo y la manera de
enfrentar la misma.
Para el adolescente sobreviviente de una enfermedad maligna la comprensión de la naturaleza de la
misma suele ser menos difícil si se encuentra en remisión completa, ya que su independencia y autodeter-
minación no están comprometidas por las terapias específicas y sus complicaciones y las posibles secuelas
físicas y emocionales ya han sido enfrentadas y en ocasiones superadas.
No obstante existe una amplia variedad de secuelas médicas, psicosociales que aunque continúan
siendo de la competencia de la consulta especializada de seguimiento oncológico, deben ser manejadas en
la comunidad por el equipo de atención primaria.
Entre las secuelas médicas que pueden presentarse en este grupo tenemos la aparición de recaídas o
de segundas malignidades, por lo que deben ser objetos de vigilancia permanente.
Los sistemas orgánicos más frecuentemente afectados y los efectos de las diferentes modalidades del
tratamiento oncológico deben ser los siguientes:
SISTEMA OSEOMIOARTICULAR: Retardo del crecimiento óseo, Escoliosis, Necrosis avascular, Necrosis
aséptica de la cabeza femoral, Atrofia o Distrofias musculares, Fibrosis y Obstrucción linfática secundarias,
Amputaciones.
SlSTEMA CARDIOVASCULAR: Cardiomiopatías tóxicas por antraciclinas, Pericarditis
-318-
SISTEMA RESPIRATORIO: Fibrosis pulmonar

SISTEMA NERVIOSO: Déficits neurológicos diversos, Disfunción cerebelosa, Neuropatías periféricas
SISTEMA RENAL: Insuficiencia renal, Hipertensión
SISTEMAS ENDOCRINO: Deficiencia hormona del crecimiento, Hipotiroidismo, Esterilidad.
SISTEMA GASTRO INTESTINAL: Mala absorción, Insuficiencia hepática
SISTEMA INMUNE: Riesgo elevado de sepsis por esplenectomía.
En adición a las secuelas médicas, las secuelas psicológicas pueden ser potencialmente graves y
frecuentes. Podemos agruparlas como siguen:
RETRASO Y DESERCION ESCOLAR: Debido a los efectos del tratamiento sobre la capacidad intelectual
TRASTORNOS DE CONDUCTA: Por el aislamiento, la dificultad en relaciones con otros adoles-
centes y la sobre protección familiar
DIFICULTAD PARA ENCONTRAR EMPLEO: Aunque en nuestro país la Seguridad Social y las
Asociaciones de Limitados Físicos y Motores garantizan la independencia económica de estos
pacientes mediante una política de empleo apropiada, en ocasiones se puede encontrar
incomprensiones por parte de algunos empleadores.
ANSIEDAD Y DEPRESION: Como consecuencia de las dificultades del aprendizaje, de las secuelas
físicas y por miedo a recaer con la enfermedad.
En conclusión podemos afirmar que el manejo del adolescente con enfermedad maligna puede
constituir una empresa difícil para el equipo médico de atención si no se tiene en cuenta las particu-
laridades que como señalaba al inicio lo distinguen de otros grupos.
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Adolescente
discapacitado
Dra Ana María Gómez García
Dra. María de la C. Galiano Ramírez
Introducción
La OMS acepta la clasificación de deficiencias, discapacidades y minusvalía redactada en la década
-319-
del 70 emitiendo una publicación en 1980 nombrada Clasificación Internacional de Deficiencias,

Discapacidades y Minusvalía ( CIDDM) donde define:
Deficiencia: desviación de la norma en el estado biomédico de un individuo respecto a una parte
de su cuerpo, o sea es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función anatómica, fisiológica
o psicológica, que se manifiesta ante el hecho notorio cuando el individuo toma conciencia de su
alteración. Al hablar de las deficiencias debemos nombrar las secuelas invalidantes que cuando son
irreversibles dejan una limitación en el desarrollo de las actividades humanas, las que pueden ser
compensadas por los valores residuales que el individuo conserva.
Discapacidad: es la desviación de la norma con referencia al funcionamiento del individuo en
conjunto, o lo que es lo mismo, la restricción o pérdida de la habilidad para desarrollar una acción
o actividad en una forma considerada normal por las personas.
Minusvalía: denota desviaciones que se producen como consecuencia de la interacción del
individuo con su entorno físico o social.
Es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia
o discapacidad que limita o impide el buen desarrollo de sus funciones, teniendo en cuenta la edad,
el sexo y los factores socioculturales. Sus características dependen de la actitud asumida por la
persona y el medio, por lo que se considera un fenómeno social
Todas éstas, deficiencia, discapacidad y minusvalía, pueden ser de duración corta o larga,
reversibles o permanentes y estar compensadas parcial o totalmente.
Los aspectos psicosociales de la discapacidad se deben considerar en relación al paciente, su
familia y su situación vital total. Por ello debemos formar al individuo para su participación social.
E1 objetivo es preparar a las personas discapacitadas para que puedan adaptarse a los requerimientos
sociales.
¿Qué es rehabilitar?
Se define como rehabilitación a «la restauración del discapacitado al máximo de sus posibili-
dades físicas, mentales, sociales, educacionales y económicas»
La OMS define a la rehabilitación como «la aplicación coordinada de u n conjunto de medidas
médicas, sociales, educativas y profesionales para preparar o readaptar al individuo con el objetivo
de que alcance la mayor proporción posible de capacidad funcional en los aspectos físicos, mental,
social y laboral.
A esto habría que agregar la evaluación de las secuelas y el aprovechamiento compensatorio de
la capacidad restante; esto estaría relacionado con el término actual de restauración neurológica, la
que se propone, mediante el tratamiento integral neuro-restaurativo, recuperar zonas inactivas o
dañadas del cerebro.
Este es un proceso que debe comenzar lo más próximo posible a las causas etiológicas determi-
nantes de los diversos tipos de discapacidades, así como también de manera inmediata al detectarse
factores de riesgo, que de no modificarse precozmente, puedan conducir al sujeto al desarrollo de
discapacidad. Todo ello demanda el diagnóstico preciso de las limitaciones, pues mientras más
temprano es iniciado, más posibilidades de éxito alcanzará el individuo.
Clasificación de las deficiencias, discapacidades y minusvalías:
-320-
Retraso mental moderado

Grave
Psicológicas Profundo
Otras enfermedades mentales
Visión
Sensoriales Audición
Tipos de Lenguaje
deficiencies
Circulatorias
Respiratorias
Digestivas
Genitourinarias
Sistema Nervioso
Endocrinológicas
Musculoesqueléticas
Mixtas Parálisis Cerebral
Inespecíicas
Visión
Audición
Habla
Otras formas de comunicación: Dislexia
Disgrafia
Problemas de cuidado personal
Marcha
Subir escaleras
Correr
Tipos de Salir de la casa
discapacidades Dependencia-resistencia (de algún instrumento
o dieta)
Problemas de equilibrio
Situaciones ambientales
Dificultades para identificar/comprender
Dificultades para evitar riesgos
Relaciones:
Farmacodependencia-alcoholismo
Agresividad
Automarginación
Orientación
Independencia fisica
Tipos de minusvalia Movilidad
Integración social
Autosuficiencia económica
-321-
Parálisis cerebral
Como secuela de una afección encefálica se caracteriza por un trastorno persistente pero no
invariable del tono, postura y movimientos.
Factores que pueden alterar el desarrollo normal:
- Lesión directa sobre el sistema nervioso.
- Afección de otra parte del cuerpo que provoca secundariamente alteraciones en el funciona-
miento del sistema nervioso, lo que se denomina riesgo biológico.
- Alteraciones genéticas.
- Causas que dependen del medio ambiente y del desarrollo del Sistema Nervioso, que denomi-
namos riesgo ambiental.
Existen diversas noxas que pueden alterar el desarrollo normal. Estas pueden afectar el
adecuado proceso del desarrollo en diferentes estadíos del mismo, por lo cual son clasificadas
como: causas prenatales, perinatales o postnatales, según el momento evolutivo en el que
actúen.
Implicaciones en la educación y el empleo

Los programas de intervención temprana están orientados a la familia y son aquellos en los
cuales profesionales y familias trabajan juntos con el paciente en actividades específicas.
Educadores, profesionales en terapia física, trabajadores sociales, logopedas, psicólogos y
médicos deben asistir a las familias mediante información y educación.
Las actividades para los pacientes con parálisis cerebral pueden incluir:
- Terapia del lenguaje y habla. - Terapia ocupacional. - Terapia física.
- Intervención médica.
- Servicios de apoyo familiar (médico y enfermera de la familia).
- Educación temprana.
- Tecnología aplicada.
Mientras el niño crece y comienza a ir a la escuela, la intensidad de los servicios varía de
acuerdo a las necesidades individuales. Por lo general, las personas con parálisis cerebral
pueden lograr un grado de independencia considerable, pero en algunos casos, pueden nece-
sitar asistencia.
Rehabilitación de los pacientes

con parálisis cerebral
E1 desarrollo es básicamente un proceso de aprendizaje superpuesto a un sustrato de
pautas de comportamiento o reactivas intrínsecas que, consideradas desde el punto de vista
biológico, en las personas normales, pueden tener un origen filogenético.
En pacientes con parálisis cerebral los aspectos biológicos han perdido la normalidad por
los cambios anatómicos y neurofisiológicos producidos por el proceso lesivo.
La capacidad funcional depende de la facultad del Sistema Nervioso Central restante para
aprender, basándose en los sistemas residuales que gobiernan 1) el proceso de aprendizaje en
general, 2) la estructura restante que mantiene la actividad específica que se esté aprendiendo
y 3) la experiencia a la que expone al individuo.
-322-
La capacidad funcional final, dependerá de la integridad funcional de cada uno de los sistemas
neurales, así como de sus vías de interconexión y de la cantidad y calidad de la exposición del
individuo a la experiencia de aprendizaje.
Para evaluar el grado de discapacidad y planificar un programa terapéutico apropiado, es necesa-
rio comprender la manera en que el Sistema Nervioso Central organiza las funciones neurofisiologicas
relevantes, y en particular las características de los mecanismos de aprendizaje.
Basándose en esta comprensión, la evaluación clínica y funcional proporcionará una idea de las
capacidades y deficiencias, así como de cualquier propiedad residual, del Sistema Nervioso Central.
Entonces se puede diseñar un programa terapéutico que:
- Aproveche las capacidades conservadas en las áreas funcionales y de aprendizaje. - Trate de
aumentar al máximo el rendimiento de las áreas de función debilitada.
- Evite o sustituya las actividades funcionales o de aprendizaje limitadas en forma permanente o
irremisiblemente destruidas
También es importante que el proceso de evaluación permita establecer los limites de capacidad
funcional, precisando el alcance de los objetivos posibles.
Un programa de entrenamiento de rehabilitación debe incluir los siguientes elementos:
Enfoque y mantenimiento de la atención.
Repetición activa.
Conocimiento de los resultados.
Retroalimentación.
Memoria.
La enfermera de rehabilitación y el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el foniatra, así como
los padres y maestros, tienen la responsabilidad de proporcionar la experiencia apropiada para la
capacidad y estilo de aprendizaje del paciente con parálisis cerebral y para las características especifi-
cas de la organización neural de la función que se esté tratando.
Retraso mental
Concepto
Este término se utiliza para designar un estado en el cual el desarrollo de la mente es incompleto
o se detiene, caracterizado por un funcionamiento general subnormal especialmente acusado en el
aspecto intelectual, acompañado de alteraciones en la maduración, el aprendizaje y la adaptación
social.
Etiología
Se encuentran muchos factores en la etiología tan variada del retraso mental.
Enfermedades maternas, obstétricas o fetales, al igual que factores genéticos, desempeñan la parte
más importante.
A veces no es posible encontrar la causa directa que explique esta condición.
Clasificación
El carácter pluridimensional se refleja también en los diversos enfoques de la clasificación.
Esencialmente todas se refieren a:
-323-
. Características del desarrollo.

. Potencial de educación y entrenamiento.
. Adaptación social y vocacional.
Clasificación psicopedagógica
Retraso mental leve Educables Requieren Educación

Retraso Mental moderado Modificables Especial
Retraso mental grave Requieren Instituciones del
Retraso mental profundo Sistema Nacional de Salud
Factores Psiquiátricos
1. Afectación del desarrollo de la personalidad (en mayor o menor grado en relación con la
severidad del retraso mental
2. Vulnerabilidad emocional («hipersensibles»)
Hiperactividad
Irritabilidad-Agresividad
Evitación
3. Socialización: Diferencia en relaciones con figuras humanas y familiares por retardo en desa-
rrollo de sonrisa social, miedo al extraño y ansiedad de separación, lo que dificulta sus rela-
ciones humanas y sociales.
4. Baja autoestima
Pronóstico
Es bueno alertar que con los retrasados mentales siempre se puede lograr algún desarrollo si se
le brinda un manejo adecuado.
Los portadores de retraso mental ligero pueden llevar una vida plena y ser útiles a la sociedad y
en condiciones adecuadas pueden confundirse con sujetos normales.
Prevención
La prevención le atribuye igual importancia a las causas socioeconómicas como a las biológicas
en el origen del retraso mental.
Puesto que la prevención es hasta ahora el aspecto más importante del manejo del retraso mental
todos los médicos deberán estar familiarizados con los siguientes hechos acerca del retraso mental y
métodos de prevención:
A- Prevención primaria:
1. Educación pública: Causas y tratamiento del retraso mental.
2. Programas socioeconómicos: Servicios educativos, cuidados prenatales.
3. Medidas médicas: Atención óptima obstétrica y pediátrica.
4. Planeación genética: Ligada al sexo o autosómica, dominante o recesiva, con atención
médica como se requiera.
-324-
B- Prevención secundaria:
1. Identificación y tratamiento de la fenilcetonuria, galactosemia, hipotiroidismo y aminoaciduria
2. Tratamiento inmediato de las meningitis bacterianas, envenenamiento por plomo, hema-
toma subdural, hidrocefalia, craneosinostosis y epilepsia.
3. Reconocimiento de invalideces aisladas, deficiencias sensitivas y motoras, dislexias, discalculia,
disgrafía, trastornos de déficit de atención, afasia.
4. Identificación de los niños carentes de educación, medio cultural y tratamiento por medio
de programas.
C- Prevención terciaria:
1. Tratamiento de los problemas de conducta y personalidad con psicoterapia individual y de
grupo, terapéutica del medio y medicación.
2. Orientación a los padres, incluyendo apoyo, guía, consejos, utilización adecuada del tiempo
libre, terapia de grupo, escuelas de padres.
3. Hospitalización temporal enfocada al entrenamiento, educación y tratamiento de los niños
cuyas necesidades no pueden ser resueltas en su hogar
4. Rehabilitación vocacional, reforzando el entrenamiento realista vocacional más adecuado al
individuo, con colocación y servicios de apoyo talleres protegidos), durante la experiencia
inicial del trabajo.
5. Rehabilitación física para sobreponerse a las invalideces físicas asociadas con el retraso
mental.
6. Educación Especial con programas y métodos de enseñanza para remediar las deficiencias,
técnicas de acondicionamiento.
7. Consulta psiquiátrica.
Uno de los principios por el que debemos regirnos para la educación y formación de los
pacientes con deficiencias físicas o mentales» es la educación de la familia, que constituye un
elemento esencial para el complemento del trabajo educativo y correctivo-compensatorio. Por eso
los padres y demás familiares deben participar activamente en el proceso de formación consciente
del escolar que es atendido en la Educación Especial.
Discapacidad por problemas visuales

La pérdida visual es uno de los procesos discapacitantes más temidos y también uno de los más
frecuentes. Las deficiencias visuales producen notables limitaciones funcionales comprometiéndose
la deambulación, siendo elevado el número de caídas, las actividades de la vida diaria no se deben
realizar sin entrenamiento.
En la deficiencia visual hay que valorar no solo sus causas ya que hay otras variables de gran
importancia siendo éstas: el grado de deficiencia, su pronóstico y las discapacidades o minusvalías
resultantes.
Entre la población menor de 21 años las causas más frecuentes son: procesos hereditarios o
congénitos tales como la toxoplasmosis congénita, catarata congénita, albinismo y retinopatía de
la prematuridad; otras cuatro causas adicionales son también de gran frecuencia en estas edades
tempranas: tumores, traumatismos, infecciones y la diabetes mellitus tipo I de inicio infanto-juve-
nil.
-325-
La OMS ha clasificado la mala visión de la forma siguiente:

- mala visión moderada en la que la agudeza corregida es de 20/70 a 20/170 en el mejor ojo
- mala visión grave en la que la agudeza corregida es de 20/200 a 20/400 o campo visual de 20
grados o menos en el mejor ojo.
El objetivo terapeútico básico en este tipo de discapacidad es trabajar para lograr una adecuada
orientación en el sujeto afectado, que permita compensar la deficiencia visual.
Técnicas de rehabilitación visual

I- Facilitación de la visión
A- Aumento de la agudeza mediante el uso de lupas, telescopios y circuito cerrado de televisión.
B- Amplificadores del campo con prismas y telescopios invertidos.
C- Instrumentos de iluminación.
D- Instrumentos antideslumbramiento.
E- Instrumentos de aumento de contraste.
F- Tipos de impresión ampliados.
II- Sustitución de la visión
A.- Instrumentos para movilidad
1- bastón blando
2- bastón láser
3- instrumentos ultrasónicos
B.- Instrumentos auxiliares para la lectura y escritura
1- libros y periódicos grabados
2.- instrumentos parlantes
3.- computadoras con voz sintética
4.- máquina de lectura Kurzwell
5.- convertidor óptico-táctil (Optacón)
Para lograr este objetivo básico se deben utilizar los siguientes recursos o técnicas de estimulación,
cuya efectividad estará en dependencia de la utilización temprana de los mismos:
· cambios de posición.
· fuerte estimulación con juguetes u objetos sonoros.
· función de apoyo de las manos
. desarrollo de manipulación con ambas manos de diferentes objetos para lograr coordinación de
ambas, y entre manos.
Discapacidad por deficiencias auditivas

Debemos definir si la detección de la deficiencia auditiva, generalmente detectada por la propia
familia, se produce precozmente o tardíamente.
La detección precoz generalmente es detectada por la familia al percatarse de la ausencia de
respuesta en el niño ante estímulos sonoros.
La detección tardía es detectada por la demora o ausencia del desarrollo del lenguaje.
La frecuencia de la acusia se considera aproximadamente en 1 de cada 2000 nacidos vivos y de la
hipoacusia entre 1.5 a 2 de cada 2000 nacidos vivos.
-326-
En Cuba se realizan estudios para detección precoz de los déficits auditivos en población de riesgo
a los 7 meses de nacidos.
Se considera que hay dos grandes grupos de riesgo:
1.- los de causas prenatales y
2.- los de causas postnatales fundamentalmente en niños que presentan algunos de los siguientes
antecedentes:
- cifras de bilirrubina mayores de 20 mg %
- peso inferior a los 1500 gramos
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8- Hegarty S. (1995). Educating children and young people with disabilities. UNICEP.
-327-
X Salud Mental
Trastornos
del aprendizaje
Dra. María de la C. Galiano Ramirez
Dra. Minervina Román Hernández
Se estima que aproximadamente del 10 al 20 % de la población infanto-juvenil presenta alguna dificultad

en el aprendizaje, cifra que da la idea de las dimensiones de este problema, reconocido desde el punto de vista
educativo y social y que justifica la preocupación de diversas instituciones y del estado.
La importancia de la escuela va a ser decisiva para el niño y el adolescente, porque no sólo tiene la misión
de instruir, sino también la de transmitir los valores culturales y contribuir a la formación de la personalidad
social.
La actitud psicopatogenizante del maestro, los métodos pedagógicos inadecuados y las promociones
indebidas pueden causar un retardo en el aprendizaje.
Generalmente los problemas del aprendizaje tienen un origen multifactorial y su tratamiento debe
orientarse hacia los factores causales y contribuyentes.
Resulta importante destacar que entre conocimiento y aprendizaje existen diferencias de tipo cualitativas,
por lo que consideramos oportuno brindar el concepto de ambos.
APRENDIZAJE: cambio cognoscitivo, conductual o afectivo, resultante de la práctica. Supone siempre un
cambio permanente.
CONOCIMIENTO: proceso de integrar y tomar conciencia de las percepciones y ordenar éstas en concep-
tos y ampliar abstracciones. Incluye el reconocimiento, el recuerdo y la simbolización. Es primordialmente un
proceso cognoscitivo.
Sin embargo no es hasta la década de los años 60, en que los trastornos del aprendizaje comienzan a
ocupar la atención de diferentes disciplinas médicas, pues anteriormente a este período, las dificultades en
el aprendizaje eran preocupación y ocupación, solamente de maestros y profesores.
-328-
CAPITULO X. Salud mental
Concepto de trastorno del aprendizaje

Es un término general que se refiere a un grupo heterogéneo de alteraciones manifestadas por
dificultades significativas en la adquisición y uso de habilidades para:
- escuchar
- lenguaje-habla
- escritura
- lectura
- razonamiento y/o
- cálculo matemático
Es un trastorno intrínseco del individuo presumiblemente debido a una disfunción del SNC y que
puede ocurrir en cualquier época de la vida.
Puede concomitar con otras condiciones que no constituyen por sí mismas la causa del trastorno.
Entre las afecciones o situaciones con las que puede concomitar señalaremos:
- defectos sensoriales
- retraso mental
- trastornos emocionales severos
- factores socio-culturales desfavorables
- problemas en la autorregulación del comportamiento
- problemas en la percepción
- problemas en la interacción social.
Por lo tanto, podemos resumir que el TRASTORNO DEL APRENDIZAJE es una deficiencia en una
habilidad cognoscitiva específica, tanto en un niño o adolescente, que es intelectualmente
normal, existiendo diferencias entre el rendimiento escolar esperado y el que se obtiene.
En los trastornos de aprendizaje encontramos un grupo de características comunes relacionadas
con: antecedentes patológicos familiares y antecedentes patológicos personales que señalaremos
a continuación:
Antecedentes patológicos familiares
1.- Factores genéticos:
- dislexia
- trastorno de déficit de atención + dislexia
- trastornos del desarrollo del lenguaje
2.- Trastornos psiquiátricos
- trastornos depresivos
- trastornos bipolares
- trastornos obsesivo-compulsivos
- tics
- enfermedad de la Tourette
- tartamudez
- hipersomnias
--alcoholismo
3.- Disfunción del hemisferio derecho
4.- Afecciones autoinmunes
-329-
Antecedentes patológicos personales

1.- Movimientos fetales
2.- Prematuridad
3.- Bajo peso al nacer
4.- Apgar
5.- Tratamiento con luz ultravioleta en íctero del recién nacido
6.- Cualquier noxa pre, peri o postnatal que conlleve a hipoxia cerebral. Estos antecedentes son más
frecuentes en niños y adolescentes con déficits atencionales. A continuación describiremos Los
rasgos esenciales de Los trastornos de aprendizaje más frecuentes.
Dislexia
CONCEPTO: es la incapacidad para aprender a leer, deletrear o escribir con la destreza esperada
para el grado y la edad ( 1 año de retraso en niños hasta 10 años y 2 años de retraso en mayores de 10).
Tiene una prevalencia del 4% de la población escolar y se observa en 4 de cada 5 niños con
trastornos del aprendizaje.
Del 60 al 80 % de Los niños diagnosticados son varones.
Rasgos clínicos
1.- Rasgos esenciales
- lectura oral defectuosa
- lectura incorrecta de grafemas
- omisiones de letras o sílabas
- adiciones de letras o sílabas
2.- Rasgos asociados
- mal deletreo y dictado
- extraños errores de deletreo
- transposición de letras
- inversiones de letras
- composiciones mal formuladas
- disgrafias
- mala distribución de sonidos
- gramática deficiente
- problemas motores
- agnosia de los dedos
- signos neurológicos «blandos»
- alteración de la discriminación izquierda-derecha
Características de la lectura en disléxicos
- pierde el lugar
- repite, omite o agrega palabras
- no lee de corrido
- confunde letras con configuración semejante
- tienen que usar los dedos para seguir el renglón
-330-
- no les “gusta” leer

Si se identifica tempranamente y consecutivamente se trata, el pronóstico será satisfactorio en
un porcentaje significativo de casos.
E1 trastorno puede persistir durante la adolescencia y adultez.
Disgrafía
El aprendizaje de la escritura tiene como objetivo principal desarrollar en el niño la habilidad
que le permita comunicar sus propias ideas y aclare su propio pensamiento.
Es tan complejo este proceso que demanda el concurso de 500 músculos del cuerpo sobre
todo de brazos, muñecas, dedos y ojos, debiendo existir entre ellos una gran coordinación.
Para aprender a escribir el niño sigue las letras con su vista y las reproduce, para lo cual
necesita una coordinación visual-motora correcta que se logra cuando los centros motores y
visuales están maduros. Esto normalmente ocurre alrededor de los 6 años.
La característica esencial del trastorno es una inhabilidad para la escritura en función de la
edad y la escolaridad del individuo.
Es difícil establecer su prevalencia porque generalmente se encuentra asociada a la dislexia lo
que dificulta su identificación.
Puede aparecer en el primer grado de la enseñanza primaria, aunque rara vez se diagnostica al
finalizar este grado, y es habitual. que se ponga de manifiesto en el segundo grado.
Rasgos clínicos
Generalmente se observa una combinación de deficiencias en la capacidad para componer
textos, que se manifiesta en:
- errores gramaticales o de puntuación
- organización pobre de los párrafos
- errores múltiples de ortografía
- escritura marcadamente deficitaria
- escasa aptitud para copiar
- incapacidad para recordar secuencia de letras integradas en palabras usuales
Este diagnóstico no se formula si sólo existen errores de ortografía o una mala caligrafía.
El trastorno suele asociarse al. trastorno de la lectura y del cálculo y suele acompañarse de
déficit del lenguaje y de la perceptomotricidad.
Ocasionalmente se observa en niños mayores, adolescentes y adultos, sabiéndose muy poco de
su pronóstico.
Discalculia
La competencia de los procesos aritméticos requiere la función de un número de procesos
mentales superiores, con la actividad coordinada de ambos hemisferios.
Se caracteriza por una incapacidad aritmética, por debajo de lo esperado en función de la
edad cronológica y escolaridad del individuo. Se ha estimado una prevalencia aproximada del 1
al. 5% de niños en edad escolar. Se calcula que 1 de cada 5 casos de trastornos del aprendizaje la
sufre.
-331-
Rasgos clínicos
En el trastorno del cálculo pueden estar afectadas diferentes habilidades incluyendo las lingüísticas:
- dificultad para la comprensión o denominación de términos matemáticos
- dificultad para la comprensión de las operaciones, conceptos y la descodificación de símbo-
los matemáticos
- dificultad para las habilidades perceptivas
- dificultad para la atención
Puede aparecer en el primer grado, pero con frecuencia se pone de manifiesto durante el segundo
o el tercero.
Cuando el trastorno está asociado a un coeficiente intelectual elevado, el niño puede rendir de
acuerdo con sus compañeros durante los primeros cursos, y el trastorno del cálculo no se manifiesta
hasta el quinto grado o más tarde.
Tipos de discalculia
Se describen varias modalidades de este trastorno que mencionaremos a continuación:
- grupo afásico que presenta alexia y agrafia para números (en relación con alteraciones de los
lóbulos temporales)
- discalculia espacial (disfunción viso- espacial relacionada con el lóbulo occipital) anarritmia
( relacionada con disfunciones de los lóbulos frontales)
- atencional y secuencial (relacionada con lóbulos prefrontales)
- grupo mixto
Trastornos de las habilidades motoras

y de la coordinación
Es una alteración significativa del desarrollo de la coordinación motora. Las manifestaciones
varían en función de la edad y la etapa del desarrollo.
Los niños pequeños pueden manifestar torpeza y retraso en la marcha, gatear, sentarse, anudarse
los zapatos, abotonarse, subir y bajar zippers, o sea, en las actividades relacionadas con el autovalidismo
o el juego. Los niños mayores pueden manifestar dificultades en tareas motoras como hacer rompeca-
bezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir.
E1 diagnóstico sólo se establece si las deficiencias no se deben a una enfermedad como parálisis
cerebral, hemiplejia o distrofia muscular. E1 curso es variable. En algunos casos la falta de coordina-
ción motora se prolonga hasta la adolescencia y la vida adulta.
Trastornos del lenguaje expresivo

Es una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo que se acompaña de dificultades que
aparecen en la comunicación del lenguaje verbal y el lenguaje gestual. Estas dificultades interfieren
con el rendimiento académico y la comunicación social. Se estima una prevalencia de 3 a 5% y es mas
frecuente en varones.
Rasgos clínicos
- habla limitada cuantitativamente
- vocabulario reducido
-332-
- errores de vocabulario
- dificultad en la adquisición de nuevas palabras
- frases excesivamente cortas
- estructuras gramaticales simplificadas
- utilización de un orden inusual de palabras
- enlentecimiento del lenguaje
El trastorno puede ser evolutivo o adquirido. En el tipo adquirido se produce una insuficiencia
en el lenguaje como consecuencia de una enfermedad médica o neurológica tras un período de
desarrollo normal. En el tipo evolutivo existe una alteración de origen desconocido y no está
asociado a antecedentes de enfermedades específicas. E1 tipo adquirido es menos frecuente.
Es importante tener en cuenta el contexto idiomático y cultural del sujeto y particularmente en
aquellos que provienen de ambientes bilingües.
El trastorno del lenguaje expresivo se asocia a trastornos del aprendizaje, trastornos de la
coordinación motora, trastornos de déficit de atención, enuresis y retraimiento social. Puede cursar
con disartria, apraxia, signos neurológicos y electroencefalogramas anormales. La evolución es
variable.
Trastorno mixto del lenguaje receptivo expresivo

Se caracteriza por una alteración tanto del lenguaje receptivo como del expresivo. Tiene una
prevalencia del 3%. Nunca se observa un trastorno puro del lenguaje receptivo. Puede ser adquirido
o evolutivo. Las dificultades pueden manifestarse en la comunicación que implique el lenguaje verbal
como el gestual; éstas interfieren con el rendimiento académico y la comunicación social.
E1 sujeto experimenta las dificultades asociadas a un trastorno del lenguaje expresivo y los
problemas en el desarrollo del lenguaje receptivo, como son la dificultad para comprender palabras
o frases. Son frecuentes los déficits en distintas áreas de procesamiento sensorial de la información,
especialmente la del temporal auditivo. Hay trastorno del aprendizaje y déficit de la percepción verbal
y de la memoria.
Trastornos de la articulación
Denominado también trastorno fonológico, es la incapacidad para utilizar los sonidos del habla
apropiados para la edad y el idioma del sujeto. Aparece entre los 6 y 7 años; la prevalencia desciende al
0.5% hacia los 17 años de edad. Interfiere con el rendimiento académico y la comunicación social.
El trastorno implica errores de la producción, utilización, representación y organización de los
sonidos expresándose en sustituciones u omisiones.
Los sonidos que más frecuentemente se articulan mal son los relacionados con las siguientes
consonantes:
L - R - Z - S Y CH.
El ceceo es particularmente frecuente pudiendo persistir hasta la adultez. La gravedad oscila
entre un efecto muy escaso o nulo sobre la comprensibilidad del habla hasta la total incomprensibi-
lidad de la misma.
E1 curso del trastorno varía dependiendo de la gravedad y los factores asociados; en las formas
leves hay una recuperación espontánea.
-333-
Trastorno de déficit de atención

En 1902, Still, sistematizaba por primera vez el cuadro clínico que definía como actividad motora
excesiva y pobre control de impulsos». A partir de entonces el cuadro fue recibiendo diversas denomi-
naciones en la medida en que el desarrollo de las investigaciones aportaba nuevos conocimientos
sobre la entidad.
Es definido actualmente por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV) como trastorno por déficit de atención con o sin hiperquinesis» y por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en su Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) la
considera dentro del capitulo de los Trastornos Hipercinéticos.
Muestra una prevalencia entre 3 y 10% de la población infanto-juvenil, predominando en el sexo
masculino en una proporción de 2.5 / 1.
El trastorno se caracteriza por un patrón persistente de déficit atencional, hiperquinesis e
impulsividad, denominados síntomas primarios, que se manifiestan entre los 2 y los 3 años de edad,
aunque el diagnóstico suele emitirse en los primeros años escolares.
Rasgos clínicos
Déficit atencional
1- No presta atención suficiente a los detalles, incurre en errores por descuido.
2- Tiene dificultad para mantener la atención en diversas actividades o el juego.
3- Parecen tener la mente en otro lugar como si no escucharan.
4- Cambian frecuentemente de actividad y no logran finalizarlas.
5- Les resulta difícil cumplir instrucciones.
6- Tienen dificultades para organizar sus tareas.
7- Se disgustan cuando se les exige tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
8- Extravían o deterioran objetos y materiales de estudio.
9- Se distraen ante estímulos irrelevantes.
10- Suelen ser olvidadizos y descuidados en las actividades cotidianas.
Hiperactividad
1. Es inquieto, se mueve en el asiento, mueve manos y pies en exceso.
2. No permanecen sentados, corren o saltan en situaciones en las que resulta innecesario hacerlo.
3. Les resulta difícil dedicarse a actividades tranquilas o de ocio.
4. Parece como si tuvieran un motor» que siempre estuviera «en marcha”.
5. Hablan en exceso.
Impulsividad
1. Impaciencia.
2. Dificultad para aplazar respuestas.
3. Precipita las respuestas sin haber escuchado las preguntas.
4. Interrumpen a los demás o se inmiscuyen en actividades de otros.
5. Tienen dificultad para esperar turno.
6. Hacen comentarios fuera de lugar.
7. No atienden las normas establecidas.
8. Tocan cosas que no deben.
-334-
9. Están propensos a los accidentes.

Generalmente se asocian a otros síntomas como: baja tolerancia a las frustraciones, perseveración
e insistencia excesiva, labilidad afectiva, disforia, agresividad, torpeza motora, trastornos del lenguaje,
trastornos del sueño, enuresis y encoprexis. También se acompaña de retardo en el neurodesarrollo y
en la cognición.
En esta entidad se presenta una amplia gama de síntomas secundarios, que se manifiestan en
distintas áreas como la conducta social, las esferas académica, emocional y física.
Conducta social:
- desobediencia
- mentiras
- robos
- tono agresivo y beligerante
- lenguaje irrespetuoso
- pobre autocontrol
- pobres relaciones con coetáneos
- escasa habilidad para resolver problemas
Esfera académica:
- disminución del rendimiento académico
- dificultad en lectura, escritura y matemática
Esfera emocional:
- baja autoestima
- depresión
- excitabilidad
- inmadurez emocional
- conductas imprevisibles
Esfera física:
- infecciones respiratorias a repetición
- incoordinación muscular e inmadurez motora
- signos neurológicos finos
Etiología:
- Factores neurobiológicos tales como anormalidades en ganglios basales y cuerpo calloso; alte-
raciones en la dominancia cerebral y en las interconexiones frontales.
- Se invocan factores genéticos puestos de manifiesto en estudios de familias, de gemelos y de
adopción.
- Disfunción cerebral, siendo la hipótesis más aceptada actualmente la que involucra al lóbulo
frontal, que provoca dificultad en el procesamiento de la información. Algunos autores consideran
que la disfunción es del lóbulo derecho ( Geschwind, 1982), mientras que otros consideran que es el
lóbulo frontal izquierdo el comprometido ( Saterfield, 1990).
- Alteraciones bioquímicas relacionadas fundamentalmente con el metabolismo de las monoaminas.
También se han invocado los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos.
-335-
- Complicaciones en el embarazo y bajo peso al nacer, así como consumo de tabaco, alcohol,
drogas y anfetaminas en la etapa gestacional.
- Se invocan además otras hipótesis etiológicas como el síndrome de resistencia a la hormona
tiroidea y la deficiencia del complemento C-4-B plasmático.
- Exposición al plomo.
- Factores sociales.
Trastorno de déficit de atención en la adolescencia

La mayoría de los autores están de acuerdo en que la sintomatología nuclear del trastorno
continúa en la adolescencia (75%) aunque de forma más atenuada.
En los adolescentes, la hiperactividad y la impulsividad persisten y la capacidad de atención
aumenta.
El empeoramiento en habilidades cognitivas parece continuar en esta etapa. A los 15 años obtie-
nen resultados más bajos en el desarrollo académico y en el coeficiente intelectual así como en el
desarrollo del lenguaje.
Los adolescentes con este trastorno son inestables en sus relaciones interpersonales y desarrollan
una inadecuada interacción social; generalmente se vinculan a actividades laborales de poco nivel
siendo poco estables en las mismas.
Son frecuentes en los adolescentes con trastornos de déficit de atención con hiperactividad la
comorbilidad con trastornos de ansiedad y trastornos afectivos, así como una proporción mayor de
trastornos por uso y abuso de drogas ( 16% ). También se reporta el desarrollo de personalidad
antisocial, trastornos disociales y antisociales en el 27% de los casos. A la edad de 13 años, el 25%
muestra historia de conducta antisocial, el 16% ha sido llevado a un tribunal juvenil y el 3% ha
ingresado en el reformatorio.
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Trastornos emocionales
Dr.Cristóbal Martínez
Trastorno por ansiedad (trastornos neuróticos)

Introducción
La existencia de trastornos neuróticos en el niño y adolescente ha sido ampliamente debatida,
negada y defendida por unos y por otros. Pero lo que sí se ha hecho evidente es que este cuadro no se
presenta tal como aparece en el adulto. Las dificultades para encuadrar la sintomatología se deben a
las peculiaridades del psiquismo infantil y al hecho de estar en continuo desarrollo. En los niños,
podemos encontrarnos con variaciones de la normalidad y reacciones adaptativas, trastornos directa-
mente relacionados con el desarrollo y los trastornos que afectan más directamente la personalidad.
Cabe recordar que la definición de neurosis conlleva la presencia de un conflicto interiorizado que
presupone una personalidad constituida, y una de las características del niño es que su personalidad
esta en vías de desarrollo lo que hace que los procesos patológicos estén poco estructurados, por lo
cual se habla de aspectos, rasgos u organizaciones neuróticas. Las neurosis infantiles tampoco son
incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades o en el Manual de Diagnóstico y Estadís-
ticas ( DSM).
Etiología
Entre los factores predisponentes se han invocado sobreprotección familiar, familias reducidas y
muy preocupadas por el rendimiento del niño aún cuando este sea bueno o superior. Los trastornos
específicos del desarrollo del lenguaje y del habla, pueden predisponer la aparición de la neurosis.
-337-
Estos trastornos son más frecuentes en las madres y familiares de primer grado de los pacientes,
que en la familia de los niños normales. No hay asociada ninguna condición premórbida especifica
de la personalidad.
Teorías más recientes atribuyen un papel etiológico muy importante a la cantidad de información
que un individuo tiene que procesar en la unidad de tiempo dada, la cual se hace cada vez mayor. La
imposibilidad de procesar toda la información que llega al individuo seria la causa de la neurosis. Esto
ha podido ser comprobado en la propia actividad diaria de los pilotos de aviación. El estrés y los
eventos vitales también reclaman su lugar entre los factores etiológicos y se están realizando muchas
investigaciones al respecto.
Prevención
· La psiquiatría infantil es tanto una ciencia curativa, como una ciencia preventiva. Independien-
temente que desconocemos cuántos niños y adolescentes con rasgos o sintomatología neurótica van a
presentar neurosis u otras incapacidades en la vida adulta, es evidente que modificar positivamente
estos rasgos, previene dificultades en sentido general. Un ambiente familiar adecuado, un sistema de
exigencia acorde con las posibilidades del niño, una disciplina consciente de las limitaciones de la
edad, una escuela agradable y provechosa, hábitos de juego y recreación sanas, son factores que van a
coadyuvar a una salud mental general, y prevenir la aparición de estos síntomas en lo particular.
Cuadros o Formas Clínicas

Ansiedad excesiva
La sintomatología de este trastorno consiste en una ansiedad excesiva o no realista, que dura 6
meses o más. Un adolescente con este trastorno tiende a ser extremadamente cauteloso, y a preocupar-
se por los acontecimientos futuros, como exámenes, posibilidad de sufrir lesiones o ser aceptados. Se
preocupa, asimismo, del cumplimiento de obligaciones, como acabar tareas a tiempo, llegar puntual-
mente a las citas, incluso por conductas del pasado, y de lo que pensarán los demás acerca de su
propio rendimiento. Algunos equivalentes somáticos de la ansiedad son: obstrucción de garganta,
malestar gastrointestinal, cefalea, disnea, náuseas y vértigos. Son frecuentes los trastornos del sueño,
puede estar constantemente nervioso o tenso.
En la medida en que el niño crece, estas preocupaciones se van centrando en temores más
generales, como el de ser aceptado social o institucionalmente. También pueden haber fobias, tenden-
cias perfeccionistas con la presencia de dudas obsesivas. Puede ser excesivamente conformista y
mostrar una constante búsqueda de aprobación; presentar excesiva inquietud psicomotriz o hábitos
nerviosos, tales como morderse las uñas o arrancarse el cabello. También es posible que muestre
desinterés hacia las actividades de su edad en las que hay exigencias de rendimiento, como en el
deporte.
Angustia de separación
La sintomatología consiste en una ansiedad excesiva, por lo menos de 2 semanas de duración,
relacionada con la separación del niño de las personas a las que se haya vinculado. El niño puede
experimentar ansiedad hasta el extremo de sentir pánico, rechazar la visita o la estancia en casa de sus
amigos, ir al campamento de pioneros o acudir a la escuela. Son incapaces de estar solos en una
-338-
habitación y pueden aferrarse a uno de los padres. Presentan molestias físicas como gastralgias,
cefalea, náuseas y vómitos. Los síntomas cardiovasculares son raros en el niño. Temen perder a sus
padres. Algunos niños mayores experimentan una profunda ansiedad ante la posibilidad de morir.
También presentan ansiedad anticipada cuando se les amenaza con una separación. Tienen miedo
a los animales, a los monstruos, a los desconocidos, a los ladrones, a los raptores, etc. Padecen
trastornos del sueño e insisten en que alguien permanezca con ellos hasta que se duermen. A
menudo quieren ir a la cama de sus padres. Sienten nostalgia del hogar y profundo malestar. E1
niño puede volverse violento con la persona que provoca la separación. Los adolescentes, especial-
mente los varones, pueden negar la dependencia de su madre. Aunque este trastorno representa una
forma de fobia, no se incluye en los trastornos fóbicos, ya que tiene perfiles únicos y es caracterís-
tico de la niñez. En ellos es frecuente el miedo a la oscuridad. Manifiestan un estado de ánimo
deprimido. Se les describe como exigentes, a otros como escrupulosos. Cuando no hay exigencias
de separación, los niños no tienen dificultades en las relaciones interpersonales.
Evitación (timidez)
La sintomatología esencial de este trastorno, consiste en una excesiva conducta de evitación que
se manifiesta en el contacto con personas desconocidas y que tiene la importancia suficiente como
para interferir su vida social con los compañeros y que, por lo menos, dura 6 meses. Todo ello
unido a un claro deseo de mantener relaciones interpersonales con conocidos, como compañeros
y miembros de la familia. Las relaciones con los familiares y con otras figuras cercanas son cálidas
y satisfactorias. Un niño con este tipo de trastorno es probable que parezca socialmente incapaci-
tado y aturdido cuando esta en compañía de personas poco conocidas y sufre los efectos de la
ansiedad cuando se le pide algo que implique relación con personas extrañas. Cuando la ansiedad
social es grave, el niño puede no articular palabra aún cuando sus habilidades de comunicación no
estén deterioradas. Son poco o nada asertivos y no tienen confianza en sí mismos. En la adolescen-
cia puede apreciarse una inhibición de la actividad psicosexual normal. A menudo padecen otros
trastornos de ansiedad como el trastorno por ansiedad excesiva.
Fobias
Las fobias están ligadas al temor injustificado y no razonable ante objetos, seres o situaciones,
del cual reconoce lo ilógico, pero le domina repetidamente. Las fobias son muy frecuentes en el
niño. La descripción de las manifestaciones fóbicas pueden multiplicarse infinitamente. Puede
tratarse de una acción exterior (oscuridad, ruidos, caídas), de elementos naturales (fuego, true-
nos), animales (perro, caballo), personas, personajes irreales (fantasma, brujas), suciedad o
enfermedad contagiosa. Pueden tener miedo de sonrojarse, o temor a los espacios cerrados o mal
limitados. Cuando el niño se encuentra con frecuencia frente al objeto fobógeno, puede presentar
verdaderas reacciones de miedo con componente neurovegetativo o bien utilizar mecanismos de
evitación.
Experiencias extraídas del estudio del comportamiento del niño, consideran que las fobias son
reacciones de ansiedad condicionadas. Rachman estima que las fobias son respuestas aprendidas.
Desde el punto de vista evolutivo, se sabe que un gran número de fobias se curan espontáneamente.
Hay que saber, sin embargo, que las fobias pueden ser, igualmente, el primer signo de una psicosis.
-339-
Histeria
La sintomatología histérica, además de la personalidad característica que habitualmente exhiben
estos pacientes en la que predominan el egocentrismo, la teatralidad, la irritabilidad, la labilidad
afectiva, etcétera, presenta también trastornos motores (parálisis flácida o espástica que no se ve
acompañada de modificaciones de los reflejos); trastorno del equilibrio y de la marcha. Las anestesias
son raras en el niño. La afectación de la esfera auditiva puede ir desde la sordera hasta una simple
hipoacusia. Pueden presentarse trastornos de la visión, afonía y disfagia. Las crisis disociativas no se
presentan hasta la adolescencia.
Depresión
El niño de edad escolar presenta, de forma predominante, síntomas tales como la inhibición
afectiva con síntomas psicosomáticos (enuresis, onocofagia, manipulación genital, miedos noctur-
nos). En los niños mayores, la sintomatología depresiva se concentra; particularmente, en la esfera
cognitiva (ideas suicidas, sentimientos de inferioridad y depresivos), siendo dominante la cefalea. Las
niñas depresivas son tranquilas e inhibidas con tendencia a las fluctuaciones del humor, son buenas y
se portan bien»; mientras que los niños se caracterizan por la dificultad de aprendizaje e irritabilidad;
y pueden conducir a dificultades escolares y a la agresividad.
Obsesivos
La tercera parte de los adultos obsesivos compulsivos manifiestan que sus síntomas comenzaron
antes de los 15 años. Han sido descritos casos hasta de 3 años de edad. Clínicamente, la sintomatología
se parece a la del adulto. Generalmente, consiste en rituales de limpieza y de duda obsesiva. Los rituales
de limpieza están dirigidos hacia todo lo que puede estar contaminado. Los otros tienen sentimientos
terribles de que han hecho algo equivocado. Virtualmente, ambos presentan pensamientos obsesivos.
Este trastorno está considerado como el de peor pronóstico de todos los trastornos psiquiátricos y es
una de las entidades más crónicas.
Diagnóstico
El diagnóstico se hará mediante el cuadro clínico ya que la sintomatología de cada forma clínica
es bastante característica cuando está presente.
En casos de trastornos por angustia de separación, la ansiedad se limita solamente a las situaciones
relacionadas con la separación. En los casos de timidez, la ansiedad se relaciona con personas
desconocidas. En los casos de ansiedad excesiva, la ansiedad no se relaciona con la separación. En la
fobia, la ansiedad está determinada por un objeto o situación concreta. En la histeria, las caracterís-
ticas personales y los síntomas «somáticos» hacen fácil la diferencia. La depresión se acompaña de la
sintomatología propia del trastorno de manera inequívoca. Los obsesivos quizás son los que tienen los
síntomas más distintivos y específicos de todas las formas clínicas.
Evolución
Ya hemos descrito en el cuadro clínico cómo evolucionan la histeria, la depresión, la fobia y la
obsesión. Faltaría por plantear cómo evolucionan los trastornos de ansiedad. El comienzo puede ser
brusco o gradual durante los primeros años de escuela. El trastorno de evitación a veces puede
manifestarse desde los dos años de edad. Puede haber períodos de exacerbación y remisión. Pueden
prolongarse en la vida adulta.
-340-
Complicaciones
Pueden incluir consultas médicas innecesarias, fracaso para establecer vínculos sociales, dificultades
académicas y evitación social.
Pronóstico
En general, es bueno. Muchos síntomas desaparecen hasta sin tratamiento. Si el desarrollo emocional está
retardado, los síntomas pueden persistir.
Tratamiento
La psicoterapia individual o de grupo, está indicada para aliviar los conflictos, tanto si éstos están relacio-
nados con problemas del crecimiento y de la interdependencia de los padres como si no lo están. Cuando los
padres protegen excesivamente al niño, deben ser ayudados a manejarlo, y tal vez, también necesiten psicotera-
pia. Hay que hacer todos los esfuerzos para reducir las tensiones ambientales en casa, en la escuela o en las
actividades de grupo que puedan producir ansiedad.
Las benzodiazepinas o fenotiazinas puede aliviar los síntomas. E1 diazepán, clorpromacina, 3 veces al día,
pueden utilizarse en casos apropiados. No deben prescribirse estos fármacos, excepto como plan más amplio
de tratamiento, que tenga en cuenta las necesidades emocionales del niño y la familia.
Cuando el ambiente es inseguro puede ser útil un período como paciente diario o paciente internado. Este
tratamiento debe combinarse con la ayuda para la familia.
Mientras que los casos graves e inveterados necesitan una ayuda psiquiátrica especializada, muchos casos
más leves pueden ser tratados adecuadamente por el médico de familia. Se necesitan entrevistas tranquilas y
separadas del paciente y los padres, completadas, cuando esté indicado, con la farmacoterapia y ajustes de la
familia o del ambiente escolar.
E1 tratamiento de la negativa neurótica a asistir a la escuela plantea el problema adicional de cuándo hay
que alentar a volver a la escuela. Cuando la resistencia no se ha roto completamente vale la pena hacer todos los
esfuerzos para hacer menos tenso y penoso el ambiente de la escuela, y para proporcionar apoyo mientras sigue
asistiendo. Los ataques de pánico a volver a la escuela, suelen agravar los síntomas. En estos casos hay que iniciar
inmediatamente la psicoterapia y pueden pasar algunos meses antes de que pueda plantearse la cuestión de
volver a la escuela.
Además de este tratamiento general se impondrá tratamiento ansiolítico específico con clorodiazepóxido,
diazepán, clorazepán; tratamiento antidepresivo con imipramina, desipramina amitriptilina, etcétera.
TICS
Los tics son movimientos repentinos, involuntarios, sin motivo y estereotipados de grupos musculares
circunscritos. A veces reproducen gestos habituales y desaparecen con el sueño. E1 sujeto afectado puede llegar
a inhibirlos pero su supresión, en esta forma, provoca gran ansiedad. Una forma más sintética de definirlo sería
lo siguiente: un tic es un movimiento motor o una vocalización, involuntario, repentino, rápido recurrente,
arrítmico y estereotipado. Se experimenta como irresistible, se empeora con el estrés y desaparece en el sueño.
Prevención
La labor preventiva del especialista de MGI y del pediatra es fundamental. Cuando se tratan niños hiperactivos,
inquietos y dispersos es fundamental explicar a los padres la necesidad de mayor actividad que tienen estos
-341-
niños. Es útil insistir frente a los padres, maestros y allegados, que deben abstenerse de hacer observaciones
respecto a los tics.
Cuadro clínico
Los tics pueden expresarse sintomáticamente en tres formas, trastorno de la Tourette, tics crónicos y
transitorios. De acuerdo con esto vamos a describir los tres cuadros clínicos.
En el trastorno de Gilles de la Tourette, sólo los tics motores múltiples y uno o más tics verbales, son
esenciales. Los tics aparecen varias veces al día a lo largo de un periodo de más de un año. La localización, el
número de frecuencia, la complejidad y la gravedad de los tics cambia con el tiempo. En su presentación más
típica afectan la cabeza, las extremidades superiores, el tronco u otras partes del cuerpo. Los tics verbales
incluyen gruñidos, aullidos, olfateo, carraspeo, toses o palabras. Y la coprolalia o impulso irresistible a decir
obscenidades.
Tanto los tics motores como los verbales pueden ser clasificados como simples o complejos; los motores
simples más frecuentes son el parpadeo, las sacudidas del cuello, el encogimiento de hombros y las muecas
faciales. Los vocales simples más frecuentes son la tos, los aclaramientos de garganta, gruñidos, etcétera. Los tics
motores complejos más frecuentes son gestos faciales complejos, golpearse, saltar, tocar o pisotear un objeto.
Los tics vocales complejos más frecuentes son palabras repetidas fuera de contexto, coprolalia y ecolalia. Se
asocian, con frecuencia, al estado de ánimo deprimido y a la vergüenza.
El cuadro clínico de los tics crónicos se caracteriza porque aparece un solo tipo de tic (no ambos como en
el Gilles de la Tourette). Las demás características son iguales excepto que la gravedad de los síntomas y el
deterioro funcional son menores.
Los tics transitorios son tics motores y/o verbales que aparecen varias veces al día durante por lo menos dos
semanas, pero no más de 12 meses consecutivos.
Diagnóstico
Es fácil diagnosticar un tics con base en lo característico de estos movimientos, pero es necesario tener en
cuenta los siguientes criterios para determinar de cuál de los tres tipos se trata.
1. - En las tres formas clínicas, aparecen antes de los 21 años y no existe enfermedad del SNC (corea o
encefalitis) o intoxicación por sustancias psicoactivas.
2.- En los tres tipos aparecen varias veces al día, pero en los tics transitorios sólo duran unas semanas y nunca
más de doce meses como en los otros dos.
3.- En los tics crónicos se presenta un solo tipo de motor o verbal, pero nunca ambos como en el de la Tourette.
Ya establecimos cómo se elabora el diagnóstico entre las formas clínicas entre sí, pero es necesario,
también, hacer diagnóstico diferencial con la « tos psicógena» que se descarta por su naturaleza monosintomática.
Son diferentes la intoxicación por anfetaminas, los accidentes vasculares cerebrales, la enfermedad de Wilson,,
la corea de Sydenham, la corea de Huntinhton, la esclerosis múltiple, y los trastornos por tics, ya que en ellos se
distinguen síntomas, signos, evolución y anomalías fisiológicas comprobadas por pruebas de laboratorios y
ninguno de ellos presenta vocalizaciones similares. Deben diferenciarse también de los movimientos obsesivos
porque se acompañan de rasgos de la personalidad: de los hábitos motores ya que son fácilmente controlados
por la voluntad.
-342-
Evolución y complicaciones
Puede comenzar en la niñez o al principio de la adolescencia. Habitualmente (menos en el tic
transitorio), es de larga evolución, y tiene un curso crónico. Las complicaciones se relacionan con el daño
que se pueden hacer con el movimiento repetido, golpearse la cabeza. sacudirse, rascarse la piel.
Pronóstico
.Aunque puede interferir en las actividades de la vida cotidiana, el deterioro no es marcado. Pueden
desaparecer en la vida adulta.
Tratamiento
Los tics transitorios son generalmente ligeros y no requieren de tratamiento especial. Los tics intensos
y persistentes (crónicos o de la Tourette) son difíciles de tratar. Podemos aplicar tres tipos de terapéuticas
que no se excluyen, la psicomotora, la psicoterapéutica y la farmacológica. E1 método psicomotor
incluye gimnasia ante el espejo, realización del mismo movimiento en el lado sano, ejercicio metódico de
distensión muscular. Los neoconductistas recomiendan repetir el movimiento media hora diaria o una
hora cada tres días durante tres semanas, descansar tres y comenzar de nuevo. Se han usado técnicas de
relajación, psicoterapia breve y de familia. Debe intentarse hallar las razones de los conflictos, evitarse las
críticas, las comparaciones y la presión sobre el rendimiento escolar. Los medicamentos producen pocos
cambios. El uso del haloperidol ha sido beneficioso en algunos casos. Los estimulantes son perjudiciales.
Más recientemente se han utilizado la clonidina y el clonazepán con cierta efectividad.
Trastornos de adaptación de la adolescencia

Podemos abordar cómo se manifiesta esta complejidad en la formación de la personalidad en el
plano concreto de los adolescentes.
La contradicción dialéctica entre la necesidad de independencia y las dificultades que tiene el
adolescente para desarrollar sus actividades sin ayuda, lo llevan a asumir actitudes que caracterizan a los
individuos en esta etapa.
Las características más importantes son: la necesidad de reafirmarse continuamente y de sentirse
aceptado tanto en su familia como en el grupo. Preocupación por su apariencia física, por su futuro
labora1 y social, así como amoroso y sexual. Aparición del deseo sexual que lo lleva a la masturbación y
a la búsqueda de pareja. Necesidad de asimilar las costumbres de su grupo, que lo lleva a adoptar las
modas y el lenguaje característico de éste, así como su forma de comportarse en actividades diversas en
su escuela, su casa o su ambiente social. La mayoría de los jóvenes pasa esta etapa con las dificultades ya
descritas, con más o menos éxito, pero sin que esto conlleve, en modo alguno, patología psiquiátrica.
Lógicamente, en estas edades se manifiestan los trastornos psíquicos situacionales, neuróticos y psicóticos
que ya se han descrito, pero es pertinente destacar que, desde el punto de vista epidemiológico, se
presenta una mayor frecuencia de las psicosis, en comparación con la infancia y una mayor estructuración
de los cuadros neuróticos.
Se ha descrito una entidad denominada reacción de adaptación de la adolescencia, o trastorno
situacional de la adolescencia y otros nombres, que se caracteriza por presentarse de muy diversas
formas sintomáticas, pero que fundamentalmente radica en que se considera provocado por la
misma situación general en que está el adolescente y no por una cuestión específica. Muchos
-343-
autores la cuestionan y la plantean como una reacción simultánea más. La sintomatología estaría dada
por manifestaciones, ansiosas, depresivas, entre otras, todas del nivel neurótico y, una vez pasada la
etapa, desaparecería con o sin tratamiento.
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Trastornos de la
Conducta Alimentaria
Dra. Ovidia Rodríguez Méndez
La Anorexia y la Bulimia Nerviosa son dos entidades que aunque parecen extremas en el espectro de los
trastornos de la conducta alimentaria se interrelaciona con relativa frecuencia y así podemos observar
preocupaciones sobre el incremento del peso en adolescentes bulímicos que manifiestan las conductas
de provocarse el vómito, tomar laxantes o realizar excesivos ejercicios para mantenerse en la línea.
En diferentes culturas se pueden presentar estos trastornos de la conducta alimentaria manifes-
tándose con más fuerza en la actualidad y en determinadas profesiones que exigen un ideal de figuras
esbeltas, como por ejemplo: la danza y el ballet.
-345-
Anorexia Nerviosa
Es un trastorno severo de la conducta alimentaria, frecuente entre los jóvenes en la pubertad o
antes, que se caracteriza por una grave limitación de la dicta autoimpuesta, y que determina una gran
pérdida de peso con peligro de la vida, mala dieta, malestar y otros síntomas asociados.
El comienzo de la enfermedad puede estar relacionado con un ligero aumento de peso por lo cual
el adolescente decide comenzar a hacer dieta, pero después que la pérdida de peso se hace muy
llamativa, aunque los padres se alarman, el joven sigue considerando que está aún obeso y es imposi-
ble hacerlo desistir aunque su salud empeore.
Las personalidades premórbidas son de tipo obsesivo o esquizotímicas y habitualmente se desa-
rrollan en medios familiares con tabúes sexuales. Las manifestaciones son tan intensas que se conside-
ra la existencia simultánea de factores patogénicos endocrinometabólicos y psicosociales.
Podemos considerar que el adolescente que pesa menos del 85% del peso, considerado normal
para la edad de la persona y la talla, está bajo de peso. Otros calculan la relación del peso en
kilogramos y la talla en metros cuadrados equivalentes a 17,5 kg/m2.
La pérdida de peso del adolescente se acompaña de la reducción total de la cantidad de alimentos,
aunque algunos comienzan por excluir de la dieta aquellos alimentos que consideran de altas calorías
y después continúan con una dieta que está limitada a unos pocos alimentos.
Algunos adolescentes con este trastorno temen aumentar de peso o convertirse en obesos por lo
que usan otros métodos adicionales para perder de peso como por ejemplo: uso de purgantes,
inducirse el vómito, uso de laxantes o diuréticos e incremento excesivo de ejercicios. El temor a
engordar no desaparece aunque pierdan de peso y se aprecia como la forma del cuerpo está
distorsionada porque, a pesar de que están muy delgados, los pacientes sienten y se ven como obesos.
A veces está limitado a partes de su cuerpo particularmente el abdomen, nalgas, muslos, etc, pudiendo
usar técnicas para bajar de peso estas áreas que se las miran insistentemente al espejo. Aunque puedan
reconocer que están delgados niegan las serias implicaciones médicas de su estado nutricional.
En hembras que ya han tenido su menarquía aparece la amenorrea debido a los bajos niveles de
secreción de estrógenos (disminución de FSH y LH), como un indicador de disfunción fisiológica. En
otras puede retardarse la menarquía con la aparición de la enfermedad.
La preocupación de los padres después de la pérdida marcada de peso hace que consulten con los
profesionales para determinar el origen del trastorno.
Síntomas y trastornos asociados a esta enfermedad

Muchos adolescentes manifiestan síntomas depresivos tales como ánimo depresivo, retraimiento
social, irritabilidad, insomnio y disminución de interés por el sexo. Aunque estos síntomas se puedan
observar en personas sin Anorexia Nerviosa en estado de inanición, muchos de los síntomas depresivos
pueden ser secundarios a las secuelas fisiológicas, por lo que pueden ser restablecidos parcial o
completamente después de la restauración del peso.
Los síntomas obsesivos compulsivos relativos a los alimentos son a menudo destacados y así por
ejemplo algunos adolescentes enfermos coleccionan envases o etiquetas de alimento.
Cuando los adolescentes presentan Anorexia Nerviosa con obsesiones y compulsiones que no son
relativos a los alimentos, forma del cuerpo o al peso, debe valorarse el diagnóstico adicional de
Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Otros síntomas asociados se refieren por ejemplo a la vergüenza de comer en público, necesidad
-346-
de dependencia, pensamiento rígido, limitación en la espontaneidad social, pérdida de iniciativa y

de expresión emocional.
Comparando los dos Tipos de Anorexia Nerviosa, la Restrictiva con la Purgativa, esta última tiene
otros problemas del control de los impulsos, abuso de alcohol o drogas, exhiben más labilidad
afectiva y más actividad sexual.
Hallazgos de laboratorio
Algunos pacientes no presentan alteraciones, pero cuando están en inanición se les puede afectar
la mayoría de los sistemas y órganos con una gran variedad de alteraciones. El vómito inducido y el
abuso de laxantes, diuréticos y enemas pueden provocar graves trastornos electrolíticos.
En hematología son comunes la leucopenia y anemia ligera, no es frecuente que exista
trombocitopenia.
Química: Urea nitrogenada elevada en sangre (deshidratación), hipercolesterolemia, test de
función hepática elevado. El magnesio, el zinc, el fósforo y la amilasa, disminuidos. La alcalosis
metabólica, con hipocloremia e hipocalemia en los pacientes que se provocan el vómito y acidosis
metabólica en los que abusan de laxantes. Los niveles hormonales de T3 y T4 están disminuidos y los
estrógenos en hembras presentan niveles bajos al igual que la testosterona en algunos hombres.
Electrocardiografía: bradicardia sinusal y raramente arritmias.
Electroencefalografía: anormalidades difusas que pueden ser interpretadas como resultado de
los trastornos electrolíticos.
El metabolismo está disminuido.
Otros síntomas asociados con el estado de emanciación que podemos encontrar son: constipa-
ción, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y exceso de energía, hipotensión, hipotermia,
sequedad de la piel, lanugo y bradicardia.
Factores culturales
La Anorexia Nerviosa aparece más en sociedades industrializadas en las cuales hay abundancia de
alimentos y donde es atractivo el ser delgado. Probablemente es más común en los EE. UU., Canadá,
Europa, Australia, Japón, Nueva Zelandia. En Cuba no es frecuente, hay un reporte de la autora del
año 1984 de tres adolescentes hembras hospitalizadas por este trastorno.
Generalmente comienza en la pubertad y la adolescencia temprana, en este caso evolucionan con
un mejor pronóstico. Más de un 90 % de los casos ocurren en el sexo femenino.
Prevalencia
En hembras adolescentes y adultos jóvenes oscilan en un rango de 0. 5% - 1.0%. Otros autores
señalan 270 x 100000 en hembras y 22 x 100000 en varones.
La incidencia parece haberse incrementado en décadas recientes.
El debut de la enfermedad está asociado a eventos estresantes de la vida en el área familiar o
escolar. El curso es muy variable. Algunos adolescentes se restablecen completamente después de un
primer episodio, otros exhiben fluctuaciones en la ganancia de peso seguidos de recaídas y en otros
el curso de la enfermedad se hace crónico por muchos años. La muerte se presenta como resultado
de la inanición, el suicidio o el disbalance electrolítico en un 10 % de los casos.
-347-
Deben ser considerados en el diagnóstico diferencial otras posibles causas de pérdida de peso
significativa, como Son:
- Debido a condiciones médicas como por ejemplo enfermedad gastrointestinal, tumores cere-
brales, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que presentan serias pérdidas de peso pero el
paciente no tiene distorsión de la imagen corporal y desea recuperar el peso que ha perdido.
- El síndrome de la Arteria Mesentérica Superior, caracterizado por vómitos post-prandiales
secundarios a obstrucción gástrica intermitente debe ser distinguido de la Anorexia Nerviosa
aunque a veces en éstas se puede desarrollar el trastorno por la emanciación.
- Trastornos Depresivos Mayores. Pueden ocurrir pérdidas severas de peso, pero los pacientes no
desean ganar ni perder peso.
- Esquizofrenia. Los pacientes pueden exhibir trastornos de la conducta alimentaria con pérdida
de peso, pero ellos no muestran deseo de ganar peso y no hay alteraciones de la imagen corporal
como en la Anorexia Nerviosa.
- Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Trastorno Dismórfico del Cuerpo y la Fobia Social en ado-
lescentes que temen ser vistos comiendo en público o que tienen obsesiones y compulsiones
relativas al alimento con temor a la contaminación, o pueden estar preocupados con defectos de
la imagen corporal, pero relativo por ejemplo a la nariz que es muy grande.
- Bulimia Nerviosa, cuando el paciente hace grandes ingestas, y después se provoca el vómito o
toma laxantes o diuréticos para no ganar peso.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la restauración del peso normal del cuerpo y la solución de los
trastornos psicológicos. Los programas de tratamientos tienen éxito en las dos terceras partes de los
casos, restaurando el peso normal y las menstruaciones. En ocasiones es necesaria la hospitalización
para lograr incrementar el peso. La mitad continúa presentando dificultades con la conducta alimentaria
y problemas psiquiátricos.
Se ha usado diferentes métodos de tratamientos sin que sea evidente la superioridad de unos sobre
otros. Los cuidados médicos y de enfermería son probablemente lo más importante de la terapia.
La terapia de conducta estructurada, la psicoterapia intensiva, y la terapia de familia deben
utilizarse en todos los casos.
Entre los medicamentos usados se recomiendan los antidepresivos tricíclicos (Imipramina,
Trimeprimina, Amitriptilina), los inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (Fluoxetina,
Sertralina, Paroxetina) y el Carbonato de Litio.
Los pacientes con mal nutrición severa necesitan ser estabilizados hemodinámicamente y pueden
requerir de alimentación enteral o parenteral. La alimentación forzada debe ser reservada únicamente
cuando hay amenaza de la vida, ya que objetivo del tratamiento es restablecer la conducta alimentaria
normal.
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Bulimia Nerviosa
La Bulimia Nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el cual el adolescente exhibe
preocupación constante por los alimentos y por el efecto que su ingestión en cantidades exageradas
tiene sobre su peso y forma del cuerpo, a la vez que presenta dificultades para controlar el impulso de
comer ante la visión de la comida, de lo que resulta el uso de métodos inadecuados para evitar el
aumento de peso, tales como vómitos autoprovocados, ingestión de laxantes, consumo de tabletas
anorexígenas o realización de ejercicios físicos excesivos. Estos episodios pueden ocurrir como pro-
medio dos veces por semana al menos durante tres meses. E1 «atracón» se caracteriza por la ingestión
exagerada de alimentos con intervalos menores de dos horas, en el que se destaca la pérdida de
control, en la cual el adolescente refiere dificultades para dejar de comer una vez que ha comenzado.
Estos episodios pueden estar o no planificados, pero siempre hay un consumo rápido que puede
ocasionar malestar y dolor. No hay discriminación del tipo de alimento, por lo que se incluyen dulces
y otros que aportan muchas calorías. En ocasiones esta conducta los avergüenza y pueden comer en
secreto.
Entre los métodos compensatorios inapropiados para prevenir el aumento de peso, el más común
es la inducción del vómito entre el 80 y el 90 %, a veces vomitan después de comer pequeñas
cantidades de alimentos. Pueden usar los dedos (provocan callosidades en las manos ) u otros
instrumentos y más raramente usan la Ipecacuana como emetizante. La tercera parte de los pacientes
recurren a otras conductas de purgas como los laxantes y diuréticos y rara vez usan los enemas.
Síntomas Asociados y Trastornos

Se observa un incremento en la presencia de síntomas depresivos, con bajo nivel de autoestima o
trastornos afectivos particularmente Distimias y Trastornos Depresivos Mayores, precediendo o cursan-
do con la Bulimia Nerviosa. También es frecuente la presencia de síntomas ansiosos o trastornos por
ansiedad. En la tercera parte de los adolescentes con este diagnóstico aparecen el abuso o dependen-
cia al alcohol y otros estimulantes, que al comienzo usaron para lograr el control del apetito y del peso.
Hallazgos de Laboratorio
La conducta purgativa puede provocar alteraciones electrolíticas, las más frecuente la hipokalemia,
la hiponatremia y la hipocloremia. La pérdida de ácidos estomacales a través del vómito puede
provocar alcalosis metabólica y el abuso de laxantes acidosis metabólica. En algunos casos aparecen
niveles elevados de amilasa en sangre.
Las complicaciones fatales incluyen desgarramiento del esófago, dilatación gástrica con ruptura
del mismo, pancreatitis y arritmias cardíacas. Los vómitos pueden dañar los dientes, producir faringitis,
esofagitis, broncoaspiración, y son comunes la constipación y las hemorroides.
-349-
Cultura
E1 trastorno aparece con similar frecuencia en la mayoría de los países industrializados, incluyendo
EE.UU., Canadá, Europa, Australia; Japón, Nueva Zelandia y Suráfrica.
Como la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa es un trastorno predominantemente de la juventud,
raza blanca, sexo femenino y de la clase media y alta. Es más difícil de detectar que la anorexia.
Prevalencia
Entre adolescentes y adultos jóvenes hembras es aproximadamente de un 1% a un 3 %. El rango de
ocurrencia de este trastorno en hombres es aproximadamente de 1 a 10 en relación con las hembras.
Curso
La Bulimia Nerviosa comienza en la adolescencia tardía o en la vida adulta temprana, después o
durante una dieta impuesta. El trastorno persiste al menos por varios años en un alto porcentaje de casos.
El curso puede ser crónico o intermitente, con período de remisión alternando con recurrencia de
ingestión de alimentos.
Algunos pacientes con Bulimia Nerviosa pueden también tener formas ocultas de Anorexia Nerviosa
con significativa pérdida de peso y amenorrea. El peso termina siendo normal y las menstruaciones se
mantienen.
Patrones Familiares
Algunos estudios sugieren un incremento de la frecuencia de Bulimia Nerviosa, de Trastornos
Afectivos, de Abuso y Dependencia de sustancias en familiares de 1er grado de consanguinidad. También
puede existir tendencia a la obesidad, más conductas impulsivas y antisociales.
Diagnóstico Diferencial
- Anorexia Nerviosa, Tipo Purgativa. Cuando el individuo come y purga, pero tiene todos los criterios
de la Anorexia Nerviosa.
- Síndrome de Kleine- Levin, donde la conducta de comer está alterada después de un periodo de
somnolencia, pero no existe la preocupación por la forma del cuerpo ni por el aumento de peso.
- Trastorno Depresivo Mayor. No usan conductas compensatorias, no están preocupados por la forma
del cuerpo ni el peso.
- Trastornos de Personalidad Borderline. Conducta de comer en exceso con conductas impulsivas
pero sin preocuparse por la imagen corporal.
Tratamiento
El Tratamiento de la Bulimia y de la Bulimia - Anorexia requiere de cuidados médicos y psicoterapias.
Se han usado la Terapia Individual, de Grupo, de Familia y la Conductual, con modesto éxito. Los
antidepresivos pueden ser de utilidad en algunos pacientes, obteniendo mejores resultados con el uso de
la fluoxetina y de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Aunque la muerte por
Bulimia es rara, a largo plazo el pronóstico en la forma severa es peor que el pronóstico de la Anorexia
Nerviosa, lo cual sugiere que los trastornos psiquiátricos subyacentes también pueden ser más severos.
Bibliografía
1. Bliss Eugenio L MD. Tratado de Psiquiatría de Freedman y Kaplan. Tomo III
2. Leach AM The Psychopharmacotherapy of eating disorders. Psychiatric Ammn 1995:25; 628.
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5. Kaplan H. Bsadock. Compendio de Psiquiatría. 5ta. Ed. Salvat. Barcelona 1996
6. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders Fourth Edition. Washington D.C. -American Psychiatric Association
1994
7. Silber T. y colaboradores. Manual de Medicina de la Adolescencia. Organización Panamericana de la salud. Washington
D.C.1992
Trastornos de
personalidad
en el adolescente
Dra. Ovidia Rodriguez Mendez
La Personalidad se forja por el proceso de interacción del sujeto con el medio, a partir del nacimiento,
donde tienen un gran peso los factores genotípicos que incluyen la constitución o hábito corporal, el
temperamento, y las aptitudes, (condiciones anátomo funcionales, hereditarias o daño prenatal) y los
factores fenotípicos que incluyen los antecedentes postnatales como las enfermedades o traumas, las
influencias climáticas directas o indirectas, la educación, el aprendizaje, las influencias sociales etc.
La interrelación de este grupo de factores de influencia reciproca va a permitir el desarrollo de la
constitución como figura individualizada, del temperamento en carácter y de las aptitudes en capaci-
dades a través del entrenamiento.
La personalidad no se individualiza por el mero conjunto de factores congénitos y adquiridos, sino
por el papel que en cada individuo juegan los distintos valores sociales que él haya incorporado como
rectores de su vida, como por ejemplo: valores estéticos, científicos, utilitarios, justicia, normas
morales, etc.
El niño comienza a consolidar patrones morales a partir de los 6 años, en los que influyen las
personas afectivamente importantes de su entorno, como son los padres, los abuelos, los hermanos,
tíos, amigos o maestros.
En el adolescente la personalidad que aún no estaba definida se reafirma. Los valores sociales
pueden sufrir o pasar por diferentes contingencias: si no existían se generan como nuevos y si existían
pueden reforzarse o extinguirse, pues se modifican por el interjuego de las influencias cambiantes
externas con los otros factores ya existentes en cada individuo. La personalidad podemos decir
entonces que está integrada por el carácter y las capacidades del individuo que se manifiestan como la
manera de ser, de reaccionar, de hacer, de percibir y pensar acerca de uno mismo y de los demás.
Los Trastornos de la Personalidad se manifestarían como formas inadaptadas de comportamiento
con malestar subjetivo que aparecen en una gama de contextos sociales y personales, que son
reconocibles desde la adolescencia y que prosiguen a lo largo de la mayor parte de la vida adulta. No
se modifican espontáneamente y generan sufrimiento para el paciente y para quienes lo rodean. En la
etapa de la adolescencia constituye un riesgo etiquetar una conducta anormal como trastorno de
personalidad, porque ésta es inestable y su estructuración se hace de forma lenta, pudiendo la
-351-
conducta cambiar o desaparecer en unos meses o en unos años, con o sin intervención terapéutica.
Características Generales
Los trastornos de personalidad son el grupo de trastornos emocionales más frecuentes en la práctica
psiquiátrica. La prevalencia oscila entre el 2 y 10% de la población general, señalándose que aumenta entre
los desventajados socialmente y en el grupo con mayores dificultades socioeconómicas. Las relaciones
interpersonales se vuelven difíciles por su forma de comportarse. ellos no se ven así mismos como los ven
los demás y carecen de empatía, por lo que pueden ser calificados de malos.
Los adolescentes con diagnóstico previo de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad están
más predispuestos a desarrollar Trastornos de la Personalidad y pueden exhibir signos neurológicos
«blandos». Otras lesiones neurológicas (epilepsia, estados post encefalíticos, intoxicaciones) pueden
aumentar la incidencia y gravedad de los trastornos de la personalidad.
La importancia de la herencia sobre el ambiente se ha señalado sobre todo en la introversión social,
en estudios de gemelos monocigóticos la concordancia de trastornos de la personalidad fue superior que
entre los dicigóticos.
En otros trastornos de personalidad se involucran factores bioquímicos, metabólicos, de predisposi-
ción constitucional, etc.
Entre los factores culturales y ambientales se señalan los trastornos de personalidad desarrollados
como una conducta reforzada y mantenida por recompensas y la mala adecuación del temperamento a las
expectativas y formación de los padres, es decir a la relación existente entre el temperamento o personali-
dad del niño y sus progenitores.
Trastorno orgánico de la personalidad

Asociados a lesión demostrable o a un proceso neurológico morboso. Se caracterizan por irritabilidad,
impulsividad, agresividad, rasgos obsesivos, rígidos, perseverantes, egoístas, ansiosos, y se descompensan
fácilmente.
Trastorno de la Personalidad Esquizoide
Se manifiesta por retraimiento social, timidez, hipersensibilidad, pocas relaciones sociales, rara vez
interactúan con la comunidad, se sienten mal, sentimiento de inferioridad y en otras ocasiones de superio-
ridad, poco combativo, falta de entusiasmo.
Trastorno de Personalidad Paranoide

Son personas hipersensibles, suspicaces, celosos, rígidos, envidiosos, litigantes. Se les hacen difíciles
las relaciones interpersonales con los amigos, la pareja y la comunidad en general.
Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva

Se comportan con excesiva responsabilidad, meticulosidad, perfeccionistas, rígidos, inflexibles, pro-
pensos a la burla y al orden, escrupulosos, con tendencia a la ansiedad cuando no pueden cumplir con sus
estrictos principios. Hacen padecer a las personas que están a su alrededor por sus exigencias.
Trastorno de Personalidad Explosiva
Se manifiestan por escaso auto control con respuestas de gran irritabilidad, cólera de inicio rápido y
tumultuoso que los llevan a la agresividad física y verbal, que no siempre guarda relación con la
-352-
situación de estrés. Estos episodios aparecen en respuesta a diferentes estímulos psicológicos y socia-
les. Entre episodios la conducta es normal. Este trastorno puede estar relacionado con la epilepsia o
con la ingestión de alcohol
Trastorno de Personalidad Histérica

E1 adolescente se comporta excitable, inestable emocionalmente, hiperactivo, le gusta
ser centro y llamar la atención, inmaduro, vanidoso, con tendencia a la dramatización,
narcisistas, con actitudes seductoras por lo que establece relaciones superficiales, muy
sugestionables.
Trastorno de Personalidad Antisocial

Son incapaces de tener lealtad a valores individuales, grupales o sociales. Se comportan
de forma egoísta, insensibles, irresponsables, impulsivos e incapaces de sentirse culpables o
de aprender con la experiencia. La afectividad es fría con poca o nula capacidad de empatizar
con sus semejantes. Se valora en sus génesis el fracaso en los procesos de socialización, con
gran influencia del entorno, la herencia y la psicopatología familiar.
Curso y Evolución
Los Trastornos de Personalidad, cuando ya están definidos y se ha establecido un diag-
nóstico certero, tienen un curso crónico con periodos de descompensaciones ante situacio-
nes de estrés y conflictos de la vida cotidiana.
Los Trastornos de Personalidad Orgánica dependen para su evolución satisfactoria del
tratamiento adecuado de la enfermedad de base.
Los Trastornos de Personalidad Paranoide, Esquizoide y Obsesivo-Compulsivo deben vigi-
larse estrechamente en esta etapa de la vida, por la posibilidad de desarrollar una esquizofrenia.
El Trastorno de Personalidad Histérica sufre descompensaciones frecuentes con
manifestaciones ansiosas, conversivas o somatoformes y disociativas.
El Trastorno de Personalidad Antisocial, tiene un curso crónico, y evolucionan en forma
tórpida con descompensaciones ante situaciones de estrés.
En la Adolescencia se hace difícil en ocasiones establecer el diagnóstico definitivo de
Trastorno de la Personalidad porque existen Trastornos de la Conducta que pueden confun-
dirse con alteraciones de la personalidad y que desaparecen pasado algún tiempo.
Para el diagnóstico debemos realizar un examen médico y neurológico para descartar las
alteraciones orgánicas, realizar entrevistas a padres u otros familiares allegados, a maestros u
otras personas relacionadas con el menor, que no exageren o minimicen la conducta.
Debe valorarse la psicosis incipiente teniendo en cuenta la repetición de la conducta
alterada y la historia social y familiar anterior.
Es importante considerar también el Alcoholismo y la Drogadicción como generadoras
de trastorno de la conducta, pero se puede establecer el diagnóstico indagando los antece-
dentes de ingestión de estas sustancias.
-353-
Tratamiento
Los pacientes con Trastornos de Personalidad no aprenden con la experiencia. Los ambientes
estructurados lo pueden ayudar en este aprendizaje. Cuando los problemas son detectados tempra-
namente, la escuela y el hogar pueden intensificar la presión social para que cambie su conducta.
Las técnicas conductuales principalmente las de condicionamiento operante y aversivas, así
como las de extinción favorecen que el adolescente modifique su conducta. Las rabietas y el mal
humor por ejemplo desaparecen cuando esta conducta no obtiene respuesta.
La Psicoterapia de Grupo es útil para mejorar las relaciones interpersonales, sobre todo en las
personalidades Esquizoides, así como para lograr un reaprendizaje de las conductas inadaptadas.
La Hospitalización se indica cuando existen descompensaciones con manifestaciones depresi-
vas y riesgo suicida o síntomas psicóticos. Aveces requieren de Hospitalización de Día cuando
existen manifestaciones de ansiedad y depresión.
Para controlar las descompensaciones psicóticas se ha usado con buenos resultados el
Haloperidol de 2-5 mg x vía oral cada 6 horas, hasta que. el paciente mejore y tenga contacto con
la realidad. ,
La conducta impulsiva y agresiva disminuye con el uso de la Carbamazepina, entre 600-800
mg diarios divididos en 3 o 4 dosis.
Los antidepresivos como la lmipramina y la Amitriptilina y los ansiolíticos, como el Diazepam,
el Clorodiacepexido y la Trifluoperazina a las dosis habituales pueden ser de utilidad y de fácil
manejo para el médico general para lograr la estabilidad en los estados de descompensación de
los Trastornos de la Personalidad.
Bibliografía
1- Bliss Eugenio L MD. Tratado de psiquiatría de Freedman y Kaplan. Tomo III
2- Leach AM The Psychopharmacotherapy of eating disorders. Psychiatric Ammn 1995:25; 68.
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4- Lípoez Ibor, JJ CI E 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones Clínicas y
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5- Kaplan H. Bsadock. Compendio de Psiquiatría 5ta. Ed. Salvat. Barcelona 1996.
6- Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders Fourth Edition. Washington D. C. American
Psychiatric Association 1994.
7- Silber T. y colaboradores. Manual de Medicina de la Adolescencia. Organización Panamericana
de las Salud. Washington D. C. 1992
Psicosis orgánica
Dra. Elsa Gutiérrez Baró
El término psicosis expresa solamente un nivel de funcionamiento anómalo del cerebro durante
el cual el individuo que lo presenta tiene alteraciones importantes de las esferas cognitiva, afectiva
y conativa en mayor o menor grado.
Independiente de cuál o cuales sean las causas, el paciente se encuentra fuera de la realidad,
-354-
por lo cual el razonamiento, la conducta y la afectividad están muy alterados, impidiéndole un

funcionamiento y adaptación social adecuados. Esto se traduce en que las relaciones interpersonales,
el juicio y las emociones están fuera de control.
Existen diferentes clasificaciones según se refiera al modo de comienzo: agudo, subagudo o
crónico; la etiología, la sintomatología, etc.
Una clasificación que resulta sencilla, y a la vez práctica, es la siguiente:
Con lesiones demostrables (Psicosis Orgánicas)

. Traumática
. Tóxica
. Infecciosa
. Tumoral
. Por Hipertermia
. Por trastornos cerebro-vasculares
. Enfermedades degenerativas
. Enfermedades del Sistema Endocrino y del Sistema Nervioso
. Trastornos Metabólicos
Sin lesiones demostrables (Psicosis Funcionales)

. Esquizofrenia
. Trastorno maníaco-depresivo
. Reacciones paranoides
. Psicosis puberal cíclica
. Trastornos obsesivos de nivel psicótico
. Cuadros borderline
. Adolescente autista
Es evidente que en la medida que se conozcan con precisión los marcadores psicobiológicos, o
sea, las causas, se modificará el lugar de la entidad pasando de un grupo al otro.
Con el desarrollo científico técnico alcanzado y el que se alcanzará en los próximos años, muchas
psicosis sin lesiones demostrables pasarán al grupo donde se conozcan las causas. Esto no niega que
los factores psicológicos y ambientales son importantes en la comprensión, evolución y tratamiento de
estas psicosis.
El cuadro clínico de una psicosis orgánica varía según la etiología, la personalidad premórbida y
la existencia o no de otras patologías de base.
Sintomatología frecuente
1.- Alteraciones de conciencia en mayor o menor grado.
2.- Desorientación en tiempo (generalmente se pierde o se olvida lo más reciente, en el orden
siguiente: día del mes y de la semana, mes y año). Desorientación en espacio y en persona; esto
último se presenta cuando hay una gran desorganización cognitiva
3.- El lenguaje se torna incoherente o incomprensible.
4.- Delirios polimorfos, cambiantes (no estructurados).
5.- Alucinaciones visuales (con menos frecuencia auditivas).
-355-
6.- Alteraciones de conducta muy marcadas: autoagresiones, pérdida de hábitos de alimentación,

eliminación, sueño, higiene y autovalidismo en general. A veces hay pérdida del pudor.
7.- Hay formas clínicas en que el paciente permanece postrado, mantiene posiciones y conductas
catatónicas, dando la impresión de un paciente muy grave.
8.- Otra característica es que la sintomatología desaparece cuando se suprime la causa que la genera,
lo cual no siempre es posible.
El adolescente portador de una psicosis orgánica presenta un aspecto muy desorganizado y una
actuación a forma maníaca o hipomaníaca donde se alterna la postración con la agitación; de aquí que
se haga referencia al carácter multiforme de muchas psicosis orgánicas.
Es fácilmente comprensible que en tales cuadros haya siempre un bloqueo del aprendizaje,
relaciones interpersonales perturbadas, no conciencia de enfermedad e imposibilidad de cumplir con
las tareas y actividades de la vida cotidiana.
El examen físico cuidadoso es muy importante, al igual que la anamnesis, que resulta imprescin-
dible. El tratamiento dependerá de la causa y de la supresión de la misma (si esto fuera posible).
Cuidados higiénico-dietéticos y la sedación más adecuada al enfermo. La terapia psicológica dirigida
al paciente y a la familia completan el tratamiento.
Bibliografía
1. Alvariño M.C Estudio de 100 pacientes psicóticos. Tema de residencia 1983. Clínica del Adolescente.
2. Freedman A. y Kaplan H. Tratado de Psiquiatría. Habana, Cuba. Editora Científica Técnica 1982. P.251-282
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4. León V.O.Psicosis. Argentina Editorial Médica Panamericana.1995. P. 1408-1411.
5. Muñoz Abelardo. Estudio catamnésico en un grupo de niños psicóticos. Tema de Residencia 1980. clínica
del Adolescente. Ciudad Habana.
6. Salomón P. Manual de Psiquiatría. México Editorial M. Moderno P. 123-128
Trastornos
esquizofrénicos
en la adolescencia
En La Adolescencia, la esquizofrenia es el proceso psicótico más frecuente, produciendo: una gran

conmoción al presentar un curso grave con evidentes trastornos en el medio familiar.
La DSM IV define la esquizofrenia como «un trastorno que presenta un cuadro sintomático
característico, con una duración como mínimo de seis meses, con la presencia de un patrón familiar
y tendencia a debutar en la vida adulta temprana y a la recurrencia con un determinado deterioro en
el funcionamiento social y ocupacional».
-356-
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la esquizofrenia en la adolescencia es más complejo y variado. Los síntomas,
a diferencia de los adultos, son menos estables y fijos. Ocupan un lugar destacado los trastornos del
comportamiento, con desorganización de la conducta, abandono de hábitos y marcada disforia.
Se caracteriza por distorsiones de la percepción, del pensamiento y las emociones, estas últimas en
forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general se conservan la conciencia y
la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognitivos.
El debut puede presentarse de forma aguda y con manifestaciones polisintomáticas. Sin embargo,
en la mayoría de los casos el debut es lento e insidioso con síntomas paranoides.
E1 enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o
compartidos por otros, presentándose ideas delirantes. Son frecuentes las alucinaciones auditivas. En
las etapas iniciales del trastorno o al inicio del nuevo brote encontramos perplejidad.
El pensamiento se vuelve vago, impreciso, elíptico por lo que resulta incomprensible, en ocasio-
nes. su expresión verbal. Hay bloqueo del pensamiento.
Mientras más temprano es el comienzo, más reservado es el pronóstico y la posibilidad de
recuperación menos favorable.
En el adolescente esquizofrénico hay mayor compromiso evolutivo del funcionamiento global
del individuo y la enfermedad es más invalidante, dependiendo de la edad de comienzo, dado que el
desarrollo de la personalidad aún no ha concluido.
Diagnóstico
La clasificación en síntomas negativos y positivos tiene marcada vigencia, fundamentalmente
en lo vinculado a la evolución y pronóstico de las diferentes formas clínicas.
Síntomas negativos
Apatía
Aplanamiento afectivo
Empobrecimiento del lenguaje
Retraimiento social
Disminución de la competencia social
Síntomas positivos
Ideas delirantes bien estructuradas
Excitación psicomotora
Alucinaciones
Las formas clínicas son:
Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Indiferenciada
Depresión post esquizofrénica
Residual
-357-
Simple
Hay autores que incluyen los trastornos esquizoafectivos como una forma clínica de la esquizofrenia,
pero en la CIE- 10 se incluye como una categoría diagnóstica independiente. Para otros autores este
trastorno es una modalidad de los trastornos afectivos.
Con los trastornos afectivos, lo cual resulta particularmente difícil en los primeros episodios del
adolescente, pues en los pacientes esquizofrénicos son frecuentes las alteraciones en el estado de
ánimo y los deprimidos presentan con frecuencia síntomas spsicóticos, fundamentalmente aluci-
naciones. La naturaleza de los síntomas psicóticos es con frecuencia diferente pues las ideas
delirantes y las alucinaciones en el esquizofrénico son extrañas mientras que en los portadores de
trastornos afectivos suelen ser congruentes con su estado de ánimo.
- Con los procesos cerebrales orgánicos crónicos. Los síntomas básicos del síndrome cerebral
orgánico, los signos neurológicos y los exámenes complementarios permiten hacer el diagnóstico
diferencial.
- Con la Histeria Disociativa, hay que tener en cuenta la personalidad premórbida, la existencia de
una situación conflictiva para el paciente, la evolución, la respuesta a los psicofármacos, entre
otros aspectos, son elementos a considerar.
- Con las psicosis sintomáticas en las que se precisa la causa que las produce, predominando en
estos cuadros las alteraciones en el nivel de conciencia y en dependencia a los factores etiológicos
la sintomatología puede ser reversible, pasar a la cronicidad o llevar, al paciente a la muerte.
- Trastornos psicóticos secundarios al consumo de sustancias psicoactivas, tales como la marihuana
o la cocaína, pueden ser indiferenciables de la esquizofrenia. También pueden producirse cua-
dros similares por el consumo de corticoides. E1 diagnóstico en estos casos es evolutivo y por la
comprobación del consumo de dichas sustancias.
- Trastornos de personalidad paranoide, esquizoide, esquizotípica y límite las cuales poseen rasgos
comunes con la esquizofrenia tales como ideación paranoide, evitación social, pensamiento
mágico y lenguaje extraño, pero en estos trastornos no hay presencia de síntomas positivos. Los
adolescentes con personalidades esquizotípica y límite no presentan síntomas psicóticos persis-
tentes y éstos son menos intensos que los constatados en los esquizofrénicos.
- Trastorno esquizoafectivo, es difícil de diferenciar pues en ambos cuadros pueden existir síntomas
del estado de ánimo. En la esquizofrenia los trastornos en el estado de ánimo deben producirse al
mismo tiempo que los síntomas psicóticos de la fase activa.
- Trastorno obsesivo-compulsivo, pues en ocasiones las ideas que poseen son difíciles de diferen-
ciar de las delirantes. En los adolescentes esquizofrénicos las ideas delirantes no son egodistónicas
y no están sujetas a la comprobación de la realidad mientras que en los obsesivos-compulsivos su
ideación es egodistónica y la reconocen como absurda.
Tratamiento
El abordaje terapéutico de la esquizofrenia debe ser multimodal. El uso de fármacos antipsicóticos
asociados con intervenciones psicoterapeúticas y manejo de los factores micro y macrosociales tales
como la familia y la escuela, por solo citar algunos ejemplos, demanda atención multidisciplinaria.
-358-
El objetivo de cualquier modalidad de tratamiento no es solo reducir los síntomas, sino también
fomentar el desarrollo. Se ha comprobado en diversas investigaciones que el uso combinado de todos
estos elementos terapéuticos reduce las recidivas.
Existe una creciente tendencia internacional a las intervenciones de base comunitaria, pero
durante los episodios psicóticos agudos, nuevos brotes, recaídas y recidivas es generalmente necesaria
la hospitalización.
Para tomar decisiones en cuanto al tratamiento farmacológico es necesario precisar la fase de la
enfermedad por la que transita el adolescente:
Fase Características
Existen síntomas psicóticos activos tales como

alucinaciones, delirios, excitación y confusión. Es
AGUDA necesaria medicación antipsicótica para eliminar
síntomas.
Se estabilizan los síntomas psicóticos agudos

pero pueden persistir confusión, desorganización,
RECUPERACION falta de motivación y posible disforia, por lo cual hay
que mantener los antipsicóticos para prevenir
aumento de la sintomatología. El objetivo básico
es reincorporar al adolescente a su hogar y escuela
si es posible.
El paciente presenta estabilidad clínica con

REMISION disminución significativa de los síntomas psicóticos
O aunque pueden aparecer o persistir los síntomas
RESIDUAL negativos. El paciente debe mantenerse con dosis
antipsicótica eficaz mínima, debiendo volver a
valorarse la dosis a los seis meses aunque algunos
demandan tratamiento a largo plazo. El objetivo es
prevenir recaidas y recidivas.
Inicialmente utilizamos los neurolépticos convencionales a las dosis establecidas y para

determinar si es eficaz o no la medicación empleada debe utilizarse durante un periodo de 3 a
6 semanas. Los neurolépticos convencionales actúan a través del antagonismo con la dopamina.
De no observarse respuesta adecuada se debe plantear el uso de otros antipsicóticos.
Pronóstico
Según algunos investigadores tanto la respuesta terapéutica como el pronóstico de este
trastorno es más reservado que en pacientes cuyo debut se produce en la juventud o adultez
temprana.
Generalmente en el adolescente el debut es insidioso y el curso del cuadro tiende a
-359-
cronificarse.
Son predictores de mejor pronóstico la presencia de:
- Adecuado funcionamiento psicosocial previo.
- Debut agudo.
- Síntomas bien diferenciados y predominantemente positivos.
- Edad de inicio más tardía.
- Poca incidencia de factores identificables entre los antecedentes patológicos personales.
- Ausencia de alteraciones estructurales del SNC en estudios imagenológicos.
1. Agüero, J.A. (1995). Esquizofrenia del niño y del adolescente. En Psicopatología del niño y del adolescen-
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Madrid.
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El juego
en la adolescencia
Dra. Aleida Meneses Heredia
El Juego es una actividad natural y espontánea del ser vivo que nace inacabado y crece jugando;
es universal; inherente y necesario en todas las etapas de la vida, es uno de los elementos de la
integración humana; constituye una actitud en la elección, combinación y manipulación de objetos
-360-
materiales e ideas; su carácter voluntario provoca placer por el simple hecho de realizarlo; es
necesario para el niño que se está estructurando como ser social, indispensable para los jóvenes y
experiencia conveniente para el adulto.
E1 adolescente a través del juego no sólo suple necesidades insatisfechas de etapas anteriores, sino
que al reorganizar su propio perfil suele realizar actividades lúdicas en las cuales son más capaces y que
exigen de ellos mayor esfuerzo físico y mental, buscando así mejores ajustes para su vida adulta en un
mundo de grandes contradicciones socio-económicas y un desarrollo tecnológico cada vez más
complejo que demandan mayor competencia. Es importante y necesario respetar su integridad y
reconocer su ambivalencia cuando presenta un comportamiento infantil y de adulto al mismo tiempo,
característico de esta etapa del desarrollo.
Los adolescentes prefieren los juegos deportivos al aire libre, que proporcionan ejercicios saludables
y mejoran su constitución física, su salud y sus relaciones interpersonales; seguido de los juegos de mesa
y construcción. Los juegos de roles y competición son preferidos por las muchachas y eso puede estar
dado por los estereotipos sexistas existentes, que enmarcan en ciertos juegos a las mujeres y los hombres.
Hay adolescentes que optan por la intimidad y el aislamiento, prefiriendo la lectura en solitario sin
intercambio. En estos casos es necesario promover tertulias, comentarios sobre lo leído, que ayudan al
enriquecimiento personal y abren una vía de comunicación con sus para iguales.
Otros prefieren los vídeo juegos, y aunque estos forman parte de la tecnología avanzada de nuestros
tiempos, pudieran limitar hasta cierto punto el desarrollo normal de los mismos. El ser humano es un ser
social, por lo que la socialización forma parte de su desarrollo y en todos los casos es necesario fomentar
este aspecto.
La música y el baile constituyen una necesidad para muchos adolescentes que practican estas
actividades a manera de recreación y divertimento. Debe proporcionarse el tiempo y el espacio conve-
nientes para ello, vigilando siempre la ingestión de sustancias tóxicas que algunos consumen a manera de
desinhibición.
E1 interés por el dibujo y el modelado se puede incrementar en esta etapa, y si tiene capacidad, puede
ser el germen de sus funciones laborales futura.
E1 uso de la bicicleta, los patines, las patinetas y todos aquellos divertimentos que requieren
equilibrio, habilidad, destreza y temeridad, son practicados mayormente por adolescentes masculinos
que por su intrepidez en ocasiones ponen en riesgo sus vidas.
Las madres adolescentes ven a los hijos como un juguete, sin prestarles en ocasiones la atención
adecuada; frustran su desarrollo biosocial, pues deben enfrentar situaciones para las cuales aún no están
preparadas.
Algunos adolescentes disfrutan de la compañía de animales y los toman como juguetes personales.
Unos, los miman sin considerar los perjuicios para su salud; otros, pueden ser crueles y los convierten en
objetos de descarga de frustraciones y agresividad.
Ludoterapia.-
Es el proceder terapéutico mediante el juego, ejercicios, combinación y manipulación de objetos
materiales e ideas, aplicado a diferentes patologías con el fin de mejorar la salud del paciente. Ofrece para
cualquier edad actividades estimulantes, divertidas y enriquecedoras que proporcionan, al mismo tiem-
po, calma, seguridad, y favorecen la evolución del enfermo.
El adolescente enfermo.-
-361-
El adolescente enfermo requiere una asistencia ambulatoria u hospitalizada que puede generar en él
angustia o indiferencia ante su cuadro clínico. La familia usualmente muestra cierto grado de expectativa
y preocupación, sobre todo ante un ingreso. Lograr una buena relación médico paciente no sólo depende
de la habilidad del galeno, es necesario concebir espacios agradables donde el adolescente tenga la
oportunidad de jugar y pueda compensar sus necesidades ante ciertas situaciones de exámenes médicos
o tratamientos y a la vez permita a los terapeutas obtener información sobre su conducta de manera
espontánea y directa, así como brindarle ayuda ludoterapéutica según lo requiera.
Los juegos son los mismos para cualquier adolescente, pero seleccionar con cuidado aquellos cohe-
rentes con las necesidades y el nivel de ejecución, evita deficiencias en el desempeño de los jóvenes.
Adolescentes discapacitados con, limitaciones físicas
y/o psíquicas.-
Muestran dificultades para captar los estímulos del medio, restringiéndose las posibilidades de expre-
sión y desenvolvimiento de sus potencialidades; el desarrollo de sus capacidades y habilidades será
directamente proporcional a la estimulación precoz que hayan recibido. E1 juego en ellos es una actividad
enriquecedora que mejora su comportamiento social.
Adolescentes con déficit mental.-
Presentan limitaciones en la memoria, la atención, el pensamiento, la afectividad; alteraciones en los
procesos cognoscitivos, en el desarrollo del carácter, la voluntad, la esfera motivacional de la personalidad
y retraso en el lenguaje. Suelen jugar con temor a las dificultades que puedan surgir, al fracaso, prefiriendo
juegos bien aprendidos. Para lograr la motivación en ellos es necesario fortalecer su autoestima con
actividades competitivas, que no pueden ser una meta exacta a ser vencida, sino una manera de sentirse
bien, por lo cual si en algún momento no desean continuar, se les cambiará la actividad. Se inclinan hacia
juegos tranquilos y metódicos como rasgar y pegar. Ante cada logro, por pequeño que sea, se le debe elogiar
y así se estimula a que continúe la actividad.
Adolescentes hiperactivos por trastornos neurológicos
o emocionales.-
Suelen ser distráctiles y tropelosos, pocas veces se entretienen jugando. Requieren un ambiente
especial, los juegos deben tener respuestas rápidas que concentren su atención, de muy breve tiempo, y
evitar así la desmotivación por la actividad. Deben seleccionarse los juegos menos peligrosos, pues a veces
son agresivos, y es preferible aquellos que estimulen las funciones visomotoras
Adolescentes con deficiencias auditivas.-
Demuestran poco sentido del ritmo. Su pensamiento se produce con lentitud a consecuencia del papel
limitado que desempeña el lenguaje en ellos. Presentan dificultades en la comprensión, la interpretación
y la comunicación. La dramatización de diferentes situaciones, el juego con títeres, entre otras acciones
lúdicas, son útiles para favorecer su integración con otros adolescentes. El juego los ayuda a enriquecer la
vida interior aumentando su lenguaje interno y estimulando las capacidades de comunicación.
Adolescentes con deficiencias visuales.-
Tienen retraso en el desarrollo de los movimientos, su marcha tiende a ser insegura y su postura no es
totalmente erecta. La forma que adoptan al caminar depende fundamentalmente de la sensibilidad cinestésica
y del tacto, por lo que para ellos es importante interactuar con los objetos y percibir lo que pueden hacer
-362-
con los mismos. Los juegos que demandan las percepciones táctiles, auditivas y olfativas ayudan a compen-
sar las deficiencias visuales.
Adolescentes con enfermedades crónicas.-
Los padres de estos pacientes con frecuencia cometen el error de pedir que dejen tranquilos
a sus hijos, sin embargo, ellos por más enfermos que estén, no quieren ser diferentes a los demás.
Aquellos que requieren internamiento o están gravemente afectados suelen desesperarse cuando
pasan largo tiempo encamados sin exigencias. El juego adaptado a sus posibilidades les brinda alegría
por su esfuerzo durante el desempeño y mejora sus estados anímicos. Las diversas actividades que se
les ofrecen los estimulan en su recuperación. Un ejemplo de ello lo tenemos en el hospital Oncológico
donde periódicamente los trabajadores del turismo realizan cumpleaños colectivos en los que presen-
tan actividades culturales-recreativas para ellos.
El juego como trastorno de los hábitos y del control

de los impulsos: Ludopatía.
Este trastorno consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas
que dominan la vida del enfermo en perjuicio de sus valores y obligaciones sociales, escolares,
laborales y familiares.
Los adolescentes con este trastorno realizan juegos de apuestas de un modo constante y reiterado
que los pueden llevar a arriesgar el curso escolar, acumular deudas, robar a la familia y amigos para
pagarlas y mentir. Este comportamiento a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias
sociales.
Bibliografía
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15. Sllingworth, R. E1 niño normal. Edit. Revolucionaria. Cuba, 1972.
-363-
XI Urgencias médicas
en adolescentes
Dr. Alvaro Sosa Acosta

Dr. Alejandro Bello Méndez
Introducción
E1 progreso científico-técnico ha dado un vuelco radical en los últimos años a toda la práctica
médica, pero muy especialmente a la asistencia al paciente critico. En la década de los 50 a la luz de
los acontecimientos de la época el médico podía portar en su maletín lo necesario para asistir a
cualquier emergencia. Hoy en día para realizar esta cobertura es necesario integrar coordinadamente
diferentes sistemas, desde la comunidad, hasta los centros especializados, garantizando un traslado
asistido hasta el servicio que requiere el paciente según la situación particular.
Conocer y saber actuar en las emergencias es imprescindible para la práctica cotidiana de
cualquier especialista por razones asistenciales, éticas y legales, rebasando el marco de las espe-
cialidades tradicionales, por lo que en las técnicas de apoyo vital deben estar entrenados todos los
profesionales de la salud y un gran porciento de la población general.
Por las características de la adolescencia, que han sido descritas en los capítulos anteriores,
existe un grupo de factores de riesgo a los que este grupo está sometido, relacionados con conductas
de riesgo, que provocan traumatismos, ahogamientos, intoxicaciones, entre otras causas.
El sufrimiento humano que ocasionan las enfermedades emergentes y graves en el adolescente,
supera cualquier consideración y no es cuantificable, más aún si implica la muerte o invalidez de un
joven lleno de futuro y potencialidades.
Los protocolos de acción para este grupo etário, por la diversidad en su crecimiento físico y
maduración pudieran ser los del niño o del adulto, siendo necesario hacer los ajustes en la valo-
ración y la medicación según el peso y las particularidades del caso, siguiendo siempre una estrategia
clínica apropiada y preestablecida que permita una eficaz y ordenada utilización de los recursos,
explorar precozmente las afecciones esenciales con una metodología que evite errores u omisiones
-364-
CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes
y de manera tal que según se detecten los problemas, estos se resuelvan por prioridades vitales,
manteniéndose una reevaluación constante de la víctima para diagnosticar los problemas que se
vayan presentando, hasta decidirse la evacuación en las mejores condiciones al centro idóneo.
Tenemos que dentro de las urgencias el traumatismo por sí sólo ha amenazado la vida de este
grupo poblacional, desde nuestros orígenes, ya sea por fenómenos naturales y agravados por el
progresivo desarrollo social y tecnológico de la humanidad. En la actualidad constituye uno de los
principales problemas de salud catalogándose como una de las grandes pandemias de nuestro
tiempo, solamente detenible mediante la prevención.
Se señala que un alto porcentaje de pacientes con urgencias que han fallecido, tanto antes como
después del ingreso hospitalario, lo fueron por causas potencialmente evitables, por lo que es
necesario el funcionamiento de sistemas integrados de urgencias que conjuguen la calidad asistencial
y eviten demoras que puedan diferir el tratamiento definitivo.
Estos sistemas a partir de la década de los 80 han logrado mayor impacto en la disminución de
la mortalidad, con la aplicación escalonada y por etapas en la atención al paciente y la mejoría en la
calidad de los traslados.
Apoyo vital en situación

de parada cardiorespiratoria
Dr. Alvaro Sosa Acosta

Dr. Julio Gómez Sardiñas
E1 Paro Cardio-Respiratorio se define como el cese súbito de la circulación y/o respiración

espontánea. Es un estado potencialmente reversible. La forma de presentación más frecuente en el
adolescente es la asistolia, además, se puede presentar como fibrilación ventricular o actividad
eléctrica sin pulso. La causa más frecuente que lo provoca es la parada respiratoria primaria.
E1 tratamiento se realiza con las medidas de Soporte Vital. Estas constituyen un grupo de
acciones rápidas y fáciles de realizar capaces de prevenirlo, identificar su presencia y tratarlo, además
son útiles en otras situaciones que implican peligro vital inminente, incluye dos tipos
· Soporte Vital Básico: Se ofrece cuando realizamos el socorro sin instrumentos, salvo el consi-
derado de barrera. Debe iniciarse en los primeros cuatro minutos, su objetivo fundamental es la
oxigenación de emergencia a órganos vitales (cerebro y corazón).
· Soporte Vital Avanzado: Grupo de medidas encaminadas al tratamiento definitivo del paro
cardio-respiratorio hasta recuperar el automatismo. Incluye la optimización de la vía aérea, la
ventilación y la oxigenación, la administración parenteral de drogas y líquidos y la terapia
eléctrica. Debe iniciarce en los primeros ocho minutos. El objetivo fundamental es restablecer la
actividad espontánea de forma sostenida con recuperación de la hemodinamia.
Cadena de la Supervivencia: Grupo de acciones sucesivas de soporte vital encaminadas a mejorar
la sobrevida de los pacientes con parada Cardiorespiratoria o riesgo de ella. Esta compuesta por los
-365-
siguientes elementos: Reconocimiento Precoz, Acceso Fácil y Precoz, Apoyo Vital Básico Precoz,
Desfibrilación Precoz y Soporte Vital Avanzado Precoz.
Reanimación Intensiva prolongada: es el conjunto de medidas terapéuticas, que se ejecutan

después de la recuperación de la actividad espontánea. Las mismas estarán dirigidas a la protección
del cerebro y de los diferentes órganos. Por tal razón, toda PCR después del soporte básico y avanzado
debe trasladarse a una unidad de cuidados intensivos.
Secuencia de evaluación y resucitación básica: C AA BB-CC. Evaluación.

Secuencia en ABCD avanzado.
´ Primeras acciones.
Verificar respuesta (gritar, sacudir suavemente, pellizcar).
Solicitar un desfibrilador. de estar disponible monitorizar y desfibrilar si es necesario tres
veces (200j - 300j - 360j). Activar Sistema Médico de Emergencia y solicitar ayuda, si existen
testigos que lo hagan.
Posicionar a la víctima (posición de rescate) de la víctima y el reanimador a su lado.
´ Primera A: Evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior. Abrir vía aérea (ver
comentarios)
Segunda A: limpieza y desostrucción (si es necesario) de la vía aérea.
´ Primera B: evaluar ventilación durante 5 segundos con la nemotecnia mes (mirar,
escuchar y sentir)
´ Segunda B: ventilaciones de rescate. 3 - 5 efectivas con flujos lentos. Evaluar efica-
cia. de no pasar el aire considerar como vía aérea obstruida y actuar acorde a ello
(retornar a paso a).
´ Primera C: evaluar circulación. pulso central durante 5 segundos. carotideo para los
adolescentes monitorizar y determinar necesidad de desfibrilación si no se había
realizado antes.
´ Segunda C: Iniciar RCP, 5 compresiones torácicas por una ventilación. Si se en-
cuentra solo 15 compresiones por dos ventilaciones siempre durante un minuto.
Desfibrilar primero si no se había hecho antes.
´ Reevaluar ABC inicial al primer minuto. Precisar ayuda y aviso al sistema médico de
emergencia. Continuar reevaluación cada dos o tres minutos mientras duren las
maniobras básicas. Continuar el ABCD avanzado.
´ A: Optimizar vía aérea. Intubación endotraqueal o métodos de control de la vía
aérea que garanticen ventilación. Previamente aspirar, oxigenar y ventilar.
´ B: Controlar la ventilación. Preferiblemente con ventiladores de traslado o válvu-
las de demanda con oxígeno al 100%.
´ C: Continuar compresiones cardíacas externas o utilizar aditamentos para la cir-
culación artificial (compresión descompresión activa con cardiopum, compresión
de contrapulso, compresiones cardíacas internas etc.). Canalizar venas periféricas.
Administrar drogas y líquidos. Monitorización continua.
´ D: evaluar estado y posibles diagnósticos a tratar.
-366-
Comentarios:
´ Maniobras para permeabilizar la Vía Aérea sin equipos, maniobra frente - mentón, con
hiperextensión del cuello, sostén del mentón y apertura de la boca. No realizar hiperextensión si
existe sospecha de presión cervical o es un traumatizado, sustituyéndola por subluxación
mandibular
´ Métodos mecánicos para permeabilizar la Vía Aérea: cánulas orofaringeas y nasofaringeas,
intubación endotraqueal, mascarilla laríngea, etc.
´ Métodos quirúrgicos para permeabilizar la Vía Aérea: cricotiroidostomia quirúrgica y por pun-
ción, traqueostomía.
´ Mirar el tórax para ver los movimientos.
Escuchar los sonidos respiratorios.
Sentir el aire exhalado en nuestra mejilla (debe realizarse durante cinco segundos
colocando nuestra cara a cinco centímetros de la cara de la víctima)
´ Area de compresiones torácicas: dos dedos por encima del apéndice xifoide colocar el talón de
la mano, poner la otra mano encima de la primera y entrecruzar los dedos elevándolos (de esta
forma prevenimos el trauma costal) y presionar con ambas manos 1/3 del diámetro
ántero-posterior del tórax del paciente con una frecuencia de 80 a 100 por minuto. Si la víctima
tiene el tórax pequeño y frágil las compresiones se realizan con una sola mano.
´ Cuando realizamos ventilación - compresión 5 x 1 se ofrecen 20 ciclos y cuando son 15 x 2 se
ofrecen 4 ciclos después se evalúa.
´ Si comprobamos presencia de pulso pero ausencia de respiración sé continua administrando
una ventilación cada tres segundos.
Secuencia para la desobtrucción de la vía aérea

en el adolescente
´ Verificar estado de consciencia. Preguntar si se está ahogando.
´ A) está consciente y tose fuerte. Orientarle que continúe tosiendo y dar golpes en la espalda.
B) está consciente con tos débil o ausente. Comenzar la maniobra de Hemlich en posición de
sentado o de pie (compresiones con ambas manos en el punto medio entre el ombligo y el
apéndice xifoide hacia arriba y adentro si es una gestante o un obeso las compresiones se darán
a nivel esternal).
´ Repita la maniobra hasta que salga el cuerpo extraño o el paciente pierda la conciencia.
´ Activar el Sistema Médico de Emergencia si no ha tenido éxito pasado un minuto con obstruc-
ción completa de la vía o pierde la conciencia.
´ Coloque al paciente en posición de rescate (decúbito supino sobre superficie dura, preferi-
blemente el piso).
´ Realice apertura de la vía aérea superior mediante tracción mandibular. Observe y con el dedo
índice de la otra mano realice barrido digital profundo buscando sacar el cuerpo extraño.
´ Con la vía aérea abierta trate de ventilar, si el aire no penetra al primer intento reposicione la
cabeza e intente ventilar una vez más. Si el aire no pasa es sinónimo de vía aérea bloqueada.
´ Continúe con la maniobra de Hemlich con el paciente acostado (cinco compresiones en el
punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoide posteriormente revisar la vía aérea, barrido
-367-
digital, ventilaciones y nuevamente compresiones) esta maniobra se realiza hasta que el paciente
expulse el cuerpo extraño o aparezcan signos ciertos de muerte.
Comentarios:
Epinefrina: es la droga de primera línea apara la atención del paro cardio-respiratorio
- Dosis de elección: 1 mg cada 3 o 5 minutos en bolo intravenoso.
- Dosis intermedia de 2 - 5 mg cada 3 o 5 en bolo intravenoso (útil en la disociación
electromecánica)
- Dosis creciente 1 mg - 3 mg - 5 mg con intervalos de 3 minutos entre cada dosis (no se
ha demostrado su eficacia).
- Dosis elevada: 0.1 mg/Kg cada 3 o 5 minutos en bolo intravenoso (no se ha demostrado
su eficacia)
- Utilizar infusión de Epinefrina para mantener el automatismo cardíaco,
lograr un estado hiperdinámico inicial con ligera hipertensión y mantenerlo
con normotensión elevada pare trasladar a Cuidados Intensivos. Utilizar dosis de 0.05
hasta 1 mcg x Kg min para lograr la respuesta deseada, generalmente con alre-
dedor de 0.1 mcg x Kg x min. Tener en cuenta que los cambios en este estado son
muy rápidos, que se necesita reposición con líquidos salinos (aproximadamen-
te con 1O ml x Kg) y también de asistencia ventilatoria adecuada. Puede usarse
también Dopamina o Norepinefrina o combinaciones de Norepinefrina con
Dobutamina.
. Monitorización: si no hay desfibrilador se debe iniciar después de un minuto de RCP
o realizar un trazo electrocardiográfico (DII largo). La ausencia de actividad mecá-
nica puede darse por 4 variedades electrocardiográficas: fibrilación ventricular
(FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), asistolia y disociación electromecá-
nica (DEM).
- FV: Es el ritmo más frecuente asociado a muerte súbita de origen cardíaca en el adulto.
Se caracteriza por ondas irreconocibles y muy irregulares.
- TVSP: ritmo regular a una frecuencia superior a 200 latidos por minutos con complejos
anchos. Precede habitualmente a la FV.
- Asistolia: ausencia de actividad cardíaca o presencia de ondas P solamente.
- DEM: ausencia de actividad mecánica cardíaca que coincide con trazos
electrocardiográficos ordenados.
. Síndrome Hipoperfusión: estado clínico caracterizado por hipotensión arterial y alte-
raciones de la intensidad del pulso que se torna débil y hasta bradicárdico cayen-
do de nuevo en PCR. Puede surgir durante la reanimación de un paro respiratorio
o después de una RCP exitosa.
Tratamiento:
I. Paciente con pulso débil y TAS < 70 mm de Hg: Administrar infusión de Dopamina o de
Noradrenalina, infusión de Dopamina de 5 a 20 mcg x Kg x min (500 ml de ClNa para incre-
mentar y regular el goteo.
- Infusión de Noradrenalina: de 0.05 a 1 mcg x Kg x min (16 mg en 500 ml de CINa para
incrementar y regular goteo)
-368-
- Incrementar y regular goteo para mantener TAM 3 90 mm Hg (sí es necesario incremen-

tar la amina)
II. Paciente con pulso débil y TA > 70 mm Hg: Administrar infusión de Dobutamina. De no
disponer de ella administrar infusión de Adrenalina o Dopamina.
- Infusión de Dobutamina: 500 mg diluídos en 500 ml de sol.sal al 0.9% 7
gotas por minuto e incrementar según resultado dosis de 2.5 a 10 mcg/Kg/min.
Si no se logra TAM de 90 agregar además infusión de Norepinefrina.
En ambos casos administrar infusión de Solución Salina al 0.9% o Solución de Ringer 10 ml/ Kg
EV independiente al anterior. Es necesario combinar la reposición de líquidos y el incremento de
aminas.
El objetivo es conseguir un estado hiperdinámico caracterizado por el aumento de la TA hasta la
hipertensión ligera inicial y después normotensión elevada para mantener la perfusión periférica y a
órganos vitales
TAM (media) = (TAS + 2 TAD)
3
¿Cuando detener una RCP?
REACTIVAS PUPILAS DILATADAS
SEGUIR RCP SEGUIR RCP 10
REACTIVAS SIGUEN
DILATADAS
PARAR
ESFUERZO
Sistema integral
de la resucitación
al traumatizado
(nemotécnica de las R)
R0
Recepción del aviso: cuando se recibe el aviso de una Emergencia Médica el personal del Centro
Coordinador deberá confirmar la veracidad del mismo haciendo una llamada de contrareferencia y
verificar el sitio exacto donde debe acudir y la situación del paciente.
-369-
Respuesta a la demanda: el tiempo de despacho es importante para desarrollar una

atención sistemática y completa al traumatizado severo.
Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situación: el rescatador debe reali-
zar un minucioso y a la vez rápida valoración de la seguridad del lugar; protegiendo su vida y la
del paciente evitando que se genere nuevas víctimas. La valoración de la escena incluye estudio
del mecanismo de lesiones lo cual ayuda a predecir y anticipar el tratamiento ante lesiones no
letales en un primer tiempo.
Esta etapa incluye la participación de los testigos adiestrados o no que pueden ser policías,
bomberos, combatientes del MININT los cuales constituyen una fase importante de apoyo tanto
en las comunicaciones como la atención y traslado al lesionado.
R1 Revisión vital R 2 Resucitación.
En esta etapa se buscan parámetros vitales y en dependencia de las alteraciones fisiológicas
se lleva a cabo la resucitación en orden de prioridad. Una vía aérea obstruida puede compro-
meter la vida del paciente mucho más rápido que un trastorno ventilatorio y este a su vez mata
más rápido que un trastorno producido por Hipovolemia, la cual es más letal que el déficit
neurológico seguido de lesiones aparatosas de los miembros que no comprometen la vida.
Cuando las víctimas superan la capacidad de atención ya sea en el terreno o en el Hospital se
realizara la selección de pacientes (Triage) el cual se realizará de acuerdo a:
·: Estado fisiológico del paciente.
·: Recursos disponibles.
·: Posibilidades de supervivencia.
La Revisión Vital y la Resucitación se hacen al unísono.
Se revisa A (vía aérea con control cervical por ser un trauma) y se resucita A. Se revisa B
(ventilación) poniéndose oxígeno resucitándose B. Se reserva C (estado circulatorio y
sangramiento) y se resucita C controlando sangramientos y canalizando dos venas periféricas
poniendo 1000 de ClNa o de Ringer Lactado por cada vena.
Se revisa D (estado neurológico) ARIP: alerta, respuesta al estimulo verbal y al doloroso,
inconsciencia y pupilas) Inconsciencia sin respuesta al dolor o con respuesta patológica o con
anisocoria implica asistencia ventilatoria precoz por neurocirugía.
Las unidades de emergencia móvil en el terreno cuando revisan el ABCD toman las medidas
mínimas necesarias hasta la Ambulancia donde completan el ABCD. Ejemplo: poner cánula en
el terreno e intubar en la ambulancia si el estado del lesionado lo permite. Siempre controlar
sangramiento en el terreno y canalizar las dos venas en la Ambulancia.
Durante el traslado al Hospital se completa la resucitación, la revisión E (exposición) y
siempre se hace la revisión total. Si la revisión vital y la resucitación se llevan a cabo en una
unidad estática de urgencia sin respuesta quirúrgica y sistema de trauma, igualmente se llevará
a cabo la revisión vital y resucitación R1 y R2 y se trasladará al paciente después de ser reevaluado
(R3). Si los medios de sostén de la pequeña unidad son similares o pueden trasladarse a la
Unidad Móvil de Urgencia esta debe salir al encuentro de la ambulancia de Apoyo Vital Avanza-
do sobre todo en distancias largas.
Si esta etapa se llevara a cabo en un centro con respuesta quirúrgica y el paciente presentara
respuesta deficiente a la terapéutica para lograr estabilidad hemodinámica y se sospecha hemorragia
-370-
interna no se debe demorar la reparación dentro del quirófano, allí se completará la secuencia
integrada de atención y una vez estabilizado se decidirá su traslado.
En un centro con sistema de atención al trauma las prioridades para la atención del ABCDE no
varían. Un paciente inestable hemodinámicamente con mala respuesta a la terapéutica anti shock
y que se sospecha presenta hemorragia interna con signos de focalización neurológica debe ser
llevado al Quirófano y allí continuar la revisión - resucitación, manteniéndose la terapia anti
edema cerebral para la posibilidad de intervención neuroquirúrgica en un segundo tiempo. En el
caso de un paciente hemodinámicamente estable con signos de focalización neurológica no se
justifica otra prueba diagnóstica antes de la TAC, si esta está disponible. A nivel hospitalario
cuando se canalizan las venas se extrae sangre para Laboratorio.
R3 Reevaluación vital R4 Revisión total.
La víctima de trauma multisistémico será sometida a la continua reevaluación del ABCDE y
después asegurése con un a continua reevaluación, pues lesiones que no se habían hecho eviden-
tes pueden acarrear complicaciones letales o por el contrario, la resucitación pudiera haber
resultado excesiva. Ejemplo: Edema pulmonar por una administración excesiva de líquidos (aquí
se decide el traslado del paciente). La revisión total significa un examen minucioso de cabeza a
pies, a través del examen físico detallado mediante inspección, palpación, percusión y ausculta-
ción incluyendo exploración de todos los orificios naturales y la colocación de sondas gástrica y
vesical. La evaluación secundaria tampoco está circunscrita a un lugar especifico, esta puede
realizarse lo mismo durante el traslado al Hospital en Ambulancias y en la recepción de trauma de
los Hospitales
Durante esta etapa y al unísono con todo lo demás se realiza una anamnesis breve utilizando
la nemotecnia AAA referente a condiciones prexistentes que pudieran influir en el tratamiento y en
la recuperación del paciente. Posteriormente se evalúa en secuencia: cráneo, cuello, tórax, abdo-
men, pelvis y periné, extremidades, estado neurológico (neurocirujano), estado esquelético
(ortopédico)
A nivel de hospitales se realizan Rx lateral y cervical con el examen de cuello, Rx con tórax y
Rx de pelvis con el examen de la pelvis
Finalmente se completan el resto de los medios diagnósticos con Ultrasonido, Rx, TAC.
R5 Reevaluación de R1 a R4 para hacer balance de lesiones y problemas.
Esta etapa no está enmarcada en un espacio de tiempo sino que funciona en forma circular.
R6 Registro de lesiones, problemas y análisis de traslado.
En esta etapa se señalan en la Historia Clínica las lesiones del paciente así como los problemas
a resolver. Un hospital con sistema de trauma y con posibilidades quirúrgicas debe operar sólo las
lesiones que perpetúan el shock antes de trasladar cuando éste no se estabiliza con líquidos.
R7 Reparación y terapéutica definitiva.
En esta etapa se toma la decisión de conducir al paciente al tratamiento definitivo ya sea en
Unidades de Terapia Intensiva o Intermedia o en el salón de operaciones.
Este paso aunque marcado como el número 7 puede anteponerse, recordar que las medidas
urgentes para salvar la vida no tienen una secuencia rígida ni mucho menos debe ir una detrás de
la otra, la reparación de lesiones que ponen en peligro la vida serán en la etapa y momento en que
se haga necesario.
-371-
VIA AEREA EN TRAUMA I. (ver II)
-372-
PRIMERO: SIEMPRE CABEZA ALINEADA, CUELLO INMOVILIZADO, DISPOSITIVO ORO
O NASOFARINGEO Y ADMINISTRACION DE O2
Apneico FR > 30 No Precisar ventilación

R8 Rehabilitación.
Ventilar con Cianosis IN

máscara Inconsciencia y T
Anisocoria U
Intubar y Ventilar No rpta oral ni al dolor B
Lesión cervical A
R9 Régimen de control de calidad
Inestabilidad torácica R
¿Síndrome Pleural? Lesiones del cuello
Imposibilidad para
Intubar y ventilar VENTILAR
Cricotiroidotomia
por punsión (flujo Lesión maxilofacial
intermitente de O2 )
Lesión de vía aérea

(disnea, ronquera, difonia)
CRICOTIROIDOTOMIA
T R A S L A D O A L H O S P I TA L V E N T I L A N D O S E
VIA AEREA EN TRAUMA II.
PRIMERO: SIEMPRE CABEZA ALINEADA, CUELLO INMOVILIZADO, DISPOSITIVO ORO

O NASOFARINGEO Y ADMINISTRACION DE O2
FR > 30
Si ¿Síndrome pleural? No
Evacuar a ciega
(línea media axilar 5to INTUBAR
espacio IC)
VENTILAR
FR > 30
Imposibilidad para intubar y

ventilar
Cricotiroidotomia
(si apneico primero
punción, después)
Si lesión de vía aérea

Abordaje quirúrgico por
TRASLADO A LA UNIDAD QUIRÚRGICA O debajo de la lesión
LA TERAPIA
-373-
¿Qué hacer, qué no hacer en accidentes

y desastres en el terreno?
1. ¿Qué no hacer?
1. Asustarse y permitir que los asustados actúen.
2. Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
3. Socorrer y recoger las víctimas sin evaluarlas.
4. Levantar o evacuar un lesionado en una posición que lo em-
peore.
2. ¿Qué hacer?
1. Valoración de la situación en el área.

·: Reconocimiento y circunstancias del accidente, del riesgo
y de los mecanismos de lesión.
·: Evaluación del daño para los socorristas, señalización,
cirunscribir el área y tomar medidas para evitar otros
accidentes.
·: Definir las zonas de pacientes rojo, amarillo y verde.
2. Medidas sobre los testigos.

·: Tareas de control y organizativas del escenario y la evacua-
ción.
·: Tareas con los alarmados.
·: Tareas con los lesionados.
3. Medidas sobre las víctimas.

·: Selección o Triage de los lesionados.
·: Evaluación de cada lesionado y prioridad terapéutica de le-
siones.
·: Prioridad de evacuación.
-374-
Shock en la primera
urgencia
Dr. Alvaro Sosa Acosta.
El shock es sinónimo de hipoperfusión celular con déficit de oxigenación para las necesidades
del paciente. Hay diferentes causas de shock, y la presentación clínica tiene sus características desde
su inicio por la etiología; pero evolutivamente todas cambian y llega el momento que tienen estados
fisiopatológico comunes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es en primer lugar a partir de la
situación fisiopatológica que se detecta y en segundo lugar basado en su etiología. Para ello tener
presente el momento evolutivo que comenzamos a evaluar a nuestros pacientes.
También hay estados con hipotensión que pueden confundirse con el shock como las crisis
neurovagales, los estados lipotimicos, la hipovolemia y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS). La verificación de hipoperfusión clínica manifiesta, al detectar frialdad severa y el
llene capilar deficiente con la hipotensión, esa es la esencia clínica del estado de shock que no está
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. Se entiende por shock compensado al estado
donde el paciente bioquímicamente está en shock, porque hay hipoperfusión celular y deuda de
oxigeno, pero sin apariencia clínica de shock, debido a una hipotensión poco importante o sin esta.
En la emergencia hay que pensarse en este estado y evaluar respuesta con el tratamiento, al existir
limitantes para detectar el shock compensado con otros parámetros. La evaluación de frialdad en los
extremos de las extremidades (gradiente térmico), el pulso que se debilite con la inspiración
profunda del paciente o del ventilador, una observación más estricta del llene capilar, un ritmo
diurético por debajo de 1 ml x Kg x hora, una tensión diferencial menor de 40, una tensión arterial
media menor de 85, un paciente que en ocasiones presente desorientación en tiempo, espacio y
persona o con ansiedad patológica inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son todos estos
parámetros los que nos deben hacer pensar que el paciente está en un posible shock compensado o
con una respuesta inflamatoria sistémica. Como en ambas situaciones, el común denominador es la
deuda de oxigeno, el principio terapéutico inicial es la reposición de volumen y evaluar la necesidad
de amina después.
En el shock, según su origen patogénico, el problema es de volumen, es dei corazón o es
distributivo.
La Hipovolemia es por sangrado u otras pérdidas de líquidos corporales. También el shock de
otros orígenes tiene un componente de Hipovolemia relativo y mejora inicialmente con poco volu-
men, se debe ser cauteloso para no excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardíaco, si el
corazón está en capacidad de asimilarla. Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla
es con volumen, especialmente si dicha disminución está alrededor de los límites patológicos. Esto
ocurre en la respuesta inflamatoria sistémica severa y en los estadíos iniciales de los shock sépticos.
Con exceso de liquido puede inicialmente mejorarse un shock con baja resistencia periférica; pero
finalmente ese líquido irá al tercer espacio y los problemas de edema y distress se verán después. En
estos casos hay que actuar en las resistencias periférica y poner volumen, teniendo parámetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos; no obstante, el mensaje es que estos shock distributivos
también llevan volumen, mientras se actúa en las resistencias periféricas.
-375-
Cuando se ha usado abundante líquido en la fase de shock clínico. Después que se recupere la
hemodinámia, puede usarse Furosemida para evitar edema en un manejo de reposición de volumen,
diuréticos y aminas.
El shock cardiogénico es menos frecuente en el joven. Este puede ser por dificultad en el llenado,
por mal funcionamiento de la bomba (miocardiopatías) o por obstrucción intrínseca o extrínseca a
la salida de la sangre.
E1 shock distributivo, puede ser séptico, anafiláctico y neurogénico (medular). Estos siempre
deben tratarse primero con reposición de volumen, evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen
para el uso precoz de Epinefrina en la Anafilaxia, la conducta combinada de volumen y aminas en el
séptico y la infusión de Epinefrina en el shock medular buscando la respuesta.
En cualquier situación fisiopatológica del shock se requiere una combinación terapéutica a
buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas, vasodilatadores y la ventilación.
La terapéutica inicial ante el primer enfrentamiento a un shock debe ser reposición de volumen
salino; excepto cuando los yugulares están engurgitadas y después continuar terapéutica. Una vez
lograda la mejoría o estabilidad clínica (hay TA aceptable y pulso) el paciente debe ser trasladado con
medidas de sostén a una Unidad de Terapia para concluir los objetivos terapéuticos evaluados por
métodos más seguros; porque la evaluación clínica no es suficiente para una mejor supervivencia.
Hipotensión - shock - guía diagnóstica
Concepto:
·: TAS de 90 o más: con hipotensión sin shock clínico.
·: TAS menor de 90: shock clínico o síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica con hipotensión (SRIS).
·: Shock clínico manifiesto: pulso filiforme, frialdad manifiesta,
sudoración profusa.
·: SRIS: pulso (puede ser débil o claudica con la inspiración),
FC > 100 sin fiebre, frialdad en guantes y botas, FR de + 24,
distermia o no (el SRIS con hipotensión es severo)
-376-
HIPOTENSIÓN
TAS 90 o más
No Si
Shock clínico manifiesto · ¿Habitual? interrogar

· ¿Hipovolemia con TA
?Hubo pérdidas?
Si No
Interrogar
¿ ¿ Examinar visible detener
¿mujer? ¿ectópico?
¿trauma?
· ¿SRIS?
¿hubo fiebre?
Shock Hipovolemia ¿hubo trauma?
con ¿es Hepatopata?
Vasoconstricción ¿otra enfermedad?
· ¿Crisis vagal?
-¡ hay pulso - sudoracion-FCv!
· ¿bloqueo cardíaco y bajo gasto?
(Sangrado Stress) · ¿shock Inicial?
¿causas? - ¿perdidas?
· ¿bajo gasto?
¿causa?
¿Sangrado interno? · la sudoración de la hipoglicemia
no tiene TAv
-377-
Protocolo de perdidas estimadas de liquido y sangre

para valoración inicial de un paciente de 70 kg
CLASE 1 CLASE II CLASE Ill CLASE IV
Perdida de sangre Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%

( % VS)
Frecuencia cardíaca < 100 > 100 > 120 > 140
Tensión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Intensidad del pulso Normal o

(mmHg) aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40. > 35
Flujo urinario (ml-Hr) > 30 20-30 5-15 Mínimo
Estado de consciencia Ligeramente Moderadamente Ansioso y Confundido

ansioso ansioso confundido y letárgico
Líquidos a pasar Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Cristaloide y

sangre sangre
Protocolo para valorar respuesta a resucitación inicial de liquido
respuesta rápida respuesta transitoria sin respuesta
Regresa a la Mejoría transitoria y v

Signos vitales normalidad vuelven vPA y FC Permanecen iguales
Sangre perdida Mínima Moderada Severa

(10 - 20%) (20 - 40%) (> 40%)
Requerimientos Poco Alta Muy alta

de cristaloide
Requerimientos baja Moderada Alta

de sangre (pedir) (emergente)
Sangre Clasificar y cruzar Tipo especifica Sangre de emergencia
Posibilidades Posible Bastante probable Altamente probable

quirúrgicas Muy probable
Consulta quirúrgica Si Si Si
Comentario: continuar la reposición de líquidos según lo estimado en la presente tabla.
-378-
HIPOTENSION - Shock - CONDUCTA GENERAL
Precisar vía aérea

Oxigeno
Evaluar Ventilación
No iniciar ventilación sin evaluar murmullo
vesicular
Canalizar dos vías venosas
¿Postural? No hay presencia de Ingurgitación Yugular Vagal?
Crisis Adrenal o
Hipotiroidea SRIS Shock Séptico Shock Medular Pérdidas de Sangre o líquidos
Esteroides CINa 0.9 % Ringer o CINa 0.9 % Detener perdidas

CINa al 0.9 % Coloides Infusión de Ringer o CINa 0.9 %.
Aminas Epinefrina Dos vías venosas 20
ml/Kg o 2 Its en adultos
Hemoderivados
Mejor Mejor Mejor SI Mejor
SI NO NO
. Combinar aminas Más volemia
EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN A UNA UNIDAD DE GRAVES

HOSPITALARIA
-379-
Presencia de Ingurgitación Yugular
Déficit de llenado o a Trastornos de Ritmo Fallo de la Bomba

la salida
Ver Protocolos
específicos
· Neumotorax o Hemotorax masivo · ¿Hay Hipovolemia relativa? ClNa 0.9%

( pulmon silente) de 100 en 100 ml, hasta lograr
· Taponamiento Cardiaco respuesta.
· Pericarditis Aguda · Cardiopatía Isquémica Aguda
· Rotura de pared libre Ventricular. · EdemaPulmonar
· Trombo embolismo pulmonar · Valvulopatía
· Aneurisma disecante de la Aorta roto · Miocardiopatías
· Estenosis Aortica a la salida · Trauma Miocardio
Tratamiento especifico
Infusión de Dobutamina a dosis Beta.

Si no hay respuesta esperada, agregar
otras aminas.
Mejor
Evaluar
Nitroglicerina
Mejor
EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN A UNA UNIDAD DE GRAVES HOSPITALARIA
-380-
Shock. Comentarios finales

· La reposición de líquidos siempre debe ser con soluciones fisiológicas de sodio. Hay estudios
con soluciones hipertónicas; pero no están mundialmente aceptadas por todos. Sigue siendo
el Ringer lactato o en su defecto el ClNa al 0.9% las preferidas.
· Politrauma, la continuidad de líquidos debe estar acelerada o limitada por la TA. Si las
yugulares se engurgitan es un signo que limita la aceptación de líquidos. El Edema pulmonar
es una limitante clínica para administrar líquidos.
· El bolo inicial de líquidos en la hipovolemia con hipotensión o shock siempre es de 2 litros
en el adulto o también 20 mlxKgxH en niños. Actuar similar en el lesionado por quemadura
· Los líquidos a seleccionar para continuar dependerán de la causa y cuantía de las pérdidas. Así
se usarán más cristaloides, coloides sintéticos u otros sustitutos del plasma, sangre o
hemoderivados. El objetivo es una hemoglobina en 10 (Ver tabla correspondiente)
· Si la hipotensión es con sistólica de 70 comienza con Norepinefrina. Después de obtener
tensión arterial adicionar Dobutamina para mejorar gasto cardiaco, pulso, llene capilar y
color periférico. Si la sistólica es de 70 o más comenzar con Dobutamina y si no logra la
tensión arterial y el pulso adecuado adicionar Norepinefrina. Cuando no se tenga una de estas
aminas sustituir una de ellas o ambas por Epinefrina con goteo a regular según resultado. El
efecto de Dobutamina con Epinefrina es similar a la combinación con Noerepinefrina; pero
más taquicardico.
· Infusión de Norepinefrina: 32mg (4 ámpulas) en 500 ml de CINa 0.9% a regular goteo según
resultado. La dosis pare niños y adultos puede ajustarse aun rango desde 0.1 a 1 microgramos
por Kg por minuto.
· Infusión de Dobutamina: 500mg (2 bulbos) en 500 ml de ClnA 0.9% a regular goteo según
resultado. La dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde 2.5 hasta 15
microgramos por Kg por minuto.
· Infusión de Epinefrina: 4mg (4 ámpulas) en 500 ml de ClNa 0.9% a regular goteo según
resultado. La dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde 0.01 hasta 1
microgramo por Kg por minuto.
· Infusión de Dopamina: entre 5 a 10 microgramos por Kg por minuto puede sustituir la
Dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 ml a regular goteo) y entre 10 a 20 microgramos
por Kg por minuto o más sustituir la Norepinefrina.
· La infusión de Epinefrina del shock medular es la necesaria para obtener tensión arterial y
pulso adecuado.
· Esta primera en utilización de aminas son un manejo con control clínico hasta que el paciente
llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parámetros.
· La infusión de amina debe entrar por una vena diferente a la vena para reponer líquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de amina, para evitar extravasación en la primera
emergencia hay que iniciar con venas periféricas.
· Indicadores clínicos de exceso de amina: taquicardia, arritmia, hipertensión.
· Evaluar la posible mejoría en fallo de bomba con sistólica mayor de 100 el uso de una
infusión de Nitroglicerina 10 a 15mg en 500ml a regular goteo valorando respuesta con
mayoría de la perfusión periférica (pulso, color periférico, llene capilar) sin producir
-381-
hipotensión para garantizar presión arterial media para el mejor llenado coronario y mejorar
el gasto cardiaco.
· Es ideal la monitorización y el control con oximetría de pulso cuanto antes. El control de la
temperatura debe ser central (bucal o rectal)
· El control de los signos vitales y el seguimiento debe evaluarse cada 30’ y de forma constante,
mucho más cuando no hay monitoreo.
· Las investigaciones deben corresponder a la llegada al Hospital o en la unidad de terapia
hospitalaria: gases, Ionograma, Hemograma, leucograma con diferencial, Coagulograma,
Glicemia, Azoadas, Electrocardiogramas, Rx de tórax como exámenes básicos.
· El seguimiento y control por parámetros para lograr los objetivos terapéuticos cambia en las
Unidades de Terapia: PVC, presión capilar pulmonar, presiones pulmonares, tonometría
gástrica, cardioimpedancia, ecocardiograma, transporte y consumo de oxigeno, gasto cardia-
co, etc.
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Ahogamiento o casi
ahogamiento
Dr. Mario Callejo Hernández

Dr. Hector O. Martínez López
Concepto
El ahogamiento es un Síndrome Clínico, Gasométrico y Radiológico, que se establece en pa-
cientes que han sufrido Inmersión en un medio líquido. Se caracteriza clínicamente por hipoxia y
radiológicamente por opacidades que reflejan el infiltrado edematoso del espacio intersticial y
alveolar de los pulmones, elementos diagnosticables habitualmente poco después del rescate o
posteriormente, haya sido el accidentado sometido o no a maniobras de reanimación.
Un grupo de pacientes no presentan complicaciones inmediatamente, sino que entre 15 mi-
nutos y 96 horas después del accidente muestran manifestaciones súbitas de disnea, cianosis y
taquipnea que los puede llevar incluso a la muerte, a pesar de encontrarse asintomáticos en el
momento inicial. A este cuadro se le denomina Ahogamiento Secundario. Aunque para algunos este
término debería abandonarse, la realidad potencial de su ocurrencia y la necesidad de tener presente
esta posibilidad evolutiva hace que lo señalemos.
-383-
Casi ahogamiento sin aspiración

Ocurre cuando se sobrevive, al menos temporalmente, al efecto de una asfixia debido a sumer-
sión en un medio líquido.
Casi ahogamiento con aspiración

Consiste en sobrevivir, al menos temporalmente, a la asfixia y a la aspiración.
Clínica
Las manifestaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas son las principales tanto en el
orden de frecuencia, como de importancia para pronóstico y terapéutica.
La evolución clínica de los pacientes estará determinado por:
· La duración de la inmersión.
· La reanimación del accidentado
1- Niños con inmersión breve: Suelen llegar al hospital despiertos y alertas sin expresión clínica de
estar enfermos.
2- Los que presentan paro respiratorio en el lugar del accidente y necesitaron ventilación artificial
y recuperación: Podrán desarrollar cuadros clínicos desde mínimos hasta insuficiencia Respira-
toria Severa.
3- Pacientes con hipoxemia prolongada y aun con alteraciones cardíacas que necesitaron una
reanimación rápida: Llegan al hospital en condiciones graves o crítica y pueden morir o desarro-
llar graves lesiones.
Valoración inicial y evolutiva

La valoración y observación comprende signos vitales subrayándose en particular la frecuencia
respiratoria y la temperatura después de su examen físico cuidadoso.
Tratamiento desde el lugar del accidente hasta el hospital

Son prioritarios para el paciente con casi ahogamiento y tienen absoluta vigencia en el tratamien-
to inicial pre-hospitalario y en el cuerpo de guardia, sino fue ejecutado antes, el ABC (A=vía aérea,
B= Breathing= Ventilación y C = Circulación), pues la aplicación rápida y con calidad del A. B. C.
prehospitalario tiene una importancia vital en los resultados de la recuperación después de una
inmersión. Es posible iniciar la respiración artificial (método Boca a Boca), desde el agua, con dos
rescatadores (observación personal) y hasta podría realizarlo un solo rescatador. Ya desde 1767 una
Sociedad en Amsterdan, para la reanimación de las personas aparentemente muertas por ahoga-
miento, recomendaba, como método, la reanimación boca a boca, no olvidemos que la calidad en
cuanto a contenido de oxigeno del aire espirado no es despreciable (pueden llegar hasta un 17 %,
como tan poco lo son el volumen esperado y las presiones del «equipo de ventilación» que todos
poseemos.
Debe tratarse de eliminar cualquier cuerpo extraño de las vías aéreas antes de iniciar la
ventilación, sin embargo no debe perderse tiempo en tratar de sacar agua de los pulmones en una
víctima que no está respirando, los primeros 15 minutos después de rescatada la víctima son
-384-
esenciales.
No debemos olvidar al crear vía aérea y ventilar la posibilidad de lesión de columna cervical,
ante esta sospecha mantener la cabeza en posición neutral y protegerla con un collarín. Tampoco
deben hacerse compresiones abdominales para sacar agua del pulmón pues podría empeorarse
una lesión de columna y el riesgo de una regurgitación con posible aspiración y la pérdida de la
vía aérea y la reanimación, lo cual puede ocurrir incluso durante una reanimación adecuada, pues
se observan vómitos en un 75% de las víctimas y en un 25% de ellos se produce aspiración del
contenido gástrico, posibilidad que debemos vigilar. La compresión cricoidea durante la respira-
ción artificial por boca a boca o con bolsa o la descompresión naso u orogástrico disminuyen el
riesgo de vómitos y aspiración. Solo estarían indicados las compresiones abdominales y los golpes
en la espalda cuando exista una obstrucción de vías aérea por cuerpo extraño.
En cuanto la respiración completa pocas veces se logra en pacientes con más de 20 minutos
de inmersión, no obstante siempre se debe intentar la reanimación. Las consideraciones sobre la
continuidad o no de la reanimación se dejarán para una etapa posterior en la sala de terapia.
Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencia, no deben abando-
narse 1as maniobras de reanimación ( son de gran utilidad las bolsas autoinflables de ventilación
con válvula PEEP y reservorio de 02 y un balón de 02 con regulador y flujómetro y la posición
Fowler, si no hay lesión en columna cervical, ni TA baja.
Toda víctima de un ahogamiento, ya fue señalado anteriormente, debe quedar hospitalizado
no menos de 24 horas, si necesitó reanimación cardiopulmonar, ventilación artficia1 o presentó
alteraciones radiológicas o de la gasometría debe tras1adarse a la Unidad de Terapia Intensiva (
UTI) En otros pacientes su traslado a la UTI u otra sala se hará a través de la valoración del
accidente, los antecedentes patológicos, el examen físico, ( énfasis en función pulmonar, cardiaca
y SNC) y los exámenes complementarios como son: el estudio radiológico del tórax, la
hemogasometría u oximetría, el ionograma, la creatinina y la determinación de niveles del alcohol
en sangre (si existe esta posibilidad).
Seria ideal la administración de oxígeno desde los primeros momentos, al ser recepcionado
en la Ambulancia, Cuerpo de Guardia, Traslado intrahospitalario y manteniendo, si no hay lesión
cervical, ni TA baja, al paciente en posición semisentada (Fowler) lo cual mejora la CRF (capaci-
dad residual funcional) y el edema cerebral, si existiera; si respira espontáneamente, se adminis-
trará 02 con mascarilla o catéter nasal (son formas superiores a las antiguas cámaras de O2) lo
cual debe ser suficiente si se logra una PaO2 de 90 mm Hg con una F1O2 de 0.5 (50% de O2), si
no es así pueden usarse concentraciones de O2 mayores de 70-80%, pero poco pueden contribuir
a resolver la hipoxemia en estos pacientes con trastornos en la ventilación perfusión y si pueden
empeorar la lesión pulmonar.
En los pacientes que mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia
convencional y que están alertas y ventilan espontáneamente se utilizará (CPAP) (presión positiva
continua en vías aéreas) lo cual mejora la CRFP (capacidad residual funcional del pulmón) al
rescatar un número importante de alvéolos no funcionantes, las formas de su administración serán
por máscaras, cánula nasal o nasofaringea o globo (según la edad, la tolerancia del niño al
método y lo familiarizado del médico con los mismos). Si el niño está omnubilado o hipotónico,
o si la respiración espontánea es inadecuada y no logra mejorar la paC02 o estando acoplado a una
-385-
CPAP con monitorización de volumen minuto, este cae por debajo de lo calculado para su peso es
necesario intubar al paciente y acoplarlo a un ventilador mecánico con presión positiva al final de
la espiración (PEEP) , los niveles de PEEP y las concentraciones de 02 (FiO2) deben lograr una
oxigenación adecuada PaO2 80-100 mm Hg y restaurar la CRFP, las presiones excesivas em-
peorarían la función miocárdica y aumentarían la presión craneal (PIC). En los pacientes bajo
tratamiento con CPAP se utilizará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión gástrica y
mejorar la CRFP.
La hiperventilación terapéutica en estos pacientes se considera ligera (PaC02 e/30 y 35 mm
Hg) valores más bajos (en otros tiempos usados) se consideran no adecuados.
En los pacientes con SDRA(Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto) podrían ser nece-
sarias altas presiones durante la ventilación con incremento del riesgo de barotrauma y necesitar
la sedación y el bloqueo neuromuscular para mejorar el manejo ventilatorio, aumentar la
compliance, aumentar el intercambio de gases y aportar el tiempo de acoplamiento al equipo. De
usarse sedantes se recomienda, por algunos el fenobarbital por su efecto vasoconstrictor a nivel
del SNC; la sedación, no obstante, crearía problemas para la evaluación neurológica evolutiva.
Se ha planteado el uso del oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO) para los pacientes
con SDRA extremadamente graves aunque esta posibilidad existe en la Ciudad de la Habana sus
beneficios e indicación deben ser muy bien evaluados y para algunos autores su uso en esta
entidad es controversial.
En estos pacientes el uso de diuréticos estará indicado si existe edema pulmonar y hay
estabilidad hemodinámica.
Los esteroides no están indicados habitualmente.
El uso de antibióticos no será rutinario, salvo que existiera una gran sospecha de contamina-
ción del liquido aspirado o en los pacientes ventilados según los criterios más aceptados y guiados
por el estudio de gram y cultivo de las secreciones aspiradas, los cambios de dichos cultivos y la
evaluación integral del paciente.
La presencia de broncoespasmo puede hacer necesario el uso de B agonistas en aerosoles, si
el paciente estaba intubado con PEEP o con CPAP es necesario mantener durante el proceder una
PEEP en el equipo de aerosol con igual número de cms. de H20 que las del CPAP o PEEP en uso
para evitar empeoramiento repentino del edema pulmonar.
Debemos ser cuidadoso en el manejo de los líquidos e inotrópicos para mejorar la función
miocárdica y restaurar la perfusión tisular. La administración excesiva de liquido, cuando hay
función miocárdica deprimida puede empeorar el edema pulmonar y la hipóxemia.
No deben usarse soluciones glucosadas si la glicemia es normal o alta y deben repetirse
evolutivamente las glicemias para evitar hipoglicemias posteriores.
Si glicemias bajas hacerlas ascender rápidamente con:
Dextrosa al 50% ----------------------- 0,5-lml/kg
Dextrosa al 10% ----------------------- 2-4 ml/kg
El manejo o tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria pues la lesión
neurológica por la hipoxemia e isquemia previas no pueden ser tratadas . El manejo neurológico
tendrá sus bases en la rápida recuperación y apoyo sea oxigenación, ventilación y perfusión, por
lo tanto mantener un gasto cardíaco adecuado, una presión arterial normal y estable con una
-386-
administración de líquidos adecuados son fundamentales en el tratamiento desde el punto de vista

neurológico.
Medidas preventivas
Los medios preventivos constituyen el mejor método pare disminuir los accidentes por sumer-
sión y sus secuelas de muerte y daño cerebral.
- Supervisión por parte de los adultos a los menores o adolescentes, siempre que sea
posible.
- Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas.
- Enseñanza de la natación y de las precauciones a tomar dentro del agua.
- Reglamentación en el uso de piscinas, áreas de playa y en general aguas dedicadas a la
práctica de deportes acuáticas y de natación, así como la estricta aplicación por las
autoridades responsabilizadas. (especialmente salvavidas).
- Protección con chalecos salvavidas en todos aquellos que poseen embarcaciones y botes.
Pronóstico
El daño neurológico secundario a hipoxenia e isquemia constituye la más importante secuela a
largo plazo de los sobrevivientes.
Bibliografía
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Gallar Fdo. 1')95
Intoxicaciones exógenas
agudas
Dra. Ibis Rojo Cásares
Dra. Asunción Miosotis Pérez Orta.
Dr. Roberto Zayas Mujica.
Las intoxicaciones constituyen un serio problema de salud a nivel internacional tanto por el
incremento en la Morbilidad como por ser una urgencia médica, cuya evolución y pronóstico
dependerán de la rapidez y eficiencia del diagnóstico y tratamiento.
-387-
En la adolescencia las intoxicaciones presentan algunas características especiales:

- Son más frecuentes las voluntarias o intencionales que las accidentales y las latrogénicas.
- Predominan en el sexo femenino, aunque son más letales en el sexo masculino.
- En ocasiones se observa la reincidencia.
- Los psicofármacos son los medicamentos más usados con fines suicidas.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico se debe tener en cuenta algunos aspecros que son esenciaies:
1. No siempre que penetre el tóxico se debe plantear una intoxicación, es necesario que se
produzcan manifestaciones clínicas.
Pueden presentarse diferentes situaciones:
a. Exposición al tóxico sin o con manifestaciones clínicas.
b. Sospecha de intoxicación con o sin manifestaciones clínicas.
c. Cuadro clinico compatible con intoxicación pero se niega o se ignora esta posibilidad.
2. Paciente sano con signos o síntomas clínicos de aparición brusca.
· Alteración de la conciencia
· Comportamiento anorma1
· Convulsiones
· Olor inusual
· Shock
· Arritmias
· Vómitos, diarreas
· Acidosis Metabólica
· Cianosis
· Dificultad respiratoria.
3. Historia clínica con anamnesis, examen físico y complementarios
- Tipo de sustancia, cantidad ingerida, tiempo transcurrido de la exposición, síntomas al
comienzo y progresión.
- La aplicación de los toxíndromes puede facilitar el diagnóstico (ver toxíndromes).
- Toma de muestra 100 ml de contenido gástrico y de orina, 10 ml de sangre heparinizada y sin
heparinizar
- Pruebas cuantitativas y cualitativas (screenning toxicológico, determinación especifica,
espectrografía de masa).
Pesquisaje toxicológico.
-388-
Toxindromes
Manifestaciones Clínicas Medicamentos Implicados
Agitación, alucinaciones, coma, midriasis. Piel Anticolinérgicos (Atropina, ADT-antidepresivos tricíclicos,

enrojecida, Caliente, seca, FC, ó TA, Antihistamínicos, Escopolamina)
arritmias, de la peristalsis.
Salivación, lagrimeo, sudoración, debilidad, Colinérgicos (Insecticidas, organofosforados y Carbamatos)

parálisis; confusión, Coma, fasciculaciones, miosis,
náuseas, vómitos, broncorrea, jadeo.
Hipotermia, FC, TA, FR, edema pulmonar, Opiáceos (codeína, morfina, metadiona, pentasosina,
ataques, coma, miosis propoxifeno).
Manifestaciones anticolinérgicas, shock, arritmias, Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, dexipramina,

coma, Convulsiones. trimeprimina)
Hipotermia, FR, FC, TA, coma. Sedantes e hipnóticos
Fiebre, vómitos, FR, coma. Salicilatos

Manifestaciones anticolinérgicas, TA, FC, torsión Fenotiazinas (Clorpromazina, trifluoperazina, levomepromacina)
de Cabeza y cuello, crisis óculo-giras, ataxia.
Piloerección, náuseas, vómitos, dolor abdominal, Simpaticomiméticos (anfetaminas, efedrina, fenilpropanolamina,

FC, Arritmias, psicosis, delirio, alucinaciones. cafeína, aminofilina).
-389-
ORGANIGRAMA EN EL MANEJO DE LAS

INTOXICACIONES
INTOXICACION
DIAGNOTICO: ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
LABORATORIO
ESTABILIDAD DEL PACIENTE
ABSORCION DEL TOXICO
-OXIGENOTERAPIA -DESCONTAMINACION -LAVADO DE PIEL

-VIAS AEREAS GASTRICA Y OCULAR
PERMEABLES -CATARTICOS
-VENTILACIN -LAVADOS INTESTINALES
DESTOXIFICACION (ANTIDOTO)
ELIMINACION DEL TOXICO
RENAL EXTRARENAL
DIURESIS FORZADA DIALISIS PERITONIAL

NEUTRA HEMODIALISIS
ALCALINA HEMOCARBOPERFUSION
ACIDA PLASMAFERESIS
VENTILACION
LESIONES-ALTERACIONES-COMPLICACIONES
-390-
INTOXICACIONES MAS FRECUENTES
Tóxicos Cuadro Clínico Tratamiento
Alcohol Etílico: Depresión del SNC, incoordinación motora, con- Lavado gástrico, corregir hipoglicemia y acidosis
Bebidas alcohólicas, colo- vulsión, estupor, coma, nistagmus, depresión metabólica. Si convulsión: Fenitoína. Diuresis for-
nias, enjuagues bucales, respiratoria, miosis y aliento etílico, hipotermia, zada neutra, Hemodiálisis o Hemocarboperfusión.
elixir de medicamentos. TA, FC. Corregir hipotermia.
Barbitúricos: FASE INICIAL: 10-60 minutos. Ataxia lenguaje Lavado gástrico con carbón activado. Ventilación
Fenobarbital, Mefobarbital, tropeloso, cefalea, náuseas, vómitos, miosis. asistida si depresión respiratoria. Diuresis alcalina,
Amobarbital, Secobarbital, FASE POSTERIOR: Somnolencia, coma profundo Hemocarboperfusión.
Tiopental, Pentobarbital. y tranquilo, depresión respiratoria, hipotonía
muscular, midriasis, TA, FC.
Benzodiazepinas: De sedación a coma. Lavado gástrico con carbón activado

Diazepán, Nitrazepán, Ataxia, alucinaciones, depresión respiratoria, Diuresis forzada neutra.
Midazolán, Loracepán. pupilas mióticas, midriasis, nistagmus. Antídoto: Flumazenil
Niños y Adolescentes: 0.01 mg/kg. repetir
dosis hasta ver respuesta.
DM 3mg
Fenotiazinas: Excitación, delirio, signos extrapiramidalismo Lavado con Carbón Activado. Diuresis forzada
Cloropromacina, coma ataxia, opistótonos, crisis óculo-giras, neutra. Extrapiramidalismo: Benadrilina.
Levomepromacina somnolencia, coma. Hipotermia, hemólisis, Hemodiálisis o Hemocarboperfusión.
Triufloperazina, Prometacina. leucopenia. Hemólisis: Esteroides.
Carbamazepina. Vómitos, mareos, sopor, ataxia, convulsiones, Medidas de Apoyo Vital. Lavado gástrico con car-
coma, depresión respiratoria nistagmus, bón activado. Diuresis Forzada Neutra
midriasis, FC TA. Hemocarboperfusión.
-391-
INTOXICACIONES MAS FRECUENTES (continuación)
-392-
Tóxicos Cuadro Clínico Tratamiento
Acetominofeno: FASE I: Primeras horas, trastornos Lavado gástrico con carbón activado alternado
digestivos. con el antídoto.
FASE II: Latencia 24-48 h. Puede estar N Acetilcisteína: Al inicio 140 mg/kg. diluída en
asintomático. dextrosa al 5 %.
FASE III: Necrosis hepática, encefalopatía, Mantenimiento 70 mg/kg. c/ 4 h. a completar 17
hipoglicemia, dosis.
insuficiencia renal.
Salicilatos: Náuseas, vómitos. Lavado gátrico con carbón activado.

Polipneas, somnolencia, hiperactividad y Uso de catárticos.
coma. Diuresis forzada alcalina.
Alcalosis repiratoria, acidosis metabólica. Diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemoperfusión
Hipo e hiperglicemia. Tratamiento de la acidosis metabólica.
Se comporta como SRIS y allo Apoyo vital
multiórgano.
Antidepresivos Efectos anticolinérgicos: sequedad de

Tricíclicos: mucosas, piel caliente y enrojecida, Lavado gástrico con carbón activado
Desipramina, Imipramina, midriasis. Uso de catárticos.
Amitriptilina. Cardiovascular: taquicardias, arritmias, Diuresis forzada neutra.
bloqueo A - V. Fisiostigmina (revierte efectos anticolinérgicos).
SNC: agitación, coma,depresión respiratoria, Si convulsiones Diazepan.
convulsiones, signos de Tratamiento de las arritmias con alcalinización,
extrapiramidalismo. lidocaína, fenitoína, o propanolol.
Manejo general de las intoxicaciones

Los pilares del tratamiento persiguen los siguientes objetivos:
1. Estabilidad del paciente:
Apoyo vital para garantizar ventilación, estado circulatorio, esfera neurológica, así como
velar por la actividad hemodinámica y las alteraciones del equilibrio ácido-básico.
2. Evitar o minimizar la absorción:
Las medidas estarán en dependencia con la vía de penetración.
A.- Descontaminación gástrica
· Emésis
Uso de ipecacuana (15-30 ml) y apormorfina (0.1 mg/kg./dosis), esta última puede provo-
car depresión respiratoria.
· Lavado gástrico
En el caso de sustancias de absorción lenta, indicado hasta 12 horas después de la ingestión
(A.D.T., derivados de la morfina, levomepromacina). Contraindicado en cáusticos, corrosivos,
disolventes orgánicos, hidrocarburos derivados del petróleo.
· Carbón activado
Dosis habitual 1-2 gr./Kg./dosis. dosis máxima (D.M.) 60 gr. en una dilución al 25% a
intervalos de 4 - 6 horas por espacio de 24 - 48 horas en el caso de sustancias de absorción
lenta (barbitúricos, carbamazepina, salicilato. A.D.T., derivados de la morfina)
B.- Catárticos.
Se usa en sustancias de absorción lenta para acelerar el tránsito intestinal.
Sulfato de Mg o de Na a 250 mg/kg./dosis en soluciones al 10-20% DM 30 gr, Sorbitol
20-50 ml, manitol 20% a 0.3 gr./kg./dosis.
Aplicar dosis sucesivas hasta obtener heces teñidas de carbón.
C.- Lavado intestinal.
En sustancias de absorción lenta.
3. Destoxificación
Empleo de antídotos o antagonistas. No es una indicación de urgencia a excepción
del monóxido de carbono, órgano fosforado, cianuro y narcóticos.
4. Eliminación del tóxico
A. Depuración renal:
Se logra con diuresis forzada (volemia-diuréticos) para alcanzar una diuresis entre 5-7 ml/
Kg./h.
· Diuresis neutra:
Es la que se utiliza con más frecuencia.
Empleo de soluciones hidroelectrolíticas (400ml x m2 en la primera hora y 3000 ml x m2
por 24 horas) y diuréticos (de elección: furosemida).
· Diuresis alcalina:
- Se aplica en barbitúricos y salicilatos y se logra con la administración de Bicarbonato de
sodio de acuerdo con los resultados de la gasometría
· Entre 50-75 meq, l. de hidratación.
. De 3 a 5 meq /kg./ dosis en 8 horas.
-393-
- Diuresis ácida:
. Se utiliza en intoxicaciones por sustancias básicas débiles. Ej: anfetaminas y fenacetinas.
- Administrar Vitamina C y Cloruro de Amonio 1/ 6 molar.
(no recomendada por algunos autores).
B. Depuración extra-renal
Los métodos depurativos se aplicaran en dependencia de las características del tóxico, vía de
penetración. Su indicación estará regida por el deterioro clínico, dificultad para la excreción
del tóxico, agentes de alta toxicidad y dosis letales.
PREVENCION
Las acciones preventivas de las intoxicaciones en el adolescente se basan esencialmente en la
identificación de factores de riesgo y se apoyan fundamentalmente en el nivel de atención prima-
ria. Entre ellos tenemos:
. Características sociales de la familia
- Actitudes inadecuadas, Alcoholismo y drogadicción.
· Reacciones situacionales
- Divorcio de los padres y Conflictos sentimentales con la pareja.
. Acoso o abuso sexual
. Antecedentes de intento suicida
. Características propias del adolescente
- Independencia, frustración, incomprensión, afinidad por grupos y la influencia negativa
de los mismos.
Bibliografía
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Sepsis
en la adolescencia
Dra. Berta L.Castro Pacheco
Dra. Vivian Mena Miranda
Dra. Laida Ponce Martínez
Introducción
Durante la etapa de la adolescencia están descritas situaciones especificas que pueden favorecer la
aparición de infecciones. Los conglomerados de jóvenes en escuelas o centros internos donde puede
existir promiscuidad y hacinamiento, el incremento del riesgo de accidentes como traumas, quema-
duras y ahogamiento así como hábitos tóxicos como el tabaco, el alcohol y las drogas están relaciona-
dos directamente con el surgimiento de infecciones. Además, es conocido que en el adolescente
ocurre un «pico» de infecciones entre las que se encuentra el acné, la mononucleosis, la escabiosis,
el shock tóxico y de forma cada vez más alarmante las enfermedades de transmisión sexual (bacterianas,
virales, micoticas o parasitarias). Las manipulaciones ginecologicas institucionales y lo que es peor, el
aborto séptico (extrainstitucional) son eventos relacionados también con la infección y la sepsis. Los
trastornos de hábitos alimentarios como la bulimia y la anorexia nerviosa también pueden estar
relacionados con la aparición de la infección.
Estos elementos de riesgo considerados también como disparadores» de la sepsis deben ser
conocidos y descartados en todo adolescente con sospecha de enfermedad infecciosa (Ver Cuadro 1).
Cuadro 1
Sucesos o eventos «disparadores» de la sepsis
Hacinamiento Hábitos tóxicos

Promiscuidad Infecciones locales
Injuria /trauma Manipulaciones ginecológicas
Anorexia nerviosa Aborto séptico
Bulimia Enfermedades de transmisión sexual
Terminología
Actualmente la mayoría de los autores acepta las definiciones sobre estudios de la sepsis
propuestos por el Comité de Expertos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Norteamérica y
que han sido discutidos y aplicados internacionalmente. En Cuba también han sido evaluados en
-395-
eventos nacionales y utilizados en diversos estudios en los últimos años. Nuestra propuesta des-
pués de un profundo análisis y valoración de los resultados de su aplicación es la de seguir la
propuesta de Bone y colaboradores con adaptación para la adolescencia:
Infección. Invasión de un tejido por microorganismos no esperados a ese nivel.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. (RIS). Se definen así las alteraciones en
respuesta a una variedad de insultos como la isquemia, el trauma y la infección. Algunas de las
manifestaciones clínicas que puede adoptar son:
_ Distermia: temperatura axilar > 39° C. ó < 35° C.

_ Taquicardia: frecuencia cardiaca 10 - 12 años > 120/min.
12-15 años > 100/min.
> 15 años > 90/m u
_ Conteo de leucocitos: leucocitos > 12 109
< 4 10 9
La causa más frecuente de respuesta inflamatoria sistémica (RIS) es la infección por lo que
ésta debe ser descartada siempre en presencia del síndrome. Cuando la etiología de la RIS es
infecciosa ésta se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por infección o síndro-
me de sepsis.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica severa
o sepsis severa
Debe considerarse cuando la respuesta inflamatoria sistémica por infección se acompaña
de signos de disfunción orgánica, de anormalidades en la perfusión o de hipotensión. Las
anormalidades en la perfusíón incluyen (aunque no se limitan): acidosis láctica, oliguria,
alteraciones del estado mental, frialdad distal, enlentecimiento del llene capilar y debilidad de
los pulsos periféricos (pedio y otros). Las alteraciones del estado mental pueden manifestarse
por somnolencia, agitación, delirio y otros; y deberán ser evaluadas por la aplicación de la
escala de Glasgow.
Las cifras de tensión arterial consideradas para el adolescente pueden variar; pero puede
aceptarse para la sistólica valores entre 112 y 128 y para la diastólica entre 66 y 80. El Comité
de Expertos propone considerar como hipotensión arterial cuando la medición se encuentra
2 DS por debajo de lo normal o cuando ocurre una reducción de 40 mm Hg. a partir de la basal.
En la práctica cuando una adolescente presente cifras de tensión por debajo de 112/66
(sistólica / diastólica) debe ser cuidadosamente vigilado desde el punto de vista evaluativo
puesto que su tensión arterial esta disminuida.
Shock séptico
Si el paciente que presenta manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
severa o sepsis severa no resuelve sus alteraciones después de una correcta reposición de volumen
deberá considerarse en estado de shock séptico.
Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
Se diagnóstica cuando aparecen alteraciones en órganos o sistemas que no son capaces de
mantener la homeostasis sin intervención terapéutica.
-396-
Conducta a seguir ante la sepsis

La estrategia terapéutica aparece esquematizada en el siguiente cuadro.
Cuadro 2.
Estrategia terapéutica para la sepsis.
Medidas
iniciales
SEPSIS
Profilaxis Diagnóstico
efectiva oportuno
A pesar de los adelantos de la ciencia y la técnica la mortalidad por sepsis puede alcanzar cifras
de más del 50% en los estadíos avanzados por lo que vale la pena desarrollar una estrategia adecuada
para su control que comienza con una profilaxis efectiva, continúa con un diagnóstico oportuno y
culmina con medidas terapéuticas eficaces.
La profilaxis constituye la acción sanitaria más importante. El médico que tiene a su cargo la
atención de la salud de un adolescente debe asegurarse de que éste posea un esquema de vacunación
actualizado, que en los centros de estudio, internados, etc., existan las condiciones higiénicas
establecidas y que en ellos se cumplan las normas de prevención de accidentes. Resulta fundamental
el desarrollo de una educación sanitaria dirigida a eliminar factores de riesgo como traumas,
infecciones locales (caries, lesiones de piel, etc.) y sobre todo la prevención de enfermedades de
transmisión sexual.
Si la sepsis no pudo ser prevenida los mejores resultados sólo podrán obtenerse con el diag-
nóstico oportuno en los estadíos iniciales. Para conseguirlo es necesario identificar al paciente
susceptible o de riesgo, realizar un minucioso interrogatorio buscando los antecedentes que puedan
sugerir la presencia de una infección y además, es imprescindible llevar a cabo un examen físico
completo pero insistiendo en la valoración del estado hemodinámico con la toma de la frecuencia
cardíaca, tensión arterial, temperatura central y periférica y buscando el estado de los pulsos, el llene
capilar y el ritmo diurético (última micción).
El médico deberá identificar la presencia de polipnea o de alteraciones del sensorio (escala de
Glasgow); además de revisar el estado de la piel y 1as mucosas y completar detalladamente el examen
físico de todos los sistemas.
Del diagnóstico de la sepsis en estadíos tempranos depende en gran medida el pronóstico
del enfermo. En el Cuadro 3 aparecen algunos factores que, con frecuencia, dificultan el diagnóstico
oportuno de la sepsis.
-397-
Cuadro 3.
Factores que dificultan el diagnóstico de sepsis.
1. No tener en cuenta los elementos de riesgo
2. No realizar un interrogatorio de calidad.
3. No efectuar un examen físico completo.
4. No valorar adecuadamente la situación hemodinámica.
5. Interpretar las alteraciones neurológicas de la sepsis
como síndromes siquiátricos.
Diagnosticada la presencia de sepsis y definido el estadío en que se encuentra el paciente deberán
tomarse las medidas iniciales que deberán comenzar en el consultorio o puesto médico donde se
hizo el diagnóstico y dependerán de la situación del paciente y de los recursos disponibles. Deben
incluir:
Garantizar permeabilidad de vías aéreas.
Oxigenoterapia si polipnea o cianosis.
Canalización de vena periférica.
Administración de solución salina fisiológica a dosis de 10 cc/kg o incluso dosis más elevadas
(si presenta alteraciones de perfusión o hipotensión)
Garantizar traslado en transporte sanitario adecuado.
Remisión al centro hospitalario correspondiente.
Durante el traslado deberán mantenerse las medidas de soporte iniciadas.
En el Centro Hospitalario se deberán reevaluar:
Elementos de riesgo.
Presencia de SRIS.
Estadío de la sepsis.
Adoptar las medidas específicas:
· Oxigenoterapia.
· Reposición de volumen.
· Necesidad de inotrópicos.
· Nutrición.
· Antibióticos.
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-399-
XII Afecciones
ortopédicas
Dr. José A. Rodriguez Triana Orúe
Escoliosis
Se define como Escoliosis la curvatura lateral en el plano frontal de la columna vertebral (fig. 1).
Junto a la inclinación lateral tiene que haber una rotación vertebral (fig. 2) para considerar una curva
como escoliótica.
Las incurvaciones en el plano frontal sin rotación vertebral se llaman Actitudes Escolióticas que
nunca son deformidades permanentes.
La rotación del cuerpo vertebral se hace hacia la convexidad de la curva, en tanto que las espinosas
al girar se dirigen a la concavidad.
La transmisión de cargas a través de las vértebras escolióticas no se hace de forma uniforme, la
asimetría de las presiones que soporta (fig.3) por su inclinación y rotación, determinan que aparezca
un acuñamiento del cuerpo vertebral con vértice en la concavidad y base en la convexidad. Por tanto
tres parámetros principales definen la deformidad escoliótica:
- Inclinación lateral
- Rotación Vertebral
- Acuñamiento
Las curvas tienen una extensión diferente y pueden ser únicas o múltiples.
Terminología de la Escoliosis
Curva Primaria: Es la que inicia la escoliosis, tiene una deformidad mayor y está más estructurada.
Se suele considerar como curva primitiva la de mayor extensión, menor flexibilidad y mayor gravedad
en cuanto al grado de curvatura (fig. 4) para diferenciarlas de las secundarias.
Curva Secundaria: Es la que aparece de forma conservadora para restablecer el equilibrio del
tronco y la horizontalidad de la mirada. Surgen por encima y por debajo de la Curva Primitiva, son más
elásticas, se corrigen al rectificar las primarias y no presentan evolución propia.
-400-
CAPITULO XII. Afecciones ortopédicas
Estructuración de una curva: La osificación de las vértebras acuñadas y la fijación de las deformi-
dades ligamentosas y discales hacen que las curvas se hagan rígidas, se modifiquen poco por la acción
de la gravedad y las maniobras de tracción. Se dice entonces que la curva está estructurada.
Vértebras Límites: Primera y última vértebras de una curva, considerando como tales aquellas
cuyas placas licitantes, superior e inferior respectivamente miren hacia la concavidad (fig. 5)
Vértebra Apical: Es la que presenta la mayor desviación lateral y máxima rotación como clave de
la curva.
Vértebra de rotación neutra: Aquella en que la imagen de los pedículos es simétrica y la espinosa
aparece centrada entre ambos.
Evaluación de la Curva Escoliótica

Para definir las características de una determinada escoliosis es importante determinar el tipo de
Curvas y la magnitud de éstas, para comparar resultados y seguir la evolución de las mismas.
Tipos de Curvas
La escoliosis se denomina según la convexidad y la localización de su curva principal.
Podemos considerar la existencia de unos tipos de curvas que se repiten y son:
- Curva Dorsal, normalmente de convexidad derecha
- Curva dorso-lumbar de convexidad derecha
- Curva Lumbar de convexidad izquierda
- Doble curva primaria, dorsal derecha, lumbar izquierda.
- Otras: Cervico dorsal, triple curva primaria.
Medición de las curvas
En cada curva de una escoliosis hay que medir dos variables.
Magnitud de la curva: E1 método más empleado es el de COBB, que calcula la inclinación lateral
por medio del ángulo que forman las perpendiculares a las placas limitantes superior e inferior de las
respectivas vértebras limitantes (fig. 7).
Rotación Vertebral: Entre ellas se destaca el método Nash y Moe que se basa en la imagen
radiológica del pedículo (fig. 8)
Etiología
La escoliosis no responde a una causa única.
Podemos dividirla en dos grupos:
1) Idiopáticas (las más frecuentes, cuyo origen está en debate)
2) Causas múltiples ( todas conocidas)
(Ver Tabla 1)
Clínica: Debemos considerar por un lado los datos generales de todas las escoliosis y por otro las
peculiaridades más importantes de las diferentes variedades. Salvo las escoliosis congénitas óseas, las
demás se inician durante el crecimiento y tienen un carácter progresivo, larvado, de manera que suelen
diagnosticarse cuando la curva alcanza una cierta importancia y ha dado lugar a deformidades
evidentes.
La inclinación y rotación vertebrales arrastran consigo a las estructuras vecinas. A nivel torácico, las
costillas van a sufrir rotaciones e inclinaciones que deforman el tórax y llevan al diagnóstico antes que
-401-
las curvas lumbares. Las costillas de la concavidad se horizontalizan y se desplazan hacia delante
(fig.9), las de la convexidad se desplazan dorsalmente, agudizan su ángulo y a partir del mismo se
verticalizan. El hemitórax correspondiente a la convexidad de la curva disminuye su capacidad y en las
escoliosis graves repercute sobre la capacidad vital apareciendo restricciones que pueden hacerse
importantes a partir de los 80 grados de curva. El esternón también se desplaza. Las anomalías costales
dan lugar a la aparición de una gibosidad torácica que se hace más manifiesta cuando el enfermo hace
flexión ventral y se modifica con las inclinaciones laterales que indicarán la elasticidad y en consecuen-
cia, capacidad de corrección de la curva.
A nivel lumbar la rotación repercute menos sobre la simetría de la región y del abdomen.
Para valorar completamente las asimetrías debe el enfermo acostar el tronco en decúbito prono
sobre un plano duro, por flexión a nivel de las caderas mientras está en bipedestación (fig. 10).
Cuando junto a las desviaciones laterales se produce un aumento de la cifosis dorsal puede
aparecer un pliegue transversal en la región abdominal.
La escoliosis decentra el tórax y visto el enfermo de pie aparece una asimetría en los dos triángulos
formados por los brazos y el tronco (fig. 11).
Durante la evolución de las curvas éstas pueden o no estar equilibradas. Una escoliosis está
equilibrada cuando la cabeza está en la vertical del sacro, lo que se mide clínicamente con una
plomada, suspendiéndola a nivel de la protuberancia occipital externa debe quedar el peso a nivel del
pliegue glúteo, cuando no es así, existe un desequilibrio y la escoliosis seguirá avanzando hasta lograr
su equilibrio (fig. 12).
La elasticidad de la curva se observa tanto por la corrección obtenida con la inclinación lateral
hacia el lado de la convexidad como al aplicar tracción axial, suspensión, con el enfermo de pie las
curvas estructurales se rectificarán mucho menos que las elásticas.
Radiología
El estudio radiológico nos indica localización, extensión, grado y estructuración de las curvas
presentes. Muestra los casos de malformación congénita ósea poniendo de manifiesto la anomalía
vertebral (hemivértebra, bloque).
Debe hacerse el estudio mediante teleradiografías que permitan obtener imagen completa de la
columna en los planos AP y lateral, en decúbito y en bideestación, para analizar la elasticidad de la
curva, al eliminar la fuerza de gravedad, cuyo estudio se completa haciendo radiografías AP en las
máximas flexiones laterales que sirven además, para una mejor delimitación de las curvas y separación
de las formas primitivas de las secundarias (fig.3).
El análisis de la incurvación real se hace buscando el plano de elección. Los planos de elección
son aquellos en que los cuerpos vertebrales de la curva dan una imagen lateral y AP pura en las
proyecciones radiográficas. Cuando se estudia el plano de elección se observa que la gravedad de la
curva es mayor que en la imagen AP convencional y que en el plano sagital hay modificaciones que no
quedan bien manifiestas con la imagen lateral clásica. La radiografía en el plano de elección se obtiene
girando al paciente hasta que por palpación sus espinosas queden paralelas al plano de la placa (fig.
14). Cuando estas placas no permiten un estudio completo de la curva y/o existen dudas en cuanto a
la presencia de malformaciones congénitas se completará el estudio con Topografías en los dos planos
del espacio.
-402-
En las formas mielodisplásicas y en las formas irritativas, considerando como tales las escoliosis
dolorosas de aparición brusca, es preciso siempre hacer una mielografía para el análisis de la lesión
neurológica subyacente.
El estudio debe completarse con una TAC.
En ocasiones para descartar la existencia de un tumor óseo debe recurrirse a la Gammagrafía
ósea.
Como la curva aparece durante la infancia y tiene la capacidad potencial de incrementarse
mientras sigue el desarrollo vertebral hay que conocer siempre la capacidad de crecimiento residual
del paciente en el momento del diagnóstico, ya que a mayor potencial de crecimiento mayor
progresión de la curva, para ello hay que saber la edad ósea de los enfermos, comparando por un
lado, las radiografías de la mano izquierda usando atlas de maduración esquelética existentes y por
otro lado, mediante el análisis del signo de Risser, es decir la evolución de la osificación de la epífisis
de la cresta ilíaca (fig.l5).
Hay que analizar en todos los enfermos la capacidad torácica y las variaciones que con la
evolución y tratamiento sufre la misma.
Clínica especifica de la escoliosis idiopática

de los adolescentes
Es la forma más frecuente de escoliosis en la actualidad.
Predomina en el sexo femenino con una relación de 6:1.
Se inicia con la pubertad y presenta durante la fase de crecimiento rápido puberal su empeo-
ramiento como sucede en el 35% del conjunto de escoliosis idiopáticas.
Hay una serie de curvas típicas (fig. 17).
- Torácica, normalmente de convexidad derecha, localizada entre D4 y D9, es la más fre-
cuente, acumula el25 % de los casos y puede superar los 100 grados de curvatura.
- Toraco-lumbar, representa el 19% de los pacientes aproximadamente, suele ser derecha y
con el mismo limite superior que la anterior, puede extenderse hasta L3.
- Lumbar, suma el 25% de los casos, suele ser de convexidad izquierda y se extiende desde
D11-D12 hasta L4, la curva secundaria es dorsal y siempre de menor intensidad.
- Cérvico-dorsales, muy poco frecuentes suelen ser izquierdas y causan un gran trastorno
estático.
- Doble curva primaria, dorsal derecha y lumbar izquierda, aunque pueden aparecer a la
inversa, estas escoliosis producen menos deformidad que las simples porque las dos curvas
son de la misma amplitud y equilibran el tronco, alcanzan una incurvación de mediana
intensidad.
Menos frecuente son la doble curva dorsal y las escoliosis de tres curvas primitivas en las que
queda incluida la región lumbar.
En principio se acepta que estas escoliosis idiopáticas detienen su evolución al llegar a la
madurez ósea, salvo en los casos no tratados con curvas superiores a los 60 grados en la que el
deterioro va a continuar en el adulto. Toda curva superior a los 45-50 grados del adulto debe seguir
observándose para descartar su posterior evolución y aplicar, si así sucede, el tratamiento correspon-
diente.
-403-
Tratamiento
Este varia con el tipo de Escoliosis. En las formas irritativas es preciso siempre, extirpar la causa
y en las congénitas hay ocasiones, cuando son estables, que no precisan tratamiento alguno.
Idiopáticas
Como es la forma más frecuente a ella se han dirigido la mayoría de los esfuerzos: Gracias al
estudio sistemático de los niños en las escuelas se detectan precozmente las formas juveniles y
pueden tratarse antes y en consecuencia hay menos curvas que llegan a la Cirugía y las que llegan son
más leves y están en mejores condiciones.
E1 tratamiento deberá evitar la progresión de la curva y si esta alcanza un cierto grado, corregirla
y fijarla quirúrgicamente en la mejor corrección posible.
Hay que separar en primer lugar las formas progresivas de las que no lo son en cualquiera de los
tres grupos.
Las infantiles resolutivas no precisan tratamiento.
Las del Adolescente se clasifican en una serie de grupos, según los grados que tengan en el
momento del diagnóstico.
Tratamiento conservador
Las curvas inferiores a los 20 grados no precisan tratamiento y sólo deben vigilarse cada 4 meses,
es especial durante la fase de crecimiento rápido puberal, momento en el que se deterioran el 60%
de las curvas que lo van a hacer. Cuando la curva se manifiesta estable, pueden distanciarse los
períodos de vigilancia.
-Corsés ortopédicos y Yesos correctores.
Deben mantenerse durante un tiempo entre 1 y 2 años o incluso más, dependiendo del momento
de instauración del tratamiento. La verdadera eficacia correctora de los corsés ha sido puesta en
duda, pero parece claro que bien indicados y utilizados consiguen contener la progresión de las
curvas escolióticas.
-Estimulación eléctrica.
Es el otro método empleado en la actualidad. La estimulación eléctrica de las masas musculares
de la convexidad se realiza bien por implantación directa de los electrodos en los músculos erectores
de los canales paravertebrales o bien por aplicación cutánea nocturna de unos electrodos superficia-
les a nivel del ápex de la convexidad a nivel de la línea escapular aproximadamente. Este método está
indicado en el mismo grupo de pacientes en los que se emplea el corsé, es decir, curvas entre 20 y 40
grados. Debe usarse en enfermos no tratados previamente con otros métodos y con un potencial de
crecimiento a partir del momento de la aplicación, de al menos 2 años, para que tenga efecto. Los
controles radiológicos deben hacerse de la misma forma periódica.
-404-
Anexo 1. Escoliosis
B
Fig. 1. La escoliosis es la inclinación
lateral de la columna vertebral.
Fig. 4. La curva primaria (A) es más

grave y de mayor amplitud que la
secundaria (B).
2
1
Fig. 2. Rotación vertebral

en la escoliosis.
3
Fig. 5. Terminología: 1) Vértebra

límite; 2) Vértebra neutra rotacional;
3) Vértebra apical.
Fig. 3. Las presiones asimétrica

soportadas por la vértebra son la causa
del acuñamiento vertebral
en la escoliosis.
-405-
A
Fig. 6. En la vértebra neutra rotacional
1) los pedículos son simétricos.
Fig. 8. A) Gradación del acuñamiento;

B) Gradación de la rotación.
Fig. 7. Cálculo del ángulo

de COBB.
Fig. 9. Deformidades costales acompañantes de la escoliois
-406-
Fig. 10. Morfotipo escoliótico en bipedestación (A), con aumento

de la gibosidad costal al hacer flexión ventral (B).
Fig. 11. Asimetría de los triángulos Fig. 12. Curva equilibrada.

formados por los brazos y el tronco,
curva desequilibrada.
-407-
Fig. 14.Girando el tronco del enfermo hasta

hacer paralelo el eje mayor anteroposterior
del cuerpo vertebral con la placa se consigue
el plano de elección.
Fig. 13.Corrección de las curvas

secundarias, persistiendo la primaria,
durante el test de inclusión lateral.
Fig. 15.Test de RISSER para la maduración esquelética.
-408-
Epifisiólisis
de la cabeza femoral
Introducción
La epifisiólisis de la cabeza femoral o coxa vara de los adolescentes fue descrita clínicamente por
Waldenstron y anatomopatológicamente por Muller en 1939. Se define como un desplazamiento de la
cabeza femoral en relación al cuello por fallo del cartílago de conjunción cérvicocefálico. En conse-
cuencia, aparecerá en adolescentes antes del cierre de la fisis, la fusión va a significar el final de la lisis
con o sin secuelas posteriores.
La epifisiolisis es un cuadro que se presenta con una frecuencia clínica en la raza blanca que oscila
entre 1 y 4,7/100.000 varones/año y 0,5 a 1,6/100,000 niñas/año. Aparece durante la pubertad con
un máximo entre 11 y 13 para el sexo femenino, 13 a 16 para el masculino en una relación de tres a
uno. El cuadro tiene una incidencia bilateral entre el 30 y 80% de los casos, según los diferentes
autores, cuando se analizan a fondo las cuales de estos enfermos en especial en la fase de secuelas
artrósicas. La epifisiolisis no siempre es simultánea en ambas caderas y la intensidad de la segunda
cadera no es similar al de la primera, y si no se hace un despistaje sistemático de la lesión, puede
incluso, pasar inadvertida.
Clinica
Bragard clasificó las epifisiolisis en:
- Inminentes
- Fase precoz o incipiente
- Fase de estado, en las que se diferencian una forma aguda y una progresiva.
E1 desplazamiento es en el 85% de los casos, posterior e inferior, aunque puede ser inferior puro
o bien superior en valgo, que son siempre menos frecuentes.
Durante la fase inminente, o de presdeslizamiento según otros autores, que es muy frecuente
cuando se hace una anamnesis cuidadosa, los adolescentes se quejan de una cierta pérdida de fuerza
del miembro afecto con dolor irradiado a la rodilla, que aumenta con los esfuerzos y cede con el
reposo, en este período se inicia ya una claudicación por dolor.
La fase incipiente, a caballo entre las otras, se caracteriza por un aumento de la sintomatología,
junto al dolor glúteo inguinal y/o de la rodilla. La claudicación mecánica se hace más evidente y
aparecen limitaciones de la movilidad y existe un déficit claro de la rotación interna.
En la fase de estado o de fisis franca se separan dos formas:
· Epifisiólisis aguda: Se consideran así los cuadros con una evolución inferior a las dos sema-
nas. Representan aproximadamente el 10% de los casos y se manifiestan de forma brusca tras
un traumatismo mínimo como puede ser un giro de la cama. Tiene carácter de verdadera
fractura.
El enfermo tiene un dolor agudo con importancia funcional marcada y una actitud de la
cadera en semiflexión y rotación externa. Puede hacer un acortamiento discreto del miembro
inferior y la exploración de la movilidad articular es muy difícil en esta fase por el dolor y la
contractura muscular. Cuando cede el dolor se aprecia una limitación de la rotación interna
-409-
y la aparición del signo de Drehman, consistente en que la flexión de la cadera se acompaña de

un movimiento de rotación externa y abducción automático.
· Epifisiólisis crónica: Mucho más frecuente que la anterior. Una parte de los casos pasa inadvertida
durante la adolescencia, para manifestarse en el adulto como artrosis.
La sintomatología es más discreta y evoluciona muchas veces por fases. Se considera por muchos
autores un tercer tipo de presentación.
La agudización de una forma crónica cuando sobre un cuadro de evolución larga se inscribe un
episodio agudo con un aumento claro del desplazamiento de la epífisis.
Durante las exacerbaciones el joven tiene dolor de tipo mecánico, claudicación marcada con asimetría
del paso por evitar el apoyo del miembro afecto, atrofia muscular del glúteo. En la mitad de los casos el
dolor se localiza únicamente en la rodilla y pantorrilla. La movilidad está limitada para la rotación interna,
la abducción pura y en ocasiones la extensión, el signo de Drehman es típico en estos enfermos, hay un
acortamiento del miembro con ascenso del trocánter mayor por encima de la línea de Rosen-Netalon.
Kallio ha modificado esta clasificación en 3 formas: aguda, sobreaguda y crónica, mediante el empleo
sistemático de la ecografía de estos pacientes. La ecografía permite valorar la inestabilidad de la epífisis al
encontrar que todos los desplazamientos se acompañan de una sinovitis con derrame que dura 3 semanas
y en consecuencia la ausencia del mismo indica que el desplazamiento es más antiguo. Cada nuevo
desplazamiento se acompaña de un nuevo episodio de derrame.
La ecografía permite detectar de forma temprana el comienzo de la remodelación ósea del cuello
femoral, a nivel de su ángulo ántero-superior denudado por la epifisiólisis. La reabsorción se traduce en
una irregularidad del cuello que se hace visible a partir de las 3 semanas aproximadamente, antes que en
las radiografías y permite dar también el desplazamiento.
En base a estos datos ecográficos:
- El desplazamiento agudo se acompaña de derrame y no hay remodelación ósea.
- En las formas crónicas hay remodelación sin derrame.
- En las formas sobre agudas-crónicas hay derrame y remodelación del cuello femoral
Frente a esta clasificación Lodeo (1993) considera como criterio básico para diferenciar las epifisiólisis
su estabilidad y las divide en estables e inestables.
Una cadera es inestable cuando se acompañen de un dolor tal que el niño no es capaz de caminar ni
con la ayuda de muletas y la reducción del desplazamiento es con frecuencia espontánea, se produce en el
momento de colocar al niño en la mesa de tracción.
En la estadística de estos autores la tasa de necrosis avascular es del 47% en las caderas inestables.
Se considera una cadera estable cuando el dolor es menos intenso y el niño puede caminar incluso sin
bastones. Esta forma de presentación puede manifestarse en las 2 primeras semanas de evolución, no ser
una forma aguda y nunca presentar una reducción o realizarse con facilidad mediante maniobras ortopédicas.
Radiología
Desde el punto de vista radiológico Judet separa cuatro fases.
Primera fase: Debe ser en este primer momento cuando se haga el diagnóstico. Se caracteriza por la
aparición de irregularidades y el ensanchamiento de la fisis la que se pone de manifiesto más claramente
cuando se puede comparar con otro lado. Hay una osteoporosis regular en los enfermos que limitan su
movilidad. Si el cuadro avanza se inicia el desplazamiento, que al principio es menor de 2 mm. Para
-410-
demostrar estas traslaciones iniciales hay que recurrir siempre a las dos proyecciones, ya que los desplaza-
mientos posteriores, la mayoría se visualizan mejor en la imagen axial (fig,5). Debe compararse siempre la
imagen de la cadera enferma con la contralateral supuestamente sana.
Para valorar las fisis iniciales se recurre a la línea de Klein (fig.5) prolongación de la cortical
superior y anterior del cuello (según la proyección) que en condiciones normales corta la cabeza en su
tercio superior y anterior y que se hace tangente a las mismas cuando se ha iniciado el desplazamiento
siendo más patente en las imágenes axiales.
Segunda fase: Cuando la epifisiolisis progresa, aumenta el desplazamiento que en este grado no
llega a un tercio del diámetro de la fisis y el ángulo cérvico- cefálico (formado por una línea perpendi-
cular al cuello y otra que une ambos extremos de la fisis) es inferior a los 20 grados. En este grupo la
línea de Klein es tangente a la cabeza, en especial en la proyección axial (figs, 5 y 6).
Tercera fase: En este estadío el desplazamiento es superior a un tercio del diámetro del cuello y el
ángulo cérvico-cefálico es mayor de 20 grados, la cabeza, aparece en forma de boina sobre el cuello, de
menor tamaño y en situación más caudal.
Cuarta fase: Son las más graves con un desplazamiento superior e igual a las dos terceras partes del
diámetro fisario, llegándose incluso a una pérdida completa de relación ente la cabeza y el cuello en los
casos agudos. En las formas progresivas hay un ensanchamiento del cuello se variza y presenta una
prominencia, del borde metafisario supero-externo, que puede bloquear los movimientos articulares
(fig.7). A medida que la fisis envejece aparecen fenómenos de remodelación en esta prominencia que
se redondea y con frecuencia desaparece. En la zona de unión postero-inferior de la cabeza y el cuello
se ve en general a partir de la tercera semana, la aparición de una osteogénesis reparativa que va a
estabilizar la fisis, como señalamos al hablar de la ecografía.
Siempre hay que hacer un estudio radiográfico evolutivo de la cadera contralateral en las formas
unilaterales para iniciar el tratamiento ante el menor indicio de lisis, antes de que comience el despla-
zamiento y conservar así una cadera normal. Engelhardt insiste en la posibilidad de recurrir a la TAC en
los casos de duda para analizar la presencia de puentes óseos a través del cartílago de conjunción y
asegurar así, en los casos positivos, la estabilidad de esa cabeza evitando la fijación en situ de las mismas.
Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento de la epifisiólisis deberá hacerse en la fase de deslizamiento inminente
o en la inicial para obtener el mejor resultado terapéutico posible. Así en los desplazamientos inferiores
a un tercio y con ángulos cérvico-cefálicos de hasta 30 grados se logra en un 75% de los casos un buen
resultado, que el 20% en las formas más analizadas, grados III y IV.
El objetivo del tratamiento es lograr la osificación del cartílago de conjunción con la cabeza en
posición anatómica y una funcionalidad normal, sin la aparición de complicaciones como son la
necrosis avascular y la condrólisis, origen de una cadera rígida y posteriormente artrósica. la fijación de
la cabeza reducida tiene que hacerse siempre quirúrgicamente para evitar el riesgo de menor desplaza-
miento durante la fase de fusión fisaria, que tarda normalmente entre 6 meses y un año. Los autores
clásicos que trataban la epifisiólisis únicamente por reducción ortopédica e inmovilización con yeso y/
o tracción contínua, con la que describían una pérdida de la reducción hasta el 50% de los casos agudos
con un aumento claro de las secuelas.
Cuando el desplazamiento es mayor divergen los criterios de los distintos autores y existen varias
-411-
posibilidades terapéuticas.
Complicaciones
Las dos complicaciones fundamentales del tratamiento son la necrosis ósea avascular y la condrólisis.
- La necrosis avascular de la cabeza del fémur aparece hasta en un 40% de las formas inestables y en
los casos quirúrgicos con una incidencia hasta del 80% en las osteomías cervicales y del 10% en las
osteotomías trocantéreas y tienen su origen en la lesión del circulo arterial circunflejo o de las arterias
retinaculares. La condrólisis como su nombre lo indica, es una destrucción del cartílago articular y
acetabular que lleva a una pérdida de la interlínea articular móvil.
Cifosis
Se conoce con este nombre a las incurvaciones vertebrales en el plano sagital de vértice posterior y
concavidad anterior (fig.1). Antes de que el niño inicie la marcha la columna presenta una Cifosis
completa que aparece claramente durante la fase de sedestación. Cuando empieza a caminar se desarro-
llan a nivel cervical y lumbar una incurvaciones en sentido contrario, con vértice anterior y concavidad
posterior que se denominan lordosis, quedando fisiológicamente en Cifosis únicamente la columna
dorsal y el Sacro, existiendo, por tanto, una zonas de transición con cambios de incurvación en la región
cérvico-dorsal, dorso-lumbar y lumbo-sacra (fig.2)
La Cifosis en situaciones normales tiene una incurvación inferior a los 40° medidas con la técnica
de Cobb (fig.3) considerando la placa limitante superior y la inferior de las vértebras más craneal y
caudal, respectivamente inclinadas hacia la concavidad.
Se aceptan, por tanto, como patologías aquellas cifosis dorsales de más de 40° o las lumbares y
cervicales que anulan la lordosis fisiológica.
La Cifosis patológicas se localizan de preferencia a nivel dorsal, porque las condiciones mecánicas
favorecen, ante una predisposición dada, el aumento de la incurvación normal. En ocasiones, estas
incurvaciones pueden ser tan acentuadas que se denominan por los autores franceses Cifosis en horqui-
lla.
Etiología
Hay una serie de lesiones, de incidencia distinta, que pueden originar una Cifosis y son:
- Malformaciones congénitas vertebrales
- Infecciosas
- Procesos inflamatorios.
- Osteocondrosis vertebral
- Formas postraumáticas y postquirúrgicas
También pueden clasificarse como Cifosis regulares secundarias a:
- Procesos inflamatorios
- Osteocondrosis vertebral
- Cifosis angulares secundarias a:
- Malformaciones vertebrales
- Infecciosas
- Formas postraumáticas
-412-
Se considera como una curva regular aquella formada por un número de vértebras siempre superior
a cuatro donde cada uno de los elementos colabora a la aparición de la curva, que puede ser de radio
amplio (fig.4). Una Cifosis angular es la formada por un número pequeño de vértebras, a lo sumo tres, con
un cambio brusco entre la zona de Cifosis y las vecinas de compensación.
La zona apical anterior es vertebral en las formas regulares y en las angulares puede ser un cuerpo
vertebral, un disco o un espacio vacío (fig.5)
La patología suele asentar primariamente en la columna anterior, siendo los arcos posteriores en un
principio normales, después, con los desplazamientos angulares se separa entre sí, pueden alargarse y los
ligamentos se distienden. En algunas formas congénitas existe, a veces una luxación inicial de estos
elementos.
En laminectomías muy amplias durante el crecimiento, la falta de retención posterior desemboca en
la aparición de una Cifosis.
Las Cifosis pueden, en definitiva, ser secundarias a:
- Malformaciones congénitas
¨ Hemivértebra anterior
¨ Condrodistrofias (Morquio)
¨ Neurofibromatosis
- Infecciones
¨ Mal de Pott
- Procesos inflamatorios
¨ Espondiloartritis anquilopoyética
- Osteocondrosis.
¨ Enfermedad de Scheurmann
- Postraumáticas y postquirúrgicas.
¨ Fracturas del cuerpo vertebral
¨ Fracturas luxaciones.
¨ Laminectomías amplias
Clínica
En las Cifosis se plantean tres tipos de problemas fundamentales:
- Cambios de la estática vertebral, alteraciones morfológicas y dolor.
Los cambios posturales son más llamativos en las formas angulares, con la aparición de una gibosidad
dorsal de vértice posterior que en las formas congénitas será patente muchas veces desde el nacimiento. Hay
siempre un aumento de la Cifosis dorsal y un incremento de las lordosis compensatorias cervical y lumbar.
La deformidad se aprecia con el enfermo desnudo, se hace más manifiesta con la flexión ventral que
desenmascara la localización del ápex de la curva (fig. 6 ) y además el enderezamiento progresivo del
tronco, desde la posición de flexión, indicará el grado de reductibilidad de la curva, que se analizará
también aplicando tracción cefálica. Hay que explorar los grados de movilidad vertebrales, que estarán
limitado en estos enfermos.
Junto a los cambios morfológicos se buscará la existencia o no de dolor y su ritmo, en el Scheurmann
es mecánico y en las formas inflamatorias e infecciosas será continuo con exacerbaciones nocturnas.
- Las repercusiones cardiorespiratorias dependen del cambio de forma
-413-
Torácica: hay una disminución de la capacidad vital, un aumento del espacio muerto.
El cambio de orientación de las costillas y del diafragma disminuye la movilidad toráxica, que en parte,
puede recuperarse con fisioterapia En las formas más severas llega a desarrollarse un cor pulmonar.
- Alteraciones neurológicas; la aparición de una lesión medular con paraplejia es una posibilidad
evolutiva frecuente, cuya incidencia varía según la etiología de la Cifosis, así en las formas congé-
nitas inestables, en la forma infecciosa y postlaminectomía del niño pequeño la paraplejia surge
con más facilidad.
La lesión neurológica puede aparecer de manera progresiva o de forma brusca, en general las primeras
tienen mejor pronóstico y surgen a lo largo de la enfermedad con el incremento de la Cifosis o se agravan
como a nivel dorsal, zona de canal raquídeo estrecho, por un factor de estenosis sobreañadido, como
puede ser la protrusión discal o la artrosis de las pequeñas articulaciones.
La patología puede instaurarse de manera brusca durante el tratamiento por un estiramiento vertebral
excesivo, debido a la fuerza aplicada o al tiempo durante el que se aplica. La lesión neurológica puede ser
total o parcial, como en la paraplejia del Pott o postraumáticas.
Radiología
Las radiografías simples darán la primera aproximación diagnóstica en cuanto al origen y la gravedad
de la angulación, que debe medirse, como queda dicho, según la técnica de Cobb, podemos considerar
como valor normal de la Cifosis dorsal hasta 40°, con una media de 37°, la lordosis lumbar tiene el valor
medio de 50°.
La reductibilidad de la curva se puede valorar comparando las placas laterales en decúbito y bipedestación,
considerando una curva reductible cuando hay una diferencia de al menos un 10% en el valor angular
entre una y otra medida. Las radiografías en tracción manual o después de tracción instrumental también
son indicativas de la elasticidad de la curva.
Las topografías vertebrales laterales tienen valor en las Cifosis angulares, así como las mielografías, que
decidirán el grado de estenosis y de comprensión medular a nivel del ápex de la curva.
En las Cifosis regulares, como el Scheurmann, la curva es reductible en toda la extensión a costa de la
elasticidad de la parte blanda. En las formas angulares hay que diferenciar entre la elasticidad y reducción
lograda a costa de las partes blandas intervertebrales sanas, vecinas, corrección compensadora y la que
tiene lugar dentro de la misma curva en la zona apical.
Tratamiento
Junto a un posible tratamiento etiológico preventivo, como en el Pott, hay que considerar el tratamien-
to corrector de la Cifosis establecida y el de sus complicaciones neurológicas, que irán muchas veces
imbricadas.
El enfoque va a ser distinto en el niño y en el adulto. Durante el crecimiento va a producirse fenómenos
compensatorios en la vértebra vecina que intentan recobrar la estática normal de la columna.
E1 efecto de la carga durante el crecimiento va a frenar el desarrollo de las zonas menos resistentes y
es muy esclarecedor en este sentido el esquema de Dubousset (fig.8).
Cifosis regulares: Al margen del posible tratamiento causal que se enuncia en cada capítulo, estas
formas tienen una fase de tratamiento ortopédico y una quirúrgica.
Un punto intermedio es la aplicación de estimulación eléctrica a la musculatura para producir un
efecto erector continuado de la misma.
-414-
Anexo 2. Cifosis.
B A
Fig. 2. La cifosis fisiológica del lactante
Fig. 1. Curva cifótica evoluciona a una lordosis cervical, una
(concavidad anterior) cifosis dorsal y una lordosis lumbar.
Fig. 4. Cifosis regular es

Fig. 3. Cuantificación de aquella que ocupa un
la cifosis dorsal (normal segmento mayor a cuatro
menos de 400) vértebras.
Fig. 5. Cifosis angular
-415-
TABLA I.
Etiología de las cifosis
- Secundarias a malformaciones congénitas
1 Hemivértebra anterior
¨ Condrodistrofias (Morquio)
¨ Neurofibromatosis
- Secundarias a infecciones
¨ Mal de Pott
- Secundarias a procesos inflamatorios
¨ Espondiloartritis anquilopoyética
- Secundarias a osteocondrosis
¨ Enfermedad de Scheurmann
- Postraumáticas y Postquirúrgicas
¨ Fracturas del cuerpo vertebral
¨ Fracturas luxaciones
¨ Laminectomías amplias
Fig. 6. La cifosis aumenta al realizar Fig. 7. En las cifosis se producen

flexión ventral lordotizaciones vertebrales
compensadoras
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-417-
XIII Afecciones
dermatológicas
Dra. Lázara Alacán Pérez
Acné vulgar
SINONIMIA: Acné juvenil, Acné polimorfo «barro».
E1 acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad polisebácea de carácter polimorfo,
cuya lesión básica es el comedón.
Su distribución es universal, afecta entre 80 a 90% de los adolescentes; se inicia generalmente en
la pubertad y tiende a desaparecer alrededor de los 20 años de edad, aunque en ocasiones se prolonga.
Se observa en personas con piel seborreica y en su etiopatogenia intervienen múltiples factores,
señalándose la predisposición genética.
Los factores patógenos fundamentales son: queratinización folicular anormal, secreción sebácea
aumentada, colonización bacteriana e inflamación local.
Al llegar a la pubertad hay un aumento en la sensibilidad de las glándulas sebáceas, las hormonas
andrógenas generan aumento de tamaño y de su secreción, lo que unido a la hiperqueratosis de la
pared y el poro folicular, origina la lesión inicial del Acné: el comedón. Se ha demostrado la presencia
de estafilococus, Demodexfollicularum, Pitisporum ovale y el Propionibacterium acnes; este último
transforma los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres que tienen efecto irritante local y favorecen
la inflamación.
Los factores psicógenos pueden agravar esta dermatosis. No hay influencia de la dieta.
Según el tipo de lesión predominante, se clasifica en: comedónico, papuloso, pustuloso, quístico,
conglobata, quelaideo y fulminans.
E1 acné comedonal e inflamatorio se divide en grados, según el número de lesiones que predo-
minen, contándose sólo un lado de la cara. Grado I hasta 10 lesiones, Grado II entre 10 y 25, Grado
III entre 25 y 50 y Grado IV más de 50 lesiones.
Características clínicas.
Las lesiones aparecen en las áreas seborreicas de la cara, sobre todo en mejillas y, en menor grado,
en nariz, frente y barbilla; a veces se extienden a cuello y tórax.
-418-
CAPITULO XIII. Afecciones dermatológicas
Las lesiones se presentan al inicio de la pubertad, usualmente con polimorfismo lesional; en

cada paciente se observa predominio de algún tipo de lesión, aunque pueden coexistir todas.
Hay lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Las no inflamatorias son el comedón, que puede
ser cerrado y abierto. Las inflamatorias son: pápulas, pústulas, nódulos, quistes, reacciones inflamatorias
a diversos niveles de profundidad de la piel y que, casi invariablemente, originan cicatrices, las cuales
pueden ser deprimidas, hipertróficas y queloides.
Tratamiento.
La terapia debe estar encaminada a disminuir las molestias y a prevenir las cicatrices. El trata-
miento, tanto tópico como sistemático depende del grado del acné.
Tratamiento tópico o local.
Está dirigido a mantener la piel limpia y libre de todo residuo.
Se usan diferentes preparados y sustancias que son agentes exfoliativos con acción comedolítica,
a base de: azufre, resorcinol, ácido salicílico en concentraciones queratolíticas leves, que disminuyen
la duración de las lesiones inflamatorias; además se usa el ácido retinoico (tretinoina) y la isotretinoina.
Como agentes antibacterianos tópicos, se emplea el fosfato de clindamicina, eritromicina, clor-
hidrato de tetraciclina, peróxido de benzoilo y el ácido azeloico.
Entre los tratamientos locales se realiza: extracción de comedones, peeling químicos, infiltración
con corticoides, crioterapia, injertos con sacabocados e infiltración de relleno.
Tratamiento sistémico.
Con antibióticos, que actúan inhibiendo el acné y acción antiinflamatoria. La tetraciclina se ha
empleado durante años, por espacio de 6 meses, además se usa eritromicina, minoxiclina, doxiciclina,
trimetropin-sulfametoxazol.
Hormonas. Los estrógenos y los glucocorticoides, que se usan en el acné fulminans y los
antiandrógenos, acetato de ciproterona con etinilestradiol, que es el Diane 35.
Además se usan los retinoides orales: isotretinoina en caso de acné severo.(tener en cuenta su
efecto teratogénico) y lesiones nodulares.
Entre otros medicamentos sistémicos también se emplean: glucocorticoides, la sulfona tipo
Dapsone y los retinoides orales.
Bibliografía
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5. Fernández Hernández Baquero G.: Dermatología. Editorial Pueblo y Educación, 1986.
6. Falabella FR, Escobar RCE, Giraldo RN. Fundamento de Medicina, 4ed. Medellín. Colombia CIB
1990.
-419-
Alopecia
ETIMOLOGÍA: del griego Alopex = zorra
La alopecia es la pérdida del pelo, por tanto, cualquier zona de la piel humana podrá afectarse,
excepto palmas y plantas donde no existen folículos pilosos, como consecuencia de trastornos del
desarrollo y del ciclo normal de la vida del pelo.
Su clasificación aparece en todos los libros que tratan el tema, por lo que atendiendo al objeto
de este texto, sólo abordaremos las formas clínicas más frecuentes en la adolescencia.
Alopecia del adolescente
Es un cambio situal del pelo, ya que en la niñez la línea del pelo en la frente es circular en todo
el contorno. En el varón adulto, con raras excepciones, la línea del pelo en la frente tienen dos
entradas laterales llamadas así popularmente y una disminución en el espesor del pelo en la región
occipital. Estos cambios son exclusivos del varón y requieren la presencia de hormonas masculinas.
Alopecia traumática
-Tricoltilomanía: se produce en las personas que por ansiedad les hacen movimientos inade-
cuados al pelo, con las manos u objetos. Estos movimientos, además de partir los pelos, pueden
lesionar los folículos.
-Liminaris: es frecuente en algunos adolescentes que tienen el hábito de hacerse trencitas estira-
das en toda la cabeza; los pelos se parten y hay empobrecimiento de los folículos.
Alopecia areata
Sinonimia: pelada vulgar, alopecia circunscrita, ofiosis.
Enfermedad de sustratro autoinmune, caracterizada por brotes de caída localizada o genera-
lizada del cabello, que puede presentarse en cualquier momento de la vida, aunque predomina en la
infancia y la adolescencia, afectando con mayor frecuencia al varón.
Se considera de etiología plurifactorial, al intervenir una base genética con una herencia do-
minante de penetración variable, el 30% familiar; además existe un fenómeno autoinmune que
provoca la inducción telogéncia con parada posterior en el inicio del anógeno de los folículos
pilosos de una determinada área cutánea, planteándose también relación con el stress emocional.
Formas Clínicas
-En placa: es la más frecuente. Los pacientes presentan una o varias placas alopécicas, ovaladas
o redondeadas de 2-5 cm. de diámetro, localizadas en cuero cabelludo, barba y cejas. La piel a nivel
de la placa es normal, se arruga con facilidad entre los dedos, produciendo el signo de la «hipotonía
de Gerdy».
Son característicos los pelos cortos en forma de signo de admiración, denominados pelos
peládicos, que se observan en el borde de las placas.
-Ofiásica: cuando afecta el borde de implantación frontal, parietal y occipital; sólo hay pelo en el
vertex.
-Totalis: cuando cae todo el pelo de la cabeza.
-Universalis: cuando cae el pelo de todo el cuerpo.
-420-
La alopecia areata se puede asociar con otras enfermedades, como son: estados atópicos, vitiligo,
enfermedades tiroideas, Síndrome de Down, anemia perniciosa y Enfermedad de Addison. El pronós-
tico para la forma de placas es bueno; en el resto, sólo una pequeña proporción de pacientes
recuperan el pelo.
Tratamiento
La terapéutica es fundamentalmente tópica, usándose principalmente el minoxidilo y los corticoides
rubefacientes.
También se utilizan esteroides en el tratamiento sistémico, así como inmunosupresores no citotóxicos
del tipo de la ciclosporina. Sin embargo, no existe todavía ningún tratamiento eficaz y exento de riesgo.
Bibliografía
1. Fernández-Hernández Baquero G.: Dermatología. La Habana. Editorial Pueblo y Educación,
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2. Rook A. Wilkinson DS. Textbook of Dermatology 3ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications,
1979. 3. Fernández Foraster C. Dermatología Clínica Madrid. Mosby. 1996.
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6. Falabella FR, Escobar RCE, Giraldo RN. Fundamento de Medicina, 4ed. Medellín. Colombia CIB
1990.
Enfermedades cutáneas
por parásitos animales
La dermatosis más frecuentes en nuestro medio por parásitos animales son: sarna y pediculosis.
Sarna
Sinonimia: Escabiosis, Salpullido inglés, Roña, Rasquera.
Concepto: Es una enfermedad parasitaria polimorfa, causada por el Sarcoptes scabiei variedad
hominis, en la cual todo el ciclo biológico del parásito se realiza en la piel del hombre y el prurito es
una de las manifestaciones más prominentes.
Epidemiología: Su distribución es mundial y afecta a todas las razas y clases sociales, predomina
en el estrato socio-económico bajo, afecta ambos sexos y ocurre a cualquier edad; hay brotes epidé-
micos cíclicos cada 10 -15 años.
Se transmite de una persona a otra, mediante fómites o por contacto sexual, favorecida por la falta
de higiene y la promiscuidad.
Etiopatogenia: El Sarcoptes scabiei variedad hominis arácnido del orden de los acáridos y subfamilia
sarcoptidea sólo se multiplica en la piel humana. Las hembras miden de 300-500 micras y los machos
162-210 micras, tienen cuatro pares de patas y espículas en el dorso.
-421-
La hembra fecundada excava en la capa córnea un túnel, depositando sus huevos y al final del
túnel muere; los huevos pasan por el estadio de larvas, ninfas y adultos en un período de 7 a 14
días.
La sintomatología clínica de la Escabiosis está dada por la interacción huésped-parásito.
Desde el contacto con el ácaro hasta el desarrollo del cuadro clínico pueden pasar entre 2 a 6
semanas. En el individuo previamente sensibilizado, los síntomas se inician en tan sólo 24 horas.
Clasificación
-Clásica: se producen los surcos o galerías labradas por el ácaro y una erupción polimorfa,
con distribución típica en la superficie cutánea, acompañada de prurito que se intensifica en la
noche.
En lactantes y niños la dermatosis es generalizada, las lesiones predominan en piel cabelluda,
palmas, plantas y pliegues; suele haber vesículas, pústulas y costras melicéricas.
En los adultos casi nunca afecta la cabeza. Las lesiones se observan en cara anterior de las
muñecas, pliegues interdigitales de las manos, axilas, cara interna de brazos, antebrazos y muslos,
ombligo, pliegues interglúteos, escroto, pene; en mujeres, se localizan también en pliegues
submamarios y pezones. Hay pápulas, costras hemáticas, pocas veces se observa la lesión elemental
característica, que es un surco o túnel de 2-3 mm. Con una pequeña vesícula en la parte terminal
que es la eminencia acariana de Bazin».
En personas limpias, las lesiones son mínimas, predominan en pliegues interdigitales, a veces
sólo hay prurito, pueden aparecer ronchas o dermografismo.
-Nodular: Ocurre en el 7% de los casos. Son nódulos persistentes que afectan preferentemente
el escroto.
-Incógnita: Enmascarada debido al uso de glucocorticoides.
-Noruega o Costrosa: El síntoma prurito pocas veces existe y el cuadro semeja una psoriasis
hiperqueratósica y costrosa, entre cuyas capas se albergan ácaros por millones. Se presenta en
ancianos, enfermos debilitados o inmunodeprimidos, o en personas con hábitos de higiene muy
pobres.
-Simulando otras dermatosis, tales como: penfigoide ampollar, erupción liquenoide, derma-
titis herpetiforme, hechos que son descritos cada día en la literatura médica actual.
Los pacientes con infección por VIH padecen formas clínicas atípicas y muy resistentes a las
terapéuticas clásicas.
Complicaciones
Impétigo secundario, dermatitis por contacto, linfangitis, adenitis y glomerulonefritis en ca-
sos muy extensos con infección agregada.
Tratamiento
Tópico: Puede utilizarse el hexacloruro de gammabenceno al 1% (lindano) en crema o
loción; debe recordarse que se absorbe en un 10% y puede ser tóxico en lactantes, embarazadas
o ante crisis convulsivas. Es mejor aplicarlo con la piel seca para evitar la absorción. E1 benzoato
de bencilo al 20% en el adulto y al 10% en niños con emulsión y la permetrina al 5% en crema.
El método de aplicación para estos fármacos es el siguiente: previo baño jabonoso por la noche,
debe friccionarse desde el cuello hasta los dedos de los pies, sin que quede zona intermedia, se usa
una sola aplicación que se deja por 24 horas en niños a partir de los 9 años, en adolescentes y
-422-
adultos. Este tratamiento se puede repetir a la semana.

Como tratamiento sintomático se usa la loción de zinc y calamina.
Sistémico: Se usan los antihistamínicos y los antibióticos del tipo Penicilina si hay infección
sobreañadida.
Epidemiológico: E1 tratamiento al enfermo y convivientes se cumplirá el mismo día. Des-
pués de la aplicación del medicamento debe cambiarse la ropa de uso personal y de cama, la
cual debe ser hervida, planchada o guardada por tres días después de lavada.
Debe realizarse desinfección de los colchones y corte de uñas de las manos. Estas medidas
deben mantenerse por varios días.
Pediculosis
Definición: dermatosis causada por el Pediculus humanus, parásito artrópodo y amapluro
que puede tomar al hombre como huesped en sus tres variedades.
Formas clínicas
¨ Pediculosis capitis. E1 agente causal es el Pediculus humanus capitis. Afecta con mayor
frecuencia a la mujer y se detecta en edad escolar. La hembra deposita sus huevos llamados
liendres en el pelo, al cual se adosan por una sustancia quitinosa que segrega el parásito.
¨ Se producen lesiones en el cuero cabelludo, sobre todo en la región occipital. E1 paciente
acusa un intenso prurito, tanto de día como de noche, lo que trae como consecuencia el
rascado, que produce costras hemáticas, empegotamiento del pelo, adenitis cervicales y
retroauriculares. E1 insecto se encuentra con dificultad.
¨ Pediculosis corporis. El agente causal es el Pediculis humanus corporis (piojo del cuerpo).
E1 parásito vive en las costuras y dobleces de la ropa, donde deposita sus huevos o liendres.
Pasan a la piel para alimentarse, produciendo lesiones en zonas que mantienen roces con
estos dobleces y costuras. Las lesiones son inflamatorias, pápulas excoriadas, costras
puntiformes, forunculosis secundaria y prurito intenso. Los sitios de elección son los hom-
bros y la cintura.
¨ Pediculosis pubis. El agente causal es el Pediculis pubis (ladilla). La hembra de esta
afección, al igual que el piojo de la cabeza fija sus liendres a los pelos, sólo que lo hace en
la base de éstos. El parásito se localiza en las regiones pilosas del pubis y cuando la
infección es masiva, también en cejas y pestañas.
¨ Los síntomas son: prurito, excoriaciones por el rascado y lesiones de piodermitis. Puede
observarse la llamada «mácula cerúlea» que se presenta a los lados del tórax y el abdomen;
son manchas de color azul pizarra. En esta afección es fácil encontrar el parásito inmóvil,
adherido por sus patas a la base de los pelos.
Tratamiento
Consiste en destruir a los piojos y liendres.
Pediculosis capitis. Se puede utilizar el hexacloruro de gamma benceno al 5% (lindano) en
loción o crema. Se aplica una sola vez y se deja 8-12 horas seguidas por lavado durante 5-10
minutos; el benzoato de bencilo de la misma manera. Se usa la permetrina se. 1% y se deja
por 10 minutos y se lava con aguay jabón.
Las liendres se destruyen con ácido acético a 25-30% o vinagre, que se aplica por la noche y se lava
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al día siguiente. Para eliminar las liendres, se usan peines con dientes cerrados. El tratamiento se
repite a la semana siguiente.
Pediculosis del pubis. Se utiliza el lindano al 1% y el benzoato de bencilo de la misma forma que
en la capitis. Es necesario tratar las parejas sexuales.
¨ Pediculosis del cuerpo. No requiere tratamiento antiparasitario, bas~a el lavado, hervido y plan-
chado de la ropa. Localmente, loción de zinc con calamina y sistémico con antihistaminicos. Es
importante el examen de los contactos y el tratamiento familiar o de los grupos afectados.
En la capitis, el tratamiento epidemiológico es la desinfección de los instrumentos de barbería.
Bilbliografia
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Micosis cutáneas
Dra. Fernanda Pastrana Fundora
Los hongos son organismos uni o pluricelulares según presenten estructuras levaduriformes o
filamentosas. Ampliamente difundidos en la naturaleza se pueden considerar unas 100 000 especies
agrupadas en 3,700 géneros distintos de los cuales solo alrededor de 90 son considerados patógenos
para el hombre y los animales.
Las micosis se clasifican en:
Superficiales Pitiriasis versicolor
Piedra Blanca
Piedra Negra
Tiña Negra
Cutáneas Candidosis
Epidermofitosis
Sub-Cutáneas Cromomicosis
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Esporotricosis
Micetomas
Profundas Coccidioidomicosis
Lobomicosis
Blastomicosis Norteamericana
Paracoccidioidomicosis
Criptococosis
Aspergillosis
Candidosis
Dentro de las superficiales la P. Versicolor constituye la de más alta morbilidad por afección
dermatológica en Cuba, a partir de los 15 años, habiéndose reportado el 35%, 45%, 77%, de las
poblaciones estudiadas padeciendo micosis diferentes, siendo el Trichophyton rubrum y el
Trichophyton mentagrofites las especies más aisladas.
Pitiriasis versicolor
Es probablemente la micosis más frecuente. En su fase levaduriforme (Pitirosporum orbiculare
ovale), se encuentra como saprofito de la piel, totalmente asintomático, pero por condiciones
particulares de la piel de algunas personas (PH, seborrea, etc.), cambia a la forma filamentosa
nombrada Malazzezia furfur, lo que permite comprender su tendencia a la recidiva.
Produce lesiones maculosas de diferentes colores (blancas, rosadas y pardas), ocasionalmente
de color gris violáceo y tamaños diferentes con tendencia a confluir formando figuras de aspecto
geográfico con un borde netamente definido y con superficie descamativa furfurácea.
La exposición al sol le confiere una forma ortigada, que siendo similar a los habones de la
urticaria ha sido motivo de confusión en los servicios de urgencia.
Hemos atendido a lactantes de dos meses de nacidos que por contacto con la madre, afectada de
la enfermedad, han presentado en los sitios en que contactan (madre y bebé) lesiones de Pitiriasis,
aunque conocemos que no es necesario que exista un contacto.
Diagnóstico.
Cuadro clínico.
.Luz de Wood.
.Examen micológico directo (signo de albóndigas y spaguettis)
Diagnóstico diferencial.
.Pitiriasis Alba
Dermatitis Seborreica Acromiante del Lactante.
Nevus Acrómico.
Nevus Anmico.
Lepra.
Esclerosis Tuberosa.
Acromia Residual.
-425-
Tratamiento.
Tópico:
Se conoce una amplia variedad de tratamientos. tópicos: Clotrimazol, Ketoconazol,
Miconazol, Itraconazol, Tolnaftato, Terbinafina, Ciclopiroxolamina, pomada de Whitfield,
lociones salicílicas, etc.
Castanedo Pardo aconseja para evitar las recidivas, enjuagar la piel una vez al mes con una
solución de hiposulfito de sodio al 20%, dejándola aplicada por 10 minutos, antes del baño.
Sistémico:
Administración excepcional:
Fluconazol: 400 mg en dosis única ó 50 mg/día /2-4 semanas.
Itraconazol: 200 mg/día /7días.
Ketoconazol: 200 mg/día /10 días o 400 mg dosis única, con jugos ácidos, (naranja,
toronja, limón, piña, guayaba) y no ingerir alcalinos en 3 horas.
Tiñas
Según su localización pueden ser: capitis, corporis, pedis, cruris y unguis.
Son producidas por dermatofitos de los géneros Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton que se alimentan de la queratina de la capa cornea por lo que solamente
atacan piel, pelos y uñas.
Tiña Capitis:
Es la que se localiza en cuero cabelludo, donde producen una pseudo alopecia ya que los
pelos son fagocitados y partidos en la emergencia del folículo piloso, observándose una super-
ficie escamosa en las áreas afectadas que pueden ser únicas o múltiples.
La variedad inflamatoria o querion de Celso se caracteriza por ser una lesión redonda, de
tamaños diferentes, congestiva, elevada con pústulas en su superficie que producen el incon-
fundible signo de la espumadera.
Diagnóstico. (para todas las tiñas)
Cuadro clínico
Examen de luz de Wood
Examen micológico directo y cultivo
Epidemiología/.
Dermatitis Seborreica
Dermatitis de Contacto
Psoriasis
Alopecia Areata
Tiña corporis
Se caracteriza por áreas de bordes microvesiculosos activos circinados con centro
involucionado, localizados en cualquier parte del cuerpo con crecimiento centrifugo y pru-
rito intenso. La localización en áreas inguinales, glúteos y dorso de las manos, suelen ser
-426-
llamadas Eczema Marginado de Hebra.

Diagnóstico diferencial.
Impétigo circinado
Psoriasis
Pitiriasis Rosada de Gibert
Lepra Tuberculoide
Granuloma Anular
Tiña pedis (epidermofitosis)
No es frecuente en menores de 10 años.
Se reconocen tres variedades clínicas: escamosa, macerada y vesiculosa.
La escamosa se caracteriza por la aparición de escamas en espacios interdigitales, dedos y
plantas, oscilando desde la variedad fina, casi siempre imperceptible interdigital hasta la
hiperqueratosis del borde del talón. Se localiza muy frecuentemente entre los dos últimos
espacios interdigitales.
La macerada se presenta como masas blanquecinas, adheridas, que ocupan el fondo y caras
laterales de los últimos espacios interdigitales a veces todos. Puede existir cierto grado de
humedad y asentar sobre una base eritematosa.
La vesiculosa se presenta con número variable de lesiones, irregularmente diseminadas por
las plantas, bordes laterales de los pies, arco plantar, dedos, de tamaños variables, generalmen-
te pequeños, con líquido claro y muy pruriginosas. Es frecuente la infección bacteriana secun-
daria enturbiándose el líquido de las vesiculas apareciendo costras melicéricas o hemorrágicas
todo lo que asienta sobre áreas eritematosas. Pueden ocasionar adenopatías regionales y
linfangitis. Se acompaña de mucho prurito.
Escamosa Hiperqueratosis, Queratodermias, Dermatitis de Contacto Crónica, Psoriasis Plantar,
Dermatitis Atópica Atípica del Niño.
Macerada: Candidosis, Callo Blando Doloroso Psoriasis Interdigital.
Vesiculosa: Dermatitis Aguda, Pompholix, Bacteride Pustulosa de Andrews, Psoriasis
Pustulosa.
Tiña unguis o tiña ungueal.
Las onicodistrofias casi siempre son tildadas de onicomicosis, la que es imprescindible
identificar correctamente. Se presenta de la extremidad distal hacia la proximal, produciendo
una marcada onicolisis que despega la uña ahuecándola y formando cavidades o irregularida-
des, espacios que son, muchas veces, ocupados además, por hongos ambientales de los géneros
Aspegillus, Fusarium, Cephalosporium, Penicillium, Hendersorula, etc, otorgándole colores
diferentes a las uñas y contribuyendo a una deficiente respuesta terapéutica. Afecta extremida-
des inferiores y superiores y su extensión varía de una a dos láminas ungueales hasta la totalidad
de las mismas.
Traumatismo
Psoriasis
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Liquen Plano
D. Crónica
Tumores
Afecciones congénitas.
Tratamiento (de las Tiñas o Dermatoficias)

Principios activos contra Dermatofitos.
Ac. Undecilénico
Ac. Salicílico
Ac. Caproico
Ac. Benzoico
Ac. Propiónico
Azufre
(Los que pueden adecuarse al vehículo necesario según el estado de la piel y elaborar
formulaciones para las distintas variedades)
Tiñas o dermatoficias
Es importante para el tratamiento, divididas en tres grupos tiña de la piel lampiña, tiña de
la piel con pelos y tiñas de las uñas. El tratamiento. Exclusivamente tópico solo estaría indicado
en la primera, mientras que en las últimas, es obligatorio, además, el tratamiento. sistémico,
aconsejable en el momento actual en todas las tiñas.
Tratamiento tópico: de 30 a 45 días.
Todos los derivados imidazólicos
Triazoles Ciclopiroxolamina
Terbinafina
Naftidina
Amorolfina
Tratamiento sistémico:
Niños Griseofulvina 10-15 mg /kg /día /45 días
Ketoconazol 5-10 mg/Kg /día /4 5 días.
Adultos Griseofulvina Ig /día /30-45 días
Fluconazol 50mg/día /30días
Itraconazol I00mg/día /15días
Terbinafina 250mg/día /30-45días
Tiña ungueal
Premisas fundamentales para el éxito del tratamiento:
1.- Velocidad de crecimiento de las uñas y la diferencia entre manos y pies.
2.- Es obligatorio la demostración de la presencia del hongo dermatofito, levadura o moho.
3.- Es prácticamente imprescindible el tratamiento sistémico. E1 tratamiento tópico es muy
limitado.
-428-
4.- Extirpación quirúrgica o química (a corta o reduce el tiempo de duración del tratamiento
pero no evita las recaídas).
Antifungicos de uso actual
A.-Grupo Misceláneo Griseofulvina
Fluorcitocina
Ciclopiroxolamina
Cilofungin
Amorolfina
B.-Derivados Imidazolicos Ketoconazol
Miconazol
Clotrimazol
Econazol
Bifonazol
Tioconazol
Isoconazol
Otros
C.-Triazoles Fluconazol
Itraconazol
D.-Alilaminas Terbinafina
Naftifina
Tratamiento epidemiologico
de las tiñas
Cuero cabelludo
Vigilancia sobre utensilios de barbería Uso individual de peine cepillo, etc. Examen de
animales domésticos y tratamiento. Aislamiento del círculo infantil. Gorrita de tela que se
hierba diariamente. Lavado diario del cabello. Hervir sabana, funda y toalla diariamente
Epidermofitosis:
Higiene diaria. Baño con calzado de goma o de madera y ponerlos al sol cada día. Secar los
pies
con especial cuidado usar toallita que se hierva diariamente o material desechable. Chine-
las frescas para estar en la casa. Uso preferible de sandalias. Poner los zapatos al sol y usar talcos
antimicóticos
Uñas:
Evitar la humedad y medidas anteriores.
Candidosis
Afecciones producidas por hongos del género Cándida y generalmente para la piel la espe-
cie albicans, ya que el resto de las mismas son discutidamente patógenas en la piel. La tétrada
clínica que acompaña a la candidosis es eritema, humedad, macerado y fisura en el fondo del
pliegue, a veces se observan lesiones pustulosas puntiformes en las márgenes de los intertrigos
-429-
y se acompañan de intenso prurito. En las uñas produce inflamación del reborde ungueal
(perionixis) con salida de pus a la expresión, el cual es rico en elementos levaduriformes. Entre
los dedos 3 y 4 de las manos toma el nombre de Erosión Interdigital Blastomicético. En
comisuras labiales: Boquera o Perleche. En la superficie de la lengua: Muguet. En el pene,
Balanitis.
Localizaciones de la candidosis muco- cutánea.
Grandes pliegues: submamario
intergluteo
infra- abdominal
inguinal
cuello
Pequeños pliegues: espacios interdigitales
surco nasogeniano
espacios retroauriculares
extremidades del lactante obeso
surco balano prepucial
Uñas: perionixis o paquioniquia
Mucosas: boca
vagina
Generalizada: eritrodermias
Como intertrigo húmedo es necesario diferenciarla del intertrigo bacteriano, más congesti-
vo y sin macerado.
La Psoriasis Inverada y la Tiña Cruris se observan en el área de pliegues pero dando lesiones
secas.
E1 Complejo de los Pliegues de Gougerot es la combinación de ambos microorganismos
con características similares en el cuadro clínico.
Tratamiento de las candidosis

Candidosis orales:
I.-Nistatina y Anfoterecin B
2.-Ketoconazol 200 mg/día /7días
3.-Fluconazol 15O mg/día dosis única o 5O mg/día /15días
4.-ltraconazol 100 mg/día/ l5 días
Cutáneas y genitales:
Tópicos Imidazoles
Ciclopiroxolamina
Triazoles
Amorolfina
Sistémicos: Fluconazol l50 mg como dosis única
Itraconazol 100 mg/día/ l5días
-430-
Ungueal: Fluconazol 150 mg un día a la semana /9 meses o 50 mg/día /3 meses.

Itraconazol 400mg/día una semana al mes /3 meses o 200 mg/día /3 meses.
Bibliografía
1. ALFONSO, C.E.: Dermatósis en adolescentes. Trabajo para optar por el título de Especialista de I
Grado. MAtanzas.1977.
2. CASTANEDO, P C.: Dermatología para el médico práctico. La Habana, Editorial Relaciones Nacio-
nales MINSAP, 1965.
3. LOPEZ, M. R., RIVERA, L. M.: Investigación de dermatofitos en la piel sana. Revista Latino
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4. MILIKAN, L. E.: Nuevas armas contra los hongos. Tribuna Médica. Volumen 1, Madrid, 1983.
5. PASTRANA, F. E, RAMIREZ, A. C.: Pesquisaje de micosis en un centro de trabajo. Rev. Cuba, Hig.
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6. REIS, G.: Pitiriasis versicolor em recem-nacido. Med. Cutan. Iber. Lat. Am. 12: 237-238, 1984.
7. SANCHEZ, S. A.: Tratamiento de las micosis. lnformación terapéutica de la seguridad social. Vol.
7. No. 2, Madrid, 1983
-431-
XIV Medicina
Deportiva
La medicina del deporte

en la adolescencia
Dr. Mario Granda Fraga
Dr. Carlos Jímenez Amaro
Dr. Luis Ramírez Reyes
De todos es bien conocido los beneficios que la actividad física del deporte de recreación reportan
a sus participantes, tanto en el aspecto físico como en el intelectual y social. Sin embargo cuando el
deporte lleva aparejado el entrenamiento riguroso y la competición exigiendo dedicación completa y
grandes esfuerzos para conseguir el éxito, exige conocer por médicos, psicólogos, entrenadores, los
requisitos indispensables acorde a las características individuales del adolescente y la especialidad
deportiva elegida. Es necesario una selección rigurosa, reconocimiento médico, adaptación de los
sistemas de entrenamientos y competición a la estructura y función de sus organismos.
E1 presente capitulo trata de abordar de forma resumida aquellos aspectos fundamentales refe-
rentes a:
I. Evaluación para la práctica de deportes.
II. Lesiones músculo esqueléticas más frecuentes.
III. Manejo del dolor.
IV. Hipertemia maligna de esfuerzo. Hidratación.
V. Nutrición.
I. Evaluación para la práctica de deportes.

Antes de iniciar cualquier tipo de actividad físico-deportiva es indispensable realizar un examen
riguroso de las condiciones objetivas de salud en las cuales debe tenerse en cuenta:
1-Antecedentes familiares
2-Antecedentes personales
-432-
CAPITULO XIV. Medicina Deportiva
3-Evalúación cineantropométrica
4-Examen clínico de salud. (examen físico y estudio de laboratorio)
5-Examen de actitud física.
6-Balance psicomotor.
7-Exploraciones especiales.
8-Examen psicológico.
Una vez culminado este estudio, debemos adaptar la decisión de permitir limitar o prohibir la
práctica de la actividad deportiva. Es por ello que a continuación damos una relación acorde a nuestra
experiencia, de patologías invalidantes para el deporte de alto rendimiento.
1. Afecciones psiquiátricas.
a) Deficiencias mentales, trastornos de la personalidad de permanente inadaptación,
esquizofrenia, estados psicóticos agudos, psicósis-maniaco depresivas, traúmatismos
craneo-encefálicos con trastornos psíquicos, crisis epiléptica.
2. Afecciones neurológicas:
a) Enfermedades que afecten el sistema nervioso central, trastornos de la circulación. cere-
bral, enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, enfermedades del sistema
nervioso periférico y de los pares craneales, enfermedades neuromusculares y musculares,
anomalías congénitas hereditarias, hernias de los discos intervertebrales.
3. Afecciones clínicas:
a) Hepatitis crónica activa, cirrosis y granulomatosis hepáticas, pancreatitis crónica, gastritis
crónica atrofia y atrofia gástrica. Hernias hiatales complicadas, síndrome de mal absor-
ción.
b) Enfermedades endocrinometabólicas no controladas, leucosis agudas o crónicas,
trombopenias y trombopatias sin posibilidad de curación, sicklemia.
c) Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, asma bronquial grado 3, perturbaciones graves
de la función pulmonar.
d) Enfermedades poliarticulares con deformidad y limitación, afecciones de la columna
vertebral con síntomas compresivos, enfermedades del colágeno, neurópatas, insuficiencia
renal.
e) Miocarditis, insuficiencia cardiáca, secuelas de pericarditis con perturbación de la mecá-
nica cardiovascular, trastornos graves y permanentes del ritmo cardiáco, aneurisma de la
aorta, cardiopatías congénitas o adquiridas, hipertensión arterial, distonía neurovegetativa.
3. Afecciones quirúrgicas:
a) Secuelas de afecciones o intervenciones quirúrgicas con perturbaciones graves o modera-
das de los órganos, tumores malignos, tumores benignos que limiten la capacidad física,
nódulo maligno del tiroide, neumotórax espontáneo, acalasia, reintervenciones de las vías
biliares, hernias incisionales de mediano o gran tamaño de difícil reparación, oclusiones
vasculares, aneurisma y fístulas arteriovenosas, trastornos graves y moderados de la circu-
lación periférica.
b) Afecciones congénitas del aparato urogénital, ausencia testicular o de un testiculo,
criptorquidea, epispadia e hipospadia, enuresis orgánica, tumores del tracto urinario
genital malignos.
-433-
c) Afecciones de recto y cólon con alteraciones graves o moderadas de las funciones,

prolapso rectal a los esfuerzos, colostomía, estenosis del ano con perturbación de sus
funciones, incontinencia esfinteriana irreparable, colitis ulcerativa crónica, diverticulitis
cuando afecta todo el cólon, megacólon, fístula anal o peri anal complicada o recidivante.
d) Afecciones congénitas del aparato genital femenino, con alteraciones moderadas o
graves de las funciones, inflamaciones pelvianas crónicas, dismenorreas severas con
perturbaciones anatómicas del aparato genital, embarazo en evolución.
4. Afecciones ortopédicas:
a) Secuelas de afecciones músculo-esqueléticas con alteraciones de las funciones, lesio-
nes óseas inflamatorias y tumorales, lesiones juveniles del hueso (invalidantes), miositis
osificantes que afecte la movilidad articular, afecciones del tono muscular, contractura
isquémica de Wolkman, osteocondritis de las grandes articulaciones xifósis con des-
trucción de cuerpos vertebrales, escoliosis congénita e idiopática cuando el ángulo de
Fergusson es mayor a 20o o dinámica o patológica con estas características pectus
excavatum o pectus carinatus con insuficiencia cardiorespiratoria severa o moderada,
espondilolisis, espondilolistesis, cualquier afección con signo neurológico de com-
promiso radicular, espina bífida con trastorno esfinteriano, diferencia de longitud de
miembros superiores a 2cm, Genus Varum con más de ll cm de distancia intercondilica,
genus Valgus con más de 11cm de distancia intermaleolar, genus recurvatum de itioligia
neuromuscular, luxación recidivante de hombro, amputaciones o agenesias, anquilo-
sis articulares de grandes articulaciones o que limiten la biomecánica normal del
movimiento, pie plano con artrodosis o sincondrosis de dos huesos del pie, pie equi-
no, pie calcáneo, Hallux- Valgus con cabalgamiento del segundo dedo, dedos en garra
con callosidades dorsales y plantares.
5. Afecciones otorrino-laringológicas:
a) Secuelas con alteraciones moderadas o graves, ausencia del pabellon auricular, age-
nesia o atrofia del conducto auditivo externo, tumores con trastornos auditivos y
tróficos resistentes al tratamiento, otitis externa difusa crónica rebelde al tratamiento,
otitis media crónica con perforación mesotimpánica y otorrea, tumores del oido me-
dio, hipoacusias mayor a 40 decibeles, alteración de la función vestibular, afecciones
de la faringe que comprometen la función respiratoria, deglusión y la fonación,
malformación de la laringe que comprometen la función respiratoria y fonatoria,
tartamudez con alteraciones de la respiración y fenómenos neurológicos raros, anomalias
de las fosas nasales y cavidades accesorias que perturben la función fonatoria o
respiratoria.
6. Afecciones oftalmológicas:
Del globo ocular que perturben la agudeza visual o el campo visual, lagoftalmia permanente
o insoluble, entropion y extropion que disminuye la agudeza visual, blefaloptosis que altere la
agudeza visual o el campo visual, lagrimeo permanente sin solución, conjuntivitis incurable
con signos y síntomas objetivos y crisis periódica, xeroftalmia incurable, pérdida de la trans-
parencia de la cornea que afecte la agudeza visual, estafiloma, escleromalacia, catarata,
alteraciones del vítreo, uveitis anterior o posterior con deficit visual incapacitante, albinismo,
-434-
coroideremia, atrofia iridiana, aniridia, iridosquisis, rubeosis del iris, atrofia óptica, despren-
dimiento de retina, hemianopsia de cualquier tipo, sideroris, chalcosis, anginosis, ausencia
de un globo ocular, exoftalmía o enoltalfmia con secuelas, glaucoma, miopía de 6 o más
dioptrías, hipermetropía de 5 o más dioptrias, astigmatismo de más de 3 dioptrías, anisometria
de 3 o más dioptrias, diplopia no solucionable (coordimetría), agujero o quiste macular,
estrabismo paralítico permanente,coroidopatía central serosa con daño visual.
7. Enfermedades dermatológicas.
a) Dermatosis crónicas generalizadas y graves resistente a tratamiento, dermatitis eczematosas
recidivantes y rebeldes al tratamiento, colagenosis
8. Afecciones estomatólogas y del macizo facial:
a) Afecciones con alteraciones moderadas y graves de las funciones, paradontosis grado 2 y 3,
labio leporino y/o fisuras palatinas, ameloblastomas con secuelas y deformidad del macizo
facial, carcinoma espino celular de la lengua, displasia fibrosa de los maxilares, secuelas del
Lefort 3 con deformidad que compromete la estética y la función, osteomielitis del macizo
facial o el maxilar inferior.
Otros sistemas de clasificación para la práctica de la actividad física pudiera ser mediante la
división en contraindicaciones absolutas, relativas en cuanto al tipo de deporte y al medio.
Contraindicaciones absolutas
a) Insuficiencia renal, hepática, pulmonar, suprarrenal y cardiaca.
b) Enfermedades infecciosas agudas (mientras duren)
c) Enfermedades infecciosas crónicas
d) Enfermedades metabólicas no controladas (diabétes, hipertiroidismo).
e) Hipertensión de base orgánica.
f) Inflamaciones del sistema músculo esquelético (miositis, artritis) en su fase aguda.
g) Enfermedades que provoquen trastorno del equilibrio o vértigo.
Contraindicaciones Relativas
Estas se refieren en cuanto al tipo de deporte, al medio y al ambiente.
1) En cuanto al tipo de deporte (deportes de contacto).
a) Retraso en el crecimiento y maduración.
b) Enfermedades hemorrágicas.
c) Ausencia de un órgano par ( pulmon, ojo, riñón, testículo).
d) Disminuciones de la visión y audición.
e) Organomegalias (higado, bazo, riñón).
f) Hernias abdominales.
g) Alteraciones músculo esqueléticas que dificulten la actividad motriz necesaria para la
práctica deportiva.
h) Antecedentes trauma craneoencefálico, intervenciones quirúrgicas de cráneo y columna.
i) Enfermedad convulsivante.
j) Testículo no descendido
II- En cuanto al medio.
a) En el agua.
-435-
l- Dermopatías que empeoran con la humedad.

2- Otitis, sinusitis, conjuntivitis agudas.
III- En ambientes calurosos

l- Fibrosis quística.
2- Estado de hipohidratación a consecuencia de vómitos o diarreas previas.
3- No aclimatados al calor.
4- Obesidad desmedida
IV- En ambientes fríos y secos. 1 ) Asma inducida por el ejercicio.
Limitaciones
a) Minusvalías psicofísicas.
b) Cardiopatías congénitas o adquiridas sin insuficiencia cardiáca manifiesta y enfermos so-
metidos a cirugía cardiáca.
Queremos recordar que el sentido común y la experiencia del médico son en definitivas, los
mejores criterios pare prohibir o recomendar en cada caso el ejercicio físico y hacer énfasis que el
deporte de alto rendimiento es estresante e intenso, lleva a periodos de trabajo anaeróbicos, por lo que
el ejercicio que puede ser prescripto como fuente de salud en condiciones aeróbicas adaptadas a las
características individuales dista del que se realiza en el deporte de alta competición.
II Lesiones músculo-esqueléticas más frecuentes

La lesión deportiva es toda agresión, sea por causa intrínseca o extrínseca, que sufre el organismo
durante la práctica o competición deportiva, la cual genera un desequilibrio en las estructuras corpo-
rales.
Extrínseca Intrínsecas
- Errores de entrenamiento - Poca flexibilidad
- Equipo inadecuado - Debilidad o imbalance muscular
- Mala técnica - Desviación de columna
- Terreno inapropiado - Mala alineación de miembros o
pies (desviación ejes)
- Malas condiciones climáticas - Diferencia largo miembro
- Control médico inadecuado - Inadecuada rehabilitación lesión
anterior
- Enfermedad concomitante
- Aspectos psíquicos
- Edad
- Peso corporal
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Clasificaremos las lesiones deportivas en dos grupos:

a) Accidentes.
b) Lesiones de Sobreuso.
a) Accidentes deportivos. Lesión producida por cualquiera de los tres factores que están impli-
cados en la realización del ejercicio físico (personal, ambiental o material) y aparece de una
forma provocada fortuita y sus características fisiopatológicas no difieren de cualquier otro
accidente causal y aparecen descritos en los tratados de traumatología.
Podemos clasificar los accidentes deportivos en:
1- Fracturas
2- Esguinces
3- Luxaciones
4- Lesiones musculares
5- Roturas tendinosas
Las diferencias de estas lesiones difieren del adulto en:
- Las fracturas son más frecuentes y aparecen como respuesta a un trauma de menor inten-
sidad, consolidan más rápido por ser más grueso y fuerte el periostio, su diagnóstico es más
difícil por la mayor opacidad radiológica de la zona epifisaria y su mecanismo de produc-
ción fundamental es el de comprensión y raros los de tensión. Son frecuentes la fractura en
tallo verde y las epifisiolisis.
- Las lesiones articulares y ligamentosas (esguinces, luxaciones) son menos frecuentes por ser
más resistentes y elásticos que los cartílagos epifisarios.
Las lesiones musculares entre el 75 al 90 % de los casos son benignas sin lesión anatómicas,
siendo las más frecuentes:
· Fatigas muscular local
· Agujetas Calambres
· Contracturas
· Elongación
· Contracción
Solo un 10 al 25% de las lesiones musculares son serias o graves entre las que tenemos:
- Rotura fibrilar («Distensión»)
- Desgarro muscular («Tirón»)
- Rotura muscular
- Hematoma muscular.
- Hernia muscular.
- Desinserción.
- Lesiones residuales (Granuloma cicatricial, miositis osificante, miositis traumática,
miofibrosis).
b) Lesiones de sobreuso: Aparecen por exceso, incordinación, falta de calentamiento y el deseo
del ser humano de superar cada día sus posibilidades físicas y estos traumas repetitivos llegan
a impedir la capacidad orgánica de separación tisular.
La clínica que presenta es la siguiente:
- No existe antecedente de traumatismo.
-437-
- Dolor crónico y de larga duración.

- Tiene períodos de recurrencia hasta que el dolor llega a hacerse permanente.
El diagnóstico se realiza mediante:
- Historia clínica.
- Examen físico.
- Complementarios (Rayos X, TL, RNM, TAC, Artroscopía, Artográfia, Electromiografía, Ex.
Laboratorio y Otros).
Estas lesiones constituyen 40-50% de las consultas de algias articulares y periarticulares siendo las
articulaciones más afectadas la rodilla y el tobillo. Mas frecuente en deportes de salto, Fútbol y Gimnasia.
Los más frecuentes son:
- Tendinitis.
- Periostitis.
- Bursitis.
- Osteocondritis (Lesiones de los núcleos de urificación).
- Fracturas de fatiga o stress.
Las más características en la adolescencia son la osteocondritis, lesiones producidas por tracción
de la inserción tendinosa, sobre una zona de crecimiento, núcleo de osificación primario o secun-
dario. Las más frecuentes según su localización son:
Polo superior de la rótula (Enfermedad de Kohler).
Favorecido por la presencia de una rótula baja.
Clínicamente: Dolor palpación polo superior de la rótula y de esfuerzo en el salto.
Radiológicamente: Irregularidades óseas en la zona superior de la rótula.
Clínicamente evolucionan en 1- 2 años, radiológicamente el doble del tiempo.
Se recomienda modular la intensidad del ejercicio según la clínica y practicar deportes com-
plementarios.
Polo distal de la rótula (Enfermedad de Sinding - Larsen).
Asociado a una rótula alta: Evolución clínica la mitad del tiempo que la anterior.
Tuberosidad anterior de la tibia (Enfermedad de Osgood-Schlater).
La más frecuente relacionada con la intensidad deportiva por la hipersolicitación del cuadriceps
en la extención violenta de la rodilla desproporcionada para su edad. Frecuente en Fútbol, Balon-
cesto y Voleibol.
Apofísis posterior del calcáneo (Enfermedad de Sever)
Puede ser uni o bilateral. Producida por tracción y compresión del sistema Aquiles - Calcáneo -
Plantar y la presión sobre el suelo.
Clínicamente: Talalgia periódica más o menos persistente no muy duradera.
Radiológicamente: La osteoconduración y fragmentación puede durar años.
Necesario modular la intensidad deportiva y utilización de ostesis anatómicas de descarga.
Escafoides tarsiano. (Enfermedad de Köhler - Mouchet).
Normalmente unilateral y asociada a pie plano.
Clínicamente: Dolor intermitente dura hasta seis meses.
Radiológicamente: Imágenes de osteo condensación y fragmentación pueden durar años.
-438-
Necesario adecuar el ejercicio al dolor y utilizar ostesis de descarga.

Cabeza del segundo metatarsiano (Enfermedad de Freiberg).
Relacionada con predominio de pies cavos y uso de calzado con tacón alto.
Clínicamente: Metatarsalgía central.
Radiológicamente: Aplastamiento cabeza del metatarsiano cuya evolución es hacia la artrosis.
El uso de platilla anatómicas con descarga centrales e inclusos bilaterales permite seguir la
practica del deporte a un nivel alto de intensidad.
Otras lesiones en núcleo de osificación (osteocondritis) no relacionados con la práctica de
la actividad deportiva.
Cóndilo humeral (Pasmer).
Isquio - Pubis (Van - Neck).
Cabezal humeral (Lewin).
Semilunar (Kieu böck).
Superior femur (Legg- Perthes- Calve).
Raquis (Schewerman).
Las fracturas de fatiga o stress exigen de un diagnóstico precoz pues cuando las fuerzas de
compresión, distracción, torsión, cizallamiento son superiores a la capacidad de absorción de
energía del hueso se produce una minilesión y fractura trabecular que al inicio es subclínica y
microscópica pero que si no se le da reposo y continua el estímulo agresivo se manifiesta
clínicamente.
Esta fractura es típica entre 13 - 15 años en deportes de carreras, saltos, lanzamiento,
gimnasia. Los lugares en que aparecen son en tibia (1/3) superior, metatarsianos y raquis por
orden descendente.
III Manejo del dolor

E1 dolor es un mecanismo de relación del individuo con el medio que aparece como
síntoma de una alteración patológica de su organismo y con un fin protector.
El manejo del dolor debe seguir los siguientes principios:
1.- No utilizar calor en la fase inicial (Siempre frío).
2.- Garantizar el reposo en la fase inicial.
3.- No utilizar antinflamatorios esteroideos nunca.
4.- Aplique analgésicos y relajantes musculares (En el caso de los dolores musculares)
5.- No realice masajes.
6.- Valore el caso con un traumatólogo o especialista en medicina del deporte antes de
reincorporar al entrenamiento.
La aplicación de los métodos de medicina tradicional y natural para el tratamiento del
dolor y la inflamación son válidos y muy efectivos.
Lesiones musculares
a) Benignas (Sin lesión anatómica, constituyen entre el 75 y el 90% de los casos)
- Fatiga muscular local (Reposo, antinflamatorios no esteroideos y masaje restaurativo).
- Agujetas (Analgésicos, relajantes musculares, pomadas o cremas, analgésicos locales,
-439-
adecuada reposición de agua y electrolitos).

- Calambre (estiramiento pasivo del músculo afectado, calor preferentemente húmedo,
masaje evacuatorio, analgésicos y antinflamatorios si hay dolor).
- Contractura (eliminar las sobrecargas y posiciones que provocan las contracturas, tratar
la patología, articulaciones, músculos, tratamiento con analgésicos antinflamatorios y
relajantes musculares). Rehabilitar con termoterapia, electroterapia, hidroterapia.
- Elongación (frío las primeras 48 horas Analgésicos-Antinflamatorios. Vendaje elástico
10-12 días.
- Contusión. Crioterapia, compresión zona afectada, elevación del miembro afectado y
reposo (Vendaje elástico compresión).
b) Serias o graves (Lesión anatómica entre el 10 y 25% de las lesiones):
- Rotura fibrilar (distensión): Crioterapia. Vendaje compresivo elástico 6-7 días,
analgésicos y antinflamatorios.
- Desgarro muscular (tirón): Crioterapia, vendaje compresivo, reposo, analgésicos,
antinflamatorios.
- Rotura muscular. (Tto quirúrgico) Medidas iniciales similar al desgarro. Hematoma
muscular. Hielo.
- Hernia muscular. (Tto quirúrgico).
- Desinserción: Crioterapia inmovilización y rehabilitación si es parcial, si es total trata-
miento quirúrgico.
- Lesiones residuales.
- Síndrome compartimental anterior (Músculo tibial anterior, extensor común de los
dedos y extensor largo del ler dedo). Reposo, crioterapia y criomasaje, antinflamatorios
no esteroideos.
- Síndrome compartimental posterior superficial (Músculos sóleo y gemelos.
- Síndrome compartimental posterior profundo (Tibial posterior, flexor largo del 1er
dedo del pie y flexor común de los dedos).
IV Hipertermia maligna de esfuerzo

Las características de la termoregulación son diferentes a edades tempranas, la mayor
producción de calor metabólico por kilo de peso corporal coloca su sistema termoregulador a
una mayor sobrecarga (Bar-Or O), su menor volumen minuto frente a un nivel metabólico
puede ser la causa de un insuficiente flujo hacia los órganos internos y por tanto una intoleran-
cia frente al ejercicio de larga duración, además cuando el volumen minuto llega a su máximo,
el flujo sanguíneo hacia la piel resulta insuficiente lo cual genera un déficit en la transferencia
del calor interno hacia la periferia (Ver tabla a continuación).
-440-
Respuesta fisiológica en los niños al ejercicio con calor:

Comparación con los adultos
Características Típica para

niños vs adultos
Calor metabólico de locomoción Más alta
Velocidad de transpiración por m2 de piel Más baja
Velocidad de transpiración por glándula Más baja
HASG Densidad de población Más alta
Volumen minuto cardíaco litros de 02. consumido Más baja
Flujo sanguíneo a la piel Más alta
Contenido de ClNa en la transpiración Más baja
Tiempo de tolerancia al ejercicio Más corto
Aclimatización al calor Más lento
Aumento de temperatura central con la deshidratación Más rápida
HASG=Glandulas sudoriparas activadas por el calor.
Denominada anteriormente como golpe de calor o rabdomiolisis de esfuerzo, se presenta habi-

tualmente durante la realización de un ejercicio físico intenso y mantenido durante un tiempo sufi-
ciente en el que llega a multiplicarse por 20 la producción basal de calor evaluada en 40 W/ M2/h, es
un síndrome que se caracteriza por una elevación de temperatura que supera los 41°C, trastornos
neurológicos graves y rabdomiolisis que ocurre en sujetos y jóvenes con buena condición física tras un
esfuerzo muscular importante e intenso.
Existen afecciones latentes sospechosas y tratamientos farmacológicos favorecedores de la HME
los cuales relacionamos a continuación.
Afecciones latentes sospechosas

- Enfermedad neurológicas o psiquiátricas.
- Antecedentes familiares o personales de hipertensión maligna.
- Accidentes anteriores atribuidos al calor.
- Afectación del revestimiento cutáneo (ictiosis, agenesia de glándulas sudoríparas,
esclerodermia)
- Glucogenosis musculares (Enfermedad Mac Ardle, Enfermedad de Tarin).
- Anomalías del metabolismo lipidico (Déficit en carnitina, déficit en carnitina palmitil
transferasa).
- Sustrato etilico.
Tratamiento farmacológicos favorecedores
- Bloqueadores de los receptores doparninérgicos (Fenotiazinas, Clorpromacina y
Buteroferionas).
-441-
- Bloqueadores de la excresión de sudor (Anticolinérgicos, antihistaminicos, antidepresores

triciclicos).
- Productores de la vasoconstricción cutánea (Efedrina).
Los signos de alarma antes de instaurarse pueden ser:
- Calambres precoces y persistentes.
- Cefalea.
- Marcha titubeante.
- Anomalías del comportamiento.
Pero en el 79 % de los casos no están presentes los signos de alarma.
- El sujeto se desploma.
- Pierde la consciencia.
- Aparecen manifestaciones comiciales.
- Temperatura superior a 39°C.
Una vez iniciada la crisis encontraremos el siguiente cuadro clínico:
- Hipertemia entre 41.5 y 46°C de instauración rápida.
- Coma neurológico con movimientos de decorticación o descerebración, trastornos
neurovegetativos, síndromes focales, síndromes cerebelosos, crisis comiciales.
- Rabdomiolisis (músculos duros, tensos y doloros, edema muscular, elevación importante del CPK).
Hemodinámicamente encontramos:
Estado hiperkinético (con disminución de la TA media, índice cardiáco elevado, caída de las
resistencias sistémicas) consecutivo a la hipertermia por deshidratación.
Si evoluciona hasta alcanzar la auténtica forma maligna encontramos:
Estado hipokinético con:
- Hundimiento de la TA e índice cardiáco.
- Disminución de la circulación local.
- Distres respiratorio agudo.
- Necrosis tubular aguda.
- Necrosis tubular secundaria.
- Oligoanuria.
- Coagulopatía (Hematoma, Hemorragia en puntos de punción, hemorragias).
Los exámenes clínicos a personas afectadas por una crisis de HME nos permite encontrar:
En Sangre:
- Aumento CPK (hasta 166.000 U/1 con cifras máximas a las 48 horas).
- Aumento mioglobina.
- Desequilibrio hidroelectrolítico: (Elevación del hematocrito, aumento proteínas en sangre,
potasio disminuido con sodio normal, hipocalcemia e hipofosfatemia).
- Coagulopatía de consumo.
- Elevación de las enzimas hepáticas.
- Elevación de los fosfatasas alcalinas.
- Aumento de la bilirrubina libre y conjugada.
Electrocardiográficamente:
- Trastornos del ritmo (Auriculares y ventriculares).
-442-
- Trastornos de la conducción (BIoqueo A-V 1er grado).

- Trastornos de la repolarización.
- Excepcionalmente, necrosis miocardiacas.
En el diagnóstico diferencial ante la pérdida brusca de la consciencia durante la práctica depor-
tiva deben considerarse:
- Accidente cardiovascular.
- Trastorno del ritmo cardíaco.
- IMA.
- Cardiomiopatía obstructiva.
- Síncope vagal.
- Crisis hipoglicémica.
- Accidente vascular cerebral.
Si se trata de una hipertermia maligna de esfuerzo siempre la temperatura central estará elevada.
El tratamiento de la HTME lo dividiremos en:
Tratamiento inmediato in situ:
I.- Si existe inconsciencia.
- Garantizar permebilidad de las vías aéreas.
- Oxigenación.
- Cateterización de una vía venosa.
II.- Si hay convulsiones.
- Benzodiazepinas por vía EV lenta.
III.- Hipertermia.
- Refrigeración inmediata (sujeto desnudo, lugar fresco y ventilado, aspersión con agua
fría, bolsas de hielo sobre áreas muy vascularizadas).
IV.- Hipovolemia.
- Ringer - lactato.
- Suero glucosado hipertónico al 10%.
Durante el transporte:
- Mantenimiento de las medidas terapeúticas de tratamiento inmediato.
En el centro hospitalario:
- Confirmar el diagnóstico.
- Intensificar la refrigeración.
- Controlar la reposición de la volemia.
- Controlar equilibrio electrolítico.
- Tratar el posible edema cerebral.
- Controlar la posible aparición de la CND.
- Prevenir la insuficiencia renal.
- Prevenir la hemorragia digestiva.
- Administrar dantroleno por vía EV 11 mg/kg dósis inicial, 1 mg/kg c/6 horas durante las
primeras 24 horas).
Medidas profilácticas para evitar HME.
- Control médico estricto a todo el que pretenda realizar pruebas o actividades que requieran
-443-
esfuerzo muscular intenso y prolongado teniendo en cuenta los antecedentes, afec ciones
latentes sospechosas y tratamientos favorecedores. Además tener en cuenta otros factores
como son:
1.- Repetición diaria de esfuerzos intensos sin recuperación.
2.- Falta de sueño.
3.- Alimentación deficiente.
4.- Ingestión de bebidas alcohólicas.
5.- Falta de entrenamiento.
6.- Convalecencia de una enfermedad infecciosa.
- Utilización del vestuario adecuado.
- Atención dietética adecuada.
1.- Te o café, contraindicados antes de prueba.
2.- Evitar comidas demasiado ricas en glúcidos de absorción rápida y en proteínas.
3.- 400 ml de agua fresca bebidas 15 minutos antes de la salida.
4.- Si la prueba es prolongada beber 300 ml de agua regularmente en tiempos prefijados.
Recomendaciones para la hidratación del deportista:
- Ejercicio menor a una hora.
- Agua sola al gusto o preferencia.
- Ejercicio mayor a una hora.
- Bebida con hidratos de carbono (ó-8%) 250 ml no menos de 30' antes del ejercicio.
- 150 -200 ml c/15 min aproximadamente o 800-1000 ml/hora con el objetivo de aporte
fundamentalmente de líquidos.
- Bebidas con hidratos de carbono y electrolitos a razón de un 20% de CHO y con hasta 20-30
mEq/1 de Na+ y K+ durante las dos primeras horas de esta fase.
V Nutrición y recuperación
Los aspectos higiénicos - nutricionales del niño y el joven deportista son temas muy pocos
abordados por la literatura internacional. Tal vez por no existir experiencias y/o no encontrarse
también organizado como la nutrición en el deportista en la edad adulta.
Los aspectos fisiológicos que caracterizan a cada grupo etáreo están muy bien definidos donde
no solamente se abordan los cambios biológicos sino otros aspectos psicológicos que se van incor-
porando a lo largo del proceso.
-444-
Consideraciones fisiológicas
De 2 a 12 años Adolescentes
- Aceleración del ritmo de crecimiento.
- Desarrollo sexual secundario
- Maduración sexual final.
- Crecimiento Gradual - Cambios de actitudes mentales.
- Nutrición conservadora. - Intereses y resp. emocional
- Incremento calórico y de nutrimentos.
- Cambio de la alimentación de la niñez
a la del adulto.
La alta responsabilidad que ocupa a la Nutrición para satisfacer las demandas que se derivan de la
formación y mantenimiento de nuevos tejidos corporales, la actividad física intensa derivada del
entrenamiento sistemático, y la interacción del joven con el medio tiene que reflejarse con el aporte en
cantidad y calidad del nivel calórico, nutrientes y micronutrientes que debe caracterizar la alimenta-
ción en nuestros deportistas más jóvenes.
-445-
Nutrición en la niñez y la adolescencia
Nutrición
Formación Actividad Factores

mantenimiento diaria intensa. ambientales
nuevos tejidos recíprocos
corporales.
Demandas aumentadas
(en relación al adulto)
Nivel calórico alto

Suficiente aporte do proteínas.
(En cantidad y calidad)
Suministro sistemático de minerales y vitaminas.
Estructura Corporal
Elaboración activa Aumento del volumen Balance de nitrógeno

de masa muscular. sanguíneo y const. positivo constante.
- Suficiente aporte en A.A. esenciales y no esenciales (En cantidad y calidad).

- Aporte energético de fuente no proteica.
-446-
Las recomendaciones nutricionales en nuestro país son las siguientes:

Recomendaciones nutricionales
para las Escuelas de Iniciación Deportiva.
Energía 3291.56 a 3500 kcal.
Total
Proteína 107.77 g 122.5
Grasa 106.38 g 108.88
CHO 474.30 g 507.50
Distribución en porciento
PT 13.09 14
Gr 29.08 28
CHO 57.63 58
Recomendaciones nutricionales para

Escuela Superior de Perfeccionamiento Atlético.
Energía 4000 a 4537.40 kcal.
Total
Proteína 150 g 160.60
Grasa 29.4 g 145.97
CHO 55O9 638.28
Distribución en porciento
PT 15 14.15
Gr 29.11 28.94
CHO 55 56.26
La nutrición como sistema en la preparación del deportista de alto rendimiento no es aislada en

ella; convergen otra sede de factores los cuales señalamos a continuación:
- Factores Psicológicos.
- Factores Pedagógicos.
- Factores Fisiológicos.
- Factores bioquímicos.
- Factores Nutricionales.
- Ambiente.
El régimen horado de alimentación debe ser el siguiente:
¨ Desayuno - 25%
¨ Meriendas- 10%
¨ Almuerzo - 35%
¨ Comida- 30%
El sistema, de ayuda médico biológica comprende estos 3 subsistemas:
-447-
Alimentación Alimentación Preparación

Tradicional Adicional de acción
farmacológica
C. Especial P.S.O. P.Sistémico
R. Nutrición P.A.V.B. Desintoxicación
SISVAN C. Biomédico Estabilizadores
Dietoterapia O. Pedagógica Correctores
F. Individual Ergogénicos
Características de la alimentación durante las competencias:

- Satisfacer las necesidades energéticas que se derivan dei esfuerzo físico y de stress que carac-
terizan a este período.
- Baja en residuos (al menos la última comida previo a la competencia) pare evitar incrementos
en la motilidad intestinal.
- Baja grasa (última comida 3 horas antes de la competencia) pare disminuir un efecto
postpandrial prolongado que provoca enlentecimiento en la ejecución del movimiento.
- Aporte adecuado del volumen liquido necesario que contribuya a mantener al atleta hidratado.
- No incluir alimentos nuevos o desconocidos por el atleta que puedan favorecer a trastornos
gastrointestinales.
Importancia
Facilita desagregar el monto calórico total de 24 horas en un número de comida al día que
posibilita:
I. Mantener un nivel de saciedad prolongada.
2. Reponer las pérdidas que se derivan del entrenamiento físico.
3. Garantizar una correcta hidratación.
4. Alargar la aparición de la fatiga.
5. Una mejor acción de jugos y fermentos.
Medios para acelerar la recuperación del atleta
Médico Pedagógicos Físicos Psicológicos

biológicos
Naturales Calentamiento Masaje Descanso normal
y planificado
Físicos Pausa apropiada Balneoterapia Relajación
muscular
Nutricionales Alternancia en la Crioterapia Entrenamiento de
dirección de las psicorregulación
cargas
Farmacológicos Estructura óptima Sauna Introducción al
de los microciclos sueño
-448-
Esferas y sistemas a recuperar por deporte.
Atletismo Vol., Fútbol, Sistema neuromuscular, sistema

Gimnasia Artistica. endocrinometabólico, esfera neuropsicológica.
Remos y Canotaje. Sistema cardiorespirartorio, sistema

neuromuscular y esfera metabolica.
Atletismo de medio fondo Sistema cardiorespiratorio, esfera

y Rugby neuropsicológica y sistema neuromuscular.
Atletismo de medio fondo Sistema neuromuscular y esfera

y Tenis Mesa. neuropsicológica.
Atletismo (Salto y Lanz.,) Sistema neuromuscular, esfera metabólico y

Balonmano,Baloncesto esfera neuropsicológica.
Voleibol.
Esgrima Sistema. cardioresp., sistema neuromuscular, sistema

endocrino-metabólicolico y esfera neuropsicológica.
Natación sistema cardioresp.,

y esfera metabólica.
Medios de recuperación específica

. Para la esfera neuropsicológica: Relajación psicotónica, ejercicios de yoga, reflexoterapia,
oxigenoterapia, aeroinoterapia, balneo-hidroterapia, masaje y quimioterapia.
. Para el sistema neuromuscular: balneo-hidroterapia, masaje, relajación psicotónica, ejercicios
de yoga, reflexoterapia, dieta rica en nutrientes alcalinos y minerales, y quimioterapia.
. Para la esfera endocrino-metabólica: Oxigenoterapia, entrenamiento psicotónico,
reflexoterapia, masaje, cinoterapia, quimio terapia y dieta rica en minerales y sustancias
alcalinas.
. Para el sistema cardiorespiratorio: Oxigenoterapia, balneohidroterapia, masaje relajación
psicotónica, reflexoterapia, quimioterapia y dieta rica en ustancia alcalinas.
Bibliografía
1. Aliaga, L. Cols. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. Ed. MCR. Barcelona 1995.
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deporte Cubano. Conferencias magistrales. pp. 7-24, 1994.
4. Becerro, J.F. Lesiones deportivas Infantiles y juveniles. En: El niño y el deporte pp. 77-194, 1989.
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6 Becerro, J.F y Santoja Gómez, R., Problema y soluciones del deporte., En: Olimpismo y medicina
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7. Belmonte Serrano, M.A., Dolor muculo-esquelético generalizado no articular. Jano, Vol. XXXVIII,
-449-
no. 910, 1990.

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9. González Iturri, J.J. Diagnóstico diferencial de las lesiones musculares. Dolor & Inflamación, vol.
5 nol, 1992.
10. González Iturri, J.J. Contractura muscular en patología deportiva. Inflamación 93, vol.1 1991.
11. Gullen, P; Martínez, J.L. La lesión en el deportista joven. Factores predisponentes y medidas de
prevención. En: Olímpismo y Medicina Deportiva. pp. 195-212,1996.
12. Hinrichs, H.U. Lesiones deportivas. Ed. Hispano Europea. Barcelona 1995.
13. Hucker, R: Hotz, G. El papel que juega la nutrición en mejorar la actuación de los jóvenes atletas.
En: Olímpismo y Medicina Deportiva. pp. 143-158,1996.
14. Jenoure, P.J. Les lésions musculaires chez le jeune footballeur: de leur survenue a leur prévention.
Science & Football no. 4, 1991.
15. Marín López, J. Tratamiento farmacológico del dolor y la contractura muscular. Reumatismos
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16. Molina Soto, J.J. Dolor y contractura muscular en aparato locomotor. Dolor & inflamación. Supl.
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17. Nalda Felipe, M.A. Hipertermia maligna de esfuerzo. En: Olímpismo y Medicina Deportiva. pp.
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18. Parreño, J.R. Contractura muscular. Escuela de la espalda. Encuentros médicos. 1995.
19. Villarroya; Izquerro; Moros: Análisis de los artículos sobre el dolor publicados a lo largo del siglo
XX. Rehabilitación, 24, 6,1990.
20. Villega García, .A. ¿Qué representa el stress calórico para el/la deportista?. En: Olímpismo y
Medicina Deportiva. pp 317-324, 1996.
-450-
CAPITULO XV. Educación para la salud
XV Educación
para la salud
Higiene personal
Dra. Isabel Castanedo Rojas
El crecimiento y desarrollo, biológico y social óptimos de los adolescentes se logra fácilmente

cuando crecen en ambientes saludables y armoniosos. La adolescencia es una etapa crucial para la
formación de hábitos, conductas y comportamientos. Los hábitos que se adquieren a esa edad
pueden tener una importancia clave en la vida futura de los adolescentes y permitirles o impedirles
un pleno aprovechamiento de sus capacidades.
El desarrollo de hábitos higiénicos desde la niñez y su reforzamiento en el resto de las etapas;
adolescencia, juventud y en la etapa adulta, contribuyen considerablemente a que se logre una mejor
calidad de vida. La higiene personal comprende, entre otros aspectos:
• Alimentación
• Ejercicios físicos y recreación
• Aseo
• Sueño
• Salud mental
Alimentación
En la adolescencia los requerimientos nutricionales son mayores, por el ritmo acelerado de
crecimiento y desarrollo de esta etapa que origina mayor demanda de sustancias nutritivas. Por otra
parte se debe tener en cuenta situaciones especiales que pueden interferir con la ingestión de
alimentos (abuso de alcohol y drogas), o aumentar las necesidades de nutrientes (práctica de
deportes), las dietas anoréxicas y la obesidad, entre otras.
En la alimentación de los/las adolescentes es importante un mayor aporte de vitaminas y minera-
les, tales como las vitaminas del Complejo B (B1, B2, B3, B6, B12), Ácido Fólico, Hierro, Calcio v Zinc.
-451-
Además se necesitan cantidades adecuadas de vitaminas A, C, E (crecimiento de células y tejidos) y

D (crecimiento óseo). Por otra parte una ingestión excesiva de grasas, azúcar y sal, algo frecuente en
esta edad, puede tener una repercusión futura negativa en su salud. Una alimentación inadecuada
puede retardar el crecimiento y la maduración sexual de los adolescentes.
Ejercicio físico y recreación

El ejercicio físico en la adolescencia debe formar parte de su vida cotidiana. Caminar, trotar,
bailar, nadar, realizar deportes, entre otras actividades, constituyen elementos imprescindibles para
el desarrollo neuromuscular. Estos ejercicios deben ser apropiados a las diferentes edades y deben
realizarse en lugares ventilados.
El Programa de Educación Física a ejecutarse en las escuelas, permite el desarrollo físico del
adolescente y contribuye a su formación integral como ser social; esto unido a un uso racional del
tiempo libre en actividades culturales, recreacionales y artísticas, acorde a sus aptitudes y posibilida-
des, coadyuva al logro de una mejor calidad de vida.
Aseo personal
La limpieza corporal comprende hábitos que repercuten en la salud, ésta es importante desde el
punto de vista higiénico y estético. Entre otros aspectos se incluye:
• El lavado frecuente de las manos antes de las comidas y de manipular alimentos, después de
orinar o defecar y de estar en contacto con objetos sucios; así como cortar y limpiar las uñas.
• El baño diario y el uso de toalla individual.
• E1 aseo del cabello, al menos 2 o 3 veces por semana, el uso de peine y cepillo individual.
• La higiene bucal con el cepillado correcto de los dientes que debe realizar al levantarse, al
acostarse y después de las comidas, utilizando siempre su propio cepillo; así como la
asistencia periódica al estomatólogo.
• E1 uso de ropas limpias y apropiadas a la época del año. Los zapatos deben ser ajustados al
pie para evitar deformaciones.
Sueño
E1 sueño como necesidad fisiológica del organismo es de importancia en la adolescencia, ya que
permite recuperar las energías perdidas durante el día. Aproximadamente el adolescente debe
dormir entre 8 y 10 horas diarias, debe tener un horario regular, dormir en una habitación ventilada,
cama cómoda, silencio y ropas de acuerdo al clima.
Salud mental
Las condiciones socioeconómicas y culturales presentes en el ambiente donde se relacionan los
adolescentes, influyen tanto en su desarrollo físico como psicológico y por tanto en su calidad de
vida.
Desde el punto de vista psicosocial y emocional, en la adolescencia se describe un conjunto de
características, que son objeto de análisis en otros capítulos de este volumen, las cuales deben ser
tomadas en cuenta al establecer las relaciones con los adolescentes y en la elaboración de los
programas educativos, como parte del desarrollo de la salud mental.
-452-
1. Aberastury, A., Knobel, M. La adolescencia normal. Cuarta edición. Editorial Paidós. Buenos Aires. 1976
2. Higiene del Medio. Tomo I, Dirección Nacional de Higiene. Ministerio de Salud Publica, Editorial
Pueblo y Educación, 1981.
3. La salud de los adolescentes y los jóvenes en las Américas: escribiendo el futuro. Comunicación para la
Salud No. 6, Organización Panamericana de la Salud, 1995.
4. Manual de normas y procedimientos para la atención integral a la salud de los/las adolescentes con
énfasis en Salud Reproductiva. Ministerio de Salud Pública de Ecuador. 1995
5. Romero, M. I., Maddaleno, M., Silber, T. J., Munist, M.M. Manual de Medicina de la Adolescencia,
editado por Silber, T.J., Mmlist, M.M., Maddaleno, M., Suárez Ojeda, E.N. Organización Pananiericana
de La Salud. Washington, D.C. 1992.
6. Suárez Ojeda, E.N. y Korin, D. «Salud y juventud». Documento preliminar. Organización Panamericana
de la Salud. 1983.
Arcoiris de
posibilidades: salud
bucal del adolescente
Dra. María Rosa Sala Adam
La boca es una parte maravillosa y privilegiada de nuestro cuerpo. A través de ella brota el grito que
anuncia la llegada de un nuevo ser humano a la vida, y es un momento de gran emoción e importancia
el acto de alimentación y amor que constituye la lactancia materna, donde la boca juega un papel
fundamental.
La salud bucal es imprescindible para acciones como la masticación, la fonación, las relaciones
interpersonales y el amor, en todas sus dimensiones.
A medida que avanzamos en las edades que comprende la adolescencia, vemos que el índice de
dientes cariados, obturados y perdidos (COP-D) es mayor. Características de esta etapa de la vida,
como la rebeldía, descuido en los hábitos de aseo personal, rechazo a la autoridad de los padres, entre
otras, hacen que la preocupación se apodere de familiares, maestros y personal de salud al ver
instalarse y/o proliferar en la boca de los adolescentes enfermedades como las caries dentales y la
gingivitis, las cuales pueden evitarse con medidas sencillas.
Ante esto... ¿qué hacer?
Por el equipo de salud:
• Vinculación personal médico-estomatológico con la familia, comunidad y adolescentes.
¨ Capacitación.
• Realizar proyectos de salud bucal con el apoyo de diferentes instituciones.
Por los adolescentes:
• Control mecánico de la placa dental bacteriana:
. Cepillado correcto de las estructuras bucales cuatro veces al día.
· Uso del hilo o seda dental.
¨ Evitar conductas de riesgo. Ejemplo: ingerir dieta cariogénica indiscriminadamente sin higie-
nizar la boca posteriormente.
-453-
¨ Si existe alguna inquietud, visitar la «Consejería de Salud Bucal».

¨ Emplear fluoruro para aumentar la resistencia del esmalte (cremas dentales, enjuagatorios en
las escuelas...).
¨ Practicar el autoexamen de la cavidad bucal.
¨ Mantenerse alejados de hábitos nocivos, como tabaquismo, alcoholismo y otros.
¨ Practicar deportes. cumpliendo con los reglamentos preventivos.
¨ No emplear los dientes pare abrir botellas, montar bicicletas y patines con precaución.
¨ Visita periódica ala consulta estomatológica, donde se ejecutarán oportunamente acciones
como aplicación de cariostáticos, sellantes de fosas y fisuras, controles de placa dentobacteriana,
actividades educativas grupales empleando medios de enseñanza.
Todos los adolescentes tienen derecho a disfrutar de salud bucal, pues sin ella no existe salud en
general. Y en el caso de alguna minusvalía, cooperar es la palabra de orden.
1. Cárdenas O de, Sala MR. Aprender haciendo. Proposiciones metodológicas (PROMET). La Habana:
academia, 1997.
2. Cárdenas O de, Sala MR. Cuando educar para salud es salud. La Habana: Dirección Nacional de
estomatología del MINSAP (texto para postgrado), 1998.
3. Cárdenas O de, Sala MR. Que haya salud en la Educación para la Salud. La Habana: Dirección Nacional
de Estomatología del MINSAP (texto para postgrado), 1997.
4. Cárdenas O de. Traumatismos deportivos. Gaceta Médica Española: 10, 1972.
5. Cárdenas O de. Serie de Educación pare La Salud. Folleto no. 4: «Prevención en Estomatología». La
Habana: Pueblo y Educación, 1988.
6. Colectivo de autores. Manual de procedimientos del Programa Educacional de Salud Bucodental para
Adolescentes: «Una buena compañía: mi salud». La Habana: Dirección Nacional de estomatología del
MINSAP, 1997.
7. Consejería de Sanidad y Bienestar Social de Valladolid: Programa de Salud Buco Dental. Valladolid:
Junta de Castilla y León, 1992.
8. Fernández R, Rodríguez M, Torres M. La comunicación, una herramienta imprescindible en el trabajo
diario para la vida. La Habana: Pueblo y Educación, 1996.
9. Sonríe con salud. Boletín de Estomatología no. 2. CNPES-MLNSAP, 1997.
Educación sexual
y adolescencia
Dra. Yodalia Leyva Marín
LA EDUCACIÓN sexual es una educación para la sexualidad, entendida ésta como las expresiones
afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas vinculadas y derivadas del hecho biológico del sexo. Se
entiende por educación, el proceso que permite satisfacer las necesidades de aprendizaje que posibi-
litan a la persona adquirir capacidades en situaciones y espacios favorables para ellos». (Derecho a la
Vida. Seminario FLASSES, 1994).
En el Seminario citado en el que participaron 49 expertos de 10 países latinoamericanos se
trabajó con el objetivo de sumarse a la Conferencia de Población y Desarrollo que se celebraría en el
-454-
Cairo con una propuesta de acción que convirtiera la educación para todos en una tarea de todos,
analizándose que era la educación sexual, en que consistía, porqué es necesario educar para la
sexualidad y señalando además cuáles debían ser las características del educador para la sexualidad.
En Cuba, la educación sexual (con apoyo gubernamental) surge como resultado de las profundas
transformaciones sociales que ocurrieron en los años 60. La Revolución cubana constituyó en sí
misma la premisa fundamental para el Programa de Educación Sexual. Las profundas transformacio-
nes sociales que abarcaron y se extendieron a diversos sectores de la población, modificaron
substancialmente el rol de la mujer en la sociedad. Por lo que si bien los programas sociales como los
de salud y educación, concebidos a partir de las realidades y necesidades de la población, no tuvieron
quizás un objetivo explícito para el desarrollo de una educación sexual en nuestro país, sí, como
consecuencia, tuvieron este efecto. La extensión de dichos programas a sectores diversos y a áreas
rurales, urbanas, montañosas, ciudades y trabajo directo en las comunidades, así como las modifica-
ciones de leyes en favor del pueblo, por su carácter eminentemente participativo, al ponerlos en
práctica, constituyeron diagnósticos de las realidades sociales y necesidades que pusieron de manifies-
to la demanda de preparación en educación sexual.
Sabemos que el hombre es un ser sexuado, desde que nace hasta que muere, que todas las células
de su organismo son sexuadas y que la educación durará hasta que se muera, es decir que lo
acompañará toda su vida
Luego, se impone conocer el porqué es necesario educar para la sexualidad, pero partiendo de
que ésta debe permitir el desarrollo de capacidades para el ejercicio de una sexualidad sana, placen-
tera, responsable y feliz, que no puede explicarse a través de un patrón universal, pero si destacando
los principales objetivos de esa educación y finalidades que constituyen un derecho de todos.
En «Derecho a la Vida» se señalan los siguientes derechos que caracterizarán a una sexualidad
integral», «humanista» y «liberadora».
1. Derecho a una sexualidad plena
2. Derecho a la equidad de género
3. Derecho a formar una familia
4. Derecho a la salud sexual
5. Derecho a la planificación familiar
¿Por qué es importante la educación sexual?
Según la OMS 100 millones de parejas en todo el mundo tienen diariamente relaciones sexuales.
Se estima que una persona puede tener entre 3000 y 5000 relaciones coitales a lo largo de su vida. Es
decir que en su vida reproductiva la mujer se expone a un embarazo alrededor de 5000 veces, aunque
sabemos que no todos los coitos son fecundantes. No obstante ocurren en el mundo:
¨ 302 400 nacimientos diarios
¨ 16 600 personas por hora
¨ 210 personas por minuto
Fundamentándose en la Resolución XVIII, alrededor de 125 países en los cuales vive cerca del
93% de la población mundial, apoyan en la actualidad la entrega de información y servicio sobre
planificación familiar.
Si abordamos la temática aborto, las cifras son alarmantes. Anualmente se realizan 33 millones
de abortos legalmente provocados; las cifras de los que aun se realizan en forma clandestina se
-455-
calculan entre 45 y 60 millones anuales, lo que totaliza alrededor de 90 millones de interrupciones

voluntarias de embarazos al año. Muchos de estos abortos se producen en condiciones de alto riesgo
para la mujer.
Si se tiene en cuenta que las enfermedades de transmisión sexual aumentan notablemente cada
año en las edades más tempranas, siendo frecuentes, además de la sífilis y la blenorragia, los herpes,
condilomas y clamidas, a lo cual se añade el VIH, que anualmente suma cifras alarmantes, de forma
tal que en 1997 se estimaba que 30 millones de personas estaban infectadas y que fallecieron por
SIDA más de 12 millones, se justifica con creces considerar como el más idóneo de los tratamientos
para evitar estos males, la prevención y la promoción, que tienen su mejor agente en la educación
sexual.
Los conocimientos de estos riesgos y su evitación sólo nos pueden llegar por una adecuada
educación sexual. ¿Por qué es importante educar para la sexualidad? (Obra ya citada)
«Porque el ser humano es un ser de relaciones que tiene necesidad de expresarse, de amar, de
ser amado, de interactuar con personas de uno y otro sexo y de procrear en forma libre consciente
y responsable».
Porque el ser humano tiene necesidad de construir una autoimagen positiva y de desarrollar
libremente formas de relaciones interpersonales, potenciando su capacidad de sentir, gozar, y son-
reír, de dar, compartir y recibir, de aprender a respetarse, ser respetado y respetar».
‘Porque el ser humano tiene necesidad de preservar su intimidad sexual, llevar estilos de vida
sano, preservarse de enfermedades de transmisión sexual o de cualquier consecuencia no deseada,
tanto física como psíquica y socialmente derivadas de las relaciones sexuales que puedan impactarlo
a él, a la comunidad y su medio ambiente».
Una educación sexual adecuada que cubra las expectativas de los niños que nos llegan con sus
preguntas y sus por qué» relacionados con la sexualidad, en forma clara, ligera y de acuerdo a lo que
interese y pregunte solamente cada niño, según la etapa de su desarrollo intelectual y siempre en la
más natural de las actitudes, nos permitirá ayudar a adolescentes y jóvenes que arribarán a esas
edades sin la ignorancia que pueda afectarles funcional, psicológica y socialmente y podrán ser más
receptivos a la intervención de un orientador o un terapeuta si se hiciera necesario.
E1 conocimiento de una educación sexual integral permitirá que los señalamientos o enseñanzas
de cómo evitar una enfermedad de transmisión sexual, una relación coital precoz, un embarazo no
deseado, un aborto, los peligros y riesgos de la promiscuidad, la inestabilidad de parejas, lleguen a
nuestros jóvenes con toda la aceptación que la relevancia de estos temas requiere.
Pero si importante es educar para prevenir o evitar situaciones patológicas o conspiradoras del
equilibrio biopsicosocial del adolescente, también es importante educar para valorar con naturali-
dad, sin temores, pero protegiéndose, el disfrute que puede producirnos una relación de pareja que
no necesariamente tiene que basarse en una relación intima.
La educación para la sexualidad debe llegar en mensajes diarios, que se transmiten por nuestra
conducta: que el ser humano, específicamente el niño y el adolescente, de acuerdo con sus caracte-
rísticas de edad, tiene determinadas expresiones de su sexo que deben ser aceptadas y orientadas
constructivamente, que se hace necesario comprender aunque no se compartan, las expresiones de
sexualidad que tengan otros grupos de acuerdo con sus valores fundamentales, que si se obtiene
placer con una persona ésta tiene también el derecho a obtenerlo y que aparte de respetar su
-456-
dignidad, cuidar su autoestima y su libertad, también respete estos mismos valores en

otras personas.
No olvidemos destacar las características que debe tener el educador sexual. El educador para
la sexualidad debe:
- Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los demás.
- Disponer de información científica sobre la sexualidad.
- Creer y poner en práctica los sentimientos y actitudes de equidad entre los sexos.
- Respetar las diferencias individuales, sociales y culturales.
- Ser tolerante, dialógico y democrático.
- Haber superado mitos, prejuicios y tabúes sexuales.
- Ser participativo, empático y comunicativo1.
1. FLASSES. Derecho a la vida: recomendaciones del seminario sobre educación sexual y salud
reproductiva. Cuba, 1994. Doc. 2.
2. Leyva Marín, Y. Salud sexual y reproductiva: ponencia. En: Encuentro de solidaridad entre muje-
res. Ciudad de La Habana, 1998.
3. López, F. Educación sexual. Madrid: Fundación Universidad Empresa, 1990.
4. Parra, A. Educación estratégica en d área de educación sexual. En: congreso Cubano de Educación,
Orientación y Terapia Sexual: Memorias. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1994: 78 82.
Educación alimentaria
y nutricional
en la adolescencia
Dra. Milsa J. Cobas Selva
La alimentación que recibe un individuo está influenciada no solo por la disponibilidad y
accesibilidad de los alimentos sino también por sus conocimientos, actitudes y hábitos alimentarios,
por ello es importante la educación que reciba sobre cuales son los alimentos más nutritivos y más
sanos y de esta manera pueda hacer una buena selección a la hora de conformar su dieta.
En condiciones normales los adolescentes necesitan cantidades mayores de vitaminas y minera-
les, tales como, las vitaminas del complejo B, ácido fólico, calcio, zinc e hierro, este último sobre
todo en el sexo femenino. Además el crecimiento óseo aumenta las demandas de vitamina D, y el
crecimiento de las células y tejidos requiere de las vitaminas A, C y E.
Algunos factores que afectan las necesidades nutricionales de los adolescentes son sus estilos de
vida con hábitos de alimentación inapropiados o por dietas especiales, la participación en deportes,
el embarazo temprano, y el abuso del alcohol y las drogas.
Un hallazgo frecuente en los adolescentes es una excesiva ingestión de grasas, azúcar y sal,
relacionada con regímenes alimenticios irregulares, situaciones que pueden tener repercusiones
futuras en su salud.
Es frecuente que los adolescentes no den mucho valor a la calidad sino a la cantidad de lo que
comen, les preocupa su figura corporal pero la relacionan más con la práctica de ejercicios físicos que
-457-
con la alimentación, hasta que cambios importantes en la misma los hace detenerse en el análisis de
su dieta diaria.
Los problemas nutricionales de los países en vías de desarrollo son: la desnutrición calórico
proteica, la anemia por carencia de hierro y los trastornos relacionados con la deficiencia de yodo y
vitamina A. Nuestro país no esta exento de estos problemas, entre los adolescentes podemos encontrar
deficiencia de hierro y vitamina A, mientras que, u n número creciente de países enfrenta nuevos
riesgos para la salud vinculados con excesos en la alimentación, como son las enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares, y la hipertensión arterial.
Una vez definidas algunas características de la alimentación en la adolescencia, es imprescindible
introducir determinados aspectos básicos sobre educación en salud y nutrición, si queremos contar
con información suficiente para desarrollar una estrategia educativa sobre alimentación y nutrición en
estas edades y tener éxito.
La educación para la salud es cualquier combinación de aprendizaje y experiencias que esté
diseñada para facilitar acciones voluntarias que conduzcan a elevar la salud. Cuando se habla de
combinación debemos enfatizar en la importancia de mezclar las múltiples determinantes de la
conducta con las múltiples intervenciones educacionales. El diseño distingue la educación para la
salud de las experiencias de aprendizaje de forma incidental, tomándola como una actividad planifi-
cada y sistemática. El término facilitar significa predisponer, habilitar y reforzar. La palabra voluntaria
expresa sin coerción y con plena comprensión de los propósitos. El término acción significa los pasos
dados por un individuo, grupo o comunidad pare obtener el efecto de salud que se considere.
Según la Organización Panamericana de la Salud, la Educación para la Salud es la disciplina que
se ocupa de iniciar, orientar y organizar los procesos que han de promover experiencias educativas
capaces de influir favorablemente en los conocimientos, actitudes y prácticas del individuo y de la
comunidad con respecto a la salud.
Al adquirir y construir conocimientos sobre la salud en la niñez y la juventud se adquieren valores,
habilidades, destrezas y prácticas necesarias para una vida sana. En este proceso se adquiere la
capacidad de formar y fortalecer comportamientos y hábitos saludables. Más aún, los jóvenes pueden
ser capaces de influir cambios en beneficio de la salud de su grupo poblacional y de la comunidad que
les rodea.
Si les brindamos información sobre el valor nutricional de los alimentos, cuales son los más sanos,
como combinarlos en la mejor forma, en que frecuencia y cómo prepararlos, entre otros aspectos,
lograremos un mejor conocimiento de como deben alimentarse, pero en estas edades no resulta
suficiente; es necesario promover actitudes y comportamientos positivos en reUción con la alimenta-
ción más saludable, lo que resulta fácit si logramos sensibilizarlos.
La modificación de las prácticas alimentarias no deseables, debe obtenerse a partir de un cambio
voluntario de las conductas relacionadas con la alimentación.
Para alcanzar más éxitos en la educación alimentaria y nutricional se requiere un cuidadoso
estudio de las conductas, actitudes y prácticas de los grupos de población asistidos. Se deben incluir
los conocimientos de la familia, susceptibles de intervención a través de la educación formal o de la
educación específica dirigida a nutrición y salud.
Si bien es cierto que para obtener resultados más satisfactorios, la educación sobre nutrición debe
comenzar desde las etapas más tempranas de la vida, no debemos olvidar cuan importante es reafirmar
-458-
buenos hábitos alimentarios en este grupo, tanto como intentar eliminar otros que resulten perjudi-
ciales a la salud.
Para reorientar la educación alimentaria y nutricional de los adolescentes hacia el logro de una mejor
calidad de vida, debemos tener en cuenta algunas de sus características sociológicas:
¨ Poca preocupación por su salud.
¨ Se consideran invulnerables ante las enfermedades.
¨ Tienen muy en cuenta la norma subjetiva o sea la opinión de su grupo de pertenencia, que no es
más que el grupo de adolescentes al cual pertenecen (escuela, barrio,).
¨ Alto concepto de la estética y la belleza desde su punto de vista.
¨ Siguen modelos para ellos de alta estima (actores, cantantes, deportistas).
La educación alimentaria y nutricional de los adolescentes hay que hacerla en forma participativa,
logrando involucrar al grupo en que se desarrollan y teniendo en cuenta la disponibilidad de alimentos.
Pongamos por ejemplo: un grupo de adolescentes de una escuela donde deseamos hacer una interven-
ción educativa sobre alimentación y nutrición. El primer paso es definir de conjunto con el médico y
enfermera ubicados en este centro, cuales son los problemas sobre la alimentación y la nutrición que
resultan más frecuentes en el grupo de adolescentes objeto de la intervención educativa.
Resulta imprescindible que escuchemos los criterios de los involucrados sobre las causas de estos
problemas; es necesario también identificar el nivel de conocimientos, actitudes y comportamientos en
relación con éstos, de manera que se pueda reforzar los criterios positivos que surjan en el análisis con el
grupo y aclarar dudas o brindar la información correcta sobre algún criterio erróneo que se detecte.
Es importante que a la hora de sugerir qué, cómo, cuándo y cuántas veces deben ingerir los alimentos
diariamente, tengamos en cuenta los gustos y preferencias, de manera que la dieta propuesta cumpla sus
objetivos, para lo cual a ellos debe resultarles agradable y cumplible. También se tendrá en cuenta la
disponibilidad de alimentos.
En síntesis, al aplicar alguna intervención educativa sobre alimentación y nutrición a un grupo de
adolescentes, se debe seguir la metodologia y procedimientos siguientes:
¨ Definir las características del grupo: actitudes, hábitos y comportamientos en relación con la
alimentación.
¨ Conocer la disponibilidad y accesibilidad de alimentos para el grupo en cuestión.
¨ Identificar los problemas nutricionales que afectan al grupo, con la participación de sus inte-
grantes en este diagnóstico.
¨ Conformar un equipo local que enfrente la educación sobre alimentación y nutrición, que
incluya al médico y la enfermera de la familia radicados en la escuela o comunidad donde están
los adolescentes motivo de la intervención educativa.
¨ Capacitar al equipo local sobre todo en:
- Imagen corporal y salud en relación con la alimentación.
- Prevención y control de las enfermedades nutricionales detectadas
- Higiene de los alimentos. Prevención de las enfermedades transmitidas por los alimentos.
- Valor nutricional de los alimentos más comunes en la comunidad donde radica el grupo de
adolescentes.
- Combinaciones de alimentos que aseguran un adecuado suministro de nutrientes en la dieta
diaria.
-459-
- Ventajas de una dieta suficiente, adecuada, balanceada, variada y completa para la salud.
¨ Establecer un plan de acción donde la educación sea eminentemente participativa y grupal,
sin olvidar la educación individual que pueden y deben realizar los integrantes del equipo con
cada adolescente. También debe utilizarse la educación a través de los medios de comunica-
ción social con que se cuente, ya sea la prensa escrita, radio, televisión o radio base, así como
cualquier material educativo gráfico a que se tenga acceso (carteles, plegables, folletos,
exposición en murales, etc.).
En este plan de acción quedarán bien definidos:
- Objetivos trazados.
- Planificación de las acciones que darán cumplimiento a estos objetivos.
-Tareas y responsabilidades de cada integrante del equipo que realizará la intervención educativa.
- Evaluación de los objetivos propuestos
1. FAO. Guía metodológica de comunicación social en Nutrición. Roma: FAO, 1996.
2. Musgrove P. Por una mejor alimentación. Evaluación de programas destinados a mejorar el
consumo alimentario y el estado nutricional de familias pobres en Brasil. Washington: Cuaderno
Técnico No 2j, OPS, 1989.
3. Ochoa R, Castanedo I, Cobas M et al. Promoción de Salud. Compilaciones. La Habana: Pueblo y
Educación,1997.
4. OPS. La salud de los adolescentes y los jóvenes en las Américas escribiendo el futuro. Washington:
OPS, 1995.
5. Promoción de Salud. Taller Internacional de Comunicación Social en Salud. Reproducción de
Documentos. Serie No 18. División de Promoción y Protección de Salud. Washington: OPS HPPP/
HPL/96/2
6. Winic M, Morgan BLG, Rozovski J, Marks-Kaufma R. The Columbia Encyclopedia of Nutrition.
New York: G. P Putnam and sons, 1988.
Promoción de Salud
Dra. Susana L. Terry González.
LA ATENCIÓN a la salud de adolescentes y jóvenes ha sido hasta hace poco tiempo uno de los
eslabones más débiles de los Sistemas de Salud, especialmente en los países con menos recursos,
agobiados por las necesidades de otros grupos poblaciones identificados como más vulnerables, a las
cuales no logran tampoco dar la cobertura necesaria.
Si se parte de que la salud es un producto social y que la Promoción de la Salud es la suma de todas
las acciones de todos los sectores productivos y no productivos de la sociedad, queda claro que para
alcanzar el desarrollo integral y el bienestar de este grupo de edades, que por demás marca el futuro
de cualquier país, es necesaria una visión amplia e integradora, que incorpore al adolescente como
protagonista de su propia transformación, aprovechando sus potencialidades y creatividad.
-460-
La adolescencia es un periodo caracterizado por grandes cambios biopsicosociales, por la bús-

queda de un estilo de vida propio y por el rechazo a los modelos propuestos. En este juego, frecuen-
temente los adolescentes se exponen a situaciones riesgosas, que son causa de mortalidad o de
morbilidad importante, que deja secuelas negativas para el resto de sus vidas.
Si se desea alcanzar un futuro saludable, se hace imprescindible el desarrollo de los factores
protectores, empeño en cual el apoyo de los adultos y las acciones colectivas de promoción de la salud
y prevención son imprescindibles, para otorgarle a este grupo una participación social positiva, activa
y protagónica, es decir abrirle el espacio como verdaderos actores sociales, creativos y productivos.
Aún cuando en Cuba existe un proceso de participación social de los adolescentes y jóvenes en el
desarrollo so do económico d el país que se canaliza mediante las organizaciones juveniles, coexisten
acciones de negación dadas fundamentalmente por su tratamiento en ocasiones como sujetos pasivos
de atención-intervención-tutela, entendiéndose como tal su inclusión en programas, por ejemplo, de
educación, salud y legislación, pero considerados como objeto, ya que son los adultos quienes definen
cuales necesidades hay que atender y cuales no, cuáles son sus problemas, lo que resulta contradicto-
rio, si se tiene en cuenta la participación real del adolescente en sus organizaciones como protagonis-
tas.
La salud considerada como un producto social, lleva a incluir dentro de la programación y
planeación social de la adolescencia aspectos fuera del Sector Salud, pero que tienen una incidencia
directa sobre ésta, como son: condiciones de vida, oportunidades de desarrollo, además del enfoque
excesivamente vinculado a la sexualidad y la salud reproductiva, dejando a veces otros aspectos de la
salud y el bienestar muy importantes, tales como el desarrollo psicosocial global, el crecimiento, la
autoestima, el autocuidado, la salud bucal, aspectos nutricionales, salud ambiental, personal y la
recreación, entre otras.
A medida que se vaya logrando un entendimiento mejor de las implicaciones individuales, fami-
liares y sociales de la etapa de la adolescencia y la necesidad de integración de todos los sectores
sociales formales e informales involucrados en brindar un mayor bienestar a este grupo poblacional,
alcanzaremos mejores indicadores sociales y económicos.
Referencias bibliográficas:
1. Canessa Connie Nykiel. Manual para la Educación en Salud Integral del Adolescente. OPS.1992.
2. La salud de los adolescentes y los jóvenes en las América escribiendo el futuro. Oficina Paname-
ricana de la Salud. OPS. Washington 1995.
3. Rojas, A.L y Donas,S. Hacia la real incorporación del adolescentes y jóvenes como Actores
Sociales. OPs.1995.
-461-

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CAPITULO I.

Dra. Susana Pineda Pérez

Características de la adolescencia temprana

Características de la adolescencia tardía

Características generales de la adolescencia.

· Evolución del pensamiento concreto al abstracto. Las necesidades intelectuales y la capacidad

La utilidad de conocer estas características universales de la adolescencia, está

La salud integral del adolescente

Red de servicios de salud para adolescentes

Factores de riesgo en los adolescentes

Factores protectores de la salud de los adolescentes

Los factores protectores de la salud son determinadas circunstancias, características y atributos

Factores protectores de la salud integral del adolescente:

El nuevo enfoque en la salud integral del adolescente al considerarlo como un

La familia y la atención al adolescente

subsiguiente, en términos de ciclo vital y satisfacción de las necesidades económico-sociales puede

en la promoción de iniciativas para la salud y el bienestar de adolescentes y jóvenes. Es importante

II Situación de Salud del

Dra. Norma Martínez Vázquez

Provincia 10-14 a 15-19 a TOTAL %

Fuente: Anuario Demográfico de Cuba, 1997. ONE

POBLACION ADOLESCENTE POR SEXO

10 -14 AÑOS 10 -14 AÑOS

15 -19 AÑOS 15 -19 AÑOS

Fuente: Anuario Demográfico, 1997. ONE.

Fuente: Anuario Demográfico de Cuba, 1997. ONE

Estado civil / Educación

Los accidentes resultan la primera causa violenta y la primera causa de mortalidad en

Gráfica No. 4 Gráfica No. 5

enf. cor a. cong. masc. fem.

suicd. masc. fem. t. malig.

Fuente: Dirección Nacional Fuente: Dirección Nacional

MORTALIDAD POR ACCIDENTES

La cobertura que ofrece el Sistema Nacional de Salud y su sistema de información estadística

Tasa x 1000 mujeres del grupo de edad

La participación de los propios adolescentes como promotores de salud y agentes de cambio

3336, Nueva York 1997.

III La Etica Médica en la

Introducción a lo ético y lo bioético

· Con el resto de los trabajadores de la salud;

Si el paciente adolescente está consciente y es mayor de edad (para el grupo considerado, 18 a 19

El adolescente como víctima de delitos

Dr. José A. Gutiérrez Muñiz

EL crecimiento y desarrollo del individuo constituyen también materia de indispensable dominio

Desarrollo físico del adolescente

Para describir el crecimiento y desarrollo durante la adolescencia nos basaremos fundamental-

miento, la velocidad comienza a disminuir. Debido al momento diferente en el tiempo en que se

(CB (cm) -p PT (cm)) 2

En las tablas 7 y 8 y gráficos 7 y 8, se muestran los valores correspondientes a los percentiles

todos estos cambios se producen, de forma más marcada en el varón, un incremento de la

Evaluación del desarrollo sexual en los adolescentes

Desarrollo de los genitales

«pico» de la velocidad de crecimiento, la media del volumen testicular es usualmente de 12 mL

En los varones la primera manifestación de maduración sexual se inicia generalmente por el

Factores que influyen en el crecimiento

Evaluación del adolescente

Evaluación del desarrollo físico

Valor individual de la media - Valor de la media referencia

etapa de la adolescencia ese comportamiento estable se modifica en dependencia de los niveles

Todo joven que inicie su desarrollo sexual después de los 14 años.

³ 2 8,7 9,7 11,8 13,9 14,9

³ 3 11,0 11,8 13,6 15,4 16,3